Степень тяжести ошибки определяется

Серия 1

Хауз спасает от смерти… смертника.
Форман: «Стоит ли тратить на него время?»

Хауз напивается с пациентом — чтобы этанол связал выпитый ранее смертником яд.

Параллельно: Кэмерон во время стандартной проверки пациентки в клинике находит у нее рак, и — боится сообщить об этом, жалеет пациентку.

Серия 2

Девятилетняя девочка, Энди, больная раком, страдает галлюцинациями. 

Девочка, зная, что никогда не станет взрослой, уговаривает Чейза ее поцеловать: «Я хочу знать, каково это… хоть раз…»

Хауз считает, что она манипулирует людьми: «Когда ты умираешь, тебя все любят».

Хауз определяет, где в серце находится опухоль, прослушивая запись эхокардиограммы — в раздевалке, там акустика лучше.

Для того, чтобы найти тромб, который возможно найти только при вскрытии, Хауз инсцинирует смерть — откачивает 2 литра крови.

Серия 3

Рабочий Альфредо падает с крыши Кади. Он хотел уйти раньше — мол, плохо себя чувствует, но она настояла, чтобы он закончил работу. И теперь она чувствует себя виноватой…

И, хотя Хауз его спас, а виноват рабочий был сам, он подает на больницу в суд из-за отнятой руки…

Хауз: «Кади, твое чувство вины делает тебя отвратительным врачом…»

Параллельно: прикольная история с негром, который отказался брать лекарство, потому что оно создано с учетом генетики черных. Мол, это дискриминация.

В этой серии случайно выясняется, что Хауз знает испанский — он перешел на него, разговаривая с матерью пациента.

Серия 4

Доктор Себастьян Чарльз спасает больных детей Африки от туберкулеза и все силы тратит на то, чтобы найти больше денег на лекарства для них. Хауз его невзлюбил. Себастьян падает во время лекции (Хауз: «Под весом своего эго?») Он уверен, что у него, как и у африканских детей, туберкулез. А Хауз так не считает…

Будучи уверенным, что болен туберкулезом, Себастьян Чарльз пытается влиять на врачей, указывая, как его лечить, при этом отказывается от таблеток и демонстративно, для журналистов, отказывается лечиться, пока болеют дети в Африке…

Серия 5

Сразу по окончании колледжа черный подросток на вечеринке бьется в припадках. Он уверен, что его бьют электрошокером.

Снимок не этого парня, однако: Кэмерон приехала к его товарищу, а у того сыпь в паху. Она заставляет парня показать сыпь, и тут заходит начальник…

Серия 6

Основной сюжет: велосипедист с мировой известностью Джеф Фостер, падает на скорости 48 км в час, от остановки дыхания. Он не отрицает, что использует допинг, но дело не в наркотиках…

Параллельно: Кэмерон признается Вилсону, что влюбилась в друга своего мужа, но не смогла с ним переспать — «не смогла бы с этим жить».

Параллельно: Хауз подначивает Марка, мужа Стэйси, а у нее вытягивает признание, что она его все еще любит.

Преступление фильма: Хауз выкрадывает записи психиатра о Марке.

Серия 7

За Хаузом бегает некий Келвин, голубой наркоман, чтобы тот его вылечил. Та же история — врачи не видят причин его отвратительного самочувствия. Хаузу неинтересно — ВИЧ, вот и всё… Но все думают, что Хауз его ударил, поэтому приходится брать…

Келвин проносит в больницу наркотики.
Келвин чихает на Кэмерон кровью и та боится, что заразилась СПИДом.
Кэмерон, вместо того, чтобы уничтожить наркоту, по совету Келвина принимает амфетамины и под кайфом тянет Чейза в постель. Хауз моментально обо всем догадывается.

Преступление серии: Хауз провоцирует отца пациента, чтобы тот его ударил. Специально, чтобы ударить в ответ, тем самым вызвать шок, подобный шоку у сына, чтобы иметь возможность вылечить.

Серия 8

Умерла пациентка, Стейси в качестве адвоката больницы разбирается, что произошло — на Чейза подали в суд.

Цитата Хауза практически описывает произошедшее: «Знаешь, что на самом деле убило ее? Чейз забыл задать стандартный вопрос о боли в животе. Из-за этого он поставил ей неверный диагноз, язва прорвалась, пошло заражение, кровяное давление упало, образовались тромбы, и она потеряла печень… » Но, конечно, как в каждой серии про Хауза, не все так просто, как можно написать в одном предложении…

Цитата, Хауз: «Степень тяжести ошибок определяется серьезностью их последствий».

Разработка системы управления профессиональными рисками, идентификация и оценка профессиональных рисков с учетом реестра опасностей.

Согласно требований ТК РФ, работодатели на территории России обязаны организовать процедуру оценки профессиональных рисков, в рамках создания системы управления профессиональными рисками (СУПР), которая является неотъемлемой частью системы управления охраной труда (СУОТ) на предприятии (организации).

С целью разработки и внедрения системы управления профессиональными рисками в отдельно взятой организации, руководителю совместно с уполномоченными по охране труда должностными лицами, необходимо:

1. Издать приказ по организации о создании комиссии по оценке профессиональных рисков.
2. Утвердить положение о системе управления профессиональными рисками.
3. Утвердить положение по идентификации опасностей и определению уровней профессиональных рисков.
4. Осуществить идентификацию и оценку профессиональных рисков, согласно пунктов 2 и 3.
5. Организовать информирование работников о результатах оценки профрисков (картами профрисков)
6. Своевременно вносить корректировки, согласно штатных изменений или изменений технологических процессов и/или оборудования.

ПОЛОЖЕНИЕ О СИСТЕМЕ УПРАВЛЕНИИ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫМИ РИСКАМИ 

Настоящее Положение об управлении профессиональными рисками содержит описание управления профессиональными рисками как одной из процедур системы управления охраной труда (далее – СУОТ) в ООО “Ваша фирма” (далее – организация). 

1. Общие положения
2. Процедура управления профессиональными рисками в организации предполагает: 

• выявление опасностей; 
• оценку уровней профессиональных рисков; 
• снижение уровней профессиональных рисков.  

1. Процедура управления профессиональными рисками в организации учитывает следующее: 

• управление профессиональными рисками осуществляется с учетом текущей, прошлой и будущей деятельности организации; 
• тяжесть возможного ущерба растёт пропорционально увеличению числа работников, подвергающихся опасности; 
• все оцененные профессиональные риски подлежат управлению; 
• процедуры выявления опасностей и оценки уровня профессиональных рисков должны постоянно совершенствоваться и поддерживаться в рабочем состоянии с целью обеспечения эффективной реализации мер по их снижению; 
• эффективность разработанных мер по управлению профессиональными рисками должна постоянно оцениваться.  

1. В целом деятельность организации по управлению профессиональными рисками можно представить в виде схемы. 

 Идентификация (выявление) опасностей

2.1. Выявление опасностей является начальным и самым важным этапом оценки рисков, учитывающим недостатки в охране труда, которые могут причинить вред здоровью и безопасности людей. При этом рассматриваются следующие вопросы: 

Какие опасности возникают в работе? 

Что является причинами опасности? 

Где проявляется опасность? 

Кто подвержен опасности? 

В каких ситуациях работники могут подвергнуться опасности? 

2.2. Идентификация (выявление) опасностей, представляющих угрозу жизни и здоровью работников, осуществляется администрацией учреждения с привлечением работника, уполномоченного исполнять обязанности специалиста по охране труда, членов комитета по охране труда, уполномоченных (доверенных) лиц по охране труда.  

1. В учреждении формируется и поддерживается в актуальном состоянии Реестр опасностей, в котором предусмотрено упорядочивание всех выявленных опасностей исходя из приоритета необходимости исключения или снижения уровня создаваемого ими профессионального риска и с учётом не только штатных условий деятельности, но и случаев отклонений в работе, в том числе связанных с возможными авариями (по форме в соответствии с приложением 1 к настоящему положению).  

2.4. Выявление опасностей предусматривает определение и учёт опасности для здоровья работников, исходящей из характера трудовой деятельности, производственного помещения, иных рабочих зон и условий труда. Учитываются ранее выявленные опасности, а также такие факторы опасности, которые могут причинить вред в силу личных особенностей работников и факторов трудовой деятельности. 

2.5. Факторы опасности фиксируются по итогам контрольного обхода рабочих мест, опроса работников, наблюдения за действиями работников во время выполнения ими трудовых функций.  

2.6. Причины опасных ситуаций и событий, приводящих к ним, анализируются с точки зрения организации труда, условий труда, действий работников, соблюдения требований охраны труда, опасных приёмов трудовой деятельности, организации руководства структурным подразделением, организациям. 

2.7. Учитываются опасные ситуации, возникающие как при обычном ходе рабочего процесса, так и в исключительных и редких ситуациях. Исключительными ситуациями в учреждении можно считать следующие: 

• замена работника другим (по причине отпуска, болезни и др.); 
• работа практиканта; 
• уборка, ремонт во время работы. 

2.8. Анализ причин, приводящих к опасной ситуации, включающий установление цепи событий, приводящих к опасной ситуации, учитывается при разработке мероприятий по предотвращению рисков. 

2.9. При идентификации опасностей выявляются работники, которые могут быть по разным причинам наиболее подвержены опасностям. К ним относятся молодые работники, беременные женщины, инвалиды, пожилые люди. 

1. Оценка рисков

3.1. Риск является сочетанием вероятности и возможной величины вреда, причиняемого опасностью.  

3.2. Определение величины риска производится с целью установления его степени и ранжирования факторов опасности.  

3.3. Определение величины риска проводится в ситуации, соответствующей моменту контроля, без преувеличения и преуменьшения риска. В оценке необходимо стремиться к наиболее объективной величине. 

3.4. Величина риска образуется из вероятности опасного события и значимости (серьезности) причиняемых им последствий. В документы оценки рисков вносится величина риска, основываясь на его последствиях. При необходимости совокупная величина может определяться по нескольким различным последствиям. 

3.5. Значимость последствий означает серьезность причиняемого здоровью человека вреда, вызываемого событием, вызвавшим этот вред. 

3.6.  При оценке серьёзности последствий учитываются следующие факторы: 

• характер причиненного вреда (незначительный / значительный); 
• широта последствий (сколько лиц пострадало); 
• повторяемость вредного воздействия / нет повторяемости; 
• продолжительность вредного воздействия (короткая /длительная.) 

3.7. Уровень серьёзности последствий, вызванных опасностью, оценивается по критериям, приведенным в таблице 1. 

Таблица 1. Определение серьезности последствий 

В определении серьезности последствий, особенно в опасных случаях, и при оценке значения их в ущербе для здоровья, необходимо учитывать компетентное мнение специалистов в области медицины. 

3.8. При оценке степени вероятности событий, приводящих к опасной ситуации, учитываются такие факторы, как: 

• частота проявления вредного воздействия; 
• продолжительность вредного воздействия; 
• возможность предвидеть заранее появление вредного воздействия; 
• возможность предотвратить вредное воздействие. 

3.9. Степень вероятности событий, приводящих к опасной ситуации, оценивается в соответствии с критериями, приведёнными в таблице 2. 

Таблица 2.  Определение степени вероятности события 

3.10. Величина риска определяется одним из наиболее применяемых способов (по стандарту BS 8800), представленному в таблице 3. 

Таблица 3. Оценка величины риска 

В таблице принято три уровня серьезности последствий и три уровня вероятности возникновения вреда. Сначала определяется серьезность последствий, причиненных ситуацией, с помощью трёх разных позиций в верхней строке таблицы, а после этого оценивают вероятность причиненного вреда с помощью первого столбца. На пересечении трёх выбранных направлений окажется величина найденного уровня риска. Величины риска различаются от минимальной, значение «1» (малозначимый риск), до максимальной, значение «5» (недопустимый риск).  

3.11. Величина риска определяет, какие действия по управлению риском необходимо предпринять для снижения или исключения риска (таблица 4). 

Таблица 4. Действия по управлению риском 

1. Воздействие на риск

4.1. В качестве методов воздействия на риск применимы следующие:  

• исключение риска, 
• снижение риска. 

4.2. К мерам по исключению или снижению уровней профессиональных рисков относятся: 

• исключение опасной работы (процедуры); 
• замена опасной работы (процедуры) менее опасной; 
• реализация инженерных (технических) методов ограничения риска воздействия опасностей на работников; 
• реализация административных методов ограничения времени воздействия опасностей на работников; 
• использование средств индивидуальной защиты; 
• страхование профессионального риска. 

