Вертикальная конденсация ошибки

Закрытие корневых каналов путем вертикальной конденсации сегодня считается самым высокоэффективным методом. Он обеспечивает гомогенное пломбирование полости зуба во всех направлениях.

Пломбировочные материалы

Герметичную пломбу создает комбинация современных материалов:

• Гуттаперчи в виде плотного штифта. Однородная структура и термопластичные характеристики природного материала позволяют получить гомогенную пломбу, адаптирующуюся под любой корневой канал.

• Силера, цементного слоя. Материал увеличивает прочность пломбы, запечатывая пространство между стенками корневого канала и гуттаперчи.

Пломбы из этих материалов отвечают следующим требованиям:

– герметизируют корень и его ответвления;

– создают благоприятную среду для регенерации корневых тканей;

– соответствуют конфигурации канала;

– не раздражают окружающие ткани;

– защищают от патогенов, предотвращают их проникновение внутрь корневого канала.

Общие понятия методики

Суть метода, впервые описанного в 1967 году, состоит в заполнении корневой полости теплыми гуттаперчевыми штифтами с небольшим количеством силера. Уплотняют пломбировочный материал на разных уровнях зубной полости с помощью специальных инструментов – плаггеров. При сложном искривлении корня используют титановые или никелевые инструменты.

Подбору рабочей длины плаггера уделяют особое внимание. Небольшой размер инструмента не обеспечит хорошей конденсации, а большой, вследствие значительного давления на стенки зуба, вызовет фрактуру корня. Оптимальной длиной наименьшего плаггера считают величину, меньшую на 5 мм рабочей длины корневого канала. Такой инструмент уплотнит гуттаперчу в полости корня без выхода пломбировочного материала за пределы верхних канальных краев.

Изначально для нагрева гуттаперчи использовалась горелка. В настоящее время ее заменили специальными электронными приборами. Они плавно нагревают штифты и поддерживают постоянную температуру в полости канала. Благодаря этому исключаются врачебные ошибки.

В процессе пломбирования корневого канала сначала заполняют его апикальную часть, а затем среднюю и верхнюю.

Конденсируют разогретую гуттаперчу с помощью плаггера до приобретения ею точной формы корневой полости.

Качество заполнения канала гуттаперчей контролируют с помощью рентгеновских снимков.

Этапы пломбирования вертикальной конденсацией

При данном методе рекомендуется использовать конусный стержень, который припасовывают в канал, не доводя его до конца на 1 мм. Подходящий штифт должен помещаться в полость и выходить из нее с небольшим усилием.

Пломбирование производят в следующей последовательности:

1. Стенки корневой полости смазывают силером с помощью штифта из бумаги или гуттаперчи.

2. Основной штифт обрезают разогретым инструментом на нужную длину.

3. Гуттаперчевый штифт конденсируют, вращая больший плаггер до апикальной зоны. Инструмент не должен оказывать чрезмерное давление на боковые стенки канала, поскольку это чревато их разрушением.

4. Под действием нагретого плаггера штифт размягчается. Одновременно удаляются излишки материала.

5. При извлечении инструмента штифт остается на месте благодаря соблюдению определенного температурного режима.

6. Уплотнение в апикальной зоне производят инструментом меньшего размера.

7. После достижения малым плаггером глубины, меньшей на 5 мм от рабочей длины корневой полости, процедуру прекращают.

8. Оставшуюся пустоту канала пломбируют гуттаперчей, которую размягчают и конденсируют до полной герметизации.

Достоинства и недостатки метода

Преимущества вертикальной конденсации заключаются в следующем:

• Полное заполнение боковых ответвлений корневого канала, что не может обеспечить ни один другой метод.

• Гомогенное, прочное и герметичное пломбирование.

• Малый расход силера, который применяется только для смазывания стенок.

К недостаткам метода относится:

– сложность процедуры;

– риск выхода пломбирующего материала за верхние края полости корня.

Способы пломбирования гуттаперчей

Вышеописанный метод имеет альтернативные варианты:

1. Метод «непрерывной волны», при котором штифт в апикальной части обрезается нагретым до 200 °С плаггером. Малое время высокотемпературного воздействия не оказывает влияния на апикальные ткани. Далее канал заполняется с помощью инструмента, температура которого составляет 100 °С.

2. Инъекционный способ. Гуттаперчу в виде палочки вводят в корневую полость при помощи специального пистолета.

Данный метод используют для пломбирования каналов с широкими полостями, сложными формами, резорбцией, либо несформированными корнями.

Гуттаперча вертикальная конденсация

ПРАВИЛО ДЖЕННЕРА : Никогда не верьте тому, что, по утверждению пациента, ему сказал врач.
Законы Мерфи
(еще…)

Обзор и пошаговая инструкция по методике вертикальной пломбировки корневых каналов зубов горячей гуттаперчей (техника непрерывной волны).

На сегодняшний день для большинства стоматологов не секрет, что рассчитывать на хороший прогноз эндодонтического лечения сложно, если в процессе обтурации используются техника работы с холодной гуттаперчей. В основном это связано с различными анатомическими особенностями (изгибы, перешейки, анастомозы и т.п.), которые не позволяют контролируемо запечатать все пространство системы каналов, если используется холодная гуттаперча и силер. А, как известно, там, где остается пустота, повышается риск развития микрофлоры, жизнедеятельность которой приводит к появлению осложнений. Обтурация каналов с помощью горячей гуттаперчи дает возможность более прогнозируемо запечатать даже самые сложные варианты систем корневых каналов.

Техника вертикальной конденсации была представлена Shilder в 1967 году. Тысячи стоматологов по всему миру используют этот метод для обтурации корневых каналов при эндодонтическом лечении, добиваясь блестящих результатов. На наш взгляд метод классической вертикальной конденсации гуттаперчи (техника непрерывной волны) является безопасным и надёжным средством для качественной обтурации корневого канала биологически инертной гуттаперчей, при этом способен существенно экономить время врача. К сожалению, многие коллеги не используют этот метод в ежедневной практике по нескольким причинам, одной из которых является страх выведения материала за апикальное отверстие корневого канала. Надеемся, что наша статья прояснит некоторые практические моменты и позволит использовать в своей практике этот метод обтурации с большей уверенностью.

Вся процедура обтурации канала методикой непрерывной волны состоит из 2 этапов: пломбировка апикальной части с помощью горячего плаггера и гуттаперчевого штифта (down pack) и пломбировка коронарной части с помощью инжектора и жидкой гуттаперчи (back fill). Для начала мы приготовили фантом с удалённым по ортодонтическим показаниям зубом 1.4.

Был выполнен малоинвазивный доступ к корневым каналам (впоследствии несколько расширенный для большей наглядности фотографий), зуб имеет 2 корня и 2 канала, разделение каналов в средней трети. Корневые каналы последовательно обработаны методом Crown – down машинными инструментами с обильной ирригацией раствором гипохлорита натрия 5 % . Ниже – основные этапы:

— определение рабочей длины. Длина составила 18 мм для щечного корневого канала и 19 мм у нёбного корневого канала. Ориентиром является вершина щёчного бугра.

— обработка корневого канала до 25/04 по ISO и контроль прохождения по рентгеновскому снимку.

