Внелабораторные и лабораторные ошибки

Клинико-химические, как и все количественные измерения, принципиально отягощены возможностью ошибок. Весь процесс клинического исследования можно разделить на 4 этапа: взятие пробы, хранение пробы, анализ, оценка и выдача результата. Ошибки, возникающие на разных этапах работы, бывают внелабораторного и внутрилабораторного характера.

Внелабораторные ошибки

Существенным источником внелабораторных ошибок является трудность учета времени последнего приема пищи больным. Поэтому следует унифицировать время взятия крови и применять для исследования кровь, взятую натощак. Эмоциональное состояние пациента, время суток, положение тела больного оказывают влияние на количественные и качественные показатели крови.

Все указанные выше факторы погрешностей связаны с состоянием больного. Но нельзя недооценивать и ряд других факторов, которые также отражаются на качестве результатов: техника взятия крови, используемые при этом инструменты, сосуды, в которых хранится кровь. Иглы, применяемые для взятия крови, должны иметь достаточно большой диаметр, чтобы не возникало повреждения эритроцитов. Посуда и инструменты для взятия крови не должны содержать следов моющих средств, должны быть сухими.

Весьма существенной причиной возникновения погрешностей анализа является нарушение условий хранения проб. Уже одно более длительное стояние сыворотки над эритроцитами может привести к изменению концентраций компонентов. Сыворотка должна быть отделена от кровяного сгустка не позднее двух часов после взятия крови.

Упомянутые источники погрешностей не поддаются качественному и количественному контролю, их в большинстве случаев не очень легко распознать, исключить погрешности можно только тщательной и кропотливой работой. Следует добиться стандартизованных условий, обязательных при взятии проб крови. Необходимо регулярное инструктирование персонала клиник и амбулаторий о правилах и условиях сбора и хранения материала для различных клинико-диагностических исследований.

Внутрилабораторные ошибки

Надежность результатов исследования при проведении анализов в лаборатории зависит от целого ряда факторов. Погрешность в аналитическом процессе — это внутрилабораторные ошибки, появление и предупреждение которых зависит только от работников лабораторий.

Результаты анализов в большой мере зависят от индивидуальных способностей лабораторного персонала, важным фактором является и качество применяемых измерительных инструментов. Существенным источником ошибок является приготовление стандартных растворов, который может иметь иную концентрацию, чем должна быть по расчету. Многочисленность применяемых методов, из которых большая часть уже устарела, также является частой причиной многих ненадежных результатов. Помочь этому может последовательное внедрение унифицированных методов.

Наиболее распространена следующая классификация ошибок. Различают три основных вида ошибок: грубые, случайные и систематические.

Грубая ошибка — это одиночное значение исследуемого компонента, выходящее за пределы установленного для данного компонента области (за допустимые пределы погрешности). Причиной грубых ошибок является недостаточная тщательность в работе.

Случайная ошибка — одиночное значение, не выходящее за пределы установленной для данного компонента области. Случайными называются неопределенные по величине и знаку ошибки, в появлении каждой из которых не наблюдается какой-либо закономерности. Эти ошибки происходят при любом аналитическом определении. Наличие их сказывается в том, что повторные определения того или иного компонента в данном образце, выполненные одним и тем же методом, дают как правило несколько различающиеся между собой результаты. Случайные ошибки практически невозможно исключить совсем, они могут возникать из-за негомогенности пробы материала, недостаточно высокого качества оборудования, чаще случайные ошибки вызываются субъективными факторами. Этот вид ошибок можно значительно ограничить после оценки их размера, величина ошибки (разброс данных) является мерилом воспроизводимости лабораторных результатов. Чем меньше величина случайных ошибок, тем лучше воспроизводимость исследований. Распространенным способом характеристики воспроизводимости результатов является величина среднеквадратического отклонения.

Для суждения о правильности анализа совпадение или расхождение результатов параллельных проб не имеет значения. В этом случае на первый план выступают систематические ошибки.

Систематическими ошибками называют погрешности, одинаковые по знаку, имеющие определенную причину, влияющие на результат либо в сторону увеличения, либо в сторону уменьшения его. Систематические ошибки можно обычно предусмотреть или же ввести соответствующие поправки (ошибки методического характера). Систематические ошибки повторяются при каждом измерении, так как они вызываются постоянными причинами, влияют они на всю серию определений. В качестве причин могут выступать ошибки приборов (автоматические анализаторы, фотоэлектроколориметры) и неправильное приготовление реактивов, индивидуальные особенности работника (ошибочное восприятие окраски пробы). С введением биохимических анализаторов и автоматических дозаторов число случайных ошибок (ошибок манипуляций) уменьшается, но возрастает необходимость контроля за появлением систематических ошибок и увеличивается необходимость в контрольных материалах для их обнаружения. Величина систематической ошибки характеризует правильность результатов анализа.

