Врачебные ошибки проблемы и пути их решения

ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава РФ Кафедра философии, гуманитарных наук и психологии

    Научный руководитель: к.ф.н., доцент Катрунов В.А.

    Наша статья посвящена проблеме врачебных ошибок, и правоправности их наказания. Безусловно, проблема ошибок медицинских работников стоит очень остро и обсуждается уже не одно столетие, и до сих пор, лучшие умы ни прошлых, ни нынешних столетий, так и не смогли прийти к единому мнению: имеет ли врач право на ошибку, и положено ли за это наказание?

    Медицина является наиболее сложной формой человеческой деятельности, требующей, кроме специальных знаний и практических навыков, еще интуиции и высоких душевных качеств. Древнеримскому философу Цицерону принадлежит фраза: «Человеку свойственно ошибаться», а врачи древности говорили, что медицина – это целая история человеческих ошибок. Лидирующими являются ошибки выбора врачом лекарственного препарата и его дозы – 56%. Второе место заняли ошибки, связанные с некорректным изменением дозы и длительностью применения лекарственных средств – 34%. На наш взгляд, всё-таки медицина методом проб и ошибок совершенствует старые и разрабатывает новые методики диагностики и лечения заболеваний. Не имея право на ошибку, невозможно вносить новшества в лечения тех или иных заболеваний, и быть уверенным, что это не окажет негативного влияния на пациента. Конечно, можно возразить тем, что все инновации можно опробовать экспериментально на животных. Но все положительные результаты исследований с животными не дают гаранта безопасности использования новых препаратов, методов и т.д. на человеке. Ведь если организм каждого человека уникален, то что говорить об организмах человека и животного?

    Да, бывают врачебные ошибки, допущенные по халатности и непрофессионализму, повлекшие за собой инвалидизацию, недееспособность и смерть больного. Мы считаем, что полностью освободить врача от ответственности за свои ошибки, точно так же неприемлемо, как и допустить полное исключение врачебных ошибок, но лишить врача права на ошибку  и привлекать его к уголовной ответственности – значит сковать  инициативу, убрать творческий подход и потерять множество хороших специалистов. Вспоминается, очень красивое общественное убеждение о том, что сапёр может ошибиться лишь один раз в жизни, а врач – ни разу. Ведь каждый врач должен знать и помнить, что он не имеет право на непрофессионализм и в любых вытекающих последствиях в отношении пациента он понесёт за это юридическую ответственность. В то же время, врачебные ошибки всегда существовали, и будут существовать и врачи должны осознавать их причины и сущность, чтобы свести их долю к минимуму.

    Мы считаем, что проблему наказания врача или не наказания за ошибки, не стоит рассматривать шаблонно, а как и сам процесс лечения необходимо рассматриваться индивидуально.

Ключевые слова

Проблема ошибок врачей, будучи всегда актуальной в медицине, последние 10—15 лет все больше стала привлекать внимание общественности. На это есть свои предпосылки и причины. Не останавливаясь на них, в силу ограниченности объема статьи, целесообразно сразу представить один из основных выводов изучения современного состояния проблемы ошибок. Вывод заключается в том, что теория ошибок врачей — это самостоятельный, особый раздел медицинской науки [1—3].

Авторы настоящей статьи солидарны с В.Г. Кондратьевым, который еще в 1983 г. заключил: «Редкий раздел теории медицины, имеет такую практическую значимость, как теория врачебных ошибок, так как нигде практика не зависит в такой степени от теоретической разработки вопроса» [4]. Данное заключение имеет смысл повторять снова и снова, потому что несовершенство теории ошибок врачей не позволяет в полной мере осознать важность и необходимость ее развития как отдельного раздела науки.

Теория ошибок врачей сложна, многогранна, последние годы наряду с основными составляющими (медицина и психология) все больше обсуждается ее юридический аспект. Сердцевиной всей проблемы ошибок, а значит, и теории ошибок врачей, является главное противоречие: признание и анализ ошибок — это неотъемлемая часть процесса обретения опыта, повышения качества медицинской помощи, однако признание ошибок, будучи всегда сложным актом, сегодня практически невозможно. В настоящей статье приводятся отдельные аспекты теории ошибок, направленные на раскрытие этого противоречия.

Трудности объективного анализа ошибки врача

Одной из главных причин сопротивления врачей огласке и разбору ошибок является восприятие любой ошибки врача как проявления его некомпетентности, несостоятельности, небрежности, невнимательности, легкомыслия. Поэтому считается, что раскрытие своих ошибок приведет к потере уважения и авторитета в глазах коллег и негативно отразится на карьере [5—7].

Когда врач осознает, что его ошибочные или неоптимальные действия привели к осложнению или смерти больного, для него характерно испытывать чувство вины и тревоги. Трудно судить, когда тяжелее переживаются эти два чувства: в первые годы работы или в статусе опытного профессионала. Если в начале профессиональной деятельности чувство вины может быть очень глубоким, то с обретением большого опыта и редкостью возникновения оно может иметь не меньшую силу. В истории есть примеры того, как врачи с большим стажем трагически переносили совершенную ими ошибку.

В представлении одних врачей «невиновных» ошибок не может быть по определению, т.е. в любой ошибке есть та или иная степень вины. Есть врачи с высоким уровнем моральной и профессиональной ответственности, которые склонны чувствовать вину даже там, где медицина была бессильна помочь больному.

Вина — неоднозначное отрицательное чувство, изучение которого имеет разные подходы. Чувство вины при неудачном лечении естественно для врачей, у одного врача оно может стимулировать активные действия с целью устранения или сглаживания последствий ошибки, у другого это чувство стимулирует самосовершенствование, у третьего над чувством вины будет доминировать тревога за свою репутацию и опасение наказания.

Одно и то же понятие — вина — может иметь разные основы, проявления и последствия, поэтому применительно к профессии врача для верной трактовки чувства вины целесообразно различать три ее вида (рис. 1).

Рис. 1. Основные варианты чувства вины при неудачном лечении.

Первый вид — это внутреннее чувство вины, в основном зависящее от уровня моральных убеждений, второй — это чувство, возникающее при нанесении вреда здоровью пациента по небрежности/легкомыслию, третий — чувство вины, стимулируемое коллегами. «Невиновная» ошибка в этой связи постулируется не как отсутствие морального, внутреннего чувства вины, а как юридически невиновное деяние.

Понятие «невиновная» ошибка давно имеется в юридической литературе, однако его нет в гражданском и уголовном кодексах. Попытки достигнуть определенности в отношении виновности и невиновности при врачебной ошибке уже многие годы безуспешны. Введение понятий «невиновная» и «виновная» ошибка является мерой, реально способной привести к необходимой определенности в этом вопросе.

Третий вид «чувства вины», по признанию врачей, — один из главных в проблеме ошибок. Если это чувство вины индуцировано справедливо, то оно имеет определенный воспитательный характер. Если же чувство является результатом несправедливого, предвзятого отношения коллег, то оно деструктивно. Именно неправильное, недоброжелательное отношение коллег к ошибкам, как к постыдному, виновному деянию, подпитываемое желанием самоутвердиться на чужой ошибке, завистью (обвиняющей и осуждающей без доказательств, раздувающей недостатки), угрожают самолюбию врача, его чувству собственной значимости. Отсюда идут сокрытие, непризнание и отрицание любой ошибки даже в узком кругу коллег. Именно этот, третий вид «чувства вины» при неправильном отношении к ошибкам самих врачей-коллег больше всего угрожает самооценке автора ошибки.

