Остеосинтез у пожилых пациентов ошибки и осложнения

Интрамедуллярный блокирующий остеосинтез является воплощением нового биомеханического принципа фиксации переломов и имеет очевидные преимущества в определенных ситуациях. Преимущество заключается в особой конфигурации стержней с блокированием, что облегчает возможности непрямой репозиции и миниинвазивной фиксации. Непрямая репозиция и закрытая фиксация являются технически более сложными, чем открытая процедура, поэтому необходимо тщательное предоперационное планирование, чтобы выбрать имплантат необходимой длины и размера.

Главное условие для осуществления закрытого интрамедуллярного блокирующего остеосинтеза — соблюдение методики и последовательности технических приемов: репозиция должна предшествовать установке блокирующих винтов. Несмотря на высокую технологичность и относительную безопасность закрытого интрамедуллярного остеосинтеза длинных костей стержнями с блокированием, применение этой методики не гарантирует отсутствия серьезных осложнений [1].

Недооценка всех компонентов травмы при свежих переломах, неправильно избранный способ лечения могут привести к тяжелым анатомическим и функциональным расстройствам, требующим сложных реконструктивно-восстановительных или стабилизирующих операций [2, 3]. Попытки сохранить неадекватно выполненный остеосинтез или обойтись простой заменой фиксатора лишь отягощают анатомо-функциональные расстройства. В такой ситуации наиболее оправданным представляется радикальный подход к лечению данной категории больных с применением оптимальной оперативной методики в каждом конкретном наблюдении.

Нашей целью послужило изучение причин ошибок и осложнений интрамедуллярного блокирующего остеосинтеза в лечении переломов длинных костей конечностей и определение путей их устранения.

В основу исследования положен анализ лечения 86 больных, которым в период с 2004 по 2011 г. выполнено 89 операций интрамедуллярного остеосинтеза стержнями с блокированием. Возраст пациентов варьировал от 18 до 78 лет, большинство (61) составили лица трудоспособного возраста. Переломы типа А по универсальной классификации АО были в 14 наблюдениях, типа В — в 41, типа С — в 31 наблюдении. 82 перелома были закрытыми, в 4 наблюдениях имелись открытые переломы. Операции выполнены в сроки от 2 до 22 сут с момента травмы. При открытых переломах производили первичную хирургическую обработку ран с предварительной фиксацией скелетным вытяжением или аппаратом наружной фиксации. По заживлении ран выполняли интрамедуллярный блокирующий остеосинтез универсальными стержнями без рассверливания. Во всех наблюдениях использовали оригинальные конструкции SYNTHES, STRYKER и FIXION. Все операции производили на специальном ортопедическом столе под контролем рентгеновского электронно-оптического преобразователя. Остеосинтез перелома плечевой кости выполняли в 27 наблюдениях, бедренной — в 31, большеберцовой — в 28 наблюдениях. Остеосинтез плечевой кости осуществляли по антеградной и ретроградной методикам. Во всех наблюдениях остеосинтеза бедра и большеберцовой кости использовали антеградный метод введения стержня. При сочетании перелома диафиза большеберцовой кости с переломом малоберцовой кости в нижней трети или переломом наружной лодыжки выполняли ее остеосинтез метафизарной пластиной.

При остеосинтезе переломов бедренной кости в нижней трети диафиза у 2 больных возникла вальгусная деформация до 4-5°. Причиной деформации явилось дистальное блокирование короткими винтами, не вошедшими в противоположный кортикальный слой кости. В настоящее время для профилактики подобных осложнений при введении стержня в дистальный отломок рентгенологически контролируем его положение, располагая фиксатор в центре костномозгового канала, и вводим блокирующие винты через два кортикальных слоя. У одного больного диагностирована замедленная консолидация перелома, связанная с невыполнением динамизации в стандартные сроки. После динамизации наступило сращение перелома. У одного больного отмечено несращение перелома из-за неадекватно закрытой репозиции, выполнено реконструктивно-восстановительное вмешательство в отдаленные (более 5 мес) сроки. Приводим это клиническое наблюдение.

