Ошибки приводящие к недостоверности результата исследования кала

. 2015 Mar;81(3):596-607.

doi: 10.1016/j.gie.2014.08.006.

Epub 2014 Oct 5.

Affiliations

• 
  

  PMID:

  25293827

• 
  

  DOI:

  10.1016/j.gie.2014.08.006

Factors associated with false-positive and false-negative fecal immunochemical test results for colorectal cancer screening

Martin C S Wong et al.

Gastrointest Endosc.

2015 Mar.

Abstract

Background:

Certain subgroups have higher rates of false fecal immunochemical test (FIT) results, yet few studies have addressed this topic.

Objective:

To identify demographic factors associated with false-positive and false-negative FIT results in colorectal cancer screening.

Design:

Retrospective database review of prospectively collected data.

Setting:

A bowel cancer screening center in Hong Kong invited participants for colorectal cancer screening (2008-2012).

Patients:

Study participants who underwent both FIT and colonoscopy in the first year (n = 4482) and underwent colonoscopy after negative FIT results for 3 consecutive years (n = 857).

Main outcome measurements:

The diagnostic accuracy and predictive values of FIT according to participant characteristics.

Results:

The sensitivity, specificity, positive predictive values, and negative predictive values for advanced neoplasia were 33.1%, 91.9%, 19.0%, and 96.0%, respectively. Participants 66 to 70 years of age had higher sensitivity, whereas older age, smoking, and use of aspirin/nonsteroidal anti-inflammatory drugs were associated with lower specificity. The rates of false-positive and false-negative results were 8.1% and 66.9%, respectively. Older age (66-70 years; adjusted odds ratio [AOR] 1.95; 95% confidence interval [CI], 1.35-2.81; P < .001), smoking (AOR 1.68; 95% CI, 1.08-2.61; P = .020), and the presence of polypoid adenoma (AOR 1.71; 95% CI, 1.14-2.57; P = .009) were associated with false-positive results. Younger participants (AOR for elderly participants 0.31) and the use of aspirin/nonsteroidal anti-inflammatory drugs (AOR 4.44) in participants with 1 FIT with negative results and the absence of high-grade dysplasia (AOR for presence 0.41) were associated with false-negative results.

Limitations:

Self-referred participants who received one type of qualitative FIT.

Conclusion:

These findings could be used to target screening more toward those with a higher risk of false-negative results and those with a lower risk of false-positive results for earlier colonoscopy.

Copyright © 2015 American Society for Gastrointestinal Endoscopy. Published by Elsevier Inc. All rights reserved.

Similar articles

• Risk Factors for False Fecal Immunochemical Test Results in Colorectal Cancer Screening.

  Kim NH, Park JH, Park DI, Sohn CI, Choi K, Jung YS.

  Kim NH, et al.
  J Clin Gastroenterol. 2017 Feb;51(2):151-159. doi: 10.1097/MCG.0000000000000588.
  J Clin Gastroenterol. 2017.

  PMID: 27380459

• A combination of clinical risk stratification and fecal immunochemical test results to prioritize colonoscopy screening in asymptomatic participants.

  Aniwan S, Rerknimitr R, Kongkam P, Wisedopas N, Ponuthai Y, Chaithongrat S, Kullavanijaya P.

  Aniwan S, et al.
  Gastrointest Endosc. 2015 Mar;81(3):719-27. doi: 10.1016/j.gie.2014.11.035.
  Gastrointest Endosc. 2015.

  PMID: 25708760

  Clinical Trial.

• Participant-Related Risk Factors for False-Positive and False-Negative Fecal Immunochemical Tests in Colorectal Cancer Screening: Systematic Review and Meta-Analysis.

  de Klerk CM, Vendrig LM, Bossuyt PM, Dekker E.

  de Klerk CM, et al.
  Am J Gastroenterol. 2018 Dec;113(12):1778-1787. doi: 10.1038/s41395-018-0212-7. Epub 2018 Aug 29.
  Am J Gastroenterol. 2018.

  PMID: 30158713
  Free PMC article.

• Bowel cancer screening for women at midlife.

  Olver I.

  Olver I.
  Climacteric. 2018 Jun;21(3):243-248. doi: 10.1080/13697137.2018.1455823. Epub 2018 Apr 3.
  Climacteric. 2018.

  PMID: 29609509

  Review.

• [[Evaluation of various methods of studying fecal occult blood].

  Vandenbroucke A, Bourdon C, Ilunga J.

  Vandenbroucke A, et al.
  Acta Gastroenterol Belg. 1988 Jul-Oct;51(4-5):383-90.
  Acta Gastroenterol Belg. 1988.

  PMID: 2979053

  Review.
  French.

Cited by

• Factors associated with positive predictive value of preliminary screening in a two-step screening strategy for colorectal neoplasms in China.

  Li JB, Qiu ZY, Deng YX, Li Y, Lin ZC, Wu YP, Weng F, Tian H, Ou QJ, Gong CH, Pan ZZ, Wan DS, Peng JH, Fang YJ.

  Li JB, et al.
  Discov Oncol. 2022 Jan 8;13(1):4. doi: 10.1007/s12672-022-00463-8.
  Discov Oncol. 2022.

  PMID: 35201502
  Free PMC article.

• Predictive Modeling of Colonoscopic Findings in a Fecal Immunochemical Test-Based Colorectal Cancer Screening Program.

  Law J, Rajan A, Trieu H, Azizian J, Berry R, Beaven SW, Tabibian JH.

  Law J, et al.
  Dig Dis Sci. 2022 Jul;67(7):2842-2848. doi: 10.1007/s10620-021-07160-6. Epub 2021 Aug 4.
  Dig Dis Sci. 2022.

  PMID: 34350518
  Free PMC article.

• Use of Antiplatelet Agents Decreases the Positive Predictive Value of Fecal Immunochemical Tests for Colorectal Cancer but Does Not Affect Their Sensitivity.

  Jung Y, Im E, Lee J, Lee H, Moon C.

  Jung Y, et al.
  J Pers Med. 2021 Jun 1;11(6):497. doi: 10.3390/jpm11060497.
  J Pers Med. 2021.

  PMID: 34205974
  Free PMC article.

• Comparative effectiveness of five fecal immunochemical tests using colonoscopy as the gold standard: study protocol.

