Ошибки врача при удалении зубов

Осложнения после удаления зубов: виды, лечение, профилактика

• Местные осложнения после удаления зубов
• Инфографика
• Причины осложнений
• Осложнения, связанные с костными структурами
• Патологии мягких тканей
• Другие повреждения
• Осложнения после удаления зуба у детей
• Коррекция общих осложнений
• Профилактика
• Автор

Удаление зуба относится к хирургическому виду лечения, осложнения после которого — не редкость. Осложнений можно избежать, если ответственно относиться к профилактике, и вовремя остановить, обратившись за квалифицированной помощью при появлении первых же симптомов.

Виды осложнений после удаления зубов

Проблемы, которые могут возникать после операций, принято делить на две группы. К первой группе относятся общие осложнения:

• резкое падение артериального давления (коллапс);
• рефлекторные изменения в сосудах из-за недостаточного уровня обезболивания;
• изменение сознания (обморочное состояние) из-за испуга;
• шок, в том числе болевой из-за неподходящей анестезии.

Частота развития общих осложнений невелика. Обычно они ограничены кратковременными обмороками, из которых пациент выводится с помощью нашатырного спирта. Если недостаточной оказывается анестезия, пациент испытывает болевые ощущения, о чём сообщает врачу — решается вопрос об увеличении концентрации используемого вещества или выборе другой методики обезболивания.

Местным осложнением после удаления зуба считается патологическое состояние, локализованное на участке вмешательства. Оно не затрагивает организм в целом, но доставляет пациенту серьёзные неудобства.

К местным осложненям после удаления зуба относятся:

• кровотечение на месте удалённого зуба;
• парестезия;
• перелом и вывих челюсти;
• оставление частиц удалённого зуба в десне;
• альвеолит;
• перфорация синуса верхней челюсти;
• удаление молочного зуба вместе с зачатком постоянного;
• вклинивание корня в мягкие ткани;
• остеомиелит и прочие осложнения гнойного характера;
• патология прикуса;
• травматическое удаление челюстного бугра;
• травмирование зубов, расположенных рядом (вывих или перелом);
• перелом корня или коронки;
• травмы дёсен, языка и мягких тканей;
• аспирация зубом или его корнем.

Каждому виду осложнения соответствует свой способ лечения. Пациентам важно обращаться за медицинской помощью сразу же, как появляются симптомы — это поможет избежать развития серьёзных патологий.

Причины осложнений после удаления зубов

Общие нарушения состояния обычно возникают на фоне нервного перенапряжения пациента, которые связаны со страхами, зачастую сформированными ещё в детстве. Но технологии сменяются, и сейчас лечение у стоматологов не сопровождается ни болью, ни какими-либо другими неприятными ощущениями. Каждому пациенту подбирается индивидуальный способ анестезии для того, чтобы удаление зуба прошло легко и безболезненно.

Местные осложнения после удаления зубов могут быть связаны с несколькими факторами. Наиболее часто из них встречаются:

• анатомические особенности (служат причиной для перелома корня или коронки, травмы соседних зубов);
• неаккуратная работа стоматолога (неграмотное использование щипцов приводит к переломам зуба или его корня, не до конца отделённая связка зуба при удалении травмирует десну, а при скольжении щипцов или элеватора наносятся повреждения мягких тканей);
• отсутствие рентген-контроля (становится причиной оставления в десне остатков зуба);
• сильное кариозное поражение (провоцирует переломы корня или зубной коронки);
• невыполнение рекомендаций врача (чрезмерная или плохая гигиена после удаления зуба вызывает альвеолит или недостаточное открытие рта во время операции может стать причиной травмирования десны или мягких тканей).

Анатомические особенности, провоцирующие осложнения после удаления зуба

• Корни малой толщины и большой длины.
• Толстые альвеолярные стенки, с которыми трудно работать врачу.
• Высокий уровень искривления корней.
• Гиперцементоз.
• Плотные перегородки между корнями.
• При наличии множества корней учитывается степень их расхождения.

Зная причины возникновения осложнений после удаления зубов, можно предотвратить их появление. Но если избежать осложнений после операции не удалось, необходимо незамедлительно перейти к лечению, откладывание обращения за медицинской помощью приводит к патологиям.

Лечение местных осложнений после удаления зубов

Выбор методики лечения исходит из причин появления патологии, её характера и состояния пациента. Учитывается также возраст, так как не все лекарственные средства подходят детям. Поэтому схема терапии разрабатывается индивидуально под каждого больного.

Осложнения, связанные с костными структурами

Чаще всего во время удаления случается перелом корня зуба. В этом случае его обычно удаляют, чтобы не спровоцировать воспалительный процесс. Если же симптомы заражения уже возникли, а патология обнаружилась через несколько дней после операции, ждут 1-1,5 недели и проводят хирургическое лечение повторно. При этом пациент принимает противовоспалительные препараты, чтобы остановить процесс воспаления.

Если во время удаления переломился зуб, который располагался рядом с удалённым, врач оценивает, насколько разумно и возможно его сохранить. При незначительном повреждении возможно наращивание повреждённого участка. Если перелом серьёзный, зуб удаляется.