Итак, обработка закончена, корневой канал высушен, зуб подготовлен к обтурации. Для обтурации нам необходимы два мастер–штифта, подходящие по размеру и конусности к обработанному корневому каналу. Производится их припасовка в корневом канале, при необходимости можно сделать контрольный снимок.

Учитывая формирование апикального упора при обработке корневых каналов, а также плотно подогнанный к стенкам корневого канала мастер –штифт, обрезать кончик штифта на 1 мм, как это часто рекомендуют, мы, как и многие клиницисты, не видим смысла. Следующий этап – припасовка нагревающего плаггера. Кончик правильно подобранного плаггера должен блокироваться в корневом канале на расстоянии 4-5 мм от апекса.

Обычно на плаггере одет силиконовый стоппер, аналогичный стопперу на файлах, им можно отметить необходимую длину. В нашем случае эта длина составила около 14-15 мм. Мы для наглядности сделали снимок, на нём хорошо видна нагревающая нить плаггера. Следующим этапом вносим герметик (силер) в корневой канал, его количество минимально (!), это важно. Герметик обеспечивает обтурацию боковых ответвлений и пустот в корневом канале. Желательно, что бы он был на основе эпоксидной смолы. Штифты с необходимым количеством герметика установлены в корневом канале.

Используя нагревающий плаггер, срезаем штифты на уровне устьевой части корневых каналов.

Затем, удерживая кнопку включения нагрева – продвигаем плаггер на несколько миллиметров в корневой канал. Отпустив кнопку нагрева, конденсируем гуттаперчу этим же плаггером. Его конструкция такова, что при отпускании кнопки нагрева – плаггер в течение пары секунд остывает до температуры, близкой к температуре тела, позволяя использовать его для аккуратной конденсации только что разогретой гуттаперчи. После конденсации гуттаперчи нагрев включается на одну секунду – и плаггер вынимается из канала с избытком гуттаперчевого штифта.

Процесс повторяется до тех пор, пока мы не дойдём до стоппера на плаггере. Итак, процесс паковки апикальной части (down pack) закончен. Контрольный снимок.

На снимке мы видим плотную обтурацию апикальной части корневого канала, а также запечатанное боковое ответвление магистрального корневого канала. Следующий этап называется backfill, заполнение средней и коронарной трети корневого канала гуттаперчей. Для этого используется инжектор разогретой до 170 градусов гуттаперчи.  На момент выхода из канюли гуттаперча имеет температуру от 47 до 81 градуса по Цельсию, при такой температуре гуттаперча не повреждает ткани пародонта (Guttmann et al,1987) Корневой канал последовательно заполняется пластичной гуттаперчей, которая конденсируется специальными плаггерами, подобранными под размер канала ранее.

Процесс повторяется до тех пор, пока корневые каналы не будут заполнены до желаемого уровня. Финальный результат.

Shilder (1962) провел лечение 100 верхних фронтальных зубов с периапикальными очагами деструкции, пломбировав корневые каналы методом вертикальной конденсации гуттаперчи, получив 95 % ликвидацию очагов через два года после лечения. Это говорит о высокой степени надежности данной методики обтурации. При этом надо отметить, что данный метод значительно более эргономичен и позволяет специалистам, занимающимся эндодонтией, значительно экономить усилия и время в своей ежедневной практике.

Авторы статьи и иллюстраций: Павел Пола, Кирилл Костин

Вертикальная
горячая конденсация

Техника
внутриканальной горячей вертикаль­ной
конденсации (компакции) гуттаперчи
возник­ла достаточно давно, в 1967 году,
благодаря «эле­гантной»¹⁵¹
разработке Schilder’a²²⁷.
Методика была сложной и долгое время
привлекала лишь неболь­шое число
практиков. Все авторы руководств
реко­мендуют начинать освоение ее на
удаленных зубах и эндодонтических
фантомах вне зависимости от опытности
оператора.

Рис. 22-1. Пальцевые классические
инструменты для пломбирования каналов:
1 — плаггер, 2 — спредер.

Главными инструментами
вертикальной конден­сации являются
плаггер и спредер (рис. 22-1). Они используются
в пальцевом и ручном вариантах.

Методика
вертикальной конденсации склады­валась
годами, и постепенно ручные инструменты
стали главными. Пальцевые инструменты
требо­вали много места для рук в
полости рта, особенно при пломбировании
боковых зубов и затрудняли зрительный
контроль. Спредер потерял функцию
конденсации, превратившись в нагревателя
гут­таперчи, носителя тепла (карриер).
Ручка защити­ла оператора от тепла и
позволил а соединить два одновременно
работающих инструмента: носи­тель
тепла и плаггер (рис. 22-2). Классически
носи­тель нагревается до вишневой
красноты. Чтобы гуттаперча прогрелась
в канале до размягчения на глубину 3-4
мм от кончика носителя тепла, он должен
оставаться там 2-3 сек¹⁶³.

Рис. 22-2. Ручной комбинированный
инструмент для пломбирования корневых
каналов горячей вертикаль­ной
конденсацией по Schilder’y:
1 — плаггер, 2 — спредер, носитель тепла
(карриер) [Maillefer].

Усадка расплавленной
гуттаперчи при охлаждении компенсируется
внутриканальной конденсацией. Для этого
необходимо 3 плаггера: толстый (0,8-1,0 мм)
для коронковой трети канала, средний
(0,6-0,8 мм) для средней трети и тонкий (0,5
мм) для апикаль­ной трети канала. На
рабочей части инструмента через 5 мм
нанесены мерные канавки. Задача плаг­гера
— конденсировать по вертикали размягченную
гуттаперчу. Чтобы теплая гуттаперча не
прилипала к инструменту, он должен быть
холодным и «сма­чиваться», например,
порошком фосфат-цемента. Плаггер должен
двигаться свободно, не «запираться» в
канале, чтобы давление не оказалось
чрезмерным, способным сломать корень.

Особенностями
препарирования канала под вер­тикальную
конденсацию является значительное его
расширение (1), чтобы свободно использовать
плаггер; и создание апикального упора
(2), чтобы уменьшить возможность продвижения
гуттаперчи за апекс.

Мастерский
гуттаперчевый штифт, учитывая боль­шое
расширение канала, является нестандартным
и подбирается индивидуально по его
конусности и ширине. Он укорачивается,
чтобы его диаметр соот­ветствовал
диаметру участка преапикального
пре­парирования. Он должен устанавливаться
в канале с силером не более чем в 1 мм от
апикального сужения.

Практически может
использоваться любой мед­ленно
твердеющий силер. Предпочтение отдается
цинк-эвгенольным пастам. Количество
силера при вертикальной конденсации
должно быть не­большим, основной
материал канала — гуттаперча. Обмазывание
штифта силером может быть доста­точным.
Ruddle²²²
рекомендует проконтролиро­вать этот
шаг извлечением обмазанного силером
мастер-штифта из канала. Там, где на
поверхности штифта силера не оказалось,
— добавить.

Рис. 22-3. Метод горячей вертикальной
конденсации. А — Мастерский гуттаперчевый
штифт плотно установлен до рентгенологического
апекса. Делается отметка по резцовому
краю в соответствии с рабочей длиной.
В — Мастер-штифт укорачивается на 0,5-1
мм. С — Примерка самого большого плаггера
к коронковой трети канала. D
— Примерка среднего плаггера к средней
части канала без касания стенок. Е —
Самый маленький плаггер подгоняется
на расстоянии 3-4 мм от рентгеновского
апекса. Канал остается свободным.