Больной К., 22 лет, поступил через 10 мес после получения травмы (в результате ДТП) с диагнозом: ложный сустав диафиза левой бедренной кости после интрамедуллярного блокирующего остеосинтеза, смещение костных фрагментов (рис. 1).

Выполнена реконструктивная операция: удаление блокирующего стержня, обработка концов костных фрагментов, репозиция и остеосинтез пластиной с угловой стабильностью. Через 4 мес после операции отмечены признаки консолидирующего ложного сустава бедра; через 1,5 года после удаления накостного фиксатора констатирована полная консолидация ложного сустава с хорошим функциональным результатом.

У 3 больных с переломом костей голени диагностирована замедленная консолидация из-за несвоевременного удаления статического винта. После выполнения динамизации у всех наступило сращение переломов. В 2 наблюдениях имело место несращение перелома, связанное с невыполнением закрытой репозиции до блокирования. Потребовалось реконструктивно-восстановительное вмешательство. В одном наблюдении ревизионное вмешательство удалось произвести в ранние сроки (через 6 нед) после остеосинтеза.

Больная П., 57 лет, поступила через 6 нед после получения травмы с диагнозом: винтообразный перелом большеберцовой кости, оскольчатый перелом малоберцовой кости правой голени, смещение отломков после интрамедуллярного блокирующего остеосинтеза большеберцовой кости, болевой синдром (рис. 2).

Выполнено реконструктивное вмешательство: удаление блокирующего стержня, репозиция отломков и остеосинтез пластиной с угловой стабильностью. Через 11 мес после реконструктивной операции пластина удалена, наступила консолидация переломов и восстановление оси голени.

Из 22 больных, которым был выполнен остеосинтез плечевой кости, у 4 его производили ретроградным способом и у 3 из них произошел перелом дистального фрагмента плечевой кости. В 2 наблюдениях перелом дистального фрагмента плеча был стабильно фиксирован при блокировании стержня. Эти больные лечились без внешней иммобилизации, и осложнение не сказалось на сроках наступления конечного результата. В третьем наблюдении в течение 6 нед использовали внешнюю фиксацию индивидуальным ортезом и потребовалась дополнительная реабилитация. Наблюдавшиеся осложнения заставили нас отказаться от ретроградного введения стержня в плечевую кость.

В 18 наблюдениях остеосинтез плечевой кости выполнен по антеградной методике. У одной больной развился послеоперационный парез лучевого нерва. Потребовалось ревизионное вмешательство — удаление дистального блокирующего винта, расположенного рядом с лучевым нервом. Парез был купирован через 4 мес. В одном наблюдении имели место несостоятельность остеосинтеза из-за неадекватной закрытой репозиции винтообразного перелома средней трети диафиза плеча. Поздняя диагностика несостоятельности остеосинтеза привела к несращению перелома, ложному суставу и остеопорозу плечевой кости. Потребовалось реконструктивно-восстановительное вмешательство. Приводим это наблюдение.

Больная С., 72 лет, поступила через 14 мес после получения травмы и операции с диагнозом: ложный сустав средней трети диафиза левой плечевой кости, несостоятельность интрамедуллярного остеосинтеза, остеопороз. После тщательного предоперационного планирования произведена реконструктивная операция: удаление штифта, обработка и адекватная адаптация краев костных фрагментов, накостный остеосинтез смоделированной пластиной с угловой стабильностью (рис. 3).

Через 3 мес после реконструктивной операции появились признаки консолидации ложного сустава плеча; через 13 мес после реконструктивной операции пластина удалена, наступила полная консолидация ложного сустава с хорошим функциональным результатом.

Отдаленные результаты лечения в сроки от 6 мес до 6 лет изучены у 76 (88,4%) больных. У 72 (94,7%) больных получены хорошие и отличные результаты. В 4 (5,3%) наблюдениях отмечен неудовлетворительный исход лечения — несостоятельность остеосинтеза и несращение перелома. После реконструктивно-восстановительного вмешательства получены хорошие анатомо-функциональные результаты.