Не редки во время операции случаи вывиха ближайшего к удалённому зуба. При травмировании высокой степени показана реплантация. Если подвижность зуба сохранена, его укрепляют стабилизатором в виде эндо-донтоэндооксальным имплантом. При полной смерти тканей зуба проводят удаление с заменой на искусственный зуб. Если вывих неполный, проводится укрепление с использованием шины.

Возникновение ситуации с проталкиванием корня внутрь тканей челюсти снизу возможно при удалении третьего коренного большого зуба. Если твёрдая часть пальпируется, её извлекают через разрез, выполненный над ней. При отсутствии объективных признаков нахождения корня в какой-либо части челюсти проводится рентген, который выполняется в двух проекциях (сбоку и спереди) — так обнаруживается искомый корень, который удаляется.

Корень зуба при удалении может попасть в пазуху верхней челюсти. В этом случае корень срочно удаляется, так как может стать причиной инфекционного синусита. Через лунку операцию не проводят, чтобы не увеличивать отверстие в пазухе. Сначала проводят перфорацию дна, затем операцию по удалению корня — для этого проделывают трепанационное отверстие в пазухе верхней челюсти снаружи и спереди. Операция проводится эндоскопическими приборами под непрерывным контролем.

Травмирование альвеолярного отростка не относят к серьёзным осложнениям при удалении зуба. Это состояние не приносит дискомфорта и не считается опасным. Оно проходит самостоятельно, не оказывая влияния на восстановление после операции. Если обломок имеет острые края, их сглаживают ещё во время удаления зуба. Чаще всего травмам подвержены верхний и нижний третий большой коренной зуб.

Патологии мягких тканей при удалении зубов

При травме мягких тканей или десны первостепенной задачей является остановка кровотечения: на рану накладывают гемостатическую губку, а при сильном повреждении рана ушивается с иссечением тех участков, целостность которых восстановить невозможно.

Некоторых пациентов беспокоит отек, локализованный на десне у удаленного зуба. В первые несколько дней после операции он считается физиологическим. Но если боль сохраняется, а припухлость растет, нужно обратиться к врачу — возможно развитие гнойного осложнения, которое требует вскрытия и дренирования образовавшейся полости.

Если на месте удалённого зуба не возникает сгусток крови, появляется альвеолит. Его провоцирует несоблюдение рекомендация врача по уходу за полостью рта (курение, полоскания в первые несколько суток, невыполнение гигиенических процедур, агрессивная пища). Иногда больного беспокоят боли, которые субъективно ощущаются в области виска. Перед началом лечения лунку санируют, обрабатывают раствором антисептика и помещают в неё ватный тампон с противовоспалительным средством.

При несоблюдении правил асептики и антисептики, после удаления зуба может возникать остеомиелит и другие осложнения гнойного характера. При отсутствии лечения патология распространяется на соседние органы, а также поражает челюсть. Чтобы избавиться от этого состояния пациенту проводят вскрытие инфекционного очага и назначают противовоспалительные средства.

Другие повреждения после удаления зубов

В некоторых случаях из-за удаления зуба возникает парестезия. Она характеризуется отсутствием чувствительности на щеках, губах, подбородке и языке. Длится состояние около двух недель, затем проходит. Приблизить выздоровление можно, принимая витамины группы В, аскорбиновую кислоту, дибазол и галантамин.

Если пациент чрезмерно откроет рот, возможен вывих челюсти. Это осложнение характерно для пожилых пациентов, а также при операции на больших и малых коренных зубах нижнего ряда. При вывихе обычно поражается одна сторона, реже обе. Больным вправляют этот дефект на месте, сразу же после выявления.

В редких случаях обнаруживается перелом челюсти. Он характерен для операции на втором-третьем большом коренном зубе. Диагностика перелома осложнена смазанностью симптомов, но хорошо заметна на рентгене, поэтому рентген часто используется для контроля успешности операции. Перелом челюсти лечат репозицией костей и их фиксированием шинами через зубы или с помощью внутри- и внеочагового синтеза костной ткани.

При удалении малых или больших коренных зубов сверху возможна перфорация пазухи верхней челюсти. Она характеризуется наличием сквозного отверстия в лунке. Состояние может сопровождаться кровотечением и отделением гноя. Важным этапом лечения считается контроль образования сгустка крови в отверстии при отсутствии воспалений. Чтобы ускорить заживление, на лунку помещают йодоформную турунду, гентамициновую губку или тампоном с противовоспалительным и анельгезирующим средством. Чтобы аппликации оставались на месте, их фиксируют пластмассовой капой или повязкой по типу лигатуры в форме цифры 8 на соседние зубы. Для прикрытия отверстия может использоваться съёмный протез.

Если образование сгустка не происходит, на лунке к краям десны закрепляется йодоформный тампон при помощи шелковых швов или каппы. Аппликацию нужно носить от 5 до 7 дней — за это время рана начинает затягиваться и необходимость в её дополнительном прикрытии отпадает. Важно правильно наложить тампон, чтобы он не заполнял полностью отверстие, в противном случае пациенту грозит воспаление синусов.

