Профессиональные ошибки медперсонала

Проблемы определения понятия профессиональной ошибки медицинского работника

История
врачебных ошибок и врачебной ответственности
насчитывает не одну тысячу лет. Еще
Еврипид в V в. до н. э. в трагедии «Ипполит»
писал: «Всем людям свойственно
ошибаться»¹⁹.
Это «свойство» проявляется в
различной степени во всех видах
человеческой деятельности, в том числе
и в медицине. Один из врачей древности
говорил, что медицина является историей
человеческих ошибок. Древнегреческому
врачу А.Цельсу принадлежат слова : «Врач,
совершающий лишь небольшие ошибки,
получит мое искреннее одобрение. Только
мелкий ум старается избежать неприятностей,
глубокому же уму подобает признаваться
в совершенных ошибках»²⁰.
Известный врач и философ М.Маймонид,
живший в XII в.в Испании, создал «Ежедневную
молитву врача». В ней говорилось: »
Всемогущий, сделай меня уверенным во
всех моих суждениях и действиях, но
только не в знаниях, ибо в последнем я
хочу оставаться ненасытным… Дай мне
силу, волю и способности для расширения
моих знаний так, чтобы дух мой мог
обнаружить и осознать ошибки «.²¹

Отношение
общества к врачебным ошибкам в различные
исторические эпохи было неодинаковым
и зависело от общественного правосознания,
религиозных воззрений, моральных норм
и успехов медицинской науки. В Древнем
Египте врачи в своей практике должны
были руководствоваться правилами
«Священной книги». Если врач лечил
в полном соответствии с этими правилами,
он освобождался от ответственности,
если же отступал от них, то в случае
неудачи ему грозило наказание вплоть
до смерти. Для Древнего Вавилона была
характерна абсолютная ответственность
врача за здоровье и смерть больного.
Законы Хаммурапи признавали ответственность
различной лишь в зависимости от классовой
принадлежности больного , общим же
оставался принцип талиона. В Древней
Индии, по законам Ману , за неудачи в
лечении врач подвергался штрафу , размер
которого определялся кастовой
принадлежностью больного. В Древней
Греции внимание уделялось не только
факту врачебной неудачи, но и субъективному
фактору , в частности , врач освобождался
от наказания, если больной умирал «против
воли врачующего»²².

Первые
врачебные консилиумы, посвященные
сложным вопросам диагностики и лечения,
стали проводиться в Древнем Риме. Римское
право ввело широкое применение понятия
«ошибки», отнеся его и к врачебной
деятельности (закон Аквилия). К ошибкам
относились и неопытность, и неосторожность,
и неоказание помощи. В целом для римского
права была характерна достаточно
серьезная государственная регламентация
врачебной деятельности.

В
эпоху раннего христианства в Европе и
Передней Азии (Палестине) произошел
возврат к принципу талиона и к суровым
наказаниям за врачебные неудачи. Те же
черты были свойственны и Древнерусскому
законодательству.

Для
средневековой Европы характерной
особенностью являлось то, что вопросы
ответственности за неудачное врачевание
решались, прежде всего, с позиций
нарушения теологических догм. В России
допетровских времен врачевание
приравнивалось к «волхвованию и
чародейству»²³.
Врач нес безусловную ответственность
за вред, причиненный больному, т.к.
неуспех в лечении a
priori приписывался
незнанию или умыслу .

Дальнейшее
развитие законодательства, касающегося
врачебной деятельности, в Европе и в
России шло по пути дифференцирования
ответственности врача за неблагоприятные
исходы лечебной деятельности, разграничения
умысла и неосторожности и т.д.

Первым
из врачей, внедрившим в практику публичный
анализ профессиональных ошибок,
допущенных в своей работе, стал великий
русский хирург Н.И.Пирогов». С самого
начала своей практической деятельности
я взял себе за правило никогда и ни в
чем не скрывать ни малейшего промаха,
ни одной своей ошибки»,- писал он в
«Анналах хирургической клиники
Дерптского университета»²⁴,
ставших первым в мире классическим
трудом по врачебным ошибкам. Целью работ
Н.И.Пирогова было не написание «простого
отчета», а путем открытого и правдивого
признания своих ошибок и посредством
раскрытия запутанного механизма их
избавить своих учеников и начинающих
врачей от их повторения»²⁵.
Анализу диагностических и лечебных
ошибок Пирогов посвящал и многие свои
лекции. В фундаментальных трудах он
часто приводит откровенные заявления
о своих ошибках , изменениях хирургической
тактики на основе учета результатов
ранее применявшихся им методов , что
давало ему право критиковать других
хирургов за совершенные ошибки .

Много
внимания проблеме врачебных ошибок
уделял советский ученый, известный
патологоанатом И.В.Давыдовский. Он
считал, что врачебной ошибкой является
вытекающее из определенных объективных
и субъективных условий добросовестное
заблуждение врача, основанное на
несовершенстве современного состояния
медицинской науки и методов исследования,
знаний и опыта врача, но без элементов
халатности, небрежности и профессионального
невежества. Соответственно, И.В.Давыдовский
делил ошибки на объективные и субъективные²⁶.

Взгляд
на врачебную ошибку как на добросовестное
заблуждение врача отражен в работах
многих современных ученых (М.И.Авдеев²⁷,
В.А.Глушков, Н.Б.Денисюк²⁸,
А.С.Димов ²⁹,
Ю.С.Зальмунин³⁰,
И.Ф.Огарков³¹,
Е.И.Чазов³²,
Ю.П.Эдель³³
и др. В.А.Глушков и Н.Б.Денисюк подчеркивают,
что врачебная ошибка не может повлечь
за собой уголовной ответственности,
т.к. является ошибочным действием врача
по установлению диагноза или лечению
больного при отсутствии осознания
опасности, предвидения возможности
причинения вреда или при уверенности
в его предотвращении «³⁴.

По
мнению ряда авторов, врачебная деятельность
сама по себе не может быть признана
относящейся к области уголовно наказуемых
деяний. Е.А.Плющевский-Плющик писал:
«Постановка диагноза зависит от
многообразных особенностей данного
случая и от большей или меньшей
наблюдательности, проницательности и
творчества врача, от меры его способности
анализа и синтеза. Есть врачи более
талантливые и менее талантливые. Очевидно
, что обвинение врача в неправильном
диагнозе и неправильном лечении не
может влечь за собой для него уголовной
ответственности³⁵«.
В.А.Рожановский считает, что «вложить
врачебную деятельность со всеми ее
специфическими особенностями в
юридические формы, общие для всех
граждан, практически невозможно»³⁶.

Согласно
другой позиции, представителем которой
является Я.Лейбович, в понятие врачебной
ошибки входят «неправильные,
недобросовестные, небрежные, невежественные,
неосторожные действия и приемы в оказании
медицинской помощи или ухода за больными,
в результате коих явилось телесное
повреждение или смерть больного, либо
затяжка или ухудшение болезни, либо
потеря благоприятного времени для
правильного лечения»³⁷.
По мнению И.Я.Бычкова, И.В.Марковина,
Н.В.Попова, П.В.Усминова во врачебной
ошибке всегда присутствует элемент
неосторожных действий врача³⁸.

Идея
уголовной ответственности медицинских
работников за профессиональную ошибку
отражена в Уголовном кодексе Германии,
имеющем отдельную статью «врачебная
ошибка» с санкцией в виде штрафа или
лишения свободы на срок до пяти лет³⁹.
Некоторые отечественные юристы, например,
И.И.Горелик, считают необходимым введение
в Уголовный Кодекс такого состава
преступления, как врачебная ошибка⁴⁰.
Авторы
Комментария к УК РФ (1996г.)⁴¹
придерживаются точки зрения, согласно
которой «врач за допущенную врачебную
ошибку будет нести ответственность за
вред, причиненный здоровью потерпевшего».

По
мнению Ф.Ю.Бердичевского, отличительной
чертой врачебной ошибки является
нереализованная объективная возможность
предвидеть неблагоприятные последствия
действий медицинского работника⁴².

В
литературе встречаются идеи о собирательном
характере понятия «врачебная ошибка»,
включающего в себя и виновные, и невиновные
действия врача, как о любом отклонении
от правильных действий медицинских
работников⁴³.

Некоторые
авторы предпочитают говорить о врачебной
ошибке, как о понятии чисто медицинском,
а не юридическом. Примером подобного
определения может служить определение
Н.Д.Тэгай, П.В.Колосова : «…врачебная
ошибка- это действие или бездействие
врача, которое способствовало или могло
способствовать увеличению или не
снижению риска прогрессирования
имеющегося у пациента заболевания,
возникновению
нового патологического процесса, не
снижению риска прогрессирования
имеющегося у пациента заболевания,
возникновению нового патологического
процесса, неоптимальному использованию
ресурсов медицины и неудовлетворенности
пациента от его взаимодействия с
медицинской подсистемой»⁴⁴.

