Ошибки врача стоматолога хирурга

Где и как обычно ошибаются стоматологи (частично применимо и к другим врачам)

В корневом канале кто-то оставил мне кусок инструмента.

Возможно, вы в детстве думали, что врачи — это добрые люди, которые гарантированно вас вылечат. Взрослый мир уже должен был убедить вас, что компетентных людей не хватает в любой области. В случае со стоматологией, к счастью, пациента по незнанию убить довольно сложно. Но зато легко нанести вред здоровью, который потом очень дорого и долго компенсировать.

Проблемы абсолютно те же, что и в критичных областях медицины: недодиагностика, переоценка собственных мануальных навыков, неверное распознавание клинического случая (как следствие — неверный выбор метода лечения), просто кривые руки, несоблюдение стандартов и злонамеренное увеличение счёта из-за желания заработать, противоречащего интересам пациента.

Начнём с недодиагностики и передиагностики. «Недо-» — это когда вы пришли с проблемой, врач закрыл только её, но не сказал, что есть ещё несколько вещей, которые надо сделать сейчас, чтобы потом не потерять зубы и не ставить дорогие импланты. Явление очень характерное именно для стоматологии: вы не спрашивали, доктор не сказал. Попробуйте так у кардиолога. «Пере-» — это когда по результатам осмотра и первых инструментальных методов назначается избыточное количество исследований. Это в какой-то степени даже хорошо для заботы о пациенте, но только пока речь не идёт об избыточной лучевой нагрузке или желании продать больше исследований, когда это не нужно по показаниям. Или овертритмент: расширение показаний для лечения, например, как можно было дать таблетки, а вам отрезали уши, потому что это было дороже.

В результате диагностики рождается план лечения. Пациент в случае дорогих вмешательств врачу не доверяет, поэтому идёт в другую клинику. Через день образуется ситуация «три врача и шесть планов лечения», что ещё больше путает.

Почему бывает недодиагностика?

Потому что в коммерческой медицине в России нет протоколов. Точнее, они как бы иногда есть, но по факту их всё равно нет. В случае критичных заболеваний в ОМС есть схема показаний, которые однозначно ведут к определённым анализам и исследованиям. Если пациент отметил что-то в анамнезе, это занесли в карточку, а исследование на такой случай не назначили, то врач в конечном итоге может даже отправиться за решётку после суда (случается редко, чаще речь идёт про серьёзные штрафы клинике от страховых фондов).

То есть на каждый критичный случай, угрожающий жизни или здоровью, есть схема. Это важно для государства, ведь стоимость жизни гражданина, по сути, может считаться как недопроизведённый ВВП, то есть как недоделанная за время этой ожидаемой жизни работа. Качество жизни обычно рассматривается не как ОМС, а как ДМС или коммерция. В случае работы с качеством жизни такой схемы нет. Стоматология крайне редко бывает про угрозу жизни: пожалуй, это редкие онкологии и разные интересные инфекции с зубов в мозг. Во всех остальных случаях можно выбросить зуб в тазик и выдать обезболивающее. 15 минут, 220 рублей — вот примерно сколько это стоит для ОМС-клиники.

Небольшие региональные клиники, куда пациенты приходят жаловаться на зубную боль или отвалившийся кусок зуба, довольно редко занимаются диагностикой тех же корневых каналов. Для меня, хорошо знакомого с европейской медициной, просто дико, что врач может спросить:

— Ну, пациент, что будем лечить?

В нормальной схеме врач делает диагностику и сам говорит, что сейчас планирует сделать. Пациент может согласиться или отказаться, иногда — выбрать вариант.

С одной стороны, делать полную диагностику выгодно: это увеличивает чек, потому что можно уговорить пациента заодно вылечить кариес на ранней стадии, про который он не знал. С другой стороны, сами пациенты этого не любят, потому что считают, что это способ «развести» их на дополнительные деньги. И не всегда они неправы. Ещё одна особенность — это когда маркетолог клиники даёт задачу нагрузить КТ-аппарат, потому что он медленно окупается. В этот момент количество дополнительных исследований на нём начинает расти.

В моей клинике есть только протоколы и case selection. То есть любой пациент всегда проходит одну и ту же диагностику. Если определяется патология — тут же выбирается следующий «кейс» с дополнительными методами под неё. Никакого творчества, никакой отсебятины, в двух одинаковых случаях будут абсолютно одинаковые наборы исследований. Эта диагностика несколько избыточна в сравнении с ОМС-стандартами, но мы работаем в дорогом сегменте: наша задача — не героически решать проблемы, а снимать их до появления. Пациенты это очень хорошо понимают (в нашем случае такая репутация появилась примерно через два года от начала работы).

Самый простой пример недодиагностики — не сделать интерпроксимальные снимки, то есть не увидеть кариес.

