Комплект казусов (ситуационных задач) по дисциплине «Биоэтика»
Критерии
оценки казуса (ситуационной задачи):
Ситуационная
задача представляет собой выполненную
в письменной форме (объём 0,5-1 страницы
формата А4) работу студента репродуктивного
уровня, позволяющую оценивать и
диагностировать знание фактического
материала (нормативно-правовых актов)
и умение правильно использовать нормы
морали и права в конкретных ситуациях,
связанных с осуществлением профессиональной
деятельности:
-
оценка
«зачтено» выставляется студенту, если
правильно использованы нормативно-правовые
акты
нормы права в конкретных ситуациях,
связанных с осуществлением профессиональной
деятельности; -
оценка
«не зачтено» выставляется студенту,
если не правильно использованы
нормативно-правовые акты
нормы права в конкретных ситуациях,
связанных с осуществлением профессиональной
деятельности.
Составители:
Преподаватели
кафедры медицинского права и биоэтики
Самарского государственного медицинского
университета:
Сергеев
В.В.
–
д.м.н, профессор, заведующий кафедрой
_____________________
Шмелёв
И.А.
– к.м.н.,
доцент _________________
Ильина
Е.Р.
–
к.ю.н., доцент _________________
Купряхин
В.А.
– к.м.н.,
доцент _________________
«
17 »
м а я
2012 г.
Казус 1 личная ответственность
Женщина, 53 года,
страдает алкоголизмом и циррозом печени,
с варикозными пора-жениями вен
пищевода, вызывающими рецидивные
кровотечения и требующими каждый
раз переливания большого количества
крови.
Пациентка
отказывается прекратить употребление
алкоголя, что позволило бы остановить
или ослабить кровотечение.
Позиция врачей
относить расходы общества на оплату
каждого переливания крови на счет
пациентки.
1.
Международное nраво
Не
существует международных юридических
актов, обязывающих каждого человека
самому заботиться о своем здоровье.
Никто
не
подвергает сомнению тот факт,
что
в западных юридических системах
право каждого субъекта предусматривает
одновременно и личную ответственность,
но в международном праве такого положения
нет, что подтверждается отсутствием
юридиче-ских документов. Однако следует
обратить внимание на пункт Б Рекомендации
№ R
(80) 4 Совета Европы, касающийся истинного
участия больного в своем лечении.
2.
Российское nраво
В
ст. 27 Федерального закона Российской
Федерации от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ
«Об
основах охраны здоровья граждан в
Российской Федерации» указано:
«1.
Граждане обязаны заботиться о сохранении
своего здоровья.
2.
Граждане в случаях, предусмотренных
законодательством Российской Федерации,
обязаны проходить медицинские осмотры,
а граждане, страдающие заболеваниями,
представляющими опасность для окружающих,
в случаях, предусмотренных законодательством
Российской Федерации, обязаны проходить
медицинское обследование и лечение, а
также заниматься профилактикой этих
заболеваний.
3.
Граждане, находящиеся на лечении, обязаны
соблюдать режим лечения, в том числе
определенный на период их временной
нетрудоспособности, и правила поведения
пациента в медицинских организациях».
3.
Этика
Врач должен
выполнять свой профессиональный долг
независимо от поведения па-циента. Ему
надлежит разъяснить пациенту опасность,
которой он подвергает себя, зло-употребляя
алкоголем (ВМА, Токио: Декларация о
злоупотреблениях наркотиками, 1975 г.).
Решение о назначении того или иного
лечения принимается врачом. (МКМО, Каким
должен быть уход за больным, 1983 г.; ВМА,
Права больного, Лиссабон, 1981 г.).
___________
*
За основу взяты казусы, рассмотренные
в книге: «Медицина и права человека.
Нормы и правила международного права,
этики, католической, протестантской,
иудейской, мусульманской и буддийской
религиозной морали. Совет Европы.
Европейский Секретариат по научным
изданиям. А/О ИГ «Прогресс». «Прогресс-Интер».
– М., 1992». Содержание казусов дополнено
нормами российского права, профессиональной
этики отечественных врачей и православной
морали.
Согласно
п. 7 раздела I
Кодекса врачебной этики, одобренному
II (XVIII) Всероссийским Пироговским съездом
врачей 7 июня 1997 года, как в мирное, так
и в военное время врач должен оказывать
медицинскую помощь любому в ней
нуждающемуся независимо от возраста,
пола, расы, национальности, вероисповедания,
социального положения, политических
взглядов, гражданства и других
немедицинских факторов, включая
материальное положение.
4.
Религиозная мораль
а.
Православная.
В пункте XII.1.
Основ социальной концепции Русской
православной церкви установлено:
«Формулируя свое отношение к широко
обсуждаемым в современном мире проблемам
биоэтики, в первую очередь к тем из них,
которые связаны с непосредственным
воздействием на человека, Церковь
исходит из основанных на Божественном
Откровении представлений о жизни как
бесценном даре Божием, о неотъемлемой
свободе и богоподобном достоинстве
человеческой личности, призванной «к
почести вышнего звания Божия во Христе
Иисусе» (Флп. 3. 14), к достижению
совершенства Небесного Отца (Мф. 5. 48) и
к обожению, то есть причастию Божеского
естества (2 Пет. 1. 4)».
б.
Католическая.
Каждый человек обязан следить за
сохранением в целости своего тела и
поддерживать его в здоровом состоянии.
Он не является абсолютным хозяином
своего тела и своего духа, а потому он
не может распоряжаться собой по
своему усмотрению». Долг врача –
предупредить больного об опасности
алкоголизма, его последствиях, и в
качестве крайнего средства он может
потребовать его госпитализации. Но, по
нашему мнению, врач имеет право
госпитализировать пациента в принудительном
порядке только в случае потери больным
разума или опасности, которую он
представляет для общества.
в.
Протестантская.
Чем вызван «отказ» пациентки? Вероятно,
она просто не может бросить пить, но
это вовсе не значит, что она этого не
хочет. Во всяком случае, алкоголизм –
это болезнь со многими составляющими,
и ее можно лечить только с учетом всех
сторон личности и ее окружения.
г.
Иудейская.
Обществу следует проводить антиалкогольные
кампании, бороться с куре-нием и вкладывать
необходимые средства скорее в
предупреждение заболеваний, чем в
их лечение. На этих людей нужно оказывать
моральное воздействие с тем, чтобы
убедить их сойти с того пути, на который
они встали. Во всяком случае, общество
обязано нести от-ветственность перед
этими больными и проявлять о них
необходимую заботу, сколько бы это
ни стоило. Эти больные – жертвы нашего
общества, и оно ни в коем случае не должно
занимать позицию невмешательства,
игнорируя нужды этих обездоленных
людей.
д.
Мусульманская.
Врач обязан сообщить больной, страдающей
осложненным циррозом, о той опасности,
которую представляет для нее употребление
алкоголя. Должен быть реко-мендован
курс дезинтоксикации. Как бы ни
складывалась ситуация, общество должно
вес-ти антиалкогольную компанию. В
случае ее неэффективности ему ничего
другого не оста-ется, как только брать
на себя ответственность и проводить
необходимое лечение.
е.
Буддийская.
Общество обязано отвечать за проблемы,
которые оно прямо или косвенно порождает.
В поисках выхода из этой ситуации нельзя
руководствоваться только общими
законами, нужно принять во внимание
и особые индивидуальные обстоятельства.
Вместе с тем ответственность должен
нести и сам пациент.
Казус
2
Уважаемые студенты!
Данная работа ОТСУТСТВУЕТ в банке готовых, т.е. уже выполненных работ. Я, Марина Самойлова, МОГУ ВЫПОЛНИТЬ эту работу по вашему заказу.
Срок исполнения заказа от 1-го дня.
Для заказа и получения работы напишите мне письмо на studentshopadm@yandex.ru
С уважением, Марина Самойлова, studentshop.ru
ЗАДАЧА № 5.
Марку поставлен диагноз маниакально-депрессивного психоза с преобладанием депрессивной фазы. Поначалу лечение литием улучшило состояние, но после осмотра в клинике у него обнаруживают маниакальные и суицидальные тенденции. Его трудно вовлечь в беседу, он постоянно говорит о черном демоне, который высасывает жизненные силы из его мозга. Ему советуют лечь в больницу, но он отказывается, утверждая, что больница его задушит, потому что из ракового отделения выходят вредные газы. Доктор беседует с его сестрой и затем договаривается о принудительном лечении Марка.
