Пожалуй, с начала 50-х годов, теперь уже прошлого века, не приходилось читать в массовой печати такое количество хулительных слов о нашей медицине вообще и о врачах в частности.
Тогда, в 1953 году, гонения на врачебное сообщество были связаны с политическим заказом, точнее, с желанием «Отца народов» развязать в стране националистическую кампанию под лозунгом борьбы с космополитизмом. Акция была хорошо продумана и отвечала внутренним убеждениям Вождя. Он не любил врачей, редко к ним обращался за помощью и не любил евреев. А тут так «удачно» сложилось: среди работающих в этой профессии люди с нерусскими фамилиями составляли значительный процент, и было очень удобно одним разом убить двух нелюбимых зайцев – врачей и евреев.
Вот тогда, будучи студентом одного из ленинградских медицинских вузов, пришлось читать в газетах и слышать на собраниях такие словосочетания, как «Врачи-убийцы», «Врачи-палачи». Все это сопровождалось требованиями «сурово наказать преступников». Предлагались даже конкретные рецепты: «прилюдно казнить на площади», «расстрелять» за якобы умышленно плохо выполненные операции, за дачу больным заведомо ядовитых лекарств и т.п. Среди «палачей» и «убийц» назывались фамилии выдающихся врачей, в том числе и наших учителей академиков и профессоров — цвет отечественной медицинской науки и практики.
Слава богу, этот шабаш продолжался недолго и закончился сразу после смерти инициатора кампании. Но, как говорят, осадок остался. Он остался даже у тех, кто косвенно прикоснулся к этому событию, а у многих из персонально оскорбленных и униженных жизнь сломалась и даже закончилась.
Неужели через полвека появилось желание или необходимость вновь переложить всю ответственность за бедное и малоэффективное российское здравоохранение на рядового врача? Мне могут возразить: а клиника кардиохирургии им. А.Н. Бакулева? А институт хирургии им. А.В. Вишневского? А институт неотложной детской хирургии под руководством Л.М. Рошаля? Институт травматологии им. Н.Н. Приорова и институт нейрохирургии им Н.Н. Бурденко? Список таких клиник не превысит сотни на всю Россию. Они не делают погоду, так как бедных и малоэффективных больниц в стране тысячи, и в них проходят обследование и лечатся миллионы наших сограждан. В медицине произошло такое же расслоение по уровню помощи, как и по финансовому уровню жизни российского населения.
Разумеется, неблагоприятные условия не могли не отразиться на результатах обследования и лечения наших больных. Может быть, наступило время серьезно поговорить о врачебных ошибках, о которых сегодня пишут, говорят и показывают по ТВ абсолютно все, независимо от профессиональной принадлежности, тем более, что в последнее время вновь стали появляться знакомые словосочетания: «врачи-убийцы» и «врачи-плачи».
Для начала дадим определение врачебной ошибки. В медицинской литературе приводится много определений, но все они в той или иной степени являются вариантами опубликованного в 1941 году известным ученым-медиком Ипполитом Васильевичем Давыдовским: «Врачебная ошибка – это добросовестное заблуждение врача без элементов халатности, небрежности и профессионального невежества». Конечно, такое определение мог дать человек, знающий и понимающий специфику работы врача-клинициста, т.е. имеющий собственный трудный врачебный опыт и считающий, что врачебные ошибки допускают только высокопрофессиональные специалисты и честные люди. Естественно, врачи склонны «облегчать» свою вину, считая ошибками любые свои неправильные действия, которые нанесли вред здоровью больного. Возможно, называть ошибкой любое неправильное врачебное действие выгодно. Ведь термина «врачебная ошибка» нет в законодательных актах, это значит, что ошибка не является проступком, правонарушением или преступлением». Так считает профессор Т.К. Фомина, заведующая кафедрой биоэтики Волгоградского медицинского университета. Получается, что за ошибку врача судить нельзя, а если она допущена в результате халатности? И кто это должен решать? А что такое «небрежность», «профессиональное невежество»?
Оценка врачебных действий — это не только функция коллег. Социальными субъектами оценки правонарушений в медицине являются правоохранительные органы, а также сами пациенты, их родственники, общественные организации, такие, как многочисленные объединения по защите прав пациентов и др. В юридической практике вообще отсутствует понятие «врачебная ошибка». Любое действие или бездействие медицинского работника (врача, медицинской сестры, администратора), которое привело к нарушению состояния здоровья пациента, расценивается, как проступок или преступление, совершенное умышленно (очень редко) или по неосторожности.
Очень часто рупором немедицинских организаций и отдельных лиц являются средства массовой информации. Широкое обсуждение каждого факта ошибочных действий врача, как правило, сопровождается высказыванием противоположных точек зрения, далеко не всегда в доброжелательном тоне, и это порождает очень серьезные конфликты между врачебным сообществом и населением. Такое противоборство не способствует улучшению врачебной деятельности и уменьшению количества врачебных ошибок. Попробуем, по возможности, спокойно разобраться в этой сложной проблеме.
Часто ли в практике врача допускаются неправильные действия, отражающиеся на состоянии здоровья пациента? Сразу огорчу читателя – часто. Известный американский терапевт Ричард Ригельман в своей прекрасной книге «Как избежать врачебных ошибок?» (1994) по этому поводу написал следующее: «Если вы никогда не совершали ошибок, повлекших за собой осложнения и смерть больного, значит, вы занимаетесь медициной недавно».
Получается, ошибки сопровождают работу врача всю его жизнь, и начало им было положено с момента зарождения врачевания и не зависело от опыта и известности допустившего их врача. Мы, правда, в своей практической деятельности редко пользуемся понятием «врачебная ошибка», чаще называем результат: «неправильный диагноз», «осложнение», «плохой исход». Но игра в слова не самое главное. В этой проблем главное – это причины, которые привели к ошибочному диагнозу, осложнению, неблагоприятному исходу, а также отношение к ним тех, кто их совершил, и окружающего врачебного сообщества.
Предшественники современных врачей оставили нам письменные свидетельства отношения к своим ошибкам. Они считали своим долгом рассказывать о своих ошибках не только в тесном кругу друзей профессионалов, но писали об этом в журналах, учебниках, монографиях. Их не беспокоило то, что будет поколеблен авторитет, слава «медицинского светила». Наоборот, они беспокоились, чтобы их коллеги, встретившись со сложными больными, были предупреждены о возможных неприятностях и не повторили те неправильные действия, которые допустили они, будь это диагностика или методы лечения. Особенно этим отличались врачи хирургических специальностей, так как ошибки в хирургии чреваты наиболее драматическими (трагическими) последствиями.
Так, великий русский хирург Н.И. Пирогов был одним из первых, кто считал предание гласности своих ошибок профессиональным долгом. Известны крылатые выражения по этому поводу многих классиков мировой хирургии. Один из крупнейших хирургов 19 века Теодор Бильрот из Германии оставил в наследство потомкам следующее высказывание: «Только слабые духом хвастливые болтуны и утомленные жизнью боятся открыто высказаться о своих ошибках». А еще до того, в 18 веке, не менее известный французский хирург Жан Луис Пти писал: «Ошибки являются только ошибками, когда у тебя есть мужество их обнародовать, но они становятся преступлением, когда гордыня тебя побуждает их скрыть». Наш соотечественник, один из основоположников российской онкологии Н.Н. Петров уже в 20 веке резко высказал свое отношение к сокрытию ошибок: «Ничто так не способствует врачебной спеси, как игнорирование или забвение собственных ошибок».
Такое отношение к врачебным ошибкам сохранялось достаточно долго еще у моего поколения, тех, кто начал работать в медицине в 50-х годах 20 века. Издавались монографии «Ошибки и опасности в хирургии», «Ошибки и опасности в акушерстве и гинекологии», «Ошибки в педиатрии». В наших профессиональных журналах обязательно присутствовал раздел «Ошибки и опасности», Авторы, печатавшиеся в этих разделах, большинство из которых были обыкновенными тружениками периферийных больниц, считали своим долгом делиться своими печальными наблюдениями.
Это было очень полезно для остальных коллег, которые могли попасть в такое же трудное положение, но, ознакомившись с публикацией, уже знали, как можно выйти из него с максимальной пользой или минимальными потерями для больного. Однако постепенно перестали печататься монографии по этой проблеме, исчезли соответствующие разделы в журналах. Может быть, ошибок стало меньше, и проблема потеряла свою актуальность? Отнюдь, ошибок не стало меньше, стало меньше профессиональных публикаций. Причины? Думаю, что многим моим коллегам, как и мне, они понятны: появился страх использования этих публикаций для преследования авторов.
Казалось бы, стремительное развитие современных медицинских технологий, значительно облегчающий нелегкий врачебный труд, медицинской науки должны привести к пропорциональному уменьшению неправильных врачебных действий. К сожалению, такой зависимости не наблюдается. Для этого имеются многочисленные объективные и субъективные причины. Попытаемся их сгруппировать и назвать основные.
1. Необычайная сложность врачебной профессии, не идущая ни в какое сравнение с другими сложными и опасными видами человеческой деятельности. Десятки тысяч заболеваний, помноженные на сотни миллионов больных, почти каждый из которых имеет свои индивидуальные особенности даже в анатомическом строении тела, не говоря о возрастных, половых вариантах одной и той же болезни, не могут не привести врача к ложному заключению о характере заболевания, а, следовательно, к ошибочному лечению.
2. Современная медицина стала узко специализированной. Глубокие знания врача в одной специальности не оставляют ему возможностей для получения знаний в других разделах медицины. Невольно вспоминается Козьма Прутков: «Специалист подобен флюсу». А ведь сказано это было в середине 19 века, когда и болезней было известно на порядок меньше, а врачебных специальностей было менее десятка.
3. Излишнее доверие к современным технологиям, используемым врачами для установления правильного диагноза, привела к пренебрежительному отношению к информации, получаемой врачом от самого пациента при собеседовании о возникновении и течении его заболевания. Сложилась парадоксальная ситуация: древнейший врачебный метод диагностики – собирание истории болезни, помогает правильно предположить характер заболевания в 70% случаев, в то время как большинство лабораторно-аппаратных методов оказались менее точными. Такие результаты были получены американскими кардиологами при анализе врачебных ошибок.
4. Человеческий фактор. Врач – тоже человек со всеми своими достоинствами и недостатками. Можно возразить: врач – это особая профессия, и, выбирая ее, человек должен понимать, на что он идет. Увы, вчерашние школьники очень поверхностно выбирают профессию, а, проучившись 2-3 года и, убедившись, что не за то дело взялись, не уходят, а дотягивают до диплома и работают врачами без всякой любви к своему делу. Медицинский факультет, как, впрочем, и другие факультеты, принимают всех, кто набрал необходимую сумму баллов по общеобразовательным предметам (химия, физика, биология). Нет никакой проверки характерологических и нравственных качеств будущих врачевателей человеческих тел и душ. Студента-медика можно научить всем полагающимся дисциплинам, но нельзя научить совестливому, добросердечному и сопереживательному отношению к больному человеку. А это – самое главное в нашем деле. Как уже было сказано ранее, ошибки в своем деле допускают все, но настоящий врач переживает случившееся, порой, более тяжело, чем пострадавший от его рук пациент. В этом есть гарантия того, что в следующий раз он подобную ошибку не допустит.
О переживаниях хороших врачей и о людях, случайно попавших в нашу профессию, писал А.П. Чехов своему издателю А.С. Суворину. «У врачей бывают отвратительные дни и часы, не дай бог никому такого… Среди врачей, правда, не редкость невежды и хамы, как и среди писателей, инженеров, вообще людей, но те отвратительные часы и дни, о которых я говорю, бывают только у врачей».
Известный отечественный хирург Михаил Михайлович Дитерихс в своей замечательной книге «Душа хирурга» (1925) писал по этому поводу: «Суд людской однократен, скор и милостив; суд совести бесконечно повторяем, почти непрерывен и совершенно беспощаден». Причем, настолько беспощаден, что известно немало случаев, когда хирурги (и не только), потеряв больного в результате ошибочного лечения, кончали жизнь самоубийством.
Разумеется, что мы ведем речь о тех ошибках, которые произошли при искреннем старании врача помочь своему пациенту – он (врач) старался, но у него по каким-то причинам не получилось. Диагноз был труден, возможности учреждения были ограничены, болезнь запущена и много других подобных обстоятельств не позволили успешно вылечить больного. Таких случаев много, но самому больному, его близким трудно понять, что произошло, их мало интересует, почему врач ошибся, и поэтому они всегда считают врача виновным в том, что произошло. А раз виновен, то должен понести наказание. Врачебные переживания пострадавших мало волнуют, ими движут другие чувства. В результате возникшего конфликта больные и родственники обращаются с жалобами в вышестоящие инстанции (у нас), или в суд (в большинстве стран, но и у нас в последние годы).
Анализ подобных обращений провел известный американский врач-кардиолог Барнард Лоун. Автор приводит три основные причины предъявления судебного иска к врачам, допустившим неправильные действия у своих пациентов.
* Чистый альтруизм: чтобы другие больные не попадали в подобные ситуации.
* Желание получить правдивые объяснения тому, что произошло.
* Получение денежной компенсации за принесенные страдания.
