Врачебные ошибки и ятрогении патанатомия

1.Ятрогенная патология. Классификация. Понятие о медицинской (врачебной) ошибке. Правила оформления диагноза в случае ятрогенной патологии.

Ятрогéния
(др.-греч.
ἰατρός — врач + др.-греч.
γενεά — рождение) — изменения
здоровья пациента к худшему, вызванные
неосторожным действием или словом
врача. Значительный интерес к вопросу
о влиянии психики на различные
физиологические и патологические
процессы в человеческом организме
возник у врачей и исследователей в
начале XX века

В
настоящее время термин используется
расширительно, и согласно МКБ-10,
ятрогения понимается как любые
нежелательные или неблагоприятные
последствия профилактических,
диагностических и лечебных вмешательств
либо процедур, которые приводят к
нарушениям функций организма, ограничению
привычной деятельности, инвалидизации
или смерти; осложнения медицинских
мероприятий, развившееся в результате
как ошибочных, так и правильных действий
врача. Иными словами, ятрогения в
современном употреблении этого термина
понимается как «брак медицинской
работы»^[

В
числе ятрогенных факторов выделяют:
риски, связанные с терапевтическим
воздействием;

неблагоприятные
(побочные) эффекты назначенных
лекарственных средств; избыточное
назначение лекарственных средств
(например, приводящее к
антибиотикорезистентности); нежелательные
лекарственные взаимодействия; врачебные
ошибки; неверное выполнение назначений,
обусловленное, например, неразборчивым
почерком врача или опечатками; халатность;
недоучёт или недостаток информации,
ненадлежащее оснащение, выполнение
процедур, техник и методов.

Классификация
профессора В.В. Некачалова

Ятрогении
I категории — патологические процессы,
реакции, не связанные патогенетически
с основным заболеванием или его
осложнением и не играющие существенной
роли в общей танатологической оценке
случая.

Ятрогении
II категории — патологические процессы,
реакции и осложнения, обусловленные
медицинским воздействием, проведенные
по обоснованным показаниям и выполненные
правильно.

Ятрогении
III категории — патологические процессы,
необычные смертельные реакции, в том
числе обусловленные неадекватными,
ошибочными или неправильными медицинскими
воздействиями, явившиеся причиной
летального исхода.

Группа
«медицинского риска» — ятрогении,
возникшие вследствие объективных и/или
непредвиденных обстоятельств, при
условии выполнения врачом и средним
мед. персоналом всех необходимых в
интересах пациента действий с целью
диагностики, лечения, профилактики
заболеваний, внимательном и разумном
их выполнении в соответствии с современными
данными медицинской науки. Медицинский
риск является составной частью медицинских
манипуляций, и избежать его невозможно
из-за индивидуального реагирования
каждого больного. Поскольку при
возникновении ятрогении этой группы
дефекты медицинской помощи (ДМП)
отсутствуют, квалификации по тяжести
вреда здоровью эти случаи не подлежат;
Группа
«медицинского деликта» — ятрогении,
возникшие вследствие нарушения техники,
методики, режима и т. п. выполнения
персоналом медицинских манипуляций,
т.е. вследствие ДМП. В соответствие с
действующими ныне Правилами определения
тяжести вреда здоровью эти случаи
квалифицируются как вред здоровью.

Медицинская
(врачебная) ошибка – профессиональная
ошибка медицинского работника,
добросовестное заблуждение врача,
основанное на несовершенстве медицинской
науки и ее методов, или атипичного
течения заболевания, или недостаточности
подготовки врача, если при этом не
обнаруживается элементов халатности,
невнимательности или медицинского
невежества; не является юридическим
понятием, не предусматривает ответственности
и наказания врача.

Виды
врачебных ошибок

Медицинские
ошибки подразделяются на деонтологические,
диагностические и лечебные.

В
основе деонтологических ошибок лежит
нарушение принципов должного поведения
врача по отношению к больному, т.е.
несоблюдение врачом этики врачебной
практики.

