Современный взгляд на врачебные ошибки

Говорить об ошибках в любой сфере деятельности человека трудно, а в медицине это особенно сложная задача. Такая ситуация связана с тем, что последствия недостаточно ответственного отношения врача к выполнению своей работы чрезвычайно серьезны — это недееспособность, инвалидность и даже смерть пациента. Особенность врачебной ошибки заключается в невозможности в определенной клинической ситуации для любого специалиста системы здравоохранения предусмотреть, а в дальнейшем предотвратить ее негативные последствия.

Актуальность проблемы врачебных ошибок имеет и  объективные предпосылки. Необходимо отметить резко возросшую активность современных методов диагностики и лечения, а также отрицательные стороны прогрессирующей специализации в медицине.

В научной литературе имеется множество подходов к объяснению сущности (определения) врачебной ошибки. При этом следует отметить, что до настоящего времени в юридической и медицинской науке не выработано общепринятое определение  понятия врачебная ошибка  равнозначно принятое как юристами, так и медицинскими работниками [1].

Большая медицинская энциклопедия определяет врачебные ошибки как «ошибки врача при исполнении своих профессиональных обязанностей, являющиеся следствием добросовестного заблуждения и не содержащие состава преступления или признаков проступков» [2].

Согласно малому энциклопедическому словарю Ф.А. Брокгауза и И.А. Ефрона, под ошибкой понимают нарушение формальной стороны мышления, разность между истинной величиной и полученным измерением [3].

В Толковом словаре современного русского языка С.И. Ожегова, под ошибкой понимается неправильность в действиях, мыслях [4].

В БМЭ от 1976 г. врачебные ошибки определяются как «ошибки врача при исполнении своих профессиональных обязанностей, являющиеся следствием добросовестного заблуждения и не содержащие состава преступления или признаков проступков» [5]. При этом не указывается, что именно послужило основанием добросовестного заблуждения медицинского работника и в чем взаимосвязь добросовестного заблуждения и состава преступления.

Анализ литературы по врачебным ошибкам показывает, что многочисленные определения врачебной ошибке в медицинской и юридической науках в той или иной степени базируются на точке зрения профессора И.В. Давыдовского. Он считал, что главным критерием врачебной ошибки является вытекающее из определенных объективных условий добросовестное заблуждение врача, основанное на несовершенстве современного состояния медицинской науки и методов исследования, на особом течении заболевания у определенного больного или на недостатке знаний и опыта врача, но без элементов халатности, небрежности и профессионального невежества. В отличие от врачебного проступка и от врачебного преступления врачебная ошибка не может быть заранее предусмотрена и предотвращена данным врачом, она не является результатом халатного отношения врача к своим обязанностям, следствием невежества или злоумышленного действия. Поэтому за врачебные ошибки, вне зависимости от их последствий, врач не может быть наказуем ни в дисциплинарном, ни в уголовном порядке» [6]. И.В. Давыдовский указывает на следующие аспекты в содержании понятия «врачебные ошибки».

Врачебные ошибки являются досадным браком, несчастным случаем  во врачебной деятельности. К сожалению, невозможно представить себе врача, даже немолодого, который не совершал бы диагностических и других профессиональных ошибок. Дело в необычной сложности объекта, с которым имеет дело медицина: «корни ошибок часто уходят за пределы личности врача» [7].

Несчастные случаи – это аномалия в клинической практике, когда врач все делал по правилам, но в силу бесконечной сложности объекта никак не мог предвидеть всех случайностей и неблагоприятного исхода. Иными словами, в моральном плане врачебные ошибки могут быть извинительны в силу стесненных, неоптимальных условий деятельности врача, исключительной сложности самой врачебной профессии. Однако наличие в медицинской практике ненаказуемых врачебных ошибок и несчастных случаев как неизбежных явлений, сопутствующих лечению, ни в коей мере не должно означать “права врача на ошибку”. Подобное “право” могло бы порождать элементарную профессиональную недобросовестность, за которой стоят обычно просмотренные диагнозы основного и сопутствующих заболеваний, недооценка хирургического риска, запоздалое оперативное вмешательство и др.  Если профессиональная деятельность врача заведомо ориентируется на ошибки, она утрачивает свою гуманистическую природу. Идея «права на ошибку» деморализует врачей. С позиций медицинской этики отношение к профессиональным ошибкам должны быть непримиримым.

При анализе врачебной ошибки необходимо четко различать незнание и невежество. Если незнание чего-либо не есть преступление, то иначе стоит вопрос в отношении проявления невежества. Если врач не знает элементарных основ анатомии, физиологии и клиники, он должен быть отстранен от работы. Вместе с тем, дифференцировать незнание от невежества не всегда возможно, считал И. Давыдовский. Поэтому любые врачебные ошибки он относил к «добросовестным заблуждениям».

Не случайно, поэтому в ряде научных статей, посвященных проблемам врачебных ошибок, невежество и незнание трактуются как разные понятия. Между тем в словаре русского языка С.И. Ожегова «невежество» обсуждается как отсутствие знаний или незнание. То есть, оба эти понятия являются тождественными. А халатность — это небрежность, недобросовестность в выполнении обязанностей [8].

Действительно, такие обстоятельства, как добросовестное  заблуждение, основанное на несовершенстве современного состояния медицинской науки и методов ее исследования, и добросовестное  заблуждение, вызванное особенностями течения заболевания определенного больного, не зависят от воли медицинского работника и не могут быть основанием для привлечения последнего к уголовной ответственности.

Однако добросовестное  заблуждение, объясняемое недостатками знаний, опыта врача, полностью зависит от воли медицинского работника. В каждом отдельном случае необходимо устанавливать уровень профессиональной подготовки врача, объем его знаний. На наш взгляд, элемент определения понятия «врачебная ошибка», касающийся «заблуждения, объясняемого недостатками знаний, опыта врача», является признаком, характеризующим неосторожную форму вины.

В вертикальном срезе границы компетентности неодинаковы, так как возможности начинающего врача и врача высшей квалификации, врача и фельдшера или медсестры различны. Там и тогда, где и когда лицо не усвоило знание, которое оно должно было и имело возможность усвоить, оно несет ответственность за незнание (невежество). Отсутствие данного понятия в законодательстве приводит к тому, что медицинские работники, считают «врачебную ошибку» только добросовестным заблуждением

Добросовестное заблуждение следует рассматривать исключительно в контексте с основаниями заблуждения, а также ограничивающими и объективно поддающимися установлению и проверке элементами, определяющими отсутствие умысла, ненадлежащего исполнения медицинским работником своих профессиональных обязанностей,  халатности и небрежности.

Халатность, невнимательность и медицинское невежество никак не связаны и не соприкасаются с добросовестным заблуждением врача, основанным на несовершенстве медицинской науки и ее методов, или атипичным течением заболевания. Что же касается недостаточности подготовки врача в совокупности с невнимательностью и медицинским невежеством, то это напрямую связано с неосторожной формой вины.

Аналогичной точки зрения придерживаются и О.Ю. Александрова, Н.Ф. Герасименко, Ю.И. Григорьев и И.К. Григорьев, согласно позиции которых врачебную ошибку следует считать явлением многофакторным. Суть этого явления заключается в том, что, с одной стороны, врачебная ошибка определяется результатом действия или бездействия врача, а с другой — оказанная медицинская помощь должна всегда быть надлежащего объема и содержания [9].

Признаками врачебной (медицинской) ошибки, по О.Ю. Александровой, Н.Ф. Герасименко, Ю.И. Григорьеву и И.К. Григорьеву, являются: •отрицательный результат при надлежащем объеме и содержании медицинской помощи; неправильное определение (ошибка мысли) при добросовестном заблуждении; •неправильное врачебное мероприятие (ошибка действия) при добросовестном заблуждении; •добросовестное заблуждение; при отсутствии халатности, умысла, неосторожности; •непреднамеренность нанесения вреда здоровью человека в связи с проведением оправданных диагностических, лечебных и профилактических мероприятий.

В данном случае во главу угла ставится отрицательный результат. Отрицательный результат при надлежащем объеме и содержании медицинской помощи, непреднамеренность нанесения вреда здоровью человека в связи с проведением оправданных диагностических, лечебных и профилактических мероприятий, на наш взгляд, напрямую соотносятся с добросовестным заблуждением, основанным на несовершенстве современного состояния медицинской науки и методов ее исследования и особенностях течения заболевания определенного больного. При этом указанные обстоятельства не зависят от воли медицинского работника и не могут быть основанием для привлечения последнего к уголовной ответственности.

Особенностью врачебной ошибки является невозможность для врача любой специальности ее предусмотреть, а в дальнейшем — предотвратить последствия. В англо-американской литературе в этих случаях применяется слово «непреднамеренность» [10].

Ряд ученых считают, что  понятие «врачебная ошибка» является составляющим другого понятия, более сложного и проблемного — «дефекты оказания медицинской помощи». По мнению В. В. Томилина и Ю. И. Соседко, основными причинами дефектов оказания медицинской помощи являются «недостаточная квалификация медицинских работников, отсутствие необходимой материально-технической базы и несоблюдение в ряде случаев санитарно-гигиенических норм. К одной из причин, по-видимому, следует отнести и неполноценный контроль со стороны органов управления здравоохранением и других служб…» [11].

По существу происходит смешение  понятий врачебная ошибка и дефект медицинской помощи. С этим нельзя  согласиться, считаем  эти понятия неоднородными. Для понимания различия этих терминов обратимся к грамматическому толкованию слова «дефект»: изъян, недостаток, недочет [12].

Налицо характерологические признаки качества и количества. Соответственно, под дефектом медицинской помощи подразумевается неоказание или некачественное оказание медицинской помощи: нарушения процесса диагностики, лечения или организации медицинской помощи, которые привели или могут привести к ухудшению здоровья пациента или наступлению смерти. Не случайно ряд ученых  отождествляют понятие «дефект медицинской помощи» с понятием «ненадлежащее оказание медицинской помощи».

Ряд специалистов считают [13], что врачебная ошибка, обусловленная безответственными действиями врача, халатностью, небрежностью, элементарной медицинской безграмотностью, нравственно-этической ущербностью, которые юридически классифицируются в качестве преступления или проступка, должна быть юридически наказуема. Между тем врачебная ошибка не подлежит наказанию, если она не содержит состава преступления и проступка и врач в пределах обязательных знаний своей профессии не мог ее предвидеть и предотвратить

Неправильные действия врача, в основе которой лежат субъективные причины (недостаточность подготовки врача в совокупности с невнимательностью, неадекватной  оценкой результатов  физикальных, лабораторно-аппаратных  или инструментальных методов исследования пациента, отсутствием  развитой культуры клинического мышления)  то это напрямую связано с неосторожной формой вины или можно определить как «медицинский деликт».

