Врачебные ошибки истории пациентов

Забытая марля

В январе 2015 года жительница Старого Оскола Юлия Хаустова попала в гинекологическое отделение второй горбольницы с разрывом кисты. Ей сделали операцию и через шесть дней выписали, но боли внизу живота так и не прекратились.

В мае 2016 года Хаустовой сделали лапароскопию, но ничего не обнаружили. А послеоперационное УЗИ вновь показало кисту больших размеров. В конце концов женщина обратилась в одну из частных клиник в Воронеже. Там ей назначили третью операцию. Хирурги обнаружили в брюшной полости пациентки не кисту, а метровую марлевую салфетку. 

«Салфетка была с гноем, она запуталась уже в кишечнике, и кишечник при этом спаялся», — рассказывает Хаустова. Женщина прожила с забытой в животе салфеткой почти два года. Из-за врачебной халатности женщине придется всю жизнь сидеть на строгой диете.

Хаустова обратилась в полицию, однако там уголовное дело за ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей и причинение тяжкого вреда здоровью возбуждать отказались: истек срок давности. Тогда женщина и ее адвокат добились возбуждения уголовного дела за оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности жизни или здоровья. Хаустова намерена дойти до суда и добиться компенсации за лечение и моральный ущерб. 

Четыре клиники — четыре диагноза

Девятнадцатилетняя студентка из Петербурга умерла от тромбоза после того, как врачи четырех клиник за две недели не смогли поставить ей верный диагноз. Девушка принимала прописанные врачом противозачаточные таблетки. Через неделю после сбоя в приеме контрацептива у нее заболели спина и бедро, еще через несколько дней поднялась температура. Девушка обратилась в поликлинику, УЗИ не выявило патологий, однако анализ крови говорил о воспалительном процессе. В тот же день девушку на скорой привезли в Петербургский многопрофильный центр. Хирург поставил диагноз — «миозит большой ягодичной мышцы». Это подтвердил и гинеколог.

Больной назначили болеутоляющие и антибиотики и отправили лечиться домой. Через несколько дней боль немного утихла и девушка отправилась в университет. Однако по дороге ей стало плохо. На скорой ее увезли в Покровскую больницу. Анализ крови говорил о развитии острого воспалительного процесса. Пациентка жаловалась на сильную боль, учащенное сердцебиение и нехватку кислорода. Врачи решили, что у нее астенический синдром и синусовая тахикардия, и отправили домой под наблюдение гинеколога по месту жительства.

Через день состояние девушки ухудшилось. Медики скорой сделали электрокардиограмму, но никаких показаний к госпитализации не нашли. В эту же ночь боль распространилась на правую часть спины и бок, болеутоляющие перестали помогать. На этот раз врач неотложки заподозрил у девушки остеохондроз позвоночника и порекомендовал ей сходить проконсультироваться у невролога, что она и сделала. В поликлинике поставили новый диагноз — пневмонию и инфекционный миокардит — и девушку, наконец, госпитализировали в 122-ю клиническую больницу, где она провела пять дней. Ее состояние немного улучшилось, однако на четвертый день повысилась температура и начались судороги. Пациентку перевели в реанимацию, где она и умерла.

Судмедэксперты установили, что причиной смерти стал илеофеморальный тромбоз, развившийся в результате приема оральных контрацептивов. Одно из побочных действий препарата — повышение риска тромбоза, а у девушки, как выяснилось, была склонность к тромбообразованию. Лечившие ее врачи знали о том, что она принимает таблетки, однако не обратили на это внимания.

В сентябре 2017 года суд взыскал с медучреждений в пользу матери погибшей девушки 4,1 млн рублей. 

Почка на миллион

Жительнице Южно-Сахалинска ошибка врачей стоила почки. В 2015 году женщина обратилась в Сахалинскую областную больницу с противоречивым диагнозом, не имеющим отношения к заболеванию почек. У нее на руках были только взаимоисключающие УЗИ-протоколы. На следующий день после госпитализации хирурги сначала осмотрели брюшную полость женщины эндоскопом через небольшой разрез (диагноз не подтвердился), а потом прооперировали. В ходе операции врачи задели почечную артерию: чтобы остановить кровотечение, сосуд зажали специальной клипсой и забыли ее убрать.