Не доказал важность лечения

Следующая ошибка — у пациента гниёт корень зуба, но он не хочет лечить. Точнее, это не совсем ошибка, это скорее следствие всей медицинской системы в текущем виде. Люди не доверяют врачам, потому что подозревают их в некомпетентности и жажде наживы.

Врач крайне редко проговаривает, что именно происходит. Очень редко объясняет, что делает и зачем. И почти никогда не может обосновать план лечения в понятных пациенту терминах. Европейские стоматологи в этом плане могут быть похожи на наших, но там степень доверия человеку в белом халате настолько велика, что они могут особенно не погружаться в детали. Как это ни странно, у нас в малых клиниках владельцы часто ведут себя как психотерапевты, буквально носят пациента на руках, но только владельцы, а не линейный персонал.

Мы для себя решили, что будем держать пациента в курсе всего происходящего очень детально. Поскольку мы работаем с дорогим сегментом, люди ценят это ощущение контроля над проектом. И уверенно принимают решения на основании всех данных. Это занимает много дополнительного времени, но у нас нет квоты, как в ОМС.

Если врач был неубедителен, то пациент откладывает лечение или идёт советоваться к следующему. Если вдруг так совпадёт, что там будет недодиагностика, то вполне возможна ситуация: «Какие корни? У вас два кариеса, их глазами видно. Вас там разводят, давайте сейчас посверлю, и всё будет готово через полчаса!» К сожалению, не могу отрицать, что где-то действительно разводят.

Пример: часто женщины замечают, что рот буквально весь развалился после родов. Там очень часто довольно простая история. К детородному возрасту пациентка приходит с зубами в пограничном состоянии: скажем, до 30 лет она была в стоматологии раз пять, и последние три раза ей не делали снимков. Затем она на два года остаётся дома и вообще не ходит к стоматологу. В итоге через два года врач не переубедит её, что это было не из-за беременности, а просто потому, что нужно было когда-то раньше думать о здоровье. Это проблема как минимум того врача, у которого она была последний раз до беременности: он должен был сделать диагностику и убедить её лечиться.

В России по пациенту решение часто принимает врач, который более убедительно рассказал. А рассказывает он иногда на голубом глазу. В итоге многие отличные медицинские специалисты, не способные говорить с пациентом, часто страдают в коммерческом плане.

Неверный выбор «кейса»

Доказательная медицина, основанная на математике и научном подходе, предполагает следующее:

1. Пациент достаточно полно продиагностирован для принятия решения.
2. Диагностика выполняется до тех пор, пока не будет определён конкретный случай (диагноз) с уточнениями.
3. Для этого случая есть выбор из нескольких вариантов лечения: нужно оценить каждый в соответствии с особенностями пациента и характером случая, возможностями врача и клиники.
4. После выбора варианта нужно реализовать его максимально качественно.

То есть при правильной постановке диагноза выбор действий врача основан на статистической оценке: «Если этот метод в таком конкретно случае показывает результат успеха выше и меньше рисков, то берём его».

Проблема в том, что метод оценивается не только как тип вмешательства, но и как возможность его реализовать. Некоторые операции требуют очень хороших мануальных навыков врача. Некоторые методы требуют дорогого оборудования и материалов, и их замена сразу меняет вероятность успеха. Некоторые методы дороги для пациента, и он не сможет их выбрать. Некоторые случаи сильно зависят от состояния здоровья пациента, например, перенесённых заболеваний и возраста.

Только очень редко на переднем крае пациенты приходят с «Доктор, что это у меня?», а врач говорит:

— Ой! Что это у вас?

У нас такое случается чаще обычного, поскольку мы ведём научные исследования. Мой коллега Гусейн, например, принимает детей с узкой верхней челюстью со всего пространства СНГ (и лечит такие же случаи в Италии). Там есть место и творчеству, и эксперименту, но с согласия пациента.

Если врач лечит зубы в Африке, то, наверное, case selection сводился к «вырвать так» или «вырвать с частичным обезболиванием спиртным».

Подводя итог, на стадии между диагностикой и вмешательством важно не переоценить свои возможности и навыки. Проблема острая для нас, потому что мы часто перелечиваем то, что сделали врачи, проходящие курсы на Ютубе. В хирургии нельзя путать знания с информацией. Нужно несколько десятков раз сделать операцию при ассистировании опытного коллеги и только потом браться самому.

Ещё я часто вижу переоценку тяжести состояния. Здесь — вопрос денег: агрессивный маркетинг производителей имплантов часто двигает обучение в сторону «зуб к чёрту, ставим имплант, это всё решает». Опять же для своей клиники я выбрал парадигму максимального сохранения тканей при лечении, то есть мы спасаем зубы даже при очень сложных ситуациях. Парадокс в том, что в нашем исполнении это часто дороже, чем вырвать зуб и поставить имплант в региональной клинике. Обычно же в клинике это немного дороже, но менее маржинально, чем имплантация.