Общепринятым способом выявления случайных ошибок служит постановка анализа в двух и более параллельных пробах. Для исключения случайных ошибок большое значение может иметь последовательная регистрация анализов, проводимых повторно у одного и того же больного. Регистрация и сопоставление результатов с динамикой клинического течения заболеваний позволяет лаборатории своевременно обратить внимание на немотивированный «скачок» того или иного показателя, который мог быть обусловлен случайной ошибкой.

Обнаружение и предупреждение систематических ошибок составляет более сложную задачу. Необходимо тщательное подведение итогов ежедневной работы лаборатории. Если оказывается, что в один из дней все или большинство результатов по данной методике сдвинуты в какую либо сторону, это должно натолкнуть на мысль о систематической ошибке, необходима самая тесная связь с клиникой.

Возникновению ошибок необходимо противопоставить постоянное измерение точности выполнения анализов, надежность работы лаборатории, т.е. контроль качества исследований.

I. Внелабораторные ошибки.

1.
Канцелярские ошибки, ошибки, при взятии
пробы

2.
Ошибочный больной,

3.
Ошибочный образец, ошибочное заполнение
бланка

II. Внутрилабораторные ошибки (аналитические ошибки)

определяемые
или неопределяемые или случайные

систематические
требуют
статистического

(реактивы,
оборудование) анализа для
заключения

I. Внелабораторные ошибки

1.
Ошибочно назван больной.

Два
больного с одинаковой фамилией (записывают
инициалы, возраст). Неправильно выписан
бланк — направление на другого больного
(созвучная фамилия и т.д.)

2. Ошибочно идентифицирован образец.

• лаборант
  берет образец 25 и отливает сыворотку
  в пробирку 26 и т.д.

• после
  окончания работы лаборант находит 2
  образца под одинаковым номером.

3. Ошибочно заполненные бланки

• в
  образце 198 содержание глюкозы 108 мг,
  лаборант выписывает величину 198 мг.

• в
  сыворотке исследуют кальций и фосфор,
  лаборант результат исследования
  записывает наоборот.

4. Ошибки при взятии пробы:

Очень
много факторов влияют на результаты
анализов. Поэтому забор материала,
условия транспортировки унифицированы.

На
результаты исследования влияют:

1. Время
   забора материала.

2. Положение
   больного.

3. Нервное
   возбуждение, физическая нагрузка.

4. Время
   года, климат, диагностические и лечебные
   процедуры, лекарственные вещества.

5. Хранение
   и доставка материала:

Спинномозговую
жидкость исследуют и доставляют сразу
же. — 1ч. При длительном хранении мочи
изменяются физико-химические свойства.
Мочу нужно хранить в холодильнике. Можно
использовать консерванты:

• хлороформенная
  вода (5-5,7 мл на 1л воды)-20-30 мл хлороформенной
  воды на 1 л мочи.

• жидкость
  Мюллера — 10,0 г сульфанила,25 г бихромата
  калия,100 г воды. На 100 мл мочи 5 мл смеси.

• несколько
  кристалликов тимола.

II.Аналитические ошибки Типы аналитических ошибок и частота их возникновения

Технические
ошибки: Частота
(%)

Калибровка 16

Расчеты 2

Приготовление
пробы 11

Техника
исследования 6

Интерпрекация 4

Систематические
ошибки:

Реактивы 9

Аппаратура 24

ГРУБЫЕ
ОШИБКИ:
одиночное значение исследуемого
компонента, выходящее за допустимые
пределы погрешности.

Причины:
недостаточная тщательность в работе
(неправильная дозировка, ошибки в
расчетах, небрежность в методике)

СЛУЧАЙНЫЕ
ОШИБКИ:
одиночное значение не выходящее за
допустимые пределы погрешности, но
стремящиеся к выходу за эти пределы.
Случайная ошибка происходит при всяком
измерении, поэтому при определении
вещества в пробе повторно, получают не
одинаковые, а различающиеся между собой
результаты.

Причины:

1. Неравномерное
   перемешивание пробы.

2. Нестабильность
   приборов, инструментария

3. Неточность
   работы персонала (ошибки в пепитировании,
   неправильное считывание результатов)

Случайные ошибки
невозможно исключить, но можно ограничить.

СИСТЕМАТИЧЕСКИЕ
ОШИБКИ:
погрешности, одинаковые по знаку,
происходящие от определенных причин,
влияющие на результаты, либо в сторону
увеличения, либо в сторону уменьшения.
Наиболее часто встречаются следующие
виды систематических ошибок.

Причины:

1. Методические
   ошибки — зависят от особенностей
   применяемого метода (наиболее серьезные
   причины и устранить их трудно)

2. Ошибки,
   зависящие от приборов и реактивов.