Таким образом, закрытый интрамедуллярный остеосинтез стержнями с блокированием обеспечивает биологическую реконструкцию при переломах длинных костей конечностей в анатомо-функциональном и эстетическом отношении. Однако метод не гарантирует отсутствия ошибок и осложнений. Для уменьшения риска серьезных осложнений необходимо освоить методику выполнения операций, иметь необходимое оснащение в операционной: набор специальных инструментов и имплантаты различного размера.

При осложнениях попытки сохранить неадекватно выполненный остеосинтез или обойтись простой заменой фиксатора лишь отягощают анатомо-функциональные расстройства. В такой ситуации наиболее оправданным представляется выполнение реконструктивно-восстановительного вмешательства с применением оптимальной оперативной методики в каждом конкретном наблюдении. Ревизионное вмешательство в ранние сроки (до 5 нед) позволяет избежать тяжелых анатомо-функциональных и тканевых расстройств.

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями
использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании
файлов cookie, нажмите здесь.

Материалы медицинских конференций

Главная / Материалы медицинских конференций / 1998 / Научно-практическая конференция с международным участием

Проблемы стабильного остеосинтеза переломов длинных костей в пожилом и старческом возрасте

Г.И. Герцен, Амир Малкави, А.Н. Буштрук. Киевская медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика. Украина

У пациентов пожилого и старческого возраста типичными являются остеопоротические переломы длинных костей в силу развившихся инволютивных процессов – остеопороза, приводящего к истончению кортикального слоя костей, расширению межтрабекулярных пространств в губчатой костной ткани, а также повышенной хрупкости костей, статической и динамической недостаточности органов опоры и движений [2, 3, 5, 6].

Несмотря на имеющиеся работы по повышению надежности остеосинтеза переломов длинных костей в пожилом и старческом возрасте многие вопросы этой проблемы все еще оказываются нерешенными [1, 3, 4, 8]. В настоящее время имеется необходимость в повышении эффективности применения традиционных способов остеосинтеза – гвоздями, винтами, пластинами, предотвращении их вторичного смещения на протяжении консолидации костных отломков. В целях разрешения этой проблемы нами выполнено экспериментально-клинико-биомеханическое исследование эффективности металло-цементного остеосинтеза переломов костей в пожилом и старческом возрасте, а также предложен способ повышения устойчивости остеосинтеза металлическими пластинами.

Экспериментальные исследования выполнены с целью изучения влияния интрамедуллярно введенного костного цемента на репаративную регенерацию костной ткани у 40 кроликах породы Шасла, 1,5 годичного возраста. Биомеханические наблюдения выполнены в Киевском НИИ сверхтвердых материалов на основе стендовых испытаний прочности фиксации нативной трупной кости различными имплантатами для металлоостеосинтеза, в т.ч. пластинами с гайками и шайбами, пластинами с костным цементом и интрамедулярными стержнями с костным цементом.

Клинические наблюдения охватывают 84 пациентов пожилого и старческого возраста с переломами длинных костей, которым выполнен металлоцементный остеосинтез, а также остеосинтез с помощью усовершенствованных имплантатов. Возраст больных составлял 60-82 года, из них 59 пациентов было женского пола и 25 – мужского. По локализации выполнено 4 операции остеосинтеза плечевой кости, 5 – предплечья, 51–бедренной кости и 24 – большой берцевой кости. У 14 пациентов металлоостеосинтез бедренной и большой берцовой кости выполнен усовершенствованными имплантатами-пластиной с винтами в дополнении с шайбами и гайками. У 70 пациентов выполнен внутрикостный и накостный металло-цементный остеосинтез. Использовался костный цемент марок “ROSTAL”, ”CMW”,”PALACOS”,”SIMPLEX”,”PALAMED”.

При анализе течения экспериментальной травмы бедренной кости у животных контрольной и опытной групп получены следующие данные. На основании клинико-рентгено-морфологических исследований установлено, что дополнительно к стержневой, цементная фиксация отломков бедренной кости у животных способствует большей ретенции костных отломков, предотвращает различные виды вторичных смещений. Это благоприятно сказывается на течении регенерации костной ткани — преимущественно по типу прямого остеогенеза с дифференцировкой остеоидной ткани в молодую костную ткань. Однако подавленным при металло-цементном остеосинтезе оказывается эндостальное костеобразование, формирование костного регенерата преимущественно происходит за счет периостального остеогенеза.

