Врачебная ошибка это добросовестное заблуждение врача

Врачебные ошибки и дефекты медицинской помощи. Юридические аспекты и актуальные вопросы адвокатской практики.

Решил затронуть одну из сложных и, вместе с тем, злободневных тем: о врачебных ошибках и дефектах медицинской помощи.

Сложная потому, что не каждый юрист обладает необходимым багажом медицинских знаний при столкновении с так называемыми «врачебными делами». Адвокат же при исполнении своего профессионального долга, становясь сопричастным к одной из сторон по этой категории дел, на мой взгляд, обязан приложить немало усилий, чтобы разобраться в некоторых медицинских тонкостях.

О злободневности данной темы много говорить не приходится. Каждый второй россиянин когда-либо в своей жизни сталкивался с врачебными ошибками. Таковы результаты недавнего опроса, проведенного специалистами Фонда «Общественное мнение». И хотя в России официальной статистики врачебных ошибок и дефектов медицинской помощи нет, однако по информации Лиги защиты пациентов, из-за врачебных ошибок или дефектов медицинской помощи в стране гибнут до 50-ти тысяч человек в год, несколько десятков тысяч остаются инвалидами. Более того, на первом национальном конгрессе терапевтов говорилось о том, что неправильным в России является каждый третий диагноз, о чем сообщил президент Национальной ассоциации защиты прав пациентов Дмитрий Фустов.

Поскольку в рамках данной статьи невозможно осветить тему полностью, в первую очередь попробуем разобраться с терминами и понятиями.

Что же такое «врачебная ошибка» и «дефект медицинской помощи»? Равнозначны ли эти понятия и какова ответственность за то или другое?

Следует отметить, что проблема врачебной ошибки недостаточно разработана в юридической литературе. Спорность отдельных положений в теории и практике порождает трудности при квалификации деяний медицинских работников. Существуют различные диаметрально противоположные вариации толкования термина «врачебная ошибка». Ю. Сергеев и С. Ерофеев указывают, что в литературе содержится не менее 65 промежуточных определений, понятий и признаков врачебных ошибок.

На сегодняшний день в нормативно-правовых актах отсутствует понятие врачебной ошибки, что дает основания некоторым авторам считать ее неправовой категорией. Н.А. Маргацкая правильно указывает, что «в законе нет понятия «врачебной ошибки», и хотя в литературе оно употребляется широко, единства в его определении не существует». Полагаю, что отсутствие официальной юридической квалификации «врачебной ошибки» является очевидным пробелом в правовом регулировании соответствующих отношений. Термин «врачебная ошибка» позволяет весьма вольно трактовать его профессионалам , что ухудшает шансы потерпевшего в противостоянии с причинителем вреда или иным обязанным лицом. Ряд ученых-юристов предлагает дать определение понятию «врачебная ошибка» и закрепить это понятие в законе. А пока нет единообразного толкования, должного теоретического обеспечения ни с правовых, ни с судебно-медицинских позиций, оно не должно использоваться в правовой и экспертной практике.

Такое положение дел, на мой взгляд, не может быть оптимальным, поэтому есть необходимость дать юридически обоснованное определение врачебной ошибки. Многочисленные определения, данные как врачами, так и юристами, в той или иной степени базируются на точке зрения профессора И.В. Давыдовского, считавшего врачебные ошибки «досадным браком во врачебной деятельности» , при котором первопричиной является добросовестное заблуждение врача. Более подробно в Большой Медицинской Энциклопедии И.В. Давыдовский так определил понятие «врачебная ошибка»: «Это ошибка врача при исполнении своих профессиональных обязанностей, являющаяся следствием добросовестного заблуждения и не содержащая состава преступления или признаков проступка». В отличие от врачебного проступка и от врачебного преступления врачебная ошибка «…не может быть заранее предусмотрена и предотвращена данным врачом, она не является результатом халатного отношения врача к своим обязанностям, следствием невежества или злоумышленного действия. Поэтому за врачебные ошибки, вне зависимости от их последствий, врач не может быть наказуем ни в дисциплинарном, ни в уголовном порядке».

Между тем, для нас с вами, уважаемый коллега, да и для юридической науки в целом, изучение проблемы «врачебной ошибки» имеет значение с точки зрения правовой ответственности медицинских работников за причинение вреда здоровью пациентов. У юристов вопрос о врачебной ошибке возникает тогда, когда здоровье и жизнь пациента могут быть сохранены, но не сохраняются. Тогда предстоит ответить на вопрос: почему? Именно ответ на этот вопрос породит или отвергнет возможное наступление не только гражданско-правовой, но и уголовной ответственности.

В толковых словарях русского языка под ошибкой понимается неправильность в действиях, мыслях ; погрешность, промах, огрех, обмолвка, неумышленный проступок, невольное искажение чего-либо. Представляется наиболее правильной позиция А.Л. Маковского, который, ссылаясь на грамматическое толкование слова «ошибка», указывает, что поскольку «под ошибкой понимается неправильность в действиях, поступках, высказываниях, мыслях, погрешность…», то «при определенных условиях, …ошибка врача должна квалифицироваться как противоправное деяние…, в других случаях является дисциплинарным проступком», и, «наконец, в подавляющем большинстве случаев врачебные ошибки не являются следствием виновного поведения совершивших их лиц». Ф.Ю. Бердичевский дополнил, что «…ошибкой в этом смысле можно считать и несчастный случай, так как правильно примененные правила медицины в данном конкретном случае сами оказываются… объективно неправильными, ошибочными».