Основными
причинами диагностических ошибок
являются: игнорирование или неумелое
использование анамнеза; неполное
обследование пациента. Например, не
назначение ему дорогостоящих видов
обследования, таких как МРТ; ошибочная
трактовка клинических данных; ошибочная
оценка рентгенологического и лабораторного
исследования; небрежность и спешка в
обследовании; неправильная формулировка
диагноза.

Лечебные
ошибки связаны с неправильными
клиническими диагнозами. Как следствие
таких диагнозов больному назначается
лечение, не соответствующее истинному
характеру заболевания, и в то же время
не проводится показанная и необходимая
терапия.

Существует
несколько видов ответственности —
дисциплинарная (используемая в трудовых
взаимоотношениях, например в виде
замечаний и выговоров), административная
(налагаемая органами надзора и контроля
в основном в виде штрафов), материальная
(в виде лишения части заработка за
нарушения условий трудовых контрактов).
В
отношении врачебных ошибок, влекущих
ответственность, наиболее применимыми
являются такие ее виды как уголовная,
возлагаемая на физических лиц, и
гражданско-правовая, то есть имущественная,
возлагаемая как на граждан, так и на
организации.

Формулировка
диагноза при ятрогенных патологических
процессах (см. Часть 2 «Правил формулировки
диагноза»).
Ятрогении (ятрогенные
патологические процессы, патология
диагностики и лечения) – групповое
понятие, объединяющее всё разнообразие
неблагоприятных последствий (нозологические
формы, синдромы, патологические процессы)
любых медицинских воздействий на
больного, независимо от правильности
их исполнения.
При ятрогенных
патологических процессах правила
формулировки заключительного клинического
и патологоанатомического диагнозов,
их сопоставления, кодирования по МКБ-10
подчиняются, прежде всего, общим
требованиям, предъявляемым к формулировке
диагнозов при других заболеваниях
Ятрогенные
патологические процессы могут фигурировать
в заключительном клиническом или
патологоанатомическом диагнозах в
любых рубриках:
1. Ятрогении –
первоначальные причины смерти: рубрики
«Основное заболевание», «Комбинированное
основное заболевание» (1-е конкурирующее
или сочетанное заболевания), «Полипатия»
(1-е место среди составляющих ее
нозологических форм),
2. Ятрогении с
существенной ролью в танатогенезе:
«Комбинированное основное заболевание»
(2-е конкурирующее или сочетанное
заболевания), «Полипатия» (2-3-е места
среди составляющих ее нозологических
форм), «Осложнения основного заболевания
(и медицинского вмешательства)»
(смертельное осложнение – первоначальная
причина смерти),
3. Ятрогении, не
игравшие существенной роли в танатогенезе:
«Осложнения основного заболевания (и
медицинского вмешательства)»,
«Сопутствующие заболевания».
Категорически
запрещается употреблять термины
«ятрогения», «ятрогенное осложнение»,
«ятрогенный патологический процесс»
и им подобные в каких-либо из рубрик
клинического или патологоанатомического
диагнозов, в заключении о причине смерти,
медицинском свидетельстве о смерти.
Они могут и должны быть использованы
только в клинико-анатомическом эпикризе
протокола патологоанатомического
вскрытия (как запись личного мнения
врача-патологоанатома), в карте экспертной
оценки летального исхода на основании
результатов патологоанатомического
вскрытия и в соответствующих медицинских
документах клинико-экспертных комиссий
и отчетных формах патологоанатомических
и иных медицинских учреждений.
Оформление
медицинского свидетельства о смерти и
кодирование (шифровка) ятрогений
производятся в соответствии с общими
правилами. В медицинском свидетельстве
о смерти ятрогенные патологические
процессы, которые явились первоначальными
причинами смерти (рубрики «Основное
заболевание», 1-е место в рубриках
«Комбинированное основное заболевание»,
«Полипатия») записываются в раздел «I»
пункта 18 и кодируются по МКБ-10.
Ятрогении,
указанные на 2-м месте в рубриках
«Комбинированное основное заболевание»,
«Полипатия», записываются в разделе
«II» пункта 18 и также кодируются по
МКБ-10.
Ятрогенные патологические
процессы, указанные в других рубриках
диагноза, даже будучи непосредственной
причиной смерти (смертельным осложнением),
не кодируется по МКБ-10 в медицинском
свидетельстве о смерти. Статистический
анализ таких ятрогенных патологических
процессов следует проводить по отчетам
патологоанатомических бюро (отделений)
и других медицинских учреждений.