После операции женщине стало хуже. Компьютерная томография показала, что клипса, которую врачи поставили женщине во время операции, пережала почечную артерию и орган отмирает. Женщину снова отправили на операционный стол. Хирурги увидели, что почку уже не спасти, и удалили ее.

Через некоторое время после операции женщина обратилась в областной минздрав с жалобой. Там по ее заявлению провели проверку и вынесли заключение, что врачи действовали верно, а почку удалили из-за послеоперационных осложнений. Тогда женщина обратилась в суд.

Судмедэксперты выяснили, что решение о первичном хирургическом вмешательстве было принято без достаточных оснований и что почка потеряла жизнеспособность из-за ошибки врачей. Медики не признали своей вины и несколько раз обжаловали решение суда. Однако в 2017 году суд обязал больницу выплатить пострадавшей 1,3 млн рублей. 

ВИЧ вместо ребенка

В 2010 году три женщины обратились для лечения бесплодия в элитную «Преображенскую клинику» в Екатеринбурге к гинекологу Елене Ярушиной. Пациенткам ввели специальный раствор из донорской крови, который стимулирует зачатие. Через несколько месяцев — зимой 2011 года — самочувствие женщин резко ухудшилось и они попали в больницу. Анализы выявили наличие ВИЧ-инфекции. 

Следователи выяснили, что донорскую кровь сдала медсестра, у которой позже диагностировали ВИЧ. Кроме того, «Преображенская клиника» не имела права на какие-либо манипуляции с донорской кровью ввиду отсутствия соответствующей лицензии. Главврача клиники Андрея Сысолятина оштрафовали и уволили. Адвокаты Ярушиной говорили, что именно он должен сидеть на скамье подсудимых. Однако главврач исчез; судебные приставы так и не смогли его разыскать.

В декабре 2014 года Елену Ярушину признали виновной в «заражении ВИЧ-инфекцией вследствие ненадлежащего исполнения профессиональных обязанностей» и тут же амнистировали в честь 20-летия Конституции. Пострадавшие вновь обратились в суд с требованием компенсировать причиненный им вред. В итоге в 2016 году Свердловский областной суд обязал клинику выплатить женщинам по 5 миллионов рублей каждой. 

Лечили от остеохондроза — оказалось генетическое заболевание

Людмилу Кузьмину из Электростали 13 лет безуспешно лечили от остеохондроза. Однажды она неудачно упала и повредила спину. Врачи предположили частичный перелом позвоночника, но диагноз не подтвердился, и женщине сказали, что это остеохондроз. Кузьмина мучилась от сильных болей, пила лекарства, потом согласилась на операцию, но и она не принесла облегчения.

Тогда сын отвез Кузьмину в Москву, где у нее диагностировали редкое (3–8 случаев на 100 тысяч человек) врожденное заболевание — мальформацию Арнольда — Киари. При этом заболевании мозжечок опускается вниз, в большое затылочное отверстие, и сдавливает продолговатый мозг — это и есть причина сильных болей. Женщина перенесла две операции и сейчас живет на лекарствах. Московские врачи говорят, что упущено слишком много времени: если бы МРТ сделали 5–7 лет назад, последствий было бы меньше. 

Врач-невролог, который диагностировал у Кузьминой остеохондроз, давно на пенсии, но Кузьмина все равно собирается обратиться в суд и получить компенсацию.

Традиционно
выделяют следующие ВИДЫ
ВРАЧЕБНЫХ ОШИБОК: 
диагностические, тактические,
организационные, ошибки в заполнении
медицинской документации.

Некоторые
исследователи предлагают различать
ошибки в этико-деонтологическом поведении
медицинского персонала, но это вызывает
возражения даже у юристов, которые
справедливо замечают, что о незнании
врачом моральных принципов не может
быть и речи, ибо несоблюдение их не может
быть расценено как ошибка – это первый
признак профессиональной непригодности.