  Levy BT, Daly JM, Xu Y, Crockett SD, Hoffman RM, Dawson JD, Parang K, Shokar NK, Reuland DS, Zuckerman MJ, Levin A.

  Levy BT, et al.
  Contemp Clin Trials. 2021 Jul;106:106430. doi: 10.1016/j.cct.2021.106430. Epub 2021 May 8.
  Contemp Clin Trials. 2021.

  PMID: 33974994
  Free PMC article.

• The Roadmap of Colorectal Cancer Screening.

  Ferlizza E, Solmi R, Sgarzi M, Ricciardiello L, Lauriola M.

  Ferlizza E, et al.
  Cancers (Basel). 2021 Mar 4;13(5):1101. doi: 10.3390/cancers13051101.
  Cancers (Basel). 2021.

  PMID: 33806465
  Free PMC article.

  Review.

Publication types

MeSH terms

LinkOut — more resources

• Full Text Sources

  • ClinicalKey
  • Elsevier Science

• Medical

  • ClinicalTrials.gov
  • Genetic Alliance
  • MedlinePlus Health Information

Смоленское областное государственное
бюджетное

профессиональное образовательное
учреждение

«Вяземский медицинский колледж имени Е.О.
Мухина»

Технологическая
карта теоретического занятия

(методическая
разработка)

ПМ.04.
Выполнение работ по профессии младшая медицинская сестра

по
уходу за больными

МДК.04.03.
Технология оказания медицинских услуг

специальность
34.02.01 Сестринское дело базовой подготовки

ПМ.07.
Выполнение работ по профессии младшая медицинская сестра

по
уходу за больными

МДК.07.03.
Технология оказания медицинских услуг

специальность
31.02.01 Лечебное дело углубленной подготовки

Методическая разработка теоретического занятия

«Участие
сестры в лабораторных методах исследования»

Тип
лекции:
вводная, обзорная, проблемная, тематическая, заключительная

Автор:
Шершакова М.Л. – преподаватель СОГБПОУ «Вяземский медицинский колледж имени
Е.О. Мухина»

Цели занятия:

Дидактические:

Студент должен знать:

1. Цели
   различных исследований и правила подготовки к ним.
   
2. Ошибки,
   приводящие к недостоверности результата исследования.
3. Универсальные
   меры предосторожности при взятии и транспортировке биологического

материла
в лабораторию.

1. Правила
   хранения различных видов проб.

Студент
должен уметь:

1. Беседовать с пациентом о цели предстоящего
   исследования и правила подготовки к нему.
2. Обучить и подготовить пациента для получения
   достоверного результата.
3. Взять мокроту на общий анализ, на атипичные
   клетки, для бактериологического исследования, на туберкулез, хранение и
   доставка в лабораторию.
4. Взять кала для копрологического исследования, на
   скрытую кровь, на наличие гельминтов, простейших, для исследования на
   энтеробиоз.

Воспитательные:

— формирование интереса к избранной профессии и чувства гордости
за избранную профессию;

— развитие общих человеческих ценностей: гуманности, милосердия,
сострадания, уважения к жизни и здоровью человека

Здоровьесберегающие:

— сохранить высокий уровень активности обучающихся;

— профилактика нарушений зрения и осанки.

Способствовать формированию общих и
профессиональных компетенций:

ПК
4.1. Эффективно общаться с пациентом и его окружением в процессе
профессиональной деятельности.

ПК
4.2. Соблюдать принципы профессиональной этики.

ПК
4.3. Осуществлять уход за пациентами различных возрастных групп в условиях
учреждения здравоохранения и на дому.

ПК 4.4. Консультировать пациента и
его окружение по вопросам ухода и самоухода.

ПК
4.5. Оформлять медицинскую документацию.

ПК
4.6. Оказывать медицинские услуги в пределах своих полномочий.

ПК
4.7. Обеспечивать инфекционную безопасность.

ПК
4.8. Обеспечивать безопасную больничную среду для пациентов и персонала.

ПК
4.9. Участвовать в санитарно-просветительской работе среди населения.

ПК
4.11. Обеспечивать производственную санитарию и личную гигиену на рабочем
месте.

ПК
4.12. Осуществлять сестринский процесс

ОК
1. Понимать сущность и социальную значимость своей будущей профессии, проявлять
к ней устойчивый интерес.

ОК
2. Организовывать собственную деятельность, выбирать типовые методы и способы
выполнения профессиональных задач, оценивать их эффективность и качество.

ОК
3. Принимать решения в стандартных и нестандартных ситуациях и нести за них
ответственность.

ОК 4. Осуществлять поиск и использование
информации, необходимой для эффективного выполнения возложенных на него
профессиональных задач, а также для своего профессионального и личностного
развития.

ОК
5. Использовать информационно-коммуникационные технологии в профессиональной
деятельности.

ОК
6. Работать в коллективе и команде, эффективно общаться с коллегами,
руководством, потребителями.

ОК
7. Брать ответственность за работу членов команды (подчиненных), за результат
выполнения заданий.

ОК
8. Самостоятельно определять задачи профессионального и личностного развития,
заниматься самообразованием, осознанно планировать и осуществлять повышение
своей квалификации.

ОК
9. Ориентироваться в условиях частой смены технологий в профессиональной
деятельности.

ОК
10. Бережно относиться к историческому наследию и культурным традициям народа,
уважать социальные, культурные и религиозные различия.

ОК
11. Быть готовым брать на себя нравственные обязательства по отношению к
природе, обществу, человеку.

ОК
12. Организовывать рабочее место с соблюдением требований охраны труда,
производственной санитарии, инфекционной и противопожарной безопасности.

ОК
13. Вести здоровый образ жизни, заниматься физической культурой и спортом для
укрепления здоровья, достижения жизненных и профессиональных целей.

Тип
занятия: лекция

Продолжительность
практического занятия: 2 часа (90 мин)

Место
проведения занятия: лекционный кабинет

Оснащение:

1. Презентация «Участие сестры в лабораторных
методах исследования»

2. Ноутбук, проектор, экран.

Информационное обеспечение занятия

1.         
Кулешова Л.И. Основы
сестринского дела: курс лекций, сестринские технологии/ Л.И. Кулешова, Е.В.
Пустосветова; под ред. В.В. Морозова – Изд.