Следовательно, в одних случаях речь может идти о профессиональных ошибках, неизбежных в любом деле, когда неблагоприятные последствия для пациента возникают при отсутствии вины медицинского работника. Кстати, в соответствии с п. 7 ст. 63 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.1993 г. медицинские работники имеют право на страхование профессиональной ошибки, в результате которой причинен вред или ущерб здоровью гражданина, не связанный с небрежным или халатным выполнением ими профессиональных обязанностей. В других случаях речь может идти о противоправных виновных деяниях медицинских работников, следствием чего явилось причинение вреда пациенту. В этом случае врачебная ошибка является деликтом, что неизбежно должно влечь юридическую ответственность причинителя вреда (дисциплинарную, гражданско-правовую, уголовную, административную).

Но профессиональные ошибки в медицине могут допускать не только врачи. Субъектом ошибки могут быть медицинские сестры, фельдшера, лаборанты и т.д. В таком случае речь должна идти о медицинской ошибке, что не влияет на юридическую составляющую отрицательных последствий деятельности медицинских работников. Таким образом, врачебная (медицинская) ошибка тождественна понятию профессиональная ошибка.

Существуют объективные и субъективные причины врачебных ошибок, при этом объективные причины обусловлены внешними факторами, а субъективные – внутренними. С учетом объективных причин к врачебным ошибкам, не влекущим юридическую ответственность, следует относить невиновные действия лечебных учреждений (их сотрудников), не нарушающие правила, установленные нормативными правовыми актами, но повлекшие повреждения здоровья или смерть (например, вследствие атипичного развития болезни, аномальных анатомических особенностей пациента, неожиданной аллергической реакции организма, недостаточной обеспеченности медицинских учреждений специалистами, оборудованием, препаратами и т.п.), которые не могли предвидеть медицинские работники. Кроме того, к объективным причинам врачебной ошибки можно отнести отсутствие надлежащих условий оказания медицинской помощи, несовершенство существующих способов лечения заболеваний, тяжесть состояния больного и др.

Субъективные причины, влекущие врачебную ошибку и, как следствие, вред здоровью пациента или его смерть, позволяют говорить о виновности лечебных учреждений (их сотрудников). К таким субъективным причинам, как мне кажется, логично отнести недостаточную квалификацию медицинского работника, неполное обследование больного, неверную интерпретацию лабораторных и инструментальных исследований, недоучет или переоценку результатов консультаций других специалистов и др.

Неслучайно в названии данной статьи термин «врачебные ошибки» отделен от термина «дефекты медицинской помощи» разделительным союзом «и». Множеством ученых предложена классификация, по которой врачебные ошибки являются составляющей дефектов медицинской помощи, в результате чего происходит смешение этих понятий. Позволю себе с этим не согласиться, считая эти понятия неоднородными. Для понимания различия этих терминов обратимся к грамматическому толкованию слова «дефект»: изъян, недостаток, недочет . Налицо характерологические признаки качества и количества. Соответственно, под дефектом медицинской помощи подразумевается неоказание или некачественное оказание медицинской помощи: нарушения процесса диагностики, лечения или организации медицинской помощи, которые привели или могут привести к ухудшению здоровья пациента или наступлению смерти. Вот почему многие отождествляют понятие «дефект медицинской помощи» понятию «ненадлежащее оказание медицинской помощи».

Приведу пример № 1. Врач, при наличии субъективных причин (неправильная оценка клинических данных), установил неправильный диагноз и назначил соответствующее этому диагнозу лечение. Состояние больного ухудшилось, наступила смерть. В данном случае – врачебная ошибка. При этом «добросовестное заблуждение» врача, связанное с субъективными причинами, является виновным деянием врача .

Пример № 2. Ввиду отсутствия в районной больнице необходимого диагностического оборудования и кратковременного пребывания больного в стационаре, врач установил неправильный диагноз и назначил соответствующее этому диагнозу лечение. Состояние больного ухудшилось, наступила смерть. В данном случае также имеет место врачебная ошибка, однако связанная с объективными причинами, а поэтому о юридической ответственности врача не может быть и речи.

Пример № 3. Врач установил правильный основной диагноз – инфаркт миокарда, назначил правильное лечение. Однако из-за неполного обследования (недостаточно собран анамнез жизни, не проведено исследование крови на содержание глюкозы и т.д.), врач не выявил сопутствующее заболевание – сахарный диабет. При этом врач не смог учесть и предусмотреть особенности течения инфаркта миокарда у больного сахарным диабетом, что повлекло неблагоприятное течение заболевания, а в итоге больной стал инвалидом. В данном случае – нарушение процесса диагностики, повлекшее к некачественному оказанию медицинской помощи, т.е. дефект медицинской помощи. Соответственно, должна наступать юридическая ответственность врача (медицинского учреждения) за дефект медицинской помощи, повлекший причинение вреда здоровью пациента.

Таким образом, юридически значимым является такое ненадлежащее проведение диагностики, лечения, реабилитации больного, организации медицинской помощи, которое привело к негативным последствиям в форме вреда. Такие негативные последствия могут быть результатом как виновных действий (бездействия) медицинских работников, так и невиновных. В уголовном праве вина определяется как внутреннее отношение лица к правонарушению, которое совершено им сознательно либо при должной степени внимания и осмотрительности могло быть предотвращено. В гражданском праве вина – это непринятие правонарушителем всех возможных мер к предотвращению неблагоприятных последствий своего поведения, необходимых при той степени заботливости и осмотрительности, которая требовалась от него по характеру лежащих на нем обязанностей в силу закона или договора (Е.А. Суханов, 2003).

