Ошибки работников вследствие недостатка внимания памяти это

Необходимость психологического изучения ошибок человека не вызывает сомнений как с прикладной, так и с теоретической точек зрения. Однако систематическое исследование феномена ошибки началось сравнительно недавно. В когнитивной психологии попытки выделения соответствующей области как самостоятельной были предприняты лишь в начале 80-х годов (Senders, Moray, 1991). В материале ошибочных восприятий и действий человека когнитивные психологи надеются, подобно 3. Фрейду, найти ключи к пониманию скрытых процессов и механизмов психики. Кроме того, ошибки требуют теоретического объяснения, позволяющего прогнозировать вероятность их появления и тяжесть последствий в той или иной ситуации. В последние годы практический запрос к разработке теории ошибочных действий резко увеличился. По оценкам специалистов от 30 до 80% несчастных случаев и серьезных аварий на производстве и транспорте происходят вследствие ошибок персонала. Среди возможных причин ошибочных действий нередко указывают на невнимательность оператора, водителя или летчика. При этом речь идет, как правило, о знающих и опытных специалистах, обладающих хорошо развитыми умениями и навыками. Ошибки рассеянности рассматривают поэтому как неизбежную расплату за высокую профессиональную подготовку.

Любой из нас обладает огромным репертуаром навыков и умений, используемых в повседневной жизни. Локомоции, действия самообслуживания и многие домашние дела совершаются как бы автоматически. Означают ли эти факты, что деятельность такого рода не требует никакого внимания? Среди психологических исследований, отвечающих на этот вопрос, особое место, как по объему собранного материала, так и по глубине теоретического анализа, занимают работы английского психолога Джеймса Ризона и его сотрудников. Настоящее приложение посвящено изложению некоторых данных, результатов и выводов этого цикла исследований.

В общее определение ошибок Дж. Ризон включает эпизоды, в которых запланированная последовательность умственных или моторных действий не достигает желаемого результата; причем эти неудачи нельзя объяснить вмешательством случайного агента или вторжением случайного события. Кроме того, термин ошибка можно использовать только для намеренных действий. Классификацию ошибок проводят по разным основаниям. Дж. Ризон выделяет три рода ошибок по основанию стадии, на которой лежит возможная причина ошибки (Reason, 1987). Ошибки первого рода обусловлены теми заблуждениями, упущениями или неосведомленностью субъекта, которые сказываются на результатах формирования намерения и планирования его реализации. Ошибочные действия, причины которых заключаются в процессах этой когнитивной стадии, автор называет собственно ошибками (mistakes). В этих случаях действия не достигают своей цели из-за неадекватности плана. Причины ошибок второго рода относятся к мнемической стадии, то есть заключаются в погрешностях запоминания, хранения или восстановления намерения и плана деятельности. Ошибочные действия, возникающие вследствие таких неудач, можно назвать пробелами (lapses). Ошибки, происходящие в результате нарушений когнитивных процессов на стадии выполнения запланированной последовательности действий, Дж. Ризон предлагает называть оплошностями (slips)1. Автор приводит дополнительные аргументы в пользу такой классификации. Так, ошибки отличаются от пробелов и оплошностей тем, что их труднее обнаружить и признать. Пробелы носят более скрытый (для окружающих и самого субъекта) характер по сравнению с оплошностями. Главный водораздел лежит между ошибками первого рода и двух других родов.

Общее представление о когнитивных стадиях (планирования, хранения и выполнения) Дж. Ризон подкрепляет концепцией уровней когнитивного у правления деятельностью (Reason, 19846; 1990). Уровни знаний и правил соотносятся со стадией планирования и реализации деятельности в новых и проблемных ситуациях. Уровень умений доминирует при осуществлении привычных видов деятельности в знакомой обстановке и соотносится со стадиями хранения и выполнения. Управление действиями на уровнях знаний и правил происходит по принципу кольцевой регуляции, то есть опирается на обратные связи (непрерывный контроль за текущими результатами действий и соответствующую корректировку команд). Уровень умений характеризуется открытым контуром управления. Действия совершаются здесь без обратной связи по жесткой программе, отвечающей определенным стимульным условиям. Собственно ошибки Дж. Ризон относит к уровням правил и знаний, а пробелы и оплошности — к уровню умелого выполнения. Если придерживаться традиционной функциональной классификации, то ошибки первого рода можно назвать ошибками мышления, а второго и третьего — памяти и внимания, соответственно. Однако, подобное различение было бы неправильным. Память и внимание Дж. Ризон рассматривает как универсальные, базовые процессы, участвующие на всех когнитивных стадиях и уровнях управления действиями. Тесная зависимость памяти от внимания позволяет объединить пробелы и оплошности в единый класс ошибочных действий, причины которых лежат на уровне умелого выполнения. Автор подчеркивает, что, с одной стороны, ошибки разного рода могут принимать одни и те же формы, а с другой — внутри диапазона ошибок одного и того же рода могут встречаться ошибки различных форм. Дж. Ризон считает, что научная классификация ошибок человека может быть построена только на твердом основании теории действий вообще, разработкой которой он занимается вплоть до настоящего времени. Краткое изложение основных положений этой теории с акцентом на соответствующие представления о внимании, видах и механизмах ошибок рассеянности будет приведено позже. Пока же остановимся на некоторых материалах и выводах раннего этапа эмпирических исследований Дж. Ризона и его сотрудников.

Основная задача этих исследований заключалась в описании видов, частоты и условий ошибочных действий, происходящих в повседневной жизни и деятельности человека. Кроме того, авторов интересовал вопрос о том, существует ли склонность к совершению ошибок рассеянности и, если да, то с какими индивидуальными особенностями психики она может быть связана.

В первом исследовании принимали участие 35 добровольцев — мужчин и женщин разного возраста (Reason, 1979). Большинство из них работали или учились. К категории лиц, полностью занятых домашним хозяйством, можно было отнести только трех женщин. В течение двух недель испытуемые вели специальные дневники, в которые записывали все случаи ошибочных действий и обстоятельства их появления. Дж. Ризон просил фиксировать любые, даже самые незначительные эпизоды, в которых действия отклонялись от намерения, пропускались или были неадекватны текущей цели. Таким образом получили описание 433 случаев ошибки; в среднем свыше 12 на человека (стандартное отклонение — 7,54), с разбросом от 0 до 36. Значимых различий в показателе количества ошибок по возрасту и полу не было. Правда, среднее число ошибок у женщин (12,5) было несколько выше, чем у мужчин (10,9). Причина этого различия лежит, по мнению автора, в том, что женщины отнеслись к заданию серьезнее и вели дневники более добросовестно, чем мужчины. В распределении частоты ошибок по времени суток была обнаружена тенденция увеличения в периоды с 8 до 12 (у мужчин с 8 до 10, а у женщин с 10 до 12), с 16 до 18 и с 20 до 22 часов (независимо от пола). В результате анализа полученного материала Дж. Ризон предложил первую, пока еще поверхностную, классификацию ошибок рассеянности, в которую удалось включить 94% зарегистрированных случаев. Приведем эту классификацию с указанием количества соответствующих эпизодов (в процентах от общего числа) и примерами автора (Reason, 1979, с. 71-75).

