Возможные ошибки при определении соэ

Оснащение занятия.

Оборудование:
скарификаторы, штатив Панченкова,
капилляр Панченкова, пробирки, вата,
спирт.

Реактивы:
5 % раствор лимоннокислого натрия или

10
% трилон Б (ЭДТА)

Алгоритм определения соэ.

1. Ознакомьтесь
   с капилляром Панченкова и штативом.

2. Промойте
   капилляр Панченкова 5 % цитратом натрия,
   а затем наберите ¼ капилляра цитрата
   натрия и поместите в центрифужную
   пробирку.

3. Обработайте
   палец пациента.

4. Проколите
   палец пациента скарификатором до упора.

5. Наберите
   кровь в капилляр Панченкова до метки
   «К» без пузырьков воздуха. Суженный
   конец капилляра оботрите ваткой от
   остатков крови.

6. Опустите
   капилляр с кровью в пробирку с цитратом
   и тщательно перемешайте.

7. Наберите
   в капилляр смесь крови с цитратом до
   метки «К», зажмите указательным
   пальцем верхнее отверстие капилляра.

8. Поставьте
   вертикально капилляр в штатив Панченкова,
   суженным отверстием надавив на одну
   из резинок штатива и опустив указательный
   палец с верхнего отверстия. Укажите
   время постановки реакции. Ровно через
   1 час снимайте показания.

Ошибки при выполнении анализа соэ.

Ошибки при постановке
СОЭ могут быть связаны с различными
факторами:

• При
  комнатной температуре СОЭ определяется
  не позже, чем через 2 часа после взятия
  крови. В случае хранения крови при +4⁰С,
  СОЭ определяется не позднее, чем через
  6 часов, но перед выполнением кровь
  прогревают до комнатной температуры.

• Исследование
  СОЭ должно проводиться при 18-25⁰С.
  При более высоких температурах значение
  СОЭ увеличивается, при низких –
  замедляется.

• Перед
  проведением анализа кровь хорошо
  перемешивают, что обеспечит лучшую
  воспроизводимость результатов.

• При
  отсутствии резкой границы между
  эритроцитным столбиком и плазмой
  (регенеративных анемиях), над компактной
  массой эритроцитов образуется светлая
  «вуаль» в несколько миллиметров
  из разведенных эритроцитов (главным
  образом из ретикулоцитов). В таком
  случае определяется граница компактного
  слоя, а эритроцитарная вуаль причисляется
  к столбику плазмы.

• Стеклянные
  капиллярные пипетки могут быть заменены
  на пластмассовые (полипропил,
  поликарбонат), однако они требуют
  проверки и оценки степени корреляции
  полученных результатов со стеклянными
  капиллярами.

• Нарушение
  соотношения кровь/цитрат (неточное
  дозирование цитрата или крови), стояние
  пробы под наклоном, на свету, в тепле,
  более 4х часов с цитратом, во влажном
  капилляре.

II. Блок контролирующих материалов.

А:
Инструкция к самостоятельной работе
на занятии.

1. При
   подготовке рабочего места к работе
   предусмотреть все необходимое и не
   загромождать стол лишними реактивами
   и оборудованием.

2. Предварительно
   работать с имитацией крови.

3. Обратить
   внимание на возможные ошибки при
   определении СОЭ.

4. Произвести
   определение СОЭ.

5. Записать
   в тетрадь алгоритм методики и полученный
   результат:

6. Оценить
   полученные результаты.

7. При
   уборке рабочего места, обработке
   капилляров и перчаток соблюдать правила
   техники безопасности при работе с
   заведомо инфицированными материалами
   и электроприборами.

Б:
Тема считается усвоенной, если студент
может:

а)
Ответить на вопросы (вопросы для
самоконтроля):

1. Почему
   необходимо кровь смешивать с цитратом
   натрия?

2. Как
   называется та прозрачная жидкость,
   которая образуется при стоянии капилляра
   Панченкова в штативе в течение часа?

3. Чему
   равно одно деление в капилляре Панченкова?

4. Какие
   ошибки могут быть допущены при взятии
   крови на СОЭ?

5. Почему
   очень важно соблюдать время при
   постановке СОЭ?