Следовательно, действия (бездействие) медицинских работников, повлекшие причинение вреда жизни и здоровью пациента, заслуживают внимания юристов при наличии вины причинителя вреда или иного обязанного лица. Вина является основным квалифицирующим признаком в данных правоотношениях, а её наличие влечет наступление той или иной ответственности (гражданско-правовой или уголовной). Здесь я не имею ввиду наступление гражданской ответственности при отсутствии вины медицинского работника когда, например, вред причинен новыми лекарственными средствами или медицинскими технологиями при проведении медицинских экспериментов. В этом случае ответственность наступает за вред, причиненный источниками повышенной опасности в соответствии со ст. 1079 ГК РФ. Или, например, если вред причинен вследствие конструктивных, рецептурных или иных недостатков товара или медицинской услуги, а также вследствие недостоверной или недостаточной информации о ней, тогда также ответственность наступает вне зависимости от наличия вины в соответствии со ст. 1095 ГК РФ.

Обобщая изложенное, можно сказать, что какие бы новые понятия ни вводили медики и юристы и как бы ни использовали старые, юридическая квалификация врачебных ошибок и дефектов медицинской помощи основывается на двух понятиях – «вред» и «вина». Адвокату, участвующему во «врачебных делах» по возмещению вреда, необходимо учитывать общие условия деликтной ответственности: поведение медицинского работника не соответствует правилам медицинской науки и практики (противоправность поведения причинителя вреда), наступление прямого или скрытого вреда здоровью или смерти пациента, наличие причинной связи между поведением медработника и наступившими последствиями у пациента, а также наличие вины медицинского работника, причинившего вред. Субъектом гражданско-правовой ответственности (ответчиком) в спорных случаях, как правило, является медицинское учреждение-работодатель, отвечая за вред, причиненный его работником при исполнении трудовых, служебных, должностных обязанностей. Медицинские работники ответчика (медицинского учреждения) привлекаются к участию в гражданском процессе, как правило, в качестве третьих лиц, либо в качестве свидетелей. Кроме того, не следует забывать и о страховой медицинской организации, которая в силу закона несет материальную (имущественную) ответственность перед застрахованной стороной или страхователем за невыполнение условий договора медицинского страхования, в том числе за ненадлежащий контроль качества медицинской помощи, оказываемой в конкретном медицинском учреждении.

18 марта 2007 г.

О.Ю. Дмитриев, зав. АК «Дмитриев и партнеры».

Цены на услуги адвокатского бюро Дмитриев и партнеры

Услуга	Цена
Устная консультация	3500 рублей за час занятости
Письменная консультация (справка)	3500 рублей в час, но не менее 14000 рублей
Правовая экспертиза предоставленных документов проверка законности сделки без выдачи письменного заключения	12000 рублей
Правовая экспертиза представленных документов, проверка законности сделки с выдачей письменного заключения	3500 рублей в час, но не менее 16000 рублей

Если у вас есть вопросы по теме, обращайтесь в наше бюро:

+7 (473) 203-85-45

E-mail:   info@dmitriev-advokat.ru

Skype:   dmitriev-advokat

Также для заказа услуги по составлению документов вы можете заполнить специальную форму на нашем официальном сайте.

Как доказать врачебную ошибку?

Нет на свете человека, которому не приходилось бы обращаться за помощью к врачам.

Причины обращения могут быть самые разные, от обычного насморка, до серьезного, хронического заболевания. Все мы люди, и врачи не исключение, поэтому любой человек может совершить ошибку. Вот только ошибки врачей порой обходятся людям слишком дорого.

Что же такое врачебная ошибка

До сегодняшнего дня в российском законодательстве не существует такого понятия. А под судебной ошибкой понимается добросовестное заблуждение врача, и причины для этого могут быть самые разные:

• Это отсутствие современной диагностической аппаратуры, из-за чего бывает невозможно поставить правильный диагноз или провести необходимые анализы.
• Аллергическая реакция на применения какого-либо препарата. Перед введением препарата необходимо сделать пробу, и только после этого назначать лечение. На этот пункт нужно обращать особое внимание, если в карточке пациента указана склонность к аллергическим реакциям или об этом говорит сам пациент.
• К причинам можно отнести и недостаточный опыт врача.
• И, конечно же, халатное отношение к своим должностным обязанностям.

В чем различие между врачебной ошибкой и халатностью

К халатности в медицине можно отнести личностные качества медицинского персонала, а, вернее, отдельных его работников. Обычно, про таких людей говорят, что они не правильно выбрали профессию.

Халатностью можно назвать невнимательное отношение больному, грубость и хамство. Некачественный беглый осмотр больного, в результате чего может быть поставлен неточный или вообще неверный диагноз.

Если врач отказывается учитывать описываемые человеком симптомы только потому, что при таком заболевании их быть не может. А так же, когда медработник не оказывает своевременную медицинскую помощь, решив, что ничего страшного произойти не может.

Как видите, просматривается четкая разница между причинением вреда по причине отсутствия нужного оборудования или нехватке знаний и опыта и по причине халатного отношения к своей работе.

Что делать пациенту, чтобы доказать врачебную ошибку

Доказать то, что врачебная ошибка действительно имела место, обычно бывает очень сложно. Но если вы твердо уверены в том, что вам был причинен вред, то в первую очередь необходимо обратиться к независимому медработнику или в специализированный центр исследований. Он должен провести ваше полное обследование, провести медицинскую экспертизу, и либо подтвердить ваши опасения, либо опровергнуть их.