2-е-Ростов н/Д: Феникс,
2012

2.         
Мухина С.А., Тарновская И.И.
Практическое руководство к предмету «Основы сестринского дела»: учебник – Изд.
2-е, исправл. И доп. – М: ГЭОТАР- Медиа, 2009

Интернет
ресурсы

Сайт «Федеральные образовательные ресурсы»

http://dezsredstva.ru

http://sestrinskoe-delo.ru

Смоленское областное государственное
бюджетное

профессиональное образовательное
учреждение

«Вяземский медицинский колледж имени Е.О.
Мухина»

ПМ.04. Выполнение работ по профессии младшая медицинская сестра

по уходу за больными

МДК.04.03.
Технология оказания медицинских услуг

специальность 34.02.01 Сестринское дело базовой подготовки

ПМ.07. Выполнение работ по профессии младшая медицинская сестра

по уходу за больными

МДК.04.03.
Технология оказания медицинских услуг

специальность 31.02.01 Лечебное дело углубленной подготовки

Методическая разработка теоретического занятия

«Участие
сестры в лабораторных методах исследования»

2022

Рассмотрена на заседании ЦМК специальных дисциплин протокол № 8 от 17 января 2022 года Председатель ЦМК _________________ Р.П. Бородина

УТВЕРЖДАЮ Заместитель директора по учебной работе СОГБПОУ «Вяземский медицинский колледж имени Е.О. Мухина» ___________________      А.Ш. Махмудова

Автор:
Шершакова М.Л. – преподаватель СОГБПОУ «Вяземский медицинский колледж имени
Е.О. Мухина»

Пояснительная записка

Правильный и вовремя поставленный
диагноз — залог успешного лечения. Диагностика заболеваний — процесс сложный.
Врач делает выводы о состоянии пациента, опираясь на собственные наблюдения, на
общую клиническую картину, на данные различных инструментальных исследований.
Важнейшим звеном в этой диагностической цепочке являются лабораторные методы
обследования пациента.

Достоверность результата анализа
зависит от качества используемых в лаборатории тестов, реактивов, аппаратуры.
Немаловажную роль играет также ответственность и профессионализм персонала. Но
как понять, какие методы лабораторного обследования дают наиболее точные
результаты? Оценка и сравнение различных методик диагностики проводится на
основе критериев чувствительности, специфичности и объективности лабораторного
теста.

Чувствительность — это процент
выявления истинно положительных результатов теста у больных определенной
болезнью. Иными словами, чувствительность метода — это процент вероятности
выявить заболевание у больного с помощью конкретного теста. Высокой
чувствительностью обладают методы, способные измерять или выявлять изучаемое
свойство при его минимальных количествах.

Специфичность теста определяется
отсутствием ошибочных (ложноположительных) результатов. То есть чем выше
специфичность метода, тем с большей долей вероятности он позволит подтвердить,
что человек не болен.

Объективность анализа — это
соответствие среднего значения результатов подлинной величине измеряемого
параметра.

В идеале все тесты должны иметь
чувствительность, специфичность и объективность на уровне 100%, но на практике
далеко не каждый метод имеет такие показатели. Однако солидные лаборатории в
своей работе используют те методы анализа, чувствительность и специфичность
которых наиболее высоки.

Цели занятия:

Дидактические:

Студент должен знать:

1. Цели
   различных исследований и правила подготовки к ним.
   
2. Ошибки,
   приводящие к недостоверности результата исследования.
3. Универсальные
   меры предосторожности при взятии и транспортировке биологического

           
материла в лабораторию.

1. Правила
   хранения различных видов проб.

Студент
должен уметь:

1.      Беседовать
с пациентом о цели предстоящего исследования и правила подготовки к нему.

2.      Обучить
и подготовить пациента для получения достоверного результата.

3.      Взять
мокроту на общий анализ, на атипичные клетки, для бактериологического
исследования, на туберкулез, хранение и доставка в лабораторию.

4.      Взять
кала для копрологического исследования, на скрытую кровь, на наличие
гельминтов, простейших, для исследования на энтеробиоз.

Воспитательные:

— формирование интереса к избранной профессии и чувства гордости
за избранную профессию;

— развитие общих человеческих ценностей: гуманности, милосердия,
сострадания, уважения к жизни и здоровью человека

Здоровьесберегающие:

— сохранить высокий уровень активности обучающихся;

— профилактика нарушений зрения и осанки.

Способствовать формированию общих и
профессиональных компетенций:

ПК
4.1. Эффективно общаться с пациентом и его окружением в процессе
профессиональной деятельности.

ПК
4.2. Соблюдать принципы профессиональной этики.

ПК
4.3. Осуществлять уход за пациентами различных возрастных групп в условиях
учреждения здравоохранения и на дому.

ПК 4.4. Консультировать пациента и
его окружение по вопросам ухода и самоухода.

ПК
4.5. Оформлять медицинскую документацию.

ПК
4.6. Оказывать медицинские услуги в пределах своих полномочий.

ПК
4.7. Обеспечивать инфекционную безопасность.

ПК
4.8. Обеспечивать безопасную больничную среду для пациентов и персонала.

ПК
4.9. Участвовать в санитарно-просветительской работе среди населения.

ПК
4.11. Обеспечивать производственную санитарию и личную гигиену на рабочем
месте.

ПК
4.12. Осуществлять сестринский процесс

ОК
1. Понимать сущность и социальную значимость своей будущей профессии, проявлять
к ней устойчивый интерес.

ОК
2. Организовывать собственную деятельность, выбирать типовые методы и способы
выполнения профессиональных задач, оценивать их эффективность и качество.

ОК
3. Принимать решения в стандартных и нестандартных ситуациях и нести за них
ответственность.

ОК 4. Осуществлять поиск и
использование информации, необходимой для эффективного выполнения возложенных
на него профессиональных задач, а также для своего профессионального и
личностного развития.

ОК
5. Использовать информационно-коммуникационные технологии в профессиональной
деятельности.

ОК
6. Работать в коллективе и команде, эффективно общаться с коллегами,
руководством, потребителями.

ОК
7. Брать ответственность за работу членов команды (подчиненных), за результат
выполнения заданий.

ОК
8. Самостоятельно определять задачи профессионального и личностного развития,
заниматься самообразованием, осознанно планировать и осуществлять повышение
своей квалификации.

ОК
9. Ориентироваться в условиях частой смены технологий в профессиональной
деятельности.

ОК
10. Бережно относиться к историческому наследию и культурным традициям народа,
уважать социальные, культурные и религиозные различия.