Биомеханические стендовые испытания на разрыв имплантатов для металлоостеосинтеза от нативной трупной кости показали значительно более прочную фиксацию пластинами с винтами, гайками и шайбами, а также пластины с винтами и костным цементом, интрамедулярных стержней с костным цементом в сравнении с традиционными способами металлоостеосинтеза. При наблюдении пациентов после остеосинтеза переломов длинных костей с помощью усовершенствованных имплантатов отмечено, что у 9 больных получены благоприятные результаты с консолидацией костных отломков и восстановлением функции конечностей, 5 больных по различным причинам не были осмотрены в динамике.

После металло-цементного остеосинтеза (70 пациентов) у 45 человек полностью была восстановлена функция конечностей, пациенты ходили самостоятельно, либо с помощью палочки(11 человек), обслуживали себя в быту. У 9 пациентов отмечены рефрактуры. Последние наблюдались из-за различных причин, в т.ч.прогрессировании процесса при патологических переломах, технических ошибок — недостаточный размер имплантатов, чрезмерная пенетрация костных отломков под цемент, 6 человек не были осмотрены в динамике наблюдения.

Опыт остеосинтеза переломов костей усовершенствованными имплантатами, а также с применением костного цемента, костной аутопластики у пациентов пожилого и старческого возраста позволяет положительно оценить данные методы. Функцию костного цемента выполняет полиметилметакрилат, по прочности соответствующий кортикальной кости. Заполняя костно-мозговую полость при обычных переломах, он создает прочную связь отломков с металлическими имплантатами и таким образом, поврежденный сегмент кости становится выносливым к функциональной нагрузке.

Между тем, постоянной истинной связи между цементом и костью никогда не происходит. Со временем на фоне физиологической перестройки и обновления костной структуры наблюдается резорбция костной ткани вокруг цемента, хотя по опыту эндопротезирования спайка между эндопротезом и костной тканью функционирует до 10 лет. Тем не менее, для полноценного костного сращения отломков при металло-цементном остеосинтезе необходима пристеночная костная аутопластика. Критериями для показаний к применению усовершенствованных имплантатов, металлоцементного остеосинтеза в сочетании либо без костной аутопластики являлись данные литературы по степени выраженности остеопороза, остеопении, минеральной плотности и минеральной насыщенности костной ткани у людей разного возраста и пола ( 4,6 ), а также результаты собственных наблюдений.

Выводы

1. У пациентов пожилого и старческого возраста при переломах длинных костей снижена эффективность металлоостеосинтеза, из-за остеопороза и изменения структуры костной ткани, повышена частота осложнений в виде миграции имплантатов, усталостной их поломки, вторичных смещений отломков, затруднено проведение послеоперационного восстановительного периода.

2. Металлоостеосинтез переломов длинных костей у женщин в возрасте 55-65 лет и мужчин в возрасте 60-69 лет с помощью усовершенствованных имплантатов – пластина с винтами в дополнении с гайками и шайбами, повышают надежность фиксации костных отломков, предотвращают развитие осложнений.

3. Опыт металло-цементного остеосинтеза переломов длинных костей у женщин в возрасте старше 65 лет и у мужчин в возрасте старше 69 лет свидетельствует о стабильной фиксации костных отломков, предотвращении миграции металлических имплантатов, возможности проведения ранней функциональной терапии

Глава 8. ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С ПЕРЕЛОМАМИ ОБЛАСТИ КОЛЕННОГО СУСТАВА д.м.н. И.О. Панков

Этот раздел настоящего исследования посвящен анализу ошибок и осложнений, наблюдавшихся в клинике травматологии центра при лечении пациентов с переломами области коленного сустава за последние 25 лет. Он требует особого внимания и обсуждения. Говоря об ошибках и осложнениях при применении чрескостного остеосинтеза аппаратами внешней фиксации мы не умаляем достоинств и преимуществ данного метода лечения, который в настоящее время является методом выбора при тяжелых около- и внутрисуставных переломах косте конечностей. Более того, чрескостный остеосинтез оказался наиболее оптимальным при лечении полифрагментарных и импрессионно-компрессионных переломах мыщелков большеберцовой кости, а также тяжелых многооскольчатых переломах дистального суставного конца бедра. И, наконец, мы не противопоставляем чрескостный остеосинтез другим оперативным методам лечения повреждений костей конечностей. Анализ ошибок и осложнений позволяет более осознанно подойти к лечению переломов области коленного сустава на всех этапах медицинской и хирургической реабилитации пациентов.