I. Неудачи различения (11 %). К ошибкам этого класса относятся случаи, в которых перепутаны объекты действий, тогда как сами действия были правильными. В зависимости от характеристик, по которым смешивались объекты, выделяются 4 разновидности ошибок: 1) Перцептивные смешения. Здесь перепутанные объекты обладают сходными физическими свойствами (цвет, форма и т.п.) («На зубную щетку я выдавил крем для бритья»); 2) Функциональные смешения. Правильный и ошибочный объекты сходны по функции («Прямо передо мной на сушилке для посуды лежали губка и флакон очищающей жидкости, который обычно стоит в ванной комнате. Я решила поставить флакон на его место в ванной, но вместо него схватила губку»); 3) Пространственные смешения. Перепутанные объекты находятся поблизости друг от друга («Вместо транзисторного приемника я включил стоявший рядом электрокамин»); 4) Временные смешения. Неправильно воспринимается время, и как следствие происходят действия, не соответствующие текущему моменту («Я проснулся, оделся, но когда подошел к двери спальни, понял, что сегодня выходной, и я мог бы поваляться в постели»).

II. Неудачи сборки программы действий (5%). Ошибки происходят в результате, перестановки элементов плана либо внутри одной и той же программы, либо между разными программами. Сюда относятся: 1) Поведенческие перестановки. В эту категорию Дж. Ризон включает ошибки действия, аналогичные перевертышам и перестановкам речевых высказываний («Я развернул конфету, обертку отправил в рот, а конфету бросил в урну»); 2) Смешения между одновременно действующими программами («Мой служебный телефон зазвонил. Я схватила трубку и заорала: «Войдите!»); 3) Смешения между действующей программой и программой, хранимой в памяти («Теперь в нашей кухне стоят два холодильника, и вчера мы переложили продукты из одного холодильника в другой. Сегодня утром я несколько раз открывала холодильник, в котором продукты были раньше»).

III. Неудачи контроля действий (20%). Ошибки происходят из-за пропусков проверок хода последовательности действий в ключевых пунктах. В итоге действия достигают результатов, непредусмотренных текущей программой. Сюда входят: 1) Перелеты. Действия продолжаются, выходя за пределы целевого пункта последовательности («Я пошел в спальню, чтобы переодеться во что-нибудь более подходящее для вечера. Снял пиджак и галстук. Следующей вещью, которую я осознал, было то, что я надел свои пижамные брюки»); 2) Недолеты. Действия завершаются до целевого пункта («Я уже почти влезла в ванну, когда обнаружила, что еще не сняла нижнее белье»); 3) Ответвления. Начальные участки последовательностей действий совпадают. В точке разветвления происходит переход на последовательность более привычную, но не соответствующую текущему намерению («Я хотел поехать в одно место, но затем, очнувшись, понял, что еду по дороге, ведущей в другое место»); 4) Многократные отступления. После серии мелких шагов в сторону человек отклоняется от первоначального намерения («Я собралась пойти в кладовку за картошкой и морковью. Вышла из кухни, но затем завернула в комнату, поговорила с мужем о предстоящем отдыхе, потом посмотрела календарь, чтобы сверить даты наших отпусков, и мельком взглянула на карту. Затем, уже возвращаясь на кухню, я увидела дверь кладовки и вспомнила о своем первоначальном намерении»). IV. Неудачи нижнего уровня (18%). Причина ошибок лежит на нижнем уровне управления автоматизированной деятельностью. Ошибки появляются внутри данной, соответствующей намерению, последовательности. Здесь различаются: 1) Вставки. Непреднамеренные действия включаются или добавляются к последовательности («Среди бела дня я, выходя из гостиной, щелкнул выключателем света»); 2) Пропуски. Необходимые действия выпадают из заученной, шаблонной последовательности («Я налил воду в электрический чайник, подсоединил к нему штепсель шнура и включил стенную розетку. Вода не закипала, и тогда я обнаружил, что не вставил вилку шнура в розетку»); 3) Нарушения порядка. Правильные действия выполняются, но в ошибочном порядке («Когда струя воды наполнила ведро, я накрыла его крышкой, не завернув перед этим кран»).

V. Неудачи хранения (40%). Предполагаемая причина ошибок — забывание или неправильное извлечение планов и следов действий. К ним относятся: 1) Забывание совершенных действий. Предшествующие действия забыты или неверно припоминаются. В результате субъект теряет ориентировку в последовательности действий или забывает уже сделанное («Сегодня утром, когда я вышел из ванной комнаты, мне вдруг пришло в голову, что я не могу вспомнить, побрился я или нет. Чтобы узнать об этом, мне пришлось пощупать подбородок»); 2) Забывание элементов плана («Я решил опустить письмо в почтовый ящик на выходе из магазина. Но когда пришел домой, обнаружил, что письмо осталось в кармане»); 3) Возвращение к прежнему плану («Я готовила печенье и решила удвоить дозировки, указанные в рецепте. Я не могла понять, почему получилось такое жидкое тесто, и приписала это жаркой погоде. И только когда заглянула в духовку и увидела, как оно выпекается, я поняла, что удвоила только один компонент — масло, а остальные забыла»); 4) Забывание сути плана («Поднявшись наверх в спальню, не мог вспомнить, зачем я туда пришел»).

На основании результатов данного этапа исследований была разработана новая форма дневника. В него включили вопросы относительно характеристик намеренных и ошибочных действий, возможной принадлежности последних какой-то другой деятельности, текущего (умственного и физического) состояния и особенностей ситуации. От респондента требовали описать свою ошибку как можно детальнее, отвечая тут же и сразу на все вопросы. Студенты университета (63 человека) в течение 7 дней зарегистрировали и подробно описали 192 ошибки. Кроме того, авторы использовали специальный опросник, предназначенный для оценки относительной частоты ошибок различного вида. Отвечающий должен был, опираясь на собственный опыт, прошкалировать в диапазоне от «никогда» до «более одного раза в день» (всего 11 ступеней) ряд категорий ошибочных действий; 18 пунктов этого списка включали в себя случаи явного отклонения от намерения, подразумевающие неудачи в управлении действием или во внимании, то есть входили в класс оплошностей; 12 пунктов относились к классу пробелов, то есть подразумевали какие-то причины, лежащие в мнемических процессах. Опросник заполнили 85 человек. Виды ошибок ранжировали по частоте и выявили тенденцию преобладания пробелов над оплошностями.