Рис. 22-3 (продолжение 1). Метод горячей
вертикальной конденсации. F
— Силер распределяется в средней части
ка­нала каналонаполнителем. Апикальная
часть мастер-штифта легко покрывается
силером. Штифт плотно устанавливает­ся
на место. Резцовая отметка контролирует
его положение. G — Избыток
гуттаперчи удаляется горячим спредером
из устья канала. Н — Большой плаггер
конденсирует и перераспределяет горячую
гуттаперчу. Латеральный канал средней
части запломбирован. I —
Горячий спредер погружается на 3-4 мм в
среднюю часть гуттаперчевого штифта.
Остываю­щий спредер с прилипшей к
нему гуттаперчей собирает избыток
гуттаперчи со стенок. J —
Первая отдельная порция гуттаперчи
удаляется.

Рис. 22-3 (продолжение 2). Метод горячей
вертикальной конденсации. К — Средний
плаггер уплотняет размягченную теплом
гуттаперчу апикально. Второй латеральный
канал становится запломбированным. L
— Горячий спредер нагре­вает апикальную
гуттаперчу. Вторая селективная порция
материала удаляется. М — Самый малый
плаггер уплотняет апикальную порцию.
При этом обтурируются дополнительные
каналы этой области. N — Плаггер собирает
избыток гут­таперчи со стенок и
выравнивает массу. Рентгенограмма
подтверждает обтурацию апикальной
трети канала (рис. 22-4) Гели планируется
пост, пломбирование канала останавливается.
О — Обтурация заканчивается введением
в канал сег­ментов гуттаперчевого
штифта длиной 3 мм. Они укладываются в
канал и соединяются «холодной сваркой»
с апикаль­ной массой при помощи
среднего плаггера.

Сама методика, шаг
за шагом прекрасно описана и изображена
Ingle
и West¹⁸⁰
(рис. 22-3) и Ruddle²²²
(рис. 23-4), а
также Дубовой с соавт.³⁵.
Ruddle
вы­деляет в процессе пломбирования
две фазы: down
packing
— «пломбирование книзу» и back
packing
-«обратное пломбирование».

Рис. 22-3 (продолжение 3). Метод горячей
вертикальной конденсации. Р — Горячий
спредер разогревает первый кусочек
гуттаперчи со стороны устья канала. Q
— Разогретый кусочек соединяется
конденсацией с апикальной частью пломбы.
R — Повторяется введение
следующего кусочка гуттаперчи с помощью
разогретого спредера. S
— Финальная конденсация последнего
кусочка большим плаггером. Т — Гуттаперча
и силер удаляются до уровня свободного
края десны, полость очищается и
окончательная пломба устанавливается
в полости на коронке [180].

Первая
и главная фаза вертикальной конден­сации
предусматривает заполнение
гуттаперчей дополнительных каналов
апикальной части корне­вого пространства
(рис. 22-4,
14-23). Если предпо­лагается использовать
внутрикорневые ретенци-онные конструкции
(посты, штифтовые вкладки и др.),
пломбирование может закончиться на
этой фазе. Зуб по-настоящему подготовлен
к дальней­шему восстановлению, так
как апекс, дополни­тельные каналы и
иррегуляции обтурированы гуттаперчей.
На рис. 22-3 этот этап представлен
схемами-фрагментами от А до N,
на рис. 23-4 — от 1 до 15. Эта фаза называется
downpack
— «пломби­рование книзу».

Рис. 22-4. А — Завершение пломбирования
канала на первой стадии (рис. 23-3, N)
(downpack) [180].

В — Рентгенограмма центрального резца,
подготовленно­го к штифтовой литой
вкладке на этой стадии [222].

Вторая
фаза вертикального горячего пломбирова­ния
— back
filling
(«backfill»),
обратное пломбирова­ние, обтурация
средней и устьевой части канала —
относительно проста. Она заключается
в заполнении гуттаперчей оставшегося
просвета канала. Класси­чески гуттаперча
вводится небольшими фрагмента­ми
относительно толстого штифта по 3 мм,
размяг­чается термически и конденсируется
(рис. 22-3, О-Т). Канал может быть заполнен
гуттаперчей и другими способами,
например, с помощью инъекции горячей
гуттаперчи системой Obtura
II
(рис. 23-4). Эта фаза пломбирования может
быть выполнена техникой «Microseal»
(рис. 22-9, 22-12).

Рис. 22-5а.
E&Q Plus (Meta Biomed)

Всемирный интерес
к горячей конденсации, обу­словленный
ее трехмерностью, привел к появлению
нескольких аппаратов, упрощающих и
ускоряющих эту технику. Это
System
В
(SybronEndo,
USA), E&Q Plus (Meta Biomed, Корея)
(рис.
23-5а).
Эти аппара­ты
имеют электроплаггер, нагревающийся
мгно­венно до 200°. Первая фаза — downpack,
с помощью внутриканально нагревающегося
электроплаггера практически не отличается
от традиционной тех­ники. Эта фаза с
подробным описанием каждого ее шага
представлена рис. 22-5b.
Результатом плом­бирования является
обтурация гуттаперчей апи­кальной
части магистрального канала с апикальной
дельтой и дополнительных каналов.

Рис. 22-5b. Первая
фаза горячего вертикального пломбирования
канала с помощью аппарата System
В или E&Q
Plus.

А — В канал с гипохлоритом натрия
плотно на рабочую длину помещается
гуттаперчевый штифт, соответствующий
его конусности и размеру апикального
отверстия. Проводится рентген-контроль.
Обрезается его кончик на 0,5 мм для
создания места конденсируемой гуттаперчи.
В — подбирается по конусности плаггер
и вводится во влажный канал до упора не
более 3-4 мм до апикального сужения (конца
препарирования). Плаггер оттягивается
на 1 мм и на нем силиконовым стопом
устанавливается глубина погружения.
Канал высушивается и пломбируется
введением силера на гуттаперчевом
штифте. С — разогретым электроплаггером
обрезается штифт на уровне устья канала.
D — срезанный штифт
конденсируется холодным ручным плаггером,
чтобы создать ровную поверхность и
предотвратить его прилипа­ние в
устьевой части. Е — электротоком
активируется приложенный к штифту
плаггер и продвигается сквозь гуттаперчу
в течение 3 сек на установленную глубину.
Продвижение может быть выполнено в 2
этапа, если ему оказывается сопро­тивление.
Если потребовалось только 2 сек, нагревание
следует прекратить. В течение 10 сек
поддерживать апикаль­ное давление.
На 0,5 сек включить нагревание для
отделения плаггера от гуттаперчи.
Оставшуюся в канале гуттаперчу
конденсируют холодным ручным плаггером.
Вторая фаза обтурации оставшейся части
канала заполняется кусочками гуттаперчи,
размечаемых электроплагером и
конденсируемых холодным ручным плагером
(рис. 22-6b).

