1.
Неправильное препарирование опорных
зубов под коронки (если условия требуют
покрытия опорного зуба коронкой).
Причины: недостаток опыта препарирования,
торопливость. Устранение ошибки:
проведение препарирования зубов согласно
требованиям к той или иной конструкции.
2.
Ошибки при снятии оттисков:
• Снятие
оттиска только с одной челюсти;
• Снятие
оттиска альгинатным материалом и
передача его технику с задержкой;
• Деформация
оттиска при выведении его из полости
рта;
• Снятие
анатомического оттиска стандартной
ложкой, когда были показания для снятия
функционального оттиска индивидуальной
ложкой.
Причины:
слабая теоретическая подготовка врача,
неправильная техника снятия оттиска и
использование неподходящего оттискного
материала. Устранение ошибки: снятие
новых оттисков.
3.
Ошибки при определении центрального
соотношения челюстей или пропуск этого
этапа. Они приводят к неправильной
постановке зубов. Причины:
незнание техники определения центрального
соотношения челюстей.
Устранение
ошибки:
повторное определение центрального
соотношения челюстей или исправление
ошибки на этапе проверки конструкции
протеза.
4.
Ошибки при проверке конструкции протеза.
На этом этапе необходимо строго следовать
плану — (Проверка конструкции протеза
состоит из трех моментов:
1.
Проверка конструкции протеза в окклюдаторе
или артикуляторе.
2.
Контроль рабочих моделей.
3.
Проверка конструкции в полости рта.),
чтобы не пропустить какую-либо ошибку,
допущенную на предыдущих этапах. При
проверке каркаса в случае, если он
оказался эластичным, надо переснять
оттиски и переделать каркас.
5.
Ошибки при наложении протеза:
• Отсутствие
деонтологического подхода;
• Несоблюдение
принципа законченности лечения;
• Несоблюдение
врачом правил асептики и антисептики.
Устранение
ошибок:
врач должен помнить, что лечение не
заканчивается наложением протеза,
впереди еще период адаптации. И только
после полной адаптации больного к
протезу лечение считается законченным.
Врач
обязан подробно проинструктировать
больного о пользовании протезом, о
гигиене полости рта. Перед введением в
полость рта больного протезов и их
полуфабрикатов врач обязательно должен
проводить их дезинфекцию.
31. Осложнения ортопедического стоматологического лечения, причины возникновения, меры профилактики и лечения.
Осложнения,
возникающие во время препарирования:
1).
Общая реакция выражена в повышении
кровяного давления, нарушения сердечного
ритма, чувства страха и возбуждения.
Для
предупреждения этих осложнений перед
препарированием зубов с живой пульпой
необходимо провести обезболивания.
2)
При недостаточном сошлифовывании
твердых тканей с окклюзионной поверхности
зуба искусственная коронка будет
завышать прикус и вызывать перегрузку
пародонта, что приводет к травматическому
периодонтиту, а значит — к распиливанию
и снятию коронки или мостовидного
протеза.
Перегрузка
зуба
может проходить бессимптомно, хотя в
тканях пародонта возникают тяжелые
патологические изменения. Завышение
прикуса искусственными коронками и
мостовидными протезами приводит к
нарушению кровообращения в периодонте,
пульпе, резорбции костной тканей лунки,
постепенном разрушении периодонта,
расширению периодонтальной щели. В
тяжелых случаях наблюдается кровоизлияние
в периодонт, резорбция твердых тканей,
деструктивные изменения в пульпе,
разжижение костной ткани возле верхушки
корня. На рентгенограмме это определяется
в виде гранулемы. Длительная перегрузка
зубов приводит к их расшатыванию.
Если
недостаточно
отпрепарированы твердые ткани зуба
и диаметр зуба будет шире чем в области
шейки зуба, то искусственная коронка
будет не плотно охватывать шейку зуба.
Между краем коронки и зубом цемент со
временем будет рассасываться — это
побуждает возникновению циркулярного
кариеса, расцементировке коронки и
развития воспаления десны.
3)Во
время избыточного
препарирования
зубов под коронку возможен перегрев
пульпы и травматическое раскрытие
полости зуба. В результате перегрева
зуба в пульпе наблюдаются гиперемия
сосудов, кровоизлияние, дегенеративные
изменения нервных волокон. При раскрытии
полости зуба — развивается пульпит. Во
избежание этих осложнений необходимо
проводить прерывистое препарирования
с полноценным охлаждением, центрируемым,
острым абразивным инструментом, чтобы
не было перегрева зуба и вибрации.
Осложнения
после протезирования:
-
Аллергия
– проводить индивидуальный подбор
материалов -
Гальванизм
– читай 29 вопрос -
Протезный
стоматит – своевременная коррекция
протеза -
Расцементировка
несъёмных протезов – устранение
чрезмерной нагрузки на них
Ведущий стоматолог-ортопед Челябинска, стаж работы более 23 лет
Дата публикации статьи: 30 апреля 2019
Ошибки врачей при протезировании
Одной из главных причин неправильного протезирования зубов является человеческий фактор. При создании зубного протеза (будь то единичная коронка или полный съемный протез) участвуют как минимум два человека — стоматолог-ортопед и зубной техник. Очень важно, чтобы оба специалиста были квалифицированными и процесс тщательно контролировался на всех этапах. Лучше всего, чтобы у клиники была собственная дентальная лаборатория, тогда врачи могут тесно работать с зубными техниками.
1. Неправильная форма протеза
Чаще всего встречающаяся ошибка — это неудачно подогнанная форма протеза. Причиной может быть как некачественно снятый ортопедом слепок, так и ошибка техника. Как следствие, между десной и коронкой образуется значительная щель, в которую постоянно могут забиваться налет и кусочки пищи, вызывая гниение. Либо коронка или протез могут натирать и травмировать десну, что может привести к образованию пролежней. К сожалению, протез в таких случаях нередко приходится полностью переделывать, хотя иногда вопрос возможно решить подгонкой готового.
2. Совмещение различных металлов
Довольно редко допускаемая врачами ошибка — это совмещение во рту несовпадающих металлов, из-за которых развивается гальваническая реакция. Фактически, в полости рта пациента образуется непрерывный, хотя и слабый, электрический ток, из-за которого может появиться неприятный несмываемый привкус во рту, а в сложных случаях — головная боль и раздражение мягких тканей.
Неправильная конфигурация сложных протезов
Самые неприятные ошибки, как правило, связаны с конфигурацией сложных протезов — например, когда врач решает объединить в одну конструкцию (мостовидный протез) имплантат и свой корень зуба. Это свидетельствует о полном непрофессионализме врача, так как такие конструкции абсолютно недопустимы. Полностью прижившиеся дентальные имплантаты совершенно неподвижны в кости, в то время как зуб — живая структура, склонная к подвижности, поэтому попытки использовать их как опору для одного протеза заканчиваются очень неприятно – иногда даже потерей как имплантата, так и зуба.
Тем не менее стоит отметить, что общий уровень квалификации стоматологов в нашей стране в последние годы повышается, так что услуга протезирования поддерживается на должном уровне. Однако к выбору ортопеда все же следует подходить ответственно: не стесняться искать информацию и отзывы о враче, посещать консультации разных докторов, чтобы услышать все мнения и варианты решения вашей проблемы.
Узнайте больше на консультации.
Позвоните нам 8 (351) 731-11-11
и приветливые администраторы подберут для Вас удобное время.
Данный сайт носит исключительно информационный характер и предназначен для образовательных целей, посетители сайта не должны использовать материалы,
размещенные на сайте, в качестве медицинских рекомендаций
Статья обновлена:
13 октября 2022
- Авторы
- Резюме
- Файлы
- Ключевые слова
- Литература
Пономарева Н.А.
1
Хромов А.С.
1
Липатов Н.А.
1
Трухачева М.А.
1
Алексеева А.Э.
1
1 ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России
В данной статье проведен обзор наиболее часто встречающихся ошибок, с которыми может столкнуться стоматолог на клинических этапах протезирования пациентов с полным отсутствием зубов. При анализе литературных данных и собственных клинических наблюдений были выявлены наиболее типичные случаи и способы их устранения. Ошибки, с которыми врач может столкнуться, начинаются с этапа оценки состояния протезного ложа. Рассмотрены особенности выбора функционального оттиска, подбора оттискного материала. Обоснована важность использования индивидуальных ложек и проведение проб Гербста. В дальнейшем высокий процент ошибок возникают вследствие с определением и фиксацией центрального соотношения челюстей. Следует обращать внимание на правильность оформления прикусного шаблона, ориентируясь на лицевые признаки. Важным моментом является определение положения протетической плоскости для правильной в дальнейшем постановки искусственных зубов. Неправильное определение и отметка на прикусных шаблонах центральной линии лица приведет к нарушению симметричности расположения искусственных зубов, эстетики улыбки. Рассмотрены клинические случаи, а также решения данной проблемы. Знание об основных ошибках и способах их устранения помогают врачу качественно изготовить протез, уменьшить количество коррекций, а пациенту быстро адаптироваться к съемной конструкции, которая будет удовлетворять его во всех аспектах.