Общие выводы авторы формулируют и приводят в виде следующего перечня характеристик ошибок рассеянности:

» 1. Они происходят в задаче, в решении которой достигнута определенная степень автоматичности. 2. Они связаны с внешним отвлечением или с погружением в себя, но не с эмоциональным или ситуативным стрессом. 3. Они происходят в привычных, почти неизменных условиях. 4. Большинство ошибочных действий принимает вид последовательностей поведения, принадлежащих какой-то другой деятельности, намерения выполнить которую в данном случае не было. 5. Склонность к совершению второстепенных оплошностей и пробелов является, по-видимому, отличительным свойством субъекта. 6. Эта индивидуальная склонность проявляется во всех аспектах умственной жизни, а не в какой-то частной когнитивной области (памяти, действии, опознании, речи и т.п.). 7. Получены данные, говорящие о том, что склонность к второстепенным когнитивным неудачам связана с индивидуальной уязвимостью к стрессу» (Reason, Mycielska, 1982, с. 37).

Итак, ошибки рассеянности возникают при выполнении автоматизированных видов деятельности в знакомой обстановке при условии захвата внимания внешними или внутренними отвлекающими факторами. По чисто поведенческим критериям большая часть (88 %) всего массива собранных ошибок (625 случаев) распределяется на четыре группы: повторения, ошибочные объекты, вторжения и пропуски. Однако такая классификация ничего не говорит о причинах неудачных действий. С целью объяснения ошибок рассеянности Дж. Ризон разработал общую теорию когнитивного управления действиями, используя при этом широкий эмпирический материал и теоретические представления других авторов. Он различает три уровня управления — схемы, систему намерения и ресурсы внимания (Reason, 19846; Reason, 1990).

Схемы представляют собой относительно устойчивые структуры знаний и умений человека, которые служат для детального руководства последовательностями автоматических внутренних и внешних действий. Здесь автор обобщает и развивает представления о схемах, которые были впервые выдвинуты неврологами Дж. Джексоном и Г. Хэдом, разрабатывались в психологической концепции памяти Ф. Бартлеттом, стали популярными и в различных вариантах серьезно обсуждаются в современной когнитивной психологии, например, в исследованиях У. Найссера, Д. Нормана и Т. Шаллиса). Функционирование схем обычно не осознается. Прямому осознанию доступны лишь результаты их работы — образы восприятия и памяти, слова и чувства. Схемы формируются в процессе построения определенных навыков и умений. Они различаются по функции и уровню активации. Готовность схемы к действию пропорциональна степени активации. Дж. Ризон различает две группы факторов активации. Специфические факторы активируют схемы определенного рода. Например, схемы действий и слов активируются намерениями нечто сделать или что-то сказать, а схемы опознания — сенсорными входами. Универсальные факторы могут воздействовать на любую когнитивную схему независимо от ее специализации и от системы намерения. В эту группу входят контекст, текущее состояние потребностей, доминирующие эмоции, воздействия других схем, недавность и частота успешного использования данной схемы.

Система намерения включает в себя два компонента — центральный процессор и хранилище. В иерархии уровней управления действиями она занимает ведущее место. В список основных функций системы намерения Дж. Ризон включает планирование предстоящей деятельности, руководство текущей деятельностью и наблюдение за нею, адаптивные ответы на изменение обстоятельств и обнаружение ошибок. Операции системы намерения осознаются. Хранилище этой системы имеет много общего с системой кратковременной или рабочей памяти. Емкость системы намерения ограничена. Это означает, что в данный момент времени может быть реализован какой-то элемент только одного плана. Остальные элементы ждут своей очереди в хранилище. Важнейшей характеристикой системы намерения является постоянная занятость. Система намерения запускает последовательность шаблонных действий и делегирует функцию детального управления ею соответствующей схеме. Затем она сразу же переключается на какое-то новое дело, которое может быть совершенно не связано с текущей задачей.

В своих представлениях о внимании как третьем компоненте, или уровне системы когнитивного управления действиями Дж. Ризон опирается, прежде всего, на описание внимания, данное У. Джеймсом. Внимание селективно, связано с осознанием, ограничено и чрезвычайно подвижно. Произвольное управление вниманием происходит прерывистым образом. При автоматизации деятельности требования к осознанию и вниманию уменьшаются. С целью объяснения роли внимания в управлении действиями Дж. Ризон использует метафору когнитивной шахматной доски, каждая клетка которой представляет собой отдельную схему или семейство схем. Все схемы взаимосвязаны. Одновременно, хотя и в разной степени, может быть активировано множество схем. В поведении и умственной деятельности наступил бы полный хаос, если бы не существовало какого-то дополнительного средства управления, а именно, внимания. Дж. Ризон представляет внимание в виде капли фиксированного объема, которая катается по поверхности огромной когнитивной доски. Форма капли непрерывно меняется, но обычно она имеет одну вершину, плавно переходящую в более широкое основание. Площадь основания, расположение и высота вершины все время меняются. При этом, поскольку объем капли ограничен, увеличение ее высоты сопровождается уменьшением основания. Функция капли внимания заключается в модуляции уровня активации тех схем, которые она накрывает. Внимание селективно увеличивает или уменьшает активацию схем. Выходы схем, расположенных под вершиной, образуют текущие состояния сознания.

Дж. Ризон связывает координату вертикального измерения капли, соответствующие состояния сознания и уровни переработки информации следующим образом. При малых значениях вертикали внимания, вплоть до некоторого порога, продукты работы нижележащих схем не осознаются. Незначительные ресурсы внимания расходуются на этом уровне когнитивного управления на селекцию релевантных и подавление нерелевантных схем автоматических действий. Причины ошибок рассеянности лежат в тех зонах когнитивной доски, которые не накрываются каплей или накрываются, но с недостаточной или чрезмерной величиной вертикального измерения. Дж. Ризон предполагает, что какое-то количество ресурсов внимания требуется для выполнения любой автоматизированной деятельности. Это количество не является фиксированным — в определенных пунктах последовательности действий внимание должно уменьшиться или увеличиться.

Среднее количество ресурсов внимания соответствует области диффузного или периферического сознания. Когнитивная переработка на этом уровне заключается в описанных У. Найссером процессах предвнимания (выделение фигуры из фона, группировка, обнаружение сильных и внезапных стимулов и т.п.; см. гл. 4, с. 167-168). Кроме того, она используется при обычных проверках выполнения автоматизированных последовательностей действий.

Высокий уровень ресурсов внимания (пик капли) соответствует фокальному сознанию. На этом уровне когнитивного управления происходят процессы принятия решения, планирования, разрешения проблемных ситуаций, формирования понятий, произвольного припоминания и выработки навыков (образования новых схем). Дж. Ризон подчеркивает, что в систему намерения входят именно те схемы, которые лежат под вершиной капли, то есть система намерения не является отдельным блоком.

В процессе планирования действий капля скользит, прочерчивая определенный маршрут и оставляя за собой шлейф активированных схем. Со временем их активация уменьшается, и поэтому возможно забывание намерения или отдельных элементов плана. Отсюда возникают ошибки типа пропусков. Дополнительный источник ошибок появляется в тех случаях, когда отработано несколько планов, а решение принято относительно одного. В этих случаях возможна интерференция между схемами различных планов и как следствие отклонение от намерения или реализации принятого плана. Не следует также забывать, что при определенной раскладке факторов активации, независимо от системы намерения и движений внимания, на разных участках когнитивной доски возникают дополнительные источники интерференции.