1. Оценка эффективности мер по управлению профессиональными рисками

5.1. Эффективность мер по управлению профессиональными рисками оценивается в ходе внутреннего аудита СУОТ (1 раз в год) по разрабатываемой в учреждении программе. 

5.2. Уровень эффективности мер по управлению профессиональными рисками определяется по критериям в соответствии с разрабатываемой программой внутреннего аудита СУОТ. 

1. Распределение ответственности

6.1. Ответственность за реализацию процедуры управления профессиональными рисками в учреждении в целом, формирование Реестра опасностей несёт директор. 

6.2. Ответственность за проведение процесса идентификации опасностей и достоверность предоставляемых данных (Приложение 2 к настоящему положению) по результатам идентификации опасностей возлагается на начальников (руководителей) структурных подразделений. 

6.3. Ответственность за оформление результатов идентификации опасностей (Приложение 3 к настоящему положению) и хранение документации по процедуре управления рисками в учреждении несёт работник, уполномоченный исполнять обязанности специалиста по охране труда (при наличии) или директор.  

6.4. Планирование мероприятий по воздействию на риск и контроль за их выполнением осуществляется администрацией учреждения с привлечением представителей работников учреждения. 

Приложение 1 к Положению  

об управлении профессиональными рисками,  

утверждённому приказом  

от                   2021 года №  

Реестр опасностей (форма) 

Приложение 2 к Положению  

об управлении профессиональными рисками,  

утверждённому приказом  

от                  2021 года №   

Оценка рисков в структурном подразделении 

______________________________________________________________________  

(наименование структурного подразделения) 

Составил 

_____________                             _____________________________________________           

(подпись)                                                  (должность, Ф.И.О. руководителя структурного подразделения)  

Получил 

_____________                             _____________________________________________ 

(подпись)                                         (должность, Ф.И.О. работника, уполномоченного исполнять обязанности                                                                                     

                                                                                                специалиста по охране труда) 

Приложение 2 к Положению  

об управлении профессиональными рисками,  

утверждённому приказом  

от                  2021 года №  

Сводная таблица оценки рисков на рабочих местах в учреждении 

Составил 

_____________                             _____________________________________________ 

(подпись)                                         (должность, Ф.И.О. работника, уполномоченного исполнять обязанности                                                                                     

                                                                                                специалиста по охране труда) 

ПОЛОЖЕНИЕ ПО ИДЕНТИФИКАЦИИ ОПАСНОСТЕЙ И ОПРЕДЕЛЕНИЮ УРОВНЯ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ РИСКОВ

1. НАЗНАЧЕНИЕ
   • Целью настоящего документа является создание и организация процедуры управления профессиональными рисками в ООО «Ваше ЮЛ».

1. ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ

• Владельцем настоящего документа является Общество с ограниченной ответственностью ООО «Ваше ЮЛ».
• Настоящее положение устанавливает требования к построению системы управления профессиональными рисками в ООО «Ваше ЮЛ» и процедурам управления профессиональными рисками.

1. НОРМАТИВНЫЕ ССЫЛКИ

3.1. Федеральный закон Российской Федерации от 30.12.2001 N 197-ФЗ «Трудовой кодекс Российской Федерации».

3.2. Приказ Минтруда России от 19.08.2016 N 438н «Об утверждении Типового положения о системе управления охраной труда».

3.3. «ГОСТ Р 54934-2012/OHSAS 18001:2007. Национальный стандарт Российской Федерации. Системы менеджмента безопасности труда и охраны здоровья. Требования» (утв. и введен в действие Приказом Росстандарта от 06.07.2012 N 154-ст).

1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

4.1. Система управления профессиональными рисками является частью системы управления охраной труда в ООО «Ваше ЮЛ».

4.2. Настоящее положение разработано с целью управления рисками и улучшения показателей деятельности в области безопасности и охраны труда.

1. ТЕРМИНЫ, ОПРЕДЕЛЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ

5.1. В настоящем Положении применены термины с соответствующими определениями и сокращениями:

Допустимый риск: Риск, уменьшенный до уровня, который организация может допустить, учитывая свои правовые обязательства и собственную политику в области профессионального здоровья и безопасности. [OHSAS 18001:2007, пункт 3.1].

Идентификация опасности: Процесс распознания существования опасности и определения её характеристик. [OHSAS 18001:2007, пункт 3.7].

Опасность: Источник, ситуация или действие, которые потенциально могут привести к травме, ухудшению здоровья или сочетание перечисленного. [OHSAS 18001:2007, пункт 3.6].

Оценка риска: Процесс оценки риска (-ов), происходящего от опасности, с учетом адекватности существующих мер управления, а также принятие решения, допустим ли риск или нет.

Риск в области охраны труда и промышленной безопасности (риск): Сочетание вероятности возникновения опасного события или воздействия(ий) и степени тяжести травмы или ухудшения здоровья, которые могут быть вызваны таким событием или воздействием (ями). [OHSAS 18001:2007, пункт 3.22].

1.  ОРГАНИЗАЦИЯ ИДЕНТИФИКАЦИИ ОПАСНОСТЕЙ И ОЦЕНКИ РИСКА

6.1. Работу по идентификации опасностей и оценке рисков, разработке мер управления рисками в ООО «Ваше ЮЛ» возглавляет генеральный директор.

6.2. Генеральный директор ООО «Ваше ЮЛ» осуществляет координацию деятельности по организации и проведению идентификации опасностей, оценки рисков, документирования результатов оценки рисков и последующей разработки мероприятий.

6.3. Для полноты оценки профессиональных рисков к работе могут быть привлечены подрядные организации или специалисты, обладающие достаточным опытом и компетенцией для выполнения данной работы.

6.4. Лица, проводящие оценку профессиональных рисков, должны знать опасности, присущие оцениваемой деятельности и применяемые меры по их управлению.

6.5. Служба (специалист) по охране труда  ООО «Ваше ЮЛ» осуществляют информирование работников о результатах оценки рисков, связанных с выполняемой ими деятельностью, включая работников подрядных организаций, выполняющих работы на объектах организации.

6.6. Информирование работников о фактических и возможных последствиях для здоровья и безопасности выполняемой ими работы осуществляется при:

• обучении работников по ОТ различных уровней;
• проведении всех видов инструктажей по ОТ;
• информировании о произошедших несчастных случаях, авариях и инцидентах.

1. ИДЕНТИФИКАЦИЯ ОПАСНОСТЕЙ И ОЦЕНКА РИСКОВ

7.1. Цель идентификации – выявить все опасности, исходящие от технологического процесса, опасных веществ, выполняемых работ, оборудования и инструмента, участвующего в технологическом процессе.

7.2. На первоначальном этапе формируется перечень рабочих мест, на которых необходимо провести работы по идентификации опасностей.

При составлении перечня рабочих мест руководители структурных подразделений анализируют, уточняют и вносят в перечень следующую информацию:

– наименование должностей (профессий) работников;

– выполняемые на рабочих местах операции и виды работ;

– места выполнения работ;

– используемые при выполнении работ или находящиеся в местах выполнения работ здания и сооружения, оборудование, инструменты и приспособления, сырье и материалы;

– возможные аварийные ситуации при выполнении работ или в местах выполнения работ;

– описание и причины несчастных случаев и других случаев травмирования;

– вредные и (или) опасные производственные факторы, имеющиеся на рабочем месте по результатам СОУТ.

Информация о технологическом процессе собирается и анализируется с учетом не только штатных условий своей деятельности, но и случаев отклонения в работе, в том числе связанных с возможными авариями.

7.3. Работы по идентификации опасностей осуществляются с привлечением службы (специалиста) охраны труда, комитета (комиссии) по охране труда, работников или уполномоченных ими представительных органов.

Обследование рабочих мест в структурном подразделении включает:

– обход рабочих мест с осмотром территории (производственных помещений), проходов на рабочие места и путей эвакуации;

– наблюдение за выполнением работниками порученной им работы и их действиями;

– выявление опасностей и оценку применяемых (существующих) мер контроля (диалог с руководителем работ и работниками);

– выявление источников опасностей и (или) опасных ситуаций (инициирующих событий), связанных с выполняемой работой.

При обследовании рабочих мест специалистами группы выявляются опасности связанные с:

– характеристиками, которыми обладают сырье и материалы, оборудование, инструменты и приспособления, здания и сооружения, технологические процессы.

– невыполнением и нарушением требований безопасности и ОТ, установленных законодательными и иными нормативными правовыми актами, локальными нормативными актами и другими внутренними документами.

При выявлении опасностей учитываются несоответствия и нарушения, выявленные при проведении проверок функционирования СУОТ в структурном подразделении.

Присутствие и участие работников при обследовании рабочих мест обеспечивает руководитель данного структурного подразделения.

При обследовании рабочих мест учитываются редко выполняемые работы (уборка территории, внеплановая остановка оборудования, критические погодные условия и т.п.), в том числе действия персонала в аварийных ситуациях (авария, пожар, взрыв, отключение электроэнергии и др.).

7.4. Примерный перечень опасностей (классификатор) приведен в Приложении 1.

7.5. При идентификации опасных событий необходимо применять метод «Что будет, если?» и соотнести его к «отказу» имеющихся мер управления или к отсутствию таковых для конкретного проявления опасности. Таким образом определяются наихудшие возможные варианты опасных событий и их последствий.

7.6. После сопоставления результатов обследования с базовым перечнем (классификатором) опасностей составляется перечень идентифицированных опасностей и оцененных рисков на рабочем месте (профессии, должности).

7.7. Для идентифицированных опасностей определяются существующие меры управления, такие, например, как:

• средства коллективной защиты – ограждение машин, блокировки, сигнализации, предупредительные огни, сирены;
• административные меры управления – надписи о соблюдении безопасности, предупреждения, маркировка опасных зон, маркировка пешеходных дорожек, процедуры обеспечения безопасности, проверки оборудования, контроль доступа, системы обеспечения безопасности работы, наряды — допуски на проведение работ, инструктажи по ОТ и т.д.;
• организационные меры – замена оборудования, машин и механизмов, модернизация существующего оборудования, машин и механизмов и т.д.;
• средства индивидуальной защиты.

7.8. Опасности, связанные с вредными факторами, которые могут привести к возникновению профессиональных заболеваний, а также результаты оценки, которые относятся к таким опасностям, должны быть представлены в материалах специальной оценки условий труда. Меры по снижению связанных с ними рисков необходимо представить в плане мероприятий по улучшению и оздоровлению условий труда. Указанные опасности и связанные с ними Ваше ЮЛ не повторяют в оценке профессиональных рисков. Однако, следует учитывать присущие рабочему месту опасности, которые по каким-либо причинам отсутствуют в карте специальной оценки условий труда (повышенная яркость освещения, отраженная блесткость  и т. п.).

1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ УРОВНЯ РИСКА

8.1. Для оценки уровня профессионального риска используется метод «Матрица последствий и вероятностей» по ГОСТ Р 58771-2019.

Используется матрица, адаптированная для оценки уровня эскалации риска травмирования работника на основании вероятности наступления опасного события и возможных последствий реализации риска. Приложение 2.

8.2. Процесс определения уровня риска состоит из нескольких этапов:

• оценка тяжести последствий опасного события;
• оценка вероятности последствий опасного события;
• определение уровня риска.

8.2. Тяжесть возможных последствий идентифицированных опасных событий оценивается на предмет принадлежности к одной из 5-ти категорий тяжести риска:

1. Пренебрежимо малый – Незначительные травмы или случаи ухудшения здоровья, не оказывающие влияние на производительность труда и на жизнедеятельность.
2. Низкий – Травмы или обратимое ухудшение здоровья с потерей трудоспособности до 15 дней.
3. Средний – Тяжелая травма или ухудшение здоровья с потерей трудоспособности более 15 дней, включая необратимый ущерб для здоровья.
4. Высокий – От 1 до 3 случаев постоянной полной нетрудоспособности или несчастных случаев с летальным исходом.
5. Экстремальный – Более, чем 3 летальных исхода в результате травмирования или профессионального заболевания.