3. Ошибки
   оперативные — неправильное или неточное
   выполнение аналитических операций.

4. Ошибки
   индивидуальные.

Последние три
причины систематических ошибок можно
устранить и свести до минимума.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #

ВНУТРИ- И ВНЕЛАБОРАТОРНЫЕ ОШИБКИ ОПРЕДЕЛЕНИЯ. КОНЦЕПТУАЛЬНЫЕ ОСНОВЫ ВЛИЯНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ НА РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИКО-БИОХИМИЧЕСКИХ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Среди факторов, способных вызвать отклонение результатов от истинных показателей содержания исследуемых веществ (либо активности ферментов), можно выделить внутри- и внелабораторные.

Лабораторный этап исследования, в котором в наибольшей мере участвуют сотрудники клинико-диагностических лабораторий, включает в себя доприборный и инструментальный периоды.

Возникающие в ходе всего исследования ошибки, согласно существующей классификации, принято подразделять на грубые, случайные, систематические.

Грубые ошибки констатируют в тех случаях, когда результаты анализа претерпевают значительные отклонения от области патологии.

Для случайных ошибок характерно отсутствие закономерности в их появлении, а для систематических — одинаковые по знаку отклонения показателей исследуемого теста.

Внелабораторные, доаналитические ошибки вызываются суточными и сезонными колебаниями концентрации метаболитов в биологических жидкостях (крови, моче и др.), индивидуальными, возрастными, половыми особенностями, характером питания, эмоциональной лабильностью больных (во многом зависящей от состояния вегетативной нервной системы), влиянием физической активности.

Если анализируемое вещество осуществляет циркадный тип изменения в организме, то следует учитывать время суток, на которое приходится взятие крови.

Результаты лабораторного анализа во многом зависят от того, насколько правильно соблюдаются необходимые правила взятия биологической жидкости и подготовки проб на исследование. Для хранения образцов биологических жидкостей требуются специальные контейнеры. Кровь, собранную в одну пробирку, не следует переливать в другую, поскольку связанное с этим дополнительное перемешивание может явиться источником новых ошибок.

Уровень биологической жидкости, взятой в специальную пробирку, не должен превышать соответствующую, нанесенную на ней линию, так как это может привести к ошибкам, связанным с подготовкой пробы. Чрезмерно продолжительное время наложения турникета, а следовательно длительное пережатие в области плеча, приводит к гемоконцентрации и увеличению содержания протеинсвязанных компонентов крови, таких как кальций. Лизис (распад) клеток, обусловленный несоблюдением надлежащих условий сбора проб крови, приводит к появлению ложнозавышенных результатов определения в сыворотке крови внутриклеточных компонентов (в том числе активности лактатдегидрогеназы и содержания калия). Для выполнения некоторых тестов требуется соблюдение специальных условий сбора и хранения проб (так, в случае определения газов крови пробы должны быть направлены в лабораторию «на льду», что предотвращает возникновение ошибок в процессе исследования). Задержка в доставке в лабораторию (на анализ) исследуемого биологического материала также может привести к возникновению ложных результатов (например, снижению уровня глюкозы за счет продолжающихся в крови процессов метаболизма).

К внелабораторным ошибкам определения приводит прием больными лекарственных веществ.

В зависимости от вида фармакологического средства, дозы и способа его применения медикаменты могут:

1. изменять интенсивность патологического процесса;

2. оказывать побочное действие на функцию различных органов и систем;

3. вызывать общий токсический эффект (при передозировке или вследствие кумулятивного действия препарата);

4. интерферировать с определяемым веществом в процессе лабораторного исследования.

Первые три механизма обусловливают фармакологическую, а последний — техническую интерференцию лекарственных веществ.

Динамика лабораторных показателей в условиях проведения больному лекарственной терапии в большинстве случаев соответствует таковой, характерной для самопроизвольной ликвидации патологического процесса (однако может изменяться как вследствие стимулирования защитных механизмов организма, так и свойственного заболеванию нарушения метаболических процессов).

При оценке различных лабораторных изменений следует опираться и на знание механизма фармакологического воздействия лекарственного вещества. Так, например, введение кортикотропина (АКТГ) приводит к повышению секреции надпочечниками кортикостероидов с проявлением эффектов, свойственных этим гормонам: катаболического действия на белковый обмен, интенсификации гликонеогенеза, влияния на электролитный и водный баланс, метаболизм кальция, усиление липолиза.

Известно, что наряду с лечебным воздействием большинство лекарственных препаратов оказывает и нежелательные, побочные эффекты на организм, отражаемые характерными изменениями лабораторных показателей. Так, опиаты (морфин, кодеин) вызывают спазм сфинктера Одди, что нарушает выход альфа-амилазы и липазы в двенадцатиперстную кишку и приводит к повышению активности указанных ферментов в плазме (сыворотке) крови. Препараты группы салицилатов, как правило, вызывают возрастание активности аминотрансфераз плазмы крови.