Деликт (от лат. delictum — нарушение, вина) — то же, что проступок (гражданское, административное, дисциплинарное правонарушение)  Деликт- незаконное действие, правонарушение, вызвавшее нанесение ущерба и влекущее за собой обязанность его возмещения.

Применение понятия «врачебная ошибка» возможно и необходимо только при наличии объективных причин ее возникновения. Такими причинами могут быть: неоптимальные условия работы врача, т.е.-отсутствие надлежащих условий оказания помощи (врач вынужден был оказывать помощь в таких условиях, где невозможно было оказать ее в соответствии со стандартами профессии; -неконтролируемые обстоятельства при оказании медицинской помощи; плохая материально-техническая оснащенность ЛПУ (например, невозможность проведения аппаратной вентиляции легких); несовершенство медицинской науки и ее методов и знаний (когда болезнь является малоизученной, и ошибка является следствием неполноты знаний не данного конкретного врача, а медицины в целом – например, болезнь Крейцфельдта-Якоба; недостаточный уровень профессиональной подготовки медицинского работника, без элементов преступной неосторожности, небрежности, халатности в его действиях (то есть, врач старался сделать все, что мог, но его знания и умения оказались недостаточными для правильных действий, например, стоматолог, оказывающий помощь новорожденному во время приступа вторичной асфиксии в отдаленном районе области);-чрезвычайная атипичность, редкость или злокачественность данного заболевания или его осложнения (например, натуральная оспа, молниеносное течение сепсиса);-индивидуальные особенности организма пациента (например, situs inversus viscerus totalis);

Сюда же, в качестве причин врачебных ошибок можно отнести ненадлежащие действия самого пациента, его родственников, других лиц (например, позднее обращение за медицинской помощью, отказ от госпитализации, уклонение, противодействие при осуществлении лечебно- диагностического процесса, нарушение режима лечения).

Таким образом, врачебная ошибка — это случайное стечение обстоятельств или следствие несовершенства медицинской науки и техники. Она не является результатом халатного, безответственного отношения врача к своим профессиональным обязанностям, невежества или преступного действия. То есть при возникновении такой ошибки вина врача отсутствует либо вообще нет состава преступления, следовательно, привлечения к правовой (гражданской или какой-либо другой) ответственности быть не может.

Можно видеть, что авторы, давая разные определения понятия «врачебная ошибка», сходятся в том, что при врачебной ошибке не наблюдается признаков умысла и неосторожности, а имеется заблуждение, связанное с различными причинами, и, в связи с этим, отмечается возникновение объективной неправильности деяния врача

По мнению Савицкой А.Н. и других авторов работы [14], посвященной проблеме врачебных ошибок,  врачебная ошибка сама по себе не может служить ни основанием ответственности, ни обстоятельством, исключающим ее. Только наличие вины лица, которое допустило врачебную ошибку, является основанием для привлечения его к гражданско-правовой ответственности. Согласно мнению одного из авторов, невозможность предсказания негативных результатов, которые находятся в причинно-следственной связи с противоправным поведением, в юридической литературе квалифицируется как случай (causes minor, казус). Он и выступает пределом ответственности. В связи с этим предусматривается разная степень ошибочности действий медицинских работников

Академик АМН России, профессор Ю.Д. Сергеев считает, что клиницисты имеют обоснованное право решать в пределах медицинской науки и практики вопросы о признании ошибок в лечебно-диагностическом процессе субъективными или объективными, а также о проведении их анализа, клинико-анатомической оценки. Однако решение вопроса о наличии или отсутствии в действиях медицинских работников элементов противоправности и виновности является прерогативой исключительно юристов, а не судебных медиков и клиницистов [15].

Юридическое понимание врачебной ошибки как неправильного действия  при выполнении медицинской манипуляции, которая в зависимости от степени общественной опасности, наличия неосторожной формы вины медицинского работника и вреда , причиненного здоровью пациента, исключает или приводит к возникновению различных видов юридической ответственности. Из данного определения можно заметить отличие понимания термина врачебной (медицинской) ошибки с позиции врачей и с позиции юристов, когда последние говорят об общественной опасности деяния и возможности ответственности за нее врачами.

Существующие нормативные акты действующего законодательства не определяют, как квалифицировать ошибочные (неправильные) действия медицинских работников. В правовой практике в случае установления ошибочности действий врачебного персонала приходится решать два вопроса: наличие (или отсутствие) вины в действиях врача, допустившего ошибку, и возможность юридической ответственности последнего в случае неправильной медицинской деятельности.

В одних случаях ошибкой называют противоправное виновное деяние медицинских работников, повлекшее причинение вреда здоровью пациента, в других — случайное невиновное причинение вреда, но главное отличие — это наличие или отсутствие вины.

Вместе с тем, заблуждение медицинского работника, объясняемое недостатками знаний, опыта, полностью зависит от воли медицинского работника и при установлении связи с медицинским невежеством, небрежностью, невнимательностью и наступлением вредного результата от последующих действий медицинского работника является признаком, характеризующим неосторожную форму вины. Установленные обстоятельства следует считать признаками элементов конкретного состава преступления (ч. 2 ст. 109 и ч. 2 ст. 118 УК РФ). Кроме того, медицинские работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинения вреда жизни и (или) здоровья при оказании гражданам медицинской помощи. А возмещение вреда, причиненного жизни и /или  здоровью граждан, не освобождает медицинских работников от привлечения их к ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации [16].

Учитывая изложенное, мы приходим к выводу, что предложенные определения понятия «врачебная (медицинская) ошибка», в которых используется словосочетание «добросовестное заблуждение врача», при любом варианте добавления объективных характеристик, влияющих на установление преступности деяния, ставят лицо, ведущее расследование, в безвыходное положение, при котором доказать вину медицинского работника практически невозможно. Это обусловлено тем, что субъективная составляющая, выраженная словосочетанием «добросовестное заблуждение», фактически не подлежит опровержению.

Таким образом, если неправильные действия врача вызваны субъективными причинами: халатность, недобросовестное и ненадлежащее исполнение  врачом своих обязанностей, а так же неудовлетворительная организация деятельности медицинских учреждений, то это должно нести за собой уголовную ответственность. Если же неправильные  действия врача вызваны  объективными причинами, такими, как атипичное развитие болезни, недостаточная обеспеченность медицинских учреждений специалистами, оборудованием, лекарственными препаратами и т.п., то она не должна считаться преступлением и, следовательно, нести за собой уголовную ответственность.

Однако, разграничить врачебную ошибку от правонарушения в виде неосторожного виновного деяния (действия и/или бездействия) трудно, тем более, что размытость определений ошибки и неопределенность условий наступления ответственности (дисциплинарной, материальной, административной, гражданско-правовой, уголовной) «часто затрудняют правоприменительную практику

Врачебные ошибки могут быть нескольких видов. 1. Диагностические, т.е. связанные с постановкой диагноза. 2. Лечебно-тактические, сюда входят ошибки в выборе методов исследования и в оценке их результатов. 3. Лечебно-технические, это неполное обследование больного и ошибки диагностических или лечебных манипуляций. 4. Организационные, сюда включаются неправильная организация рабочего места и лечебного процесса. 5. Ошибки ведения медицинской документации. 6. Ошибки поведения медицинского персонала.

Анализ различных точек зрения на понятие врачебная ошибка позволил сформулировать авторскую  позицию по этому вопросу:

1.         Врачебная ошибка, врачебный проступок или преступление, дефект медицинской помощи – это неправильные действия врача при исполнении  своих профессиональных обязанностей, в основе которых лежат причины объективного или субъективного характера.

2.         Главным медико-этическим критерием врачебной ошибки ( неправильных действий)  выступает добросовестность (добросовестное заблуждение врача при оказании медицинской помощи). Добросовестность  определяет  качественный характер медицинской помощи, когда врач стремится максимально эффективно в соответствии с общепринятыми стандартами и правилами в современной медицине провести лечение пациента, но в силу объективных причин, независящих от врача, наступает неблагоприятный исход. Иными словами, врач по объективным причинам не мог предвидеть и предотвратить нежелательные результаты лечения пациента. В таком случае административно – правовая и уголовная ответственность не наступает.

Основным юридическим критерием  определения неправильных действий врача , за которыми следует административно-правовая или уголовная ответственность, выступает вина, мера  которой в свою очередь определяется степенью вреда причиненного пациенту при оказании медицинской помощи.

В методологическом аспекте при проведении юридического анализа ошибок существенное значение имеет четкое нормативное (легальное) определение профессиональной ошибки (неправильных действий) медицинского работника, которое, к сожалению, до настоящего времени отсутствует

3          В качестве методологического основания ( медико-этического и юридического) в определении врачебной ошибки лежит четкое выявление ее причин. Если  неправильные действия медицинского работника при оказании помощи пациенту были обусловлены  объективными, независящими от врача, причинами,  то в данном случае административно-правовая или уголовная ответственность не наступает.

4.         Когда речь идет о врачебном проступке, то здесь имеется в виду, что в основе неправильных действий в данном случае лежат: невнимательность, небрежность, отсутствие достаточного уровня профессиональных компетенций. Такие неправильные действия врача можно квалифицировать как неосторожную форму вины, когда врача несет административно-правовую или уголовную ответственность в зависимости от степени вины (мы имеем в виду степень причинения вреда пациенту при оказании медицинской помощи).

5          Говоря о врачебном преступлении, речь идет о том, что в данном случае в основе неправильных действий врача лежат такие причины, как халатность (как одно из преступлений против лица при выполнении  профессиональных обязанностей /ст.293 УК РФ/, недобросовестность, ненадлежащее выполнение своих профессиональных обязанностей. В этом случае возможна четкая и обоснованная юридическая квалификация действий врача и степень ответственности определяется степенью причиненного вреда пациенту.