Неправильное отношение к ошибкам общества, в том числе самих врачей, отсутствие четкой и однозначной формулировки понятия «невиновная ошибка» создают почву для негативной реализации факта ошибки в коллективе, для дискредитации обучающей роли анализа ошибок порочными разборами.

Невозможность контролирования морально-этического статуса всех и каждого члена коллектива, вероятно, является самой трудноразрешимой основой проблемы ошибок в медицине. Вместе с тем понимание этого расширяет возможности как для индивидуального, так и коллективного профессионального роста. О том, что существуют «невиновные» и «виновные» ошибки, прежде всего необходимо убедить самих врачей, и только потом появится надежда изменить отношение общества к ошибкам врачей.

Не переживать вину и тревогу, а конструктивно работать с ошибкой и ее последствиями

При случившейся ошибке конструктивным является не винить себя, а разобраться в механизме ошибки и сделать выводы, которые приведут к наработке опыта. «Учиться видеть ошибки не как ужасные личные недостатки, которые можно отрицать или оправдывать, но как неизбежные аспекты жизни, которые помогают нам расти и расти» (цит. по [8]). Взвешенные решения по устранению последствий ошибок должны доминировать над переживанием опасений и тревог за свою репутацию, за угрозу наказания.

Анализ ошибки и установление механизма заблуждения при добросовестном отношении — залог того, что ошибка будет квалифицирована «невиновной», т.е. ненаказуемой. Смелое признание ошибки и установление ее механизма делают случившееся полезным опытом для коллег, от этого авторитет врача, признавшего ошибку, должен только расти, а не падать.

Никакое количество вины не способно что-то изменить, и страх — плохой помощник в любом деле. Необходимо не игнорировать ошибку, чтобы избежать чувства вины и опасений, а работать с ошибкой и предпринимать конкретные продуктивные действия. Именно такая работа (анализ ошибки и, по возможности, устранение или сглаживание ее последствий) является конструктивным преодолением чувства вины и тревоги.

Игнорирование факта ошибки, препятствие ее констатации — путь, ведущий к регрессу. Здесь уместно привести следующие высказывания: «Повторенная ошибка становится виной» (Публилий Сир); «Ошибки являются только ошибками, когда у тебя есть мужество их обнародовать, но они становятся преступлением, когда гордыня тебя побуждает их скрыть» (Жан Луис Пти) [8]; «Вера в себя начинается с осознания своих ошибок. Рассматривай их с сожалением, но не испытывай угрызений совести или стыда» (Далай Лама) [9].

Успешный врач «коллекционирует» собственные неудачи, чтобы, периодически просматривая их, избегать подобного в будущем. Успешный врач не повторяет одни и те же ошибки, потому что он знает «от и до» каждый «экспонат» своей коллекции, периодический просматривает и дополняет собрание все более утонченными «экспонатами».

«Разные врачи достигают компетентности удивительно сходным образом, несмотря на работу в разрозненных областях. В первую очередь, они признают и помнят свои ошибки и просчеты, и включат эти воспоминания в их мышление» (цит. по [10]).

Признание ошибки важно и необходимо

Признание ошибки является важным аспектом в проблеме медицинских ошибок. В практике врача немало трудновыявляемых ошибок, констатация которых невозможна без их признания. Многообразие субъективных причин, на долю которых приходится 70% причин ошибок врачей, свидетельствует о важности признания ошибок, без которого их механизмы зачастую остаются не раскрытыми, т.е. из ошибки не извлекается опыт. Вместе с тем многие недооценивают важность и необходимость признания ошибок.

В медицине из-за отсутствия объективных и точных знаний обо всех деталях функционирования организма человека и причинах сбоя в нем механизм многих ошибок, особенно связанных с ошибкой мышления и психоэмоциональными факторами, трудно установить, а без признания ошибки, скорее, невозможно.

Нежелание врачом признать ошибку в отдельных случаях может трагически закончиться для больного, это самое тяжелое и досадное последствие неправильного отношения к своим ошибкам. Имел место случай, когда признание ошибки еще давало шанс врачу исправить ее последствия, тогда как непризнание ошибки не оставило больному шансов выжить.

В медицинском образовании наряду с внушением того, что врач не должен ошибаться, «ошибаться это плохо», вероятно, не хватает объяснения реального положения дел с ошибками, не хватает обучения признанию и анализу ошибок как важной и необходимой части врачебной деятельности.

Как пишет A. Elkins, в период обучения в медицинском вузе студентам внушают, что врачи не должны ошибаться, из стен вуза они выходят уверенные в том, что анализы крови, рентгенограммы и биопсии позволяют достаточно точно объяснить заболевание [11]. Когда врач совершает ошибку, несмотря на достаточное обследование, он не знает, как это «правильно пережить», потому что его не учили этому, а учили относиться к ошибке, как к исключительному ЧП.

Некритическое отношение к результатам своей работы на основе внушенного убеждения, что врач не должен ошибаться, создает стереотипную установку «я не должен ошибаться — я не ошибаюсь — я не могу признаваться в ошибке». Данная установка с сиюминутной выгодой и защитой себя, многократно повторяясь у определенной части врачей, становится индивидуальным подходом к проблеме ошибок.

Признание ошибки — сложный психологический акт

С раннего детства у человека формируется защитная, стереотипная реакция при совершении неправильных (ошибочных) действий, обычно влекущих наказание. Отношение к ошибке формирует и школа, когда за нее учитель снижает оценку, когда недовольны родители, когда над ошибкой смеются одноклассники. Детские впечатления и переживания лежат в основе неправильного отношения взрослого человека к своей ошибке и ошибкам других.

Врачу намного сложнее признаться в неверности своих действий, потому что цена им — здоровье и жизнь пациента. Традиционными методами устранения дефектов в работе врачей многие годы были поиск виновных, порицание и наказание ошибающихся медиков. О враче, допустившем ошибку, могло создаваться впечатление, как о некомпетентном, профессионально слабом работнике. Кроме ущемления самолюбия, риска потери уважения и репутации в глазах пациентов и врачей, моральной ответственности перед больным и родственниками в последние годы возрос риск юридической ответственности за ошибку.

Разборы ошибок с обвинительным уклоном, эмоциональным прессингом сформировали негативное отношение к ошибкам и их разборам в среде самих врачей. Признание ошибки в подобной атмосфере практически невозможно. Чтобы врачи были склонны к признанию ошибки, необходимо изменение отношения к медицинским ошибкам как самих врачей, так и общества.

Сегодня для признания своей неправоты необходимы значительные усилия в преодолении конфликта со своей самооценкой, опасений быть обвиненным. При существующем отношении к «промахам» врачей нет уверенности в том, что сообщение об ошибке принесет реальную пользу.

Важным аспектом в проблеме признания ошибки являются межличностные отношения врачей, работающих в естественной конкурентной среде. Зависть как социальный феномен, стимулирующий к самосовершенствованию, может проявиться в отношении допустившего ошибку врача и с отрицательной стороны, причиняя ему незаслуженные боль и переживания. Поэтому признание в ошибке, необходимое для ее профилактики, являясь очевидным, жизненно необходимым, на самом деле далеко не всегда осуществимо.

