-
Причины и виды ошибок человека
Ошибка
– это результат действия, совершенного
не точно или неправильно, вопреки плану.
Ошибка определяется как невыполнение
поставленной задачи (или выполнение
человеком запрещенного действия),
которое может явиться причиной тяжелых
последствий – травмы, гибели людей,
повреждения оборудования или имущества,
нарушение нормального хода запланированных
операций. Ошибки по вине человека могут
происходить в различных сферах его
жизнедеятельности – в быту, в сфере
производственной деятельности,
чрезвычайных ситуациях, при общении
людей между собой, на отдыхе, во время
путешествий, при занятии спортом, при
управлении экономикой и иной государственной
деятельности.
Свойство
человека (оператора) ошибаться является
функцией его психологического состояния,
а интенсивность ошибок во многом зависит
от состояния внешней среды и действующих
нагрузок. Основные особенности личности
и состояние человека, толкающие его к
совершению ошибок, можно разделить на
врожденные особенности и временные
состояния.
К
врожденным особенностям относятся
физиологические характеристики человека
и его наследственности, в том числе
анализаторы слуха, зрения, обоняния,
вкуса, осязания; опорно-двигательная
система (мышечная сила, скорость движения,
координация и т.п.); психомоторная система
(рефлексы, реакции и т.п.); интеллект
(уровень знаний, способность
ориентироваться).
Временные
состояния, такие как физическая и
психологическая усталость, приводят к
снижению внимания и мышечной силы,
ухудшению состояния здоровья и
работоспособности, что способствует
возникновению ошибок. К факторам,
отвлекающим внимание, можно отнести
резкие временные нарушения каких-либо
функций организма (например, неожиданно
возникшая острая головная боль,
головокружение, судорога мышцы и т.п.);
временное переключение внимание на
какое-то событие или предмет, не связанные
с работой; утомление; неожиданное внешнее
воздействие (например, шум или вспышка
света).
Причины
ошибок можно разделить на непосредственные,
главные и способствующие. Непосредственные
ошибки зависят от психологической
структуры действий оператора (ошибки
восприятия – не узнал, не обнаружил;
ошибки памяти – забыл, не запомнил, не
сумел восстановить; ошибки мышления –
не понял, не предусмотрел, не обобщил;
ошибки принятия решения и т.п.) и вида
этих действий, т.е. от психологических
закономерностей, определяющих оптимальную
деятельность: несоответствие психическим
возможностям переработки информации
(объем или скорость поступления
информации, отношение к порогу различения,
малая длительность сигнала и т.д.);
недостатка навыка (стандартные действия
при нестандартной ситуации) и структуры
внимания
(не
сосредоточился, не собрался, не
переключился, быстро устал).
Главные
причины ошибок связаны с рабочим местом,
организацией труда, подготовкой
оператора, состоянием организма,
психологической установкой, психическим
состоянием организма.
Способствующие
причины ошибок зависят от особенностей
личности (характера, темперамента,
коммуникативных особенностей), состояния
здоровья, внешних условий, профессионального
отбора, обучения и тренировки.
Причины
ошибок можно классифицировать, используя
кибернетическую схему: ошибки в ориентации
(неполучение информации); ошибки в
принятии решения (неправильные решения);
ошибки в выполнении действий (неправильные
действия).
Ошибки
в ориентации наиболее распространенные
и возникают обычно из-за отсутствия
сигнала, из-за слабого сигнала, из-за
множества одновременных сигналов.
Ошибки
в принятии решения могут возникать,
когда получена вся необходимая,
достоверная информация и в достаточном
объеме, но процесс анализа, переработки
и осмысления ее был неверным; или из-за
неадекватной оценки ситуации;
неприспособленности к работе из-за
недостатка знаний, опыта.
Иногда
информация и принятое решение могут
быть правильными, но ответное действие
ошибочным. Неправильное действие может
проявляться и в бездействии оператора
в тот момент, когда его действие необходимо
(неспособность к действию, нарушение
последовательности действий), или в
неправильном выборе действий (неадекватное
расположение приборов, недостаточность
внимания, усталость и т.д.).
Виды
ошибок, допускаемых человеком на
различных стадиях создания и использования
технических систем, можно классифицировать
следующим
образом:
-
ошибки
проектирования обусловлены
неудовлетворительным качеством
проектирования. Например, управляющие
устройства и индикаторы могут быть
расположены настолько далеко друг от
друга, что оператор будет испытывать
затруднения при одновременном пользовании
ими;
-
ошибки
изготовления и ремонта, например,
неправильной сварки, неправильного
выбора материала, изготовления изделия
с отклонениями от конструкторской
документации; -
ошибки
технического обслуживания в процессе
эксплуатации вследствие недостаточной
подготовленности обслуживающего
персонала, неудовлетворительного
оснащения необходимой аппаратурой и
инструментами; -
ошибки
обращения возникают вследствие
неудовлетворительного хранения изделий
или их транспортировки с отклонениями
от рекомендаций изготовителя; -
ошибки
в организации рабочего места: теснота
рабочего помещения, повышенная
температура, шум, недостаточная
освещенность и т.п.; -
ошибки
в управлении коллективом: недостаточное
стимулирование специалистов, их
психологическая несовместимость и т.п
В
большинстве своем ошибки являются
результатом изменения самочувствия
работающего, что сказывается на его
надежности как управляющей системы.
Основные
причины ошибок, приводящие к травмам,
следующие:
-
усталость;
-
употребление
алкоголя; наркотиков и некоторых
лекарств; -
изменение погоды;
-
болезнь;
-
недостаточная
четкость и полнота инструкций по
безопасности труда; -
плохие производственные
отношения; -
стресс; материальные
и другие личные заботы; -
плохие условия
труда; -
несоответствие
индивидуальных психических качеств
человека требованиям трудовой
деятельности.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Ошибки сопровождают нас с самого рождения — с их помощью мы учимся, познаём мир и получаем ценный жизненный опыт. Однако часто этот опыт и становится причиной множества ошибок. Похоже на замкнутый круг, выход из которого уже много лет пытаются найти психологи и философы.
В этой статье рассмотрим теорию, объясняющую механизм провалов, и разберёмся в методиках, которые помогут избежать новых ошибок.
Часто причины ошибок связаны с физиологическими факторами — недосып, головная боль — и организацией процесса: сжатые сроки и вынужденный кодинг по 36 часов подряд. По данным НАФИ, компании теряют миллиарды долларов в год из-за недосыпа сотрудников и тех ошибок, которые они совершают.
Но даже если организационных проблем нет, промахи всё равно случаются. Иногда это приводит к длительной работе над исправлением ситуации. И никто от этого не застрахован — даже самые дисциплинированные и ответственные специалисты.
Утечки данных, упавшие сервисы — всё это случается с завидной регулярностью. Не все ошибки глобальны, но иногда постоянные мелкие недочёты сигнализируют о некомпетентности или излишней самоуверенности кого-то из команды. Существуют хрестоматийные случаи провалов в IT, которые привели к серьёзным проблемам:
- Медицинский аппарат Therac из-за ошибки в коде выдал повышенную дозу облучения пациентам.
- Электронный стояночный тормоз с дефектом привёл к тому, что Toyota отозвала с рынка 84 тысячи автомобилей.
- Отключение электроэнергии в США, одной из причин которого стало отсутствие оповещения, обошлось в шесть миллиардов долларов.
В непреднамеренных ошибках виновато наше мышление, а точнее — тот способ, которым мозг воспринимает информацию. Вопрос о работе мозга решают нейрофизиологи вместе с искусственным интеллектом — и всё больше влияния приобретает теория прогнозирующего кодирования. Её суть такова: наш мозг генерирует восприятие, а информация, поступающая от органов чувств, лишь корректирует его. В противном случае мозгу пришлось бы обрабатывать слишком много данных, а это нерационально.
Проще говоря, эволюция нашла для мозга обходной путь. Мы постоянно строим прогностическую модель окружающего мира и одновременно сравниваем, совпадает ли поступающая сенсорная информация с прогнозом. Если да — отлично, модель мира хороша. Если же нет — придётся менять одно из трёх:
- сам прогноз, то есть переделывать модель, что требует больших затрат энергии и потому редко случается;
- информацию, то есть корректировать данные благодаря подключению других органов чувств;
- свои представления.
Данные из внешнего мира поступают к нам через узкое окно восприятия и формируют убеждения. Но затем эти убеждения действуют подобно линзе: фокусируются на том, что нужно увидеть, а не на том, что есть в реальности.