Исходя из анализа ближайших и отдаленных результатов лечения пациентов с переломами области коленного сустава нами выявлены ошибки и оценены осложнения на различных этапах лечения.

Все ошибки и осложнения мы разделили на три этапа: ошибки и осложнения на догоспитальном этапе, госпитальном этапе и в послеоперационном периоде на этапе воостановительного лечения.

Ошибки на догоспитальном этапе, как правило, связаны с ошибками в диагностике переломов костей конечностей, а также с поздним направлением пациентов из травмпунктов и других лечебных учреждений для оказания специализированной медицинской помощи.

Ошибки госпитального этапа хирургического лечения. Ошибки и осложнения на данном этапе лечения связаны с ошибками в диагностике повреждений, ошибками при выполнении лечебных манипуляций и оперативных пособий, ошибками в послеоперационном ведении пациентов. Здесь же необходимо указать на осложнения, возникшие по вине самих пациентов, связанные с несоблюдением предписанного режима и игнорированием рекомендаций лечащего врача.

Ошибки в диагностике связаны с недооценкой тяжести или неправильным трактованием клинико-рентгенологической картины повреждения. При этом часто не учитывается тяжесть внутрисуставных повреждений мыщелков бедренной и большеберцовой костей, а также не распознается проникающий в сустав характер переломов проксимального эпиметафиза и эпиметадиафиза большеберцовой кости. В ряде случаев имели место не распознавание сопутствующих перелому мыщелков большеберцовой кости повреждения боковых связок коленного сустава.

Диагностические ошибки могут обусловить неправильный выбор метода лечения, что в дальнейшем может привести к тяжелым статико-динамическим нарушениям нижних конечностей. В качестве профилактики данной категории осложнений мы рекомендуем производить полное клинико-рентгенологическое обследование пациентов при подозрении на наличие около- и внутрисуставного перелома области коленного сустава.

Осложнения, связанные с ошибками в выполнении лечебных манипуляций и оперативных пособий.

Ошибки в диагностике, неучитывание особенностей типа и характера перелома могут привести к неправильному выбору тактики оперативного лечения. Здесь могут иметь место погрешности в репозиции перелома, вторичные смещения отломков и фрагментов мыщелков, приводящие к нарушению конгруэнтности суставных поверхностей, а также к нарушению оси конечности с развитием варусной или вальгусной деформации. Всё это является непосредственной причиной развития контрактур и деформирующего артроза коленного сустава.

На рис. 8.1 приведены слайды с рентгенограмм пациента С., 1972 г.р. (и.б. № 5294) с переломом мыщелков большеберцовой кости, лечившегося в аппарате внешней фиксации.

На приведенных слайдах с рентгенограмм отчетливо прослеживаются погрешности в достижении репозиции перелома, имевшая место варусная деформация коленного сустава за счет смещения мыщелков большеберцовой кости не устранена, репозиция не достигнута. По всей вероятности, коррекция положения фрагментов в аппарате внешней фиксации успеха не имела. На рентгенограммах после демонтажа и снятия аппарата на фоне несросшегося перелома мыщелков имеют место деформация оси конечности с развитием тяжелого деформирующего артроза коленного сустава.

К осложнениям госпитального этапа лечения следует отнести замедленную консолидацию переломов, срастание переломов при недостигнутой репозиции в порочном положении, а также развитие ложных суставов.

На данном этапе лечения также возможны воспаления мягких тканей с развитием спицевой инфекции, которые купируются при проведении соответствующего лечения. Отеомиелиты бедренной и большеберцовой костей на фоне спицевой инфекции в наших наблюдениях не отмечены.

