Врачебная ошибка и несчастный случай различия

Многовековая история медицины свидетельствует, что на всех этапах ее развития освещению врачебных ошибок придавалось особое значение¹. Еще Гиппократ (460 – около 370 гг. до н.э.) утверждал, что хорошим врачом является тот, кто ошибается редко, но превосходным – тот, кто признается в ошибке.

Результат медицинского вмешательства непредсказуем, так как лечение связано с непосредственным воздействием на организм человека². Прогресс в медицине недостижим без определенной доли риска, который, однако, должен быть непременно обоснован. Современное развитие медицинской науки, ее соответствие международным стандартам невозможны без совершения в медицинской деятельности рискованных действий в целях апробирования новых методов лечения пациентов, испытания лекарственных препаратов³.

Судебно-медицинская (экспертная) практика последнего времени демонстрирует стремительный рост количества комиссионных судебно-медицинских экспертиз по материалам гражданских дел в отношении медучреждений. В то же время не стоит забывать и о другом (противоположном) отмеченном рядом авторов факте того, что почти в 50% случаев гражданские иски к врачам являются необоснованными. По признанию судов, неэффективность медпомощи в подобных случаях может быть обусловлена не профессиональными ошибками медицинских работников, а хроническими заболеваниями пациента либо его недобросовестным отношением к медицинским рекомендациям⁴.

Читайте также

Развитие договорных отношений в медицине, увеличение количества медицинских организаций частной формы собственности, расширение спектра оказания медицинских услуг, механизма судебной защиты граждан и иные предпосылки обусловили то обстоятельство, что вопросы гражданско-правовой ответственности медучреждений в последние годы приобрели особую актуальность.

К сожалению, законодательство не содержит четкого перечня оснований освобождения учреждений здравоохранения от гражданско-правовой ответственности за вред, причиненный гражданам при оказании медицинских услуг⁵. Кроме того, не определены такие важные понятия, как «медицинская ошибка», «медицинский деликт», «несчастный случай», «врачебный риск», «медицинский эксперимент», «причинение вреда с согласия или по просьбе пациента» и многие другие категории. Устранение недоработок и пробелов в законодательстве позволит выработать модель баланса интересов как пациентов, так и оказывающих им медицинские услуги учреждений здравоохранения, и в конечном счете будет способствовать укреплению здоровья нации и созданию эффективной и действенной системы оказания медпомощи.

Критериями оценки действий медработника – помимо нормативных правовых актов – являются положения медицинской науки и практики, в частности клинические рекомендации (которые также еще до конца не разработаны), а также введение современных методов диагностики и лечения различных заболеваний. Например, есть мнение, что действия медицинских работников, повлекшие неблагоприятные последствия для жизни и здоровья больных, целесообразно условно разделить на три группы: несчастные случаи, врачебные ошибки и профессиональные преступления⁶. При этом в качестве оснований дифференциации предлагается рассматривать соответствие действий медработника правилам и процедурам оказания определенного вида медицинской помощи, а также причины возникновения предусмотренных уголовным законом ятрогенных последствий.

Медицинская практика рассматривает несчастный случай как неудачный исход лечения, при котором в силу объективных причин медработник не мог предвидеть – следовательно, и предотвратить – неблагоприятное для жизни и здоровья пациента событие⁷. Подобные случаи, на мой взгляд, трудно оценить ввиду отсутствия в законодательстве базового понятия дефекта оказания медицинской помощи, который в данной ситуации должен быть исключен.

В специальной литературе описан ряд случаев, когда действия врача были ошибочно отнесены к дефектам оказания медпомощи, хотя, по мнению профессионального сообщества, речь шла именно о именно несчастных случаях. Некоторые авторы считают, что при определении содержательной стороны несчастного случая в медицинской практике следует исходить из цивилистической категории «непреодолимая сила», т.е. чрезвычайное и неустранимое в данных условиях событие (ст. 401 ГК), которое имеет внешний характер применительно к деятельности обязанного лица⁸, если иное не предусмотрено законом или договором при причинении вреда медицинской организацией, осуществляющей предпринимательскую деятельность, – если она не докажет, что надлежащее исполнение оказалось невозможным вследствие обстоятельств непреодолимой силы. К таким обстоятельствам не относятся, в частности, нарушение обязанностей контрагентами должника, отсутствие на рынке нужных для исполнения товаров либо отсутствие у должника необходимых денежных средств (п. 3 ст. 401 ГК).

Замечу, что в законодательстве отсутствует определение понятия «освобождение от гражданско-правовой ответственности» применительно к медработникам, а также достаточно четко не очерчен круг как общих, так и специальных его оснований, в том числе в случае причинения медицинской организацией вреда жизни (здоровью) пациентов при оказании медицинских услуг.

Вместе с тем ряд оснований освобождения от гражданско-правовой ответственности общего характера содержится в гл. 25 (ст. 401 и 404), а также гл. 59 (ст. 1066, 1067, 1079, 1083, 1098 и др.) ГК, но этого недостаточно. Так, по мнению М.И. Брагинского и В.В. Витрянского, «должник может быть освобожден от ответственности, если докажет, что само нарушение субъективных гражданских прав (неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательства) не носит противоправного характера в силу невозможности исполнения обязательства, которое возникло по обстоятельствам, за которые должник не отвечает, невиновного причинения вреда»⁹.

Применяя категорию «непреодолимая сила» к сфере оказания медицинской помощи, Н.А. Огнерубов заключил, что непреодолимая сила характеризует ситуации, возникающие в процессе медицинских манипуляций, но не зависящие от них в силу обстоятельств, которые медработник объективно предвидеть не мог. Именно этот признак (невозможность предвидеть возникновение неблагоприятных последствий), по его мнению, отличает несчастный случай от противоправного причинения вреда жизни и здоровью. Так, полагает ученый, к несчастным случаям следует относить неблагоприятные исходы, причиной которых явились атипичное течение заболевания, индивидуальные особенности организма больного и т.д.

Думаю, с этой точкой зрения стоит согласиться, поскольку медицинская деятельность относится к сфере повышенного риска. В связи с этим, по моему мнению, следует закрепить в законодательстве понятие «риск медицинского вмешательства» как возможность наступления неблагоприятных последствий для пациента при наличии вероятности недостижения цели восстановления здоровья, так как при этом рискуют обе стороны: пациент несет физический риск, а медработник – правовой.

Профессиональное преступление-
недобросовестная работа врача
(легкомыслие, самонадеянность,небрежность.)105ст.-убийство

109ст.-причинение смерти по неосторожности

111ст.-умышленное причинение тяжелого
вреда здоровью.

118ст.- причинение вреда и тяжелого ущерба
по неаккуратности.

Неблагоприятный исход лечения, связанный
с добросовестным заблуждением врача,
принято относить к врачебным ошибкам.
Термин «врачебная ошибка» употребляется
лишь в медицинской практике. Многообразие
врачебных ошибок, их причин и условий
возникновения привело к тому, что до
настоящего времени нет единого понятия
врачебной ошибки, что, естественно,
затрудняет медико-юридическую оценку
ошибочных действий медицинских
работников. Основным критерием врачебной
ошибки является вытекающее из определенных
объективных условий добросовестное
заблуждение врача без элементов
халатности, небрежности и профессионального
невежества.