В книге J. Groopman «Как думают доктора?» есть утверждение: «…ошибки совершаются на уровне подсознания, то есть сознательное мышление здесь не участвует» [10]. Опыт переживания и разбора собственных ошибок подтверждает это. После уверенно принятого решения, которое впоследствии оказалось ошибочным, врачу очень сложно признать эту ошибку даже себе. Произошедшее вызывает у врача вопросы «как это могло случиться?», «почему так случилось?», т.е. вопросы, которые, не имея скорого и ясного ответа, психологически склоняют к отрицанию ошибки — «этого не может быть».

Врач не может смириться с тем, что совершил ошибку, хотя фактически ошибка налицо. Если удастся самостоятельно или при помощи коллег установить механизм ошибки мышления (подсознательного действия стереотипов, внушения, аналогий), ставшей причиной неправильного решения, ошибку признать легче, потому что ей есть логическое объяснение — оправдание. Когда нет такого объяснения, ошибку врача склонны объяснять его «профессиональной несостоятельностью», а последнее «убийственно» для самолюбия любого человека. Поэтому факты признания ошибок во врачебной среде редки.

К. Теврис, Э. Аронсон в своей книге «Ошибки, которые были допущены (но не мной)» показали, как и почему вместо признания ошибки обычно срабатывает самооправдание. «Человеку свойственно ошибаться. В еще большей степени ему свойственно оправдывать свои проступки… Самооправдание включается автоматически и подсознательно, защищая нашу самооценку… Признать свою некомпетентность или оправдать свои действия? В этом неравном соревновании самооправдание побеждает с крупным счетом» [12].

Как и в любом явлении, так и в отношении к ошибке есть две крайности — открытое, добровольное признание в сложной, скрытой ошибке и отрицание очевидной ошибки с непризнанием ее даже самому себе. Прогрессивным и продуктивным является первый вариант, негативные последствия второго подхода неизбежны (рис. 2).

Рис. 2. Разновидности признания ошибки и их последствия.

Признать ошибку легче после ее анализа, а анализ ошибки невозможен без ее признания

При комплексном рассмотрении четырех шагов в приобретении опыта с основными видами ошибок врачей и их механизмами проявилось еще одно заслуживающее внимание противоречие. На рис. 3. представлен случай, при котором ошибка врача оказалась основной причиной неблагоприятного исхода. При этом показаны другие четыре группы причин, из которых каждая потенциально могла быть на месте ошибки врача.

Рис. 3. Четыре шага в формировании опыта на ошибке врача.

Первым шагом в обретении опыта в результате ошибки является ее констатация, вторым шагом — признание. Как уже многократно говорилось, несмотря на свою важность, именно признание ошибки часто невозможно. Третий шаг — решение после признания ошибки установить истину (искреннее желание разобраться в механизме ошибки), без которого четвертый шаг будет неэффективным. Решающим четвертым шагом является собственно анализ с констатацией механизма ошибки.

В этой последовательности шагов может возникнуть порочный круг: признать ошибку легче только тогда, когда ей есть оправдание (например, известный стереотип, определивший когнитивную ловушку — ошибку мышления), т.е. когда установлен механизм ошибки, однако установление механизма ошибки порой невозможно без признания ошибки.

Таким образом, коллективный разбор ошибки для установления ее истинного механизма и обучения на этом без предварительного анализа с установлением механизма ошибки невозможен, если в коллективе нет полного доверия и взаимоуважения.

Выходом из этого противоречия является признание ошибки себе и попытка самостоятельного анализа с установлением ее механизма. Без навыков такого анализа самостоятельно выполнить его сложно, однако другого выхода нет. Если врачу удалось самостоятельно установить механизм своей ошибки, то и коллективный разбор может быть продуктивным и полезным для всех.

Заключение

Сложность проблемы ошибок врачей в первую очередь заключается в большом разнообразии ошибок — как по содержанию, так и по степени значимости и условиям происхождения. Следующим аспектом проблемы, определяющим ее сложность, является трудность признания ошибок и обучения на них. Обучение на ошибках является неотъемлемой частью процесса формирования врачебного опыта, а последний был и остается ведущим во врачевании. Непонимание этих сложностей скрывает «от взора» внутренние противоречия проблемы ошибок, ведет к различным толкованиям таких основных понятий, как «ошибка», «вина», «наказание», вызывая больше путаницу, чем способствуя решению проблемы.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Автор: Е.Ю. Лудупова

Введение

Проблема врачебных (медицинских) ошибок является одной из древнейших в медицине. Оговоримся сразу: в рамках действующего российского законодательства такого понятия, как медицинская ошибка, нет. Официально медицинское сообщество перешло на другую терминологию: «дефекты», «неблагоприятные исходы», «ненадлежащее оказание медицинской помощи», «нарушения при оказании медицинской помощи». Но в данном литературном обзоре будет использован именно этот исторически устоявшийся и активно применяющийся в повседневной практике термин — «медицинская ошибка», под которым подразумевается отсутствие признаков умысла и неосторожности, а имеют место заблуждение, связанное с различными причинами и, как следствие, неправильные действия врача.

Врачебные ошибки — общемировая проблема

Удельный вес дефектов оказания медицинской помощи и врачебных ошибок достаточно высок. Число умирающих в мире ежедневно от врачебных ошибок — это полный салон пассажиров Boeing 747, еще называемого Jumbo Jet (порядка 500 человек), на каждые 100 тыс. населения, но при этом авиакатастрофа вызывает массовое внимание, а тихие смерти в клинике остаются зачастую даже без анализа причин [1] (рис. 1). По данным исследования, недавно опубликованного BMJ в интернет-журнале «Качество и безопасность», ежегодно во всем мире происходит 43 млн медицинских ошибок [2].

Анализ мировой литературы свидетельствует, что проблема врачебных ошибок значима для всех без исключения стран. Приведем некоторые данные исследований из мировой практики [3]. Отметим, что статистические данные из разных источников иногда значительно различаются между собой.

Как следует из отчета Института медицины Национальной академии наук США, вследствие предотвратимых медицинских ошибок в американских больницах ежегодно погибают от 44 тыс. до 98 тыс. человек, и по этому показателю врачебные ошибки занимают 8-е место в списке основных причин смерти. При этом в отчете учитывались только признанные всеми (доказанные) неблагоприятные последствия ошибочных вмешательств, произошедшие случайно или непреднамеренно и повлекшие за собой смертельный исход.

На самом деле медицинские ошибки встречаются значительно чаще. В США, по различным данным, от врачебных ошибок умирают от 210 тыс. до 440 тыс. пациентов в год. Целенаправленные исследования вгоспиталях США демонстрируют, что неблагоприятные реакции случаются у 10% пациентов. Врачебные ошибки стали настолько значимой проблемой, что в 1990-е гг. в США при Министерстве здравоохранения был создан Институт IOM «To err is Human» («Человеку свойственно ошибаться»), в задачу которого входит сбор информации об ошибках. После публикации отчета института безопасность пациентов стала объектом медицинского и общественного внимания [4]. В отчете говорилось, что основная причина врачебных ошибок и летальных исходов, которых можно было бы избежать, заключается не в небрежности и некомпетентности людей, а в плохих системах. Осознание и понимание причин медицинских ошибок получили быстрое распространение, в стране развернулось активное движение за безопасность пациентов, выступающее за повышение безопасности и качества медицинского обслуживания с помощью «системных» решений.