Что же меняет форму капли внимания и заставляет ее двигаться в том или ином направлении? Дж. Ризон считает, что капля одновременно активна и реактивна. Субъект может управлять ею, опираясь на осознаваемую информацию, которую дают схемы, лежащие под вершиной. Характеризуя произвольный компонент управления вниманием, автор признает, что обойти проблему гомункулуса, опираясь только на представления его модели, пока невозможно. Широкая сеть взаимосвязей схем определяет подвижный рельеф доски, в изменчивых складках которого капля может перемещаться реактивным, непроизвольным образом. Низкие места этого рельефа образуют схемы, активированные универсальными факторами, запускаемые резкими изменениями сенсорных входов и лежащие на привычных, как бы протоптанных маршрутах движения капли. Благодаря богатой системе связей между схемами могут формироваться особые метасхемы, служащие для оптимального управления формой, направлением и скоростью движения капли.

При обсуждении индивидуальных различий склонности к ошибочным действиям Дж. Ризон вводит представление о континууме эффективности распределения внимания. Субъекты с повышенной непроизвольной фиксацией или, в терминах метафоры автора, с каплей, состоящей из липкого вещества, обладают меньшей подвижностью внимания и как следствие более уязвимы к стрессу и склонны к ошибкам рассеянности. Для каждого человека характерна типичная позиция на этом континууме и определенный диапазон ее смещения в соответствии с требованиями ситуации. Тяжелые события, типа утраты близких, увольнения с работы, тюремной изоляции и развода сужают диапазон подвижности внимания и сдвигают его по направлению к полюсу фиксации. Капля ресурсов внимания теряет свою обычную подвижность и принимает форму перевернутого гвоздя с маленькой шляпкой и стержнем, направленным на небольшое число схем. В результате человека преследуют повторяющиеся наборы одних и тех же мыслей (феномен умственной жвачки), среднее число ошибок рассеянности увеличивается, моторная и умственная деятельность протекают рутинным образом, что, в свою очередь, приводит к ригидности поведения и консерватизму мышления.

Дж. Ризон считает, что его теория позволяет объяснить, хотя бы в первом приближении, промахи любого вида (пробелы, оплошности и собственно ошибки) и разнообразные формы их проявления (вторжения, пропуски, повторения, ошибочные объекты). Опираясь на свою модель, он объясняет ряд феноменов, описанных и исследованных другими авторами. Так, он не исключает возможность психоаналитического толкования ошибок, причиной которых является чрезмерная активация нерелевантных схем потребностями субъекта. Однако, отношение числа таких ошибок к общему количеству ошибочных действий человека обратно тому, которое предполагал 3. Фрейд. Подавляющее число ошибок объясняется, как пишет Дж. Ризон, более прозаичными и скучными причинами, а именно, особенностями и нарушениями работы внимания. В одной из недавних работ он связывает непосредственно с вниманием все ошибки, причина которых лежит на когнитивном уровне управления автоматизированной деятельностью, разделяя их на два рода (Reason, 1990, с. 68-74). В класс ошибок первого рода, названный ошибками невнимания, автор включает пять видов.

1. Оплошности двойного захвата. Большая часть ограниченных ресурсов внимания захвачена каким-то внутренним содержанием или отвлечена на внешний дистрактор в момент, когда необходимо подключение петли управления. В этом пункте плана сильная, но уже нерелевантная схема сохраняет за собой функцию управления последовательностью действий, уводя ее в сторону от намеченного пути.

Необходимыми условиями ошибок этого вида являются: а) выполнение хорошо отработанной деятельности в знакомой обстановке; б) намерение изменить обычный ход событий; в) пункт перехода, после которого сопротивление данной схемы заметно меняется; г) отсутствие в этом пункте соответствующей внимательной проверки. В результате получаются ошибки типа вторжения сильной привычки, которые, в свою очередь, разделяются на несколько разновидностей. Так, вследствие пропуска проверки, может произойти вторжение старой привычки («Я решил уменьшить потребление сахара и есть кукурузные хлопья без него. Однако на следующее утро я, как всегда, посыпал их сахарным песком»). В других случаях результатом невнимания становится исключение или недопущение намеренного действия («По дороге на работу я хотел остановиться, чтобы купить ботинки, но очнулся, вспомнив об этом, когда спокойно проехал мимо»). В ошибках ответвления действие продолжается по одному из привычных маршрутов, располагающих общим начальным участком («Я собирался выкатить машину из гаража, но на пути в гараж, когда проходил через заднюю веранду, остановился, надел резиновые сапоги и куртку, как будто бы шел поработать в саду»). Подобным же образом происходят ошибки перелета («Я хотел разуться, сняв только ботинки, но, вместе с тем, стянул и свои носки»). В иных случаях пропущен момент изменения привычного плана действий, что приводит к возвращению к этому плану («Я задумала пожарить оладьи к чаю, но вспомнила, что у нас нет лимонов, и отказалась от лишних хлопот. Через пять минут я начала смешивать компоненты для оладьев, совершенно позабыв о прежнем решении») или к его продолжению («Я убирал столовые приборы в буфет, когда жена попросила их оставить, сказав, что они ей понадобятся. Я ее слышал, но не прекратил свое занятие»).

2. Пропуски, связанные с перерывами. Неудачи внимательной проверки обусловлены временным отвлечением на какое-то событие во внешнем окружении («Я подошел к книжному шкафу, чтобы взять словарь, но, когда доставал его с полки, несколько других книг упали на пол. Я поставил их обратно и возвратился за свой письменный стол без словаря»). Вторичные, корректирующие программы, подключающиеся в случаях сбоя запланированной рутинной деятельности, могут быть восприняты как ее часть. Этот вид пробелов можно назвать ошибками устройства программного счетчика.

3. Ослабление намерения. Ошибки этого вида происходят при отсрочке выполнения намерения. Несмотря на то, что отложенное намерение периодически освежается внимательными проверками, оно как бы заваливается другими содержаниями рабочего пространства сознания. В связи с этим возникает несколько разновидностей оплошностей и пробелов. Иногда происходит как бы разрыв или разделение намерения («Похолодало, и я решил закрыть окно, но
вместо этого закрыл дверцу шкафа»). Ко второй разновидности относятся пробелы ситуативного (экзогенного) захвата («Я пришла в спальню за книгой, сняла серьги, посмотрела в зеркало и вышла без книги»). Сюда же относится разновидность пробелов, названная многократными отступлениями («Я хотела пойти в чулан под лестницей, чтобы выключить водонагреватель. Вытерла руки, чтобы закрыть кран, но зашла в кладовку, а затем в жилую комнату, заглянула в стол и, лишь вернувшись на кухню вспомнила о своем первоначальном намерении»). Иногда эти ошибки принимают вид состояний провала памяти. Это может быть переживание типа «Что я тут делаю?» («Я открыл холодильник и стал рассматривать его содержимое, силясь припомнить, что же я хотел достать»). Более острая и тревожная форма такого пробела осознается как переживание «Мне что-то надо делать, но не помню что».