Если на дне пазухи обнаруживается отверстие значительных размеров, кровяной сгусток может не образовываться. Тогда стенки полученной лунки обрабатывают так, чтобы убрать все острые части, а затем ушивают без натяжения. При отсутствии положительного эффекта может проводиться наложение на отверстие биологического материала, после чего выполняется пластика дефекта мягкими тканями. Чтобы ускорить заживление, на рану накладывают йодоформный тампон, который фиксируют пластмассовой пластиной.

При вдыхании корня или целого зуба проводится срочная трахеотомия, чтобы пациент не задохнулся. При прохождении предмета в нижние отделы дыхательной системы, его удаляют бронхоскопом, для этого больного транспортируют в подходящее медицинское учреждение. Если же зуб или его часть была проглочена, проводится наблюдение за пациентом и самостоятельный контроль стула. Обычно предмет выходит через естественные пути, не причиняя значительного дискомфорта.

Если после удаления зуба пациент вовремя не вставит имплант, со временем развивается нарушение прикуса — это обусловлено естественным смещением зубов в сторону освободившегося места. Если вовремя не восстановить зубной ряд, потребуется коррекция прикуса брекетами, а установка протеза будет сопровождаться пластикой костей.

Осложнения после удаления зуба у ребенка

Современные медицинские нормы предписывают лечить от кариеса даже детские молочные зубы. До недавнего времени их просто удаляли, считая, что на их месте всё равно вырастут здоровые постоянные. Но выяснилось, что это не так.

Во-первых, кариес с молочных зубов легко переходит на постоянные. Во-вторых, после вынужденного удаления молочных зубов часто развиваается изменение прикуса. В результате приходилось долго корректировать положение челюсти ребенка при помощи пластин и брекет-систем. Поэтому всё чаще врачи принимают решение о постановке временных имплантов даже в детском возрасте для сохранения правильного прикуса.

Риск развития патологии прикуса есть не только в послеоперационный период. Зафиксированы случаи, когда во время лечения врач случайно удалял молочный зуб вместе с зачатком постоянного. Это связано с их близким расположением у некоторых детей. Коррекция в этом случае возможна только при помощи импланта постоянного зуба. Поэтому кариозные поражения у детей важно вовремя замечать и лечить, а не откладывать, и доводить ситуацию до удаления.

Коррекция общих осложнений

Общие нарушения возникают в стенах кабинетов стоматологов всё реже. Это связано с новейшими технологиями в этой сфере, позволяющими проводить лечение безболезненно и быстро, а также с развитием асептики и антисептики. Но некоторые осложнения всё же возникают, хотя происходит это не так часто, как раньше.

При помутнении в глазах у пациента из-за страха вмешательства используют ватку, смоченную в нашатырном спирте. Её подносят на 7-10 см от носа, что приводит человека в чувства. Если тревога не отпускает, в качестве обезболивания предлагают медицинский сон.

Если во время операции произошла большая потеря крови, нужно аккуратно и своевременно восполнить недостаток. В противном случае развиваются сосудистые нарушения, вплоть до гиповолемического шока и недостаточности работы сердца. Поэтому лечение нужно проводить только в хорошо оборудованных клиниках.

Субфебрильная лихорадка считается нормальной реакцией тела на проводимое вмешательство. Но если она выходит за пределы 38,5 ºС на протяжении нескольких дней, необходимо сообщить об этом врачу — симптом может свидетельствовать о начавшемся осложнении.

Профилактика осложнений после удаления зубов

1. Ответственный выбор клиники и врача — одно из самых важных условий успешного лечения.
2. Рентген-контроль всех проводимых манипуляций — позволяет вовремя выявить и предотвратить развитие осложнений.
3. Соблюдение всех рекомендация стоматолога по уходу за полостью рта после операции.
4. Своевременная установка импланта — помогает избежать изменений прикуса.
5. Тщательный сбор анамнеза позволяет правильно подобрать анестезию и рассчитать её дозировку.
6. Сокращение времени на лечение, комфортная обстановка и доброжелательное отношение позволяют избежать большинства общих осложнений.
7. Соблюдение правил асептики и антисептики предотвращает и купирует развитие воспалительных и гнойных патологий.

Удаление зуба — хирургическая операция, относиться к этой процедуре нужно ответственно. Осознанный и тщательный выбор клиники и врача поможет избежать большинства осложнений. Грамотное ведение пациента и доброжелательная атмосфера оставят о лечении у стоматолога только положительные эмоции вопреки сложившимся стереотипам.

Источники, использованные при написании статьи:

• «Амбулаторная хирургическая стоматология», Безруков В.М.
• «Хирургическая стоматология», Т.Г. Робустова.
• «Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии», А.А. Тимофеев.

Современные методики лечения позволяют эффективно справиться с проблемой кариеса, вылечить пульпит, острый периодонтит. Но, как и у всех людей, у докторов возникают ошибки, которые приводят к осложнениям.

Список распространенных ошибок в процессе лечения будет следующим:

•  Избыточное давление при прохождении корневого канала;
•  Перфорация стенок или ослабление их;
•  Инфицирование канала или пульповой камеры;
•  Попадание пломбировочных остатков в периодонт;
•  Обламывание инструмента внутри полости пульповой камеры.