В
20-е гг. ХХв. М.И.Райский высказал мнение,
что «врачебная ошибка» — понятие с
широким и различно понимаемым содержанием,
не вносящее ясности, и поэтому от него
лучше отказаться⁴⁵.
В настоящее время сторонники данного
мнения предлагают использовать вместо
термина «врачебная ошибка» термин
«ятрогения»⁴⁶,
причем не в оригинальной, а в расширенной
трактовке, включающей в данное определение
все случаи неблагоприятных исходов в
медицине⁴⁷.Понятие
«ятрогения» является достаточно сложным
и в работах последних лет глубоко
анализируется как в работах клиницистов⁴⁸,
так и судебных медиков⁴⁹.

Помимо
большого количества определений,
предложен целый ряд классификаций
врачебных ошибок, но, как справедливо
отмечается многими авторами, до настоящего
времени не выработано их единой
общепринятой классификации. Ю.П.Эдель
делит врачебные ошибки на ошибки,
связанные с неполноценным составлением
истории болезни, с недостатком обследования
больного, с неправильным лечением⁵⁰.
По И.Т.Мальцеву⁵¹,
ошибки могут быть обусловлены плохим
клинико-диагностическим обследованием
больного, недооценкой этиологии
заболевания, переоценкой отдельных
симптомов заболевания, недостаточной
специальной подготовкой врача, небрежным
ведением медицинской документации,
объективными трудностями. Н.И.Краковский
и Ю.Я.Грицман выделяют диагностические,
лечебно-тактические, лечебно-технические,
организационные ошибки , а также ошибки,
связанные с неправильным ведением
медицинской документации, с поведением
медицинского персонала⁵².
Б.М.Хромов делит ошибки медицинских
работников на ошибки, обусловленные:
а)низкой квалификацией и отсутствием
опыта; б) субъективными причинами; в)
особенностями течения болезни; г) плохой
организацией работы; д) невнимательностью
врача; е) отсутствием или ослаблением
контроля за работой медицинского
персонала со стороны руководства
лечебного учреждения; ж) действиями
врача неправомерного характера; з)
халатным отношением к больному⁵³.
Согласно Каравановой Г.Г. и Коршуновой
В.В., ошибки могут быть связаны с
индивидуально-психологическими
особенностями личности врача, с
несовершенством медицинских знаний, с
особенностями течения болезни, с
затрудненной диагностикой и организацией
лечебной работы⁵⁴.

В
основном, все классификации врачебных
ошибок строятся, исходя из причинного
фактора, или же этапности
лечебно-диагностического процесса.
Определенное значение для юридического
анализа профессиональных ошибок врачей
сохраняет классификация И.В.Давыдовского⁵⁵,
хотя в возникновении каждой ошибки
играет роль комплекс факторов как
объективного , так и субъективного
характера .

В
целом необходимо признать, что отсутствие
единого мнения относительно содержания
понятия «врачебная ошибка», наличие
большого числа (по данным Ю.Д.Сергеева
и С.В.Ерофеева⁵⁶,
не менее 65) промежуточных определений,
понятий и признаков врачебной ошибки,
объясняется недостаточной юридической
проработкой данного вопроса,
неудовлетворенностью медиков, экспертов
и юристов существующими определениями,
а также отсутствием четкой позиции
законодательства по этой проблеме.

Таким
образом, обобщая представления о
врачебной ошибке в отечественной и
зарубежной литературе, необходимо
выделить основные элементы понятия
«профессиональная ошибка медицинского
работника», которыми являются:

1. Заблуждение.

2. Добросовестность.

3. Несвязанность
   с небрежным или халатным выполнением
   медицинскими работниками профессиональных
   обязанностей.

4. Последствие
   в виде причинения вреда жизни и здоровью
   гражданина.

На
наш взгляд, является очень важным в
понятии «профессиональная ошибка
медицинского работника» указать на ее
сущность, а именно заблуждение медицинского
работника при исполнении профессиональных
обязанностей. В «Толковом словаре живого
великорусского языка» В.Даля заблуждение
определяется как «ошибочное мнение,
ложное понятие, погрешительная уверенность
в чем-либо»
⁵⁷.
В «Словаре русского языка» С.И.Ожегова
заблуждением называется ложное мнение⁵⁸.
Специалистами в области уголовного
права при определении ошибки также
делается акцент на неправильное
представление лица о действительном
юридическом или фактическом характере
совершенного им действия или бездействия
и его последствий.⁵⁹

Добросовестность
является важным элементом профессиональной
ошибки медицинского работника, отражающим
качественный характер заблуждения. В
«Толковом словаре живого великорусского
языка» В.Даля добросовестность
определяется как «добрая совесть,
праводушие, честность, правдивость,
строгая богобоязненность в поступках»⁶⁰.
С.И.Ожегов характеризует термин
«добросовестный» как «честно выполняющий
свои обязательства, обязанности»⁶¹.

В
некоторых законодательных актах
содержится понятие добросовестности,
в частности, в ст. 2 КЗоТ записано:
«Работник обязан :… добросовестно
выполнять трудовые обязанности.», а в
ст.58 Основ установлено: «Лечащий врач
несет ответственность за недобросовестное
выполнение своих профессиональных
обязанностей в соответствии с
законодательством РФ, республик в
составе Российской Федерации». В правовом
аспекте добросовестно действует субъект,
проявляющий ту степень заботливости и
осмотрительности, какая от него требуется
по характеру выполняемой деятельности,
в частности, при исполнении профессиональных
обязанностей. При определении
профессиональной ошибки медицинского
работника как добросовестного заблуждения,
на наш взгляд, излишне в данном понятии
делать акцент на несвязанности ее с
небрежным или халатным выполнением
профессиональных обязанностей, так как
небрежность является одной из форм
вины, которая уже исключается определением
профессиональной ошибки как добросовестного
заблуждения. По этим же основаниям
излишним является упоминание о халатном
выполнении профессиональных обязанностей
медицинским работником. Кроме того,
употребление термина «халатность» в
контексте понятия «профессиональная
ошибка медицинского работника» требует
детализации, поскольку халатность
является одним из преступлений против
государственной власти, интересов
государственной службы и службы в
органах местного самоуправления (ст.
293 УК РФ). В Комментарии к УК РФ под ред.
А.В.Наумова отмечено, что субъектом
данного преступления может быть только
должностное лицо. Часть вторая
комментируемой статьи предусматривает
в качестве квалифицирующего обстоятельства
наступление смерти или иных тяжких
последствий. Но эти последствия связаны
с выполнением должностным лицом своих
служебных, а не профессиональных функций.
Поэтому врачи, другой медицинский
персонал, а также фармацевты и подобные
им лица, не являющиеся должностными, за
указанные последствия подлежат
ответственности по ст. 109 или 118 УК РФ⁶².
Как вариант можно было бы предложить
для использования в определении
профессиональной ошибки термин «врачебная
халатность», раскрытый в «Заявлении о
халатном отношении врачей к своим
обязанностям», принятом 44 Всемирной
Медицинской Ассамблеей в сентябре 1992
года⁶³,
как «неспособность провести стандартные
медицинские вмешательства при данном
состоянии пациента, недостаток
квалификации или небрежность в лечении
больного, нанесшие прямой ущерб пациенту».
На наш взгляд, использование вместо
термина «халатность» термина «медицинская
халатность» в определении профессиональной
ошибки медицинского работника является
излишним, так как создает дополнительные
трудности в его трактовке.

В
то же время считаем обоснованным
включение в понятие «профессиональная
ошибка медицинского работника» такого
важного элемента как последствие
(результат) в виде причинения смерти
или вреда здоровью гражданина.

Таким
образом, не ставя перед собой задачу
сформулировать оригинальное определение
профессиональной ошибки медицинского
работника, а лишь исходя из рассмотренных
выше представлений о ней, а также из
контекстного определения ее в ст. 63
Основ законодательства РФ об охране
здоровья граждан, в качестве рабочего
определения профессиональной ошибки
медицинского работника можно предложить
следующее ее определение:

Профессиональная
ошибка медицинского работника
– это добросовестное заблуждение
медицинского работника при исполнении
профессиональных обязанностей,
последствием которого явилось причинение
смерти или вреда здоровью гражданина.

Глава
1. Юридический анализ профессиональных
ошибок медицинских работников в аспекте
обеспечения всесторонности исследования
обстоятельств дела.

Построение
системы версий о причине неблагоприятного
исхода заболевания (травмы)

Требование
всесторонности исследования обстоятельств
дела означает, что в ходе юридического
анализа должны быть выяснены и
проанализированы все обстоятельства
(факты), имеющие значение для принятия
правильного решения, рассмотрены и
проверены все версии относительно
исследуемых обстоятельств.

Построение
и проверка версий является необходимой
ступенью в процессе познания обстоятельств
дела⁶⁴.
Требование всесторонности налагает на
субъекта, производящего анализ,
обязанность проверить все версии,
вытекающие из обстоятельств дела. Каждая
версия представляет собой одно из
возможных предположений , объясняющих
происхождение или свойства отдельных
обстоятельств или всего существа дела
. Согласно С.А.Шейферу, под следственной
версией понимается гипотетический
образ события в сознании следователя⁶⁵.
А.М.Ларин даёт определение версии как
разновидности гипотезы, понимаемой как
умозаключение, выводом из которого
служит предположение о непосредственно
не наблюдаемых явлениях, их взаимосвязях
и взаимозависимостях⁶⁶.
«Ухватившись за одно звено причинно
связанных фактов и, не зная длину и
направленность всей цепи, следователь
должен проверить все ее направления,
т.е. построить ряд версий, по-разному
объясняющих неизвестные обстоятельства
преступления»⁶⁷.

