Возможные ошибки при пломбировании кариозной полости 2 класса

КполостямII
класса относятся кариозные полости,
локализующиеся на контактных поверхностях
моляров и премоляров (рис.
7.10).

Рис.
7.10. Кариозная полость II
класса на дис-тальной
поверхности 36 зуба.

Одна
из причин появления полостейII
класса заключа­ется, как правило, в
неудовлетворительной гигиене полости
рта, в частности пренебрежением зубной
нитью. Традицион­ным местом образования
зубной бляшки служит поверхность зуба
от десны до контактного пункта, поскольку
оттуда ее удалить невозможно.

Рис.
7.11. Кариозная
полость II
класса 35 и 36 зубов. Рентгенограмма.

Диагностика.
При
осмотре необходимо тщательно оценивать
состояние контактных поверхностей
зубов для своевремен­ного выявления
кариеса. Признаки, которые указывают
на поражение контактной поверхности
зуба, включают:

1)
жалобы пациента на застревание пищи
(чаще) или флосса (реже) в межзубном
промежутке, что указывает на наличие
шероховатости боковой поверхности
эмали в результате деминерализации;

2)
мутно-белые или сероватые пятна,
расположенные под краевым гребнем и
видимые при осмотре. Иногда тон­ким
диагностическим зондом удается войти
в полость со стороны межзубного
промежутка;

3)
контактные полости, обнаруживаемые
случайно при анализе рентгеновского
снимка, сделанного по друго­му поводу
(рис.
7.11).

Практика
показывает, что в большинстве случаев
проходит
много
времени, прежде чем пациент
обратит
внимание на контактную полость, и визит
к стоматологу часто вызван болью,
характерной для глу­бокого кариеса
или пульпита.

Рис.
7.12. Виды
доступа при препарировании кариозных
полостей II
класса (схема): а — окклюзионный доступ
с иссечением краевого гребня; б —
окклюзионный доступ с сохранением
краевого гребня — тоннельное
препарирование; в — прямой доступ при
отсутствии смежного зуба; г — вестибулярный
или язычный доступ.

Своевременная
диагностика кариозного поражения II
клас­са очень важна, так как локализация
и протяженность по­лости влияют не
только на доступ при препарировании,
но и на объем иссечения тканей зуба.

Препарирование.
Существуют
следующие виды доступа при препарировании
полостей II
класса:

• окклюзионный
доступ с иссечением краевого гребня
(препарирование
по Блэку) — наиболее распростра­нен
и применяется при обширных кариозных
пораже­ниях (рис.
7.12, а);

• окклюзионный
доступ с
сохранением краевого гребня, или
тоннельное
препари-рование («tonnel
prep»)
— применяется только при локализации
кариозной полос­ти в области экватора
и несколько ниже (т. е. между экватором
и шейкой зуба). Препарирование полости
проводят со стороны жевательной
поверхности с сохранением краевого
гребня зуба (рис
7.12, б).
При тон­нельном препарировании
затруднена проверка качества удаления
кариозных тканей и велик риск случайного
вскрытия пульпы;

• прямой
доступ —
используется при отсутствии со­седнего
зуба или возможности препарирования
непос­редственно через кариозную
полость в соседнем зубе (рис.
7.12, в).

• вестибулярный
или язычный доступ с
сохранением краевого гребня —
рекомендуется при обнаружении небольшой
кариозной полости с локализацией в
прише-ечной области апроксимальной
поверхности (рис.
7.12, г).

Рис.
7.13. Правильно сформированная полость
II
класса (схема): а — вид со стороны
мезиальной поверхности;
б —
стенки полости II
класса: 1 — аксиальная (осевая); 2 —
пульпарная (дно
полости); 3 — дистальная; 4 — десневая;
5 — вестибулярная;
6 —
язычная; в
— вид со стороны окклюзионной поверхности:
касательные,
проведенные
к зубу, перпендикулярны вестибулярной
и язычной стенкам
полости.

При
препарировании кариозных полостей II
класса (рис
7.13) необходимо
соблюдать следующие правила.

1.
Эмаль, лишенную подлежащего дентина,
необходимо удалять.

2.
Стенку зуба окклюзионной поверхности,
пораженную кариесом более чем на ¹/
расстояния
от срединной фиссуры до вершины бугра,
необходимо сошлифовать для последующего
перекрывания композитным материалом.
Это позволит предотвратить откол стенки
зуба в отда­ленные сроки.

3.
При препарировании жевательной
поверхности следует, по возможности,
сохранять сужение между язычными и
вестибулярными буграми — зону
резистентности, которая обеспечит зубу
после пломбирования достаточную
прочность. Сужение формируется слегка
конвергирую­щими вестибулярной и
язычной стенками.

4.
Касательная, проведенная к зубу, и
стенки полости (вестибулярная и язычная)
должны быть перпен­дикулярны.

5.
Десневую стенку полости следует
формировать параллельно шейке зуба:
это предотвратит откол плом­бы под
действием жевательной нагрузки.