4. Перцептивные смешения. Оплошности этого вида происходят в случаях, когда схема опознания принимает за истинный какой-то похожий или предназначенный для сходной цели объект («Я стал наливать чай в сахарницу»).

5. Ошибки интерференции: смеси и перестановки. Раньше ошибки этого вида изучали, главным образом, лингвисты на материале слов и фраз устной и письменной речи (вербальные гибриды и перевертыши). Дж. Ризон обнаружил и объяснил подобные эпизоды поведения субъекта. Оплошности типа смесей получаются, когда за управление действием соревнуются два одновременно активных плана. В результате получаются нелепые гибриды действий или слов и действий («Я готовил чай, когда услышал, что кошка царапается, пытаясь проникнуть через дверь, чтобы поесть. Я открыл банку кошачьего корма и стал накладывать ее содержимое не в миску кошки, а в заварочный чайник»). Поведенческие перестановки возникают при одновременной активации двух элементов одного плана («Впопыхах, стараясь побыстрее закончить уборку и помыться, я поставила горшки с цветами в ванную комнату, а чистое белье положила на подоконник»).

Второй класс ошибок рассеянности образуют оплошности, причина которых заключается в излишнем внимании. Они возникают в результате несвоевременных проверок хода рутинной последовательности действий. Так же, как и ошибки невнимания, они обусловлены отвлечением субъекта на посторонние мысли или на нерелевантные события окружения. Вслед за периодом такого отвлечения, человек спохватывается и проверяет свои действия, но попадает при этом не в узловой пункт, где такая проверка целесообразна или хотя бы безвредна, а в промежуточные участки запрограммированной последовательности. В результате субъект неправильно оценивает текущее положение дел. Здесь возможны два варианта оплошностей. Он может подумать, что процесс зашел дальше, чем на самом деле, и тогда пропускает необходимое действие; либо решает, что находится где-то раньше и тогда совершает действие во второй раз.

Ошибки того и другого вида (пропуски и повторения) особенно часто встречаются там, где строгая последовательность действий разделена периодами ожидания промежуточных результатов. В качестве типичного примера Дж. Ризон приводит процедуру приготовления чая2. В собранной им коллекции ошибок люди во многих случаях забывали включить плиту, засыпать заварку, залить ее кипятком или, напротив, делали это дважды («Я стал во второй раз заливать кипяток в полный заварочный чайник. Я не помнил, что чай был только что заварен»). Значительно реже встречаются ошибки внимания третьего вида, названные ошибками обратного хода. Они появляются в результате несвоевременной проверки таких последовательностей действий, которые могут осуществляться как в прямом, так и в противоположном порядке («Я хотел снять ботинки и надеть домашние тапочки. Сняв ботинки, я заметил, что пиджак соскользнул с вешалки. Я поправил пиджак, а затем вместо тапочек снова обул ботинки»).

Интуитивное житейское представление о том, что основная причина ошибочных действий человека лежит во внимании получило в исследованиях Дж. Ризона и его коллег весомое подтверждение и научное обоснование. В своей концепции когнитивного управления действиями автор использовал представление о внимании как ограниченных подвижных ресурсах, расходуемых на активацию и торможение когнитивных схем. Такой взгляд на природу внимания хотя и популярен, но не единственный. Дж. Ризон разрабатывает его пока лишь в метафорической форме. Тем не менее, теперь мимо эмпирического материала ошибочных действий, собранного в этом цикле исследований, и мимо тех вопросов, которые в нем поставлены, не может пройти ни одна из современных и будущих теорий внимания человека.


  1. Данный перевод английских терминов ошибки может не совпадать с буквальным словарным значением, поскольку необходимые смысловые оттенки слов соответствующего синонимического ряда в русском языке представлены лишь частично.
  2. Здесь можно вспомнить о японской чайной церемонии, каждый шаг которой строго размерен и регламентирован. Не является ли этот ритуал одним из способов формирования и воспитания особой внимательности японцев? (см. гл. 1, с. 31).

Понятие об ошибке – одно из фундаментальных
понятий Управления Ресурсами Экипажа
(СRМ).

Полностью исключить ошибки из деятельности
человека невозможно. Ошибки – стиль
жизни. Мы изучаем реальность методом
«проб и ошибок», воспринимаем ее не
объективно, под влиянием чувств,
настроений, состояния. 2 тысячи лет назад
Цицерон сказал: «Человеку свойственно
ошибаться».

Неизбежность ошибок означает, что мало
уметь действовать правильно, необходимо
научиться:

  • предупреждать;

  • обнаруживать;

  • исправлять
    ошибки.

Американский ученый Джеймс Ризон считает
ошибками случаи, когда плановая умственная
или физическая деятельность, не достигает
результата. Ошибка– «незапланированное
действие». Мы или делаем то, что не должны
(ошибка исполнения), или не делаем то,
что должны сделать (пропуски). В любом
случае, результат не соответствует
намерениям.

4.8.1 Теория и модель ошибок человека

Исследования показывают, что опытные
экипажи в нормальных условиях допускают
3 — 5 ошибок в час (неправильный прием
информации, выбор кнопок, пропуск
радиовызова или пункта ККП).

Основные
категории ошибок:

  • Латентные
    (скрытые) ошибки (условия или события
    в прошлом, например, ошибки в конструкции
    ВС).

  • Активные
    – непосредственные ошибки или
    действия, ставшие причиной ошибок
    (пусковые события).

Активные ошибки подразделяют на
3 вида – ошибки, связанные:

  • с
    навыками;

  • правилами;

  • знаниями.

Принципиальная разница между ними
состоит в режиме работы сознания. При
автоматической деятельности участие
сознания минимально, используемый объем
до 10% и возможно одновременное выполнение
других задач (напр., пилотирование и
ведение радиосвязи).

Сознательная деятельность, основанная
на знаниях, связана с работой долговременной
памяти, использует ресурсы внимания
почти полностью, может сочетаться только
с автоматической деятельностью, не
допускает совмещения с даже простыми
логическими или процедурными задачами.

Процедурная (основанная на правилах)
деятельность по расходу ресурсов
внимания и возможности совмещения
занимает промежуточное между автоматической
и сознательной деятельностью место.

Ошибки, связанные с навыками.

Большинство привычных действий, основано
на хорошо освоенных навыках: ходьба и
речь, ручное пилотирование ВС – относятся
к автоматическим действиям. Автоматическое
поведение, почти, не нуждается в контроле
сознания. Сознательный контроль может
затруднять исполнение.

Навык формируется многократным
повторением. Осознанное исполнение
повышает качество обучения.