Технически правильное выполнение лечебных манипуляций и оперативных пособий с учетом биомеханических особенностей сегмента конечности позволяет избежать развития тяжелых осложнений, обеспечить восстановление функции поврежденного сустава и всей нижней конечности.

а б

в

Рис. 8.1. Рентгенограммы пациента С., 1972 г.р.:
а – до лечения; б – в процессе лечения в аппарате внешней фиксации; в – исход лечения, развитие тяжелой варусной деформации и деформирующего артроза коленного сустава на фоне несросшегося перелома мыщелков большеберцовой кости

Осложнения в период восстановления могут быть связаны с ошибками в диагностике повреждений, ошибками, допущенными при выполнении манипуляций и оперативных пособий, а также с ошибками в проведении самого периода реабилитации. Необходимо отметить, что период реабилитации составляет неотъемлемую часть всего комплекса восстановительного лечения повреждений и по своей важности и значению не уступает лечебным, в том числе и оперативным, манипуляциям. Игнорирование или недооценка реабилитационных мероприятий приводит к тяжелым посттравматическим осложнениям, нарушающим функцию всей нижней конечности.

Одним из тяжелых осложнений переломов костей конечностей является развитие комбинированного посттравматического плоскостопия.

В настоящем исследовании мы считаем необходимым указать на ряд факторов, ведущих к развитию этого тяжелого осложнения, нередко являющегося причиной грубых нарушений функции всей нижней конечности.

Под комбинированным посттравматическим плоскостопием следует понимать комплекс сложных системно-динамических нарушений, которые развиваются в ряде случаев после тяжелой травмы нижних конечностей и связанных с потерей или грубыми изменениями формы и структуры стопы. Комбинированное посттравматическое плоскостопие является одним из тяжелых осложнений переломов костей нижних конечностей.

Развитие комбинированного посттравматического плоскостопия всегда связано с нарушением напряженного состояния стопы, ее деторсией. Раскручивание, деторсия стопы приводит к пронации пяточного, супинации и абдукции переднего отдела стопы, что клинически проявляется в снижении ее сводов. Известно, что стопа в норме представляет собой «отрезок скрученной спирали» и находится в состоянии динамического напряжения. Такая форма стопы обусловлена тем, что она несет основную нагрузку тела, выполняя функции опоры и движения. Скручивание и раскручивание стопы – основные элементы ее работы. Торсия стопы, таким образом, должна рассматриваться как элемент нормальной работы, проводимой стопой. Устранение торсии стопы ведет к деторсии, – патологическому состоянию, именующемуся плоскостопием по Strassery (Полиевиктов И.А., 1949).

Нормальная стопа характеризуется супинацией пяточного, пронацией и аддукцией переднего ее отдела, при этом наибольшее расстояние между точками опоры находится в своде, образованном при участии 2-й плюсневой кости. Известно, что в нормальной стопе блок таранной кости, охваченный с боков лодыжечной вилкой, отклонен относительно тела кнаружи. Такое отклонение блока таранной кости осуществляется благодаря рычагообразному действию голени, которая располагается в наклонной кнаружи плоскости. Кроме того, в результате торсии дистальных отделов голени кнаружи, блок таранной кости действием лодыжечной вилки также скручен кнаружи вокруг вертикальной оси. Скручивание спирали стопы в комбинации с наружным отклонением голени должно рассматриваться как мощный фактор, определяющий скручивание спирали стопы в условиях опоры и обеспечения равновесия в статике и динамике.

При опоре на обе ноги в вертикальном положении центр тяжести тела находится между стопами. При опоре на одну ногу в положении стоя или при односторонней опоре при ходьбе центр тяжести отклоняется и переносится непосредственно на площадь опоры. Отклонение таранной кости кнаружи необходимо для обеспечения поперечного равновесия стопы.

При плоской стопе блок таранной кости отклонен несколько кнутри, наружное отклонение голени также уменьшено. Центр тяжести смещается. Развивается неустойчивое положение в статике. Торсия дистальных отделов голени и, соответственно, блока таранной кости также значительно снижена. Стопа теряет устойчивое положение в статике и при движениях.