Этапы
препарирования полости II
класса с
применением окклюзионного доступа.

1.
Препарирование начинают с окклюзионной
поверх­ности, установив фиссурный
бор на внутренний скат краевого гребня
окклюзионной поверхности и слегка
наклонив его в сторону контактной
поверхности. Обычно сразу возникает
чувство «проваливания» в кариозные
ткани.

2.
Удаление тканей зуба проводят в
щечно-язычном направлении в соответствии
с распространением кариозного процесса,
причем тонкий слой эмали, при­лежащей
к соседнему зубу, снимают эмалевым
но­жом для того, чтобы не повредить
соседний зуб.

3.
Поврежденный дентин удаляют шаровидным
бором соответствующего размера на
низкой скорости.

4.
Полость формируют в соответствии с
требованиями резистентности и ретенции.

Наиболее
неблагоприятный вариант для сохранения
тканей депульпированного зуба, пораженного
кариесом — полость типа МОД
(мезиально-окклюзионно-дистальная) в
сочетании с доступом для эндодонтического
лечения. В этом случае прочность зуба
значительно снижается: если интактный
моляр выдерживает нагрузку в 341 кг, то
после эндо­донтического лечения и
препарирования МОД-полости эта величина
составляет только 122 кг. В таких случаях
реко­мендуется изготовление коронки;
можно провести восста­новление зуба
композитным материалом с обязательным
иссечением и перекрыванием бугров.

Пломбирование.
Правильное
пломбирование полостей II
класса считается одной из наиболее
сложных задач: именно при восстановлении
контактных поверхностей зубов возни­кает
наибольшее количество затруднений. Это
связано с тем, что в норме боковые
поверхности интактных зубов плотно
прилегают друг к другу, образуя так
называемый контакт­ный
пункт. Для
правильного моделирования контактной
поверхности зуба необходимо обратить
внимание на следую­щие элементы:

1)
отверстие треугольной формы между
зубами в придесневой области, которое
в норме заполнено десневым сосочком;

2)
собственно контактный пункт, локализующийся
в области экватора;

3)
контактный скат краевого гребня зуба.

Наиболее
распространенные ошибки, возникающие
при пломбировании полостей II
класса, включают:

• отсутствие
плотного контакта между пломбой и
сосед­ним зубом, что приводит к
постоянному застреванию пищи в межзубном
промежутке и травмированию меж­зубного
сосочка;

• формирование
контактного пункта в области краевого
гребня зуба, а не на уровне экватора,
что приводит к сколам пломбировочного
материала;

• избыточное
введение материала в область десневой
стенки полости — создание «нависающего
края», что служит причиной постоянной
травмы межзубного сосочка и развития
кармана в отдаленные сроки;

• отсутствие
хорошей адаптации материала к дес­невой
стенке, что приводит к развитию вторичного
кариеса.

Пломбирование
контактных полостей невозможно без
использования различных матричных
систем, матриц, меж­зубных клиньев и
др. (рис.
7.14).
Применение матрицы во время пломбирования:

• способствует
удержанию материала в полости во вре­мя
его конденсации;

• улучшает
адаптацию материала в области десневой
стенки;

• обеспечивает
создание правильного контура контакт­ной
поверхности;

•в
ряде случаев, если матрица плотно
затянута вокруг шейки зуба матрицедер-жателем,
предохраняет полость от попадания крови
и десневой жидкости.

Рис.
7.14. Матричные системы: а — секционная
матричная система «ЗМ» наложена, б —
матрицедержатель, различные матрицы,
межзубные клинья.

Матрицы
могут иметь различный дизайн. Матрица
со спе­циальным ушком применяется в
случаях, если десневая стен­ка полости
расположена ниже уровня десны. В некоторых
случаях, при обширных разрушениях
коронковой части зуба, приходится
использовать матрицедержатель. Для
правиль­ного восстановления контактного
пункта необходимы меж­зубные клинья
различных размеров. Они плотно прижима­ют
матричную ленту к тканям зуба, обеспечивая
фиксацию матрицы и предотвращая
образование нависающего края материала
в межзубном промежутке.

Клинья
бывают пластиковыми и деревянными. С
помощью деревянных клиньев можно
проводить «предварительное рас­клинивание».
Клин вводят между межзубным сосочком
и матрицей, обеспечивая плотное прилегание
матрицы к зубу: треугольное сечение
клина должно соответствовать форме и
размеру межзубного сосочка. Намокая,
клин разбухает и слегка раздвигает
зубы.

При
пломбировании полостей II
класса, даже в девитальных зубах,
необходимо проводить обезболивание,
так как наложение матрицедержателя или
введение клина болез­ненны для
пациента.