клинические ошибки
центральное соотношение челюстей
протетическая плоскость
1. Проценко А.С. Потребность в стоматологической помощи лиц преклонного возраста с учетом состояния их зубочелюстной системы и соматического статуса / А.С. Проценко, Е.Г. Свистунова // Молодой ученый. – 2011. – Т. 2, № 11. – С. 188–190.
2. Гуйтер О.С. Этиологические факторы, способствующие возникновению дефектов и деформаций челюстно-лицевой области / О.С. Гуйтер, Н.Е. Митин, А.Е. Устюгова, М.А. Сорокина // Наука молодых – EruditioJuvenium. – 2015. – № 4. – С. 91–97.
3. Лебеденко И.Ю. Руководство по ортопедической стоматологии: протезирование при полном отсутствии зубов / И.Ю. Лебеденко, Э.С. Каливраджиян, Т.И. Ибрагимов. – М.: МИА, 2005. – С. 99–100.
4. Жулев Е.Н., Курякина Н.В., Митин Н.Е. Ортопедическая стоматология, фантомный курс: учеб. для студ., обуч. по спец. 06.01.05 (04.04.00) – «Стоматология»; [под ред. Е.Н. Жулева]. – М., 2011. – 92 с.
5. Митин Н.Е. Методика определения жевательной эффективности с применением оригинальной компьютерной программы на основе методов анализа многомерных данных / Н.Е. Митин, Т.А. Васильева, Е.В. Васильев // Российский медико-биологический вестник им. академика И.П. Павлова. – 2016. – № 1. – С. 129–133.
6. Воронов А.П. Ортопедическое лечение больных с полным отсутствием зубов / А.П. Воронов, И.Ю. Лебеденко, И.А. Воронов. – М.: МЕДпресс-информ, 2006. – 172 с.
7. Митин Н.Е. Варианты реабилитации пациентов после хирургической санации полости рта: дис. … … канд. мед. наук / Митин Н.Е. Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко». – Воронеж, 2008. – С. 6–7.
На сегодняшний день не существует единой информации о проценте распространенности лиц с полным отсутствием зубов. А.С. Проценко и Е.Г. Свистунова приводят следующие данные: полная потеря зубов наблюдается у 27 % лиц в возрасте 60–70 лет и у 52 % лиц в возрасте 85 лет и старше[1]. Однако данная патология может возникнуть и в раннем возрасте в результате очень редкой и тяжелой аномалии – полной первичной адентии [2].
В настоящее время у пациентов с полным отсутствием зубов возможно восстановить функцию зубочелюстной системы при помощи протезирования полными съемными пластиночными протезами, либо дентальной имплантации. Но в связи с большим перечнем показаний и противопоказаний к дентальной имплантации для лиц пожилого возраста, имеющих различные морфофункциональные изменения в зубочелюстной системе, а также наличие хронических заболеваний, данный метод противопоказан. В результате этого лицам пожилого возраста с полным отсутствием зубов проводится лечение съемными протезами. Несмотря на полную изученность и отработку в клинической практике врача стоматолога-ортопеда по протезированию пациентов с потерей зубов, данный вид протезирования является до сих пор наиболее сложным.
Цель исследования: рассмотреть наиболее возможные ошибки и способы их устранения при лечении пациентов с полным отсутствием зубов.
Материалы и методы исследования
При анализе литературных данных, наблюдении за работой практикующих врачей стоматологов-ортопедов, а также на основе собственного клинического опыта были выявлены наиболее часто встречаемые ошибки при протезировании пациентов с полным отсутствием зубов.
Результаты исследования и их обсуждение
К вопросам по поводу диагностики у лиц с полным отсутствием зубов необходимо подходить особенно тщательно. В результате полной потери зубов альвеолярный отросток верхней и нижней челюстей атрофируется, так как после удаления зуба на его месте кость подвергается перестройке, сопровождающейся образованием новой кости, но заполняющей половину объема лунки удаленного зуба. Убыль кости чаще всего бывает неравномерной, так как потеря зубов происходила не в один момент, а постепенно, в течение большого промежутка времени. Однако после образования новой кости в месте удаленного зуба, перестройка в костной ткани не заканчивается, начинает преобладать явление атрофии альвеолярного отростка.
Перед непосредственным протезированием необходимо выяснить характер и состояние кости, выявить места прикрепления мышц, положение переходной складки и объема свода с изменением при проведении проб Гербста [3]. Необходимо обратить внимание на степени подвижности тканей по Люнду, эти данные необходимы для дальнейшего выбора оттискной массы и способа получения функционального оттиска. Чтобы избежать появления ошибок на данном этапе, нужно помнить, что существует 3 вида функциональных оттисков: 1 – разгружающие оттиски: применяются при подвижной, рыхлой слизистой оболочке. При данном виде оттисков целесообразно использовать оттискные материалы с высокой степенью текучести. 2 – компрессионные оттиски используют при малоподвижной истонченной слизистой оболочке, материалы, которые следует использовать, должны быть малотекучими, с высокой степенью вязкости и пластичности. 3 – комбинированные призваны сжимать податливые и не перегружать малоподатливые слизистые оболочки. При данном виде материалы должны обладать разной степенью текучести, комбинация двух оттискных материалов. Одной из первых ошибок является игнорирование врачом-ортопедом использования индивидуальных ложек, изготовленных на гипсовых моделях челюстей пациента. Использование стандартных оттискных ложек не даёт полной гарантии, что полученный оттиск отобразит правильную анатомическую картину протезного ложа, что в дальнейшем приведёт к изготовлению нефункционального протеза. На этапе получения оттиска также возможны ошибки, при которых не были проведены функциональные пробы – это в дальнейшем может привести к появлению искаженных границ базиса будущего протеза, особенно на линии «А». Немаловажным является соблюдение границ базиса в боковых отделах, наличие щечных тяжей, а также перекрытие челюстных бугров верхней челюсти и позадимолярной области нижней челюсти. Для достижения правильной границы линии «А» и в дальнейшем создания хорошего замыкающего клапана протеза на верхней челюсти на индивидуальную оттискную ложку или по границе мягкого неба укладывают полоску размягченного воска, либо возможно использование А-силиконового материала «Detax. Detaseal function» функционального оформления края ложки (рисунок).
А-силиконовый материал «Detax. Detaseal function»
При этом происходит отдавливание мягких тканей и поднимание небной занавески, вследствие этого четкая граница линии «А». В дальнейшем ошибки возникают с определением и фиксацией центрального соотношения челюстей. На данном этапе возникает больше всего ошибок как со стороны врача, так и зубного техника. С помощью заранее подготовленных по гипсовой модели восковых валиков с прикусными шаблонами вначале врачу необходимо оформить вестибулярную поверхность прикусного шаблона, ссылаясь на положение верхней губы пациента, выраженности носогубных складок. При выпирании валика в вестибулярную сторону верхняя губа напрягается кверху и выступает кпереди, следовательно, уровень протетической плоскости будет изменен. При, наоборот, тонком вестибулярном слое губы будут смещены орально, как бы западать, будут выражены носогубные складки. Если не устранить данную проблему, то могут возникнуть в дальнейшем сложности с постановкой зубов, если быть точнее, с эстетикой улыбки. При наклоне вперед зубы будут значительно выступать из-под губы. Важным моментом является определение положения протетической плоскости. Если протетическая плоскость смещена влево или вправо, то в дальнейшем, во время постановки зубов, зубные ряды будут находиться не на одном уровне. Это приведет к нарушению контактов на рабочей и балансирующей сторонах. Неправильное определение и отметка на прикусных шаблонах центральной линии лица приведет к нарушению симметричности расположения искусственных зубов, эстетики улыбки. Часто данная ошибка возникает при определении центральной линии лица по положению уздечки верхней губы. Важно определить положение середины клыков по перпендикулярам, проведенным от наружных краев крыльев носа, а также положение горизонтальной линии – линии улыбки. К ошибкам при последующей постановке зубов относится оформление соотношения окклюзионных валиков в вертикальной плоскости во фронтальной поверхности – это предопределяет правильность при постановке фронтальной группы зубов в ортогнатическом соотношении. Чтобы избежать ошибок на данном этапе, требуется правильное оформление прикусного валика во фронтальном участке:
1. При прямом соотношении альвеолярных отростков валики располагаются встык.
2. При ортогнатическом соотношении верхний валик должен немного выступать вперед, в среднем на 1 мм, по отношении к нижнему.
3. При прогеническом соотношении нижней челюсти нижний валик должен выступать на 1–3 мм.
Определение размеров нижней трети лица в состоянии физиологического покоя: вертикальная коррекция нижнего окклюзионного валика проводится при определении размера нижней трети лица, при этом могут отмечаться завышение или занижение данного размера. Исправить ошибки на данном этапе возможно при помощи разогретой пластинки воска в случае занижения нижней трети лица, а при завышении – снятие слоя воска с валика. Если данная проблема возникла на этапе примерки базисов с искусственными зубами, то необходимо убрать искусственные зубы с восковых базисов и заново определить высоту нижней трети лица и зафиксировать центральное соотношение челюстей.