ОК
11. Быть готовым брать на себя нравственные обязательства по отношению к
природе, обществу, человеку.

ОК
12. Организовывать рабочее место с соблюдением требований охраны труда,
производственной санитарии, инфекционной и противопожарной безопасности.

ОК
13. Вести здоровый образ жизни, заниматься физической культурой и спортом для
укрепления здоровья, достижения жизненных и профессиональных целей.

Тип
занятия: лекция

Продолжительность
практического занятия: 2 часа (90 мин)

Место
проведения занятия: лекционный кабинет

Оснащение:

1. Презентация «Участие сестры в лабораторных методах
исследования»

2. Ноутбук, проектор, экран.

Мотивация

Современная медицина располагает
целым арсеналом высокотехнологичных методов, объединенных термином
«лабораторная диагностика». Это физико-химические, биохимические и
биологические методы исследования, с помощью которых можно анализировать состав
и свойства биологических жидкостей и тканей человека, а также идентифицировать
возбудителей заболеваний. В общемировой практике лабораторное обследование
находится на первом месте среди всех диагностических исследований и по частоте
использования, и по объему предоставляемой информации.

Лабораторно-инструментальные исследования – это совокупность
методов и инструментов проведения анализов, предназначенных для диагностики
различных заболеваний. Выбор метода и инструмента проведения анализа зависит от
цели исследования.

Исходя из этого выделяют:

1.   Иммунологическое исследование – необходимое для изучения состояния
иммунной системы человека. Подобные исследования назначаются для пациентов
больных аллергией, хроническими заболеваниями дыхательных путей и при
обнаружении новообразований.

2.   Исследование генетической предрасположенности – предназначены для
оценки предрасположенности пациента к развитию каких-либо заболеваний,
определения резус-фактора, определения проблем с обменом веществ, уровня
свертывания крови, онкологических заболеваний и предрасположенности к
зависимости от вредных привычек.

3.   Гормональные исследования – предназначены для оценки эффективности
работы эндокринных заболеваний, болезней, связанных со сбоем гормонального
фона.

4.   Диагностика инфекционных заболеваний – необходима для выявления
инфекций, особенно смертельно опасных. На сегодняшний день
лабораторно-инструментальные исследования позволяют с высокой точностью
обнаружить любой тип инфекции.

Информационное обеспечение занятия

1.     
Кулешова Л.И. Основы
сестринского дела: курс лекций, сестринские технологии/ Л.И. Кулешова, Е.В.
Пустосветова; под ред. В.В. Морозова – Изд. 2-е-Ростов н/Д: Феникс, 2012

2.     
Мухина С.А., Тарновская И.И.
Практическое руководство к предмету «Основы сестринского дела»: учебник – Изд.
2-е, исправл. И доп. – М: ГЭОТАР- Медиа, 2009

Лабораторная диагностика биосубстратов

Сестринский процесс предполагает всестороннюю оценку состояния здоровья пациента. Первый этап
включает субъек­тивное и объективное обследование.

Объективное обследование определяет, помимо физичес­кого обследования, дополнительные методы:

■  лабораторные;

■  инструментальные (рентгеноскопия,
эндоскопия, УЗИ, радиоизотопные).

Лабораторная ветвь практической медицины — основные, иногда единственные диагностические критерии
оценки кли­нической
ситуации многих инфекционных и неинфекционных заболеваний.

Правильность
проведения всех аспектов диагностики опре­деляют
качеством всех этапов исследования: преаналитическим, аналитическим, постаналитическим.

Преанапитический
этап — сестра готовит пациента к
иссле­дованию, проводит забор
биоматериала, обеспечивает его правильное
хранение, транспортирует, регистрирует и доку­ментирует. Ответственность за достоверность исследований
на долабораторном этапе несет
медсестра.

Аналитический
(лабораторный) этап —
специалист по ди­агностике непосредственно проводит
лабораторный тест. На этом этапе
ответственность несут сотрудники лабораторно­го отделения.

Постаналитический
(постлабораторный) этап — взаимодей­ствие
сотрудников лаборатории и клиницистов стационара по оценке результатов
исследования.

Материал для лабораторных исследований — это различ­ные биологические жидкости (субстраты): кровь, ее
компо­ненты (плазма, эритроциты), моча, кал, желудочный сок, желчь, мокрота, выпотные жидкости (экссудат,
транссудат), ткани паренхиматозных органов, получаемые при биопсии.

ПОМНИТЕ!

■      
Перед взятием биологического
субстрата необходимо получить информированное согласие пациента на выполне­ние процедуры.

■       Необходимо соблюдать конфиденциальность результатов обследования.

ЗНАЙТЕ!

Срочность исследования биологического
материала указыва­ют
символом «С IT О»

Лабораторная посуда:

1— стеклянные пробирки, пробирка с притертой крышкой;

2— вакуумные пробирки;

3— чашка Петри;

4— контейнер для биоматериала

Правила
забора, хранения и транспортировки биоматериала

Соблюдать:

ü  подготовку пациента перед взятием материала для ис­следования
(забор крови в состоянии натощак, учет фи­зиологических
отправлений, сопутствующей патологии, приема лекарственных препаратов);

ü  идентичность условий сбора (требования к лаборатор­ной
посуде, объему и состоянию материала);

ü  правила наложения венозного жгута (длительное пере­жатие способствует увеличению концентрации гемогло­бина,
белков, минералов за счет выхода жидкости в ткани);

ü  применение
ингибиторов и консервантов при необ­ходимости
(некоторые анализы мочи, кала на мик­рофлору);

ü  правила хранения (температурный режим, сроки, ла­бораторная посуда, контейнеры, транспортные сред­ства).

Факторы риска для лабораторных результатов

1.      
Экзогенные

—
фармакотерапия;

—
техника забора;

— чистота\стерильность
лабораторной посуды

2.      
Эндогенные

—
гемолиз вследствие механического и холодового воздействия;

—
нарушение пищевого режима

Достоверность результатов лабораторных методов исследо­вания определяет исключение экзогенных и
эндогенных фак­торов.

Виды лабораторий, их
назначение

Клинико-диагностическая

Определение физико-химических свойств биологических субстратов (например, общий анализ крови,
мочи, мокроты; биохимическое
исследование крови: холестерин, общий бе­лок, билирубин; кал на скрытую кровь,
яйца гельминтов, простейшие).