6.         Что касается дефекта медицинской помощи, то мы рассматриваем  его как понятие, близкое по своему содержанию и критериям определения с понятием проступок или преступление.  По сути дефект медицинской помощи – это неправильные действия врача, обусловленные недобросовестным выполнением врачом своих профессиональных обязанностей при отсутствии прямого умысла причинения вреда больному.. По этой причине действия врача можно квалифицировать как правонарушение. Согласно Словарю С.И. Ожегова, под дефектом понимают какой-либо изъян, недостаток, недочет [17]. То есть, дефект является внешней характеристикой правонарушения,  соответствующий категории  «вред здоровью» и подлежит, тем самым,  определению в установленном законом порядке. Причем, не любой дефект является результатом ошибочных действий, так же как и не любые неправильные действия всегда приводят к неблагоприятному исходу, дефекту медицинской помощи. По-разному в связи с этим будут решаться и вопросы ответственности, в том числе – юридической.

И специалисты, и неспециалисты согласны, что врачебной ошибкой можно считать действие, имеющее негативный эффект для здоровья пациента, который, однако, не зависит от врача. Специалисты и представители следственных органов считают, что их количество можно снизить, если ввести обязательное страхование врачебной ошибки. Пациенты считают, что количество врачебных ошибок можно снизить, улучшив условия труда врачей. Все единодушны в том, что высокий уровень профессионализма гарантирует снижение числа врачебных ошибок.

В заключение отметим, что медицина является наиболее сложной формой человеческой деятельности, требующей, кроме специальных знаний и практических навыков, еще интуиции и высоких душевных качеств. На протяжении веков к представителям медицинской профессии предъявлялись требования о недопущении ошибок. Однако врачи ошибаются потому, что имеет дело с очень сложным человеческим организмом, ежедневно сталкиваются с нестандартными клиническими ситуациями и нередко это происходит в условиях отсутствия должного технологического обеспечения  в диагностики и лечения больных, оптимальных условий при оказании медицинской помощи, недостатка времени и объективной информации. Кроме этого, сама медицинская наука несовершенна.

Несмотря на наличие современных компьютеров, совершенных диагностических приборов, новейших лекарств с самым широким спектром действия, ошибки в профессиональной деятельности врача, очевидно, еще не скоро исчезнут. Самое главное для врача — не пытаться их скрыть, переложить на чьи-либо плечи. Необходимо отыскивать причину, породившую ошибку, и принять все меры для того, чтобы не допустить подобного в дальнейшем. «Только дураки учатся на своих ошибках, умные предпочитают учиться на ошибках других» — предупреждал О. Бисмарк.

Ошибки — неизбежные и печальные издержки лечебной работы, ошибки — это всегда плохо, и единственное оптимальное, что вытекает из трагедии врачебных ошибок, это то, что они по диалектике вещей учат и помогают тому, чтобы их не было. Они несут в существе своем науку о том, как не ошибаться. И виновен не тот врач, кто допустил ошибку, а тот, кто не свободен от трусости отстаивать ее». Эти слова принадлежат выдающемуся клиницисту-гематологу И.А. Кассирскому [18].

Подлежат ли гласности врачебные ошибки? Врачебные ошибки подлежат гласности в обязательном порядке. Великий хирург Н.И. Пирогов писал: «С самого начала своей практической деятельности я взял себе за правило никогда и ни в чем не скрывать ни малейшего промаха, ни одной своей ошибки. И чистый перед судом своей совести прошу мне указать: где и когда я скрыл хоть одну свою ошибку» [19].

1. Врачебные ошибки

Дмитрий Хамраев
Ресурсный центр доказательной медицины ТГМУ
Проект «Качественное здравоохранение»
Данная презентация стала возможной благодаря помощи американского народа, оказанной через Агентство США по международному развитию (USAID).
Abt Associates Inc. несет ответственность за содержание публикации, которое не обязательно отражает позицию USAID или Правительства США.

2.

• «Людские нужды
заставляют нас решать и
действовать. Но если мы
будем требовательны к
себе, то не только успехи,
но и ошибки станут
источником знания».
Гиппократ, «отец медицины»
Проект «Качественное здравоохранение»

3. Основные положения

• В мире не существует единого
общепринятого определения врачебной
ошибки.
• Уголовные кодексы ни одного из государств
не содержат этого определения. Врачебная
ошибка как таковая вне зависимости от
последствий не наказуема.
• Юридически наиболее ответственным
моментом является дифференциация ошибки
от элементарной безграмотности, промаха,
халатности, преступления.
Н.В. Эльштейн. Современный взгляд на врачебные ошибки. Терапевтический архив. №8, 2005.

4. Основные положения

• В медицине, хотя и редко, имеет место фактор
случайности, который практически трудно
прогнозировать и который может обусловить
непредсказуемые последствия.
• Проблему врачебных ошибок нельзя сводить
только к диагностике и лечению. Чаще всего
обсуждаются именно эти вопросы, что
суживает проблему и само по себе является
ошибкой
• В мире не существует государства, врачи
которого не допускают ошибок
Н.В. Эльштейн. Современный взгляд на врачебные ошибки. Терапевтический архив. №8, 2005.

5. Определение врачебной ошибки

• В медицинской литературе под врачебной
ошибкой понимают действия врача, имеющие в
своей основе несовершенство современной
медицинской науки, объективные условия работы,
недостаточную квалификацию или неспособность
использовать имеющиеся знания.
• К этому определению, наиболее часто
использовавшемуся за последние десятилетия,
можно добавить еще одно слово: бездействие
Проект «Качественное здравоохранение»
Н.В. Эльштейн. Современный взгляд на врачебные ошибки. Терапевтический архив. №8, 2005.
М.М. Зарецкий. Врачебная ошибка: избежна или нет? Therapia. №1, 2009.

6. Виды врачебных ошибок

Н.В. Эльштейн. Современный взгляд на врачебные ошибки. Терапевтический архив. №8, 2005.

7. Категории врачебных ошибок

• 1-я категория — это врачебные ошибки с
причинением вреда больному, причины
которых находятся за пределами знаний и
умений современной медицины, или они
возникли случайно независимо от врача.
• Предвидеть и предотвратить такие
ошибки невозможно; они не содержат
состава преступления и проступка,
поэтому неподсудны.
В.Т. Пальчун, А.А. Лучихин. Врачебные ошибки в оториноларингологии. Вестник оториноларингологии. N: 4, 2002.

8. Категории врачебных ошибок

• 2-я категория — ошибки с причинением вреда
больному, совершенные врачом
непреднамеренно при ответственном и
квалифицированном исполнении своих
профессиональных обязанностей в отношении
этого и других больных и не содержат состава
преступления и проступка, что устанавливается
профессиональной медицинской комиссией.
• Эти ошибки связаны с пробелами и
недомыслием в медицинских знаниях.
Юридического преследования в таких случаях
не наступает.
В.Т. Пальчун, А.А. Лучихин. Врачебные ошибки в оториноларингологии. Вестник оториноларингологии. N: 4, 2002.

9. Категории врачебных ошибок

• 3-я категория врачебных ошибок с
причинением вреда больному обусловлена
безответственными действиями врача,
халатностью, небрежностью, элементарной
медицинской безграмотностью, нравственноэтической ущербностью (невежеством),
которые юридически классифицируются в
качестве преступления или проступка и
поэтому юридически наказуемы.
В.Т. Пальчун, А.А. Лучихин. Врачебные ошибки в оториноларингологии. Вестник оториноларингологии. N: 4, 2002.

10. Статистика врачебных ошибок

• В 2003 г. на основе анализа публикаций в
4000 биомедицинских журналах ведущих
стран мира установлено, что о врачебных
ошибках опубликовано 6146 статей, в том
числе 3469 касаются лечения.
• В разных странах от 5,5 до 17% бюджета
больниц идет на финансирование издержек,
связанных с врачебными ошибками
Н.В. Эльштейн. Современный взгляд на врачебные ошибки. Терапевтический архив. №8, 2005.
Качественное здравоохранение

11. Статистика врачебных ошибок

• По оценке Королевского колледжа Лондона в
настоящее время 3 — 4% пациентов в развитых странах
мира во время пребывания наносится тот или иной
ущерб. Для 70% из них неблагоприятное воздействие
является кратковременным, 16% получают постоянную
инвалидность, а 14% впоследствии умирают.
• В Великобритании врачебные ошибки занимают третье
место в структуре причин смерти после рака и
сердечно-сосудистых заболеваний, затрагивая до
40.000 людей ежегодно
• В Ирландии каждый сотый пациент подвергался
медицинской халатности в той или иной форме
Impending Changes in the European Health Care Sector and the Effect on Risk Management and Malpractice Insurance. Insurance Issues Europe. 2002.
Качественное здравоохранение

12. Статистика врачебных ошибок

• В Италии ежегодно от врачебных ошибок страдают
около 90 тысяч человек
• По информации Испанской ассоциации жертв
медицинской халатности за последние 10 лет в
стране умерло около 5 тысяч пациентов
• В Германии жертвами врачебных ошибок ежегодно
становятся почти 100 тысяч пациентов. Состояние
11% больных (среди общего количества пациентов)
ухудшается вследствие неправильного лечения, а 8%
врачебных ошибок приводят к летальному исходу
М.М. Зарецкий. Врачебная ошибка: избежна или нет? Therapia. №1, 2009.
Качественное здравоохранение

13. Статистика врачебных ошибок

• Каждый третий диагноз, который ставится
Российскими врачами своим пациентам,
впоследствии признается ошибочным.
• По данным специальных исследований в
РФ выявлено, что врачебные ошибки в 8085% случаев являются причинами
осложнений заболеваний, зачастую
приводящих к тяжелому клиническому, а
иногда и летальному исходу
В. Кучеренко. Риски в здравоохранении и безопасная медицинская практика. Доклад на Общероссийском медицинском форуме «Медицина за качество жизни».
Санкт-Петербург, 2006.
Качественное здравоохранение

14. Статистика врачебных ошибок

• Ежегодно в США от медицинских ошибок
гибнет от 44 до 98 тысяч пациентов
• Причины:
• Отсрочка в постановке правильного диагноза
• Отвратительный почерк врача, когда фармацевт
не может разобрать, в каких единицах было
назначено лекарство (мг/мкг)
• Одинаково звучащие названия лекарств,
которые путаются и т.д.
B. Starfield. Is US Health Really the Best in the World? JAMA. Vol. 284. 2000.
Качественное здравоохранение

15. Статистика врачебных ошибок

• 12 000 человек гибнут в США от ненужных
хирургических вмешательств
• 7 000 – в результате ошибок с назначениями
лекарств в больницах
• 20 000 – от других ошибок, которые происходят
в больницах
• 80 000 – от госпитальной инфекции
• 106 000 – от побочных действий лекарств
B. Starfield. Is US Health Really the Best in the World? JAMA. Vol. 284. 2000.
Качественное здравоохранение

16. Заключение

• Врачебные ошибки были и будут существовать
всегда, они — неизбежны. Важно понять их
причины и сущность, чтобы свести их долю к
минимуму.
• Врачебные ошибки зачастую возникают из-за
неведения и пробелов в медицинских знаниях
• Пожизненное постоянное повышение
квалификации и профессионализма врача
является одной из важнейших составляющих
безопасности пациентов
А.Е. Ерманок. Врачебные ошибки: современное состояние проблемы. 5-й Международный научно-практический конгресс «Человек в экстремальных
условиях: здоровье, надежность, реабилитация». 2006 .
В.Т. Пальчун, А.А. Лучихин. Врачебные ошибки в оториноларингологии. Вестник оториноларингологии. N: 4, 2002.