6. Как
   надо обработать капилляр и резиночки
   штатива Панченкова после окончания
   исследования?

7. Как
   дезинфицируют капилляры после забора
   крови?

8. Как
   правильно обработать и простерилизовать
   скарификаторы после работы?

б)
Выполнить практическую работу.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #

Аптинов М.М. – руководитель учебного центра компании West Medica

Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) – показатель, определение которого входит в общий анализ крови. Это неспецифический лабораторный скрининговый тест, изменение которого может служить косвенным признаком текущего воспалительного или иных патологических процессов, таких как злокачественные опухоли и диффузные заболевания соединительной ткани.

Скорость оседания эритроцитов определяют в разведенной цитратом крови за определенный промежуток времени (1час) и выражают в мм за 1 час.Значение СОЭ определяют как расстояние от нижней части поверхностного мениска (прозрачная плазма) до верхней части осевших эритроцитов в вертикальном столбце стабилизированной цитратом цельной крови.

Удельная масса эритроцитов выше, чем удельная масса плазмы, поэтому в пробирке при наличии антикоагулянта (цитрата натрия) под действием силы тяжести эритроциты оседают на дно. Процесс оседания (седиментации) эритроцитов можно разделить на 3 фазы, которые происходят с разной скоростью:

• Первая фаза:медленное оседание отдельных эритроцитов.
• Вторая фаза:образование агрегатов эритроцитов (т.н. «монетные столбики»), ускорение оседания.
• Третья фаза:образование множества агрегатов эритроцитов и их «упаковка», оседание замедляется и постепенно прекращается.

Показатель СОЭ меняется в зависимости от множества физиологических и патологических факторов. Значения СОЭ у женщин несколько выше, чем у мужчин. Изменения белкового состава крови при беременности ведут к повышению СОЭ в этот период. Снижение содержания эритроцитов в крови (анемия) приводит к ускорению СОЭ и, напротив, повышение содержания эритроцитов в крови замедляет скорость седиментации. В течение дня возможно колебание значений, максимальный уровень отмечается в дневное время.

Основным фактором, влияющим на образование «монетных столбиков» при оседании эритроцитов является белковый состав плазмы крови. Острофазные белки, адсорбируясь на поверхности эритроцитов, снижают их заряд и отталкивание друг от друга, способствуют образованию монетных столбиков и ускоренному оседанию эритроцитов. Повышение уровнябелков острой фазы, например, С-реактивного белка, гаптоглобина, альфа-1-антитрипсина и др., при остром воспалении приводит к повышению СОЭ.

При острых воспалительных и инфекционных процессах изменение СОЭ отмечается через 24 ч после повышения температуры и увеличения числа лейкоцитов. При хроническом воспалении повышение СОЭ обусловлено увеличением концентрации фибриногена и иммуноглобулинов. Определение СОЭ в динамике, в комплексе с другими тестами, используют в контроле эффективности лечения воспалительных и инфекционных заболеваний.

Методы определения СОЭ

Метод Панченкова

• Капилляр Панченкова.Стандартный стеклянный капилляр для определения СОЭ: длина – 172 мм; наружный диаметр – 5 мм; диаметр отверстия – 1,0 мм; четкая коричневая градуировка от 0 до 10 см, шаг шкалы – 1,0 мм; верхнее деление шкалы отмечено «0» и буквой «К» (кровь), напротив деления 50 имеется буква «Р» (реактив).
• Прибор ПР-3 (СОЭ-метр, аппарат Панченкова) –представляет собой пластиковый штатив с гнездами для установки 20 капилляров.
• Время измерения: один час.

Процедура определения:

1. Подготовить 5% раствор цитрата натрия и внести на часовое стекло.
2. Промыть капилляр 5% раствором цитрата натрия.
3. Произвести забор капиллярной крови в промытый капилляр.
4. Перенести кровь из капилляра на часовое стекло.
5. Повторить шаги 3 и 4.
6. Перемешать кровь с цитратом натрия на часовом стекле и вновь заполнить капилляр.
7. Установить капилляр в штатив Панченкова. Запустить таймер для каждого капилляра отдельно.
8. Через 1 час определить СОЭ по высоте столба прозрачной плазмы.