(США)
Вопрос:
— имеет ли место ограничение прав пациента в данном случае?
ЗАДАЧА № 6.
Заместитель главного врача поликлиники, по специальности – врач-гинеколог, потребовал, чтобы сотрудница поликлиники, врач-психиатр, предоставила ему списки
всех молодых пациенток, находящихся у нее на учете. Психиатр отказалась выполнять это распоряжение, ответив, что эту информацию можно передавать только с согласия самих граждан. Разгорелся конфликт, в ходе которого врачу-психиатру угрожали увольнением и прочими неприятностями. Однако она не изменила своего решения.
Вопрос:
— права ли врач-психиатр, не подчинившись зам. главного врача?
ТЕМА: «БИОЭТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ»
ЗАДАЧА № 1.
«Животное всего лишь средство для определенной цели. Эта цель – человек».
(Кант.)
Вопрос:
— если животные лишь средство, то можно ли говорить об этическом отношении к ним,
скажем в лабораторном эксперименте?
ЗАДАЧА № 2.
«Организмы животных и человека все-таки слишком различны, и безошибочно заключать от первых ко вторым нельзя».
( Вересаев В.В.)
Вопрос:
— о чем предупреждает В.В.Вересаев?
ЗАДАЧА № 3.
«Но для того, чтобы одновременно удовлетворить и соображения пользы и требования гуманности, нет необходимости совершенно отказываться от вивисекций или надеяться на случайные наблюдения хирургов,…ибо подобные наблюдения можно с успехом проводить на операциях с живыми животными».
( Бэкон Ф.)
Вопрос:
— по вашему мнению, Ф.Бэкон сторонник или противник вивисекции?
ЗАДАЧА № 4.
К доктору К., терапевту в небольшом провинциальном городке, обратились со стороны крупной фармацевтической фирмы с предложением участвовать в клинических испытаниях нового нестероидного противовоспалительного средства для лечения остеартрита. Доктору была предложена определенная сумма денег за каждого пациента, который будет участвовать в испытаниях. Представитель фирмы заверяет доктора, что проект испытания прошел все необходимые формальности, включая разрешение со стороны комиссии по этике. Доктор К. никогда ранее не участвовала в испытаниях препаратов. Она рада представившейся возможности и перспективе дополнительного заработка. Доктор выражает согласие без выяснения научной, либо этической стороны вопроса.
(США)
Вопрос:
— права ли доктор, дав быстрое согласие на участие в клинических испытаниях?
ТЕМА: «ГЕНОМИКА И ГЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ»
ЗАДАЧА № 1.
Слепые супруги с одним и тем же аутосомно-рецессивным заболеванием хотят иметь ребенка даже при условии, что он наверняка будет слепым, и отказываются от усыновления или донорства гамет, чтобы избежать рождения больного ребенка.
Опросы врачей в 90-е годы показали: 70 % европейских врачей поддержали бы решение супругов; среди российских врачей только — 31%.
(Человек. 2006. № 4, с.81)
Вопрос:
— чем объяснить существенное различие в ответах врачей: отношением к аборту или возможными условиями воспитания и развития ребенка?
ЗАДАЧА № 2.
Современная медицина позволяет установить в конце 1-го триместра внутриутробного развития плода наличие гена болезни «хорея Гентингтона». Это значит, что через 40- или 50 лет после рождения человек будет поражен этим недугом. Иногда эта болезнь проявляется и в юношеском возрасте.
Вопрос:
— этично ли не предупреждать родителей об этом?
ЗАДАЧА № 3.
В 1975 году некая Анна Дроссар, подруга знаменитого французского актера Ива Монтана, родила дочь Аврору, а через 14 лет попыталась добиться от него признания в ее отцовстве. Монтан, впрочем, это яростно отрицал. Однако чрез три года после его смерти суд, под впечатлением внешнего сходства между Ивом и Авророй, признал факт их родства. Но его семья опротестовала это решение. Генная экспертиза останков Монтана в 1998 году доказала, что Аврора не была его дочерью.
Вопрос:
— всегда ли отцовство имеет предпосылкой генетическое сходство?
ЗАДАЧА № 4.
«Маленькие люди» (лилипуты) Америки, как свидетельствуют опросы, отказались бы от лечения гормоном роста. Им хорошо, уютно жить в своем мирке, они не расценивают свое положение как несчастье и не хотят выходить в мир больших людей.
(Человек. 1999. № 4-5)
Вопрос:
— не означает ли отказ лилипутов от «гормонов роста» наличия у них особых прав?
ЗАДАЧА № 5.
«Создан генно-инженерный картофель. В него можно ввести человеческий белок. Значит, употребляя такой картофель, я становлюсь людоедом?»
(Академик Р.Петров // Моск. новости.2001. №1-2)
Вопрос:
— прав ли академик?
ОТВЕТЫ
на ситуационные задачи:
Тема: «Биоэтика: возникновение, принципы, проблемы»
№ 1. Противоречивость «понятных проблем» носила этический характер и заключалась в том, что, во времена З.Фрейда, долг врача-невролога, требовавший полного осмотра пациента, сталкивался со стыдливостью пациенток и их опасением того, что полный осмотр медицински не оправдан, а является только выражением сексуального интереса со стороны врача. Эта традиция на сегодня во многом не сохранилась. И хотя пропедевтика предписывает осмотр по системам, пациент, зачастую, обследуется «узко» в зависимости от специализации врача или жалоб больного.
№ 2. Действия врачей в данном случае демонстрируют расхождение «должного» и «сущего». Этический кодекс российского врача (ст.1) обязует врача оказывать медицинскую помощь любому гражданину вне зависимости от пола, расовой и национальной принадлежности, а также иных немедицинских факторов, включая материальное положение. В ситуации, когда «состояние пострадавших было примерно одинаковым», выбор очередности оказания медицинской помощи пациентам был обусловлен социально-этническим фактором. Здесь «сущее» получило приоритет перед «должным».
С правовой точки зрения: нарушение законодательства — неоказание медицинской помощи в полном объеме.
№ 3. В своем утверждении американский биоэтик Д.Каллахан противопоставляет утилитарные (материальные) ценности этическим. Автор неправ в том, что здравоохранение, ставящее предел жизни человека, является «адекватным» из соображений экономии средств. Подобное «адекватное» здравоохранение противоречит традициям и принципам медицинской этики. Справедливости ради нужно отметить, что Д.Каллахан затронул серьезную проблему – проблему справедливого распределения медицинских ресурсов. Сторонники эвтаназии, например, указывают на нецелесообразность расходования средств на безнадежных пациентов. Но тут есть опасность «скользкого уклона»: незаметный переход в практике применения эвтаназии от пациентов «преклонного возраста» к пациентам с другими показаниями.
№ 4. «Лубянская механичность» обусловлена «встроенностью» профессии врача в систему ГУЛАГа, с одной стороны, и, с другой – отношением свободных граждан к заключенным, особенно к политическим, Здесь патерналистская модель отношения «врач-пациент» доведена до крайней степени: пациент-заключенный всего лишь рабочая сила, подневольный. Налицо противоречие между принципами клятвы Гиппократа и реальной медициной, практикуемой в системе исправительных учреждений.
№ 5. Да, законно. В соответствии с Соглашением об оказании медицинской помощи гражданам государств-участников Содружества Независимых Государств (Москва,27.03. 1997), оказание плановой медицинской помощи гражданам на территории государства временного пребывания осуществляется на платной основе за счет средств пациента.
№ 6. Действия дежурного врача незаконны (противоправны). Вина врача состоит в умышленном неоказании медицинской помощи. При получении медицинской помощи по ОМС гражданам обеспечиваются права, установленные федеральными законами «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» (1993) и «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (1991). В случае возникновения вреда здоровью пациента наступает гражданско–правовая ответственность, а в случае вреда средней тяжести, тяжкого вреда или смерти пациента, то наряду с гражданско-правовой может наступить и уголовная ответственность по ст. 124 УК РФ.
№ 7. Не нарушены. Обосновать свое право на «труд в условиях, отвечающих их физиологическим особенностям и состоянию здоровья и исключающих воздействие на них неблагоприятных факторов» («Основы…». Ст.24) необходимо документально. Например, предоставить заведующему медицинское заключение об ухудшение здоровья, обусловленное работой с концентрированными препаратами. В то же время, апелляция заведующего к отсутствию желающих работать на данном месте незаконна. Если бы документы были представлены девушкой, то вероятно, что конфликтная ситуация не возникла бы.