Идея
такого двухфазного пломбирования была
заложена Schilder’oм
еще в ручном исполнении. Аппаратные
методы также разделились по фазам. Для
первой фазы применяются электронагрева­тельные
плаггеры, для проведения второй фазы
наиболее эффективны инъекционные
приборы с внеканальным разогревом
гуттаперчи (гл. 23). Та­кое разделение
относительно условно. Фаза backfill
может быть выполнена системой В без
применения специальных дорогих
нагнетательных приборов. Для этой цели
используются новые гуттаперчевые штифты
или остатки старых с помощью тех же
электронагревательных и ручных плаггеров
и по тем же принципам. Результаты
применения нагре­вающихся плаггеров
хорошие (рис. 22-6)³⁵.

Рис. 22-6. А — Прибор для внутрикального
разо­грева гуттаперчи System
В. В — рентгенограмма зуба, обтурированного
гуттаперчей с помощью System
В [35].

Классическая
эндодонтия с осторожностью относилась
к горячим методам. Эталоном оста­валась
холодная латеральная конденсация.
По­нятие трехмерная корневая пломба
возникло вместе с горячей вертикальной
конденсацией. Трехмерность холодной
латеральной конденса­ции также имеет
место, хотя и не так часто и к тому же
оспаривается. Она обусловлена
продав-ливанием силера (в дополнительные
каналы) и в меньшей степени гуттаперчи
(в иррегулярности магистрального
канала). При вертикальной кон­денсации
это соотношение обратное. Безогово­рочно
отмечается гомогенность корневой пломбы
в отличие от обтурации при латеральной
конден­сации (рис. 21-2). Критика
вертикальной конден­сации и других
горячих методов сводится к их сложности
и избыточности пломбирования, т. е.
появлению гуттаперчи за апексом. Если
это сопо­ставить с критериями советской
эндодонтии, то окажется, что наше старое
заверхушечное плом­бирование есть
вариант трехмерного, хотя и не самый
лучший.

Обзор и пошаговая инструкция по методике вертикальной пломбировки корневых каналов зубов горячей гуттаперчей (техника непрерывной волны).

На сегодняшний день для большинства стоматологов не секрет, что рассчитывать на хороший прогноз эндодонтического лечения сложно, если в процессе обтурации используются техника работы с холодной гуттаперчей. В основном это связано с различными анатомическими особенностями (изгибы, перешейки, анастомозы и т.п.), которые не позволяют контролируемо запечатать все пространство системы каналов, если используется холодная гуттаперча и силер. А, как известно, там, где остается пустота, повышается риск развития микрофлоры, жизнедеятельность которой приводит к появлению осложнений.

Обтурация каналов с помощью горячей гуттаперчи дает возможность более прогнозируемо запечатать даже самые сложные варианты систем корневых каналов.

Техника вертикальной конденсации была представлена Shilder в 1967 году. Тысячи стоматологов по всему миру используют этот метод для обтурации корневых каналов при эндодонтическом лечении, добиваясь блестящих результатов.

На наш взгляд метод классической вертикальной конденсации гуттаперчи (техника непрерывной волны) является безопасным и надёжным средством для качественной обтурации корневого канала биологически инертной гуттаперчей, при этом способен существенно экономить время врача.

К сожалению, многие коллеги не используют этот метод в ежедневной практике по нескольким причинам, одной из которых является страх выведения материала за апикальное отверстие корневого канала.

Надеемся, что наша статья прояснит некоторые практические моменты и позволит использовать в своей практике этот метод обтурации с большей уверенностью.

Вся процедура обтурации канала методикой непрерывной волны состоит из 2 этапов: пломбировка апикальной части с помощью горячего плаггера и гуттаперчевого штифта (down pack) и пломбировка коронарной части с помощью инжектора и жидкой гуттаперчи (back fill). Для начала мы приготовили фантом с удалённым по ортодонтическим показаниям зубом 1.4.

Был выполнен малоинвазивный доступ к корневым каналам (впоследствии несколько расширенный для большей наглядности фотографий), зуб имеет 2 корня и 2 канала, разделение каналов в средней трети. Корневые каналы последовательно обработаны методом Crown – down машинными инструментами с обильной ирригацией раствором гипохлорита натрия 5 % . Ниже – основные этапы:

— определение рабочей длины. Длина составила 18 мм для щечного корневого канала и 19 мм у нёбного корневого канала. Ориентиром является вершина щёчного бугра.

— обработка корневого канала до 25/04 по ISO и контроль прохождения по рентгеновскому снимку.

Итак, обработка закончена, корневой канал высушен, зуб подготовлен к обтурации. Для обтурации нам необходимы два мастер–штифта, подходящие по размеру и конусности к обработанному корневому каналу. Производится их припасовка в корневом канале, при необходимости можно сделать контрольный снимок.

Учитывая формирование апикального упора при обработке корневых каналов, а также плотно подогнанный к стенкам корневого канала мастер –штифт, обрезать кончик штифта на 1 мм, как это часто рекомендуют, мы, как и многие клиницисты, не видим смысла. Следующий этап – припасовка нагревающего плаггера. Кончик правильно подобранного плаггера должен блокироваться в корневом канале на расстоянии 4-5 мм от апекса.

Обычно на плаггере одет силиконовый стоппер, аналогичный стопперу на файлах, им можно отметить необходимую длину. В нашем случае эта длина составила около 14-15 мм. Мы для наглядности сделали снимок, на нём хорошо видна нагревающая нить плаггера.

Следующим этапом вносим герметик (силер) в корневой канал, его количество минимально (!), это важно. Герметик обеспечивает обтурацию боковых ответвлений и пустот в корневом канале. Желательно, что бы он был на основе эпоксидной смолы.

Штифты с необходимым количеством герметика установлены в корневом канале.

Используя нагревающий плаггер, срезаем штифты на уровне устьевой части корневых каналов.

Затем, удерживая кнопку включения нагрева – продвигаем плаггер на несколько миллиметров в корневой канал. Отпустив кнопку нагрева, конденсируем гуттаперчу этим же плаггером.

Его конструкция такова, что при отпускании кнопки нагрева – плаггер в течение пары секунд остывает до температуры, близкой к температуре тела, позволяя использовать его для аккуратной конденсации только что разогретой гуттаперчи.

После конденсации гуттаперчи нагрев включается на одну секунду – и плаггер вынимается из канала с избытком гуттаперчевого штифта.

Процесс повторяется до тех пор, пока мы не дойдём до стоппера на плаггере. Итак, процесс паковки апикальной части (down pack) закончен. Контрольный снимок.

На снимке мы видим плотную обтурацию апикальной части корневого канала, а также запечатанное боковое ответвление магистрального корневого канала. Следующий этап называется backfill, заполнение средней и коронарной трети корневого канала гуттаперчей. Для этого используется инжектор разогретой до 170 градусов гуттаперчи.

На момент выхода из канюли гуттаперча имеет температуру от 47 до 81 градуса по Цельсию, при такой температуре гуттаперча не повреждает ткани пародонта (Guttmann et al,1987) Корневой канал последовательно заполняется пластичной гуттаперчей, которая конденсируется специальными плаггерами, подобранными под размер канала ранее.

Процесс повторяется до тех пор, пока корневые каналы не будут заполнены до желаемого уровня. Финальный результат.

Shilder (1962) провел лечение 100 верхних фронтальных зубов с периапикальными очагами деструкции, пломбировав корневые каналы методом вертикальной конденсации гуттаперчи, получив 95 % ликвидацию очагов через два года после лечения.

Это говорит о высокой степени надежности данной методики обтурации.