И совсем интересный случай — это когда план лечения выбирает один врач на границе специальностей. Если в клинике терапевт сильнее хирурга, то будет много сохранений зубов. Если хирург сильнее терапевта — будет много имплантаций. Консилиумов в стоматологии нет, поэтому просто помните, что первый врач определит, что с вами будет. И хирурги склонны что-нибудь отрезать.

Да, есть ещё понижающий выбор, когда на сложную ситуацию выбирается вмешательство с минимумом рисков. Например, в ОМС сильно ругают за попадание больного из поликлиники в стационар. То есть задача врача нередко сводится к тому, чтобы пациент не попал в стационар любой ценой.

Кривые руки

Следующая ошибка простая и понятная: хирург ошибся.

Тут ситуация двоякая. С одной стороны, в России традиционно сильная хирургия. С другой, Россия — страна доморощенной стоматологии. Учат у нас по учебникам 60-х годов прошлого столетия. Как врач закончил университет, так и сидит, а лечит по тем же методам, как научили. Если нужно пройти что-то новое — либо пробует сам, либо платит за дорогие курсы повышения квалификации. Второе случается в регионах реже, а в ОМС вообще почти никогда не случается. В итоге объективно быстро можно учиться либо на бомжах (я серьёзно: речь идёт про благотворительное лечение тяжелейших запущенных случаев с информированием о его характере), либо на ничего не подозревающих платных пациентах.

Поскольку часто сильная хирургия 60-х сочетается с отсутствием денег, мы видим совершенно дикие вещи, которые пациенты приносят в челюсти. Скрепка вместо титанового штифта — пожалуйста. Штифт дорогой, а скрепка почти такая же, правда? Или вот клинышек — он вообще-то для другого, но наши врачи способы взять любое устройство и использовать его не по назначению. Главное, чтобы у него были похожие физико-химические свойства. Это вызывает и восторг за изобретательность, и разочарование, потому что иногда это даёт побочки, а лечить нам.

Часто врачи ломают инструмент в корневом канале. Вы об этом крайне редко узнаёте. Часто обломок «хоронят» прямо под пломбировочным материалом. Дальше всё зависит от того, что это за инструмент: был инфицирован или нет, обошли его дальше в ходе вмешательства или нет. Самая частая моя находка — сломанный каналонаполнитель. Это такая пружинка, её загоняют до верхушки корня, потом врубают мотор, что делать в такой ситуации нельзя. Она ломается. Оставлять её в канале не полностью безопасно, но часто это бывает безопаснее, чем доставать.

Иногда из командировок приезжают пациенты со следами полной экономической безысходности. Если на северах страны в маленьком поселении с перспективой нефтегазодобычи есть только фельдшерский пункт, то лечить будут как умеют. Мой пациент принёс здоровенную швейную иголку: врач сказал ему, что у него воспаление, и нужно тыкать иголкой с размаха в бугорок, чтобы выходил гной. Звучит варварски, но решение в его ситуации правильное: из-за отсутствия инструментов или навыков он дал эффективный способ предотвратить смерть пациента из-за осложнений инфекции. А я уже всё вычистил в Москве.

Несоблюдение протоколов (напомню, которых официально нет) тоже можно отнести к кривым рукам. Тут я снова хочу вернуться к коффердаму. Если не изолировать зуб, то в него будут попадать слюна, воздух из дыхательных путей и много всякого мусора. Делать это не просто нужно, а это естественный и обязательный шаг во многих вмешательствах. Например, в случае работы с винирами изолированный зуб сохранит контакт с гораздо более высокой вероятностью.

И это только один пример протокола. Часто у нас встречаются вещи вроде «обработайте препаратом № 1, его раздуйте и экпонируйте 10 секунд, затем препаратом № 2 в таком-то количестве, но не раздувайте и оставьте сверху на 20 секунд, затем третий и раздуйте, потом поместите конструкцию в раствор, просушите и приклейте». Пропуск пункта или неверное его выполнение ведёт к тому, что это что-то отклеивается.

При имплантации важно не сверлить слишком быстро: это может вызвать перегрев кости, и через две недели там начнутся некротические изменения. То есть будет мёртвая кость вокруг винта, что печально скажется на успехе операции. «Гробик из мёртвых клеток» — довольно классическая причина проблем со старыми имплантами.

Поскольку врачи не пользуются ни математикой, ни статистикой, большинство случаев ошибок переваливается на технологии. А дело-то простое: если ты знаешь, что метод при правильном применении даёт 98 % успеха, 3 % побочных эффектов и 0,2 % необратимых побочных эффектов, а у тебя в клинике было 18 пациентов с этим за год и успех достигнут только у 12, а ещё двое — с серьёзными побочными эффектами, то, возможно, дело не в методе. Возможно, дело в том, что это исполнитель поражён редким генетическим заболеванием simlicitum. «Импланты не прижились» — это оно. Приживается даже ржавый гвоздь при соблюдении протокола.