В результате мы воспринимаем не действительность, а то, что хочет видеть наш мозг. Хорошим примером такой ошибки служат графические иллюзии, когда статичная картинка начинает двигаться.
В работе программиста это проявляется так: визуально практически невозможно найти ошибку в коде, потому что при чтении мозг дописывает строчку правильно. Именно из-за общего опыта и прогнозируемого кодирования целый отдел кибербезопасности может с лёгкостью прийти к единому неправильному решению.
Павел Комягин
Тимлид команды разработки внутренних продуктов Нетологии
Наверное, самая распространённая ошибка среди разработчиков, и та, от которой я регулярно сам страдаю, — слишком оптимистичная оценка времени, которое нужно для решения задачи.
В начале карьеры для тебя всё новое, ты никогда ещё не верстал вот такой блок, тебе ещё не приходилось писать эту логику. Поэтому ты думаешь, и что важно — говоришь руководителю, что справишься за день. Но в результате тратишь целую неделю. Со временем незнакомых задач становится меньше, но проблема до конца не уходит. Ты уже уверен в своих силах, но по-прежнему переоцениваешь себя.
Я пришёл к такой методике: сначала думаю о том, за сколько бы я сделал задачу интуитивно. Потом прибавляю к этой оценке процентов 50%, и вот это уже будет похоже на правду.
В нашей команде, как и во многих других, бывает так, что оценка не совпадает с затраченным временем. Мы стараемся относиться к этому философски, понимаем, что программирование — вещь порой непредсказуемая. Если работаешь не по чёткому ТЗ, то есть много неопределённостей, которые всплывают только при погружении в задачу и уже в процессе её решения. Поэтому стараемся закладывать сверху оценки ещё немного времени на форс-мажоры. Менеджеры относятся с пониманием: предсказуемость часто важнее скорости.
Помимо опыта, мозгу помогают дописывать код внешние факторы. И иногда — неправильно. Даниэль Канеман в книге «Шум. Несовершенство человеческих суждений» рассматривает, как меняются наши мысли и убеждения из-за двух вещей: шума — noise — и предубеждения — bias, которые мешают выносить верные решения.
На появление ошибок влияют:
- отличительные черты восприятия, памяти;
- общественная сторона оценки выбора и принятия решений;
- стереотипные ситуации.
Плохая новость: если верить этим двум теориям, полностью избежать ошибок никому не удастся.
Хорошая новость: можно свести повторение ошибок к минимуму, а случившуюся — исправить.
- Поймёте, как устроены мышление, поведение, характер, восприятие, сознание и эмоции
- Разберётесь со своими переживаниями без личных консультаций с психологом
- Проработаете свои проблемы и ограничивающие установки и повысите качество общения с другими
Если изучить расследование и проанализировать причины описанных выше провалов, то окажется, что можно было снизить риски, привлекая сторонних экспертов для проверки продуктов и систем.
Таким образом, получаем первое и основное правило при написании кода или в целом при создании продукта: привлекать экспертов для тестирования. Второй важный момент — системный подход к анализу и проверке на качество.
Чтобы использовать эти правила для принятия решений, обратимся к Канеману и его «Протоколу опосредованных оценок», описанному в книге о несовершенстве суждений:
Выявляем самые важные составляющие для проверки кода: скорость написания, безопасность, быстродействие, надёжность. Стоит различать понятия «надёжность» и «качество». В сфере кибербезопасности, даже если ПО проработало несколько лет, это не говорит о его качестве. Всегда есть вариант новой угрозы.
Выбираем несколько составляющих, в которых вероятность ошибки наиболее высока. Следует разбить задачу на блоки и каждой поставить оценку по вероятности ошибки, а затем попросить экспертов также дать свой прогноз сбоев.
Ищем составляющие, в которых ошибка может принести наибольший урон.
Убеждаемся, что эксперты, которых привлекли для оценки, действительно независимы и обладают нужной компетенцией.
Не стоит быть слишком уверенными в программном обеспечении — если происходят инциденты, лучше всегда перепроверить самостоятельно, протестировать через другие системы, пригласить экспертов для анализа. При обнаружении масштабной катастрофы можно обратиться к коллегам, пережившим подобный опыт, чтобы узнать, в чём была проблема и как удалось её решить. После утечки данных Яндекс Еды произошла аналогичная ситуация в Delivery Club. Во втором случае компания приняла те же меры, что и руководители Яндекс Еды, а именно сократила количество лиц, которым доступна персональная информация.
Система стандартов применима не только к людям, но и к компаниям. Можно задать её самостоятельно, а можно — пользоваться тем, что уже есть. Кому-то будет проще изучить правила написания кода титанов IT-индустрии, а кому-то — создать собственные, а потом пропустить их через экспертов и протестировать несколько раз.
Система новых стандартов требует времени на разработку, и пока её нет, всегда можно использовать старые добрые методы профилактики ошибок:
- Метод утёнка. Работник ставит, хотя бы мысленно, на стол игрушечного утёнка. Когда у сотрудника возникает вопрос, на который трудно ответить, то он задаёт его игрушке, словно она действительно может вступить в диалог. Считается, что правильная формулировка вопроса содержит половину ответа. Метод также используют при отладке. Если код не работает, программист пытается объяснить утёнку, что делает каждая строка, и в процессе этого находит несоответствия.
- Мозговой штурм. Нужно обозначить сложившуюся проблему и попросить всех причастных придумать возможное решение, принимая во внимание даже самые безумные идеи и предложения.
- Рецензирование. Систематическая проверка исходного кода, которая помогает обнаружить и исправить ошибки, незамеченные в начальной фазе разработки.
- Парное программирование. Код создают пары программистов: один кодит и занимается деталями, другой просматривает результат и держит в голове всю задачу. Иногда они меняются ролями.
Каждому человеку свойственно ошибаться. Чаще всего причины провалов связаны с физиологическими и организационными проблемами.
Существуют и биологические факторы, которые заставляют людей совершать ошибки. Так, согласно теории прогнозирующего кодирования, наш мозг генерирует восприятие, а информация от органов чувств только корректирует его. Поэтому мы воспринимаем именно то, что хочет видеть наш мозг, и, как следствие, ошибаемся.
Внешние факторы — шум и предубеждения — также влияют на наш мозг и мешают выносить верные решения.
Первое правило, которое поможет избежать ошибок при создании продукта, — нужно привлекать сторонних экспертов для проверки. Второе — важно системно подходить к анализу и проверке на качество.
Если нет времени на разработку системы стандартов, можно использовать методы профилактики ошибок: мозговой штурм, метод утёнка, рецензирование и парное программирование.
- Авторы
- Резюме
- Файлы
- Ключевые слова
- Литература
Томнюк Н.Д.
1
Мунин А.М.
2
Брюханов Н.Е.
2
Гапоненко В.О.
2
Данилина Е.П.
1
1 ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого»
2 КГБУЗ «Красноярская межрайонная клиническая больница скорой медицинской помощи им. Н.С. Карповича»
По данным Всемирной организации здравоохранения ежегодно 0,7 % больных страдают от врачебных вмешательств. Цель исследования – на основании литературных данных проанализировать структуру врачебных ошибок, а также выявить наиболее частые причины их возникновения. Статья посвящена проблеме врачебных ошибок, допускаемых врачами как в постановке диагноза, так и в процессе лечения. Врачебным ошибкам противостоит клинический опыт врача, который формируется в течение многих лет по не изученным до настоящего времени законам. Наличие врачебных ошибок как феномена само по себе абсурдно, так как противоречит главному правилу всех медицинских работников – «не навреди». На фоне старения населения и хронизации многих заболеваний пациенты, страдающие только одним из заболеваний, встречаются все реже. Личность врача в лечебном процессе трудно переоценить. Слабость синтетического мышления является одной из причин полипрагмазии и преимущественно симптоматического лечения. Неуверенность приводит к отсутствию динамичности в понимании болезненного процесса, что в свою очередь приводит к длительному неэффективному лечению. Огорчает слабое понимание некоторыми врачами важности комплексного подхода в лечении пациента. Порой врачи лечат только лишь заболевание, забывая, что перед ними живой человек. Авторы подробно анализируют причины возникновения врачебных ошибок и дают рекомендации, как можно уменьшить их количество. Практика показывает, что полностью избежать врачебных ошибок невозможно, но можно научиться сводить к минимуму их число и последствия.
врачебные ошибки
причины врачебных ошибок
неправильный диагноз
полипрагмазия
медицина
диагностика
1. Дац А.В., Горбачёва С.М., Дац Л.С., Прокопчук С.В. Структура врачебных ошибок и выживаемость пациентов в отделениях интенсивной терапии // Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2015. Т. 12. № 4. С. 44–49.