Повышение энзиматической активности плазмы после приема контрацептивов обусловливается их способностью препятствовать разрушению некоторых ферментов.

Токсическое действие лекарственных препаратов сказывается, прежде всего, на функциональном состоянии центральной нервной системы, печени и почек. Так, используемый для лечения больных туберкулезом изониазид, трансформируясь в организме в изоникотиновую кислоту, высвобождает столь большое количество ионов аммония (особенно в мозге и печени), что они могут быть причиной проявления токсических психозов либо серьезных нарушений функции печени. Ряд антибиотиков (канами-цин и др.) в силу проявляемой ими нефротоксичности способны вызвать протеинурию. Многие из них (стрептомицин и др.) активируют перекисное окисление липидов. Поскольку подавляющее большинство лекарственных препаратов разрушаются в эндо-плазматической сети печеночных клеток с образованием продуктов, легко выводимых из организма, становится понятным, почему печень, функция которой как «центральной лаборатории организма» почти постоянно нарушается при патологии, особенно чувствительна к воздействию лекарств. Известно более 200 фармакологических препаратов, активирующих и ингибирующих активность печеночных ферментов.

Поражение печени в большинстве случаев может проявляться холестазом, который обычно бывает обратимым. Зная химическую структуру вещества, можно оценить потенциальную способность лекарства вызывать холестаз. Он, в частности, может возникнуть после применения контрацептивных стероидов, производных сульфомочевины (тиоурацил, метилтиоурацил, хлорпромазин и др.). Иногда после приема лекарств в печени может возникнуть процесс, по своим морфологическим проявлениям не отличающийся от вирусного гепатита. Одной из форм поражения печени могут явиться тяжелые повреждения ее с зонами центрального гепатоцеллюлярного некроза.

Препараты, конкурирующие с билирубином в процессе экскреции через билиарный тракт (рентгеноконтрастные вещества и др.), способны стать причиной возникновения гипербилирубинемии (не сопровождающейся одновременным изменением других печеночных тестов). Многочисленные медикаменты (сульфаниламиды, изониазид, метилдофа) способствуют увеличению содержания билирубина в сыворотке крови.

Лекарства, не оказывающие влияния на лабораторные показатели при применении в обычных дозах, могут проявлять свое действие при передозировке. Имеет значение и то, что у некоторых больных обнаруживается индивидуальная гиперчувствительность к какому-либо препарату.

Выраженность фармакологической интерференции во многом зависит от длительности приема лекарственных веществ и их дозы.

Техническая интерференция представляет собой вид помех, который может быть обнаружен при добавлении лекарственного вещества к сыворотке крови в ходе последующего выполнения лабораторного исследования. Некоторые лекарственные средства оказывают физические влияния на процесс фотометрического исследования. Так, рибофлавин и каротины повышают значения оптической плотности раствора при определении концентрации билирубина. При флюориметрическом определении катехоламинов (в моче) нежелательное влияние оказывают интенсивно люминесцирующие тетрациклины, хинидин, допегит и др.

Химическая интерференция, нередко приводящая к завышению и занижению показателя теста, обусловлена химическими помехами. Именно они являются наиболее частыми причинами ошибок при исследовании биологической пробы, особенно если методикой не предусматривается предварительное выделение из анализируемого биологического материала измеряемого вещества (например, путем экстракции либо с использованием процедуры тонкослойной хроматографии). Известно, например, что ампициллин завышает результаты определения альбумина по реакции с бромкрезоловым зеленым.

На результаты лабораторных исследований могут оказывать влияние не только сами лекарственные вещества, но также промежуточные или конечные продукты их метаболизма (так, метаболиты пенициллина и толбутамида ложно повышают значения концентрации белка в моче).

Таким образам, отсутствие сведений о характере проводившейся больному терапии и соответствующих знаний об особенностях влияния лекарственных веществ на отдельные лабораторные показатели затрудняет интерпретацию картины лабораторного исследования крови.

Качество результата лабораторного исследования зависит от многих факторов (качества реактивов, оборудования, квалификации лаборантов), важное значение имеет также и качество метода. Для объективной оценки аналитических качеств метода рекомендуется оценка его аналитической надежности.

В отличие от системы контроля качества работы лабораторий, которая должна давать ежедневную информацию о качестве получаемых в лаборатории результатов, оценка аналитической надежности метода — продолжительный процесс, во время которого постепенно накапливается информация об аналитических качествах метода. При оценке надежности метода задача состоит в выявлении погрешностей, зависящих от метода; поэтому важно оценку надежности метода проводить не в одной, а в нескольких точно работающих (референтных) лабораториях с соблюдением всех указаний по применению метода.