Метод Вестергрена

• Стандартные размеры капилляра: длина: 300 мм± 1,5 мм;диаметр: 2,55 мм± 0,15 мм
• Стандартные температура (18-25˚С) и условия (не позже 2 ч после взятия крови).
• Время измерения: один час.

Процедура определения:

1. При взятии пробы венозной крови смешать ее с 5% раствором цитрата натрия в соотношении 4+1.
2. Произвести забор капиллярной крови в капилляр Вестергрена.
3. Установить капилляр вертикально. Запустить таймер для каждого капилляра отдельно.
4. Через 1 час определить СОЭ по высоте столба прозрачной плазмы.

Модифицированный метод Вестергрена: Система Ves-matic (Diesse – Италия).

• Объем пробы: 1 мл венозной крови
• Пластиковые пробирки (вакуумные и простые)
• Безопасность оператора (измерение выполняется в закрытых пробирках)
• Автоматическое перемешивание
• Измерение за 20 минут (10 минбыстрый режим)
• Угол наклона пробирки: 18°
• Температурная коррекция результатов по номограмме Менли
• Простота использования.
• Объективность измерения (результат не зависит от оператора).
• Встроенный термопринтер.

Процедура определения:

1. Произвести забор венозной крови до метки в пробирку (вакуумную или простую), содержащую раствор цитрата натрия.
2. Перемешать кровь с цитратом натрия в пробирке.
3. Установить пробирки в анализатор СОЭ Ves-matic.
4. Нажать кнопку Test для запуска измерения.
5. Через 20 (или 10) минут анализатор автоматически определит СОЭ для 10, 20 или 30 проб.

Использование для определения СОЭ анализаторов серии Ves-matic позволяет не только повысить скорость анализа, но и существенно повышает точность полученных результатов, т.к., полностью исключает влияние субъективного фактора на результат определения.

Анализаторы серии Ves-matic, производитель Diesse – Италия

VES-MATIC 20 – Стационарный настольный автоматический СОЭ-метр на 20 позиций с перемешиванием проб крови и измерением результатов. Оптимальный прибор для средних и больших лабораторий. Кровь, собранная в специальные пробирки, тщательно перемешивается прибором. Ротор прибора вращается с заданной скоростью (1 поворот каждые 1,5 с). Посредством цифрового датчика прибор автоматически определяет уровень осаждения эритроцитов, данные рассчитываются и выводятся на принтер и дисплей. Время измерения 20 минут. Производительность: до 60 тестов в час. Память на 3 последних цикла измерения (до 60 тестов). 4 режима измерения. Клавиатура: 12 функциональных клавиш.

Сравнение значений СОЭ (мм/час), определенных двумя методами

Результаты сравнения результатов определения СОЭ методом Панченкова и Вестергрена представлены в Таблице 1 и на Рис. 1-2. Как видно из представленных данных, методы Панченкова и Вестергрена дают сходные результаты лишь в диапазоне нормальных значений СОЭ (рис.1, табл.1). В области высоких значений метод Вестергрена показывает более высокие уровни СОЭ (Табл.1).

Таблица 1. Пример результатов СОЭ у одних и тех же пациентов, определенных методом Панченкова и методом Вестергрена

Факторы, влияющие на определение СОЭ:

• Гематокрит
• Температура анализа
• Время хранения пробы (не более 4 ч при комнатной температуре)
• Антикоагулянт (рекомендован цитрат Na)
• Вертикальность пробирки / капилляра
• Длина пробирки / капилляра
• Внутренний диаметр пробирки / капилляра
• Вязкость плазмы
• Степень разведения крови (рекомендуемое разведение 1:5)

Таблица 2. Диапазон нормальных значений СОЭ

Показания к назначению анализа:

1. Воспалительные заболевания;
2. Инфекции;
3. Подозрение на новообразования;
4. Скрининговое обследование при профилактических осмотрах.

Измерение СОЭ необходимо рассматривать как скрининговый тест, который не имеет специфичности для какого-то определенного заболевания и может использоваться в качестве вспомогательного диагностического теста.

Причины изменения СОЭ

Повышение (ускорение СОЭ):

Физиологическое

• Пожилой возраст;
• У женщин во время беременности, менструации, в послеродовом периоде.

