Врачебная ошибка определение давыдовского

2.1 Определение понятия

Одним
из наиболее распространенных определений
врачебной ошибки является предложенное
академиком Давыдовским: «врачебная
ошибка — это следствие добросовестного
заблуждения врача при выполнении им
профессиональных обязанностей. Главное
отличие ошибки от других дефектов
врачебной деятельности — исключение
умышленных преступных действий —
небрежности, халатности, а также
невежества».

В
медицинской литературе под врачебной
ошибкой часто понимают действия
(бездействие) врача, имеющие в своей
основе несовершенство современной
медицинской науки, объективные условия
работы, недостаточную квалификацию или
неспособность использовать имеющиеся
знания.

Врачебная
ошибка
— в медицинской литературе описывается
чаще всего как незлоумышленное заблуждение
врача (или любого другого медицинского
работника) в его профессиональной
деятельности, если при этом исключается
халатность и недобросовестность.

Как
такового законодательно закрепленного
понятия «врачебная
ошибка»
не существует. Законодательству термин
«врачебная ошибка» неизвестен, поэтому
юристы как правило его  не употребляют.
Он имеет распространение преимущественно
в медицинской литературе, но и здесь не
существует общепринятого понятия этого
термина.

Врачебная
ошибка
вне зависимости от тяжести последствий
не
наказуема юридически;
она является не уголовно-правовой
проблемой, а медицинской
(организационно-методической).

Подмена
понятия «врачебная ошибка» на «врачебное
преступление» недопустима, так как
приводит к деструктивному конфликту
интересов пациентов и медработников.

Рассматривая
проблему врачебных ошибок, следует
выделить некоторые основные положения:

1. В
   мире не существует единого общепринятого
   определения врачебной ошибки.

2. В
   Уголовных кодексах государств отсутствует
   данное определение. Врачебная ошибка,
   как таковая, вне зависимости от
   последствий не наказуема.

3. Юридически
   наиболее ответственным моментом
   является дифференциация ошибки от
   элементарного невежества (отсутствие
   знаний, безграмотность), халатности,
   преступления.

4. В
   медицине, хотя и редко, имеет место
   фактор случайности,

Наиболее
распространенные определения термина
«врачебная ошибка»:

• «Врачебная
  ошибка — ошибка врача в профессиональной
  деятельности, вследствие добросовестного
  заблуждения при отсутствии небрежности,
  халатности или невежества»

• «Врачебная
  ошибка — ошибка врача при исполнении
  своих профессиональных обязанностей,
  являющиеся следствием добросовестного
  заблуждения и не содержащие состава
  преступления или признаков проступков»

• «Врачебная
  ошибка — неправильное определение
  болезни врачом (диагностическая ошибка)
  или неправильное врачебное мероприятие
  (операция, назначение лекарства и др.),
  обусловленные добросовестным заблуждением
  врача»

• «Врачебная
  ошибка — неправильное действие (или
  бездействие) врача, имеющее в своей
  основе несовершенство современной
  науки, незнание или неспособность
  использовать имеющиеся знания на
  практике»

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #

Врачебная ошибка или халатность врача

Понятие врачебная ошибка довольно часто путают с халатностью. В первом случае речь идет о заблуждении врача, приведшем к ухудшению здоровья или смерти, во втором случае – о намеренной небрежности, невежестве или халатности, то есть о вреде, нанесенном умышленно или неумышленно.

Согласно определению Давыдовского И. В. от 1941 г. понятие ошибка – это заблуждение врача (обычно добросовестное), которое основано на недостатке опыта/знаний, несовершенстве некоторых разделов медицины и науки. Халатность врача – это понятие, включающее в себя профессиональное невежество, небрежность, которые стали причиной вреда здоровью пациента.

На законодательном уровне понятие врачебная ошибка не закреплено, но этот термин используется в некоторых законопроектах о медицинской помощи и страховании. Чаще всего он подразумевает ненамеренное бездействие или действие, повлекшие за собой вред здоровью и жизни пациента.

Чтобы понять существующие различия между ошибкой врача и халатностью, надо подробнее рассмотреть причины обоих понятий.

Причины ошибки врача

Главными причинами ошибки врача являются:

• недостаток опыта, квалификации, образования;
• отсутствие необходимого или качественного медоборудования, средств диагностики;
• использование устаревших методов диагностики/лечения, личное неприятие новых препаратов, методов;
• непредсказуемое течение биологических процессов.

Вывод: врачебная ошибка появляется вследствие ненамеренных действий или по независящим от медперсонала причинам, из-за невозможности предвидеть некоторые ситуации, например, аллергические реакции на медпрепараты.

Причины халатности

Причинами халатности врача являются:

• нарушение принятых стандартов медпомощи и медицинской этики;
• невнимательность к больным, небрежный уход и игнорирование симптомов;
• поверхностное обследование, неполная диагностика или осмотр, проведенный в неполном объеме;
• недобросовестность при исполнении служебных обязанностей;
• отказ от совета и консилиума с коллегами в спорных ситуациях;
• излишняя самоуверенность, повлекшая вред здоровью.

Вывод: халатность врача является результатом действия/бездействия, пренебрежения своими врачебными обязанностями, что приводит к негативным последствиям для здоровья, жизни пациента. Такие действия/бездействия расцениваются, как уголовное преступление, тогда как понятия «врачебная ошибка» уголовное право не содержит.

Изучению причин ошибок посвятили свои работы И. В. Давыдовский (1941), Ю. П. Эдель (1957), Н. И. Краковский и Ю. Я. Грицман (1967), Б. М. Хромов (1972), Г. Г. Караванов и В. В. Коршунова (1974), М. Р. Рокитский (1977), А. И. Рыбаков (1988) и др. И. В. Давыдовский к врачебным ошибкам относит добросовестное заблуждение врача вследствие либо несовершенства медицинской науки, либо особого течения заболевания у определенного больного, либо недостаточных опыта и знаний врача. Он делит ошибки на субъективные (неполноценное обследование, недостаток знаний, легкость и настороженность суждений) и объективные (несовершенство медицинской науки, излишне узкая специализация, трудность исследования). При разборе конкретных ошибок следует осуждать неоправданный субъективизм в оценке фактов; объективные причины предполагают считать часть ошибок неизбежными.

В. М. Смольянинов (1970) выделил две категории причин ошибок врача. К первой он отнес несовершенство медицинской науки, ко второй — недостаточную первичную осведомленность врача о. состоянии и перспективах развития медицинской науки и практики (дефекты медицинского обучения, граничащие с безграмотностью или изъянами медицинской культуры); диагностическую и лечебную стандартизацию, переходящую в шаблон врачевания; использование устаревших методов диагностики и лечения; недостаточный практический опыт; особые обстоятельства оказания помощи, требующие оперативности решений и действий; несчастные случаи. Результат ошибок — отсутствие ожидаемого диагностического или лечебного эффекта, причинение вреда здоровью пациента или его смерть. Критерий, определяющий врачебную ошибку, — добросовестное заблуждение.
Известны и другие классификации причин ошибок. И. И. Бенедиктов (1977) предложил классификацию, в которой предусмотрены причины диагностических ошибок объективного, смешанного и субъективного характера. Эта классификация включает факторы, которые могут привести к диагностическим ошибкам. Наиболее полная классификация врачебных ошибок представлена М. Р. Рокицким (1977).

/. Диагностические ошибки:

а) просмотренный диагноз (при обследовании врач не обнаруживает у больного признаков заболевания, считая его здоровым). Например, дистрофическую форму пародонтита принимает за старческую инволюцию кости альвеолярного отростка;

б) частично просмотренный диагноз (установлен основной диагноз, но не установлен сопутствующий). Например, установлен диагноз поднижнечелюстной флегмоны, но не установлено, что у больного сахарный диабет;

в) ошибочный диагноз. Например, поставлен диагноз «радикулярная киста»,- а у больного адамантинома;

г) частично ошибочный диагноз (основной диагноз правильный, но есть ошибки в диагностике осложнений и сопутствующих заболеваний). Например, установлен диагноз «флегмона крылочелюстного пространства», но просмотрено, что она осложнилась флегмоной подвисочного и крылонебного пространств.
2.

Лечебно-тактические ошибки:

а) при определении показаний к неотложной или срочной помощи. Например, поставлен диагноз «начинающаяся флегмона поднижнечелюстной области», врач вскрытия не делает, ожидая, пока таких больных будет несколько;

б) при выборе режима лечения (стационарно или амбулаторно). Например, при слюнном камне, расположенном в слюнной железе, оперируют амбулаторно; ошибка — оперировать следует в стационаре;

в) в лечебной тактике. Неполноценное лечение (пренебрежение отдельными методами терапии). Например, при лечении хронического остеомиелита не применяют физметоды или протеолитические ферменты. Нецеленаправленное применение антибиотиков (без антибиотико- граммы, без антигрибковых препаратов).

<2, Лечебно-технические ошибки:

а) при инструментальном методе исследования (разрыв Вартонова протока при введении более широкого
зонда, чем диаметр протока, или перфорация дна гайморовой полости при неаккуратном зондировании лунки |Тзуба);

б) при выполнении операций доступа к очагу. Например, при всткрытии флегмоны сделан очень малый разрез. Получается узкий, глубокий «колодец» в виде воронки, отток гноя плохой, остановить кровотечение трудно.

Условия, способствующие возникновению ошибок:

а) критические ситуации, требующие от врача экстренных решений или действий. Например, удаление зуба, корень которого в гемангиоме, началось профузное кровотечение, которое остановить трудно; или вскрытие флегмоны без анализов крови у больного с хроническим лейкозом, если эта операция проведена не по жизненным показаниям. «Выполнение операции является в большей или меньшей степени делом техники, воздержание же от операции — искусной работой утонченной мысли, строгой самокритики и тончайшего наблюдения», — говорил Куленкампф;

б) ошибки в организации медицинской службы. Перегрузка врача; отвлечение его на выполнение задач, не связанных с больными; размещение в одном кабинете терапевтов (лечение зубов) и хирургов (удаление зубов); неправильно укомплектован столик (различные медикаменты, не нужные для данного больного), что способствует введению не того лекарства;

в) усталость врача. Тяжелое бессонное дежурство, длительная тяжелая операция, приводящая к снижению внимания, и т. д.;

г) нездоровый моральный климат в учреждении. «Подсиживание», нервозность, недоверие, кляузы подры* вают уверенность врача в себе, мешают отдать силы, опыт, знания больному;

д) отсутствие систематического и принципиального анализа врачебных ошибок—создает атмосферу нетребовательности, взаимного прощения, замалчивания ошибок, просчетов и неудач. Следует анализировать все ошибки, обсуждать их. Истинная польза от изучения ошибок будет тем эффективнее, если самым придирчивым будет врач, допустивший ее. Разбор ошибок должен на всех уровнях проводиться в духе доброжелательности, товарищеской помощи.

Одним из условий, ведущих к появлению врачебных ошибок, является неправильное мнение в нашем обществе о том, что медицинскую помощь следует отнести к
сфере обслуживания. Это глубоко ошибочное мнение обесценивает труд врача, упрощает самоотверженную деятельность его, не отражает ее сути (охрана здоровья населения). Работу врача нельзя сравнивать с работой парикмахера, портного, продавца и т. д.