Соседние файлы в папке Intern (1)

• #

  01.06.2015145.92 Кб7122.doc

• #

  01.06.2015180.22 Кб8223.doc
• #

  01.06.2015129.02 Кб11224.doc

• #

  01.06.2015163.33 Кб9325.doc

• #

  01.06.2015156.67 Кб7426.doc

• #

  01.06.2015121.34 Кб9027.doc

• #

  01.06.2015157.18 Кб6628.doc

• #

  01.06.2015282.11 Кб7129.doc

• #

  01.06.201578.85 Кб653.doc

• #

  01.06.2015220.67 Кб6530.doc

• #

  01.06.2015116.74 Кб6731.doc

Publication in electronic media: 21.04.2010 under http://journal.forens-lit.ru/node/102
Publication in print media: Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики, Новосибирск 2009 Вып. 15

А. И. Авдеев, С. В. Козлов

г. Хабаровск

Проблема качества оказания медицинской помощи, а особенно ее правовая оценка в последние годы принимает все большую актуальность. По данным Г. А. Пашиняна и В. И. Ившина (2006), в Российском центре судебно-медицинской экспертизы в период с 1996 по 1998 гг. в стране проведено 2436 комиссионных судебно-медицинских экспертиз по так называемым «врачебным делам». Дефекты оказания медицинской помощи были выявлены в 41,3%- В различных регионах страны этот показатель составляет от 40 до 64%. Исходя из принятого в медицинской литературе определения дефекта оказания медицинской помощи — это ошибочное действие (бездействие) медицинского персонала, являющееся нарушением правил, действующих инструкций, руководств, положений и наставлений, директив и приказов, выразившееся в неправильном оказании (неоказании) медицинской помощи, диагностике заболеваний и лечении заболевших (при отсутствии прямого умысла причинения вреда больному) (И.В.Тимофеев, 1999). Это определение перекликается с принятым в международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) определением так называемой ятрогенной патологии. Согласно МКБ-10, ятрогении — это неблагоприятные последствия лечебных и диагностических мероприятий. Однако в сознании многих медиков и юристов твердо сложилось мнение о том, что термин «ятрогения» — это что-то обязательно имеющее криминальное значение и непременно подлежит если не уголовной, то уж во всяком случае, гражданско-правовой оценке.

Нам представляется, что в настоящее время усилия должны быть направлены на формирование более спокойного отношения к понятию ятрогенная патология. Врач, оказывающий медицинскую помощь, должен знать, что при специальной и правовой оценке его действий он будет нести ответственность только в случае, если его действия (бездействия), причинившие вред здоровью, были произведены в нарушение существующих норм и правил оказания медицинской помощи, а не за то, что эти осложнения были оценены как ятрогенные.

В современной медицинской литературе существует большое количество различных классификаций ятрогенной патологии, большая часть из которых основана на разделении ятрогении, развившейся при оказании различных видов медицинской помощи (хирургические, лекарственные, диагностические, профилактические). С точки зрения судебных медиков, нам представляется наиболее соответствующей интересам и задачам судебной медицины, классификация, предложенная В.В.Некачаловым (1998), который предложил подразделить ятрогении на следующие три категории:

• Ятрогении I категории — патологические процессы, реакции, не связанные патогенетически с основным заболеванием или его осложнением и не играющие существенной роли в общей танатологической оценке случая.
• Ятрогении II категории — патологические процессы, реакции и осложнения, обусловленные медицинским воздействием, проведенные по обоснованным показаниям и выполненные правильно.
• Ятрогении III категории — патологические процессы, необычные смертельные реакции, в том числе обусловленные неадекватными, ошибочными или неправильными медицинскими воздействиями, явившиеся причиной летального исхода.