Ошибки, связанные с навыками, обычно,
— результат или недостаточного или
чрезмерного внимания, уделяемого задаче
(низкой или чрезмерной мотивации),
возвращения старого навыка (первые
навыки прочнее) или замещения, когда
вместо одного действия выполняется
другое (вместо шасси закрылки).

К ошибкам, связанным с навыками, относятся
непроизвольные движения, ошибки,
обусловленные различием в компоновке
кабин ВС, реверсии и другие, ненамеренные
действия.

Ошибки, связанные с правилами.

Сложные действия требуют участия
сознания. При решении стандартных задач
мы пользуемся набором житейских или
профессиональных правил, которые
экономят и силы и время. При решении
однотипных задач формируется (сознательно
или неосознанно) стереотип действий,
который с одной стороны облегчает
выполнение задачи, с другой стороны
снижает уровень осознанности. Происходит
нечто вроде автоматизации процедурной
деятельности.

Возможны ошибки, связанные с неверным
выбором правила или процедуры. Например,
экипаж может неправильно определить
отказ и, соответственно, применить
неверную процедуру, в результате отказ
не будет парирован. Причиной ошибки
может быть недоученность, неспособность
вспомнить процедуру.

Ошибки, обусловленные различием в
компоновке
кабин, происходят из-за
переноса навыка выполнения какой-либо
задачи с помощью определенного органа
управления.

Реверсиипроисходят, когда
сложившийся стереотип не нужен, но
используется машинально. Это происходит,
когда пилот не сосредоточен или в
состоянии стресса.

Ошибки, связанные со знаниями

В нестандартных ситуациях, для которых
нет правил, при выработке решения мы
опираемся на знания и опыт. Ошибки,
связанные со знаниями, возникают в
сложных ситуациях. При этом членам
экипажа точно не известна суть проблемы,
и нет уверенности, что решение даст
желаемый результат.

Ошибки, основанные на знаниях, связаны
с неполными или неверными знаниями, или
неверной интерпретацией ситуации.

Примером служит неправильная оценка
ситуации из-за неточного понимания
принципа работы системы ВС. Если член
экипажа уже сталкивался с аналогичной
ситуацией, он может посмотреть
дополнительную информацию, чтобы
убедиться в правильности своего
понимания, а может не посмотреть….

Концепция «цепи ошибок»

Практически никогда инцидент не
происходит из-за одной единственной
ошибки. При расследовании АП и инцидентов,
обычно, выясняется, что в его основе
лежит несколько ошибок, зачастую
допущенных разными людьми.

Когда одна ошибка создает условия для
возникновения другой, усложняет условия
выполнения следующей задачи и провоцирует
новые ошибки, говорят о возникновении
«цепи ошибок». Работа такой «цепи»
разрушает нормальное взаимодействие
в экипаже и может привести к инциденту.

Если «разорвать» любое звено цепи, то
ее развитие прекратится и ситуация
нормализуется. «Разрывают» цепь с
помощью системных инструментов:

  • Стандартных Процедур (СП);

  • Карт Контрольных Проверок (ККП);

  • Правил CRMи т.д.

Ошибки могут бытьследствием
умышленного или неумышленного поведения
и их можно подразделить на промахи,
упущения и заблуждения в зависимости
от преднамеренности их совершения:

  • промахи – неумышленные действия,
    вызванные недостатком необходимого
    внимания в результате отвлечений,
    нарушения порядка или несвоевременных
    действий (например, пилоту была известна
    нужная частота, но он ошибочно установил
    другую);

  • упущения– неумышленные действия
    по причине провалов памяти, когда
    забываются

собственные намерения, возникает
дезориентация или не выполняются
запланированные

действия (например, пилот знал, что ему
необходимо доложить о занятии нужной
высоты, но забыл это сделать);

  • заблуждения– преднамеренные
    действия, вызванные плохим планированием,
    а не

умышленным решением нарушить
установленные правила или процедуры
(например,

командир воздушного судна решает
следовать на запасной аэродром с
подходящим прогнозом погоды, но не
имеющим адекватного наземного
оборудования для данного типа ВС ).

Заблуждения основываются на применении
«правил», которые мы создаем на
основании нашего личного опыта. Они
могут возникать в результате применения
правила, неподходящего для данной
ситуации, или неправильного применения
нужного правила.

Промахи и упущенияявляются, в
основном, обусловленными или
автоматическими реакциями, имеющими
мало общего с сознательным принятием
решений.

С другой стороны, заблуждениясвязаны с принятием преднамеренного
решения и оцениванием ситуации,
основанных на знаниях, опыте и
умственных моделях, хорошо срабатывавших
в прошлом.

Нарушения связаны с заблуждениями.
Хотя промахи, упущения и заблуждения
могут привести к техническим нарушениям
авиационных правил или эксплуатационных
процедур авиакомпании, они рассматриваются
как ошибки, поскольку не основаны
на преднамеренном решении о нарушении
установленных правил. Однако нарушения
не являются ошибками.

Подобно заблуждениям, нарушения включают
преднамеренные нарушения планов, часто
основанные на знаниях и умственных
моделях, приобретенных на основании
ежедневного опыта, но также включают
преднамеренное решение нарушать
установленные правила или

процедуры (например, пилот решает
снизиться ниже предписанного минимума
захода на посадку или диспетчер
уменьшает безопасное расстояние между
воздушными судами ниже установленных
стандартов).

Ошибки, ориентированные на
эксплуатационные условия
:

  • процедурная
    ошибка
    — непреднамеренная ошибка,
    которая может проявляться в виде

промахов, упущений и заблуждений при
выполнении авиационных правил и/или
установлен- ных процедур авиакомпании.
Намерения верны, но выполнение
ошибочно
. Сюда также входят ошибки,
когда летный экипаж забыл что-либо
сделать. При совершении проце- дурных
ошибок всегда наличествуют и записанные
процедуры и намерения экипажа.

  • ошибка
    связи
    — непреднамеренная ошибка в
    результате неправильной передачи
    или

неверного понимания информации, или
неудачной попытки сообщить нужную
информа- цию другим членам летного
экипажа или обменяться ею между
летным экипажем и внешним адресатом
(например, УВД или наземными службами).

  • ошибка,
    связанная с профессиональным уровнем
    — непреднамеренная ошибка, вызван- ная
    недостатком знаний или физических
    навыков;

  • ошибка в принятии эксплуатационных
    решений
    — непреднамеренная ошибка
    при принятии решений, не связанная
    напрямую с выполнением авиационных
    правил или эксплуатационных процедур
    авиакомпании, то есть ошибка, которая
    неоправданно наносит ущерб безопасности
    полетов (например, решение экипажа
    пройти сквозь известную зону сдвига
    ветра во время захода на посадку);

  • преднамеренное несоблюдение
    намеренное отклонение от авиационных
    правил и/или эксплуатационных процедур
    авиакомпании. Если экипаж испытывает
    повышен- ную рабочую нагрузку или
    совершает ошибку только один раз,
    это, скорее всего, будет процедурной
    ошибкой. Однако если экипаж совершает
    одну и ту же ошибку неоднократно, или,
    если ошибка вызвана халатностью, тогда
    это преднамеренное несоблю- дение (т.е.
    нарушение).