Врачебные ошибки подразделяются на три
группы:

1) ошибки диагностические — нераспознавание
или ошибочное распознавание болезни;

2) ошибки тактические — неправильное
определение показа¬ний к операции,
ошибочный выбор времени проведения
опера¬ции, ее объема и т.п.;

3) ошибки технические — неправильное
использование медицинской техники,
применение несоответствующих медикаментов
и диагностических средств и т.д.

Врачебные ошибки обусловлены как
объективными, так и субъективными
причинами.

Объективные затруднения в диагностике
ряда заболеваний возникают из-за скрытого
атипичного течения болезни, которая
нередко может комбинироваться с другими
недугами или проявиться в виде других
заболеваний, а иногда затруднения в
диагностике заболеваний и травм связаны
с состоянием алкогольного опьянения
больного.

Большие затруднения вызывает также
своевременная диагностика воспаления
легких у детей в возрасте 1—3 лет, особенно
на фоне катара верхних дыхательных
путей.

Несчастный случай- вмешательство,
приведшее к непредвиденным обстоятельствам
или причинам смерти, которые врач не
мог предвидеть. Иногда неблагоприятный
исход операции или иного врачебного
вмешательства является случайным,
причем врач был не в состоянии предвидеть
несчастье. Такие исходы в медицинской
литературе получили название несчастных
случаев в медицинской практике. До
настоящего времени нет единого понятия
«несчастный случай». Некоторые врачи
и юристы пытаются неправомерно широко
истолковывать этот термин, включая в
несчастные случаи неосторожные действия
медицинских работников, врачебные
ошибки и даже отдельные случаи халатного
отношения медицинского персонала к
своим обязанностям.

К несчастным случаям относятся все
летальные исходы, которые для врача
оказались неожиданными. В качестве
примеров подобных исходов можно назвать:

1) активацию хронической инфекции после
операции;

2) послеоперационные осложнения — случаи
перитонита и кровотечений после простых
аппендэктомий, разрыв операционного
рубца или тромбоз спустя много дней
после операции, воздушная эмболия сердца
и многие другие;

3) задушение рвотными массами во время
наркоза;

4) смерть после энцефалографии,
эзофагоскопии и т.д.

Для доказательства несчастного случая
в медицинской практике необходимо
полностью исключить возможность
профессионального невежества, небрежности,
халатности, а также врачебной ошибки.
Такие исходы иногда связаны с
непереносимостью и аллергией к некоторым
лечебным препаратам, что при жизни
больного было неизвестно. К настоящему
времени в литературе накопился
значительный материал о побочных
действиях различных медикаментов, в
том числе об аллергических и токсических
реакциях после парентерального введения
антибиотиков. Одним из мероприятий по
предупреждению неблагоприятных исходов
от анафилактического шока при введении
антибиотиков является предварительное
определение чувствительности к ним
больных.

Случайные неблагоприятные исходы могут
наблюдаться при обследовании больных
в момент различных диагностических
манипуляций. Судебно-медицинская
практика показывает, что подобные исходы
иногда наблюдаются при диагностической
ангиографии с использованием препаратов
йода.

Иногда случайные смертельные исходы
наблюдаются при переливании крови,
соответствовавшей по группе крови
больных, или при переливании
кровезаменителей.

Случайная смерть во время оперативных
вмешательств наиболее трудна для
распознавания, поскольку не всегда
можно полностью выяснить причины и
механизм ее наступления.

Таким образом, к несчастным случаям в
медицинской практике можно относить
лишь такие неудачные исходы, при которых
исключается возможность предвидеть
последствия врачебных действий, когда
неудачи в лечении не зависят от врачебных
ошибок и других упущений, а связаны с
атипичным течением заболевания,
индивидуальными особенностями организма,
а иногда и с отсутствием элементарных
условий для оказания экстренной
медицинской помощи.

Юристы должны знать, что все это
необходимо учитывать судебно-медицинским
экспертным комиссиям при оценке летальных
исходов в медицинской практике. Прежде
чем прийти к выводу о наступлении
летального исхода в результате несчастного
случая или связать его с неосторожными
действиями врача, такие комиссии должны
детально изучить все обстоятельства,
относящиеся к данному происшествию.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #

В работе последовательно прослеживается формирование подходов к определению термина «врачебная ошибка» как учеными-медиками, так и юристами. Законодательный вакуум относительно определения понятия В.О., отсутствие нормативно закрепленных четких признаков, профессиональных ошибок медицинских работников, как следствие, проблемы практики заставляют нас рассмотреть существующие определения понятий, относящиеся к профессиональным ошибкам, совершенным медицинскими работниками при исполнении своих должностных обязанностей. Нами предпринята попытка анализа существующих в литературе подходов к понятиям «врачебная ошибка», ДМП, несчастный случай и др. Это позволило сформулировать авторскую позицию относительно методологии и критериев медико-этического и юридического определения врачебной ошибки.

Засыпкина Е.В., Катрунов В.А., Кузнецова М.Н.
ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России

Статья

Говорить об ошибках в любой сфере деятельности человека трудно, а в медицине это особенно сложная задача. Такая ситуация связана с тем, что последствия недостаточно ответственного отношения врача к выполнению своей работы чрезвычайно серьезны — это недееспособность, инвалидность и даже смерть пациента. Особенность врачебной ошибки заключается в невозможности в определенной клинической ситуации для любого специалиста системы здравоохранения предусмотреть, а в дальнейшем предотвратить ее негативные последствия.

Актуальность проблемы врачебных ошибок имеет и объективные предпосылки. Необходимо отметить резко возросшую активность современных методов диагностики и лечения, а также отрицательные стороны прогрессирующей специализации в медицине.

В научной литературе имеется множество подходов к объяснению сущности (определения) врачебной ошибки. При этом следует отметить, что до настоящего времени в юридической и медицинской науке не выработано общепринятое определение понятия врачебная ошибка равнозначно принятое как юристами, так и медицинскими работниками [1].

Большая медицинская энциклопедия определяет врачебные ошибки как «ошибки врача при исполнении своих профессиональных обязанностей, являющиеся следствием добросовестного заблуждения и не содержащие состава преступления или признаков проступков» [2].

Согласно малому энциклопедическому словарю Ф.А. Брокгауза и И.А. Ефрона, под ошибкой понимают нарушение формальной стороны мышления, разность между истинной величиной и полученным измерением [3].

В Толковом словаре современного русского языка С.И. Ожегова, под ошибкой понимается неправильность в действиях, мыслях [4].

В БМЭ от 1976 г. врачебные ошибки определяются как «ошибки врача при исполнении своих профессиональных обязанностей, являющиеся следствием добросовестного заблуждения и не содержащие состава преступления или признаков проступков» [5]. При этом не указывается, что именно послужило основанием добросовестного заблуждения медицинского работника и в чем взаимосвязь добросовестного заблуждения и состава преступления.

Анализ литературы по врачебным ошибкам показывает, что многочисленные определения врачебной ошибке в медицинской и юридической науках в той или иной степени базируются на точке зрения профессора И.В. Давыдовского. Он считал, что главным критерием врачебной ошибки является вытекающее из определенных объективных условий добросовестное заблуждение врача, основанное на несовершенстве современного состояния медицинской науки и методов исследования, на особом течении заболевания у определенного больного или на недостатке знаний и опыта врача, но без элементов халатности, небрежности и профессионального невежества. В отличие от врачебного проступка и от врачебного преступления врачебная ошибка не может быть заранее предусмотрена и предотвращена данным врачом, она не является результатом халатного отношения врача к своим обязанностям, следствием невежества или злоумышленного действия. Поэтому за врачебные ошибки, вне зависимости от их последствий, врач не может быть наказуем ни в дисциплинарном, ни в уголовном порядке» [6]. И.В. Давыдовский указывает на следующие аспекты в содержании понятия «врачебные ошибки».