Если внимательно вникнуть в суть перечисленных причин, то можно предположить, что их объединяет основная линия: напряженные отношения между врачом, пациентом или его родственниками, другими словами — отсутствие душевного контакта между участниками лечебного процесса. Об этом говорят и пишут многие опытные врачи. Если между лечащим врачом, больным и его близкими в процессе общения установились теплые, доверительные отношения, то известны случаи, когда даже при печальном исходе врача благодарят «за те старания, которые были предприняты, но оказались тщетными». Такие слова дорогого стоят.
Но, несмотря на чувство выполненного профессионального долга, если врач пришел в профессию по призванию, то даже при неизбежном плохом исходе он все равно должен испытывать чувство вины: за свои погрешности, которые всегда есть, за несовершенство современной медицины и за многое другое, что происходило в процессе лечения. Таким же естественным движением души настоящего врача в ответ на благодарность родственников за предпринятые неэффективные усилия, должны быть извинения со стороны врача. Б. Лоун написал по этому поводу: «Я не знаю ни одного случая, когда судебный иск был предъявлен после того, как врач принес пациенту свои извинения. Но я могу вспомнить множество случаев, когда открытое признание врачебных ошибок способствовало установлению доверительных и дружеских отношений с пациентом».
Допустив ошибку, врач должен не только принести свои извинения, но и правильно действовать. В тех странах, которые тщательно изучают врачебные ошибки, анализируют их и тем самым уменьшают количество судебных разбирательств, были выработаны правила поведения врача при допущении ошибки. Уже упомянутый ранее американский терапевт Ричард Ригельман в своей книге «Как избежать врачебных ошибок» (1994) приводит варианты неправильного и правильного поведения врача в подобных ситуациях.
Какие действия врача, допустившего ошибку, следует считать неверными?
Отрицание того, что он (врач) допустил ошибку. Это, во-первых, может привести к повторению подобного действия; во-вторых, исключает проведение анализа собственных ошибок и, в-третьих, снижает авторитет врача среди пациентов и коллег.
Оправдание того, что произошло, путем перекладывания вины на обстоятельства или других участников медицинской команды — медицинскую сестру, вовремя не исполнившую назначение, на руководство лечебного учреждения, не обеспечившего условия оказания помощи, коллегу, например, недостаточно хорошо вязавшего швы во время операции и т.п. Отстранение от сделанной ошибки и оправдывание ее допущения необычным течением болезни, бессильностью медицины или такими сомнительными аргументами, как «Я – не бог», «Ошибки совершают все и даже великие специалисты».
Разумеется, что все три перечисленные модели не исчерпывают возможные варианты неверного поведения, и они ни в какой степени не удовлетворяют выжившего пациента или его родственников.
Модель правильного врачебного поведения выглядит следующим образом:
* Признание ошибки, как бы она не была тяжела по последствиям.
* Исправление того, что можно исправить.
* Разрешение ситуации: извинение за то, что можно простить, и стремление не повторить ошибку.
Предложенная модель кажется достаточно простой, но, как показывает практика, ее исполнение требует от врача человеческой и профессиональной зрелости, воспитания в себе чувства личной ответственности за здоровье и жизнь каждого пациента. К сожалению, эти качества далеко не каждому по плечу. В нашей стране чаще сценарий развивается по неправильному пути: врач, совершивший ошибку, даже не удосуживается побеседовать о происшедшем ни с пациентом, ни с родственниками. Администрация лечебного учреждения, в котором произошло несчастье, пытается неумело защищаться, полностью все отрицая или объявляя врачу выговор, не проведя серьезного объективного расследования с участием специалистов. Тут действует принцип: отреагируем выговором, чтобы « успокоить» жалобщиков и тем снизить накал страстей.
Но в большинстве случаев этого не происходит: пострадавшие, не имея четкой и правдивой информации, подозревают врачей в преступлении, продолжают жаловаться в вышестоящие медицинские инстанции или обращаются в прокуратуру. Начинается долгая тяжба с проведением многочисленных медицинских экспертиз, судов, в которых принимают участие пострадавшие, врачи, следователи, адвокаты. Весь этот процесс носит совершенно формальный характер и стремление выяснить только один вопрос — виновен или не виновен врач, допустивший неверные действия при лечении больного.
Большинство участников конфликта не являются профессионалами, им трудно разобраться в психологических деталях случившегося, поэтому, по их представлению, врач почти всегда виновен и должен быть наказан. Различные врачебные комиссии, которым поручается прояснить ситуацию, склонны найти смягчающие обстоятельства в неправильных действиях своего коллеги. Они пытаются в своих решениях уберечь врача от судебного разбирательства и рекомендуют администрации направить виновника ошибки на профессиональную учебу в одну из центральных клиник.
Конфликт углубляется. К нему подключаются средства массовой информации. С этого момента врачебная ошибка становится предметом обсуждения многотысячной, а часто, многомиллионной аудитории непрофессионалов. В газетных статьях и телевизионных передачах журналисты не щадят ни врачей, ни пострадавших пациентов и их родственников. Первых клеймят «палачами» и «убийцами», у вторых переворачивают душу, повторяя всю историю их горя с самыми страшными подробностями. Такие материалы публикуют на самых видных полосах газет и показывают в самое дорогое время, тем самым, повышая тиражи и рейтинги своих изданий и передач.
Обвинительные мотивы в адрес врачей, к сожалению, характерны не только в материалах молодых журналистов, делающих свое имя подобными публикациями и передачами. Необоснованные оскорбительные высказывания о врачах случались и в прошлом и принадлежали даже великим писателям, которым в ранге «инженеров человеческих душ» вроде бы не полагается делать скоропалительных заключений. Ярким примером к сказанному может служить высказывание большого русского писателя В.В. Набокова, который в 1944 году в статье, посвященной болезни Гоголя, решил, между прочим, высказаться и о лечении раненного Пушкина. В этой статье он написал следующее: «Лет за 15 до этого (лечения Гоголя) медики лечили Пушкина, раненного в живот, как ребенка, страдающего запорами. В эту пору еще верховодили посредственные немецкие и французские лекари, а замечательная школа великих русских лекарей только зарождалась». Вот так, походя, русский писатель Набоков облил грязью весь цвет отечественной медицины того времени. В том числе Николая Федоровича Арендта, Ивана Тимофеевича Спасского, Владимира Ивановича Даля, Христиана Христиановаича Саломона, Илью Васильевича Буяльского. Удивительно, но невольно вспомнился «Отец народов» и дело о космополитах 1953 года.
Позволю привести еще один пример из этого ряда. Известно, что Л.Н. Толстой плохо относился к врачам и позволял резкие высказывания в их адрес. Антон Павлович Чехов, безмерно почитавший Толстого, преклонявшийся перед его талантом, не мог простить Великому писателю такое отношение к своим коллегам. В письме издателю А. Суворину, часть из которого я уже цитировал ранее, А.П. писал: «Толстой трактует о том, чего он не знает и чего из упрямства не хочет понять, — его суждения о медицине прямо изобличают человека невежественного». И это говорится о писателе, в чьих произведениях приводятся описания болезней так достоверно, что по ним могут обучаться медицине профессионалы-медики. К ним можно отнести описание смерти Андрея Болконского от раневой гангрены в «Войне и мире»; течение и смерть человека от рака кишечника в рассказе «Смерть Ивана Ильича». Видимо, чтобы судить о врачебной деятельности мало обладать талантом писателя и человеческой мудростью, необходимо глубоко знать нашу профессию изнутри, понимать специфику врачебного дела.
Нелюбовь к врачам — явление давнее и достаточно распространенное. Кому-то зуб удаляли с болью, кому-то не уделили необходимого времени для беседы, кто-то не был сразу допущен к желаемому специалисту. Случаются и более тяжкие и даже роковые ошибки. Многие медицинские грехи забываются или притупляются с течением времени. Однако в момент чтения хулительной сенсационной статьи или просмотра такой же передачи, воспоминания о «плохой» медицине всплывают в памяти, и формируется общее настроение, которое можно назвать «Все они такие».
Постоянный прессинг со стороны средств массовой информации, многочисленных общественных организаций по защите пациентов не может не отразиться на психологическом состоянии врача, который, кстати, должен ежедневно продолжать заниматься диагностикой и лечением своих больных. Массовые кампании в СМИ по преследованию врачей, допустивших неправильные действия в отношении своих больных, стали столь частыми и агрессивными, что обратили внимание со стороны психологов, специалистов по биоэтике. Так, доктор социологических наук, заведующая кафедрой биоэтики Волгоградской медицинского госуниверситета Т.К. Фомина, провела исследование 100 неотобранных публикаций в СМИ, посвященных юридически незавершенным наблюдениям врачебных ошибок (2008). Вот к какому заключению она пришла: «Подобные (отрицательные) публикации формируют фобии у самих медицинских работников, способствуют их психологической дестабилизации и, следовательно, провоцируют новые ошибки: человек чаще всего ошибается именно тогда, когда больше всего боится ошибиться».
Нет, это вовсе не значит, что врачи должны находиться вне критики и наказаний, но разбор и анализ ошибки – дело высококвалифицированных авторитетных специалистов в данном разделе медицины. Это они должны «докопаться» до сути того, что произошло. Это они, эксперты, должны выбрать меру наказания врача за допущенную ошибку: подвергнуть штрафу, лишить лицензии на работу по данной специальности или диплома врача, передать дело в прокуратуру, если в действиях врача имеются признаки уголовного преступления. И, наконец, эксперты обязаны взять на себя труд провести беседу с пострадавшим больным и/или его родственниками и подробно объяснить, что произошло и почему. Только после этого пострадавшие, если они неудовлетворенны экспертизой, могут самостоятельно обратиться в правоохранительные органы.
На протяжении всего разбора СМИ не должны вмешиваться и устраивать травлю врача, вина которого еще не установлена.
Известный детский хирург, депутат Государственной Думы профессор М.Р. Рокицкий в своей очень популярной книге «Ошибки и опасности в детской хирургии» (1986) писал следующее: «Мы убеждены, что несколько возвышенное, особое отношение к врачу, врачеванию более нужно пациентам, больным, а не нам, медикам. Принижение, приземление роли врача принижает или сводит на нет один из важнейших факторов врачевания – фактор психологический, фактор веры, доверия к врачу. Не обязательно испытывать веру к закройщику, парикмахеру, но доверие к врачу является одним из обязательных слагаемых успеха в диагностике и лечении».
Полностью согласен с автором и уверен, что он ни в коей мере не хотел обидеть упомянутых им профессионалов, шьющих одежду и делающих прически. Однако от их некачественной работы не зависит жизнь и здоровье человека, а от врачебной ошибки в некоторых случаях пациент может умереть, потерять здоровье на короткое время или на долгие годы, становясь инвалидом. В мире не существует вида деятельности человека, в которой не совершались бы ошибки, все дело в их тяжести и последствиях.
В последнее время приходится читать и слышать о многочисленных транспортных авариях, технических катастрофах с большим количеством человеческих жертв. Среди разбираемых причин почти всегда упоминаются, «отказ техники», «устаревшая техника», «человеческий фактор» и др. Вот потерпел аварию большой пассажирский самолет, погибли сотни людей. Выяснилось, что летный экипаж после предыдущего рейса не получил необходимого отдыха, и усталость летчиков привела к этим ужасным жертвам. Разбился автобус с сотней пассажиров, комиссия выяснила, что шофер уснул за рулем, так как вынужден был выехать повторно из-за болезни напарника. В обоих случаях виноват этот самый «человеческий фактор». Но ни в газетных статьях, ни в ТВ- сюжетах, ни журналистами, ни пострадавшими не употребляются термины «палачи», «убийцы». В то же время, практически всегда при широком обсуждении врачебной ошибки, особенно, если эта ошибка была допущена специалистами хирургического профиля, о «человеческом факторе» даже не упоминается – «убийца» и никаких оправданий.
Никого не интересует, что многие плановые операции делаются хирургами после ночного дежурства в связи с дефицитом штата, что в большинстве периферийных больниц специалисты работают плохими инструментами и аппаратами с 80% изношенностью. В ряде случаев хирурги вынуждены оперировать больных в критическом состоянии с заболеваниями, которые по сложности должны находиться в высокоспециализированных клиниках, но отправить их туда по разным причинам нет возможности.
Причины, лежащие в основе допущенных неправильных врачебных действий, различны – от дефицита штатов и недостаточного финансирования подавляющего числа районных и муниципальных больниц малых городов, до отсутствия четкой системы организации постоянной учебы кадров, внедрения стандартов оказания помощи в зависимости от уровня лечебного учреждения (районная, городская, областная). К сожалению, при широком обсуждении тяжелых врачебных ошибок большинство перечисленных выше причин не принимаются во внимание, или, точнее сказать, не позволяют смягчить вину врача, порой, даже при судебных разбирательствах. Также мало учитывается в качестве оправдательного аргумента предшествующая профессиональная деятельность врача, допустившего роковую ошибку.
Перед глазами все время всплывает сюжет из ТВ передачи, в которой врач-гинеколог лет 50 говорит родственникам погибшей после выполненной им операции у молодой женщины: «Так что же вы еще хотите: меня отстранили от работы в больнице после 26 лет беспорочной работы, я лишился возможности заниматься любимым делом, меня ославили во всех газетах и по ТВ, ко мне на прием боятся ходить больные. Да, меня не посадили в тюрьму, так как моей прямой вины в смерти больной нет. Так что вы хотите, чтобы я покончил с собой?». Автор ТВ-передачи явно не сочувствовал этому доктору, и сюжет склонялся к выводу, что вот ходит и даже работает преступник, чье место за решеткой или на кладбище рядом со своей жертвой. Нет, нельзя так жестоко относиться к людям, чья вина даже судом не потребовала лишения свободы.