Результат лечения во многом зависит от отношения больного к врачу. Оно должно основываться на уважении и доверии, заключающихся в беспрекословном выполнении распорядка дня в больнице, точном и своевременном выполнении всех назначений врача, всемерной помощи врачу в целях быстрейшей победы над болезнью. Нередко пациет приходит к врачу, изучив свою болезнь; о ней он получил информацию от друзей, чаще это — дезинформация, ведь клинического мышления у такого больного, если он сам не врач, нет. Пациент спорит с врачом, поучает, пишет жалобы, считая действия своего лечащего врача ошибочными. Такой больной не знает и не хочет знать, что медицина еще далеко не совершенна, что есть болезни, трудно поддающиеся лечению.

Как уже отмечалось, от условий работы врача зависит ее качество — очень трудно работать в общем кабинете, где рядом и стон, и крик, и кровь соседнего больного, отнюдь не способствующие аналитическому мышлению врача при сборе анамнеза, обследовании и постановке диагноза. Конечно, все это отрицательно влияет и на больного.

По данным И. Т. Мальцева (1959), у молодого врача вследствие недостаточной подготовки, осведомленности ошибки возникают в 17,8 % случаев; в 26 % — в результате неудовлетворительного обследования больного.

По данным Ю. П. Эделя (1957), на амбулаторнополиклиническом приеме 37,5 % ошибочных диагнозов ставится вследствие ограничения времени обследования больного, 29,5″% — из-за неопытности врача, 10,5% — по его небрежности.

По данным Н. В. Масленковой (1969), частота ошибочных диагнозов составляет во всех стационарах (стоматологические больные) 7,3%. Чаще ошибки в диагностике встречались при воспалительных заболеваниях —
13,5

%; специфических воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области —19,3 % ; при заболеваниях слюнных желез — 9 % ; при врожденных пороках развития —2%; при травмах — 3,3 %. Без диагноза в стационар направлены 13,3 % больных. Причем преобладали больные с травмами —3 1,7%, с одонтогенны- ми гайморитами — 23,8 %, с врожденными пороками
развития — 26,5 %, с заболеваниями слюнных желез — 22,4%,

Ю. И. Вернадский и Г. П. Вернадская (1984) делят причины ошибок, встречающихся в практике стоматоло- гов-хирургов, на 4 группы.

Первая группа: неудачный выбор абитуриентом профессии стоматолога-хирурга; обучение в высшем стоматологическом учебном заведении у малоактивного, малоопытного или не очень компетентного преподавателя; недостаточное прилежание при изучении хирургической стоматологии в вузе и интернатуре; плохая постановка учебно-исследовательской работы студентов в вузе; редкое или пассивное прохождение врачом обучения на курсах, в институтах усовершенствования; непосещение заседаний научных обществ стоматологов; отсутствие или потеря интереса к чтению отечественной или зарубежной научной литературы по хирургической стоматологии. Все это приводит к низкой профессиональной компетентности и подготовке, неизбежно порождает грубейшие ошибки в работе.

Вторая группа: недостаточное обеспечение стомато

логических учреждений аппаратурой, позволяющей использовать современные методы (биохимический, цитологический, полярографический, потенциометрию, тепловидение, электромиографию, радиометрию, томорент- генографию и т. д.) диагностики заболеваний.

Третья группа: эксвизитность (атипичность течения) ряда заболеваний, что особенно опасно при излишней самоуверенности врача или боязни обнаружить перед коллегами свою неосведомленность.

Четвертая группа: недостаточно продуманное планирование всех деталей предстоящей операции; плохое обеспечение хирурга инструментами и аппаратами, необходимыми для операции; недостаточное анестезиологическое обеспечение ее и т. д.

А. И. Рыбаков (1988) ошибки в стоматологии также делит на 4 группы:
1.

Непредвиденные ошибки. Врач действует правильно, но в процессе лечения возникают непредвиденные ситуации.
2.

Вследствие халатности или небрежности врача (других медработников); возникающие при приеме в неприспособленных условиях (плохое освещение, старая аппаратура).
3.

Вследствие низкой профессиональной подготовки врача, его неопытности.

4.

Вследствие несовершенства методов диагностики, медаппаратуры, приборов.

Норма приема больных настолько велика, что больше нее принять невозможно; укоренившийся же безотказный прием всех по принципу, «чтобы не было жалоб», должен быть осужден как порочный. На амбулаторном хирургическом стоматологическом приеме необходимо исключить целый ряд сходных заболеваний, раскрыть сущность данного заболевания, уметь слушать и наблюдать больного, анализировать данные; иногда необходимы консультации врачей других специальностей, рентге* нография, сиалография и т. д. Естественно, что отведенного времени на качественное обследование недостаточно, в результате могут быть ошибки. В условиях челюстно- лицевого стационара хирург-стоматолог обнаруживает ошибку, допущенную врачом поликлиники, при диагностике, например, флегмон, особенно височной, подвисочной и крылонебной областей. По данным Г. И. Семен- ченко (1964), воспаление подчелюстной области, вызванное слюннокаменной болезнью, часто диагностируют как острый одонтогенныи остеомиелит нижней челюсти; этот же диагноз ставят при обострении околокорневых и фолликулярных кист и остром гайморите; при внутри- костных злокачественных образованиях лишь на основании острой боли зубов или зуба тоже диагностируют острый одонтогенныи остеомиелит.

По данным В. С. Коваленко (1969), около 30 % больных слюннокаменной болезнью амбулаторно ошибочно лечили по поводу ангины, глоссита, подчелюстной флегмоны, флегмоны дна полости рта, туберкулезного и ракового поражения лимфатических узлов. На ошибочную тактику стоматологов при лечении переломов челюстей указывает тот факт, что до 92 % пострадавших поступают в клинику без иммобилизации (Ю. И. Вернадский, 1969). Из 467 больных с переломами нижней челюсти только у 233 (50,6 %) диагноз был правильным (П. В. Ходорович, 1969). При восстановительных операциях на лице допускают ошибки в планировании оперативных вмешательств вследствие неполного обследования и анализа имеющегося дефекта у больного; ошибочным является восстановление какого-нибудь органа на лице без необходимой для этой цели опоры или «…выкраивание кожной ленты для филатовского стебля в области локтевого сгиба» (Н. М. Михальсон, 1962), что может привести к заживлению раны вторичным натяжением, образованию рубцов и контрактуре предплечья.
«Основная причина многих ошибок, приводящих к реоперациям, заключается в том, что хирургическая активность врачей возросла, а глубоких знаний по хей- ло-‘ и уранопластике у большинства стоматологов и хирургов еще нет. Швы на губе накладывают грубо, между кожными краями вшивают слизистую оболочку; в преддверии рта не производят разреза<к<кочерги», из-за чего получается натяжение и швы прорезываются. Дно носового отверстия, как правило, не создается треугольным лоскутом по Лимбергу, вследствие чего остается изъян дна носового отверстия и уплощение крыла носа и др. (Э. А. Александрова, 1969).

Частой ошибкой стоматологов является нерациональное, нецеленаправленное, беспорядочное применение антибиотиков, ведущее к выработке антибиотикоустойчивых штаммов микроорганизмов, к дисбактериозам, кандидозам. Для безошибочной тактики при применении лекарственных средств необходимо выполнять основные принципы рациональной антибиотикотерапии.

Отрицательные последствия деятельности врача-сто- матолога могут быть связаны с несчастным случаем, под которым понимают неблагоприятный исход врачебного вмешательства, вызванный случайными обстоятельствами, которые он не мог предвидеть и предотвратить, например индивидуальная непереносимость обезболивающего средства (А. П. ГрГомов, 1979). В судебно-медицинской литературе описан случай летального исхода после смазывания десны дикаином перед удалением зуба (И. А. Концевич, 1983). При исследовании трупа изменений, объясняющих причину смертельного исхода, не было обнаружено, равно как и не было выявлено каких-либо примесей в дикаине. К сожалению, в практике стоматологов встречаются несчастные случаи, предусмотреть которые невозможно. Рассмотрим некоторые из них.

Больной 29 лет был удален зуб, после чего она сильно побледнела, зрачки расширились, пульс стал нитевидным, наступила смерть (Г. Я. Пеккер, 1958). Э. Г. Клейн и А. Я. Криштул (1969) описывают 2 случая смерти после удаления зуба: у больного 20 лет смерть наступила от асфиксии, обусловленной отеком Квинке, у больной 43 лет — от острой недостаточности коры надпочечников.

Приведем пример врачебной ошибки из нашей практики.

Больной Н., 57 лет, в 1967 г. обратился с жалобами на наличие припухлости мягких тканей лица и неприятные ощущения на нижней челюсти справа. 3 мес назад ему был изготовлен частичный
съемный протез зубов на нижнюю челюсть. Корни 65 | зубов перед протезированием не были удалены. Из анамнеза выяснено: наследственность не отягощена, был практически здоров, но часто употреблял алкогольные напитки и много курил. При осмотре установлена незначительная асимметрия лица за счет отека мягких тканей в области правого угла нижней челюсти. Рот открывает на 2,5—3 см. Регионарные подвижнечелюстные лимфатические узлы справа несколько увеличены, безболезненны при пальпации, подвижные, слева — не прощупываются.

На верхней челюсти полный съемный протез зубов, изготовленный
4

года назад, на нижней — частичный съемный протез, изготовленный тогда же. Справа часть альвеолярного базиса опирается на подвижные корни 651 зубов. Слизистая оболочка вокруг корней резко гиперемирована, изъязвлена. Края язвы гладкие, не вывороченные. Отдельные участки изъязвленной слизистой оболочки ущемлены между краями корней и базисом протеза.

Диагноз «хронический периодонтит корней 65 | зубов, декубиталь- ная язва слизистой оболочки альвеолярного отростка». Корни легко были удалены под мандибулярной анестезией (4 мл 2% раствора новокаина). Кровотечение было значительным, неадекватным вмешательству. После тампонады йодоформной марлей кровотечение не останавливалось; проведены тампонада и ушивание кетгутом лунки зубов. При ушивании ткани легко рвались и расползались, что приводило к усилению кровотечения. После остановки кровотечения больного отпустили домой с предупреждением вызвать «Скорую помощь» в случае возобновления кровотечения. На следующий день пациент явился с жалобой на резкую, боль и увеличивающуюся отечность лица справа. Сильная боль и значительная асимметрия лица в области правого угла нижней челюсти не соответствовали тяжести вмешательства. Возникло подозрение на раковую язву. С диагнозом «Susp* ulcus maligna» больной был направлен в Киевский НИИ онкологии, где был поставлен диагноз «рак нижней челюсти, неоперабельный». После курса лучевой терапии опухоль уменьшилась в размерах. Пациент был выписан домой и находился под наблюдением врача онкодиспансера. Однако через 3,5 мес рост опухоли возобновился, вновь появилась резкая боль. Больному в онкодиспансере удалось прочитать записи в истории своей болезни, с помощью «друзей>-медработников расшифровать их и узнать истинный диагноз. Во время очередного приступа боли (морфий уже не помогал) больной покончил жизнь самоубийством.