2. Савощикова Е.В. Дефекты оказания медицинской помощи: правовые последствия профессиональной некомпетентности // Российский журнал правовых исследований. 2018. Т. 12. № 4. С. 64–69.
3. Морозова А.М. Врачебная ошибка в хирургической практике // Современный ученый. 2018. Т. 12. № 5. С. 308–314.
4. Махамбетчин М.М. О врачебных ошибках // Здравоохранение Российской Федерации. 2018. № 62. С. 323–329.
5. Султангалиева Д.А. Современные критерии ограничения компетенций пациента: категории и группы с позиции биоэтики // Международный журнал экспериментального образования. 2017. № 4. С. 184–185.
6. Лесниченко А.М. Врачебная ошибка // Вопрос науки и образования. 2018. Т. 12. № 9. С. 66-78.
7. Strepetova V.D., Ten A.R. Medical errors. Colloquium-journal. 2019. Vol. 12. No. 6. P. 68–70.
8. Засыпкина Е.В. К вопросу о врачебных ошибках: методология и критерии определения // Бюллетень медицинских интернет-конференций. 2016. Т. 12. № 6. С. 243-247.
9. Paul Greve. Medical malpractice claim trends in 2017. Healthtrek. 2017. [Электронный ресурс]. URL: https://www.wtwco.com/en-US/insights/2017/06/insights-healthtrek-medical-malpractice-claimtrends-in-2017 (дата обращения: 14.01.2022).
10. Доскин В.А., Деринова Е.А., Картоева Р.А., Соколова М.С. Врачебные ошибки и конфликтные ситуации в клинической практике // Клиническая медицина. 2014. Т. 12. № 4. С. 57–63.
11. Jiaquan Xu, Sherry L. Murphy, Kenneth D. Kochanek. Deaths: final data for 2013. National Vital Statistics Reports. 2016. V. 64(2). Р. 1-119.
12. Чурляева И.В. О криминализации врачебной ошибки в уголовном законодательстве Российской Федерации // Юристъ – Правоведъ. 2018. № 4. С. 147–151.
13. Топчиев П.М., Хитров Д.И. Сущность и проблема решения врачебной ошибки // Бюллетень медицинских интернет-конференций. 2015. № 5. С. 835.
14. Батюкова В.Е. Об ответственности врачей за допущенные ошибки // Государственная служба и кадры. 2019. Т. 12. № 1. С. 108–110.
15. Варданян Г.Д., Аветисян Г.А., Джаноян Г.Дж. Врачебные ошибки: современное состояние проблемы // Медицинская наука Армении. 2019. Т. 59. № 4. С. 105–120.
16. Ерошина Т.А., Столяров Э.В. Проблема врачебной ошибки в свете учения о познании И. Канта // Личность в меняющемся мире: здоровье, адаптация, развитие. 2015. № 2. URL: http://humjournal.rzgmu.ru/upload-files/01_Eroshina_Stolyarov_2015_02.pdf (дата обращения: 14.01.2021).
17. Махамбетчин М.М. Врачебная ошибка и наказание несовместимы // Клиническая медицина. 2015. № 5. С. 72–76.
18. Ялалетдинова И.Р. Врачебная ошибка // Аллея науки. 2017. № 16. С. 686–689.
19. Дыбец А.А. Ответственность за врачебную ошибку // Наука через призму времени. 2017. № 8. С. 65–70.
20. Смирнов А.В. Врачебные ошибки в социальном и этическом измерении // Научно-медицинский вестник центрального Черноземья. 2015. № 60. С. 64–69.
21. Колоколов Г.Р. Врачебная ошибка и ее место в структуре неблагоприятных последствий лечения (ятрогений) // Вопрос современной юриспруденции. 2015. № 45–46. С. 74–78.
22. Кулькина И.В. Вопросы ответственности за врачебную ошибку // Сборник трудов конференции. 2015. С. 80–84.
23. Кирова Т.А. К вопросу об эффективности исполнения наказания в виде лишения права заниматься медицинской деятельностью // Медицинское право: теория и практика. 2015. № 1. С. 238–243.
24. Кунц Е.В. Проблемы отграничения преступного деяния врача и врачебной ошибки // Сборник трудов конференции. 2017. С. 92–95.
25. Савощикова Е.В. Причинение вреда жизни или здоровью пациента в порядке «врачебной ошибки» – понятие и классификация // Успехи современной науки и образования. 2016. № 12. С. 14–19.
26. Шмаров Л.А. Логический анализ понятия «медицинская ошибка» // Судебно-медицинская экспертиза. 2018. № 61. С. 61–63.
27. Нагорная И.И. Неосторожность медицинского работника при причинении вреда здоровью или смерти пациенту // Российский юридический журнал. 2017. № 4. С. 81–90.
28. Ерохина А.В., Доника А.Д. Современный контент автономии и ответственности в клинической медицине // Международный журнал экспериментального образования. 2017. № 14. С. 53–54.
29. Айвазян Ш.Г., Доника А.Д., Элланский Ю.Г. Общая врачебная практика как предмет исследования социологии медицины М.: Издательский дом Академии Естествознания, 2017. 116 с.
30. Асаев И.В. Врачебная ошибка в современной медицинской практике // Сборник трудов конференции. 2019. С. 334–338.
Врачебные ошибки и непрофессионализм медработников приводят к более чем 70 тыс. случаев осложнений каждый год, а случаи смерти бывают даже при использовании простых лекарств и медоборудования, начиная от неосторожного использования каталок и заканчивая ошибками во время операций [1]. По данным Всемирной организации здравоохранения ежегодно 0,7 % больных страдают от врачебного вмешательства. Также нельзя оставить без внимания тот факт, что на каждую отрасль медицины есть свой процент медицинских ошибок. Лидером в данном рейтинге являются хирургические вмешательства – 25 % [2]. В России статистика по данному вопросу не ведется. Это связано с тем, что в законодательстве нашей страны нет понятия «врачебная ошибка». Проблема весьма актуальна в современном мире, поскольку затрагивает не только сферу здравоохранения, но и правовой аспект как пациента, так и врача. Данное явление встречается повсеместно [3].
На основании литературных данных проанализировать структуру врачебных ошибок, а также выявить наиболее частые причины их возникновения.
Материалы и методы исследования
Проведен поиск в базах данных Pubmed, Web of Science, Scopus, eLibrary и академии Google, используя следующие ключевые слова: врачебные ошибки, причины врачебных ошибок, неправильный диагноз, полипрагмазия, медицина, диагностика. Исключены статьи с дублирующей информацией. Всего найдено 63 статьи, из них релевантных – 32 статьи.
Результаты исследования и их обсуждение
Как показывает практика, полностью избежать врачебных ошибок нельзя, но можно научиться сводить к минимуму их число и последствия [2]. Неизбежность врачебных ошибок определяется спецификой клинического мышления, заключающегося в отсутствии в нем однозначных решений, вследствие чего клинический диагноз может содержать определенную долю гипотезы [1, 2]. Многие авторы считают, что термин «врачебная ошибка» следует заменить на «невиновная ошибка». Однако с юридической точки зрения данные понятия не являются синонимами [4]. Наличие врачебных ошибок как феномена само по себе абсурдно, так как противоречит главному правилу всех медицинских работников – «не навреди» [5].
Врачебным ошибкам противостоит клинический опыт врача. Он формируется, к сожалению, только в течение многих лет по не изученным до настоящего времени законам [6, 7]. Клиническая медицина характеризуется недоразвитостью, которую можно объяснить недостаточным вниманием клиницистов и системы обучения врачебной профессии к теории диагностики. Знание патологии и владение теорией диагноза могут восполнить недостатки клинического опыта врача, предостеречь пациентов от многих ошибок [3]. Важно, что все люди разные, и конкретные клинические случаи должны рассматриваться с учетом основных клинических рекомендаций, а также дополнительных приказов по маршрутизации [7].