8.3. Вероятность проявления последствий опасного события оценивается на предмет ее принадлежности к одной из 5-ти категорий вероятности риска:

1. Пренебрежимо малая – Почти невозможно – может случится только в экстремальных обстоятельствах.
2. Низкая – Скорее всего не произойдет – маловероятно, что событие произойдет.
3. Средняя – Можно предположить – возможность события оценивается как 50/50.
4. Высокая – Возможно – событие может произойти, и это не будет неожиданностью.
5. Экстремальная – Обязательно произойдет – несомненно, что в обозримом будущем данное событие наступит.

8.4. Следует учесть, что категория вероятности определяется на основе вероятности возникновения конкретного последствия опасного события, а не вероятности непредотвращенного опасного события или произошедшего инцидента.

8.5. Оценку вероятности необходимо проводить с учетом существующих мер управления, основываясь на опыте и на мнении специалистов, входящих в группу по оценке рисков о возможности того или иного последствия опасного события.

8.6. Уровень риска определяется как произведение тяжести и вероятности последствий конкретного опасного события в соответствии с приложением 2.

8.7. В зависимости от величины и значимости Ваше ЮЛ, определяемые на основе матрицы, подразделены на три степени:

– низкие (величина риска находится в пределах Н1÷ Н4);

– средние (величина риска находится в пределах С5 ÷ С12);

– высокие (величина риска находится В15 ÷ В25).

1. РАЗРАБОТКА МЕР ПО ИСКЛЮЧЕНИЮ И СНИЖЕНИЮ УРОВНЕЙ РИСКОВ

9.1. Управление риском включает в себя принятие решений о приоритетности выполнения мер по управлению риском и разработку соответствующих мероприятий по его снижению.

9.2. Все идентифицированные Ваше ЮЛ после их оценки подлежат управлению с учетом приоритетов применяемых мер, в качестве которых используют:

– исключение опасной работы (процедуры);

– замену опасной работы (процедуры);

– технические методы ограничения воздействия опасностей на работников;

– организационные методы ограничения времени воздействия опасностей на работников;

– средства коллективной и индивидуальной защиты

– страхование профессионального риска.

9.3. Необходимо использовать превентивные меры управления профессиональными рисками (наблюдение за состоянием здоровья работника, осведомление и консультирование об опасностях и профессиональных рисках на рабочих мест, инструктирование и обучение по вопросам системы управления профессиональными рисками и др.) и отдавать им предпочтение.

9.4. Для эффективного выполнения мероприятий по управлению профессиональными рисками, необходимо использовать, как правило, сочетание различных мер, и не полагаться на одну единственную меру.

9.5. Эффективность разработанных мер по управлению профессиональными рисками должна постоянно оцениваться.

1. ДОКУМЕНТИРОВАНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ОЦЕНКИ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ РИСКОВ

10.1. Для каждой профессии (должности) работника предприятия оформляется карта оценки профессиональных рисков в соответствии с приложением 3.

В случае если у работников с одинаковой должностью отличается уровень контроля над риском (отличаются меры управления риском, присутствуют дополнительные опасности и прочее) на такие рабочие места оформляется самостоятельная карта оценки профессионального риска.

10.2. Перечень идентифицированных опасностей действующих на всех работников предприятия оформляется в виде реестра опасностей согласно приложения 4.

Для условного ранжирования значимости рисков применяется интегральная оценка уровня риска, рассчитываемая по формуле: ИОУпр = ∑ (ОУпр х ЧРрм), где ИОУпр – интегральная оценка уровня риска по отдельной опасности; ОУпр – оценка уровня профессионального риска по соответствующей опасности для отдельного рабочего места (Так же учитывается, что один риск может встречаться на рабочем месте несколько раз); ЧРрм – численность работников на отдельном рабочем месте.

10.3. Перечень регулярных мер управления риском оформляется в виде Переченя мер по исключению, снижению или контролю уровней рисков в соответствии с приложением 5.

Приложение 1

Примерный перечень опасностей, представляющих угрозу жизни и здоровью работников

1. Механические опасности
   • Опасность падения
     • Опасность падения из-за потери равновесия при спотыкании;
     • Опасность падения из-за потери равновесия при подскальзывании, при передвижении по скользким поверхностям или мокрым полам;
     • Опасность падения с высоты;
     • Опасность падения с высоты вместе с сооружением;
     • Опасность падения из-за внезапного появления на пути следования большого перепада высот;
     • Опасность падения в яму;
   • Опасность удара
     • Опасность удара из-за падения перемещаемого груза;
     • Опасность удара из-за падения случайных предметов;
     • Опасность удара из-за падения снега или сосулек с крыши
     • Опасность удара деталями или заготовками, которые могут отлететь из-за плохого закрепления
     • Опасность удара тяжелым инструментом
     • Опасность удара элементами оборудования, которые могут отлететь из-за плохого закрепления
     • Опасность удара вращающимися или движущимися частями оборудования
     • Опасность удара отлетающими осколками
     • Опасность удара жидкостью под давлением
     • Опасность удара газом под давлением
     • Опасность удара от механического упругого элемента
     • Опасность падения на ноги тяжелого предмета
   • Опасность укола
     • Опасность укола из-за натыкания на неподвижную колющую поверхность (острие);
     • Опасность укола в результате воздействия движущихся колющих частей механизмов, машин;
   • Опасность затягивания
     • Опасность затягивания в подвижные части машин и механизмов;
     • Опасность наматывания волос, частей одежды, средств индивидуальной защиты;
   • Опасность пореза
     • Опасность воздействия движущегося абразивного элемента;
     • Опасность трения или абразивного воздействия в результате движения работника;
     • Опасность пореза в результате воздействия движущихся режущих частей механизмов, машин;
     • Опасность пореза в результате воздействия острых кромок и заусенцев;
     • Опасность пореза в результате воздействия острого режущего инструмента;
     • Опасность пореза частей тела, в том числе кромкой листа бумаги, канцелярским ножом, ножницами, острыми кромками металлической стружки (при механической обработке металлических заготовок и деталей);
     • Опасность пореза разбившимися стеклянными предметами;
   • Опасность заваливания
     • Опасность заваливания горной породой, земляными массы, скалами, камнями;
     • Опасность заваливания ветхими элементами зданий, кровли, стен;
     • Опасность заваливания частично собранными конструкциями или сооружениями;
     • Опасность заваливания строительными лесами, лестницами;
   • Опасность попадания в глаза стружки, мелких осколков;
   • Опасность разрыва;
2. Электрические опасности
   • Опасность воздействия электрического тока
     • Опасность воздействия электрического тока при контакте с токоведущими частями, которые находятся под напряжением до 1000 В;
     • Опасность воздействия электрического тока при контакте с токоведущими частями, которые находятся под напряжением более 1000 В;
     • Опасность поражения током вследствие контакта с токоведущими частями, которые находятся под напряжением из-за неисправного состояния (косвенный контакт) до 1000 В;
     • Опасность поражения током вследствие контакта с токоведущими частями, которые находятся под напряжением из-за неисправного состояния (косвенный контакт) более 1000 В;
   • Другие электрические опасности
     • Опасность попадания под шаговое электричество;
     • Опасность поражения электростатическим зарядом;
     • Опасность поражения током от наведенного напряжения на рабочем месте;
     • Опасность поражения вследствие возникновения электрической дуги;
     • Опасность поражения при прямом попадании молнии;
     • Опасность косвенного поражения молнией;

1. Термические опасности
   • Опасность ожога
     • Опасность ожога из-за контакта с поверхностью имеющую высокую температуру;
     • Опасность ожога из-за контакта с жидкостью имеющую высокую температуру;
     • Опасность ожога из-за контакта с газом, имеющим высокую температуру;
     • Опасность ожога от воздействия открытого пламени;
     • Опасность ожога роговицы глаза;
   • Опасность обморожения
     • Опасность обморожения из-за контакта с поверхностью имеющую низкую температуру;
     • Опасность обморожения из-за контакта с жидкостью имеющую низкую температуру;
     • Опасность обморожения из-за контакта с газом, имеющим низкую температуру;

1. Опасности, связанные с воздействием микроклимата и климатические опасности
   • Опасность заболевания из-за воздействия пониженной температуры воздуха;
   • Опасность перегрева из- за воздействия повышенной температуры воздуха;
   • Опасность воздействия влажности;
   • Опасность заболевания из-за воздействия движения воздуха пониженной температуры;
2. Опасности из-за недостатка кислорода в воздухе
   • Опасность недостатка кислорода в замкнутых технологических емкостях;
   • Опасность недостатка кислорода из-за вытеснения его другими газами или жидкостями;
   • Опасность недостатка кислорода в подземных сооружениях;
   • Опасность недостатка кислорода в безвоздушных средах;
3. Барометрические опасности
   • Опасность воздействия повышенного барометрического давление;
   • Опасность воздействия пониженного барометрического давление;
   • Опасность воздействия резкого изменения барометрического давления;
4. Опасности, связанные с воздействием химического фактора
   • Опасность поражения кожи из-за попадания вредных веществ;
   • Опасность поражения легких от вдыхания вредных паров или газов;
   • Опасность отравления из-за случайного попадания внутрь опасных веществ;
   • Опасность химического ожога роговицы глаза из-за попадания опасных веществ в глаза;
5. Опасности, связанные с воздействием аэрозолей преимущественно фиброгенного действия
   • Опасность воздействия пыли на глаза;
   • Опасность повреждения органов дыхания частицами пыли;
   • Опасность воздействия пыли на кожу;
6. Опасности, связанные с воздействием биологического фактора
   • Опасность из-за воздействия микроорганизмов-продуцентов, препаратов, содержащих живые клетки и споры микроорганизмов;
   • Опасность заболевания, связанная с воздействием патогенных микроорганизмов;
   • Опасность заражения вследствие инфекции;
   • Опасности из-за укуса переносчиков инфекций;*
7. Опасности, связанные с воздействием тяжести и напряженности трудового процесса
   • Опасность физических перегрузок при чрезмерных физических усилиях при подъеме предметов и деталей;
   • Опасность физических перегрузок при чрезмерных физических усилиях при перемещении предметов и деталей;
   • Опасность физических перегрузок при стереотипных рабочих движениях;
   • Опасность физических перегрузок при статических нагрузках;
   • Опасность физических перегрузок при неудобной рабочей позе;
   • Опасность физических перегрузок при наклонах корпуса тела работника более 30°
   • Опасность физических перегрузок при перемещении работника в пространстве, обусловленные технологическим процессом, в течение рабочей смены;
   • Опасность перенапряжения зрительного анализатора;
   • Опасность психических нагрузок, стрессов;
   • Опасность заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) при приеме пищи на рабочем месте;
   • Опасность травмирования во время проведения тренировки;
8. Опасности, связанные с воздействием шума
   • Опасность повышенного уровня и других неблагоприятных характеристики шума;
   • Повышенный уровень инфразвуковых колебаний;
   • Повышенный уровень ультразвуковых колебаний (воздушный и контактный ультразвук);
9. Опасности, связанные с воздействием вибрации
   • Опасность воздействия локальной вибрации;
   • Опасность воздействия общей вибрации;
10. Опасности, связанные с воздействием световой среды
    • Опасность недостаточной освещенности в рабочей зоне;
    • Опасность повышенной яркости света;
    • Опасность пониженной контрастности;
11. Опасности, связанные с воздействием неионизирующих излучений
    • Опасность, связанная с ослаблением геомагнитного поля;
    • Опасность, связанная с воздействием электростатического поля;
    • Опасность, связанная с воздействием постоянного магнитного поля;
    • Опасность, связанная с воздействием электрического поля промышленной частоты;
    • Опасность, связанная с воздействием магнитного поля промышленной частоты;
    • Опасность от электромагнитных излучений;
    • Опасность, связанная с воздействием лазерного излучения;
    • Опасность, связанная с воздействием ультрафиолетового излучения;
12. Опасности, связанные с воздействием ионизирующих излучений:
    • Опасность, связанная с воздействием гамма-излучения;
    • Опасность, связанная с воздействием рентгеновского излучения;
    • Опасность, связанная с воздействием альфа-, бета-излучений, электронного или ионного и нейтронного излучении;
13. Опасности, связанные с воздействием животных
    • Опасность укуса животным;
    • Опасность разрыва животным;
    • Опасность раздавливания животным;
    • Опасность заражения животным;
    • Опасность воздействия выделений животного;
14. Опасности, связанные с воздействием насекомых
    • Опасность укуса насекомого;
    • Опасность попадания в организм насекомого;
    • Опасность инвазий гельминтов;
15. Опасности, связанные с воздействием растений
    • Опасность воздействия пыльцы, фитонцидов и других веществ, выделяемых растениями;
    • Опасность ожога выделяемыми растениями веществами;
    • Опасность пореза растениями;
16. Опасность утонуть
    • Опасность утонуть в водоеме;
    • Опасность утонуть в технологической емкости;
    • Опасность утонуть в момент затопления шахты;
17. Опасность расположения рабочего места*
    • опасности выполнения электромонтажных работ на столбах, опорах высоковольтных передач;*
    • Опасность при выполнении альпинистских работ;*
    • Опасность выполнения кровельных работ на крышах, имеющих большой угол наклона рабочей поверхности;*
    • Опасность, связанная с выполнением работ на значительной глубине;*
    • Опасность, связанная с выполнением работ под землей;*
    • Опасность, связанная с выполнением работ в туннелях;*
    • Опасность выполнения водолазных работ;*
18. Опасности, связанные с организационными недостатками*
    • Опасность, связанная с отсутствием на рабочем месте инструкций, содержащих порядок безопасного выполнения работ, и информации об имеющихся опасностях, связанных с выполнением рабочих операций;*
    • Опасность, связанная с отсутствием описанных мероприятий (содержания действий) при возникновении неисправностей (опасных ситуаций) при обслуживании устройств, оборудования, приборов или при использовании биологически опасных веществ;*
    • Опасность, связанная с отсутствием на рабочем месте перечня возможных аварий;*
    • Опасность, связанная с отсутствием на рабочем месте аптечки первой помощи, инструкции по оказанию первой помощи пострадавшему на производстве и средств связи;*
    • Опасность, связанная с отсутствием информации (схемы, знаков, разметки) о направлении эвакуации в случае возникновения аварии;*
    • Опасность, связанная с допуском работников, не прошедших подготовку по охране труда;*
19. Опасности пожара
    • Опасность от вдыхания дыма, паров вредных газов и пыли при пожаре;
    • Опасность воспламенения;*
    • Опасность воздействия открытого пламени;
    • Опасность воздействия повышенной температуры окружающей среды;
    • Опасность воздействия пониженной концентрации кислорода в воздухе;
    • Опасность воздействия огнетушащих веществ;
    • Опасность воздействия осколков частей разрушившихся зданий, сооружений, строений;
20. Опасности обрушения
    • Опасность обрушения подземных конструкций;*
    • Опасность обрушения наземных конструкций;*
21. Опасности транспорта
    • Опасность наезда на человека;
    • Опасность падения с транспортного средства;
    • Опасность раздавливания человека, находящегося между двумя сближающимися транспортными средствами;
    • Опасность опрокидывания транспортного средства при нарушении способов установки и строповки грузов;
    • Опасность от груза, перемещающегося во время движения транспортного средства, из-за несоблюдения правил его укладки и крепления;
    • Опасность травмирования в результате дорожно-транспортного происшествия;
    • Опасность опрокидывания транспортного средства при проведении работ;
    • Опасность травмирования в аварийной ситуации при перемещении на самолете
    • Опасность травмирования в аварийной ситуации при перемещении на поезде
    • Опасность травмирования в результате дорожно-транспортного происшествия при перемещении на автомобиле
    • Опасность травмирования в результате дорожно-транспортного происшествия при перемещении на автобусе
22. Опасность, связанная с дегустацией пищевых продуктов
    • Опасность, связанная с дегустацией отравленной пищи;
23. Опасности насилия:
    • Опасность насилия от враждебно настроенных работников;
    • Опасность насилия от третьих лиц;
24. Опасности взрыва:
    • Опасность самовозгорания горючих веществ;
    • Опасность возникновения взрыва, происшедшего вследствие пожара;
    • Опасность воздействия ударной волны;
    • Опасность воздействия высокого давления при взрыве;
    • Опасность ожога при взрыве;
    • Опасность обрушения горных пород при взрыве;
25. Опасности, связанные с применением средств индивидуальной защиты:*
    • Опасность, связанная с несоответствием средств индивидуальной защиты анатомическим особенностям человека;*
    • Опасность, связанная со скованностью, вызванной применением средств индивидуальной защиты;*