Врачебные
ошибки с
юридической точки зре­ния делят [Ю.Е.
Вельтищев, 1994] на три группы:

1-
диагностические ошибки, к
которым отно­сятся нераспознание или
ошибочное распозна­ние болезни;

2-
тактические ошибки, к
которым причисляют неправильное
определение показаний к опера­ции,
ошибочную тактику лечения и др.;

3-
технические ошибки
— неправильное ис­пользование
медицинской техники, применение
необоснованных диагностических средств.

С.
Я. Долецкий (1988) выделял следующие виды
врачебных ошибок: медикаментозные,
манипуляционные, реанимационно-анестезиологические,
алиментарная иатрогения, лучевая
иатрогения, хи­рургическая иатрогения.

ПРИЧИНЫ
ВРАЧЕБНЫХ ОШИБОК:

объективные —
обусловлены уровнем развития медицины
как науки,

субъективные —
обусловлены недооценкой или переоценкой
врачом данных анамнеза или лабораторных
исследований.

Особого
внимания врачей всегда заслуживали
причины диагностических ошибок. Крупный
швейцарский терапевт Р. Хегглин вы­делял
следующие причины диагностических
оши­бок:

а)
незнание;

б)
недостаточное обследование вследствие
плохих привычек врача, недостаточных
возможностей в стационаре, плохой
техники, недостатка вре­мени;

в)
ошибки в суждении вследствие недостаточного
конструктивного мышления, установки
на без­ошибочность диагноза, предвзятости
мнения, самолюбия и тщеславия,
нерешительности ха­рактера, стремления
ставить «интересные диаг­нозы»,
склонности к пессимизму;

г)
ошибки технического характера: врачи
слиш­ком доверяют данным лабораторного
и инстру­ментального обследования
больного.

Видный
отечественный терапевт Е. И. Чазов (1981)
причины диагностических ошибок делит
на
две группы:
объективные и субъективные.

/.
Объективные
причины врачебных ошибок:

а)
недостаточность сведений в медицинской
на­уке о сути и механизмах патологического
про­цесса;

б)
поздняя госпитализация и тяжесть
состоя­ния больного;

в)
редкость некоторых заболеваний;

г)
болезни без выраженной симптоматики,
а у детей раннего возраста и общность,
неспеци­фичность клинической картины
при разных за­болеваниях (например,
доминирование призна­ков токсикоза,
обезвоживания, дыхательной недостаточности
при самых разных инфекцион­ных
процессах в различных органах);

д)
отсутствие возможности проведения
специ­альных исследований;

е)
невозможность получения консультации
спе­циалиста.

2.
Субъективные причины врачебных ошибок:

а)
недостаточная квалификация врача;

б)
неполнота сбора анамнеза;

в)
недостаточное или запоздалое обследование
больного;

г)
отсутствие данных специальных методов
ис­следования при возможности их
получения;

д)
переоценка возможности специальных
мето­дов исследования;

е)
абсолютизация диагноза
специалиста-кон­сультанта;

ж)
отсутствие консультации, когда она
необхо­дима и возможна.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #

Перейти к контенту

В российских средствах массовой информации все чаще обсуждается тема врачебных ошибок, что можно расценивать как недовольство общества существующим качеством медицинской помощи. Зачастую обсуждение сводится к «выпячиванию» конкретных негативных примеров, а не к анализу системных ошибок, допущенных в ходе модернизации здравоохранения и возникших в связи с этим проблем. К главнейшей из проблем относится утрата социально-гуманитарной направленности труда и сознания медицинских работников из-за ведущей в отрасли доктрины рыночной экономики. Назначение государством врача «продавцом медицинских услуг» и его лозунг «больница должна зарабатывать деньги» закономерно привели к тому, что медики стали рассматривать пациента не как личность, а как источник не только личного материального благополучия, но и благосостояния конкретного учреждения здравоохранения [1—6].