Правильно
сформированная контактная поверхность
зуба ни в коем случае не может быть
плоской — она имеет фор­му, близкую
к сферической. Зона контакта между
зубами должна располагаться в области
экватора и чуть выше — как в интактных
зубах. Распространенной ошибкой являет­ся
моделирование контактного пункта на
уровне краевых гребней зубов: в этом
случае помимо застревания пищи в
межзубном промежутке возможны сколы
материала, из ко­торого выполнена
пломба. Как правило, эта погрешность
связана с использованием плоской
матрицы, не имеющей выпуклого контура
в области экватора.

Рис. 7.15. Формирование
контактного ската краевого гребня зуба
с применением абразивного диска «ЗМ».

Формирование
контактного ската краевого гребня
осуще­ствляется с помощью штрипсов
или дисков «SofLex»
(рис. 7.15). Наличие ската краевого гребня
предотв­ращает сколы материала в этой
области и застревание пищи.

При
пломбировании полостей II
класса традиционно при­меняют
композитные материалы класса гибридов,
пакуемые композиты и амальгаму. В связи
с повышенными эстетичес­кими
требованиями амальгаму
используют
в основном при пломбировании моляров.

Гибридные
композитные материалы обеспечивают
хоро­ший эстетический и функциональный
эффект при пломбиро­вании полостей
II
класса, однако если разрушение контактной
поверхности зуба значительно и необходим
особенно плотный контакт материала и
матрицы, следует использовать постериориты
из-за их пакуемой консистенции. Первым
слоем при работе с постериоритами
следует наносить текучие
мате­риалы (особенно
в придесневой области) для обеспечения
адаптации материала к тканям зуба.

Применение
ормокеров и упроченных компомеров также
обеспечивает хороший эффект пломбирования;
упроченные
стеклоиономерные цементы используют
при пломбирова­нии очень мелких
полостей.

Качество
пломбирования полостей П класса проверяют
с помощью флосса. Тестом для оценки
качества восстанов­ления контактной
поверхности зуба служит затрудненное
введение флосса в межзубный промежуток,
свободное сколь­жение по поверхностям
зуба и пломбы и выведение его с характерным
щелчком. Если флосс застревает в межзубном
промежутке или надрывается, то это
указывает на наличие дефекта или
нависающего края пломбы, которые
необходи­мо выявить и устранить.

Ошибки и осложнения при лечении кариеса – отнюдь не редкое явление, к которому следует относиться серьезно. 

Кариес – самый известный стоматологический диагноз, с ним сталкивался практически каждый хоть раз в своей жизни. Именно поэтому нам кажется, что его лечение – очень простой и легкий процесс. Но при несоблюдении рекомендаций стоматолога обычный кариес может стать затяжной проблемой, которая потребует длительного и дорогостоящего лечения.

Запущенный кариес может привести к воспалению нерва или десны, потере зуба и даже генерализованному воспалению – сепсису. Поэтому пациентам стоит внимательно следить за состоянием своих зубов, своевременно обращаться к стоматологу и следить за своим самочувствием в процессе лечения.

Причины кариеса

 

Кариес – это воспалительный процесс на поверхности зуба. Он возникает из-за быстрого размножения бактерий и разрушения зубной эмали. Этому могут способствовать: 

• Особенности питания: большое количество углеводов в вашей диете – питательная среда для вредоносных бактерий;
• Плохая гигиена полости рта: застрявшие кусочки еды способствуют отложению зубного камня;
• Несбалансированный рацион: нехватка микроэлементов ослабляет эмаль зуба;

Предрасположенность к кариесу передается по наследству, поэтому некоторые люди годами могут не соблюдать правила ухода за полостью рта без последствий, а другие даже при четком следовании им имеют стоматологические проблемы. Но одно можно сказать точно – никто из нас не застрахован от этой коварной болезни, поэтому информация об ошибках и осложнениях при лечении кариеса будет полезна каждому.

Ошибки при лечении кариеса

 

• Случайное вскрытие пульповой камеры
  Пульповая камера – это полость, в которой расположен зубной нерв. Обычно такая ошибка происходит при лечении глубокого кариеса, когда плохо виден обрабатываемый участок. При вскрытии пульповой камеры главная задача врача – сохранить нервные окончания зуба, поэтому производится пломбирование и профилактика воспаления пульповой камеры.
• Прободение кариозной полости
  Если кариозная полость расположена близко к шейке зуба, а стоматолог неправильно оценил ее толщину,  возможно прободение кариозной полости. Это влечет за собой риск вскрытия пульпового канала. Такая ошибка также исправляется пломбированием.
• Повреждение соседних зубов
  При неправильно сформированном прикусе в процессе лечения может произойти повреждение соседних зубов бором. В зависимости от повреждения, исправление такой ошибки требует нанесения специального реминерализующего раствора или пломбирования.
• Повреждение мягких тканей

Частой ошибкой при лечении кариеса является повреждение щеки и десны различной степени. Легкие царапины нуждаются только в дезинфекции и заживают сами, а глубокие потребуют наложения швов.