Вынужден еще раз огорчить читателей: врачебные ошибки — неизбежная часть профессиональной деятельности врача, они были, есть и будут, какие бы технологические достижения не внедрялись в медицину XXI века. Поэтому, любые требования о полной ликвидации врачебных ошибок являются не более чем досужими рассуждениями людей, плохо представляющими существо проблемы. В то же время, стремление к уменьшению их количества – цель вполне реальная, требующая очень серьезных усилий как со стороны врачебного сообщества, так и правительственных институтов, отвечающих за здравоохранения нашей страны. Наше здравоохранение нуждается в серьезных реформах, а не в косметическом ремонте, это тема отдельного и долгого разговора.
Что же касается проблемы врачебных ошибок, то в первую очередь должна быть разработана официальная стройная и подробная система их регистрации. Такой банк данных позволил бы выявить частоту, специальности, причины совершаемых ошибок и на основании анализа проводить действия по предупреждению и борьбе с наиболее частыми причинами ошибочных врачебных действий. В каждом регионе должны существовать независимые экспертные комиссии, состоящие из авторитетных специалистов, которые будут проводить тщательный разбор всех тяжелых и конфликтных случаев врачебных действий, повлекших неблагоприятные исходы или тяжелые последствия при диагностике и лечении больных.
Что касается широкого обсуждения ошибок в СМИ, то оно должно происходить после завершения анализа и вынесения решения – судебной или административной инстанции. Сам процесс обсуждения требует от его участников соблюдения профессиональной этики и правил приличия. Только такой цивилизованный подход поможет нам всем и, в первую очередь, больным и тем, кто их лечит.
Игорь Григович, доктор медицинских наук, профессор ПетрГУ
«Лицей» № 10 2009
2.1 Определение понятия
Одним
из наиболее распространенных определений
врачебной ошибки является предложенное
академиком Давыдовским: «врачебная
ошибка — это следствие добросовестного
заблуждения врача при выполнении им
профессиональных обязанностей. Главное
отличие ошибки от других дефектов
врачебной деятельности — исключение
умышленных преступных действий —
небрежности, халатности, а также
невежества».
В
медицинской литературе под врачебной
ошибкой часто понимают действия
(бездействие) врача, имеющие в своей
основе несовершенство современной
медицинской науки, объективные условия
работы, недостаточную квалификацию или
неспособность использовать имеющиеся
знания.
Врачебная
ошибка
— в медицинской литературе описывается
чаще всего как незлоумышленное заблуждение
врача (или любого другого медицинского
работника) в его профессиональной
деятельности, если при этом исключается
халатность и недобросовестность.
Как
такового законодательно закрепленного
понятия «врачебная
ошибка»
не существует. Законодательству термин
«врачебная ошибка» неизвестен, поэтому
юристы как правило его не употребляют.
Он имеет распространение преимущественно
в медицинской литературе, но и здесь не
существует общепринятого понятия этого
термина.
Врачебная
ошибка
вне зависимости от тяжести последствий
не
наказуема юридически;
она является не уголовно-правовой
проблемой, а медицинской
(организационно-методической).
Подмена
понятия «врачебная ошибка» на «врачебное
преступление» недопустима, так как
приводит к деструктивному конфликту
интересов пациентов и медработников.
Рассматривая
проблему врачебных ошибок, следует
выделить некоторые основные положения:
-
В
мире не существует единого общепринятого
определения врачебной ошибки. -
В
Уголовных кодексах государств отсутствует
данное определение. Врачебная ошибка,
как таковая, вне зависимости от
последствий не наказуема. -
Юридически
наиболее ответственным моментом
является дифференциация ошибки от
элементарного невежества (отсутствие
знаний, безграмотность), халатности,
преступления. -
В
медицине, хотя и редко, имеет место
фактор случайности,
Наиболее
распространенные определения термина
«врачебная ошибка»:
-
«Врачебная
ошибка — ошибка врача в профессиональной
деятельности, вследствие добросовестного
заблуждения при отсутствии небрежности,
халатности или невежества» -
«Врачебная
ошибка — ошибка врача при исполнении
своих профессиональных обязанностей,
являющиеся следствием добросовестного
заблуждения и не содержащие состава
преступления или признаков проступков» -
«Врачебная
ошибка — неправильное определение
болезни врачом (диагностическая ошибка)
или неправильное врачебное мероприятие
(операция, назначение лекарства и др.),
обусловленные добросовестным заблуждением
врача» -
«Врачебная
ошибка — неправильное действие (или
бездействие) врача, имеющее в своей
основе несовершенство современной
науки, незнание или неспособность
использовать имеющиеся знания на
практике»
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Пожалуй, с начала 50-х годов, теперь уже прошлого века, не приходилось читать в массовой печати такое количество хулительных слов о нашей медицине вообще и о врачах в частности.
Тогда, в 1953 году, гонения на врачебное сообщество были связаны с политическим заказом, точнее, с желанием «Отца народов» развязать в стране националистическую кампанию под лозунгом борьбы с космополитизмом. Акция была хорошо продумана и отвечала внутренним убеждениям Вождя. Он не любил врачей, редко к ним обращался за помощью и не любил евреев. А тут так «удачно» сложилось: среди работающих в этой профессии люди с нерусскими фамилиями составляли значительный процент, и было очень удобно одним разом убить двух нелюбимых зайцев – врачей и евреев.
Вот тогда, будучи студентом одного из ленинградских медицинских вузов, пришлось читать в газетах и слышать на собраниях такие словосочетания, как «Врачи-убийцы», «Врачи-палачи». Все это сопровождалось требованиями «сурово наказать преступников». Предлагались даже конкретные рецепты: «прилюдно казнить на площади», «расстрелять» за якобы умышленно плохо выполненные операции, за дачу больным заведомо ядовитых лекарств и т.п. Среди «палачей» и «убийц» назывались фамилии выдающихся врачей, в том числе и наших учителей академиков и профессоров — цвет отечественной медицинской науки и практики.
Слава богу, этот шабаш продолжался недолго и закончился сразу после смерти инициатора кампании. Но, как говорят, осадок остался. Он остался даже у тех, кто косвенно прикоснулся к этому событию, а у многих из персонально оскорбленных и униженных жизнь сломалась и даже закончилась.
Неужели через полвека появилось желание или необходимость вновь переложить всю ответственность за бедное и малоэффективное российское здравоохранение на рядового врача? Мне могут возразить: а клиника кардиохирургии им. А.Н. Бакулева? А институт хирургии им. А.В. Вишневского? А институт неотложной детской хирургии под руководством Л.М. Рошаля? Институт травматологии им. Н.Н. Приорова и институт нейрохирургии им Н.Н. Бурденко? Список таких клиник не превысит сотни на всю Россию. Они не делают погоду, так как бедных и малоэффективных больниц в стране тысячи, и в них проходят обследование и лечатся миллионы наших сограждан. В медицине произошло такое же расслоение по уровню помощи, как и по финансовому уровню жизни российского населения.
Разумеется, неблагоприятные условия не могли не отразиться на результатах обследования и лечения наших больных. Может быть, наступило время серьезно поговорить о врачебных ошибках, о которых сегодня пишут, говорят и показывают по ТВ абсолютно все, независимо от профессиональной принадлежности, тем более, что в последнее время вновь стали появляться знакомые словосочетания: «врачи-убийцы» и «врачи-плачи».
Для начала дадим определение врачебной ошибки. В медицинской литературе приводится много определений, но все они в той или иной степени являются вариантами опубликованного в 1941 году известным ученым-медиком Ипполитом Васильевичем Давыдовским: «Врачебная ошибка – это добросовестное заблуждение врача без элементов халатности, небрежности и профессионального невежества». Конечно, такое определение мог дать человек, знающий и понимающий специфику работы врача-клинициста, т.е. имеющий собственный трудный врачебный опыт и считающий, что врачебные ошибки допускают только высокопрофессиональные специалисты и честные люди. Естественно, врачи склонны «облегчать» свою вину, считая ошибками любые свои неправильные действия, которые нанесли вред здоровью больного. Возможно, называть ошибкой любое неправильное врачебное действие выгодно. Ведь термина «врачебная ошибка» нет в законодательных актах, это значит, что ошибка не является проступком, правонарушением или преступлением». Так считает профессор Т.К. Фомина, заведующая кафедрой биоэтики Волгоградского медицинского университета. Получается, что за ошибку врача судить нельзя, а если она допущена в результате халатности? И кто это должен решать? А что такое «небрежность», «профессиональное невежество»?
Оценка врачебных действий — это не только функция коллег. Социальными субъектами оценки правонарушений в медицине являются правоохранительные органы, а также сами пациенты, их родственники, общественные организации, такие, как многочисленные объединения по защите прав пациентов и др. В юридической практике вообще отсутствует понятие «врачебная ошибка». Любое действие или бездействие медицинского работника (врача, медицинской сестры, администратора), которое привело к нарушению состояния здоровья пациента, расценивается, как проступок или преступление, совершенное умышленно (очень редко) или по неосторожности.
Очень часто рупором немедицинских организаций и отдельных лиц являются средства массовой информации. Широкое обсуждение каждого факта ошибочных действий врача, как правило, сопровождается высказыванием противоположных точек зрения, далеко не всегда в доброжелательном тоне, и это порождает очень серьезные конфликты между врачебным сообществом и населением. Такое противоборство не способствует улучшению врачебной деятельности и уменьшению количества врачебных ошибок. Попробуем, по возможности, спокойно разобраться в этой сложной проблеме.
Часто ли в практике врача допускаются неправильные действия, отражающиеся на состоянии здоровья пациента? Сразу огорчу читателя – часто. Известный американский терапевт Ричард Ригельман в своей прекрасной книге «Как избежать врачебных ошибок?» (1994) по этому поводу написал следующее: «Если вы никогда не совершали ошибок, повлекших за собой осложнения и смерть больного, значит, вы занимаетесь медициной недавно».
Получается, ошибки сопровождают работу врача всю его жизнь, и начало им было положено с момента зарождения врачевания и не зависело от опыта и известности допустившего их врача. Мы, правда, в своей практической деятельности редко пользуемся понятием «врачебная ошибка», чаще называем результат: «неправильный диагноз», «осложнение», «плохой исход». Но игра в слова не самое главное. В этой проблем главное – это причины, которые привели к ошибочному диагнозу, осложнению, неблагоприятному исходу, а также отношение к ним тех, кто их совершил, и окружающего врачебного сообщества.
Предшественники современных врачей оставили нам письменные свидетельства отношения к своим ошибкам. Они считали своим долгом рассказывать о своих ошибках не только в тесном кругу друзей профессионалов, но писали об этом в журналах, учебниках, монографиях. Их не беспокоило то, что будет поколеблен авторитет, слава «медицинского светила». Наоборот, они беспокоились, чтобы их коллеги, встретившись со сложными больными, были предупреждены о возможных неприятностях и не повторили те неправильные действия, которые допустили они, будь это диагностика или методы лечения. Особенно этим отличались врачи хирургических специальностей, так как ошибки в хирургии чреваты наиболее драматическими (трагическими) последствиями.
Так, великий русский хирург Н.И. Пирогов был одним из первых, кто считал предание гласности своих ошибок профессиональным долгом. Известны крылатые выражения по этому поводу многих классиков мировой хирургии. Один из крупнейших хирургов 19 века Теодор Бильрот из Германии оставил в наследство потомкам следующее высказывание: «Только слабые духом хвастливые болтуны и утомленные жизнью боятся открыто высказаться о своих ошибках». А еще до того, в 18 веке, не менее известный французский хирург Жан Луис Пти писал: «Ошибки являются только ошибками, когда у тебя есть мужество их обнародовать, но они становятся преступлением, когда гордыня тебя побуждает их скрыть». Наш соотечественник, один из основоположников российской онкологии Н.Н. Петров уже в 20 веке резко высказал свое отношение к сокрытию ошибок: «Ничто так не способствует врачебной спеси, как игнорирование или забвение собственных ошибок».
Такое отношение к врачебным ошибкам сохранялось достаточно долго еще у моего поколения, тех, кто начал работать в медицине в 50-х годах 20 века. Издавались монографии «Ошибки и опасности в хирургии», «Ошибки и опасности в акушерстве и гинекологии», «Ошибки в педиатрии». В наших профессиональных журналах обязательно присутствовал раздел «Ошибки и опасности», Авторы, печатавшиеся в этих разделах, большинство из которых были обыкновенными тружениками периферийных больниц, считали своим долгом делиться своими печальными наблюдениями.
Это было очень полезно для остальных коллег, которые могли попасть в такое же трудное положение, но, ознакомившись с публикацией, уже знали, как можно выйти из него с максимальной пользой или минимальными потерями для больного. Однако постепенно перестали печататься монографии по этой проблеме, исчезли соответствующие разделы в журналах. Может быть, ошибок стало меньше, и проблема потеряла свою актуальность? Отнюдь, ошибок не стало меньше, стало меньше профессиональных публикаций. Причины? Думаю, что многим моим коллегам, как и мне, они понятны: появился страх использования этих публикаций для преследования авторов.
Казалось бы, стремительное развитие современных медицинских технологий, значительно облегчающий нелегкий врачебный труд, медицинской науки должны привести к пропорциональному уменьшению неправильных врачебных действий. К сожалению, такой зависимости не наблюдается. Для этого имеются многочисленные объективные и субъективные причины. Попытаемся их сгруппировать и назвать основные.