Отдать
предпочтение одной, даже наиболее
вероятной версии, игнорируя другие-
значит подойти к делу односторонне.
Односторонность предварительного или
судебного следствия, в соответствии со
ст.342 УПК, является одним из оснований
к отмене или изменению приговора. В
результате одностороннего исследования
остаются невыясненными такие
обстоятельства, установление которых
могло иметь существенное значение при
постановлении приговора (ст.343 УПК).

В
каждом конкретном исследовании необходимо
учитывать конкретную обстановку и
объективные обстоятельства, в которых
протекало исследуемое событие. Данный
подход к анализу доказательственного
материала обязывает строить лишь версии,
которые диктуются конкретными
обстоятельствами дела.

При
построении системы версий необходимо
придерживаться определенных правил.
Во-первых, выдвигаемые версии должны
быть сопоставимыми,
т.е. каждая следственная версия, выдвинутая
по делу на данном этапе расследования,
должна содержать предположение в
отношении одного и того же неизвестного
обстоятельства, называемого логическим
основанием версии. Например, таким
логическим основанием может служить
причина неблагоприятного исхода лечения.
Во-вторых, по содержанию версии должны
быть альтернативными
, т.е. должны носить взаимоисключающий
характер по формуле, называемой в
формальной логике «строгая дизъюнкция»
(«или то, или другое, или третье» и
т.д.). В-третьих, по делу следует выдвигать
исчерпывающий
перечень
сопоставимых, альтернативных, реальных
версий. Признак реальности
версий означает, что могут выдвигаться
не все теоретически возможные, а лишь
обоснованные данной конкретной
совокупностью фактических обстоятельств
и сведений версии. При выдвижении версий
и их проверке следует учитывать, что,
согласно А.М.Ларину, версии могут быть
ретросказательными и прогнозными в
зависимости от времени, к которому
относятся предполагаемые обстоятельства⁶⁸.
Возможность существования прогнозных
версий обосновывается в концепции
фактов-состояний, автор которой,
С.В.Курылев, указывает, что «существует
целая группа фактов, которые, возникнув
до процесса и вне процесса продолжают
существовать и во время процесса⁶⁹.
В предмет доказывания входят и факты,
которые носят длящийся характер и по
отношению к моменту доказывания находятся
и в прошлом, и в настоящем, и в будущем.
Прогнозные версии- это проблематические
образы фактов-состояний как объектов
будущих наблюдений⁷⁰.

При
построении версий исследователь
сталкивается с недостаточностью
исходного материала, что обусловливает
необходимость одновременного выдвижения
всех реально возможных в данных условиях
версий с последующей их проверкой и
выяснением действительного значения
каждой из них, независимо от степени их
убедительности и от того, кому принадлежит
инициатива их выдвижения, что является
также одним из условий объективности
исследования обстоятельств дела.
Возникновение версии — это «не
хаотический и не подсознательный
процесс, а результат предшествующих
размышлений, необходимый логический
итог, вытекающий по законам логического
следования из строго определенных
оснований»⁷¹.
По мнению А.Р.Ратинова, версия является
идеальной информационно-логической
моделью⁷².
Как считает А.М.Ларин, версия представляет
собой интегральную идею, строящуюся в
целях установления объективной истины
по делу, образ, несущий функции модели
исследуемых обстоятельств, созданный
воображением, содержащий предположительную
оценку наличных данных, служащий
объяснением этих данных и выраженный
в форме гипотезы⁷³.

Логическим
основанием для построения системы
версий в процессе исследования
обстоятельств дел в отношении действий
(бездействия) медицинских работников,
связанных с неблагоприятным исходом
лечения (смертью) пациента, является
причина неблагоприятного исхода лечения.
По данному основанию можно выделить
следующий исчерпывающий ряд сопоставимых
, альтернативных , реальных версий :

1.Неблагоприятный
исход связан с закономерным течением
заболевания (травмы).

2.
Неблагоприятного исход связан с
несчастным случаем в медицине .

3.
Неблагоприятного исхода связан с
виновными действиями пациента (грубое
нарушение режима, симуляция, аггравация
и др.)
или его законных представителей
(родителей, усыновителей, опекунов,
попечителей).

4.
Неблагоприятного исход связан с
неправомерными виновными деяниями
(действиями или бездействием) медицинского
работника .

5.
Неблагоприятного исход связан с
профессиональной ошибкой меди-цинского
работника.

Рекомендуемая
последовательность версий не является
произвольной, а представляет собой
необходимое условие реализации принципа
последовательности
юридического анализа и презумпции
невиновности в уголовном процессе.
Соблюдение данной презумпции требует
в ходе анализа в первую очередь проверить
версии о причинах неблагоприятного
исхода лечения, не связанных с
неправомерными виновными действиями
медицинского работника, оценить
обстоятельства исследуемых дел с позиций
их отношения к этим версиям как
подтверждающие, колеблющие, опровергающие
или безразличные. Лишь исключив в ходе
анализа последовательно первые три
версии, субъект анализа может приступить
к версии о неправомерных виновных
деяниях медицинского работника как
вероятной причине неблагоприятного
исхода лечения. В противном случае
презумпция невиновности будет носить
лишь декларативный, но не действенный
характер .

Тем
не менее, версия о профессиональной
ошибке медицинского работника как
вероятной причине неблагоприятного
исхода лечения, замыкает систему версий.
Причина этого состоит в том, что
доказывание обоснованности данной
версии представляет большие трудности.
Субъективный фактор- добросовестное
заблуждение- как основа профессиональной
ошибки, имеет очень мало внешних
проявлений, материально выраженных
признаков, по которым можно было бы
прямо доказать наличие ошибки в действиях
субъекта. К профессиональной ошибке
медицинского работника можно «подобраться»,
только последовательно исключив все
другие версии в процессе всестороннего,
полного и объективного анализа его
профессиональной деятельности и
обстоятельств, с ней связанных. Информация,
получаемая путем использования способа
прямого доказывания при проверке данной
версии, т.е. выдвижения разнообразных
следствий версии и обнаружения материалов,
подтверждающих или опровергающих их,
имеет вспомогательный характер, но в
большинстве случаев является необходимым
дополнением к информации, полученной
методом исключения (например, заключения
судебно-психологической экспертизы).

В
отличие от уголовного, в гражданском
процессе действует презумпция виновности
причинителя вреда, что требует внесения
определенных изменений в предложенную
последовательность версий, не меняющих
сути и принципов юридического анализа.
В результате система версий в гражданском
процессе будет выглядеть следующим
образом .

1.
Неблагоприятный исход связан с
неправомерными виновными деяниями
(действиями или бездействием) медицинского
работника.

2. Неблагоприятный
исход связан с закономерным течением
заболева-ния (травмы).

3. Неблагоприятный
исход связан с несчастным случаем в
медицине .

4.
Неблагоприятный исход связан с виновными
действиями пациента (грубое нарушение
режима, симуляция, аггравация и др.) или
его законных представителей (родителей,
усыновителей, опекунов, попечителей).

5.
Неблагоприятный исход связан с
профессиональной ошибкой медицинского
работника.

Проверка
последней версии в гражданском процессе
имеет особое значение, так как в
соответствии со ст.63 Основ законодательства
РФ об охране здоровья граждан, врач
несет ответственность за профессиональную
ошибку, но в отличие от ответственности
за гражданское правонарушение, которым
являются неправомерные виновные деяния
(действия или бездействие) медицинского
работника как причина неблагоприятного
исхода лечения, эта ответственность
должна носить комплексный характер
(ст. 1072 ГК РФ). По приведенным выше причинам
версия о профессиональной ошибке
медицинского работника как причине
неблагоприятного исхода лечения замыкает
систему версий и в гражданском процессе.

Каждая
выдвинутая в ходе юридического анализа
версия подлежит тщательной проверке.
Необходимость проверки всех построенных
версий прямо вытекает из ст.20 УПК РФ,
которая обязывает суд, прокурора,
следователя принять все предусмотренные
законом меры для всестороннего, полного
и объективного исследования обстоятельств
дела.

Главный элемент
любой версии- это предположение. Роль
его состоит в том, что оно указывает на
возможную причину исследуемых явлений,
т.е. объясняет происхождение наблюдаемых
фактов. Важное условие, которому должно
удовлетворять предположение, чтобы
расцениваться как истинное- это
способность его объяснять все относящиеся
к исследуемому явлению факты.

Для
опровержения версии и ее исключения
необходимо, чтобы вытекающие из нее
следствия противоречили фактическим
обстоятельствам дела. Существует два
способа логического доказывания версий:
косвенное и прямое. В процессе косвенного
доказывания используется метод
исключения, т.е. путем опровержения ряда
версий отвергаются все ложные предположения
и утверждается о достоверности
единственного оставшегося предположения.
Прямое доказывание версии осуществляется
путем выведения из предположенной
причины многочисленных и разнообразных
следствий и подтверждения этих следствий
вновь обнаруженными фактическими
данными. «Прямое доказывание при
наличии косвенного дополняет последнее,
конкретизируя знание о причине»⁷⁴.