Если ваши слова нашли подтверждение у независимого медика, то нужно составить и подать претензию о некачественном оказании медицинской помощи, в то медицинское учреждение, где был нанесен вред вашему здоровью. Лучше всего делать это с помощью медицинского юриста по врачебным ошибкам. Он вам поможет правильно составить обращение. Вы должны обязательно указать в претензии, в течение какого времени вы намерены ждать ответа. Чаще всего для этого отводится не больше десяти дней.

Если ответа до истечения указанного срока не будет, то вам остается только обратиться в суд. Но обращаясь в суд, вы должны четко осознавать, что любое сказанное вами слово или обвинение должно быть подтверждено документально. Просто рассказ о ваших болячках и жалобы на врачей тут не пройдут.

Только с помощью проведения медицинской экспертизы и имеющихся ее результатов, вы можете рассчитывать на то, что ваш иск будет полностью или частично удовлетворен.
При необходимости суд может сам назначить судебно-медицинскую экспертизу. И она будет считаться самым главным доказательством того, что врачебная ошибка имела место. Если истец не проходил такое обследование до суда, то он должен быть готов к любым заключениям. Судмедэкспертиза может и не найти связи между ухудшением вашего здоровья и действиями лечащего врача.
Вы имеете право как на компенсацию материального вреда, так и морального. Обычно материальную ответственность за недобросовестно оказанную медицинскую помощь несет руководитель больницы, где работает врач, допустившие причинение вреда пациенту. Лично лечащий врач отвечает только в том случае, если он занимается частной практикой.

Пациент имеет полное право требовать любую сумму морального ущерба, в которую он оценивает причиненный ему вред, но следует помнить так же и то, что суд всегда руководствуется принципом разумности и справедливости. Поэтому, в случае, если ваша правота в суде будет доказана, вы сможете рассчитывать только на ту сумму, которую определит суд.

Виды наказания за врачебные ошибки

Законодательством Российской федерации рассматривается три вида наказания медицинских работников за допущенные ими ошибки:

• Самый легкий вид наказания – это дисциплинарный. Сюда относятся замечание, выговор с занесением или без занесения в личное дело или увольнение с указанием соответствующей статьи.
• Гражданско-правовое наказание – это возмещение материального и морального вреда здоровью. Сюда относится возмещение затрат пострадавшего на некачественное лечение, поведенную операцию. Компенсация назначается и в том случае, когда вред был причинен применением медицинского препарата. У каждого лекарства есть противопоказания, которые описаны в инструкции по применению. Их применение не может исключать побочные реакции организма, но за это налагается компенсация. Моральный вред определяется судом в каждом случае индивидуально.
• Уголовная ответственная назначается в случае, если действия врача привели к гибели пациента или нанесли тяжкий вред его здоровью. В этом случае наказание выносится в каждом случае разное, поскольку учитываются все аспекты дела. Тяжесть причиненного вреда, наличие злого умысла, допущенная в работе небрежность и та далее.

Каждый конкретный случай – это отдельная история и, естественно, отдельная статья.

2.1 Определение понятия

Одним
из наиболее распространенных определений
врачебной ошибки является предложенное
академиком Давыдовским: «врачебная
ошибка — это следствие добросовестного
заблуждения врача при выполнении им
профессиональных обязанностей. Главное
отличие ошибки от других дефектов
врачебной деятельности — исключение
умышленных преступных действий —
небрежности, халатности, а также
невежества».

В
медицинской литературе под врачебной
ошибкой часто понимают действия
(бездействие) врача, имеющие в своей
основе несовершенство современной
медицинской науки, объективные условия
работы, недостаточную квалификацию или
неспособность использовать имеющиеся
знания.

Врачебная
ошибка
— в медицинской литературе описывается
чаще всего как незлоумышленное заблуждение
врача (или любого другого медицинского
работника) в его профессиональной
деятельности, если при этом исключается
халатность и недобросовестность.

Как
такового законодательно закрепленного
понятия «врачебная
ошибка»
не существует. Законодательству термин
«врачебная ошибка» неизвестен, поэтому
юристы как правило его  не употребляют.
Он имеет распространение преимущественно
в медицинской литературе, но и здесь не
существует общепринятого понятия этого
термина.

Врачебная
ошибка
вне зависимости от тяжести последствий
не
наказуема юридически;
она является не уголовно-правовой
проблемой, а медицинской
(организационно-методической).

Подмена
понятия «врачебная ошибка» на «врачебное
преступление» недопустима, так как
приводит к деструктивному конфликту
интересов пациентов и медработников.

Рассматривая
проблему врачебных ошибок, следует
выделить некоторые основные положения:

1. В
   мире не существует единого общепринятого
   определения врачебной ошибки.

2. В
   Уголовных кодексах государств отсутствует
   данное определение. Врачебная ошибка,
   как таковая, вне зависимости от
   последствий не наказуема.

3. Юридически
   наиболее ответственным моментом
   является дифференциация ошибки от
   элементарного невежества (отсутствие
   знаний, безграмотность), халатности,
   преступления.

4. В
   медицине, хотя и редко, имеет место
   фактор случайности,

Наиболее
распространенные определения термина
«врачебная ошибка»:

• «Врачебная
  ошибка — ошибка врача в профессиональной
  деятельности, вследствие добросовестного
  заблуждения при отсутствии небрежности,
  халатности или невежества»

• «Врачебная
  ошибка — ошибка врача при исполнении
  своих профессиональных обязанностей,
  являющиеся следствием добросовестного
  заблуждения и не содержащие состава
  преступления или признаков проступков»

• «Врачебная
  ошибка — неправильное определение
  болезни врачом (диагностическая ошибка)
  или неправильное врачебное мероприятие
  (операция, назначение лекарства и др.),
  обусловленные добросовестным заблуждением
  врача»

• «Врачебная
  ошибка — неправильное действие (или
  бездействие) врача, имеющее в своей
  основе несовершенство современной
  науки, незнание или неспособность
  использовать имеющиеся знания на
  практике»

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #

В России в ближайшее время планируют ввести несколько новшеств для медицинских работников: введение четких критериев медицинской помощи, переход на непрерывное образование и внеочередная аккредитация в случае жалоб со стороны пациентов.