17.

Спасибо
за
Проект «Качественное здравоохранение»

Все действия врачей, вызвавшие неблагоприятные последствия для больного, большинство судебных медиков и юристов делят на три группы: несчастные случаи, врачебные ошибки и профессиональные преступления. Рассмотрение профессиональных преступлений выходит за рамки данной публикации. Темой настоящей статьи являются в основном врачебные ошибки, и лишь отчасти будет затронуто понятие о несчастных случаях.

Несчастные случаи

Под несчастным случаем в медицинской практике принято понимать неблагоприятный исход врачебного вмешательства, связанный со случайными обстоятельствами, которые нельзя предусмотреть при самом добросовестном отношении медицинского персонала к своим служебным обязанностям.

К несчастным случаям относят неожиданные смертельные исходы вследствие, например:

• индивидуальной непереносимости вводимого препарата;
• активизирования дремлющей инфекции;
• послеоперационных осложнений (воздушная эмболия, перитонит и кровотечение);
• асфиксии или остановки сердца во время наркоза;
• использования некачественного официнального продукта для медицинской технологии (официнальный лекарственный препарат [officinal formula] — лекарственный препарат, изготовленный в аптечной организации малыми партиями по стандартной прописи (например, согласно предписания Национальной Фармакопеи);
• проведения диагностических процедур: ангиографии, пиелографии, гастрофиброскопии, спинномозговой пункции, катетеризации сердца и др., сюда же относят
• рефлекторную остановку сердца во время эзофагоскопии.

Для доказательства несчастного случая необходимо исключить профессиональную неграмотность и небрежность врача, а также врачебную ошибку.

Особенно часто с несчастными случаями сталкиваются хирурги, когда в процессе оперативного вмешательства у больного выявляется какая-либо неожиданная патология. Иногда это происходит и в ходе самых обычных, рутинных операций.

Главный судебно-медицинский эксперт Москвы профессор В.  В. Жаров приводит пример несчастного случая при тонзилэктомии у 17-летней девушки. Были соблюдены все пункты инструкции, определена группа и время свертывания крови, подготовлены кровь и кровезаменители. При удалении второй миндалины неожиданно фонтаном ударила кровь, кровотечение остановить не удалось, больная погибла. Оказалось, что у нее была редчайшая патология — дуга сонной артерии проходила сквозь миндалину. «Совершенно секретно», 1999, № 7).

Понятие врачебной ошибки

Многообразие врачебных ошибок, их причин и условий возникновения привело к тому, что до настоящего времени нет единого понятия врачебной ошибки, что естественно затрудняет медицинскую и юридическую оценку действий медицинских работников. Сложность усугубляется тем, что в законодательстве отсутствует термин «врачебная ошибка», поэтому юристы его обычно не применяют. Этот термин получил распространение преимущественно в медицинской литературе, хотя и здесь нет по поводу него единой точки зрения.

В нашей стране многие придерживаются мнения известного патолога И. В. Давыдовского: главным критерием врачебной ошибки является вытекающее из определенных объективных условий добросовестное заблуждение врача, основанное на несовершенстве современного состояния медицинской науки и ее методов исследования, на особом течении заболевания у определенного больного или недостатке знаний и опыта врача, но без элементов халатности и профессиональной неграмотности.

Следовательно, врачебные ошибки связаны с объективными условиями и обстоятельствами, смягчающими вину врача. Это либо несовершенство метода исследования или лечения, либо чрезмерное волнение и растерянность врача, либо отсутствие соответствующих условий для оказания помощи (мало времени для обследования при несвоевременной госпитализации, нет необходимой аппаратуры и др.). Таким образом, отличительной чертой врачебной ошибки являются добросовестные действия врача, его стремление оказать помощь больному, хотя эти действия и являются ошибочными.

На основе понятия, введенного И. В. Давыдовским, дано определение данного термина в Большой Медицинской Энциклопедии (т. 4, стр. 422): «Под врачебной ошибкой понимаются ошибки врача при исполнении им своих профессиональных обязанностей, являющиеся следствием добросовестного заблуждения и не содержащие состава преступления или признаков проступка».

История вопроса

О возможном нанесении врачом вольного или невольного вреда больному говорилось с древнейших времен. Отношение к врачебным ошибкам исторически менялось от сокрытия до полной огласки.

Многие выдающиеся врачи придавали большое значение откровенному признанию своих ошибок. Гиппократ определил так нравственное поведение врача в подобных ситуациях:

Хороший врач тот, кто редко ошибается, но еще лучший — кто не скрывает своих ошибок. …Если мы будем требовательны к себе, то не только успехи, но и ошибки станут источником знаний.

Он считал, что при незначительной ошибке врач должен признать свой промах перед больным. Если же ошибка серьезная, угрожающая жизни, врач не должен признавать ее в присутствии больного, так как это может нарушить его покой. Но должен отметить ошибку в своих записях в назидание врачам следующих поколений.

                         

                                               Гиппократ (V век до н. э.)                             Авл Корнелий Цельс (53 г. до н. э. — 7 г.)                     

Вслед за Гиппократом виднейший ученый I в. н. э. Цельс писал:

Только мелкий ум старается избежать неприятностей, глубокому же уму подобает признаваться в содеянных ошибках.

Врачи средних веков чаще скрывали свои ошибки. Это было связано с укреплением корпоративных отношений и схоластическим подходом к методам познания и лечения болезней. Но во все времена оставались врачи, которые подобно французскому хирургу XVIII столетия Ж. Л. Пти могли сказать: 

Ошибки — это только ошибки, когда ты имеешь мужество их обнародовать, но они становятся преступлением, когда гордыня побуждает тебя скрывать их.

В России пристальное внимание к ошибкам врача, их публичному признанию и анализу связано с именем Н. И. Пирогова.

Н. И. Пирогов считал, что каждый добросовестный человек должен уметь признать и обнародовать свои ошибки, чтобы предостеречь от них людей менее сведущих. В «Анналах хирургического отделения клиники императорского Дерпского университета» (1837, 1839), почти полностью посвященных разбору хирургических ошибок, Н. И. Пирогов писал:

        

                                         Николай Иванович Пирогов (1810–1881)                 Теодор Бильрот (1829–1894)

Современник Н. И. Пирогова, австрийский хирург Т. Бильрот был первопроходцем в разных областях хирургии, и многие операции он либо впервые рассмотрел в своих работах, либо впервые выполнил сам: обширные резекции языка при раке, удаление щитовидной железы и женских половых органов, операции на печени, крупных суставах, артериальных сосудах при аневризмах. Он по праву считается королем абдоминальной хирургии. Ему первому удалась резекция желудка по поводу рака, и классические способы резекции желудка носят сегодня имя Бильрота. И этот всеми уважаемый хирург отмечал:

Только слабые духом, хвастливые болтуны боятся открыто высказываться о совершенных ошибках. Кто чувствует в себе силу сделать лучше, тот не испытывает страха перед сознанием своей ошибки.

Случалось, что врачи считали себя полностью ответственными за смерть больного в результате врачебной ошибки. Известный московский хирург-уролог Ф. И. Синицын даже устраивал специальные «покаянные» субботы, где разбирал ошибки, случившиеся в его клинике.

В 1920–30-е гг. многие хирургические журналы как отечественные, так и зарубежные ввели разделы, освещающие ошибки в хирургии («Новый хирургический журнал», «Вестник хирургии им. И. И. Грекова» и др.).

В 1936 г. под редакцией Э. Р. Гессе, С. С. Гирголава и В. А. Шаака вышел первый том 4-томного руководства для врачей «Ошибки, опасности и непредвиденные осложнения при лечении хирургических заболеваний». В нем приняли участие около 50 виднейших хирургов СССР.

Врачебные ошибки: актуальность проблемы

Врачебные ошибки неизбежны. Согласно статистике чаще всего врачебные ошибки совершают хирурги, акушеры-гинекологи, стоматологи и косметологи.

И. А. Кассирский, известный терапевт и гематолог, академик АМН СССР, заслуженный деятель науки, писал об этом так:

Проблема врачебных ошибок глобальна. По данным Чарльза Скетчарда, вице-президента отдела здравоохранения по странам Европы, Ближнего Востока и Африки информационной корпорации Oracle, крупнейшего после Microsoft разработчика программного обеспечения, более 100 тысяч американцев ежегодно погибают вследствие медицинских ошибок, которые можно было бы предотвратить.

При этом в США размеры компенсаций, выплачиваемых по искам к медикам, подчас достигают сотен тысяч, а то и миллионов долларов. Их выплату, как правило, берут на себя страховые компании. Обычно американский врач тратит на страховые взносы до 10% своего годового заработка, а врачебная ошибка по решению суда «стоит» в среднем около 140 тысяч долларов.

В Нидерландах, по неофициальным данным, неправильные действия медиков приводят к смерти от 1,5 до 6 тысяч пациентов в год.

В Великобритании медицинские ошибки — третья по частоте причина смерти после онкологии и сердечно-сосудистых заболеваний.

Во Франции расходы на устранение последствий неправильного применения медикаментов составляют более 5 млрд евро в год.

В России официальной общероссийской статистики врачебных ошибок не существует. При этом в российском медицинском сообществе распространена точка зрения, что каждый третий диагноз в нашей стране ставится неверно.

Управляющий Центра медицинского права А. В. Панов считает:

По данным Минздрава России смерть от врачебных ошибок в России наступает в 45–50 тыс. случаях ежегодно. Учитывая свойство властей, и не только российских, приукрашать статистику, можно смело вводить поправочный коэффициент. Речь идет как минимум о 100 000 человеческих жизнях в год.