Осложнения при лечении кариеса

 

Ошибки при лечении кариеса и их несвоевременное или неполное исправление может привести к осложнениям: 

• Воспаление пульпы происходит из-за химического или механического ожога при санации кариозной полости. Оно может также возникнуть при неправильном пломбировании, если оно было произведено без изоляции пульпы с помощью специальной прокладки. Такое осложнение классифицируется как острый пульпит и требует соответствующего лечения.

 

• Если участок с кариесом был недостаточно очищен от некротической ткани и вредного налета, и в зубе остались частички поврежденной ткани, может возникнуть вторичный кариес, при котором необходимо заменить пломбу и более тщательно очистить полость.

 

• Кровоточивость после лечения кариеса может свидетельствовать о воспалении десневого сосочка. Это возможно, если при наложении пломбы от нее остался острый край, который травмирует зуб. Чтобы исправить эту ошибку, нужно произвести коррекцию пломбы.

 

• Самое частое осложнение при лечении кариеса – это выпадение пломбы. Оно случается при нарушении правил пломбирования. Пациенту в таком случае придётся вернуться в стоматологию за новой пломбой.

 Как избежать ошибок и осложнений при лечении кариеса?

 

Чтобы избежать ошибок в лечении кариеса, очень важно выстроить надежную коммуникацию при общении с лечащим врачом, сообщать ему о своих сомнениях и самочувствии на протяжении всего процесса лечения, а также следовать его рекомендациям дома.

Не последним в этом вопросе является комфорт пациента в процессе лечения. Если оно приносит неудобства, пациенту тяжело выполнить требования врача, находясь в кресле. Часто это происходит при лечении детей, ведь ребенку труднее провести долгое время в одном положении и преодолеть  страх перед медицинскими манипуляциями.

В клинике «Территория Улыбки» созданы все условия для комфортного и безболезненного лечения. Наши кабинеты оборудованы с учетом всех потребностей пациентов любого возраста, а врачи всегда настроены на приятное и доброжелательное общение. Большой опыт наших специалистов гарантирует отсутствие ошибок и осложнений при лечении кариеса.

Лечение самой распространенной стоматологической патологии предполагает проведение целого ряда врачебных манипуляций. К числу факторов, определяющих продолжительность и эффективность назначаемых процедур, относятся как своевременность обращения в клинику, так и тщательность соблюдения протокола восстановления. Ошибки, допущенные в процессе лечения кариеса, могут стать причиной развития осложнений, на устранение которых потребуется еще больше времени.

Проблемы, связанные с препарированием и пломбированием

Вскрытие кариозной полости для последующего удаления пораженных тканей – стандартная процедура. Регламент предписывает полную экстракцию некротических участков, исключающую инфицирование пульпы, разрушение внутренней структуры, а также развитие вторичного кариеса. Тем не менее, существует небольшая вероятность возникновения осложнений, причиной которых выступают следующие виды врачебных ошибок.

Недостаточное препарирование

Если в ходе врачебного вмешательства часть размягченного дентина осталась нетронутой – высока вероятность повторного развития патологического состояния. Кариес постепенно разрушает ткани вокруг пломбы, что приводит к ее повреждению и выпадению. Некорректное формирование полости и нанесение композита ведет к образованию нависающих краев, которые впоследствии могут обломиться. Кроме того, встречаются ошибки режима препарирования, выраженные в перегреве пульпы и ожоговом поражении твердых тканей, результатом которых также становится некротическое изменение.

Перфорация полостного дна

Грубая работа бором, на фоне острой формы глубокого кариеса, способна привести к образованию сквозного отверстия и травме пульпы. На участке перфорации проявляется кровь или серозная жидкость, пациент испытывает острую боль, которая на время может быть приглушена ввиду действия анестетика. Ранение влечет за собой развитие острой травматической формы пульпита, для лечения которой применяются либо консервативные методы, либо хирургическое вмешательство – экстирпация или ампутация пульпы. Выбор зависит от специфики конкретной клинической картины.

Перфорация стенки полости

Схожая с технической точки зрения проблема, отличающаяся областью локализации. Перфорация полостных стенок обычно наблюдается на участке шейки зуба, в контактной поверхности, и сопровождается повреждением десенной ткани. При диагностировании осложнения применяется девитализирующая паста, кровоостанавливающие средства, а также композитные материалы, с помощью которых заполняется проблемный участок.

Повреждение смежных единиц

Неаккуратное использование бормашины также может повлечь за собой повреждение зубов, расположенных рядом с обрабатываемым элементом. Степень травмирования твердых тканей варьируется от незначительных дефектов до полного удаления участка эмалевого покрытия. При локальных проблемах рекомендуется использование реминерализующих препаратов, а также адгезивных фотополимерных композитов и герметиков.

Некорректная постановка пломбы

Выбор пломбировочного материала, соблюдение инструкции по его приготовлению и эксплуатации – факторы, определяющие итоговое качество формируемой пломбы. Во внимание принимаются как функциональные, так и эстетические характеристики. При размещении состава в обработанной полости исключается образование нависающих краев и наложение «объединяющих» пломб, а также учитываются особенности окклюзии.