Вопрос
о необходимости выдвижения и проверки
всех обоснованных версий по уголовному
делу как об обязательном условии принятия
по нему законного решения неоднократно
был предметом рассмотрения верховных
судов СССР и РФ⁷⁵
(постановление Пленума Верховного Суда
СССР от 30.06.69г. «О судебном приговоре»
с изменениями и дополнениями, внесенными
постановлениями Пленума от 26.04.84 №7 и
от 27.06.90 №6, постановление Пленума
Верховного Суда СССР от 05.12.86г. «О
дальнейшем укреплении законности при
осуществлении правосудия», постановление
Верховного Суда РСФСР от 08.08.76 №3 «О
судебном приговоре» с изменениями,
внесенными постановлением Пленума от
27.06.83, в редакции постановления Пленума
от 21.12.93, постановление Пленума Верховного
Суда РСФСР от 21.04.87г. «Об обеспечении
всесторонности, полноты и объективности
рассмотрения судами уголовных дел»,
постановление Пленума Верховного Суда
РФ от 29.04.96г. «О судебном приговоре»). В
Постановлении Пленума Верховного Суда
РФ от 29.04.96г. «О судебном приговоре»
говорится, что «обвинительный приговор
должен быть поставлен на достоверных
доказательствах, когда по делу исследованы
все возникающие версии, а имеющиеся
противоречия выяснены и оценены»⁷⁶.
В соответствии с постановлением Пленума
Верховного Суда СССР от 05.12.86г. «О
дальнейшем укреплении законности при
осуществлении правосудия», приговор
может быть основан лишь на тех
доказательствах, которые непосредственно,
всесторонне, полно и объективно
исследованы в самом судебном заседании.
Вопрос о виновности подсудимого решается
только после надлежащим образом
проведенного судебного разбирательства.
В соответствии с постановлением Пленума
Верховного Суда РСФСР от 21.04.87г. «Об
обеспечении всесторонности, полноты и
объективности рассмотрения судами
уголовных дел», суд не вправе вынести
обвинительный приговор, если не проверены
и не опровергнуты все доводы в защиту
подсудимого и не устранены все сомнения
в его виновности. При этом должны быть
выявлены и объективно оценены
обстоятельства как уличающие, так и
оправдывающие подсудимого.

В
процессе проверки версий на
доказательственную силу их логических
следствий влияют следующие факторы :
а) количество следствий;

б) разнообразие
следствий;

в) конкретность
следствий ;

г) вероятностная
характеристика следствий.

Логические
следствия могут в результате проверки
не подтверждаться, что не влияет на
вероятностную характеристику версий,
подтверждаться, что увеличивает
вероятность истинности версии, но
однозначно ее не доказывает (т.к. они
могут находиться как в необходимой, так
и в возможной связи с логическим
основанием версии), опровергаться (т.е.
выявляются обстоятельства, противоречащие
выведенным из версии следствиям). Если
логические следствия находились в
необходимой связи с основанием версии,
то в случае их опровержения сама версия
тоже считается опровергнутой. Версия
может считаться подтвердившейся , если:

а) были построены
все возможные в данном случае версии ;

б) все эти версии
были проверены:

в) все версии, кроме
одной, в результате проверки были
опровергнуты;

г)
одна оставшаяся версия, подтвержденная
доказательствами, объясняет все
установленные по делу сведения и факты,
причем дает им единственно возможное
объяснение⁷⁷.

Государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение

Департамента здравоохранения города Москвы»

 «Медицинский колледж  № 5»

Филиал №2

Методическая разработка

Студенческой конференции  

 тема: 

«Типичные ошибки в работе медсестры»

II курс

специальность «Сестринское дело»060501

Составители:

                                                Преподаватели ПМ.04. Выполнение работ по профессии младшая медицинская сестра по уходу за больным:

Титкова З.А.

Ванина С.В.

Зайцева Е.А.

2015 г.

Рецензия

На методическую разработку внеаудиторного мероприятия студенческой конференции: «Типичные ошибки в работе медсестры»

Методическая разработка предназначена для проведения внеаудиторного мероприятия студенческой конференции с целью активизации познавательного процесса у студентов и решения не стандартных ситуаций.

В разработке обозначены мотивации и цели мероприятия: закрепление теоретических знаний по дисциплине « Сестринское дело», интереса и любви к будущей профессии.

В сценарии студенческой конференции четко обозначены  все темы разделов проведения студенческой конференции  

Студенческая конференция

Тема: «Типичные ошибки в работе медсестры»

 Кто чувствует в себе силу сделать лучше,

тот не испытывает страха

перед признанием своей ошибки

Т.Бильрот.

        Пояснительная записка

Данная методическая разработка студенческой конференции на тему: «Типичные ошибки в работе медсестры» составлена  с целью развития умений студентов обобщать полученные знания, проводить анализ сравнения, делать необходимые выводы.

В разработке указаны основные методические составляющие:

• Пояснительная записка
• Этапы  работы над конференцией
• Темы разделов конференции
• Цели
• Задачи
• Мотивация
• Приложение
• Список литературы

В информационной части есть не только сценарий, но и мультимедийная презентация.

Данная разработка составлена  преподавателями при поддержке студентов.

 Этапы работы над конференцией

1. Подготовка педагога со студентами  о конференции.
2. Рационально организованная самостоятельная работа  с ее последующей активизацией.
3. Наглядные методы (использование  конспектов и схем).
4. Творческая работа студентов (оформление презентации).
5.   Методы, включающие проблемный, поисковый, частично-поисковый, исследовательский.

Темы разделов конференции

1. Сестринские ошибки при идентификации пациентов

1. Сестринские ошибки в лекарственной терапии

1. Сестринские  ошибки при выполнении медицинских  процедур

Цели

1. Активизировать познавательную, исследовательскую деятельность студентов;

1. Способствовать освоению профессиональных и общих компетенций;

1. Сформировать ответственное отношение к приобретению знаний для будущей профессии.

Задачи

1. Своевременность и правильность диагностики  
2. Своевременное и  правильное оказание медицинской помощи пострадавшему или пациенту
3.   Своевременное   техническое  выполнение операции и   послеоперационное ведение пациента 
      

Мотивация

 Дорогие друзья!

Людям свойственно ошибаться, в том числе и на своем рабочем месте, и даже если они выполняют очень ответственную работу, от которой зависят жизнь и здоровье человека. Ошибаться на своем рабочем месте могут и медсестры. Следствием таких ошибок бывают страдания, и даже смерть пациента. Последнее время  тема медицинских, в том числе и сестринских, ошибок стала серьезно волновать широкую общественность.

   Продолжает расти число судебных исков против медицинских работников, ужесточаются наказания. Если еще пять лет назад обвинительный приговор в отношении медицинского работника в нашей стране был редкостью, то теперь он стал практически нормой, многие суды заканчиваются реальным тюремным заключением для обвиняемого врача или медсестры.

      Необходимо сделать все возможное, чтобы такие ошибки не повторялись.  Нужно изучать причины каждой допущенной ошибки и искать пути их устранения.

Сценарий студенческой конференции на тему:

« Типичные ошибки в работе медсестры»

  Ошибки — неизбежные и печальные издержки лечебной работы,

ошибки — это всегда плохо, и единственное оптимальное,

 что вытекает из трагедии врачебных ошибок, это то,

что они по диалектике вещей учат и помогают тому,

чтобы их не было.  

И. А. Кассирский 

ВЕДУЩАЯ: Рассмотрим первую тему раздела нашей конференции —  «Что такое идентификация пациентов»

Идентификация — это процедура, которая позволяет установить, что  человек с именем, фамилией и паспортом  является данным лицом.

Студент 1: Это первый и самый важный этап в обеспечении безопасности обслуживания пациентов. Ошибки, связанные с неправильной идентификацией пациента, случаются практически на всех этапах диагностики и лечения пациентов. Следует отметить, что идентификация пациентов затруднена, если пациенты находятся под действием  лекарственных препаратов, или дезориентированы в окружающей среде – все эти факторы повышают риск возникновения ошибок. Вследствие этого пациенту может быть назначено неверное лечение, что чревато фатальным исходом. 

В силу особенностей и высокого риска медицинских процедур пациенты обязательно должны быть идентифицированы:
— перед введением медикаментов, переливанием крови или препаратов крови;
— перед взятием крови и других образцов на клинические исследования;
— перед проведением диагностических или лечебных процедур;  

— перед проведением хирургических вмешательств    

Процесс идентификации может различаться в зависимости от:

• места нахождения пациента (стационарный или амбулаторный больной);
•  возраста;
• состояния (в сознании, без сознания, адекватен, неадеватен);
• объема имеющейся на данный момент информации (идентификация по идентификационному браслету или по фотографии).

ВЕДУЩАЯ:  Рассмотрим несколько ситуаций, в которых были нарушены правила идентификации пациентов.