Врачебные ошибки являются досадным браком, несчастным случаем во врачебной деятельности. К сожалению, невозможно представить себе врача, даже немолодого, который не совершал бы диагностических и других профессиональных ошибок. Дело в необычной сложности объекта, с которым имеет дело медицина: «корни ошибок часто уходят за пределы личности врача» [7].

Несчастные случаи – это аномалия в клинической практике, когда врач все делал по правилам, но в силу бесконечной сложности объекта никак не мог предвидеть всех случайностей и неблагоприятного исхода. Иными словами, в моральном плане врачебные ошибки могут быть извинительны в силу стесненных, неоптимальных условий деятельности врача, исключительной сложности самой врачебной профессии. Однако наличие в медицинской практике ненаказуемых врачебных ошибок и несчастных случаев как неизбежных явлений, сопутствующих лечению, ни в коей мере не должно означать “права врача на ошибку”. Подобное “право” могло бы порождать элементарную профессиональную недобросовестность, за которой стоят обычно просмотренные диагнозы основного и сопутствующих заболеваний, недооценка хирургического риска, запоздалое оперативное вмешательство и др. Если профессиональная деятельность врача заведомо ориентируется на ошибки, она утрачивает свою гуманистическую природу. Идея «права на ошибку» деморализует врачей. С позиций медицинской этики отношение к профессиональным ошибкам должны быть непримиримым.

При анализе врачебной ошибки необходимо четко различать незнание и невежество. Если незнание чего-либо не есть преступление, то иначе стоит вопрос в отношении проявления невежества. Если врач не знает элементарных основ анатомии, физиологии и клиники, он должен быть отстранен от работы. Вместе с тем, дифференцировать незнание от невежества не всегда возможно, считал И. Давыдовский. Поэтому любые врачебные ошибки он относил к «добросовестным заблуждениям».

Не случайно, поэтому в ряде научных статей, посвященных проблемам врачебных ошибок, невежество и незнание трактуются как разные понятия. Между тем в словаре русского языка С.И. Ожегова «невежество» обсуждается как отсутствие знаний или незнание. То есть, оба эти понятия являются тождественными. А халатность — это небрежность, недобросовестность в выполнении обязанностей [8].

Действительно, такие обстоятельства, как добросовестное заблуждение, основанное на несовершенстве современного состояния медицинской науки и методов ее исследования, и добросовестное заблуждение, вызванное особенностями течения заболевания определенного больного, не зависят от воли медицинского работника и не могут быть основанием для привлечения последнего к уголовной ответственности.

Однако добросовестное заблуждение, объясняемое недостатками знаний, опыта врача, полностью зависит от воли медицинского работника. В каждом отдельном случае необходимо устанавливать уровень профессиональной подготовки врача, объем его знаний. На наш взгляд, элемент определения понятия «врачебная ошибка», касающийся «заблуждения, объясняемого недостатками знаний, опыта врача», является признаком, характеризующим неосторожную форму вины.

В вертикальном срезе границы компетентности неодинаковы, так как возможности начинающего врача и врача высшей квалификации, врача и фельдшера или медсестры различны. Там и тогда, где и когда лицо не усвоило знание, которое оно должно было и имело возможность усвоить, оно несет ответственность за незнание (невежество). Отсутствие данного понятия в законодательстве приводит к тому, что медицинские работники, считают «врачебную ошибку» только добросовестным заблуждением.

Добросовестное заблуждение следует рассматривать исключительно в контексте с основаниями заблуждения, а также ограничивающими и объективно поддающимися установлению и проверке элементами, определяющими отсутствие умысла, ненадлежащего исполнения медицинским работником своих профессиональных обязанностей, халатности и небрежности.

Халатность, невнимательность и медицинское невежество никак не связаны и не соприкасаются с добросовестным заблуждением врача, основанным на несовершенстве медицинской науки и ее методов, или атипичным течением заболевания. Что же касается недостаточности подготовки врача в совокупности с невнимательностью и медицинским невежеством, то это напрямую связано с неосторожной формой вины.

Аналогичной точки зрения придерживаются и О.Ю. Александрова, Н.Ф. Герасименко, Ю.И. Григорьев и И.К. Григорьев, согласно позиции которых врачебную ошибку следует считать явлением многофакторным. Суть этого явления заключается в том, что, с одной стороны, врачебная ошибка определяется результатом действия или бездействия врача, а с другой — оказанная медицинская помощь должна всегда быть надлежащего объема и содержания [9].

Признаками врачебной (медицинской) ошибки, по О.Ю. Александровой, Н.Ф. Герасименко, Ю.И. Григорьеву и И.К. Григорьеву, являются:

• отрицательный результат при надлежащем объеме и содержании медицинской помощи; неправильное определение (ошибка мысли) при добросовестном заблуждении;
• неправильное врачебное мероприятие (ошибка действия) при добросовестном заблуждении;
• добросовестное заблуждение; при отсутствии халатности, умысла, неосторожности;
• непреднамеренность нанесения вреда здоровью человека в связи с проведением оправданных диагностических, лечебных и профилактических мероприятий.

В данном случае во главу угла ставится отрицательный результат. Отрицательный результат при надлежащем объеме и содержании медицинской помощи, непреднамеренность нанесения вреда здоровью человека в связи с проведением оправданных диагностических, лечебных и профилактических мероприятий, на наш взгляд, напрямую соотносятся с добросовестным заблуждением, основанным на несовершенстве современного состояния медицинской науки и методов ее исследования и особенностях течения заболевания определенного больного. При этом указанные обстоятельства не зависят от воли медицинского работника и не могут быть основанием для привлечения последнего к уголовной ответственности.

Особенностью врачебной ошибки является невозможность для врача любой специальности ее предусмотреть, а в дальнейшем — предотвратить последствия. В англо-американской литературе в этих случаях применяется слово «непреднамеренность» [10].

Ряд ученых считают, что понятие «врачебная ошибка» является составляющим другого понятия, более сложного и проблемного — «дефекты оказания медицинской помощи». По мнению В. В. Томилина и Ю. И. Соседко, основными причинами дефектов оказания медицинской помощи являются «недостаточная квалификация медицинских работников, отсутствие необходимой материально-технической базы и несоблюдение в ряде случаев санитарно-гигиенических норм. К одной из причин, по-видимому, следует отнести и неполноценный контроль со стороны органов управления здравоохранением и других служб…» [11].

По существу происходит смешение понятий врачебная ошибка и дефект медицинской помощи. С этим нельзя согласиться, считаем эти понятия неоднородными. Для понимания различия этих терминов обратимся к грамматическому толкованию слова «дефект»: изъян, недостаток, недочет [12].

Налицо характерологические признаки качества и количества. Соответственно, под дефектом медицинской помощи подразумевается неоказание или некачественное оказание медицинской помощи: нарушения процесса диагностики, лечения или организации медицинской помощи, которые привели или могут привести к ухудшению здоровья пациента или наступлению смерти. Не случайно ряд ученых отождествляют понятие «дефект медицинской помощи» с понятием «ненадлежащее оказание медицинской помощи».