При этом надо отметить, что данный метод значительно более эргономичен и позволяет специалистам, занимающимся эндодонтией, значительно экономить усилия и время в своей ежедневной практике.

Источник: http://www.kirillkostin.ru/colleague/258-vertikalnaya-kondensaciya-goryachey-guttaperchi.html

Пломбирование зубов: Латеральная или вертикальная конденсация

 

 

Успех эндодонтического лечения во многом определяется качеством пломбирования корневого канала. До недавнего времени основным методом пломбирования корневых каналов в России являлся метод заполнения одной пастой.

Эндодонтическое лечение зубов направлено на терапию каналов зуба — главной составляющей эндодонтии, раздела стоматологии, занимающегося предупреждением, диагностикой и лечением заболеваний пульпы зуба (мягкое тканевое образование, расположенное внутри зуба).

Однако пломбирование каналов одной пастой имеет ряд существенных недостатков:

При данной методике материалом заполняется лишь магистральный канал, а многочисленные разветвления системы корневого канала остаются открытыми.

Очень часто паста выводится за верхушку корня, так как нет адекватного контроля заполнения материалом корневого канала.

Паста заполняет корневой канал неравномерно, оставляя пустоты и не обеспечивая адекватной герметизации.

Все пасты дают усадку и рассасываются при контакте с тканевой жидкостью.

Большинство паст обладает раздражающим действием на периодонт.

Сегодня речь пойдёт о латеральной и внутриканальной горячей вертикальной конденсации, как методик пломбирования корневых каналов гуттаперчей.

Мы расскажем, как оба метода работают, чем отличаются по многим параметрам и какой из них отдать предпочтение в зависимости от Вашего случая.

Гуттаперча представляет собой твердый, но в то же время эластичный и гибкий продукт коагуляции латекса гуттаперченосных тропических растений.

Главные преимущества гуттаперчи:

1.  предсказуемость обтурации (лат. obturatio — закупоривание) корневого канала
2.  хорошая биосовместимость и низкая токсичность, способность к конденсации, обеспечивающую плотное и равномерное заполнение корневого канала, размягчение при нагревании, что позволяет проводить трехмерную обтурацию системы корневого канала, пространственную стабильность (в затвердевшем состоянии она практически не меняет своего объема) и простоту ее извлечения из корневого канала при необходимости повторного лечения.
3. Однако гуттаперча обладает и рядом недостатков, связанных с особенностями ее физико-химических свойств и технологией применения:
4. Она не может применяться без силера (это пасты для пломбирования корневых каналов, которые замешиваются из двух компонентов и служат для того, чтобы заполнить просвет между стенкой канала и гуттаперчевым штифтом), так как не имеет адгезии (от лат. adhaesio – прилипание) к дентину (костное вещество зуба).
5. Гуттаперча не обладает бактерицидным или бактериостатическим эффектом.
6. Тонкие штифты имеют очень высокую гибкость и мягкость, что требует высокой квалификации и опыта врача, особенно при пломбировании узких каналов, а также может приводить к деформации штифтов в процессе их припасовки.
7. Термопластифицированная гуттаперча имеет усадку при охлаждении. Для компенсации этой усадки требуется продолжать процесс конденсации до ее охлаждения.

Так как методика введения термопластических композитов в корневой канал тождественна таковой при работе с термопластифицированной гуттаперчей, для врача, освоившего работу с разогретой гуттаперчей, не составит особого труда перейти на применение таких материалов.

И, несмотря на то, что сегодня ведутся активные поиски новых материалов для обтурации системы корневого канала, в ближайшем будущем, скорее всего, не предвидится появления альтернативы гуттаперче, способной соперничать с ней по практичности, а также по соотношению цены и качества получаемого результата. Поэтому в ближайшие годы гуттаперча будет оставаться универсальным материалом для обтурации корневых каналов при проведении эндодонтического лечения.

Как работают оба метода

Методика латеральной конденсации холодной гуттаперчи

Этот метод обеспечивает пломбирование гуттаперчевыми штифтами с боковым прижатием каждого из штифтов к стенкам канала. После высушивания корневого канала с помощью бумажных штифтов его стенки обмазываются силером.

Затем в канал вводится подобранный по размеру мастер-штифт, кончик которого смочен в том же герметике. Затем конденсируют мастер-штифт к стенкам канала, обеспечивая достаточное пространство для введения дополнительных штифтов.

После конденсации мастер-штифта к нему и стенкам канала конденсируют дополнительные штифты, кончики которых также смачиваются в герметике. Каждый последующий штифт входит в канал на меньшую глубину. Латеральное уплотнение штифтов проводится до гомогенного заполнения канала.

После этого выступающие концы гуттаперчевых штифтов срезают с помощью разогретого инструмента, и вертикальной конденсацией гуттаперчи закрывают устье канала.

Преимуществом данного метода является возможность подобрать штифты различного размера для состоящего из нескольких частей «гуттаперчевого ядра» корневой пломбы и индивидуально припасовать их в корневом канале. Таким образом, можно получить надежную и герметичную корневую пломбу, с плотным краевым прилеганием, даже в областях корневого канала, не имеющих округлой формы в поперечном сечении.

К недостаткам можно отнести недостаточное заполнение корневого канала гомогенно в трех плоскостях. Несостоятельность попыток достичь этого идеала при использовании техники латерального уплотнения является, обычно, основой для критики данного метода.

Вертикальная конденсация — пломбирование корневых каналов термопластифицированной (разогретой) гуттаперчей

По данной методике гуттаперчевый штифт (мастер-штифт) подбирается индивидуально по диаметру и конусности.

Техника вертикальной конденсации состоит из следующих этапов: сначала удаляется избыток гуттаперчи из корневого канала, затем разогретая гуттаперча конденсируется в канале, следом разогретый спредер меньшего размера погружается на 3-4 мм в среднюю часть гуттаперчевого штифта и после его остывания удаляется избыток гуттаперчи со стенок. Плаггер меньшего размера конденсирует размягченную гуттаперчу в направлении кверху. Разогретый спредер самого маленького размера погружается в гуттаперчу, удаляя следующую порцию материала. Самый маленький плаггер конденсирует верхушечную порцию гуттаперчи, обтурируя все дополнительные каналы в этой области. В конце в канал вводятся сегменты гуттаперчевого штифта длиной примерно 3 мм, которые размягчаются термически и уплотняются, постепенно заполняя корневой канал.

1. Преимуществами данного метода являются действительно трехмерное пломбирование корневого канала (то есть, заполнение всех дополнительных каналов и ответвлений максимальным количеством гуттаперчи и минимальным количеством силера) и гомогенность корневой пломбы.
2. К недостаткам можно отнести сложность методики и возможность выведения материала за верхушку (хотя риск этого при правильной обработке канала и четком соблюдении техники невелик), а также образование пустот.
3. В Клинике SYNERGY этими методами отлично владеют: врач-стоматолог-терапевт Золотухина Лариса Васильевна, врач-стоматолог-терапевт Козубенко Олеся Дмитриевна

Многолетнее использование методики латеральной конденсации гуттаперчи показало её высокую клиническую эффективность, простоту применения и надёжность, а также высокую плотность заполнения корневого канала.

Главной причиной образования пустот при вертикальном уплотнении горячей гуттаперчи является в результате недостаток навыка врача в технике обтурации корневого канала, выбранной с учётом особенностей анатомии, вместе с неадекватным формированием канала.