Как отмечает главный государственный санитарный врач Великобритании, риск смерти в больнице врезультате врачебной ошибки в развитых странах мира составляет 1:300 (Guardian, 2006), при этом около 55% ошибок можно было предотвратить [5]. Национальная служба здравоохранения (NHS), оценивая смерть и серьезные травмы пациентов из-за врачебной ошибки в британских клиниках, подсчитала, что это 11 тыс. случаев в год (отчет парламента, 2008). А в 2014 г., по данным NHS, это число составляло уже 12 500 смертей в год, что на 1 500 больше. Вместе с тем в Британское национальное агентство по безопасности пациентов (NPSA) в 1996 г. поступили 24 382 сообщения о больных, получивших неправильную медицинскую помощь [6].

По данным медицинской печати, 1 из 10 пациентов в общественных больницах Новой Зеландии страдает от предотвратимых ошибок. Больничные инфекции убивают 30 тыс. человек ежегодно в Германии. Комплексное исследование Канадской медицинской ассоциации показало число предотвратимых медицинских ошибок между 9 тыс. и 24 тыс. в год (CBC, 2004). Примерно один из каждых 13 пациентов, поступивших в больницы в Канаде, в течение 2000 г. пережил одно или более неблагоприятных событий. В правительственном отчете Саудовской Аравии указано, что процент летальных исходов вследствие медицинских ошибок составляет 0,05%, т. е. 100 тыс. человек. Болгария, население которой всего 7,6 млн человек, сообщает о 7 тыс. смертей в год. Официальные австралийские правительственные отчеты показывают, что около 1 из каждых 9 смертей происходит в результате врачебных ошибок. В Нидерландах, по оценкам исследователей, около 2 тыс. смертей ежегодно происходит от предотвратимых побочных эффектов [3].

По данным ВОЗ по Европейскому союзу, от 8 до 12% от общего числа пациентов испытывают на себе последствия врачебных ошибок [7]. Таким образом, ошибки при оказании медицинской помощи затрагивают 10% населения земного шара. Данные ВОЗ также свидетельствуют о том, что в любой момент времени около 1,4 млн человек во всем мире страдают от внутрибольничных инфекций.

В РФ официальную статистику врачебных ошибок не ведет никто. По подсчетам общественных организаций, ошибки медиков уносят каждый год жизни 50 тыс. человек. Сами медики признают, что каждый третий диагноз — неправильный. По данным центра «Независимая медико-юридическая Экспертиза», первое место по профессиональным ошибкам занимают стоматологи. Гибель или увечье роженицы или новорожденного в родильном доме — на втором месте. Третье место занимают хирурги всех специальностей. Пациенты также часто жалуются на терапевтов. Доктора объясняют такую пугающую статистику нехваткой кадров, скудной зарплатой и перегруженностью медперсонала. В условиях высокотехнологичной наукоемкой медицинской помощи врачебные ошибки также часто связаны с неисправностью аппаратуры, нарушениями правил и сроков проведения метрологического контроля или технологии при эксплуатации оборудования, неверно выбранным режимом эксплуатации [8].

Классификация врачебных ошибок. Управленческие и человеческие факторы

По итогам исследований, проведенных американскими специалистами, в настоящее время в США смерть от врачебных ошибок является третьей по величине причиной, уносящей жизни пациентов, после сердечно-сосудистых заболеваний и рака [9].

Больницы стали областью распространения смертоносных инфекций. В США более 2 млн человек ежегодно страдают от внутрибольничных инфекций, и от 75 тыс. до 100 тыс. человек умирают в результате этого. Наиболее распространенные внутрибольничные инфекции включают в себя: инфекции в результате забора крови; инфекции в результате катетеризации мочевыводящих путей; хирургические инфекции после операции. Большинство из этих случаев, вероятно, можно было бы легко предотвратить посредством инфекционного контроля и простых гигиенических процедур, например, мытья рук перед работой с каждым пациентом.

Негативное влияние на здоровье оказывает также неправильное использование антибиотиков, которое осложняется тем, что большую их часть население потребляет с пищей. На сельское хозяйство приходится около 80% всех антибиотиков, используемых в США. В ежегодном отчете Департамента здравоохранения и социальных служб США (United States Department of Health and Human Services) отмечается, что 22% резистентности к антибиотикам у людей на самом деле связаны с едой [10].

Среди факторов риска называются также уровень доходов населения и удаленность больницы от административного центра. В больницах, находящихся в отдаленных районах, вероятность ошибок выше. Регионы и страны с низким уровнем дохода имеют более высокую чувствительность к медицинским ошибкам [11]. К примеру, в недавней статье в Today отмечается, что вероятность того, что больные сахарным диабетом, живущие в районах с низким уровнем дохода, будут подвергнуты ампутации, более чем в 10 раз выше, чем у больных диабетом, проживающих в более благополучных районах [12].

По исследованиям авторов, причины ошибок можно условно разделить на несколько типов. По мнению Jastrow [13], Reason [14], Cacciabue [15], Peters [16], наиболее распространенной причиной медицинских ошибок является человеческий фактор. Авторы, считающие, что причина нарушения при оказании медицинской помощи — ошибочное назначение лекарственных препаратов, — Farferghauh SY [17], Bogner [18], Nohn [19], Vinsent [20]. Такие специалисты, как Rossentale and Sutcliffe [21], обозначили в качестве основных управленческие ошибки.

Анализ на предмет того, когда чаще всего происходят медицинские ошибки, показал, что в среднем 38% ошибок происходит во время лечения, в ходе администрирования — 43%, на этапе диагностики — 12%, в ходе выписки — 5% (рис. 2).
 

При этом некоторые авторы отмечают, что анализ медицинских ошибок требует рассмотрения в более широком контексте — с позиций эпидемиологии, традиций, процессов, культуры [22]. Специалисты из Гарвардской школы общественного здравоохранения провели исследование и сформулировали свои выводыпосле изучения 4 тыс. статей о больных во всем мире, которые получили некачественную помощь. Статьи были написаны за период с 1976 г. [23]. В итоге исследователи выделили семь различных типов врачебных ошибок, включая:

1) ошибочно выписанный препарат в рецепте;

2) инфекции мочевыводящих путей (ИМП) или от катетера;

3) инфицирование крови от катетера;

4) госпитальная пневмония;

5) тромбоэмболия;

6) падения;

7) пролежни.

В Греции специалистами была предпринята еще одна попытка классификации медицинских ошибок (табл. 1) [24].

Отчеты об ошибках показывают, что большинство из них (до 26%) связаны с медико-хирургическими отделениями, 22% — с аптекой. Третье направление, часто упоминаемое в отчетах об ошибках, — оказание неотложной помощи (10%).