Ряд специалистов считают [13], что врачебная ошибка, обусловленная безответственными действиями врача, халатностью, небрежностью, элементарной медицинской безграмотностью, нравственно-этической ущербностью, которые юридически классифицируются в качестве преступления или проступка, должна быть юридически наказуема. Между тем врачебная ошибка не подлежит наказанию, если она не содержит состава преступления и проступка и врач в пределах обязательных знаний своей профессии не мог ее предвидеть и предотвратить

Неправильные действия врача, в основе которой лежат субъективные причины (недостаточность подготовки врача в совокупности с невнимательностью, неадекватной оценкой результатов физикальных, лабораторно-аппаратных или инструментальных методов исследования пациента, отсутствием развитой культуры клинического мышления) то это напрямую связано с неосторожной формой вины или можно определить как «медицинский деликт».

Деликт (от лат. delictum — нарушение, вина) — то же, что проступок (гражданское, административное, дисциплинарное правонарушение) Деликт- незаконное действие, правонарушение, вызвавшее нанесение ущерба и влекущее за собой обязанность его возмещения.

Применение понятия «врачебная ошибка» возможно и необходимо только при наличии объективных причин ее возникновения. Такими причинами могут быть:

• неоптимальные условия работы врача, т.е.-отсутствие надлежащих условий оказания помощи (врач вынужден был оказывать помощь в таких условиях, где невозможно было оказать ее в соответствии со стандартами профессии; неконтролируемые обстоятельства при оказании медицинской помощи;
• плохая материально-техническая оснащенность ЛПУ (например, невозможность проведения аппаратной вентиляции легких);
• несовершенство медицинской науки и ее методов и знаний (когда болезнь является малоизученной, и ошибка является следствием неполноты знаний не данного конкретного врача, а медицины в целом – например, болезнь Крейцфельдта-Якоба;
• недостаточный уровень профессиональной подготовки медицинского работника, без элементов преступной неосторожности, небрежности, халатности в его действиях (то есть, врач старался сделать все, что мог, но его знания и умения оказались недостаточными для правильных действий, например, стоматолог, оказывающий помощь новорожденному во время приступа вторичной асфиксии в отдаленном районе области);
• чрезвычайная атипичность, редкость или злокачественность данного заболевания или его осложнения (например, натуральная оспа, молниеносное течение сепсиса);
• индивидуальные особенности организма пациента (например, situs inversus viscerus totalis);

Сюда же, в качестве причин врачебных ошибок можно отнести ненадлежащие действия самого пациента, его родственников, других лиц (например, позднее обращение за медицинской помощью, отказ от госпитализации, уклонение, противодействие при осуществлении лечебно- диагностического процесса, нарушение режима лечения).

Таким образом, врачебная ошибка — это случайное стечение обстоятельств или следствие несовершенства медицинской науки и техники. Она не является результатом халатного, безответственного отношения врача к своим профессиональным обязанностям, невежества или преступного действия. То есть при возникновении такой ошибки вина врача отсутствует либо вообще нет состава преступления, следовательно, привлечения к правовой (гражданской или какой-либо другой) ответственности быть не может.

Можно видеть, что авторы, давая разные определения понятия «врачебная ошибка», сходятся в том, что при врачебной ошибке не наблюдается признаков умысла и неосторожности, а имеется заблуждение, связанное с различными причинами, и, в связи с этим, отмечается возникновение объективной неправильности деяния врача

По мнению Савицкой А.Н. и других авторов работы [14], посвященной проблеме врачебных ошибок, врачебная ошибка сама по себе не может служить ни основанием ответственности, ни обстоятельством, исключающим ее. Только наличие вины лица, которое допустило врачебную ошибку, является основанием для привлечения его к гражданско-правовой ответственности. Согласно мнению одного из авторов, невозможность предсказания негативных результатов, которые находятся в причинно-следственной связи с противоправным поведением, в юридической литературе квалифицируется как случай (causes minor, казус). Он и выступает пределом ответственности. В связи с этим предусматривается разная степень ошибочности действий медицинских работников

Академик АМН России, профессор Ю.Д. Сергеев считает, что клиницисты имеют обоснованное право решать в пределах медицинской науки и практики вопросы о признании ошибок в лечебно-диагностическом процессе субъективными или объективными, а также о проведении их анализа, клинико-анатомической оценки. Однако решение вопроса о наличии или отсутствии в действиях медицинских работников элементов противоправности и виновности является прерогативой исключительно юристов, а не судебных медиков и клиницистов [15].

Юридическое понимание врачебной ошибки как неправильного действия при выполнении медицинской манипуляции, которая в зависимости от степени общественной опасности, наличия неосторожной формы вины медицинского работника и вреда , причиненного здоровью пациента, исключает или приводит к возникновению различных видов юридической ответственности. Из данного определения можно заметить отличие понимания термина врачебной (медицинской) ошибки с позиции врачей и с позиции юристов, когда последние говорят об общественной опасности деяния и возможности ответственности за нее врачами.

Существующие нормативные акты действующего законодательства не определяют, как квалифицировать ошибочные (неправильные) действия медицинских работников. В правовой практике в случае установления ошибочности действий врачебного персонала приходится решать два вопроса: наличие (или отсутствие) вины в действиях врача, допустившего ошибку, и возможность юридической ответственности последнего в случае неправильной медицинской деятельности.

В одних случаях ошибкой называют противоправное виновное деяние медицинских работников, повлекшее причинение вреда здоровью пациента, в других — случайное невиновное причинение вреда, но главное отличие — это наличие или отсутствие вины.

Вместе с тем, заблуждение медицинского работника, объясняемое недостатками знаний, опыта, полностью зависит от воли медицинского работника и при установлении связи с медицинским невежеством, небрежностью, невнимательностью и наступлением вредного результата от последующих действий медицинского работника является признаком, характеризующим неосторожную форму вины. Установленные обстоятельства следует считать признаками элементов конкретного состава преступления (ч. 2 ст. 109 и ч. 2 ст. 118 УК РФ). Кроме того, медицинские работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинения вреда жизни и (или) здоровья при оказании гражданам медицинской помощи. А возмещение вреда, причиненного жизни и /или здоровью граждан, не освобождает медицинских работников от привлечения их к ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации [16].

Учитывая изложенное, мы приходим к выводу, что предложенные определения понятия «врачебная (медицинская) ошибка», в которых используется словосочетание «добросовестное заблуждение врача», при любом варианте добавления объективных характеристик, влияющих на установление преступности деяния, ставят лицо, ведущее расследование, в безвыходное положение, при котором доказать вину медицинского работника практически невозможно. Это обусловлено тем, что субъективная составляющая, выраженная словосочетанием «добросовестное заблуждение», фактически не подлежит опровержению.

Таким образом, если неправильные действия врача вызваны субъективными причинами: халатность, недобросовестное и ненадлежащее исполнение врачом своих обязанностей, а так же неудовлетворительная организация деятельности медицинских учреждений, то это должно нести за собой уголовную ответственность. Если же неправильные действия врача вызваны объективными причинами, такими, как атипичное развитие болезни, недостаточная обеспеченность медицинских учреждений специалистами, оборудованием, лекарственными препаратами и т.п., то она не должна считаться преступлением и, следовательно, нести за собой уголовную ответственность.