Следующая задача, при решении которой врач может допустить ошибку – неправильное определение центрального соотношения челюстей. Выявление конкретных причин для решения данной проблемы является спорным моментом. Одни стоматологи считают, что при длительном отсутствии зубов нарушаются нормальные движения нижней челюсти, в результате чего происходит декомпенсация связочного аппарата и в конечном итоге – большая подвижность нижней челюсти и смещение ее вперед. По мнению других, причиной появления ошибок является неодинаковая высота окклюзионных валиков в разных участках, вследствие чего происходит неравномерное их смыкание. Кроме того, при введении в полость рта воскового базиса с окклюзионными валиками пациент воспринимает его как инородное тело и рефлекторно нижняя челюсть устанавливается в непривычное положение. Для того чтобы врачу удалось установить прикусные шаблоны в центральном соотношении, возможно попросить пациента проглотить слюну при слегка запрокинутой назад голове.
Ошибки, с которыми врач может столкнуться при определении центрального соотношения челюстей, могут быть устранены на этапе примерки в полости рта протеза с восковым базисом и искусственными зубами. Их можно условно разделить на 4 случая:
1) фиксация нижней челюсти в переднем или боковом отношении;
2) фиксация центрального соотношения в момент опрокидывания одного из восковых базисов;
3) раздавливание воскового базиса;
4) фиксация центрального соотношения при смещении в горизонтальной плоскости одного из базисов.
В первом случается возможны 2 варианта. Пациент в момент фиксации выдвигает нижнюю челюсть вперед или в сторону, таким образом фиксируется одна из боковых окклюзий. При первом варианте передние зубы верхней челюсти значительно перекрывают зубы нижней челюсти и между ними возникает отсутствие контакта между режущими краями, а в боковом отделе происходит смыкание зубов без фиссурно-бугоркового контакта. При втором варианте на стороне, противоположной смещению, отмечается окклюзионный контакт, а на другой происходит разобщение зубов, отрезки средних линий, проходящих между верхними и нижними резцами, не совпадают. В этом случае следует снять зубы с нижнего базиса и изготовить новый окклюзионный валик и вновь определить центральное соотношение челюстей. Второй и третий случаи проявляются в отсутствии фиссурно-бугоркового смыкания, вследствие деформации базисов или их опрокидывания. При этом возможны различные виды контакта искусственных зубов: разобщение фронтальных при смыкании боковых зубов или появление щели между зубами с одной стороны при сохранении бугоркового контакта с другой.
При опрокидывании базиса на верхней челюсти необходимо правильно сформировать протетическую плоскость. Если базис опрокинулся на нижнюю челюсть, необходимо вновь определить центральное соотношение челюстей с помощью размягченного воска, который накладывается на зубы в области имеющейся щели [4].
Четвертый случай возникает, когда при наложении базиса на челюсть, он может быть смещен в горизонтальной плоскости. При этом варианте характерно отсутствие плотного фиссурно-бугоркового контакта. Чтобы решить данную проблему, необходимо снимать с базиса нижней челюсти все зубы, изготавливать окклюзионный валик и вновь определять центральное соотношение челюстей.
Механизм возникновения вышеперечисленных ошибок следующий: во время фиксации челюстей в положении центральной окклюзии при помощи тонкой полоски размягченного воска возникает смещение нижней челюсти вперед. После загипсовки моделей в окклюдатор нижняя модель фиксируется в таком же положении. Смещение нижней челюсти вперед сопровождается опусканием ее в боковых отделах, данная особенность отмечается и на модели, в результате чего увеличивается межальвеолярное расстояние в боковых отделах. При постановке зубов техник вынужден увеличивать объем базиса или использовать крупные зубы. При проверке моделей обнаруживают нарушение окклюзионных контактов и образование щели во фронтальном участке. При перемещении нижней челюсти в правильное положение возникает бугорково-бугорковое смыкание в боковых отделах в отличие от фиссурно-бугорковых в окклюдаторе. Такой же механизм отмечается и при смещении нижней челюсти вправо или влево. Неравномерное прилегание окклюзионных валиков может также привести к ошибке. При раннем смыкании валиков во фронтальном отделе базис верхней челюсти в заднем отделе отходит от слизистой оболочки и опускается вниз, или происходит приподнимание базиса нижней челюсти, в результате чего изменяется межальвеолярная высота в боковых отделах и при проверке постановки искусственных зубов определяется значительное перекрытие нижних фронтальных зубов верхними, а в боковых отделах отмечается просвет. Также возможно провести фонетическую и речевую пробы. Пациента с восковым базисом просят произнести звуки в, ф, з, с. При произношении звуков режущие края верхних резцов касаются нижней губы. Таким образом, применение фонетической пробы помогает уточнить правильность постановки верхних зубов.
Если контакт валиков происходит раньше в боковых отделах, то фронтальный отдел базиса опускается вниз или приподнимается вверх нижний базис во фронтальном участке, при этом отмечается пространство между базисом и слизистой оболочкой. В результате деформации валиков, при проверке постановки выявляется разнообразная картина смыкания: повышение прикуса, просвет между фронтальными или боковыми зубами, неопределенный бугорковый контакт боковых зубов.
Устранение ошибок, связанных со смещением челюстей или восковых базисов возможно на этапе проверки восковой композиции, при этом удаляются боковые зубы, на их место готовятся валики и вновь определяется центральное соотношение челюстей. Рассмотренные виды ошибок не отразятся на здоровье пациента лишь в том случае, если вовремя будут исправлены [5]. Фиксация неправильно изготовленных протезов является грубейшей врачебной ошибкой, корректировать которые впоследствии придется самотвердеющей пластмассой, что нежелательно.
Протезы, имеющие баланс, не подлежат фиксации. Устранение данной ошибки методом перебазировки не рекомендуется, поскольку это может привести к сенсибилизации организма пластмассами акриловой группы и возникновению аллергической реакции. В качестве перебазировки можно использовать мягкую эластическую подкладку на основе силоксановых эластомеров. В качестве подкладки силоксаны обладают хорошей гидрофобностью, отличной совместимостью с тканями протезного ложа. В результате использования у пациентов отмечается хорошая фиксация протеза в полости рта, уменьшение дискомфорта в период адаптации к протезу, а также снижается количество посещений для коррекции протеза [6]. Также для ускорения привыкания к протезированию пациента, подавленного фактом пользования полным съемным протезом, необходимо психологически настроить его, внушая веру в скорую адаптацию к протезированию [7].
Заключение
Таким образом, при анализе литературы и собственного клинического опыта были выявлены и рассмотрены наиболее часто встречающиеся ошибки на этапах лечения пациентов с полным отсутствием зубов. Знания о возможных ошибках и способах их исправления помогают врачу в изготовлении качественного съемного протеза, а также в дальнейшем быстрой адаптации пациента к пластиночному протезу, который будет устраивать пациента во всех аспектах.
Библиографическая ссылка
Пономарева Н.А., Хромов А.С., Липатов Н.А., Трухачева М.А., Алексеева А.Э. ОШИБКИ И СПОСОБЫ ИХ УСТРАНЕНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С ПОЛНЫМ ОТСУТСТВИЕМ ЗУБОВ // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2018. – № 5-2.
– С. 370-374;
URL: https://applied-research.ru/ru/article/view?id=12271 (дата обращения: 22.09.2023).
Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)
- Авторы
- Резюме
- Файлы
- Ключевые слова
- Литература
Зыкина М.А.
1
1 Волгоградский государственный медицинский университет
В России качеству стоматологической помощи всегда уделялось и уделяется большое внимание, поскольку она является важной составляющей качества жизни населения, так как у людей с частичным или полным отсутствием зубов, чаще всего возникают жалобы не только на нарушение функций жевания и речи, но и на эстетику. Уровень стоматологической помощи остается главным вопросом в деятельности государства по обеспечению здоровья нации. Но, несмотря на высокую квалифицированность врачей – стоматологов — ортопедов, наблюдается большое количество ошибок и осложнений при протезировании населения металлокерамическими протезами [9,10]. В данной статье будут рассмотрены возможные ошибки, которые может допустить врач – стоматолог — ортопед на различных этапах изготовления металлокерамических протезов, а также представлена классификация этих ошибок, в зависимости от характера осложнений, к которым они могут привести.
протезирование
металлокерамический протез
врачебная ошибка
1. Данилина Т.Ф., Наумова В.Н., Жидовинов А.В., Порошин А.В., Хвостов С.Н. Качество жизни пациентов с гальванозом полости рта//Здоровье и образование в XXI веке. 2012. Т. 14. № 2. С. 134.
2. Жидовинов А.В., Головченко С.Г., Денисенко Л.Н., Матвеев С.В., Арутюнов Г.Р. Проблема выбора метода очистки провизорных конструкций на этапах ортопедического лечения//Современные проблемы науки и образования. -2015. -№ 3.
3. Михальченко Д.В. Психофизиологические аспекты прогнозирования адаптации человека к ортопедическим стоматологическим конструкциям. Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук/Волгоградский государственный медицинский университет. Волгоград, 1999
4. Михальченко Д.В., Гумилевский Б.Ю., Наумова В.Н., Вирабян В.А., Жидовинов А.В., Головченко С.Г.Динамика иммунологических показателей в процессе адаптации к несьёмным ортопедическим конструкциям//Современные проблемы науки и образования. 2015. № 4. С. 381.
5. Михальченко Д.В., Засядкина Е.В. Этические риски во взаимоотношениях врача стоматолога и пациента./Биоэтика. -2011. -Т. 2, № 8. -С. 42-43.