1. Необычайная сложность врачебной профессии, не идущая ни в какое сравнение с другими сложными и опасными видами человеческой деятельности. Десятки тысяч заболеваний, помноженные на сотни миллионов больных, почти каждый из которых имеет свои индивидуальные особенности даже в анатомическом строении тела, не говоря о возрастных, половых вариантах одной и той же болезни, не могут не привести врача к ложному заключению о характере заболевания, а, следовательно, к ошибочному лечению.
2. Современная медицина стала узко специализированной. Глубокие знания врача в одной специальности не оставляют ему возможностей для получения знаний в других разделах медицины. Невольно вспоминается Козьма Прутков: «Специалист подобен флюсу». А ведь сказано это было в середине 19 века, когда и болезней было известно на порядок меньше, а врачебных специальностей было менее десятка.
3. Излишнее доверие к современным технологиям, используемым врачами для установления правильного диагноза, привела к пренебрежительному отношению к информации, получаемой врачом от самого пациента при собеседовании о возникновении и течении его заболевания. Сложилась парадоксальная ситуация: древнейший врачебный метод диагностики – собирание истории болезни, помогает правильно предположить характер заболевания в 70% случаев, в то время как большинство лабораторно-аппаратных методов оказались менее точными. Такие результаты были получены американскими кардиологами при анализе врачебных ошибок.
4. Человеческий фактор. Врач – тоже человек со всеми своими достоинствами и недостатками. Можно возразить: врач – это особая профессия, и, выбирая ее, человек должен понимать, на что он идет. Увы, вчерашние школьники очень поверхностно выбирают профессию, а, проучившись 2-3 года и, убедившись, что не за то дело взялись, не уходят, а дотягивают до диплома и работают врачами без всякой любви к своему делу. Медицинский факультет, как, впрочем, и другие факультеты, принимают всех, кто набрал необходимую сумму баллов по общеобразовательным предметам (химия, физика, биология). Нет никакой проверки характерологических и нравственных качеств будущих врачевателей человеческих тел и душ. Студента-медика можно научить всем полагающимся дисциплинам, но нельзя научить совестливому, добросердечному и сопереживательному отношению к больному человеку. А это – самое главное в нашем деле. Как уже было сказано ранее, ошибки в своем деле допускают все, но настоящий врач переживает случившееся, порой, более тяжело, чем пострадавший от его рук пациент. В этом есть гарантия того, что в следующий раз он подобную ошибку не допустит.
О переживаниях хороших врачей и о людях, случайно попавших в нашу профессию, писал А.П. Чехов своему издателю А.С. Суворину. «У врачей бывают отвратительные дни и часы, не дай бог никому такого… Среди врачей, правда, не редкость невежды и хамы, как и среди писателей, инженеров, вообще людей, но те отвратительные часы и дни, о которых я говорю, бывают только у врачей».
Известный отечественный хирург Михаил Михайлович Дитерихс в своей замечательной книге «Душа хирурга» (1925) писал по этому поводу: «Суд людской однократен, скор и милостив; суд совести бесконечно повторяем, почти непрерывен и совершенно беспощаден». Причем, настолько беспощаден, что известно немало случаев, когда хирурги (и не только), потеряв больного в результате ошибочного лечения, кончали жизнь самоубийством.
Разумеется, что мы ведем речь о тех ошибках, которые произошли при искреннем старании врача помочь своему пациенту – он (врач) старался, но у него по каким-то причинам не получилось. Диагноз был труден, возможности учреждения были ограничены, болезнь запущена и много других подобных обстоятельств не позволили успешно вылечить больного. Таких случаев много, но самому больному, его близким трудно понять, что произошло, их мало интересует, почему врач ошибся, и поэтому они всегда считают врача виновным в том, что произошло. А раз виновен, то должен понести наказание. Врачебные переживания пострадавших мало волнуют, ими движут другие чувства. В результате возникшего конфликта больные и родственники обращаются с жалобами в вышестоящие инстанции (у нас), или в суд (в большинстве стран, но и у нас в последние годы).
Анализ подобных обращений провел известный американский врач-кардиолог Барнард Лоун. Автор приводит три основные причины предъявления судебного иска к врачам, допустившим неправильные действия у своих пациентов.
* Чистый альтруизм: чтобы другие больные не попадали в подобные ситуации.
* Желание получить правдивые объяснения тому, что произошло.
* Получение денежной компенсации за принесенные страдания.
Если внимательно вникнуть в суть перечисленных причин, то можно предположить, что их объединяет основная линия: напряженные отношения между врачом, пациентом или его родственниками, другими словами — отсутствие душевного контакта между участниками лечебного процесса. Об этом говорят и пишут многие опытные врачи. Если между лечащим врачом, больным и его близкими в процессе общения установились теплые, доверительные отношения, то известны случаи, когда даже при печальном исходе врача благодарят «за те старания, которые были предприняты, но оказались тщетными». Такие слова дорогого стоят.
Но, несмотря на чувство выполненного профессионального долга, если врач пришел в профессию по призванию, то даже при неизбежном плохом исходе он все равно должен испытывать чувство вины: за свои погрешности, которые всегда есть, за несовершенство современной медицины и за многое другое, что происходило в процессе лечения. Таким же естественным движением души настоящего врача в ответ на благодарность родственников за предпринятые неэффективные усилия, должны быть извинения со стороны врача. Б. Лоун написал по этому поводу: «Я не знаю ни одного случая, когда судебный иск был предъявлен после того, как врач принес пациенту свои извинения. Но я могу вспомнить множество случаев, когда открытое признание врачебных ошибок способствовало установлению доверительных и дружеских отношений с пациентом».
Допустив ошибку, врач должен не только принести свои извинения, но и правильно действовать. В тех странах, которые тщательно изучают врачебные ошибки, анализируют их и тем самым уменьшают количество судебных разбирательств, были выработаны правила поведения врача при допущении ошибки. Уже упомянутый ранее американский терапевт Ричард Ригельман в своей книге «Как избежать врачебных ошибок» (1994) приводит варианты неправильного и правильного поведения врача в подобных ситуациях.
Какие действия врача, допустившего ошибку, следует считать неверными?
Отрицание того, что он (врач) допустил ошибку. Это, во-первых, может привести к повторению подобного действия; во-вторых, исключает проведение анализа собственных ошибок и, в-третьих, снижает авторитет врача среди пациентов и коллег.
Оправдание того, что произошло, путем перекладывания вины на обстоятельства или других участников медицинской команды — медицинскую сестру, вовремя не исполнившую назначение, на руководство лечебного учреждения, не обеспечившего условия оказания помощи, коллегу, например, недостаточно хорошо вязавшего швы во время операции и т.п. Отстранение от сделанной ошибки и оправдывание ее допущения необычным течением болезни, бессильностью медицины или такими сомнительными аргументами, как «Я – не бог», «Ошибки совершают все и даже великие специалисты».
Разумеется, что все три перечисленные модели не исчерпывают возможные варианты неверного поведения, и они ни в какой степени не удовлетворяют выжившего пациента или его родственников.
Модель правильного врачебного поведения выглядит следующим образом:
* Признание ошибки, как бы она не была тяжела по последствиям.
* Исправление того, что можно исправить.
* Разрешение ситуации: извинение за то, что можно простить, и стремление не повторить ошибку.
Предложенная модель кажется достаточно простой, но, как показывает практика, ее исполнение требует от врача человеческой и профессиональной зрелости, воспитания в себе чувства личной ответственности за здоровье и жизнь каждого пациента. К сожалению, эти качества далеко не каждому по плечу. В нашей стране чаще сценарий развивается по неправильному пути: врач, совершивший ошибку, даже не удосуживается побеседовать о происшедшем ни с пациентом, ни с родственниками. Администрация лечебного учреждения, в котором произошло несчастье, пытается неумело защищаться, полностью все отрицая или объявляя врачу выговор, не проведя серьезного объективного расследования с участием специалистов. Тут действует принцип: отреагируем выговором, чтобы « успокоить» жалобщиков и тем снизить накал страстей.
Но в большинстве случаев этого не происходит: пострадавшие, не имея четкой и правдивой информации, подозревают врачей в преступлении, продолжают жаловаться в вышестоящие медицинские инстанции или обращаются в прокуратуру. Начинается долгая тяжба с проведением многочисленных медицинских экспертиз, судов, в которых принимают участие пострадавшие, врачи, следователи, адвокаты. Весь этот процесс носит совершенно формальный характер и стремление выяснить только один вопрос — виновен или не виновен врач, допустивший неверные действия при лечении больного.
Большинство участников конфликта не являются профессионалами, им трудно разобраться в психологических деталях случившегося, поэтому, по их представлению, врач почти всегда виновен и должен быть наказан. Различные врачебные комиссии, которым поручается прояснить ситуацию, склонны найти смягчающие обстоятельства в неправильных действиях своего коллеги. Они пытаются в своих решениях уберечь врача от судебного разбирательства и рекомендуют администрации направить виновника ошибки на профессиональную учебу в одну из центральных клиник.
Конфликт углубляется. К нему подключаются средства массовой информации. С этого момента врачебная ошибка становится предметом обсуждения многотысячной, а часто, многомиллионной аудитории непрофессионалов. В газетных статьях и телевизионных передачах журналисты не щадят ни врачей, ни пострадавших пациентов и их родственников. Первых клеймят «палачами» и «убийцами», у вторых переворачивают душу, повторяя всю историю их горя с самыми страшными подробностями. Такие материалы публикуют на самых видных полосах газет и показывают в самое дорогое время, тем самым, повышая тиражи и рейтинги своих изданий и передач.
Обвинительные мотивы в адрес врачей, к сожалению, характерны не только в материалах молодых журналистов, делающих свое имя подобными публикациями и передачами. Необоснованные оскорбительные высказывания о врачах случались и в прошлом и принадлежали даже великим писателям, которым в ранге «инженеров человеческих душ» вроде бы не полагается делать скоропалительных заключений. Ярким примером к сказанному может служить высказывание большого русского писателя В.В. Набокова, который в 1944 году в статье, посвященной болезни Гоголя, решил, между прочим, высказаться и о лечении раненного Пушкина. В этой статье он написал следующее: «Лет за 15 до этого (лечения Гоголя) медики лечили Пушкина, раненного в живот, как ребенка, страдающего запорами. В эту пору еще верховодили посредственные немецкие и французские лекари, а замечательная школа великих русских лекарей только зарождалась». Вот так, походя, русский писатель Набоков облил грязью весь цвет отечественной медицины того времени. В том числе Николая Федоровича Арендта, Ивана Тимофеевича Спасского, Владимира Ивановича Даля, Христиана Христиановаича Саломона, Илью Васильевича Буяльского. Удивительно, но невольно вспомнился «Отец народов» и дело о космополитах 1953 года.
Позволю привести еще один пример из этого ряда. Известно, что Л.Н. Толстой плохо относился к врачам и позволял резкие высказывания в их адрес. Антон Павлович Чехов, безмерно почитавший Толстого, преклонявшийся перед его талантом, не мог простить Великому писателю такое отношение к своим коллегам. В письме издателю А. Суворину, часть из которого я уже цитировал ранее, А.П. писал: «Толстой трактует о том, чего он не знает и чего из упрямства не хочет понять, — его суждения о медицине прямо изобличают человека невежественного». И это говорится о писателе, в чьих произведениях приводятся описания болезней так достоверно, что по ним могут обучаться медицине профессионалы-медики. К ним можно отнести описание смерти Андрея Болконского от раневой гангрены в «Войне и мире»; течение и смерть человека от рака кишечника в рассказе «Смерть Ивана Ильича». Видимо, чтобы судить о врачебной деятельности мало обладать талантом писателя и человеческой мудростью, необходимо глубоко знать нашу профессию изнутри, понимать специфику врачебного дела.
Нелюбовь к врачам — явление давнее и достаточно распространенное. Кому-то зуб удаляли с болью, кому-то не уделили необходимого времени для беседы, кто-то не был сразу допущен к желаемому специалисту. Случаются и более тяжкие и даже роковые ошибки. Многие медицинские грехи забываются или притупляются с течением времени. Однако в момент чтения хулительной сенсационной статьи или просмотра такой же передачи, воспоминания о «плохой» медицине всплывают в памяти, и формируется общее настроение, которое можно назвать «Все они такие».
Постоянный прессинг со стороны средств массовой информации, многочисленных общественных организаций по защите пациентов не может не отразиться на психологическом состоянии врача, который, кстати, должен ежедневно продолжать заниматься диагностикой и лечением своих больных. Массовые кампании в СМИ по преследованию врачей, допустивших неправильные действия в отношении своих больных, стали столь частыми и агрессивными, что обратили внимание со стороны психологов, специалистов по биоэтике. Так, доктор социологических наук, заведующая кафедрой биоэтики Волгоградской медицинского госуниверситета Т.К. Фомина, провела исследование 100 неотобранных публикаций в СМИ, посвященных юридически незавершенным наблюдениям врачебных ошибок (2008). Вот к какому заключению она пришла: «Подобные (отрицательные) публикации формируют фобии у самих медицинских работников, способствуют их психологической дестабилизации и, следовательно, провоцируют новые ошибки: человек чаще всего ошибается именно тогда, когда больше всего боится ошибиться».