Следовательно, стоит совершенствовать навыки врачей (!) по формированию и ирригации канала, а не делать упор только на метод заполнения канала. Выполненная соответствующим образом, любая методика пломбирования канала может быть успешна; врач должен определить, когда какая из двух методик, в чистом или модифицированном виде, сможет предсказуемо привести к успеху.

Источник: http://synergy-stom.com/all/plombirovanie-zubov-lateralnaya-ili-vertikalnaya-kondensatsiya/

Пломбировка каналов холодной и горячей гуттаперчей, методы пломбирования

Качественное пломбирование зубных каналов определяет успешное лечение в целом.

Анатомически корневой канал очень сложен, у него много разветвлений, поэтому важно, чтобы при пломбировании герметизация была трехмерной и заполняла даже малейшие пустоты, которые могут спровоцировать воспаления и осложнения. В эндодонтии (лечение корня зуба) стоматологи используют гуттаперчу, которая признана лучшим по многим показателям эндогерметиком.

Что такое гуттаперча

Герметик, состоящий из сока гуттаперченосных растений, оксида цинка, воска и сульфатных солей металла. Сочетает в себе эластичность, гибкость и твердость одновременно.

Разделяется на два главных типа:

• Альфа-гуттаперча. Отличается текучими и липкими свойствами, применима в горячих методиках в пломбировки и при инъекционной технике.
• Бета-гуттаперча. Твердая, ей не свойственна хорошая липкость, используется для изготовления штифтов.

Есть еще запатентованный вид, который по химическому составу схож с бета, но с физическими характеристиками альфа.

Преимущества гуттаперчи, как пломбировочного материала

• рентгеноконстрасность;
• биосовместимость гуттаперчевых масс с тканями зуба, каналами;
• высокая эластичность и прочность;
• не токсичен, гипоаллергенен;
• канал заполняется весь, без исключения;
• индифферентность и предсказуемость обтурации.

Недостатки

• не относится к бактериостатикам;
• не фиксируется в узкой полости;
• применение возможно исключительно в паре с силером (паста-наполнитель для пломбирования), из-за слабой адгезии в каналах.

Несмотря на перечисленные минусы, данный эндогерметик является самым оптимальной  для обтурации и широко применяется в эндодологическом лечении зубов.

Методы пломбирования гуттаперчевыми штифтами

• метод центрального штифта;
• техника латеральной конденсации;
• пломбирование вращающимся конденсором;
• погружные методы (химически размягченный материал);
• горячая вертикальная конденсация канала;
• термопластический инъекционный метод.

Некоторые методики устаревшие и уже не используются, с помощью других нельзя заполнить канал полностью.

Метод центрального штифта

В этой технике пломбируют серебряными, титановыми и гуттаперчевыми штифтами. Раньше использовался и пластик, но сейчас он вызывает интерес просто как исторический факт. Недостатки серебряных штифтов в подверженности коррозии, они меняют цвет коронки, не соответствуют анатомической форме апикального отверстия в канале. Титановые аналогичны серебряным, но за одним исключением они не подвергаются коррозии.

Этапы работ

• подбор правильного диаметра и длины филлера;
• нанесение на него герметика;
• обтурация полости.

Недостатки способа заключаются в невозможности заполнения всех анатомических углублений корневого канала.

Латеральная конденсация холодной гуттаперчи

Пустоты, апикальный корень и дентивные канальца закрываются с помощью силера (паста-герметик для пломбировки) и нескольких гуттаперчевых штифтов, которые прижимаются к стенкам канала. Отсюда и название – боковая, то есть латеральная.

Этапы работ

• Каналы чистят, высушивают и обмазывают силером штифтами из бумаги.
• Выбор мастер-штифта соответственно размеру, кончик смачивается в герметике и помещается в канал.
• Спредером – специальным инструментом для пломбировки – мастер-штифт прижимается к стенкам полости.
• Манипуляцию повторяют с той разницей, что следующие штифты помещают на меньшую глубину. Обрезаются гуттаперчевые «хвосты» горячим инструментом, каналы запечатываются вертикальной конденсацией.

Плюсы и минусы метода

Плюсы метода латеральной обтурации в полном заполнении всех ходов канала, простом применении, надежности и эффективности. Однако этот способ не дает гомогенности, верхушка корня и боковые каналы не заполняются трехмерно. Следует осторожно использовать метод при слабом корне – есть риск его продольного перелома.

Способ вертикальной конденсации

Такое применение гуттаперчи было предложено еще в конце 60-х годов и на сегодняшний день горячая пломбировка гуттаперчей дает возможность действительно заполнить все разветвления, не оставляя малейших промежутков. Вертикальная техника идеально подходит как для обычных корней зубов, так и для сложнопроходимых изогнутых ходов: пластичный материал плотно запечатывает все канальца и не рассасывается со временем.

Для горячей конденсации гуттаперчи применяется специальный аппарат, при этом силер расходуется минимально. Обтурация проводится поэтапно: нижняя треть, середина и устье. Для заполнения также используется мастер-штифт нужного диаметра и конусности.

При вертикальной технике достигается действительно однородная трехмерная герметизация канала, материал пластичен и принимает форму канала со всеми его ответвлениями. Недостаток методики заключается лишь в трудоемкости исполнения.

Аппарат горячей гуттаперчи

Сложность эндодонтического лечения в том, что при ограниченном визуальном контроле стоматологу нужно качественно провести пломбировку канала. Для этих целей клиники используют современные аппараты и приспособления:

• апекслокатор и ультразвук помогают видеть длину канала;
• микроскоп визуализирует картину происходящего;
• аппараты горячей гуттаперчи незаменимы для качественного пломбирования канала.

Системы для горячей конденсации быстро нагреваются, поддерживают гуттаперчу в разогретом состоянии, сохраняя ее текучесть, и помогают врачу уменьшить усталость запястья рук.

Перед лечением поинтересуйтесь у своего стоматолога о методах обтурации канала. Попросите его рассказать о плюсах и минусах предлагаемой техники для пломбирования, не бойтесь уточнять нюансы, которые вам непонятны: профессионал обязательно даст обстоятельные и исчерпывающие ответы.

Источник: https://astraclinic.ru/treatment/caries/guttapercha/

Сравнение техник пломбирования корневых каналов системой GuttaCore и латеральной конденсацией гуттаперчи

Система «GuttaCore» представляет собой обтуратор из поперечно-сшитой гуттаперчи. Это эффективная и достаточно быстрая процедура, обеспечивающая плотную обтурацию анатомически сложных корневых каналов. Но в силу ряда сомнений, многие врачи считают нецелесообразным применять данную методику, отдавая предпочтение латеральной конденсации.

Сначала рассмотрим технику выполнения системы GuttaCore, при использовании которой необходимо расширить просвет канала до размеров 20,06 или 25,04.

Для контроля измерения корневого канала каждая упаковка системы имеет верификатор — ручной инструмент, соответствующего размера, который легко вводится на всю рабочую длину канала.

Перед пломбированием необходимо нанести на стенки канала небольшое количество силера. Это можно сделать, например, бумажным штифтом.

Однако, при наличии избытка пасты, возможно, ее выведение в периапикальные ткани.

Для того, чтобы нагреть обтуратор его помещают в специальную печь, предварительно обозначив на нем рабочую длину.