Знаменитая клиника Mayo (США) недавно представила в журнале Surgery статистику грубых ошибок, которые совершили хирурги в течение пяти лет. Согласно данным, сотрудники клиники провели около 1,5 млн инвазивных процедур. Из них в 69 случаях врачи допустили грубые ошибки. Самым распространенным нарушением оказалось проведение неправильной операции — в клинике Mayo это произошло 24 раза. Необходимую операцию не на той стороне тела или в неправильной области выполнили 22 раза. Пять раз неправильно установили имплантат, и 18 раз хирурги «забыли» в полости тела пациента инородный предмет. Таким образом, одна грубая ошибка приходится на 22 тыс. правильно проведенных операций. Авторы исследования подчеркнули, что ни одна ошибка не стала причиной гибели пациента. «Мы хотели показать, что во врачебной практике встречается всякое. Медики должны сохранять бдительность, обсуждая с коллегами потенциальные проблемы», — считает руководитель исследования Д. Бинджинер. Авторы публикации разделили ошибки на четыре категории:

1. Предпосылки к действию. В первую группу попали нарушения, вызванные такими факторами, как стресс, усталость, излишняя самоуверенность врача, его неадекватное общение с коллегами.

2. Ко второй группе ученые отнесли опасные действия, которые стали причиной нарушений, например, игнорирование правил или их некорректное выполнение.

3. Причиной грубых нарушений может стать плохо развитая система контроля.

4. Ошибки, которые произошли из-за проблем, возникших при планировании операции [25].

Число ошибок, связанных с медицинскими препаратами, остается высоким как в развитых, так и в развивающихся странах [26—31]. Исследования показали, что почти одна треть лекарственных осложнений происходит именно из-за медицинских ошибок [32]. Из ошибок, связанных с медицинскими препаратами, до 80% возникают в ходе управления применением препаратов, 15% — в ходе закупок и 5% — в ходе мониторинга (табл. 2).

Другая причина лекарственных осложнений — недостаточная изученность препарата. Ряд авторов утверждают, что данные о широком диапазоне клинических испытаний лекарственных препаратов нередко являются ошибочными, фальсифицированными или сильно преувеличенными, в результате чего назначение тех или иных лекарств не устраняет проблему, а наносит вред пациенту [33].

Во многих источниках анализируются факторы, повышающие вероятность медицинской ошибки (табл. 3) [34].

Примерно в 6% случаев пациентов путают одного с другим, потому что оба пациента в прошлом получали один и тот же препарат. Около 3% ошибок связаны с устными распоряжениями. Международные организации рекомендуют использовать устные распоряжения только во время чрезвычайных ситуаций. Около 3% ошибок связаны с похожими фамилиями пациентов. Примерно 1,5% случаев — ситуации, когда пациента путали с выписанным, но лежавшим раньше на этом же месте, 1% — ошибки семьи и пациента.

Ошибки применения препаратов изучаются повсеместно. Американские специалисты выяснили, что зачастую имеет место отравление препаратами в результате передозировки или назначения неправильного препарата, когда лекарство давали по ошибке или когда препарат применялся по неосторожности. Отмечаются также несчастные случаи при использовании препаратов в ходе хирургического вмешательства [35].

Иранские авторы систематизировали управленческие и человеческие факторы, вызывающие врачебные ошибки, отметив при этом, что почти половина всех врачебных ошибок (49%) обусловлена проблемами в фармакологической подготовке медицинских работников [34] (табл. 4).

Немало врачебных ошибок связано с лабораторными исследованиями. По сравнению с медицинскими ошибками других типов, ошибкам в лабораторной медицине уделялось мало внимания, и есть несколько причин такого упущения, приведенных в таблице 5.

Ошибки в лабораторной медицине по сути своей трудноопределимы, поскольку их нелегко идентифицировать, и даже после обнаружения понять их причину сложнее, чем в случае медицинских ошибок другого типа. Если сравнивать с неблагоприятными исходами, вызванными хирургическим вмешательством, и другими, зачастую совершенно очевидными, ошибками, совершенными в ходе лечения, лабораторные ошибки имеют тенденцию быть менее явными, указать время и место их совершения непросто [36].

Признание собственной ошибки — признак силы или слабости врача?

В отечественной литературе уделяется мало внимания открытому обсуждению врачебных ошибок со стороны медицинского сообщества, не отработана система мониторинга и, к сожалению, налицо политика сокрытия. Но еще совсем недавно выдающиеся врачи как России, так и зарубежных стран в анализе допущенных врачебных ошибок видели реальный путь совершенствования медицины. Известный немецкий хирург Теодор Бильрот утверждал, что «только слабые духом, хвастливые болтуны и утомленные жизнью боятся открыто говорить о совершенных ошибках». Кто чувствует в себе силу сделать лучше, тот не испытывает страха перед признанием своей ошибки.

Советский терапевт и гематолог академик И.А. Кассирский писал: «Многовековая история медицины свидетельствует, что на всех этапах ее развития освещению врачебных ошибок придавалось особое значение. Еще Гиппократ утверждал, что хорошим врачом является тот, кто ошибается редко, но превосходным — тот, кто признается в ошибке. Обращаясь к своим коллегам, он говорил: «… если мы будем требовательны к себе, то не только успех, но и ошибка станет источником знания» [37].

Основоположники отечественной медицины считали своим долгом рассказывать о своих ошибках не только в кругу профессионалов, но и писали об этом в журналах, учебниках, монографиях. Такое отношение к врачебным ошибкам сохранялось достаточно долго. Издавались монографии об ошибках в хирургии, акушерстве и гинекологии, педиатрии. Во всех профессиональных журналах обязательно присутствовал раздел «Ошибки и опасности». Это было очень полезно для коллег, которые могли попасть в такое же трудное положение, но, ознакомившись с публикацией, уже знали, как можно выйти из него с максимальной пользой и минимальными потерями для больного. Однако постепенно перестали печататься монографии по этой теме, исчезли соответствующие разделы в журналах.

Основоположником отечественной деонтологии следует считать Н.И. Пирогова. Будучи еще молодым ученым, он объявил главным девизом своей деятельности абсолютную научную честность и откровенное признание успеха и неуспеха в практике: «Не тот должен стыдиться, кто ошибается, а тот, кто не признает ошибок, ловчит, скрывает истину». Пирогов говорил, что только беспощадная критика в отношении своих ошибок может быть адекватной «расплатой» за их «высокую цену». Еще в 1839 г. он сформулировал задачу: тщательно изучать ошибки, допущенные в медицинской практике; возвести их познавание в особый раздел медицинской науки, который сегодня именуется врачебной эрологией [38].

Тема врачебных ошибок нашла отражение у В.В. Вересаева в его «Записках врача», этом своеобразном пособии по медицинской этике и деонтологии, написанном в самом начале ХХ в., но не утратившем своего значения до сих пор. Автор подчеркивает, что врачевание часто связано с риском, поэтому даже у выдающихся врачей случаются профессиональные ошибки, у молодых, начинающих врачей их вероятность еще больше. Писатель-врач утверждает, что прогресс медицинской науки неизбежно сопряжен с врачебными ошибками и что нельзя стать искусным врачевателем, не пройдя свой путь переживания и осмысления допущенных промахов.