Чаще все же говорят об ошибках диагностики. К примеру, распознавание опухоли желудка или инфаркта миокарда достаточно определено, и это, в меньшей степени, относится к дефектам хирургического лечения, которые выявить относительно проще [8, 9]. С ошибками в лечении все гораздо сложнее. Исключая грубые дефекты, взгляды на лечение той или иной болезни у представителей различных школ отличаются. Это касается отношения к всевозможным методам, тактикам, рекомендациям применения или неприменения различных лекарств, диет, физиотерапии и т.д. [10]. Одни и те же болезни по-разному лечатся в разных странах и даже в разных клиниках одного и того же региона [11, 12]. Тем не менее заключение об ошибочном лечении возможно на основе обширных в стране установок. Любопытные данные обнаруживаются при анализе приема больных в поликлиниках [13]. Выявлены ошибки в диагностике и лечении у каждого третьего-пятого пациентов в разных группах болезни [14]. В стационарах, по тем же данным, эти ошибки обнаруживаются не реже, но они несколько иного характера. Так, в поликлиниках не всегда мотивированно заменяют один медикамент другим, а в стационарах наблюдается другая картина: назначенное лекарство могут давать со дня поступления и до самой выписки, хотя надобности в этом и нет [15].
Возникает вопрос: каковы же причины ошибок? Ответить на прямой вопрос довольно сложно. Здесь уместно вспомнить, что включает в себя весь лечебный процесс. Условно можно выделить четыре главных направления: диагностика основного заболевания, недооценка хронических сопутствующих заболеваний и осложнений, отсутствие преемственности в лечении больного и ошибки в самом лечении [16–18].
Таким образом, ошибка диагностики – это неспособность к концептуальному мышлению в распознавании конкретного заболевания, которая оборачивается хаотичным лечением. По существу, к этой группе можно отнести недооценку сопутствующих заболеваний и осложнений [19]. На фоне старения населения и хронизации многих заболеваний пациенты, страдающие только одним из заболеваний, встречаются все реже [20]. На сегодняшний день множественность болезней присуща не только больным пожилого и старческого возраста, но и многим молодым [21]. К сожалению, современная система подготовки врачей мало учитывает это обстоятельство, отсюда и нередкие случаи лечения, например, без учета уровня артериального давления, состояния печени, наличия сахарного диабета, состояния других органов и систем [22].
Недостаточная преемственность, как причина дефектов в лечении, отмечается в дублирующих системах территориальной и ведомственной медицины, но особенно между врачами разных специальностей [4]. При этом необходимо иметь в виду не только прямую, но и обратную связь. Например, много споров возникает в лечении язвенной болезни между хирургами и терапевтами: хирурги выступают за активные действия, а терапевты являются сторонниками выжидательной тактики. В результате резко увеличилось количество пациентов с перфорациями и кровотечением как осложнениями хронических язв [5]. Относится это и к преемственности лечения в поликлиниках после выписки больного из стационара [23]. Всем хорошо известен афоризм: кто хорошо диагностирует, тот хорошо лечит. Безусловно, правильно установленный диагноз – предпосылка «адекватного» лечения. Но и при распознанной болезни возможно её неправильное лечение.
Собственно, ошибки в лечении, как вообще врачебные ошибки, могут иметь в своей основе объективные и субъективные причины [7, 24]. Однако грань между ними относительна и не всегда отчетлива. К объективным факторам можно отнести отсутствие необходимых медикаментов, хотя и в этом случае могут оказываться субъективные обстоятельства.
Если при неправильной диагностике большой процент ошибок вызывается субъективными причинами, то при ошибочном лечении их удельный вес – подавляющий [24]. Обычно при этом всё сводят к врачебному незнанию, забывая о таких факторах, как особенности личности и мышления врача.
Исходная врачебная специальность во все времена несет в себе философскую нагрузку. Врач в определенной и достаточно большой мере является философом, так как в повседневной диагностической практике ему приходится решать вопросы, требующие владения аналитическим, пространственным и концептуальным мышлением [19, 22]. Поставив больному диагноз, врач лечит его и наблюдает за ним. Он всегда учитывает широкий круг неожиданностей, и это необходимо для защиты от врачебных ошибок.
Философский аспект в работе врача обнаруживается в следующих положениях: знании свойств, характерных для всех без исключения симптомов, синдромов и диагнозов; знании, что в медицине нет абсолютно специфических симптомов и синдромов, а диагноз в определенной степени является гипотезой [25]. Врач систематически занимается проверкой диагностических гипотез, выстраивает план дифференциального диагноза, размышляет далеко за пределами частной формы патологии, используя важнейшие законы логики, философии, общей патологии и в достаточной мере владеет ими в процессе размышления над клинической картиной [18]. Таким образом, данные факторы определяют содержательность творческой личности и творческого характера труда врача-клинициста. Это дает основание гордиться своей профессией, носящей на себе особую печать благородства. Именно этим, несмотря на трудности и ошибки, медицина привлекает молодых людей, наполненных жизненной силой служения людям и, конечно же, ожиданием достойной оценки обществом своего труда [26].
Корни незнания прежде всего в том, что высшая школа не учит будущих врачей систематически учиться. Усовершенствование — это прежде всего самоусовершенствование. Молодой специалист переоценивает только что полученные знания, врач со стажем – свой опыт. И тот и другой забывают, что информация имеет неодолимую «привычку» устаревать [16].
Личность врача в лечебном процессе трудно переоценить. Слабость синтетического мышления является одной из причин полипрагмазии и преимущественно симптоматического лечения [27]. Неуверенность приводит к отсутствию динамичности в понимании болезненного процесса, что в свою очередь приводит к длительному неэффективному лечению. Между тем, помимо знания и понимания всего комплекса взаимоотношений, необходимо уметь подстраиваться под психологическое состояние пациента, учитывать разные аспекты его состояния здоровья, возраста, пола и т.д. К слову сказать, именно это, по высказыванию С.Н. Боткина, занимает важное место в системе подготовки врача [28].
Огорчает слабое понимание некоторыми врачами (особенно узких специальностей) важности комплексного подхода в лечении пациента. Порой врачи лечат только заболевание, забывая, что перед ними живой человек. Именно комплексный подход к здоровью пациента поможет избежать такого распространенного явления, как полипрагмазия [29]. Тенденция такова, что большинство врачей упускают из вида диетотерапию, реабилитацию, физическую активность человека, хотя все эти направления терапии являются важным составляющим общего здоровья населения. Диету обычно упрощают, сводя все, независимо от болезни, к запрету острых, жареных и жирных блюд, в итоге – не есть ничего вкусного. То же самое можно отметить и в применении физиотерапии. Она чаще применяется при болезнях опорно-двигательного аппарата и крайне редко в кардиологии, гастроэнтерологии, пульмонологии. Забывают терапевты и хирурги о лечебной физкультуре, санаторно-курортном лечении, как профилактике многих заболеваний, а ведь именно грамотный подход к профилактике позволяет избежать хронизации процесса, что, в свою очередь, также является пусть не халатным обращением, но совершенно точно упущением со стороны медицинских работников.
На сегодня нужно отметить, что имеется много ошибок в фармакотерапии. Никак не прививается разумное начало: где можно лечить без лекарств, лучше их не использовать [30]. Особенно распространена полипрагмазия, увеличение частоты функциональных расстройств нервной системы. Больные обращаются к нескольким врачам, получая от них различные рекомендации.
Неудовлетворительно знают терапевты, хирурги и другие специалисты диапазоны дозировки лекарств, их совместимость, побочные эффекты, противопоказания, особенности применения у людей пожилого возраста, беременных и детей [27]. Не случайно в наше время заговорили о все более опасной терапии. Хотелось бы еще отметить несомненные успехи анестезиологии и реаниматологии, которые порождают у отдельных врачей, чаще хирургов, эйфорическую веру в действенность оперативного вмешательства как такового, без учета фона, на котором оно проводится. К сожалению, даже при отсутствии ургентности приглашают консультанта только после проведенной операции, когда наступают осложнения. Умирает такой больной не от операции, которая технически проведена безупречно, а от болезни внутренних органов, состоянию которых не придали должного значения.
Нельзя не затронуть тот момент, когда лечение задерживается по вине других специалистов и вмешиваться приходится уже по жизненным показаниям [23]. Нет надобности доказывать, что прогноз при этом ухудшается или оказывается неблагоприятным.
Заключение
Как же уменьшить число ошибок при лечении? Прежде всего, этой проблеме нужно уделить больше внимания при повышении квалификации врачей. В медицине, как вообще в жизни, негативные примеры педагогически более конструктивны, чем позитивные. Как отметил А.Ф. Билибин, хороший врач отличается от плохого тем, что первый знает, как не надо лечить.
Таким образом, при обсуждении общих принципов лечения и допускаемых при этом ошибок следует учитывать влияние специализации, стремление к усовершенствованию, что должно помочь врачу и начинающему, и опытному противостоять врачебным ошибкам, а также уменьшить негативное влияние неизбежных врачебных ошибок на здоровье пациентов.