Количественные аналитические методы клинических лабораторных исследований разнообразны и используются для определения различных веществ, поэтому описываемые способы оценки надежности метода могут быть пригодны не для всех методов. Оценке аналитической надежности должны подвергаться методы, рекомендуемые для официального утверждения, новые и существенно модифицированные методы.

Основными критериями по оценке метода являются следующие:

Воспроизводимость,

Правильность,

Специфичность,

Чувствительность.

Воспроизводимость

Воспроизводимость результатов — соответствие результатов повторных определений в одном и том же материале. Воспроизводимость не имеет числовой величины, она определяется степенью разброса результатов. Воспроизводимость аналитического метода определяется воспроизводимостью результатов, полученных этим методом.

Понятие, обратное воспроизводимости,— разброс результатов, или аналитическая вариация, зависит от наличия случайных погрешностей и может быть охарактеризовано количественно. В зависимости от условий определения различают аналитическую вариацию в серии, во времени и межлабораторную.

Воспроизводимость метода зависит от случайных погрешностей, обусловленных количеством процедур метода (осаждение, центрифугирования, пипетирование), а также стабильностью окрашенного комплекса и другими причинами. Воспроизводимость рассчитывают:

1. либо по двум параллельным результатам при исследовании различных образцов,

2. либо по результатам повторных определений на одном и том же контрольном материале в течение не менее 20 дней, следующих друг за другом.

Контрольный материал должен быть стабильным в течение всего периода проверки. Можно использовать пригодный слитый биологический материал.

Статистическим показателем разброса результатов является среднеквадратическое отклонение S и относительный показатель разброса результатов — коэффициент вариации V. Сравнивают аналитическую вариацию метода с помощью F-теста.

,где

Х	результат отдельного определения;
	средняя арифметическая;
	знак суммирования;
d	разница между параллельными определениями;
n	число определений;
S	среднеквадратическое отклонение;
V	коэффициент вариации;
F	тест оценки вариации методов.

Воспроизводимость определяют на разных уровнях концентрации — нормальном и патологическом. Это позволяет более полно охарактеризовать воспроизводимость метода на всем диапазоне измеряемых концентраций. Чем меньше коэффициент вариации, тем выше воспроизводимость результатов, получаемых тем или иным методом.

Такой способ оценки воспроизводимости позволяет объективно оценивать и сравнивать воспроизводимость различных методов.

Правильность

Правильность результатов — соответствие среднего значения результатов повторных определений одного и того же материала должной (номинальной) величине. Правильность не имеет числовой величины, она определяется неправильностью.

Правильность метода определяется правильностью результатов, полученных этим методом, и зависит от наличия систематических погрешностей метода. Систематическая погрешность метода может быть обусловлена рядом причин:

1. неспецифичностью метода;

2. неправильным способом построения калибровочной кривой;

3. использованием калибровочного материала недостаточной степени чистоты;

4. неправильной постановкой холостой пробы и т. д.

Статистическим критерием правильности является средняя арифметическая (X) и степень ее отклонения от должного (номинального) значения. Способами определения правильности могут быть следующие.

Способ добавки — внесение в биологическую жидкость точно взвешенного количества анализируемого вещества и определение его с помощью исследуемого метода.

Способ смешивания проб — биологическая жидкость с низкой и с высокой концентрацией исследуемого вещества смешивается в различных соотношениях.

Способы добавки и смешивания проб (последний может быть применим в методах определения активности ферментов, где невозможно использовать способ добавки) не всегда позволяют определить систематическую погрешность метода. Например, добавленное количество креатинина, определенное по реакции Яффе, может дать хороший процент выявления, однако методы, основанные на реакции Яффе, дают неправильные результаты за счет низкой специфичности метода. Процент выявления вещества, равный 90—110, считается удовлетворительным для клинических лабораторных методов.

Исследование контрольного материала с известным содержанием компонентов — наиболее простой способ оценки правильности. Однако он может быть использован только для быстрой ориентировочной оценки правильности метода. Обязательным условием, ограничивающим возможности этого способа, является использование метода, который указан в аннотации к контрольному материалу. Процедура изготовления контрольного материала, хранение его, вид используемой сыворотки могут в значительной степени изменить истинное содержание компонента. Особенно большим изменениям могут подвергнуться ферменты.

Сравнение методов.Наиболее информативным способом является способ сравнения методов, который позволяет определять общую систематическую погрешность метода. Смысл сравнения методов состоит в сравнении результатов, полученных методом-кандидатом (т. е. методом, правильность которого исследуется) и сравнительным методом, который должен давать правильные результаты. Поэтому крайне важную роль играет правильность метода, используемого для сравнения. Оптимальным для этих целей является применение референтного метода.