Патологическое

• Воспалительные процессы;
• Интоксикации;
• Острые и хронические инфекции (пневмония, остеомиелит, туберкулез, сифилис);
• Аутоиммунные заболевания (коллагенозы);
• Инфаркт миокарда;
• Травмы, переломы костей;
• Состояние после шока, операционных вмешательств;
• Анемии, состояние после кровопотери;
• Заболевания почек (хронический нефрит, нефротический синдром);
• Злокачественные опухоли;
• Парапротеинемии (миеломная болезнь, макроглобулинемия Вальденстрема);
• Гиперфибриногенемия;
• Прием лекарственных препаратов (эстрогенов, глюкокортикоидов)

Понижение (замедление СОЭ):

• Голодание, снижение мышечной массы;
• Прием кортикостероидов;
• Беременность (особенно 1 и 2 семестр);
• Вегетарианская диета;
• Гипергидратация;
• Миодистрофии.

В России и СНГ для определения СОЭ широко используется метод Панченкова, который имеет ряд недостатков:

• возможность использовать для анализа только капиллярную кровь,
• необходимость подготовки антикоагулянта и мытья капилляров,
• отсутствие автоматических приборов для измерения.
• субъективность ручного метода

В западных странах в широко используется метод Вестергрена. В 1977 г. Международный комитет по стандартизации в гематологии (ICSH – InternationalCommitteeforStandardizationinHematology) рекомендовал применение метода Вестергрена по всему миру. Обычно определение СОЭ производится с помощью автоматических анализаторов, в частности с помощью системы Ves-matic (Diesse, Италия). В России они появились в 2005 году и сталиочень популярными.

Преимущества метода Вестергрена с помощью системы Ves-matic:

• Сокращение времени анализа в 2 – 6 раз (10 или 20 минут).
• Точность и объективность (на результат анализа не влияет человеческий фактор).
• Безопасность – применение стандартных одноразовых пробирок с цитратом натрия (оптимальное соотношение кровь/цитрат). уменьшение контакта с кровью. Нет необходимости мыть капилляры.
• Удобствои простота выполнения.
• Стандартизованное перемешивание – количество переворачиваний пробирок – 40 раз.
• Стандартизация выполнения анализа (коррекция результатов в зависимости от температуры по номограмме Менли).
• Возможность использования считывателя штрих-кода (ускорение регистрации и устранение ошибок).
• Возможность подключения к информационной сети.

Литература

1. Луговская С.А. и др. «Лабораторная гематология», 2006, «Триада», г.Тверь.
2. InternationalCouncilforStandardizationinHaematology (Expert Panel on Blood Rheology).ICSH recommendations for measurement of erythrocyte sedimentation rate. J Clin Pathol 1993; 46:198 – 203.
3. Tietz N.W. et al. Clinical Guide to Laboratory Tests, 3rd ed. AACC 1995.
4. F.C Prischl and J.D. Schwarzmeier. Automated Determination of the Erythrocyte Sedimentation Rate. I. Med. Univ. — Klinik, Lazarettgasse 14, A-1090 Vienna, Austria.

Тест на оседание эритроцитов (тест Бернацкого, СОЭ) – один из старейших стандартных лабораторных тестов. СОЭ — чувствительный тест с низкой специфичностью. Наиболее частыми показаниями к СОЭ являются подозрение на воспаление, аутоиммунное заболевание, рак или наблюдение за течением различных клинических состояний.

Преимущества и недостатки теста Бернацкого

Скорость оседания эритроцитов у здоровых людей относительно постоянна и варьируется в зависимости от заболевания. Тест Бернацкого, позволяет оценить скорость выпадения эритроцитов в течение одного часа с момента взятия пробы крови у пациента. Таким образом анализ позволяет быстро определить, имеет ли место воспалительный процесс в организме. 

Преимущества исследования — доступность, невысокая стоимость и возможность быстро получить результат. Через 60 минут мы можем узнать, в норме ли СОЭ. Однако у теста есть недостаток — он неточен. Нормальный результат не всегда означает отсутствие болезни. 

Несмотря на то, что СОЭ является маркером с низкой специфичностью, он все еще используется в качестве теста первой линии для выявления воспаления.