Библиографическая ссылка
Томнюк Н.Д., Мунин А.М., Брюханов Н.Е., Гапоненко В.О., Данилина Е.П. ВРАЧЕБНЫЕ ОШИБКИ И ИХ ПРИЧИНЫ // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2022. – № 1.
– С. 51-55;
URL: https://applied-research.ru/ru/article/view?id=13345 (дата обращения: 23.09.2023).
Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)
Обновлено: 22.09.2023
Ошибка – это результат действия, совершённого неточно или неправильно, вопреки плану. Ошибка определяется как невыполнение поставленной задачи (или выполнение человеком завершённого действия), которое может явиться причиной тяжёлых последствий – травмы, гибели людей, повреждения оборудования или имущества, нарушение нормального хода запланированных операций. Ошибки по вине человека могут происходить в различных сферах его жизнедеятельности – в быту, в сфере производственной деятельности, чрезвычайных ситуациях, при общении людей между собой, на отдыхе, во время путешествий, при занятии спортом, при управлении экономикой и иной государственной деятельности.
Свойство человека (оператора) ошибаться является функцией его психологического состояния, а интенсивность ошибок во многом зависит от состояния внешней среды и действующих нагрузок. Основные особенности личности и состояния человека, толкающих его к совершению ошибок, можно разделить на врождённые особенности и временные состояния.
К врожденным особенностям относятся физиологические характеристики человека и его наследственности, в том числе анализаторы слуха, зрения, обоняния, вкуса, осязания; опорно-двигательная система (мышечная сила, скорость движения, координация и т.п.); психомоторная система (рефлексы, реакции и т.п.); интеллект (уровень знаний, способность ориентироваться).
Временные состояния, такие как физическая и психологическая усталость , приводят к снижению внимания и мышечной силы, ухудшению состояния здоровья и работоспособности, что способствует возникновению ошибок. К факторам, отвлекающим внимание, можно отнести временные резкие нарушения каких-либо функций организма (например, неожиданно возникшая острая головная боль, головокружение, судорога мышцы и т.п.); временное переключение внимание на какое-то событие или предмет , не связанные с работой, утомление; неожиданное внешнее воздействие (например, шум или вспышка света).
Причины ошибок можно разделить на непосредственные, главные и способствующие. Непосредственные ошибки зависят от психологической структуры действий оператора (ошибки восприятия – не узнал, не обнаружил; ошибки памяти – забыл, не запомнил, не сумел восстановить; ошибки мышления – не понял, не предусмотрел, не обобщил; ошибки принятия решения и т.п.) и вида этих действий, т.е. от психологических закономерностей, определяющих оптимальную деятельность; несоответствие психическим возможностям переработки информации (объём или скорость поступления информации, отношение к порогу различения, малая длительность сигнала и т.д.); недостатка навыка (стандартные действия при нестандартной ситуации) и структуры внимания ( не сосредоточился, не собрался, не переключился, быстро устал).
Главные причины ошибок связанны с рабочим местом, организацией труда, подготовки оператора, состоянием организма, психологической установкой, психологическим состоянием организма.
Способствующие причины ошибок зависят от особенностей личности (характера, темперамента, коммуникативных особенностей), состояния здоровья, внешних условий, профессионального отбора, обучения и тренировки.
Ошибки в ориентации наиболее распространённые и возникают обычно из-за отсутствия сигнала, из-за слабого сигнала, из-за множества одновременных сигналов.
Ошибки в принятии решений могут возникать, когда получена вся необходимая, достоверная информация и в достаточном объёме, но процесс анализа, переработки и осмысления её был неверным; или из-за неадекватной оценки ситуации; неприспособленности к работе из-за недостатка знаний, опыта.
Иногда информация и принятое решение могут быть правильными, но ответное действие ошибочным. Неправильное действие может проявиться и в бездействии оператора в тот момент, когда его действие необходимо (неспособность к действию, нарушение последовательности действий), или в неправильном выборе действий (неадекватное расположение приборов, недостаточность внимания, усталость и т.д.).
Виды ошибок, допускаемых человеком на различных стадиях создания и использования технических систем, можно классифицировать следующим образом:
ошибки проектирования обусловлены неудовлетворительным качеством проектирования. Например, управляющие устройства и индикаторы могут быть расположены настолько далеко друг от друга, что оператор будет испытывать затруднения при одновременном пользовании ими;
ошибки изготовления и ремонта, например, неправильной сварки, неправильного выбора материала, изготовления с отклонениями от конструкторской документации;
ошибки технического обслуживания в процессе эксплуатации вследствие недостаточной подготовленности обслуживающего персонала, неудовлетворительного оснащения необходимой аппаратурой и инструментами;
ошибки обращения возникают вследствие неудовлетворительного хранения изделий или их транспортировки с отклонениями от рекомендаций изготовителя;
ошибки в организации рабочего места; теснота рабочего помещения, повышенная температура, шум, недостаточная освещенность и т.п.
ошибки в управлении коллективом; недостаточное стимулирование специалистов, их психологическая несовместимость и т.п.
В большинстве своём ошибки являются результатом изменения самочувствия работающего, что сказывается на его надёжности как управляющей системы.
Основные причины ошибок, приводящие к травмам, следующие:
употребления алкоголя; наркотиков и некоторых лекарств;
недостаточная чёткость и полнота инструкций по безопасности труда;
плохие производственные отношения;
стресс; материальные и другие личностные заботы;
плохие условия труда;
Тут вы можете оставить комментарий к выбранному абзацу или сообщить об ошибке.
Надежность работы человека определяется как вероятность успешного выполнения им работы или поставленной задачи на заданном этапе функционирования системы в течение заданного интервала времени при определенных требованиях к продолжительности выполнения работы.
Ошибка человека определяется как невыполнение поставленной задачи (или выполнение запрещенного действия), которое может явиться причиной повреждения оборудования или имущества либо нарушения нормального хода запланированных операций.
В реальных условиях в большинстве систем независимо от степени их автоматизации требуется в той или иной мере участие человека.
Можно утверждать, что там, где работает человек, появляются ошибки. Они возникают независимо от уровня подготовки, квалификации или опыта. Поэтому прогнозирование надежности оборудования без учета надежности работы человека не может дать истинной картины.
Ошибки по вине человека могут возникнуть в тех случаях, когда:
— оператор или какое-либо лицо стремится к достижению ошибочной цели;
— поставленная цель не может быть достигнута из-за неправильных действий оператора;
— оператор бездействует в тот момент, когда его участие необходимо.
Виды ошибок, допускаемых человеком на различных стадиях взаимодействия в системе «человек — машина» можно классифицировать следующим образом.
1. Ошибки проектирования: обусловлены неудовлетворительным качеством проектирования. Например, управляющие устройства и индикаторы могут быть расположены настолько далеко друг от друга, что оператор будет испытывать затруднения при одновременном пользовании ими.
2. Операторские ошибки: возникают при неправильном выполнении обслуживающим персоналом установленных процедур или в тех случаях, когда правильные процедуры вообще не предусмотрены.
3. Ошибки изготовления: имеют место на этапе производства вследствие (а) неудовлетворительного качества работы, например неправильной сварки, (б) неправильного выбора материала, (в) изготовления изделия с отклонениями от конструкторской документации.
4. Ошибки технического обслуживания: возникают в процессе эксплуатации и обычно вызваны некачественным ремонтом оборудования или неправильным монтажом вследствие недостаточной подготовленности обслуживающего персонала, неудовлетворительного оснащения необходимой аппаратурой и инструментами.
5. Внесенные ошибки: как правило, это ошибки, для которых трудно установить причину их возникновения, т.е. определить, возникли они по вине человека или же связаны с оборудованием.
6. Ошибки контроля: связаны с ошибочной приемкой как годного элемента или устройства, характеристики которого выходят за пределы допусков, либо с ошибочной отбраковкой годного устройства или элемента с характеристиками в пределах допусков.
7. Ошибки обращения: возникают вследствие неудовлетворительного хранения изделий или их транспортировки с отклонениями от рекомендаций изготовителя.
8. Ошибки организации рабочего места: теснота рабочего помещения, повышенная температура, шум, недостаточная освещенность и т.п.
9. Ошибки управления коллективом: недостаточное стимулирование специалистов, их психологическая несовместимость, не позволяющие достигнуть оптимального качества работы.
Свойство человека ошибаться является функцией его психофизиологического состояния. Интенсивность ошибок во многом определяется параметрами внешней среды, в которой человек работает.