Большой интерес, с точки зрения судебной медицины, представляет собой медико-правовая классификация ятрогении, предложенная Ю.Д.Сергеевым и соавт. (2001). В ней с точки зрения современного российского законодательства авторы подразделили ятрогенную патологию по следующему принципу:

1. Виновный риск — ятрогении, влекущие за собой уголовную ответственность или смешанную ответственность в сочетании с гражданской.
2. Естественный риск.
   а) Влекущие гражданскую ответственность.
   б) Не влекущие ответственность.

Принимая во внимание обе приведенные классификации, а также учитывая истинный смысл определения ятрогения (буквально: порожденная врачом), нам представляется целесообразным несколько расширить существующие общепринятые критерии формирования того или иного вида ятрогенной патологии.

Сформировавшееся на протяжении длительного времени негативное отношение к термину ятрогения приводит к тому, что многие, действительно ятрогенные, процессы принято маскировать под различными формулировками.

Наиболее распространенным является осложнение — трактующееся как новое патологическое состояние, не характерное для обычного течения основного заболевания и не являющееся следствием прогрессирования основного заболевания. Это вторичный по отношению к имеющейся болезни патологический процесс, возникающий либо в связи с особенностями патогенеза первичного (основного) заболевания у данного больного, либо как непредвиденное следствие проводившихся диагностических и лечебных мероприятий. Конечно, в том случае, когда осложнение имеющегося заболевания развилось в результате особенностей течения основного заболевания, без проведения каких-либо медицинских мероприятий, это истинное осложнение и никакого отношения к ятрогении оно не имеет. Но представим себе развившееся гнойно-септическое осложнение в послеоперационном периоде. Когда развивается гнойный перитонит в результате нарушения правил асептики или антисептики, либо после «случайного» оставления инородного тела в брюшной полости после операции, это, разумеется, относят к так называемой «истинной ятрогении» и врач, допустивший данное нарушение, должен быть привлечен к ответственности. А как быть с подобными осложнениями, в которых нет нарушений со стороны врача: технически операция была проведена безукоризненно, но у больного вследствие сниженного иммунитета, либо из-за обострения сопутствующего заболевания развилось гнойное воспаление операционной раны. Формально к врачу претензий нет, но не будь операции, не было бы и данного осложнения. Нам представляется, что это как раз тот случай, который подходит ко второй категории ятрогении (по классификации В. В. Некачалова), т. е. патологические процессы, реакции и осложнения, обусловленные медицинским воздействием, проведенные по обоснованным показаниям и выполненные правильно. А согласно медико-правовой классификации Ю. Д. Сергеева и соавт. этот случай можно отнести к ятрогении естественного риска, не влекущего ответственности.

Еще один из видов маскировки ятрогенной патологии — это так называемая врачебная ошибка, т. е. неправильные действия или бездействие медицинского персонала, которые вызвали ухудшение состояния или смерть больного. При этом под врачебной ошибкой как юридической категорией понимается добросовестное заблуждение медицинского работника без признаков преступной неосторожности, преступной небрежности, преступной самонадеянности или преступного невежества.

Нередко под формулировкой врачебная ошибка могут «прятаться» и истинные ятрогении, когда в силу отсутствия достаточных навыков врачом проводятся какие-либо манипуляции, приводящие к развитию ятрогенной патологии. Но могут быть и ошибочные врачебные действия, предпринятые по так называемым объективным причинам. Например, при ошибочно выставленном диагнозе — тяжелый ушиб головного мозга, наличие субдуральной гематомы — проводится трепанация черепа,а во время операции выясняется, что кровоизлияния под твердой мозговой оболочкой нет. Конечно, в условиях крупного городского специализированного стационара, с наличием современной диагностической аппаратуры, такие случаи практически не встречаются, а как быть хирургам районной больницы, где такой диагностической аппаратуры нет. В данном случае также имеет место ятрогенная патология, но развившаяся в результате правильных действий врача и не подлежащая правовой оценке.