Смогут ли новые законопроекты Минздрава обезопасить пациентов от некачественного лечения, а медиков от тюрьмы, есть ли у них право на ошибку и почему уголовное преследование приведет к тому, что нас просто перестанут лечить? Ответы на эти вопросы на круглом столе «Известий» дали врачи, юристы и чиновники.

Неосторожная форма вины

«Известия»: История гематолога Елены Мисюриной, приговоренной к двум годам из-за смерти пациента, вызвала небывалый резонанс в обществе и высветила две важные проблемы: ответственность врача и одновременно его незащищенность. Но тут важно определиться с терминами. Понятие «врачебная ошибка» не закреплено в российском законодательстве. Что все же является ошибкой и поводом для обращения в суд?

Сергей Готье, директор ФГБУ «НМИЦ ТИО им. ак. В.И Шумакова» Минздрава РФ, главный трансплантолог Минздрава РФ: Вся моя жизнь связана с инвазивными процедурами, с хирургией. Врачебная ошибка — это ситуация, когда врач ставит диагноз, несколько отличный от того, что есть на самом деле, и лечит так, как нужно лечить не ту болезнь, в соответствии с клиническими рекомендациями, со своим опытом, стандартами.

Иногда весь диагностический комплекс свидетельствует об одном, а болезнь другая, а от этого зависит результат лечения. В этом и кроется врачебная ошибка, потому что хотели как лучше. Такую ситуацию можно назвать добросовестным заблуждением врача. Но, к сожалению, мы не гарантированы от ошибок, даже несмотря на то что сейчас существуют

 огромные возможности сопровождать лечебный процесс справочными электронными базами.

Михаил Федотов, глава СПЧ: Применительно к делу Елены Мисюриной мырассуждаем о врачебной ошибке. А была ли она? Врачебные ошибки бывают разные. Тот, кто предлагает сажать в тюрьму за врачебные ошибки, должен примерить ситуацию и на себя. Ведь бывают и следственные ошибки, и судебные и т.д.

Вадим Клювгант, вице-президент Адвокатской палаты Москвы, партнер КА Pen & Paper: Врачебная ошибка — понятие не формализованное, но достаточно устоявшееся, общеупотребительное обыкновение. Мне кажется, что оно заключается в субъективном отношении врача к тому, что он делал. Есть умышленная вина: хотел причинить вред или допускал его. Это крайне редкие случаи. Чаще всего действия врача, которые приводят к каким-то последствиям, связаны с другим — хотел как лучше, но ошибся. Не было желания причинить вред здоровью, тем более жизни. Но если мог и должен был предвидеть последствия, то в уголовном праве это называется неосторожной формой вины.

Дмитрий Костенников, статс-секретарь – заместитель министра здравоохранения:Когда мы говорим об изменении законодательства, мы должны исходить из необходимости обеспечения справедливого баланса прав врача и пациента. Совершенно очевидно, что ошибка – это добросовестное заблуждение, и за это нельзя человека посадить в тюрьму. Но если имеет место преступная небрежность или легкомыслие – это уже сейчас основания для привлечения медика к ответственности.

Составляющие таких преступлений достаточно четко сформулированы в Уголовном кодексе. Нужно ли дополнительно что-то вносить? Возможно. Но это требует очень глубокой дискуссии с правоведами. Нельзя забывать слова, приписываемые еще Петру I: в законах порядки писаны, а случаев в них нет. Поэтому превратить Уголовный кодекс в справочник практически невозможно, да и не нужно.

Особо нужно отметить, что министерством разработан законопроект, согласно которому врач, допустивший ошибку (именно ошибку, а не халатность), должен быть в определенных случаях направлен на дополнительное обучение и переквалификацию.

Бремя ответственности

«Известия»: Кто должен нести ответственность, если что-то пошло не так — врач или лечебное учреждение?

Дмитрий Костенников: И врач, и лечебное учреждение. Если вы имеете в виду ответственность врача за свои действия в дисциплинарном или уголовном порядке, речь идет об ответственности врача. Если говорить о возмещении вреда, причиненного пациенту в денежном выражении, морального вреда, как правило, речь идет о медицинской организации. Но всё зависит от конкретных обстоятельств.

Вадим Клювгант: Следственный комитет уже не первый год активно продвигает идею уголовной ответственности юридических лиц. Мы, адвокатское сообщество, этому как можем сопротивляемся. Совет по правам человека с нами солидарен.

«Известия»: Если врач не нарушал трудовую дисциплину, добросовестно лечил пациента, но произошло осложнение и человек умер, можно ли в этой ситуации говорить об уголовной ответственности врача?

Вадим Клювгант: Можно лишь при наличии всех признаков состава преступления, то есть основания уголовной ответственности за действие или бездействие (оно тоже может быть преступным). Есть, например, ст. 238 УК, которую пытались применить к Елене Мисюриной. А есть ст. 124 обратного характера — «Неоказание помощи больному». Должны быть доказаны вина и причинно-следственная связь между действием (бездействием) врача и последствиями: «после этого» — не значит «вследствие этого».