При плоскостопии существуют особые приспособления для сохранения равновесия в положении стоя: в связи с тем, что нагрузка приходится на внутренний край стопы, последняя отводится и несколько ротируется кнаружи.

Таким образом, исходя из вышеизложенного, развитие комбинированного посттравматического плоскостопия связано с нарушением напряженного состояния, раскручиванием – деторсией стопы. Мы выделяем ряд патологических состояний, приводящих к нарушению напряженного состояния стопы и развитию комбинированного посттравматического плоскостопия:

• длительное вынужденное ограничение или полное отсутствие нагрузки конечности, ведущее к снижению тонуса мышц голени и стопы;

• фиксация голени и стопы в иммобилизирующей повязке или аппарате внешней фиксации в функционально невыгодном положении, что ведет к ослаблению тонуса мышц за счет взаимного сближения точек их прикрепления;

• неустраненные смещения фрагментов при переломах костей конечностей, приводящих к нарушению мышечного равновесия и раскручиванию спирали стопы.

После снятия иммобилизирующей повязки, демонтажа и снятия аппарата внешней фиксации, основные жалобы пациентов связаны с отсутствием полноценной нагрузки конечности и ограничением движений в суставах. В значительной степени изменяется походка. Развитие контрактур суставов также способствует ограничению нагрузки и снижению мышечного тонуса. Пациенты ходят, хромая на поврежденную конечность, стопа на стороне повреждения в подавляющем большинстве случаев, несколько развернута кнаружи, что, как было сказано выше, имеет компенсаторное значение. Угол разворота стопы колеблется индивидуально; в наших исследованиях он был на стороне повреждения на 5-20° более угла разворота стопы неповрежденной конечности. При этом, на стороне повреждения у большинства пациентов стопа в меньшей степени «падает» на наружный край. Описанные клинические проявления в своей основе имеют снижение мышечного тонуса поврежденной конечности и, как следствие этого, раскручивание и снижение напряженного состояния стопы; при этом, при длительных вынужденных ограничениях нагрузки конечности снижение мышечного тонуса может принять необратимый характер с развитием комбинированного плоскостопия.

На рис. 7.2 представлены ихнограммы (углы разворота стоп и отпечаток следа) при нормальной походке (а) и у пациента после длительной иммобилизации конечности (б).

На представленном рисунке отчетливо прослеживается увеличение площади следа стопы поврежденной конечности с увеличением угла разворота стопы на стороне повреждения.

На рис. 7.3 представлены данные МРТ пациента Р., 1960 г.р. с неправильно сросшимся импрессионно-компрессионным переломом наружного мыщелка левой большеберцовой кости и, как следствие этого повреждения, развившегося со временем ограничения функции левой нижней конечности. На плантограммах отчетливо проявляется увеличение площади следа левой стопы, связанной с развитием комбинированного
плоскостопия.

а б

Рис. 7.2. Ихнограммы нормальной походки (а) и у пациента после длительной иммобилизации конечности (б)

а б

Рис. 7.3. Магнитно-резонансная томограмма (а) и плантограмма (б) пациента Р., 1960 г.р. с неправильно сросшимся импрессионно-компрессионным переломом наружного мыщелка левой большеберцовой кости

К подобным нарушениям приводит неоправданно длительная фиксация конечности в функционально невыгодном положении.

При достижении репозиции перелома с восстановлением нормальных анатомических взаимоотношений в области повреждения мы не отмечали сколько-нибудь значительных изменений на плантограмме на стороне повреждения в сторону увеличения площади следа стопы.

Во всех случаях развития комбинированного посттравматического плоскостопия по причине неустраненных смещений отломков при переломах, основной задачей является проведение реконструктивно-восстановительных операций с достижением репозиции, восстановлением конгруэнтности суставных поверхностей, а также нормальных анатомических взаимоотношений поврежденного сегмента конечности.

Комплексное восстановительное лечение во всех периодах реабилитации своей целью имеет восстановление тонуса мышц, достижение нормальной амплитуды движений в поврежденном и смежных суставах, а также адекватной нагрузки конечности.