В основе всех перечисленных причин лежат психологические мотивы поведения человека в разных ситуациях. Отдельные лица представляют и руководящее звено, и операторское звено, и ремонтный персонал, и т.п. Подходы к проблемам безопасности у них будут разные, разными будут и результаты. Поведение отдельных лиц и их влияние на безопасность систем будет различным на разных ступенях технологической цепочки создания объекта (выбор площадки, разработка технико-экономического обоснования, конструкторские проекты, изготовления оборудования, строительство объекта, монтаж, наладка, эксплуатация, контроль и т.п.).
Одновременно персонал рисковых объектов испытывает большую психологическую нагрузку. Факторы, ее обусловливающие, можно рассмотреть на примере работы оперативного персонала традиционной промышленной электростанции: осознание степени опасности и тяжести последствий аварии; высокое давление пара и воды, высокое электрическое напряжение; движущиеся механизмы; вибрация; повышенная температура и пониженная влажность воздуха; монотонность обстановки; медленные изменения показаний приборов; размеренный ритм работы оборудования.
Следствия: расстройство сознания, рост психологической напряженности, потеря бдительности.
Статистика: от 7 до 36% аварий происходит по вине персонала; 73% из них — в результате неблагоприятных психологических качеств человека.
Психологи определяют две группы качеств профессиональной подготовки: знания и навыки, психологические, психофизиологические и социально-психологические качества, такие, как стрессоустойчивость, выдержка, добросовестность, ответственность, умение работать в группе. Как правило, основная часть оперативного персонала этому комплексу качеств удовлетворяет. Однако здесь, видимо, требуется полное, 100% соответствие оперативного персонала этим качествам, так как неизвестно, на чью долю придется критическая ситуация, из которой придется выходить.
Не следует забывать о социально-психологическом аспекте надежности человеческого фактора в условиях политических столкновений в обществе (тревоги внешнего мира становятся фактором риска, когда у пульта обеспокоенный оператор). В целом сложная картина воздействий на человека, управляющего потенциально опасной техникой, представлена на рис. 2.3.1.
Рис.2.3.1. Факторы, воздействующие на человека, управляющего потенциально опасной техникой
При этом для разных людей движущие мотивы профессионального поведения могут быть различные: познавательный интерес к делу, уважение к профессии, осознание ответственности, избежание конфликтов, карьеризм, утилитарный подход (зарплата, премия, жилье, машина, путевка на отдых и т.д.).
Особого рассмотрения требует поведение человека в экстремальных (аварийных) ситуациях. В экстремальных ситуации человек, как правило, продолжает ту линию поведения, которая отработана в предыдущий период. Мера воплощения привычных стереотипов зависит от выраженности таких личных качеств, как эмоциональная выдержка, добросовестность, доверчивость, самоконтроль, стрессоустойчивость и доброжелательность.
Поэтому формула безопасности: критическая позиция (I) + строго регламентированный и взвешенный подход (II) + коммуникабельность (III) = безопасность, — будучи внедренной в стереотип поведения оператора, обеспечивает:
— предотвращение (удаление от) аварийной ситуации;
— снижение процента ошибок при управлении аварией.
Человеческий фактор признается ведущими организациями как ключевой в морских несчастных случаях. Норвежский морской директорат сообщает, что 66% посадок судов на мель произошли из-за ошибки экипажа, а Береговая охрана США оценила, что 75% несчастных случаев с судами также произошли из-за человеческой ошибки.
Несчастных случаев на борту судна нельзя избежать, но их число можно значительно снизить. Судно само по себе является очень большой машиной и при неправильном обращении может повлечь за собой разрушительные последствия для здоровья человека и окружающей среды. Работа на судне влечет за собой множество опасностей, которые могут явиться причиной несчастных случаев со смертельным исходом, если не соблюдать правила безопасности. Не станьте следующей жертвой несчастного случая!
1. Недостаток отдыха – бывают такие случаи, как необходимость захода в 14 портов в течение дня, как, например, для судна, перевозящего автомобили в Ла Манше, где оживленное движение и недостаточная видимость могут стать причиной недосыпания и стресса капитана и членов экипажа.
2. Недостаточное количество членов экипажа – с развитием техники судовладельцы жертвуют количеством задействованного на судне персонала, чтобы заработать больше. Учитывая, что каюты экипажа становятся все меньше, чтобы разместить больше груза на судне.
3. Утомляющая бумажная работа – все меньшее количество времени в порту, множество проверок, огромное количество документов, которые необходимо заполнить, можно представить, каким сосредоточенным должен быть офицер и капитан, чтобы сделать все вовремя.
4. Человеческий фактор – уже упомянутый выше, он играет роль во многих происшествиях с судами в море.
Проблема человеческого фактора на борту судна беспокоит многие организации. В частности, Малазийская морская академия (ALAM) и DetNorskeVeritas (DNV) сотрудничают для совместного решения проблемы человеческого элемента в вопросах морской безопасности.
- Для учеников 1-11 классов и дошкольников
- Бесплатные сертификаты учителям и участникам
ООО Учебный центр
Реферат по дисциплине:
Дружинина Светлана Анатольевна
Факторы, способствующие предрасположенности человека к несчастным случаям………………………………………………………..5
Причины возникновения опасных ситуаций……………………………..7
1.Причины сознательного нарушения правил безопасности……………. 9
2.Ошибки в работе, приводящие к опасным ситуациям, и их причины. 12
Проблема защиты человека от опасностей в различных условиях его обитания возникла одновременно с появлением на Земле первых людей, наших далеких предков. На заре человечества людям угрожали опасные природные явления и представители биологического мира. Однако с течением времени стали появляться опасности, творцом которых стал сам человек.
Человек живет и действует в условиях постоянно изменяющихся потенциальных опасностей. В настоящее время человек больше всего страдает от своей деятельности, от им же созданных опасностей.
По данным Всемирной Организации Здравоохранения, смертность от несчастных случаев в наше время занимает третье место после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. Однако если от этих заболеваний умирают, главным образом, люди старшего возраста, то от несчастных случаев гибнут преимущественно трудоспособные люди молодого и среднего возраста. Так, статистика показывает, что у мужчин в возрасте от 15 до 36 лет наиболее распространенной причиной смерти является несчастный случай. Зарубежные эксперты в области безопасности труда подчеркивают эту же тенденцию. Генеральный директор Английского королевского общества по предупреждению несчастных случаев Б. Янг утверждает, что 80% всех травм происходит по прямой вине пострадавших. В США с невнимательностью и ошибками рабочих связывают от 85% до 90% всех травм.
Возникает вопрос: почему люди, которым от рождения присущ инстинкт самосохранения, столь часто становятся виновниками своих травм? Ведь если человек психически нормален, то он без повода никогда не станет стремиться к травме.
Факторы, способствующие предрасположенности человека к несчастным случаям.
Согласно статистическим данным, чаще всего виновником аварийной ситуации является человек, который в силу разных причин не соблюдал правила техники безопасности.
На долю аварий по техническим причинам приходится 10% случаев, по организационным до 6%, в остальных случаях причиной послужил человеческий фактор.
Человеческий фактор — устойчивое выражение, которым обозначают психические способности человека как потенциальный и актуальный источник (причину) информационных проблем, либо проблем управления техникой (коллизий). Данное выражение используется чаще всего для объяснения причин катастроф и аварий.
Существует огромное разнообразие факторов, которые могут приводить к возникновению несчастных случаев. Основные группы таких факторов приведены в приведенной ниже схеме. Рис. 1.
Это могут быть биологические особенности работника (например, пониженный уровень тироксина, вызывающий замедление реакции, или наоборот его повышение, способствующий импульсивности и поспешности в поступках), или же функциональные изменения в организме (сердечно – сосудистые заболевания, диабет, грипп). Несчастный случай может быть вызван неопытностью работника и отсутствием у него навыков и умений, необходимых для безаварийной работы. Авария может быть также следствием утомления работника, которое проявилось в понижении показателей его внимания и работоспособности после интенсивной или длительной работы, а может быть спровоцирована стресс, который развился вследствие неприятностей в личной жизни или конфликте с начальством.
Вопросы, связанные с проявлениями человеческого фактора, рассматриваются как анализ человеческой надежности (АЧН), который включает определение потенциальных источников человеческих ошибок на протяжении всего времени, предшествующего аварии. Эти ошибки можно подразделить на ошибки, оплошности и проявления злого умысла. В числе факторов, от которых зависит вероятность совершения ошибок в работе, что определяет надежность работника, называются:
долговременные медицинские и психофизиологические характеристики личности,
скорость реакции и устойчивость к негативным воздействиям,
характер человека и его способности,
сиюминутные медицинские и психофизиологические характеристики личности, его состояние здоровья на данный момент,
уровень образования и развития, культурный уровень личности,
квалификация специалиста в области выполняемых им работ,
морально-волевые качества человека,
комфортные условия работы,
качество нормативно-технических и организационно-распорядительных документов (четкость изложения, однозначность их понимания).