Однако, разграничить врачебную ошибку от правонарушения в виде неосторожного виновного деяния (действия и/или бездействия) трудно, тем более, что размытость определений ошибки и неопределенность условий наступления ответственности (дисциплинарной, материальной, административной, гражданско-правовой, уголовной) «часто затрудняют правоприменительную практику

Врачебные ошибки могут быть нескольких видов.

1. Диагностические, т.е. связанные с постановкой диагноза.
2. Лечебно-тактические, сюда входят ошибки в выборе методов исследования и в оценке их результатов.
3. Лечебно-технические, это неполное обследование больного и ошибки диагностических или лечебных манипуляций.
4. Организационные, сюда включаются неправильная организация рабочего места и лечебного процесса.
5. Ошибки ведения медицинской документации.
6. Ошибки поведения медицинского персонала.

   Анализ различных точек зрения на понятие врачебная ошибка позволил сформулировать авторскую позицию по этому вопросу:

   1. Врачебная ошибка, врачебный проступок или преступление, дефект медицинской помощи – это неправильные действия врача при исполнении своих профессиональных обязанностей, в основе которых лежат причины объективного или субъективного характера.
   2. Главным медико-этическим критерием врачебной ошибки ( неправильных действий) выступает добросовестность (добросовестное заблуждение врача при оказании медицинской помощи). Добросовестность определяет качественный характер медицинской помощи, когда врач стремится максимально эффективно в соответствии с общепринятыми стандартами и правилами в современной медицине провести лечение пациента, но в силу объективных причин, независящих от врача, наступает неблагоприятный исход. Иными словами, врач по объективным причинам не мог предвидеть и предотвратить нежелательные результаты лечения пациента. В таком случае административно – правовая и уголовная ответственность не наступает.
      Основным юридическим критерием определения неправильных действий врача , за которыми следует административно-правовая или уголовная ответственность, выступает вина, мера которой в свою очередь определяется степенью вреда причиненного пациенту при оказании медицинской помощи.
      В методологическом аспекте при проведении юридического анализа ошибок существенное значение имеет четкое нормативное (легальное) определение профессиональной ошибки (неправильных действий) медицинского работника, которое, к сожалению, до настоящего времени отсутствует
   3. В качестве методологического основания ( медико-этического и юридического) в определении врачебной ошибки лежит четкое выявление ее причин. Если неправильные действия медицинского работника при оказании помощи пациенту были обусловлены объективными, независящими от врача, причинами, то в данном случае административно-правовая или уголовная ответственность не наступает.
   4. Когда речь идет о врачебном проступке, то здесь имеется в виду, что в основе неправильных действий в данном случае лежат: невнимательность, небрежность, отсутствие достаточного уровня профессиональных компетенций. Такие неправильные действия врача можно квалифицировать как неосторожную форму вины, когда врача несет административно-правовую или уголовную ответственность в зависимости от степени вины (мы имеем в виду степень причинения вреда пациенту при оказании медицинской помощи).
   5. Говоря о врачебном преступлении, речь идет о том, что в данном случае в основе неправильных действий врача лежат такие причины, как халатность (как одно из преступлений против лица при выполнении профессиональных обязанностей /ст.293 УК РФ/, недобросовестность, ненадлежащее выполнение своих профессиональных обязанностей. В этом случае возможна четкая и обоснованная юридическая квалификация действий врача и степень ответственности определяется степенью причиненного вреда пациенту.
   6. Что касается дефекта медицинской помощи, то мы рассматриваем его как понятие, близкое по своему содержанию и критериям определения с понятием проступок или преступление. По сути дефект медицинской помощи – это неправильные действия врача, обусловленные недобросовестным выполнением врачом своих профессиональных обязанностей при отсутствии прямого умысла причинения вреда больному.. По этой причине действия врача можно квалифицировать как правонарушение. Согласно Словарю С.И. Ожегова, под дефектом понимают какой-либо изъян, недостаток, недочет [17]. То есть, дефект является внешней характеристикой правонарушения, соответствующий категории «вред здоровью» и подлежит, тем самым, определению в установленном законом порядке. Причем, не любой дефект является результатом ошибочных действий, так же как и не любые неправильные действия всегда приводят к неблагоприятному исходу, дефекту медицинской помощи. По-разному в связи с этим будут решаться и вопросы ответственности, в том числе – юридической.

   И специалисты, и неспециалисты согласны, что врачебной ошибкой можно считать действие, имеющее негативный эффект для здоровья пациента, который, однако, не зависит от врача. Специалисты и представители следственных органов считают, что их количество можно снизить, если ввести обязательное страхование врачебной ошибки. Пациенты считают, что количество врачебных ошибок можно снизить, улучшив условия труда врачей. Все единодушны в том, что высокий уровень профессионализма гарантирует снижение числа врачебных ошибок.

   В заключение отметим, что медицина является наиболее сложной формой человеческой деятельности, требующей, кроме специальных знаний и практических навыков, еще интуиции и высоких душевных качеств. На протяжении веков к представителям медицинской профессии предъявлялись требования о недопущении ошибок. Однако врачи ошибаются потому, что имеет дело с очень сложным человеческим организмом, ежедневно сталкиваются с нестандартными клиническими ситуациями и нередко это происходит в условиях отсутствия должного технологического обеспечения в диагностики и лечения больных, оптимальных условий при оказании медицинской помощи, недостатка времени и объективной информации. Кроме этого, сама медицинская наука несовершенна.

   Несмотря на наличие современных компьютеров, совершенных диагностических приборов, новейших лекарств с самым широким спектром действия, ошибки в профессиональной деятельности врача, очевидно, еще не скоро исчезнут. Самое главное для врача — не пытаться их скрыть, переложить на чьи-либо плечи. Необходимо отыскивать причину, породившую ошибку, и принять все меры для того, чтобы не допустить подобного в дальнейшем. «Только дураки учатся на своих ошибках, умные предпочитают учиться на ошибках других» — предупреждал О. Бисмарк.

   Ошибки — неизбежные и печальные издержки лечебной работы, ошибки — это всегда плохо, и единственное оптимальное, что вытекает из трагедии врачебных ошибок, это то, что они по диалектике вещей учат и помогают тому, чтобы их не было. Они несут в существе своем науку о том, как не ошибаться. И виновен не тот врач, кто допустил ошибку, а тот, кто не свободен от трусости отстаивать ее». Эти слова принадлежат выдающемуся клиницисту-гематологу И.А. Кассирскому [18].

   Подлежат ли гласности врачебные ошибки? Врачебные ошибки подлежат гласности в обязательном порядке. Великий хирург Н.И. Пирогов писал: «С самого начала своей практической деятельности я взял себе за правило никогда и ни в чем не скрывать ни малейшего промаха, ни одной своей ошибки. И чистый перед судом своей совести прошу мне указать: где и когда я скрыл хоть одну свою ошибку» [19].