Референтный (эталонный) метод — это метод, обладающий максимальной специфичностью, правильностью и воспроизводимостью результатов определения без учета экономических затрат. Он служит главным образом для сравнения методов при оценке аналитической надежности унифицированных и других методов. Однако референтные методы могут быть недоступны лабораториям, и для определения ряда компонентов они еще не разработаны. Поэтому в качестве сравнительных могут использоваться методы, правильность которых исследована, и результаты не дают существенного отклонения от истинных величин.

Для более точной оценки правильности метода-кандидата сравнение методов следует проводить в соответствии с правилами сравнения методов. Эти правила предусматривают точное соблюдение всех письменных указании по применению метода, проведение исследований под контролем качества с применением единого контрольного материала для гарантии стабильности условий исследования. В сравниваемых методах должны быть проверены точность и линейность калибровочных кривых, но возможности применяться одни и те же реактивы, приборы, работа должна проводиться одними и теми же лаборантами. Правильность метода оценивается на всем диапазоне измеряемых концентраций, поэтому рекомендуется исследовать образцы с низкими, нормальными и повышенными концентрациями вещества. Сравнение методов можно проводить на контрольном материале и на биологическом материале, полученном от больных и здоровых лиц: очень важным является выбор метода для сравнения.

---

А.А.Вальвачев

     Аннотация

 Процесс клинического лабораторного исследования включает три этапа: преаналитический, аналитический и постаналитический. Несмотря на то, что частота аналитических ошибок в клинических лабораториях существенно снизилась за счет автоматизации и современных технологий, ошибки, связанные особенно с преаналитическим и постаналитическим этапами остаются значительными и требуют внимания урологов, андрологов к тому, что происходит за пределами лаборатории. В интересах пациентов необходимо рассматривать любые прямые и косвенные негативные последствия, связанные с лабораторными исследованиями, независимо от того, на каком этапе возникает ошибка в диагностике фертильности. Представленная статья призвана помочь практикующему врачу-урологу в понимании этапов лабораторного исследования эякулята. Описаны наиболее часто встречающиеся ошибки, приведены клинические примеры влияния на результаты исследования внелабораторных и лабораторных ошибок.

Ключевые слова: лабораторные методы исследования, внелабораторные, бабораторные ошибки, преаналитический, аналитический, постаналитический этап, подготовка пациента к спермограмме, анализ эякулята, диагностика фертильности, бесплодие.

 Безопасность пациентов остается проблемой во многих областях здравоохранения [8], в том числе и в андрологии. Ошибки в лабораторной диагностике нельзя рассматривать как неизбежные, необходимо их активно оптимизировать и предотвращать [9]. Содействие эффективному контролю качества и постоянному совершенствованию всего процесса тестирования, включая пре- и постаналитические фазы, является необходимым условием для эффективного лабораторного обслуживания [10]. 

 Главная задача клинико-диагностической лаборатории состоит в том, чтобы обеспечить врача-клинициста достоверной информацией о состоянии пациента, необходимой для установления диагноза и назначения адекватного лечения. При этом подавляющее большинство врачей-клиницистов считают, что они не оказывают никакого влияния на качество обследования пациентов и качество результатов исследований. Это одно из самых распространенных заблуждений.  

 Существует целый комплекс факторов, которые могут оказывать существенное влияние на качество результатов анализов и целиком находятся в компетенции врачей-клиницистов и среднего медицинского персонала. Без понимания этого невозможно обеспечить качество результатов лабораторных исследований. Клиническая безопасность пациента определяется правильной и своевременной диагностикой патологии и применением адекватных лечебных мероприятий (при минимальных побочных действиях) с целью достижения благополучного исхода случая заболевания [11]. 

 Согласно литературным данным на основе результатов лабораторных исследований принимаются до 60-70% клинических решений относительно диагноза заболевания и тактики лечения [12-14]. 

 Как отмечает в своей публикации проф. Меньшиков В.В., процесс клинического лабораторного исследования – от решения врача назначить анализ до получения им результата анализа – проходит этапы, в которых соответствующие процедуры выполняет несколько участников. Задача всех участников процесса заключается в том, чтобы как можно меньше изменить состав взятого у пациента образца и в результате анализа отразить с наибольшей точностью те его содержание и свойства, которыми обладает этот материал в организме пациента, и правильно интерпретировать результат с тем, чтобы получить достоверную лабораторную информацию. 

 Касаемо вопросов мужской фертильности пациенты (семейная пара) обращаются к андрологу обычно в трех случаях:

1.    пара только планирует беременность. То есть заранее хотят проверить фертильность мужчины, и, если есть отклонения в показателях — их поправить;

2.    семейная пара уже активно занимается зачатием, ведёт половую жизнь не более 1 года, без контрацепции, однако беременность не наступает;

3.    бесплодный брак — это когда пара активно пытается зачать ребёнка в течение 1 года и более, а это безуспешно.