Суть исследования СОЭ

Первым, кто описал диагностическую ценность скорости оседания эритроцитов, был польский ученый профессор Эдмунд Фаустин Бернацкий (1866-1911). В ходе исследования определения объема эритроцитов Бернацкий отметил их самопроизвольное оседание. Также он заметил, что в крови, лишенной фибриногена, оседание эритроцитов происходит медленнее, чем в цельной крови с добавлением оксалата кальция. 

Бернацкий провел лабораторные и клинические исследования по скорости выпадения красных кровяных телец и опубликовал статью, в которой заявил, что осаждение красных кровяных телец различается в зависимости от пола, возраста и состояния здоровья. Ускоренное оседание эритроцитов происходит в крови с низким количеством эритроцитов и сильно зависит от концентрации фибриногена в плазме крови. Повышение СОЭ коррелирует с высоким уровнем фибриногена, например, при заболеваниях с высокой температурой или при лихорадке. С другой стороны, в крови, лишенной фибриногена, оседание происходит медленнее. 

В 1921 году шведские ученые Робин Фареус и Альф Вестергрен описали первый метод тестирования OB, поэтому в некоторых странах анализ называют тестом Фарреуса-Вестергрена или тестом Вестергрена. 

Механизм оседания красных кровяных телец до конца не изучен. Но известно, что осаждение начинается после забора крови из-за ее охлаждения. Наибольшую поддержку получила теория Рухенстрота-Бауэра. Предполагается, что изменение белкового состава плазмы (увеличение концентрации агломерина, снижение концентрации альбумина) вызывает изменение электрического заряда плазмы по отношению к клеточной мембране эритроцитов. Это явление способствует образованию агломератов белков плазмы с эритроцитами, их скатыванию, что ускоряет падение эритроцитов на дно пробирки. 

В механизме агломерации агломеринов и эритроцитов также участвует неспецифический белок плазмы — комплемент. К агломеринам относятся белки, синтез которых усиливается при реакциях острой фазы, опухолевых заболеваниях или в результате некротических изменений: фибриноген, гаптоглобин, церулоплазмин, α2- и γ-глобулины, мономеры фибрина, макроглобулины и другие.

Скорость снижения красных кровяных телец также зависит от тормозной системы (ингибитора). Проингибитор (вероятно, липопротеин фракции альфа-липопротеинов или комплекс альбумин-лизолецитин) при 37° C под действием липазы сыворотки активируется до активного ингибитора (включая лизолецитин). Система ингибирования блокирует внутрисосудистую агрегацию эритроцитов и замедляет их падение при 37° C. 

Желчные кислоты ускоряют активацию проингибитора. С другой стороны, хинин, который относится к соединениям, инактивирующим липазу, ингибирует этот процесс. У пациентов при злокачественном новообразовании система ингибиторов менее активна, и поэтому нормализация СОЭ не наблюдается, когда тест проводится при 37° C. Этот факт ученые пытались использовать для дифференциации злокачественных опухолей от других причин повышения СОЭ.

Как делают анализ

СОЭ измеряется в венозной крови, набранной в пробирку с антикоагулянтом (цитрат натрия или эдетат калия). Скорость оседания эритроцитов оценивается через 60 минут. Результаты выражаются в мм / 1 ч, контрольные значения зависят от возраста и пола.

Соответствующее количество крови в пробирке охлаждают. Красные кровяные тельца, благодаря белкам крови, начинают слипаться и опускаться на дно, образуя осадок. 

Нормальный результат возможен, при поддержании баланса между отдельными группами белков. Состояние дисбаланса и, следовательно, слишком медленное или ускоренное осаждение эритроцитов возникает, когда, например, в организме пациента происходит воспалительный процесс или когда пациент страдает хроническими заболеваниями.

Когда назначают анализ на СОЭ

Врачи назначают анализ СОЭ, когда есть подозрение, что у пациента воспаление, в основном связанное с инфекциями или заболеваниями соединительной ткани. Кроме того, реакция Бернацкого помогает контролировать воспаление, которое уже было обнаружено в организме человека. Повышенный результат СОЭ возникает при многих заболеваниях, поэтому точный диагноз причины следует проводить на основе более подробных обследований.