*вместо помеченных опасностей рекомендуется использовать более конкретные опасности

Приложение 2

Матрица определения уровня риска

Приложение 3

КАРТА №

оценки профессиональных рисков

Наименование структурного подразделения:

Строка 010. Численность работающих:

Строка 030. Идентифицированные опасности и оцененные профессиональные Ваше ЮЛ:

Строка 040. Перечень нормативных правовых актов и документов использованных при оценке профессиональных рисков:

1.

2.

Дата составления карты: _____

Работники, проводившие оценку профессиональных рисков:

С результатами оценки профессиональных рисков ознакомлен(ы):

Приложение 4

Утверждаю:

___________________

Реестр опасностей предприятия

Опасности, действующие на работников предприятия

Работники, проводившие оценку профессиональных рисков:

Приложение 5

Утверждаю:

___________________

Перечень мер по исключению, снижению или контролю уровней рисков

Работники, проводившие оценку профессиональных рисков:

Цель настоящего исследования — анализ экспертных ошибок применения Медицинских критериев (МК) при определении степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека.

Материалом исследования служили сведения из заключений эксперта и актов судебно-медицинского освидетельствования живых лиц на предмет установления степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, а также данные статистических карт учета применения МК на примере ГБУЗ МО «Бюро СМЭ» в 2010 г.^[1]

По данным ГБУЗ МО «Бюро СМЭ», в 2010 г. было произведено 11 180 первичных заключений эксперта и актов судебно-медицинского освидетельствования из общего количества произведенных экспертиз 26 196, что составило 43%, в том числе 2797 случаев тяжкого, 2881 — средней тяжести и 5502 — легкого вреда здоровью. Не проверялись экспертизы и исследования «Без вреда здоровью» и «Повреждения не обнаружены». Что касается тяжкого, средней тяжести и легкого вреда здоровью, следует еще раз подчеркнуть, что проверке было подвергнуто практически 100% заключений и актов судебно-медицинского освидетельствования.

Подавляющее большинство экспертиз и исследований было проведено с освидетельствованием потерпевших, подозреваемых, обвиняемых и других лиц. Без освидетельствования живых лиц тяжкий и средней тяжести вред здоровью устанавливали по медицинским документам только в 19% случаев, а легкий вред здоровью — в 4%.

Из общего количества произведенных экспертиз только по случаям установления тяжкого и средней тяжести вреда здоровью (5678) в 74 (1%) случаях выводы эксперта оказались ошибочными, в 33 (0,6%) — вызвали сомнения в правильности применения МК при судебно-медицинском определении степени тяжести вреда здоровью. Из 74 экспертных ошибок в 61 случае ошибочно установлен тяжкий вред и в 13 — средней тяжести вред здоровью вследствие неправильного применения соответствующих пунктов МК.

Из 5502 заключений экспертов, выводы которых содержали квалификацию причиненного вреда как легкого, экспертные ошибки были выявлены только в 20 (0,4%) экспертизах. Вызвали сомнение 54 (1%) заключения.

По данным ГБУЗ МО «Бюро СМЭ», за 2010 г. было проведено всего 264 комиссионные судебно-медицинские экспертизы, из которых 118 (45%) связаны с определением степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека.

Настоящее исследование содержит экспертный анализ 118 заключений комиссионных судебно-медицинских экспертиз в отношении живых лиц по материалам уголовных и гражданских дел, дел об административных правонарушениях, по фактам причинения вреда здоровью с целью определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека.

Более чем в ²/₃ случаев выводы первичной экспертизы по определению степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, были изменены и дополнены, менее чем в ¹/₃ случаев — оставлены без изменения, т.е. подтверждены выводы первичной экспертизы. 55 комиссионных судебно-медицинских экспертиз связаны с определением степени утраты общей и профессиональной трудоспособности в целях возмещения вреда, причиненного здоровью человека, в рамках гражданского судопроизводства.

Ни в одном случае мы не встретили применения п. 6.9 МК «Заболевание наркоманией либо токсикоманией» и п. 6.12 МК «Полная утрата профессиональной трудоспособности» при производстве экспертиз, связанных с определением степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, в целях уголовной квалификации.

Тяжкий вред здоровью в наших наблюдениях составил 2797 случаев, число экспертных ошибок — 61 (2%). МК, которые были использованы при определении тяжкого вреда здоровью, распределились следующим образом (по убывающей):

— 1851 раз — непосредственно угрожающие жизни (НУЖ), при этом количество допущенных экспертных ошибок с использованием этого перечня МК НУЖ составило 20 (1%) экспертиз;

— 1105 раз — вызвавшие значительную стойкую утрату трудоспособности не менее чем на ¹/₃ (СУОТ), количество экспертных ошибок с использованием этого перечня МК СУОТ — 36 (3,2%);

— 188 раз — повлекшие исходы и последствия (И/П), количество экспертных ошибок с использованием этого перечня МК И/П — 5 (2,6%);

— 59 раз — угрожающие жизни состояния (УЖС), количество экспертных ошибок с использованием этого перечня МК УЖС — 0;

— 1 раз — полная утрата профессиональной трудоспособности (ПУПТ), количество экспертных ошибок с использованием этого пункта МК — 0.

Число экспертных ошибок применения МК при определении тяжкого вреда здоровью было невелико.

Только в 20 (1%) случаях экспертные ошибки были выявлены при применении МК НУЖ, в 36 (3,2%) — при применении МК СУОТ, в 5 (2,6%) — МК И/П.

Наибольшее число (3,2%) экспертных ошибок приходится на применение МК СУОТ, в перечень которых включены переломы крупных костей и суставов, объединенные в п. 6.11.1 — 6.11.11.

В 20 (1%) заключениях эксперта с применением МК НУЖ ошибочно были использованы следующие пункты: 6.1.1 — 1 раз, 6.1.2 — 2 раза, 6.1.3 — 2 раза, 6.1.6 — 1 раз, 6.1.7 — 1 раз, 6.1.10 — 6 раз, 6.1.16 — 1 раз, 6.1.18 — 2 раза, 6.1.23 — 3 раза, 6.1.28 — 1 раз.

Пример ошибочного применения п. 6.1.7 МК «вывих одного или нескольких шейных позвонков; травматический разрыв межпозвоночного диска на уровне шейного отдела позвоночника со сдавлением спинного мозга».

Заключение эксперта от 07.08.09 №… Тупая травма шейного отдела позвоночника — кровоподтеки, ссадины на шее, подвывих С_I-позвонка. Необоснованно применен п. 6.1.7 МК и, как следствие, ошибочно установлен тяжкий вред здоровью по признаку опасности для жизни, что послужило основанием для назначения комиссионной экспертизы по материалам дела (см. следующий пример).

Заключение эксперта от 25.03.10—19.04.10 № … (экспертиза по материалам уголовного дела № …, возбужденного по подозрению гр-на Г. в совершении преступления, предусмотренного ст. 111 ч.1 УК РФ против потерпевшего гр-на Д., 50 лет).

Основные вопросы, поставленные на разрешение экспертизы:

Каков механизм образования подвывиха I шейного позвонка и какова степень тяжести вреда, причиненного здоровью гр-на Д., 50 лет, при обстоятельствах, изложенных в постановлении о назначении судебно-медицинской экспертизы?

Краткие обстоятельства дела:

21.02.09 в 15.00 ч на почве личных неприязненных отношений гр-н Г. применил физическую силу к гр-ну Д. 50 лет, в результате чего причинил ему телесные повреждения в виде ссадин и кровоподтеков шеи, подвывиха I шейного позвонка, которые согласно заключению эксперта от 07.08.09 №… оценены как причинившие тяжкий вред здоровью по признаку опасности для жизни.

В ходе предварительного следствия по делу были истребованы и приобщены к материалам уголовного дела медицинские документы на имя гр-на Д., которые вызвали сомнение у органа следствия в правильной квалификации степени тяжести вреда, причиненного гр-ну Д., в связи с чем возникла необходимость в назначении и проведении комиссионной судебно-медицинской экспертизы.