Особый интерес СМИ проявляют к родовспомогательным учреждениям, так как обсуждение качества помощи и неизбежных ошибок персонала в этих учреждениях наравне с сообщениями об очередной катастрофе с многочисленными жертвами, позволяет поднять рейтинг источника информации. Дискуссия по вопросу фатальности ошибок людей в белых халатах постоянно накаляется СМИ в некомпетентных комментариях. «Охота на ведьм» в среде медиков формирует у населения мнение о тотальном непрофессионализме врачей, что при низком вознаграждении за труд приводит к потере управляемости отраслью, к оттоку персонала и углублению кадрового кризиса в отечественной медицине [7—11].

Ставшая популярной затея подавать на врачей по каждому поводу жалобы «куда только можно» углубляет дефицит специалистов «группы риска» — анестезиологов, хирургов, акушеров и неонатологов. В настоящее время абстрактный пациент последовательно или одновременно, не рискуя стать ответчиком в процессе о защите чести и профессиональной репутации, может обратиться в 15 государственных и общественных структур с жалобой на «плохого врача», сделав переписку с инстанциями «личной вендеттой» (см. рисунок).

Затраты бюджета на содержание аппарата для многоуровневых разборов «обращений» граждан, на проведение многочисленных экспертиз и на другие накладные расходы делают права пациентов дорогим удовольствием. Доступность электронных каналов связи в обстановке правовой безответственности за необоснованное и заведомо ложное обращение открыли для граждан еще более широкие возможности в деле сутяжничества с медиками [12—17].

В России укореняется тенденция избыточного преследования врачей, которая зачастую ломает их профессиональную карьеру и судьбу, а в совокупности с низким уровнем оплаты и высокими рисками в труде ставит под сомнение правильность когда-то принятого решения о выборе профессии и целесообразность дальнейшей работы в медицине. За период 2010—2013 гг. в отношении специалистов учреждений родовспоможения Московской области (акушеров-гинекологов, неонатологов) было возбуждено 16 уголовных дел, по 6 из которых приняты судебные решения об отстранении врачей от профессиональной деятельности, в остальных 10 вина врачей не была доказана. По сути, Фемида России признала возможность «утраты профессионального доверия» медицинского и гражданского сообществ конкретными врачами. Средний стаж по специальности отстраненных от работы врачей составил 18,7 года, который невозможно компенсировать умением, опытом и даже превосходящим числом вновь принятых на работу молодых специалистов. В условиях «рыночной медицины» за 5 последних лет число имущественных исков пациенток к акушерам-гинекологам в Московской области увеличилось в 2,5 раза, причем суммы претензий за физический и, особенно, моральный вред выросли с 300 тыс. до 15 млн руб., что подтверждается данными и других исследователей [7, 18—20].

Несмотря на всевозможные дополнительные выплаты медицинскому персоналу родовспомогательных учреждений, в том числе из средств родовых сертификатов, количество физических лиц персонала в этих учреждениях сокращалось. В благополучной, с точки зрения экономического статуса Московской области, число штатных единиц акушерок с 1993 по 2014 г. сократилось с 2720 до 2280 (на 16,1%). Изменений численности врачей-специалистов службы родовспоможения региона за 20 лет, которые могли бы принципиально повлиять на качество специализированной помощи, не произошло. Число физических лиц акушеров-гинекологов увеличилось всего на 2,5% (с 1389 до 1423), неонатологов на 49,6% (со 131 до 196). Укомплектованность штатов региона в 2014 г. физическими лицами врачей этих специальностей соответственно составила 68,2 и 69,5%, акушерками — 68,5%. При этом нагрузка на персонал только по критерию числа родов в родовспомогательных учреждениях области увеличилась в 2 раза: 41,9 тыс. родов в 1993 г. и 81,5 тыс. родов в 2014 г. Одной из угроз родовспоможению Подмосковья стала проблема «старения» кадров. Это предвещает, что через 5 лет родовспоможение области столкнется с проблемой острого дефицита квалифицированных специалистов, а действующие и строящиеся перинатальные центры по этой причине могут остаться невостребованными. В 2014 г. 36,8% (1993 г. — 25,1%, 2000 г. — 29,8%) из числа акушеров-гинекологов Московской области составляли лица пенсионного возраста, утратившие мотивации достижений в труде и учебе, работающие лишь для сохранения относительного материального благополучия, что соответствует данным и других публикаций [18, 21].