Это далеко не полный перечень проблем, которые развиваются в процессе терапии. Последствия некоторых можно устранить достаточно быстро. Другие требуют повторных визитов.

Ошибки в лечении бывают на разных этапах:

•  подготовительном;
•  механическая обработка корневого канала;
•  наложение пломбы.

Ошибки на этапе подготовки

В ходе подготовки к эндодонтическому вмешательству, нужно соблюдать правила асептики, антисептики. Использование нестерильных инструментов, вспомогательных материалов недопустимо. Стерильные нервэкстракторы, иглы Миллера, каналорасширители хранятся в чашках Петри, герметично закрытыми.

Их открывают по мере надобности, извлекаются приборы стерильным пинцетом.

Важно! Нельзя оставлять чашку Петри с приборами открытой.

Возможно попадание бактерий из окружающей среды на крышку, занос ее на инструментарий. Возникает инфекция корневого канала, пульповой камеры. Бактериальную флору можно занести при использовании стоматологом одних и тех же экстракторов для нескольких зубных каналов. Патогенная флора из одного корневого канала переноситься на другой. Развивается воспаление, острый периодонтит, как следствие, потребуется повторное вмешательство.

Инфицирование пульповой камеры или корневых каналов часто происходит собственной микрофлорой пациента. Чтобы бактерии не попали в периодонт, нужно полностью отгородить операционное поле от других частей ротовой полости. Это поможет предупредить острый периодонтит.

На этапе подготовки, стоматолог может неправильно создать доступ к корневому каналу. Возникновение ситуации возможно при экономии костной ткани и недостаточном иссечении кариеса. Недостаточный доступ способствует травмированию пульпы, что может вызвать кровотечение в пульповую камеру.

При неправильном доступе к корневым каналам, часто происходит перфорирование стенок зуба. Здесь большую роль играет человеческий фактор, стоматолог не всегда верно оценивает ось зуба, которая может смещаться.

Ошибки в процессе обработки корневого канала

Отверстие в стенке зуба появляется при неграмотном использовании расширителей, когда воздействие чрезмерно.

В процессе обработки, возможны следующие ошибки:

•  закупорка корневого канала частицами дентина;
•  нарушение просвета корневого канала;
•  неправильное расширение корневого канала;
•  разрушение корня зуба или пульповой камеры;
•  нарушение анатомического строения;
•  поломка инструментов в пульповой камере или корневом канале.

Закупоривание корневого канала частицами дентина возможно при резком грубом прохождении инструмента. Чтобы этого не произошло, важно помнить об апикальном анатомическом сужении зубного канала и правильно подбирать размер приборов.

На месте апикального сужения, может образоваться расширение. Это происходит при неправильной тактике. Стоматолог использует жесткие файлы большего размера, разрушая нормальную форму корневого канала.
Расширение в средней трети корневого канала происходит при неправильно подобранном размере расширителя.

Неверно оценивается кривизна корневого канала. Специалист выбирает жесткий наконечник. Стенка зуба теряет прочность при избыточном механическом давлении, может перфорироваться. Чаще проблема возникает, при использовании машинных расширителей.

Иногда стоматолог не может контролировать силу, прилагаемую для продвижения инструмента. Перфорация чаще возникает у людей старшего поколения, ткань зубов измененная, тонкая. При нарушении целостности стенки зуба, возникает острая боль, возможно кровотечение наружу и в пульповую камеру. Чтобы избежать перфорации, нужно определить ось зуба. В случае появления сомнений, проводить рентгенографическое исследование.

При выявлении проблемы, врачу следует как можно быстрее устранить отверстие. Его заполняют специальной пастой. Если дефект в области верхушки, можно удалить часть стенки.

Осложнения: поломка инструментария

Ошибки, допускаемые на этом этапе, приводят к удлинению времени лечения. Стоматологу не следует торопиться, тщательно выбирать насадку, осторожно, практически ювелирно, работать. Если неправильно грубо резко использовать экстракторы, возможна их поломка в корневом канале.

Особенно часто выходят из строя расширители. Неправильно подбирается размер, прилагается слишком большая сила при проведении внутрь пульповой камеры. Важно не только направлять вперед наконечник, но и перемещать его в обратном направлении.

Поломка чаще происходит при машинном введении расширителя. При ручном способе, врач сам контролирует силу поступательных движений. Чтобы избежать заклинивания инструмента, нужно правильно соблюдать режим работы для аппаратуры, использовать только в действительно подходящих ситуациях.

Ошибки при пломбировании

В процессе наложения пломбы, тоже возникают недочеты. Например, неполное закрытие корневого канала – развивается, когда неправильно определена его длина. Возможны ситуации, когда для заполнения просвета используются неправильной формы штифты, или паста, которая может проседать.

При разрушении анатомического сужения пломбировочный материал может выходить за пределы верхушечного отверстия. Ситуация встречается при малой длине корневого канала, которую врач не смог определить, или при использовании насадок неподходящего размера.

Перелом корня зуба – тяжелое осложнение, оно появляется при неправильной оценке толщины стенки зуба или чрезмерном давлении. Стоматологу важно отрабатывать навыки, чтобы не применять излишнюю силу, которая может нанести травмы.