Выводы комиссионной судебно-медицинской экспертизы

Комиссия экспертов, изучив представленные материалы уголовного дела № … по ст. 111 ч.1 УК РФ, медицинские документы на имя гр-на Д., 50 лет, с учетом обстоятельств дела, приходит к следующим выводам:

1. Установленный при рентгенологическом исследовании от 25.02.09 врачом-рентгенологом диагноз «левый ротационный подвывих» не был подтвержден в травматологическом отделении, где проходил лечение гр-н Д. в период с 26.02.09 по 12.03.09, не подтверждается снимками магнитно-резонансной томографии шейного отдела позвоночника от 25.02.09, поэтому не подлежит судебно-медицинской оценке по механизму образования, давности и степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, т.е. комиссия экспертов не подтверждает выводы первичной экспертизы (заключение эксперта от 07.08.09) о причинении гр-ну Д. тяжкого вреда здоровью.

2. По данным амбулаторной карты № … , гр-н Д. находился на больничном листе с 26.02.09 по 21.03.09. Длительное нахождение на больничном листе в данном случае было обусловлено не травмой и ее последствиями, а имевшимся у гр-на Д. хроническим заболеванием — остеохондрозом шейного отдела позвоночника с выраженными дегенеративно-дистрофическими изменениями связочно-хрящевого аппарата, подтвержденными результатами магнитно-резонансного исследования от 25.02.09.

Резюме. Настоящим примером продемонстрирована экспертная ошибка, допущенная при производстве первичной судебно-медицинской экспертизы потерпевшего в результате неправильного применения п. 6.1.7 МК, которая была исправлена повторной комиссионной экспертизой. Экспертные выводы были изменены, тяжкий вред здоровью изменен на повреждения, не причинившие вред здоровью.

В 36 (3,2%) заключениях эксперта с применением МК СУОТ ошибочно были использованы пункты 6.11.1 — 7 раз, 6.11.2 — 4 раза, 6.11.3 — 1 раз, 6.11.4 — 3 раза, 6.1.5 —2 раза, 6.11.7— 8 раз, 6.11.8 — 2 раза, 6.11.9 — 8 раз, 6.11.10 — 1 раз.

Пример ошибочного применения п. 6.11.7 МК «открытый или закрытый перелом костей, составляющих коленный сустав, за исключением надколенника».

Заключение эксперта от 05.02.10 №… Дорожно-транспортное происшествие (ДТП). Закрытый внутрисуставной перелом проксимального сегмента большеберцовой кости с повреждением медиального мыщелка ошибочно квалифицирован как вред здоровью средней тяжести по признаку длительного расстройства здоровья. Правильно — тяжкий вред здоровью (ТВЗ).

Заключение эксперта от 30.05.11—24.07.11 № … (экспертиза по материалам уголовного дела №…, возбужденного по признакам состава преступления, предусмотренного ст. 264 ч.1 УК РФ, против гр-на А., который управлял автомобилем и нарушил правила дорожного движения, что повлекло за собой причинение по неосторожности тяжкого вреда здоровью потерпевшей гр-ке Б.,40 лет).

Основные вопросы, поставленные на разрешение экспертизы:

1. Какие телесные повреждения имеются у гр-ки Б., 40 лет, их локализация, степень тяжести и механизм образования?

2. Соответствуют ли механизм образования и давность телесных повреждений обстоятельствам, изложенным в постановлении?

3. Перелом каких именно костей, составляющих коленный сустав, влечет за собой применение п. 6.11.7 МК, утвержденного приказом Минздравсоцразвития России №194н от 24.04.08 «Об утверждении медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека»?

4. Имеет ли значение для применения п. 6.11.7 МК, утвержденного приказом Минздравсоцразвития России №194н от 24.04.08 «Об утверждении медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека», в каком месте происходит перелом кости, входящей в состав коленного сустава?

5. Можно ли наличие перелома только одной из костей, составляющих коленный сустав, квалифицировать как тяжкий вред здоровью, в соответствии с п. 6.11.7 МК, утвержденного приказом Минздравсоцразвития России №194н от 24.04.08 «Об утверждении медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека»?

Краткие обстоятельства дела:

20.12.10 примерно в 18.00 водитель А., управляя автомобилем «Тойота Ленд крузер», выехал на полосу встречного движения, где совершил столкновение с автомобилем «Тойота Королла» под управлением водителя Б., движущегося во встречном направлении. В результате ДТП пассажиру автомобиля «Тойота Королла» гр-ке Б., 40 лет, были причинены телесные повреждения, которые согласно судебно-медицинскому заключению № … от 20.04.11 квалифицируются как тяжкий вред здоровью.

В ходе предварительного следствия от защитника подозреваемого поступило ходатайство о приобщении к материалам уголовного дела разъяснения Минздравсоцразвития России о том, что согласно п. 6.11.7 МК, утвержденного приказом Минздравсоцразвития России №194н от 24.04.08 «Об утверждении медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека», для установления тяжкого вреда здоровью необходимо наличие перелома не менее двух костей, составляющих коленный сустав; для установления тяжкого вреда здоровью наличия перелома только одной из костей, формирующих коленный сустав, недостаточно.

Поскольку в выводах эксперта и в разъяснениях представителей Минздравсоцразвития России имеются разногласия, требующие устранения, а для определения тяжести вреда здоровью необходимы специальные познания, на основании изложенного и руководствуясь ст. 195, 196, 200 УПК РФ (196, 200, 201, 207), суд постановил назначить комиссионную судебно-медицинскую экспертизу.

24.06.11 в ходе производства настоящей судебно-медицинской экспертизы гр-ка Б., 40 лет, была освидетельствована членами экспертной комиссии:

Из заключения врача-ортопеда-травматолога

Жалобы на патологическую подвижность левого коленного сустава назад, боль при ходьбе в голеностопном суставе и при глубоком вдохе в области левой половины грудной клетки по передней поверхности, не может спать на спине, беспокоит боль в нижних ребрах слева по передней поверхности. Лечилась консервативно с переломом межмыщелкового возвышения, гипсовая повязка 1 мес, затем ортез 2 мес, наступать на ногу начала 20.03.11, т.е. через 3 мес после травмы.

Левый коленный сустав обычной формы, отека нет, сгибание 110°, разгибание полное, левая голень несколько тверже на ощупь в средней трети по сравнению с правой, припухлость левой стопы; боли при пальпации стопы, голеностопного сустава, левого коленного сустава не отмечается. Симптомов «выдвижных ящиков» нет, ротационные тесты отрицательные. На рентгенограммах перелом межмыщелкового возвышения левого коленного сустава. Болезненность при пальпации соединения X ребра слева с грудиной, глубокий вдох и выдох безболезненны, частота дыхания 16 в мин.

Спустя 3 мес у потерпевшей сохраняется сгибательная контрактура левого коленного сустава (сгибание 110°), похрустывание при сгибании в коленном суставе за счет его контрактуры, вызванной недостаточной эластичностью сухожилия четырехглавой мышцы бедра и икроножной мышцы (как следствие длительного ношения ортеза без изменения углов сгибания).

Из заключения врача-рентгенолога

В области межмыщелкового возвышения левой большеберцовой кости определяется полоса просветления, дугообразно окружающая возвышение на ширину 4 см с «глубиной» 2 см. Отчетливого смещения образованного отломка с возвышением не выявлено, отмечается незначительно выраженная «ступенька» с наружной стороны. Суставная щель не изменена, других травматических изменений в костях коленного сустава не выявлено. Заключение: перелом межмыщелкового возвышения левой большеберцовой кости практически без смещения образованного отломка.

Выводы комиссионной судебно-медицинской экспертизы

1. 20.12.10 в результате ДТП гр-ка Б., 40 лет, находясь внутри салона автомашины «Тойота Королла» в качестве пассажира на переднем левом сиденье (автомобиль с правым расположением рулевой колонки), получила телесное повреждение в виде закрытого перелома межмыщелкового возвышения левой большеберцовой кости без смещения отломков с кровоизлиянием в полость левого коленного сустава (гемартроз). В посттравматическом периоде у потерпевшей развилось ограничение движения (сгибательная контрактура) в левом коленном суставе (сгибание 110°), что расценивается как значительная СУОТ.

2. В процессе производства настоящей экспертизы были изучены рентгенограммы и данные магнитно-резонансного исследования левого коленного сустава, выполненные при обращении гр-ки Б. в ЦГБ 20.12.10 и томограммы левого коленного сустава от 19.02.11. Результаты исследования подтверждают наличие у гр-ки Б. закрытого перелома межмыщелкового возвышения левой большеберцовой кости.

3. Учитывая обстоятельства происшествия 20.12.10, результаты рентгенологического и томографического исследований левого коленного сустава, установлено, что закрытый перелом межмыщелкового возвышения левой большеберцовой кости образовался от ударного воздействия твердого тупого предмета, возможно в срок и при обстоятельствах, указанных в постановлении.

4. Экспертная комиссия считает, что согласно п. 6.11.7 МК, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России № 194н от 24.04.08 «Об утверждении медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека», закрытый перелом межмыщелкового возвышения левой большеберцовой кости относится к повреждениям, причинившим тяжкий вред здоровью.

5. Дефиниция п. 6.11.7 МК однозначно указывает не на «переломы — во множественном числе», а на «перелом — в единственном числе»: «открытый или закрытый перелом костей, составляющих коленный сустав, за исключением надколенника».

Следовательно, именно один перелом (один отдельно взятый перелом, как околосуставной, так и внутрисуставной) одной, отдельно взятой кости (большеберцовой или бедренной) соответствует дефиниции п. 6.11.7 МК и должен оцениваться как тяжкий вред здоровью.

6. Локализация линии внутрисуставного перелома большеберцовой кости не имеет значения для определения тяжести причиненного вреда здоровью.

Резюмируя экспертные ошибки применения п. 6.11.7 МК, следует подчеркнуть, что дефиниция настоящего пункта МК однозначно указывает не на «переломы — во множественном числе», а на «перелом — в единственном числе»: «открытый или закрытый перелом костей, составляющих коленный сустав, за исключением надколенника». Следовательно, именно один перелом (один отдельно взятый перелом, как околосуставной, так и внутрисуставной) одной, отдельно взятой кости (бедренной или большеберцовой), соответствует дефиниции п. 6.11.7 МК и должен оцениваться как тяжкий вред здоровью.^[*]

Надколенник и малоберцовая кость (точнее, ее головка), анатомически и функционально минимально включены в опорно-динамическую функцию коленного сустава, в силу чего перелом указанных костных элементов не составляет морфологический признак п. 6.11.7 МК.

В 5 (2,6%) экспертизах с применением МК, повлекших И/П, ошибочно были использованы п. 6.3 МК «Потеря зрения» — 1 раз и п. 6.7 МК «Прерывание беременности» — 4 раза.

При использовании МК УЖС и ПУПТ экспертных ошибок не выявлено, что может быть обусловлено тем, что указанные МК при определении степени тяжести вреда здоровью применялись в небольшом числе случаев.

Таким образом, экспертные ошибки, допущенные при определении тяжкого вреда здоровью, в наших наблюдениях составили 2% (61 из 2797). Статистический анализ тяжкого вреда здоровью позволил выявить, что больше всего экспертных ошибок (3,2%) было допущено при неправильном применении подпунктов п. 6.11 «значительная стойкая утрата общей трудоспособности не менее чем на ¹/₃ (СУОТ свыше 30%)», наименьшее число (1%) — при применении пунктов МК НУЖ. Ошибочное применение МК, повлекших И/П, составило 2,6%, МК УЖС и МК ПУПТ — 0%.

Средней тяжести вред здоровью был установлен всего в 2881 случае, в том числе с использованием п. 7.1 МК «временное нарушение функций органов и/или систем (временная нетрудоспособность) продолжительностью свыше 3 нед (более 21 дня) — длительное расстройство здоровья» — 2840 и п. 7.2 МК «значительная стойкая утрата общей трудоспособности менее чем на ¹/₃ — СУОТ от 10 до 30% включительно» — 41.

При этом в 13 (0,5%) экспертизах неверно был применен МК «длительное расстройство здоровья», в результате чего вред здоровью был ошибочно определен как средней тяжести вместо легкого вреда здоровью.

В случае применения МК «СУОТ от 10 до 30% включительно», экспертных ошибок в наших наблюдениях не было. Это можно объяснить, с одной стороны, малым количеством (всего 41 экспертиза, или 1,5%) применения данного МК, с другой — наличием исчерпывающего перечня повреждений, представленных в «Таблице процентов стойкой утраты общей трудоспособности в результате различных травм, отравлений и других последствий воздействия внешних причин»^[2].

Число экспертных ошибок применения МК при определении средней тяжести вреда здоровью, как и в случаях тяжкого вреда здоровью, было невелико и составило 0,5% (13 ошибок) от 2840 случаев применения пункта МК «длительное расстройство здоровья».

Экспертные ошибки применения п. 7.2 МК «СУОТ от 10 до 30% включительно» в наших наблюдениях отсутствовали. Из 2881 случая, когда был определен средней тяжести вред здоровью, в 41 наблюдении использовали п.7.2 МК и ни в одном случае не наблюдали его ошибочного применения.

Таким образом, экспертные ошибки, допущенные при определении средней тяжести вреда здоровью, в наших наблюдениях составили 0,5% (13 из 2881). Все экспертные ошибки были допущены вследствие неправильного применения п. 7.1 МК «длительное расстройство здоровья». В случае применения п. 7.2 МК «СУОТ от 10 до 30% включительно», экспертных ошибок не обнаружено. Это можно объяснить, с одной стороны, малым (всего 41 экспертиза, или 1,5%) числом случаев применения данного МК, с другой — наличием исчерпывающего перечня повреждений, представленных в «Таблице процентов стойкой утраты общей трудоспособности…».

Легкий вред здоровью был установлен в 5502 случаях, в том числе с использованием п. 8.1 МК «временное нарушение функций органов и/или систем (временная нетрудоспособность) продолжительностью до 3 нед от момента причинения травмы (до 21 дня включительно) — кратковременное расстройство здоровья» — 5495 и п. 8.2 МК «незначительная стойкая утрата общей трудоспособности — СУОТ менее 10%» — 7.

При этом в 20 (0,4%) экспертизах неверно был применен МК «кратковременное расстройство здоровья», в результате чего вред здоровью был ошибочно определен как легкий, вместо средней тяжести или «без вреда здоровью».

В случае применения пункта МК «СУОТ менее 10%» экспертных ошибок в наших наблюдениях не было. Как и в случаях среднего вреда, это можно объяснить, с одной стороны, малым количеством экспертиз (7, всего 0,2%), в которых применяли данный пункт МК, с другой — наличием исчерпывающего перечня повреждений, представленных в «Таблице процентов стойкой утраты общей трудоспособности в результате различных травм, отравлений и других последствий воздействия внешних причин…».

Число экспертных ошибок применения МК в случаях определения легкого вреда здоровью, как и в случаях определения среднего вреда здоровью, было невелико и составило еще меньше — 0,4% (20 ошибок) из 5495 случаев применения пункта МК «кратковременное расстройство здоровья до 21 дня включительно».

Экспертные ошибки применения п. 8.2 МК «СУОТ менее 10%» в наших наблюдениях отсутствовали. Из 5502 случаев, когда был определен легкий вред здоровью, только в 7 наблюдениях использовали п. 8.2 МК и ни в одном случае не наблюдали его ошибочного применения.

Таким образом, экспертные ошибки, допущенные при определении легкого вреда здоровью, в наших наблюдениях составили еще меньше — 0,4% (20 из 5495). Все экспертные ошибки были допущены вследствие неправильного применения МК «кратковременное расстройство здоровья». В случае применения МК «СУОТ менее 10%» экспертных ошибок не обнаружено. Как и в случаях среднего вреда, это можно объяснить, с одной стороны, малым количеством экспертиз (7, всего 0,2%), в которых применяли данный пункт МК, с другой — наличием исчерпывающего перечня повреждений, представленных в «Таблице процентов стойкой утраты общей трудоспособности…».

^[1]Утверждена на заседании организационно-методического совета ГУЗ МО «Бюро СМЭ» (протокол №2 от 08.02.10).

^[*]Редакционная коллегия оставляет за собой право придерживаться официального разъяснения Федерального органа исполнительной власти — Минздрава России — о переломе двух костей, за исключением надколенника.

^[2]Приложение к приказу Минздравсоцразвития России от 24 апреля 2008 г. №194н «Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека».

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями
использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании
файлов cookie, нажмите здесь.

Содержание:

Введение

Программное обеспечение, согласно ГОСТ 19781-90, – совокупность программ системы обработки информации и программных документов, необходимых для их эксплуатации.

Существует и другое, более простое определение, согласно которому программное обеспечение представляет собой совокупность компьютерных инструкций. Оно охватывает программы, подпрограммы (разделы программы) и данные. Таким образом, программное обеспечение указывает компьютеру, что делать, как, когда, в какой последовательности и как часто. Нередко программное обеспечение называют просто программой.

Проблема надежности программного обеспечения относится, похоже, к категории «вечных». В посвященной ей монографии Г.Майерса, выпущенной в 1980 году (американское издание — в 1976), отмечается, что, хотя этот вопрос рассматривался еще на заре применения вычислительных машин, в 1952 году, он не потерял актуальности до настоящего времени. Отношение к проблеме довольно выразительно сформулировано в книге Р.Гласса: «Надежность программного обеспечения — беспризорное дитя вычислительной техники». Следует далее отметить, что сама проблема надежности программного обеспечения имеет, по крайней мере, два аспекта: обеспечение и оценка (измерение) надежности. Практически вся имеющаяся литература на эту тему, включая упомянутые выше монографии, посвящена первому аспекту, а вопрос оценки надежности компьютерных программ оказывается еще более «беспризорным». Вместе с тем очевидно, что надежность программы гораздо важнее таких традиционных ее характеристик, как время исполнения или требуемый объем оперативной памяти, однако никакой общепринятой количественной меры надежности программ до сих пор не существует.

Для обеспечения надежности программ предложено множество подходов, включая организационные методы разработки, различные технологии и технологические программные средства, что требует, очевидно, привлечения значительных ресурсов. Однако отсутствие общепризнанных критериев надежности не позволяет ответить на вопрос, насколько надежнее становится программное обеспечение при соблюдении данных процедур и технологий и в какой степени оправданы расходы. Получается, что таким образом, приоритет задачи оценки надежности должен быть выше приоритета задачи ее обеспечения, чего на самом деле не наблюдается.

Цель данной работы – рассмотреть классификацию ошибок программного обеспечения для обеспечения его надежности.

1. Надежность программного обеспечения

Показатели качества программного обеспечения

Оценка качества программного обеспечения могут проводиться с двух позиций: с позиции положительной эффективности и непосредственной адекватности их характеристик назначению, целям создания и применения, а также с негативной позиции, возможного при этом ущерба – риска от пользования ПС или системы. Показатели качества преимущественно отражают положительный эффект от применения программного обеспечения и основная задача разработчиков проекта состоит в обеспечении высоких значений качества. Риски характеризуют возможные негативные последствия проявившихся в ходе эксплуатации ошибок или ущерб для пользователя при применении и функционировании программного обеспечения.

Согласно ГОСТ 9126[2], качество программного обеспечения – это весь объем признаков и характеристик программного обеспечения, который относится к ее способности удовлетворять установленным или предполагаемым потребностям.

Качество программного обеспечения оценивается следующими характеристиками:

• Функциональные возможности (Functionality). Набор атрибутов, относящихся к сути набора функций и их конкретным свойствам. Функциями являются те, которые реализуют установленные или предполагаемые потребности.
• Надежность (Reliability). Набор атрибутов относящихся к способности программного обеспечения сохранять свой уровень качества функционирования при установленных условиях за установленный период времени.
• Практичность (Usability). Набор атрибутов, относящихся к объему работ, требуемых для использования и индивидуальной оценки такого использования определенным и предполагаемым кругом пользователей.
• Эффективность (Efficiencies). Набор атрибутов, относящихся к соотношению между уровнем качества функционирования программного обеспечения и объемом используемых ресурсов при установленных условиях.
• Сопровождаемость (Maintainability). Набор атрибутов, относящихся к объему работ, требуемых для проведения конкретных изменений (модификаций).
• Мобильность (Portability). Набор атрибутов, относящихся к способности программного обеспечения быть перенесенным из одного окружения в другое.

В общем случае под ошибкой подразумевается неправильность, погрешность или неумышленное искажение объекта или процесса, что может быть причиной ущерба – риска при функционировании или применении программы. При этом предполагается, что известно правильное, эталонное состояние объекта или процесса по отношению к которому может быть определено наличие отклонения. Исходным эталоном для любого программного обеспечения являются спецификации требований заказчика или потенциального пользователя, предъявляемых к программам и ожидаемый пользователем или заказчиком эффект от использования программного обеспечения. Важной особенностью при этом является отсутствие полностью определенной программы – эталона, которой должны соответствовать текст и результаты функционирования разрабатываемой программы. Поэтому определить качество программного обеспечения и наличие ошибок в нем путем сравнения разрабатываемой программы с эталонной программой невозможно.

Риски проявляются как негативные последствия проявления ошибок в программном обеспечении в ходе его пользования и функционирования, которые могут нанести ущерб системе, в которой используется это программное обеспечение, внешней среде или пользователям этой системы в результате отклонения характеристик программного обеспечения заданных или ожидаемых пользователем или заказчиком.

Исходя из определения ошибки в программном обеспечении, приведенном выше, можно сделать вывод, что ошибки, возникающие в ходе использования программного обеспечения, могут изменять некоторые или все показатели качества. В работе рассматриваются ошибки, изменения которых влияют на надежность использования программного обеспечения.

По правилу, установленному в [2], надежность – свойство объекта осуществлять заданные функции, храня во времени значения установленных эксплуатационных показателей в заданных пределах, соответствующим заданным режимам и условиям использования, ремонта, технического обслуживания, хранения, транспортирования.

Рис. 1. Надежность по ГОСТ 27.002 – 89

При этом надежность является комплексным свойством, которое в зависимости от функции объекта и условий его использования может включать безотказность, ремонтопригодность, долговечность, сохраняемость или некоторые сочетания данных свойств (рис. 1). Так как программное обеспечение в процессе эксплуатации не изнашивается, его поломка и ремонт в общепринятом смысле не делается, то надежность программного обеспечения имеет смысл характеризовать только с точки зрения безотказности его функционирования и возможности исправления функционирования после отказов по вызванных проявлениями ошибок.

В [3] надежность программного обеспечения предлагается характеризовать с помощью следующих характеристик (рис. 2): стабильность, устойчивость и восстанавливаемость.

Рис. 2. Надежность программного обеспечения

В этом случае стабильность и устойчивость характеризуют безотказность программного обеспечения, а восстанавливаемость – возможность восстановления функционирования программного обеспечения после его отказа. Для количественной оценки надежности программного обеспечения необходимо определить показатели надежности для каждого свойства и методику их определения (оценки).

Для оценки стабильности программного обеспечения возможно использование показателей характеризующих безотказность технических устройств [2] (рис. 3).

Рис. 3. Показатели безотказности

В большинстве случаев поток программных ошибок может быть описан негомогенным процессом Пуассона [4]. Это означает, что программные ошибки происходят в статистически независимые моменты времени, наработки подчиняются экспоненциальному распределению, а интенсивность проявления ошибок изменяется во времени. Обычно используют убывающую интенсивность проявления ошибок. Это означает, что ошибки, как только они выявлены, эффективно устраняются без введения новых ошибок. Главная цель анализа надежности программного обеспечения заключается в том, чтобы определить форму функции интенсивности проявления ошибок и оценить ее параметры по наблюдаемым данным. Как только функция интенсивности проявления ошибок определена, могут быть найдены такие показатели надежности как:

• общее количество ошибок;
• количество остающихся ошибок;
• время до проявления следующей ошибки;
• вероятность безошибочной работы;
• интенсивность проявления ошибок;
• остаточное время испытаний (до принятия решения);
• максимальное количество ошибок (относительно срока службы).

При этом следует различать понятия ошибка и отказ. Применительно к надежности программного обеспечения ошибка это погрешность или искажение кода программы, неумышленно внесенные в нее в процессе разработки, которые в ходе функционирования этой программы могут вызвать отказ или снижение эффективности функционирования. Под отказом в общем случае понимают событие, заключающееся в нарушении работоспособности объекта [2]. Состояние объекта, при котором значения всех параметров характеризующих способность выполнять заданные функции, соответствуют требованиям нормативно – технической и (или) конструкторской (проектной) документации – называется работоспособным. При этом критерии отказов, как признаки или совокупность признаков нарушения работоспособного состояния программного обеспечения, должны определяться исходя из его предназначения в нормативно – технической и (или) конструкторской (проектной) документации.

В общем случае отказ программного обеспечения можно определить как:

• прекращение функционирования программы (искажения нормального хода ее выполнения, зацикливание) на время превышающее заданный порог;
• прекращение функционирования программы (искажения нормального хода ее выполнения, зацикливание) на время не превышающее заданный порог, но с потерей всех или части обрабатываемых данных;
• прекращение функционирования программы (искажения нормального хода ее выполнения, зацикливание) потребовавшее перезагрузки ЭВМ, на которой функционирует программное обеспечение.

При этом исходя из [2], все отказы в программном обеспечении следует трактовать как сбои (самоустраняющиеся отказы или однократные отказы, устраняемые незначительным вмешательством оператора), поскольку восстановление работоспособного состояния программного обеспечения может произойти без вмешательства оператора (перезагрузка ЭВМ не требуется), либо при участии оператора или эксплуатирующего персонала (перезагрузка ЭВМ необходима).

Приведенные выше критерии отказов приводят к необходимости анализа временных характеристик функционирования программы и динамических характеристик потребителей данных, полученных в ходе функционирования программного обеспечения. Временная зона перерыва нормальной выдачи информации и потери работоспособности, которую следует рассматривать как зону сбоя (отказа), тем шире, чем более инертный объект находится под воздействием данных, полученным в ходе работы программы. Пороговое время восстановления работоспособного состояния системы, при превышении которого следует соответствующему потребителю (абоненту).

Для любого потребителя данных существует допустимое время отсутствия данных от программы, при котором его характеристики находятся в допустимых пределах. Исходя из этого времени, можно установить границы временной зоны, которая разделяет работоспособное и неработоспособное состояние программного обеспечения и позволяет использовать данные критерии отказов.

Из приведенного выше определения программной ошибки с точки зрения надежности, можно сделать вывод о том, что ошибки, при их проявлении, не всегда вызывают отказ программного обеспечения и каждую ошибку можно характеризовать условной вероятностью возникновения отказа при проявлении этой ошибки. Следует также отметить, что само по себе наличие ошибки в исходном коде не определяет надежность программы до тех пор, пока не произойдет проявления этой ошибки, поэтому пользоваться для оценки надежности программного обеспечения только показателями характеризующие общее количество ошибок в программе, количество оставшихся ошибок и максимального количества ошибок нельзя.

В [5] стабильность предлагается оценивать вероятностью безотказной работы, которая оценивается исходя из модели относительной частоты, при этом применение ее ограничено периодом эксплуатации программного обеспечения, что не всегда приемлемо, поскольку надежность объекта, как правило, необходимо оценивать не только в процессе его эксплуатации, но и до начала эксплуатации этого объекта. Ограничение модели относительной частоты вызвано тем, что в этой модели не учитываются процессы тестирования и отладки, а конкретно то, что при возникновении отказа программного обеспечения, ошибка, вызвавшая этот отказ, исправляется.

Наиболее приемлемыми показателями характеризующими стабильность (безотказность) программного обеспечения представляются показатели сходные с показателями безотказности технических систем: вероятность безотказной работы, интенсивность отказов, и среднее время наработки на отказ. Эти показатели взаимосвязаны и, зная один из них, можно определить другие [2]. При определении этих показателей в большинстве случаев можно исходить из модели надежности, предполагающей, что интенсивность проявления ошибок убывает по мере исправления этих ошибок, время между проявлениями ошибок распределено экспоненциально, а интенсивность проявления ошибок постоянна между двумя соседними проявлениями ошибок. Применение такой модели надежности программного обеспечения позволит оценить надежность программного обеспечения во время тестирования и отладки.

Устойчивость, как свойство или совокупность свойств программного обеспечения, характеризующие его возможность поддерживать приемлемый уровень функционирования при проявлениях ошибок в нем, можно оценивать условной вероятностью безотказной работы при проявлении ошибки. Согласно [5] устойчивость оценивается с помощью трех метрик, включающих двадцать оценочных элементов (рис. 4). Результаты оценки каждой метрики определяются результатами оценки определяющих ее оценочных элементов, а результат оценки устойчивости определяются результатами соответствующих ему метрик. Программное обеспечение по каждому из оценочных элементов оценивается группой экспертов – специалистов, компетентных в решении данной задачи, на базе их опыта и интуиции. Для оценочных элементов принимается единая шкала оценки от 0 до 1.

Недостатком такого подхода является одинаковая оценка устойчивости для всех возможных ошибок. Поскольку вероятность возникновения отказа при проявлении разных ошибок может быть разной, возникает необходимость разделения ошибок на несколько категорий. Признаком, по которому в этом случае можно относить ошибки к той или иной категории, можно считать тяжесть ошибки. Под тяжестью ошибки в этом случае следует понимать количественную или качественную оценку вероятного ущерба при проявлении этой ошибки [6], а если говорить о надежности, то оценку вероятности возникновения отказа при проявлении ошибки. При этом категорией тяжести последствий ошибки будет являться классификационная группа ошибок по тяжести их последствий, характеризуемая определенным сочетанием качественных и/или количественных учитываемых составляющих ожидаемого (вероятного) отказа или нанесенного отказом ущерба.

Рис. 4. Метрики и оценочные элементы устойчивости программного обеспечения по ГОСТ 28195 – 89

В качестве показателя степени тяжести ошибки, позволяющего дать количественную оценку тяжести проявления последствий ошибки целесообразно использовать условную вероятность отказа и его возможных последствий при проявлении ошибок разных категорий. Для программного обеспечения, создаваемого для систем управления, потеря работоспособности которых может повлечь за собой катастрофические последствия, возможные категории тяжести ошибок приведены в таблице 1.

Таблица 1. Категории тяжести ошибки в программном обеспечении, нарушение работоспособности которого могут привести к катастрофическим последствиям

Для программного обеспечения общего применения или программного обеспечения систем, нарушение работоспособности которых не представляет угрозы жизни людей и не приводит к разрушению самой системы, возможные категории тяжести приведены в таблице 2.

Таблица 2. Категории тяжести ошибки в программном обеспечении, нарушение работоспособности которого не приводят к катастрофическим последствиям

Оценку степени тяжести ошибки как условной вероятности возникновения отказа (последствий этого отказа), можно производить согласно [5], используя метрики и оценочные элементы, характеризующие устойчивость программного обеспечения. При этом оценка производится для каждой ошибки в отдельности, а не для всего программного обеспечения. Далее исходя из проведенных оценок возможно определение устойчивости программного обеспечения к проявлениям ошибок каждой из категорий.

Восстанавливаемость программного обеспечения, как свойство или совокупность свойств характеризующих способность программного обеспечения восстановления своего уровня пригодности и восстановления данных, непосредственно поврежденных вследствии проявлении ошибки (отказа), характеризуется полнотой и длительностью восстановления функционирования программ в процессе перезапуска или перезагрузки ЭВМ. В [5] восстанавливаемость предлагается оценивать по среднему времени восстановления. При этом следует учитывать, что время восстановления функционирования программного обеспечения складывается не только из времени потребного для перезагрузки ЭВМ и загрузки самого программного обеспечения, но и из времени необходимого для восстановления данных и это время в ряде случаев может значительно превышать время перезагрузки.

Показатели надежности программного обеспечения в значительной степени адекватны аналогичным характеристикам, принятых для других технических систем. Наиболее широко используется показатель наработки на отказ. Наработка на отказ – это отношение суммарной наработки объекта к математическому ожиданию числа его отказов в течении этой наработки. Для программного обеспечения использование данного показателя затруднено, в силу особенностей тестирования и отладки программного обеспечения (ошибка вызвавшая отказ, как правило, исправляется и больше не повторяется). Поэтому целесообразно использовать показатель средней наработки до отказа – математического ожидания времени функционирования программного обеспечения до отказа. При использовании модели надежности программного обеспечения предполагающей экспоненциальное распределение времени между отказами, среднее время наработки до отказа равно величине обратной интенсивности отказов. Интенсивность отказов можно оценить исходя из оценок стабильности и устойчивости программного обеспечения. Обобщение характеристик отказов и восстановлений производится в показателе коэффициент готовности [2]. Коэффициент готовности программного обеспечения это вероятность того, что программное обеспечение окажется в работоспособном состоянии в произвольный момент времени. Значение коэффициента готовности соответствует доле времени полезной работы программного обеспечения на достаточно большом интервале времени, содержащем отказы и восстановления.

2. Источники ошибок программного обеспечения

Источниками ошибок в программном обеспечении являются специалисты – конкретные люди с их индивидуальными особенностями, квалификацией, талантом и опытом. Вследствие этого плотность потоков ошибок и размеры необходимых корректировок в модулях и компонентах при разработке и сопровождении программного обеспечения могут различаться в десятки раз. Однако в крупных комплексах программ статистика и распределение ошибок и типов выполняемых изменений, необходимых для их исправления, для коллективов разных специалистов нивелируются и проявляются общие закономерности, которые могут использоваться как ориентиры при выявлении ошибок и их систематизации. Этому могут помогать оценки типовых ошибок, модификаций и корректировок путем их накопления и обобщения по опыту создания определенных классов программного обеспечения.

Основными причинами ошибок программного обеспечения являются:

• Большая сложность программного обеспечения, например, по сравнению с аппаратурой ЭВМ.
• Неправильный перевод информации из одного представления в другое на макро и микро уровнях. На макро уровне, уровне проекта, осуществляется передача и преобразование различных видов информации между организациями, подразделениями и конкретными исполнителями на всех этапах жизненного цикла ПО. На микро уровне, уровне исполнителя, производится преобразование информации по схеме: получить информацию, запомнить, выбрать из памяти, воспроизвести информацию.

Источниками ошибок программного обеспечения являются:

Внутренние: ошибки проектирования, ошибки алгоритмизации, ошибки программирования, недостаточное качество средств защиты, ошибки в документации.

Внешние: ошибки пользователей, сбои и отказы аппаратуры ЭВМ, искажение информации в каналах связи, изменения конфигурации системы.

• Признаками выявления ошибок являются:
• Преждевременное окончание программы.
• Увеличение времени выполнения программы.
• Нарушение последовательности вызова отдельных подпрограмм.

Ошибки выхода информации, поступающей от внешних источников, между входной информацией возникает не соответствие из-за: искажение данных на первичных носителях, сбои и отказы в аппаратуре, шумы и сбои в каналах связи, ошибки в документации.

Ошибки, скрытые в самой программе: ошибка вычислений, ошибка ввода-вывода, логические ошибки, ошибка манипулирования данными, ошибка совместимости, ошибка сопряжения.

Искажения входной информации, подлежащей обработке: искажения данных на первичных носителях информации; сбои и отказы в аппаратуре ввода данных с первичных носителей информации; шумы и сбои в каналах связи при передачи сообщений по линиям связи; сбои и отказы в аппаратуре передачи или приема информации; потери или искажения сообщений в буферных накопителях вычислительных систем; ошибки в документировании; используемой для подготовки ввода данных; ошибки пользователей при подготовки исходной информации.

Неверные действия пользователя:

• Неправильная интерпретация сообщений.
• Неправильные действия пользователя в процессе диалога с программным обеспечением.
• Неверные действия пользователя или по-другому, их можно назвать ошибками пользователя, которые возникают вследствие некачественной программной документации: неверные описания возможности программ; неверные описания режимов работы; неверные описания форматов входной и выходной информации; неверные описания диагностических сообщений.

Неисправности аппаратуры установки: приводят к нарушениям нормального хода вычислительного процесса; приводят к искажениям данных и текстов программ в основной и внешней памяти.

Итак, при рассмотрении основных причин возникновения отказа и сбоев программного обеспечения можно сказать, что эти знания позволяют своевременно принимать необходимые меры по недопущению отказов и сбоев программного обеспечения.

3. Виды ошибок программного обеспечения

Характеристика основных видов ошибок программного обеспечения

Рассмотрим классификацию ошибок по месту их возникновения, которая рассмотрена в книге С. Канера «Тестирование программного обеспечения». Фундаментальные концепции менеджмента бизнес-приложений. Главным критерием программы должно быть ее качество, которое трактуется как отсутствие в ней недостатков, а также сбоев и явных ошибок. Недостатки программы зависят от субъективной оценкой ее качества потенциальным пользователем. При этом авторы скептически относятся к спецификации и утверждают, что даже при ее наличии, выявленные на конечном этапе недостатки говорят о ее низком качестве. При таком подходе преодоление недостатков программы, особенно на заключительном этапе проектирования, может приводить к снижению надежности. Очевидно, что для разработки ответственного и безопасного программного обеспечения (ПО) такой подход не годится, однако проблемы наличия ошибок в спецификациях, субъективного оценивания пользователем качества программы существуют и не могут быть проигнорированы. Должна быть разработана система некоторых ограничений, которая бы учитывала эти факторы при разработке и сертификации такого рода ПО. Для обычных программ все проблемы, связанные с субъективным оцениванием их качества и наличием ошибок, скорее всего неизбежны.