Но, поскольку не бывает стопроцентных методов (мы шутим, что даже стрижка у парикмахера имеет шанс успеха где-то около 92 %), а статистикой и очень точным выбором случая ещё надо заморочиться, то многое делается на глаз. Это не хорошо и не плохо, это вопрос подхода. Мой подход — максимально опираться на данные при принятии решения и верифицировать результаты после.

Частично к случаю кривых рук можно отнести отсутствие нужного оснащения. Про микроскопы и их обязательное использование в клинике я писал в прошлый раз. За это нас до сих пор не любят, потому что микроскоп требует переобучения и выявляет мельчайшие ошибки. Плюс видеофиксация снижает самооценку на разборах. Но он даёт огромные преимущества, в том числе численные по успеху лечения воспалений. Кстати, по ряду клиник я знаю, что наличие микроскопа и внутриротового сканера не гарантирует, что врач будет работать с ними: далеко не факт, что ему не будет привычнее, как в 80-х.

В России для меня регулярно становится сюрпризом, что в клинике нет автоклава. Стерилизация инструмента — это просто базовая вещь. Более того, она нужна для прохождения лицензирования. То есть они принесли автоклав, показали проверяющим и унесли его обратно в какую-то другую клинику. Совет простой: если вам выпало лечить зубы в небольшой клинике, то прямо спрашивайте, как стерилизован инструмент. Для этого на пакетах есть метки. Работает это так: грязные инструменты после предстерилизационной очистки (дезинфекции) кладутся в пакеты для автоклава, потом они греются в нём, и метка на пакете при пике температуры меняет цвет. Вам нужно убедиться, что инструмент достали при вас из пакета с зелёной меткой с проступившей буквой S. Бывают и другие вариации меток, но эта самая частая. Хорошие ассистенты это делают с сочным звуком вскрытия пакета прямо перед лицом пациента.

Вот так выглядит метка до стерилизации, она рыже-коричневая:

А вот так — после стерилизации, зелёная, видно букву S:

Но тут надо сказать, что автоклавирование нужно от обычных инфекций, речь не обязательно идёт про гепатит или ВИЧ. Их возбудитель нестойкий, и на самом деле вполне возможна ситуация, что он просто развалится между вмешательством одним и тем же инструментом в двух разных пациентах. Я не призываю работать грязным инструментом и сейчас объясню, почему такие клиники не закрывают сразу после первого же заболевшего: потому что при несоблюдении протокола дезинфекции заболевшего может не быть долго. Это не столовая, где сразу десяток случаев отравления в один день. Гемотрансфузий в обычной стоматологии нет.

И ещё. Если вам два года не снимают брекеты — это была ошибка ортодонта, и сейчас вам пытаются её исправить. У меня был пациент, который к моменту первого приёма носил брекеты шесть с половиной лет: на нём, кажется, ошибались трижды. Помогли, конечно, ещё за полтора года, но это были сложные полтора года. Итого восемь лет брекетов.

Злонамеренное увеличение счёта

Первый случай — простой: в маленький город приезжает звезда-хирург из Москвы, и ему нужно набить 108 пациентов. 105 есть, ещё троих не помешало бы, и вот кто-то, кому можно было сохранить зуб, едет на имплантацию.

Второй случай интереснее, такое было у одного моего специалиста (и он до сих пор ужасно стыдится этой части работы в прошлой клинике). Врач получал процент от проданных материалов. Самый ценный — золото. Из золота делают штифты для укрепления зуба перед установкой коронки. Можно не делать укрепление, а работать очень аккуратно под микроскопом. Можно поставить тонкий штифт из золото-палладиевого сплава. А можно забрать больше ткани и поставить штифт покрупнее.

Чем крупнее штифт, тем выше зарплата врача. Получается, что он заинтересован убрать как можно больше тканей, чтобы поставить тяжёлую вкладку. Клинике это выгодно, и она считала, что все зубы с коронкой должны быть восстановлены штифтовой вкладкой. На мой взгляд, это серьёзная управленческая ошибка: это может дать увеличение прибыли на год-два, но дальше репутации и клиники, и врачей будет плохо.

Если в клинике есть бесплатная консультация для пенсионеров — часто дальше будет что-то агрессивное, часто вводящее в заблуждение. Стоит скидка 40 % на услуги и конструкции? Это обман — ну или врач только учится. Единственный нормальный случай, который я видел, — это когда прямо пишут, что врач новый, его нужно загружать, и потому по четвергам — бесплатные консультации.