6. Михальченко Д.В., Михальченко А.В., Порошин А.В. Модифицированная методика оценки адаптации к ортопедическим стоматологическим конструкциям//Фундаментальные исследования. -2013. -№3 (часть 2). -С.342-345.
7. Михальченко Д.В., Михальченко А.В., Порошин А.В. Роль симуляционного обучения в системе подготовки врача-стоматолога на примере фантомного центра волгоградского медицинского университета//Фундаментальные исследования. -2013. -№ 3 (часть 1). -С. 126-128.
8. Михальченко Д.В., Порошин А.В., Шемонаев В.И., Величко А.С., Жидовинов А.В. Эффективность применения боров фирмы «Рус-атлант» при препарировании зубов под металлокерамические коронки//Волгоградский научномедицинский журнал. Ежеквартальный научнопрактический журнал. 2013. № 1. С. 45-46.
9. Фирсова И.В., Михальченко В.Ф., Михальченко Д.В. Врачебная тактика при диагностике предраковых заболеваний слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ//Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. -2013. -№ 1 (45). -С. 3 -6.
10. Mikhalchenko D.V., Zhidovinov A.V., Mikhalchenko A.V., Danilina T.F. Тhe local immunity of dental patients with oral galvanosis//Research Journal of Pharmaceutical, Biological and Chemical Sciences. -2014. -Vol. 5. -No. 5. -p. 712-717.
ВВЕДЕНИЕ
Протезирование зубов – сегодня достаточно распространенная процедура,[2,3,6]так образ жизни современного человека невозможно представить без красивой улыбки. Для восстановления зубов, наиболее часто применяются металлокерамические протезы. Они представляют собой прочнейший металлический каркас, покрытый тонким слоем керамики. Такой протез обладает высокими эстетическими свойствами: коронку порой сложно отличить от окружающих естественных зубов, а по прочности превышает их.[4]
При изготовлении протезов, нередко встречаются врачебные ошибки, что объясняется многоэтапностью и технологической сложностью этого процесса, требующих от врача высокого мастерства и безукоризненной точности выполнения.[5,10] Иногда, даже высококвалифицированные специалисты совершают ошибки на любом из этапов.[2]
Цель исследования: изучить, какие ошибки при изготовлении металлокерамических протезов может совершить врач-ортопед.
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
Для более точного понимания проблемы нам необходимо разобраться с терминологией, что позволит более глубоко понять тему исследования.
Итак, начнем с определения термина металлокерамический протез. Металлокерамический протез – конструкция для замещения дефектов зубных рядов, каркас которой изготовлен их металла, покрытого тонким слоем керамической массы.
Теперь обратимся к понятию врачебная ошибка. По мнению Понкиной А.А., врачебная ошибка – это случившееся или эвентуальное событие (вид ятрогенного дефекта медицинской помощи), вызванное и характеризующееся невиновными действиями, бездействием или несвоевременным действием врача при оказании им пациенту медицинской помощи или медицинских услуг, результативно повлекшее за собой неблагоприятное для пациента событие.[8].
По мнению Копейкина следует четко разграничивать ошибки, допущенные при лечении, и осложнения в процессе и после лечения, не связанные с врачебными ошибками. К врачебным ошибкам следует относить непреднамеренные действия врача, которые могли нанести или невольно нанесли больному устранимый ущерб. Особого отношения требуют ошибки, допущенные в процессе протезирования и своевременно не исправленные. Проведенный анализ конфликтных ситуаций стоматологическом приеме показал, что около 75 % из их числа связаны именно с изготовлением дорогостоящих конструкций. При детальном рассмотрении каждой конкретной ситуации, все жалобы пациентов условно разделены на абсолютные (причины – несомненно врачебные ошибки) и относительные, связанные с неудовлетворенностью цветом искусственных зубов, длительным периодом адаптации к съемным конструкциям, несоответствием ожидаемого и конечного результата протезирования, необоснованности финансовой стоимости лечения и др. Соотношение абсолютных и относительных жалоб составляло 3 : 1. [4,10]
Врачебные ошибки могут возникать на любом этапе изготовления металлокерамических протезов. В зависимости от характера последствий различают:
1.Ошибки, не вызывающие клинические осложнений;
2.Ошибки, приводящие к обратимым клиническим осложнениям;
3.Ошибки, обусловливающие необратимые клинические осложнения (потеря опорного зуба или группы зубов, как опорных, так и антагонирующих, поражение пародонта).[5,9]
Рассмотрим некоторые этапы, и перечислим ошибки, которые могут возникнуть.
На этапе составления плана лечения, на основе тщательного всестороннего обследования больного и установлении диагноза, возможны следующие ошибки:
1.Неправильный выбор показаний к изготовлению металлокерамических мостовидных протезов:
2.Выбор неправильной конструкции мостовидных протезов;[4,5]
Например:
- Применение металлокерамических мостовидных протезов при наличии хронического верхушечного периодонтита является грубой врачебной ошибкой, которая может привести к обострению патологического процесса.
- Протезирование людей, с бруксизмом или глубоким прикусом, это может привести к сколу керамики;
- Изготовление металлокерамических протезов при больших дефектах зубных рядов также может привести к отколу фарфора от металлического каркаса.
3.Неправильное снятие оттисков.[10]
Второй этап, это препарирование твердых тканей зуба. Здесь могут возникнуть ошибки, такие как:
- травма или ожог пульпы при препарировании
- препарированием зубов с кариозным поражением твердых тканей, ранее пломбированных или препарированных зубов (в случаях повторного протезирования). Возможны осложнения в виде вторичного кариеса или некроза твердых тканей зубов под мостовидными протезами. Вторичный кариес может возникнуть при неполном удалении распада твердых тканей, подверженных кариесу, и в тех случаях, когда не проводится ревизия качества пломбы[5,8,9]
На этом этапе также возможны ошибки при создании формы и размеров культи, а именно:
- снятие большого количества твердых тканей или же наоборот, снято недостаточно тканей — коронка будет либо слишком тонкой, либо будет выступать за границы зубного ряда;
- неправильное создание конусности культи: при малой конусности могут возникнуть затруднения при наложении протеза или для наложения протеза потребуется большое усилие, что приводит к возникновению в каркасе металлокерамического протеза внутреннего напряжения и, вследствие этого, к отколу керамического покрытия. Малая конусность культи препарированного зуба может привести к недостаточно точному наложению протеза при фиксации, вследствие того что выход излишка цемента из опорной коронки затруднен. При чрезмерной конусности культя зуба приобретает клиновидную форму, что значительно ослабляет фиксацию протеза и может приводить к частым расцементировкам;
- Чрезмерное или недостаточное укорочение культи.[2]
На следующем этапе, при фиксации мостовидных протезов, неправильное замешивание цемента (густой консистенции или цемент средней густоты при большой (излишней) массе) ведет к недостаточному осаживанию коронок при фиксации и оголению пришеечной препарированной части зуба.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЯ
В результате проведенного нами обзора, можно заключить, что большая доля ошибок (75%)[4] приходится на те, которые совершил врач, а не из-за неправильного использования протезов и не соблюдения рекомендаций. И такие погрешности допускаются в основном при выборе конструкции и на этапе препарирования.
ВЫВОД
На основании всего вышеизложенного можно заключить, что врачебные ошибки иногда случаются в повседневной практике врача-стоматолога. В данной работе мы представили наиболее часто встречающиеся из них. И так как, врачебные погрешности в технике препарирования и тактические промахи на этапах протезирования могут приводить к различным осложнениям,[2] необходимо повышение квалификации врачей-ортопедов, что позволит добиться высоких результатов в протезировании, снизить количество повторных обращений пациентов, повысить качество зубного протезирования.
Библиографическая ссылка
Зыкина М.А. ВРАЧЕБНЫЕ ОШИБКИ ПРИ ИЗГОТОВЛЕНИИ МЕТАЛЛОКЕРАМИЧЕСКИХ ПРОТЕЗОВ // Международный студенческий научный вестник. – 2016. – № 2.
;
URL: https://eduherald.ru/ru/article/view?id=15882 (дата обращения: 22.09.2023).
Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)
На правах рукописи УДК: 616.314-76.000.34
СИМОН Анна Игоревна
АНАЛИЗ ОШИБОК И ОСЛОЖНЕНИЙ В ПРАКТИКЕ ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ (МЕДИКО-ПРАВОВЫЕ АСПЕКТЫ)
14.00.24 — «Судебная медицина» 14.00.21 — «Стоматология»
Автореферат Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Москва — 2004
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский медико-стоматологический университет» Министерства Здравоохранения Российской Федерации (ГОУ ВПО МГМСУ МЗ РФ)
Научные руководители: Заслуженный деятель науки РФ
доктор медицинских наук, профессор Гурген Амаякович ПАШИНЯН Академик РАЕН,
доктор медицинских наук, профессор Геннадий Васильевич БОЛЬШАКОВ
Официальные оппоненты: Заслуженный деятель науки РФ
доктор медицинских наук, профессор Алексей Иванович Дойников
Заслуженный врач РФ,
доктор медицинских наук, профессор Юлий Иванович Соседко
Ведущее учреждение: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет» Министерства Здравоохранения Российской Федерации (ГОУ ВПОРГМУМЗРФ)
Защита состоитсФ*^^ 2004 года в на заседании
диссертационного при Московском государственном
медико-стоматологическом университете по адресу: 127473 г. Москва, ул Долгоруковская, 4.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МГМСУ по адресу: 127206 г. Москва, ул. Вучетича, 10а.