№ 8. Не прав. Перед нами авторитарная модель отношений между руководителем и подчиненными. Утверждаемые автором условия работы врача неизбежно приведут к синдрому «выгорания» специалиста. Врач, как и любой другой специалист, должен иметь возможность восстановить свои физические, психические, в конце концов, социокультурные
качества. Служение профессии не должно вступать в противоречие с правом врача на соответствующий график работы, отдых. Все эти вопросы не только этические. но и правовые.
Тема: «Врач – пациент»
№ 1. Врачами реализован следующий аспект принципа «не вреди»: если вред неизбежен, то он должен быть минимальным или побочным эффектом. В данном случае, имеют место непредвиденные и неблагоприятные обстоятельства, вследствии которых возникла угроза жизни пациента. В этой ситуации врачи сделали выбор в пользу «меньшего зла» (ампутация нижней конечности), отвергая «большее зло» (смерть пациента).
№ 2. Действия врачей соответствовали модели информированного согласия . Правовой основой действия врачей выступила статья 33-я «Основ…», закрепляющая право пациента, или его законных представителей, на отказ от медицинского вмешательства. Этическое основание – статья 11-я Этического кодекса российского врача, закрепляющая право пациента на согласие на медицинское вмешательство или отказ от него.
№ 3. Эстетическая.
№ 4. Подобные реплики чаще встречаются в патерналистской модели отношения «врач-пациент». В этой модели пациент – объект манипуляции, внутренним состоянием которого можно пренебречь.
№ 5. Патерналистской модели. Эта модель была основной в советской системе здравоохранения. Помимо общих исторических причин ее возникновения и существования
(неравенство сторон отношения «врач-пациент», доверие пациента врачу, экстремальные ситуации оказания медицинской помощи пациенту), в советском здравоохранении патерналистское отношение врача к пациенту закреплялось тоталитарной (авторитарной) системой отношений «государство-гражданин». Поэтому, мнение известного кардиохирурга Н.М. Амосова выражает существо советской медицины 70-х годов, и по некоторым пунктам входит в противоречие с правовыми и этическими нормами современной российской медицины.
№ 6. Конфликт возник потому, что не была документирована информация, предоставленная пациенту врачами и согласие пациента на операцию. Для избежания подобного судебного разбирательства лечащий врач обязан получить письменное согласие (или отказ) пациента на медицинское вмешательство. Это предусмотрено федеральным законом «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» (ст. 30-33) и Этическим кодексом российского врача (ст. 11).
№ 7. «Не вреди», «делай добро». Пациентке по несторожности (в форме небрежности) причинен вред средней тяжести.
№ 8. Нет. В медицине возможны несчастные случаи, врачебные ошибки. Долг врача в таких ситуациях состоит в терпеливом, обстоятельном, деликатном объяснении родственникам умершего пациента обстоятельства его смерти. Напомнить близким о том, что врачами сделано было все для спасения его жизни. Этот разговор, как правило, неизбежен, и состояться он может в больнице. Для этого необязательно участвовать в похоронах умершего пациента, тем более, что подобное участие не входит в обязанности врача.
№ 9. Из предложенных « …гений» ближе к правильному ответу – «ятрогения». Вспомним, что «ятрогении» – это психогенные расстройства, возникающие как следствие деонтологических ошибок врачей: неправильных, неосторожных высказываний или действий. Но, так как задавший неэтичный вопрос не врач, не пациент, не медсестра, а провизор, то есть специалист с высшим фармацевтическим образованием, то это можно было бы назвать, например, «провизорогенией».
№ 10. Эстетическая ценность, принципы «не вреди»» и «делай добро».
№ 11. Психологический, моральный и правовой характеры действий. Психологический, потому что имеет место отсутствие внимания к своим действиям. Моральный, потому что налицо снижение нравственной ответственности за свои действия. Правовой, потому что имеет место вина медсестры в форме небрежности.
№ 12. Врач права в том, что эта проблема затрагивает интересы и профессиональный статус не только данного врача, но и других врачей. Такие пациенты занимают время, которое могло быть потрачено на других нуждающихся в этом пациентов. При условии платных медицинских услуг, «перемещающиеся» пациенты, возможно, затрагивают экономические интересы врачей. Право на выбор врача и консультации обеспечены законодательством и этическими документами. Возможно, в США нет четких критериев, по которым пациент не может обратиться к тому или иному врачу. Однако право на выбор врача и консультации, вероятно, не должно становиться перманентным.
№ 13. Поведение старшего хирурга вызывает озабоченность доктора М., так как демонстрирует неуважение к пациентам и коллегам и может создать угрозу безопасности пациенту. Как поступить доктору М. в таком случае? Во-первых, он может отказаться поддерживать такое поведение хирурга, например, не смеяться над его грубыми шутками. Во-вторых, поговорить с хирургом. Если первые шаги не принесут результата, то можно будет обратиться непосредственно к профессиональной ассоциации или к высшему руководству.
№ 14. Действия врачей правомерны. В соответствии со статьей 33 «Основ…» гражданин, или его законный представитель (в данном случае родители), имеет право отказаться от медицинского вмешательства, за исключением случаев, предусмотренных статьей 34 «Основ…». При отказе родителей или иных законных представителей лица, не достигшего возраста 15 лет, от медицинской помощи необходимой для спасения жизни указанного лица, больничное учреждение имеет право (не обязанность – В.К.) обратиться в суд для защиты интересов этого лица. В данном случае требовалась неотложная помощь, поэтому обращение в суд, которое потребовало бы много времени, врачи сочли нецелесообразным. С другой стороны, если в больнице имелся запас кровезаменителей, то медицинские работники оказали помощь не в полном объеме. Возможно, что и родители бы не возражали против этой процедуры, тем более что кровезаменители по цвету мало похожи на цвет донорской крови.
№ 15. Противоречие в обеих репликах состоит в столкновении, несовпадении интересов врача (оплачиваемая услуга) и пациентов (качество и доступность услуги).
№ 16. Не правы. В неотложных ситуациях долг врачей спасать жизнь пациента. В соответствии с законодательством (п.2 ст. 32 «Основ…») решение о неотложном медицинском вмешательстве принимает консилиум или дежурный врач. В данном случае врачи действовали по принципу «как бы чего не вышло», проявляя безразличное отношение к судьбе ребенка, некомпетентность и незнание закона. К счастью в данном случае ситуация разрешилась благополучно. Но, ошибка врачей балансировала на грани преступления.
Тема: «Медицинская тайна»
№ 1. Конституция РФ (ст. 23), Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан (ст. 61), Уголовный кодекс РФ (ст.137 «Нарушение неприкосновенности частной жизни»).
№ 2. Врачебная тайна – это сведения о пациенте, полученные при его медицинском обследовании, лечении и не подлежащие разглашению без согласия пациента. К ним относят: факт обращения в лечебное учреждение, сведения о — диагнозе и прогнозе, функциональных и физических недостатках организма, наследственных заболеваниях, вредных привычках, состоянии здоровья родственников, семейной и интимной жизни пациента, усыновлении или удочерении; сведения немедицинского характера: завещание, коллекция, ценности и др.
№ 3. Нет. Дело в том, что Врачебный устав, один из параграфов которого обязывал получившего «учено-практическую медицинскую степень» подписать Факультетское обещание, был утвержден указом императора в 1845 году. Разговор же Вернера и Печорина датируется по сюжету 1841 годом. С 1845 года выпускники медицинских факультетов давали обещание, в частности, «свято хранить вверяемые мне семейные тайны».
№ 4. Релятивистский, так как отвергается общее требование сохранения врачебной тайны и юридическая ответственность за ее разглашение, во-первых, и, во-вторых, тем самым судьба сведений, составляющих медицинскую тайну, ставится в зависимость от отдельного, конкретного врача с его индивидуальной культурой, опытом, настроением. Современным подходом в понимании медицинской тайны является диалектический, который законодательно закреплен в отечественных и международных документах.
№ 5. Да, обязан. Приказ МЗ РФ № 90 от 14.03. 1996 года предписывает врачам информировать работодателей о выявленных нарушениях здоровья у их работника, если эти нарушения препятствуют продолжению работы. Этот Приказ уточняет пункт второй статьи 61-й «Основ…», переводя «право» врача на разглашение тайны в «обязанность», с целью предотвращения причинения вреда третьим лицам, в данном случае пассажирам.