   Литература

   1. См.: Давыдовский И.В. Врачебные ошибки // Советская медицина. — 1941. — № 3. — С. 3-10.; Бобров О.Е. Врачебная ошибка или профессиональное невежество? Мифы, иллюзии, реальность//Лекарь. — 2008. — №1-2, — С. 6-12.; Эльштейн Н.В. Современный взгляд на врачебные ошибки// Терапевт.архив. — 2005. — № 8. — С. 88-92.; Мохов А.А. «Врачебная ошибка» как актуальная проблема судебной практики/А.А. Мохов, И.Н. Мохова //Медицинское право. — 2004. — №2, — С. 37.; Стукалин В.Б. К вопросу об ответственности за ненадлежащее оказание медицинской помощи и медицинских услуг / В.Б.Стукалин // Общество и право. — 2008. — №2. — С. 59.; Е.Х. Ромодановский Профессиональные ошибки в неонатологической практике, связанные с переливанием крови / Баринов Е.Х., Ромодановский П.О., Черкалина Е.Н.//Судебно-медицинская экспертиза. — 2012. — №4. — С. 52-53.; и др.)
   2. БМЭ. Т. 35. Изд. II. М., 1964. С. 1212.
   3. Малый энциклопедический словарь. Репринтное воспроизведение издания Ф.А. Брокгауза и И.А. Ефрона. Т. 3. — М., 1997. — С. 861.
   4. Ожегов С.И. Словарь русского языка / Под ред. Н.Ю. Шведовой. — М., 1989. — С. 394.
   5. Большая медицинская энциклопедия. Т.4.-М.,1976.-С.442; См. также Большой медицинский энциклопедический словарь / Под ред. В. Быстренина. — М., — 2006.-768 с.
   6. Давыдовский И.В. Врачебные ошибки // Советская медицина. — 1941. — N 3. — С. 3-5.
   7. Давыдовский И.В. Врачебные ошибки // Советская медицина. — 1941. — № 3. — С. 3-10.
   8. См.: Ожегов С.И. Словарь русского языка.- М., ОНИКС. Мир и образование.-2006.-973 с.
   9. Ответственность за правонарушения в медицине: Учеб. пособие для студ. высш. учеб. заведений / О.Ю. Александрова и др. М.: Издательский центр «Академия», 2006. С. 167.
   10. Эльштейн Н.В. Современный взгляд на врачебные ошибки // Терапевтический архив. — 2005. — № 8. — С. 88-92.
   11. См.: Томилин В.В. Судебно-медицинская оценка дефектов оказания медицинской помощи в учреждениях здравоохранения Российской Федерации/ В.В. Томилин., Ю.И. Соседко// Судебно-медицинская экспертиза.-2000.-№1.-С.3-7
   12. Ожегов С.И., Шведова Н.Ю. Толковый словарь русского языка. М., 2000. С. 163.
   13. Пальчун В.Г. Врачебная ошибка — классификация и предупреждение // Вестник отоларингологии. — 2008. — № 1. — С. 4-7.
   14. См.: Медична помилка: юридический аспект // Управлiння закладом охорони здоров~я.-2007.-№8.-С.20-26;
   15. См.: Пальчун В.Г. Врачебная ошибка — классификация и предупреждение // Вестник отоларингологии. — 2008. — № 1. — С. 4-7.
   16. ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» 21 ноября 2011 г.№323-ФЗ,.ст.98, ч.2 и 4.
   17. Ожегов С.И. Словарь русского языка /Под ред. Н.Ю. Шведовой. — М., — 1989. — С. 133.
   18. Кассирский И.А. О врачевании. Проблемы и раздумья. — М., 1970. — С. 271.
   19. Пирогов Н.И. Собрание сочинений в 8 т. — М., — 1959.-Т. 2. — С. 13-14.

       Оригинал статьи http://medconfer.com/node/5979

Профессиональное преступление— недобросовестная работа врача (легкомыслие, самонадеянность,небрежность.)105ст.-убийство

109ст.-причинение смерти по неосторожности

111ст.-умышленное причинение тяжелого вреда здоровью.

118ст.- причинение вреда и тяжелого ущерба по неаккуратности.

Неблагоприятный исход лечения, связанный с добросовестным заблуждением врача, принято относить к врачебным ошибкам. Термин «врачебная ошибка» употребляется лишь в медицинской практике. Многообразие врачебных ошибок, их причин и условий возникновения привело к тому, что до настоящего времени нет единого понятия врачебной ошибки, что, естественно, затрудняет медико-юридическую оценку ошибочных действий медицинских работников. Основным критерием врачебной ошибки является вытекающее из определенных объективных условий добросовестное заблуждение врача без элементов халатности, небрежности и профессионального невежества.
Врачебные ошибки подразделяются на три группы:
1) ошибки диагностические — нераспознавание или ошибочное распознавание болезни;
2) ошибки тактические — неправильное определение показа¬ний к операции, ошибочный выбор времени проведения опера¬ции, ее объема и т.п.;
3) ошибки технические — неправильное использование медицинской техники, применение несоответствующих медикаментов и диагностических средств и т.д.
Врачебные ошибки обусловлены как объективными, так и субъективными причинами.
Объективные затруднения в диагностике ряда заболеваний возникают из-за скрытого атипичного течения болезни, которая нередко может комбинироваться с другими недугами или проявиться в виде других заболеваний, а иногда затруднения в диагностике заболеваний и травм связаны с состоянием алкогольного опьянения больного.
Большие затруднения вызывает также своевременная диагностика воспаления легких у детей в возрасте 1—3 лет, особенно на фоне катара верхних дыхательных путей.

Несчастный случай— вмешательство, приведшее к непредвиденным обстоятельствам или причинам  смерти, которые врач не мог предвидеть. Иногда неблагоприятный исход операции или иного врачебного вмешательства является случайным, причем врач был не в состоянии предвидеть несчастье. Такие исходы в медицинской литературе получили название несчастных случаев в медицинской практике. До настоящего времени нет единого понятия «несчастный случай». Некоторые врачи и юристы пытаются неправомерно широко истолковывать этот термин, включая в несчастные случаи неосторожные действия медицинских работников, врачебные ошибки и даже отдельные случаи халатного отношения медицинского персонала к своим обязанностям.
К несчастным случаям относятся все летальные исходы, которые для врача оказались неожиданными. В качестве примеров подобных исходов можно назвать:

1) активацию хронической инфекции после операции;

2) послеоперационные осложнения — случаи перитонита и кровотечений после простых аппендэктомий, разрыв операционного рубца или тромбоз спустя много дней после операции, воздушная эмболия сердца и многие другие;

3) задушение рвотными массами во время наркоза;

4) смерть после энцефалографии, эзофагоскопии и т.д.
 Для доказательства несчастного случая в медицинской практике необходимо полностью исключить возможность профессионального невежества, небрежности, халатности, а также врачебной ошибки. Такие исходы иногда связаны с непереносимостью и аллергией к некоторым лечебным препаратам, что при жизни больного было неизвестно. К настоящему времени в литературе накопился значительный материал о побочных действиях различных медикаментов, в том числе об аллергических и токсических реакциях после парентерального введения антибиотиков. Одним из мероприятий по предупреждению неблагоприятных исходов от анафилактического шока при введении антибиотиков является предварительное определение чувствительности к ним больных.
Случайные неблагоприятные исходы могут наблюдаться при обследовании больных в момент различных диагностических манипуляций. Судебно-медицинская практика показывает, что подобные исходы иногда наблюдаются при диагностической ангиографии с использованием препаратов йода.
Иногда случайные смертельные исходы наблюдаются при переливании крови, соответствовавшей по группе крови больных, или при переливании кровезаменителей.
Случайная смерть во время оперативных вмешательств наиболее трудна для распознавания, поскольку не всегда можно полностью выяснить причины и механизм ее наступления.
Таким образом, к несчастным случаям в медицинской практике можно относить лишь такие неудачные исходы, при которых исключается возможность предвидеть последствия врачебных действий, когда неудачи в лечении не зависят от врачебных ошибок и других упущений, а связаны с атипичным течением заболевания, индивидуальными особенностями организма, а иногда и с отсутствием элементарных условий для оказания экстренной медицинской помощи.
Юристы должны знать, что все это необходимо учитывать судебно-медицинским экспертным комиссиям при оценке летальных исходов в медицинской практике. Прежде чем прийти к выводу о наступлении летального исхода в результате несчастного случая или связать его с неосторожными действиями врача, такие комиссии должны детально изучить все обстоятельства, относящиеся к данному происшествию.