Причины врачебных ошибок

Из существующих многочисленных классификаций врачебных ошибок наиболее удобной в практической работе нам кажется принадлежащая хирургам Н. И. Краковскому и Ю. Я. Грицману, позволяющая разграничивать ошибки по этапам хирургической работы: 1) диагностические; 2) тактические; 3) технические; 4) организационные; 5) ошибки в ведении документации; 6) ошибки в поведении медицинского персонала, (т. е. деонтологические).

Диагностические ошибки зависят: от невнимания к жалобам больного, не полностью собранного анамнеза (по некоторым данным, ошибки в сборе анамнеза занимают главное место в постановке ошибочного диагноза — до 25%); невнимательного или неполного осмотра пациента; недооценки или переоценки данных лабораторного и инструментального обследования; неиспользования консультаций различных специалистов; недооценки сопутствующих заболеваний и осложнений. Пациент, страдающий только одним заболеванем, встречается редко, особенно в настоящее время на фоне постарения населения и хронизации многих заболеваний.

Ошибки в диагностике могут быть связаны с атипичным течением заболевания. По данным профессора А. Н. Орлова (1997) у 12% больных с гнойным перитонитом наблюдались нормальные показатели «белой крови» и других тестов хирургической инфекции.

Неполнота обследования не всегда зависит от врача, т. к. в ряде медицинских учреждений отсутствует или неисправна необходимая аппаратура, инструментарий. Однако даже в лечебных учреждениях, оснащенных новейшим медицинским оборудованием, может возникнуть как будто парадоксальная ситуация: избыточность «медицинского вооружения» не улучшает результаты обследования и лечения, а иногда приносит прямой или косвенный вред. Иногда диагноз совершенно ясен без сложных исследований, они оттягивают начало лечения и мучительны для больных. Именно поэтому классические методы обследования по-прежнему имеют очень важное значение.

Больной 23-х лет при обследовании был поставлен диагноз гемосидерома среднего уха и назначены различные методы лучевого и лабораторного исследования. Она готовилась к радикальной операции на ухе. Однако больной ранее не было проведено банальной отомикроскопии. Во время данного исследования была обнаружена покрытая серными массами голубая бусинка, в 5-летнем возрасте застрявшая в наружном слуховом проходе на барабанной перепонке. Она-то и создала эффект «голубого уха». Бусинка была удалена, и операцию отменили.

При подозрении на злокачественную опухоль порой не совпадают результаты клинического обследования и заключения гистолога. Недооценка заключения гистолога о наличии опухоли может привести к промедлению с лечением и прогрессированию болезни, переоценка же опасна непоказанным оперативным вмешательством или облучением. Тот и другой случаи требуют дополнительного исследования и высококвалифицированной консультации.

Беременной больной был поставлен диагноз рака груди, подтвержденный гистологическим исследованием. Было предложено прерывание беременности, ампутация груди, химио- и лучевая терапия. Пациентка отказалась от ампутации груди и аборта. Исповедовалась, причащалась, молилась. Мультидисциплинарная бригада из 2 священников, онколога, гинеколога и участкового врача наблюдала пациентку до самых родов. Опухоль не прогрессировала. Беременность протекала благополучно. После родов сделана повторная биопсия опухоли. Атипичных клеток нет, признаки хронического гнойного мастита. Выполнена секторальная резекция груди в области гнойного очага. Женщине сохранена грудь, ребенку — жизнь. Удалось избежать трагедии, которая могла бы стать результатом скоропалительного решения онколога.

Многие диагностические ошибки возникают при обобщении результатов обследования больных. Неправильная оценка полученных клинических данных может быть вызвана неспособностью врача к концептуальному мышлению. Переоценка и неверная интерпретация ведущего симптома может привести к трагическим последствиям. Так, острые боли в животе при недиагносцированной абдоминальной форме инфаркта миокарда заставили хирурга пойти на оперативное вмешательство, во время которого больной погиб.

Причиной диагностических ошибок может быть также слишком узкая специализация врача, рассматривающего больного только с позиций своей специальности.

И. А. Кассирский описал случай, когда у мальчика, страдающего хроническим отитом, появились подъем температуры до 40°, головные боли, небольшие выделения из уха. Приглашенный врач-отоларинголог поставил диагноз «острый отит» и высказал подозрение на мастоидит и менингит. Повторные анализы крови показали лимфоцитоз и лейкопению. При детальном осмотре терапевтом у ребенка была обнаружена увеличенная болезненная селезенка, и при тщательном сборе анамнеза установлено, что летом, когда он жил на даче, там была вспышка малярии. При исследовании крови диагноз малярии был подтвержден, и соответствующее лечение привело к выздоровлению ребенка.

Тактические ошибки (ошибочное лечение). Следующая группа причин — ошибки в лечении больных. Они связаны в первую очередь с неправильной диагностикой, когда больному назначается лечение, не соответствующее его заболеванию.

К ошибкам в лечении относятся:

• неполноценное обследование больного как результат отсутствия необходимых специалистов, лекарственных препаратов, специальной лечебной аппаратуры;
• ошибочная диагностика вследствие неверного выбора методов исследования для установления диагноза;
• неправильная оценка результатов исследования, вследствие чего больному устанавливается диагноз и назначается лечение, не соответствующие его заболеванию;
• ошибки в установлении показаний и противопоказаний к тому или иному методу лечения;
• непонимание динамики болезненного процесса, что обусловливает длительное однотипное лечение без учета его эффективности;
• невнимание к индивидуальным особенностям больного, в частности, к переносимости им различных лекарственных препаратов;
• игнорирование совместимости лекарств, их побочных действий;
• полипрагмазия (назначение одновременно большого числа лекарственных препаратов);
• неправильное выполнение лечебных манипуляций;
• неоправданно выжидательная тактика хирурга, особенно при ургентной патологии, когда слишком позднее хирургическое вмешательство уже не спасает больного;
• пренебрежение исследованием общего состояния организма — отдельные хирурги при наличии показаний к оперативному вмешательству вообще не учитывают общего
• состояния пациента, и терапевта на консультацию зачастую приглашают уже после операции, когда больной, например, с сахарным диабетом, сердечной или легочной
• недостаточностью находится в тяжелейшем состоянии, несмотря на технически безупречно выполненную операцию и правильные действия анестезиологов и реаниматологов;
• избыточные, слишком решительные действия, особенно свойственные хирургам, за что они и получили название «хирургической агрессии», когда врач производит
• серьезное оперативное вмешательство при недостаточной его обоснованности и в отсутствие необходимых условий.

Больной была предложена сложная дорогостоящая ушная операция, вместо которой в амбулаторных условиях достаточно было проведение мирингопластики биопленкой, и положительный результат был бы достигнут в течение 10 дней.

По сообщению профессора А. В. Гуляева на заре развития сердечной хирургии в журнал «Грудная хирургия» поступали статьи об операциях на сердце, выполненных врачами районных больниц, без элементарных условий для хирургического вмешательства.

В медицине не может быть стандартного подхода к больным, стандартного выбора метода диагностики и способов лечения даже при одних и тех же заболеваниях, поскольку врач лечит больного, а не болезнь. Врач должен всегда помнить, что он лишь исполнитель воли Божией относительно пациента. Архиепископ Лука обычно перед операцией спрашивал больного, верует ли тот в Бога, так как не профессор возвратит ему здоровье и саму жизнь, а Бог его руками. Перед операцией он ставил йодом крест на теле больного. В операционной у владыки Луки стояла на тумбочке икона, а возле нее зажженная лампада.

В земской больнице операцию проводит хирург В.Ф. Войно-Ясенецкий (слева)

Организационные ошибки. На всех этапах обращения больного за медицинской помощью возможны организационные ошибки, к которым относятся некачественное проведение профилактических осмотров отдельных групп населения или отсутствие их; поздняя госпитализация; помещение больных в непрофильные лечебные учреждения; необоснованные переводы тяжелых больных с неясным диагнозом из одного стационара в другой; непроведение необходимых консультаций и консилиумов; дефекты в наблюдении за больными с хроническими заболеваниями.

При анализе летальных исходов, когда изучалась не только клиническая история болезни, но и амбулаторная карта, выяснялось, что некоторым больным с хроническими заболеваниями, находящимся под наблюдением врача поликлиники, ни разу за многие годы не проводились анализы крови и мочи. 

Ошибки ведения документации. Ошибки в диагностике и лечении могут быть связаны с небрежно и неполно оформленной медицинской документацией, затрудняющей связь между различными медучреждениями и врачами разных специальностей. Иногда неразборчивый почерк врача ведет к трагическим последствиям.

Малопонятный почерк врача привел 42-летнего пациента к смерти в результате того, что в аптеке неправильно поняли выписанный рецепт и выдали не то лекарство, которое вызвало инфаркт миокарда. («Медицинская газета» № 57 от 28.07.2000).

Ошибки заполнения медицинских карт и историй болезни:

• небрежно и неполно оформленная медицинская документация, ошибки в ней;
• отсутствие результатов обследований,
• отсутствие записей консультаций специалистов: не зафиксированы даты, часы и содержание консультаций;
• отсутствие записей о назначениях или их изменении, о лечебных процедурах и дозировках введенных или данных внутрь лекарственных средств;
• расхождения в записях в истории болезни и листе назначений для медсестры;
• отсутствие подписей пациентов под информированным согласием на обследование, лечение, операцию;
• запись диагноза в сокращенном виде: «язва голени», вместо «варикозная язва средней трети левой голени»;
• отсутствие сведений от лиц, доставивших больного в лечебное учреждение в тяжелом состоянии и др.

В настоящее время изучение всей медицинской документации больного затруднительно, так как он может обращаться в различные частные медицинские учреждения. В этой ситуации повышается ответственность врача за тщательный сбор анамнеза, установление доверительных отношений с пациентом.

Деонтологические ошибки, связанные с неисполнением врачами принципов деонтологии, могут возникнуть между врачом и пациентом в любой момент: при обследовании, лечении, и особенно при информировании больного о его состоянии. По сути дела и все вышеизложенные причины ошибок, так или иначе, связаны с нарушением принципов медицинской этики. По мнению А. Г. Чучалина, «больше половины врачебных ошибок в России совершаются по этическим причинам». Внимание или невнимание к жалобам больного — чисто этическая категория, но от него зависит полнота анамнеза, необходимого для диагностики. Формальное отношение к больному часто ведет к ошибкам, ухудшению его состояния. Все диагностические и лечебные вмешательства должны быть обоснованы не только клинически, но и деонтологически. Неумение вести беседу с больным может привести к ятрогениям психогенного или информационного характера, что будет изложено далее.