Конечно, основной груз ответственности за выявление ятрогенной патологии ложится на патологоанатомов и судебно-медицинских экспертов, производящих исследование тел умерших и установление обоснованности и правильности проводимых врачебных манипуляций. Нам представляется, что не следует наделять данную категорию врачей «прокурорскими» функциями. Патологоанатом или судебно-медицинс¬кий эксперт должен в своем заключении лишь указать, что именно было выявлено при вскрытии, и в дальнейшем, присутствуя на комиссиях по изучению летальных исходов, клинико-экспертных комиссиях, пояснить увиденное с точки зрения прозектора. Решение же о том, является ли данная патология ятрогенной или нет, должно приниматься коллегиально, с учетом всех имеющихся данных. Однако это не значит, что комиссия, исходя из принципов корпоративной солидарности, должна скрывать выявленные признаки ятрогении. Наоборот, признание, что данная патология относится к категории ятрогенной, необходимо для проведения более детального разбора случая, выявления возможных путей профилактики и обучения врачей. Авторы не считают необходимым, даже при выявлении признаков ятрогенной патологии, особенно относящейся ко второй категории (по классификации В. В. Некачалова) и не влекущей за собой правовой ответственности, обязательно выносить ее в диагноз. Само установление и признание факта ятрогенной патологии является определенным уроком, способствующим в дальнейшем избегать и предотвращать ее в подобных ситуациях.

Давать же правовую оценку выявленным ятрогениям — прерогатива юристов. В связи с этим и необходимо более широкое толкование термина ятрогения, как не только медицинского деликта, а всех медицинских манипуляций, в ходе которых, даже при правильно проведенном лечении, могут развиться ятрогении. В настоящее же время юристы воспринимают ятрогении как что-то обязательно «криминальное». Например, Н. В. Павлова (2006) в автореферате диссертации на соискание ученой степени кандидата юридических наук приводит такое определение — ятрогенное заболевание представляет собой результат определенного (как правило, негативного) поведения медицинского работника, выразившееся в отрицательных изменениях психического и (или) физического состояния пациента. Естественно, что при таком, заведомо негативном, отношении юристов к определению ятрогенной патологии сложно найти сторонников расширения применения понятия.

С точки зрения экспертной оценки действий врача при производстве комиссионных судебно-медицинских экспертиз, решающих вопрос о качестве проведенного лечения, при наличии ошибочных действий врача, мы считаем целесообразным использование термина «ятрогенная патология» с обязательным указанием правильности (или неправильности) проведенных врачебных манипуляций. Применение же формулировки «ятрогенная патология» при клинических и клинико-анатомических разборах конкретных случаев позволит более внимательно в дальнейшем относиться к подобным случаям, что, несомненно, скажется на качестве проводимого лечения.

ВРАЧЕБНАЯ  ОШИБКА  И  ЕЕ  МЕСТО  В  СТРУКТУРЕ  НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ  ПОСЛЕДСТВИЙ  ЛЕЧЕНИЯ  (ЯТРОГЕНИЙ)

Колоколов  Ге opгий  Рюрикович

канд.  мед.  наук,  доцент  ФГБОУ  ВПО  СГЮА,  РФ,  г.  Саратов

E-mail: 

MEDICAL  ERROR  AND  ITS  PLACE  IN  THE  STRUCTURE  OF  THE  ADVERSE  EFFECTS  OF  TREATMENT  (IATROGENIC  DISEASE)

Kolokolov  Georgiy

candidate  of  medical  sciences,  docent  of  Saratov  State  law  Academy,  Russia,  Saratov

АННОТАЦИЯ

В  статье  рассматривается  проблема  нeблагоприятных  последствий  оказания  медицинской  помощи.  Автором  анализируются  современные  представления  о  ятрогенных  воздействиях,  их  классификация,  понятие  и  значение  врачебных  ошибок  как  одного  из  видов  нeблагоприятных  последствий  лечения,  рассматриваются  причины  их  возникновения,  принципы  правовой  оценки.  Исследование  указанных  вопросов  позволило  автору  сделать  вывод  о  том,  что  ятрогенные  воздействия  вообще  и  врачебные  ошибки,  в  частности,  представляют  собой  системную  проблему  безопасности  при  оказании  медицинской  помощи.