За рубежом непрерывному улучшению качества медицинской помощи уделяется пристальное внимание с 50-х годов прошлого века, когда стало понятным, что ни одно государство не сможет обеспечить гражданам максимальную медицинскую помощь, а поэтому необходимо создавать эффективную модель здравоохранения при имеющихся ресурсах. Доля недовольных национальной медициной среди жителей Англии составляет 40—45%, в США — 55—60%. В России недовольных более 80%, что объясняется политикой «двойных стандартов» с декларацией гарантий бесплатной медицинской помощи, при которой пациентам приходится тратить все больше личных средств на лечение. С началом выполнения государственного проекта «Здравоохранение» у больниц расширились возможности по улучшению материально-технической базы. Однако международная практика показала, что увеличение расходов на оснащение лечебно-профилактических учреждений современной техникой и лекарствами далеко не всегда приводит к желаемому качеству медицинской помощи, а надежды на стандарты лечения как на «лекарство» от всех проблем здравоохранения и как способ юридической защиты медицинских работников не оправданы [6, 22].

Как отмечает ряд экспертов, в «рыночной» России первостепенное значение для улучшения качества медицинской помощи приобрел фактор эффективного управления отраслью и прежде всего на системообразующем федеральном уровне, затем в рамках структуры региона и в последнюю очередь — на муниципальном уровне. На втором месте стояли задачи по экономической, правовой и социальной защищенности медицинских работников, поскольку появившаяся в медучреждениях новая аппаратура не придаст положительного вектора здравоохранению без квалифицированных кадровых ресурсов [4, 22—24].

Большинство исследователей подразумевают под качеством медицинской помощи неукоснительное выполнение стандартов лечения, что, по их мнению, должно оправдывать ожидания пациентов. Однако пациенты далеко не всегда могут адекватно оценить качество помощи и профессиональную компетенцию медработников, так как, прежде всего, ценят результативность, доступность и непрерывность медицинской помощи. Категория безопасности медицинских услуг, подразумевающая наличие у медработника должных знаний и навыков квалифицированного выполнения профессиональных обязанностей, начинает волновать пациентов только в случаях медицинских происшествий, к которым в родовспоможении принято относить материнскую и перинатальную смертность [7, 12, 25].

Цель исследования — определение приоритетов в обеспечении качества оказания медицинской помощи в понимании старшего медицинского персонала и пациенток родовспомогательных учреждений.

Методом анкетирования (бесповторная выборка) изучено мнение 417 респондентов, составивших четыре группы: 1-я группа включала 108 акушеров-гинекологов — заведующих женскими консультациями, акушерскими отделениями многопрофильных больниц, главных врачей роддомов; 2-я группа — 134 акушера-гинеколога женских консультаций и акушерских стационаров; 3-я группа — 112 родильниц с благоприятным исходом беременности; 4-я группа — 63 родильницы с перинатальной потерей ребенка. Для оценки оказания качества медицинской помощи выбраны 4 критерия: профессиональная компетентность персонала, уровень оснащенности лечебного учреждения медицинской аппаратурой, доброжелательность (эмпатия) медицинского персонала по отношению к пациенткам, внешний вид и интерьер лечебного учреждения (удобство пребывания пациентов, сервисные услуги в стационаре). Оценка значимости критерия проводилась респондентами в диапазоне от 0 до 10 баллов.

Методом опроса 100 специалистов выясняли их отношение к стандартизации в медицине, мнение о качестве оказания специализированной помощи и перспективах сохранения традиций врачебных династий. Оценка ответов врачей на вопрос проводилась в балльной системе: да — +2 балла, скорее да — +1 балл, затрудняюсь ответить — 0 баллов, скорее нет — –1 балл, нет — –2 балла. Диапазон коллективной приемлемости специалистами вопроса колеблется от полного принятия (+200 баллов) до полного отторжения (–200 баллов).