Осложнения после инфицирования: острый периодонтит и пульпит

При неправильном, непрофессионально выполненном действии, возникают пульпиты, острые периодонтиты. При неграмотном механическом вмешательстве, развивается воспаление, возникает острый периодонтит. Пульповая камера тоже инфицируется. В случае закупоривания дентинными опилками, на которых присутствует бактериальная флора, формируется хронический процесс.

Как проявляется острый периодонтит?

Заболевания проявляются постоянными болевыми ощущениями в ротовой полости в течение длительного времени. Острые периодонтиты появляются и при использовании некоторых медикаментов. Формируется своеобразная реакция организма на препарат. От этого не может быть застрахован ни один врач.

Любое воспаление снижает иммунобиологические и репаративные свойства периодонта.

Общие проявления заболевания острый периодонтит:

•  головная боль;
•  слабость;
•  повышение температуры тела.

Перечисленные симптомы свидетельствуют об активности процесса, микробной интоксикации. Проникновение бактерий в кровь вызывает тяжелое состояние организма – сепсис. Причиной служит инфицирование пульповой камеры. При несвоевременно оказании помощи, человек может умереть.

Чем опасен острый периодонтит?

Местные осложнения острого или хронического периодонтита – свищи, кисты, остеомиелит. Они требуют незамедлительной диагностики, лечения. Избавление от кист, возможно только с помощью хирургических методов.

Остеомиелит – острое гнойное воспаление в костях челюсти. Является серьезным осложнением, требующим проведения оперативного лечения, массивной медикаментозной терапии. Часто все начинается с повреждения пульповой камеры.
Не стоит доводить до осложнений, важно обратиться к стоматологу при первых болевых ощущениях.
Лечение острого периодонтита должно быть комплексным, назначено безошибочно грамотным стоматологом. При появлении воспаления периодонта, лечение может быть длительным. Далее пациенту показано повторное эндодонтическое лечение.

Всегда лучше избежать проблем, чем лечить последствия. Обращайтесь к проверенным врачам. Наши стоматологи работают ювелирно, Вы останетесь довольны результатом!

Какие ошибки могут допускать стоматологи и почему так происходит?

Мы ответим на все Ваши вопросы

Наши контакты

У вас есть вопросы или Вам нужна бесплатная консультация специалиста? Напишите нам, и мы ответим Вам в ближайшее время.

Записаться к нам на прием

Он-лайн запись

Заполните необходимые данные и наш оператор свяжется с Вами в ближайшее время для подтверждения записи.

До скорой встречи!

Ваша заявка отправлена

Мы ответим Вам в ближайшее время.

Спасибо!

Ваше сообщение отправлено

Хорошего вам дня.

3.4.
МЕСТНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ, ВОЗНИКАЮЩИЕ ВО
ВРЕМЯ УДАЛЕНИЯ ЗУБА

Все
осложнения, которые могут возникнуть
во время операции удаления зуба нужно
раз­делить на общие и местные. К числу
общих осложнений следует отнести
обморок, коллапс и шок. Поскольку эти
осложнения подробно рассмотрены в
предыдущей главе настоящего руко­водства,
то нет необходимости в их повторении.
Основным предметом, который нами будет
здесь рассмотрен — это местные осложнения,
которые возникают во время операции
удаления зуба.

♦ Перелом
удаляемого зуба или его корня

Перелом
удаляемого зуба или его корня — наиболее
частое осложнение. Может быть свя­зано
как со значительным разрушением зуба,
так и с особенностями строения корня
или окру­жающей костной ткани.
Предшествующие патологические процессы
в периодонте могут приво­дить к
гиперцементозу, когда корень зуба прочно
спаивается на некотором протяжении со
стенкой альвеолы. Некоторые нарушения
техники оперативного вмешательства
также могут быть причиной развития
этого осложнения: недостаточное
продвижение щечек щипцов, непра­вильный
выбор щипцов, несоблюдение последовательности
приемов удаления зуба, резкие движения
при вывихивании зуба и др.

Если
произошел перелом удаляемого зуба или
его корня, то противопоказанием к
завер­шению операции в тот же день
могут быть лишь общие осложнения
(коллапс, шок, гипертони­ческий криз,
инфаркт, инсульт и др.) или профузное
кровотечение. В остальных случаях
опера­цию следует продолжить сразу
же, перейдя к атипичному удалению,
которое ранее нами рас­смотрено.
Острый гнойный воспалительный процесс
в околочелюстных мягких тканях в
некото­рых случаях может отсрочить
завершение удаления на 3-4 дня.

♦ Перелом,
вывих и удаление соседнего зуба

Перелом,
вывих и удаление соседнего зуба возникает
в результате использования щип­цов
с более широкими щечками, чем коронка
удаляемого зуба. Это наблюдается и при
непра­вильном использовании элеваторов
для удаления зубов, например, если
элеватором опирают­ся на пятый зуб
при удалении шестого или на второй зуб
при удалении третьего, то можно вы­вихнуть
или поломать менее прочный зуб. Данное
осложнение следует отнести скорее к
вра­чебным ошибкам.