Ситуация№1

Студент 2  В отделение кардиореанимации одновременно по скорой поступили двое пациентов в крайне тяжелом состоянии. Два сопроводительных талона были отданы дежурной медсестре. Но оформить истории болезни при сотрудниках «скорой» она сразу не смогла, так как участвовала в оказании помощи поступившим. Один из поступивших пациентов умер, другой пациент, после купирования болевого синдрома, благополучно уснул. На спящего в реанимационном зале пациента был ошибочно составлен посмертный эпикриз и оповещены родственники. Наутро, осматривая пациента, врач обратился к нему по имени отчеству. Тот удивился и поправил. Врач понял, что произошла ошибка при оформлении в истории болезни.  Вскоре родным перезвонили и попытались извиниться за ошибку. С трудом удалось договориться, чтобы обойтись без заявления в соответствующие инстанции. Дежурной медсестре был объявлен выговор, и она была лишена премии.

Ситуация №2

Студент №3 Пациентки из двухместной палаты поменялись койками. Медсестра пришла забрать кровь на определение группы и резус-фактора пациентке, которой запланировали срочное переливание крови. Не помня ее в лицо, но зная расположение  койки, без лишних слов медсестра проделала нужные манипуляции. При переливании, буквально через минуту пациентке стало плохо, ее зазнобило, появились сильные боли в пояснице, что указывало на несовместимость крови. Переливание остановили, однако самочувствие больной ухудшалось и спустя несколько часов она скончалась. При разборе случая была обнаружена ошибка при взятии пробы крови на исследование.

ВЕДУЩАЯ: Рассмотрим требования к идентификации пациентов в различных ситуациях на примере работы медсестры, которая выполняет забор крови у пациентов.

Студент 1   После приветствия необходимо попросить пациента, если он находится в сознании, четко выговорить свое имя по буквам и назвать дату своего рождения или адрес места жительства. Затем необходимо сравнить сведения, которые получены от пациента, с информацией, которая указана в заявке на проведение лабораторных исследований. Если информация в заявке не совпадает со сведениями, полученными от пациента, необходимо поставить об этом в известность ответственного сотрудника медицинского отделения.

ВЕДУЩАЯ: Идентификация амбулаторного пациента 

Студент 2   Амбулаторные пациенты обычно находятся в холле, где они ожидают вызова в процедурный кабинет. Вызывая пациента,  медицинский работник должен назвать имя и фамилию пациента. Далее необходимо получить подтверждение, что вошедший пациент на самом деле тот человек, которого пригласили в кабинет, так как мог войти однофамилец или кто–то без очереди. 

  Для проведения идентификации можно попросить пациента предъявить свои документы с фотографией или предложить ему назвать свои фамилию, имя, отчество, дату рождения или адрес проживания. Информация должна совпадать с той, что помещена в направлении на анализ. Медработнику следует вербальной информации предпочитать ознакомление с паспортными данными.

ВЕДУЩАЯ: Идентификация пациентов, находящихся в состоянии сна.

    Студент 3   Спящего пациента необходимо разбудить, его личность должна быть установлена в соответствии с правилами, описанными выше. Сведения, полученные от пациента вербальным способом, необходимо сравнить с информацией, содержащейся в заявке на проведение лабораторного исследования и на идентификационном браслете (если таковой имеется).

Любое несовпадение сведений о больном должно быть зарегистрировано в медицинской документации и доложено старшему по должности.

ВЕДУЩАЯ: Идентификация ребенка и подростка.

  Студент 1     Желательно, чтобы идентификация детей проводилась тем же методом, что и взрослых пациентов, однако это не всегда осуществимо. Медицинская сестра, опекун или родственник ребенка могут опознать его, назвав  имя,  дату рождения или  адрес. В медицинскую карту необходимо записать данные человека, который подтвердил личность несовершеннолетнего пациента. При получении данных о личности ребенка не рекомендуется спрашивать о нем других братьев, сестер или соседей по палате.

ВЕДУЩАЯ: Идентификация пациентов отделения реанимации:

  Студент 2: 

• Если в отделение реанимации поступает пациент, находящийся без сознания, медицинский работник обязан проявить особое внимание.
• Пока не станет возможной положительная идентификация пациента, необходимо обеспечить его временную контрольную идентификацию (например, прикрепить к телу пациента  браслет с больничным номером).
• Если пациент находится в коме или под действием лекарственных препаратов, то находящийся рядом родственник или друг пациента могут помочь идентифицировать, сообщив  имя, дату рождения или адрес.
• Любое несовпадение сведений о пациенте должно быть зарегистрировано в медицинской документации и доложено старшему по должности.

ВЕДУЩАЯ: Современные технологии идентификации пациентов.

Студент 3: 

  С развитием информационных технологий методы идентификации пациентов становятся все более совершенными. В некоторых медицинских учреждениях  уже используются идентификационные браслеты с двухмерными штрих-кодами или с радиочастотными идентификационными системами, которые позволяют вносить в эти браслеты большое количество закодированной информации о пациенте (вплоть до полной истории болезни). Информация о пациенте вносится или извлекается с помощью встроенного в такой браслет электронного чипа для хранения записей.

В качестве дополнительного средства для идентификации пациента может использоваться опознавательный браслет с фотографией. Чем больше информации о пациенте у медицинского работника, тем меньше вероятность ошибки.

ВЕДУЩАЯ: Перечислим важные правила идентификации пациентов:

  Студент 1: 

При идентификации больных рекомендуется использовать как минимум два индивидуальных признака: например, имя пациента и дату рождения.  Номер палаты как индивидуальный идентификационный признак использовать не рекомендуется. Признаки идентификации следует утвердить на уровне ЛПУ, их применение не должно зависеть от предпочтений того или иного работника.

 Студент 2: 

 При проверке информации необходимо использовать активный, а не пассивный метод (пациент сам должен назвать себя). В этом случае необходимо терпеливо дождаться ответа пациента.

 Студент 3: 

 Нельзя строить опознание пациента на записях, наклеенных на кровати пациента или на медицинском оборудовании. 

  Студент 1: 

Все емкости для исследований должны подписываться в присутствии пациента. Предварительная маркировка емкостей запрещена.

 Студент 2: 

 Нельзя проводить процедуры пациентам, чья идентичность не подтверждена или не гарантирована.  

 Студент 3: 

 Если в процессе идентификации пациента выявлены расхождения данных, медицинский работник обязан немедленно докладывать своему руководителю.  

ВЕДУЩАЯ: а теперь перейдем к рассмотрению второй темы раздела —  «Сестринские ошибки в лекарственной терапии»

 Студент 4:   

Так как ошибки лекарственной терапии являются наиболее частыми причинами неблагоприятных результатов лечения, специалистами  в области качества медицинской помощи сформулированы  

требования лекарственной безопасности:

• лекарственная помощь должна быть организована таким образом, чтобы нужный больной получил нужное лекарство,
• в нужной форме и нужной дозировке,
•  препарат должен быть введен предписанным образом и в соответствующее время;
• контролировать влияние медикаментов на состояние пациента.

ВЕДУЩАЯ:   приведем яркие примеры ошибок медсестер в лекарственной терапии.

Студент 5:   

  В приемное отделение  больницы поступила женщина с приступом бронхиальной астмы. Врач осмотрела ее и устно назначила внутривенную инъекцию эуфиллина с коргликоном. Ослышавшись, медсестра начала введение эфедрина с коргликоном, но вдруг больная громко закричала, схватилась за голову. Инъекцию прекратили. При измерении давления тонометр показал двукратное превышение показателей нормы.  К счастью, вскоре больной стало лучше, ошибка медицинских работников прошла без последствий для ее здоровья. В этом случае  бесполезно выяснять, кто ошибся — врач или медсестра.

Данный случай демонстрирует риски, возникающие при передаче и восприятии устных указаний.

Студент 5:     

  Пожилая пациентка стала жаловаться на плохой сон по ночам и сонливость днем. Врач расценил эти симптомы как проявление нарушений сна у стариков. По прошествии некоторого времени одна из соседок пожилой пациентки по палате заметила, что она за один раз утром выпивает все пакетики с лекарствами, которые им выдает палатная медсестра на целый день. Таким образом, она выпивает утром и снотворное, которое было завернуто в отдельный пакетик с надписью «на ночь». Эта ошибка объяснила нарушения сна, и, когда она была устранена, сон пациентки восстановился.

Студент 4:     

 Женщина поступила в терапевтическое отделение с пневмонией. Она страдала также болями в бедре, связанными с недавно перенесенной травмой. Врач, собирая анамнез, выяснил, что пациентка не переносит анальгин, отметив эту информацию в истории болезни. Однако,  на ее просьбу дать что-нибудь от болей в ноге, назначил ей анальгин.   Медсестра сделала инъекцию анальгина согласно назначению врача, не спросив пациентку о том, переносит ли она этот препарат.  У пациентки развилась бурная анафилактическая реакция.  Противошокового набора   на месте не оказалось. Пришедший по экстренному вызову реаниматолог констатировал смерть. Возбуждено уголовное дело против медсестры.

Студент 4:   

Мы привели вам яркие жизненные примеры и на их основании делаем следующие выводы:

• Лекарственную терапию необходимо проводить только после идентификации пациента.
• Медсестры должны понимать механизм действия лекарств, значение режима приема и профилактики осложнений.
• Проверка надписей на этикетках и ампулах должна быть доведена до автоматизма.
• Медперсонал должен иметь соответствующую настороженность при работе с препаратами сходными по внешнему виду, сочетаемости препаратов.
• Должно проводиться наблюдение за пациентом, чтобы вовремя определить неблагоприятные реакции на лекарства.
• Все назначения врача должны быть письменно зафиксированы в истории болезни.