Нет, это вовсе не значит, что врачи должны находиться вне критики и наказаний, но разбор и анализ ошибки – дело высококвалифицированных авторитетных специалистов в данном разделе медицины. Это они должны «докопаться» до сути того, что произошло. Это они, эксперты, должны выбрать меру наказания врача за допущенную ошибку: подвергнуть штрафу, лишить лицензии на работу по данной специальности или диплома врача, передать дело в прокуратуру, если в действиях врача имеются признаки уголовного преступления. И, наконец, эксперты обязаны взять на себя труд провести беседу с пострадавшим больным и/или его родственниками и подробно объяснить, что произошло и почему. Только после этого пострадавшие, если они неудовлетворенны экспертизой, могут самостоятельно обратиться в правоохранительные органы.
На протяжении всего разбора СМИ не должны вмешиваться и устраивать травлю врача, вина которого еще не установлена.
Известный детский хирург, депутат Государственной Думы профессор М.Р. Рокицкий в своей очень популярной книге «Ошибки и опасности в детской хирургии» (1986) писал следующее: «Мы убеждены, что несколько возвышенное, особое отношение к врачу, врачеванию более нужно пациентам, больным, а не нам, медикам. Принижение, приземление роли врача принижает или сводит на нет один из важнейших факторов врачевания – фактор психологический, фактор веры, доверия к врачу. Не обязательно испытывать веру к закройщику, парикмахеру, но доверие к врачу является одним из обязательных слагаемых успеха в диагностике и лечении».
Полностью согласен с автором и уверен, что он ни в коей мере не хотел обидеть упомянутых им профессионалов, шьющих одежду и делающих прически. Однако от их некачественной работы не зависит жизнь и здоровье человека, а от врачебной ошибки в некоторых случаях пациент может умереть, потерять здоровье на короткое время или на долгие годы, становясь инвалидом. В мире не существует вида деятельности человека, в которой не совершались бы ошибки, все дело в их тяжести и последствиях.
В последнее время приходится читать и слышать о многочисленных транспортных авариях, технических катастрофах с большим количеством человеческих жертв. Среди разбираемых причин почти всегда упоминаются, «отказ техники», «устаревшая техника», «человеческий фактор» и др. Вот потерпел аварию большой пассажирский самолет, погибли сотни людей. Выяснилось, что летный экипаж после предыдущего рейса не получил необходимого отдыха, и усталость летчиков привела к этим ужасным жертвам. Разбился автобус с сотней пассажиров, комиссия выяснила, что шофер уснул за рулем, так как вынужден был выехать повторно из-за болезни напарника. В обоих случаях виноват этот самый «человеческий фактор». Но ни в газетных статьях, ни в ТВ- сюжетах, ни журналистами, ни пострадавшими не употребляются термины «палачи», «убийцы». В то же время, практически всегда при широком обсуждении врачебной ошибки, особенно, если эта ошибка была допущена специалистами хирургического профиля, о «человеческом факторе» даже не упоминается – «убийца» и никаких оправданий.
Никого не интересует, что многие плановые операции делаются хирургами после ночного дежурства в связи с дефицитом штата, что в большинстве периферийных больниц специалисты работают плохими инструментами и аппаратами с 80% изношенностью. В ряде случаев хирурги вынуждены оперировать больных в критическом состоянии с заболеваниями, которые по сложности должны находиться в высокоспециализированных клиниках, но отправить их туда по разным причинам нет возможности.
Причины, лежащие в основе допущенных неправильных врачебных действий, различны – от дефицита штатов и недостаточного финансирования подавляющего числа районных и муниципальных больниц малых городов, до отсутствия четкой системы организации постоянной учебы кадров, внедрения стандартов оказания помощи в зависимости от уровня лечебного учреждения (районная, городская, областная). К сожалению, при широком обсуждении тяжелых врачебных ошибок большинство перечисленных выше причин не принимаются во внимание, или, точнее сказать, не позволяют смягчить вину врача, порой, даже при судебных разбирательствах. Также мало учитывается в качестве оправдательного аргумента предшествующая профессиональная деятельность врача, допустившего роковую ошибку.
Перед глазами все время всплывает сюжет из ТВ передачи, в которой врач-гинеколог лет 50 говорит родственникам погибшей после выполненной им операции у молодой женщины: «Так что же вы еще хотите: меня отстранили от работы в больнице после 26 лет беспорочной работы, я лишился возможности заниматься любимым делом, меня ославили во всех газетах и по ТВ, ко мне на прием боятся ходить больные. Да, меня не посадили в тюрьму, так как моей прямой вины в смерти больной нет. Так что вы хотите, чтобы я покончил с собой?». Автор ТВ-передачи явно не сочувствовал этому доктору, и сюжет склонялся к выводу, что вот ходит и даже работает преступник, чье место за решеткой или на кладбище рядом со своей жертвой. Нет, нельзя так жестоко относиться к людям, чья вина даже судом не потребовала лишения свободы.
Вынужден еще раз огорчить читателей: врачебные ошибки — неизбежная часть профессиональной деятельности врача, они были, есть и будут, какие бы технологические достижения не внедрялись в медицину XXI века. Поэтому, любые требования о полной ликвидации врачебных ошибок являются не более чем досужими рассуждениями людей, плохо представляющими существо проблемы. В то же время, стремление к уменьшению их количества – цель вполне реальная, требующая очень серьезных усилий как со стороны врачебного сообщества, так и правительственных институтов, отвечающих за здравоохранения нашей страны. Наше здравоохранение нуждается в серьезных реформах, а не в косметическом ремонте, это тема отдельного и долгого разговора.
Что же касается проблемы врачебных ошибок, то в первую очередь должна быть разработана официальная стройная и подробная система их регистрации. Такой банк данных позволил бы выявить частоту, специальности, причины совершаемых ошибок и на основании анализа проводить действия по предупреждению и борьбе с наиболее частыми причинами ошибочных врачебных действий. В каждом регионе должны существовать независимые экспертные комиссии, состоящие из авторитетных специалистов, которые будут проводить тщательный разбор всех тяжелых и конфликтных случаев врачебных действий, повлекших неблагоприятные исходы или тяжелые последствия при диагностике и лечении больных.
Что касается широкого обсуждения ошибок в СМИ, то оно должно происходить после завершения анализа и вынесения решения – судебной или административной инстанции. Сам процесс обсуждения требует от его участников соблюдения профессиональной этики и правил приличия. Только такой цивилизованный подход поможет нам всем и, в первую очередь, больным и тем, кто их лечит.
Игорь Григович, доктор медицинских наук, профессор ПетрГУ
«Лицей» № 10 2009
Все действия врачей, вызвавшие неблагоприятные последствия для больного, большинство судебных медиков и юристов делят на три группы: несчастные случаи, врачебные ошибки и профессиональные преступления. Рассмотрение профессиональных преступлений выходит за рамки данной публикации. Темой настоящей статьи являются в основном врачебные ошибки, и лишь отчасти будет затронуто понятие о несчастных случаях.
Несчастные случаи
Под несчастным случаем в медицинской практике принято понимать неблагоприятный исход врачебного вмешательства, связанный со случайными обстоятельствами, которые нельзя предусмотреть при самом добросовестном отношении медицинского персонала к своим служебным обязанностям.
К несчастным случаям относят неожиданные смертельные исходы вследствие, например:
- индивидуальной непереносимости вводимого препарата;
- активизирования дремлющей инфекции;
- послеоперационных осложнений (воздушная эмболия, перитонит и кровотечение);
- асфиксии или остановки сердца во время наркоза;
- использования некачественного официнального продукта для медицинской технологии (официнальный лекарственный препарат [officinal formula] — лекарственный препарат, изготовленный в аптечной организации малыми партиями по стандартной прописи (например, согласно предписания Национальной Фармакопеи);
- проведения диагностических процедур: ангиографии, пиелографии, гастрофиброскопии, спинномозговой пункции, катетеризации сердца и др., сюда же относят
- рефлекторную остановку сердца во время эзофагоскопии.
Для доказательства несчастного случая необходимо исключить профессиональную неграмотность и небрежность врача, а также врачебную ошибку.
Особенно часто с несчастными случаями сталкиваются хирурги, когда в процессе оперативного вмешательства у больного выявляется какая-либо неожиданная патология. Иногда это происходит и в ходе самых обычных, рутинных операций.
Главный судебно-медицинский эксперт Москвы профессор В. В. Жаров приводит пример несчастного случая при тонзилэктомии у 17-летней девушки. Были соблюдены все пункты инструкции, определена группа и время свертывания крови, подготовлены кровь и кровезаменители. При удалении второй миндалины неожиданно фонтаном ударила кровь, кровотечение остановить не удалось, больная погибла. Оказалось, что у нее была редчайшая патология — дуга сонной артерии проходила сквозь миндалину. «Совершенно секретно», 1999, № 7).
Понятие врачебной ошибки
Многообразие врачебных ошибок, их причин и условий возникновения привело к тому, что до настоящего времени нет единого понятия врачебной ошибки, что естественно затрудняет медицинскую и юридическую оценку действий медицинских работников. Сложность усугубляется тем, что в законодательстве отсутствует термин «врачебная ошибка», поэтому юристы его обычно не применяют. Этот термин получил распространение преимущественно в медицинской литературе, хотя и здесь нет по поводу него единой точки зрения.
Давыдовский (1887–1968)
В нашей стране многие придерживаются мнения известного патолога И. В. Давыдовского: главным критерием врачебной ошибки является вытекающее из определенных объективных условий добросовестное заблуждение врача, основанное на несовершенстве современного состояния медицинской науки и ее методов исследования, на особом течении заболевания у определенного больного или недостатке знаний и опыта врача, но без элементов халатности и профессиональной неграмотности.
Следовательно, врачебные ошибки связаны с объективными условиями и обстоятельствами, смягчающими вину врача. Это либо несовершенство метода исследования или лечения, либо чрезмерное волнение и растерянность врача, либо отсутствие соответствующих условий для оказания помощи (мало времени для обследования при несвоевременной госпитализации, нет необходимой аппаратуры и др.). Таким образом, отличительной чертой врачебной ошибки являются добросовестные действия врача, его стремление оказать помощь больному, хотя эти действия и являются ошибочными.
На основе понятия, введенного И. В. Давыдовским, дано определение данного термина в Большой Медицинской Энциклопедии (т. 4, стр. 422): «Под врачебной ошибкой понимаются ошибки врача при исполнении им своих профессиональных обязанностей, являющиеся следствием добросовестного заблуждения и не содержащие состава преступления или признаков проступка».
История вопроса
О возможном нанесении врачом вольного или невольного вреда больному говорилось с древнейших времен. Отношение к врачебным ошибкам исторически менялось от сокрытия до полной огласки.
Многие выдающиеся врачи придавали большое значение откровенному признанию своих ошибок. Гиппократ определил так нравственное поведение врача в подобных ситуациях:
Хороший врач тот, кто редко ошибается, но еще лучший — кто не скрывает своих ошибок. …Если мы будем требовательны к себе, то не только успехи, но и ошибки станут источником знаний.
Он считал, что при незначительной ошибке врач должен признать свой промах перед больным. Если же ошибка серьезная, угрожающая жизни, врач не должен признавать ее в присутствии больного, так как это может нарушить его покой. Но должен отметить ошибку в своих записях в назидание врачам следующих поколений.
Гиппократ (V век до н. э.) Авл Корнелий Цельс (53 г. до н. э. — 7 г.)
Вслед за Гиппократом виднейший ученый I в. н. э. Цельс писал:
Только мелкий ум старается избежать неприятностей, глубокому же уму подобает признаваться в содеянных ошибках.
Врачи средних веков чаще скрывали свои ошибки. Это было связано с укреплением корпоративных отношений и схоластическим подходом к методам познания и лечения болезней. Но во все времена оставались врачи, которые подобно французскому хирургу XVIII столетия Ж. Л. Пти могли сказать:
Ошибки — это только ошибки, когда ты имеешь мужество их обнародовать, но они становятся преступлением, когда гордыня побуждает тебя скрывать их.
В России пристальное внимание к ошибкам врача, их публичному признанию и анализу связано с именем Н. И. Пирогова.
Н. И. Пирогов считал, что каждый добросовестный человек должен уметь признать и обнародовать свои ошибки, чтобы предостеречь от них людей менее сведущих. В «Анналах хирургического отделения клиники императорского Дерпского университета» (1837, 1839), почти полностью посвященных разбору хирургических ошибок, Н. И. Пирогов писал:
Мы должны считать себя трижды счастливыми, если нам удается в известной мере преодолеть ту или иную трудность при пользовании правилом врачебного искусства, постигнуть и преодолеть вкоренившийся предрассудок, расширить для наших сотоварищей узкую тропу, ведущую к истине. Но этого можно достигнуть, по моему мнению, только в том случае, если тщательно изучить ошибки, допущенные нами при занятиях практической медицины, более того, возвести их познание в особый раздел науки.
…С самого начала моего врачебного поприща я принял за правило: не скрывать ни моих заблуждений, ни моих неудач. И я доказал это, обнародовав все мои ошибки и неудачи, и, чистый перед судом моей совести, я смело вызываю каждого мне показать: когда и где я утаил хотя бы одну мою ошибку, хотя бы одну мою неудачу.