В
зависимости от вида травмы, нанесенной
соседнему зубу, проводится его лечение
(изготовление вкладок, коронок, штифтового
зуба, удаление или реплантация зуба,
укрепление зуба шиной).

♦ Перелом
нижней челюсти

Перелом
нижней челюсти встречается редко и
бывает связан с грубым проведением
оперативного вмешательства, чаще в
области непрорезавшегося зуба мудрости,
реже второго моляра. По нашим данным,
встречается в 0,25% случаев всех переломов
нижней челюсти. По мнению М.М. Соловьева
(1975) перелом нижней челюсти, как осложнение
во время удаления зуба мудрости,
сомнителен, если нет патологических
изменений в кости (если нет патологиче­ских
изменений в области удаляемого зуба),
что подтверждается его исследованиями.
Боль­ные могут обращаться к врачу с
болями в области зуба после ранее
нанесенной травмы (чаще бытовой), не
придавая ей первостепенное значение
или скрывая факт ее. В тех случаях, когда
врач перед удалением зуба не может
сделать рентгенографическое исследование,
то рекомен­дуется проверить симптом
«непрямой нагрузки» — наличие болей
в области причинного зуба при давлении
на ментальный отдел нижней челюсти.
Положительный симптом возникает при
на­рушении целостности костной ткани
челюсти, а при отсутствии перелома
челюсти боли не воз­никают при давлении
на подбородок.

Развитию
этого осложнения способствуют
патологические процессы в теле нижней
че­люсти, которые снижают ее прочность:
разлитые формы одонтогенного остеомиелита,
опухолеподобные образования больших
размеров, фолликулярные, радикулярные
и эпидермоидные кисты, доброкачественные
и злокачественные опухоли (одонтомы,
амелобластомы, остеосаркома, хондросаркома,
ретикулосаркома и др.). Возрастная
атрофия тела челюсти значительно снижает
ее прочность.

Лечение
больного с переломом нижней челюсти
заключается в репозиции и фиксации
отломков назубными шинами или проведении
остеосинтеза.

♦ Отлом
участка альвеолярного отростка

Отлом
участка альвеолярного отростка
наблюдается как при врачебных ошибках,
допус­каемых во время удаления зуба
(накладывании щечек щипцов на альвеолярный
отросток, гру­бое использование
элеватора может привести к отлому
язычной стенки альвеолы), так и в
ре­зультате патологического процесса
в периодонте может происходить замещение
его костной тканью и корень зуба плотно
спаивается со стенкой альвеолы.

Если
отломанная часть альвеолярного отростка
верхней и нижней челюсти сохраняет
связь с мягкими тканями, то ее репонируют
и фиксируют шиной (металлической или
пластмас­совой). В тех случаях, когда
зубы не представляют косметической и
функциональной ценности, то отломок
удаляют, острые костные края сглаживают,
стенки раны сближают и наглухо заши­вают.

♦ Отлом
бугра верхней
челюсти

Отлом
бугра верхней челюсти происходит при
удалении верхнего восьмого зуба как
пря­мым элеватором, так и при глубоком
продвижении щечек щипцов. Бугор верхней
челюсти мо­жет отламываться вместе
с зубом мудрости или реже седьмым зубом.
В результате этого вскрывается дно
верхнечелюстной пазухи, может возникнуть
значительное кровотечение из мягких
тканей и костных стенок.

Рассчитывать
на приживление бугра верхней челюсти
не приходится, его удаляют, рану зашивают
наглухо или реже тампонируют йодоформным
тампоном. Отрыв бугра верхней че­люсти
опасен возможностью возникновения
подкожной эмфиземы лица.

♦Вывих
нижней челюсти

Вывих
нижней челюсти может возникать при
широком открывании рта и надавливании
на нижнюю челюсть щипцами или элеватором
во время удаления любого зуба. Вывих
нижней че­люсти всегда бывает передний,
обычно односторонний и чаще наблюдается
у лиц пожилого возраста.

Клиническая
картина вывиха характерна — больной не
может закрыть рот, что дает воз­можность
легко установить диагноз. При одностороннем
вывихе челюсть смещена в здоровую
сторону, а при двустороннем — вперед.

Вправление
нижней челюсти производят как внеротовыми,
так и внутриротовыми спосо­бами (см.
соответствующий раздел «Руководства
по челюстно- лицевой хирургии и
хирурги­ческой стоматологии», том
II).
В последующем необходима длительная
(2-х недельная) иммо­билизация нижней
челюсти пращевидной повязкой.

Фиксация
подбородочного отдела нижней челюсти
левой рукой врача, проводимая во время
операции удаления зуба, предупреждает
развитие этого осложнения.

♦ Повреждение
мягких тканей

Повреждение
мягких тканей встречается при неосторожной
работе врача (грубом выпол­нении
манипуляций прямым элеватором), в
результате несчастного случая —
соскальзывании инструмента во время
продвижения элеватора или щечек щипцов,
а также долота при атипич­ном удалении
зуба.

Повреждение
мягких тканей наблюдается при наложении
щипцов на удаляемый корень или зуб не
под контролем зрения, а вслепую. Это
чаще бывает при плохом открывании рта,
не­достаточном освещении операционного
поля, невнимательном выполнении отдельных
прие­мов удаления зуба.