 Во всех перечисленных выше случаях женщина направляется к гинекологу, а обследование мужчины всегда должно начинаться со спермограммы, даже, если семейная пара только планирует зачатие, тщательно готовятся к этому — это позволит на раннем этапе выявить отклонения в показателях, как причину возможного будущего бесплодия, и своевременно провести коррекцию этих отклонений не теряя времени.

 Ответим на вопросы: от чего зависят истинные показатели спермиологических исследований, а значит и успех в лечении и как избежать ложных показателей, чтобы не продолжить бессмысленно обследовать, дообследовать и/или напрасно лечить здорового пациента.

Отметим, что единый процесс проведения лабораторных исследований общепринято делить на три этапа:

1.    Преаналитический (назначение определенного исследования, взятие образца биоматериала, хранение и транспортировка к месту проведения собственно анализа);

2.    Аналитический (идентификация образца биоматериала, применение аналитической технологии с использованием соответствующих реагентов и оборудования, получение описательного или количественного результата исследования);

3.    Постаналитический (оценка аналитической, биологической, клинической достоверности результата исследования, его нозологическая интерпретация, доставка результата назначившему исследование персоналу, интерпретация врачом-андрологом).

Преаналитический этап

Именно на преаналитический этап приходится 46 – 68 % всех лабораторных ошибок [1,2]:

1.    неверная подготовка к анализу;

2.    неправильное взятие анализа;

3.    нарушения условий и сроков ее транспортировки.

 Появление даже незначительных ошибок на преаналитическом этапе неизбежно приводит к искажению качества окончательных результатов лабораторных исследований, как бы хорошо в дальнейшем лаборатория не выполняла исследование, достоверных результатов не получить.

Правильное выполнение преаналитического этапа диагностики эякулята:

1. Своевременность доставки. Пациент должен выяснить,      доставляют ли анализ курьером в лабораторию или      выполняют анализ прямо на месте. Никто не может знать когда и как курьер доставит материал в главный офис лаборатории, где будут выполнять анализ, поэтому лучше всегда обращаться в ту лабораторию или клинику, где на месте и выполняют этот достаточно «капризный анализ».

Какие показатели могут быть некорректно оценены: вязкость, разжижение, подвижность сперматозоидов.

Клинический пример 1

 Мужчина 30 лет обследуется по поводу бесплодия в браке. Сдает эякулят на спермограмму в филиале одной из лаборатории г. Москвы, где «на месте» данный анализ не выполняется, эякулят доставляют в главный офис лаборатории курьером. По времени доставка занимает не менее 1 часа, учитывая отдаленность.

 Во-первых, становится невозможным корректно определить время разжижения спермы, как и консистенцию, во-вторых, может быть занижена подвижность сперматозоидов от истинных значений. В заключении лаборатории 1% прогрессивно-подвижных при нормальном количестве сперматозоидов. Пациент через 4 дня воздержания был направлен в другую экспертную лабораторию, где выполнили спермограмму непосредственно по месту сдачи материала – результат 49% прогрессивно-подвижных. При этом показатели по морфологии в обоих представленных случаях были в норме (не менее 4% по Крюгеру).

2. Воздержание от половых контактов перед сдачей спермы должно быть не менее 3-х дней, то есть нужно время для того, чтобы семенные пузырьки наполнились сперматозоидами, но не более 7-и. В идеале 4-5 дней [3,4],      иначе это может негативным образом сказаться на показателях.  

3. Перед спермограммой за неделю не стоит злоупотреблять алкоголем.

 Что это означает: если будет принято спиртного намедни в больших количествах, например праздник или другое событие, то это скорее всего исказит показатели по спермограмме в худшую сторону, так же если начать посещать усиленно спортзал, сауну — будет перегрев.

 Однако, если, например, пациент регулярно, часто принимает алкоголь на протяжении длительного времени, то воздержание в неделю от алкоголя никаким образом не повлияет в лучшую сторону по показателям анализа, потому что полный цикл сперматогенеза занимает примерно 75 дней, то есть чуть больше двух месяцев.

   Употреблять пищу перед анализом можно. Питаться тем, чем и обычно на протяжении 2-3-х месяцев, резко отказываться от каких-то продуктов в последние дни, как и дегустировать что-то новое необычное не нужно. 

4. Перед походом в лабораторию следует хорошо помыться в душе, сходить в туалет.

5. Извлекается      материал не путём полового акта, а только с использованием «ручного режима», предварительно чисто вымыв руки;

6. Весь материал собрать в банку, передать в работу специалисту.