№ 6. Первый врач нарушил деонтологическое правило информирования пациента: «чем легче заболевание и лучше диагноз, тем меньше оснований скрывать истину». Это правило следует этическому принципу «не вреди», так как полная правда о диагнозе, в некоторых случаях (в данном случае «туберкулез легких») может травмировать психику больного. Более того, врач «определил» даже срок жизни – 20 дней. Современная медицинская этика и законодательство закрепили право пациента на полную информацию о своем диагнозе. Если пациент заявил врачу об этом праве, то врач обязан информировать его. Предвидя возможное травмирующее воздействие полной информации, законодатель советует врачу информировать пациента «в деликатной форме». На наш взгляд, это может быть может быть обеспечено не только вышеприведенным деонтологическим правилом информирования, но и опытом, культурой, тактом лечащего врача.
№ 7. Да, регламентирует. Ответ такой же, как и в задаче №5.
№ 8. Медицинская сестра не нарушила правовую норму, так как она не назвала диагноз. Но, она нарушила этику, так как своим грубым ответом возбудила у больной подозрение и переживания по поводу возможного тяжелого заболевания.
№ 9. Парижский профессор попал в сложную ситуацию: если он будет верен клятве Гиппократа, то возникает угроза здоровью его дочери; если он предупредит свою дочь о болезни ее жениха, то он становится клятвопреступником и теряет доверие своих коллег и будущих пациентов. Профессор, как пишет В.В. Вересаев, поступил находчиво: на одном из вечеров он по какому-то постороннему поводу дал пощечину этому молодому человеку. В соответствии с французским этикетом того времени (19 век) молодой человек
не имел права посещать дом профессора. Отечественное законодательство (пункт второй
ст. 61-й «Основ…») допускает разглашение врачебной тайны без согласия пациента при возможной угрозе распространения инфекционных заболеваний.
№ 10. Перед врачом Степановым встала проблема информирования пациента о его заболевании. Проблема врачебной тайны возникает лишь относительно передачи сведений третьим лицам. Врач Степанов поступил этично – не допустил грубого, мстительного тона, информируя пациента о состоянии его здоровья.
№ 11. Врач не нарушил закона «собственной инициативой». В соответствии с Приказом МЗ РФ № 4 от 9.01. 1998 года он обязан сообщать органам МВД о повреждениях насильственного характера. Этот Приказ уточняет пункт 5 статьи 61 «Основ…» («Врачебная тайна»), переводя право разглашения в «обязанность» информирования.
№ 12. Врач должен поговорить с пациентом на предмет выявления контактных и их обязательным лабораторным обследованием. Пациенту необходимо напомнить о правовой ответственности за виновное заражение ВИЧ-инфекцией партнера. Статья 122-я УК РФ («Заражение ВИЧ-инфекцией») предусматривает наказание за заведомое поставление другого лица в опасность заражения ВИЧ-инфекцией виде лишения свободы на срок до 8. лет.
№ 13. Все три вида информации являются врачебной тайной, так как все они представляют собой сведения о состоянии здоровья пациента.
№ 14. Разглашение врачебной тайны частнопрактикующим врачом носит умышленный характер. Во-первых, он обязан знать о недопустимости разглашения тайны без согласия пациента. Во-вторых, мотивом разглашения явилось хвастовство. Врач нарушил этическую норму (ст.13-я Этического кодекса российского врача) и правовые нормы (ст. 61 «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан»); ст.137 УК РФ).
№ 15. Проблема информирования пациента. Проблема медицинской тайны касается только третьих лиц (родственники, коллеги и иные лица).
№ 16. Да. Пункт 3 ст. 31 «Основ…» обязует врача в случаях неблагоприятного прогноза сообщать диагноз пациенту « в деликатной форме». В данном случае отсутствовала деликатная форма: сообщение диагноза осуществлялось без личной встречи, по телефону
и «прямым» текстом. Закон дает право врачу сообщить неблагоприятный диагноз членам семьи пациента, «если гражданин не запретил сообщать им об этом». В этом пункте врач возможно и прав. Скорее всего, запрета не было со стороны девушки-пациентки: во-первых, в казусе об этом не говорится; во-вторых, вряд ли знала пациентка о своем праве на запрет; в-третьих, вряд ли она назначала доверенное лицо, которому врач мог бы сообщить диагноз.
Тема: «Право на жизнь и репродуктивная медицина»
№ 1. Нарушены принцип «не навреди» и право на жизнь. Отечественное законодательство признает это право за человеком с момента рождения: Конституция РФ, 1993, (ст.20); Декларация прав и свобод человека и гражданина, 1991, (ст.1,7).
№ 2. Отечественное законодательство признает правоспособность пациента с возраста 15 лет и старше. С юридической точки зрения врач неправ. Ст. 36 «Основ…» закрепляет право женщины на прерывание нежелательной беременности по желанию при сроке до 12 недель. Этический кодекс российского врача не регламентирует проведение аборта. Поэтому с моральной точки зрения требование врача допустимо.
№ 3. Нарушено право гражданина на охрану здоровья вообще и репродуктивного здоровья в частности. Гражданину законодательно гарантируется охрана репродуктивного здоровья: Конституция РФ (ст. 41); Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан (ст. 17,36); УК РФ ст.118 («Причинение тяжкого или средней тяжести вреда здоровью по неосторожности»).
№ 4. Врач прав, что отказался от проведения криминального аборта, так как аборт должен проводиться в больничных условиях. Информировать органы дознания врач обязан в соответствии с пунктом 5 статьи 61 «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан»(1993).
№ 5. В соответствии со ст. 37-й «Основ…» медицинская стерилизация может быть проведена только по письменному заявлению гражданина не моложе 35 лет или имеющего не менее 2-х детей, а при наличии медицинских показаний и согласию гражданина – независимо от возраста и наличия детей. В данном случае мужчина – холостяк, не имеет детей, то есть, второе условие закона не выполнено. Если возраст мужчины более 35 лет, то стерилизация допустима.
№ 6. Да, имеет. Пояснение такое же, как в задаче №5.
№ 7. Женщина отстаивает право на репродуктивный выбор. Это право было нарушено, так как по закону женшина-реципиент имеет право на информацию о национальности и о внешнем виде донора спермы. Требование компенсации морального ущерба вполне законно.
№ 8. Отечественное законодательство не регламентирует отношения лиц в подобных ситуациях. Это связано с недостаточно развитой практикой пересадки и криоконсервации эмбрионов и юридической неразработанностью личностного статуса эмбриона. В представляемом случае из медицинской практики США, муж, вероятно, прав в своих претензиях: его право на репродуктивный выбор нарушено. Разрешение конфликта возможно на пути отказа мужа от прав владения на эмбрионы, если в тамошнем законодательстве нет нормы о потери прав на эмбрионы после развода супругов.
№ 9. Право на распоряжение своими эмбрионами и право на репродуктивный выбор.
№ 10. Мужчина – бизнесмен желает иметь ребенка генетически близкого. Суррогатное материнство такую возможность предоставляет, так как суррогатная мать может быть оплодотворена спермой мужчины-бизнесмена.
№ 11. В соответствии с отечественным законодательством искусственное оплодотворение проводится по медицинским показаниям или одинокой женщине. В данном случае мотив «заказчика» — «эстетический». Значит, просьба клиента необоснована.
№ 12. В соответствии с отечественным законодательством пациентка этого возраста (15 лет) имеет право самостоятельно решать вопрос о контрацепции. Документированное заявление пациентки и пояснения врача с точки зрения закона достаточны, чтобы избежать юридического конфликта. Обращаться к родителям напрямую врач не имеет права, так как обязан соблюдать конфиденциальность. С этической точки зрения на совести пациентки или ее родителей оставление этой проблемы без обсуждения.
№ 13. Медицинские.
Тема: «Право на достойную смерть: эвтаназия, хоспис»
№ 1. По Канту, внутренняя ценность человека – это достоинство человека. Достоинство – высшая ценность. В случае выбора между позорной жизнью и смертью, предпочтительна достойная смерть.
№ 2. Нравственно оправданным является отказ от самоубийства «из чувства долга». В соответствии с этикой Канта, морально оправданным является поступок, максима которого может выступить всеобщим законом.
№ 3. Американская астронавтка выбирает качество жизни, а не просто «количество прожитых лет». В данном выборе высшую ценность имеет короткая, но творческая жизнь в отличии от повседневной, рутинной, но длительной жизни.
№ 4. Да, имела. Это разновидность эвтаназии называется – ассистированный врачом суицид. Врач выступает в роли консультанта (ассистента), подсказавшего или выписавшего препарат и способ его введения.