ВЕДУЩАЯ: Переходим к третьей теме раздела — «Ошибки при выполнении медицинских процедур».

Мы хотим рассказать вам случай, когда один из наиболее простых предметов ухода, такой как грелка, дает тяжелые последствия при неправильном применении.

Грелка

  Студент 4:   

  В детском отделении одной из больниц, в связи с низкой температурой в помещении, педиатр назначил ребенку постановку грелки.  Медицинская сестра взяла грелку, залила ее горячей водой из чайника, затем обернула грелку пеленкой и положила рядом с ребенком в кроватку. В результате протекания грелки ребенок получил термические ожоги.  За  халатность на медсестру было возбуждено уголовное дело.

При использовании грелки необходимо соблюдать следующие требования:

• жесткий контроль температуры; 
• исключается прикосновение грелки к незащищенной коже;
• проверка целостности грелки и герметичности крышки.

Промывание желудка

Студент 3:   

  При промывании желудка 76-летней пациентке медицинская сестра, введя зонд на 7-9 см, почувствовала сопротивление, однако, приложив усилие, преодолела его и закончила процедуру. Пациентка  жаловалась на боль, но сестра значения этому не предала и хирургу не доложила. Вскоре больной стало плохо, ее экстренно перевели в реанимацию, где она скончалась. На вскрытии — разрыв задней стенки глотки. Против медицинской сестры возбуждено уголовное дело. 

Правила введения зонда:

• При введении зонда необходимо осуществлять контроль свободного прохождения зонда в желудок.
• В случае если возникает сильное сопротивление или же пациент начинает кашлять, задыхаться, синеет лицо, значит, зонд попал в гортань, и следует немедленно его извлечь.

Клизма

Студент 7:   

   В одной из больниц умер 3х летний ребенок. В заключение о смерти, которое было выдано родителям, говорилось, что ребенок погиб от диареи. Однако позже специальная комиссия установила, что причиной смерти стала «водная интоксикация» с развитием отека мозга в результате проведения очистительной клизмы, при выполнении которой медсестра ввела ребенку около 1 литра воды.

«Водная интоксикация» — это одно из осложнений, которого следует опасаться при очистительной клизме. Через 20-30 мин после процедуры, а иногда и во время нее у пациента появляются повторная рвота, частый пульс, одышка, бледнеют кожные покровы, западают глазные яблоки; возникают тяжелые нарушения со стороны ЦHC с судорогами. Нередко «водная интоксикация» заканчивается смертью пациента  от отека мозга. Против медицинской сестры возбуждено уголовное дело. 

Правила постановки клизм:

• количество вводимой воды должно соответствовать возрасту:

• грудным детям – 30-100 мл;
• маленьким детям – 200-400 мл;
• школьникам – 500-1000 мл;
• взрослым – до 1,5 литра.

• наконечник следует вводить осторожно и медленно, чтобы избежать повреждений

ВЕДУЩАЯ:

Подводя итоги нашей конференции, мы хотим, чтобы  вы понимали ответственность своей будущей профессии и применяли правила, чтобы  избежать ошибок:

Выходят все студенты участники

• обязательное уточнение перед манипуляцией паспортных данных пациента, конкретность назначения;
• яркая и четкая разнообразная маркировка флаконов с лекарственными препаратами;
• никогда не набирать в лоток шприцы с инъекционными растворами для разных пациентов одновременно.
• ставить в паре сотрудников условно «внимательная»-«рассеянная»;
• обязательно 3-4 часа сна перед работой в ночную смену;
• тренировка памяти и внимания на специальных занятиях с психологом;
• регулярное прохождение обучения в методических кабинетах лечебных учреждений.

ВЕДУЩАЯ: НАША КОНФЕРЕНЦИЯ ЗАКОНЧЕНА. БЛАГОДАРИМ  ВАС ЗА ВНИМАНИЕ!

В конференции принимали участие студенты II курса по специальности «Сестринское дело».

Список литературы

 1.      С.А. Мухина, И.И. Тарновская « Практическое руководство по основам сестринского дела» Москва « ГЭОТАР — Медиа» 2009  

 2.       С.А. Мухина, И.И. Тарновская Практическое руководство к предмету  «основы сестринского дела»: Учебник для медицинских училищ – 2-е изд,   М,ГЭОТАР – Мед 2008

3. «Типичные ошибки в работе медсестры» в помощь практикующей медицинской сестре  №3 2013

Сущность понятия «врачебная ошибка»

Врачебная ошибка является добросовестным заблуждением врача, которое повлекло за собой нанесение вреда здоровью или жизни пациента, но не подразумевает вины медицинского персонала в любой ее форме. Врачебная ошибка не может быть предотвращена или предусмотрена врачом, не является результатом халатного отношения к врачебным обязанностям, злоумышленного действия или невежества.

Понятие «врачебная ошибка» не является юридическим термином. В Уголовном кодексе и комментариях к нему отсутствует термин «ошибка». Этот термин используется при повседневном анализе диагностики и лечебной работы, при выявлении причин неблагоприятных исходов врачебных вмешательств (ближайших и отдаленных).

Виды врачебных ошибок:

• объективные ошибки — ненаказуемые (недостаток времени, атипичность, изменение взглядов на лечение, отсутствие медикаментов и /или оборудования) и наказуемые (невнимательность, пренебрежение, небрежность);
• субъективные ошибки — недостаток знаний и опыта, невежество, переоценка или недооценка ситуации, отказ от совета, самоуверенность, предвзятость, дезинформированность.

Причины врачебных ошибок:

• отсутствие надлежащих условий для оказания медицинской помощи;
• плохая организация работы (избыточное администрирование, несоответствие клинических профилей оборудованию или квалификации врача, отсутствие корпоративной культуры, плохие условия работы);
• несовершенство медицинских знаний и / или практики;
• избыточная диагностика;
• недостаточная квалификация врача, непрофессиональный, самоуверенный или уставший врач (неадекватная оценка своих возможностей, неумение слушать, зависимость от установок, отсутствие гибкости мышления и вариантов выбора, неумение подобрать индивидуальную тактику лечения, беспечность, склонность к риску);
• плохая материально-техническая база;
• избыточное вмешательство;
• атипичность медицинского случая;
• ошибочный диагноз;
• технические ошибки (недостаточная информация об индивидуальных особенностях пациента, наличии аллергии, анатомических особенностей, отсутствие коммуникации с больным и др.);
• внутрибольничные инфекции.

Современной, наиболее распространенной формой врачебной ошибки является ятрогенное заболевание, которое развивается после неправильного поведения или неосторожного слова врача, среднего медицинского персонала. Неправильное поведение врача может оказать неблагоприятное воздействие на психику больного, в результате чего у пациента развиваются новые болезненные проявления и ощущения, которые могут перейти в самостоятельное заболевание.

Ятрогенная патология (ятрогения) — это дефект оказания медицинской помощи, который проявляется в нарушении функций организма, развитии нового патологического процесса или заболевания, инвалидности или смерти, возникших в результате правомерного (неправомерного) осуществления диагностических, лечебных, профилактических, реанимационных и реабилитационных мероприятий (манипуляций).

Профессиональные преступления врачей

Неосторожные действия врача в зависимости от тяжести содеянного могут привести к дисциплинарной, административной, гражданско-правовой и уголовной ответственности. Неосторожные действия медицинских работников включает наличие вины в виде небрежности или легкомыслия (п. 2, 3 ст. 26 УК). Легкомыслие проявляется, когда врач предвидел, что могут наступить опасные последствия собственных действий (бездействий), но самонадеянно полагался на предотвращение таких последствий. В этом случае наблюдается переоценка собственных способностей и неправильная оценка ситуации. При небрежности врач не предполагал, что могут наступить осложнения в результате его действий, но при предусмотрительности и внимательном подходе мог бы неблагоприятные последствия предотвратить.

Профессиональным преступлением врача является нарушение прав граждан и медицинской этики при оказании медицинской помощи, попирание законных прав пациентов на бесплатную медицинскую помощь, врачебную тайну и др.

Уголовная ответственность наступает за:

• неоказание больному помощи;
• служебный подлог — внесение в официальные документы заведомо неправдивых сведений или непосредственное физическое воздействие на документ путем исправлений, подчисток, вклеивания страниц для того, чтобы скрыть ошибки и недочеты, допущенные при лечении;
• халатность — ненадлежащее исполнение или неисполнение врачом своих обязанностей вследствие небрежного или недобросовестного к ним отношения, если это привело к существенным нарушениям прав и законных интересов пациента;
• умышленное причинение тяжкого или средней тяжести вреда здоровью пациента;
• оставление в опасности;
• убийство (умышленное лишение человека жизни);
• эвтаназию — осмысленный уход из жизни (добровольная эвтаназия, принудительная эвтаназия, т.е. наступление смерти по решению родственников или общества, пассивная эвтаназия, при которой прекращается необходимая жизненная поддержка);
• причинение смерти по неосторожности — возникает в результате невнимательности и недисциплинированности врача;
• принуждение к изъятию тканей или органов для трансплантации;
• заражение венерическим заболеванием при переливании крови;
• заражение ВИЧ-инфекцией;
• незаконный аборт — искусственное прерывание беременности, осуществленное вне стационара, лицом без соответствующего образования (если аборт произведен врачом-гинекологом без показаний и в ненадлежащих условиях, он является незаконным, но квалифицируется, как дисциплинарный проступок);
• получение взятки (получение врачом подарка до начала лечения считается незаконным, а после лечения признается вознаграждением за сделанную работу, размер благодарности не может превышать 3 тыс. рублей);
• незаконное помещение в психиатрическую больницу;
• подмену ребенка;
• незаконное занятие частной медицинской практикой.

