Верхняя трахеотомия техника операции ошибки и опасности

В трахее различают два отдел:а шейный(6-8
хрящ колец) и грудной. Начало 6-7 шейный
позвонок конец уровень яремной вырезки
грудины и 2-3 грудной позвонок.
Спереди-перешейк щит железы ,с боков
-ее доли сзади-пищевод , снизу
–претрахеальное пространство
Кровоснабжение- нижние щит артерии(от
щито-шейного ствола,от подключичной)

Повреждение гортани и трахеи,стеноз
гортани и трахеи из-за воспалительных
процессов ,инородные тела.

Различают два основных вида трахеотомии:

-верхнюю( над перешейком щит железы,перешеек
отодвиг книзу)

-нижнюю(под,перешее отодвегают кверху)

Показания: повреждение гортани и трахея,
стеноз гортани и трахеи на основе
восполительных процессов. Инородные
тела, для улучшения дыхания при тяжелых
черепно-мозговых травмах,борьба с
дыхательной недостаточностью.

Верхняя трахеостомия.(для взрослых
предпочтит)

Проводят послойный разрез от середины
щитовидного хряща вниз на 5 см ,подкожной
клетчатки, поверхностной фасции и белой
линии, раздвигают мышцы,находят
перстневидный хрящ и лежащий под ним
перешее щит железы,ототдвигают перешеек
вниз. Фиксируют гортань. Рассекают 2-3
верхних хряща трахеи. После поступления
воздуха в трахею дыхание на некоторое
время прекращается(апноэ), а затем
наступает резкий кашель. По прекращению
кашля вводят расширитель и вводят
канюлю, на кожу накладывают несколько
швов и фиксируют повязкой к шее. Преимущ:
большая доступность и мало кровеностных
сосудов, недостатки- близость к голосовому
аппарату.

Нижнюю трахеостомия.(предпочтительнее
для детей)

Разрез проводят по сред линии от
перстневидного хряща до вырезки
грудины.Рассекают кожу пжк и поверх
фасцию, рассекают вторую ф и проникают
в spatiumsuprosternale,
рассекают третью ф ,раздвегают
м((sternohyoideiиsternothyreoidei)
Трахею освобождают от четвертой фасцци
и рассекаю 4-5 хрящи. Вставляют канюлю,затем
вводят воздухоносную трубку.

При трахеостомии возможны осложнения
от слишком длинного или слишком глубокого
разреза. Вследствие слишком глубокого
разреза повреждение задней стенки
трахеи и развитие флегмоны, повреждение
пищевода. Повреждение пищевода зашивают,
флегмону- дренируют. Вследствие слишком
длинного разреза развивается подкожная
эмфизема. При трахеостомии м.б. повреждение
яремной вены (чаще всего передняя) и
общая сонная арт. Если трахеостомическая
канюля касает сонной арт, то развивает
позднее смертельное кровотечение
вследствие пролежня. Затекание крови
в бронхи асфексия. Преимущ : отсутствие
травм голосового аппарата, недостаток
– опастность повреждения плечеголовного
ствола.

2)Топографическая анатомия поясничной области. Оперативные доступы к почкам.

См терадь!

Топография
поясничной области.

Границы
поясничной области:

верхняя –
12 ребро;

нижняя –
крылья подвздошных костей;

наружная –
вертикальная линия от конца 11 ребра к
подвздошному гребню (линия Лесгафта).

Границы
забрюшинного пространства:

спереди –
пристеночный листок серозной оболочки
полостти брюшины с принадлежащими ей
органами;

сзади –
задняя стенка полости живота, частью
которой является поясничная область.

Слои, образующие
поясничную область, на поперечном срезе
(сзади наперед):

1. кожа
(плотная, малоподвижная, покрыта небольшим
количеством волос);

2. подкожно-жировая
клетчатка;

3. поверхностная
фасция;

4.
пояснично-ягодичная жировая подушка
(находится только в нижнем отделе
поясничной области);

5. собственная
фасция;

6. поверхностный
листок fascia toracolumbalis;

7. Мышцы
поясничного отдела:

а. Медиальная
группа мышц: m. erector spinae, с покрывающим
ее изнутри глубоким листком fascia
toracolumbalis; кпереди от глубокого листка
fascia toracolumbalis располагаются m. quadratus
lumborum и m. psoas major;