Марина Лесникова, замдиректора правового департамента Минздрава: Если поведение врача правомерно, ответственности быть не может, то есть негативные последствия могут быть либо результатом правонарушения, когда врач что-то нарушил, либо по сути несчастным случаем, когда предусмотреть вред было невозможно.

Сергей Готье: Если мы говорим об инвазивных манипуляциях, несущих определенный риск выполнения, всегда нужно учитывать соотношение показаний к этому и противопоказаний. Но иногда складывается ситуация, когда при имеющихся противопоказаниях, например, связанных с опасностью кровотечения, необходимость выполнения данной манипуляции все-таки превалирует. Такие вещи трудно оценить, если они заканчиваются чем-то неприятным – не обязательно смертью, а осложнением. Но процент осложнений запрограммирован в конкретной манипуляции. Я имею в виду пункции и даже применение лекарственных препаратов.

Даниил Строяковский, заведующий отделением химиотерапии Московской городской онкологической больницы № 62, гематолог: Для любой манипуляции существует процент ошибок, неудач и смертей. Чем больше человек это делает, тем выше статистическая вероятность, что он рано или поздно напорется на редчайший случай, который приведет к гибели больного. И если врач будет находиться под дамокловым мечом уголовной ответственности, это ужас.

Михаил Федотов: Даже когда берут кровь из пальца, есть риск. Вадим Владимирович абсолютно прав: всё зависит от наличия и формы вины. Если врач видит, что больной нуждается в срочной операции, и думает: «Сегодня пятница. Ничего, потерпит до понедельника», то здесь есть косвенный умысел. Врач не хочет, чтобы пациент умер, но допускает это и относится к этому совершенно безразлично.

Мне кажется, что подобные дела должны рассматриваться судьей с участием присяжных из числа медиков. В коммерческих судах досоветского периода в присяжные брали экспертов в той ли иной сфере.

Вадим Клювгант: Давайте для начала реанимируем суд присяжных как таковой.

Ирина Серегина, заместитель руководителя Росздравнадзора: В Уголовном Кодексе РФ содержится 8 статей, устанавливающих уголовную ответственность граждан при осуществлении медицинской  деятельности. Это статьи 109,118, 122, 123, 124,  235,  238, 293.

В Кодексе об административных правонарушениях Российской Федерации 7 статей посвящены деятельности специалистов в сфере охраны здоровья граждан. Ни одна из них не  касается нарушений при непосредственном выполнении медицинскими работниками должностных обязанностей и иных обязательных требований, связанных с осуществлением медицинской деятельности.

Росздравнадзор проработал вопрос введения ответственности за нарушение обязательных требований порядков оказания медицинской помощи, в том числе для медиков, непосредственно работающих с пациентами, а также введения административной ответственности за нарушение медицинским работником установленных порядков проведения медицинских экспертиз. Законопроект прошел первое чтение в Госдуме.

Рискуя жизнью

«Известия»: Медицина — наука неточная, всегда есть риск. Это понимают и врачи, и пациенты. Но если начинают возбуждать уголовные дела, то врачи попытаются сделать всё, чтобы минимизировать этот риск. Например, отказаться от тяжелого больного. Есть сейчас такая проблема?

Сергей Готье: У нас врачи все-таки не боятся тяжелых больных и сложных манипуляций.

Дмитрий Костенников: Помните, как ОМОН врывался в 20-ю больницу, «дело трансплантологов»? А трансплантология развивается.

Сергей Готье: Ну как раз, когда ОМОН врывался, она и упала на колени. Страх перед тем, что на тебя «наедут», реален. Года четыре назад к нам обратился прокурор одного из районов Москвы с просьбой помочь его отцу — 74 года, сердечная недостаточность. Мы пересадили сердце отцу прокурора и с тех пор большие друзья. Или нам надо было испугаться и отказаться?

Мы еще рискуем, потому что к нам обращаются обреченные люди. Иногда на нас тоже пишут жалобы.

Даниил Строяковский: Медицинская наша работа очень зарегулирована приказами Минздрава, горздрава, Росздравнадзора, Роспотребнадзора. А сейчас на медиков обрушилась еще и угроза сесть в тюрьму за каждую ошибку.

Что такое ошибка? Это ведь не только неправильно проведенная манипуляция. Это понятие намного шире. Если провели химиотерапию, не соответствующую современным стандартам, но лучшими препаратами, из тех, что у нас были, —  это ошибка? Больная прожила не три года, как должно быть по медиане выживаемости, а год или полтора. Это ошибка или нет? А причина в том, что просто не было лекарств, которыми надо было лечить. Их не купили, потому что нет бюджета. Врачам устно говорят: «Ребята, вы этот препарат не назначайте, потому что его всё равно нет, рецепты не будут обеспечены». Это ошибка или не ошибка? Если ошибка, тогда всех нас надо давным-давно посадить за эти «врачебные ошибки».

А еще мы больного не видим. У нас 80% времени уходит на заполнение бумаг — эти таблицы заполни, там распишись, это сделай. Когда больными заниматься?

Вадим Клювгант: Если нас будут пугать такими делами, как дело Елены Мисюриной, трудно будет осуждать медиков за дополнительную, порой избыточную, осторожность при принятии решений. Если не будут объявляться кампании по борьбе с «врачами-вредителями», профессионализм в докторе будет превалировать. У него будет желание вылечить человека, оказать помощь, за которой человек обратился.

Здравоохранение – это обязанность государства, оно обязано создать условия врачу для нормальной работы, а не сводить всё к его персоне.