Академик И.В. Давыдовский, крупнейший ученый-патолог и философ в медицине, полагал, что единственно полноценным методом определения и изучения врачебных ошибок является клинико-анатомический анализ, в котором патологической анатомии по праву принадлежит первое место и первое слово, ибо данная дисциплина располагает таким бесспорным аргументом, как фактический материал, получаемый путем аутопсии. Именно он предложил ныне повседневно применяемый принцип сличения клинического и анатомического диагнозов и регистрацию врачебных ошибок. Рассматривая большинство ошибок как добросовестное заблуждение врача, Давыдовский указывал, что «всякие ошибки надо прежде всего признать, понять и пережить… Признание и познание врачом своих ошибок есть выражение его профессиональной честности и компетенции и в то же время самый верный путь их устранения и предупреждения. Сокрытие же, непризнание ошибок оборачивается прежде всего нарушением принципов врачебной этики и деонтологии, что наносит вред и больному, и врачу» [39]. Мерой предупреждения и разбора ошибок стало введение в Советском Союзе клинико-анатомических конференций, которые в 1930 г. начали проводиться И.В. Давыдовским, а начиная с 1935 г. были узаконены по всей стране.

О переживаниях хороших врачей и людей, случайно попавших в эту профессию, писал А.П. Чехов своему издателю А.С. Суворину: «У врачей бывают отвратительные дни и часы, не дай бог никому такого… Среди врачей, правда, не редкость невежды и хамы, как и среди писателей, инженеров, вообще людей, но те отвратительные часы и дни, о которых я говорю, бывают только у врачей» [40].

Профессор С.С. Вайль, один из организаторов прозекторского дела в нашей стране, автор широко известной монографии «Некоторые вопросы врачебной деонтологии» на страницах этой книги, в частности, подчеркивает, что добросовестное отношение врача к своей работе проявляется и в честном признании ошибок, допущенных им в распознавании или лечении болезни. Без самокритичного отношения к оплошностям в диагностике и лечении врачу трудно совершенствовать свои теоретические познания и практический опыт.

Можно привести поучительные примеры должного отношения к своим профессиональным ошибкам крупных ученых-клиницистов. Так, известный хирург профессор С.С. Юдин выразил его следующими словами: «Я не только не щажу себя и совершенно не пытаюсь выгораживать или ослаблять свои былые ошибки, но главнейшей своей задачей делаю анализ того, как, почему такая ошибка могла случиться. Трагические ошибки я не могу забыть десятилетиями, они так глубоко потрясли мое сознание, чувство и совесть, что, вспоминая о них, я их снова переживаю, как вчера, как сегодня».

Ту же мысль высказывает и профессор М.Р. Рокицкий. По его словам, прогресс любой отрасли клинической медицины немыслим без постоянного, принципиального, систематического анализа врачебных ошибок, без выявления и устранения их причин, без разработки и осуществления мер по их предупреждению. Искушение скрыть свой просчет очень велико, возможностей избежать широкого обсуждения тоже немало, но врач должен помнить, что, утаив от коллег свою ошибку, он открывает возможность ее повторения, идет на сделку с совестью, попирает врачебную этику и долг. Отношение врача к своим ошибкам во многом определяет его человеческие и профессиональные качества. Поэтому каждая врачебная ошибка должна стать предметом серьезного обсуждения в коллективе, результаты изучения ошибок подлежат обобщению и широкому обсуждению с участием всех заинтересованных лиц.

При этом нельзя не согласиться с профессором Н.В. Эльштейном, который утверждал, что в медицине, как и вообще в жизни, негативные примеры педагогически более конструктивны, чем позитивные. Вот почему систематический анализ допускаемых ошибок — необходимая предпосылка совершенствования медицинской помощи населению. И самое главное — какие уроки мы выносим из этого.

«Внутренняя картина болезни» и ятрогенные заболевания

Особо хотелось бы сказать о проблеме ятрогенных заболеваний, т. е. таких, причиной которых является врач (от греч. jatros — врач). Как отмечает профессор Р.А. Лурия, крупный советский терапевт: «…Разумеется, речь идет о случаях, когда врач, не только не желая, но и не сознавая этого, становится источником тяжелых переживаний своего больного, принимающих иногда характер соматического заболевания. Опыт учит, что число таких ятрогенных заболеваний достаточно велико, что практически они ведут часто к понижению или даже потере трудоспособности. Иногда они легко распознаются и требуют больших усилий со стороны других врачей для ликвидации результатов психической травмы, нанесенной больному совершенно невольно врачом или вспомогательным персоналом». Ученый настоятельно рекомендует более основательно изучать внутреннюю картину болезни; для врача обязательно методическое изучение больного с конечной целью поставить не только аналитический, но и синтетический диагноз, что облегчит распознавание заболеваний в их ранних и обратимых стадиях развития и вместе с тем позволит избежать ятрогенных заболеваний – этих невольных, но досадных ошибок врача.

Это очень подробно освещено в его книге, написанной в 1935 г. и неоднократно переизданной (в 1939, 1944, 1977 гг.), — «Внутренняя картина болезней и ятрогенные заболевания», посвященной анализу путей целостного клинического исследования больного и проблеме ятрогенных заболеваний. Автор, исходя из лучших традиций русской и советской медицины, подчеркивает значение клинического исследования больного и его личности, вводит понятие «внутренней картины болезни» (как больной представляет и переживает свою болезнь), указывает на необходимость изучения врачом этой картины и обязательного учета ее в диагностике и лечении больных. Академик Е.И. Чазов в предисловии к данной книге пишет: «Величайшее значение научно-технического прогресса для медицины несомненно. Однако было бы большой ошибкой думать, что все это дает врачу возможность передоверить диагностику лабораторным методам исследования, считать, что они могут заменить взгляд умного врача-клинициста, который видит больного в целом, учитывает его индивидуальные особенности, понимает, как больной переживает свою болезнь, как он относится к перспективе излечения. То значение, которое имеет личность больного для течения болезни, слово врача, которое может оказать серьезное влияние на судьбу больного, — все это продолжает играть первостепенную роль в правильной оценке болезни, в ее диагнозе и прогнозе, позволяет лечить не только болезнь и ее симптомы, а больного».

Профессор Лурия отмечал, что несмотря на все величайшие достижения медицинской техники нашей эпохи, задача врача состоит, прежде всего, в овладении методом рационального субъективного исследования больного, и что это играет часто доминирующую роль в синтетическом процессе мышления, результатом которого является правильный диагноз болезней. Понимание человека как специфической биосоциальной категории лучше всего объясняет нам, почему все успехи медицинской техники не устраняют и не могут устранить необходимость исследовать личность больного.

Р.А. Лурия обращает внимание на огромное значение слова медицинского работника: «Особенно резко меняются психика и общее самочувствие больных под влиянием недостаточно мотивированных сообщений лаборантов, рентгенологов, а часто и лечащих врачей, сделанных вскользь, между прочим, но резко травмирующих психику больных. Эти случаи и дают ятрогенные заболевания, когда серьезная nosos появляется при отсутствии сколько-нибудь значимой pathos».

Еще в довоенные годы профессор Лурия рекомендовал приступить к разработке психологически обоснованной методики собирания анамнеза. Молодые терапевты должны для этого ознакомиться с основами психологии, потому что нельзя полагаться только на одно искусство и природные дарования исследующего врача. Он также отмечал большую роль патологоанатомической службы в работе над анализом врачебных ошибок для совершенствования лечебно-диагностического процесса.

