С. Х. Аль-Шукри, С. Ю. Боровец, М. А. Рыбалов
Кафедра урологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета
имени акад. И. П. Павлова
В данном обзоре оцениваются преимущества и недостатки основных методов диагностики и
стадирования рака предстательной железы, приводятся сведения о современных высокотехнологичных методах стадирования и номограммах. Рассматриваются причины ошибок, возникающих
при диагностике и стадировании рака предстательной железы.
Ключевые слова: рак предстательной железы; диагностика; стадирование.
Введение
Повышение эффективности лечения рака предстательной железы (РПЖ) является одной из наиболее актуальных проблем современной урологии.
В мире РПЖ занимает 3–4 место в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями.
В России заболеваемость РПЖ в 2004 году составляла 6,9 %, а в 2009 году — уже 10,7 % [1]. При этом
за последние три десятилетия возросло число мужчин, умерших от этого заболевания [2].
I. МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ РПЖ
Методы диагностики рпж — включают оценку
результатов пальцевого ректального исследования
(ПРИ), определении уровня ПСА в плазме крови.
Окончательный диагноз РПЖ может быть установлен только по результатам биопсии предстательной
железы, которую целесообразно выполнять под
ТРУЗ-контролем. При клиническом стадировании
для уточнения границ местного распространения
новообразования предстательной железы и для выявления местных и отдаленных метастазов в дополнение используют различные методы, позволяющие
получить изображение: компьютерную томографию
(КТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ),
сцинтиграфию костей скелета и др. Однако результаты этих методов могут быть интерпретированы ошибочно как в пользу гипо, так и гипердиагностики.
Работы многих исследователей посвящены оптимизации скрининга и ранней диагностики РПЖ [3–5].
1.1. ПРИ. До внедрения в широкую клиническую практику ПСА, ПРИ было единственным
методом диагностики РПЖ. Большинство злокачественных новообразований РПЖ располагаются
в периферической зоне простаты и могут быть выявлены с помощью ПРИ, если их объем превышает
0,2 см 3. Положительная прогностическая ценность ПРИ варьирует от 4 % до 11 % у мужчин с уровнем ПСА от 0 до 2,9 нг/мл, и от 33 % до 83 % —
от 3 до 9,9 нг/мл и выше [6]. В связи с тем, что оба
этих метода имеют независимую друг от друга диагностическую ценность, рекомендовано применять
их комбинацию.
1.2. ПСА и его производные. Несмотря на то, что
уровень ПСА в плазме крови повышается при различных заболеваниях предстательной железы —
РПЖ, доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) и простатите, ПСА остается
практически единственным маркером, применяемым в целях ранней диагностики РПЖ. Однако
единых общепринятых международных стандартов
в отношении пороговых значений ПСА, которые
могли бы использоваться для диагностики РПЖ,
не существует [7]. Результаты недавнего исследования по профилактике РПЖ, проведенного в США,
подтвердили, что у многих мужчин РПЖ может
присутствовать, несмотря на низкий уровень ПСА
крови [8] (см. табл. 1).
При использовании более высоких условных
границ уровня ПСА (>4 нг/мл) для принятия решения о целесообразности проведении биопсии простаты повышается и риск пропустить клинически
значимый РПЖ; в тоже время при снижении этого
показателя (< 4 нг/мл) возрастает доля неоправданно выполненных биопсий простаты, когда новообразование отсутствует. До настоящего времени нет
данных литературы, которые позволили бы определить оптимальное пороговое значение ПСА, при
котором необходима биопсия простаты для выявления непальпируемого, но клинически значимого
РПЖ [9].
Таблица 1. Риск РПЖ при низком уровне ПСА в плазме крови
| Уровень ПСА, нг/мл | Риск РПЖ, % |
| 0-0,5 | 6,6 |
| 0,6–1 | 10,1 |
| 1,1–2 | 17,0 |
| 2,1–3 | 23,9 |
| 3,1–4 | 26,9 |
Производные ПСА — скорость нарастания и время удвоения ПСА — были предложены различными
исследователями [10, 11], однако при углубленном
изучении оказалось, что они не представляют большей ценности по сравнению с ПСА, и в настоящее
время не включены в клинические рекомендации
по диагностике РПЖ [9].
В отличие от них, расчет % свободного ПСА
оказался более значимым показателем, используемым преимущественно для выявления РПЖ у больных при значениях ПСА от 4 до 10 нг/мл и отрицательном результате ПРИ. РПЖ выявляют более
чем у половины мужчин с % свободного ПСА < 10,
в то время как при % свободного ПСА > 10 частота
выявляемости РПЖ на превышает 8 % [12].
1.3. PCA3. Относительно новый и интенсивно
исследуемый в настоящее время маркер — PCA3
(простатоспецифический некодирующий мРНК),
который определяют в осадке мочи после массажа простаты. Этот маркер имеет более высокую
чувствительность и специфичность по сравнению с ПСА, не зависит от объема простаты и наличия простатита у больного [13]. Сравнительно
небольшое число опубликованных работ по анализу диагностической ценности этого маркера
не позволяет рекомендовать его для широкого
использования в клинической практике. В связи
с этим в настоящее время этот маркер можно рассматривать как экспериментальный метод диагностики РПЖ.
1.4. ТРУЗИ. Классическая картина гипоэхогенного образования, расположенного в периферической зоне простаты, встречается не всегда, поэтому
ТРУЗИне относят к методам, позволяющим достоверно определять наличие РПЖ. ТРУЗ-контроль
получил широкое распространение при выполнении биопсии простаты.
1.5. Биопсия простаты. Биопсия предстательной железы является достоверным методом верификации диагноза РПЖ. Многими авторами были
предложены различные методики выполнения
этого исследования, отличающиеся по количеству
и участкам расположения биопсийных вколов.
При объёме ПЖ 30–40 см3 необходимо проводить
биопсию не менее чем из 8 точек. С увеличением
количества точек более 12, точность анализа существенно не изменяется [14]. На основании результатов Британского исследования по диагностике и лечению РПЖ была рекомендована биопсия
из 10 точек [15].
II. МЕТОДЫ СТАДИРОВАНИЯ РПЖ
2.1. ПРИ. Принято выделять клиническое стадирование, основанное на данных ПРИ, определении
уровня ПСА, рентгенологических, радиоизотопных
и других клинических методах исследования, а также патологоанатомическое стадирование, которое
становится возможным после морфологического
анализа удаленной предстательной железы, семенных пузырьков и лимфатических узлов. Патологоанатомическое стадирование более точно позволяет
оценить распространение болезни и судить о ее прогнозе. Наиболее важными патологоанатомическими прогностическим факторами после радикальной
простатэктомии являются степень дифференцировки новообразования, позитивный хирургический
край, экстракапсулярное распространение опухоли, ее инвазия в семенные пузырьки и метастазирование в тазовые лимфатические узлы. Сведения
об ошибках патологоанатомического стадирования
не включены в настоящий обзор литературы.
ПРИ позволяет определить не только наличие
РПЖ, но и степень его местного распространения.
Пальпируемая опухоль в простате — это признак,
характерный для низкодифференцированного РПЖ
(степень злокачественности по Gleason — 8–10 баллов). Чувствительность и воспроизводимость
ПРИ весьма низкие, что приводит как к недооценке, так и к переоценке степени распространения
РПЖ. Чувствительность метода при определении
клинической стадии РПЖ не превышает 30 % [16].
Стадия рака простаты правильно диагностируется
с помощью данного исследования менее чем в 50 %
случаев [17].
2.2. ПСА. Более высокий уровень ПСА в плазме крови косвенно указывает на большую степень
распространения РПЖ, но не позволяет достоверно
предсказать ни клиническую, ни патоморфологическую его стадию [18, 19].
2.3. ТРУЗИ позволяет выявить только 60 % опухолей простаты, остальные не распознаются из-за
эхогенности, сходной с таковой у окружающих
здоровых тканях. При этом остаются недиагностированными более 60 % РПЖ на стадии рТ3 [20].
ТРУЗИ в комбинации с цветной допплерографией
позволяет визуализировать проходящие через капсулу кровеносные сосуды, что типично при экстракапсулярном распространении новообразования
[21, 22]. Однако эта методика имеет низкую воспроизводимость, в связи с чем ее относят к категории
вспомогательных.
2.4. Биопсия простаты. По результатам биопсии простаты можно оценить степень местного распространения РПЖ, а также степень злокачественности новообразования в баллах по шкале Gleason.