Есть методы с недоказанной эффективностью или недостаточно исследованные. Есть методы с ограниченным применением, которые можно расширять с кратным увеличением риска побочных эффектов. Это часто видно на имплантах: «Сейчас всё дёрнем — импланты поставлю, всё за неделю». Метод называется all-on-4, all-on-6. Он очень хорош для ряда достаточно узких ситуаций, но сейчас его испортят горе-врачи, которые используют его везде. Потому что дёшево и быстро, пациентов очень легко убеждать. Не надо бояться врача, всё и сразу, зубы белые, красивые. А коварство в том, что работу могут закончить временной конструкцией из пластика: она нужна как способ жевать, пока готовится постоянная конструкция. Первый год она выглядит очень красиво, но биосовместимость у неё не очень. Дальше начинается износ, в щелях поселяются бактерии, и начинается запах. А потом всё это ещё и начинает разваливаться. Несколько десятков лет назад ещё были нейлоновые протезы, тоже такая же история. Но я их уже давно не видел.

Почему так? Врачи хотят вас обмануть? Всё плохо?

Я знаю, что в этом месте принято ругать страну и медицинскую систему.

Нет. Медсистема в целом в порядке. Работать можно. Проблемы есть, но другие медицинские системы при всех плюсах (как в США с протоколами) могут иметь другие фатальные недостатки (как в США с полисами).

У нас проблема в том, что мы не доверяем учителям. Они учились старым вещам без доступа к технологиям. Прошлое поколение врачей не может преподавать, поскольку любит работать без современного научного подхода. Новое поколение не обладает опытом, навыками и глубокими знаниями. Получился разрыв, который мы сейчас плавно закрываем.

В 90-х на уши врачам присели дельцы. Это поменяло способы продажи и вызвало передиагностику и перелечение. Мы знали одну компанию, которая делала отличную медицинскую систему. В какой-то момент их купил крупный холдинг, выгнал врачей и запустил маркетологов. Они расширили показания по применению и начали агрессивно продавать. Результат — система себя дискредитировала. Не система нужна пациенту, а врач, который примет объективное решение.

Слабо развита профилактика, мы по стране в целом любим лечить по симптомам. Это можно и нужно исправлять информированием и просто примерами работы на диагностике.

Наука двигается только энтузиастами, нет фреймворка совместных исследований и испытаний, как в Европе. Это, пожалуй, самая важная стратегическая часть, но мои врачи ведут исследования за пределами РФ, публикуются и преподают тоже чаще не в России. Это то, что потенциально будет тормозить медицину сильнее всего: если врачу не платят за новые технологии и исследования, то он идёт зарабатывать сам или работать не в стране. А платить сейчас может только коммерческая медицина и только передового края.

Спасибо за внимание! Теперь вы знаете чуть больше про то, как вас лечат стоматологи. И примерно можете переложить это на другие области медицины.

21 комментарий к “Ошибки стоматологов: ответственность и наказание”

1. 

   Стоматологов боятся почти все, и это нормально, все-таки при лечении врач нарушает ваше личное пространство, а все манипуляции проводятся прямо в вашей полости рта, и это не может не пугать.

2. 

   Добрый день, желание человека доверить свое здоровье опытному врачу вполне понятно.

3. 

   Добрый день! Стоматология всегда отличалась от остальных медицинских направлений. И к сожалению на опыт врача-стоматолога или клиники в целом не все пациенты обращают внимание. А очень зря!!!

4. 

   Спросите у любого врача-стоматолога, который проработал хотя бы 10 лет, все ли он делал правильно, когда начинал свою врачебную практику. Если это честный врач, то он Вам расскажет, что первые несколько лет он нарабатывал опыт. А опыт приобретается только совершая ошибки.

5. 

   Добрый день, куда обратиться и как оформить мнение другого врача, считающего что первый врач повредил зуб и это привело к таким последствиям. Заранее благодарю за консультацию.

6. 

   В любом случае вам придётся оплачивать медэкспертизу, если хотите доказать вину врача.

7. 

   Мнение другого врача вам не помешает.

8. 

   Я извиняюсь, но, по-моему, Вы ошибаетесь. Пусть укажет в вашей медкарте причину заболевания, из чего можно было бы сделать вывод, что заболевание возникло из-за неправильных действий предыдущего лечения.

9. 

   Здравствуйте! Делала в одной клинике микропротез (сверху), врач подпилила зуб (снизу), а это оказалась металлокерамическая коронка. Врач не поняла, что это коронка, во-первых; во-вторых, не обсудила со мной свои действия. Итог — испорченный зуб. Компенсацию выплачивать отказалась, объяснив это тем, что верхний зуб был слишком короткий, чтобы его обтачивать, и потому *жертвой* стал нижний зуб (коронка). Разве можно обтачивать коронки? И разве можно обтачивать соседние зубы без согласия клиента?