Для транспортировки биоматериалов в лабораторию исполь­зуют специальные контейнеры (одноразового
пользования) или
чистую, сухую стеклянную посуду.

Бактериологическая

Выявление микробного состава и идентификация микро­флоры (например, моча на стерильность, кал
на кишечную группу, мазок из зева при подозрении на дифтерию).

Сестра получает для забора материала стерильную посуду, подготовленную в бактериологической
лаборатории.

Иммунологическая / вирусологическая

Проведение исследований по маркерам к некоторым ин­фекционным агентам, а также по естественным
(нормальным) антителам
к широко распространенным бактериям и вирусам (кровь на ВИЧ, гепатиты В и С, RW-инфекцию).

Для транспортировки биоматериала используют специальную
лабораторную посуду

Исследования и забор крови для различных методов

Наиболее распространены морфологическое и биохимичес­кое исследования крови. Всем пациентам любого
лечебного отделения
и по показаниям амбулаторным пациентам врач назначает общий анализ крови.

Общеклинический анализ крови (OAK)
включает опреде­ление:
концентрации гемоглобина, количества эритроцитов, цветового показателя, скорости оседания
эритроцитов (СОЭ), числа
лейкоцитов с дифференцированным подсчетом отдель­ных видов клеток (лейкоцитарной формулы).

В неотложных ситуациях исследуют один наиболее инфор­мативный показатель, например при остром
аппендиците — число
лейкоцитов.

Взятие крови на общий анализ проводит лаборант — спе­циалист клинической лаборатории, для
биохимической диаг­ностики
кровь берет сестра процедурного кабинета. Накануне сестра информирует пациента о предстоящем исследовании.
Забор крови проводят утром в состоянии натощак.

В современных условиях исключить контаминацию биома­териала и защитить сестру от госпитальной
инфекции позво­ляют
специальные приспособления типа вакутейнеров.

          Помните, вам необходимо:

1.  Сообщить пациенту о предстоящем исследовании
накануне.

2.  Оформить направление в лабораторию.

3.  Объяснить порядок проведения процедуры: утром,
натощак, до
проведения медико-диагностических процедур.

4. Транспортировать биосубстрат в
соответствующую лабора­торию
из лечебного отделения в специальном контейнере.

Забор мочи для различных методов исследования

Анализ мочи для различных методов исследования — стан­дартное диагностическое исследование наравне
с общим ана­лизом
крови для всех категорий пациентов.

Уродинамическое исследование позволяет оценить состоя­ние почек и мочевыводящих путей, а также
всего организма в целом.
Мочу берут преимущественно в утренние часы в обыч­ном водно-пищевом режиме. Накануне
исследования прово­дят
утренний туалет наружных половых органов во избежание попадания слущенного эпителия, выделений из
влагалища у женщин.
Некачественная подготовка пациента способствует недостоверности результата
исследования. Суточный анализ мочи исключает гигиену наружных половых органов перед сбо­ром каждой порции.

Мочу
отправляют в лабораторию в течение 1 часа.

Маркировку лабораторной посуды с биосубстратом про­водят:

■  карандашом по стеклу — для пробирок,
предметных сте­кол, чашек Петри;

■  наклеиванием этикеток — на контейнеры,
стеклянные емкости
(флаконы, плевательницы).

Рекомендации для медсестры:

1.         
Сообщить
пациенту о предстоящем исследовании нака­нуне.

2.        
Оформить
направление в лабораторию.

3.        
Обеспечить
лабораторной посудой.

4.       
Объяснить
порядок проведения процедуры.

5.       
Указать
место хранения биоматериала.

6. Транспортировать биосубстрат после забора
в соответ­ствующую
лабораторию

Исследование кала

Частота дефекации у людей определена образом жизни, характером питания, психическим и
соматическим состояни­ем.
Для диагностики и мониторинга за состоянием пациента имеют значение цвет, консистенция фекальных масс и воз­можные примеси.

Визуализация кала — независимое сестринское вмешатель­ство:

■  
черный,
дегтеобразный стул (мелена) указывает на кро­вотечение из верхних отделов
желудочно-кишечного тракта
при язвенной болезни желудка/двенадцатипер­стной кишки, изъязвлении стенки пищевода;

■  
темно-бордовый
цвет стула (марон) свидетельствует о кровотечении из нижних отделов кишечника
при вос­палительных
процессах и малигнизации. Консистенция стула зависит от степени кровопотери;

■  
алый цвет
— неизмененная кровь в фекалиях местного происхождения при геморрое, трещинах, воспалительном процессе или раке нижних отделов толстого
кишечника.

Рекомендации для медсестры:

1.        
Сообщить
пациенту о предстоящем исследовании нака­нуне.

2.       
Исключить
искусственную дефекацию: опорожнительные клизмы, применение пероральных и ректальных (суппозито­риев)
слабительных.

3.        
Удовлетворять
потребность питания в обычном режиме при отсутствии специальных врачебных назначений.

4.       
Оформить
направление в лабораторию.

5.        
Обеспечить
лабораторной посудой: контейнером или стеклянной емкостью с крышкой.

6.       
Взять
кал утренний или вечерний при условии хранения в прохладном месте.

7.       
Собирать
кал деревянным шпателем/лучиной, утили­зировать.

8.       
Объяснить
порядок проведения процедуры.

9.       
Указать
место хранения биоматериала.

10. Транспортировать биосубстрат в специальном контейнере в соответствующую лабораторию из лечебного
отделения.

Исследование мокроты

Мокрота —
патологическое отделяемое из дыхательных пу­тей. Патологический секрет для лабораторной
диагностики получают при кашле и отхаркивании.

Рекомендации для медсестры:

1.        
Сообщить
пациенту о предстоящем исследовании нака­нуне.

2.       Оформить направление в лабораторию.

3.       Обеспечить лабораторной посудой: контейнером,
стек­лянной емкостью с
крышкой, карманной плевательницей.

4.       Взять утреннюю порцию во время кашлевого
толчка.

5.       Объяснить порядок проведения процедуры.

6.       Транспортировать биосубстрат в контейнере в
соответ­ствующую
лабораторию.