ABSTRACT

The  article  considers  the  problem  of  adverse  effects  of  medical  care.  The  author  ***yzes  modern  concepts  of  iatrogenic  effects,  their  classification,  the  concept  and  importance  of  medical  errors  as  one  of  the  adverse  effects  of  treatment,  discusses  their  causes,  the  principles  of  the  legal  assessment.  The  study  of  these  questions  allowed  the  author  to  conclude  that  iatrogenia  represent  a  systemic  problem  of  safety  in  the  provision  of  health  care

Ключевые  слова:  нeблагоприятные  последствия  лечения;  ятрогении;  врачебная  ошибка;  правовая  оценка;  системная  проблема;  безопасность.

Keywords:  adverse  effects  of  treatment;  iatrogenic;  medical  error;  legal  assessment;  systemic  problem;  security.

Как  известно,  человеческий  организм  подвержен  постоянным  негативным  воздействиям  со  стороны  различных  факторов  окружающей  среды.  К  ним  относят  физические,  химические,  биологические  и  психические  факторы,  которые  можно  расценить  как  природные,  либо  антропогенные.  При  этом,  если  опасность  природных  факторов  среды  обитания  для  здоровья  и  жизни  человека  по  мере  развития  человеческого  общества  снижается,  то  роль  антропогенных  воздействий  постоянно  растет.  Во  второй  половине  XX  в.,  в  эпоху  научно-технической  революции,  эта  опасность  увеличилась  до  угрожающих  существованию  человечества  масштабов  [2,  с.  3—5].  Среди  антропогенных  факторов  особая  роль  принадлежит  т.н.  ятрогениям  (ятрогения  —  греч.  iatros  —  врач,  genes  —  порождающий).

Отечественные  и  зарубежные  исследования,  посвященные  проблемам  качества  оказания  медицинской  помощи,  свидетельствуют  о  неуклонном  росте  осложнений  и  заболеваний,  возникающих  вследствие  диагностики  и  лечения.  Эти  осложнения  и  заболевания  были  названы  экспертами  Всемирной  организации  здравоохранения  (ВОЗ)  ятрогениями  или  НПЛ  (нeблагоприятные  последствия  лечения). 

В  настоящее  время,  согласно  МКБ-10  (Международная  классификация  болезней  10-го  пересмотра),  под  НПЛ  или  ятрогениями  понимают  любые  нежелательные  или  нeблагоприятные  последствия  профилактических,  диагности­ческих  и  лечебных  вмешательств  либо  процедур,  которые  приво­дят  к  нарушениям  функций  орга­низма,  ограничению  привычной  деятельности,  инвалидизации  или  cмepти,  а  также  осложне­ния  медицинских  мероприятий.  Указанные  негативные  последствия  могут  развиться  в  результате  как  ошибочных,  так  и  правильных  действий  врача. 

Такое  расширительное  понимание  ятрогенных  воздействий,  с  включениием  в  их  состав  болезней,  вызванных  действием  всех  медицинских  факторов  (психической,  физической,  химической  и  биологической  природы),  является  преобладающим  в  современной  научной  литературе.

И.Ф.  Калитиевский  с  соавт.  [4,  с.  101]  предлагают  два  определения  ятрогении: 

1.  любое  новое  побочное  заболевание  (в  том  числе  функциональное),  связанное  с  действиями  (лечение,  диагностические  исследования,  профилактика,  поведение  и  др.)  медицинских  работников  независимо  от  того,  правильными  или  неправильными  они  были; 

2.  осложнения  основного  заболевания,  вызванные  ошибочными  или  неадекватными  действиями  врача.