Врачебные ошибки и дефекты медицинской помощи. Юридические аспекты и актуальные вопросы адвокатской практики.

Решил затронуть одну из сложных и, вместе с тем, злободневных тем: о врачебных ошибках и дефектах медицинской помощи.

Сложная потому, что не каждый юрист обладает необходимым багажом медицинских знаний при столкновении с так называемыми «врачебными делами». Адвокат же при исполнении своего профессионального долга, становясь сопричастным к одной из сторон по этой категории дел, на мой взгляд, обязан приложить немало усилий, чтобы разобраться в некоторых медицинских тонкостях.

О злободневности данной темы много говорить не приходится. Каждый второй россиянин когда-либо в своей жизни сталкивался с врачебными ошибками. Таковы результаты недавнего опроса, проведенного специалистами Фонда «Общественное мнение». И хотя в России официальной статистики врачебных ошибок и дефектов медицинской помощи нет, однако по информации Лиги защиты пациентов, из-за врачебных ошибок или дефектов медицинской помощи в стране гибнут до 50-ти тысяч человек в год, несколько десятков тысяч остаются инвалидами. Более того, на первом национальном конгрессе терапевтов говорилось о том, что неправильным в России является каждый третий диагноз, о чем сообщил президент Национальной ассоциации защиты прав пациентов Дмитрий Фустов.

Поскольку в рамках данной статьи невозможно осветить тему полностью, в первую очередь попробуем разобраться с терминами и понятиями.

Что же такое «врачебная ошибка» и «дефект медицинской помощи»? Равнозначны ли эти понятия и какова ответственность за то или другое?

Следует отметить, что проблема врачебной ошибки недостаточно разработана в юридической литературе. Спорность отдельных положений в теории и практике порождает трудности при квалификации деяний медицинских работников. Существуют различные диаметрально противоположные вариации толкования термина «врачебная ошибка». Ю. Сергеев и С. Ерофеев указывают, что в литературе содержится не менее 65 промежуточных определений, понятий и признаков врачебных ошибок.

На сегодняшний день в нормативно-правовых актах отсутствует понятие врачебной ошибки, что дает основания некоторым авторам считать ее неправовой категорией. Н.А. Маргацкая правильно указывает, что «в законе нет понятия «врачебной ошибки», и хотя в литературе оно употребляется широко, единства в его определении не существует». Полагаю, что отсутствие официальной юридической квалификации «врачебной ошибки» является очевидным пробелом в правовом регулировании соответствующих отношений. Термин «врачебная ошибка» позволяет весьма вольно трактовать его профессионалам , что ухудшает шансы потерпевшего в противостоянии с причинителем вреда или иным обязанным лицом. Ряд ученых-юристов предлагает дать определение понятию «врачебная ошибка» и закрепить это понятие в законе. А пока нет единообразного толкования, должного теоретического обеспечения ни с правовых, ни с судебно-медицинских позиций, оно не должно использоваться в правовой и экспертной практике.

Такое положение дел, на мой взгляд, не может быть оптимальным, поэтому есть необходимость дать юридически обоснованное определение врачебной ошибки. Многочисленные определения, данные как врачами, так и юристами, в той или иной степени базируются на точке зрения профессора И.В. Давыдовского, считавшего врачебные ошибки «досадным браком во врачебной деятельности» , при котором первопричиной является добросовестное заблуждение врача. Более подробно в Большой Медицинской Энциклопедии И.В. Давыдовский так определил понятие «врачебная ошибка»: «Это ошибка врача при исполнении своих профессиональных обязанностей, являющаяся следствием добросовестного заблуждения и не содержащая состава преступления или признаков проступка». В отличие от врачебного проступка и от врачебного преступления врачебная ошибка «…не может быть заранее предусмотрена и предотвращена данным врачом, она не является результатом халатного отношения врача к своим обязанностям, следствием невежества или злоумышленного действия. Поэтому за врачебные ошибки, вне зависимости от их последствий, врач не может быть наказуем ни в дисциплинарном, ни в уголовном порядке».

Между тем, для нас с вами, уважаемый коллега, да и для юридической науки в целом, изучение проблемы «врачебной ошибки» имеет значение с точки зрения правовой ответственности медицинских работников за причинение вреда здоровью пациентов. У юристов вопрос о врачебной ошибке возникает тогда, когда здоровье и жизнь пациента могут быть сохранены, но не сохраняются. Тогда предстоит ответить на вопрос: почему? Именно ответ на этот вопрос породит или отвергнет возможное наступление не только гражданско-правовой, но и уголовной ответственности.

В толковых словарях русского языка под ошибкой понимается неправильность в действиях, мыслях ; погрешность, промах, огрех, обмолвка, неумышленный проступок, невольное искажение чего-либо. Представляется наиболее правильной позиция А.Л. Маковского, который, ссылаясь на грамматическое толкование слова «ошибка», указывает, что поскольку «под ошибкой понимается неправильность в действиях, поступках, высказываниях, мыслях, погрешность…», то «при определенных условиях, …ошибка врача должна квалифицироваться как противоправное деяние…, в других случаях является дисциплинарным проступком», и, «наконец, в подавляющем большинстве случаев врачебные ошибки не являются следствием виновного поведения совершивших их лиц». Ф.Ю. Бердичевский дополнил, что «…ошибкой в этом смысле можно считать и несчастный случай, так как правильно примененные правила медицины в данном конкретном случае сами оказываются… объективно неправильными, ошибочными».

Следовательно, в одних случаях речь может идти о профессиональных ошибках, неизбежных в любом деле, когда неблагоприятные последствия для пациента возникают при отсутствии вины медицинского работника. Кстати, в соответствии с п. 7 ст. 63 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.1993 г. медицинские работники имеют право на страхование профессиональной ошибки, в результате которой причинен вред или ущерб здоровью гражданина, не связанный с небрежным или халатным выполнением ими профессиональных обязанностей. В других случаях речь может идти о противоправных виновных деяниях медицинских работников, следствием чего явилось причинение вреда пациенту. В этом случае врачебная ошибка является деликтом, что неизбежно должно влечь юридическую ответственность причинителя вреда (дисциплинарную, гражданско-правовую, уголовную, административную).

Но профессиональные ошибки в медицине могут допускать не только врачи. Субъектом ошибки могут быть медицинские сестры, фельдшера, лаборанты и т.д. В таком случае речь должна идти о медицинской ошибке, что не влияет на юридическую составляющую отрицательных последствий деятельности медицинских работников. Таким образом, врачебная (медицинская) ошибка тождественна понятию профессиональная ошибка.