В деонтологии особенно важен характер хирурга. Самоуверенный врач не желает прислушиваться к советам своих коллег. Неуверенный в себе врач, наоборот, некритически воспринимает мнение окружающих, особенно авторитетных для него лиц, быстро меняет мнение о состоянии больного. Молодые хирурги чрезмерно доверяют мнению консультанта. Несомненно, его мнение надо учитывать, но консультант видит больного один раз, в то время как лечащий врач, наблюдая больного постоянно, может подойти к нему более индивидуально. Преклонение перед научно-техническими достижениями ведет к небрежному осмотру больного. От чрезмерного увлечения техникой в медицине предостерегали многие врачи. Так, И. А. Кассирский отмечал: «Никогда инструментальное исследование не должно быть опаснее болезни».

Консервативность мышления, часто связанная с возрастом, иногда препятствует пополнению знаний и мешает врачу применять новые методы диагностики и лечения. При неблагоприятном исходе лечения именно деонтологические ошибки, в первую очередь, учитываются больными или их родственниками, порождая многочисленные жалобы и настойчивые требования о привлечении врача к уголовной ответственности. Напротив, известны случаи, когда при неблагоприятном исходе лечения, но соблюдении врачом правил медицинской деонтологии, родственники умершего становились защитниками врача, поскольку они видели, что врач сделал все, что было в его силах, и сам тяжело переживал происшедшее.

Субъективный фактор

Анализируя причины врачебных ошибок, многие авторы, и прежде всего И. В. Давыдовский, применяют более простую классификацию, чем приведенная выше, и подразделяют их просто на объективные и субъективные.

При этом к объективным причинам относят позднюю госпитализацию больного; тяжесть состояния, не позволяющую провести необходимое обследование; редкие атипичные формы болезни; характерологические, возрастные, интеллектуальные особенности больного, которые, в частности, затрудняют сбор анамнеза; отсутствие возможности провести необходимые исследования и консультации. К субъективным — недостаточную квалификацию врача; незнание или нежелание выполнять принципы деонтологии, что ведет к формальному отношению к больному, его обследованию и лечению; переоценку или недооценка специальных исследований и др.

Роль субъективного фактора очень значительна. По данным Н. Э. Эльштейна на его долю приходится до 60–70% всех причин диагностических ошибок.

Значительная часть ошибок связана с обыкновенной усталостью медицинских работников, обусловленной неудовлетворительной зарплатой, перегруженностью, неукомплектованностью штатов, бумажной волокитой. Поэтому в ряде европейских стран предлагается жесткое ограничение врачебной нагрузки.

Казалось бы, чем моложе врач, тем чаще он ошибается, однако практика показывает, что как раз опытные врачи ошибаются очень часто. И. В. Давыдовский объяснял это так:

В одной из ведущих хирургических клиник Военно-медицинской академии, которой руководил Ю. Ю. Джанелидзе, проанализировали врачебные ошибки и выяснили, что почти половина из них совершена известными профессорами. О том же свидетельствуют и признания знаменитейших хирургов.

Н. М. Амосов, советский хирург-кардиолог, ученый-медик, литератор, автор новаторских методик в кардиологии и торакальной хирургии, академик АН УССР (1969), Герой Социалистического Труда вспоминал: «В тридцатые годы — резекция желудка, удаление почки казались нам, аспирантам, вершиной хирургии. Наши светила лишь очень робко пытались сделать что-либо в грудной полости и почти всегда — неудачно. Потом надолго бросали. А теперь у меня ординаторы оперируют митральные пороки сердца, и больные не умирают. Да, конечно это дорого стоило людям. И хирургам. Но теперь есть отдача.

…Идет прибыль…. Смотришь — умирает все меньше и меньше. Уже думаешь — достиг! Начинаешь оперировать больных потяжелее — и тут тебя — раз! раз! Лежишь потом мордой в грязи: «Ах, зачем я взялся? Почему не остановился тут?» А потом отойдешь и снова что-то ищешь. И так многие хирурги, во всем мире». 

Деструктивное отношение врача к своим ошибкам

Как же ведут себя врачи, оказавшись лицом к лицу с собственными ошибками? Модели поведения могут быть как конструктивными (правильными) так и деструктивными (неправильными) — греховными.

Деструктивное поведение включает в себя: отрицание либо оправдание ошибки; перекладывание ошибки на другое лицо и отсутствие покаяния. Такое поведение греховно.

«Есть хирурги, — писал Н. Н. Петров, — которым кажется, что они все знают; их ничем не удивишь; им все доступно и никогда они не ошибаются. Такая позиция свидетельствует о невысоком идейном уровне подобных лиц; она мешает их прогрессу и закрепляет за ними их ошибки ко вреду как их самих, так и для их пациентов и их учеников, получающих таким образом дурной пример».

Такие врачи с упорством, достойным лучшего применения, всячески стремятся доказать свою правоту, хотя ошибка их очевидна.

Оправдание и перекладывание ответственности за свои ошибки на других достаточно распространены среди хирургов. Они объясняют свершенную ошибку плохой организацией, отсутствием инструментария, обвиняют ассистента, операционную сестру и даже больного за то, что он не полностью сообщил свои жалобы, плохо выполнял рекомендации и др. Иногда это сопровождается неуместным остроумием: «После моих блестящих операций больные не имеют права плохо себя чувствовать».

Примером попытки врача переложить свою вину на других было поведение дежурного врача, который не сделал девочке срочно показанную операцию по поводу острого аппендицита. Пришедшие утром врачи отделения немедленно взяли больную в операционную, но у нее уже развился перитонит, и девочка погибла. Виновный в запоздалой операции дежурный врач при разборе дела упорно старался доказать, что смерть наступила по вине заведующего отделением, который якобы плохо произвел
аппендэктомию.

Некоторые врачи, упорно защищаясь, выдвигают неоспоримый, с их точки зрения, довод: «А вы никогда не ошибались?». Таким врачам следует помнить: чужие ошибки не оправдывают их собственные.

Такое поведение — это грех самоуверенности и гордости, когда наше рациональное знание и уверенность: «я все смогу сделать», — заслоняет Христа и память о том, что врачебный дар — это дар Божий, а жизнь и здоровье пациента всецело находятся в руках Божиих.

Другой вариант деструктивного подхода — впадение в глубокую депрессию.

Иногда нравственный конфликт в душе врача, совершившего тяжелую ошибку с роковыми для больного последствиями, делается тяжелой личной трагедией и даже в ряде случаев завершается самоубийством. Трагический пример — самоубийство талантливого профессора-хирурга Петербургской военно-медицинской академии С. П. Коломнина, потрясшее общественность в 1886 году, после смерти больной от передозировки кокаина при проведении операции по поводу язвы прямой кишки.

Промысл Божий и врачебные грехи

Честно и смело говорил о своих ошибках основоположник отечественной нейрохирургии Н. Н. Бурденко:

С. С. Гирголав считал:

Если врач искренне переживает свою ошибку, старается анализировать ее причину, при возможности исправить или свести к минимуму последствия ошибки, то он заслуживает сочувствия и не обвиняется коллегами. Кроме того, это снимает напряженные отношения в
коллективе.

Но, имея дерзновение, врачи должны учиться сотрудничать с Богом. Творческий врач-новатор должен молиться и испрашивать благословения Божия через священнослужителя церкви или непосредственно у Бога, а затем, с рассуждением взвесив все за и против, приступать к разработанному лечению.

Врач должен научиться преодолевать трагические ошибки своей деятельности глубоким покаянием перед Богом и молитвой о пострадавшем больном. Врачу следует помнить, что он не Бог и поэтому не в состоянии распоряжаться жизнью и смертью пациентов, даже сделав все от него зависящее.

Правильный (конструктивный) подход должен содержать:

• признание ошибки, покаяние перед Богом и исповедь;
• исправление возможного;
• извинение перед пациентом;
• анализ ошибки и стремление не повторять ее в будущем.

Грех немощи. Мы часто забываем, что врачебные ошибки должны быть предметом покаяния.

Порой от усталости, или плохого настроения, или рассеянности, или невнимательности, или болезненности телесного естества нашего мы не замечаем симптомов болезни и ставим диагноз неправильно или поздно.

Грех немощи часто связан с перегруженностью, переоценкой своих физических и интеллектуальных возможностей, самоуверенностью, т. е. с различными проявлениями гордости. Мы не хотим себе сознаться, что эта ошибка в диагностике или проводимом вмешательстве связана с тем, что мы сегодня были не в форме или по каким-то причинам задуманное не получилось. А всего-то и надо сказать: «Да, я сегодня плохо оперировал, я сделал пациенту больно, я неудачно обследовал больного, прости меня, Господи».

Грех самонадеянности. Врач, целиком уповающий на собственные силы, наносит урон своей душе и подвергает дополнительному риску жизнь и здоровье пациентов.

Грех самонадеянности — это отсутствие сотрудничества с Богом. Грех за перегруженность и неудовлетворительный хронометраж лежит на руководителях здравоохранения; при перегруженности врач должен учиться уповать на помощь Божию и содействие Божие там, где он сам не успевает или физически истощен.

Грех некомпетентности мы видим в себе, когда из-за недостаточной подготовки приносим больным страдания, которых не было бы, если бы уровень профессионального мастерства был выше.

Преодоление его — в постоянной работе над собой, над своим профессиональным уровнем, своей ленью и нерадением к специальности. Врач обязан учиться всю свою жизнь. Все быстро меняется: препараты, оборудование, ситуации. Врач — это не станок, не механизм. Это человек, практически проживающий свою жизнь вместе с больными, учитывающий, анализирующий все факторы происходящего вокруг него и адаптирующий их к ситуации.

В последнее время мы чаще отмечаем незнание, неумение даже не у молодых, а у вполне зрелых врачей. Последние были не лучшим образом научены, а, самое главное, полностью пренебрегли самообучением и самовоспитанием.

С. Я. Долецкий — детский хирург, писатель, академик АМН СССР, придавал большое значение личности врача:

Грехи сребролюбия и человекоугодия мы видим, когда на первом месте стоит желание использовать больного человека для личной финансовой или человеческой выгоды, а не послужить болящему Христу. Они преодолеваются милосердием, бескорыстием и личной благотворительностью врача: материальной или профессиональной.

Грех неблагодарности: всегда ли мы благодарим Господа за то, что Он дал возможность послужить Ему, помогает нам в лечении больных?

«Все могу во укрепляющем меня Иисусе Христе», — вот правильное внутреннее устроение врача.