№ 5. Нет, это убийство. Во-первых, в России эвтаназия запрещена законом: ст. 45-я «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» (1993). Во-вторых, если отвлечься от правовой нормы, условиями эвтаназии выступают: просьба пациента; безнадежность его состояния; безболезненный уход из жизни; сострадание как мотив лица, проводящего эвтаназию; проводится медицинским работником. Все эти условия отсутствовали в действиях гражданина Н.
№ 6. Да. Это активная эвтаназия. Налицо — настойчивая просьба пациента, его страдания и безнадежность состояния, безболезненная смерть, мотив действий матери – сострадание, мать молодого человека – врач. Поскольку в России эвтаназия запрещена законом, постольку против матери было возбуждено уголовное дело.
№7. Нет. Помимо субъективных представлений пациента о своей болезни и прогнозе, существуют объективные данные о диагнозе и прогнозе заболевания. Поэтому врач не имеет права прислушиваться только к мнению пациента.
№ 8. Да, пассивная эвтаназия. Отказ родителей от операции означает согласие на умерщвление ребенка, так как этот ребенок умрет без оказания медицинской помощи. Статья 33-я «Основ…» закрепляет право пациента или его законного представителя (в данном случае родители) отказаться от медицинской помощи. Статья 45-я «Основ…» запрещает эвтаназию, которая предполагает, в частности, «прекращение искусственных мер по поддержанию жизни». Здесь как раз тот случай, когда различные статьи одного законодательства входят в противоречие друг с другом ( статьи 45 и 33).
№ 9. Автора можно отнести к «осторожным» сторонникам эвтаназии. Один из медицинских аргументов сторонников эвтаназии состоит в признании того, что задача медицины заключается в поддержании жизни, а не продлевании агонального состояния. Поэтому они не согласны с традиционным требованием медицинской этики – обязательного поддержания жизни в терминальном состоянии.
№ 10. Нет, это убийство. Действия девушек нельзя квалифицировать как эвтаназию: мотив их действий–корыстный, смерть женщины – мучительная, они сами не медицинские работники. Баранникова относилась к категории больных, от которых могла поступить просьба об эвтаназии. Возможно, такая просьба и была. Статьей 45-й «Основ…» эвтаназия в России запрещена, ее проведение подпадает под ст. 105 УК РФ («Убийство»).
№ 11. «Этические директивы для католических больниц» осуждают, по всей видимости, активную эвтаназию. Они подчеркивают недопустимость врачебных процедур, «единственным и немедленным следствием которых является смерть». Такая цель характеризует именно активную эвтаназию. Значит, смерть как следствие применения обезболивающих препаратов допускается и не оценивается как эвтаназия. К тому же в директивах отказ от применения неординарных мер не расценивается как эвтаназия.
№ 12. Да, больная относится к категории больных, от которых может поступить просьба об эвтаназии. «Может», но не обязательно поступит. Данный случай как раз это и подтверждает.
№ 13. Католическая церковь одна из первых выработала свою позицию относительно биомедицинских проблем. В словах папы Пия Х11 выражено осторожное допущение пассивной эвтаназии (в форме прекращения реанимационных мероприятий). Если семья пациента настаивает на прекращении реанимационных мероприятий, то врачу полагается «подчиниться» просьбе семьи.
№ 14. Да, означает. Прекращение выкачивания жидкости из головы пациентки есть нечто иное, как отказ от оказания медицинской помощи. Следствием отказа явилась смерть пациентки. Здесь имеет место пассивная эвтаназия. Просьбу об отказе от лечебных мероприятий высказала мама несовершеннолетней пациентки. Действия врачей соответствуют правовой норме, закрепленной статьей 33-й «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» (1993).
№ 15. В соответствии со статьей 45 «Основ…» и статьей 105 УК РФ действия врача можно квалифицировать как убийство, то есть умышленное причинение смерти другому человеку. В тоже время в действиях врача есть признаки активной эвтаназии: наличие просьбы пациента и близких, безнадежное состояние пациента, легкая смерть, мотив – сострадание, выполнивший эти действия – врач..
№ 16. Не всегда, но во многих случаях. В таких случаях информирование пациента
должно носить деликатный характер, либо используются «диагнозы-заменители».
В данном случае эффективность «диагноза-заменителя» была сведена на нет неосторожностью медсестры, оставившей медицинскую документацию без присмотра.
Тема: «Биоэтические проблемы трансплантации»
№ 1. В этих словах Канта человек выступает хранителем и попечителем своего тела. Немецкий философ четко выразил свою этическую (ригоризм) и религиозную (протестантизм) позицию относительно проблемы «человек и его тело».
№ 2. В соответствии с федеральным законом «О трансплантации органов и (или) тканей»(1992) изъятие органов, тканей умершего человека допускается, если на момент изъятия не поступил запрет со стороны близких умершего или по его прижизненному завещанию.
Значит, действия врачей в этой части закона не противоречат законодательству. Однако, статья 1 –я закона гласит: «органы и (или) ткани человека не могут быть предметом купли-продажи. Купля – продажа и даже реклама этих действий влекут уголовную ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации» В этой части закона действия врачей противоправны.
№ 3. Действия судебно-медицинского эксперта вполне законны. Он производил вскрытие трупа на основании полученного постановления следователя.
№ 4. Нет, не следует. В законе «О трансплантации…» (ст.8) говорится, что изъятие органов (тканей) у трупа не допускается, если учреждение здравоохранения на момент изъятия поставлено в известность о том, что при жизни данное лицо, либо его близкие родственники или законный представитель, заявили и своем несогласии на изъятие его органов и (или) тканей после смерти для трансплантации реципиенту. В данном случае запрета не было.
№ 5. С точки зрения консервативной позиции по вопросу о личностном статусе эмбриона\плода было нарушено право на жизнь, а действия врачей квалифицируются как убийство. Либеральная позиция, она представлена в отечественном законодательстве, решение этих вопросов предоставляет родителям. В этом случае вообще не идет речь о праве эмбриона \плода на жизнь.
Тема: «Дефекты медицинской помощи»
№ 1. Несчастный случай, так как развившаяся анафилактическая реакция организма на препарат представляла собой непредвиденное неблагоприятное стечение обстоятельств.
Этот случай произошел до отмены аллергических проб на пенициллин.
№ 2. Перед нами преступление: причинен тяжкий вред, вина – неосторожность в форме небрежности, причинно-следственная связь между действиями анестезиолога и причиненным тяжким вредом имеет место. Ответственность может наступить по ст. 118 УК РФ.
№ 3. Действия врача носили ненадлежащий характер. Он обязан был осмотреть больного и оказать первую помощь. Нарушена ст. 124-я УК РФ «Неоказание помощи больному».
№ 4. Лечебное учреждение понесло гражданско-правовую ответственность. Вина больницы состояла в отсутствии надлежащей организации наблюдения за пациентом («якобы была санитарка»).
№ 5. Первоначально ненадлежащий уход и лечение привели к развитию газовой гангрены. Спасая жизнь пациента, врачи ампутировали ногу на уровне верхней трети бедра. В этой ситуации врачи реализовали второй аспект принципа «не вреди» — «если вред неизбежен, то он должен быть минимальным и побочным эффектом». То есть, это выбор между «злом меньшим» (ампутация) и «злом большим» (смерть).
№ 6. Дефект медицинской помощи – преступление: вина в форме неосторожности, смерть пациента, наличие причинно-следственной связи между действиями медперсонала и смертью пациента. Форма ответственности – уголовная, в соответствии со ст. 109 УК РФ («Причинение смерти по неосторожности».)
№ 7. Дефект медицинской помощи — преступление. Врач, осмотревший больного, обязан был сделать необходимые назначения по наблюдению и лечению больного. Действия медперсонала могут быть квалифицированы по ст. 125 УК РФ («Оставление в опасности») или ст. 293 УК РФ («Халатность»), так как дежурный врач является должностным лицом.
№ 8. Нарушена ст. 124 УК РФ («Неоказание помощи больному»). Врач обязан осмотреть больного и оказать первую медицинскую помощь.
№ 9. Отец девочки неправ. Во-первых, согласие пациентки на операцию вполне законно, так как ей уже исполнилось 15 лет. Во-вторых, имели место показания к срочной операции.
№ 10. Несчастный случай. Смерть пациентки вызвана непредвиденными и неблагоприятными обстоятельствами («инфаркт сердечной мышцы, начало которого протекало необычно»). Действия врачей являются надлежащими, в них отсутствует вина, поэтому юридическая ответственность не наступает.
№ 11. Пациенту причинен вред средней тяжести, так как функция левой руки вследствии ненадлежащего отношения и ухода, была нарушена более 21 дня. Ответственность может наступить гражданско-правовая в форме возмещения причиненного материального и морального вреда.
№ 12. Нет, если будет доказано, во-первых, оказание врачами селянам медицинской помощи, и, во-вторых, неучастие врачей в боевых действиях. Так как участники боевых действий являются гражданами России, то оказание медицинской помощи раненым боевикам не противоречит закону и этическому кодексу российского врача.
№ 13. Виновны врачи ЦРБ: не была оказана экстренная помощь. Согласие мальчика законной силы не имело бы, ведь ему еще не исполнилось 15 лет. Решение в этой ситуации должна была принять администрация ЛПУ: либо коллегиальное решение о срочной операции, либо срочно связаться с администрацией лагеря.
№ 14. Нет. Действия фельдшера соответствовали стандартам поведения в подобной ситуации. Он оказал первую медицинскую помощь, вызвал скорую помощь и обратился к частному владельцу автомобиля с просьбой доставить срочно пациента в больницу.
№ 15. Нет. В Комментарии к УК РФ статьи 124 указано, что уважительными причинами для неоказания помощи больному следует считать неопреодолимую силу, состояние крайней необходимости, болезнь врача. В данном случае причиной неоказания медицинской помощи выступает «неопреодолимая сила» (алкогольное состояние). В действиях врач на отдыхе не было умысла неоказания помощи.
№ 16. Нарушил: выдал знакомому больничный лист без наличия медицинских показаний. Сделал подложную запись в амбулаторной карте, что является нарушением ст. 292 УК РФ («Служебный подлог»)
№ 17. Имеется. Действия главного врача подпадают под ст. 201 УК РФ («Злоупотребление полномочиями»), если будет доказано причинение «существенного вреда» больнице. В противном случае может наступить административная ответственность.
№ 18. Не права. Администрация нарушила раздел 111 Постановления Правительства РФ от 11 сентября 1998 года № 1096 «Об утверждении Программы государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью».
Тема: «Психиатрия и биоэтика»
№ 1.. Да, имеет. Главный врач нарушила параграф 4-й Кодекса профессиональной этики психиатра (1994). В нем говорится: «психиатр не вправе при оказании пациенту психиатрической помощи заключать с ним имущественные сделки, использовать его труд в личных целях, вступать в интимную связь, пользуясь своим положением врача или психологической несостоятельностью пациента».
№ 2. Да. Пациент имеет не только право на получение медицинской помощи, но и обязанности:
оказывать содействие при осуществлении лечебно-диагностического процесса, соблюдать режим лечения и реабилитации. Высшей целью взаимосвязи прав и обязанностей пациента является его здоровье и жизнь. Поэтому, если пациентка в данном случае активно не желает выполнять требования врачей, то тем самым она нарушает эту взаимосвязь, и вполне справедливо будет оплачивать очередное переливание крови не из бюджета, а из собственного кармана пациентки.
№ 3. Да, может, если будет установлено, что психическое расстройство наступило после преступления. В соответствии со ст. 21 УК РФ («Невменяемость») не подлежит уголовной ответственности лицо, которое во время совершения общественно опасного деяния находилось в состоянии невменяемости. Уголовный кодекс определяет два критерия невменяемости: медицинский (психиатрический) и юридический (психологический), а Уголовно-процессуальный кодекс предусматривает обязательность проведения судебно-психиатрической экспертизы по поводу вменяемости обвиняемого или подсудимого.
№ 4. Принцип конфиденциальности. Суд разрешил противоречие, возникшее между долгом врача хранить медицинскую тайну и ожидаемой угрозы жизни Т. История этого случая восходит, очевидно, к 1974 году. В соответствии с «прецедентным» характером американского правосудия сформировалась четыре способа и периода разрешения данного противоречия: 1- предшествующий «принципу Тарасофф» (1950-1974): общество защищалось от потенциально агрессивного пациента посредством госпитализации, а не путем предупреждения потенциальной жертвы; 2- действие «принципа Тарасофф» (1974-1980): суд начинает использовать предупреждение как легальный метод защиты жертвы; 3-период деверсификации, когда суды вводят в практику многовариативные правила для принятия решений либо об информировании правоохранительных органов, либо о сохранении медицинской тайны; 4- период отхода от «принципа Тарасофф» в 90-е годы. Ныне в США в различных штатах он понимается по- разному. Отечественное законодательство, в том числе и федеральный закон «О психиатриче — ской помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (1992) оставляет неясными границы соблюдения анонимности, чем лишает общество возможности следования указанным путем профилактики насилия вообще и сексуального в частности. Представляется целесообразным и нравственным принцип следования букве закона. Медицинские работники обязаны информировать правоохранительные органы только по соответсвующему запросу. Несообщение врачом о болезненных фантазиях пациента, о мысленно подготавливаемом им преступлении не может быть признано соучастием в преступлении в виду отсутствия признака совместного действия (Сидоров П.И. и др. 2004,с.78-81.).
№ 5. Да, имеет. С точки зрения отечественного законодательства это тоже правомерно. В соответствии со ст. 29-й закона «О психиатрической помощи…» госпитализация в психиатрический стационар пациента без его согласия или без согласия его законных представителей допускается в случаях: непосредственной опасности пациента для его самого или для окружающих.
№ 6. Да, права. Требование заместителя главного врача было незаконно. В соответствие с п.3 ст.61 «Основ…» лишь с согласия пациента допускается передача сведений, составляющих медицинскую тайну, другим гражданам, в том числе должностным лицам. Кроме того, требование сведений о состоянии психического здоровья граждан нарушало ст.9 федерального закона «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»(1992).
Тема: «Биомедицинские проблемы медицинских исследований»
№ 1. Да. Этические нормы, регламентирующие отношение исследователей к испытуемым животным, представлены в ряде международных этических документах. Хельсинкская декларация (1989) требует от экспериментаторов заботиться о благополучии животных, используемых для исследований. «Международные руководящие принципы проведения биомедицинских исследований с участием животных» (1984) требуют от исследователей лабораторных экспериментов использовать животных в «минимально необходимом для получения научно обоснованных результатов количестве», осуществлять «надлежащую заботу о животных», минимизировать неудобство, страдания и боли; причиняемая боль «должна сопровождаться необходимыми седативными, анальгетическими или анестезическими мерами». Животные, которые будут страдать от неустранимых тяжелых или хронических болей, или окажутся искалеченными, должны быть безболезненно умерщвлены.
№ 2. В.В.Вересаев предупреждал о том, что прямо переносить результаты лабораторных исследований на клинические, и тем более, применять для лечения человека недопустимо. Об этом напоминает судьба младенцев-уродцев, рожденных женщинами, принимавших в свое время талидомид, прошедший положительную апробацию на животных. Но, как позже выяснилось, нашелся зверек в Новой Зеландии, на котором испытание талидомида дало отрицательный результат. Близость организмов животных и человека не означает их физиологической и биохимической тождественности.
№ 3. Сторонник вивисекции. Ибо, по мнению, английского философа Ф.Бэкона, признание вивисекции может «удовлетворить и соображения пользы и требования гуманности».
№ 4. Столь быстрое согласие на участие в исследовании недопустимо. Доктор К.должна сама убедиться в том, что исследование проводится в интересах ее пациентов. Ей следовало бы познакомиться с протоколом исследования, соответствие его этическим нормам и утверждением его этическим комитетом. Если возникли сомнения в своих способностях оценить проект, нужно обратиться за советом к коллегам. Ожидаемое денежное вознаграждение не должно быть выше интересов ее пациентов.
Тема: «Геномика и генные технологии»
№ 1. Вероятно и тем и другим. Наверное, еще и тем, что европейская культура в большей степени, чем российская, ориентирована на глубокое уважение индивидуальных решений.
№ 2. В соответствии с отечественным законодательством пациент (в данном случае одинокая женщина или супружеская пара) имеют право на информацию о состоянии здоровья плода. Но маловероятно, что среднестатистическая пара (одинокая женщина) зададут вопрос именно о «хорее Гентингтона». Поскольку болезнь может проявиться через 40 или 50 лет, постольку возможно за это время появятся эффективные средства ее лечения. Поэтому будет этичным не информировать родителей о возможной болезни.