Процент пораженной ткани — наиболее надежный
прогностический фактор риска инвазии опухоли
в семенные пузырьки и экстракапсулярного распространения новообразования.
2.5. КТ и МРТ недостаточно надежно позволяют
судить о степени распространения РПЖ, чтобы рекомендовать их как обязательные методы обследования. МРТ с эндоректальной катушкой позволяет
более точно определить стадию РПЖ и прорастание
опухоли в семенные пузырьки. Однако на фоне геморроидальных и воспалительных изменений ПЖ
или после ее биопсии интерпретация данных может
быть затруднена [9]. Сочетание контрастной МРТ
и МРТ в Т2‑режиме усиления и применение МРТспектроскопии позволяет лучше верифицировать
опухолевую ткань и диагностировать экстракапсулярное распространение опухоли [23].
Недостатки методов визуализации при РПЖ:
- Ложноотрицательные результаты из-за постбиопсийной крови.
- Артефакты от газа в прямой кишке, перистальтики.
- Ложноположительные очаги.
- Ложноотрицательные результаты ЭМРТ при
РПЖ с инвазией в прямую кишку. - Выявление РПЖ в центральной зоне.
- Невыявляемые очаги рака.
- Высокая зависимость от опыта рентгенолога.
Пути решения: - МРТ до биопсии или через 4 недели после нее.
- Подготовка пациента (микроклизма).
- Динамическое контрастирование.
- МРТ с поверхностной катушкой.
- МР-спектроскопия.
- Субспециализация.
2.6. Высокотехнологичные методы стадирования РПЖ. К новым перспективным методам, позволяющим получить изображение, можно отнести
ПЭТ, при помощи которого диагностируют около
70 % РПЖ на стадии рТ2 и pT3a‑4 [9]. При этом
очаг рака и микрометастазы < 5 мм остаются нераспознанными.
Наиболее перспективным методом визуализации является совмещённая позитронноэмиссионная/компьютерная томография. Этот
метод дает возможность за одно обследование получить информацию об анатомическом строении
и метаболических процессах. Метаболические
процессы (по результатам ПЭТ) здесь могут соотноситься с определенной анатомической локализацией (по данным КТ). Совмещённая позитронноэмиссионная/компьютерная томография имеет
более высокую точность разрешения — до 2 мм, однако также как и ПЭТ подразумевает использование специфичных для опухолевой ткани радиофармпрепаратов.
К современным ультразвуковым высокотехнологичным методам диагностики и стадирования РПЖ
относят эластографию и гистосканнинг.
Эластография — это неинвазивная методика,
используемая при диагностике опухолей, при которой оценивается степень жесткости (эластичность) мягких тканей. В основу методики положена
классическая методика пальпации объемных образований. Опухолевая ткань имеет коэффициент
жесткости до 28 раз превосходящий аналогичный
показатель здоровой ткани. В момент механической компрессии опухоль деформируется меньше,
чем окружающие ткани. При эластографии пальпация осуществляется посредством ультразвуковой
волны и механической компрессии. Программное
обеспечение ультразвукового аппарата обрабатывает принятый отраженный сигнал и воспроизводит
изображение на экране в формате цветного картирования, что позволяет дифференцировать ткани
в зависимости от эластичности. В результате более
плотные структуры тканей отображается оттенками
синего цвета, а легко сжимаемые эластичные участки маркируются красной цветовой шкалой. Результаты эластографии могут помочь в принятии решения о биопсии и выборе участка — «мишени» при
неоднозначных данных ПСА; использование данного метода возможно даже после повторных биопсий
предстательной железы. К недостаткам эластографии относят: высокую зависимость от опыта врача,
производящего исследование, сложность овладения
данным методом диагностики, а также низкая повторяемость результатов.
Гистосканнинг является еще одним новым высокотехнологичным методом ультразвуковой диагностики и стадирования рака предстательной железы.
Осуществляется дифференцировка между опухолевой и здоровой тканью, определение локализации
опухоли при малых ее размерах, невыявляемых с помощью стандартного ТРУЗИ. Чувствительность метода составляет 90 %, специфичность — 72 % [24].
В результате исследования получают информацию
о локализации зон, подозрительных на опухолевые,
что позволяет выполнить прицельную биопсию.
2.7. Номограммы. Большим числом групп исследователей были предложены разнообразные алгоритмы и номограммы для определения местного
распространения РПЖ, вероятности лимфогенного
метастазирования, а также принадлежности пациентов к прогностически неблагоприятной группе.
В основе метода — комплексная оценка результатов
ПРИ, уровня ПСА в плазме крови и степени дифференцировки новообразования. Одним из примеров
может быть индекс CAPRA, позволяющий оценить
вероятность безрецидивной выживаемости больных РПЖ на основании совокупности клинических
и морфологических критериев [25]. Использование
комбинации показателя уровня ПСА, индекса Глисона при биопсии простаты и клинической стадии Т
(номограмма Партина) дает лучшие результаты при
прогнозировании патоморфологической стадии,
чем каждый из параметров по отдельности [26].
2.8. N, M-стадирование. Тазовая лимфаденэктомия — золотой стандарт
определения метастазирования в лимфатические
узлы, N (открытым или лапароскопическим доступом).
М‑стадирование. У 85 % больных, умерших
от РПЖ, отмечают метастатическое поражение скелета [27]. Наличие и распространенность метастазов в кости позволяет определить прогноз в каждом
конкретном случае. Повышенный уровень щелочной фосфатазы, специфичной для костной ткани,
у 70 % может указывать на наличие метастазов в кости [28], однако наиболее чувствительным методом
исследования является остеосцинтиграфия. Помимо костей раковыми клетками могут быть поражены
отдаленные лимфоузлы, легкие, печень, головной
мозг, кожа. В зависимости от локализации отдаленных метастазов для их выявления при мягкотканой
локализации могут быть применены клинический
осмотр, рентгенография грудной клетки, УЗИ, КТ,
МРТ. При уровне ПСА в плазме крови >100 нг/мл
практически у всех больных имеют место отдаленные метастазы РПЖ [29].
III. Причины ошибок при
диагностике и стадировании РПЖ
Среди причин, приводящих к ошибкам при диагностике и стадировании РПЖ можно выделить
субъективные и объективные.
Субъективные:
- Недостаточная квалификация специалистов.
- Неправильная интерпретация данных обследования.
Объективные:
- Отсутствие высоко специфичных методов
диагностики. - Недостаточное использование современных
методов диагностики. - Неиспользование стандартных рекомендаций, предложенных Европейской ассоциацией урологов.
В заключении следует отметить, что в последние
годы предпринимаются попытки совершенствования
методов ранней диагностики и стадирования РПЖ.
Однако существует потребность в создании новых,
более точных методов, позволяющих выявлять клинически значимый РПЖ. К перспективным методам, позволяющим оптимизировать процессы диагностики и стадирования, можно отнести ПЭТ/КТ,
диффузионную МРТ, МР-спектроскопию, динамическую МРТ с повышением контраста. Необходима дальнейшая разработка специфичных для РПЖ
радиофармпрепаратов. Кроме того, важна унификация при интерпретации полученных данных — использование рекомендаций Европейской ассоциации урологов.
Список литературы
- Чиссов В. И., Русаков И. Г. Заболеваемость раком предстательной железы в Российской Федерации // Экспериментальная и клиническая урология. — 2011. — № 2–3. — С. 6–7.
- Quinn M., Babb P. Patterns and trends in prostate cancer incidence,
survival, prevalence and mortality. Part I: international comparisons
// B. J. U. Int. — 2002. — Vol. 90, N 2. — P. 162–173. - Ilic D., O’Connor D., Green S., Wilt T. J. Screening for prostate
cancer: a Cochrane systematic review // Cancer Causes Control.
— 2007. — Vol. 18, N 3. — P. 279–285. - Andriole G. L., Crawford E. D., Grubb R. L. 3rd. et al. Mortality results
from a randomized prostate-cancer screening trial // N. Engl.