Необходимо иметь в виду, что к человеческому фактору добавляются также причины, характерные для кризисного состояния государства. Среди них:
разрыв хозяйственных связей,
падение технологической дисциплины,
снижение квалификации кадров,
прогрессирующий износ средств производства и техники,
рост стрессовой нагрузки на граждан из-за снижения жизненного уровня и политической нестабильности.
Причины возникновения опасных ситуаций.
В профессиональной деятельности стрессовые ситуации могут создаваться динамичностью событий, необходимостью быстрого принятия решения, рассогласованием между индивидуальными особенностями, ритмом и характером деятельности.
Причины возникновения опасных ситуаций и производственных травм, связанных с человеческим фактором, можно разложить по различным уровням, а именно:
— уровень индивидуума (врожденные или приобретенные временно или постоянно психические и физиологические характеристики организма);
— уровень ближней среды (условия труда, нарушение коллегиальных отношений, неудовлетворительный инструктаж по безопасности труда, жилищные и материальные заботы и т.д.);
— уровень общества (недостаточная информированность о профессиональных рисках и их последствиях, изъяны в стратегии организации безопасного труда в отрасли или регионе и т.д.).
Любое опасное действие, как показали исследования, может быть следствием одной или группы причин. Например, неправильная оценка состояния обслуживаемой установки, может быть результатом недостатка профессиональных знаний или болезненного состояния работника, или отсутствия нужного времени для этой операции, или просто игнорирования работником требований о проверке состояния установки. Обобщение материалов расследований производственных несчастных случаев и аварий позволяет все многообразие непосредственных причин опасных действий свести к 4-м группам (классам) причин:
А. Не умеет — это означает, что работник не владеет необходимыми для данной работы знаниями; не овладел соответствующими навыками, методами, приемами, способами.
Б. Не хочет , то есть работник умеет качественно и безопасно выполнять данную работу (операцию), однако у него нет желания соблюдать требования безопасности, иначе говоря, — нет мотивации, не развита психологическая установка на соблюдение этих требований.
В. Не может — это означает, что работник находится в таком физическом или психологическом состоянии, что, несмотря на умение, несмотря на желание, допускает опасное действие.
Г. Не обеспечен . Работник не исполняет предписанное действие из-за необеспечения его необходимыми условиями – инструментами, материалами, приборами, информацией и т.д.
Первые три группы причин (А, Б, В) обусловлены индивидуальными и личностными особенностями (качествами) работника. В целом, эти причины именуются человеческим фактором.
Четвертая группа непосредственных причин является внешним по отношению к работнику фактором, иначе говоря, – это производственная среда, в которой протекает деятельность работника. Все четыре выделенные группы непосредственных причин опасных действий, в свою очередь, следствие причин более высокого уровня, который следует отнести к сфере организации и управления производством. Обычно эти причины определяют как организационные.
Если в природе происходит само по себе какое-либо изменение, то необходимое для этого количество действия — «наименьшее возможное». По этому же принципу строится человеческое поведение. Если цели можно достичь разными путями, то человек выбирает тот путь, который, по его представлению и опыту, требует наименьшей затраты сил, и на избранном пути он расходует не больше усилий, чем необходимо. Это стремление есть частный случай общего принципа наименьшего действия. Именно по этой причине часто рабочие не используют индивидуальные и коллективные средства защиты, пропускают операции, необходимые для обеспечения безопасности, но не влияющие на получение конечного продукта, выбирают более легкие, но и более опасные рабочие позы и движения. Появлению стремления экономить силы за счет выбора опасного способа действия способствуют недостатки в организации труда, техники и технологии. При обстоятельствах, одинаковых для всех работающих, определяющее значение в формировании линии поведения каждого человека имеют его индивидуальные качества, отражающие совокупность социально-психологических и физиологических свойств. Они включают тип нервной системы, темперамент, характер, особенности мышления, образование, опыт, воспитание, здоровье и т.п.
Причины сознательного нарушения правил безопасности.
Широкий спектр свойств личности, социальных обстоятельств и производственных условий труда формируют психологические причины сознательного нарушения правил безопасной работы.
1. Экономия сил — потребность, которая побуждает к действиям, направленным на сохранение энергетических ресурсов. Поведение человека строится по принципу «наименьшего действия».
2. Экономия времени — стремление увеличить производительность труда для выполнения плана или личной выгоды за счет увеличения темпа работы, пропуска отдельных операций, не влияющих на конечный результат труда, но необходимых для обеспечения его безопасности.
3. Адаптация к опасности или недооценка опасности и ее последствий возникают в результате способности человека привыкать к явлениям, осваиваться с ними. Основа фактора «недооценка опасности» — безнаказанность физическая и социальная за совершение неправильных действий.
4. Самоутверждение в глазах коллег, желание нравиться окружающим влекут за собой рискованные действия, риск для таких — благородное дело.
5. Самоутверждение в собственных глазах может быть причиной сознательного игнорирования безопасных методов труда. Часто это объясняется врожденной неуверенностью в себе или упреками каких-либо лиц, не связанных с конкретным производством.
6. Стремление следовать групповым нормам трудового коллектива. Это происходит там, где нарушение правил безопасности или технологического процесса поощряется молчаливо или громогласно. Девиз производственной деятельности — «план любой ценой». Выполнение правил безопасности в таких случаях может поставить человека в положение «белой вороны».
7. Ориентация на идеалы. Идеалами могут быть как примерные работники, так и нарушители.
8. Переоценка собственного опыта приводит к тому, что, зная об опасности и ее последствиях, человек рискует, думая, что его расторопность и опыт помогут быстро принять меры для предотвращения аварии или несчастного случая.
9. Привычка работать с нарушениями, перенесение привычек. Эти «качества» могут быть приобретены на другой работе или вне работы.
10. Стрессовые состояния, побуждающие человека к действиям, которые, по его убеждению, способны снять это состояние или ослабить. Более сильная форма — эмоциональный шок. Человеком движут чувства, а не разум.
11. Склонность к риску, вкус к риску как личностная характеристика. В психической структуре некоторых лиц имеется повышенная тенденция к рискован-ным действиям. Такие люди испытывают удовольствие, «поставив все на карту».
12. Надситуативный риск (бескорыстный, спонтанный, немотивированный, непрагматический, риск ради риска). Явление состоит в том, что субъект, успешно осуществляя какие-либо действия, как бы «вдруг» ставит перед собой цель, появление которой не продиктовано ситуацией и прямо не вытекает из нее.
В каждом действии человека выделяют три функциональные части: мотивационную, ориентировочную и исполнительную. Нарушение в любой из этих частей влечет за собой нарушение действия в целом. Человек нарушает правила, инструкции: либо он не хочет их выполнять, либо он не знает, как это сделать, либо он не в состоянии это сделать.
Таким образом, в психологической классификации причин возникновения опасных ситуаций и несчастных случаев можно выделить три класса.
Нарушение мотивационной части действий. Проявляется в нежелании выполнять определенные действия (операции). Нарушение может быть относительно постоянным (человек недооценивает опасность, склонен к риску, отрицательно относится к трудовым и (или) техническим регламентациям, безопасный труд не стимулируется и т.п.) и временным (человек в состоянии депрессии, алкогольного опьянения).
Нарушение ориентировочной части действий. Проявляется в незнании правил эксплуатации технических систем и норм по безопасности труда и способов их выполнения.
Нарушение исполнительной части. Проявляется в невыполнении правил (инструкций, предписаний, норм и т.д.) вследствие несоответствия психических и физических возможностей человека требованиям работы. Такое несоответствие, как и в случае с нарушением мотивационной части действий, может быть постоянным (недостаточная координация, плохая концентрация внимания, несоответствие роста габаритам обслуживаемого оборудования и т.д.) и временным (переутомление, понижение трудоспособности, ухудшение состояния здоровья, стресс, алкогольное опьянение).
Ошибки в работе, приводящие к опасным ситуациям, и их причины.
В случаях, когда опасные и неадекватные действия осуществляются осознанно, умышленно, они классифицируются как нарушения. Если же человек не осознает, что выполняет опасное действие, то это ошибка.
Причины ошибок бывают непосредственными (зависят от психологических возможностей оператора — от его восприятия смысла задачи, возможности принять решение и т.п.), главными (связаны с рабочим местом, организацией труда, подготовкой оператора, психологическим состоянием оператора) и способствующими (зависят от состояния здоровья оператора, внешних условий, обучения и т.п.).