Проблемы, возникающие после лечения

Специфика кариеса – в возможности проявления осложнений даже после того, как лечение было завершено. Подобные проблемы зачастую оказываются более сложными с точки зрения устранения, поскольку требуется не только диагностировать участок локализации патологии, но и извлечь материалы, ранее установленные в полость при первичной терапии.

Воспаление и некроз пульпы

Чувствительная внутренняя ткань, содержащая нервный пучок и питающую сеть капилляров, нередко оказывается раздраженной ввиду взаимодействия с медицинскими препаратами и материалами, создающими токсический или термический эффект. Воспалительный процесс сопровождается резкими болезненными ощущениями, а вот для некроза характерно отсутствие выраженной симптоматики на ранних стадиях, что затрудняет своевременную постановку диагноза.

Вторичный кариес

Проблема, обуславливаемая некачественной обработкой кариозной полости. Ухудшает прилегание композитной вкладки, постепенно поражает окружающие ткани, и требует повторного прохождения курса лечения, с дополнительной проверкой состояния внутренней структуры после препарирования. Пломба в подобных случаях ставится повторно – использования предыдущего материала исключается ввиду несоответствия формы вновь образованной полости.

Несмотря на совершенствование композитов практически в каждом аспекте, восстановление полостей II класса по прежнему считается достаточно сложной задачей для стоматолога, к тому же занимающей большое количество времени. Для успешного пломбирования полости II класса специалист должен убедиться в отсутствии открытого интерпроксимального контакта, неточного анатомического контура, неадекватной краевой герметизации, предотвратить постоперативную чувствительность, окрашивание по краю, рецидивирующий кариес и выпадение пломбы.

С наличием на рынке более 70 наименований реставрационных материалов и 50 жидкотекучих композитов (не включая композиты двойного отверждения), стоматологи попадают в затруднительную ситуацию при выборе подходящей марки. После появления первого светоотверждаемого композита в 1970 году, стоматологи пытались применять разные материалы и техники для проведения успешной реставрации в различных клинических ситуациях. Так как постановка композита является весьма тонким процессом, возникают отдельные трудности, связанные с изоляцией, адгезией, выбором материала и полировкой. Объединяя эти факторы с высокой стоимостью и несовершенством страховой системы, докторам приходится работать не только качественно, но и эффективно. Dr. Ron Jackson суммировал все трудности, возникающие перед стоматологами ежедневно: «Учитывая современную ситуацию в отрасли, стоматологи должны иметь такие материалы и владеть такими техниками, которые позволили бы им проводить реставрации боковых зубов быстрее, легче и выгоднее».

Из-за этого многие врачи объединили определенные материалы и оборудование для получения «их собственной» системы восстановления полостей II класса, основываясь на собственном опыте и клинических наблюдениях. Однако такой подход не совсем сочетается с современным подходом в стоматологии, включающим три доминанты: самые последние научные достижения, навыки и объективность доктора, а также индивидуальность каждого пациента. С таким огромным количеством источников информации, как статьи и заметки в журналах, веб-презентации, советы консультантов и представителей, интернета, мнения коллег, становится все сложнее понять: какой же метод или техника на самом деле являются достойными внимания.

Применение современной литературы по стоматологии в реальной практике особенно важно при выполнении прямых реставраций. Один из примеров, иллюстрирующих это мнение, состоит в популяризации в изданиях Bulk-fill материалов с фокусированием на полимеризационный стресс, а не объемную усадку. Если следовать мнениям литературы, то применение материалов Bulk-fill позволяет опускать некоторые этапы при проведении реставраций, тем самым восстанавливать быстрее.

Вдобавок, совсем недавно производители представили системы и продукты, созданные для применения в определенной последовательности для достижения стабильно оптимальных результатов. Примером такому могут служить 3М ESPE Trifecta Method для непрямых реставраций и DENTSPLY Caulk Class II для прямых.

Цель этой статьи – провести анализ имеющейся литературы по поводу жидкотекучих композитов bulk-fill как материалов, позволяющих сократить этапы реставрации, а также выделить важные факторы, позволяющие достигать высокие результаты при пломбировании полостей II класса.

Работа bulk-fill жидкотекучими материалами

Усадка жидкотекучего материала может подорвать успех всей реставрации и привести к плохому краевому прилеганию, микроподтеку, микроотлому и рецидиву кариеса. Если жидкотекучий материал помещают в узкое пространство, а затем полимеризуют, очень часто развивается полимеризационный стресс. Согласно закону Гука, стресс определяется упругостью материала, подвергающегося напряжению. В данном случае усадочный стресс передается на окружающие ткани зуба, так как эластический модуль (упругость) зуба гораздо выше пломбировочного материала. В результате переноса усадочного стресса на зуб возможно возникновение повреждений собственных тканей. Это может привести к постоперативной чувствительности, микроотломам, нарушению адгезивного слоя, микроподтеку и рецидиву кариеса, а также нарушению краевого прилегания. Было определено несколько факторов как влияющие на усадочный стресс реставрации: размер и геометрия реставрации (C-фактор, глубина и диаметр), использованные материалы и протокол отверждения.