Нарушением скорости выпадения осадков в СОЭ сопровождаются, среди прочего:

• инфекционные заболевания; 
• некроз тканей;
• рак;
• бактериальная инфекция;
• сепсис;
• коллагеноз, в том числе РА; 
• другие аутоиммунные заболевания.

Факторы, нарушающие ход исследования

В случае тестирования реакции Бернацкого следует отметить, что существуют определенные факторы, которые могут исказить точность и достоверность полученных результатов.

Среди них:

• менструация;
• беременность;
• прием лекарств, подавляющих овуляцию;
• гиперлипопротеинемия;
• анемия;
• влияние некоторых лекарств, принимаемых пациентами.

Подготовка к анализу на СОЭ

Тест прост в исполнении. Чтобы оценить скорость выпадения эритроцитов, достаточно небольшого количества крови, Однако, к анализу необходимо правильно подготовиться:

• Прежде всего, за 2-3 дня до запланированного обследования следует воздержаться от употребления алкоголя. Также нужно ограничить кофе и чай. За 12 часов до обследования от этих напитков нужно отказаться полностью.
• Важно постараться максимально снизить стресс. 
• Тест проводится натощак — между последним приемом пищи и тестом должен быть 12-часовой перерыв. 
• Перед анализом необходимо ограничить физические усилия, а если, например, до лаборатории нужно подняться по лестнице, следует сесть и подождать 10-15 минут.

СОЭ — результаты — как их интерпретировать?

Результаты обследования интерпретируются врачом с учетом дополнительных факторов. В первую очередь важны возраст и пол пациента. Также учитываются общее состояние здоровья, в частности, лекарства, которые он принимает. 

Кроме того, диапазон значений может варьироваться от лаборатории к лаборатории. Поэтому при анализе результатов следует принимать во внимание справочные значения, предоставленные лабораторией. 

Диапазон референсных значений СОЭ обычно составляет: 

• у новорожденных: 0-2 мм / 1 ч;
• у младенцев до 6 месяцев: 12-17 мм / 1 ч;
• у женщин <60 лет: < 12 мм / 1 ч;
• у мужчин <60 лет: <10 мм / 1 ч;
• у пожилых людей (> 60 лет): для женщин <20 мм / 1 ч, для мужчин <15 мм / 1 ч.

Повышение значения СОЭ (кроме периода беременности, послеродового периода, менструации и возраста до 6 месяцев) связано с возникновением заболеваний и требует дальнейшей диагностики, при этом правильное значение не исключает возникновения заболевания.

Аномальный результат СОЭ крови может быть слишком высоким или слишком низким.

Причина слишком быстрого выпадения — белки острой фазы, в т.ч.

• фибриноген, 
• иммуноглобулины, 
• небольшое количество альбумина. 

Дисбаланс между белками может быть вызван продолжающимся болезненным процессом.

Замедление СОЭ — низкое СОЭ — чем это вызвано?

Низкое СОЭ, то есть слишком медленное осаждение эритроцитов, может быть связано со следующими патологиями:

• гиперемией или истинной полицитемией, при которых повышено количеством эритроцитов в крови;
• серповидно-клеточной анемией, заболеванием, связанным с аномальной структурой эритроцитов;
• результатом дефицита фибриногена.

Слишком быстрое выпадение СОЭ – о чем это говорит?

В случае ускоренного выпадения осадка, то есть высокого ESR, нужно рассматривать несколько причин. Очень часто нарушение вызвано повышенным содержанием белков острой фазы, что может указывать на острое или хроническое воспаление в организме. Но причину воспаления следует тщательно диагностировать на основе подробных и точных анализов крови.

Повышенное СОЭ возникает при воспалениях, некротических поражениях, аутоиммунных и опухолевых заболеваниях, анемии, гиперглобулинемии и гипоальбуминемии. Характерная трехзначная СОЭ наблюдается у пациентов с множественной миеломой, болезнью Ходжкина.

Слишком быстрое выпадение осадков также может быть связано со следующими состояниями:

• травмы;
• операции;
• рак. 

Ускоренное осаждение также может быть вызвано более низким уровнем альбумина в крови. Недостаточная концентрация альбумина может указывать на то, что пациент страдает циррозом печени или нефротическим синдромом.