Профессор А.В. Виноградов вместе с соавторами писал, что «изучение сущности и источников диагностических ошибок имеет не только практическое, но и теоретическое значение. При изучении случаев ошибочной диагностики иногда выявляются особенности течения и развития заболеваний в современных условиях, в частности, условиях применения новых лекарственных средств (антибиотиков, гормональных препаратов). Необходимо знать эти особенности и предвидеть возможность их развития, чтобы вовремя внести соответствующие изменения в лечение больного». В связи со сказанным выделение из общей картины болезни элементов «патологии терапии» или «болезней терапии» представляется весьма актуальным, а это возможно только при глубоком клиническом и патолого-анатомическом анализе наблюдавшихся явлений и изменений. Все изложенное свидетельствует о том, что вопрос об ошибочных диагнозах не может быть сведен лишь к простой регистрации совпадений и расхождений диагнозов. Следует полностью согласиться с И.В. Давыдовским, который считал, что изучение причин и сущности ошибок является важной общемедицинской, научно-исследовательской проблемой.

В такой области, как медицина, представляющая собой в теории и практике «уравнение со многими неизвестными», решение этого уравнения не может быть абсолютным, оно нередко бывает только приближенным. Это скорее высшая математика, чем арифметика, это — не фотография, а живопись, где мятежная мысль и глаз врача могут быть пленены привлекательной идеей и уйти в сторону от истины.

Сотни ученых — клиницистов, патологоанатомов, статистиков (Н.И. Пирогов, С.П. Боткин, И.В. Давыдовский, С.С. Вайль, А.А. Нечаев и др.), занимавшихся проблемой врачебных ошибок, придерживались такого же мнения. Работа врача очень сложна, часто она протекает в чрезвычайных обстоятельствах, требующих краткого времени для размышления и принятия рациональных решений. Врачу приходится у каждого больного сталкиваться не со стандартным, а с крайне индивидуализированным течением болезни, ибо «на больничной койке лежит не абстрактная болезнь, а конкретный больной, т. е. всегда какое-то индивидуальное преломление болезни» (И.В. Давыдовский).

Государственная политика в отношении врачебных ошибок

В течение многих лет эксперты признают, что медицинские ошибки существуют, и общество идет на компромисс. Но стремление к уменьшению их количества — реальная цель, требующая серьезных усилий со стороны как врачебного сообщества, так и правительственных институтов, отвечающих за здравоохранение страны [40]. Несмотря на серьезность и актуальность проблемы, усилия по снижению рисков причинения вреда здоровью пациентов лишь в некоторых странах более или менее адекватны масштабам угрозы их безопасности [41]. Политика органов управления здравоохранением ряда стран Европы, а также Сингапура, США направлена на открытое обсуждение, активное выявление их с поиском оптимальных путей для своевременного предотвращения.

В настоящее время качество медицинской помощи и безопасность пациентов становятся основополагающими принципами всех систем здравоохранения, а безопасность пациента является фундаментом философии качества. Для борьбы с медицинскими ошибками предлагаются различные стратегии по снижению риска, в т. ч. внедрение стандартов качества и безопасности и идентификация пациентов [42].
По мнению автора известной книги Milos Jenicek «Medical Error and Harm: Understanding, Prevention, and Control» о проблемах врачебных ошибок, безопасность пациента — это, прежде всего, защита от врачебных ошибок. Автор призывает к глубокому изучению причин врачебных ошибок, открытости и грамотной организации процесса оказания медицинской помощи в целях снижения ее негативных последствий для пациентов [43].

Специалисты осознают, что ошибки возникают не из-за «плохих» людей. Ошибки – это показатель недостатков системы, включающей почти все процессы и методы, которые мы используем для организации и выполнения практически всех действий в медицине. Многочисленные аналитические исследования доказывают, что внедрение стандартов обеспечения качества положительно влияет на сокращение числа медицинских ошибок, а переход к открытому выявлению и изучению причин диагностических ошибок способствует активному использованию предупреждающих и корректирующих действий. В этом плане широко используются международные и в некоторых странах собственные (JCI, ANAES, CDFYI и т. п.) стандарты аккредитации, вследствие активного применения которых в США, Австралии, Саудовской Аравии, Германии сформирована система безопасности медицинской деятельности, направленная в первую очередь на риск-менеджмент.

Опыт показывает, что внедренные системы качества реально работают и что ошибки и вредные последствия можно предотвратить, перестроив систему так, чтобы медицинским работникам было трудно делать ошибки. К примеру, в лабораторной медицине анализ процессов, регистрация/документирование всех процедур в соответствии со стандартами качества, в частности ISO 15189: 2007, являются ключевыми инструментами изменения и улучшения повседневной клинической практики и существенным образом влияют на безопасность пациентов [36].

Правовед А.А. Арбузников поднимает вопрос о защите пациентов от врачебных ошибок, о проблеме раскрытия ошибок и их обнародования: «Многими международными документами, такими как «Декларация о развитии прав пациентов в Европе» (ВОЗ, 1994), «Конвенция о защите прав человека при проведении биомедицинских исследований» (Совет Европы, 1999), «Европейская хартия прав пациентов» (Европейская гражданская инициатива, 2002), право на информацию рассматривается в качестве основополагающего принципа, определяющего целостность и легитимность взаимоотношений между врачом и пациентом» [41].

В зарубежном медицинском праве появилась тенденция принятия отдельных законодательных актов, направленных на раскрытие медицинских ошибок. В СШA сначала на уровне отдельных штатов, a потом и на национальном уровне введены в действие законы, согласно которым на администрацию медицинской организации налагается обязанность в течение семи дней письменно (Пенсильвания) или устно (Флорида, Невада) известить пациента о причинах возникновения неблагоприятного события. Закон «О безопасности пациентов» в Дании обязывает медицинских работников раскрывать ошибки и их последствия в случаях причинения вреда здоровью пациентов.

Прогрессивное значение этих юридических документов состоит не только в том, что они акцентируют внимание на признании ошибок и отдельно оговаривают обязанности медицинских работников по иx раскрытию, но и наделяют медиков, сообщающих об ошибках, своеобразным иммунитетом от некоторых негативных правовых последствий: врач или медсестра, сообщившие об ошибке через систему отчетности, освобождаются от дисциплинарной ответственности за ее совершение. Иммунитет не распространяется на случаи умышленного причинения вреда, халатности или небрежности. Кроме того, положения данных законов защищают выражение сочувствия и принесение извинений от использования их в суде в качестве доказательств вины медицинского работника. Благодаря этой законодательной защите врачи и медицинские сестры могут проявлять свою искренность, не опасаясь негативных правовых последствий. Срок действия этих законов относительно небольшой – в США они работают с 2002, в Европе – с 2003 г., поэтому пока рано подводить итоги и оценивать эффективность этих нововведений. Вместе с тем очевидно, что принятие специальных законов o признании ошибок демонстрирует определенный прогресс на пути к более открытым взаимоотношениям между врачом и пациентом, что непременно сказывается на снижении количества совершаемых ошибок [41].

По мнению И.Н. Григович, необходима официальная система регистрации врачебных ошибок. Такой банк данных позволил бы выявить частоту, специальности, причины совершаемых ошибок и на основании анализа проводить действия по предупреждению и борьбе с наиболее частыми причинами ошибочных врачебных действий [40].