А.П.  Красильников  и  А.И.  Кондрусев  [6,  с.  94]  также  понимают  под  ятрогениями  любые  болезни,  которые  возникают  у  пациента  в  результате  медицинских  вмешательств  или  даже  общения  с  медицинскими  работниками,  независимо  от  места  оказания  медицинской  помощи  и  причинного  фактора.  Наиболее  полно  все  многообразие  ятрогений  отражает  следующее  определение:  ятрогении  —  это  все  болезни  и  травмы,  которые  возникают  у  пациентов  и  медицинских  работников  в  результате  оказания  любых  видов  медицинской  помощи  [7,  с.  3].

Современные  классификации  ятрогенных  воздействий,  в  основном,  учитывают  причинный  фактор  [4,  с.  101;  5,  с.  108;  6,  с.  375;  7,  с.  3].  С.Я.  Долецкий  [3,  с.  14—18]  выделяет  ятрогении  общения  и  ятрогении  воздействия,  Е.С.  Белозеров  [1,  с.  8—12]  различает  среди  ятрогений  общие  реакции  организма,  поражения  отдельных  органов  и  тканей,  медикаментозный  тератогенез  и  онкогенез,  побочное  действие  лекарств,  Е.Д.  Черствой  с  соавт.  [10,  с.  6]  в  основу  классификации  положили  вид  медицинского  вмешательства.

Таким  образом,  ятрогении  в  настоящее  время  рассматриваются  как  любые  нежелательные  и  нeблагоприятные  последствия  тех  или  иных  методов  лечения,  диагностических  и  профилактических  мероприятий,  т.  е.  все  нeблагоприятные  последствия  медицинской  деятельности  —  как  ошибочной,  так  и  правильной. 

В  соответствии  с  МКБ-10  [8,  с.  313],  с  учетом  наличия  или  отсутствия  вины  медицинского  работника  за  нанесение  вреда  здоровью  пациента  (по  правовому  критерию),  ятрогении  можно  разделить  на  четыре  группы  (классификация  т.  н.  несчастных  при  оказании  медицинской  помощи):

·     медицинские  осложнения,  которые  не  зависят  от  медицинского  работника,  а  возникают  в  связи  с  природой  организма  человека,  повреждающего  фактора  (патогена),  с  несовершенством  методов  и  средств  диагностики,  терапии  и  профилактики  (врачебная  ошибка);

·     ятрогении,  связанные  с  неправильным  (ошибочным,  неадекватным),  но  неумышленным  поведением  врача,  которые  возникают,  например,  при  нарушении  техники  проведения  манипуляции  или  операции,  неправильном  назначении  препарата  или  процедуры  либо  когда  больного  оставляют  без  медицинской  помощи  и  ухода.  Причиной  неправильного  поведения  врача  в  этих  случаях  является  недостаточная  компетентность  (незнание,  неумение)  или  небрежное  выполнение  своих  обязанностей  (халатность).  При  этой  группе  осложнений  врач  может  и  должен  нести  ответственность  за  свои  неосторожные  действия  (бездействие),  с  учетом  наступивших  нeблагоприятных  последствий;

·     редчайшие  случаи  умышленного  причинения  cмepти  или  вреда  здоровью  пациента,  когда  врач  привлекается  к  уголовной  ответственности;

·     группа  ятрогений  неясного  хаpaктера,  без  уточнения  случайности  или  преднамеренности  действий  медицинского  работника.

Как  видно  из  представленной  классификации,  по­нятие  ятрогении  не  тождествен­но  термину  «медицинская  (вра­чебная)  ошибка».  К  врачебным  ошибкам  не  следует  относить  случаи  халатности,  невнимательности  или  медицин­ского  невежества.  В  отличие  от  врачебного  преступления,  врачебная  ошибка  не  может  быть  предусмотрена  и  предотвращена  врачом,  а  поэтому  не  содержит  состава  преступления  или  врачебного  проступка  и  не  влечет  за  собой  юридической  ответственности  и  наказания. 