Автореферат разослан
2004 г.
Ученый секретарь Диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент
Т.Ю. Хохлова
Общая характеристика работы
Актуальность темы. Одной из актуальных проблем современной системы здравоохранения являются вопросы адекватности объема и качества оказания медицинской помощи и ответственности медицинских работников при совершении профессиональных ошибок и возникновении неблагоприятных исходов лечения. В первую очередь это обусловлено особенностями формирующихся в настоящее время социально-экономических условий.
Проблеме обеспечения качества медицинской помощи придается большое значение во всем мире. С ней тесно связана проблема ятрогенных осложнений, однако обе они до настоящего времени остаются недостаточно изученными. Очевидно, что медицинская помощь должна обеспечивать продолжительность и качество жизни пациента, экономическую и медико-социалыгую эффективность программ развития здравоохранения, в то же время единых критериев понятия «качество медицинской помощи» и его оценки по-прежнему не существует ни в России, ни за рубежом.
Перспективным в этом плане представляется определение спектра осложнений, приводящих к неблагоприятным исходам при оказании медицинской помощи, поскольку анализ положительных и отрицательных действий медицинских работников позволяют наметить пути совершенствования профилактики, способствуют улучшению диагностики и лечения. В последнее десятилетие проведен целый ряд исследований, освещающих вопросы профессиональной ответственности медицинских работников при ненадлежащем оказании медицинской помощи (А.П. Громов, 1994; М.Н. Малеина, 1995; Л.М. Бедрин, 1995, 1996; А.В. Шичанин, 1995,
рос. национальная
библиотека
1998; Т.А. Струбина, 1996; Ю.Д. Сергеев, 1996, 1997; Г.А. Пашинян, П.О. Ромодановский, 2001; Л.С. Swartz, 1992; J. Collier, 1994; С. V.Bruce, 1995).
В последние годы отмечается значительный рост активности населения в вопросах защиты своих прав по обеспечению качественной и своевременной медицинской помощи, что обусловлено, прежде всего, изменениями в законодательстве в сторону закрепления приоритета прав и свобод человека и гражданина в области охраны здоровья. Неудовлетворенность пациентов объемом и качеством оказания медицинской, в том числе и стоматологической помощи является основанием для проведения различных служебных расследований, а в ряде случаев и назначения правоохранительными органами судебно-медицинских экспертиз по гражданским искам к учреждениям здравоохранения, врачам и даже средним медицинским работникам.
Согласно статистическим данным в Москве за последние 5 лет количество исков пациентов на некачественное оказание медицинской помощи возросло в 10 раз. Основная причина этого — расширение сферы платных услуг и изменение менталитета больных в связи с изменением социальных условий. Повышению юридической активности населения способствует также рост активности общественных организаций по защите прав потребителей, интенсивно использующих средства массовой информации. По данным Российского фонда правовых реформ (1999) более половины граждан готовы обратиться в суд для защиты нарушенных прав, хотя и не обладают полным представлением о них. По данным Государственного Комитета по антимонопольной политике (ГАК), нарушения Закона о защите прав потребителей медицинскими учреждениями за 1996-1998 гг. увеличились в 2,4 раза ( О.В. Владимирова, 1998 ).
Профессиональная деятельность медицинских работников достаточно трудно поддается юридическому анализу, что связано с отсутствием единых стандартов и алгоритмов и невозможностью их применения в лечебном
процессе. В клинической практике существует широкий выбор диагностических процедур, способов лечения одного заболевания, поэтому полностью формализовать процесс лечения практически невозможно и каждый конкретный случай требует индивидуального разбора с привлечением экспертов, тщательного изучения медицинской документации, коллегиального принятия решения (В.И. Акопов, А.А. Бова, 1997; А.И. Дойников, Е.С. Ирошникова, В.И. Шевченко, 1998). Тем не менее, основным документом, регламентирующим деятельность врачей являются «Основы Законодательства РФ об охране здоровья граждан».
Анализ гражданских исков пациентов на качество лечения свидетельствует, что значительное количество претензий относится к деятельности ортопедической стоматологии. Конечной целью
ортопедического лечения является восстановление целостности зубного ряда, без которого невозможно полноценное функционирование зубо-челюстной системы в целом (В.Д.Синицын, 1970; А.Х.Штеренберг,1987; Е.И.Гаврилов,1984; С.И.Дорошенко,1991; В.Н.Копейкин,1993.). Улучшение качества ортопедического лечения — многоплановый процесс, включающий как разработку и применение в широкой врачебной практике новых методов диагностики, так и внедрение новых технических средств и материалов на этапах лечения. Благополучный исход ортопедического лечения определяется комплексом важнейших факторов, определяющих состояние зубочелюстной системы, всего организма в целом, техникой исполнения работы врачом ортопедом и зубным техником.
Некачественное выполнение работы врачом стоматологом-ортопедом влечет за собой многочисленные жалобы пациентов и нередко заканчиваются судебными исками. Совокупность вопросов, связанных с юридической ответственностью медицинских работников за неоказание, ненадлежащее оказание помощи больному является составной частью комплекса важных медико-социальных проблем. Несмотря на многоплановый характер этой
проблемы, комплексное изучение связанных с ней социологических, клинических, организационных, деонтологических вопросов
предпринималось практически только судебными медиками (А.П.Громов, 1976; Ю.Д.Сергеев, 1984, 1988-2000; Г.А. Пашинян и соавт., 2000).
В настоящее время как в Российской Федерации, так и за рубежом чрезвычайно актуальной стала проблема судебно-медицинской экспертизы неблагоприятных исходов ортопедического лечения, в то время как сфера медицинского страхования, клиническая и экспертная практика, испытывают значительный дефицит информации в специальных правовых вопросах.
Таким образом, первостепенную важность приобрел вопрос о разработке научно-обоснованного критерия профилактики
профессиональных ошибок в практике стоматолога-ортопеда.
Цель исследования. На основании комплексного клинического экспертного и медико-правового исследований выявить основные причины возникновения профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов в практике ортопедической стоматологии и разработать комплекс мер по их предупреждению.
Для достижения цели были поставлены следующие задачи:
Задачи исследования:
1. Проанализировать состояние медицинской документации ряда стоматологических учреждений и определить возможность их полноценного использования при проведении комиссионных судебно-медицинских экспертиз при возникновении гражданских исков пациентов на качество ортопедической помощи.
2. Провести социологические исследования и изучить уровень медико-правовой осведомленности врачей стоматологов-ортопедов ряда учреждений г.Москвы.
3. Провести социологическое исследование и изучить уровень правовой грамотности пациентов и степень их удовлетворенности оказанной стоматологической ортопедической помощью.
4. Провести анализ заключений комиссионных и комплексных судебно-медицинских экспертиз Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения г. Москвы по гражданским искам пациентов на некачественное оказание стоматологической ортопедической помощи за 1998 -2003г.г.
5. Разработать научно-обоснованные рекомендации, направленные на предупреждение профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов в практике врача стоматолога-ортопеда.
Научная новизпа исследования
Впервые в судебной медицине и ортопедической стоматологии на основании анализа заключений комиссионных и комплексных экспертиз по гражданским искам пациентов на некачественное оказание ортопедической стоматологической помощи изучены основные причины возникновения профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов и предложен комплекс мер по их предупреждению.
Проведен анализ состояния медицинской документации в ряде стоматологических и выявлены наиболее типичные ошибки их оформления. Доказано важное значение правильно оформленной медицинской документации при рассмотрении гражданских исков пациентов на качество ортопедической стоматологической помощи.
Изучена медико-правовая осведомленность врачей-ортопедов и пациентов в вопросах защиты своих прав при возникновении конфликтов по поводу качества оказания ортопедической стоматологической помощи.
Предложен алгоритм действий судебно-медицинских экспертов и врачей стоматологов-ортопедов при комплексном проведении судебно-
медицинской экспертизы по гражданским искам пациентов на качество ортопедической стоматологической помощи.
Практическая значимость работы.
Показано первостепенное значение полного и правильного заполнения медицинской документации при рассмотрении гражданских исков на качество ортопедической стоматологической помощи. Подтверждено, что история болезни амбулаторного больного является основным документом, защищающим врача при возникновении конфликтных ситуаций.
Доказана необходимость полной информированности пациента о планах лечения, возможных осложнениях и побочных явлениях и получения его письменного согласия на предложенный комплекс лечебных мероприятий.
Показана целесообразность привлечения при производстве комиссионных и комплексных судебно-медицинских экспертиз в качестве специалистов-консультантов врачей стоматологов-ортопедов, имеющих стаж по специальности не менее 10 лет, высшую квалификационную категорию или ученую степень.
Установлено, что при производстве комиссионных и комплексных судебно-медицинских экспертиз по поводу качества ортопедической стоматологической помощи необходимо клиническое обследование в крупных диагностических стоматологических учреждениях, а для улучшения качества ортопедической стоматологической помощи целесообразно проведение мониторинга регионов, Федеральных округов и Российской Федерации в целом.