Различают мокроту жидкую или водянистую по консистен­ции, а по характеру и цвету — густую и
вязкую:

ü  слизистая
— бесцветная или белесоватая, прозрачная, вязкая;

ü  серозная
— жидкая, пенистая, прозрачная, иногда ро­зоватая;

ü  слизисто-гнойная — незначительное изменение окраши­вания
— желтоватая, вязкая, но без выраженного на­ гноения;

ü  гнойная — густая и вязкая, окраска различная: желтая,
темная зелено-коричневая;

ü  ржавая — кровянистая, содержит включения ржавого цвета:

ü  гнилостная — гнойная с гнилостным запахом.

Обработка посуды и обеззараживание мокроты — обеспе­чение инфекционной безопасности окружающей
среды.

В условиях стационара: обеззаразить мокроту, утилизиро­вать содержимое плевательницы, промыть водой, затем по­грузить саму емкость на определенное время в
дезинфектант, используемый
в данном лечебном учреждении.

В домашних условиях: прокипятить плевательницу в 2% рас­творе соды 15 минут, слить содержимое в
канализационную систему,
промыть водой, затем прокипятить плевательницу в 2% растворе соды 30 минут или выдержать
определенную эк­спозицию
в дезинфектанте.

Исследование
содержимого носа и зева

Взятие
мазка из носа/зева — идентификация микрофлоры.

Стерильные сухие пробирки сестра получает из бактерио­логической
лаборатории. Соблюдать инфекционную безопас­ность рабочего пространства: обработать руки
на гигиеничес­ком
уровне, работать в перчатках и маске. Доставить биосуб­страт в бактериологическую лабораторию в
течение 1-2 часов.

Рекомендации для медсестры при взятии мазка из носа:

1. Усадить пациента.

2.        
Приподнять
кончик носа и ввести тампон в носовой ход вращательным движением на глубину 1-2 см.

3.        
Внести
тампон в пробирку, не касаясь наружных краев.

4.        
Отправить
биоматериал в бактериологическую лабора­торию.

При необходимости провести гигиену полости носа — уда­лить избыточную слизь, корочки.

Рекомендации для медсестры при взятии мазка из зева (материал берут с миндалин, дужек, задней
стенки глотки):

1. Усадить пациента.

2.        
Фиксировать
шпателем среднюю часть языка.

3.        
Последовательно
провести тампоном по часовой стрел­ке: правая миндалина, нёбная дужка, язычок, левая минда­лина, нёбная
дужка, задняя стенка глотки.

4.        
Внести
тампон в пробирку, не касаясь наружных краев.

5.        
Отправить
биоматериал в бактериологическую лабора­торию.

Общий анализ кала — информация об исследовании  

Копрограмма — это лабораторный метод диагностики, который включает в себя изучение физических и химических свойств кала, а также его микроскопическое исследование. Результаты общего анализа кала позволяют врачу получить подробную информацию о состоянии здоровья желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и функционировании пищеварения. Копрограмма применяется для диагностики заболеваний кишечника, желудка, поджелудочной железы, печени. Для исследования применяется кал, собранный после утреннего опорожнения кишечника. Общий анализ кала проводится в лаборатории в течение 6 рабочих дней.

Показания к анализу 

Проведение копрограммы могут назначать разные специалисты: терапевт, педиатр, гастроэнтеролог, аллерголог, инфекционист, хирург, неонатолог.

Общий анализ кала показан в следующих случаях:

• Подозрение на какие-либо заболевания желудочно-кишечного тракта. Копрограмму назначают для выявления причин продолжительной диареи, примесей крови в кале, повышенного газообразования, тошноты и рвоты, потери аппетита, частого вздутия живота, спазмов и болей в животе.
• Контроль уже диагностированных заболеваний желудочно-кишечного тракта и оценка результатов проводимой терапии.
• Скрининг на рак толстой кишки путем проверки на скрытую кровь.
• Подозрение на паразитарные заболевания. Копрограмма позволяет найти в кале яйца гельминтов (остриц, аскарид) или непосредственно паразитов (лямблии).
• Кишечные инфекции. С помощью копрограммы можно выявить возбудителя инфекции (бактерию, вирус), что в некоторых случаях необходимо врачу для правильного подбора лекарственных средств.

Подготовка к анализу

Перед сбором материала для копрограммы рекомендуется предварительная подготовка. За 7-10 дней до сдачи кала необходимо отменить прием лекарственных средств, в особенности медикаментов, влияющих на систему пищеварения (ферментов, слабительных, антидиарейных, антацидных, противогельминтных, препаратов висмута и железа, касторового и вазелинового масла, антибиотиков, противовоспалительных средств). 

В течение двух дней перед сбором кала нельзя применять ректальные свечи и выполнять клизмы, а также проводить рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта. Кал нельзя собирать на анализ во время менструации, а также при наличии у пациента кровоточащего геморроя и анальных трещин.

Как правильно собрать кал для исследования?

Для проведения копрограммы кал собирается только после самостоятельного опорожнения кишечника (не после клизмы или суппозитория).

Перед сбором материала рекомендуется помочиться, чтобы исключить попадание мочи в кал. Затем нужно провести туалет наружных половых органов и области ануса. Подмываться желательно теплой кипяченой водой, для области ануса можно использовать мягкое мыло, которое затем необходимо тщательно смыть.

Дефекация проводится в чистую и сухую емкость (не в унитаз). Для сбора кала потребуется специальный контейнер со встроенной в крышку ложечкой, которой кал забирается из емкости. Для большинства исследований необходимо 10-15 г кала (примерно 1 чайная ложка по объему). Собранный материал кладется в контейнер и плотно закрывается крышкой.

Нормы исследования

У взрослых и детей старшего возраста показатели нормы общего анализа кала  совпадают.

У детей младшего возраста нормальные значения анализа кала отличаются в зависимости от вида вскармливания.

Расшифровка показателей

Показатели бывают макроскопические, микроскопические и химические. Рассмотрим их по отдельности.

Макроскопические

Изучается консистенция, цвет, форма кала, а также наличие примесей.

Консистенция и форма кала

Нормальный кал содержит около 75% воды и имеет плотноватую консистенцию и цилиндрическую форму. Такой кал называется оформленным⁴.

Изменение формы кала может возникать в результате употребления различной пищи или быть следствием заболеваний органов пищеварения. Различают следующие виды нарушения консистенции испражнений:

1. Твердая консистенция кала. Содержание воды в твердом кале составляет 50-60%. Такая форма возникает из-за замедленного продвижения пищевого комка по толстой кишке, в результате чего в ней всасывается слишком много воды. Если к замедленной перистальтике присоединяются спазмы толстой кишки, каловые массы фрагментируются и имеют вид плотных шариков. Такой кал бывает при запорах, стенозах и спазмах толстой кишки.