Послойная техника пломбирования была предложена с целью сократить усадочный стресс композитных материалов. Совсем недавно по данному вопросу были крупные разногласия ученых. Versluis и Abbas показали, что минимизация деформации и отклонения можно добиться техникой объемного внесения: bulk-fill. Lee и Park утверждают, что послойное внесение – успешное решение для борьбы с полимеризационным стрессом. Несмотря на разные заключения, послойное пломбирование в целом является рекомендованной техникой, которую предпочитают многие стоматологи, учитывая также дополнительные факторы, такие как глубина отверждения, адаптация и адекватное формирования слоя бонда.

Новая категория жидкотекучих композитов bulk-fill заявляет об эффективной работе со слоем в 4 мм, а также сокращенной полимеризационной усадкой. Первый жидкотекучий материал Bilk-fill (Superfil SDR flow DENTSPLY Caulk) был представлен в 2009 году (Фото1). На настоящий момент на рынке имеется 4 жидкотекучих композита bulk-fill: Superfil SDR flow, Filtek Bulk Flow (3M ESPE), Venus Bulk Flow (Heraeus Kulzer) и x-tra Base (VOCO America).

Фото 1: Жидкотекучий Superfil SDR (Dentsply Caulk)

Ilie и Hickel изучили Superfil SDR в сравнении с другими материалами и обнаружили, что усадка Superfil равняется 1,1 mPa, а у Esther-X (Dentsply Caulk) и Filtek Supreme Plus Flow (3M ESPE) 5,3 mPa и 6,5 mPa соответственно. Авторы выдвинули предположение, что отчасти сниженная усадка Superfil SDR обусловлена медленной полимеризацией и большей текучестью. По сравнению с другими композитами Superfil SDR показывает наименьшую твердость, что может быть объяснено меньшей наполненностью по объему (44%). По этой причине инструкция Superfil SDR flow рекомендует выполнять покрытие окклюзионной части 2 мм универсального пломбировочного материала.

C-фактор определяется стрессами, созданными конфигурацией полости, в соотношении с поверхностями, покрытыми и не покрытыми бондом. Согласно Feilzer: чем выше C-фактор (чем больше поверхностей с бондом), тем выше создаваемый стресс (например I и II классы). И наоборот, полость с большим количеством поверхностей без бонда приводят к меньшему усадочному стрессу (полости класса III и IV). Два недавних исследования также предположили, что глубина полости и ее диметр могут влиять на усадку, тем самым влияя на микроподтек. Изучая эффект bulk-fill пломбирования полостей с высоким С-фактором жидкотекучими материалами с низкой усадкой (Superfil SDR flow), Van Ende , la Macorra и Gomez-Fernandez доказали, что 4мм слой не снижают адгезивную силу по причине усадочного стресса. Авторы пришли к выводу, что техника bulk-fill желательна для реставраций с высоким C-фактором, а стоматологи в таких ситуациях должны использовать материалы с низкой усадкой для избегания дебондинга и микроподтека. Данные выводы оказались в согласии с заключениями Roggendorf, указавшим на возможность применения жидкотекучих материалов bulk-fill с низкой усадкой в технике открытого сэндвича без негативного влияния на краевое прилегание.

Этапы проведения реставрации II класса

Изоляция

Золотым стандартом изоляции препарированных зубов перед внесением композитного материала является раббердам. Однако в случае с полостями II класса изоляция при помощи матриц становится трудностью. Матричная система должна не только помочь в достижении краевого прилегания, но и повторить анатомический контур зуба и воссоздать интерпроксимальный контакт. Исторически в таких ситуациях применяли круговые матрицы (Tofflemire Type, AutoMatrix), но они не являются идеальным вариантом. В то время как они достаточно эффективны при изоляции препарированного зуба, матрицы Tofflemire мало полезны для создания правильного контакта, что затем приводит к ретенции пищи в зубном промежутке.

В 1986 году вниманию были представлены BiTine секционные матрицы (Darway Dentsply Caulk), которые позволяли создать более точные контакты при II классе. Сейчас секционные матричные системы, такие как Palodent Plus (Dentsply Caulk), V3 (Triodent) и Composi-Tight 3D (Garrison Dental Solutuions) созданы для преодоления всех недостатков круговых матриц и минусов систем BiTine (например, сепарации зуба, постановки и стабилизации кольца, предотвращения соскальзывания кольца) (Фото 2 и 3). Вдобавок, упомянутые секционные матричные системы с кольцом все включают анатомические клинья для улучшенного создания точного интерпрокисмального контакта. Фото 4 демонстрирует рентгенограмму композитной реставрации II класса, проведенной с круговой матрицей и деревянным клином, и секционной матричной системой и анатомическим клином.