Последней причиной высокого СОЭ может быть снижение количества эритроцитов, связанное с анемией.

Ложноположительный результат

Следует отметить, что тест СОЭ не очень точен. Демонстрация повышенного или пониженного уровня СОЭ требует дальнейшего исследования для определения причины состояния.

Более того, в некоторых ситуациях проба Бернацкого может быть плохой, даже если пациент здоров. Такие ситуации возникают, среди прочего у женщин во время менструации, во время беременности, при приеме лекарств для подавления овуляции, при анемии, гиперлипопротеинемии и в результате действия некоторых лекарств.

В чем суть классических методов измерения СОЭ и чем они различаются? Какие факторы могут повлиять на результаты? Как следовать рекомендациям Института клинических  и лабораторных стандартов (CLSI) и Международного комитета по стандартизации в гематологии (ICSH)?  И о чем еще следует знать специалисту по клинической лабораторной диагностике — читайте в нашем материале.

Дело привычки?

Метод постановки СОЭ по Панченкову является одним из самых распространенных. Как показывает практика, в основе его популярности — бюджетность и то, что специалисты к нему привыкли. В то же время метод Вестергрена одобрен в качестве эталонного Международным комитетом по стандартизации в гематологии (ICSH) и регулируется стандартом Института клинических и лабораторных стандартов (CLSI). На примере автоматизации анализа СОЭ мы можем увидеть возможности, которые дает современная медицина.

Что важно для врача?

Врач-клиницист должен получить достоверную информацию по анализам, чтобы правильно ее интерпретировать, учитывая все факторы, и в результате назначить эффективное лечение. Важно стандартизировать лабораторные процессы и соблюдать все этапы исследования: преаналитический (назначение врачом анализов, подготовка и сбор материала, хранение и транспортировка), аналитический (исследование, контроль качества и обработка анализа) и постаналитический (интерпретация результата, диагноз и лечение).

Когда мы подходим к вопросу о правильной интерпретации результата анализа, важно понимать, каким методом проводилось измерение и на каком оборудовании, использовался ли ручной метод или автоматический. Если говорить о выдаче результата на автоматическом анализаторе, то такие факторы, как техническое обслуживание, калибровка, правильность проведения ежедневного обслуживания прибора, частота выполнения контроля качества (ВКК), оценка результатов графика Леви — Дженнингса, работа оператора и сроки годности реагентов, играют ключевую роль.

Различия классических методов

Классический метод определения СОЭ основывается на способности эритроцитов при лишении возможности свертывания крови (с добавленным антикоагулянтом) оседать под действием силы тяжести в присутствии белков острой фазы воспаления: фибриногена, C-реактивного белка, церулоплазмина, иммуноглобулинов и др.

Скорость, с которой происходит оседание эритроцитов, в основном определяется степенью их агрегации, т. е. способностью «слипаться». Изменение СОЭ может служить косвенным признаком текущего воспалительного или иного патологического процесса.

Метод Вестергрена для измерения СОЭ, предложенный ICSH, обеспечивал воспроизводимость в течение почти столетия. Со временем использование одного и того же метода позволило установить сопоставимые эталонные значения в одной и той же лаборатории и даже между различными учреждениями по всему миру. Метод Вестергрена был принят ICSH в качестве золотого стандарта измерения СОЭ в 1973 году. Даже после появления автоматических машин он по-прежнему признавался как ICSH, так и CLSI.

ICSH признает в качестве эталонного метода для определения СОЭ седиментацию неразбавленной крови с антикоагулянтом ЭДTA в традиционных пипетках Вестергрена.

Факторы, влияющие на СОЭ

Таковых множество, например, пол, возраст, беременность, условия окружающей среды. Влияют на референсные нормы и популяционные факторы: генотипические и фенотипические характеристики в зависимости от генетической популяции (европейцы, жители Восточной Азии, Ближнего и Среднего Востока и Центральной Азии, индейцы, тихоокеанское население, африканцы к югу от Сахары, прочее население на данной территории со специфическими особенностями).

Нормы СОЭ  по Вестергрену

Исходя из огромного количества факторов, влияющих на СОЭ, референсные нормы должны определяться каждой лабораторией самостоятельно. В табл. 2 приведены примеры норм СОЭ.