2. Кашицеобразная консистенция кала. Такая консистенция может быть результатом большого употребления растительной пищи, усиливающей перистальтику кишечника. Также к кашицеобразному калу приводят некоторые заболевания кишечника — колиты и бродильная диспепсия.

3. Жирная или мазевидная консистенция кала — стеаторея. Она возникает из-за повышенного содержания нерасщепленного жира в кале, что происходит в результате нарушения расщепления и переваривания жиров. Чаще всего стеаторея свидетельствует о нарушении работы поджелудочной железы (панкреатит). Также она может быть следствием заболеваний печени и желчевыводящих путей (холецистит, желчекаменная болезнь) или нарушения всасывания в кишечнике.

4. Лентовидная форма кала. Такой кал бывает при длительных спазмах и стенозах сигмовидной и прямой кишок.

5. Диарея. Это жидкий неоформленный кал с повышенным содержанием воды. Диарея бывает нескольких видов:

• Осмотическая. Возникает в результате нарушения всасывания осмотически активных веществ (белков, жиров, углеводов), из-за чего вода также задерживается в просвете кишечника. Такая диарея появляется при заболеваниях, сопровождающихся нарушением переваривания и всасывания (панкреатите, болезни Крона и др).
• Секреторная. Причиной секреторной диареи является повышенное выделение слизистой оболочкой кишечника воспалительного экссудата или слизи. Характерна для воспалительных болезней желудочно-кишечного тракта: энтеритов и колитов.
• Моторная. Возникает при повышенной перистальтике кишечника, когда пищевой комок быстро продвигается по желудочно-кишечному тракту и нарушается всасывание воды.
• Смешанная. Возникает в результате сочетания перечисленных причин.

Цвет кала

Нормальный цвет стула — коричневый. Такой цвет испражнения имеют из-за содержания в них стеркобилина. Это пигмент, образующийся в кале из билирубина желчи.

Цвет кала в норме может изменяться в зависимости от характера питания и при приеме некоторых лекарственных средств. Чем больше в диете растительных продуктов, тем более светло-коричневыми будут испражнения. Большое количество мяса в рационе приводит к черно-коричневой окраске стула. Цвет фекалий при приеме препаратов висмута становится черным, железа — черным с зеленоватым оттенком.

Изменение окраски стула приобретает важное значение в диагностике некоторых заболеваний:

1. Серовато-белый (ахоличный). Белый цвет кала означает, что в нем нет стеркобилина. Это может свидетельствовать как о нарушении обмена желчи, так и о нарушении поступления ее в кишечник. Такой стул бывает при гепатитах, остром панкреатите, желчнокаменной болезни (механическая желтуха). Ахоличный стул у детей первых месяцев жизни может свидетельствовать о пороках развития желчевыводящих путей.
2. Красный. Кал приобретает красный цвет из-за примеси крови при кровотечениях из толстой и прямой кишки, геморроидальных узлов, анальных трещин. Кровь также может наблюдаться в виде вкраплений в каловых массах.
3. Черный кал жидковатой консистенции называется мелена, или дегтеобразный стул. Он появляется при кровотечениях из пищевода, желудка и верхних отделов тонкой кишки. Черный цвет обусловлен тем, что кровь реагирует с соляной кислотой желудка, в результате чего образуется черный пигмент — солянокислый гематин. Чаще всего к этому приводят язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.

Запах 

Нормальный не резкий каловый запах образуется из-за продуктов бактериального распада белков. При большом количестве мяса в рационе запах испражнений может усиливаться, при вегетарианской диете — ослабевать или исчезать.

Резкий зловонный запах стула свидетельствует о нарушении переваривания пищи и гниении белков в кишечнике. К этому приводит гнилостная диспепсия. Кал может также иметь кислый запах, что является результатом повышенного содержания в нем жирных кислот при бродильной диспепсии.

Примеси 

В норме испражнения не должны содержать остатков пищи, видимых примесей крови, слизи, гноя.

• Комочки непереваренной пищи могут присутствовать в стуле при недостаточности ферментативной функции поджелудочной железы или ускоренному продвижению пищевого комка по кишечнику.
• Слизь в кале — это симптом воспаления в кишечнике. Слизь может быть как перемешана с каловыми массами, так и быть отдельно от них. Слизь в стуле встречается при следующих заболеваниях: кишечные инфекции, синдром раздраженного кишечника (СРК), синдром мальабсорбции, лактазная недостаточность, целиакия.

У детей первого года жизни, которые находятся на грудном вскармливании, в стуле может содержаться небольшое количество слизи, что возникает из-за незрелости пищеварительной системы и невозможности переварить все жиры грудного молока¹.

• Видимая кровь в кале является признаком кровотечения в ЖКТ.
• Примесь гноя в стуле свидетельствует о крайне тяжелом воспалительном процессе в желудочно-кишечном тракте (язвенный колит, дизентерия).

Химическое исследование

При химическом исследовании определяется кислотность, а также выявляется наличие в кале белков, пигментов и ферментов.

Кислотность (pH)

Определение кислотности кала имеет важное значение для диагностики заболеваний. Реакция стула обусловлена жизнедеятельностью бактерий, населяющих ЖКТ. В норме она нейтральная или слабощелочная (pH 6,8-7,6)¹.

Изменения реакции стула могут быть четырех видов:

• Резко-кислая реакция (рН менее 5,5). Эта реакция кала характерна для бродильной диспепсии. При этом заболевании чрезмерно активирована микрофлора кишечника, что приводит к повышенному образованию углекислого газа и органических кислот (брожению) в просвете ЖКТ.
• Кислая реакция (pH 5,5-6,7). Такой рН стула возникает при нарушениях всасывания жирных кислот.
• Щелочная реакция (pH 8,0-8,5). Щелочная реакция кала наблюдается при гниении белков пищи, не переваренных в желудке и тонкой кишке. Встречается при нарушении секреции поджелудочной железы.
• Резко-щелочная реакция (pH более 8,5). Характерна для гнилостной диспепсии (колит).