Профилактика врачебных ошибок

И. А. Кассирский предупреждал, что клинико-анатомические конференции не должны превращаться в судилище патанатома над клиницистами. Вместе с тем и клиницисты должны самокритично освещать клинику прижизненных данных больного.

«На этих конференциях должны неизменно царить рабочая атмосфера и постоянно доминировать дух взаимопонимания и взаимопомощи, научной добросовестности и бескомпромиссности в отношении установления истины».

Разбирая ошибку, совершенную хирургом ради получения объективной картины, целесообразно рассмотреть всю деятельность отделения в целом, т. к. ошибка хирурга во многом может зависеть от организации работы отделения и характера взаимоотношений сотрудников. Без этого условия пострадать может хирург, много лет честно работающий, спасший сотни больных.

Надежной профилактикой многих врачебных ошибок можно считать:

• стремление к компетентности;
• систематическое неформальное повышение своих знаний;
• неуклонное добросовестное исполнение профессиональных обязанностей;
• соблюдение принципов «не вреди» и «риск только в интересах больного»;
• приучение себя не стесняться прибегать к помощи опытных коллег и консультантов;
• неизменно критическое отношение ко всем своим действиям.

Полезна практика тех отделений, где проводятся систематические гласные обзоры совершенных ошибок в присутствии всех сотрудников, способствующие предупреждению новых ошибок. Большое значение имеют клинико-анатомические конференции и лечебно-контрольные комиссии.

Но все это не заменит хранения совести врача в отношении Бога, когда лишь на Него уповает он в своем врачевании и жизни и Ему предает участь свою и своих больных — и временную, и вечную. Что же такое хранение совести в отношении к Богу? Совестливый пред Богом врач:

• не приписывает себе дары Божии;
• постоянно памятует о Боге и ходит в присутствии Божием;
• осознает себя носимым и хранимым силою Божией;
• и себя, и все свое врачебное искусство посвящает на служение Богу и во славу имени Его;
• на Него уповает в своем врачевании и жизни и Ему предает участь свою и своих больных — и временную, и вечную.

Юридические последствия врачебных ошибок

Термин «врачебная ошибка» употребляется лишь в медицинской литературе и практике. В Российском Уголовном кодексе этот термин отсутствует и доказать в суде врачебную ошибку практически невозможно.

Чаще всего уголовные дела против медиков возбуждаются по ст. 109 ч. 2. «причинение смерти по неосторожности», ст. 118 ч. 2. «причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности» и ст. 293 — «халатность».

Еще одной проблемой являются судебно-медицинские экспертизы, основные источники доказательств в подобных делах. Нередко их выводы оказываются необъективными или эксперты отказываются устанавливать причинно-следственную связь между действиями медиков и смертью пациента.

В апреле 2013 г. Минздрав опубликовал проект закона «Об обязательном страховании пациентов при оказании медицинской помощи». Документ вызвал споры в медицинской среде: многие сочли, что понятие «врачебная ошибка» в законопроекте определено некорректно. Им названо «любое, повлекшее независимо от вины медицинской организации или ее работника, причинение вреда жизни и здоровью пациента». Более уместным представляется рассматривать отдельно дефекты медицинской помощи и действия врача, повлекшие негативные последствия для здоровья пациентов, без наличия вины в действиях доктора.

Невыполнимым, по мнению многих, выглядит и намерение создавать комиссии из независимых экспертов, которые будут устанавливать врачебные ошибки, причем делать это на общественных началах. «О том, что в центре всего стоит пациент, говорится только в названии, но не в концепции этого закона», — считает Л. М. Рошаль.

Проект закона не защищает медицинские организации и врачей от исков пациентов. Поэтому у врача, находящегося в современном противоречивом законодательном поле, прежде всего, должна быть личная ответственность перед Богом за свою деятельность и здоровье пациентов.

Литература

1. Акопов В. И., Маслов Е. Н. Право в медицине. М.: Книга-сервис, 2002. 352 с.

2. Бойко Ю. Г., Силяева Н. Ф. Клинико-анатомический анализ врачебных ошибок. Минск, 1994. 106 с.

3. Давыдовский И. В. Врачебные ошибки // Советская медицина. — 1941. № 3. С. 3–10.

4. Кассирский И. А. О врачевании. Проблемы и раздумья. М., 1970. 271 с.

5. Пирогов Н. И. Собрание сочинений в 8 т. М., 1959. Т. 2. С. 13–14.

6. Ричард К. Ригельман. Как избежать врачебных ошибок. М.: Практика, 1994. 203 с.

7. Рыков В. А. Врачебная ошибка: медицинские и правовые аспекты // Медицинское право. М.: Юрист, 2005, № 1. С. 41–45

8. Эльштейн Н. В. Современный взгляд на врачебные ошибки // Терапевтический архив. — М.: Медицина, 2005. № 8. С. 88–92.

Врачебная ошибка: должен ли врач нести за нее юридическую ответственность?

Введение

Вопросы качества оказания медицинской помощи всегда вызывают оживленную общественную дискуссию. Причем самым спорным аспектом этой дискуссии является, как правило, так называемая «врачебная ошибка». Сложность данной темы состоит в том, что с точки зрения закона такого понятия как «врачебная ошибка» не существует, тем временем в СМИ, да и в научной литературе, «врачебная ошибка» не редко смешивается с такими понятиями, как «дефект медицинской услуги», «недостаток медицинской услуги», «ятрогенное преступление» и т.д. Абсолютно понятно и объяснимо, почему эта тема провоцирует широкую общественную дискуссию: всех людей закономерно заботят вопросы здоровья и доверия к врачам. Однако смешивание терминов, а часто и агрессивная подача материалов в СМИ, создают вокруг темы врачебных ошибок атмосферу преступности и злого умысла.

Заранее приняв как этическую сложность рассматриваемой темы, так и ее недостаточную юридическую регламентацию, попробуем разобраться, что же из себя представляет врачебная ошибка и почему необходимо избавиться от предубеждения о ее криминальном характере.

Справка

Конституция Российской Федерации в статье 41 гарантирует всем право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Однако при реализации этого права может возникнуть ситуация, когда в ходе оказания медицинской помощи будет допущена врачебная ошибка. Связано это с тем, что медицина является специфическим видом профессиональной деятельности, который связан с объективными и субъективными рисками применяемых методик; зависит от текущего уровня развития техники, фармацевтики и других областей; не гарантирует исцеления и отсутствия индивидуальных реакций организма на медицинское воздействие.

Важно понимать, что понятие «врачебная ошибка» используется и в науке, и в повседневной жизни, но в нормативных актах это понятие отсутствует. В отдельных законодательных актах мы можем найти лишь косвенные упоминания, которые допустимо использовать при рассмотрении проблемы врачебных ошибок.

Например, федеральный закон от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» содержит статью 98 «Ответственность в сфере охраны здоровья». Согласно данной статье органы государственной власти и органы местного самоуправления, должностные лица организаций несут ответственность за обеспечение реализации гарантий и соблюдение прав и свобод в сфере охраны здоровья, установленных законодательством Российской Федерации (к таким правам и гарантиям, в частности, относится конституционное право на охрану здоровья и медицинскую помощь). Медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

Необходимо отметить, что ранее в Российской Федерации предпринимались попытки закрепить это понятие на уровне законодательства.

Так, попытка дать легальное определение врачебной ошибке предпринималась в законопроекте № 534829-5 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». В первом чтении предполагалось включить в законопроект статью 92 «Врачебная ошибка при оказании медицинской помощи». Под врачебной ошибкой предлагалось понимать допущенное нарушение качества или безопасности оказываемой медицинской услуги, а равно иной ее недостаток независимо от вины медицинской организации и ее работников. Однако, в ходе работы над законопроектом в Госдуме, данная статья так и не была включена в итоговый текст законопроекта, принятый в ноябре 2011 года.

Также в законопроекте 2010 года «Об обязательном страховании гражданской ответственности медицинских организаций перед пациентами» было предложено закрепить определение «дефекта оказания медицинской помощи», под которым понималось «допущенное медицинской организацией нарушение качества или безопасности оказываемой медицинской услуги, а равно иной ее недостаток, независимо от вины такой медицинской организации и ее работников». Законопроект не был принят. Фактически, это понятие предлагалось как синоним врачебной ошибки.

Можно сказать, что эти попытки были заранее обречены на провал, поскольку понятие «врачебная ошибка» имеет сложную межотраслевую природу. Даже в научно-исследовательском сообществе отсутствует единство в понимании сущности и квалификации такой ошибки. К сожалению, в ситуациях, когда на теоретическом уровне отсутствует единый подход к пониманию природы того или иного явления, невозможно сделать простые практические заключения и выводы. Поэтому в следующем разделе мы будем вынуждены достаточно глубоко погрузиться в теоретические аспекты понятия «врачебная ошибка», чтобы далее более предметно рассмотреть практические аспекты данной темы.

«Врачебная ошибка» в науке

До ознакомления с примерами определений врачебной ошибки, которые дают теоретики, необходимо сделать важную оговорку. Вопросом определения понятия «врачебная ошибка» занимаются врачи, юристы, философы и т.д. Мы сосредоточимся на определениях, которые в разное время предлагали врачи и юристы.

Исследователь	Определение врачебной ошибки
И.В. Давыдовский (советский патологоанатом, один из организаторов патолого-анатомической службы в стране)	следствие добросовестного заблуждения врача при выполнении им профессиональных обязанностей. Главное отличие ошибки от других дефектов врачебной деятельности – исключение умышленных преступных действий (небрежности, халатности, невежества);
В.Т. Пальчун (российский учёный-медик)	несоответствие диагностических, лечебных, профилактических и иных действий (или бездействия) врача (или комплекса медицинских услуг) в отношении больного профессиональным знаниям и узаконенным соответствующим нормам, приведшим к ухудшению здоровья или к смерти;
Т.Е. Сучкова (кандидат юридических наук)	это неправильное (ошибочное) действие (бездействие) врача, в силу его добросовестного заблуждения повлекшие причинение вреда жизни (здоровью) пациента или недостижение положительного эффекта врачебных мероприятий при отсутствии вины врача;
Я. Л. Лейбович (организатор и первый руководитель судебно-медицинской службы России в послереволюционные годы (1918 — 1931))	недобросовестные, неверные, невежественные действия медицинских работников при оказании медицинской помощи пациенту;
Е. Ю. Киреева (доктор юридических наук)	наиболее сложно идентифицируемый вид дефекта медицинской помощи;
О.М. Сариев (юрист)	это случайное стечение обстоятельств или следствие несовершенства медицинской науки и техники, не является результатом халатного, безответственного отношения врача к своим профессиональным обязанностям, невежества или преступного действия.
О. Ю. Александрова (доктор медицинских наук)	это отрицательный результат диагностических, лечебных или организационных мероприятий (т.е. действий или бездействий) врача, т. е. когда им оказана медицинская помощь надлежащего объема и содержания, однако пациенту причинен вред или положительный эффект лечения не достигнут при отсутствии вины врача.