Апробация диссертации
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на XVII пленуме Всероссийского общества судебных медиков (Москва-Владимир, 2003 г.), на совместном заседании Московского общества судебных медиков и
патологоанатомов (октябрь 2003 г.), на конференциях кафедры ортопедической стоматологии ФПКС и судебной медицины МГМСУ (2004 г.).
Публикации по теме диссертации
По теме диссертации опубликовано 4 работы.
Внедрение результатов исследования.
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность кафедр ортопедической стоматологии ФПКС и судебной медицины МГМСУ. Материалы диссертации используются в лекционном курсе и практических занятиях со студентами и слушателями циклов усовершенствования стоматологов.
Положения, выносимые па защиту:
1. Выявлены основные причины возникновения гражданских исков пациентов на качество ортопедической стоматологической помощи и рекомендован комплекс мер по их предупреждению.
2. Показана важная роль медицинской документации при производстве комиссионных и комплексных судебно-медицинских экспертиз по гражданским искам пациентов на качество ортопедической стоматологической помощи.
3. Изучена медико-правовая осведомленность врачей ортопедов-стоматологов и пациентов по защите своих прав при возникновении конфликтных ситуаций.
4. Разработан алгоритм совместных действий судебно-медицинских экспертов и врачей ортопедов-стоматологов при производстве комплексных судебно-медицинских экспертиз по гражданским искам пациентов на качество ортопедической стоматологической помощи.
Объем п структура диссертации
Диссертация изложена на 156 страницах, включает введение, обзор литературы, 5 глав, содержащих результаты собственных исследований и их обсуждение, выводы, практические рекомендации и список литературы, содержащий 212 источника (174 отечественных и 38 зарубежных). Работа проиллюстрирована 6 таблицами и 5 рисунками.
Материалы и методы исследования
В работе применялись методы социологического исследования,
которые подразделяются на общенаучные (эксперимент и наблюдение) и специфические (опрос и анализ документов). При изучении проблемы ошибок и осложнений в практике ортопедической стоматологии нами использовались главным образом специфические методы (опрос и анализ документов).
В процессе проведения данного исследования опрос осуществляли методом случайной выборки.
Работа по изучению проблемы ошибок в практике ортопедической стоматологии была проведена в несколько этапов: а) подробно изучена литература, освещающая данный вопрос за период 1927 по 2003 год, нормативные документы, законодательные акты; б) проведен опрос врачей-стоматологов и пациентов; в) изучены материалы судебных исков по поводу некачественного оказания стоматологической помощи; г) проанализированы уже заполненные амбулаторные карты стоматологического больного.
Статистическую обработку полученных данных исследования проводили на ЮМ-РС-совместимом компьютере с использованием метода вариационной статистики, с элементами корреляционного и дисперсионного анализа. Статистические методы исследования на всех этапах исследования включали определение среднего арифметического (М), ошибку среднего (м), среднюю квадратичную ошибку среднего арифметического (Бх).
Достоверность различий средних величин оценивали с помощью критерия Стьюдента (1). Для каждой группы вычисляли дисперсию, асимметрию и эксцесс с целью проверки уровня достоверности. Различия считали при уровнях доверительной вероятности больших 0,95; 0,99; 0,999 и достоверные коэффициенты корреляции с теми же уровнями доверительной вероятности Р1=95%, Р2=99%, Р3=99,9%.
Методы обследования пациентов в клинике ортопедической стоматологии включали две группы: основные и дополнительные.
К основным методам относились:
1. Анамнестический, включавший изучение истории заболевания, жалоб и ощущений больного, условий его жизни, выяснение сопутствующих заболеваний, сведения о перенесенных ранее заболеваниях как зубочелюстной системы, так и других органов и систем, ощущений, которых больной не испытывал ранее и которые испытывает с какого-то определенного периода и объективных симптомов — отклонений от физиологической нормы и ее вариантов в строении органа, его форме.
2. Осмотр и обследование лица. При этом обращали внимание на симметричность половин лица, размер нижнего отдела лица, выраженность носогубных и подбородочных складок, положение углов рта, форму и размер зубов, степень обнажения их при разговоре и улыбке, наличие изменений в углах рта (трещины, мацерация), наличие или отсутствие свищевых ходов или рубцов, отмечали также степень открывания рта, нет ли сужения ротовой щели, хруста и щелканья сустава при открывании рта, проводили ряд антропометрических исследований и измерений.
3. Осмотр и обследование органов полости рта включал оценку зубов, зубных дуг, дефектов в них, взаимоотношение зубных рядов и движений нижней челюсти. При осмотре зубов проверяли правильность положения их в зубной дуге, сопоставляя полученные данные с нормой.
После осмотра коронковой части зуба проводили инструментальное исследования пародонта, определяли направление и степень подвижности зубов. Выявляли признаки воспаления, его протяженность, наличие или отсутствие пародонтального кармана, оценивали состояние периапикальных тканей по степени болевых ощущений, возникающих в ответ на легкие удары по зубу в вертикальном направлении или под углом к коронковой части и пульпы зуба. В заключение определяли вид прикуса и сохранности окклюзионных соотношений и поверхности зубных рядов.
Оценку слизистой оболочки рта проводили с помощью осмотра и пальпации, при этом определяли степень тактильной чувствительности, подвижности и податливости.
Оценку челюстных костей также проводили при помощи осмотра и пальпации. При этом определяли зоны острых выступов на альвеолярных отростках, топографическое взаимоотношение наружных и внутренних косых линий на нижней челюсти с зоной переходной складки, наличие и степень выраженности небного валика.
Независимо от жалоб больного на этом этапе проводили обследование височно-нижнечелюстного сустава.
Дополнительные методы обследования:
1. Рентгенологическое исследование: внутри- и внеротовая рентгенография, томография, панорамная рентгенография и ее вариант -ортопантомография.
2. Цитодиагностика (по показаниям) включала микроскопическое исследование клеток слизистой оболочки полости рта.
3. Аллергологическое исследование (по показаниям) проводили для выяснения этиологии и патогенеза аллергических реакций в полости рта.
Социологическое исследование мнения врачей
Для уточнения правовой грамотности врачей, а также с целью выявления проблем организации лечебного процесса было опрошено 150 стоматологов-ортопедов, работающих в государственных и частных стоматологических клиниках города Москвы. На вопросы отвечали приблизительно одинаковое количество мужчин и женщин. Возраст респондентов составлял от 28 до 64 лет, стаж работы от 5 до 40 лет,они принадлежали к различным врачебным категориям.
Основу для статистического анализа материала составляли специально разработанные для этих целей анкеты, включавшие 22 правовых и клинических вопроса. Врачам предоставлялась возможность в случае необходимости давать несколько вариантов ответов.
Первый раздел анкеты включает в себя 6 вопросов, касающихся уровня профессиональной подготовки стоматологов-ортопедов, а также, где и как часто врачи овладевают новыми приемами и методами лечения. Следующие два вопроса анкеты посвящены одонтопрепарированию, процедуре, которая представляет собой сложное и небезопасное травматическое воздействие для зубных тканей, зубочелюстной системы и всего организма, и следовательно, может быть причиной развития целого ряда осложнений и неблагоприятных исходов лечения.
Определению уровня правой грамотности и знаний стоматологами-ортопедами нормативных документов, регламентирующих их профессиональную деятельность, а также наличию потребности их изучения посвящен большой раздел анкеты, включающий в себя 11 вопросов.
Заключительные 3 вопроса касались ошибок и осложнений во врачебной практике.
В целом было получено и обработано 12346 ответов.
При анализе данных учитывались стаж и возраст респондентов.
При обобщении информации использовали графический метод (построение секторных диаграмм).
Социологическое исследование мнения пациентов
Для выяснения степени удовлетворенности населения оказываемой ортопедической стоматологической помощью и определения линии поведения в случае возникновения конфликтной ситуации нами методом случайной выборки было опрошено 200 пациентов в возрасте от 17 до 75 лет из различных слоев населения, с различным уровнем образования с помощью специально разработанных анкет, которые включали в себя 14 вопросов. На каждый из вопросов было предложено от 1 до 4 вариантов ответов.
Первый раздел анкеты содержал 8 вопросов, ответы на которые позволяют определить социально-психологический статус пациента, его настрой перед посещением стоматолога, уровень стоматологической культуры самого пациента, его отношение к рекомендациям врача.
Ответы на следующие 5 вопросов отражали отношение респондентов к стоматологам, а также раскрывают уровень правовой грамотности пациентов. Кроме того, по ответам на эти вопросы можно выявить причины недовольства уровнем ортопедической стоматологической помощи и прогнозировать картину поведения респондентов при установлении дефектов лечения и возникновении конфликта с врачом.
Заключительный вопрос анкеты позволяли определить критерии выбора пациентами лечащего врача, а также вида ортопедического лечения, а именно конструкции протеза.
В целом было получено и обработано 5573 ответа.
При анализе результатов учитывали возраст пациентов (17-20 лет, 20-30 лет, 31-45 лет, лица старше 46 лет), уровень образования (высшее, среднее).
Для выявления основных недостатков и упущений как проведенного стоматологом-ортопедом лечения, так и качества экспертиз нами был
проведен анализ 75 заключений комиссионных судебно-медицинских экспертиз по гражданским искам пациентов на некачественное оказание ортопедической стоматологической помощи (услуги), проведенных в Бюро судебно-медицинской экспертизы комитета здравоохранения г. Москвы.
Результаты собственных исследований
Для решения поставленных задач проведено комплексное исследование, включающее следующие этапы:
1. Изучение амбулаторных карт стоматологического больного
2. Анкетирование врачей-стоматологов-ортопедов
3. Анкетирование пациентов
4. Анализ комиссионных судебно-медицинских экспертиз по гражданским искам пациентов на некачественное оказание ортопедической стоматологической помощи.
Исследование действующего в настоящее время законодательства в области оказания медицинской помощи показало, что оно, главным образом, направлено на защиту прав пациентов-потребителей медицинских услуг и практически не обеспечивает правовой защиты врачей в случаях возникновения конфликтных ситуаций. Поэтому особое значение в создавшихся условиях приобрела медицинская документация.
Недостатки в ведении документации способствуют удовлетворению требований истца и значительно затрудняют защиту интересов врача-стоматолога.
В процессе выборочной проверки амбулаторных карт стоматологического больного в ряде стоматологических учреждений мы не встретили ни одного безупречно оформленного документа.
Содержащиеся в первичной документации записи отличаются неполнотой, неточностью. Небрежность при описании посещения или небрежность при оказании помощи нередко приводит к тому, не представляется возможным объективно разобраться, что является истиной.
Так, в 70% случаев отсутствует полная дата рождения обратившегося за помощью пациента. Чаще при оформлении медицинской карты указывают только год рождения, забывая о юридической стороне этого вопроса. Встречаются и документы, где дата рождения вообще не указана, хотя нередко план лечения, выбор лекарственных препаратов, диагностических и лечебных процедур зависит от возраста пациента.
Установлено, что в 35% случаев поставленный диагноз не соответствует описанию клинической картины и данным диагностического обследования. В 93% случаев отсутствуют данные о перенесенных и сопутствующих заболеваниях. В 50% проверенных историй болезни не заполнена зубная формула. Одной из самых распространенных ошибок в оформлении амбулаторных карт является отсутствие данных объективного исследования. Так в 85% случаев, требующих проведения рентгенологического контроля осуществлешюго эндодонтического лечения, нет описания рентгеновских снимков, а в 73,5% случаев нет даже указания о направлении на рентгенокоптроль. В 75% случаев отсутствует указание класса кариозной полости по общепринятой классификации.
В 30% случаев имеет место несоблюдение стандартной схемы описания посещения. В 40% случаев встречаются значительные сокращения в записях. Несколько реже не освещается предыдущее лечение больного зуба (28%), неразборчив почерк заполнявшего карту (15%), в 8% случаев встречаются исправления, вычеркивания, приписки.
Таким образом, при изучении медицинской документации, представленной на рассмотрение экспертной комиссией, нами установлено, что в 100% случаев имеются дефекты в ее оформлении. Спектр ошибок при
этом весьма широк, от незначительных недочетов до серьезных упущений. В частности, имеют место:
1. Небрежное ведение и необоснованные сокращения записей.
2. Не освещено предыдущее лечение больного зуба.
3. Отсутствие указания о проведении дополнительных методов обследования больного.
4. Отсутствие описания результатов дополнительных методов обследования больных (главным образом, рентгенологического обследования).
5. Несоответствие указанного диагноза описанной клинике заболевания.
6. При описании посещения не отражены ошибки и осложнения, возникшие при проведении тех или иных методов лечения.
7. Не обоснованы применяемые методы лечения.
8. Проведенное лечение описано не полно, с существенными сокращениями.
Пробелы в описательной части влекут за собой еще более серьезные ошибки, как то:
• неверно установленный диагноз;
• несоответствие диагноза описанию клинической картины;
• неверно выбранный метод лечения.
Важным является также отсутствие в изученных нами амбулаторных картах стоматологического больного, предоставленных на экспертизу, записей о предоставлении пациенту полной информации об оказываемых услугах, особенно тех, которые связаны с определённой долей риска возникновения осложнений в процессе лечения. Кроме того, нет подписей пациентов, подтверждающих их согласие с предложенным планом лечения.
55% врачей отмечали в своих анкетах значительный дефицит времени не только на оформление необходимой документации, но и на точное соблюдение современных технологий. Поэтому большая часть опрошенных
врачей (85%) занимаются описанием посещений после работы. Если сопоставить утверждение, указанное в предыдущем абзаце, а также тот факт, что врачи нередко принимают в смену по 12-15 человек и даже больше, то становится ясно, что сделанные после приема записи не могут характеризоваться требуемой точностью и полнотой. В некоторых учреждениях врачи поручают вести дневник посещений в амбулаторной карте своим медсестрам (ассистентам). Следствием этого является появление грубейших ошибок в документации, хотя ответственность в полной мере за это будет нести именно врач.
Особо следует остановиться на тех разделах, которым врачи вообще не считают нужным уделять хоть сколько-нибудь внимания. В частности, речь идет о графе перенесенных и сопутствующих заболеваний. В абсолютном большинстве случаев (93%) эти данные не указаны. Л в амбулаторных картах некоторых стоматологических учрежедний ьакая графа вообще отсутствует.
В случае обращения пациента в суд по поводу неудовлетворенности проведенным лечением нередко одно из требований — это требование компенсации за причиненный вред здоровью в целом. При этом истец связывает отклонения в самочувствии с качеством полученного стоматологического лечения. Кроме того, обращаясь за стоматологической помощью, больной может находиться в таком состоянии, когда наступившие патологические изменения уже привели к частичной или полной потере трудоспособности. В таких случаях ненадлежащее оказание медицинской помощи лишь способствует увеличению того ущерба, который уже был у больного до начала лечения. Поэтому, определяя размер возмещения в форме утраченного заработка, необходимо учитывать степень потери трудоспособности у больного до начала лечения. Запись о состоянии здоровья на момент обращения к стоматологу уже в некоторой степени свидетельствует о том, что эти данные были учтены при определении тактики лечения.
На основании этих же записей может быть рассмотрен вопрос об учете вины потерпевшего при определении размера возмещения. Известно, что неисполнение пациентом предписаний врача или сокрытие им информации о состоянии своего здоровья в случаях, когда впоследствии он ставит вопрос о возмещении ущерба, приобретает значение вины потерпевшего, которая подлежит учету в соответствии с нормами гражданского законодательства как основание освобождения от ответственности или снижения ее размера для медицинского учреждения.
В период стремительного распространения таких опасных заболеваний как гепатит В, С, СПИД упущение или сокрытие этой информации приобретают размеры социально опасных. Инфицированный больной обязан проинформировать врача, а врач обязан зафиксировать эту информацию в медицинской карте и предпринять все меры безопасности.
Таким образом, если данные состояния здоровья пациента на момент первичного обращения за стоматологической помощью были занесены в документацию, а впоследствие учтены, то защищаться и доказывать в суде, что претензии не лишены почвы, а полученные повреждения здоровья наступили в связи с проведенным лечением, придется пациенту, а не врачу.
Актуальным вопросом при нынешнем состоянии законодательной базы стало информированное согласие пациента на предложенный план лечения. В сложных случаях это может быть согласие на определенную долю риска возникновения ошибки или осложнения. Ни одной такой записи, заверенной подписью пациента, в проверенных амбулаторных картах стоматологического больного мы не встретили. Если же вред, как вполне реальная вероятность того или иного вмешательства, все-таки причинен, но был заранее оговорен с пациентом, и получено его согласие, то в спорных случаях суду остается выяснить, нарушают ли такие действия нравственные принципы общества или нет. Если при корректном исполнении медицинской услуги наступили предусмотренные и указанные в карточке осложнения, обусловленные
анатомическими особенностями организма и (или) тяжестью клинического состояния, то такая запись будет иметь вес при судебном разбирательстве в пользу врача.
Итак, практически единственным щитом для врача в настоящее время служит правильно оформленная история болезни. На основании данных, содержащихся в ней, выводы могут быть либо обвинительными, либо оправдательными в отношении врача.
Следующим этапом нашей работы был анализ анкетирования врачей-стоматологов-ортопедов, которое позволило выявить некоторые недостатки в организации лечебного процесса, влекущие за собой совершение ошибок и осложнений, а также уточнить уровень правовой осведомленности врачей.
После обработки полученных ответов выяснилось, что почти третья часть опрошенных специалистов осваивала внедряемые в практику новинки самостоятельно по литературе, на основании сообщений фирм-производителей, а практическое обучение современным технологиям врачи фактически проходят самостоятельно на своих пациентах, что недопустимо.
Многие врачи предъявляют жалобы на нехватку времени для качественного выполнения своей работы в соответствии со всеми технологическими и юридическими требованиями, не говоря уже о том, чтобы полно и грамотно сделать записи о посещении в амбулаторной карте стоматологического больного, да еще и при пациенте.
Выяснилось, что большинство врачей-стоматологов не знают всех функций амбулаторной карты стоматологического больного, а с правилами оформления медицинской документации 76% респондентов знакомились непосредственно в лечебном учреждении, то есть, уже выйдя на работу. Значит, в специализированных учебных учреждениях данному вопросу должного внимания не уделяется. Результатом этого становятся многочисленные ошибки в первичной документации, в том числе, и те,
которые могут негативно отразиться не только на лечении пациента, но и на защите правоты врача в суде.