Ручку обтуратора, после его внесения в просвет канала, удаляют путем перегибания. Затем нагретую гуттаперчу конденсируют при помощи плаггера в области устьев.

Теперь рассмотрим алгоритм латеральной конденсации, который, как многим известно, заключается в том, что корневой канал плотно заполняется гуттаперчевыми штифтами и твердеющей пастой.

Техника включает следующие этапы:

•  подбор основного штифта (Master-point), того же размера, что и последний инструмент, которым обрабатывалась апикальная часть канала (Master-file);
• подбор спредера;
•  введение в канал твердеющей пасты;
•  внесение Master-point в канал;
•  боковая конденсация гуттаперчи с использованием спредера;
•  выведение спредера и введение дополнительного штифта с последующим уплотнением;
•  удаление излишков материалы в области устьев.

Однако данный метод не считается простым, несмотря на свою популярность и длительность применения. Он требует достаточно много времени и усилий.

• Мы решили сравнить вышеперечисленные техники.
• Основная цель — проанализировать качество обтурации корневого канала.
• В ходе исследований было проведено эндодонтическое лечение 40 зубов, 20 из которых запломбированы методом латеральной конденсации, а остальная часть — системой GuttaCore.

В результате, при разборе диагностических снимков было выявлено, что наиболее чаще (40 %) поры возникали в просвете корневого канала при боковой конденсации, а это, в свою очередь, влекло за собой увеличение рабочего времени врача, т. к. канал должен иметь плотную обтурацию и, соответственно, требовал перепломбирования.

Пломбирование методом латеральной конденсации

При использовании техники GuttaCore поры образовались в 10 % вылеченных зубов. Однако, при данной методике наблюдалось выведение силера за верхушку корня, который не влиял на постпломбировочную чувствительность и регенерацию тканей.

Пломбирование системой GuttaCore

Таким образом, можно сказать, что помимо латеральной конденсации, есть и другие доступные методики, которые позволяют добиться качественного эндодонтического лечения при оптимальном рабочем времени.

Основные термины (генерируются автоматически): корневой канал, латеральная конденсация, латеральная конденсация гуттаперчи, область устьев, просвет канала, твердеющая паста.

Источник: https://moluch.ru/archive/268/61824/

Латеральная и вертикальная конденсация гуттаперчи — как основные методы и техники пломбирования каналов

За последние годы было апробировано большое количество методов обтурации сформированной системы корневых каналов, каждый со своими претензиями на простоту, эффективность и превосходство. Современные техники обтурации несколько усовершенствованы и технически продвинуты, в основе современных методов все еще используется гуттаперча и силер для достижения трехмерной обтурации очищенного и сформированного пространства корневого канала. Таким образом, эта статья будет касаться обтурации системы корневых каналов, которые доказали свою успешность и простоту применения.

Для обтурации каналов гуттаперчей с силером существует четыре основных метода:1. Холодное уплотнение гуттаперчи.2. Холодное уплотнение гуттаперчи, предварительно размягченной высокой температурой.3 Холодное уплотнение гуттаперчи, предварительно термопластнфицированной и введенной в канал с помощью инъектора.4. Уплотнение гуттаперчи, помещенной в канал и размягченной механическим способом.

Существует множество разновидностей, основанных на этих четырех методах, и некоторые современные подходы будут освещены подробнее.

Большинство стоматологов понимают холодное уплотнение, как синоним латерального уплотнения. Эта техника применима к большинству каналов и требует создания равномерной конусовидной формы с апикальным сужением в здоровом дентине.

В этой технике гуттаперчевый мастер штифт выбирается в соответствии с размером последнего расширяющего инструмента, который проходил канал на полную рабочую длину.

Обычный инструмент для уплотнения — спредер, который выпускается различных размеров, и его выбор зависит от размера, длины и искривленности канала.

Мастер штифт с силером помещают в канал и уплотняют конусовидным металлическим спредером в вертикальном или латеральном направлении Пространство, созданное спредером, заполняется дополнительно меньшими или добавочными штифтами, которые также уплотняются, пока канал не будет заполнен.

​Выбор мастер штифта.

Гуттаперчевый мастер штифт выбирается на основании окончательного размера сформированного апекса корневого канала. Если для препарирования канала использовались стандартизованные К-файлы или Н- файлы, и канал свободен от опилок, мастер штифт должен соответствовать рабочей длине или чуть короче (на 0,5 мм).

Штифт зажимают в пинцете приблизительно на уровне рабочей длины.

Правильность определения длины штифта подтверждается, если при введении штифта в канал он начинает контактировать со стенками канала в пределах 1—3 мм от апекса, удобно располагается на отмеренной глубине, сопротивляется продвижению за апикальное сужение при давлении и демонстрирует легкое сопротивление при выведении.

Если этого не происходит, штифт может быть аккуратно обрезан острыми ножницами, однако, предпочтительнее это выполнить скальпелем. Возможно укорочение штифта на 0,5—1 мм, пока необходимая длина не будет получена. Если есть необходимость, для облегчения подготовки мастер штифта можно использовать калибровочные шаблоны.

Окончательное положение мастер штифта в канале можно пометить, нанеся на него насечку на уровне резцовой или окклюзионной контрольной точки острым инструментом или сдавив штифт пинцетом. Впоследствии, положение штифта проверяется рентгенологически и оценивается по следующим признакам:

Соответствует ли положение конуса рабочей длине (допускается положение на 0,5мм короче рабочей длины). Правильно ли расположен штифт в апикальных 1—3 мм, и есть ли пространство латеральнее мастер штифта на границе апикальной и средней трети канала для проведения процедуры уплотнения.

Если положение мастер штифта не достигает необходимой глубины, это может произойти по следующим причинам:

• Апикальная часть может быть забита дентинными опилками, как результат неадекватной очистки. Эти опилки следует удалить с помощью тонкого файла и обильной ирригации, перед повторной припасовкой мастер штифта (более подробно в главе 8).
• В канале может быть уступ, располагающийся короче рабочей длины. В таком случае надо направить все усилия, чтобы пройти канал заново на всю глубину.
• В канале может быть изгиб, невидимый на двухмерной рентгенограмме. Анатомия канала должна быть проанализирована. Предварительное изгибание гуттаперчи перед введением может облегчить ее проникновение на полную длину канала.
• Может быть выбран слишком большой мастер штифт, тогда следует заменить его на меньший. Иногда штифты, взятые из одной коробки, могут иметь различную конусность или измененную форму Использование калибровочных инструментов помогает в этой ситуации.
• Самая вероятная причина, препятствующая размещению штифта на полную глубину — недостаточное трехмерное формирование канала в апикальной и средней трети. В этих случаях канал должен быть повторно сформирован, чтобы достичь размещения мастер штифта на всю длину.

Если штифт соответствует рабочей длине, удобно располагается в канале, но не имеет свободного пространства в боковых участках на уровне верхних двух третей канала, следует изменить форму канала перед обтурацией.

Если мы не видим эти пространства на рентгенограмме, это свидетельствует, что канал не сформирован должным образом для адекватного проникновения спредера в процессе обтурации. Это обычно приводит к неудачному размещению и уплотнению штифтов в подготовленной апикальной части.4.