Охота на ведьм или борьба за качество

«Известия»: По данным Следственного комитета, в 2017 году возбуждено 1791 уголовное дело против врачей. В 2016 году таких дел было вдвое меньше. С чем это связано – медики стали хуже работать или все же началась «охота на ведьм»?

Дмитрий Костенников: Мне приходилось разговаривать с сотрудником Следственного комитета: в год поступает примерно 3 тыс. жалоб с просьбами привлечь к уголовной ответственности врача либо в связи со смертью пациента, либо по еще каким-то обстоятельствам. Но в год возбуждается не такое уж большое количество дел в целом по стране – порядка 200. До суда доходит в разы меньшее количество дел. Никакой кампанейщины нет. Но здесь всегда нужно исходить из определенного баланса интересов и защищенности врача и пациента.

Я сталкивался и с этой проблемой, и с обращениями правозащитников уменьшить тяжесть уголовной ответственности и даже декриминализировать деяния, которые предусмотрены УК за нарушение правил оборота наркотических средств и психотропных веществ. Они считают, что эти правила и наличие уголовной ответственности побуждают врача бояться назначать наркотические средства.

Однако никто не снимал и проблему утечки в незаконный оборот препаратов и веществ.  Проанализировав ситуацию, мы упростили ряд правил, они стали гуманнее. Но сама возможность уголовной ответственности за выполнение уже смягченных правил всё равно должна быть.

Ирина Серегина: Со стороны Минздрава России как  нормативного регулятора в сфере здравоохранения по вопросу обезболивания была проведена серьезная работа, внесены дополнения в действующие нормативные документы. Упрощены процедуры выписки, отпуска и перевозки наркотических средств для обезболивания, увеличен срок действия рецепта на наркотические препараты до 15 дней, разрешен отпуск обезболивающих препаратов в ФАПах, в тех местах, где отсутствуют аптеки.

Решение этих вопросов сегодня в большей степени относится к организации этой работы на местах в субъектах Российской Федерации.

Даниил Строяковский: На мой взгляд, кампанейщина в отношении врачей есть. И если всё так и будет продолжаться, то мы получим следующую картину: Сибирь, колючая проволока, построенная ФСИН шикарная клиника, где работают осужденные медики. Всего за пять лет там наберется под две сотни отличных докторов, которые брали на себя ответственность. А ответственность на себя берут 10–15% врачей, которые не боятся. И люди будут проситься в эту клинику на лечение.

Вадим Клювгант: Важно помнить фундаментальную вещь: ответственность наступает только за виновные действия — а не за факт того, что произошло нечто плохое. Это всегда достойно сожаления, соболезнования, но это еще не основание притянуть к ответственности, тем более уголовной. Административная ответственность тоже таит большие опасности, особенно с недавних пор, когда возрожден советский институт административной преюдиции, и за второе или третье такое же административное нарушение наступает уголовная ответственность.

Ответственности без вины быть не может никакой — ни уголовной, ни административной, ни дисциплинарной. Здесь встает в полный рост презумпция доверия, презумпция добросовестности профессионала. Когда мы рассматриваем жалобы на адвокатов в рамках дисциплинарного производства, во главе стоит презумпция добросовестности адвоката. Я абсолютно убежден, что такая же презумпция добросовестности должна действовать в отношении врача.

Переэкзаменовка для врача

«Известия»: Несовершенство законодательства в области медпомощи бьет и по врачам, и по пациентам. Можно ли что-то изменить?

Дмитрий Костенников: Минздрав несколько лет подряд занимается вопросом правового регулирования качества медпомощи. К сожалению, этот процесс идет очень непросто. Но у нас есть законопроект, который уже внесен в правительство. Он посвящен именно этим вопросам.

«Известия»: Законопроект предполагает усиление контроля над врачами?

Дмитрий Костенников: Это не усиление контроля. Меняется понимание, что такое клинические рекомендации и протоколы лечения и по каким правилам они разрабатываются. Этот же законопроект предусматривает определенный механизм: что происходит, когда выявлено несоответствие качества оказанной медицинской помощи критериям оценки качества медицинской помощи. Когда не произошло ничего серьезного, врач может быть привлечен к дисциплинарной ответственности администрацией организации, где он работает. Но главное — он должен направляться на внеочередную аккредитацию специалиста.

«Известия»: Кто будет проверять врачей, отправленных «на переэкзаменовку»?

Дмитрий Костенников: В состав комиссии входят члены профессионального сообщества, которые должны оценить степень подготовки врача. Если она не соответствует необходимому уровню, будет решаться вопрос  о его допуске к медицинской деятельности, возможно, он должен будет пройти дополнительное повышение квалификации.

Марина Лесникова: Пока эта система аккредитации специалистов работает только для выпускников. Но когда закон будет принят, в положение будут внесены изменения.

Николай Дронов, член Общественного совета и Совета общественных организаций по защите прав пациентов при МЗ РФ: Ни в одном законе невозможноописать всё. Но система контроля качества медицинской помощи должна быть. Здесь определенная роль отводится страховым медицинским организациям, даже не Росздравнадзору. Однако возникает вопрос — где взять надлежащего уровня подготовленных экспертов в достаточном количестве, которые могли бы адекватно и беспристрастно оценить качество медицинской помощи?

Московский пациент

«Известия»: В каких областях медицины больше всего жалоб?

Сергей Готье: Везде.

Даниил Строяковский: Везде. Нет ни одной области медицины, где нет ошибок. Но больше всего жалоб в Москве, потому что тут наиболее пассионарное население, которое чуть что бежит жаловаться. Здесь люди привыкли требовать. Это не значит, что в регионах помощь лучше — она гораздо хуже. Поэтому доставляют вертолетами или самолетами в Москву или Питер после автоаварии.