Ранение
мягких тканей приводит к возникновению
кровотечения. Поэтому необходимо
наложить швы на поврежденные ткани.
Отсутствие кровотечений из мест разрывов
слизистой оболочки не должно привести
врача к отказу от наложения швов, т.к.
кровотечение может по­явиться через
несколько часов (при повышении
артериального давления). Размозженные
участки десны отсекают.

Профилактика
этого осложнения заключается во
внимательном и тщательном выполне­нии
всех приемов удаления зуба.

♦
Проталкивание
зуба или его корня в мягкие ткани

Проталкивание
зуба или его корня в мягкие ткани
происходит как при врачебных ошибках,
наблюдаемых при удалении зуба (резких
и неосторожных движениях инструментов,
нарушении приемов удаления, избыточном
давлении на зуб, выскальзывании зуба
из щечек щипцов), так и при патологическом
расположении зуба в челюсти (язычное и
дистально-косое положение нижнего зуба
мудрости может привести к развитию
этого осложнения при атипичном его
удале­нии).

Рис.
3.4.1.
Рентгенограмма нижней челюсти. Один
Рис. 3.4.2.
Рентгенограмма верхней

из
корней удаленного зуба протолкнут под
челюсти. Верхний премоляр

слизистую
оболочку альвеолярного отростка с
протолкнут под слизистую

щечной
стороны.
оболочку.

Рис.
3.4.3.
Фотография с рентгенограммы тела нижней
челюсти. Корень удаленного зуба
про-толкнут под слизистую оболочку.

Если
корень или зуб прощупывается пальцем,
то его фиксируют последним в не­подвижном
состоянии (прижимают к челю­сти),
делают разрез слизистой оболочки над
проецируемым зубом (корнем) и удаляют
(рис. 3.4.1-3.4.3).

Корень
или зуб, сместившийся в мягкие ткани
крыловидно-нижнечелюстного про­странства,
подъязычной и подчелюстной об­ластей,
дна полости рта, удаляют в условиях
стационара. Предварительно делают
рентге­нограммы челюсти в двух
проекциях для уточнения локализации
инородного тела (зу­ба). Операцию
проводят не ранее, чем через 10-14 дней
после проталкивания зуба в мяг­кие
ткани, т.к. за этот срок вокруг инородного
тела образуется плотная соединительнот­канная
капсула, которая препятствует даль­нейшему
его продвижению. В предопераци­онный
период больному назначают
противо­воспалительную терапию. Легче
обнаружить
корень зуба в мягких тканях при наличии
свищевого хода, ведущего к инородному
телу (рис. 3.4.4-3.4.5).

Рис.
3.4.4.
Боковая рент-генограмма нижней че-люсти.
Корни
удаленно-го зуба мудрости прото-лкнуты
в мягкие ткани крыловидно- нижнече-люстного
пространства.

Рис.
3.4.5.
Рентгенограмма шейного отдела
поз-воночника. Удаляемый зуб мудрости
протолкнут в мягкие ткани верхнего
отдела шеи: а) вид спе-реди; б) вид сбоку.

♦ Перфорация
дна верхнечелюстной пазухи

Верхнечелюстная
пазуха может быть двух типов: склеротического
и пневматического. При склеротическом
типе верхнечелюстной пазухи (малые ее
размеры) она отделена от зубов толстым
слоем костной ткани, который может быть
нарушен развитием патологических
процес­сов в кости (остеомиелит, кисты,
опухоли и др.). При пневматическом типе
верхнечелюстной пазухи последняя может
располагаться очень близко от корней
зубов (моляров и премоляров), отделяясь
тонкой костной пластинкой, а иногда
лишь слизистой оболочкой. В результате
предшествующих патологических процессов,
которые наблюдаются вокруг зуба, данная
сли­зистая оболочка может быть плотно
сращенной с периодонтом и повреждаться
при операции удаления зуба, что может
повлечь за собой возникновение носовых
кровотечений.

Перфорация
дна верхнечелюстной пазухи возникает
как по вине врача (при травмати­ческом
или неправильном удалении зуба долотом,
щипцами или элеватором, неосторожном
обследовании лунки хирургической
ложечкой или удалении грануляций с ее
дна), так и в результате индивидуальных
особенностей строения верхней челюсти
(пневматический тип верх­нечелюстной
пазухи с низким расположением ее дна
или предшествующими патологическими
процессами в области верхушки корня
зуба).

Диагностика
перфорации верхнечелюстной пазухи
(оро-антрального сообщения):

• из
лунки удаленного зуба выделяется кровь
с пузырьками воздуха (кровянистая пена);

• при
зондировании (тупым зондом, хирургической
ложкой) инструмент беспрепят-ствен­но
попадает в верхнечелюстную полость;

• положительная
носовая проба — больной закрывает
пальцами обе ноздри и пыта-ется выдохнуть
воздух через нос, а воздух со свистом
(с шумом и пузырьками или кровью) вы­ходит
из лунки. Отрицательная проба не исключает
наличия соустья, т.к. оно может за­крываться
полипами. В таких случаях необходимо
надуть щеки и пропустить воздух в
об­ратном направлении (не представляется
возможным надуть щеки);

• при
полоскании рта жидкость попадает в нос.