Определение белка 

В норме белок в стуле не содержится. Положительная реакция свидетельствует о наличии воспалительного экссудата, слизи, кровотечения, непереваренной белковой пищи. Белок в стуле может быть признаком заболеваний:

• желудка (гастрит, язвенная болезнь желудка, рак);
• двенадцатиперстной кишки (дуоденит, язва двенадцатиперстной кишки);
• тонкой кишки (энтерит, целиакия);
• толстой кишки (колит, полипоз, рак, повышенная секреторная функция толстой кишки);
• прямой кишки (геморрой, анальная трещина, проктит, рак прямой кишки).

Определение крови 

В норме кровь в кале определяться не должна. Положительная проба  свидетельствует о кровотечении из любого отдела пищеварительной системы. Кровь в стуле появляется при воспалительных процессах слизистой желудочно-кишечного тракта, злокачественных новообразованиях, варикозном расширении вен пищевода и прямой кишки.

Определение стеркобилина 

Стеркобилин – это пигмент, который в норме должен присутствовать в испражнениях. Его нормальным показателем считается 40-350 мг на 100 г кала. Отсутствие или снижение количества стеркобилина в кале приводит к светлому цвету испражнений. Так происходит при закупорке желчевыводящих путей, холангитах, гепатитах, остром панкреатите. Повышение содержания стеркобилина в стуле свидетельствует о гемолитической анемии.

Определение билирубина 

У здорового взрослого человека билирубин в кале не определяется. Билирубин может находиться в кале у детей до возраста 9 месяцев¹, это норма.

Микроскопическое исследование

Микроскопическое исследование стула позволяет определить остатки непереваренной пищи, клеточные элементы крови, клетки слизистой оболочки ЖКТ (эпителий, опухолевые клетки), а также части паразитов, обитающих в кишечнике.

В норме при микроскопии кала определяются:

• детрит — мелкие частички различной величины, которые считаются нераспознаваемыми частичками пищи, клеток эпителия кишечника и бактерий;
• переваренные мышечные волокна;
• соединительнотканные волокна: растительная клетчатка, остатки хрящей и сухожилий из пищи;
• элементы переваренной растительной клетчатки.

Патологическими находками на микроскопии кала являются:

1. Непереваренные мышечные волокна. Эти элементы свидетельствуют о нарушении пищеварения, что может быть результатом недостаточности секреторной функции поджелудочной железы (панкреатит) или ускоренной перистальтики кишечника (например,при энтеритах).

2. Крахмал. Зерна крахмала чаще всего обнаруживаются в кале при диарее.

3. Жир и продукты его расщепления (жирные кислоты, мыла, нейтральный жир) обнаруживаются в следующих случаях:

• недостаточность секреторной функции поджелудочной железы (панкреатит);
• недостаточное поступление в кишечник желчи (гепатиты, холецистит, холангит, желчно-каменная болезнь);
• нарушение всасывания жирных кислот в кишечнике.

4. Клеточные элементы. Микроскопически можно обнаружить:

• Клетки эпителия желудочно-кишечного тракта. Единичные клетки эпителия могут встречаться в копрограмме как вариант нормы, но большое их количество свидетельствует о воспалении слизистой оболочки кишечника (энтериты, колиты).
• Лейкоциты. Лейкоциты в кале являются признаком воспалительных заболеваний ЖКТ: колитов, энтеритов, проктита, парапроктита, дизентерии, глистной инвазии, неспецифического язвенного колита.
• Эритроциты. Красные кровяные клетки в кале свидетельствуют о кровотечении из толстой кишки.
• Клетки злокачественных опухолей. Это очень редкая находка в общем анализе кала даже при выраженных клинических опухолях.

5. Возбудители кишечных заболеваний: яйца гельминтов (остриц, аскарид), простейшие, дрожжевые грибки, патологические бактерии. В норме эти микроорганизмы в кале не обнаруживаются.

Заключение

Копрограмма — это безболезненный, безопасный и относительно простой метод диагностики, выполнение которого незаменимо для оценки состояния здоровья системы пищеварения. Патологические элементы в общем анализе кала указывают на заболевания желудочно-кишечного тракта.

Мочу следует
доставить в лабораторию не позже чем
через 1 час после того, как она собрана,
иначе инфицирование ее из окружающей
среды может привести к щелочному
брожению.

Для
исследования ацетона и диастазы в моче
в лабораторию доставляется теплая
свежевыпущенная моча.

.

НАПРАВЛЕНИЕ В клиническую лабораторию Отделение____________________________ Направляется моча на общий анализ Ф.И.О…………………………………………… Палата… № истории болезни…….. Дата………… Подпись м/с………………….

НАПРАВЛЕНИЕ В клиническую (биохимическую) лабораторию Отделение______________________________ Направляется моча на сахар Ф.И.О…………………………………………………. Палата………№ истории болезни ______________ Суточный диурез…………………………. Дата………… Подпись м/с ………………….

НАПРАВЛЕНИЕ В клиническую лабораторию Отделение………….. Направляется моча по Нечипоренко Ф.И.О………………………………………………. Палата………… № истории болезни……. Дата………… Подпись………………….

НАПРАВЛЕНИЕ В биохимическую лабораторию Отделение………….. Направляется моча на диастазу Ф.И.О………………………………………………. Палата……………№ истории болезни…………… Дата………… Подпись………………….

НАПРАВЛЕНИЕ В клиническую лабораторию Отделение………….. Направляется моча по методу Зимницкого Ф.И.О…………………………………………….. Палата…………№ истории болезни………………. Порция № 1. Время: 06.00 – 09.00 Дата………… Подпись………………….

НАПРАВЛЕНИЕ В бактериологическую лабораторию Отделение………….. Направляется моча на микрофлору Ф.И.О……………………………………………… Палата…………№ истории болезни…………… Дата Подпись………………….

25.Взятие мокроты на исследование. Взятие кала на различные виды исследования. План.

1. Сбор мокроты на
общий анализ, для бактериологического
исследования.

2. Сбор кала для
копрологического исследования, на
скрытую кровь, на наличие гельминтов,
простейших, для исследования на
энтеробиоз.

3. Оформление
сопроводительного документа. Правила
хранения полученного материала.

Вопросы по теме.

1. Правила подготовки
к сбору кала, мокроты на различные виды
исследования.

2. Правила подготовки
к забору мокроты на бактериологическое
исследование.

3. Ошибки, приводящие
к недостоверности результатов
исследования.

4. Правила техники
безопасности при работе с биологическими
жидкостями.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #