Проблемы врачебной ошибки ятрогенные заболевания

Проблемы врачебных ошибок и ятрогений в деятельности медицинских работников. Причины и классификация ятрогенных заболеваний.

Ятрогéния
– изменения здоровья пациента к худшему,
вызванные неосторожным действием или
словом врача. В настоящее время термин
используется расширительно и ятрогения
понимается как любые нежелательные или
неблагоприятные последствия
профилактических, диагностических и
лечебных вмешательств либо процедур,

В числе
ятрогенных факторов выделяют:

— риски,
связанные с терапевтическим воздействием;

—
неблагоприятные (побочные) эффекты
назначенных лекарственных средств;

—
избыточное назначение лекарственных
средств (например, приводящее к
антибиотикорезистентности);

—
нежелательные лекарственные взаимодействия;

—
врачебные ошибки;

—
халатность;

—
недоучет или недостаток информации,
ненадлежащее оснащение, выполнение
процедур, техник и методов.

Однако
главным в построении классификационных
схем ятрогении должен быть причинный
фактор, патоген. Исходя из этого ятрогении
следует разделить на 5 групп:

—
психогенные,

—
лекарственные,

—
травматические,

—
инфекционные,

—
смешанные.

Психогенные
ятрогении проявляются в форме неврозов,
психозов, неврастений, истерий, фобий,
депрессий, чувства тревоги, депрессивных
и ипохондрических расстройств.

Лекарственные
ятрогении. Лекарственные ятрогении
многообразны в своих проявлениях,
многочисленны и их классификации.
выделяются следующие группы лекарственных
болезней:

1)
фармакологически негативные эффекты

2)
лекарственные интоксикации,

3)
лекарственная аллергия;

4)
лекарственная непереносимость
псевдоаллергической природы;

5)
лекарственная зависимость;

6)
лекарственные психозы;

Травматические
ятрогении. (неблагоприятные последствия
хирургических методов лечения).

Причины
ошибок могут быть объективными и
субъективными. Первые чаще всего связаны
с изменением взглядов на лечение
определенного заболевания. Комплекс
лечебных мероприятий, который еще совсем
недавно считался наиболее рациональным,
с позиций новейших достижений науки
может быть квалифицирован как ошибочный.
Сюда же относятся ошибки, допущенные
врачами в процессе их общения с пациентами
вследствие несоблюдения основных
деонтологических принципов, невежества.
Субъективные причины: переоценка
лабораторных и инструментальных данных,
нелогичное их осмысление, предвзятое
отношение к пациенту, особенности
психики врача. Согласно данным литературы
на долю субъективных причин врачебных
ошибок приходится 60 % от общего их
количества. Любой врач не свободен от
профессиональных ошибок, также как и
представитель любой специальности.
Однако из-за особенности профессии они
приобретают общественное значение.

Проблемы коррупции во врачебной деятельности. Приоритет нравственных ценностей над экономическими интересами.

Типичность
коррупционных действий в системах
здравоохранения различных стран
предопределяется целым рядом обстоятельств.

Прежде
всего, это обусловлено тем, что в любых
системах здравоохранения существует
диспропорция в распределении информации.

Медицинские
работники в любом случае знают о болезнях
больше, чем их пациенты, а компании
занятые в производстве лекарственных
средств и медицинского оборудования
знают о своей продукции больше, чем
государственные чиновники, отвечающие
за решения, связанные с расходованием
средств на эти цели. Именно поэтому, как
считают эксперты ТИ, предоставление
соответствующей информации может
привести к снижению уровня коррупции.
Этот вывод основан на исследовании,
проведенном ТИ в системе здравоохранения
в Аргентине. После того, как Министерство
здравоохранения этой страны начало
предоставлять информацию о расходах
больниц на закупку лекарств, разница в
ценах, за которые больницы приобретали
лекарственные препараты, упала на 50%.

Очевидно,
что данная проблема, чрезвычайно
актуально и для системы здравоохранения
России. Сам факт отсутствия подобной
практики публичного информирования о
конкретных расходах будь-то на закупку
лекарств, или же на предоставление
медицинских услуг формирует питательную
среду не только для нецелевого
использования бюджетных средств, но и
их расхищение на различных уровнях
системы здравоохранения от поликлиники
и больницы до соответствующих органов
государственной власти.

Другой
немаловажной причиной распространенности
коррупции в здравоохранении является
неопределенность в анализе и прогнозировании
состояния медико-санитарного состояния
населения. Отсутствие такой информации
затрудняет управление ресурсами, включая
выбор, мониторинг, измерение, и
предоставление медицинских услуг, а
также разработку планов медицинского
страхования.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

• #
• #
• #
• #
• #
• #

ВРАЧЕБНАЯ  ОШИБКА  И  ЕЕ  МЕСТО  В  СТРУКТУРЕ  НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ  ПОСЛЕДСТВИЙ  ЛЕЧЕНИЯ  (ЯТРОГЕНИЙ)

Колоколов  Ге opгий  Рюрикович

канд.  мед.  наук,  доцент  ФГБОУ  ВПО  СГЮА,  РФ,  г.  Саратов

E-mail: 

MEDICAL  ERROR  AND  ITS  PLACE  IN  THE  STRUCTURE  OF  THE  ADVERSE  EFFECTS  OF  TREATMENT  (IATROGENIC  DISEASE)

Kolokolov  Georgiy

candidate  of  medical  sciences,  docent  of  Saratov  State  law  Academy,  Russia,  Saratov

АННОТАЦИЯ

В  статье  рассматривается  проблема  нeблагоприятных  последствий  оказания  медицинской  помощи.  Автором  анализируются  современные  представления  о  ятрогенных  воздействиях,  их  классификация,  понятие  и  значение  врачебных  ошибок  как  одного  из  видов  нeблагоприятных  последствий  лечения,  рассматриваются  причины  их  возникновения,  принципы  правовой  оценки.  Исследование  указанных  вопросов  позволило  автору  сделать  вывод  о  том,  что  ятрогенные  воздействия  вообще  и  врачебные  ошибки,  в  частности,  представляют  собой  системную  проблему  безопасности  при  оказании  медицинской  помощи.

ABSTRACT

The  article  considers  the  problem  of  adverse  effects  of  medical  care.  The  author  ***yzes  modern  concepts  of  iatrogenic  effects,  their  classification,  the  concept  and  importance  of  medical  errors  as  one  of  the  adverse  effects  of  treatment,  discusses  their  causes,  the  principles  of  the  legal  assessment.  The  study  of  these  questions  allowed  the  author  to  conclude  that  iatrogenia  represent  a  systemic  problem  of  safety  in  the  provision  of  health  care

Ключевые  слова:  нeблагоприятные  последствия  лечения;  ятрогении;  врачебная  ошибка;  правовая  оценка;  системная  проблема;  безопасность.

Keywords:  adverse  effects  of  treatment;  iatrogenic;  medical  error;  legal  assessment;  systemic  problem;  security.

Как  известно,  человеческий  организм  подвержен  постоянным  негативным  воздействиям  со  стороны  различных  факторов  окружающей  среды.  К  ним  относят  физические,  химические,  биологические  и  психические  факторы,  которые  можно  расценить  как  природные,  либо  антропогенные.  При  этом,  если  опасность  природных  факторов  среды  обитания  для  здоровья  и  жизни  человека  по  мере  развития  человеческого  общества  снижается,  то  роль  антропогенных  воздействий  постоянно  растет.  Во  второй  половине  XX  в.,  в  эпоху  научно-технической  революции,  эта  опасность  увеличилась  до  угрожающих  существованию  человечества  масштабов  [2,  с.  3—5].  Среди  антропогенных  факторов  особая  роль  принадлежит  т.н.  ятрогениям  (ятрогения  —  греч.  iatros  —  врач,  genes  —  порождающий).

Отечественные  и  зарубежные  исследования,  посвященные  проблемам  качества  оказания  медицинской  помощи,  свидетельствуют  о  неуклонном  росте  осложнений  и  заболеваний,  возникающих  вследствие  диагностики  и  лечения.  Эти  осложнения  и  заболевания  были  названы  экспертами  Всемирной  организации  здравоохранения  (ВОЗ)  ятрогениями  или  НПЛ  (нeблагоприятные  последствия  лечения). 

В  настоящее  время,  согласно  МКБ-10  (Международная  классификация  болезней  10-го  пересмотра),  под  НПЛ  или  ятрогениями  понимают  любые  нежелательные  или  нeблагоприятные  последствия  профилактических,  диагности­ческих  и  лечебных  вмешательств  либо  процедур,  которые  приво­дят  к  нарушениям  функций  орга­низма,  ограничению  привычной  деятельности,  инвалидизации  или  cмepти,  а  также  осложне­ния  медицинских  мероприятий.  Указанные  негативные  последствия  могут  развиться  в  результате  как  ошибочных,  так  и  правильных  действий  врача. 

Такое  расширительное  понимание  ятрогенных  воздействий,  с  включениием  в  их  состав  болезней,  вызванных  действием  всех  медицинских  факторов  (психической,  физической,  химической  и  биологической  природы),  является  преобладающим  в  современной  научной  литературе.

И.Ф.  Калитиевский  с  соавт.  [4,  с.  101]  предлагают  два  определения  ятрогении: 

1.  любое  новое  побочное  заболевание  (в  том  числе  функциональное),  связанное  с  действиями  (лечение,  диагностические  исследования,  профилактика,  поведение  и  др.)  медицинских  работников  независимо  от  того,  правильными  или  неправильными  они  были; 

2.  осложнения  основного  заболевания,  вызванные  ошибочными  или  неадекватными  действиями  врача.

А.П.  Красильников  и  А.И.  Кондрусев  [6,  с.  94]  также  понимают  под  ятрогениями  любые  болезни,  которые  возникают  у  пациента  в  результате  медицинских  вмешательств  или  даже  общения  с  медицинскими  работниками,  независимо  от  места  оказания  медицинской  помощи  и  причинного  фактора.  Наиболее  полно  все  многообразие  ятрогений  отражает  следующее  определение:  ятрогении  —  это  все  болезни  и  травмы,  которые  возникают  у  пациентов  и  медицинских  работников  в  результате  оказания  любых  видов  медицинской  помощи  [7,  с.  3].

Современные  классификации  ятрогенных  воздействий,  в  основном,  учитывают  причинный  фактор  [4,  с.  101;  5,  с.  108;  6,  с.  375;  7,  с.  3].  С.Я.  Долецкий  [3,  с.  14—18]  выделяет  ятрогении  общения  и  ятрогении  воздействия,  Е.С.  Белозеров  [1,  с.  8—12]  различает  среди  ятрогений  общие  реакции  организма,  поражения  отдельных  органов  и  тканей,  медикаментозный  тератогенез  и  онкогенез,  побочное  действие  лекарств,  Е.Д.  Черствой  с  соавт.  [10,  с.  6]  в  основу  классификации  положили  вид  медицинского  вмешательства.

Таким  образом,  ятрогении  в  настоящее  время  рассматриваются  как  любые  нежелательные  и  нeблагоприятные  последствия  тех  или  иных  методов  лечения,  диагностических  и  профилактических  мероприятий,  т.  е.  все  нeблагоприятные  последствия  медицинской  деятельности  —  как  ошибочной,  так  и  правильной. 

В  соответствии  с  МКБ-10  [8,  с.  313],  с  учетом  наличия  или  отсутствия  вины  медицинского  работника  за  нанесение  вреда  здоровью  пациента  (по  правовому  критерию),  ятрогении  можно  разделить  на  четыре  группы  (классификация  т.  н.  несчастных  при  оказании  медицинской  помощи):

·     медицинские  осложнения,  которые  не  зависят  от  медицинского  работника,  а  возникают  в  связи  с  природой  организма  человека,  повреждающего  фактора  (патогена),  с  несовершенством  методов  и  средств  диагностики,  терапии  и  профилактики  (врачебная  ошибка);

·     ятрогении,  связанные  с  неправильным  (ошибочным,  неадекватным),  но  неумышленным  поведением  врача,  которые  возникают,  например,  при  нарушении  техники  проведения  манипуляции  или  операции,  неправильном  назначении  препарата  или  процедуры  либо  когда  больного  оставляют  без  медицинской  помощи  и  ухода.  Причиной  неправильного  поведения  врача  в  этих  случаях  является  недостаточная  компетентность  (незнание,  неумение)  или  небрежное  выполнение  своих  обязанностей  (халатность).  При  этой  группе  осложнений  врач  может  и  должен  нести  ответственность  за  свои  неосторожные  действия  (бездействие),  с  учетом  наступивших  нeблагоприятных  последствий;

·     редчайшие  случаи  умышленного  причинения  cмepти  или  вреда  здоровью  пациента,  когда  врач  привлекается  к  уголовной  ответственности;

·     группа  ятрогений  неясного  хаpaктера,  без  уточнения  случайности  или  преднамеренности  действий  медицинского  работника.

Как  видно  из  представленной  классификации,  по­нятие  ятрогении  не  тождествен­но  термину  «медицинская  (вра­чебная)  ошибка».  К  врачебным  ошибкам  не  следует  относить  случаи  халатности,  невнимательности  или  медицин­ского  невежества.  В  отличие  от  врачебного  преступления,  врачебная  ошибка  не  может  быть  предусмотрена  и  предотвращена  врачом,  а  поэтому  не  содержит  состава  преступления  или  врачебного  проступка  и  не  влечет  за  собой  юридической  ответственности  и  наказания. 

Ятрогенные  воздействия,  таким  образом,  лишь  в  своей  части  обусловлены  врачебными  ошибками,  которые  могут  быть  обусловлены  как  объективными  (недостатки  в  организации  диагностических  и  лечебных  мероприятий  на  разных  уровнях  системы  здравоохранения),  так  и  субъективными  (недостаточное  обследование  больного,  недоучет  клинических,  анамнестических  данных,  результатов  лабораторных,  инструментальных  исследований  и  др.)  причинами. 

Частота  развития  ятрогений  и  их  тяжесть  в  значительной  мере  зависят  от  низкого  уровня  развития  медицинской  науки  и  техники,  недостатков  в  организации  оказания  медицинской  помощи  населению,  в  системе  подготовки  и  переподготовки  медицинских  кадров,  а  также  от  несоблюдения  санитарно-гигиенических  требований  к  строительству  и  эксплуатации  больничных  учреждений,  медицинских  аппаратов,  лекарственных  веществ  и  т.  д.  Между  тем,  ответственность  за  это  должно  нести  государство,  а  не  пpaктикующий  врач  [9,  с.  3].  Анализ  современного  состояния  проблемы  ятрогений  показывает,  что  пpaктически  любое  обращение  к  медицинскому  работнику  таит  в  себе  риск  потери  здоровья,  а  иногда  и  жизни.  Социальная  значимость  ятрогенных  воздействий  обусловлена  тем,  что  они  снижают  качество  жизни,  нарушая  тем  самым  неотъемлемые  конституционные  права  граждан  на  жизнь  и  охрану  здоровья.  Следовательно,  ятрогении  вообще  и  врачебные  ошибки,  в  частности,  представляют  собой  глобальную  системную  проблему  безопасности  медицинской  помощи,  решение  которой  в  значительной  степени  зависит  от  развития  и  совершенствования  системы  здравоохранения  в  целом. 

Список  литературы:

1. Белозеров  Е.С.  Медикаментозные  осложнения.  Алма-Ата,  1981.  —  192  с.
2. Вуори  X.Б.  Обеспечение  качества  медицинского  обслуживания.  Копенгаген,  1985.  —  180  с.
3. Долецкий  С.Я.  Ятрогения  в  хирургии  //  Ятрогенные  болезни  и  повреждения:  Сб.  науч.  работ.  Махачкала,  1991.  —  С.  14—18.
4. Калитиевский  И.Ф.,  Докторова  А.В.,  Дурново  А.А.  Попытка  этиологической  классификации  ятрогений  //  Клин.  медицина.  —  1979.  —  №  7.  —  С.  101.
5. Коваленко  В.Л.,  Синицин  П.Д.,  Малышев  Ю.И.  Теоре­тическиеи  пpaктические  основы  оформления  диагноза  ятроген­ных  болезней.  Челябинск,  1985.  —  108  с. 
6. Красильников  А.П.,  Кондрусев  А.И.  Проблема  безопасности  медицинской  помощи  //  Актуальные  проблемы  экспери­ментальной  и  клинической  медицины.  Каунас,  1987.  —  С.  94.
7. Красильников  А.П.  Ятрогении  и  безопасность  медицинской  помощи.  «Медицинские  новости».  Архив  —  №  4,  —  1996.  —  С.  3.
8. Международная  статистическая  классификация  болезней  и  проблем,  связанных  со  здоровьем.  Класс  5.  Психические  расстройства  и  расстройства  поведения.  Десятый  пересмотр.  Женева:  ВОЗ,  —  1995.  —  Т.  1,  —  ч.  1.  —  С.  313—393.
9. Роуимер  М.И.  Медицинская  этика  и  воспитание  чувства  ответственности  перед  обществом  //  Всемир.  форум  здравоохр.  Женева,  —  1983.  —  №  4.  —  С.  3.
10. Черствой  Е.Д.,  Никифоров  Ю.Е.  Структура  ятрогенных  заболеваний  и  их  морфологическая  хаpaктеристика  по  матери­алам  патологоанатомических  вскрытий  в  г.  Минске  //  Нeблаго­приятные  эффекты  современных  методов  лечения.  Мн.,  1993.  —  С.  6.

Издательство СибАК — http://sibak.info

1. Врачебные ошибки и ятрогении в деятельности медицинских работников

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего
профессионального образования «Тюменский государственный
медицинский университет»
Министерства здравоохранения и социального развития
Российской Федерации
(ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрав соцразвития России)

2.

• Одной из этических норм врачебной деятельности является
признание врачом своих профессиональных ошибок и
заблуждений (они присутствуют в деятельности любого
врача) и непримиримое отношение к ним.
• Под
ВРАЧЕБНОЙ
ОШИБКОЙ
принято
понимать
добросовестное заблуждение врача, имеющее в своей
основе несовершенство современной науки, незнание или
неспособность использовать имеющиеся знания на
практике. Не являются врачебными ошибками действия
врача,
вызванные
небрежностью,
халатностью,
невежеством.

3. Причины врачебных ошибок

• — объективные причины: несовершенство медицинской науки и практики;
относительность медицинских знаний; вероятность нетипичного течения
болезни у конкретного пациента, вызванная особенностями его организма;
недостаточная оснащенность медицинских учреждений диагностической
техникой, лекарственными средствами и др.
• — субъективные причины: врачебное незнание,обусловленное недостаточной
квалификацией, отсутствием опыта и спецификой мышления врача, т.е. его
индивидуальными способностями к накоплению, пониманию, использованию
медицинских знаний; неполноценный осмотр и обследование больного; отказ
от совета коллеги или консилиума либо, напротив, желание врача прикрыться
авторитетом консультантов и др.
• Классификация врачебных ошибок может быть проведена по различным
основаниям. В зависимости от того, в какой сфере или на каком этапе
оказания
медицинской
помощи
они
были
допущены,
можно
выделить:
диагностические,
лечебно-тактические,
технические,
организационные, деонтологические ошибки.

4.

• Профилактике врачебных ошибок способствует постоянное
стремление врача к повышению уровня своей профессиональной
компетентности, внимательное и чуткое отношение к больному,
моральная рефлексия над сложными ситуациями, возникающими в
медицинской практике.

5.

• Наряду с понятием «врачебная
ошибка» для анализа вреда, который
врач может причинить пациенту, и его
причин
используется
понятие
«ятрогения» (от греч. iatros – врач
и gennao – создавать, производить).
Возникновение термина «ятрогения»
связывают с именем немецкого
психиатра О.Бумке, который обозначил
им
заболевания,
обусловленные
влиянием врача на психику больного.
В настоящее время под ЯТРОГЕННЫМИ
ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
понимают
все
заболевания и патологические процессы,
возникающие
под
влиянием
медицинских воздействий, проведенных
с профилактическими, диагностическими
или лечебными целями. Ятрогенные
заболевания могут быть вызваны как
ошибочными и необоснованными, так и
правильными действиями медицинского
работника.

6.

• Ятрогенные состояния — это собирательное понятие, включающее в
себя осложнение основного и (или) сопутствующего заболеваний,
дефекты оказания медицинской помощи, неблагоприятные
последствия лечения, резвившиеся при выполнении медицинских
манипуляций и приведшие к различного рода негативным
последствиям у больного (при этом не имеет значения, правильно или
нет были выполнены данные манипуляции), подлежащие правовой
ответственности только в случаях неправильных (неадекватных)
действий медицинских работников.

7. Ответственность за выявление ятрогенной патологии

• Основной груз ответственности за выявление ятрогенной патологии
ложится на патологоанатомов и судебно-медицинских экспертов,
производящих исследование тел умерших и установление
обоснованности и правильности проводимых врачебных
манипуляций. Нам представляется, что не следует наделять данную
категорию врачей «прокурорскими» функциями. Патологоанатом
или судебно-медицинский эксперт должен в своем заключении
лишь указать, что именно было выявлено при вскрытии, и в
дальнейшем, присутствуя на комиссиях по изучению летальных
исходов, клинико-экспертных комиссиях, пояснить увиденное с
точки зрения прозектора.

8.

• Решение же о том, является ли данная патология ятрогенной или нет, должно
приниматься коллегиально, с учетом всех имеющихся данных. Однако это не
значит, что комиссия, исходя из принципов корпоративной солидарности,
должна скрывать выявленные признаки ятрогении. Наоборот, признание, что
данная патология относится к категории ятрогенной, необходимо для
проведения более детального разбора случая, выявления возможных путей
профилактики и обучения врачей. Авторы не
считают необходимым, даже при выявлении
признаков ятрогенной патологии, особенно
относящейся ко второй категории
(по классификации В.В. Некачалова) и не
влекущей за собой правовой ответственности
обязательно выносить ее в диагноз.

9.

• С точки зрения экспертной оценки действий врача при производстве
комиссионных судебно-медицинских экспертиз, решающих вопрос о
качестве проведенного лечения, при наличии ошибочных действий
врача, считается целесообразным использование термина
«ятрогенная патология» с обязательным указанием правильности (или
неправильности) проведенных врачебных манипуляций. Применение
же формулировки «ятрогенная патология» при клинических и
клинико-анатомических разборах конкретных случаев позволит более
внимательно в дальнейшем относиться к подобным случаям, что,
несомненно, скажется на качестве проводимого
лечения.

10.

• Медицинский работник может быть
привлечен к уголовной ответственности за
ненадлежащее исполнение
профессиональных обязанностей при
оказании помощи пациенту, повлекшее
причинение смерти по неосторожности (ч.
2 ст. 109 УК), причинение тяжкого или
средней тяжести вреда здоровью по
неосторожности (ч.ч. 2 и 4 ст. 118 УК),
заражение ВИЧ-инфекцией (ч. 4 ст. 122 УК),
а также за причинение по неосторожности
смерти потерпевшей либо причинение
тяжкого вреда ее здоровью при
производстве незаконного аборта (ч. 3 ст.
123 УК), за причинение по неосторожности
вреда здоровью или смерти при
незаконном занятии частной медицинской
практикой или частной фармацевтической
деятельностью (ст. 235 УК).

11. Ятрогении следует разделить на 5 групп:

• Психогенные ятрогении проявляются в форме неврозов,
психозов, неврастений, истерий, фобий, депрессий, чувства
тревоги, депрессивных и ипохондрических расстройств. Они
вызываются неосторожными и неправильно понятыми
высказываниями медицинского работника о состоянии здоровья
пациента, ознакомлением с собственной историей болезни и
специальной медицинской литературой, прослушиванием
публичных лекций, особенно по телевидению . Их называют еще
«болезнями слова» . Эта группа ятрогении развивается также в
случаях неэффективности лечения, недоверия к врачу, страха
перед методами диагностики, лечения, резкого перехода от
активного образа жизни к пассивному, из привычных условий
семьи и трудового коллектива в группу людей с обостренным и
измененным личностным восприятием

12.

• Лекарственные ятрогении. Для лекарственных кожных сыпей Е. А. Аркин
предложил термин «лекарственные болезни». Поскольку главное проявление
побочного действия лекарств — болезнь, а причина болезни — лекарство,
назначенное врачом, можно распространить термин «лекарственная
болезнь» на все клинические формы заболеваний, связанных с прямым или
косвенным повреждающим действием определенных компонентов
лекарственных средств и примесей к ним . Возражения против этого термина
основываются на вполне понятных, но субъективных, более того, корпоративных соображениях. Большинство лекарственных болезней имеет
ятрогенную природу . Только для заболеваний, обусловленных самолечением
и нарушением предписаний врача, нет оснований для включения в
ятрогении, но в группу лекарственных болезней они, естественно, входят.
Некоторые авторы предлагают называть их химическими ,
медикаментозными ятрогениями. Эти названия представляются нам не
слишком удачными, тем более что некоторые лекарства, например вакцины,
иммунные сыворотки, бактериофаги, лизоцим, бактериальные препараты,
имеют не химическую, а биологическую природу.

13.

• Травматические ятрогений. Для заболеваний, вызванных действием медицинских
повреждающих факторов физической и механической природы, обычно применяют термин «медицинские травмы и их последствия» (неблагоприятные
последствия хирургических методов лечения) . Эпитет «медицинские» не так
отчетливо, как «ятрогенные», указывает на связь травм с оказанием медицинской
помощи. Исходя из этого, а также из необходимости объединить их в одну группу с
психогенными, лекарственными и инфекционными ятрогениями логичнее
называть их травматическими ятрогениями.
• В этой группе выделяют хирургические, манипуляционные и случайные
медицинские травмы, ожоги (лучевые, термические, химические) и последствия
травм. Особенно серьезны и многочисленны последствия и осложнения
хирургических и манипуляционных травм и ожогов. Вот их неполный перечень:
операционный, бактериальный, гемотрансфузионный и анафилактический шок,
коллапс операционный, острая сердечно-сосудистая недостаточность, спаечная
болезнь, пострезекционный синдром, постхолецистэктомический синдром, синдром короткого кишечника, болезнь оперированного легкого, синдром массивных
трансфузий, воздушная эмболия, тромбоз сосудов, ателектаз легкого, гемоторакс,
гидроторакс и т.д

14.

• К этой группе ятрогений условно можно отнести также последствия
чрезмерного вмешательства, вмешательства без показаний (так называемая
хирургическая агрессия) и, наоборот, оставление больного без медицинской
помощи и ухода.
• Обязательного учета травматических ятрогений также нет , однако данных
выборочных исследований много. Они свидетельствуют о частоте этой формы
ятрогений . Е.Д. Черствой и Ю.Е. Никифоров на материале 500
патологоанатомических вскрытий осложнений после реанимации и
интенсивной терапии у детей установили ятрогенную природу летальности в
6,3% случаев, причем в 82,5% из них — после хирургического лечения. По
наблюдениям Р. Д. Штерна , у 3/4 умерших в больнице единственой причиной
смерти было хирургическое вмешательство. По данным Л. В. Авдея и З.Л.
Матузова , 15—20% неудовлетворительных результатов операций на желчном
пузыре связаны с ошибками хирургической тактики и погрешностями в технике
вмешательств.

15.

• Инфекционные ятрогении (ятрогенные инфекции). К ним относят все случаи
инфекционных заболеваний, заражение которыми произошло в процессе
оказания любых видов медицинской помощи. Их чаще (более щадяще для
совести и чести врача) называют внутрибольничными (госпитальными,
нозокомиальными) инфекциями, что не полностью отражает суть явления,
поскольку, во-первых, эти заболевания возникают также при оказании
медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях и на дому,
во-вторых, к ним не относятся заболевания, заражение которыми произошло
вне больницы
• Ятрогенные инфекции возникли одновременно с открытием первых больниц.
По мере расширения стационарной помощи количество ятрогенных инфекций
нарастало, и в XVIII —XIX вв. они приобрели массовый характер. Новый период
роста и широкого распространения таких инфекций наступил во второй
половине XX в. и продолжается до сих пор, но не повсеместно и не такими, как
прежде, темпами. Средняя частота ятрогенных инфекций в настоящее время
оценивается в 5—9% общего числа выписавшихся из стационара. У 4-5%
умерших в больнице единственной причиной смерти являются ятрогенные
инфекции

16.

• Ятрогенные инфекции вызываются более чем 200 видами бактерий, грибов,
вирусов, простейших, многоклеточных беспозвоночных. Ведущее положение
занимают условно патогенные микробы, которые вызывают оппортунистические
болезни, т.е. болезни лиц со сниженной функцией естественного и
приобретенного иммунитета. Для возбудителей ятрогенных инфекций характерны
более широкий спектр свойств и более высокие темпы их изменений. Наиболее
опасным направлением эволюции этой группы микробов является непрерывное
формирование в стационарах больничных штаммов и эковаров ведущих
возбудителей, прежде всего стафилококков, псевдомонад, энтеробактерий .
Больничные эковары отличаются от внебольничных более высокой
вирулентностью, множественной устойчивостью к антибиотикам, повышенной
устойчивостью к антисептикам и дезинфектантам, физическим факторам,
полиморфизмом популяций. Они хорошо адаптированы к больничной среде и с
трудом поддаются подавлению. С ними связаны в основном наиболее тяжелые
случаи заболевания и групповая заболеваемость. В последние годы во многих
странах регистрируются тяжелые крупные вспышки ятрогенных инфекций,
вызванных метициллинустойчивыми вариантами стафилококков.

17. Причины широкого распространения и нарастания ят­рогенных болезней

• Прогресс медицинской науки и техники,
расширение и усовершенствование
медицинской помощи, введение в
медицинскую практику новых высокоактивных лекарственных средств и
вакцин, с одной стороны, обеспечили более
короткие сроки и большую полноту
выздоровления больных, снизили
инвалидизацию и летальность, сузили ареал
их распространения. С другой стороны,
параллельно с этим росли степень опасности медицинской помощи, количество
ятрогенных болезней и смертность от
них. Медицина подошла к такому рубежу,
когда, по выражению X. Б. Вуори, любое
обращение к врачу несет не только благо,
но и риск потери здоровья и даже жизни

18.

• Невозможность решить сложные этические
проблемы современной медицины
призывами к пациентам о доверии к
врачам и к врачам об их долге и совести
привела к выдвижению новой концепции
оказания медицинской помощи, которая
получила название «модель партнерства»
(сотрудничества). Согласно этой модели,
отношения между врачом и пациентом
должны определяться информированным
и добровольным согласием больного (а
иногда и его родственников) на все
элементы медицинской помощи,
связанные с диагностикой, лечением и
профилактикой

19.

• «Незнание закона не освобождает от ответственности» — гласит один
из основных и наиболее известных всем постулатов права. Но все ли
сегодня делается, чтобы законы знали не только все руководители
ЛПУ, но и их коллеги и подчиненные – врачи, средний медицинский
персонал? Как показывает изучение уголовных дел по обвинению
медицинских работников в совершении профессиональных
правонарушений – ненадлежащем оказании помощи больному, –
многие процессы закончились обвинительным приговором. И в
подавляющем большинстве случаев одним из важнейших
обстоятельств, способствовавших совершению деяния, являлось
элементарное незнание обвиняемым основных правовых норм,
регулирующих профессиональную медицинскую деятельность, в том
числе статей уголовного законодательства РФ, прямо адресованных
медицинскому персоналу.

20.

• В отличие от врачебной ошибки и несчастного случая в некоторых
вариантах оказания медицинской помощи ненадлежащего качества в
действиях медицинских работников могут присутствовать признаки
легкомыслия, недобросовестности и профессиональной небрежности,
вот эти-то случаи и должны рассматриваться с точки зрения наличия
признаков возможного преступления.

21.

• Несмотря на разногласия, которые существуют по проблеме
ятрогении в медицинском сообществе (определение, классификация,
соотношение с понятием «врачебная ошибка»), профессиональный
долг врача заключается в том, чтобы принимать всевозможные меры
к сокращению ятрогений путем повышения своего
профессионального уровня и соблюдения основных принципов и
норм медицинской этики.

22.

• Сложность медицинской профессии заключается и в том, что она требует от врача
активных действий по предотвращению вреда здоровью пациента и сохранению
его жизни, которые, как правило, связаны с врачебным риском. В экстремальных
лечебных ситуациях врач должен принимать решение на основе оценки степени
риска и пользы для пациента, что часто сопровождается моральными раздумьями
и переживаниями. При этом этические нормы предполагают стремление врача к
минимизации риска за счет адекватной оценки своих возможностей и
способностей и тщательного анализа методов лечебного и диагностического
воздействия.

23.

• Известный врач, академик Н. Амосов : «Надо называть вещи своими
именами. Я много думал и передумывал снова и снова. Тысячи сложных и
сложнейших операций и… довольно много смертей. Среди них много
таких, в которых я прямо виноват. Нет, нет, это не убийства! Все во
мне содрогается и протестует. Ведь я сознательно шел на риск для
спасения жизни… в тридцатые годы – резекция желудка, удаление почки
казались нам, аспирантам, вершиной хирургии. Наши светила лишь очень
робко пытались сделать что-либо в грудной полости и почти всегда –
неудачно. Потом надолго бросали. А теперь у меня оперируют
ординаторы митральные пороки сердца, и больные не умирают. Да,
конечно это дорого стоило людям. И хирургам. Но теперь есть отдача.
Идет прибыль…. Смотришь – умирает все меньше и меньше. Уже
думаешь – достиг! Начинаешь оперировать больных потяжелее – и тут
тебя – раз! раз! Лежишь потом мордой в грязи. «Ах, зачем я взялся?
Почему не остановился тут?» А потом отойдешь и снова что-то
ищешь. И так многие хирурги, во всем мире».

24.

• «…Людские нужды заставляют нас решать и действовать. Но если
мы будем требовательны к себе, то не только успехи, но и ошибки
станут источником знания».Гиппократ.
• «Я считал… своим священным долгом откровенно рассказать
читателям о своей врачебной деятельности и ее результатах, так
как каждый добросовестный человек, особенно преподаватель,
должен иметь своего рода внутреннюю потребность возможно
скорее обнародовать свои ошибки, чтобы предостеречь от них
других людей, менее сведущих». Н.И. Пирогов.
• «Только слабые духом, хвастливые болтуны боятся открыто
высказываться о совершенных ими ошибках. Кто чувствует в себе
силу сделать лучше, тот не испытывает страха перед осознанием
своей ошибки». Т. Бильрот.

25.

• «Прогресс медицинской науки неизбежно связан с повышенным
риском; успехи медицины в известном смысле зиждутся на
врачебных ошибках». В.В. Вересаев.
• «Никакие знания и опыт не в состоянии гарантировать
безошибочность действий врача, так как уникальность и
многочисленные сочетания тех или иных признаков различных
болезней столь разнообразны, что предусмотреть это трудно при
самом добросовестном отношении». В.И. Акопов.