Дмитрий Костенников: Ошибочно полагать, что только в Москве хорошая медицина.

Николай Дронов: Да, у нас есть Питер, Томск, Тюмень, Архангельск. Но люди всё равно едут в Москву. Вы знаете, что показатели смертности оказались в Москве выше предполагемых целевых показателей, предусмотренных городскими властями? Причина в том, что считали по субъекту, а органы ЗАГС выдают свидетельства по месту смерти. Многие сюда приезжают за последней надеждой и здесь умирают, к сожалению.

Ирина Серегина: В Росздравнадзор поступают обращения и жалобы граждан. Мы анализируем этот поток в расчете на 100 тыс. населения. Больше всего обращений  в прошлые годы поступало из Москвы. В 2017 году  больше всего жалоб поступило из Севастополя. А если говорить о специализации, то больше всего жалуются на акушерство и гинекологию, онкологию, стоматологию, пластическую хирургию и педиатрию.

«Известия»: При любом конфликте и споре очень важна качественная экспертиза. А в деле Елены Мисюриной, да и не только в нем, именно этот момент вызывает сомнения. Как у нас вообще обстоит дело с экспертизой?

Николай Дронов: Меня очень удивило назначение судебно-медицинской экспертизы в негосударственной медицинской организации. Бюро судебно-медицинских экспертиз департамента здравоохранения Москвы не в состоянии было выполнить в общем-то несложную экспертизу? Требовалось установить всего-навсего наличие причинно-следственной связи между действиями врача и наступлением вредных последствий.

Вадим Клювгант: Это распространенное явление в следственной практике. Я всё чаще сталкиваюсь с тем, что даже следственные органы федерального уровня поручают производство экспертиз не судебно-экспертным учреждениям, а частным экспертам. По странному совпадению, чем «специальнее» дело, тем чаще с этим сталкиваюсь.

Ирина Серегина: Закон о судебно-экспертной деятельности допускает это.

Вадим Клювгант: Но мы ведь оцениваем не только формальное соответствие букве закона, но и пытаемся понять смысл этих действий. Есть, к примеру, большая лаборатория СЭ Министерства юстиции в Москве, не раз доказавшая компетентность, а следователь СК РФ по особо важным делам назначает экспертизу в Самару. Причем эксперту, выбранному по не совсем понятным критериям. Это порождает вопросы при всей формальной допустимости.

Учеба до пенсии

«Известия»: Во время нашего разговора прозвучала цифра — 10–15% врачей готовы брать на себя ответственность. Значит ли это, что в целом профессиональный уровень снижается, а качество медицинского образования недостаточно высоко?

Даниил Строяковский: Наша система медобразования неэффективна и не отвечает современным требованиям. Врач всю жизнь занимается самообразованием, если этого хочет. Но это не стимулируется.

Я не апологет американского образования, но чтобы человек стал в США онкологом, уходит 5–6 лет тяжелейшей резидентуры, где ненормированный рабочий день, куча дежурств. Это немногие выдерживают. Но человеку, пока он учится, платят нормальные деньги. У нас  — стипендию, на которую нельзя прожить. Это в корне неправильно.

Марина Лесникова: Слово в защиту медицинского образования. В последнее время внесено много изменений в законодательство в этой части. Преподаватели медицинских вузов получили право осуществлять медицинскую помощь, что несомненно повысило уровень практической подготовки. С 2016 года начался переход к новой системе оценки квалификации и допуска к профессиональной деятельности — аккредитации специалистов. Она основана на независимой оценке профессиональным сообществом уровня подготовки специалистов. Сейчас выпускник проходит трехстороннюю аккредитационную комиссию, в том числе очень жесткое тестирование, проверку практических навыков на симуляторе. Врач должен развиваться в течение всей жизни. Уже идет пилот по непрерывному образованию посредством сетевой формы обучения.

Готовятся и другие законодательные поправки. Через несколько лет мы планируем перейти на непрерывное образование, когда будет засчитываться самообразование врача и его участие в конференциях. Профессиональным сообществом разрабатываются профессиональные стандарты, в которых в том числе пересматриваются требования к образованию и обучению.

«Известия»: Можно ли считать историю Елены Мисюриной доказательством того, что у нас сформировалось гражданское общество?

Михаил Федотов: Конечно: мы в СПЧ получили обращение в ее защиту, под которым было семь тысяч живых подписей врачей из многих регионов страны. Гражданское общество — лучшая защита от произвола.

Строяковский Даниил: Всем стало легче, когда отпустили врача, создавшего в 52-й больнице одну из лучших гематологий в Москве. Но проблема не исчезла. В каждом регионе теперь есть медицинский отдел Следственного комитета. И люди, которые там работают, должны будут выдавать продукцию на-гора, сомнений в этом нет.

В итоге пострадают все — и пациенты, и врачи, которые сейчас принимают решения, берут на себя сложные и опасные операции. Но теперь они будут меньше рисковать. И на их место придут люди слабее, безответственнее. Ощущение «дела врачей» рождает понимание, что медицина-то закончится, если это сейчас не остановить.

Николай Дронов: Самое печальное в этой истории, что это — очередная попытка вбить клин между врачом и пациентом, что, с точки зрения интересов пациентов, абсолютно недопустимо.

Как сообщалось ранее, в Кировском районном суде Омска начался судебный процесс по делу хирурга Михаила Коржука, которого обвиняют в причинении смерти по неосторожности своей пациентке. Подробнее читайте: В Омске судят хирурга «по образу Мисюриной».