Что касается действующей формы амбулаторной карты стоматологического больного (043-у), утвержденной приказом МЗ СССР от 4 октября 1980 года, то, по мнению самих врачей, она требует значительных изменений, так как отнимает много рабочего времени и не позволяет объективно разобраться в ситуации в случае возникновения конфликта с пациентом.
Ощущая свою незащищенность со стороны законодательства ни от претензий пациента, ни от давления со стороны руководства, врачи нередко намеренно не делают записей в амбулаторной карте о совершенных ими ошибках, тем самым еще больше усложняя ситуацию. В этом признались в своих анкетах 19,5% врачей-стоматологов.
Результаты анкетирования пациентов показали, что врач и пациент — два неразрывно связанных и взаимодополняющих понятия. Отсутствие контакта иили формальные взаимоотношения врача, медицинской сестры и пациента резко снижают информативность анамнеза, ухудшают результативность общения. Поэтому большое значение имеет мнение самих пациентов о современном качестве стоматологической службы.
Как показало анкетирование, большинство пациентов (56%) перед посещением стоматолога испытывают стресс различной степени выраженности от легкого волнения до сильного беспокойства. Поэтому первая задача врача и всего коллектива лечебного учреждения заключается в том, чтобы правильно и быстро установить контакт с больным для продуктивного сбора анамнеза и лечения. Это позволило бы предупредить некоторые диагностические и лечебные ошибки/
Кроме того, умение общаться с больным способствует предотвращению конфликтов. Это же подтвердили и сами пациенты в своих анкетах. Так,
четверть опрошенных сообщили, что их реакция на совершенную ошибку полностью зависит от того, как сам врач преподнесет эту информацию.
Однако, несмотря на стремительное развитие стоматологии в последние годы, культура обслуживания пациентов оставляет желать лучшего. В частности, почти половина опрошенных уже сталкивалась с грубостью на приеме у врача-стоматолога. Вместе с тем чаще других требований при выборе лечащего врача пациенты указывали профессионализм (на первом месте) и вежливое, внимательное отношение (на втором месте).
Требования современного пациента к качеству оказываемой стоматологической помощи возросли. Свидетельством тому служит тот факт, что больше половины опрошенных нами людей (57%) предпочитают лечиться в частных стоматологических клиниках, идя на значительные финансовые расходы, чтобы быть, по их мнению, уверенными в качестве проводимого лечения, в соблюлении асептики и антисептики, в культуре обслуживания, в доступности (относительно минимальных затрат времени, на запись) и комфортности обстановки. Часть пациентов, выбравших среди вариантов ответов государственные учреждения, указали, что основной причиной тому являются лишь их финансовые затруднения.
Абсолютное большинство респондентов (86%) довольны своим последним посещением стоматолога, однако в выбора постоянного лечащего врача еще не сделали. При выборе специалиста современные пациенты предъявляют достаточно строгие требования. Помимо профессионализма больные обращают внимание на личностные качества и внешний вид (третье место по значимости) врача.
На сегодняшний день пациенты предпочитают досудебные способы улаживания конфликтов. Тем не менее, 9% опрошенных готовы обратиться в вышестоящие организации и даже суд для защиты своих прав при неудовлетворенности качеством обслуживания.
Вышеприведенные данные хорошо иллюстрируются в материалах заключений экспертиз, проведенных в Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения Москвы.
Результаты проведенного исследования позволяют утверждать, что повышение качества стоматологической помощи и сокращение числа неблагоприятных исходов лечения являются непременным условием уменьшения количества гражданских исков. Важно подчеркнуть, что улучшение качества ортопедического лечения — многоплановый процесс, включающий как разработку и применение в повседневной практике новых методов диагностики, так и внедрение новых технических средств и материалов. Профилактика осложнений одного из наиболее ответственных этапов лечения — одонтопрепарирования во многом определяет не только качество протезирования, но и исход стоматологического лечения в целом. Результаты одонтопрепарирования, в свою очередь, определяются не только техникой исполнения, но и состоянием зубочелюстной системы, и всего организма. Профилактика должна быть всесторонней, то есть включать профилактические мероприятия как по предотвращению повреждения твердых тканей зуба, пульпы, пародонта в процессе одонтопрепарирования, так и по сокращению риска возникновения или обострения опасных соматических заболеваний (сердечно-сосудистых, психических и др.), поэтому обязательными условиями проведения одонтопрепарирования являются психологическая подготовка пациента к возможным болевым ощущениям и обезболивание процедуры.
В Ы В О Д Ы
1. Анализ профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов оказания ортопедической стоматологической помощи показывает, что основным источником возникновения гражданских исков пациентов является
небрежное и неточное ведение медицинской документации. Об этом свидетельствуют изучение амбулаторных карт стоматологических учреждений, материалы гражданских дел по искам пациентов на некачественное оказание ортопедической стоматологической помощи.
2. Социологические исследования свидетельствуют о недостаточной медико-правовой информированности врачей стоматологов-ортопедов, о необходимости повышения этих знаний путем организации специальных занятий во время обучения в интернатуре, клинической ординатуре и циклах усовершенствования, высказали 95% врачей-стоматологов.
3. Социологические исследования пациентов стоматологических учреждений свидетельствуют о необходимости информирования респондентов о планируемых методах диагностики и лечения, о возможных осложнениях и побочных явлениях в процессе оказания медицинской помощи и получения их согласия. В возникновении конфликтных ситуаций между пациентом и врачом-стоматологом, по мнению респондентов, является, прежде всего, отсутствие этой информации.
4. Анализ комиссионных и комплексных судебно-медицинских экспертиз по гражданским искам пациентов на некачественное оказание ортопедической стоматологической помощи свидетельствует о необходимости значительного усиления работы медицинского персонала по деонтологии и медицинской этики, так как более 75% жалоб пациентов в различные инстанции связаны с нарушениями медицинскими работниками норм этического и деонтологического плана.
5. Анализ комиссионных судебно-медицинских экспертиз по гражданским искам пациентов свидетельствует, что улучшение качества ортопедической стоматологической помощи многоплановый процесс, включающий разработку и применение во врачебной практике новых методов диагностики, технических средств и материалов.
6. Профилактика осложнений после одного из ответственных этапов лечения — одонтопрепарирования во многом определяется не только техникой исполнения, но и состоянием зубочелюстной системы и всего организма. Это предполагает проведение профилактических мероприятий со стороны твердых тканей зуба, пульпы и пародонта. Наши данные свидетельствуют, что строгое соблюдение алгоритмов действия одонтопрепарирования, а также рациональный выбор абразивного инструмента значительно улучшают качество ортопедического лечения.
7. При производстве комиссионных и комплексных судебно-медицинских экспертиз кроме анализа медицинской документации, необходимо освидетельствование пациентов в крупных стоматологических учреждениях с участием специалистов стоматологов, имеющих высшую квалификационную категорию или ученую степень.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Основным документом, защищающим врача при возникновении конфликтных ситуаций, являются истории болезни амбулаторного больного. Полное и правильное заполнение медицинской документации играет исключительную роль при рассмотрении гражданских исков на качество ортопедической стоматологической помощи.
2. Учитывая важное значение информированности пациентов о планах лечения, возможных осложнениях и побочных явлениях, необходимо письменное согласие пациентов на предложенный комплекс лечебных мероприятий.
3. При производстве комиссионных и комплексных судебно-медицинских экспертиз в качестве специалистов-консультантов целесообразно привлечение врачей стоматологов-ортопедов, имеющих стаж по специальности не менее 10 лет, высшую квалификационную категорию или ученую степень.
4. При производстве комиссионных и комплексных судебно-медицинских экспертиз по поводу качества ортопедической стоматологической помощи необходимо клиническое обследование в крупных диагностических стоматологических учреждениях.
5. Для улучшения качества оказания ортопедической стоматологической помощи целесообразна организация постоянного мониторинга регионов, Федеральных округов и Российской Федерации в целом.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Экспертная оценка эффективности ортопедического лечения в зависимости от методов одонтопрепарирования. // В сб. науч. работ по материалам научно-практической конф. «Одонтопрепарирование». Под ред. Большакова Г.В. -М., 2003. — 59-61.
2. Анализ профессиональных ошибок в ортопедической стоматологии. // В сб. науч. работ по материалам научно-практической конф. «Зубной протез и здоровье». Под ред. Большакова Г.В. — М., 2004. — 123-125.
3. Некоторые правовые вопросы экспертизы качества при оказании стоматологической помощи. // В сб. науч. работ по материалам научно-практической конф. «Зубной протез и здоровье». Под ред. Большакова Г.В. — М., 2004.-125-127.
4. Экспертизы неблагоприятных исходов в медицинской практике. // Медицинская практика. — 2004. — N 2. — 11-14.
Формат А ~ 5
Бумага офсетная N 1-80 г/м2 Усл. печ. л 0,9 Тираж /¿%?экз. Заказ N ЬО
Отпечатано в РИО МГМСУ Изд. лицензия ИД№ 04993 от 04.06.01 года Москва 103473 Делегатская ул. 20/1
»120*9