№ 3. Нет. Отцовство или материнство могут иметь юридический характер: усыновление, удочерение, искусственное оплодотворение неродительскими гаметами. В данном случае генная экспертиза опровергла притязания Авроры Дроссар на право быть дочерью известного французского актера.
№ 4. Нет. «Маленькие люди» как и «большие», то есть нормального роста имеют одинаковые права в соответствии с законодательством. В том числе и право как на прием, так и на отказ от «гормонов роста» Они чувствуют себя комфортно в своем референтном окружении, по двум, по крайней мере, обстоятельствам: они имеют определенные условия для жизни и «исторически» (рождение, детство) они «срослись» с этими необычными условиями.
№ 5. Неправ. Генно-модифицированный картофель остается картофелем, любой белок – не более, чем набор аминокислот в определенной последовательности. И человеческий белок не тождественен человеку как целому и как личности.
ЛИТЕРАТУРА
Дернер Клаус. Хороший врач. Учебник основной позиции врача.\ Пер с нем. – М.,
Леонтьев О.В. Медицинская помощь: права пациента — Санкт-Петербург,2002.
Кэмпбелл А.,Джилетт Г.,Джонс Г. Медицинская этика — М.,2004.
Сидоров П.И., Соловьев А.Г., Дерягин Г.Б. Правовая ответственность медицинских работников- М.,2004.
Уильямс Дж. Р. Руководство по медицинской этике / Под ред. Ю.М. Лопухина, Б.Г.Юдина, Л.А. Михайлова; пер. с англ. Булыгиной Т.В..-М., 2006.
Ушаков Е.В. Популярно о законах и правилах в медицине. В помощь пациенту и врачу.- М.,2005.
Федорова М.Ю. Медицинское право.- М,.2004.
Ситуационная задача 1.
В приемный покой городской больницы доставляют человека, найденного на автобусной остановке в 5-ти минутах ходьбы от больницы в бессознательном состоянии, у него отсутствуют документы, удостоверяющие личность (паспорт, полис и т.п.). Врач приемного покоя отказывается принять и осмотреть больного, мотивируя отказ тем, что их больница не дежурит сегодня.
Ответьте на следующие вопросы:
- Определите биоэтическую проблему.
Отношения «врач-пациент»
- Назовите вид нанесения вреда.
Вред, вызванный неоказанием помощи нуждающемуся.
- Поясните, являются ли действия врача нарушением норм этики: принципов и правил.
Нарушен принцип «не навреди» (бездействие врача негативно сказывается на состоянии пациента в бессознательном состоянии; при этом вне зависимости от наличия или отсутствия у человека документов и расписания дежурств больницы врач обязан оказать первую помощь), «делай добро» (добро заключается в помощи в сохранении жизни и здоровья, не сделав этого, врач нарушает данный принцип), справедливости.
-
В каких правовых и этических документах закреплены нормы, которыми должен руководствоваться медицинский работник?
Главные (необходимо точно знать, что именно там написано):
- Конвенция о защите прав и достоинства человека в связи с применением достижений биологии и медицины: Конвенция о правах человека и биомедицине (ETS N 164) (Овьедо, 4 апреля 1997 года). «… стороны настоящей Конвенции защищают достоинство и индивидуальную целостность человека и гарантируют каждому без исключения соблюдение неприкосновенности личности и других прав и основных свобод в связи с применением достижений биологии и медицины».
- Двенадцать принципов предоставления медицинской помощи в любой национальной системе здравоохранения, принятые Всемирной Медицинской Ассоциацией: «Любая система здравоохранения должна обеспечивать пациенту право выбора врача, а врачу — право выбора пациента».
- ФЗ №323 «Об основе охраны здоровья граждан РФ»: закрепляет право человека получить помощь в любых обстоятельствах; основные этические правила: конфиденциальности, правдивости, добровольного информированного согласия.
Дополнительные:
- Принципы медицинской этики, принятые 18.12.1982 Резолюцией 37/194 на 37-й Сессии Генеральной Ассамблеи ООН:
«Работники здравоохранения, в особенности врачи, совершают грубое нарушение медицинской этики, а также преступление, в соответствии с действующими международными документами, если они занимаются активно или пассивно действиями, которые представляют собой участие или соучастие в пытках или других жестоких, бесчеловечных или унижающих достоинство видах обращения и наказания, или подстрекательство к их совершению, или попытки совершить их».
- Статья 2 Всеобщей декларации о геноме человека и правах человека (далее — Декларация), принятая 11.11.1997 г. Генеральной конференцией ООН по вопросам образования, науки и культуры (ЮНЕСКО): «a) Каждый человек имеет право на уважение его достоинства и его прав, вне зависимости от его генетических характеристик. б) Такое достоинство непреложно означает, что личность человека не может сводиться к его генетическим характеристикам, и требует уважения его уникальности и неповторимости».
- Всеобщая декларация о биоэтике и правах человека, принятая путем аккламации 19 октября 2005 г. на 33-й сессии Генеральной конференции ЮНЕСКО, в которой сформулированы 15 принципов биоэтики.
- Декларация ВОЗ о политике в области обеспечения прав пациента в Европе, принятая Европейским совещанием по правам пациента: «Никакие ограничения прав пациентов не должны нарушать права человека и каждое ограничение должно иметь под собой правовую базу в виде законодательства той или иной страны. Осуществление нижеперечисленных прав должно происходить не в ущерб здоровью других членов общества и не нарушать их человеческих прав.
- Лиссабонская декларация о правах пациента, принятая ВМА: Пациент имеет право на самоопределение и на принятие независимых решений относительно своего здоровья. Врач обязан сообщить пациенту о последствиях его решения.
(NB – в последующих вопросах, требующих такого же ответа, он будет обозначен символом ɷ)
-
Как бы Вы поступили на месте этого доктора?
В соответствии с принципами «не навреди» и «делай благо» и действующим законодательство РФ врач обязан оказывать помощь нуждающемуся вне зависимости от наличия у него документов и расписания дежурств.Ситуационная задача 2.
Молодой доктор, находясь на дежурстве, был вынужден провести необходимую медицинскую манипуляцию, чтобы спасти жизнь пациента. До этого случая он только однажды ассистировал более опытному коллеге. Жизнь пациента была спасена, но в результате неграмотно проведенной манипуляции он стал инвалидом.
Ответьте на следующие вопросы:
- Определите биоэтическую проблему.
Отношения «врач – пациент», обоснованность медицинского риска.
- Назовите вид нанесения вреда.
Вред, вызванный недостаточно квалифицированными действиями.
- Поясните, являются ли действия врача нарушением норм этики: принципов и правил.
Нарушение принципа «не навреди» (поскольку вред был нанесен), однако действия врача соответствуют принципу «делай благо» (жизнь все-таки была спасена). Если тяжесть сложившейся ситуации не допускает возможности спасти человека, не сделав его инвалидом, риск оправдан и действия врача правильны. Если данное вмешательство можно было произвести без серьезных последствий для здоровья человека, риск сложно назвать обоснованным, в таком случае врач должен отвечать за свои действия в суде.
-
В каких правовых и этических документах закреплены нормы, которыми должен руководствоваться медицинский работник?
ɷ -
Как бы Вы поступили на месте этого доктора?
При отсутствии альтернатив – так же. При возможности минимизировать вред (обратившись к квалифицированному коллеге, например) – именно так.Ситуационная задача 3.
Женщина пенсионного возраста. Страдает хроническим заболеванием, требующим постоянного приема лекарств для подержания жизнедеятельности. Постоянно наблюдается у одного и того же врача, которому доверяет. На очередном приеме доктор, выписав рецепты на необходимые лекарства, рекомендует выкупить еще одно лекарство в конкретной аптеке. Женщина, доверяя лечащему врачу, выкупает рекомендованное лекарство. («Лекарство» является БАД)
Ответьте на следующие вопросы:
- Назовите этическую проблему. Отношения «врач-пациент»
- Определите вид нанесения вреда. Вред, вызванный злым умыслом (корыстной целью).
- Поясните, являются ли действия врача нарушением норм этики: принципов и правил. Принципы «Делай добро»(врач сознательно рекомендует лекарства, которые не помогут человеку), «не навреди» (женщину обманули с корыстной целью, что приводит к, как минимум, финансовым последствиям для пожилой женщины), справедливости (нарушается справедливость отношения к уязвимым категориям граждан), правило правдивости (врач соврал).