10. 

    Что в вашем понимании микропротез? какие действия должен врач обсуждать с вами?? Какой зуб или протез врач вам испортил?

11. 

    Бывают случаи что нет возможности установки коронки без пришлифовки антогонистов.

12. 

    Вы прям заинтриговали, что же там за феноменальная коронка, которую спутали с зубом?

13. 

    посмотрим, заценим.

14. 

    Жаль, что сейчас не могу высказаться — тороплюсь на работу. Но вернусь — обязательно напишу что я думаю.

15. 

    Полностью разделяю Ваше мнение. Я думаю, что это хорошая идея.

16. 

    Спасибо за помощь.

17. 

    К стоматологам без юриста соваться нечего. Каждый наверное перед тем как сесть в кресло подписывал договор? А прочесть все успели? То то и оно.

18. 

    Я считаю, что Вы допускаете ошибку. Давайте обсудим.

19. 

    Привет! А есть реальный пример наказанного стоматолога, или у них везде корпоративная солидарность?

20. 

    По моему мнению Вы допускаете ошибку. Давайте обсудим это.

21. 

    Я извиняюсь, но, по-моему, Вы допускаете ошибку. Давайте обсудим это.

Ответственность врача состоит в том, что самое ценное—здоровье и жизнь человека доверены ему. Поэтому врач, имея право на ошибку, должен как можно реже ошибаться, особенно вследствие субъективных причин, зависящих от его личности, квалификации, опыта, особенностей характера. На долю ошибок субъективного характера приходится 60—70 % диагностических (Н. Н. Элыптейн, 1975)\

Г. Г. Караванов, В. В. Коршунов (1974) выделяют субъективные причины ошибок, относящиеся к познавательной, эмоциональной и волевой деятельности. Ошибки, например, хирурга возникают при неожиданных хирургических ситуациях, особенно если врач не имеет достаточного опыта, не умеет клинически мыслить (сопоставлять, связывать, противопоставлять имеющиеся факты), не может собраться, сосредоточить внимание, опыт, эрудицию мгновенно на конкретном случае, короче, теряется в непредвиденной обстановке и не умеет сомневаться. Сомнение — положительный фактор, мобилизующий внимание, бдительность, аналитические качества, предупреждающий от необдуманных, необоснованных, скороспелых решений. Вместе с тем, сомнение иногда бывает причиной ошибок: если врач не доверяет своим сотрудникам, коллегам, персоналу, необоснованно их критикует, не признает общепринятых установок; если сомнение вызвано чувством подавленности хирурга вследствие проведенных им неудачных операций. Если у хирурга отсутствует интуиция, а, как известно, она — врачебное чутье, основанное на опыте, на сочетании теории и практики, то вероятность допущения ошибок возрастает. Врач должен уметь преодолевать отрицательные влияния (так как они могут быть причиной ошибок) своим профессионализмом, собранностью, эру
дицией, хорошим психологическим климатом в коллективе. Опытный хирург, используя все свои возможности, спасает больного, выходя из, казалось бы, критической ситуации. Если опасная ситуация проявляется как отрицательная, то возможны профессиональные ошибки. В данном случае должны победить чувство долга, обязанность преодолеть страх; необходимо сконцентрировать волю, чтобы выйти из критического состояния.

Волевые состояния проявляются активностью или пассивностью, причем активность может быть сознательная или стихийная. Стихийная активность не соответствует ни опыту хирурга, ни его знаниям, ни техническим оперативным возможностям. Если идет гонка за количеством операций у молодого хирурга, то понижается чувство ответственности, контроль, а отсюда — прямой путь к ошибкам. Например, молодой хирург идет на операцию удаления радикулярной кисты верхней челюсти от 5 \ зуба. Хирург ясно себе не представляет, вросла она в гайморову полость или только приподняла нижнюю ее стенку кверху, при этом он сделал всего несколько таких операций. Обычно в таких случаях ассистирует более опытный хирург. В ходе операции выяснилось, что киста вросла в гайморову полость, — оперирующий растерялся. Хирурги поменялись ролями, и операция закончилась благополучно.

Необоснованная самоуверенность, ограниченность мысли, апломб, мнение о своей непогрешимости, ложный стыд признаться в неопытности, непонимание важности анализа своих и чужих ошибок — это пути к ошибкам. Если смелость превышает умение — плохо, здесь могут быть и ошибки, и преступления.

И. В. Давыдовский (1941) отмечал, что изучение собственной практики врача — это прежде всего изучение ошибок своего мышления. Опытные врачи могут ошибаться, но их ошибки, во-первых, значительно реже, чем у врачей молодых или неквалифицированных, а во-вторых, ошибки чаще зависят от объективных причин (редкое заболевание, атипичность течения болезни, трудность полноценного обследования вследствие тяжести больного, несовершенство медицинской науки, бедность симптоматики и т. п.).