Дополнительно значимость критериев изучалась по материалам разборов 98 происшествий в родовспомогательных учреждениях (смерть женщины в родах — –29, перинатальная смерть — –34, причинение вреда здоровью матери — –17, причинение вреда здоровью ребенка — –18).

В 87% заявлений с жалобой на смерть женщины и ребенка и ненадлежащее качество оказания медицинской помощи заявители безапелляционно указывали на низкую квалификацию медицинских работников и видели решение проблемы врачебных ошибок в отстранении конкретных лиц от врачебной деятельности. Искоренять врачебные ошибки 18% заявителей предлагали путем тюремного заключения «виновных», а 44% — применением высоких «штрафных» санкций.

В ходе проведения внутриведомственных и вневедомственных проверок по всем случаям заявлений было установлено, что 23% жалоб относятся к категории оправданных, а 77% к категории необоснованных по наличию прямой причинной связи между действием/бездействием медицинских работников и наступившими последствиями.

При опросе респондентов установлено, что приоритетным фактором в обеспечении качества оказания медицинской помощи для респондентов 1-й и 4-й групп была квалификация персонала лечебных учреждений (табл. 1).

Причем родильницы с перинатальными потерями сделали акцент на этом факторе даже больше, чем руководители лечебных учреждений. Суммарно более высокая оценка всех факторов качества — 36,1 балла — респондентами 1-й группы отражает стремление руководителей иметь «идеальное учреждение» с позиции не только материального благополучия, но и наличия квалифицированных кадров. Для респондентов 4-й группы наряду с высоким профессионализмом медицинского персонала (9,7 балла) большое значение имеет доброжелательность персонала (9,5 балла).

Суммарная оценка факторов обеспечения качества оказания помощи у респондентов 2-й и 3-й групп не различается, соответственно 33,7 и 33,6 балла, что свидетельствует об удовлетворенности респондентов 2-й группы качеством оказания медицинской помощи в лечебном учреждении и об удовлетворенности результатами этой помощи респондентов 3-й группы. Приоритетным фактором качества оказания помощи для всех четырех групп была квалификация персонала — 37,2 балла.

Суждение акушеров-гинекологов о стандартизации, качестве оказания специализированной помощи и личном месте в профессии представлено в табл. 2.

Как видно, большинство врачей так и не поняли предназначение многочисленных регламентирующих профессиональное мышление документов, выразив свое отрицательное отношение к ним оценкой –65 баллов. Не разделяют врачи официальных деклараций о «кардинальном улучшении» родовспоможения: из 200 возможных положительных баллов одобрение выразилось в +5 баллах. Желание врачей видеть своих детей в медицине тоже ничтожно мало — +10 баллов.

Таким образом, пациенты чаще всего обращают внимание на результативность и доступность медицинской помощи, на взаимоотношения между ними и медперсоналом. Однако необходимо отметить, что пациенты не в полной мере осознают свои истинные потребности в медицинской помощи и не всегда могут адекватно оценить оказанную помощь и профессиональную компетенцию медработников. С точки зрения медработников, качество медицинской помощи подразумевает наличие у медработников навыков, ресурсов, знаний и умения выполнять профессиональные обязанности. Медработники должны изучать состояние здоровья населения и его потребности в помощи, предоставляемой системой здравоохранения, а также обеспечивать пациентов необходимой информацией и вовлекать их в процесс обсуждения качества медицинской помощи.

1. Профессионализм медицинских работников с точки зрения пациентов и самих медицинских работников занимает первое место в структуре критериев оказания качества медицинской помощи.

2. Подготовка и сохранение квалифицированных кадров государственных учреждений здравоохранения в условиях «рыночной медицины» — первоочередная задача отрасли.

3. Необходимо изменение законодательства и порядка делопроизводства по «врачебным ошибкам» на всех уровнях (федеральном, региональном, муниципальном) с акцентированием внимания на защиту прав медицинских работников.

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями
использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании
файлов cookie, нажмите здесь.