Николай Иванович Пирогов (1810–1881) Теодор Бильрот (1829–1894)
Современник Н. И. Пирогова, австрийский хирург Т. Бильрот был первопроходцем в разных областях хирургии, и многие операции он либо впервые рассмотрел в своих работах, либо впервые выполнил сам: обширные резекции языка при раке, удаление щитовидной железы и женских половых органов, операции на печени, крупных суставах, артериальных сосудах при аневризмах. Он по праву считается королем абдоминальной хирургии. Ему первому удалась резекция желудка по поводу рака, и классические способы резекции желудка носят сегодня имя Бильрота. И этот всеми уважаемый хирург отмечал:
Только слабые духом, хвастливые болтуны боятся открыто высказываться о совершенных ошибках. Кто чувствует в себе силу сделать лучше, тот не испытывает страха перед сознанием своей ошибки.
Случалось, что врачи считали себя полностью ответственными за смерть больного в результате врачебной ошибки. Известный московский хирург-уролог Ф. И. Синицын даже устраивал специальные «покаянные» субботы, где разбирал ошибки, случившиеся в его клинике.
В 1920–30-е гг. многие хирургические журналы как отечественные, так и зарубежные ввели разделы, освещающие ошибки в хирургии («Новый хирургический журнал», «Вестник хирургии им. И. И. Грекова» и др.).
В 1936 г. под редакцией Э. Р. Гессе, С. С. Гирголава и В. А. Шаака вышел первый том 4-томного руководства для врачей «Ошибки, опасности и непредвиденные осложнения при лечении хирургических заболеваний». В нем приняли участие около 50 виднейших хирургов СССР.
Врачебные ошибки: актуальность проблемы
Врачебные ошибки неизбежны. Согласно статистике чаще всего врачебные ошибки совершают хирурги, акушеры-гинекологи, стоматологи и косметологи.
И. А. Кассирский, известный терапевт и гематолог, академик АМН СССР, заслуженный деятель науки, писал об этом так:
(1898–1971)
Ошибки — неизбежные и печальные издержки врачебной деятельности, ошибки — это всегда плохо, и единственное оптимальное, что вытекает из трагедии врачебных ошибок, — это то, что они по диалектике вещей учат и помогают тому, чтобы их не было.
…Надо признать, как бы ни было хорошо поставлено медицинское дело, нельзя представить себе врача, уже имеющего за плечами большой научно-практический стаж, с прекрасной практической школой, очень внимательного и серьезного, который в своей деятельности мог бы безошибочно определить любое заболевание и столь же безошибочно лечить его, делать идеально операции.
Проблема врачебных ошибок глобальна. По данным Чарльза Скетчарда, вице-президента отдела здравоохранения по странам Европы, Ближнего Востока и Африки информационной корпорации Oracle, крупнейшего после Microsoft разработчика программного обеспечения, более 100 тысяч американцев ежегодно погибают вследствие медицинских ошибок, которые можно было бы предотвратить.
При этом в США размеры компенсаций, выплачиваемых по искам к медикам, подчас достигают сотен тысяч, а то и миллионов долларов. Их выплату, как правило, берут на себя страховые компании. Обычно американский врач тратит на страховые взносы до 10% своего годового заработка, а врачебная ошибка по решению суда «стоит» в среднем около 140 тысяч долларов.
В Нидерландах, по неофициальным данным, неправильные действия медиков приводят к смерти от 1,5 до 6 тысяч пациентов в год.
В Великобритании медицинские ошибки — третья по частоте причина смерти после онкологии и сердечно-сосудистых заболеваний.
Во Франции расходы на устранение последствий неправильного применения медикаментов составляют более 5 млрд евро в год.
В России официальной общероссийской статистики врачебных ошибок не существует. При этом в российском медицинском сообществе распространена точка зрения, что каждый третий диагноз в нашей стране ставится неверно.
Управляющий Центра медицинского права А. В. Панов считает:
По данным Минздрава России смерть от врачебных ошибок в России наступает в 45–50 тыс. случаях ежегодно. Учитывая свойство властей, и не только российских, приукрашать статистику, можно смело вводить поправочный коэффициент. Речь идет как минимум о 100 000 человеческих жизнях в год.
Причины врачебных ошибок
Из существующих многочисленных классификаций врачебных ошибок наиболее удобной в практической работе нам кажется принадлежащая хирургам Н. И. Краковскому и Ю. Я. Грицману, позволяющая разграничивать ошибки по этапам хирургической работы: 1) диагностические; 2) тактические; 3) технические; 4) организационные; 5) ошибки в ведении документации; 6) ошибки в поведении медицинского персонала, (т. е. деонтологические).
Диагностические ошибки зависят: от невнимания к жалобам больного, не полностью собранного анамнеза (по некоторым данным, ошибки в сборе анамнеза занимают главное место в постановке ошибочного диагноза — до 25%); невнимательного или неполного осмотра пациента; недооценки или переоценки данных лабораторного и инструментального обследования; неиспользования консультаций различных специалистов; недооценки сопутствующих заболеваний и осложнений. Пациент, страдающий только одним заболеванем, встречается редко, особенно в настоящее время на фоне постарения населения и хронизации многих заболеваний.
Ошибки в диагностике могут быть связаны с атипичным течением заболевания. По данным профессора А. Н. Орлова (1997) у 12% больных с гнойным перитонитом наблюдались нормальные показатели «белой крови» и других тестов хирургической инфекции.
Кактурский
Процесс расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов, то есть прижизненного и посмертного, по результатам вскрытия, всегда стабилен и колеблется во всем мире в интервале от 10 до 20%. И это в самых современных клиниках, оснащенных новейшим оборудованием и приборами. Т.е. каждый десятый, или даже пятый умерший лечился не от того заболевания. Раз у него было основное заболевание не распознано, то и лечили его не от того.
Л. В. Кактурский, член-корреспондент РАМН, д. м. н., профессор, директор НИИ морфологии человека РАМН, с 1996 г. зав. патологоанатомическим отделением Центральной клинической больницы Московской Патриархии
Вскрытие трупов больных четырех крупных больниц Москвы показало, что в 21,6% случаев диагноз, установленный при жизни, был неправильным, причем в каждом из пяти случаев не было установлено воспаление легких. А ошибки при диагностике злокачественных новообразований составляли 30–40%.
…Никакие знания и опыт не в состоянии гарантировать безошибочность действий врача, так как уникальность и многочисленные сочетания тех или иных признаков различных болезней столь разнообразны, что предусмотреть это трудно при самом добросовестном отношении».
В.И. Акопов, д. м. н., профессор, зав. организационно-методическим отделом Бюро судебно-медицинской экспертизы Ростовской области
Неполнота обследования не всегда зависит от врача, т. к. в ряде медицинских учреждений отсутствует или неисправна необходимая аппаратура, инструментарий. Однако даже в лечебных учреждениях, оснащенных новейшим медицинским оборудованием, может возникнуть как будто парадоксальная ситуация: избыточность «медицинского вооружения» не улучшает результаты обследования и лечения, а иногда приносит прямой или косвенный вред. Иногда диагноз совершенно ясен без сложных исследований, они оттягивают начало лечения и мучительны для больных. Именно поэтому классические методы обследования по-прежнему имеют очень важное значение.
Больной 23-х лет при обследовании был поставлен диагноз гемосидерома среднего уха и назначены различные методы лучевого и лабораторного исследования. Она готовилась к радикальной операции на ухе. Однако больной ранее не было проведено банальной отомикроскопии. Во время данного исследования была обнаружена покрытая серными массами голубая бусинка, в 5-летнем возрасте застрявшая в наружном слуховом проходе на барабанной перепонке. Она-то и создала эффект «голубого уха». Бусинка была удалена, и операцию отменили.
При подозрении на злокачественную опухоль порой не совпадают результаты клинического обследования и заключения гистолога. Недооценка заключения гистолога о наличии опухоли может привести к промедлению с лечением и прогрессированию болезни, переоценка же опасна непоказанным оперативным вмешательством или облучением. Тот и другой случаи требуют дополнительного исследования и высококвалифицированной консультации.
Беременной больной был поставлен диагноз рака груди, подтвержденный гистологическим исследованием. Было предложено прерывание беременности, ампутация груди, химио- и лучевая терапия. Пациентка отказалась от ампутации груди и аборта. Исповедовалась, причащалась, молилась. Мультидисциплинарная бригада из 2 священников, онколога, гинеколога и участкового врача наблюдала пациентку до самых родов. Опухоль не прогрессировала. Беременность протекала благополучно. После родов сделана повторная биопсия опухоли. Атипичных клеток нет, признаки хронического гнойного мастита. Выполнена секторальная резекция груди в области гнойного очага. Женщине сохранена грудь, ребенку — жизнь. Удалось избежать трагедии, которая могла бы стать результатом скоропалительного решения онколога.
Многие диагностические ошибки возникают при обобщении результатов обследования больных. Неправильная оценка полученных клинических данных может быть вызвана неспособностью врача к концептуальному мышлению. Переоценка и неверная интерпретация ведущего симптома может привести к трагическим последствиям. Так, острые боли в животе при недиагносцированной абдоминальной форме инфаркта миокарда заставили хирурга пойти на оперативное вмешательство, во время которого больной погиб.
Причиной диагностических ошибок может быть также слишком узкая специализация врача, рассматривающего больного только с позиций своей специальности.
И. А. Кассирский описал случай, когда у мальчика, страдающего хроническим отитом, появились подъем температуры до 40°, головные боли, небольшие выделения из уха. Приглашенный врач-отоларинголог поставил диагноз «острый отит» и высказал подозрение на мастоидит и менингит. Повторные анализы крови показали лимфоцитоз и лейкопению. При детальном осмотре терапевтом у ребенка была обнаружена увеличенная болезненная селезенка, и при тщательном сборе анамнеза установлено, что летом, когда он жил на даче, там была вспышка малярии. При исследовании крови диагноз малярии был подтвержден, и соответствующее лечение привело к выздоровлению ребенка.
Тактические ошибки (ошибочное лечение). Следующая группа причин — ошибки в лечении больных. Они связаны в первую очередь с неправильной диагностикой, когда больному назначается лечение, не соответствующее его заболеванию.
К ошибкам в лечении относятся:
- неполноценное обследование больного как результат отсутствия необходимых специалистов, лекарственных препаратов, специальной лечебной аппаратуры;
- ошибочная диагностика вследствие неверного выбора методов исследования для установления диагноза;
- неправильная оценка результатов исследования, вследствие чего больному устанавливается диагноз и назначается лечение, не соответствующие его заболеванию;
- ошибки в установлении показаний и противопоказаний к тому или иному методу лечения;
- непонимание динамики болезненного процесса, что обусловливает длительное однотипное лечение без учета его эффективности;
- невнимание к индивидуальным особенностям больного, в частности, к переносимости им различных лекарственных препаратов;
- игнорирование совместимости лекарств, их побочных действий;
- полипрагмазия (назначение одновременно большого числа лекарственных препаратов);
- неправильное выполнение лечебных манипуляций;
- неоправданно выжидательная тактика хирурга, особенно при ургентной патологии, когда слишком позднее хирургическое вмешательство уже не спасает больного;
- пренебрежение исследованием общего состояния организма — отдельные хирурги при наличии показаний к оперативному вмешательству вообще не учитывают общего
- состояния пациента, и терапевта на консультацию зачастую приглашают уже после операции, когда больной, например, с сахарным диабетом, сердечной или легочной
- недостаточностью находится в тяжелейшем состоянии, несмотря на технически безупречно выполненную операцию и правильные действия анестезиологов и реаниматологов;
- избыточные, слишком решительные действия, особенно свойственные хирургам, за что они и получили название «хирургической агрессии», когда врач производит
- серьезное оперативное вмешательство при недостаточной его обоснованности и в отсутствие необходимых условий.
Больной была предложена сложная дорогостоящая ушная операция, вместо которой в амбулаторных условиях достаточно было проведение мирингопластики биопленкой, и положительный результат был бы достигнут в течение 10 дней.
По сообщению профессора А. В. Гуляева на заре развития сердечной хирургии в журнал «Грудная хирургия» поступали статьи об операциях на сердце, выполненных врачами районных больниц, без элементарных условий для хирургического вмешательства.
В медицине не может быть стандартного подхода к больным, стандартного выбора метода диагностики и способов лечения даже при одних и тех же заболеваниях, поскольку врач лечит больного, а не болезнь. Врач должен всегда помнить, что он лишь исполнитель воли Божией относительно пациента. Архиепископ Лука обычно перед операцией спрашивал больного, верует ли тот в Бога, так как не профессор возвратит ему здоровье и саму жизнь, а Бог его руками. Перед операцией он ставил йодом крест на теле больного. В операционной у владыки Луки стояла на тумбочке икона, а возле нее зажженная лампада.
В земской больнице операцию проводит хирург В.Ф. Войно-Ясенецкий (слева)
Организационные ошибки. На всех этапах обращения больного за медицинской помощью возможны организационные ошибки, к которым относятся некачественное проведение профилактических осмотров отдельных групп населения или отсутствие их; поздняя госпитализация; помещение больных в непрофильные лечебные учреждения; необоснованные переводы тяжелых больных с неясным диагнозом из одного стационара в другой; непроведение необходимых консультаций и консилиумов; дефекты в наблюдении за больными с хроническими заболеваниями.
Ю. Г. Бойко и Н. Ф. Силяева приводят пример, когда у больной, страдавшей гипертонической болезнью с атеросклеротическим нефросклерозом за 7 лет ни разу не был взят анализ мочи.