Изучение и анализ ошибок проводятся в целях предотвращения их в будущем. Хорошая профессиональная подготовка врача как специалиста, его высокие моральные качества, эрудиция и культура — залог того, что ошибок будет мало. Нельзя быть плохим врачом. Изве
стный советский терапевт М. П. Кончаловский говорил: «Можно быть плохим писателем, слабым художником, бездарным актером, но преступно бьпь плохим врачом. Он иожет стать невольным убийцей». Ни в одной специальности нет столь фатальных последствий ошибок, как в медицине. Врач в своей повседневной практике подвержен опасности делать ошибки, иногда делает их, а за ошибкой стоит человеческая жизнь.

Недостаточно обследовать пациента — только верхушка айсберга. А на исправление косяков придётся отдать десятки тысяч рублей.

Привет! На связи главврач сети клиник «Белая Радуга» Антон Артёменко. Сегодня расскажу о типичных ситуациях, когда врач может навредить пациенту.

Неполная диагностика, расширение показаний и неверный выбор метода лечения — сценарии, с которыми может столкнуться любой пациент. Пришёл лечить зуб, а удалили два и поставили импланты. Не спросил о крови из десны, а врач не проявил инициативу и не направил к пародонтологу.

Я пишу эту статью, чтобы помочь вам сэкономить деньги и нервы и избежать печальных ситуаций с зубами.

Первая ошибка: недообследованные пациенты

Представьте ситуацию: вы пришли к стоматологу из-за реагирующей на горячее и холодное «семёрки» — предпоследнего зуба в ряду. Там давно невылеченный кариес. Зуб вылечили, и доктор отпустил пациента. А через пару дней чувствительность вернулась. Вы снова идёте к врачу, и оказывается, что беспокоил совсем другой зуб, но боль отдавала в «семёрку». Знакомо?

Самая частая ситуация, когда врач не дообследует пациента — невыявленный кариес. Особенно на контактной поверхности, которая недоступна обзору, — между зубами. Первое время кариес протекает бессимптомно, а когда он уже станет заметен — зубы почернеют — можно опоздать и придётся лечить каналы.

Поэтому высокопрофессиональные врачи регулярно выполняют прицельную рентгенографию, чтобы исключить кариес, невидимый невооружённым глазом.

Другой вариант недодиагностики — когда врач перед вмешательством не выясняет сопутствующие соматические заболевания пациента. К примеру, если есть непереносимость металла, противопоказаны металлокерамические коронки. Нарушения свёртываемости крови или аутоимунные заболевания могут стать противопоказанием для установки имплантов.

С проблемой недодиагностики столкнулась моя пациентка до прихода ко мне. Перед установкой имплантов врач сделал ей только панорамный снимок. Увидел большой объём костной ткани и предположил, что это только облегчит приживаемость импланта.

Но импланты, наоборот, не прижились.

Пациентка обратилась ко мне за помощью, и мы выяснили, что у неё фиброзная дисплазия челюсти — это заболевание, при котором здоровая челюстная кость замещается тканью, состоящей из фибробластов и коллагена. Из-за этой особенности импланты бы не прижились. Нам пришлось удалить ей эти два импланта и поставить мостовидный протез. К сожалению, альтернативы при таком диагнозе нет.

Проблема недообследованности пациентов — очень острая в стоматологии. Многие врачи не заточены замечать сопутствующие заболевания. Хотя этому учили в вузах: наряду со специальными стоматологическими дисциплинами мы изучаем медицину в широком смысле — хирургию, терапию, заболевания ЛОР-органов.

Но в условиях потоковой медицины, к тому же без протоколов лечения по всем заболеваниям, врачи смотрят не на пациента целиком, а на один беспокоящий зуб.

Вторая ошибка: агрессивный маркетинг и расширение показаний для лечения

Если нерв можно сохранить, но клиника предлагает более объёмное и дорогостоящее лечение каналов — это типичный пример overtreatment — избыточного лечения.

Или, например, вместо лечения каналов удаляют зуб и устанавливают имплант.

Ещё одна частая ситуация: человеку с нарушением прикуса предлагают виниры вместо того, чтобы отправить его к ортодонту. Вот почему это плохо: если ставить виниры на кривые зубы, придётся отшлифовать слишком много эмали. Это, во-первых, сократит срок жизни зуба, во-вторых, винир может плохо приклеиться к зубу — если обточка дойдёт до следующего слоя после эмали — дентина.

Зачем врачи ставят виниры на зубы, которым нужны брекеты? Наверное, потому что виниры значительно дороже.