Ятрогенные  воздействия,  таким  образом,  лишь  в  своей  части  обусловлены  врачебными  ошибками,  которые  могут  быть  обусловлены  как  объективными  (недостатки  в  организации  диагностических  и  лечебных  мероприятий  на  разных  уровнях  системы  здравоохранения),  так  и  субъективными  (недостаточное  обследование  больного,  недоучет  клинических,  анамнестических  данных,  результатов  лабораторных,  инструментальных  исследований  и  др.)  причинами. 

Частота  развития  ятрогений  и  их  тяжесть  в  значительной  мере  зависят  от  низкого  уровня  развития  медицинской  науки  и  техники,  недостатков  в  организации  оказания  медицинской  помощи  населению,  в  системе  подготовки  и  переподготовки  медицинских  кадров,  а  также  от  несоблюдения  санитарно-гигиенических  требований  к  строительству  и  эксплуатации  больничных  учреждений,  медицинских  аппаратов,  лекарственных  веществ  и  т.  д.  Между  тем,  ответственность  за  это  должно  нести  государство,  а  не  пpaктикующий  врач  [9,  с.  3].  Анализ  современного  состояния  проблемы  ятрогений  показывает,  что  пpaктически  любое  обращение  к  медицинскому  работнику  таит  в  себе  риск  потери  здоровья,  а  иногда  и  жизни.  Социальная  значимость  ятрогенных  воздействий  обусловлена  тем,  что  они  снижают  качество  жизни,  нарушая  тем  самым  неотъемлемые  конституционные  права  граждан  на  жизнь  и  охрану  здоровья.  Следовательно,  ятрогении  вообще  и  врачебные  ошибки,  в  частности,  представляют  собой  глобальную  системную  проблему  безопасности  медицинской  помощи,  решение  которой  в  значительной  степени  зависит  от  развития  и  совершенствования  системы  здравоохранения  в  целом. 

Список  литературы:

1. Белозеров  Е.С.  Медикаментозные  осложнения.  Алма-Ата,  1981.  —  192  с.
2. Вуори  X.Б.  Обеспечение  качества  медицинского  обслуживания.  Копенгаген,  1985.  —  180  с.
3. Долецкий  С.Я.  Ятрогения  в  хирургии  //  Ятрогенные  болезни  и  повреждения:  Сб.  науч.  работ.  Махачкала,  1991.  —  С.  14—18.
4. Калитиевский  И.Ф.,  Докторова  А.В.,  Дурново  А.А.  Попытка  этиологической  классификации  ятрогений  //  Клин.  медицина.  —  1979.  —  №  7.  —  С.  101.
5. Коваленко  В.Л.,  Синицин  П.Д.,  Малышев  Ю.И.  Теоре­тическиеи  пpaктические  основы  оформления  диагноза  ятроген­ных  болезней.  Челябинск,  1985.  —  108  с. 
6. Красильников  А.П.,  Кондрусев  А.И.  Проблема  безопасности  медицинской  помощи  //  Актуальные  проблемы  экспери­ментальной  и  клинической  медицины.  Каунас,  1987.  —  С.  94.
7. Красильников  А.П.  Ятрогении  и  безопасность  медицинской  помощи.  «Медицинские  новости».  Архив  —  №  4,  —  1996.  —  С.  3.
8. Международная  статистическая  классификация  болезней  и  проблем,  связанных  со  здоровьем.  Класс  5.  Психические  расстройства  и  расстройства  поведения.  Десятый  пересмотр.  Женева:  ВОЗ,  —  1995.  —  Т.  1,  —  ч.  1.  —  С.  313—393.
9. Роуимер  М.И.  Медицинская  этика  и  воспитание  чувства  ответственности  перед  обществом  //  Всемир.  форум  здравоохр.  Женева,  —  1983.  —  №  4.  —  С.  3.
10. Черствой  Е.Д.,  Никифоров  Ю.Е.  Структура  ятрогенных  заболеваний  и  их  морфологическая  хаpaктеристика  по  матери­алам  патологоанатомических  вскрытий  в  г.  Минске  //  Нeблаго­приятные  эффекты  современных  методов  лечения.  Мн.,  1993.  —  С.  6.

Издательство СибАК — http://sibak.info