Грубую организационную и одновременно деонтологическую ошибку совершили врачи центральной районной больницы, направив на консультацию к кардиологу областной больницы 56-летнего больного с постинфарктным кардиосклерозом, не учтя тяжесть состояния больного, не предоставив санитарного транспорта и без сопровождения медицинского работника. Больному пришлось самостоятельно преодолеть путь в 175 км, что утяжелило его состояние и, прибыв в больницу, он умер от сердечной недостаточности прямо в приемном покое.
При анализе летальных исходов, когда изучалась не только клиническая история болезни, но и амбулаторная карта, выяснялось, что некоторым больным с хроническими заболеваниями, находящимся под наблюдением врача поликлиники, ни разу за многие годы не проводились анализы крови и мочи.
Ошибки ведения документации. Ошибки в диагностике и лечении могут быть связаны с небрежно и неполно оформленной медицинской документацией, затрудняющей связь между различными медучреждениями и врачами разных специальностей. Иногда неразборчивый почерк врача ведет к трагическим последствиям.
Малопонятный почерк врача привел 42-летнего пациента к смерти в результате того, что в аптеке неправильно поняли выписанный рецепт и выдали не то лекарство, которое вызвало инфаркт миокарда. («Медицинская газета» № 57 от 28.07.2000).
Ошибки заполнения медицинских карт и историй болезни:
- небрежно и неполно оформленная медицинская документация, ошибки в ней;
- отсутствие результатов обследований,
- отсутствие записей консультаций специалистов: не зафиксированы даты, часы и содержание консультаций;
- отсутствие записей о назначениях или их изменении, о лечебных процедурах и дозировках введенных или данных внутрь лекарственных средств;
- расхождения в записях в истории болезни и листе назначений для медсестры;
- отсутствие подписей пациентов под информированным согласием на обследование, лечение, операцию;
- запись диагноза в сокращенном виде: «язва голени», вместо «варикозная язва средней трети левой голени»;
- отсутствие сведений от лиц, доставивших больного в лечебное учреждение в тяжелом состоянии и др.
В настоящее время изучение всей медицинской документации больного затруднительно, так как он может обращаться в различные частные медицинские учреждения. В этой ситуации повышается ответственность врача за тщательный сбор анамнеза, установление доверительных отношений с пациентом.
Деонтологические ошибки, связанные с неисполнением врачами принципов деонтологии, могут возникнуть между врачом и пациентом в любой момент: при обследовании, лечении, и особенно при информировании больного о его состоянии. По сути дела и все вышеизложенные причины ошибок, так или иначе, связаны с нарушением принципов медицинской этики. По мнению А. Г. Чучалина, «больше половины врачебных ошибок в России совершаются по этическим причинам». Внимание или невнимание к жалобам больного — чисто этическая категория, но от него зависит полнота анамнеза, необходимого для диагностики. Формальное отношение к больному часто ведет к ошибкам, ухудшению его состояния. Все диагностические и лечебные вмешательства должны быть обоснованы не только клинически, но и деонтологически. Неумение вести беседу с больным может привести к ятрогениям психогенного или информационного характера, что будет изложено далее.
«Даже самая современная техника не заменит плодотворного взаимодействия врача и больного. По-настоящему хороший результат в медицине даст сочетание доверительных человеческих отношений с чудесами научно-технического прогресса. Поэтому технически оснащенный врач должен не только уметь, но и любить разговаривать с больным».
Ригельман P. Как избежать врачебных ошибок. Книга практикующего врача. Пер. с англ. М.: Практика, 1994.
В деонтологии особенно важен характер хирурга. Самоуверенный врач не желает прислушиваться к советам своих коллег. Неуверенный в себе врач, наоборот, некритически воспринимает мнение окружающих, особенно авторитетных для него лиц, быстро меняет мнение о состоянии больного. Молодые хирурги чрезмерно доверяют мнению консультанта. Несомненно, его мнение надо учитывать, но консультант видит больного один раз, в то время как лечащий врач, наблюдая больного постоянно, может подойти к нему более индивидуально. Преклонение перед научно-техническими достижениями ведет к небрежному осмотру больного. От чрезмерного увлечения техникой в медицине предостерегали многие врачи. Так, И. А. Кассирский отмечал: «Никогда инструментальное исследование не должно быть опаснее болезни».
Консервативность мышления, часто связанная с возрастом, иногда препятствует пополнению знаний и мешает врачу применять новые методы диагностики и лечения. При неблагоприятном исходе лечения именно деонтологические ошибки, в первую очередь, учитываются больными или их родственниками, порождая многочисленные жалобы и настойчивые требования о привлечении врача к уголовной ответственности. Напротив, известны случаи, когда при неблагоприятном исходе лечения, но соблюдении врачом правил медицинской деонтологии, родственники умершего становились защитниками врача, поскольку они видели, что врач сделал все, что было в его силах, и сам тяжело переживал происшедшее.
Субъективный фактор
Анализируя причины врачебных ошибок, многие авторы, и прежде всего И. В. Давыдовский, применяют более простую классификацию, чем приведенная выше, и подразделяют их просто на объективные и субъективные.
При этом к объективным причинам относят позднюю госпитализацию больного; тяжесть состояния, не позволяющую провести необходимое обследование; редкие атипичные формы болезни; характерологические, возрастные, интеллектуальные особенности больного, которые, в частности, затрудняют сбор анамнеза; отсутствие возможности провести необходимые исследования и консультации. К субъективным — недостаточную квалификацию врача; незнание или нежелание выполнять принципы деонтологии, что ведет к формальному отношению к больному, его обследованию и лечению; переоценку или недооценка специальных исследований и др.
Роль субъективного фактора очень значительна. По данным Н. Э. Эльштейна на его долю приходится до 60–70% всех причин диагностических ошибок.
Значительная часть ошибок связана с обыкновенной усталостью медицинских работников, обусловленной неудовлетворительной зарплатой, перегруженностью, неукомплектованностью штатов, бумажной волокитой. Поэтому в ряде европейских стран предлагается жесткое ограничение врачебной нагрузки.
Казалось бы, чем моложе врач, тем чаще он ошибается, однако практика показывает, что как раз опытные врачи ошибаются очень часто. И. В. Давыдовский объяснял это так:
Дело в том, что эти врачи полны творческих дерзаний и риска. Они не бегут от трудностей, то есть трудных для диагноза случаев, а смело идут им навстречу.
…Надо называть вещи своими именами. Я много думал и передумывал снова и снова. Тысячи сложных и сложнейших операций и… довольно много смертей. Среди них много таких, в которых я прямо виноват. Нет, нет, это не убийства! Все во мне содрогается и протестует. Ведь я сознательно шел на риск для спасения жизни.
В одной из ведущих хирургических клиник Военно-медицинской академии, которой руководил Ю. Ю. Джанелидзе, проанализировали врачебные ошибки и выяснили, что почти половина из них совершена известными профессорами. О том же свидетельствуют и признания знаменитейших хирургов.
Н. М. Амосов, советский хирург-кардиолог, ученый-медик, литератор, автор новаторских методик в кардиологии и торакальной хирургии, академик АН УССР (1969), Герой Социалистического Труда вспоминал: «В тридцатые годы — резекция желудка, удаление почки казались нам, аспирантам, вершиной хирургии. Наши светила лишь очень робко пытались сделать что-либо в грудной полости и почти всегда — неудачно. Потом надолго бросали. А теперь у меня ординаторы оперируют митральные пороки сердца, и больные не умирают. Да, конечно это дорого стоило людям. И хирургам. Но теперь есть отдача.
…Идет прибыль…. Смотришь — умирает все меньше и меньше. Уже думаешь — достиг! Начинаешь оперировать больных потяжелее — и тут тебя — раз! раз! Лежишь потом мордой в грязи: «Ах, зачем я взялся? Почему не остановился тут?» А потом отойдешь и снова что-то ищешь. И так многие хирурги, во всем мире».
Деструктивное отношение врача к своим ошибкам
Как же ведут себя врачи, оказавшись лицом к лицу с собственными ошибками? Модели поведения могут быть как конструктивными (правильными) так и деструктивными (неправильными) — греховными.
Деструктивное поведение включает в себя: отрицание либо оправдание ошибки; перекладывание ошибки на другое лицо и отсутствие покаяния. Такое поведение греховно.
«Есть хирурги, — писал Н. Н. Петров, — которым кажется, что они все знают; их ничем не удивишь; им все доступно и никогда они не ошибаются. Такая позиция свидетельствует о невысоком идейном уровне подобных лиц; она мешает их прогрессу и закрепляет за ними их ошибки ко вреду как их самих, так и для их пациентов и их учеников, получающих таким образом дурной пример».
Такие врачи с упорством, достойным лучшего применения, всячески стремятся доказать свою правоту, хотя ошибка их очевидна.
Оправдание и перекладывание ответственности за свои ошибки на других достаточно распространены среди хирургов. Они объясняют свершенную ошибку плохой организацией, отсутствием инструментария, обвиняют ассистента, операционную сестру и даже больного за то, что он не полностью сообщил свои жалобы, плохо выполнял рекомендации и др. Иногда это сопровождается неуместным остроумием: «После моих блестящих операций больные не имеют права плохо себя чувствовать».
Примером попытки врача переложить свою вину на других было поведение дежурного врача, который не сделал девочке срочно показанную операцию по поводу острого аппендицита. Пришедшие утром врачи отделения немедленно взяли больную в операционную, но у нее уже развился перитонит, и девочка погибла. Виновный в запоздалой операции дежурный врач при разборе дела упорно старался доказать, что смерть наступила по вине заведующего отделением, который якобы плохо произвел
аппендэктомию.
Некоторые врачи, упорно защищаясь, выдвигают неоспоримый, с их точки зрения, довод: «А вы никогда не ошибались?». Таким врачам следует помнить: чужие ошибки не оправдывают их собственные.
Такое поведение — это грех самоуверенности и гордости, когда наше рациональное знание и уверенность: «я все смогу сделать», — заслоняет Христа и память о том, что врачебный дар — это дар Божий, а жизнь и здоровье пациента всецело находятся в руках Божиих.
Другой вариант деструктивного подхода — впадение в глубокую депрессию.
(1891–1954). Художник
М. В. Нестеров
«За 35 лет моей хирургической деятельности накопилось пять — шесть, а то и целый десяток таких трагических ошибок, — писал С. С. Юдин, — которые я не могу забыть десятилетиями и которые так глубоко потрясли мое сознание, чувства совесть, что, воспоминания о них я снова переживаю, как вчера, так и сегодня».
Иногда нравственный конфликт в душе врача, совершившего тяжелую ошибку с роковыми для больного последствиями, делается тяжелой личной трагедией и даже в ряде случаев завершается самоубийством. Трагический пример — самоубийство талантливого профессора-хирурга Петербургской военно-медицинской академии С. П. Коломнина, потрясшее общественность в 1886 году, после смерти больной от передозировки кокаина при проведении операции по поводу язвы прямой кишки.
Промысл Божий и врачебные грехи
Честно и смело говорил о своих ошибках основоположник отечественной нейрохирургии Н. Н. Бурденко:
(1876–1946)
Я часто и сам во время своей деятельности совершал ошибки и в диагнозе, и в технике операций… однако, в отчаяние и уныние впадать не следует. Не уныние, а еще большую жажду испытаний и самосовершенствования должны вызывать наши неудачи и несовершенное
знание
С. С. Гирголав считал:
Если врач искренне переживает свою ошибку, старается анализировать ее причину, при возможности исправить или свести к минимуму последствия ошибки, то он заслуживает сочувствия и не обвиняется коллегами. Кроме того, это снимает напряженные отношения в
коллективе.
Но, имея дерзновение, врачи должны учиться сотрудничать с Богом. Творческий врач-новатор должен молиться и испрашивать благословения Божия через священнослужителя церкви или непосредственно у Бога, а затем, с рассуждением взвесив все за и против, приступать к разработанному лечению.
Врач должен научиться преодолевать трагические ошибки своей деятельности глубоким покаянием перед Богом и молитвой о пострадавшем больном. Врачу следует помнить, что он не Бог и поэтому не в состоянии распоряжаться жизнью и смертью пациентов, даже сделав все от него зависящее.
Правильный (конструктивный) подход должен содержать:
- признание ошибки, покаяние перед Богом и исповедь;
- исправление возможного;
- извинение перед пациентом;
- анализ ошибки и стремление не повторять ее в будущем.
Грех немощи. Мы часто забываем, что врачебные ошибки должны быть предметом покаяния.
Порой от усталости, или плохого настроения, или рассеянности, или невнимательности, или болезненности телесного естества нашего мы не замечаем симптомов болезни и ставим диагноз неправильно или поздно.
Грех немощи часто связан с перегруженностью, переоценкой своих физических и интеллектуальных возможностей, самоуверенностью, т. е. с различными проявлениями гордости. Мы не хотим себе сознаться, что эта ошибка в диагностике или проводимом вмешательстве связана с тем, что мы сегодня были не в форме или по каким-то причинам задуманное не получилось. А всего-то и надо сказать: «Да, я сегодня плохо оперировал, я сделал пациенту больно, я неудачно обследовал больного, прости меня, Господи».
Грех самонадеянности. Врач, целиком уповающий на собственные силы, наносит урон своей душе и подвергает дополнительному риску жизнь и здоровье пациентов.
Грех самонадеянности — это отсутствие сотрудничества с Богом. Грех за перегруженность и неудовлетворительный хронометраж лежит на руководителях здравоохранения; при перегруженности врач должен учиться уповать на помощь Божию и содействие Божие там, где он сам не успевает или физически истощен.