-
В каких правовых и этических документах закреплены нормы, которыми должен руководствоваться медицинский работник?
ɷ
-
Следует ли определять поступок врача как коррупцию?
Да. Поскольку врач порекомендовал купить препарат в конкретной аптеке, очевидно, что эта организация совершила подкуп должностного лица (врача), что создало условия, при которых ему выгодно, чтобы этот препарат покупалиСитуационная задача 4.
Информируя пациента о диагнозе, врач сознательно преувеличивает его тяжесть. Он считает, что тогда пациент более внимательно и ответственно отнесется к предписанному лечению.
Ответьте на следующие вопросы:
- Назовите биоэтическую проблему.
Отношения «Врач-пациент»
- Определите вид нанесения вреда.
Вред, вызванный умышленными действиями
- Поясните, являются ли действия врача нарушением норм этики, принципов и правил.
Нарушен принцип «Не навреди» (обман может привести к негативным последствиям, например, ухудшение состояния нервной системы/более сложное течение болезни на фоне переживаний и проч.), автономии личности (врач полагает, что может решать за пациента сам, какую информацию должен получить пациент и что будет для него лучше), правило правдивости (врач соврал).
-
В каких правовых и этических документах закреплены нормы, которыми должен руководствоваться врач?
ɷ
-
Можно ли оправдать мотивацию врача?
Нет, в соответствии с, в первую очередь, правилом правдивости. Согласно действующим законам и правилам врач обязан доносить до пациента достоверную информацию о состоянии его здоровья.Ситуационная задача 5.
Предлагая пациенту различные альтернативы лечения заболевания, врач клиники не информирует о методах, которых нет в данном лечебном учреждении, но есть в других клиниках.
Ответьте на следующие вопросы:
- Определите биоэтическую проблему.
Отношения «Врач-пациент»
- Назовите вид нанесения вреда.
Вред, вызванный злым умыслом, корыстной целью
- Поясните, являются ли действия врача нарушением норм этики, принципов и правил.
Принципы «не навреди» и «делай добро» (поскольку врач не предлагает всех возможных вариантов лечения, чем может навредить пациенту); правило правдивости (врач сознательно утаивает информацию)
-
Какой может быть мотивация этого доктора?
1. «для статистики» — большим количеством пациентов достигается определенный «престиж» лечебного учреждения. 2. Возможно, с корыстной целью – большинство лечебных процедур, предлагаемых больницами, платные. 3. Недостаточный уровень квалификации врача.
-
В каких этических документах закреплены нормы, которыми должен руководствоваться врач?
ɷ
Ситуационная задача 6.
Больной М. отличается неуживчивым скандальным характером, постоянно находится в состоянии конфликта со средним и старшим медицинским персоналом отделения, бесконечно жалуясь, на объективно несуществующие проблемы. При очередном требовании больного позвать к нему лечащего врача, тот пришел спустя 30 мин., надеясь максимально отодвинуть необходимость неприятного общения. Больного спасти не удалось.
Ответьте на следующие вопросы:
- Назовите этическую проблему.
Отношения «Врач-пациент»
- Проанализируйте ситуацию и определите вид нанесения вреда.
Вред, вызванный неоказанием помощи нуждающемуся
- Поясните, являются ли действия врача нарушением норм этики, принципов и правил.
Нарушены принципы «не навреди» (бездействие врача привело к смерти пациента), «делай добро», справедливости (врач посчитал возможным определить самостоятельно без личной встречи с пациентом , нужна ли ему помощь в данный момент)
-
Нарушает ли врач нормы закона РФ?
Да. Ст.73 ФЗ 353 – врач обязан оказывать медицинскую помощь в соответствии с квалификацией, должностными инструкциями, служебными и должностными обязанностями.
-
Можно ли оправдать мотивацию врача?
Нет. Врач во время исполнения рабочих обязанностей является должностным лицом и обязан исполнять все требования, предъявляемые ему законом. Если он этого не делает, что влечет за собой смерть пациента, — это грубое нарушение, которое не оправдывается.Ситуационная задача 7.
Во время проведения плановой операции, выясняется, что требуется более глубокое вмешательство, которое в интересах пациента было проведено.
Ответьте на следующие вопросы:
- Назовите этическую проблему.
Отношения «Врач-пациент». Вред, вызванный необходимыми в данной ситуации действиями (непредусмотренный)
-
Кто должен принимать решение в данном случае?
Согласно ФЗ №323 в договоре об информированном согласии есть пункт о том, что в случае необходимости более серьезного вмешательства решение принимается врачом. Подписывая информированное согласие, врач с этим соглашается. -
В рамках каких принципов принимается решение?
В рамках баланса принципов «не навреди» и «делай добро». Если возможный вред в результате вмешательства незначителен по сравнению с благом, которое принесет данное вмешательство, то вмешательство производится, риск обоснован.
- Поясните, являются ли действия врача нарушением норм этики, принципов и правил.
Нет, в соответствии с правилом добровольного информированного согласия. В документе об информированном согласии чаще всего есть пункт о согласии на более глубокое вмешательство, если таковое потребуется. (ст.20 ФЗ 323)
-
Являются ли действия врача нарушением законов РФ?
Нет.Ситуационная задача 8.
Пациент на приеме у врача настаивает, чтобы доктор направил его на обследование МРТ, поскольку он видел медицинскую передачу по ТВ, где рекомендовали такое исследование при различных заболеваниях. У пациента показаний для этой процедуры нет. Доктор отказывает пациенту.
Ответьте на следующие вопросы:
- Определите этическую проблему.
Взаимодействия «врач-пациент»
- Поясните: являются ли действия врача нарушением норм этики, принципов и правил.
Нет.
- Обоснуйте действия медицинского работника.
Принцип «не навреди»: omninimiumnocet (всяко излишество вредно); в соответствии с принципом «делай добро» врач обязан делать только то, что гарантировано принесет пользу пациенту, в противном случае ничего делать не нужно. Принципа уважения автономии личности такие действия не нарушают, поскольку пациент не имеет достаточной квалификации, чтобы принимать решения о необходимости проведения МРТ.
-
Как бы Вы поступили на месте этого врача?
Так же
-
Какая модель отношений врач-пациент обосновывает возможность отказаться от лечения такого пациента?
Контрактная. Модель социальных отношений, которая соответствует реальным условиям, это модель, основанная на контракте или соглашении. В понятие контракта не следует вкладывать юридического смысла. Его следует трактовать скорее символически, как традиционный религиозный или брачный обет. В отношениях, основанных на контракте, врач осознает, что в случаях значимого выбора за пациентом должна сохраняться свобода управлять своей жизнью и судьбой. Если же врач не сможет жить в согласии со своей совестью, вступив в такие отношения, что контракт или расторгается, или не заключается.Ситуационная задача 9.
Больной отказывается от участия в эксперименте на последней его стадии. Врач, проводящий эксперимент, заявляет больному о своем нежелании вести этого пациента в дальнейшем, если он откажется закончить экспериментальное лечение.
Ответьте на следующие вопросы:
- Назовите этическую проблему.
Отношения «Врач-пациент»
- Определите вид нанесения вреда.
Вред, вызванный злым умыслом
- Поясните, являются ли действия врача нарушением норм этики: принципов и правил.
Да. Принцип уважения автономии личности (пациент в ходе эксперимента имеет полное право прервать его на любом этапе согласно Хельсинской декларации Всемирной медицинской ассоциации), принцип «делай добро».
- Кто принимает окончательное решение в данном случае? Пациент, согласно нижеперечисленным документам.
-
Назовите этические и правовые документы, подтверждающие право испытуемых на отказ от участия в эксперименте на любой его стадии?
Главные:
- Хельсинкская Декларация (ВМА, 1964, доп. 2013)
- Международные руководящие принципы этики для биомедицинских исследований на человеке (CIOMS,1982, обн. версия 2002г.)
Дополнительные:
- Нюрнбергский кодекс (1947)
- Конвенция о правах человека и биомедицине (ЕС, 1997)
- Руководства для работы комитетов по этике, проводящих экспертизу биомедицинских исследований (ВОЗ, 2000)
Ситуационная задача 10.
Ребенок 4 лет нуждается в срочном оперативном вмешательстве, в ходе которого возможно переливание крови. Родители ребенка согласия на вмешательство не дают, ссылаясь на религиозные убеждения.
Ответьте на следующие вопросы:
- Назовите этическую проблему.
Отношения «врач-пациент», проблема отношения с неавтономными пациентами.