Аналитический этап

Общее количество ошибок в процессе тестирования широко варьируется от 0,1% до 3,0% [5].  Требуется:

  1.    правильная организация работы в лаборатории, включая конструкцию помещения, соблюдение температурного режима;

2.    недопустимо повторное использование пипеток, наконечников;

3.    придерживаться требований по уходу за приборами;

4.    организация внутреннего и внешнего контроля качества, что позволит обеспечить оптимальную работу лаборатории;

5.    всем мужчинам с целью диагностики рекомендуется выполнять спермограмму согласно руководству ВОЗ по исследованию и обработке эякулята человека 2010 г. (строгие критерии Крюгера, лейкоциты      считаются в 1 мл)  [6].

Клинический пример 2

 Мужчина обследуются по вопросу фертильности. Сдал спермограмму в одной из лабораторий, где морфология по Крюгеру показатель 5%. Но, так как были вопросы к данной лаборатории, описанные выше в клиническом примере 1, то пациенту было рекомендовано через 4 дня переделать анализ в экспертной спермиологической лаборатории, где результат показал 11% морфологически нормальных по строгим критериям Крюгера. 

Постаналитический этап 

   Постаналитический этап делится на внутрилабораторный и внелабораторный, начинается с момента получения результата исследования пробы и заканчивается принятием клинически значимого для пациента решения.

 Лабораторная часть постаналитического этапа проводится специалистами лабораторной диагностики сразу по завершении измерения и включает в себя передачу данных, оценку правильности полученного результата, сравнение его с референсными интервалами и критическими величинами, заканчивается формированием лабораторного бланка и выдачей результата лечащему врачу.

 Вне лаборатории постаналитический этап проводится специалистами клинических отделений и заключается в интерпретации полученного результата и принятии или непринятии действий, направленных на пациента. 

 Было установлено, что неправильная интерпретация диагностических и лабораторных тестов врачом, а также неинформированность амбулаторных больных о клинически значимых аномальных результатах, являются довольно широко распространенным явлением, примерно один случай на каждые 14 тестов [7]. 

 Таким образом, важнейший вопрос диагностики мужской фертильности целиком и полностью зависит от правильного выполнения и соблюдения всех вышеописанных этапов лабораторной диагностики, что позволяет эффективно помочь пациенту или не лечить здорового.

Литература:

1. Мошкин А., Долгов В. Обеспечение качества в клинической лабораторной диагностике. — М.: 2004. – С. 26-43.

2. Plebani M. Laboratory errors: How to improve pre- and post-analytical phases? // Biochem Med. -2007; 17:5-9.

3. Levitas E., Lunenfeld E., Weiss N., et al. Relationship between the duration of sexual abstinence and semen quality: analysis of 9,489 semen samples. Fertil Steril. 2005; 83(6): 1680 — 6.

     4. Elzanaty S., Malm J., Giwercman A. Duration of sexual abstinence: epididymal and accessory sex gland secretions and their relationship to sperm motility. Hum Reprod. 2005; 20(1): 221 — 5.

5. Lippi G., Plebani M., Šimundić A.M. Quality in laboratory diagnostics: From theory to practice //Biochem Med. -2010; 20:126-130.

6. WHO, WHO Laboratory Manual for the Examination and Processing of Human Semen, in 5th edn. 2010.

7. Laposata M., Dighe A. ‘Pre-pre’ and ‘post-post’ analytic error: high incidence patient safety hazards involving the clinical laboratory //Clin Chem Lab Med.-2007; 45:712–9.

8. Bonini P., Plebani M., Ceriotti F., Rubboli F. Errors in laboratory medicine. Clin Chem.-2002; 48:691-8.

9. Julie A. Hammerling, A Review of Medical Errors in Laboratory Diagnostics and Where We Are Today//Laboratory Medicine.-2012.-Volume 43.-Issue 2.-P. 41–44.

10. Lippi G., Dimundic A.M., Mattiuzzi C. Overview on patient safety in healthcare and laboratory diagnostics //Biochemia Medica. — 2010; 20:131-143.

11. Меньшиков В.В. Клиническая безопасность пациента и достоверность лабораторной информации (лекция) // Клиническая лабораторная диагностика. -2013. -№6. 

12. Jordan B., Mitchell C., Anderson A., Farkas N., Batrla R. The Clinical and Health Economic Value of Clinical Laboratory Diagnostics // EJIFCC.-2015.-26(1). —Р.47–62.

13. Frank H. Wians. Clinical Laboratory Tests: Which, Why, and What Do The Results Mean? // Laboratory Medicine.-2009.-Volume 40.-Issue 2. -P.105–113.

14. Бражникова О.В., Гавеля Н.В., Майкова И.Д. Типичные ошибки на преаналити- ческом этапе проведения лабораторных исследований // Педиатрия. Приложение к журналу Consilium Medicum. -2017. -№4.