Грех некомпетентности мы видим в себе, когда из-за недостаточной подготовки приносим больным страдания, которых не было бы, если бы уровень профессионального мастерства был выше.
Преодоление его — в постоянной работе над собой, над своим профессиональным уровнем, своей ленью и нерадением к специальности. Врач обязан учиться всю свою жизнь. Все быстро меняется: препараты, оборудование, ситуации. Врач — это не станок, не механизм. Это человек, практически проживающий свою жизнь вместе с больными, учитывающий, анализирующий все факторы происходящего вокруг него и адаптирующий их к ситуации.
В последнее время мы чаще отмечаем незнание, неумение даже не у молодых, а у вполне зрелых врачей. Последние были не лучшим образом научены, а, самое главное, полностью пренебрегли самообучением и самовоспитанием.
С. Я. Долецкий — детский хирург, писатель, академик АМН СССР, придавал большое значение личности врача:
(1919–1994)
Ограниченный интеллект, плохие руки, несамокритичность, небрежность, самоуверенность, сверхэмоциональность, торопливость и многое другое могут быть в равной мере связаны с недостатком воспитания, происхождением и с неблагоприятными обстоятельствами. Дефекты интеллигентности и культуры впрямую не могут быть связаны с ятрогенией, но бесспорно, имеют непосредственное начение.
Грехи сребролюбия и человекоугодия мы видим, когда на первом месте стоит желание использовать больного человека для личной финансовой или человеческой выгоды, а не послужить болящему Христу. Они преодолеваются милосердием, бескорыстием и личной благотворительностью врача: материальной или профессиональной.
Грех неблагодарности: всегда ли мы благодарим Господа за то, что Он дал возможность послужить Ему, помогает нам в лечении больных?
«Все могу во укрепляющем меня Иисусе Христе», — вот правильное внутреннее устроение врача.
Профилактика врачебных ошибок
И. А. Кассирский предупреждал, что клинико-анатомические конференции не должны превращаться в судилище патанатома над клиницистами. Вместе с тем и клиницисты должны самокритично освещать клинику прижизненных данных больного.
«На этих конференциях должны неизменно царить рабочая атмосфера и постоянно доминировать дух взаимопонимания и взаимопомощи, научной добросовестности и бескомпромиссности в отношении установления истины».
Разбирая ошибку, совершенную хирургом ради получения объективной картины, целесообразно рассмотреть всю деятельность отделения в целом, т. к. ошибка хирурга во многом может зависеть от организации работы отделения и характера взаимоотношений сотрудников. Без этого условия пострадать может хирург, много лет честно работающий, спасший сотни больных.
Надежной профилактикой многих врачебных ошибок можно считать:
- стремление к компетентности;
- систематическое неформальное повышение своих знаний;
- неуклонное добросовестное исполнение профессиональных обязанностей;
- соблюдение принципов «не вреди» и «риск только в интересах больного»;
- приучение себя не стесняться прибегать к помощи опытных коллег и консультантов;
- неизменно критическое отношение ко всем своим действиям.
Полезна практика тех отделений, где проводятся систематические гласные обзоры совершенных ошибок в присутствии всех сотрудников, способствующие предупреждению новых ошибок. Большое значение имеют клинико-анатомические конференции и лечебно-контрольные комиссии.
Но все это не заменит хранения совести врача в отношении Бога, когда лишь на Него уповает он в своем врачевании и жизни и Ему предает участь свою и своих больных — и временную, и вечную. Что же такое хранение совести в отношении к Богу? Совестливый пред Богом врач:
- не приписывает себе дары Божии;
- постоянно памятует о Боге и ходит в присутствии Божием;
- осознает себя носимым и хранимым силою Божией;
- и себя, и все свое врачебное искусство посвящает на служение Богу и во славу имени Его;
- на Него уповает в своем врачевании и жизни и Ему предает участь свою и своих больных — и временную, и вечную.
Юридические последствия врачебных ошибок
Термин «врачебная ошибка» употребляется лишь в медицинской литературе и практике. В Российском Уголовном кодексе этот термин отсутствует и доказать в суде врачебную ошибку практически невозможно.
Чаще всего уголовные дела против медиков возбуждаются по ст. 109 ч. 2. «причинение смерти по неосторожности», ст. 118 ч. 2. «причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности» и ст. 293 — «халатность».
Медицинское сообщество сегодня не защищено. И в нашем уставе есть целый раздел, посвященный защите врача. Это создание третейских судов, досудебное разбирательство, страхование профессиональной ответственности и т. д. Сегодня растет вал претензий к медицинским работникам. И нам надо постараться этот вал остановить. Там, где доктор виноват, он виноват. А если не виноват, мы должны его защитить.
Л. М. Рошаль, директор московского НИИ
неотложной детской хирургии и травматологии
Еще одной проблемой являются судебно-медицинские экспертизы, основные источники доказательств в подобных делах. Нередко их выводы оказываются необъективными или эксперты отказываются устанавливать причинно-следственную связь между действиями медиков и смертью пациента.
В апреле 2013 г. Минздрав опубликовал проект закона «Об обязательном страховании пациентов при оказании медицинской помощи». Документ вызвал споры в медицинской среде: многие сочли, что понятие «врачебная ошибка» в законопроекте определено некорректно. Им названо «любое, повлекшее независимо от вины медицинской организации или ее работника, причинение вреда жизни и здоровью пациента». Более уместным представляется рассматривать отдельно дефекты медицинской помощи и действия врача, повлекшие негативные последствия для здоровья пациентов, без наличия вины в действиях доктора.
Невыполнимым, по мнению многих, выглядит и намерение создавать комиссии из независимых экспертов, которые будут устанавливать врачебные ошибки, причем делать это на общественных началах. «О том, что в центре всего стоит пациент, говорится только в названии, но не в концепции этого закона», — считает Л. М. Рошаль.
Проект закона не защищает медицинские организации и врачей от исков пациентов. Поэтому у врача, находящегося в современном противоречивом законодательном поле, прежде всего, должна быть личная ответственность перед Богом за свою деятельность и здоровье пациентов.
Литература
1. Акопов В. И., Маслов Е. Н. Право в медицине. М.: Книга-сервис, 2002. 352 с.
2. Бойко Ю. Г., Силяева Н. Ф. Клинико-анатомический анализ врачебных ошибок. Минск, 1994. 106 с.
3. Давыдовский И. В. Врачебные ошибки // Советская медицина. — 1941. № 3. С. 3–10.
4. Кассирский И. А. О врачевании. Проблемы и раздумья. М., 1970. 271 с.
5. Пирогов Н. И. Собрание сочинений в 8 т. М., 1959. Т. 2. С. 13–14.
6. Ричард К. Ригельман. Как избежать врачебных ошибок. М.: Практика, 1994. 203 с.
7. Рыков В. А. Врачебная ошибка: медицинские и правовые аспекты // Медицинское право. М.: Юрист, 2005, № 1. С. 41–45
8. Эльштейн Н. В. Современный взгляд на врачебные ошибки // Терапевтический архив. — М.: Медицина, 2005. № 8. С. 88–92.
Слайд 1Врачебные ошибки
Выполнили: студентки группы П-203А
Каипкулова З.И.
Вагапова И.Ф.
Слайд 2«Если лекарь сделал человеку тяжелую операцию бронзовым ножом и убил
этого человека или же вскрыл бельмо у человека бронзовым ножом
и выколол глаза человеку, то ему должны отрубить кисть руки»
Из свода законов Хаммурапи
Слайд 3 В 1941 году профессор Давыдовский
дал следующее определение врачебной ошибки.
Врачебная ошибка – это добросовестное заблуждение доктора, не имеющее состава преступления и возникающее вследствие несовершенства медицины.
Проще говоря, врачебная ошибка – это случайность. Она не имеет прямого умысла нанести вред здоровью человека. Врачебная ошибка не предполагает наличие халатности и недобросовестности к пациенту.
Слайд 4 Выделяют следующие виды врачебных ошибок:
Организационные – предполагают нарушение на этапе организованной помощи больному.
Диагностические
– постановка неверного диагноза. Это наиболее распространенные нарушения деятельности врачей, когда из-за неправильного диагноза упущено время не благополучное лечение другого недуга.
Лечебные – предполагают неверный ход лечения, подобранный врачом на основании неверно поставленного диагноза.
Документированные – неверное заполнение медицинской документации. Это всевозможные выписки, амбулаторные карты.
Несоблюдение врачебной этики – поведение врача, не соответствующее его статусу.
Фармацевтические – касаются неправильно составленных рецептов и реализации неподходящих для пациента лекарств.
Субъективные – отражают низкую квалификацию медицинских работников, отсутствие должного опыта и знаний.
Слайд 5За ошибки со стороны медицинских работников может быть предусмотрено три
вида ответственности:
Дисциплинарная – выговоры, увольнения, лишения премии со стороны
работодателя;
Гражданско-правовая – возмещение ущерба и компенсации;
Уголовная – уголовное наказание с возмещением ущерба, причиненного преступлением.
В одном преступном инциденте возможно совмещение нескольких видов ответственности.
Слайд 6Ошибки условно можно разделить на две категории
Ошибки без последствий для
здоровья больного, то есть без осложнений, связанных с неверной тактикой
проведения лечебных и диагностических мероприятий;
Ошибки с последствиями для здоровья больного, то есть с осложнениями связанными с неверной тактикой проведения лечебных и диагностических мероприятий
Слайд 7Экспертиза
Экспертиза качества медицинской помощи- это исследование случая медицинской помощи, выполняемое
специалистом-экспертом в целях выявления врачебных ошибок, выяснения причин их возникновения
и установленные причинно-следственной связи с наступившими последствиями.
Экспертизу качества медицинской помощи могут осуществлять любые юридические лица, независимо от организационно-правовой формы при наличии у них лицензии на данный вид деятельности( Постановление Правительства РФ от 25.03.96 №350 «Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности»).
Слайд 8Страхование профессиональной ответственности медицинских работников
В связи с увеличением подаваемых пациентами
жалоб в медицинской среде может сложиться парадоксальная ситуация, когда необходимость
проведения сложных оперативных вмешательств, внедрение новых медицинский технологий в клиническую практику, использование современных методов диагностики, а все это связано с потенциальной опасностью для здоровья и жизни пациента, а также возникновением ятрогений, врач из опасения быть обвиненным в совершений врачебной ошибки может отказаться или уклониться от проведения сложных медицинских манипуляций или же отложить на потом.
Слайд 9Статьей 931 ГК РФ установлено право медицинской организации застраховать риск
своей ответственности перед пациентами в случае причинения им вреда. По
договору страхования риска ответственности по обязательствам, возникающим вследствие причинения вреда здоровью других лиц, может быть застрахован риск ответственности самого страхователя или иного лица, на которое такая ответственность может быть возложена. Практика заключения договоров страхования ответственности показывает, что страховые компании страхуют данную профессиональную ответственность именно по принципу страхования врачебной ошибки, то есть не любой вред, а, как уже было указано выше, именно безвиновный.
Слайд 10Уголовный кодекс РФ
ст. 118 УК РФ: «Причинение тяжкого вреда здоровью
по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей –
наказывается лишением свободы на срок до четырех лет с лишением права заниматься врачебной деятельностью до 3-х лет».
Слайд 11Статья 109. Причинение смерти по неосторожности
Причинение смерти по неосторожности –
наказывается ограничением свободы на срок до 2-х лет или лишением
свободы на тот же срок.
Причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей – наказывается ограничением свободы на срок до 3-х лет либо лишением свободны на тот же срок с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до 3-х лет или без такового.
Слайд 12Причинение смерти по неосторожности 2 или более лицам – наказывается
ограничением свободы на срок до 5 лет либо лишением свободы
на тот же срок с лишением права заниматься определенные должности или заниматься определенной деятельности на срок до 3-х лет или без такового.
Статья 123 УК РФ Незаконное производство аборта
Производство аборта лицом, не имеющим высшего медицинского образования соответствующего профиля, наказывается штрафом в размере от ста до двухсот минимальных размеров оплаты труда или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период от одного до 2х месяцев, либо обязательными работами на срок от ста до двухсот сорока часов, либо исправительными работами на срок от одного года до двух лет.
Слайд 132. То же деяние, совершенное лицом, ранее судимым за незаконное
производство аборта- наказывается ограничением свободы на срок до 3х лет,
либо арестом на срок от 4х до 6 месяцев, либо лишением свободы на срок до 2х лет.
3. Деяния, предусмотренные частями 1 или 2 настоящей статьи, если они повлекли по неосторожности смерть потерпевшей либо причинение тяжкого вреда ее здоровью,- наказываются лишением свободы на срок до пяти лет с лишением права занимать определенное должности или заниматься определенной деятельностью на срок до 3х лет или без такового.
Слайд 14Морально-этические аспекты
Ошибки допускали и будут допускать и молодые и опытные
врачи, так как это свойственно человеку, а медицина это очень
сложная наука.
Вера во врачей не должна быть верой отчаяния, необходимо ее подкрепление не только качественными действиями врачей, но и отсутствием невежества, недобросовестности.
Пациент не должен превращаться в объект, на котором можно ошибаться, лишь действительно непредвиденные и непреодолимые обстоятельства должны приводить к нанесению вреда его здоровью, а врач со своей стороны должен стремиться к снижению риска возникновения ошибок в своей практической деятельности.