Фото 2: BiTine (Darway/Dentsply Caulk) секционная матричная система размещена в полости рта для реставрации зуба №4. Обратите внимание, что кольцо помогает адаптации матрицы к стенке зуба, но не контактирует с соседним и не улучшает сепарацию для создания правильного контактного пункта.

Фото 3: Palodent Plus Sectional матричная система (Dentsply Caulk)

Фото 4: Рентгенограмма показывающая, что верхний премоляр восстановленс применением круговой матрицы и треугольного деревянного клина. Нижний премоляр восстановлен матричной системой Palodent Plus Sectional и анатомическими клиньями. Обратите внимание на более правильные десневой контур и контактный пункт нижнего зуба.

Адгезия

С 1955 года техника кислотного травления Buonocore сделала адгезию к эмали вполне успешной. Однако достижение оптимальной фиксации к дентину остается весьма сложной процедурой по причине микроподтеков, инфильтрации и пенетрации материалов, гидратации и постоперативной чувствительности. Для элиминации этих факторов эволюция дентинного бондинга переключилась с техники полного травления, означающей нанесения 30% или 40% фосфорной кислоты на эмаль и дентин, на технику сапропротравливания, когда эфиры фосфорной кислоты содержаться в бондинговом агенте, а отдельного нанесения травильного геля на зуб не происходит.

Недавно появилась третья техника, которая способствует гибридизации оставшегося смазанного слоя дентина и проводит кислотное травление эмали с максимизацией бондинговой силы и предотвращением краевого подтека. Техника селективного травления создана для усиления положительных моментов обоих техник и получению оптимального финального резульата. В двух последних исследованиях при мета-анализе, проведенном Heintze и Rousson, получен вывод, что максимально хорошие результаты получаются при наложении пломбы с раббердамом и техникой травления эмали. На момент написания статьи на рынке представлено 3 универсальных адгезива, которые могут применяться во всех трех техниках: Prime&Bond Elect (Dentsply Caulk), Scotchbond Universal Adhesive (3M ESPE) и All-Bond Universal (Bisco Dental Products).

Композит

Внесение композитного материала подразумевает под собой точный и стратегический процесс. Сложности для врача включают в себя: подходящая адаптация материала к препарированному зубу, выбор техники bulk-fill против послойной, полимеризационная усадка и стресс материала, глубина отверждения и работа с самим материалом.

Исторически доктора применяли жидкотекучие композиты как прокладки во II классе полостей по причине их хорошей проникающей способности и адаптации к стенкам полости. Однако применение жидкотекучего материала для краевой герметизации в полостях II класса остается обсуждаемым вопросом. Некоторые исследования сообщают о сокращении микроподтека при применение жидкотекучих композитов по десневому краю, в то время как другие – критикуют такую практику. Существует мнение, что локализация полостей у десневого края выше или ниже цементо-эмалевого соединения, — это лучшая проверка для пломбировочного материала. В этих исследованиях фигурирует СИЦ как материал с хорошими адгезивными показателями и малой усадкой по сравнению с жидкотекучими материалами.

Так как на настоящий момент доступные жидкотекучие композиты Bulk-fill не желательно применять на окклюзионных поверхностях, требуется наносить окончательный слой из обычного пломбировочного материала. Для упрощения выбора материала, который может обеспечить хорошие результаты во всех клинических ситуациях, Dentsply Caulk представил TPH Spectra Universal Composite (Фото 5). Этот новый композит основан на технологии TPH3 и содержит наногибридные и микронаполненные компоненты. В результате получен композит, который хорошо себя зарекомендовал как реставрациях в переднем, так и в заднем сегментах. Он обладает прозрачностью, схожей с натуральным зубом, способностью к качественной полировке, стабильностью цвета и устойчивостью к износу. TPH Spectra также доступен в двух вариантах: кремовой формулой с низкой вязкостью и формулой с высокой вязкостью. Для двух вариантов вязкости физические свойства абсолютно одинаковы. Так как консистенция весьма индивидуальный и субъективный показатель, стоматологи имеет возможность сделать выбор для каждой конкретной клинической ситуации.

Фото 5: TPH Spectra (Dentsply Caulk)

Полирование

Последний этап для достижения отличного клинического результата при пломбировании полостей II класса – это контурирование наконечником на высокой скорости с последующим финированием и полированием реставрации. Способность материала к полировке основана на типе филлера, форме и составе. Последние исследования показали, что гибридные и микронаполненные композиты улучшают эстетику и продлевают срок службы реставрации за счет меньшей окрашиваемости, предотвращении аккумуляции микробов, воспаления десневого края и износа пломбы. В исследовании Berger рассматривались 3 композита и полировочные системы (Dentsply Caulk, 3M ESPE и Cosmedent) поставляемые одним производителем. По мнению авторов для максимально хорошего полирования композитов должны применяться полировочные системы тех же производителей, что и материалы.

В 2009 году были опубликованы названия полировочных систем, отмеченных как хорошие или отличные:

Super-Snap Rainbow Technique Kit (Shofu Dental), Enhance (Dentsply Caulk), FlexiDisc (Cosmedent) и OptiDisc (Kerr).