Приведу ещё один пример: вместо того чтобы спасти больной зуб, повторно пролечив каналы, вам предлагают удалить его и вставить имплант. Повторное лечение каналов требует мастерства врача и хорошего микроскопа, потому что важно удалить как можно меньше собственной ткани. А удалить зуб и установить вместо него имплант — гораздо проще, к тому же более маржинально, чем консервативное лечение. Например, перелечивание каналов под микроскопом может стоить от 15 тысяч рублей, а установка импланта — от 50 тысяч.

У меня в практике был такой случай: у пациента с ранее пролеченными корневыми каналами начался воспалительный процесс в корне зуба. В одной клинике ему порекомендовали удалить зуб, а к нам он пришёл за вторым мнением. Он решил лечиться у нас. Мы провели лечение канала, удалили верхушку корня и поставили на зуб коронку. Через несколько месяцев сделали снимок и убедились, что воспаление ликвидировалось.

Как бы вам не рекламировали имплант, он всё равно хуже, чем собственный зуб. В «родном» зубе есть рецепторный аппарат, который контролирует давление и смыкание челюсти. Жевательные мышцы могут развивать усилие до 480 кг на метр из расчёта, что сила сокращения одного квадратного сантиметра поперечно-полосатой мышцы человека около 10 кг, а суммарная площадь сечения жевательных мышц в среднем 48 см.

Чтобы мы не смыкали зубы с такой силой, рецепторы подают сигнал, когда давление избыточно. В искусственном зубе такого механизма нет.

Третья ошибка: неправильный выбор схемы лечения

Западная доказательная медицина построена на том, что определённая задача должна решаться определённым методом.

Например, имплантация — удаление зуба, установка импланта и временной коронки за один день, — это проверенный эффективный метод. Но если мы попытаемся провести диабетику имплантацию с немедленной нагрузкой, то имплант, скорее всего, не приживётся. Для пациентов с таким заболеванием лучше применять более осторожные подходы.

Или, к примеру, поставим металлический штифт человеку с бруксизмом — спазмом жевательных мышц, из-за которого он скрипит зубами во сне. Во всех остальных ситуациях штифт работает нормально, но на зуб бруксиста приходится повышенная нагрузка и штифт может его сломать.

Пациенты не доверяют врачам и из-за этого не соглашаются с нашими рекомендациями. И именно мы — врачи — в этом виноваты, потому что не всегда умеем донести важность лечения или правильность выбора схемы.

Однажды от нас ушла пациентка, у которой почти весь зуб был кариозным. Мы предложили ей вставить керамическую вкладку, потому что пломба в этом случае неэффективна и может привести к трещине зуба. Но девушка решила, что это «развод» на деньги, ведь вкладка дороже пломбы.

Она пошла в другую клинику и попросила поставить пломбу. Ей пошли на встречу, и через какое-то время зуб треснул. Этого бы не произошло, если бы она выбрала правильный метод лечения.

Четвёртая ошибка: послеоперационные осложнения

Ошибки допускают все врачи, даже высококвалифицированные. И проблема не в ошибках, а в том, как мы себя ведём, когда их допускаем.

У нас был пациент, которому провели простейшую операцию по установке импланта. А на следующее утро он позвонил и рассерженно заявил, что изо рта идёт кровь. Сказал, что ему предстоит встреча с президентом, а он похож на вампира.

Пациент приехал к нам, и я сразу измерил ему кровяное давление. Измерение показало слишком высокие цифры. Ему предстояла важная встреча, он волновался, поэтому артериальное давление повысилось — это вызвало кровотечение.

К слову, этот пациент через день прошёл полный чекап у профильного врача и начал терапию артериальной гипертензии.

Не бывает врачей, которые за всю практику не допустили ни одной ошибки. Поэтому мы честно рассказываем пациенту, чего ожидать после лечения, и заранее признаём, что можем ошибиться. К примеру, после удаления ретинированного (не до конца прорезавшегося) зуба мудрости может возникнуть онемение нижней губы.

Если мы рассказываем пациенту о возможных осложнениях перед лечением — это предупреждение. А после — уже оправдание. Даже если скажем правду, это всё равно будет восприниматься, как оправдание.

Исход лечения бывает разный и один из вариантов — неудача. В 85% случаев повторное лечение корневых каналов успешно, но даже если врач всё правильно сделал, исход может быть неудачным.

Например, из-за анатомической особенности зуба или бактерий, которые оказались очень стойкими. Лечение каналов будет бессильным и воспаление продолжит прогрессировать.

Поэтому в хорошей клинике вас предупредят обо всех возможных исходах и продублируют эту информацию в добровольном согласии на медицинское вмешательство. Но никакая подпись пациента под информированным согласием не освобождает врача от уголовной ответственности за причинение вреда здоровью.

Как уберечься от врачебных ошибок

На 100% уберечься нельзя. Но, выбрав хорошую клинику и врача, вы сократите шансы на неблагоприятный исход лечения.