Причины ошибок можно классифицировать следующим образом:
• ошибки в ориентации (недополучение информации);
• ошибки принятия решения;
• ошибки выполнения действий.
Ошибки в ориентации наиболее распространены: в одном случае имеется необходимая информация, но решение принято неправильно, и это может привести к несчастному случаю; в другом случае информация и принятое решение могут быть правильными, но ответное действие ошибочным.
Ошибки делятся также на обратимые (которые могут не привести к несчастному случаю) и необратимые, на предсказуемые (которые предсказуемы и легко устранимы) и систематические.
Выявлено, что большинство ошибок человек совершает из-за неудовлетворительной конструкции системы, с которой он работает. При их разработке необходимо учитывать особенности, как человека, так и машины. Нельзя все случаи ошибок при эксплуатации машин объяснять лишь халатностью работающего, необходим детальный анализ причинных факторов.
Технические системы становятся взаимосвязанными только благодаря наличию такого основного звена, как человек.
Можно утверждать, что там, где работает человек, появляются ошибки. Они возникают независимо от уровня подготовки, квалификации или опыта. Свойства человека ошибаться является функцией его психологического состояния.
Доказано, что человеческий фактор является одним из первых в причинах реализации техногенных и антропогенных аварий и катастроф, происшествий на транспорте. Необходимо вместе с тем отметить, что человеческий фактор как таковой далеко не всегда является единственной причиной аварий и катастроф.
Для уменьшения человеческого фактора в реализации опасностей необходимо предпринимать меры, направленные на мотивацию человека к выполнению правил безопасности. П сихологический настрой на безопасное поведение и его стимулирование являются важными условиями усиления мотивации к безопасному труду.
Список литературы.
Безопасность жизнедеятельности. Краткий конспект лекций. /Под ред. О.Н. Русака.- БЖД, 2002.
На протяжении многих веков и столетий человек создает вокруг себя систему для комфортного пребывания в среде обитания. Что под собой подразумевает комфорт — это не только удобство использования каких-либо технологий, но и безопасность, защита от негативных факторов. Человечество ежедневно разрабатывает новые системы, механизмы. Ошибки случаются, никто от них не застрахован. Часто человеческий фактор влияет на безопасность. Различных рефератов и работ на эту тему написано огромное множество.
Наше время
В XXI веке появилась тенденция создавать такие системы, где люди были бы задействованы минимально. Роботы, автомобиль с автопилотом, поезда — все это результат деятельности человека. Но он здесь не является главным: он не принимает решения, не ведет автомобиль, не управляет поездом. Он является разве что оператором и следит за функционированием всех систем.
Почему история привела нас к этому и продолжает вести? Общество на пороге появления в нашей жизни еще одного инструмента — искусственного интеллекта. Разработчики новых систем стараются исключить работника из многих отраслей промышленности, сделать все максимально автоматизированным и интерактивным, так как человек допускает ошибки, принимает неверные решения, опирается на свои эмоции в принятии решений.
История появления термина
Сейчас же этот термин используют повсеместно. Услышать, что в какой-либо аварии виноват человек, можно в утренних новостях. Любая организация хочет видеть в своей команде работника с определенным темпераментом. Требуется очень внимательный сотрудник для работы в производственной фирме.
Определение понятия
- чувствами;
- воображением;
- традициями;
- привычками;
- характеристиками и многим другим.
Теперь нужно связать эти два понятия. Можно сказать, что речь пойдет о причинах в тех или иных сферах жизни. Только эти причины — дело рук человека, какие его действия могут повлиять на развитие промышленности или ее спад, на происшествия или катастрофы.
- Авиация.
- Космическая промышленность, космические полеты.
- ДТП (дорожно-транспортные происшествия).
- Медицина и. т. д.
На самом деле список можно продолжать очень долго, ведь придется перечислить все промышленные отрасли и не только.
Основная причина человеческого фактора
Ошибка — это еще одна человеческая черта. Часто говорят, что люди учатся на ошибках и в них нет ничего страшного. Человек решает задачу, думая, что нашел верное решение. Но почему-то его выбор приводит к ошибке. Почему так произошло? Возможно, он просто не знал каких-либо данных, может быть, он поспешил, и результат привел к ошибке.
Но вот в чем проблема: человек осознанно решал эту задачу, осознанно выбирал ответ. Хорошо, если речь идет о задаче по математике. Но что если речь шла бы о взлете на самолете с неисправным двигателем? Значит, неправильное решение может серьезно снизить уровень безопасности многих людей.
Что движет человеком при принятии неправильного решения? Вот основные причины принятия ошибочного и порой даже опасного решения:
- физическое и/или психологическое состояние;
- отсутствие опыта и знаний;
- отсутствие информации;
- отсутствие возможности посоветоваться, получить поддержку.
Психологическое состояние человека
Психология поведения присутствует в любом поступке. В современном мире люди частно нервничают, испытывают чувство тревоги. Переживание за выступление на презентации, обеспокоенность за проделанную работу, боязнь не успеть, опоздать.
Бывает такое, что человек боится за сами последствия после принятия решения, переживает, что при допущении ошибки, его могут отругать, наказать. Уже только мысль о возможности принятия неверного решения пугает его. В результате этих мыслей человек теряется, не может сосредоточиться на происходящем. Его охватывает страх и испуг. Он находится в экстремальной ситуации, надо срочно принимать решение, но страх не позволяет мыслить ясно. Конечно, это оказывает сильное влияние на решение.
Еще одним фактором могут служить личные проблемы. Трудности на работе, тяжелые отношения в семье, финансовые проблемы — все это может сильно влиять на психологическое состояние. В этом случае все мысли возвращаются к этим проблемам.
Самый очевидный пример, где психологическое состояние человека проверяют довольно часто и требуют следить за ним, — авиация. Несмотря на то что сейчас в современных самолетах есть автопилот, в кабине экипажа все равно присутствует два человека. В случае экстренной или аварийно ситуации только человек может принять решение, чтобы изменить положение дел. Пилот не может поддаваться страху и панике, хотя на его решение может оставаться несколько секунд.
С этим фактором можно столкнуться не только в кабине экипажа, но и на базах обслуживания. Сервисный инженер забыл закрутить шайбу на руле высоты, потому что он очень спешил попасть домой, чтобы решить свои проблемы с женой. Казалось бы, маленькая деталь и небольшая ссора с женой, а все это может привести к катастрофическому исходу.
Отсутствие опыта
К сожалению, часто случается, что каким-либо серьезным проектом управляет недостаточно компетентный человек. Слишком молодой или просто никогда не работавший в этой отрасли. На человека возложена огромная ответственность, например, провести испытание реактора на атомной электростанции. Уже возложенная ответственность оказывает на него высокое давление, он находится под чьим-то влиянием, например, своего руководителя.
Допустим, он просто не знал, в какой момент нужно было нажимать кнопку и остановить испытания. Подобная ошибка может привести к возникновению глобальной техногенной катастрофе.
Нехватка информации
Следующий пример. В темное время суток на трассе едет автомобиль с выключенными фарами. Он не видит перед собой пешеходного перехода. Какие будут последствия?
Все это примеры отсутствия информации. Это еще один фактор, который может повлиять на последствия решения.
Оказание поддержки
Без совета некоторые решения даются довольно трудно. Как правило, это приводит к сомнению в правильности решения. Сомнения могут вызвать стресс, а стресс может привести к ошибке. Вот почему в самолете два пилота и с ними поддерживает связь диспетчер. При полетах в космос всегда должна поддерживаться связь с Землей, чтобы космонавт мог получить совет или рекомендацию к дальнейшим действиям. Так ему будет спокойнее выполнять свою работу. Поддержка нужна каждому человеку — это еще одна наша особенность.
Ошибка или польза
Человеческий фактор играет огромную роль в жизни людей. В современном мире с современными технологиями это именно тот фактор, учет которого ведется при любых разработках и реализации любых идей.
Многие примеры показывают, что человеческий фактор может являться причиной аварии, катастрофы, чрезвычайной ситуации. Но кто, если не человек сможет предотвратить крушение самолета, выйти на верную орбиту, предотвратить взрыв реактора, остановить вспыхнувшую эпидемию. Он совершил нечеловеческие усилия, чтобы предотвратить катастрофу. Человеческий фактор имеет и положительные стороны.
Читайте также:
- Реферат отравление кислотами и щелочами
- Реферат по османской империи
- Поколения языков программирования реферат
- Анализ текстовой информации реферат
- Нормандская десантная операция 1944 реферат