J. Med. — 2009. — Vol. 360, N 13. — P. 1310–1319. - Schröder F. H., Hugosson J., Roobol M. J. et al. Screening
and prostate-cancer mortality in a randomized European
study // N. Engl. J. Med. — 2009. — Vol. 360, N 13. —
P. 1320–1328. - Schröder F. H., van der Maas P., Beemsterboer P. et al. Evaluation
of the digital rectal examination as a screening test for prostate
cancer. Rotterdam section of the European Randomized Study of
Screening for Prostate Cancer // J. Natl. Cancer Inst. — 1998. —
Vol. 90, N 23. — P. 1817–1823. - Semjonow A., Brandt B., Oberpenning F. et al. Discordance of
assay methods creates pitfalls for the interpretation of prostatespecific
antigen values // Prostate. — 1996. — Suppl. 7. —
P. 3–16. - Thompson I. M., Pauler D. K., Goodman P. J. et al. Prevalence
of prostate cancer among men with a prostate-specific antigen
level < or = 4.0 ng per milliliter // N. Engl. J. Med. — 2004. —
Vol. 350, N 22. — P. 2239–2246. - Heidenreich A., Bellmunt J., Bolla M. et al. EAU guidelines on
prostate cancer. Part 1: screening, diagnosis, and treatment of
clinically localised disease // Eur. Urol. — 2011. — Vol. 59,
N 1. — P. 61–71. - Carter H. B., Pearson J. D., Metter E. J. et al. Longitudinal evaluation
of prostate-specific antigen levels in men with and without
prostate disease // JAMA. — 1992. — Vol. 267, N 16. —
P. 2215–2220. - Schmid H.-P., McNeal J. E., Stamey T. A. Observations on the
doubling time of prostate cancer. The use of serial prostate-specific
antigen in patients with untreated disease as a measure of increasing cancer volume // Cancer. . 1993. . Vol. 71, N 6. .
P. 2031.2040. - Catalona W. J., Partin A. W., Slawin K. M. et al. Use of the percentage
of free prostate-specific antigen to enhance differentiation of
prostate cancer from benign prostatic disease: a prospective multicentre
clinical trial // JAMA. . 1998. . Vol. 279, N 19. .
P. 1542.1547. - Deras I. L., Aubin S. M., Blase A. et al. PCA3: a molecular urine assay
for predicting prostate biopsy outcome // J. Urol. . 2008. .
Vol. 179, N 4. . P. 1587.1592. - Eichler K., Hempel S., Wilby J. et al. Diagnostic value of systematic
biopsy methods in the investigation of prostate cancer:
a systematic review // J. Urol. . 2006. . Vol. 175, N 5. .
P. 1605.1612. - Donovan J., Hamdy F., Neal D. et al. Prostate Testing for Cancer
and Treatment (ProtecT) feasibility study // Health Technol. Assess.
. 2003. . Vol. 7, N 14. . P. 1.32. - Матвеев Б. П. Клиническая онкоурология. — М.: Вердана,
2003. — 717 с. - Spigelman S. S., McNeal J. E., Freiha F. S., Stamey T. A. Rectal
examination in volume determination of carcinoma of the prostate:
clinical and anatomical correlations // J. Urol. . 1986. .
Vol. 136, N 6. . P. 1228.1230. - Partin A. W., Carter H. B., Chan D. W. et al. Prostate specific antigen
in the staging of localized prostate cancer: influence of tumour
differentiation, tumour volume and benign hyperplasia //
J. Urol. . 1990. . Vol. 143, N 4. . P. 747.752. - Hudson M. A., Bahnson R. R., Catalona W. J. Clinical use of prostate
specific antigen in patients with prostate cancer // J. Urol. .
1989. . Vol. 142, N 4. . P. 1011.1017. - Enlund A., Pedersen K., Boeryd B., Varenhorst E. Transrectal
ultrasonography compared to histopathological assessment for
local staging of prostatic carcinoma // Acta Radiol. . 1990. .
Vol. 31, N 6. . P. 597.600. - Sauvain J. L., Palascak P., Bourscheid D. et al. Value of power
and 3D vascular sonography as a method for diagnosis and staging
of prostate cancer // Eur. Urol. . 2003. . Vol. 44, N 1. .
P. 21.30; discussion 30.31. - 22. Zalesky M., Urban M., Smerhovsky Z. et al. Value of power Doppler
sonography with 3D reconstruction in preoperative diagnostics
of extraprostatic tumor extension in clinically localized prostate
cancer // Int. J. Urol. . 2008. . Vol. 15, N 1. . P. 68.75;
discussion 75. - Fuchsjager M., Shukla-Dave A., Akin O. et al. Prostate cancer imaging
// Acta Radiol. . 2008. . Vol. 49, N 1. . P. 107.120. - Simmons L. A., Autier P., Zat’ura F. et al. Detection, localisation
and characterisation of prostate cancer by prostate HistoScanning
(.) // B. J. U. Int. . 2012. . Vol. 110, N 1. . P. 28.35. - Cooperberg M. R., Freedland S. J., Pasta D. J. et al. Multiinstitutional
validation of the UCSF cancer of the prostate risk assessment
for prediction of recurrence after radical prostatectomy //
Cancer. . 2006. . Vol. 107, N 10. . P. 2384.2391. - Partin A. W., Mangold L. A., Lamm D. M. et al. Contemporary update
of the prostate cancer staging nomograms (Partin Tables)
for the new millennium // Urology. . 2001. . Vol. 58, N 6. .
P. 843.848. - Whitmore W. F. Jr. Natural history and staging of prostate cancer //
Urol. Clin. North Am. . 1984. . Vol. 11, N 2. . P. 205.220. - Wolff J. M., Ittel T. H., Borchers H. et al. Metastatic workup of patients
with prostate cancer employing alkaline phosphatase and
skeletal alkaline phosphatase // Anticancer Res. . 1999. .
Vol. 19, N 4A. . P. 2653.2655. - Rana A., Karamanis K., Lucas M. G., Chisholm G. D. Identification
of metastatic disease by T category, Gleason score and serum PSA
level in patients with carcinoma of the prostate // Br. J. Urol. .
1992. . Vol. 69, N 3. . P. 277.281.
Журнал
Биопсия — самый «близкий к телу» метод диагностики. От пациента отщипывают кусочек и изучают под микроскопом. В воображении некоторых пациентов биопсия приравнивается чуть ли не к хирургической операции. Это не так, хотя и то, и другое может проводиться одновременно. Что же такое биопсия, какая она бывает и для чего проводится, рассказывает MedAboutMe.
Что такое биопсия в медицине?
Биопсия — это метод анализа тканей человеческого организма. Суть его очень проста: взять образец органа (биоптат), извлечь его из организма и внимательно рассмотреть. Собственно, сам термин это и означает в переводе с греческого: bios — живой и opsis — наблюдение при помощи глаз, то есть, визуальное исследование живой ткани.
История биопсии начинается с имени арабского врача Альбукасиса, которого называют мусульманским отцом хирургии — он же Абу аль-Касим Аль-Захрави. Именно он впервые использовал полую иглу, чтобы получить образец тканей зоба щитовидной железы и впоследствии исследовать его. Долгое время врачи делали биопсию, скорее, случайно, чем намеренно. Но в конце XIX века все изменилось. Технологии исследования тканей при помощи микроскопа и возможности взятия образцов развились достаточно — и медицина получила новый метод.
В России первую диагностику при помощи биопсии провел в 1875 году доктор М.М. Руднев. В 1878 году немецкие ученые описали исследование образца шейки матки. А в 1879 году парижский дерматолог Эрнест Анри Бенье, который проводил научные изыскания в области болезней кожи, ввел термин «биопсия», обозначив им процедуру взятия образцов тканей.
Следует понимать, что биопсия — это инвазивный метод, то есть, при этом совершается проникновение в тело человека. И это травматичный метод, приводящий хоть и к минимальным, но повреждениям тканей. Поэтому врачи назначают биопсию тогда, когда без нее не обойтись. Просто так данный метод никогда не используется.
Итак, биопсия позволяет получить образец клеток или тканей. Его можно изучать на клеточном уровне, то есть, исследуется состояние отдельных клеток и их компонентов — цитологическое исследование, для которого может использоваться световой или более мощный, электронный микроскоп. А можно при помощи светового микроскопа анализировать срез ткани — при многих заболеваниях изменения происходят в структуре ткани органа. Иногда при проведении гистологического анализа требуется предварительная обработка образцов специальными растворами — их окрашивание или иная подготовка для диагностики.
В зависимости от того, какой метод предполагается использовать, биопсия проводится разными путями.
Как получить образец для исследования при биопсии?
Для цитологического исследования образцы материала получают одним из следующих методов:
- Соскоб (мазок) — с пораженных тканей специальным шпателем или скальпелем на предметное стекло соскребается некоторое количество материала.
- Тонкоигольная биопсия — клетки органа или жидкость забираются путем отсасывания через полую длинную тонкую иглу. Так получают образцы костного мозга или кист.
При заборе кусочка тканей, в зависимости от того, какие ткани и каким образом надо исследовать, выделяют два вида биопсии:
- Эксцизионная — при этом удаляется и направляется на исследование все образование, а не отдельная его часть. Например, это может быть подозрительная родинка. В этом случае биопсия является одновременно и лечебной, и диагностической процедурой: сначала подозрительные ткани полностью удаляют, а потом проверяют: насколько они были опасны и не стоит ли поискать другие проявления болезни.
- Инцизионная — на исследование забирается только часть пораженной болезнью ткани.
Забор тканей может проводиться разными путями:
- Пункционная биопсия — образец тканей забирается при помощи полой иглы. Обычно используется для получения образца тканей, расположенных недалеко от поверхности кожи.
- Трепан-биопсия позволяет получать образец ткани в виде столбика при помощи трепана — специальной полой трубки. Используется при необходимости получения образца из плотных опухолей и костей.
- Кор-биопсия (режущая, сердцевинная биопсия) — разновидность трепан-биопсии, отличающаяся от нее механическими особенностями трепана. Проводится при помощи биопсийного пистолета — устройства для получения образцов молочной и щитовидной желез, почек, простаты, печени и других мягких тканей.
- Петлевая биопсия — при этом образец забирается при использовании петли и устройства, позволяющего резать ткань (коагулятор или радиочастотный аппарат). Проводят при эндоскопических исследованиях, а также при гинекологическом обследовании и др.
- Щипковая биопсия (панч-биопсия) — образец ткани удается получить при помощи специальных щипцов. Чаще всего используется при заболеваниях пищевод, желудка и кишечника.
- Скарификационная биопсия проводится устройством, позволяющим срезать тонкий слой ткани. Обычно используется при необходимости проведения биопсии кожи.
Самый частый побочный эффект биопсии — боль при проведении процедуры. Поэтому в большинстве случаев предварительно проводится местная анестезия — обезболивание конкретного участка, на котором будет проводиться забор тканей. Но, если речь идет только о соскобе, то, конечно, анестезия не нужна.
Биопсия не проводится при нарушениях свертываемости крови, а также при возможности получить требуемые данные другими, неинвазивными методами диагностики.
Биопсия и диагностика заболеваний
Устоялось мнение, что биопсия проводится, прежде всего, для опровержения или подтверждения предварительного диагноза «рак». И действительно, этот метод обязателен для окончательной постановки диагноза онкологами. Но он также успешно применяется и в других направлениях медицины, а не только в онкологии.
- Урологи исследуют ткани мочеполовой и мочевыделительных систем для поиска воспалительных процессов почек и мочевого пузыря, а также кистозных образований в них;
- Гинекологи при помощи биопсии диагностируют бесплодие, воспаление, предраковые состояния, а также некоторые эндокринные болезни;
- Гастроэнтерологи анализируют состояние желудочно-кишечного тракта: выявляют участки воспаления и ткани в предраковом состоянии и др.;
- Пункция лимфатических узлов проводится для их оценки при аутоиммунных, инфекционных и онкологических заболеваниях.
- Биопсия пересаженных органов необходима, чтобы проверить, не идет ли реакция отторжения.
- Пункция спермы может проводиться для оценки фертильности в ходе лечения бесплодия.
А в феврале этого года американские ученые сообщили, что разработали метод ранней диагностики болезни Паркинсона путем биопсии тканей подчелюстной слюнной железы. Метод позволяет выявить белок, указывающий на наличие болезни, на стадии, когда нет даже первых признаков заболевания. Это значит, что можно будет раньше начать лечение.
Обычно биопсия назначается, когда нет других возможностей получить информацию о клетках и тканях пораженного органа. Причем нередко забор тканей проводится «заодно» — раз уж все равно добрались до больного органа, почему бы не отщипнуть кусочек для анализа. То есть, взять образец тканей можно в процессе хирургической операции или других диагностических процедур, таких как:
- эндоскопия,
- колоноскопия,
- бронхоскопия и др.
Для проведения биопсии врач может воспользоваться дополнительным оборудованием, позволяющим наблюдать за процедурой, чтобы «не промахнуться» — томографом, аппаратом УЗИ или иной аппаратурой.
Ошибки при проведении биопсии
Идеальных методов диагностики медицина не знает. При проведении биопсии тоже возможны ошибки и получение ложноотрицательного результата, то есть, болезнь есть, но ее не нашли. Так, считается, что гистологическое исследование тканей — довольно точный метод и достоверен на 90%. Что может быть причиной ошибок при биопсии:
- при заборе было получено слишком мало материала и его оказалось недостаточно для полноценной диагностики;
- забор материала для анализа произведен не из опухоли, а из здоровых тканей рядом с ней;
- материал взят из зоны фиброза или некроза опухоли и не дает достаточно информации, чтобы определить наличие злокачественного образования;
- при подготовке материала к исследованию срез был проведен под неудачным углом;
- врач-морфолог не обладал достаточным опытом для выявления характерных признаков на сложном образце.
Выводы
- Биопсия — инвазивный, но малотравматичный метод диагностики, который никогда не назначается врачом просто так, без достаточных на то оснований. Если врач считает, что нужна биопсия — лучше не спорить, часто вовремя проведенный анализ является залогом жизни пациента.
- Современные технологии позволяют провести биопсию качественно и практически безболезненно.
- Результаты биопсии считаются окончательными. По ним врач может назначать лечение. Если результаты вызывают сомнения у врача (например, по всем признакам есть опухоль, а биопсия ее не показала) — возможна ошибка при заборе пробы. В этом случае врач может направить пациента на повторный анализ.
- Если результаты биопсии вызывают сомнения у пациента, он может забрать свои «стекла» с гистологическими срезами и отправить их на повторный анализ в другую клинику.
Клиническая лабораторная диагностика: национальное руководство / Под ред. В. В. Долгова, В. В. Меньшикова. – 2012
Руководство по лабораторным методам диагностики / Кишкун А.А. – 2013
Новости онкологии
04.05.2023
Повторные биопсии новообразований легких – показания, противоречия, результаты
Есаков Юрий Сергеевич
Заведующий онкологическим отделением №3 ГБУЗ «Городская клиническая онкологическая больница №1 Департамента здравоохранения Москвы» (ГБУЗ «ГКОБ №1 ДЗМ»), доцент кафедры хирургии ФФМ МГУ им. М.В. Ломоносова, кандидат медицинских наук, Москва
Несмотря на широкий арсенал технологий, позволяющих получить ткань для морфологического исследования при периферических образованиях и очагах легких, биопсия под контролем мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) наиболее распространена в силу относительной простоты воспроизведения, а также высокой чувствительности и специфичности, достигающих 90% и 97% соответственно [1]. Расширение возможностей систем интраоперационной навигации, таких как КТ-флюороскопия, электромагнитная навигация, биопсия с использованием коаксильных игл, позволяет достичь чувствительности метода в 95,2% [2]. До сегодняшнего дня актуальна дискуссия о показаниях к верификации первичных очагов легких, оценке результатов неинформативных исследований и диагностической ценности повторной биопсии при различных заболеваниях легких.
Показания и противоречия
Периферические новообразования легких необходимо дифференцировать с первичными и вторичными злокачественными опухолями, специфическими воспалительными изменениями (туберкулезом легких), доброкачественными процессами (очаговым фиброзом, интерстициальными заболеваниями легких, пневмониями и др.) [3,4]. Несмотря на принципиальную настороженность в отношении онкологической природы случайно выявленного образования в легком, важно подчеркнуть, что более 90% подобных находок доброкачественные [5]. Так, в исследованиях National Lung cancer Screening Trial (NLST), DANTE, NELSON, MILD, ITALUNG онкологическая природа среди всех выявленных очагов была подтверждена в 1,4%, 2,5%, 0,9%, 0,5% и 1,5% наблюдений соответственно. Эти цифры можно соотнести с частотой верификации НМРЛ (1,4%) при обследовании пациентов со случайно выявленными очагами в легких вне скрининга [6]. В соответствии с рекомендациями Американской рабочей группы по профилактическим мероприятиям (USPSTF, U.S. Preventive Services Task Force), скрининг НМРЛ рекомендовано дополнять биопсией подозрительных образований у пациентов в возрасте 55-80 лет со стажем курения 30 пачка-лет и более, которые продолжают курить на данный момент или бросили в течение последних 15 лет. Помимо курения к факторам риска РЛ относят возраст, отягощенный онкологический анамнез, интерстициальные болезни легких, эмфизему, а также длительное воздействие асбеста, урана и радона [4].
До сегодняшнего дня программы скрининга НМРЛ в России носят в большей степени исследовательский характер и не оказывают существенного влияния на смертность от рака легкого даже в мегаполисах, в связи с чем в рутинной клинической практике терапевты, пульмонологи и хирурги чаще встречают пациентов со случайно выявленными очагами в легких, что требует подходов отличных от рекомендаций, разработанных на основе скрининговых исследований. Тем не менее, соотношение случайно выявленных очагов в легких с факторами риска НМРЛ может иметь важное прогностическое значение и оказывать влияние на выбор тактики ведения пациентов.
Согласно рекомендациям Британского торакального общества (BTS), при случайно выявленном новообразовании в легком размером 5 мм и более нужно оценить структуру опухоли (солидная/субсолидная), скорость ее роста, риск злокачественности по модели Брока и данным позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ). Трансторакальная биопсия может быть предложена при размере солидного компонента в очаге более 8 мм, при риске злокачественности >10% и скорости удвоения объема опухоли <600 дней [7].
Основной задачей при трансторакальной биопсии сегодня остается исключение злокачественной природы при впервые выявленном очаге в легком и дифференциальный диагноз обнаруженных новообразований при генерализации опухоли внеторакальной локализации. Важно подчеркнуть, что при впервые выявленном солитарном очаге в легком у потенциально операбельного пациента и высоком риске его злокачественной природы по данным рентгенологического обследования в морфологической верификации нет необходимости, и пациенту может быть рекомендовано хирургическое лечение на первом этапе. Подкреплена подобная позиция может быть в первую очередь сравнительно низкой частотой ошибок при соблюдении протоколов британского торакального общества (BTS) в сочетании с высокой вариабельностью результатов при неинформативном результате трансторакальной биопсии, которая, вероятнее всего, потребует отсроченного хирургического лечения [7]. Так, при удалении медленно растущих очагов в легких доброкачественная их природа может варьировать в широких пределах – от 9% до 64%, в то время как применение рекомендаций Британского торакального общества (BTS Guidelines) может снизить частоту ошибок до 5% [3].
Особую группу составляют пациенты с отягощенным коморбидным фоном, которым запланирована дистанционная лучевая терапия или лекарственное лечение, а также группа больных, настаивающих на верификации заболевания до начала лечения. Именно для пациентов с высоким риском хирургического лечения, множественным характером поражения легких, высокой вероятностью неопухолевого генеза заболевания вопрос верификации и информативности, в том числе повторной биопсии, имеет особое значение.
Морфологическая верификация показана также пациентам с ограниченными функциональными возможностями, которым не может быть предложена операция, а также пациентам, которым по клиническим данным показано проведение нехирургического лечения (химио- или лучевой терапии) [6].
Периферические очаги в легких, обнаруженные в ходе динамического контроля на фоне ранее подтвержденного онкологического заболевания, представляют особую проблему как для радиологической диагностики, так и для верификации. В легкие могут метастазировать все виды опухолей, однако наиболее часто преобладают колоректальный рак, рак молочной железы, саркомы мягких тканей, меланома, рак щитовидной железы [8]. В работе Quint L.E. и соавт. проанализирована морфологическая верификация очагов в легких у 149 пациентов с отягощенным онкологическим анамнезом. У пациентов с первичными опухолями головы и шеи, мочеточников, молочной железы, шейки матки, желчных протоков яичников, пищевода, предстательной железы и желудка чаще был подтвержден первично-множественный метахронный рак легкого, в то время как пациенты с первичной карциномой слюнных желёз, надпочечников, толстой кишки, почки, щитовидной железы, тимуса и мочевого пузыря имели примерно равную вероятность метастатического и первичного рака легкого; при первичной меланоме, саркоме и раке яичка очаги в легких были преимущественно метастатической природы. В исследовании Mery C.M. и соавт. первично-множественный НМРЛ и метастатическое поражение легких у пациентов с онкологическим анамнезом диагностированы в 41% и 38% наблюдений соответственно.
Биопсия под контролем НДКТ – безопасная и хорошо отработанная процедура. Тем не менее, опыт конкретного медицинского учреждения и хирурга определяет широкий диапазон информативности и спектра осложнений, которые могут возникать во время манипуляции. В большинстве ситуаций, при наличии соответствующих показаний, плюсы от выполнения ТТБ превышают возможные риски. Абсолютными противопоказаниями к проведению ТТБ являются острые состояния, в частности, тяжелые нарушения ритма сердца, нестабильная стенокардия, декомпенсация хронической сердечной недостаточности и др. К относительным противопоказаниям относятся нарушения гемостаза, хроническая почечная или печеночная недостаточность, хроническая обструктивная болезнь легких тяжелой степени с объемом форсированного выдоха за 1 секунду менее 1 л/сек или менее 35% от должной, легочная гипертензия, перенесенная пневмонэктомия, невозможность обеспечения безопасной траектории для доступа к образованию, затрудненный контакт с пациентом, сложности в обеспечении необходимой укладки пациента на столе и др. Однако перечисленные противопоказания имеют относительный характер и могут быть интерпретированы по-разному в зависимости от конкретной клинической ситуации и опыта хирурга. Существенно важнее выделить «абсолютное» противопоказание к любому интервенционному исследованию, когда его результаты не повлияют на тактику лечения пациента.
Оценка диагностической значимости исследования
Несмотря на большое количество исследований, посвященных оценке результатов ТТБ под КТ, истинная клиническая эффективность метода остается предметом дискуссий. Информативность ТТБ под контролем МСКТ в разных исследованиях варьирует в широких пределах. Так, чувствительность метода составляет 72-97%, специфичность – 86,5-100%, диагностическая точность – 86,5-98% [3,4,9-11]. Показатели клинической эффективности ТТБ под контролем КТ зависят от многих обстоятельств: техники выполнения биопсии, опыта врача, группы анализируемых пациентов и многих других факторов. Таким образом, с учетом гетерогенности больных в исследованиях объективно оценить общую эффективность метода сложно.
Для оценки эффективности ТТБ под визуальным контролем было проведено многоцентровое исследование Lee и соавт. Авторами проанализированы результаты 9384 первичных ТТБ у 9239 пациентов под контролем рентгеноскопии или КТ. Чувствительность, специфичность и точность метода составили 82,5%, 86,5% и 91,1% соответственно. Частота диагностических ошибок составила 8,9%, риск ошибки возрастал при размере образования ≤2 см, субсолидной структуре опухоли, доброкачественной природе образования [12]. Интерес представляет работа Lee и соавт. 2014 г., в которой тем же авторским коллективом на выборке из 1153 пациентов показатели чувствительности, специфичности и точности были значительно выше – 95,7%, 100% и 97% соответственно [9]. Разница показателей клинической эффективности может косвенно свидетельствовать об отсутствии значимого вклада объема ранее выполненных процедур в результативность исследования с одной стороны и влиянии большого количества факторов (размера и плотности очага, методики биопсии, онкологического анамнеза, эмфиземы легкого, морфологической службы и др.) на конечный результат биопсии с другой.
В работе Welborn и соавт. проанализированы результаты ТТБ под КТ-контролем у 955 пациентов (средний размер образования составил 3,0±2,1 см): чувствительность, специфичность и диагностическая точность составили 87,5%, 94,5% и 89,1% соответственно с частотой постпункционного пневмоторакса до 26,4%. Относительно высокие значения специфичности авторы объясняют продолжительным наблюдением пациентов у торакальных хирургов до первой попытки верификации диагноза, что предопределяло значительную уверенность в злокачественной природе образования [11].
Отдельного внимания заслуживает анализ биопсий, выполненных пациентам с очагами размером менее 20 мм и/или очагов «матового стекла». Так, в исследовании Tian и соавт. чувствительность и специфичность при биопсии очагов средним размером 1,8±0,6 см (у 560 пациентов) составили 92% и 98,6%, а диагностическая точность – 94,6%. Авторами сделан вывод, что факторами, отрицательно влияющими на диагностическую точность, были размер очага <10 мм, расположение новообразования в нижней доле легкого и развитие пневмоторакса во время проведения биопсии [13].
В работе Huang и соавт. диагностическая точность трансторакальной биопсии под контролем МСКТ для очагов диаметром ≤1,5 см (n=43) и >1,5 см (n=155) составили 83,7% и 96,8% соответственно [2], что также свидетельствует о снижении информативности биопсии при исследовании малых периферических образований легких. Однако на более крупных выборках пациентов, в частности, в работе Yun и соавт., статистически значимой разницы между биопсией солидных и субсолидных образований получено не было – авторы оценили клиническую эффективность ТТБ у 354 пациентов, из которых в 54 наблюдениях образования легких имели субсолидную структуру. В обеих группах чувствительность метода составила 83%, специфичность – 99%, общая точность – 87,6%. Несмотря на отсутствие статистически значимых различий в результатах биопсии частично-солидных и солидных очагов в легких обращает на себя внимание сравнительно низкое отрицательное предсказательное значение исследования – 58,3% против 70,9% соответственно, что может оставлять поле для дискуссии при решении вопроса о биопсии или первичном хирургическом лечении для пациентов с длительно наблюдаемыми очагами матового стекла. Помимо этого, авторами не оценены результаты повторных биопсий в обеих группах. В метаанализе DiBardino и соавт. проанализировано 48 исследований биопсии под контролем КТ. Общая диагностическая точность метода составила 92,1%, чувствительность – 92,1%, специфичность – 100%. Авторами отмечено отрицательное влияние структуры очага в легком в виде матового стекла на диагностическую точность биопсии несмотря на то, что размер опухоли менее 10 мм значимо не снижал точность (92,6%) и чувствительность (88,7%) исследования [14].
Таким образом, в большинстве работ отмечены высокие показатели клинической эффективности трансторакальной биопсии периферических очагов в легких под контролем КТ. Однако существуют низкоинформативные результаты исследования, на основании которых нельзя достоверно дифференцировать злокачественный и доброкачественный процесс и, следовательно, считать биоптат диагностическим [15]. Исключение подобных результатов из расчета клинической эффективности может существенно завышать чувствительность изучаемого метода. Оценка истиной распространенности малоинформативных результатов может сформировать более корректное представление о клинической эффективности различных вариантов малоинвазивной верификации периферических образований в легких и влиять на выбор тактики обследования пациентов.
При сопоставлении показателей чувствительности, специфичности и точности трансторакальной биопсии под контролем МСКТ с количеством выполненных биопсий в исследовании увеличение количества пациентов не приводит к значимому росту показателей клинической эффективности исследования. Так, в работах с количеством пациентов/биопсий более 1000 показатели диагностической точности сравнимы с аналогичными значениями в группах с меньшим числом пациентов.
На диагностическую значимость влияют факторы различной природы, в частности, участки субсолидной структуры в исследуемом очаге, количество образцов, получаемых во время исследования, объем биоптата, длительность наблюдения у специалистов и степень уверенности в злокачественной природе образования, размер опухоли и др. [3,5]. Наиболее значимыми факторами, оказывающими влияние на эффективность методики в проведенных ранее исследованиях, были малый размер образования, развитие осложнений во время манипуляции, наличие участков «матового стекла» (GGO), количество точек, из которых получен биоптат, локализация опухоли, структура образования и его доброкачественная природа [12-14].
Частота неинформативных исследований
Суммарно неинформативные результаты трансторакальной биопсии по данным разных авторов составляют от 15% до 32,4% от всех исследований [2,5,18]. Одна из нерешенных проблем морфологической верификации посредством пункционных методик – получение ложноположительных и ложноотрицательных результатов. Ложноположительный результат трансторакальной биопсии при подозрении на НМРЛ – казуистически редкое явление, встречающееся менее чем в 2% наблюдений, в отличие от ложноотрицательного результата, при котором вероятность подтверждения опухолевой природы очага в легком, по данным Borelli C. и соавт., может достигать 67% [17]. Негативное предсказательное значение неинформативной биопсии новообразований легкого по данным разных авторов варьирует в широких пределах – от 33% до 68% [15,18]. Истинная оценка ошибочных результатов в реальной клинической практике бывает сложна и в сомнительных случаях требует дополнительной инвазивной диагностики.
В метаанализе Сhae K. и соавт. проанализированы результаты 35059 трансторакальных биопсий новообразований легких под контролем МСКТ в 143 исследованиях. В 6,8% наблюдений после успешной биопсии материала было недостаточно для дифференциального диагноза между злокачественной и доброкачественной природой новообразования. Группа малоинформативных биопсий представляет интерес в первую очередь потому, что при дополнительном обследовании частота недиагностированного опухолевого поражения легких достигает 59,3% по сравнению с неспецифическими и специфическими доброкачественными результатами биопсии (20,6% и 1,5% соответственно). Малоинформативные исследования могут снизить чувствительность и специфичность ТТБ-КТ до 4,5% и 10,7% соответственно, а вероятность получения малоинформативного материала во время биопсии при первично злокачественном и доброкачественном очаге в легком составила 4,4% и 10,4% соответственно [17]. Получение малоинформативного материала значительно повышает необходимость выполнения дополнительных исследований (в том числе включающих ПЭТ-КТ) или хирургических манипуляций (повторной биопсии, торакоскопической биопсии легкого) [15].
Малоинформативный результат трансторакальной биопсии наиболее вероятен при неспецифических доброкачественных очагах и новообразованиях легких – таких, как очаговый пневмофиброз, пневмония, хроническое воспаление и др.; может достигать 20,6%, в то время как специфические доброкачественные образования значительно реже ассоциированы с недиагностическим результатом – 1,5%. Неспецифические результаты трансторакальной биопсии не имеют отличий от неинформативных результатов в связи с необходимостью выполнения повторной биопсии и/или более инвазивных процедур, таких как диагностическая торакоскопия [19].
Частая причина малоинформативной биопсии новообразований легкого – атипичная аденоматозная гиперплазия (AAH), периферическая фокальная пролиферация атипичных кубовидных эпителиальных клеток вдоль альвеол и бронхиол [16]. Атипичная аденоматозная гиперплазия – предраковое поражение, при котором дифференциальная диагностика на основании биопсийного материала с пре- или минимально инвазивной аденокарциномой может быть затруднена. Частота подтверждения злокачественной опухоли в окончательном диагнозе после первичной верификации аденоматозной гиперплазии по данным биопсии достигает 88,9%, что сопоставимо с частотой окончательного диагноза при подозрении на атипичные клетки по цитологическому исследованию (91,1%) [17].
Результаты повторных биопсий
Работы, посвященные повторным биопсиям новообразований легких, редки. Несмотря на то, что частота неинформативного результата интервенционной диагностики может достигать 22-28%, исследований клинической эффективности изолированно повторных биопсий нет. Однако существует множество показателей, оценивающих финальную морфологию очагов легких, на основании которых можно принимать решение в отношении как повторной биопсии, хирургического пособия, так и динамического наблюдения. Необходимо отметить, что далеко не во всех исследованиях при первично мало- или неинформативном результате биопсии авторы рекомендуют повторную верификацию.
В ретроспективном анализе Mills и соавт. из 867 биопсий (выполненных у 772 пациентов, средний размер образования – 3,5±2,5 см) технически успешными были 87,2%. Повторные биопсии были выполнены у 88 (10,1%) пациентов. Показаниями к повторным биопсиям наиболее часто были необходимость в дополнительном материале для молекулярного анализа, наличие другого подозрительного образования, неинформативные образцы, а также развитие резистентности к химиотерапии в процессе лекарственного лечения НМРЛ.
В исследовании Boreli C. и соавт. проведена ретроспективная оценка информативных и неинформативных результатов 183 биопсий очагов в легких у 170 пациентов. Неинформативный результат был получен после 33 (18%) из 183 первичных биопсий, после чего пациенты были направлены на повторную биопсию, операцию или наблюдение в 7, 18 и 8 случаях соответственно. Авторы подчеркивают, что в 22 (66,7%) наблюдениях неинформативных биопсий в итоге была подтверждена злокачественная природа опухоли легкого. Независимыми факторами риска неинформативной биопсии были размер опухоли менее 20 мм и ее истинная доброкачественная природа [15].
Нами проанализирован собственный опыт выполнения трансторакальных биопсий первичных и вторичных новообразований легких под контролем МСКТ на базе городской клинической онкологической больницы №1 г. Москва в период с октября 2019 г. по декабрь 2020 г. Суммарно выполнено 176 биопсий у 158 больных с медианой возраста 70 (63-77) лет. Из 158 пациентов первая биопсия была информативной у 139 (87,97%) больных (95% ДИ 81,98-92,16%). Повторные биопсии выполнили 18 (11,39%) пациентам из 158. Из 18 пациентов, отобранных на повторную биопсию, исследование было информативным у 16 (89,89%, 95% ДИ 67-97%).
В работах Tongbai и соавт., Otto и соавт. верификация НМРЛ при повторной биопсии составила 63% и 55% соответственно [16]. В нашем исследовании у пациентов с малоинформативным результатом биопсии при дальнейшем обследовании злокачественная природа новообразований подтверждена у 23% пациентов с доброкачественными результатами ТТБ, у 23,5% с малоинформативными биопсиями и у 43% с неинформативными биопсиями. У 36,8% пациентов с отрицательным результатом первичной биопсии был диагностирован НМРЛ. В крупных исследованиях частота диагностики НМРЛ у пациентов после неинформативной первой трансторакальной биопсии варьирует от 20,6% до 59,3% [19].
В исследовании Yountong Ma и соавт. оценена корреляция между неинформативным результатом первичной биопсии новообразований легких, их радиологической характеристикой и финальным морфологическим исследованием. Так, из 1525 первичных биопсий неинформативными были 243 (15,9%) из которых 80 были отобраны для повторного исследования. Повторные исследования включали биопсию, хирургическое лечение или динамическое наблюдение, в ходе которых удалось окончательно установить морфологический диагноз. Так, в 34 (42%) наблюдениях из 81 была подтверждена злокачественная природа опухоли. Авторами сделан вывод о том, что изолированная оценка подозрительных очагов по модели Herder или Brock имеет низкое предсказательное значение в отношении НМРЛ, в то время как при получении в первичном биоптате организующейся пневмонии имел место наименьший риск подтверждения рака легкого [20]. При высокой вероятности злокачественной природы новообразования легкого по данным МСКТ и неинформативной первой биопсии может быть рекомендована повторная биопсия.
Заключение
Трансторакальная биопсия новообразований и очагов в легких – высокоинформативный метод исследования, позволяющий с высокой точностью верифицировать морфологический диагноз у подавляющего числа пациентов. Особую группу составляют пациенты с неинформативным результатом первичной биопсии, доля которых составляет от 12% до 32%. Сегодня отсутствуют общепринятые рекомендации по ведению пациентов с неинформативным результатом морфологического исследования. Выбор метода дополнительной диагностики – повторной биопсии, торакоскопической резекции легкого или динамического наблюдения – должен быть основан на мультидисциплинарной оценке рентгенологической семиотики, локализации, размеров и количестве очагов в легких, динамики их роста, онкологического анамнеза, состояния паренхимы легкого и коморбидного фона пациента.
Список литературы:
- Zhu J, Wang X, Qu Y, Wen Z. CT-guided core needle biopsy of the lung in patients with primary malignancy suspected of lung metastasis: 5-year experience from a single institution. Diagn IntervRadiol. 2021; 27: 534-541. DOI: 10.5152/dir.2021.20042.
- Huang MD, Weng HH, Hsu SL, et al. Accuracy and complications of CT-guided pulmonary core biopsy in small nodules: A single-center experience. Cancer Imaging. 2019; Vol.19, №1, P.1-10.
- McNulty W, Baldwin D. Management of pulmonary nodules. BJR Open. 2019; 1: 20180051.
- Khan T, Usman Y, Abdo T, et al. Diagnosis and management of peripheral lung nodule. Annals of Translational Medicine. 2019; Vol.7, №15, P.348-348.
- Lee KH, Lim KY, Suh YJ, Hur J, Han DH, Kang MJ, Choo JY, Kim C, Kim JI, Yoon SH, Lee W, Park CM. Nondiagnostic Percutaneous Transthoracic Needle Biopsy of Lung Lesions: A Multicenter Study of Malignancy Risk. Radiology. 2019 Mar; 290(3): 814-823. DOI: 10.1148/radiol.2018181482.
- Callister MEJ, Baldwin DR, Akram AR, Barnard S, Cane P, Draffan J, et al. British Thoracic Society guidelines for the investigation and management of pulmonary nodules. Thorax. 2015; 70 Suppl 2(Suppl 2): ii1-54. doi: https://doi.org/10.1136/thoraxjnl-2015-207168.
- BTS guideline for pulmonary nodules. Guideline of the British Thoracic Society Onno Mets and Robin Smithuis the Academical Medical Centre, Amsterdam and the Alrijne Hospital, Leiderdorp, the Netherlands. http://www.radiologyassistant.nl/en/p59d9bb5a1bbd7/ bts-guideline-for-pulmonary-nodules.html.
- Hanamiya M, Aoki T, Yamashita Y, Kawanami S, Korogi Y. Frequency and significance of pulmonary nodules on thin-section CT in patients with extrapulmonary malignant neoplasms. EurJRadiol. 2012; 81: 152-7. doi: https://doi.org/10.1016/j.ejrad.2010.08.013.
- Lee SM, Park CM, Lee KH, et al. C-arm cone-beam CT-guided percutaneous transthoracic needle biopsy of lung nodules: Clinical experience in 1108 patients. Radiology. 2014; Vol.271, №1, P.291-300.
- Качур А.К., Шрайнер И.В., Лядов В.К. Опыт работы онкологических учреждений. Вопросы онкологии. 2016; Т.62, №5, C.676–679.
- Welborn SL, Ohori NP, Nason KS. Percutaneous computed tomography-guided biopsy performed by thoracic surgeons in 955 patients: A paradigm shift in image-guided thoracic procedures. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2019; Vol.157, №3, P.1239-1245.
- Lee KH, Lim KY, Suh YJ, et al. Diagnostic accuracy of percutaneous transthoracic needle lung biopsies: A multicenter study. Korean Journal of Radiology. 2019; Vol.20, №8, P.1300-1310.
- Tian P, Wang Y, Li L, et al. CT-guided transthoracic core needle biopsy for small pulmonary lesions: Diagnostic performance and adequacy for molecular testing. Journal of Thoracic Disease. 2017; Vol.9, №2, P.333-343.
- DiBardino DM, Yarmus LB, Semaan RW. Transthoracic needle biopsy of the lung. Journal of Thoracic Disease. 2015; Vol.7, Suppl 4, P.S304–S316.
- Borelli C, Vergara D, Simeone A, Pazienza L, Castorani G, Graziano P, Di Micco C, Quarato CMI, Sperandeo M. CT-Guided Transthoracic Biopsy of Pulmonary Lesions: Diagnostic versus Nondiagnostic Results. Diagnostics. 2022; 12, 359. https://doi.org/10.3390/diagnostics12020359.
- Tongbai T, McDermott S, Kiranantawat N, et al. Non-Diagnostic CT-Guided Percutaneous Needle Biopsy of the Lung: Predictive Factors and Final Diagnoses. Korean Journal of Radiology. 2019; Vol.20, №11, P.1515-1526.
- Chae KJ, Hong H, Yoon SH, et al Non-diagnostic Results of Percutaneous Transthoracic Needle Biopsy: A Meta-analysis [Электронныйресурс]. Sci. Rep. 2019; Vol.9, №1, P.12428. https://www.nature.com/articles/s41598-019-48805-x#citeas.
- Fontaine-Delaruelle C, Souquet P-J, Gamondes D, Pradat E, De Leusse A, Ferretti GR, Couraud S. Negative predictive value of transthoracic core-needle biopsy: A multicenter study. Chest. 2015; 148: 472-480.
- Kim JI, Park CM, Kim H, Lee JH, Goo JM. Non-specifc benign pathological results on transthoracic core-needle biopsy: how to diferentiate false-negatives? Eur. Radiol. 2017; 27: 3888-3895. https://doi.org/10.1007/s00330-017-4766-3.
- Ma Y, Byrne SC, Gange C Jr, Hunsaker AR, Hammer MM. Radiologic-Pathologic Correlation for Nondiagnostic CTGuided Lung Biopsies Performed for the Evaluation of Lung Cancer. AJR Am. J. Roentgenol. 2020; 215: 116-120.
Диагностика заболеваний редко обходится без инструментальных и лабораторных исследований. Оценки симптомов недостаточно — нужно узнать, что происходит внутри органов и тканей. Одним из наиболее точных методов обследования является биопсия. Врач производит забор тканевого материала в области предполагаемого патологического процесса с целью его дальнейшего изучения. Микроскопический анализ полученного образца помогает выявить характерные для определенного заболевания изменения. В онкологической практике биопсия считается информативным методом уточнения типа опухоли, ее стадирования.
- Что это за анализ?
- Показания к проведению
- Виды и способы проведения биопсии
- Подготовка
- Может ли биопсия быть ошибочной?
Что это за анализ?
Биопсия — высокоинформативный способ обследования, применяемый в случае необходимости анализа клеток в определенной анатомической области. Забор тканей с их последующим обследованием с помощью микроскопии дает возможность точно оценить клеточный состав. Без такой процедуры сложно обойтись, если врач подозревает наличие доброкачественного или злокачественного новообразования в определенном органе. Это уточняющее исследование, дополняющее результаты других диагностических процедур. Онколог анализирует результаты биопсии, рентгенографии, эндоскопии и иммунологических тестов совместно.
Онкологические заболевания развиваются быстро и угрожают жизни пациента. Нужно как можно раньше выбрать наиболее эффективную схему лечения. Именно с этой целью проводится биопсия. По результатам процедуры врач приходит к выводу, какие травматичные или даже опасные с точки зрения осложнений способы лечения уместны в данном случае. Подбирается тактика оперативного вмешательства, радиотерапии, химиотерапевтического лечения. Все это было бы невозможно без точного определения типа опухоли, ее стадии и распространенности в организме. Нужны цитологические и гистологические тесты.
В качестве примера можно привести злокачественное новообразование прямой кишки, растущее в нижней части органа. В качестве основного метода лечения выполняется иссечение этой анатомической структуры с последующим формированием колостомы для выделения каловых масс. Если диагноз не был полностью подтвержден, подобное вмешательство не проводят. Оно может по ошибке сделать пациента инвалидом.
Показания к проведению
Подобная диагностическая процедура требуется, если врач предполагает о наличии патологического процесса, подтверждение которого невозможно с помощью других способов исследования. В большинстве случаев это онкологические болезни, однако область применения биопсии ими не ограничивается. Например, такое исследование часто назначают гастроэнтерологи для оценки состояния слизистой оболочки органов пищеварительного тракта. Определяется вид воспалительного процесса, подбирается способ его лечения. В гинекологии и эндокринологии этот метод дает возможность определить причину нарушения фертильности, обнаружить ранние признаки воспаления и дисплазии.
Также биопсия необходима для определения особенностей течения и степени тяжести патологического процесса при болезнях печеночной ткани, почек, головного мозга, мышц и других анатомических структур. Это важно для подбора и изменения схемы медикаментозной терапии. По результатам анализа врач определяет прогностические данные.
Виды и способы проведения биопсии
В современной клинической практике чаще всего используют следующие методики выполнения биопсии:
- Мазки, соскобы и бритвенный метод. Зачастую специалисту требуется небольшое количество материала для постановки диагноза. Можно выполнить мазок и получить все необходимые данные при его последующей микроскопии. Например, такой способ часто применяют в гинекологии. Бритвенная биопсия предполагает иссечение тонкого участка кожного покрова с помощью скальпеля или другого инструмента.
- Тонкоигольная пункция. Такая процедура тоже подходит для случаев, когда достаточно получить немного клеток. В область предполагаемого патологического процесса вводится тонкая игла, захватывающая тканевой образец.
- Толстоигольная пункция. Позволяет произвести забор большого образца тканей без иссечения. Ее назначают при злокачественном новообразовании молочной железы, печеночной ткани, предстательной железы. Трепан-биопсия подходит для исследования кожного покрова, костномозговых структур. Используется специальный инструмент в форме цилиндра.
- Аспирационный метод. Это современная техника забора материала, при котором используется вакуумный прибор в форме цилиндра. В качестве механизма применяется отрицательное давление. Прибор присоединяют к игле. Аспирация дает возможность взять несколько образцов в разных участках анатомической структуры.
- Операционная биопсия. Проводится непосредственно во время операции, когда врач иссекает опухолевую ткань. Это высокоинформативное исследование, позволяющее оценить состояние большого количества тканей. Минус такого вида процедуры — определить тип болезни можно только после операции. Плюсом можно считать совмещение лечебной практики с достоверной диагностикой.
- Эндоскопическая биопсия. Проводится во время диагностики внутренних полостных структур, вроде пищеварительного или респираторного тракта. С помощью эндоскопа врач осматривает подозрительные участки тканей и выбирает место забора материала. Плюсом такой техники можно считать повышенную точность результатов исследования.
Способ проведения диагностики выбирают в зависимости от анамнеза пациента.
Подготовка
В большинстве случаев специально готовиться не следует. Достаточно прийти к врачу в день проведения процедуры и подписать необходимые документы. Специалист объяснит, как будет проходить обследование. Расскажет о рисках и возможных неприятных ощущениях. Определенные виды биопсии выполняют под местным обезболиванием. Реже требуется наркоз. Пациент может сам выбирать комфортный для него способ выполнения диагностики. В случае наркоза нужны специальные подготовительные процедуры.
Для биопсии характерны стандартные осложнения, возникающие при других видах вмешательств. Возможно кровоизлияние, инфицирование тканей. Реже возникает травматизация внутренних органов. Такие негативные последствия редки, но врач обязательно уведомляет пациента о рисках.
Может ли биопсия быть ошибочной?
Достоверность исследования зависит от способа его проведения, анамнеза пациента, опыта врача и других факторов. Например, при пункции специалист может получить образец тканей без злокачественных клеток, если игла попала в соседнюю с опухолью область. В этом случае возможен ложноположительный результат. Онкологи учитывают такую вероятность, и всегда назначают уточняющие исследования. Диагноз не ставится только на основе результатов одной процедуры. Всегда проводится комплексная оценка состояния организма.
Биопсия применяется для исследования состояний, которые бывают:
- функциональные — такие как проблемы с почками или печенью
- структурные – например, опухоль в конкретном органе
При исследовании образца ткани под микроскопом могут быть выявлены аномальные клетки, что помогает в диагностике конкретного состояния.
Если онкология уже диагностирована, биопсию также используют для оценки тяжести воспаления и степени агрессивности рака. Биопсия также помогает определить общий прогноз пациента (перспективы).
Эта информация полезна при принятии решения о наиболее подходящем лечении и оценке того, насколько хорошо человек реагирует на определенный вид лечения.
Примеры состояний, при которых показана биопсия:
- рак
- воспаление, например, в печени (гепатит) или почках (нефрит)
- инфекция, например, в лимфатических узлах
- различные состояния кожи
Обычно невозможно определить, является ли новообразование или опухоль на коже или внутри тела злокачественными или доброкачественными только на основании клинического обследования, поэтому часто требуется биопсия.
Ошибочные результаты биопсии
Точные и своевременные результаты биопсии чрезвычайно важны для здоровья и благополучия пациента.
Для людей, больных раком, правильный результат — это ключ к началу лечения, спасающего жизнь. Ошибочная биопсия может означать дорогостоящее и болезненное лечение, которое совершенно не нужно, а также то, что истинное состояние не лечится и может ухудшиться.
К сожалению, иногда пациенты вынуждены страдать от последствий ложных результатов биопсии. Но такие случаи встречаются крайне редко.
Некоторые из наиболее распространенных типов ошибок биопсии включают в себя:
- Перекрестное загрязнение. Процедурные ошибки в лаборатории могут привести к перекрестному заражению. Когда сотрудники лаборатории не принимают основных мер предосторожности и могут заразить клетки, что приводит к ложноположительному результату. Надлежащее мытье рук, работа с одним образцом за раз и поддержание чистоты в лаборатории могут предотвратить перекрестное загрязнение.
- Ошибки идентификации образца. Неправильно маркированные образцы являются еще одной распространенной причиной ложных результатов биопсии. Эта ошибка может произойти в лаборатории или в кабинете врача, где впервые был взят образец. Это может даже произойти во время транспортировки образца от врача в лабораторию.
- Интерпретационные ошибки. Некоторые случаи ложных результатов биопсии связаны с неправильной интерпретацией патологоанатомом. Для этих ошибок может быть множество причин, в том числе чрезмерная нагрузка или нежелание учитывать факторы, противоречащие первоначальному диагнозу патологоанатома.
Биопсия редко может быть ошибочной, так как врачи обучены оценивать множество различных типов тканей. Они используют мощные микроскопы для оценки клеток в каждом образце ткани. Иногда образец биопсии может быть недостаточно большим для оценки или образец был взят не из той области. В этих случаях врачи лаборатории просят повторить биопсию, чтобы поставить окончательный и точный диагноз.
Когда человек сталкивается с серьезным диагнозом, например раком, или диагнозом, который требует хирургического вмешательства, рекомендуется получить второе медицинское мнение по поводу интерпретации биопсии.
Второе мнение может подтвердить первоначальный диагноз и план лечения или, в некоторых случаях, изменить диагноз. Патологоанатом — всего лишь человек, поэтому иногда вторая пара глаз и умственные способности могут быть бесценны.