б. Латеральная
группа мышц: m. latissimus dorsi, m. obliquus abdominis
externus – поверхностный слой мышц, m.
obliquus abdominis internus, m. serratus posterior inferior –
глубокий слой мышц. Позади всех мышц
латеральной группы проходит апоневроз
поперечной мышцы живота, который является
продолжение глубокого листка fascia
toracolumbalis;

8. fascia
endoabdominalis, выстилающая изнутри m. quadratus
lumborum и m. psoas major;

9. позадибрюшинная
клетчатка — textus cellulosus retroperitonealis;

10. fascia
retrorenalis;

11. паранефрон
– распространяется на мочеточники –
paraureterici и надпочечники;

12.
fascia prerenalis;

13.
paracolon — между fascia Toldti и
fascia prerenalis;

14. фасция
Тольдта – тонкая, позволяет при
необходимости легко отсепоровать заднюю
поверхность восходящей и нисходящей
ободочной кишки от забрюшинной клетчатки.

Слабые места
поясничной области:

1. Поясничный
треугольник (треугольник Пети), образуется
в месте расхождения краев широчайшей
мышцы спины и наружной косой мышцы
живота. Границы треугольника:

медиальная
– широчайшая мышца спины;

латеральная
– наружная косая мышца живота;

нижняя –
подвздошная кость;

дно треугольника
– внутренняя косая мышца живота.

Практическое
значение треугольника заключается в
том, что сюда могут проникать гнойники
забрюшинной клетчатки и очень редко в
этом месте выходят поясничные грыжи.

2. Spatium lumbale –
треугольник или ромб Лесгафта-Грюмвельда,
образуется между верхним краем внутренней
косой мышцы живота и нижним краем
задне-нижней зубчатой мышцы. Границы:

верхняя –
нижний край зубчатой мышцы (иногда в
образовании верхнего края участвует
XII ребро, тогда пространство имеет форму
ромба);

нижняя –
задний край внутренней косой мышцы
живота;

медиальная
– латеральный край разгибателя спины;

дно – апоневроз
поперечной мышцы живота;

В треугольник
Лесгафта-Грюнфельда нередко выходят
гнойники забрюшинной клетчатки, чему
способствует отверстие в апоневрозе
поперечной мышцы живота через которое
проходят подреберные сосуды и нерв.

В забрюшинной
клетчатке располагаются следующие
органы: почки, мочеточники, поджелудочная
железа, надпочечники; а также крупные
сосуды: аорта, нижняя полая вена, общие
подвздошные артерии.

ОД к
почкам.

1) По Федорову
— от края m. erector spinae на уровне XII ребра,
разрез идет наискось вниз, а затем
параллельно реберной дуге до края прямой
мышцы живота на уровне пупка. Этот доступ
является черезбрюшинным и используется
при колебательных травмах почки, органов
брюшной полости и опущении почки.
Недостатки: нельзя использовать при
гнойных процессах, т.к. при дренировании
гной попадает в брюшную полость; возможно
пересечение межреберных нервов и
сосудов, что приведет к гипотрофии мышц
передней брюшной стенки.

2) По Бергману
– Израэлю – по биссектрисе угла между
XII ребром и m. erector spinae, косо вниз и вперед
до передней подмышечной линии на 3-4 см
выше передне-верхней ости подвздошной
кости и если необходимо обнажить
мочеточники разрез продолжают вперед
параллельно паховой связке. Достоинства:
широта доступа, возможность работы на
мочеточнике, внебрюшинный доступ,
хорошие условия дренирования, сохранение
подреберных и подвздошно-поясничных
нервов.

Билет 8.

Соседние файлы в предмете Оперативная хирургия и топографическая анатомия

• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #

  12.02.201523.77 Mб127OPKh_Lopukhin_ch1.djvu

• #
• #
• #
• #

Под термином «трахеостомия» оперативная хирургия подразумевает хирургическое вмешательство по введению специальной трубки в трахею. Трахеостома необходима для обеспечения дыхания пациента. Процедуру выполняют в плановом или экстренном порядке. В Юсуповской больнице операцию делают онкологическим больным.

В клинике онкологии трахеостомию выполняют в качестве предоперационной подготовки или паллиативного оперативного вмешательства у неоперабельных пациентов. Все сложные случаи наложения трахеостомы при опухолях ЛОР органов обсуждают на заседании экспертного совета с участием профессоров и врачей высшей категории. Врачи принимают коллегиальное решение в отношении метода трахеостомии и тактики лечения пациентов.

Причины, вызывающие нарушение дыхания

У пациентов с новообразованиями головы и шеи нарушение дыхания может развиться по следующим причинам:

• стеноз трахеи и гортани при поражении опухолью щитовидной железы, гортани или глотки;
• сужение гортани в результате отёка её стенок при проведении лучевой терапии рака гортани и гортаноглотки;
• сужение просвета гортани при опухолевых процессах, расположенных за пределами органа и при проведении операции на шее, после которых развивается паралич нижнегортанных нервов;
• отёк глотки после оперативных вмешательств в области ротоглотки и корня языка.

При бронхиальной астме трахеостома необходима для многократного удаления секрета их просветов бронхов. Иногда пациентам, страдающим бронхиальной астмой (бас), для ИВЛ используется трахеостома. Если при отсутствии возможности при использовании интубационного наркоза провести интубацию через естественные дыхательные пути, выполняют наложение трахеостомы. Трахеостома при инсульте используется для удаления секрета бронхиального дерева.

Показания

Основными показаниями к трахеостомии являются:

• острый стеноз гортани вследствие попадания инородных тел, химического и термического ожога, при злокачественных новообразованиях, дифтерии, ложном крупе, эпиглоттите, двустороннем параличе голосовых складок;
• нарушение дренажной функции трахеобронхиального дерева у пациентов с тяжёлой черепно-мозговой травмой, инсультом, опухолью головного мозга, нарушением каркасности грудной клетки, массивной пневмонией, а также находящихся в коме с нарушением кашлевого и глоточного рефлексов, рефлексов или длительном астматическом статусе;
• бульбарная форма полиомиелита, повреждение спинного мозга в шейном отделе, полирадикулоневрит и нейроинфекции (бешенство, ботулизм, столбняк) и тяжёлая форма миастении.

Цель наложения трахеостомы – улучшение состояния пациента или профилактика возможных осложнений.

Виды трахеостомии

Различают следующие виды трахеостомии:

• коникотомия (минитрахеостомия);
• конико-крикотомия;
• чрескожная (пункционная);
• трахеостомия (стандартная методика);
• чрескожная дилатационная трахеостомия.

В зависимости от выполняемого рассечения относительно перешейка щитовидной железы различают верхнюю, среднюю и нижнюю трахеостомию. При верхней трахеостомии рассекается несколько колец трахеи выше перешейка. Операцию обычно осуществляют у взрослых. Средняя трахеостомия выполняется путём вскрытия участков трахеи под перешейком. Её делают при наличии в области перешейка новообразования, не позволяющего выполнить другие виды операции. Нижняя трахеостомия заключается в рассечении кольца трахеи ниже перешейка щитовидной железы. Эту процедуру чаще проводят у детей.

Трахеостомия техника выполнения

Установка трахеостомы выполняется с помощью набора инструментов для трахеостомии. Он включает общий хирургический набор (скальпели, крючки, пинцеты, кровоостанавливающие зажимы) и специальные инструменты (острый однозубый крючок Шассеньяка, тупой однолопастный Г-образный крючок Кохера, трахеорасширитель Труссо и трахеостомические канюли).

Трахеостомию выполняют под местной анестезией или эндобронхиальным наркозом. При оказании экстренной помощи операция может быть проведена и без обезболивания. При выполнении верхней трахеостомии делают вертикальный разрез длиной 6-7см строго по срединной линии. Кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию шеи надрезают от середины щитовидного хряща. При выполнении поперечной трахеостомии разрез делают на уровне перстневидного хряща.

После этого хирург рассекает белую линию шеи, внутришейную фасцию. Перешеек щитовидной железы отъединяет от трахеи и путём отодвигает вниз. Затем однозубым крючком фиксирует гортань и рассекает хрящи гортани. После этого в трахею вставляет трубку и проводит проверку её проходимости. Фасцию плотно ушивает вокруг трубки и накладывает редкие швы на кожу. Трубку вокруг шеи операционная сестра фиксирует при помощи бинта. При выполнении нижней трахеостомии этапы операции те же. Отличием этого вида операции от предыдущей является место рассечения. Его выполняют между четвёртым и пятым хрящевыми кольцами трахеи.

Особой разновидностью трахеостомии является трахеоцентез – чрескожная пункционная трахеостомия. Она производится толстой хирургической иглой по срединной линии шеи под щитовидным хрящом. Чрескожную микротрахеостомию анестезиолог выполняет у постели больного. Процедура не требует перевода пациента в операционную.

Чрескожная трахеостомия обладает следующими преимуществами перед традиционной методикой:

• простая техника исполнения;
• выполняется под местной анестезией;
• не сопровождается повреждением сосудов;
• низкий риск развития инфекционных осложнений;
• минимальная частота развития стеноза после процедуры.

Маленькое и аккуратное отверстие после дилатационной трахеостомии закрывается менее грубым рубцом. Когда выполняется трахеостомия, протокол операции записывают в специальный журнал.

Последствия трубки в горле

После трахеостомии могут возникнуть ранние осложнения:

• кровотечение;
• подкожная эмфизема;
• эрозивный трахеит с формированием корок, забивающих во время кашля просвет трахеостомической трубки;
• трахеоэзофагеальная фистула;
• инфицирование трахеостомы;
• погружение трахеи в рану.

К поздним осложнениям трахеостомии относится сужение гортани, изменение голоса, сужение и пролежни гортани, грубые рубцовые изменения кожи в области стомы. При продолжительном давлении на стенки гортани может развиться ишемический некроз. На месте давления манжетки может сформироваться трахеит.

Уход за трахеостомой

Уход за трахеостомой включает очистку трубки от слизи и обеспечение должного состояния кожи трубки. Процедуру осуществляют 2-3 раза в сутки. Для этого медицинская сестра готовит:

• раствор фурацилина 1:5 000;
• цинковую мазь или пасту Лассара;
• 2 и 4% раствор натрия гидрокарбоната;
• стерильное растительное масло или вазелиновое;
• стерильные ватные шарики и марлевые салфетки;
• стерильный трахеобронхиальный катетер, пинцет, шпатель и ножницы;
• 2 почкообразные тазики;
• шприц Жане или электрический отсос.

Уход за трахеостомой должен быть постоянным. Для того чтобы трубка в горле после операции не забилась слизью, каждые 2 — 3 часа в неё вливают 2-3 капли 4% раствора натрия гидрокарбоната или стерильного масла. Канюлю извлекают из трубки 2 — 3 раза в сутки, очищают, обрабатывают, смазывают маслом и снова вводят в наружную трубку. Если пациент с трубкой в горле для дыхания сам не может хорошо откашляться, то периодически отсасывают содержимое трахеи. В том случае, если в трахеостому попало инородное тело, его удаляют. Чтобы избежать мацерирования кожи вокруг трахеостомы, кожные покровы обрабатывают, не вынимая трубки. Пациентам, которым наложена трахеостома, уход и кормление обеспечивает персонал Юсуповской больницы.

Удаление трахеостомы (трахеостомической трубки) выполняют после восстановления проходимости верхних дыхательных путей. После извлечения канюли трахеостома в большинстве случаев закрывается сама. После ларингэктомии (удаления трахеи) трахеостомическая трубка остаётся на всю дальнейшую жизнь.

Иногда трахеостому закрывают хирургическим путём. Где можно сделать операцию по закрытию трахеостомы? Эту процедуру выполняют врачи Юсуповской больницы. Получите консультацию по телефону. Контакт центр работает 7 дней в неделю круглосуточно.

Трахеостомия выполняется в плановом порядке больным, находящимся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ), либо с целью восстановления дыхательной функции больным с дыхательной недостаточностью на фоне декомпенсированного стеноза гортани и трахеи (экстренная, срочная, отсроченная трахеостомия). Причины, вызывающие стеноз дыхательных путей, многочисленны: пролонгированная интубация гортани и трахеи, травмы головы и шеи, опухолевые процессы верхних дыхательных путей, операции на щитовидной железе, системные заболевания и другие [6,8].
По статистике наиболее часто стеноз дыхательных путей возникает в результате интубационной травмы. При проведении ИВЛ морфологические изменения в слизистой оболочке и хрящах трахеи различны – от повреждения эпителиального покрова с формированием эрозий и язв слизистой оболочки до полного трансмурального некроза стенки и прилежащих структур с формированием патологических соустий трахеи с окружающими структурами (пищевод, артерии, вены). Большое значение в патогенезе развития рубцового стеноза имеет общее состояние организма. Дыха­тель­ная реанимация часто проводится на фоне шока различного генеза, который проявляется нарушением микроциркуляции, в том числе в трахеальной стенке, а также снижением устойчивости различных тканей к инфекции и нарушением регенерации [4,5,7,11].
Для диагностики стеноза гортани и трахеи большое значение имеют эндоскопические методы, которые позволяют своевременно и объективно оценить характер и уровень патологических изменений, степень сужения дыхательных путей, наличие эрозий, язв, грануляций, рубцов, хондромаляцию [2].
В настоящее время большое внимание уделяется предотвращению послеоперационных осложнений после трахеостомии. Важную роль здесь играет правильный подбор антибактериальной терапии, местное ведение послеоперационной раны (уход за трахеостомой), а также адекватное протезирование дыхательных путей. Трахеальная канюля, являясь инородным телом, провоцирует и поддерживает воспалительный процесс в трахее. Воспаление и некроз хрящей трахеи в области трахеостомы нередко обусловлены инфицированием трахеостомической раны или возникновением пролежней и некроза от давления трахеостомической трубки. Поперечный размер трахеостомической трубки не должен превышать 2/3 поперечника просвета трахеи. Правильно подобранная трахеостомическая канюля и адекватный уход за трахеостомой предотвращает возникновение осложнений или сводит их к минимуму [4,9,10].
В данной статье мы обобщили результаты многолетнего опыта лечения пациентов с различными формами стеноза гортани в Отделе реконструктивной хирургии полых органов шеи МНПЦ оториноларингологии Департамента здравоохранения Москвы.
Показания к трахеостомии
• стеноз гортани и трахеи II–III степени различной этиологии;
• необходимость продленной ИВЛ (более 3–5 суток) для исключения воздействия интубационной трубки на структуры гортани;
• необходимость адекватной санации трахеобронхиального дерева.
Техника операции трахеостомии
Термины «верхняя» и «нижняя» трахеостомия ориентированы на положение перешейка щитовидной железы. Однако его положение часто варьирует, поэтому вскрытие трахеи в области 2–4 полуколец может в зависимости от расположения перешейка оказаться верхней, средней или нижней трахеостомией.
У больных, находящихся в отделениях интенсивной терапии, оптимальным сроком проведения трахеостомии от момента начала ИВЛ являются 3–5–е сутки под эндотрахеальным комбинированным наркозом с мы­шечными релаксантами. Положение больного в обратной позе Тренделенбурга: горизонтально на спине с максимально отведенной кзади головой и валиком под плечами. Чрезмерное запрокидывание головы приводит к смещению трахеи в краниальном направлении, изменению анатомических ориентиров. В этих случаях возможно ошибочное выполнение трахеостомии через 4–6 полуколец. Также при переразгибании головы возможно смещение плечеголовного артериального ствола выше яремной вырезки, что рискованно из–за опасности его повреждения при выделении передней стенки трахеи.
Оптимальным местом наложения трахеостомы считается рассечение у взрослых 2–3 полуколец трахеи, у детей – 3–4 полуколец.
Плохим прогностическим фактором следует считать выполнение высокой трахеостомии, когда происходит повреждение 1–го хрящевого полукольца трахеи или перстневидного хряща, что приводит к его перихондриту, а в последующем – к рубцовому сужению подголосового отдела гортани. Доказано, что фенестрация стенки трахеи приводит к деформации и сужению трахеального просвета на этом уровне [5].
При проведении операции трахеостомии учитываются индивидуальные конституциональные особенности телосложения больного (гиперстеник, астеник, нормостеник), степень выраженности подкожно–жировой клетчатки, возможность разгибания шейного отдела позвоночника.
При операции под эндотрахеальным наркозом инфильтрационная анестезия передней поверхности шеи не обязательна, срединный разрез кожи и клетчатки шеи проводится от уровня дуги перстневидного хряща до яремной вырезки грудины. Тупо, изогнутыми зажимами, послойно выделяется передняя стенка трахеи. Не следует выделять трахею на большом протяжении, особенно ее боковые стенки, так как при этом существует вероятность нарушения кровоснабжения этого участка трахеи и повреждение возвратных нервов. У пациентов с длинной тонкой шеей перешеек щитовидной железы следует смещать кверху; у больных с толстой и короткой шеей и загрудинным расположением щитовидной железы перешеек смещается книзу за грудину. При невозможности смещения перешейка щитовидной железы, его пересекают между двумя зажимами, обшивают синтетическими рассасывающими нитями на атравматической игле. Тщательный гемостаз осуществляется с помощью коагуляционного пинцета. Трахеостому формируют на уровне 2–4 полуколец трахеи. Величина разреза трахеи должна соответствовать размеру канюли (последняя не превышает 8–9 мм); увеличение длины разреза может привести к развитию подкожной эмфиземы, а уменьшение – к некрозу слизистой оболочки и прилегающих хрящей трахеи. Для улучшения стойкости трахеостомы края кожи без особого натяжения подводят к краям разреза трахеи. Формируется стойкая трахеостома, преимущества которой перед несформированной трахеостомой выявляются при смене трахеостомической канюли. Эта манипуляция у пациентов с короткой толстой шеей и несформированной трахеостомой может привести к тому, что трахеальная канюля окажется между слизистой оболочкой и хрящами трахеи, может произойти самопроизвольное выпадение трахеальной трубки при кашле и смене повязки, что может вызвать асфиксию и смерть больного. В просвет трахеи вводят трахеостомические одно– или двухманжеточные термопластические трубки необходимого диаметра с манжетой низкого давления. Осо­бен­ностью этих трубок является соответствие угла трахеостомической трубки в 105 градусов, естественному анатомическому изгибу шеи. Приме­не­ние таких трубок позволяет максимально уменьшить риск развития осложнений, связанных с раздражением, вызываемым соприкосновением дистального конца трубки со стенкой трахеи.
Сразу же после окончания операции выполняется санационная фибробронхоскопия (ФБС) для того, чтобы избежать обтурации просвета трахеи и бронхов сгуст­ками крови, попавшими туда во время проведения операции (рис. 1).
Особенности трахеостомии у больных со стенозом гортани и трахеи
различной этиологии
Трахеостомия у больных с рубцовым
(постинтубационным) стенозом
Клинические проявления постинтубационного стеноза гортани и трахеи (одышка и стридорозное дыхание) проявляются чаще всего через 2–4 недели после экстубации или деканюляции. К этому времени пациенты, как правило, уже выписаны из стационара, что приводит к запоздалой диагностике заболевания. Однако декомпенсация дыхания наступает в короткий срок. Провести хотя бы минимальное обследование у таких больных не представляется возможным.
У больных, перенесших оро– или назотрахеальную интубацию трахеи, стенозы могут развиться на уровне складкового или подскладкового отделов гортани, в шейном отделе трахеи – на уровне фиксации раздувной манжетки интубационной трубки. Трахеальный стеноз может сформироваться на уровне бывшей трахеостомы (западение стенок трахеи, грануляции, рубец задней стенки), на месте фиксации раздувной манжетки трахео­стомической трубки или в дистальном отделе трахеи.
Трахеостомию у больных с постинтубационным стенозом часто приходится выполнять в вынужденном положении больного (сидя, полулежа), под местной анестезией, что серьезно осложняет доступ к передней стенке трахеи и требует навыка и хирургического опыта.
Особую сложность представляет операция ретра­хео­стомии у больных с выраженным нарушением дыхательной функции. Это обусловлено тем, что передняя стенка трахеи не определяется при пальпации, рубцами она может быть смещена в ту или иную сторону. Изначально необходимо выделить неизмененные участки гортанно–трахеального комплекса, вскрыть трахею на этом уровне, а затем по проводнику, которым может служить зажим или расширитель Труссо, вскрывать трахею на уровне рубцового сужения до неизмененного участка. Если ориентирование затруднено, то расположение трахеи можно уточнить по аспирационной пробе. Если при пункции в шприц с жидкостью при аспирации попадает воздух, то игла находится в полости трахеи. В этом случае целесообразно вскрытие передней стенки трахеи «по игле».
По возможности следует проводить одномоментную трахеопластику с целью стойкого расширения суженного участка трахеи. Интраоперационно и в послеоперационном периоде обязателен эндоскопический контроль расположения трахеостомической трубки и выполнения санации трахеи.
Трахеостомия у больных с параличом гортани при повреждении возвратных гортанных нервов
У пациентов, перенесших струмэктомию, трахео­стомию предпочтительно проводить под эндотрахеальным наркозом ввиду отсутствия анатомических ориентиров на передней поверхности шеи. По прошествии 6 и более месяцев после струмэктомии ткани передней поверхности шеи представляют собой единый рубцовый конгломерат. Трахея, запаянная в рубцах, часто смещена в сторону от средней линии. Найти и выделить трахею из рубцов технически сложно. Интубационную трубку проводят в трахею через суженную голосовую щель по гибкому бронхоскопу. Трахею необходимо выделять тупо, стараясь не повредить ушитых во время предыдущей операции крупных сосудов. Далее ход операции традиционный. По завершении операции в рану необходимо ввести резиновые дренажи для предотвращения возникновения и нагноения гематом, возникающих после струмэктомии.
Трахеостомия у больных с острой травмой шеи
У больных с травмой шеи (тупой, резаной, колотой, огнестрельной) необходимо перед проведением трахео­стомии определить характер, глубину и протяженность повреждения гортани, трахеи и пищевода. Трахео­сто­мия выполняется под местной анестезией, после чего пациента переводят на управляемое дыхание. При наличии показаний вторым этапом выполняют реконструктивную операцию в необходимом объеме: ларингоэпиглотопексию, ларинготрахеопексию, трахеопексию, трахеопластику, ушивание ткани поврежденной щитовидной железы. Для дилатации сформированного просвета гортани и трахеи, профилактики аспирации рекомендуется ис­пользование гортанных стентов обтураторов и трахеостомической трубки соответствующего диаметра.
Осложнения трахеостомии
Осложнения трахеостомии делятся на интраоперационные, ранние и поздние послеоперационные.
1. Интраоперационные осложнения:
• эмфизема мягких тканей шеи, лица, грудной клетки, средостения;
• асфиксии, остановка дыхания, резкое падение артериального давления;
• повреждение крупных сосудов и ткани щитовидной железы;
• разрывы трахеи и пищевода.
2. Ранние послеоперационные осложнения:
• эрозивные кровотечения;
• аспирация кровяных сгустков;
• подкожная эмфизема.
3. Поздние послеоперационные осложнения:
• гнойно–некротические изменения тканей в области трахеостомы;
• эрозивное кровотечение из крупных сосудов шеи;
• аспирационная пневмония.
Послеоперационный уход
за трахеостомой
Для предупреждения послеоперационных осложнений после трахеостомии применяют комплексную местную и посиндромную терапию, включающую: ингаляции, рациональную антибиотикотерапию и коррекцию органных и системных расстройств.
Наблюдение больных осуществляется отоларингологом с первых суток после наложения трахеостомы до деканюляции. Профилактика развития осложнений проводится по следующим направлениям:
• своевременная профилактика гнойно–септических осложнений в области трахеостомы;
• динамическое эндоскопическое наблюдение за состоянием слизистой оболочки гортани и трахеи;
• своевременное выявление и лечение постинтубационных изменений гортани и трахеи.
С целью профилактики гнойно–воспалительных осложнений в послеоперационном периоде местно применяются антибактериальные препараты с обязательным учетом видового состава микрофлоры, высеваемой из трахеобронхиального дерева. Для лечения больных с трахеобронхитом следует назначать ферменты, разжижающие мокроту.
Лечение больных с постинтубационным отечным ларингитом включает противоотечную, гормональную терапию, ингаляции, муколитики, антибактериальные и десенсибилизирующие препараты. Физиотерапия наз­на­чается в виде магнито–лазерного воздействия или электрофореза с хлористым кальцием на область гортани (6–8 сеансов).
Комплексная терапия больных с нарушением разделительной функции гортани включает общую и местную метаболическую, сосудистую, противовоспалительную, противоотечную, антиоксидантную, стимулирующую терапию, а также физиотерапевтические процедуры (электрофорез, магнитотерапия на область гортани и трахеостомы, курсом 7–10 сеансов), фонопедические упражнения, направленные на улучшение дыхательной и разделительной функций гортани.
При образовании гематомы в области трахеостомы следует назначать мази, содержащие гепариноид, а при начавшемся рубцевании – противорубцовую терапию. Перевязки выполняются 2 раза в сутки, смена трахеостомической канюли осуществляется 1 раз в 2 суток.
Эндоскопические методы в лечении больных, перенесших трахеостомию
Лечебная эндофибробронхоскопия направлена на:
• лечение эрозивно–язвенных повреждений гортани и трахеи,
• удаление рубцово–грануляционного «козырька» над верхним краем трахеостомы,
• удаление грануляций слизистой оболочки гортани и трахеи,
• ликвидацию воспалительного процесса в гортани, трахее и легких.
При развитии эрозивно–язвенного трахеита выполняется лечебная бронхоскопия, с помощью которой в трахею вводятся различные лекарственные вещества: антисептики, щелочные растворы, ферменты, препараты, улучшающие реологические свойства бронхиального секрета. Препараты вводятся в виде ингаляций или эндотрахеальных инстилляций.
Эндоскопические оперативные методы в качестве самостоятельного способа лечения постинтубационных изменений верхних дыхательных путей используются при наличии грануляций, внутрипросветных перегородок (пристеночных, серповидных, полулунных, кольцевидных «мембран»), рубцово–грануляционного «ко­зырь­ка» над верхним краем трахеостомы. Методика их удаления зависит от количества и размеров грануляций. При малых размерах грануляций производят электрокоагуляцию с помощью коагулятора. Если размеры образования превышают 3 мм, то на их основание набрасывают диатермическую петлю, которую затягивают у основания и путем подачи коротких разрядов высокочастотного тока отсекают и извлекают.
Язвы, образующиеся на месте удаленных грануляций, эпителизируются на 3–5–е сутки, поэтому контрольное эндоскопическое исследование следует выполнять не ранее этого срока.
Рубцово–грануляционный «козырек» над трахеостомой служит показанием к удалению, если его размеры превышают 0,5 см в диаметре. Удаление «козырька» производится с помощью коагулятора, затем проводится отсроченная деканюляция. Перед деканюляцией больных выполняется ларинготрахеобронхоскопия с целью оценки состояния и подвижности голосовых складок, размеров голосовой щели и подскладкового пространства.
Для облегчения адаптации больного к измененным условиям дыхания следует правильно проводить поэтапную деканюляцию с постепенным уменьшением диаметра трахеостомической трубки. Наружное отверстие в трахеостомической трубке закрывается пробкой на время контрольного периода. После удаления канюли на область трахеостомы накладываются мазевые повязки. Трахеостомические дефекты, как правило, закрываются самостоятельно. После деканюляции проводится обязательное динамическое наблюдение за больным в течение 3–х месяцев, с контрольной эндотрахеофиброскопией через 10 дней, через 20 дней и через 1,5 месяца после деканюляции.
Показания к деканюляции:
• наличие у больного адекватного самостоятельного дыхания;
• нормальная эндоскопическая картина слизистой оболочки гортани и трахее, отсутствие признаков воспаления и грануляционного процесса;
• проведение контрольного периода в течение 3 дней с закрытой трахеостомической трубкой диаметром 6 мм;
Показания к отсроченной (7–10 дней) деканюляции:
• односторонний парез гортани со стенозом I–II степени;
• постинтубационный отечный ларингит со стенозом I–II степени;
• нарушение разделительной функции гортани I–II степени;
• наличие рубцово–грануляционного «козырька» над верхним краем трахеостомы диаметром 0,6 см и более;
• грануляции, рубцовые мембраны, соединительнотканные перемычки в области гортани и трахеи, которые нуждаются в эндоскопическом удалении.
Противопоказания к деканюляции:
• двусторонний парез гортани, со стенозом гортани III степени;
• эрозивно–язвенный трахеит III степени;
• рубцовая деформация трахеи, с сужением просвета гортани и трахеи более чем на 1/3;
• нарушение разделительной функции гортани;
• хондроперихондрит гортани и трахеи;
• трахеомаляция;
• наличие тяжелой сопутствующей патологии.
Предлагаемый подход к операции «трахеостомия» позволяет в значительной степени сократить риск возникновения возможных послеоперационных осложнений, восстановить дыхательную функцию, а также значительно сократить сроки лечения, в целом повысить эффективность реабилитации данной категории больных.