В краткой классификации выделяются следующие ошибки.

• ошибки пользовательского интерфейса.
• ошибки вычислений.
• ошибки управления потоком.
• ошибки передачи или интерпретации данных.
• перегрузки.
• контроль версий.
• ошибка выявлена и забыта.
• ошибки тестирования.

1. Ошибки пользовательского интерфейса.

Многие из них субъективны, т.к. часто они являются скорее неудобствами, чем «чистыми» логическими ошибками. Однако они могут провоцировать ошибки пользователя программы или же замедлять время его работы до неприемлемой величины. В результате чего мы будем иметь ошибки информационной системы (ИС) в целом. Основным источником таких ошибок является сложный компромисс между функциональностью программы и простотой обучения и работы пользователя с этой программой. Проблему надо начинать решать при проектировании системы на уровне ее декомпозиции на отдельные модули, исходя из того, что вряд ли удастся спроектировать простой и удобный пользовательский интерфейс для модуля, перегруженного различными функциями. Кроме того, необходимо учитывать рекомендации по проектированию пользовательских интерфейсов. На этапе тестирования ПО полезно предусмотреть встроенные средства тестирования, которые бы запоминали последовательности действий пользователя, время совершения отдельных операций, расстояния перемещения курсора мыши. Кроме этого возможно применение гораздо более сложных средств психо-физического тестирования на этапе тестирования интерфейса пользователя, которые позволят оценить скорость реакции пользователя, частоту этих реакций, утомляемость и т.п. Необходимо отметить, что такие ошибки очень критичны с точки зрения коммерческого успеха разрабатываемого ПО, т.к. они будут в первую очередь оцениваться потенциальным заказчиком.

2.Ошибки вычислений.

Выделяют следующие причины возникновения таких ошибок:

• неверная логика (может быть следствием, как ошибок проектирования, так и кодирования);
• неправильно выполняются арифметические операции (как правило — это ошибки кодирования);
• неточные вычисления (могут быть следствием, как ошибок проектирования, так и кодирования). Очень сложная тема, надо выработать свое отношение к ней с точки зрения разработки безопасного ПО.

Выделяются подпункты: устаревшие константы; ошибки вычислений; неверно расставленные скобки; неправильный порядок операторов; неверно работает базовая функция; переполнение и потеря значащих разрядов; ошибки отсечения и округления; путаница с представлением данных; неправильное преобразование данных из одного формата в другой; неверная формула; неправильное приближение.

3.Ошибки управления потоком.

В этот раздел относится все то, что связано с последовательностью и обстоятельствами выполнения операторов программы.

Выделяются подпункты:

• очевидно неверное поведение программы;
• переход по GOTO;
• логика, основанная на определении вызывающей подпрограммы;
• использование таблиц переходов;
• выполнение данных (вместо команд). Ситуация возможна из-за ошибок работы с указателями, отсутствия проверок границ массивов, ошибок перехода, вызванных, например, ошибкой в таблице адресов перехода, ошибок сегментирования памяти.

4.Ошибки обработки или интерпретации данных.

Выделяются подпункты:

• проблемы при передаче данных между подпрограммами (сюда включены несколько видов ошибок: параметры указаны не в том порядке или пропущены, несоответствие типов данных, псевдонимы и различная интерпретация содержимого одной и той же области памяти, неправильная интерпретация данных, неадекватная информация об ошибке, перед аварийным выходом из подпрограммы не восстановлено правильное состояние данных, устаревшие копии данных, связанные переменные не синхронизированы, локальная установка глобальных данных (имеется в виду путаница локальных и глобальных переменных), глобальное использование локальных переменных, неверная маска битового поля, неверное значение из таблицы);
• границы расположения данных (сюда включены несколько видов ошибок: не обозначен конец нуль-терминированной строки, неожиданный конец строки, запись/чтение за границами структуры данных или ее элемента, чтение за пределами буфера сообщения, чтение за пределами буфера сообщения, дополнение переменных до полного слова, переполнение и выход за нижнюю границу стека данных, затирание кода или данных другого процесса);
• проблемы с обменом сообщений (сюда включены несколько видов ошибок: отправка сообщения не тому процессу или не в тот порт, ошибка распознавания полученного сообщения, недостающие или несинхронизированные сообщения, сообщение передано только N процессам из N+1, порча данных, хранящихся на внешнем устройстве, потеря изменений, не сохранены введенные данные, объем данных слишком велик для процесса-получателя, неудачная попытка отмены записи данных).

5.Повышенные нагрузки.

При повышенных нагрузках или нехватке ресурсов могут возникнуть дополнительные ошибки. Выделяются подпункты: требуемый ресурс недоступен; не освобожден ресурс; нет сигнала об освобождении устройства; старый файл не удален с накопителя; системе не возвращена неиспользуемая память; лишние затраты компьютерного времени; нет свободного блока памяти достаточного размера; недостаточный размер буфера ввода или очереди; не очищен элемент очереди, буфера или стека; потерянные сообщения; снижение производительности; повышение вероятности ситуационных гонок; при повышенной нагрузке объем необязательных данных не сокращается; не распознается сокращенный вывод другого процесса при повышенной загрузке; не приостанавливаются задания с низким приоритетом.

7.Ошибки тестирования.

Являются ошибками сотрудников группы тестирования, а не программы. Выделяются подпункты:

• пропущенные ошибки в программе;
• не замечена проблема (отмечаются следующие причины этого: тестировщик не знает, каким должен быть правильный результат, ошибка затерялась в большом объеме выходных данных, тестировщик не ожидал такого результата теста, тестировщик устал и невнимателен, ему скучно, механизм выполнения теста настолько сложен, что тестировщик уделяет ему больше внимания, чем результатам);
• пропуск ошибок на экране;
• не документирована проблема (отмечаются следующие причины этого: тестировщик неаккуратно ведет записи, тестировщик не уверен в том, что данные действия программы являются ошибочными, ошибка показалась слишком незначительной, тестировщик считает, что ошибку не будет исправлена, тестировщика просили не документировать больше подобные ошибки).

8.Ошибка выявлена и забыта.

Описываются ошибки использования результатов тестирования. По-моему, раздел следует объединить с предыдущим. Выделяются подпункты: не составлен итоговый отчет; серьезная проблема не документирована повторно; не проверено исправление; перед выпуском продукта не проанализирован список нерешенных проблем.

Необходимо заметить, что изложенные в 2-х последних разделах ошибки тестирования требуют для устранения средств автоматизации тестирования и составления отчетов. В идеальном случае, эти средства должны быть проинтегрированы со средствами и технологиями проектирования ПО. Они должны стать важными инструментальными средствами создания высококачественного ПО. При разработке средств автоматизированного тестирования следует избегать ошибок, которые присущи любому ПО, поэтому нужно потребовать, чтобы такие средства обладали более высокими характеристиками надежности, чем проверяемое с их помощью ПО.

4. Меры по повышению надежности программного обеспечения

Лучшим и самым оптимальным способом (если не брать во внимание научно-технический прогресс и постоянное развитие IT-технологий, которые способствуют повышению качества характеристик программ) повышения надёжности программного обеспечения является строжайший контроль продукции на выходе с предприятия.

В последние годы сформировалась комплексная система управления качеством продукции TQM (Totaly Quality Management), которая концептуально близка к предшествующей более общей системе на основе стандартов ИСО серии 9000. Система ориентирована на удовлетворение требований потребителя, на постоянное улучшение процессов производства или проектирования, на управление процессами со стороны руководства предприятия на основе фактического состояния проекта. Основные достижения TQM состоят в углублении и дифференциации требований потребителей по реализации процессов, их взаимодействию и обеспечению качества продукции. Системный подход поддержан рядом специализированных инструментальных средств, ориентированных на управление производством продукции. Поэтому эта система пока не находит применения в области обеспечения качества жизненного цикла программных средств.

Применение этого комплекса может служить основой для систем обеспечения качества программных средств, однако требуется корректировка, адаптация или исключение некоторых положений стандартов применительно к принципиальным особенностям технологий и характеристик этого вида продукции. Кроме того, при реализации систем качества необходимо привлечение ряда стандартов, формально не относящихся к этой серии и регламентирующих показатели качества, жизненный цикл, верификацию и тестирование, испытания, документирование и другие особенности комплексов программ.

Активные методы повышения надежности ПС совершенствуются за счет развития средств автоматизации тестирования программ. Сложность ПС и высокие требования по их надежности требуют выработки принципов структурного построения сложных программных средств, обеспечивающих гибкость модификации ПС и эффективность их отладки. К таким принципам в работе относят:

• модульность и строгую иерархию в структурном построении программ;
• унификацию правил проектирования, структурного построения и взаимодействия компонент ПС;
• унификацию правил организации межмодульного интерфейса;
• поэтапный контроль полноты и качества решения функциональных задач.

Заключение

Несмотря на очевидную актуальность, вопрос надежности программного обеспечения не привлекает должного внимания. Вместе с тем, даже поверхностный анализ проблемы с теоретико-вероятностной точки зрения позволяет выявить некоторые закономерности.

В заключение можно подвести итог:

• В программном обеспечении имеется ошибка, если оно не выполняет того, что пользователю разумно от него ожидать;
• Отказ программного обеспечения — это появление в нем ошибки;
• Надежность программного обеспечения — есть вероятность его работы без отказов в течении определенного периода времени, рассчитанного с учетом стоимости для пользователя каждого отказа.

Из данных определений можно сделать важные выводы:

• Надежность программного обеспечения является не только внутренним свойством программы;
• Надежность программного обеспечения — это функция как самого ПО, так и ожиданий (действий) его пользователей.

Основными причинами ошибок программного обеспечения являются:

• большая сложность ПО, например, по сравнению с аппаратурой ЭВМ;
• неправильный перевод информации из одного представления в другое.

Список использованной литературы

1. ГОСТ 27.002 – 89. Надежность в технике. Основные понятия. Термины и определения. // М.: Издательство стандартов, 1990.
2. ГОСТ Р ИСО/МЭК 9126 – 93. Информационная технология. Оценка программной продукции. Характеристики качества и руководства по их применению. // М.: Издательство стандартов, 1994.
3. ГОСТ 51901.5 – 2005. Менеджмент риска. Руководство по применению методов анализа надежности. // М.: Издательство стандартов, 2007.
4. ГОСТ 28195 – 89. Оценка качества программных средств. Общие положения. // М.: Издательство стандартов, 1989.
5. ГОСТ 27.310 – 95. Надежность в технике. Анализ видов, последствий и критичности отказов. // М.: Издательство стандартов, 1995.
6. ГОСТ 51901.12 – 2007. Менеджмент риска. Метод анализа видов и последствий отказов. // М.: Издательство стандартов, 2007.
7. Братчиков И.Л. «Синтаксис языков программирования» Наука, М.:Инси, 2005. — 344 с.
8. Дейкстра Э. Заметки по структурному программированию.- М.:Дрофа, 2006, — 455 с.
9. Ершов А.П. Введение в теоретическое программирование.- М.:РОСТО, 2008, — 288 с.
10. Кнут Д. Искусство программирования для ЭВМ, т.1. М.: 2006, 735 с.
11. Коган Д.И., Бабкина Т.С. «Основы теории конечных автоматов и регулярных языков. Учебное пособие» Издательство ННГУ, 2002. — 97 с.
12. Липаев В. В. / Программная инженерия. Методологические основы. // М.: ТЕИС, 2006.
13. Майерс Г. Надежность программного обеспечения.- М.:Дрофа, 2008, — 360 с.
14. Рудаков А. В. Технология разработки программных продуктов. М.:Издательский центр «Академия», 2006. — 306 с.
15. Тыугу, Э.Х. Концептуальное программирование. — М.: Наука, 2001, — 256 с.
16. Хьюз Дж., Мичтом Дж. Структурный подход к программированию.-М.:Мир, 2000, — 278 с.