При
вскрытии верхнечелюстной пазухи (без
наличия в ней корня зуба) и отсутствия
в ней воспалительных явлений необходимо
скусить и сгладить острые костные края
лунки, мобили­зовать слизисто-
надкостничный лоскут и рану зашить
наглухо (см. раздел «Гайморит»). В
неко­торых случаях следует добиться
образования кровяного сгустка в лунке,
прикрыть ее йодоформной турундой,
которую укрепляют лигатурной проволокой
в виде восьмерки (завязанной за два
соседних зуба) или при помощи каппы из
быстро твердеющей пластмассы (можно
исполь­зовать съемный протез больного).
Тампонада йодоформным раствором всей
лунки является ошибкой, т.к. тампон
препятствует образованию кровяного
сгустка и способствует формирова­нию
свищевого хода.

Рис.
3.4.6.
Рентгенограмма верхнечелю-стных пазух.
Нёбный корень удаленного первого моляра
протолкнут в верхнече-люстную пазуху.

Если
перфорация верхнечелюстной пазухи (без
наличия корня зуба) осложнена острым
гнойным гайморитом, то следует через
лунку промыть полость верхней челюсти
антисептиче­ским раствором (в течение
нескольких дней) для снятия воспалительных
явлений. В после­дующем производят
закрытие оро-антрального сообщения
общепринятым способом (см. раз­дел
«Гайморит»).

При
вскрытии верхнечелюстной пазухи и
наличии у
больного
гайморита (хронического, обострившегося
хронического течения) с проталкиванием
корня зуба (или без него) необходимо
госпитализировать больного в стационар
для проведения оперативного вмешательства
— гайморотомии с местной пластикой
соустья.

Может
произойти проталкивание корня удаляемого
зуба в полость кисты верхней челюс­ти
или под слизистую оболочку. Рентгенологически
уточняют локализацию корня и проводят
оперативное лечение (удаление корня
или цистэктомию с удалением инородного
тела) При проникновении корня зуба в
верхнечелюстную полость следует
направить больного в стацио­нар для
проведения операции по поводу удаления
инородного тела из пазухи верхней
челюсти (рис. 3.4.6-3.4.8).

Считаю
грубой ошибкой попытки врача удалить
зуб (корень), протолкнутый в верхнече­люстную
пазуху через лунку. Хотя Б. Петров
(Болгария. 1983) для извлечения корней из
данной полости использует модифицированный
метод Пихлера. При нем перфорационное
отверстие расширяют и, используя силу
воздушной струи при носовой пробе,
делаются попытки вытолк­нуть корень.
Чтобы заметить его выпадение автор
рекомендует под альвеолярный гребень
подкладывать кусочек марли.

Рис.
3.4.7.
Рентгенограмма альвео­лярного
Рис.
3.4.8.
Прицельная рентгенограмма

отростка
верхней челюсти. Один корень
альвеолярного отростка верхней челюсти.

протолкнут
в верхне­челюстную пазуху, а
Корень зуба протолкнут в

другой
нахо­дится в альвеолярном отростке
верхнечелюстную пазуху.

(лунке).

♦ Прочие
осложнения

У
детей возможно повреждение
зачатков
постоянных зубов
при
травматичном удале­нии молочных зубов
или использовании для их удаления
несоответствующего инструментария
(щипцов для взрослых, а не для детей).

Рис.
3.4.9.
Боковая рентгенограмма нижней
Рис. 3.4.10.
Боковая рентгенограмма ниж­ней

челюсти.
В мягких тканях находится
челюсти. В лунке удаленного зуба находится

поломанный
инструмент — долото. поломанный
инструмент — рабочая часть

бокового
элеватора.

Рис.
3.4.11.
Прицельная рентгенограмма альвеолярного
от­ростка верхней челюсти. В области
дна верхнечелюстной пазухи находит-ся
поломанный инструмент — рабочая часть
костной (кюретажной) ложки.

При
наличии в челюсти нераспознанной
сосудистой опухо­ли (гемангиомы) может
возникнуть внезапное
профузное кро­вотечение из
лунки. Для профилактики такого осложнения
рекомендуется проводить рентгено­графию
челюсти перед удалением зуба у больных
с врожденными сосудистыми опухолями
любого отдела челюстно- лицевой области.

Аспирация
корня или зуба приводит к обтурации
дыхательных путей. Возникают
приз­наки асфиксии. Больному показано
проведение трахеоцентеза, коникоцентеза,
крикоконикотомии, трахеотомии. Если в
дыхательные пути попадает часть зуба
(корень), то он вызывает обтурацию
просвета бронха. У больного возникает
кашель, асфиксии нет. Инородное тело из
ды­хательных путей удаляют при помощи
бронхоскопии в специализированном
учреждении (пульмонологическом).

Проглатывание
удаленного корня или зуба может
травмировать острыми краями сли­зистую
оболочку глотки. Проглоченный зуб
покидает желудочно-кишечный тракт
естественным путем.

Редкое
осложнение — поломка
инструмента (рис.
3.4.9-3.4.11).