Как видно из представленных определений, исследователи расходятся в характеристике основных критериев врачебной ошибки. Обобщая имеющиеся в науке определения «врачебной ошибки» (таких определений, к слову, более 60), можно отметить, что и в медицине, и в праве подходы к критерию добросовестности врача при совершении ошибки расходятся. Сразу отметим, что позиция исследователей, настаивающих на добросовестном характере «врачебной ошибки», превалирует, и мы соглашаемся именно с этим подходом.

Исследуем также понятие «врачебная ошибка» посредством классификации.

Так, авторами Каминским Ю.В. и Тимошенко В.С. предложена следующая классификация «врачебных ошибок»:

• Медикаментозные;
• Инструментально-диагностические;
• Хирургические;
• Наркозно-анестезиологические;
• Трансфузионно-инфузионные;
• Септические;
• Профилактические;
• Информационные и др.

Приведем сводную таблицу различных классификаций «врачебных ошибок»:

Классификация в зависимости от причин (А.А. Понкина):
Разновидность врачебной ошибки:	Пояснение/пример:
Напрямую детерминированные человеческим фактором	Недостатки критического мышления и аргументации врача; недостаточность опыта; профессиональная некомпетентность; усталость врача
Обусловленные системными недостатками, сбоями и иными системными детерминантами	Инструментальные погрешности; объективное несовершенство медицинской аппаратуры; недостаточные квоты на проведение высокотехнологичных операций; отсутствие современных препаратов
Ситуативные (казуальные)	Мультиплицированный характер течения заболеваний
Обусловленные сочетанием двух или трех из указанных выше категорий	Отсутствие современного диагностического оборудования и нетипичное течение заболевания
По инструментально-функциональному критерию (В.В. Колкутин):
Разновидность врачебной ошибки:	Пояснение/пример:
Диагностические	Неверная оценка текущего состояния пациента и симптоматики заболевания; промедление оценки текущего состояния пациента; ошибочный прогноз
Терапевтические	Частичное либо полностью неверное назначение лечения; некорректное определение наибольшей угрозы для здоровья при наличии нескольких заболеваний; ненадлежащее исполнение младшим медицинским персоналом предписания врача
Связанные с назначением и предоставлением лекарств	Неверное назначение лекарственных средств; назначение неправильной дозировки; оплошность в части совместимости назначаемых и принимаемых пациентом самостоятельно лекарственных средств; ошибочное толкование рецепта, выписанного врачом
При профилактике заболеваний	Отсутствие назначения профилактического лечения; некорректное назначение профилактических мероприятий
Прочие	Отказы и сбои медицинского оборудования; системные сбои и т.д.

Мы ознакомились с разными мнениями о том, что из себя представляет «врачебная ошибка». Чтобы продолжить исследование данной темы, попытаемся выделить наиболее часто встречающиеся в определениях исследователей признаки «врачебной ошибки»:

Добросовестность действий врача. То есть факт совершения ошибки не свидетельствует о наличии у врача намерения принести вред здоровью пациента.

Добросовестность заблуждения. То есть отсутствуют элементы халатности, небрежности, профессионального невежества.

Недостижение лечебного эффекта. То есть врачом предпринимались необходимые действия по диагностике и лечению заболевания пациента, но по какой-то причине эти действия не принесли ожидаемого эффекта.

Совокупность объективных причин, приведших к невозможности достижения лечебного эффекта. То есть врач объективно ограничен в своей профессиональной деятельности текущими достижениями медицинской науки, текущим состоянием фармацевтической индустрии и медицинского оборудования.

Таким образом, исследуя конкретные случаи «врачебных ошибок», следует рассматривать применимость этих признаков.

Врачебная ошибка=преступление?

Общество достаточно радикально оценивает случаи врачебных ошибок, автоматически ставя на допустившего ошибку врача клеймо преступника. В некоторым смысле, реакция общества понятна, ведь медицинская деятельность связана со здоровьем и жизнями граждан. Однако наблюдаемая в последнее время тенденция, когда аналогичную радикальную позицию занимают институции, связанные с защитой правопорядка, вызывает тревогу.

Как было отмечено выше, легального определения врачебной ошибки не существует. То есть мы не имеем легальных критериев отнесения того или иного события к категории «врачебная ошибка».

Тем не менее, мы прекрасно понимаем такие категории, как «преступление» и «правонарушение». Поэтому существует возможность соотнести известные из теории признаки «врачебной ошибки» с указанными категориями. Соотнеся эти понятия, нам сразу станет понятно, что «врачебная ошибка» и «преступление/правонарушение» — это не одно и то же.

Так, в соответствии со статьей 14 Уголовного кодекса РФ (УК РФ), под преступлением понимается виновно совершенное общественно опасное деяние, запрещенное настоящим Кодексом под угрозой наказания.

В соответствии со статьей 2.1. Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях (КоАП РФ) под административным правонарушением подразумевается противоправное, виновное действие (бездействие) физического или юридического лица, за которое настоящим Кодексом или законами субъектов Российской Федерации об административных правонарушениях установлена административная ответственность.

И уголовное преступление, и административное правонарушение предполагают наличие определенного состава, который должен быть доказан:

Уголовное преступление

Административное правонарушение

объект преступления — охраняемые уголовным законом общественные отношения, на которые посягает преступление; объективная сторона преступления — деяние в форме действия или бездействия; субъективная сторона преступления — психическая деятельность лица, непосредственно связанная с совершением преступления (вина, мотив, цель); субъект преступления — лицо, совершившее уголовно-наказуемое деяние и в соответствии с законом способное нести за него уголовную ответственность.

объект правонарушения — общественные отношения, урегулированные нормами права и охраняемые мерами административной ответственности, на которые посягает правонарушитель; объективная сторона правонарушения — деяние в форме действия или бездействия; субъективная сторона правонарушения — психическая деятельность лица, непосредственно связанная с совершением правонарушения (вина, мотив, цель); субъект правонарушения — лицо, совершившее правонарушение и в соответствии с законом способное нести за него административную ответственность.

Отсутствие какого-либо элемента состава преступления/правонарушения автоматически выносит событие за рамки УК РФ и КоАП РФ.

Наиболее распространенное в доктрине понимание «врачебной ошибки» никак не укладывается в рамки представленных выше составов. Кроме того, юридическая ответственность, которая может быть возложена на лицо, не ограничивается рамками УК РФ и КоАП РФ. Юридическая ответственность также может быть гражданско-правовой и дисциплинарной.

Представляется, что корректнее все же не использовать понятие «врачебная ошибка», если мы говорим о каком-либо конкретном преступлении. Это связано с тем, что исследование конкретного преступления (когда мы оперируем уже именно этой категорией) означает, что нами рассматривается конкретный состав, предусмотренный УК РФ. Этот состав, в свою очередь, имеет название, а значит говорим мы не о «врачебной ошибке», повлекшей уголовную ответственность, а о, например, халатности или о факте неоказания медицинской помощи, то есть о событиях, выходящих за рамки понятия «врачебная ошибка» со всеми его признаками и особенностями.

Еще более точное представление о природе «врачебной ошибки» дает тот факт, что рассматривается это понятие не только в контексте юридической ответственности. Оно также является самостоятельным предметом исследования в медицинской науке. Так, проблеме ошибок в диагностике, лечении и профилактике посвящено огромное количество научной литературы и профессиональных конференций. В качестве примера можно привести такие публикации, как:

• «Ошибки дифференциальной диагностики ожоговой травмы на догоспитальном этапе» (Панкратьева О.С., Юрова Ю.В., Крылов П.К., Зиновьев Е.В., Вагнер Д.О., Лихонос Л.М., Журнал им. Н.В. Склифосовского «Неотложная медицинская помощь». 2020;9(4):659-665);
• «Ошибки при диагностике и лечении внебольничной пневмонии» (Болотова Е.В., Шульженко Л.В., Порханов В.А., Вестник терапевта № 4 (28) — № 5 (29), 2018. Пульмонология: заболевания бронхолегочной системы);
• Научно-практическая конференция «Редкие наблюдения и ошибки в ультразвуковой диагностике» (2018 год, ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» и Кафедра функциональной и ультразвуковой диагностики ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России) и другие.

Обилие исследований объясняется тем, что даже такой банальный на первый взгляд диагноз, как аппендицит, вызывает много сложностей при диагностике у детей. В одной из научных статей специалисты разбирали клинический случай, в котором годовалый ребенок поступил с жалобами на вздутие живота, задержку стула, беспокойство, слабость, плохой сон. Это состояние до обращения длилось три дня. Педиатр поставил диагноз «ротавирусная инфекция», однако дальнейшее состояние пациента ухудшалось. После обращения к детскому хирургу в экстренном порядке было проведено УЗИ брюшной полости, обзорная рентгенография органов брюшной полости — отклонений не обнаружено, общий анализ крови с развернутой лейкоформулой (в клиническом анализе крови отмечается лейкоцитоз 14,2 · 109/л) и анализ мочи — без патологии. С диагнозом «острый аппендицит, перитонит» пациент срочно направлен в хирургическое отделение. В ходе оперативного вмешательства обнаружен гангренозно-перфоративный аппендицит. Сделан вывод о том, что на догоспитальном этапе врачом-педиатром из-за сложности диагностики имели место диагностические и тактические ошибки (Диагностические ошибки в диагностике острого аппендицита у детей раннего возраста, Самусенко А.А., Раянов Н.В.).

Таким образом, важно понимать, что ошибки, в частности, диагностические, являются постоянным предметом исследования в медицинской науке. Это также отсылает нас к тезису о нетождественности понятий «врачебная ошибка» и «правонарушение» и, тем более, «преступление».

Тем не менее, в некоторых случаях врачебная ошибка действительно представляет собой противоправное деяние и может приводить к юридической ответственности совершившего её (вплоть до уголовной). Эта тема очень обширна и поэтому мы проанализируем её отдельно — во второй части этой статьи.