Условия, способствующие совершению
ошибок

В модели SHEL неровности границ между
различными блоками модели показывают
несоответствия между человеком и
другими элементами модели. Таким
образом, в каждой зоне интерфейса
модели SHEL существует потенциал
провоцирования или усугубления ошибок.

Например:

  • В
    зоне взаимодействия «субъект
    (человек) – объект (машина)»
    неудачно
    расположен- ные или неправильно
    маркированные кремальеры и ручки могут
    вызывать замешатель- ство, ведущее к
    промахам.

  • В зоне взаимодействия «субъект
    (человек) – процедуры
    » могут
    случаться задержки и ошибки во время
    поисков жизненно важной информации
    в запутанной, недостоверной или
    чрезмерно загруженной документации
    или картах, что может приводить к
    промахам и заблуждениям.

  • В зоне взаимодействия «субъект
    (человек) – окружающая среда
    »
    факторы окружаю- щей среды или сбои
    в биологических ритмах могут влиять
    на способность сосредо- тачиваться,
    разумно мыслить и общаться, что
    влияет на отношение к другим членам
    экипажа или к самому выполнению
    полета, а все это может способствовать
    промахам, упущениям или заблуждениям.

  • Неудовлетворительное взаимодействие
    «субъект (человек) – субъект
    (человек
    )» может снижать
    эксплуатационную эффективность и
    вызывать недопонимания, и, в конечном
    счете, приводить к промахам, упущениям
    и заблуждениям (например, неадекватная
    передача информации часто упоминается
    в отчетах об авиационных происшествиях
    как один из причинных факторов).

Условия, способствующие совершению
нарушений

Условия, способствующие совершению
нарушений, не так хорошо понятны, как
факторы, способствующие совершению
ошибок. Ниже приведены в произвольной
последовательности примеры условий,
способствующих совершению нарушений:

  • конфликтующие между собой цели
    (например, предпочтение отдается
    своевремен- ности обслуживания или
    экономии топлива, а не обеспечению
    безопасности полетов);

  • давление со стороны руководства
    авиакомпании (например, «Если ты не
    можешь делать это, то я найму кого-нибудь,
    кто сможет»);

  • давление, инициируемое внутри самого
    себя и со стороны коллег (например,
    «Прежний командир воздушного судна
    хорошо справлялся с этим, и я смогу»);

  • конфликт между командиром ВС и
    руководством авиакомпании;

  • ненадлежащие надзор и контроль;

  • не отвечающие требованиям нормы
    (например, применение опасной практики
    коллегами по работе);

  • ошибочное восприятие риска;

  • безразличие, проявляемое руководством
    (например, молчаливое согласие с тем,
    что

отклонения от правил приемлемы);

  • вера в то, что «авиационное происшествие
    не может случиться со мной»;

  • нечеткие или бессмысленные правила;

  • культура поведения «все могу»,
    требующая отклонений от правил.

4.8.2 Обратимые
и необратимые ошибки

Обратимые ошибки, как правило, могут
быть исправлены, а необратимые нет.
Например, если экипаж ошибся в расчете
количества топлива, он может сесть в
ближайшем аэропорту и дозаправиться.
А если по ошибке слил топливо в полете,
то возможности исправления у него может
не оказаться.

Хорошо сконструированная система или
процедура предполагает возможность
исправления ошибок. Так на случай, если
экипаж неправильно распределит топливо

по бакам, что приведет к нарушению
балансировки ВС, должна быть предусмотрена
предупредительная сигнализация.

Непроизвольные движения, пропущенные
действия, ошибочные намерения

Дж. Ризон классифицирует ошибки по
«намерениям»:

  • Предшествовало ли намерение действию?

  • Выполнялись ли действия по плану?

  • Достигли ли они результата?

Непроизвольные движения
это действия, которые выполняются не
намеренно и не планируются. Например,
дрожание пальцев при установке частоты
на пульте или словесные оговорки.

Пропуски имеют место при
дефиците ресурсов памяти и/или внимания,
когда пилот забывает что-либо сделать.
Например, выпустить шасси.

Ошибочные намерения
специфический тип ошибок, когда человек
что-либо делает, полагая, что действия
правильные, а фактически – это не так.
Например, выключает не тот двигатель.

Нарушения.

К 4-му типу можно отнести ошибки,
традиционно, называемые нарушениями.
С точки зрения системы нарушения —
результат ошибок профотбора, обучения,
оценки персонала, качества разработки
и внедрения процедур или других системных
недостатков. Нарушения могут быть
следствием стремления лучше выполнить
работу или некомпетентности и лени.

Различают три типа нарушений:

  • Привычные;

  • Ситуативные;

  • Оптимизирующие.

Привычные нарушения – это
нарушения, ставшие повседневной нормой
(в подразделении или авиакомпании),
например, в силу того, что члены экипажа
считают процедуру слишком сложной, и
нарушают ее, чтобы упростить задачу,

сэкономить время.

Ситуативные нарушения
следствие дефицита времени, высокой
рабочей нагрузки или плохой эргономики
ВС. Такие нарушения люди совершают ради
выполнения задачи (полета).

Оптимизирующие нарушения
отказ от правил. Порой, не связаны с
задачей. Человек использует возможность
удовлетворить собственные потребности;
напр., делает круг над домом, нарушая
правила.

Дефицит времени и рабочая нагрузка
повышают вероятность нарушений. Люди
сравнивают риск и выгоду спонтанно.
Реальный риск может быть значительно
выше ожидаемого.

Нарушенияотличаются от ошибок
намеренным характером. Т.е., кто-то что-то
делает, зная, что это не по правилам.
Вопрос: должен ли экипаж слепо следовать
стандартным процедурам или отклонения
иногда допустимы, достаточно неоднозначен.

Управление ошибками – это система
действий, направленных на сохранение
контроля над ситуацией,
которая
предусматривает комплекс методов
распознавания ошибок, обеспечения
необходимого уровня бдительности и
применение специальных процедур
исправления ошибок.

Управление ошибками – нечто большее,
чем просто стремление предотвращать,
и даже больше, чем стремление исправлять
все ошибки. Эффективный контроль над
ситуацией означает применение таких
стратегий, которые строятся на
представлении, что:

  • не все ошибки приводят к значимым
    последствия;

  • ошибки носят ненамеренный характер –
    никто не планирует ошибаться.

Ошибки– это предупредительные
сигналы, буферная зона между ситуацией,
когда «все под контролем» и когда она
не управляема. Без этих предупредительных
сигналов грань между контролируемым и
не контролируемым состояниями, стала
бы опасно тонкой. Ошибки помогают
учиться, адаптироваться, «держать руку
на пульсе», то есть сохранять над
ситуацией контроль.

Эксперты сохраняют высокий уровень
контроля над ситуацией за счет умения
отделять существенные ошибки от не
существенных. Это умение приходит с
опытом.