Клинические случаи

Клинический случай 1

В клинику обратилась 32-летняя женщина. При осмотре выявлена открытая интерпроксимальная полость, в которой происходила ретенция пищи, в зубе на нижней челюсти слева. Полость образовалась по причине отлома композита с дисто-окклюзионной стороны у зуба №20. Пациент желал восстановить реставрацию и закрыть полость (Фото 6).

Фото 6: Зуб №20 до препарирования, неадекватное состояние пломбы с дисто-окклюзионной стороны

После местной анестезии карпулой 4% артикадента с эпинефрином 1:100 000 (Dentsply) имеющаяся пломба удалена наконечниками на высокой и низкой скоростях, для детекции кариеса применен Snoop Caries Detector (Pulpdent) (Фото 7).

Фото 7: Законченное препарирование дисто-окклюзионной стороны, проверка Snoop Caries Detector (Pulpdent)

После постановки раббердама, вся препарированная поверхность протравлена 34% гелем фосфорной кислоты в течение 20 секунд, затем тщательно промыта водой. Изоляция препарированного зуба произведена Palodent Plus (Фото 8). Prime&Bond Elect втирался в полость в течение 20 секунд, потом подсушен воздухом 5 секунд для удаление растворителя. Бондинговый агент светоотвержден 20 секунд (Фото 9).

Фото 8: Изоляция зуба №20 при помощи матричной системы Palodent Plus Sectional

Фото 9: Нанесение Prime&Bond Elect (Dentsply Caulk) — универсальный адгезив

В полость внесен первый слой Superfil SDR, который затем отвержден в течение 20 секунд (Фото 10). TPH Spectra низкой вязкости оттенка А2 внесен слоем 2 мм и также отвержден (Фото 11).

Фото 10:Внесение в полость зуба №20 Superfil SDR при помощи специального наконечника

Фото 11:Как окончательный окклюзионный слой внесен TPH Spectra Universal Composite низкой вязкости

Полученная реставрация финирована и полирована Enhance и PoGo (DEntsply Caulk) (Фото 12 -14).

Фото 12: Зуб №20 после постановки пломбы

Фото 13: Для легкого удаления матриц используются Palodent Plus Pin Tweezers (Dentsply Caulk)

Фото 14: После финирования и полирования, окончательный вид зуба №20

Клинический случай 2

В клинику обратилась девушка с жалобами на выпавшую пломбу. Внутриротовой осмотр выявил выпадение дисто-окклюзионной пломбы из амальгамы на зубе №12 (Фото 15). Пациентка не отмечала болевых ощущений, но сообщила о чувствительности при приеме холодных напитков. После уточнения медицинской истории и оценке рентгенограмм, было решено провести прямую реставрация композитным материалом.

Фото 15: Препарирование зуба № 12

Проведена анестезия карпулой 2% ксилокаина с эпинефрином 1:100 000 инфильтрацией с щечной стороны. Проведено препарирование карбидным бором на высокой скорости и круглым бором на низкой. Полное удаление кариозного распада проверено Snoop Caries Detector.

По причине глубины и размеров полости, полученной после препарирования, принято решение использовать технику селективного травления с Prime&Bond Elect. Техника была выбрана для максимальной адгезии к эмали и минимального травления дентина. Эмаль протравлена 34% фосфорной кислотой, а затем промыта водой (Фото 16). Prime&Bond Elect втирался в поверхность в течение 20 секунд, подсушен воздухом 5 секунд и светоотвержден 20 секунд (Фото 17). Изоляция осуществлена Palodent Plus (Фото 18). Оттенок зубов примерно определен как А2 согласно шкале VITA Classic (Vident). TPH Spectra высокой вязкости оттенка А2 помещен слоем 2 мм (Фото 19 и 20). Каждый слой композита отвержден в течение 20 секунд.

Фото 16: Избирательное травление эмали зуба № 12

Фото 17: Зуб №12 изолирован матричной системой PalodentPlusSectional. Из-за проблем с открыванием рта, раббердам у данного пациента не накладывался

Фото 18: На препарированную поверхность зуба №12 произвели втирание Prime&BondElect

Фото 19: В полость внесен TPHSpectraвысокой вязкости

Фото 20: Зуб №12 после отверждения материала до снятия матрицы

Окончательно реставрация финирована и полирована для получения точной формы и контура. После проверки окклюзии, композит полирован Enhance и PoGo (Фото 21).

Фото 21: Окончательный вид реставрации зуба №12

Завершающий комментарий

Современные пломбировочные материалы могут обеспечивать результаты высочайшего класса, если их применение производится в аккуратной и точной манере. Создание систем, которые представляют собой пошаговые инструкции, могут значительно помогать практикующим стоматологам. Такой подход уже существует в имплантологии, ортопедии, а теперь, он создан и в терапевтическом разделе, позволяя добиться максимально высоких результатов при проведении пломбирования полостей II класса.

Автор: Jason H. Goodchild, DMD