Уголовная ответственность наступает за подделку и незаконную выдачу рецептов, документов, позволяющих получать психотропные или наркотические средства; за нарушение правил безопасности при работе с микробиологическими агентами или токсинами; за нарушение санитарно-гигиенических норм, повлекших ухудшение здоровья пациента.

Publication in electronic media: 30.03.2012 under http://journal.forens-lit.ru/node/680
Publication in print media: Вопросы судебной медицины, медицинского права и биоэтики — Самара 2011

В.А. Купряхин, В.В.Сергеев, И.А. Шмелёв

Теоретические и практические проблемы страхования профессиональных ошибок медицинских работников

Кафедра медицинского права и биоэтики Самарского государственного университета

В рамках настоящего сообщения заслуживают рассмотрения следующие три проблемы:

1. определение понятия профессиональной ошибки;
2. объективная оценка профессиональных ошибок медицинских работников;
3. комплексное страхование профессиональной ответственности.

1. Проблема определения понятия профессиональной ошибки

В настоящее время существует большое количество определений понятия «врачебная ошибка». Несмотря на все многообразие этих понятий, можно выделить следующие три концептуальных подхода (КП) к профессиональным ошибкам медицинских работников:

1-й КП: профессиональная ошибка – это правонарушение.

2-й КП: профессиональная ошибка – это добросовестное заблуждение.

3-й КП: профессиональная ошибка – это неопределенное понятие.

Во многих странах в качестве эталона используется данное в отчете Института Медицины Национальной академии США «To Err is Human: Building a Safer Health System» определение: Врачебная/медицинская ошибка – это невыполнение запланированных действий (ошибка исполнителя) или применение ошибочного плана, не способного достичь поставленной цели (ошибка планирования).

Зарубежные специалисты различают два вида врачебных ошибок:

1. квалифицируемые как халатность (врачебная халатность);
2. не связанные с халатностью.

В качестве примера реализации 1-го КП «Профессиональная ошибка – это правонарушение» на уровне законодательно акта можно привести Закон Республики Молдова от 27 октября 2005 г. № 263-XVI «О правах и ответственности пациента», в котором указано: «Медицинская ошибка – деятельность или сознательное бездействие поставщика медицинских услуг, приведшее к смерти или причинению ущерба здоровью пациента по неосторожности, халатности или в связи с отсутствием профессионализма» (абз. 13 п. 2 ст. 1).

В нашей стране взгляд на профессиональную ошибку врача как на правонарушение разделяет большинство юристов. Так, в Комментарии к Уголовному кодексу РФ под ред. Скуратова Ю.И., Лебедева В.М. отмечено: «Врач за допущенную врачебную ошибку будет нести ответственность за вред, причиненный здоровью потерпевшего». Вместе с тем и в России и за рубежом многие специалисты придерживаются 2-го КП «Профессиональная ошибка – это добросовестное заблуждение».

Следует заметить, что в п. 7 ч. 1 ст. 63 Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. № 5487-1 указано: «Медицинские и фармацевтические работники имеют право на: страхование профессиональной ошибки, в результате которой причинен вред или ущерб здоровью гражданина, не связанный с небрежным или халатным выполнением ими профессиональных обязанностей».

Важно подчеркнуть, что согласно п. 1 ст. 928 Гражданского кодекса РФ страхование противоправных интересов не допускается.

С учетом вышесказанного, можно сформулировать следующий базовый тезис: «Законодатель, устанавливая право медицинских и фармацевтических работников на страхование профессиональной ошибки, исходил из правомерности их интересов, поскольку страхование противоправных интересов не допускается».

Очевидно, что такая позиция законодателя соответствует 2-му КП к профессиональной ошибки. В этой связи логично было бы в специальном законодательном акте дать следующее нормативное определение: «Профессиональная ошибка медицинского работника – это добросовестное заблуждение медицинского работника при исполнении им профессиональных обязанностей, последствием которого явилось причинение вреда жизни или здоровью гражданина».

Вышеназванный подход находит отражение при разработке проекта федерального закона «Об обязательном страховании гражданской ответственности медицинских организаций перед пациентами». Так, в пояснительной записке к данному проекту федерального закона отмечено: «Под профессиональной ошибкой понимается добросовестное заблуждение медицинского работника при отсутствии прямого или косвенного (халатности, небрежности) умысла, направленного на причинение вреда жизни и здоровью пациента».

В п. 1 ч. 1 ст. 1 указанного проекта используется следующее понятие: «дефект оказания медицинской помощи – допущенное медицинской организацией нарушение качества или безопасности оказываемой медицинской услуги, а равно иной ее недостаток, независимо от вины такой медицинской организации и ее работников».

В соответствии с п «а» ч. 4 ст. 16 данного проекта федерального закона расследуются в установленном порядке и по решению Комиссии по расследованию в зависимости от конкретных обстоятельств могут квалифицироваться как дефекты оказания медицинской помощи: ошибка работников медицинской организации при применении в отношении пострадавшего методов диагностики, профилактики или лечения вследствие их добросовестного заблуждения, в том числе ошибка в диагнозе пострадавшего, полноте диагностики, определении сроков и периодичности оказания лечения, выборе метода лечения.

Однако, говоря о проекте федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», можно констатировать иной концептуальный подход законодателя к профессиональным ошибкам.

Во-первых, в соответствии с данным проектом федерального закона медицинские и фармацевтические работники лишаются права на страхование профессиональной ошибки. Во-вторых, в ч. 1 ст. 93 указанного проекта сформулировано следующее нормативное определение профессиональной ошибки: «Профессиональной ошибкой при оказании медицинской помощи признается допущенное нарушение качества или безопасности оказываемой медицинской услуги, а равно иной ее недостаток, независимо от вины медицинской организации и ее работников».

Указанное выше нормативное определение можно рассматривать в рамках 3-го КП «Профессиональная ошибка – это неопределенное понятие».

Подобные расхождения в нормативных определениях профессиональной ошибки неизбежно приведут к росту энтропии в системе социального нормирования медицинской деятельности в нашей стране. Поэтому в соответствии с Гражданским кодексом РФ и Законом РФ от 7 февраля 1992 г. № 2300-I «О защите прав потребителей» в проектах федеральных законов следует использовать общее понятие «недостатки медицинской услуги».

Уместно заметить, что в ст. 30 Уголовного кодекса Республики Польша определено: «Не совершает преступления тот, кто совершает запрещенное деяние, добросовестно заблуждаясь в его противоправности; если ошибка виновного не оправдана, суд может применить чрезвычайное смягчение наказания».

В Уголовном кодексе РФ отсутствуют положения об ошибке. Вместе с тем в ч. 2 ст. 28 УК установлено: «Деяние признается также совершенным невиновно, если лицо, его совершившее, хотя и предвидело возможность наступления общественно опасных последствий своих действий (бездействия), но не могло предотвратить эти последствия в силу несоответствия своих психофизиологических качеств требованиям экстремальных условий или нервно-психическим перегрузкам.

Безусловно, приведенные положения УК РФ открывают возможности для глубокого юридического анализа профессиональных ошибок, но следует согласиться с Якушиным В.А., Назаровым В.В., которые предлагают дополнить наш УК статьей 281 следующего содержания:

«Если лицо, совершая предусмотренное уголовным законом деяние, добросовестно заблуждалось в отношении его противоправности, оно не подлежит уголовной ответственности. Заблуждение признается добросовестным, когда с учетом всех обстоятельств содеянного лицо не могло знать о его противоправности».

Предложения авторов касается нормы о юридической ошибке – заблуждении лица о юридических свойствах совершенного деяния. Но в УК РФ следует также внести норму о фактической ошибке – заблуждении лица относительно фактических признаков содеянного, как это предусмотрено уголовным законодательством многих стран.

2. Проблема объективной оценки профессиональных ошибок медицинских работников

Стратегическая цель объективной оценки профессиональных ошибок медицинских работников – обеспечение безопасности медицинской помощи.

В Докладе о состоянии здравоохранения в мире, 2008 г. (ВОЗ) отмечено: «Небезопасная медицинская помощь. Плохо разработанная система, не способная обеспечить стандарты безопасности и гигиены, имеет своим следствием высокие показатели случаев внутрибольничной инфекции, ошибки в приеме лекарств и другие предотвратимые негативные воздействия, которые являются недооцененной причиной смерти и ухудшения состояния здоровья».

Существенное значение для объективной оценки профессиональных ошибок медицинских работников имеет методология синергетического подхода к их анализу – изучение влияний как недостатков в системе оказания медицинской помощи, так и человеческого фактора.