Если мастер штифт превышает рабочую длину, его можно обрезать (как описывалось выше), или выбрать штифт большего диаметра. Однако больший по размеру штифт может иметь большую конусность, что минимизирует боковые пространства, необходимые для размещения спредера.

Также при выборе слишком большого штифта в искривленном канале, штифт может застревать преждевременно, вследствие сужения канала в области изгиба.5.

Если штифт соответствует рабочей длине, удобно располагается в канале, а вдоль конуса в апикальной части определяются свободные пространства, но их нет в верхних двух третях канала, это значит, что либо подобран конус неправильной формы и размера, либо верхние две трети канала не сформированы должным образом.

Если рентгенологически определяется волнистый или S-образно изогнутый штифт, значит этот штифт слишком мал для данного канала и необходимо взять более крупный штифт.

Подготовка канала.

Как только мастер штифт припасован, его удаляют из канала и помещают в стерильный 70% раствор спирта или 2,5-5% раствор гипохлорита натрия. Затем канал сушат при помощи бумажных абсорбентов.

Если смазанный слой был удален, в это время используют определенные растворы (про удаление смазанного слоя читайте здесь). Некоторые авторы рекомендуют удаление всей остаточной жидкости из канала ополаскиванием канала 95% этиловым спиртом или 99% изопропиловым спиртом.

Спирт оставляют в канале на 2—3 минуты и затем удаляют стерильными бумажными штифтами.

Выбор уплотнителя.

Перед внесением силера, необходимо выбрать инструмент для уплотнения. Стерильные (или продезинфицированные) инструменты для уплотнения используются на стадии очистки и формирования канала, чтобы определить, создана ли необходимая форма канала для погружения инструмента на полную рабочую длину.

​Латеральное уплотнение производится ручным или пальцевым спредером. Выбранный инструмент должен входить на полную рабочую длину, не застревая в пустом канале. Это подразумевает

необходимость выбора как соответствующей длины, так и конусности уплотняющего инструмента, основываясь на форме, размере и искривленности канала.

В извилистых каналах инструменты из нержавеющей стали перед использованием могут быть предварительно изогнуты, либо стоит применить NiTi инструменты.

Всегда, когда есть возможность, отмечают рабочую длину на инструменте резиновым ограничителем В этом нет необходимости, если металлическим инструмент имеет градуировку

Размещение силера.

После выбора инструмента для уплотнения и высушивания канала, в корневой канал вносят силер. Эффективное распределение силера внутри корневого канала является основой для достижения наилучшей обтурации корневого канала. Были испробованы различные способы внесения силера.

включая спиральные каналонаполнители, файлы, римеры, гуттаперчевые мастер штифты и ультразвуковые инструменты. Оптимальным считается внесение с помощью мастер штифта. В больших каналах, возможно, эту процедуру придется повторить. Для латерального уплотнения силер должен быть размещен на рабочую глубину канала.

Полного заполнения канала силером надо избегать, потому что силер дополнительно вносится в канал в процессе уплотнения на добавочных гуттаперчевых штифтах.

Размещение мастер штифта.

Медленное введение мастер штифта необходимо для равномерного распределения силера, выхода пузырьков воздуха, латерального и коронкового передвижения силера и минимизации вытеснения силера за апикальное отверстие.

Если возникают какие-либо сомнения относительно положения штифта и силера, необходимо сделать рентгенограмму.

Если возникнет необходимость, мастер штифт может быть удален и повторно размещен в соответствии с его правильным положением.

Уплотнение мастер штифта.

После размещения мастер штифта, вдоль него без усилий вводят спредер, насильственное продвижение может привести к вертикальному перелому. Длина спредера выставляется на 0,5 мм короче рабочей длины канала.

Как обсуждалось до этого, неудача в достижении этой длины может быть следствием неправильной припасовки мастер штифта в сформированном апексе. Как только спредер достигает желаемой глубины, гуттаперчевый мастер штифт вертикально и латерально уплотняется движениями инструмента по дуге в 180°.

В процессе этих движений штифт оттесняется к определенной стенке канала, пока латерально не будет создано пространство для дополнительных гуттаперчевых штифтов.

Размещение дополнительных штифтов.

Дополнительные штифты выбираются на основании размера применяемого спредера, размера канала и пространства, созданного в канале. Дополнительные штифты слегка обмазываются силером и вводятся в пространство, созданное уплотняющим инструментом. Невозможность продвижения дополнительного штифта связана с одной из следующих причин:

Дополнительный штифт слишком длинный или несоответствующей конусности для созданного пространства.• Спредер слишком мал и не сочетается с дополнительным штифтом.• Уплотнение мастер штифта было недостаточным, чтобы создать пространство для дополнительных штифтов

Канал имеет недостаточную конусность для введения как спредера, так и дополнительного штифта.

Завершение обтурации и тактика по отношению к пульпарной камере.

Канал заполняется гуттаперчевыми штифтами, пока спредер не будет проникать в устье канала лишь на 2—3 мм. Тогда нагретым инструментом или специальными приборами для нагревания обрезают концы дополнительных гуттаперчевых штифтов и размягчают гуттаперчу в верхней части канала.

Затем проводят вертикальное уплотнение гуттаперчи плагером, чтобы адаптировать коронковую гуттаперчу к стенкам канала и улучшить коронковое запечатывание канала. Плагер, использующийся для этой цели, не должен внедряться вдоль стенки канала. Для этого перед обтурацией его следует примерить в канале.

Спредеры не нагревают и не используют для удаления гуттаперчи, потому что ни один из современных спредеров не изготавливают из металла, предназначенного для нагревания.

Аналогично можно применять для этой цели экскаваторы, хотя они также не предназначены для нагревания (их главное предназначение эффективно удалять кариозные ткани и ткани пульпы).

Как только гуттаперча была уплотнена сверху, пульпарная камера очищается ватным шариком, смоченным в спирте, для удаления остатков силера и фрагментов гуттаперчи. Выполняется временная реставрация, в некоторых редких случаях сразу создается пространство для внутрикорневого штифта и начинается выполнение постоянной реставрации.

Заключительную рентгенограмму выполняют без коффердама в такой проекции, чтобы было хорошо видно обтурацию каждого канала.

Разновидности описанной выше методики в основном базируются на анатомических отклонениях, врачебных ошибках или личных пристрастиях. Из-за внесенных изменений многие из этих методов стали известны как «гибридные техники».

Некоторые, наиболее распространенные, включают следующие:• Техника апикальной адаптации мастер штифта с помощью растворителей.

Обтурация канала латеральным уплотнением только в апикальной трети, последующее удаление избытков дополнительных штифтов и заполнение канала разогретой гуттаперчей (вертикальным уплотнением) или введением из инжектора термопластифицированной гуттаперчи(с вертикальным уплотнением).

Обтурация канала латеральным уплотнением до устья канала, с последующим сегментарным удалением гуттаперчи и вертикальным уплотнением до апикальной трети канала. Затем верхние две трети канала снова заполняются вертикальным или латеральным уплотнением.

Размещение искусственных барьеров (этот подход распространен в случаях апексификации, или когда апикальное сужение было разрушено в процессе инструментальной обработки).

О разновидностях техник холодного латерального уплотнения, а так же о современных вариантах вертикальной конденсации будет отражено в следующих материалах.

Источник: https://odonta.org/article/endodontiya/155-metody-i-tekhniki-plombirovaniya-kanalov