Подводя итог, автор считает, что для предотвращения врачебных ошибок необходим системный подход, затрагивающий все уровни здравоохранения, включающий в себя дальнейшее предметное изучение, регистрацию и разработку мероприятий по предотвращению ошибок. На основе международного опыта необходима разработка нормативных документов на уровне страны по повышению качества и безопасности медицинской помощи (собственных стандартов аккредитации).

Нельзя не согласиться с академиком И.А. Кассирским, который с болью в сердце почти полвека назадписал в своей знаменитой книге «О врачевании»: «Ошибки – неизбежные и печальные издержки врачебной деятельности, ошибки – это всегда плохо, и единственное оптимальное, что вытекает из трагедии врачебных ошибок, это то, что они по диалектике вещей учат и помогают тому, чтобы их не было… Они несут в существе своем науку о том, как не ошибаться. И виновен не тот врач, кто допускает ошибку, а тот, кто не свободен от трусости обнародовать ее» [37].

Источники

1. Bart Windrum. It’s Time to Account for Medical Error in «Top Ten Causes of Death». Charts Commentary, 2013, April 24, 5.
2. Michelle Feil. Distractions and Their Impact on Patient Safety. Pa Patient Saf Advis, 2013 Mar, 10 (1): 1–10.
3. Шарабчиев Ю.Т. Врачебные ошибки и дефекты оказания медицинской помощи: социально-экономические аспекты и потери общественного здоровья. Международные обзоры: клиническая практика и здоровье, 2013, 6.
4. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS. To Err is Human: Building A Safer Health System. Washington, D.C.: National Academies Press, 1999.
5. Mark Graban. Statistics on Healthcare Quality and Patient Safety Problems — Errors & Harm Updated November 2014 http://www.leanblog.org/2009/08/statistics-on-healthcarequality-and.
6. Annie Yang, Pharm D. Wrong-Patient Medication Errors: An Analysis of Event Reports in Pennsylvania and Strategies for Prevention. Pa Patient Saf Advis, 2013 Jun, 10 (2): 41–9.
7. http://www.euro.who.int/en/health-topics/Healthsystems/patient-safety/data-and-statistics.
8. Трунов И.Л. Врачебная ошибка, преступление, проступок. Человек: преступление и наказание, 2010, 1.
9. How Many Die From Medical Mistakes In U.S. Hospitals? // http://www.npr.org/blogs/health/2013/09/20/224507654/how-many-die-from-medical-mistakes-in-u-s-hospitals.
10. Antibiotic Resistance Threats in the United States, 2013. Summary US department of health and human service.
11. Dr. Mercola Data on Serious Hospital Errors Will Now Be Withheld from the Public//http://articles.mercola.com/sites/articles/2014/08/20/medical-errors-public-disclosure.aspx.
12. Stevens CD. Health Aff (Millwood). 2014;doi:10.1377/hlthaff.2014.0148.// Diabetes-related lower-extremity amputations 10 times more likely in lowincome areas http://www.healio.com/endocrinology/diabetes/news/online/%7Bea7fd761-b616-41bb-a2a1 3add94fcd1f9%7D/diabetes-related-lower-extremity-amputations-10-times-more-likely-in-low-income-areas.
13. Jastrow J. The study of human errors: New York, 1936.
14. Reason J. Human Error Cambridge University Press, 1990.
15. Cacciabue Guide to Applying Human Factors Methods Human Error and Accident Management in Safety-Critical Systems, Springer London Ltd, 2004.
16. Peters &peters Human errors, causes and control, taylor and francis group, 2006.
17. Farferghauh SY Hazards in hospital care Ensuring patient safety San Francisco, 1996.
18. Bogner Human error in Medicine, Lawrence, 1996.
19. Nohn To error is human, building a safer health system Wahington, 2000.
20. Vinsent Clinical Risk management, London, 2001.
21. Rossentale and Sutcliffe Medical error: What we do know? San Francisco, 2001.
22. Milos Jenicek Medical Error and Harm: Understanding, Prevention, and Control Talor &Francis group, 2011.
23. По данным Leon & Brothers http://www.medmalnj.com/Legal-Articles/43-million-medical-errors-occurring-worldwide-studysuggests.shtml33.
24. Athanassios Vozikis and Marina Riga Patterns of Medical Errors: A Challenge for Quality Assurancein the Greek Health System/Quality Assurance and Management/ InTech Europe.
25. http://medportal.ru/mednovosti/news/2015/06/02/902errors/
26. Mohammadnejad E, Hojjati H, Sharifnia SH, Ehsani SR. Amount and type of medication errors in nursing students in four Tehran. J Med Ethic Hist. 2009, 3(Suppl 1): 60–9.
27. Mihailidis A, Krones L, Boger J. Assistive computing devices: A pilot study to explore nurses preference and needs. Comput Inform Nurs, 2006, 24: 328–36 [PubMed].
28. Mrayyon MT, Shishani K, Al-faouri L. Rate, causes and reporting of medication errors in Jordan: Nurses’ perspectives. J Nurs Manag, 2007, 15: 659–70 [PubMed].
29. Lehman CU, Conner KG, Cox JM. Preventing provider errors: Online total pareteral nutrition calculater. Pediatrics, 2004,113: 748–53 [PubMed].
30. Armitage G, Knapman H. Adverse events in drug administration: A literature review. J Nurs Manag, 2003, 11: 130–40 [PubMed].
31. McCarthy AM, Kelly MW, Reed D. Medication administration practices of school nurses. J Sch Healt, 2000, 70: 371–6 [PubMed].
32. Hashemi F. Response ethics to nursing errors. J Med Ethic Hist, 2007, 4: 31–46.
33. John PA. Ioannidis Why Most Published Research Findings Are False. PLoS Med, 2005 Aug, 2(8): e124.
34. Mohammad Ali Cheragi Types and causes of medication errors from nurse’s viewpoint. Iran J Nurs Midwifery Res, 2013 May-Jun, 18(3): 228-231.
35. Jennifer Lucado, MPH, Kathryn Paez, PhD, MBA., R.N, and Anne Elixhauser, PhD. Medication-Related Adverse Outcomes in U.S. Hospitals and Emergency Departments, 2008. STATISTICAL
BRIEF #109, 2011.
36. Mario Plebani. Выявление и предотвращение ошибок в лабораторной медицине (опубликовано в сети Интернет 01.12.2009).
37. Кассирский И.А. О врачевании. М., 1970.
38. Пирогов Н.И. Избранные педагогические сочинения. М.: Педагогика, 1985.
39. Давыдовский И.В. Врачебные ошибки. М.: Советская медицина, 1941.
40. Григович И.Н. Врачебные ошибки неизбежны? Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии, 2013, 3: 6–11.
41. Арбузников А.А. Обнародование врачебной ошибки как один из механизмов защиты прав граждан. Приоритетные научные направления: от теории к практике, 2013, 5: 129–137.
42. Annie Yang, PharmD,Wrong-Patient Medication Errors: An Analysis of Event Reports in Pennsylvania and Strategies for Prevention. Pa Patient Saf Advis, 2013 Jun, 10(2): 41–9.
43. Milos Jenicek Medical Error and Harm: Understanding, Prevention and Control Talor &Francis group, 2011.

Источник: «Вестник Росздравнадзора», № 2 – 2016.