В этой связи следует отметить в качестве положительной тенденции перевод в широкий социальный контекст вопросов рассмотрения и оценки медицинской деятельности. Этой цели, в частности, служат специальные комиссии, создание которых предусмотрено проектами федеральных законов.

В ч. 2 ст. 93 проект федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» указано: «Решение о признании профессиональной ошибки принимается коллегиально комиссией по расследованию случаев причинения вреда жизни и здоровья пациентов. В состав комиссии входят на общественных началах законные представители пациента, медицинской организации, страховых компаний, а также представители органов исполнительной власти, профессиональных общественных объединений медицинских работников, общественных объединений по защите прав граждан в сфере охраны здоровья граждан».

В ч. 1 ст. 12 проекта федерального закона «Об обязательном страховании гражданской ответственности медицинских организаций перед пациентами» отмечено: «Для расследования и установления факта страхового случая органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения создается и действует на общественных началах Комиссия по расследованию страховых случаев при оказании медицинской помощи в составе не менее семи и не более одиннадцати человек».

Положительно оценивая приведенные нормы проектов федеральных законов, вместе с тем в них необходимо предусмотреть четкое определение компетенции специальных комиссий в установлении системных или индивидуальных факторов в недостатках медицинской услуги (медицинской помощи), о характере вреда, причиненного пациенту, и признаков причинной связи между недостатками и вредом.

Проблема комплексного страхования профессиональной ответственности

Специалисты в области медицинского права Бостонского университета Фили Ф.Г, Маринер У.К. в работе «Основы законодательного и нормативного регулирования ответственности врача за нанесение вреда здоровью пациента вследствие халатности: США, Великобритания и Канада» отмечают, что страховку профессиональной ответственности предлагают страховые компании трех типов:

1. Крупные многопрофильные страховые компании, которые являются открытыми акционерными обществами, имеют крупный акционерный капитал.
2. Контролируемые врачами компании, специализирующиеся на страховании профессиональной ответственности. (Например, в Великобритании – это Союз защиты медиков, который был создан в 1885 году и является некоммерческой организацией взаимного страхования).
3. Закрытые страховые программы, охватывающие только членов одной больничной цепи, медицинской школы или ассоциации врачей одной специальности.

В п. «а» ч. 3 ст. 21 проекта федерального закона «Об обязательном страховании гражданской ответственности медицинских организаций перед пациентами» установлено: «Необходимыми требованиями, которым должна соответствовать страховая организация для осуществления обязательного страхования, является: величина уставного капитала этой страховой организации должна быть равна или более двух миллиардов рублей».

Из приведенной нормы видно, что речь идет о коммерческом страховании, поскольку проект федерального закона устанавливает требования, характерные для коммерческих организаций.

Представляется, что в сфере страхования профессиональной ответственности необходим комплексный подход, предусматривающий различные формы коммерческого и некоммерческого страхования.

Особое значение при этом имеет развитие взаимного страхования и создание компенсационных фондов саморегулируемыми организациями.

В ст. 4 Федерального закона от 29 ноября 2007 № 286-ФЗ «О взаимном страховании» отмечено: «Объектами взаимного страхования являются объекты имущественного страхования, то есть имущественные интересы членов общества, связанные, в частности, с:

1. владением, пользованием и распоряжением имуществом (страхование имущества);
2. обязанностью возместить причиненный другим лицам вред (страхование гражданской ответственности);
3. осуществлением предпринимательской деятельности (страхование предпринимательских рисков).

В соответствии с п. 1 ст. 13 Федеральный закон от 1 декабря 2007 № 315-ФЗ «О саморегулируемых организациях» саморегулируемая организация вправе применять следующие способы обеспечения имущественной ответственности членов саморегулируемой организации перед потребителя-ми произведенных ими товаров (работ, услуг) и иными лицами:

1. создание системы личного и (или) коллективного страхования;
2. формирование компенсационного фонда».

Обобщая сказанное, можно сделать следующие выводы:

1. Уголовный кодекс РФ необходимо дополнить статьей о фактической и юридической ошибке.
2. Нормативное понятие «профессиональная ошибка медицинского работника» должно быть сформулировано с отражением её сущности – добросовестного заблуждения.
3. В объективной оценке профессиональных ошибок медицинских работников важная роль принадлежит специальным комиссиям с четко определенной компетенцией.
4. К компетенции специальных комиссий следует отнести решение следующих вопросов:

   — Какие обнаружены недостатки медицинской услуги (медицинской помощи)?

   — Действие каких факторов: системных (объективных) и (или) индивидуальных (субъективных) определило недостатки медицинской услуги (медицинской помощи)?

   — Причинен ли вред жизни или здоровью пациенту?

   — Имеются ли признаки прямой причинной связи между недостатками медицинской услуги (медицинской помощи) и вредом жизни или здоровью пациента?

5. При страховании профессиональной ответственности медицинских работников следует использовать разнообразные формы некоммерческого и коммерческого страхования.

Библиографический список

1. Доклад о состоянии здравоохранения в мире, 2008 г. Первичная медико-санитарная помощь – Сегодня актуальнее, чем когда-либо. Всемирная Организация Здравоохранения, 2008 [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://www.who.int/whr/2008/whr08_ru.pdf.
2. Конституция РФ: информационно-правовое обеспечение ГАРАНТ: Система ГАРАНТ [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://www.garant.ru.
3. Гражданский кодекс РФ // Там же.
4. Уголовный кодекс РФ // Там же.
5. Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. № 5487-I // Там же.
6. Федеральный закон от 1 декабря 2007 № 315-ФЗ «О саморегулируемых организациях» // Там же.
7. Федеральный закон от 29 ноября 2007 № 286-ФЗ «О взаимном страховании» // Там же.
8. Закон РФ от 7 февраля 1992 г. № 2300-I «О защите прав потребителей» // Там же.
9. Проект федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://www.minzdravsoc.ru/docs/mzsr/ projects/530.
10. Проект федерального закона «Об обязательном страховании гражданской ответственности медицинских организаций перед пациентами» [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://www.minzdravsoc.ru/docs/doc_projects/447.
11. Закон Республики Молдова от 27 октября 2005 г. № 263-XVI «О правах и ответственности пациента» [Электронный ресурс]. – Режим доступа: www.cnsp.md/down/info 1292013392 ru.doc.
12. Уголовный кодекс Республики Польша / Науч. ред. канд. юрид. наук, доц. А.И. Лукашов, докт. юрид. наук, проф. Н.Ф. Кузнецова; вступ. статья канд. юрид. наук, доц. А.И. Лукашова, канд. юрид. наук, проф. Э.А. Саркисовой; перевод с польского Д.А. Барилович. – СПб.: Издательство «Юридический центр Пресс», 2001. – 234 с.
13. Фили, Ф.Г. Основы законодательного и нормативного регулирования ответствен-ности врача за нанесение вреда здоровью пациента вследствие халатности: США, Великобритания и Канада / Ф. Г. Фили, У. К. Маринер // Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи [Текст]. – М., 2006. – N 8. – С. 36-52.
14. To Err is Human: Building a Safer Health System [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://www.iom.edu/Reports/1999/To-Err-is-Human-Building-A-Safer-Health-…

Вебинар состоялся
8 июля, 2022 года , пятница
12:00

{{ item.name }} / {{ item.items.join(«, «) }}


{{ item.name }} / {{ item.items.join(«, «) }}

Профессиональные ошибки и ответственность среднего медицинского персонала

Подробнее о системе НМО смотрите в разделе «Образование» — «Непрерывное медицинское образование»

Соответствует требованиям НМО — 2 ЗЕТ

Целевая аудитория ВО

• Сестринское дело (ВСО)
• Управление сестринской деятельностью

Целевая аудитория СО

• Акушерское дело
• Анестезиология и реаниматология
• Дезинфекционное дело
• Лечебное дело
• Общая практика
• Операционное дело
• Организация сестринского дела
• Реабилитационное сестринское дело
• Сестринское дело
• Сестринское дело в косметологии
• Сестринское дело в педиатрии
• Скорая и неотложная помощь

Программа:

Правила получения кодов НМО

1. Присутствовать на лекции онлайн, без опоздания и преждевременного выхода до завершения трансляции. Минимальный порог участия в вебинаре не менее 90 минут.

2. Подтверждение присутствия во время вебинара. На экране трансляции, вверху, появится всплывающая кнопка «ПОДТВЕРЖДАЮ» которое сопровождается голосовым оповещением о необходимости нажатии кнопки «подтверждаю». Количество окон подтверждения — два.

ВНИМАНИЕ!

Уважаемые коллеги, в случае возникновения проблем просим написать info@openmedcom.ru

ВНИМАНИЕ!

Уважаемые коллеги, в случае возникновения проблем просим написать info@openmedcom.ru

Коды НМО будут присвоены участникам, которые выполнил все условия получения кодов в течение 1-2 рабочих дней.

Код НМО отображается в Личном кабинете — Мое НМО, а так же на странице самого мероприятия в разделе — Прогресс по вебинару НМО.

Контакты службы поддержки трансляции:

8 (800) 333-66-58 (на связи за 1 час до начала и до завершения трансляции), а также info@openmedcom.ru

Предусмотрен модерируемый чат, в котором участники могут задать свои вопросы.

Программа «Мать и дитя»