Существуют объективные и субъективные причины врачебных ошибок, при этом объективные причины обусловлены внешними факторами, а субъективные – внутренними. С учетом объективных причин к врачебным ошибкам, не влекущим юридическую ответственность, следует относить невиновные действия лечебных учреждений (их сотрудников), не нарушающие правила, установленные нормативными правовыми актами, но повлекшие повреждения здоровья или смерть (например, вследствие атипичного развития болезни, аномальных анатомических особенностей пациента, неожиданной аллергической реакции организма, недостаточной обеспеченности медицинских учреждений специалистами, оборудованием, препаратами и т.п.), которые не могли предвидеть медицинские работники. Кроме того, к объективным причинам врачебной ошибки можно отнести отсутствие надлежащих условий оказания медицинской помощи, несовершенство существующих способов лечения заболеваний, тяжесть состояния больного и др.

Субъективные причины, влекущие врачебную ошибку и, как следствие, вред здоровью пациента или его смерть, позволяют говорить о виновности лечебных учреждений (их сотрудников). К таким субъективным причинам, как мне кажется, логично отнести недостаточную квалификацию медицинского работника, неполное обследование больного, неверную интерпретацию лабораторных и инструментальных исследований, недоучет или переоценку результатов консультаций других специалистов и др.

Неслучайно в названии данной статьи термин «врачебные ошибки» отделен от термина «дефекты медицинской помощи» разделительным союзом «и». Множеством ученых предложена классификация, по которой врачебные ошибки являются составляющей дефектов медицинской помощи, в результате чего происходит смешение этих понятий. Позволю себе с этим не согласиться, считая эти понятия неоднородными. Для понимания различия этих терминов обратимся к грамматическому толкованию слова «дефект»: изъян, недостаток, недочет . Налицо характерологические признаки качества и количества. Соответственно, под дефектом медицинской помощи подразумевается неоказание или некачественное оказание медицинской помощи: нарушения процесса диагностики, лечения или организации медицинской помощи, которые привели или могут привести к ухудшению здоровья пациента или наступлению смерти. Вот почему многие отождествляют понятие «дефект медицинской помощи» понятию «ненадлежащее оказание медицинской помощи».

Приведу пример № 1. Врач, при наличии субъективных причин (неправильная оценка клинических данных), установил неправильный диагноз и назначил соответствующее этому диагнозу лечение. Состояние больного ухудшилось, наступила смерть. В данном случае – врачебная ошибка. При этом «добросовестное заблуждение» врача, связанное с субъективными причинами, является виновным деянием врача .

Пример № 2. Ввиду отсутствия в районной больнице необходимого диагностического оборудования и кратковременного пребывания больного в стационаре, врач установил неправильный диагноз и назначил соответствующее этому диагнозу лечение. Состояние больного ухудшилось, наступила смерть. В данном случае также имеет место врачебная ошибка, однако связанная с объективными причинами, а поэтому о юридической ответственности врача не может быть и речи.

Пример № 3. Врач установил правильный основной диагноз – инфаркт миокарда, назначил правильное лечение. Однако из-за неполного обследования (недостаточно собран анамнез жизни, не проведено исследование крови на содержание глюкозы и т.д.), врач не выявил сопутствующее заболевание – сахарный диабет. При этом врач не смог учесть и предусмотреть особенности течения инфаркта миокарда у больного сахарным диабетом, что повлекло неблагоприятное течение заболевания, а в итоге больной стал инвалидом. В данном случае – нарушение процесса диагностики, повлекшее к некачественному оказанию медицинской помощи, т.е. дефект медицинской помощи. Соответственно, должна наступать юридическая ответственность врача (медицинского учреждения) за дефект медицинской помощи, повлекший причинение вреда здоровью пациента.

Таким образом, юридически значимым является такое ненадлежащее проведение диагностики, лечения, реабилитации больного, организации медицинской помощи, которое привело к негативным последствиям в форме вреда. Такие негативные последствия могут быть результатом как виновных действий (бездействия) медицинских работников, так и невиновных. В уголовном праве вина определяется как внутреннее отношение лица к правонарушению, которое совершено им сознательно либо при должной степени внимания и осмотрительности могло быть предотвращено. В гражданском праве вина – это непринятие правонарушителем всех возможных мер к предотвращению неблагоприятных последствий своего поведения, необходимых при той степени заботливости и осмотрительности, которая требовалась от него по характеру лежащих на нем обязанностей в силу закона или договора (Е.А. Суханов, 2003).

Следовательно, действия (бездействие) медицинских работников, повлекшие причинение вреда жизни и здоровью пациента, заслуживают внимания юристов при наличии вины причинителя вреда или иного обязанного лица. Вина является основным квалифицирующим признаком в данных правоотношениях, а её наличие влечет наступление той или иной ответственности (гражданско-правовой или уголовной). Здесь я не имею ввиду наступление гражданской ответственности при отсутствии вины медицинского работника когда, например, вред причинен новыми лекарственными средствами или медицинскими технологиями при проведении медицинских экспериментов. В этом случае ответственность наступает за вред, причиненный источниками повышенной опасности в соответствии со ст. 1079 ГК РФ. Или, например, если вред причинен вследствие конструктивных, рецептурных или иных недостатков товара или медицинской услуги, а также вследствие недостоверной или недостаточной информации о ней, тогда также ответственность наступает вне зависимости от наличия вины в соответствии со ст. 1095 ГК РФ.

Обобщая изложенное, можно сказать, что какие бы новые понятия ни вводили медики и юристы и как бы ни использовали старые, юридическая квалификация врачебных ошибок и дефектов медицинской помощи основывается на двух понятиях – «вред» и «вина». Адвокату, участвующему во «врачебных делах» по возмещению вреда, необходимо учитывать общие условия деликтной ответственности: поведение медицинского работника не соответствует правилам медицинской науки и практики (противоправность поведения причинителя вреда), наступление прямого или скрытого вреда здоровью или смерти пациента, наличие причинной связи между поведением медработника и наступившими последствиями у пациента, а также наличие вины медицинского работника, причинившего вред. Субъектом гражданско-правовой ответственности (ответчиком) в спорных случаях, как правило, является медицинское учреждение-работодатель, отвечая за вред, причиненный его работником при исполнении трудовых, служебных, должностных обязанностей. Медицинские работники ответчика (медицинского учреждения) привлекаются к участию в гражданском процессе, как правило, в качестве третьих лиц, либо в качестве свидетелей. Кроме того, не следует забывать и о страховой медицинской организации, которая в силу закона несет материальную (имущественную) ответственность перед застрахованной стороной или страхователем за невыполнение условий договора медицинского страхования, в том числе за ненадлежащий контроль качества медицинской помощи, оказываемой в конкретном медицинском учреждении.

18 марта 2007 г.

О.Ю. Дмитриев, зав. АК «Дмитриев и партнеры».

Цены на услуги адвокатского бюро Дмитриев и партнеры

Если у вас есть вопросы по теме, обращайтесь в наше бюро:

+7 (473) 203-85-45

E-mail:   info@dmitriev-advokat.ru

Skype:   dmitriev-advokat

Также для заказа услуги по составлению документов вы можете заполнить специальную форму на нашем официальном сайте.