В данном случае допущено несколько ошибок. Первая—диагностическая: врач не сумел отличить раковую язву от декубитальной вследствие добросовестного заблуждения и сложности течения заболевания; развитие осложненного кариеса и наличие протеза зубов обусловили ущемление слизистой оболочки полости рта. Вторая — организационная: больному не должна была

попасть в руки история болезни, из которой он переписал диагноз. Деонтологически недопустимым было поведение медицинского персонала.

Приводим пример ошибки молодого врача, самоуверенные действия которого привели к гибели больного.

Больной М., 80 лет, в 1981 г. обратился в стоматологическую поликлинику Киевского медицинского института по поводу хронического периодонтита_7_| зуба. Зуб подлежал удалению. После проведенного обезболивания была сделана попытка удалить зуб при помощи щипцов, однако зуб не расшатывался. Учитывая возрастные изменения челюстей, мы предложили врачу с помощью фиссурного бора и бормашины снять вестибулярную стенку альвеолярного отростка, выпилив и обнажив щечные корни, что должно было облегчить удаление зуба. Врач согласился с нами, но продолжал при помоттти щипцов и элеваторов расшатывать зуб. Вследствие приложения больших усилий 7 зуб был удален вместе с частью альвеолярного отростка, дном гайморовой полости, бугром верхней челюсти. Началось профузное кровотечение, которое не удалось остановить. Больной был срочно госпитализирован в челюстно-лице вое отделение, где, несмотря на принятые меры, скончался.

Врач не знал особенностей удаления зубов у лиц пожилого и старческого возраста, у которых наблюдается остеопороз и остеосклероз, неподатливость костных стенок альвеолярного отростка, сращение корней зуба с костью — синостоз, и применил неправильную методику удаления зуба. Если бы были применены те методы, которые рекомендовали опытные коллеги, трагедии бы не произошло.

Врачу должно быть присуще мужество признавать свои ошибки. Их сокрытие — следствие ложного представления об авторитете врача или чрезмерного самолюбия.

Анализ и разбор ошибок имеют большое воспитательное значение, но проводить их нужно доброжелательно. Нельзя осуждать коллегу, допустившего ошибку, «за глаза». На врачебных конференциях при проведении разбора ошибок должны быть беспристрастность, коллегиальность, деловая обстановка.

Анализируя ошибки врачей-стоматологов, можно сделать вывод, что в основе их лежат недостаточная профессиональная подготовка, отсутствие условий для оказания необходимой медицинской помощи на должном уровне, формальное, порой халатное отношение к больным. Поэтому предупреждению врачебных ошибок должны служить эрудиция и культура, постоянное самообучение и самообразование, высокие моральные качества, профессиональная честность, проявляющаяся в сознании допущенной ошибки.

Пожалуй, с начала 50-х годов, теперь уже прошлого века, не приходилось читать в массовой печати такое количество хулительных слов о нашей медицине вообще и о врачах в частности.

Тогда, в 1953 году, гонения на врачебное сообщество были связаны с политическим заказом, точнее, с желанием «Отца народов» развязать в стране националистическую кампанию под лозунгом борьбы с космополитизмом. Акция была хорошо продумана и отвечала внутренним убеждениям Вождя. Он не любил врачей, редко к ним обращался за помощью и не любил евреев. А тут так «удачно» сложилось: среди работающих в этой профессии люди с нерусскими фамилиями составляли значительный процент, и было очень удобно одним разом убить двух нелюбимых зайцев – врачей и евреев.

Вот тогда, будучи студентом одного из ленинградских медицинских вузов, пришлось читать в газетах и слышать на собраниях такие словосочетания, как «Врачи-убийцы», «Врачи-палачи». Все это сопровождалось требованиями «сурово наказать преступников». Предлагались даже конкретные рецепты: «прилюдно казнить на площади», «расстрелять» за якобы умышленно плохо выполненные операции, за дачу больным заведомо ядовитых лекарств и т.п. Среди «палачей» и «убийц» назывались фамилии выдающихся врачей, в том числе и наших учителей академиков и профессоров — цвет отечественной медицинской науки и практики.

Слава богу, этот шабаш продолжался недолго и закончился сразу после смерти инициатора кампании. Но, как говорят, осадок остался. Он остался даже у тех, кто косвенно прикоснулся к этому событию, а у многих из персонально оскорбленных и униженных жизнь сломалась и даже закончилась.

Неужели через полвека появилось желание или необходимость вновь переложить всю ответственность за бедное и малоэффективное российское здравоохранение на рядового врача? Мне могут возразить: а клиника кардиохирургии им. А.Н. Бакулева? А институт хирургии им. А.В. Вишневского? А институт неотложной детской хирургии под руководством Л.М. Рошаля? Институт травматологии им. Н.Н. Приорова и институт нейрохирургии им Н.Н. Бурденко? Список таких клиник не превысит сотни на всю Россию. Они не делают погоду, так как бедных и малоэффективных больниц в стране тысячи, и в них проходят обследование и лечатся миллионы наших сограждан. В медицине произошло такое же расслоение по уровню помощи, как и по финансовому уровню жизни российского населения.

Разумеется, неблагоприятные условия не могли не отразиться на результатах обследования и лечения наших больных. Может быть, наступило время серьезно поговорить о врачебных ошибках, о которых сегодня пишут, говорят и показывают по ТВ абсолютно все, независимо от профессиональной принадлежности, тем более, что в последнее время вновь стали появляться знакомые словосочетания: «врачи-убийцы» и «врачи-плачи».

Для начала дадим определение врачебной ошибки. В медицинской литературе приводится много определений, но все они в той или иной степени являются вариантами опубликованного в 1941 году известным ученым-медиком Ипполитом Васильевичем Давыдовским: «Врачебная ошибка – это добросовестное заблуждение врача без элементов халатности, небрежности и профессионального невежества». Конечно, такое определение мог дать человек, знающий и понимающий специфику работы врача-клинициста, т.е. имеющий собственный трудный врачебный опыт и считающий, что врачебные ошибки допускают только высокопрофессиональные специалисты и честные люди. Естественно, врачи склонны «облегчать» свою вину, считая ошибками любые свои неправильные действия, которые нанесли вред здоровью больного. Возможно, называть ошибкой любое неправильное врачебное действие выгодно. Ведь термина «врачебная ошибка» нет в законодательных актах, это значит, что ошибка не является проступком, правонарушением или преступлением». Так считает профессор Т.К. Фомина, заведующая кафедрой биоэтики Волгоградского медицинского университета. Получается, что за ошибку врача судить нельзя, а если она допущена в результате халатности? И кто это должен решать? А что такое «небрежность», «профессиональное невежество»?

Оценка врачебных действий — это не только функция коллег. Социальными субъектами оценки правонарушений в медицине являются правоохранительные органы, а также сами пациенты, их родственники, общественные организации, такие, как многочисленные объединения по защите прав пациентов и др. В юридической практике вообще отсутствует понятие «врачебная ошибка». Любое действие или бездействие медицинского работника (врача, медицинской сестры, администратора), которое привело к нарушению состояния здоровья пациента, расценивается, как проступок или преступление, совершенное умышленно (очень редко) или по неосторожности.

Очень часто рупором немедицинских организаций и отдельных лиц являются средства массовой информации. Широкое обсуждение каждого факта ошибочных действий врача, как правило, сопровождается высказыванием противоположных точек зрения, далеко не всегда в доброжелательном тоне, и это порождает очень серьезные конфликты между врачебным сообществом и населением. Такое противоборство не способствует улучшению врачебной деятельности и уменьшению количества врачебных ошибок. Попробуем, по возможности, спокойно разобраться в этой сложной проблеме.

Часто ли в практике врача допускаются неправильные действия, отражающиеся на состоянии здоровья пациента? Сразу огорчу читателя – часто. Известный американский терапевт Ричард Ригельман в своей прекрасной книге «Как избежать врачебных ошибок?» (1994) по этому поводу написал следующее: «Если вы никогда не совершали ошибок, повлекших за собой осложнения и смерть больного, значит, вы занимаетесь медициной недавно».

Получается, ошибки сопровождают работу врача всю его жизнь, и начало им было положено с момента зарождения врачевания и не зависело от опыта и известности допустившего их врача. Мы, правда, в своей практической деятельности редко пользуемся понятием «врачебная ошибка», чаще называем результат: «неправильный диагноз», «осложнение», «плохой исход». Но игра в слова не самое главное. В этой проблем главное – это причины, которые привели к ошибочному диагнозу, осложнению, неблагоприятному исходу, а также отношение к ним тех, кто их совершил, и окружающего врачебного сообщества.

Предшественники современных врачей оставили нам письменные свидетельства отношения к своим ошибкам. Они считали своим долгом рассказывать о своих ошибках не только в тесном кругу друзей профессионалов, но писали об этом в журналах, учебниках, монографиях. Их не беспокоило то, что будет поколеблен авторитет, слава «медицинского светила». Наоборот, они беспокоились, чтобы их коллеги, встретившись со сложными больными, были предупреждены о возможных неприятностях и не повторили те неправильные действия, которые допустили они, будь это диагностика или методы лечения. Особенно этим отличались врачи хирургических специальностей, так как ошибки в хирургии чреваты наиболее драматическими (трагическими) последствиями.

Так, великий русский хирург Н.И. Пирогов был одним из первых, кто считал предание гласности своих ошибок профессиональным долгом. Известны крылатые выражения по этому поводу многих классиков мировой хирургии. Один из крупнейших хирургов 19 века Теодор Бильрот из Германии оставил в наследство потомкам следующее высказывание: «Только слабые духом хвастливые болтуны и утомленные жизнью боятся открыто высказаться о своих ошибках». А еще до того, в 18 веке, не менее известный французский хирург Жан Луис Пти писал: «Ошибки являются только ошибками, когда у тебя есть мужество их обнародовать, но они становятся преступлением, когда гордыня тебя побуждает их скрыть». Наш соотечественник, один из основоположников российской онкологии Н.Н. Петров уже в 20 веке резко высказал свое отношение к сокрытию ошибок: «Ничто так не способствует врачебной спеси, как игнорирование или забвение собственных ошибок».

Такое отношение к врачебным ошибкам сохранялось достаточно долго еще у моего поколения, тех, кто начал работать в медицине в 50-х годах 20 века. Издавались монографии «Ошибки и опасности в хирургии», «Ошибки и опасности в акушерстве и гинекологии», «Ошибки в педиатрии». В наших профессиональных журналах обязательно присутствовал раздел «Ошибки и опасности», Авторы, печатавшиеся в этих разделах, большинство из которых были обыкновенными тружениками периферийных больниц, считали своим долгом делиться своими печальными наблюдениями.

Это было очень полезно для остальных коллег, которые могли попасть в такое же трудное положение, но, ознакомившись с публикацией, уже знали, как можно выйти из него с максимальной пользой или минимальными потерями для больного. Однако постепенно перестали печататься монографии по этой проблеме, исчезли соответствующие разделы в журналах. Может быть, ошибок стало меньше, и проблема потеряла свою актуальность? Отнюдь, ошибок не стало меньше, стало меньше профессиональных публикаций. Причины? Думаю, что многим моим коллегам, как и мне, они понятны: появился страх использования этих публикаций для преследования авторов.

Казалось бы, стремительное развитие современных медицинских технологий, значительно облегчающий нелегкий врачебный труд, медицинской науки должны привести к пропорциональному уменьшению неправильных врачебных действий. К сожалению, такой зависимости не наблюдается. Для этого имеются многочисленные объективные и субъективные причины. Попытаемся их сгруппировать и назвать основные.

1. Необычайная сложность врачебной профессии, не идущая ни в какое сравнение с другими сложными и опасными видами человеческой деятельности. Десятки тысяч заболеваний, помноженные на сотни миллионов больных, почти каждый из которых имеет свои индивидуальные особенности даже в анатомическом строении тела, не говоря о возрастных, половых вариантах одной и той же болезни, не могут не привести врача к ложному заключению о характере заболевания, а, следовательно, к ошибочному лечению.

2. Современная медицина стала узко специализированной. Глубокие знания врача в одной специальности не оставляют ему возможностей для получения знаний в других разделах медицины. Невольно вспоминается Козьма Прутков: «Специалист подобен флюсу». А ведь сказано это было в середине 19 века, когда и болезней было известно на порядок меньше, а врачебных специальностей было менее десятка.

3. Излишнее доверие к современным технологиям, используемым врачами для установления правильного диагноза, привела к пренебрежительному отношению к информации, получаемой врачом от самого пациента при собеседовании о возникновении и течении его заболевания. Сложилась парадоксальная ситуация: древнейший врачебный метод диагностики – собирание истории болезни, помогает правильно предположить характер заболевания в 70% случаев, в то время как большинство лабораторно-аппаратных методов оказались менее точными. Такие результаты были получены американскими кардиологами при анализе врачебных ошибок.

4. Человеческий фактор. Врач – тоже человек со всеми своими достоинствами и недостатками. Можно возразить: врач – это особая профессия, и, выбирая ее, человек должен понимать, на что он идет. Увы, вчерашние школьники очень поверхностно выбирают профессию, а, проучившись 2-3 года и, убедившись, что не за то дело взялись, не уходят, а дотягивают до диплома и работают врачами без всякой любви к своему делу. Медицинский факультет, как, впрочем, и другие факультеты, принимают всех, кто набрал необходимую сумму баллов по общеобразовательным предметам (химия, физика, биология). Нет никакой проверки характерологических и нравственных качеств будущих врачевателей человеческих тел и душ. Студента-медика можно научить всем полагающимся дисциплинам, но нельзя научить совестливому, добросердечному и сопереживательному отношению к больному человеку. А это – самое главное в нашем деле. Как уже было сказано ранее, ошибки в своем деле допускают все, но настоящий врач переживает случившееся, порой, более тяжело, чем пострадавший от его рук пациент. В этом есть гарантия того, что в следующий раз он подобную ошибку не допустит.

О переживаниях хороших врачей и о людях, случайно попавших в нашу профессию, писал А.П. Чехов своему издателю А.С. Суворину. «У врачей бывают отвратительные дни и часы, не дай бог никому такого… Среди врачей, правда, не редкость невежды и хамы, как и среди писателей, инженеров, вообще людей, но те отвратительные часы и дни, о которых я говорю, бывают только у врачей».

Известный отечественный хирург Михаил Михайлович Дитерихс в своей замечательной книге «Душа хирурга» (1925) писал по этому поводу: «Суд людской однократен, скор и милостив; суд совести бесконечно повторяем, почти непрерывен и совершенно беспощаден». Причем, настолько беспощаден, что известно немало случаев, когда хирурги (и не только), потеряв больного в результате ошибочного лечения, кончали жизнь самоубийством.

Разумеется, что мы ведем речь о тех ошибках, которые произошли при искреннем старании врача помочь своему пациенту – он (врач) старался, но у него по каким-то причинам не получилось. Диагноз был труден, возможности учреждения были ограничены, болезнь запущена и много других подобных обстоятельств не позволили успешно вылечить больного. Таких случаев много, но самому больному, его близким трудно понять, что произошло, их мало интересует, почему врач ошибся, и поэтому они всегда считают врача виновным в том, что произошло. А раз виновен, то должен понести наказание. Врачебные переживания пострадавших мало волнуют, ими движут другие чувства. В результате возникшего конфликта больные и родственники обращаются с жалобами в вышестоящие инстанции (у нас), или в суд (в большинстве стран, но и у нас в последние годы).

Анализ подобных обращений провел известный американский врач-кардиолог Барнард Лоун. Автор приводит три основные причины предъявления судебного иска к врачам, допустившим неправильные действия у своих пациентов.

* Чистый альтруизм: чтобы другие больные не попадали в подобные ситуации.

* Желание получить правдивые объяснения тому, что произошло.

* Получение денежной компенсации за принесенные страдания.

Если внимательно вникнуть в суть перечисленных причин, то можно предположить, что их объединяет основная линия: напряженные отношения между врачом, пациентом или его родственниками, другими словами — отсутствие душевного контакта между участниками лечебного процесса. Об этом говорят и пишут многие опытные врачи. Если между лечащим врачом, больным и его близкими в процессе общения установились теплые, доверительные отношения, то известны случаи, когда даже при печальном исходе врача благодарят «за те старания, которые были предприняты, но оказались тщетными». Такие слова дорогого стоят.

Но, несмотря на чувство выполненного профессионального долга, если врач пришел в профессию по призванию, то даже при неизбежном плохом исходе он все равно должен испытывать чувство вины: за свои погрешности, которые всегда есть, за несовершенство современной медицины и за многое другое, что происходило в процессе лечения. Таким же естественным движением души настоящего врача в ответ на благодарность родственников за предпринятые неэффективные усилия, должны быть извинения со стороны врача. Б. Лоун написал по этому поводу: «Я не знаю ни одного случая, когда судебный иск был предъявлен после того, как врач принес пациенту свои извинения. Но я могу вспомнить множество случаев, когда открытое признание врачебных ошибок способствовало установлению доверительных и дружеских отношений с пациентом».

Допустив ошибку, врач должен не только принести свои извинения, но и правильно действовать. В тех странах, которые тщательно изучают врачебные ошибки, анализируют их и тем самым уменьшают количество судебных разбирательств, были выработаны правила поведения врача при допущении ошибки. Уже упомянутый ранее американский терапевт Ричард Ригельман в своей книге «Как избежать врачебных ошибок» (1994) приводит варианты неправильного и правильного поведения врача в подобных ситуациях.

Какие действия врача, допустившего ошибку, следует считать неверными?
Отрицание того, что он (врач) допустил ошибку. Это, во-первых, может привести к повторению подобного действия; во-вторых, исключает проведение анализа собственных ошибок и, в-третьих, снижает авторитет врача среди пациентов и коллег.
Оправдание того, что произошло, путем перекладывания вины на обстоятельства или других участников медицинской команды — медицинскую сестру, вовремя не исполнившую назначение, на руководство лечебного учреждения, не обеспечившего условия оказания помощи, коллегу, например, недостаточно хорошо вязавшего швы во время операции и т.п. Отстранение от сделанной ошибки и оправдывание ее допущения необычным течением болезни, бессильностью медицины или такими сомнительными аргументами, как «Я – не бог», «Ошибки совершают все и даже великие специалисты».

Разумеется, что все три перечисленные модели не исчерпывают возможные варианты неверного поведения, и они ни в какой степени не удовлетворяют выжившего пациента или его родственников.

Модель правильного врачебного поведения выглядит следующим образом:

* Признание ошибки, как бы она не была тяжела по последствиям.

* Исправление того, что можно исправить.

* Разрешение ситуации: извинение за то, что можно простить, и стремление не повторить ошибку.

Предложенная модель кажется достаточно простой, но, как показывает практика, ее исполнение требует от врача человеческой и профессиональной зрелости, воспитания в себе чувства личной ответственности за здоровье и жизнь каждого пациента. К сожалению, эти качества далеко не каждому по плечу. В нашей стране чаще сценарий развивается по неправильному пути: врач, совершивший ошибку, даже не удосуживается побеседовать о происшедшем ни с пациентом, ни с родственниками. Администрация лечебного учреждения, в котором произошло несчастье, пытается неумело защищаться, полностью все отрицая или объявляя врачу выговор, не проведя серьезного объективного расследования с участием специалистов. Тут действует принцип: отреагируем выговором, чтобы « успокоить» жалобщиков и тем снизить накал страстей.

Но в большинстве случаев этого не происходит: пострадавшие, не имея четкой и правдивой информации, подозревают врачей в преступлении, продолжают жаловаться в вышестоящие медицинские инстанции или обращаются в прокуратуру. Начинается долгая тяжба с проведением многочисленных медицинских экспертиз, судов, в которых принимают участие пострадавшие, врачи, следователи, адвокаты. Весь этот процесс носит совершенно формальный характер и стремление выяснить только один вопрос — виновен или не виновен врач, допустивший неверные действия при лечении больного.

Большинство участников конфликта не являются профессионалами, им трудно разобраться в психологических деталях случившегося, поэтому, по их представлению, врач почти всегда виновен и должен быть наказан. Различные врачебные комиссии, которым поручается прояснить ситуацию, склонны найти смягчающие обстоятельства в неправильных действиях своего коллеги. Они пытаются в своих решениях уберечь врача от судебного разбирательства и рекомендуют администрации направить виновника ошибки на профессиональную учебу в одну из центральных клиник.

Конфликт углубляется. К нему подключаются средства массовой информации. С этого момента врачебная ошибка становится предметом обсуждения многотысячной, а часто, многомиллионной аудитории непрофессионалов. В газетных статьях и телевизионных передачах журналисты не щадят ни врачей, ни пострадавших пациентов и их родственников. Первых клеймят «палачами» и «убийцами», у вторых переворачивают душу, повторяя всю историю их горя с самыми страшными подробностями. Такие материалы публикуют на самых видных полосах газет и показывают в самое дорогое время, тем самым, повышая тиражи и рейтинги своих изданий и передач.

Обвинительные мотивы в адрес врачей, к сожалению, характерны не только в материалах молодых журналистов, делающих свое имя подобными публикациями и передачами. Необоснованные оскорбительные высказывания о врачах случались и в прошлом и принадлежали даже великим писателям, которым в ранге «инженеров человеческих душ» вроде бы не полагается делать скоропалительных заключений. Ярким примером к сказанному может служить высказывание большого русского писателя В.В. Набокова, который в 1944 году в статье, посвященной болезни Гоголя, решил, между прочим, высказаться и о лечении раненного Пушкина. В этой статье он написал следующее: «Лет за 15 до этого (лечения Гоголя) медики лечили Пушкина, раненного в живот, как ребенка, страдающего запорами. В эту пору еще верховодили посредственные немецкие и французские лекари, а замечательная школа великих русских лекарей только зарождалась». Вот так, походя, русский писатель Набоков облил грязью весь цвет отечественной медицины того времени. В том числе Николая Федоровича Арендта, Ивана Тимофеевича Спасского, Владимира Ивановича Даля, Христиана Христиановаича Саломона, Илью Васильевича Буяльского. Удивительно, но невольно вспомнился «Отец народов» и дело о космополитах 1953 года.

Позволю привести еще один пример из этого ряда. Известно, что Л.Н. Толстой плохо относился к врачам и позволял резкие высказывания в их адрес. Антон Павлович Чехов, безмерно почитавший Толстого, преклонявшийся перед его талантом, не мог простить Великому писателю такое отношение к своим коллегам. В письме издателю А. Суворину, часть из которого я уже цитировал ранее, А.П. писал: «Толстой трактует о том, чего он не знает и чего из упрямства не хочет понять, — его суждения о медицине прямо изобличают человека невежественного». И это говорится о писателе, в чьих произведениях приводятся описания болезней так достоверно, что по ним могут обучаться медицине профессионалы-медики. К ним можно отнести описание смерти Андрея Болконского от раневой гангрены в «Войне и мире»; течение и смерть человека от рака кишечника в рассказе «Смерть Ивана Ильича». Видимо, чтобы судить о врачебной деятельности мало обладать талантом писателя и человеческой мудростью, необходимо глубоко знать нашу профессию изнутри, понимать специфику врачебного дела.

Нелюбовь к врачам — явление давнее и достаточно распространенное. Кому-то зуб удаляли с болью, кому-то не уделили необходимого времени для беседы, кто-то не был сразу допущен к желаемому специалисту. Случаются и более тяжкие и даже роковые ошибки. Многие медицинские грехи забываются или притупляются с течением времени. Однако в момент чтения хулительной сенсационной статьи или просмотра такой же передачи, воспоминания о «плохой» медицине всплывают в памяти, и формируется общее настроение, которое можно назвать «Все они такие».

Постоянный прессинг со стороны средств массовой информации, многочисленных общественных организаций по защите пациентов не может не отразиться на психологическом состоянии врача, который, кстати, должен ежедневно продолжать заниматься диагностикой и лечением своих больных. Массовые кампании в СМИ по преследованию врачей, допустивших неправильные действия в отношении своих больных, стали столь частыми и агрессивными, что обратили внимание со стороны психологов, специалистов по биоэтике. Так, доктор социологических наук, заведующая кафедрой биоэтики Волгоградской медицинского госуниверситета Т.К. Фомина, провела исследование 100 неотобранных публикаций в СМИ, посвященных юридически незавершенным наблюдениям врачебных ошибок (2008). Вот к какому заключению она пришла: «Подобные (отрицательные) публикации формируют фобии у самих медицинских работников, способствуют их психологической дестабилизации и, следовательно, провоцируют новые ошибки: человек чаще всего ошибается именно тогда, когда больше всего боится ошибиться».

Нет, это вовсе не значит, что врачи должны находиться вне критики и наказаний, но разбор и анализ ошибки – дело высококвалифицированных авторитетных специалистов в данном разделе медицины. Это они должны «докопаться» до сути того, что произошло. Это они, эксперты, должны выбрать меру наказания врача за допущенную ошибку: подвергнуть штрафу, лишить лицензии на работу по данной специальности или диплома врача, передать дело в прокуратуру, если в действиях врача имеются признаки уголовного преступления. И, наконец, эксперты обязаны взять на себя труд провести беседу с пострадавшим больным и/или его родственниками и подробно объяснить, что произошло и почему. Только после этого пострадавшие, если они неудовлетворенны экспертизой, могут самостоятельно обратиться в правоохранительные органы.

На протяжении всего разбора СМИ не должны вмешиваться и устраивать травлю врача, вина которого еще не установлена.

Известный детский хирург, депутат Государственной Думы профессор М.Р. Рокицкий в своей очень популярной книге «Ошибки и опасности в детской хирургии» (1986) писал следующее: «Мы убеждены, что несколько возвышенное, особое отношение к врачу, врачеванию более нужно пациентам, больным, а не нам, медикам. Принижение, приземление роли врача принижает или сводит на нет один из важнейших факторов врачевания – фактор психологический, фактор веры, доверия к врачу. Не обязательно испытывать веру к закройщику, парикмахеру, но доверие к врачу является одним из обязательных слагаемых успеха в диагностике и лечении».

Полностью согласен с автором и уверен, что он ни в коей мере не хотел обидеть упомянутых им профессионалов, шьющих одежду и делающих прически. Однако от их некачественной работы не зависит жизнь и здоровье человека, а от врачебной ошибки в некоторых случаях пациент может умереть, потерять здоровье на короткое время или на долгие годы, становясь инвалидом. В мире не существует вида деятельности человека, в которой не совершались бы ошибки, все дело в их тяжести и последствиях.

В последнее время приходится читать и слышать о многочисленных транспортных авариях, технических катастрофах с большим количеством человеческих жертв. Среди разбираемых причин почти всегда упоминаются, «отказ техники», «устаревшая техника», «человеческий фактор» и др. Вот потерпел аварию большой пассажирский самолет, погибли сотни людей. Выяснилось, что летный экипаж после предыдущего рейса не получил необходимого отдыха, и усталость летчиков привела к этим ужасным жертвам. Разбился автобус с сотней пассажиров, комиссия выяснила, что шофер уснул за рулем, так как вынужден был выехать повторно из-за болезни напарника. В обоих случаях виноват этот самый «человеческий фактор». Но ни в газетных статьях, ни в ТВ- сюжетах, ни журналистами, ни пострадавшими не употребляются термины «палачи», «убийцы». В то же время, практически всегда при широком обсуждении врачебной ошибки, особенно, если эта ошибка была допущена специалистами хирургического профиля, о «человеческом факторе» даже не упоминается – «убийца» и никаких оправданий.

Никого не интересует, что многие плановые операции делаются хирургами после ночного дежурства в связи с дефицитом штата, что в большинстве периферийных больниц специалисты работают плохими инструментами и аппаратами с 80% изношенностью. В ряде случаев хирурги вынуждены оперировать больных в критическом состоянии с заболеваниями, которые по сложности должны находиться в высокоспециализированных клиниках, но отправить их туда по разным причинам нет возможности.

Причины, лежащие в основе допущенных неправильных врачебных действий, различны – от дефицита штатов и недостаточного финансирования подавляющего числа районных и муниципальных больниц малых городов, до отсутствия четкой системы организации постоянной учебы кадров, внедрения стандартов оказания помощи в зависимости от уровня лечебного учреждения (районная, городская, областная). К сожалению, при широком обсуждении тяжелых врачебных ошибок большинство перечисленных выше причин не принимаются во внимание, или, точнее сказать, не позволяют смягчить вину врача, порой, даже при судебных разбирательствах. Также мало учитывается в качестве оправдательного аргумента предшествующая профессиональная деятельность врача, допустившего роковую ошибку.

Перед глазами все время всплывает сюжет из ТВ передачи, в которой врач-гинеколог лет 50 говорит родственникам погибшей после выполненной им операции у молодой женщины: «Так что же вы еще хотите: меня отстранили от работы в больнице после 26 лет беспорочной работы, я лишился возможности заниматься любимым делом, меня ославили во всех газетах и по ТВ, ко мне на прием боятся ходить больные. Да, меня не посадили в тюрьму, так как моей прямой вины в смерти больной нет. Так что вы хотите, чтобы я покончил с собой?». Автор ТВ-передачи явно не сочувствовал этому доктору, и сюжет склонялся к выводу, что вот ходит и даже работает преступник, чье место за решеткой или на кладбище рядом со своей жертвой. Нет, нельзя так жестоко относиться к людям, чья вина даже судом не потребовала лишения свободы.

Вынужден еще раз огорчить читателей: врачебные ошибки — неизбежная часть профессиональной деятельности врача, они были, есть и будут, какие бы технологические достижения не внедрялись в медицину XXI века. Поэтому, любые требования о полной ликвидации врачебных ошибок являются не более чем досужими рассуждениями людей, плохо представляющими существо проблемы. В то же время, стремление к уменьшению их количества – цель вполне реальная, требующая очень серьезных усилий как со стороны врачебного сообщества, так и правительственных институтов, отвечающих за здравоохранения нашей страны. Наше здравоохранение нуждается в серьезных реформах, а не в косметическом ремонте, это тема отдельного и долгого разговора.

Что же касается проблемы врачебных ошибок, то в первую очередь должна быть разработана официальная стройная и подробная система их регистрации. Такой банк данных позволил бы выявить частоту, специальности, причины совершаемых ошибок и на основании анализа проводить действия по предупреждению и борьбе с наиболее частыми причинами ошибочных врачебных действий. В каждом регионе должны существовать независимые экспертные комиссии, состоящие из авторитетных специалистов, которые будут проводить тщательный разбор всех тяжелых и конфликтных случаев врачебных действий, повлекших неблагоприятные исходы или тяжелые последствия при диагностике и лечении больных.

Что касается широкого обсуждения ошибок в СМИ, то оно должно происходить после завершения анализа и вынесения решения – судебной или административной инстанции. Сам процесс обсуждения требует от его участников соблюдения профессиональной этики и правил приличия. Только такой цивилизованный подход поможет нам всем и, в первую очередь, больным и тем, кто их лечит.

Игорь Григович, доктор медицинских наук, профессор ПетрГУ

«Лицей» № 10 2009 

ОРГАНИЗАЦИОННО-ПРАВОВЫЕ ВОПРОСЫ МЕДИЦИНСКОЙДЕЯТЕЛЬНОСТИ

© А.С. Димов, 2008 УДК 616.33:616.376

А.С. Димов

ВРАЧЕБНАЯ ОШИБКА: ОБОСНОВАННОСТЬ ДЕФИНИЦИИ И КЛАССИФИКАЦИЯ

Кафедра госпитальной терапии (зав. — проф. Н.И. Максимов) Ижевской государственной медицинской академии

Врачебная ошибка — одновременно медицинская и философская категория. Односторонний только эмпирический подход приводит к неверному представлению о сути проблемы. Предлагается методологически обоснованный вариант понимания «врачебной ошибки», позволяющий на практике адекватно оценивать деятельность врача.

Ключевые слова: истина, врачебная ошибка, ошибка в лечении, ошибка в диагностике, методология медицины.

MEDICAL MISTAKE: VALIDITY OF THE DEFINITION AND CLASSIFIKATION

A.S. Dimov

Medical mistake — simultaneously medical and philosophical category. Unilateral only the empirical approach leads to incorrect representation about essence of a problem. Methodologicalally proved variant of understanding of «a medical mistake» is offered, allowing in practice adequately to estimate activity of the doctor.

Key words: true, a medical mistake, a mistake in treatment, a mistake in diagnostics, methodology ofmedicine.

Проблемы врачебной ошибки ежегодно обсуждаются более чем в 6 тысячах публикаций [1]. Однако в своём большинстве эти работы носят преимущественно фактографический характер, отягощены иллюстративностью, преследуют узкоспециальные цели, оценки и выводы в них сугубо конкретны и нередко касаются отдельных нозологических единиц или синдромов. Очевидно, что это проблема — errologia medica [2], общеврачебная и она, безусловно, нуждается не только в значительном числе эмпирических исследований, но и в соответствующих методологических работах, обобщающих эти исследования.

Несмотря на муссирование в течение всего 20 века проблемы врачебной ошибки и в настоящее время нет общепринятого её определения [1]. Чаще ссылаются на определение, данное в 1928 г. академиком И.В. Давыдовским: «Врачебные ошибки — это следствие добросовестного заблуждения врача при выполнении им профессиональных обязанностей. Главное отличие ошибки от других дефектов врачебной деятельности заключается в исключении других умышленных преступных действий

— небрежности и халатности, а также невежества» [3]. Рассмотрение этого определения по существу позволяет акцентировать внимание на ряде моментов.

1. В действительности в цитируемом тексте определения «ошибки» вообще нет. Само явление — «ошибка»

— подменяется и отождествляется с причиной её вызвавшей, а именно с «заблуждением врача». Но причина и следствие в принципе не могут быть идентичными вещами или явлениями, а сама подмена понятий есть форма логической ошибки. Кроме того, по законам логики определение неизвестного понятия должно даваться через

известное, и нет смысла объяснять «неизвестное через неизвестное», т.е. «добросовестное заблуждение». Категория «добросовестное заблуждение» — больше этическая и посему трудно определяемая и в свою очередь также требует расшифровки. Кроме того, нарушение логики имеется и в тавтологическом характере определения (которое в логике обозначается как «то же через то же»), так как «ошибка» и «заблуждение» варианты одного явления — отсутствия истинности.

2. Если учитывать предложенное И.В. Давыдовским дополнение к определению, дифференцирующее ошибку врача, суть которого состоит в «исключении других умышленных преступных действий — небрежности и халатности, а также невежества», то такого рода дополнение приводит к ещё более неоднозначному толкованию понятия «ошибка». Из этого следует, что ошибка — это также какое-то другое «умышленное преступное действие». Но у врача всегда должны быть умышленные (правильно говорить — осознанные, осмысленные, продуманные, целенаправленные) действия. Другое дело, в чем заключается их умышленность, т.к. диапазон осознанных действий врача по отношению к больному возможен в широких пределах, но лишь между двумя диаметрально противоположными явлениями: помочь или не помочь (в том числе — навредить) больному. По сути в этом случае также происходит отождествление причины и следствия: «умышленность» = преступлению, а её отсутствие = ошибке.

С позиций логики, в понятие «ошибка» не должно включатся следствие, ибо какое бы оно ни было: с летальным исходом, выздоровлением или инвалидностью, все равно ошибка существует как факт. Другое дело, что

по каким-то причинам она — ошибка, сыграла или не сыграла негативную (а теоретически следует допустить и позитивную) роль или нет.

Когда террористический акт не приводит к эффекту, то нельзя говорить, что он не имел место, и от этого он не становится добродетельным.

Совершенно очевидно, что понятие ошибка это очень широкое и универсальное понятие и потому является философской категорией. Ошибка врача — частный случай общечеловеческой и профессиональной ошибки. Проблема «врачебной ошибки» в практичес-жом и теоретическом плане есть отражение целого комплекса явлений: клинических, гносеологических (логико-диалектических), социально-гигиенических, экономических, судебно-медицинских, патологоанатомических, этических (в том числе деонтологических), психологических и других, включая юридическую сторону дела.

Такая многогранность проблемы и высокая степень её значения, требуют точного и универсального, а по сути медико-философского определения, которое бы не искажалось в пользу той или иной позиции. Например, когда один и тот же факт будет рассматриваться врачами несчастным случаем, юристом — ошибкой, а пациентом

— преступлением. В интересах каждого врача и всего врачебного сообщества иметь совершенное и универсальное определение врачебной ошибки, проецирование которого на каждую конкретную клиническую ситуацию позволит избежать противоречий.

Имеющийся на сегодня «современный взгляд на врачебные ошибки», предложенный специалистом в этой области Н.В. Эльштейном [1], на основании данных многочисленных исследований последних 2-3 десятков лет в медицинской литературе, выглядит не намного лучше позиции И.В. Давыдовского. В нём под врачебной ошибкой понимаются «действия врача, имеющие в своей основе несовершенство современной медицинской науки, объективные условия работы, недостаточную квалификацию или неспособность использовать имеющиеся знания». К этому определению, «наиболее часто использовавшемуся за последние десятилетия», Н.В. Эльштейн добавил одно слово — «бездействие», поскольку он полагает, что, в конечном счете, бездействие является причиной жалоб и возбуждения судебных дел против врачей гораздо чаще, чем те или иные действия.

Данное определение «врачебной ошибки» страдает уже известными дефектами.

1. Как и у И.В. Давыдовского, собственно само определение «врачебной ошибки» совершенно отсутствует! В нем также подменяется сам факт или событие в виде ошибки на причины вызвавшие её. Причины здесь уже указываются иные, вплоть до «неспособности использовать свои знания врачом», но поскольку известно более 200 причин «врачебной ошибки» [2], то при таком подходе возможно и более 200 видов определения ошибки врача.

2. По законам логики чтобы стать определенной, а не двусмысленной дефиниция должна использовать существенные признаки, излагаемые в определении. Н.В. Эльштейн находит, что «определяющим признаком ошибки является невозможность для данного врача предусмотреть и предотвратить ее последствия. Поэтому вне зависимости от исхода за ошибку врач в уголовном порядке обычно не наказуем».

Как и у И.В. Давыдовского, просматривается отождествление собственно «ошибки врача» и её последствий, которые могут быть, как и причины, также крайне разнообразными: от смерти до выздоровления (и между ними прогрессирование болезни, её хронизация, получение

осложнений, выход на инвалидность, заражение других лиц и т.д.).

3. Далее, рассмотрим критерий — «невозможность предусмотреть последствия»? Как будет выглядеть его применение на практике в диагностическом процессе. Если врач, например, при лихорадке ставит диагноз острой респираторной инфекции (ОРЗ), а в действительности оказываются пневмония, туберкулёз, плеврит, менингит, сепсис и т. д., то, следовательно, врач «не предусматривал» иные возможные варианты заболеваний и потому не сумел или не захотел дифференцировать свой диагноз ОРЗ с ними. Если при этом также утверждать, что он, исходя из указанного спектра патологии, «не представлял» её последствия, в особенности при отсутствии соответствующего лечения, то это означает, что он не владеет элементарными основами свой профессии. Если это так, то, следовательно, он вообще не врач, и потому о врачебной ошибке говорить не приходится. Иначе говоря, подобный аргумент абсурден.

Как это выглядит в плане лечебных мероприятий. Если врач лечит известное заболевание, например, пневмонию неадекватными антибиотиками, а ХСН — без иАПФ, отечный синдром — без мочегонных, АГ — монотерапией без сочетания с мочегонными средствами и т.д., полагая, что таким образом «справится» с заболеваниями, то, следовательно, за этими своими действиями он «не предусматривает» (не прогнозирует) отрицательных последствий. Это указывает, на то, что он либо не профессионал (или невежественный, недостаточно подготовленный), либо осознано «экономизирует» свои действия в ущерб больному и за счет больного. И то и другое не вписывается в функции врача.

Дело в том, что в профессиональные обязанности врача (как и водителя автобуса, пилота самолета, капитана корабля и т. д. и т. п.) в принципе входит умение прогнозировать свои действий, отслеживать получение положительного и отрицательного результата, а также знать последствия и осложнения всех манипуляций и лекарств, для чего существует многочисленная, в том числе и справочная литература. А если врачом своевременно реализуется возможность «предусмотреть», то естественно у него своевременно появляется и возможность «предотвратить» ненужные последствия.

Таким образом, положение в определении [1] о невозможности «предусмотреть и предотвратить», является неоправданной и заранее выданной индульгенцией врачу. И вообще термин «врачебная ошибка» у автора изначально и априорно ассоциируется с «невинностью» и «невиновностью» и как итог — «вне зависимости от исхода за ошибку врач в уголовном порядке обычно не наказуем».

Приведем другой крайний вариант понимания «врачебной ошибки».

В монографии А.Г. Астапенко (цит. по [4]) читаем, что «врачебная ошибка является неосторожным преступлением». В этом определении также происходит отождествление двух понятий: ошибки и преступления, или самого явления и его следствия, причем в узком чисто юридическом аспекте. Вполне понятно, что ошибка не всегда равна преступлению и, наоборот, преступление не всегда есть ошибка.

Игнорирование медицинской общественностью философского подхода в решении своих проблем закономерно приводит на практике к отрицательному результату. Исходя из законов диалектики, отражающих законы бытия, известно, что всякое явление (процесс) представляют собой единство противоположностей. В философии в этом плане есть два предельно широких понятия: истина и не истина

(или ложь, которую чаще называют ошибкой). Абстрактной истины нет, истина всегда конкретна — таково одно из основных положений диалектики. Отсюда очевидно, что в каждом конкретном случае истина бывает лишь одна, а ложных (ошибочных, неверных, неистинных) представлений — бесконечное количество. Другое дело, что эту истину в чистом «абсолютном» виде достичь практически невозможно, то есть истина всегда относительна. Иначе говоря, как бы конкретный врач в определенной клинической ситуации изощрённо не обследовал больного, идеальных (абсолютных) знаний о его заболевании он не получит. К этому равно следует отнести и возможности всей медицинской науки и практики в отношении этого заболевания. Но это не означает, что на каждый данный момент установить достаточно точный (истинный) диагноз, отвечающий требованиям сегодняшней практики, невозможно и потому не следует «ломать копья» ради истины.

Таким образом, диагностическая ошибка — это такая мысль врача, такое его заключение о сущности болезни, которое не соответствует действительности, реальности, практике, то есть не истинно, ложно. Так, например, мысль человека о том, что «Солнце вращается вокруг Земли» была не истинна (ложна), т. е. ошибочна, т. к. не соответствовала действительности.

Поскольку вся врачебная деятельность укладывается в два предельно широких вида: распознавание (диагностику) заболеваний и преобразование их, т.е. профилактику и терапию, то по тому же философскому принципу (вне зависимости от истинности диагноза) следует сформулировать и определение «лечебной ошибки» (или правильнее) ошибки в лечении.

Лечебная ошибка — это такие действия (в том числе и бездействие) врача, которые не соответствуют действительным, реальным процессам у больного, на которые они направлены.

Таким образом, врачебная ошибка эта такая мысль и/или действия врача, которые не соответствуют действительности.

Как и всякое явление, врачебная ошибка имеет причины, изучение которых необходимо для их превенции, и следствия. Если последние есть, то они могут одновременно или раздельно характеризоваться с клинической, социальной, моральной, юридической и других позиций, наказуемость или ненаказуемость за которые также имеет профилактическое значение. Вопрос о преступном или не преступном содержании врачебной ошибки следует только после установления факта врачебной ошибки. Более того, он не может быть компетенцией какой либо одной стороны (врачей, в частности судебных медиков, пациентов, административных органов, юристов и т.д.) во избежание одностороннего и корпоративного подхода.

С клинической и методологической точки зрения, врачебная диагностическая ошибка, может классифицироваться по ряду критериев (см. табл. 1), которые требуют специального обсуждения. Классификация же лечебно-профилактических дефектов врачебной деятельности представляет большие трудности, чем диагностических ошибок. Вариантов и методов лечения каждой нозологической единицы существует множество и потому определиться экспертам с правильным её вариантом или ошибочным представляет трудности. Наличие различных медицинских школ и не всегда совпадающих патогенетических представлений о том или ином заболевании, накладывает свой отпечаток и на различный характер терапевтических мероприятий. Возможно, это сказалось и на отсутствии унифицированного и общепринятого (в том числе и в разработке классификации) подхода в оценках качества лечебного процесса. Достижения медицинских исследований, «основанных на доказательствах», показывают эффективность отдельных лекарственных средств или их сочетаний, но не лечебнопрофилактического процесса в целом. При внедрении современных новаций по реорганизации амбулаторнополиклинической помощи также, несомненно, возникает проблема классифицирования и анализа качества лечебной помощи.

Таблица 1.

Классификация диагностических ошибок

1. По содержанию диагноза основного заболевания: по нозологическим единицам (или группам) в соответствии с единой классификацией болезней.

2. По форме ошибки диагноза основного заболевания:

а) фактическая ошибка (т.е. полное несоответствие по содержанию);

б) формально-логическая ошибка, т.е. частичное несоответствие по содержанию, когда диагноз неточный, не развернутый, не индивидуальный, с упущением существенных сторон заболевания (например, диагноз — «пневмония» вместо «инфаркт-пневмонии», или диагноз — «язвенной болезни с локализацией язвы в желудке» без указаний на обострение, степень тяжести, состояние функции желудка и т.д.).

3. Пообъёмурасхождениядиагноза:

а) полное, когда имеется несоответствие по содержанию всех элементов диагноза;

б) частичное, когда имеется несоответствие по содержанию отдельных элементов диагноза (основному, осложнению основного, сопутствующему и/или конкурирующему).

4. По характеру диагностической ошибки:

а) гиподиагностика, когда диагноз не распознан;

б) гипердиагностика, когда диагноз установлен избыточно. Эти два понятия (и явления на практике) взаимосвязаны и их оценка отражает отношение диагнозов рассмотренного к взятому за истинный. Например, устанавливается диагноз «пневмонии» вместо «периферического рака легких», т.е. имеет место гипердиагностика пневмонии и, соответственно, гиподиагностика рака легких.

5. По критерию (или этапу) верификации диагноза:

а) достационарный по отношению к стационарному (заключительному клиническому);

б) заключительный клинический по отношению к секционному. А также по отношению к диагнозам: либо эксперта, либо консилиума, либо операционного.

6. По своевременности установления диагноза: по формальным (неспецифическим) критериям:

а) своевременный < 3 суток;

б) несвоевременный > 3 суток; либо по реальным (специфическим) критериям (так, например, при инфаркте миокарде до 6 часов, при пневмонии — до суток и. т.д.).

7. По причинам диагностической ошибки (согласно какой-либо отдельной классификации).

8. По следствиям диагностической ошибки:

1. По изменению лечебныхмероприятий:

а) существенное, вплоть до полной его смены (например, при смене диагноза «пневмонии» на «инфаркт миокарда»);

б) несущественное, в принципе совпадающего или не принёсшего ухудшения.

2. По исходу заболевания (выздоровление, улучшение, ухудшение, инвалидизация, смерть).

Литература:

1. Эпьштейн Н.В. Современный взгляд на врачебные ошибки. — Тер. архив. — 2005. — №8. — С. 66-92.

2. Комаровский Ю.Т. Методологические основы изучения ошибок в хирургии. — Клин, хирургия. — 1976. — №9. — С. 54-62.

3. Давыдовский И.В. Врачебные ошибки. — Большая медицинская энциклопедия. — М., 1928. — Т. 5. — С. 697-700.

4. Акопов В.И. Врач и больной: мораль, право, проблемы. — Институт массовых коммуникаций. — Ростов-на-Дону, 1994. — 192 с.

© С.В. Рыков, 2008 УДК 61:340.6 (071)

С.В. Рыков

ОСОБЕННОСТИ УСТАНОВЛЕНИЯ ТЯЖЕСТИ ВРЕДА ЗДОРОВЬЮ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ СКУЛОВОЙ КОСТЕЙ И СКУЛОВОЙ ДУГИ

Пермское краевое бюро судебно-медицинской экспертизы (нач. — В.И. Перминов)

В работе изложены тактика эксперта при оценке тяжести вреда здоровью переломов скуловой кости. Приведены критерии оценки в зависимости от характера повреждения и его последствий.

Ключевые слова: экспертиза потерпевших, скуловая кость, перелом, вред здоровью.

FEATURES OF THE ESTABLISHMENT OF WEIGHT OF HARM TO HEALTH AT CRISES MALAR BONES AND MALAR ARCHES

S.K Rikov

In to work are stated to tactics of the expert at an estimation of weight of harm to health of crises of a malar bone. Criteria of an estimation are resulted depending on character ofdamage and his consequences.

Key words: examination ofvictims, a malar bone, crisis, harm to health.

В практике судебно-медицинского эксперта нередко приходится проводить экспертизы тяжести вреда здоровью пострадавшим с переломами скуловых костей и скуловых дуг. Удельный вес этих травм по данным различных авторов колеблется от 4,1 до 20% среди всех переломов костей лицевого скелета [1, 6].

Скуловая кость относиться к костям так называемой средней зоны лица. Имеет латеральную, височную и глазничную поверхность, а также два отростка височный и лобный. Именно височный отросток скуловой кости и скуловой отросток височной кости формирует скуловую дугу.

Односторонние переломы только скуловой кости и дуги принято называть изолированными. В зависимости от сохранения целости кожных покровов переломы могут быть закрытыми и открытыми. По морфологическим свойствам переломы скуловой кости и дуги подразделяются на линейные и оскольчатые, последние в свою очередь могут быть со смещением или без смещения образовавшегося костного отломка.

Переломы скуловой кости возникают, как правило, по нижнему краю глазницы или в области отростков. Нередко происходит распространение линии перелома на соседние кости лицевого скелета — большое крыло клиновидной кости (т.е. на нижнюю и наружную стенку глазницы) и верхнюю челюсть. Переломы скуловой кости иногда сопровождаются повреждением, ущемлением или сжатием подглазничного нерва с последующим нарушением его функции [3].

При переломах скуловой кости могут наступать поздние осложнения и последствия, к ним относятся офтальмологические нарушения, вторичные кровотечения, бронхопульмональные осложнения, консолидация отломков в неправильном положении, замедленная консолидация, формирование ложного сустава, травматический остеомиелит и верхнечелюстной синусит и др. [3]

Т.о., характер переломов скуловых костей и дуг, а также их клиническое течение весьма разнообразны, что зависит не только от предметов, которыми были причинены эти повреждения, но и от места приложения действующей силы, состояния костного вещества и многих других факторов. Поэтому судебно-медицинская оценка этих переломов сложна и в каждом конкретном случае требует индивидуального подхода.

В качестве критерия оценки тяжести вреда здоровью при переломах костей лицевого скелета наиболее часто используется признак длительности расстройства здоровья. К большому сожалению, в действующих в настоящее время нормативных документах (в т.ч. в Приказе № 1208, УК РФ) отсутствует четкое определение понятия «расстройства здоровья» и методика установления его длительности. Однако анализ большинства литературных источников на эту тему дает основание констатировать, что, оценивая длительность расстройства здоровья, эксперт должен исходить из следующего:

— учитывать характер самого телесного повреждения (вид, локализацию, распространенность, степень травмирования окружающих тканей и органов);

— проанализировать динамику объективного состояния и восстановления функций в процессе лечения;

— проследить соответствие (или несоответствие) установленных объективных медицинских данных сроку временной нетрудоспособности.

В случаях с переломами скуловых костей оценка характера повреждения чрезвычайно важна. Это связано с тем, что костеобразование при переломах скуловой кости и скуловой дуги заканчивается к концу 2-ой недели [2]. Т.е., в случаях изолированных неосложненных переломов скуловых костей без смещения консолидация наступает быстро, восстановление функции происходит в короткие сроки, не требуется длительного лечения, и срок временной утраты трудоспособности не превышает 21 дня.

Врачебная ошибка или халатность врача

Понятие врачебная ошибка довольно часто путают с халатностью. В первом случае речь идет о заблуждении врача, приведшем к ухудшению здоровья или смерти, во втором случае – о намеренной небрежности, невежестве или халатности, то есть о вреде, нанесенном умышленно или неумышленно.

Согласно определению Давыдовского И. В. от 1941 г. понятие ошибка – это заблуждение врача (обычно добросовестное), которое основано на недостатке опыта/знаний, несовершенстве некоторых разделов медицины и науки. Халатность врача – это понятие, включающее в себя профессиональное невежество, небрежность, которые стали причиной вреда здоровью пациента.

На законодательном уровне понятие врачебная ошибка не закреплено, но этот термин используется в некоторых законопроектах о медицинской помощи и страховании. Чаще всего он подразумевает ненамеренное бездействие или действие, повлекшие за собой вред здоровью и жизни пациента.

Чтобы понять существующие различия между ошибкой врача и халатностью, надо подробнее рассмотреть причины обоих понятий.

Причины ошибки врача

Главными причинами ошибки врача являются:

• недостаток опыта, квалификации, образования;
• отсутствие необходимого или качественного медоборудования, средств диагностики;
• использование устаревших методов диагностики/лечения, личное неприятие новых препаратов, методов;
• непредсказуемое течение биологических процессов.

Вывод: врачебная ошибка появляется вследствие ненамеренных действий или по независящим от медперсонала причинам, из-за невозможности предвидеть некоторые ситуации, например, аллергические реакции на медпрепараты.

Причины халатности

Причинами халатности врача являются:

• нарушение принятых стандартов медпомощи и медицинской этики;
• невнимательность к больным, небрежный уход и игнорирование симптомов;
• поверхностное обследование, неполная диагностика или осмотр, проведенный в неполном объеме;
• недобросовестность при исполнении служебных обязанностей;
• отказ от совета и консилиума с коллегами в спорных ситуациях;
• излишняя самоуверенность, повлекшая вред здоровью.

Вывод: халатность врача является результатом действия/бездействия, пренебрежения своими врачебными обязанностями, что приводит к негативным последствиям для здоровья, жизни пациента. Такие действия/бездействия расцениваются, как уголовное преступление, тогда как понятия «врачебная ошибка» уголовное право не содержит.

АНО «Пензенская лаборатория судебной экспертизы» проводит медицинскую экспертизу  так называемых врачебных ошибок.

«Экспертиза качества медицинской помощи — это исследование случая медицинской помощи, выполняемое специалистом-экспертом в целях выявления врачебных ошибок, выяснения причин их возникновения и установление причинно-следственной связи с наступившими последствиями.»

Одним из наиболее распространенных определений врачебной ошибки является предложенное академиком Давыдовским: «врачебная ошибка — это следствие добросовестного заблуждения врача при выполнении им профессиональных обязанностей. Главное отличие ошибки от других дефектов врачебной деятельности — исключение умышленных преступных действий — небрежности, халатности, а также невежества».

Медицина является наиболее сложной формой человеческой деятельности, требующей глубоких специальных знаний, практических навыков, высоких душевных качеств. На протяжении веков к представителям медицинской профессии предъявлялись требования о недопущении ошибок. Однако врач ошибается потому, что имеет дело с очень сложным человеческим организмом, ежедневно сталкивается с нетиповыми задачами, нетипичным течением патологических процессов, да и медицинская наука несовершенна.

Причины врачебных ошибок.

1. диагностические, выражающиеся в нераспознании или неверном распознании болезни, что может быть обусловленно ее атипичным течением, несовершенством методики диагностирования, неопытностью врача.
2. Лечебно-тактические, выражающиеся в ошибочном назначении и осуществлении лечебных мероприятий, что может быть обусловлено неверным диагнозом, несовершенством мед науки и т.д.
3. технические (неправильное использование медицинской техники, применение несоответствующих медикаментов

По некоторым данным выделяют следующие наиболее частые ошибки:

1. Затянутое обследование, являющееся результатом отсутствия четкого плана и системы в назначениях.
2. Неполноценное обследование, при котором не используются имеющиеся методы, показанные при данном или сходном заболевании. Особенно это относится к поликлиникам.
3. Упрощенное понимание комплексности при отсутствии диагностической концепции. При этом назначаются всевозможные исследования, а не показанные при конкретно предполагающейся болезни. Между тем комплексность предполагает использование наиболее результативных методов. Хорош тот врач, который получает максимум информации при минимуме исследований.
4. Повторение в стационаре без достаточных оснований исследований, выполненных амбулаторно.
5. Обследование больного только в связи с основным заболеванием (жалобами) при недостаточном внимании к сопутствующим болезням.
6. Использование инвазивных методов исследования без строгих показаний и учета того, что уточнение диагноза может не сказаться ни на лечении, ни на исходе болезни. Недопустимо превращать диагностический метод в самоцель.

Данный вид экспертизы проводится  экспертами-медиками всех видов и профилей по документам

Вопросы, решаемые экспертизой врачебных ошибок

1. Какими заболеваниями N страдал при жизни?
2. Правильно ли был поставлен диагноз при поступлении N в МСЧ и при последующем переводе в больницу, если нет, то чем объясняется установление неправильного диагноза и к каким последствиям это привело?
3. Все ли возможности были приняты для диагностики заболевания, в том числе повлекшего летальный исход, своевременно ли были проведены диагностические мероприятия?
4. Нуждался ли N в переводе в другую клинику и находился ли он в это время в транспортабельном состоянии?
5. В полном ли объеме в условиях больницы проведено обследование?
6. Соответствует ли проведенное лечение установленному диагнозу?
7. В полном ли объеме оказана медицинская помощь больному, если нет, то чем объясняется недостаточная медицинская помощь и какие мероприятия следовало бы еще провести?
8. Не было ли противопоказано лечение, примененное к больному?
9. Не явилось ли лечение, примененное к больному, причиной ухудшения состояния здоровья или причиной смерти?
10. Своевременно ли оказано медицинская помощь гр-ну N, если нет, то каковы были последствия несвоевременного оказания мед. помощи?
11. Какую помощь в данных условиях обязан был оказать врач при обнаружении признаков n?
12. Имело ли место нарушение действующих инструкций о лечении, если да, то какие конкретно нарушения (каких инструкций) имели место, к каким последствиям привели и кто за данные нарушения несет ответственность?
13. Имеется ли причинная связь между недостатками лечения гр-на N и его смертью от n?
14. Был ли проведен качественный сбор информации о больном N при поступлении его на обследование в стационар?
15. Должен ли был гр-н N при поступлении в стационар быть осмотрен врачами?
16. Правильно ли поставлен диагноз больному в стационаре и был ли этот диагноз обоснован?
17. Почему при составлении клинического и патологического диагнозов выявляются расхождения по основному заболеванию?
18. Была ли у больного болезнь n при поступлении в стационар?
19. Имела ли место диагностическая ошибка? Какое место имела диагностическая ошибка для летального исхода?
20. Обоснованно ли больной N был переведен в реанимационное отделение?
21. Почему гр-н N был подключен на искусственную вентиляцию легких в реанимационном отделении, как это повлияло на ход процесса заболевания?
22. С какой целью больному были сделаны в реанимационном отделении люмбальные пункции? Была ли в них необходимость?
23. Какова была причина комы?
24. Должен ли врач патологоанатом при вскрытии трупа N с диагнозом n произвести исследование …?
25. Чем было вызвано возникновение заболевания n?
26. Имелась ли возможность в данных условиях избежать допущенного осложнения у гр-на N?
27. Имелись ли упущения в действиях врачей при лечении гр-на N? Если да, то как они повлияли на его состояние и на продолжительность лечения?
28. В полном ли объеме проводились лечебные мероприятия и уход в отношении гр-на N?
29. Являлось ли неизбежным возникновение заболевания n у гр-на N в результате лечения?
30. Имеется ли причинно-следственная связи между действиями врачей и ухудшением состояния здоровья у гр-на N?
31. Соответствовало ли состояние гр-на N в момент нахождения в стационаре состоянию, определяемому как …?
32. Можно ли сделать вывод, что неприятие гр-ном N рекомендованных лекарственных средств возникновению осложнений, приведших к летальному исходу?
33. Является ли высоким риск осложнения при отсутствии эффективного лечения при заболевании n, которым страдал гр-н N?
34. Могла ли госпитализация гр-на N и подбор эффективной терапии значительно уменьшить риск возникновения тяжелых осложнений?
35. Должен ли был врач приемного отделения выяснить у пациента N, насколько эффективной была ранее назначенная ей терапия?
36. Должен ли был участковый врач-терапевт с учетом состояния здоровья гр-на N принять решение о ее госпитализации?
37. Можно ли расценить риск возникновения осложнения у гр-на N после отказа ей в госпитализации как высокий, опасный в плане возникновения тяжелых осложнений?
38. Можно ли считать, что длительное несистемное, нерегулярное наблюдение у участкового врача нерегулярный прием препаратов, отказы от госпитализации в предыдущие годы привели к возникновению осложнений у гр-на N?
39. С какими жалобами на состояние здоровья и с какого времени обращался гр-н N за медицинской помощью в …?
40. Возможно ли было верифицировать характер опухоли (злокачественный или доброкачественный), обнаруженной у гр-на N?
41. Соответствовала ли тактика ведения лечения гр-на N характеру заболевания? Если тактика не соответствовала, то какова она должна была быть (или ее варианты) при правильной постановке диагноза ко времени лечения гр-на N в больнице?
42. Соответствовало ли качество услуг по протезированию у гр-на N требованиям, предъявляемым к данным услугам?
43. Имелась ли возможность выполнить протезирование у гр-на N с более высоким качеством и на более длительный срок?
44. Соответствуют ли методы и объем оперативных вмешательств, произведенных гр-ну N общепринятым методикам?
45. Имелись ли у гр-на N противопоказания для проведения операции?
46. Своевременно ли была проведена гр-ну N операция? Не явилась ли она преждевременной?
47. Каким условиям должно соответствовать помещение, в котором производится операция, подобная так, которая была произведена гр-ну N? Какими нормативными актами определяются данные условия?
48. Является ли документ «Согласие больного на операцию», подписанный гр-ном N и имеющийся в медицинских документах, подтверждением тому, то были соблюдены нормы статьи 32 Закона РФ «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан»?
49. Какое значение имеет послеоперационное лечение после операции, подобной той, которая была произведена гр-ну N, при невыполнении гр-ном N рекомендаций врачей?
50. Могло ли несоблюдение гр-ном N рекомендаций врачей повлиять на развитие в послеоперационном периоде n?
51. Какая операция (название) проведена гр-ну N в больнице №… 01.01.20    года?
52. Обоснованно ли избран лечащим врачом хирургический, а не консервативный метод лечения?
53. Достаточно ли квалифицированно была выполнена операция гр-ну N?
54. Можно ли признать надлежащим лечение гр-на N в больнице №…?
55. Проведено ли гр-ну N реабилитационное (восстановительное) лечение?
56. Допускается ли по действующим нормам занятие медицинской деятельностью, проведение хирургических операций лицами, не имеющими сертификата специалиста : «хирурга» (специальность №…), «травматолога-ортопеда» (специальность №…)?
57. Какова непосредственная причина смерти гр-на N?
58. Что явилось источником заболевания n?
59. Какова причина возникновения у гр-на N заболевания n?
60. Своевременно ли и правильно ли проводилось лечение заболеваний nn у гр-на N?
61. Имелись ли дефекты лечебного, диагностического и тактического характера со стороны врачей в отношении гр-на N за весь период его наблюдения в МСЧ, если дефекты имелись, то каким образом они повлияли на прогрессирование заболевания и смертельный исход?
62. Можно ли считать оказанную гр-ну N медицинскую помощь в МСЧ полностью своевременной и адекватной?
63. Каким образом следовало поступать врачам МСЧ для предотвращения возникших у гр-на N осложнений смертельного исхода?
64. Допускается ли кратковременное назначение препарата d при заболевании n?
65. Увеличило ли наличие заболевания n риск летального исхода у гр-на N?

Правовые основы.

В зависимости от квалификации врачебной ошибки врач несет ответсвенность на основании нормативных правовых актов, регулирующих защиту прав граждан при получении медицинской помощи. К ним относятся ГК (гл. II и гл. VIII); Конституция РФ (ст. 41); закон «О защите прав потребителей» (гл. III); закон «Об охране здоровья граждан РФ» (раздел VI), а также закон «О медицинском страховании граждан в РФ» (ст. 6 и 7), Постановление Правительства РФ № 27 от 13.01.96 г. «Правила предоставления платных медицинских услуг населению МУ независимо от ведомственной подчиненности и формы собственности»,  Аналогичное правило закреплено в п. 19 «Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями», утвержденных постановлением правительства РФ №27 от 13 января 1996 г.), Осуществляется защита прав граждан в виде возмещения материального и морального ущерба, нанесенного пациенту во время оказания ему некачественной медицинской помощи. Это право закреплено следующими законами: ГК (ст. 1064-1101); закон «О защите прав потребителей» (ст. 14-17); закон «Основы законодательства в РФ об охране здоровья граждан» (разд. 12, ст. 66, 67, 69); а также ФЗ «О медицинском страховании граждан в РФ» (ст. 6). Также врач может нести ответственность по УК РФ ст 109, 118; 293 и др, в зависимости от частных обстоятельств. Либо не несет ответственности (ст 13 ЗК РФ «О защите прав потребителей» исполнитель услуг освобождается от ответственности за неисполнение или ненадлежащие исполнение, если докажет, что это произошло вследствие непреодолимой силы, или по иным основаниям предусмотренным законом.