Управление ошибками на уровне
экипажа

Заметить ошибку другого человека проще,
чем свою собственную.

Групповые стратегии управления ошибками
включают:

● Коммуникации,

● Правила радиообмена с диспетчером
ОВД,

● Стандартные команды и доклады,

● Стандартные процедуры,

● Перекрестный контроль,

● Брифинг,

● Применение Карт Контрольных Проверок.

Задача управления
ошибками состоит в том, чтобы свести к
минимуму негативные последствия ошибок
при условии, что человеческая ошибка
может произойти в любое время и на любом
этапе полета.

Прежде всего
необходимо выявить ошибку до того
момента, когда она может негативно
сказаться на выполнении полета. Если
же ошибка своевременно не обнаружена
и не предпринято действие по ее
компенсации, ситуация в полете может
значительно усложниться.

Особую опасность
представляют ошибочные действия экипажа
при компенсировании уже допущенной
ошибки. Это может привести к трагическому
финалу.

Способности
человека ограничены. Ошибки возрастают
при увеличении рабочей нагрузки. Ошибки
также происходят при работе со сложными
системами ВС.

Безопасность
полетов это общая и абсолютная ценность
авиации. Главная обязанность всего
персонала развить и поддерживать на
высоком уровне культуру безопасности
в авиакомпании.

Возможности
управления ошибками

а)
Избегание ошибок.

Ошибок
можно избежать, строго выполняя SOP
и научившись
справляться с нестандартными ситуациями
и скрытыми угрозами.

б)
Защита от
ошибок.

Выполнение
стандартных процедур обеспечивает
своевременное обнаружение и исправление
ошибки, прежде чем она усложнит ситуацию.

в)
Уменьшение
последствий ошибки (компенсация).

После
обнаружения ошибки, необходимо
незамедлительно предпринять корректи­рующие
действия для уменьшения негативных
последствий ошибки.

Соседние файлы в папке приборы + электрообор

  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #

    12.01.20186.26 Mб390Силовые установки ВС. Учебное пособие.pdf

Человеческий фактор в управлении – это причины нарушения в работе, которые обусловлены несоответствием психофизиологического состояния и квалификации персонала установленным требованиям.

Человеческий фактор в управлении качеством, классификация ошибок персонала и анализ ошибочных действий

В процессе анализа ошибок человека-оператора технологических систем выделено 4 вида ошибочных действий: пропуск необходимого действия, нарушения порядка (перестановка) действий, автоматический повтор действия, которое при первоначальном выполнении не привело к необходимому результату, и выполнение нового действия, непредусмотренного установленным алгоритмом.

В зависимости от режима выполнения работ, ошибки могу возникать на уровне навыков, на уровне правил и на уровне знаний.

Человеческий фактор или ошибки, характерные для работы в режиме навыков (невнимание)

Режим ошибок во время выполнения работы на уровне навыков – это невнимание. Ошибки в режиме навыков – это, в основном, допускаемые во время выполнения действий, включая ошибочные действия и недостаток внимания или концентрации.

Человеческий фактор или ошибки, характерные для работы в режиме правил

Так как выполнение мероприятий в режиме правил требует интерпретации с применением формулы «если – тогда», распространенной ошибкой является неправильная интерпретация. Человек может не полностью понять или неправильно определить состояние оборудования или объекта, требующее определенного реагирования.

Человеческий фактор или ошибки, характерные для работы в режиме знаний

Мероприятия, выполняемые в режиме знаний, требуют применения диагностики и разрешения проблем. Человеку требуются значительные усилия на обработку информации, когда необходимо оценить ситуацию, начиная с первопричин. Неудивительно, что человек не может работать хорошо в условиях сильного стресса, в незнакомых ситуациях, где необходимо активно действовать при отсутствии правил, программ и процедур, с помощью которых такие ситуации должны разрешаться.

Принятие решений будет ошибочным, если разрешение проблемы основано на неточной информации.

Человеческий фактор, классификация причин ошибок персонала

Погрешности (ошибки) планирования

Ошибки могут быть допущены на этапе планирования или во время реализации этого плана. Погрешности планирования приводят к ошибкам: человек либо следует ненадлежащей процедуре при решении стандартной проблемы, либо планирует ненадлежащий порядок действий для разрешения какой-либо новой ситуации.

Ошибки могут совершаться двумя путями, а именно: за счет применения правила, несоответствующего данной ситуации, и за счет правильного применения правила, имеющего недостатки.

Ошибочное применение правильных правил

Такой случай обычно имеет место, если оператор сталкивается с ситуацией, когда целый ряд ее черт аналогичен обстоятельствам, для которых данное правило предназначалось, но с некоторыми серьезными различиями. Если оператор не распознал важных различий, он может применить ненадлежащее правило.

Применение несовершенных правил

Это происходит при использовании процедуры, которая в прошлом давала положительные результаты, но содержит нераспознанные недостатки. Если подобное решение применяется в обстоятельствах, при которых оно было впервые опробовано, то оно может стать частью стандартного подхода данного индивидуума к решению такого вида проблемы.

Ошибки исполнения (промахи и упущения)

Как правило, действия опытного и квалифицированного персонала являются отлаженными и умелыми. Работы выполняются, в основном, в автоматической манере, за исключением периодических проверок хода процесса. Но, к сожалению, существуют промахи и упущения по вине персонала. Промахом является действие, которое выполнено не так, как планировалось, и поэтому промах всегда будет виден. Упущение представляет собой отказ памяти, и оно необязательно будет очевидным для всех других, кроме самого лица, у которого это случилось.

Ошибки и нарушения

Ошибки считаются обычным явлением в деятельности персонала и радикальным образом отличаются от нарушений. Эти оба фактора могут привести к отказу в работе целой системы или же создать опасную обстановку. Различие между ними состоит лишь в намерении. Нарушения представляют собой предумышленное действие, а ошибки совершаются непреднамеренно.

Человеческий фактор и корректирующие мероприятия

Непреднамеренные ошибки: этот тип ошибок можно предотвратить, благодаря улучшению обучения, процедур или вмешательству руководства (например, усиление контроля, разбор заданий, разъяснение неправильного понимания, пересмотр неясных разделов в процедурах и стимулирование неравнодушного отношения работников при выполнении задания).

Преднамеренные нарушения: этот тип ошибок можно предотвратить с помощью развития желаемой манеры поведения и внедрения высокой культуры безопасности.

Ошибки на основе знаний: такие типы ошибок можно предотвратить, развивая понимание необходимости остановить работу, привлечь к участию других людей, попросить помощи/консультации, если работник не знает, как действовать в незнакомой обстановке.

Развитие знаний персонала является дополнительным фактором, влияющим на качество и эффективность управления.

Понравилась статья? Поделить с друзьями:
  • Ошибки р300 и р302
  • Ошибки р0363 и р1304 лада веста
  • Ошибки р1336 р1339 р1340
  • Ошибки р0732 и р0734
  • Ошибки р0420 и р0430