Величины СОЭ постепенно повышаются с возрастом: примерно на 0,8 мм/ч каждые 5 лет. У беременных СОЭ обычно повышена начиная с 4-го месяца беременности, к ее концу достигает пика (40–50 мм/ч) и возвращается к норме после родов. Необходимо констатировать, что попытки адаптировать референсные величины СОЭ для метода Вестергрена и метода Панченкова нельзя считать научно обоснованными.

Недостатки классических методов

На результаты СОЭ влияют:

• оборудование и реактивы — использование многоразовых нестандартных капилляров (невозможность добиться идеальной чистоты внутренней поверхности капилляра), вариабельность ширины просвета и качества внутренней поверхности капилляра, разведение неподходящим антикоагулянтом;
• ошибки разведения — соотношение «кровь/цитрат» нарушено;
• организация работы — механические воздействия (вибрации поверхности со штативом), невозможность обеспечить вертикальное расположение капилляров, недостаточное перемешивание пробы с антикоагулянтом после взятия и перед началом анализа;
• температура — изменение температуры на 1 градус изменяет вязкость плазмы на 3 %;
• освещение — попадание на капилляры прямых солнечных лучей, а также потоков воздуха от кондиционера или обогревателя;
• время — при постановке 10 капилляров разница между первым и последним может достигать 270 секунд. Изменение СОЭ в течение 5 минут может достигать 10 мм/ч (в патологических случаях);
• гематокрит (HCT) — низкий уровень гематокрита (<35 %) сопровождается «увеличением» СОЭ. Для получения правильного результата необходим пересчет по формуле Фабри;
• вязкость плазмы — снижение вязкости увеличивает результат СОЭ, а повышение вязкости снижает;
• средний объем эритроцитов (MCV) — низкий MCV соответствует уменьшенному размеру эритроцитов, а значит происходит снижение СОЭ. Высокий MCV соответствует увеличенному размеру эритроцитов, происходит увеличение СОЭ;
• нет стандартов качества, а только описание метода и рекомендации по проведению анализа;
• отсутствие системы калибровки и контроля качества.

Основные ограничивающие факторы классических методов определения СОЭ: длительность исследования (1 час), отсутствие стандартизации метода.

Рекомендации ICSH по стандартизации СОЭ

Признавая необходимость стандартизации измерения СОЭ, ICSH дает следующие рекомендации:

• эталонный метод измерения СОЭ должен основываться на методе Вестергрена, который является специфическим тестом для определения СОЭ;
• следует использовать либо цельную кровь с антикоагулянтом ЭДТА, а затем разбавленную цитратом натрия или физиологическим раствором (4:1), либо цельную кровь с антикоагулянтом и цитрат натрия (4:1) в пробирках Вестергрена;
• пробирки для СОЭ могут быть стеклянными или пластиковыми (со специфическими характеристиками). Они должны быть бесцветными. Минимальная шкала осадконакопления — 200 мм, минимальное отверстие — 2,55 мм.

В список методов, одобренных CLSI, включена методика количественной капиллярной фотометрии, которая позволяет преодолеть ограничения и устранить недостатки методов, базирующихся на оседании агрегатов эритроцитов. Она основывается на определении скорости агрегации эритроцитов в течение первых 20 секунд процесса (измеряет агрегацию на первой стадии и математическими расчетами проецирует ее через 60 минут), каждая проба измеряется пропусканием света 1 000 раз. Технология «остановленной струи» моделирует давление крови, образующееся  в результате работы сердца: кровь в капилляре ускоряется и немедленно останавливается в потоке (см. рисунок).

При использовании автоматических анализаторов нивелируются многие факторы классических методов, такие как температура в помещении низкий уровень гематокрита, освещение, время, а главное — происходит стандартизация анализа.

Рисунок. Технология «остановленной струи».

Интерпретация результатов врачом

Таким образом, для правильной интерпретации результата СОЭ врач должен учитывать, каким методом и при каких условиях проведен анализ.

При этом необходимо принимать во внимание результаты общего анализа крови, измеряемые и расчетные показатели, полученные на автоматическом гематологическом анализаторе. Только после полной оценки аналитической системы и клинической картины пациента можно делать какие-либо выводы.