Ошибки приводящие к браку частичных съемных пластиночных протезов

Ошибки
в ортопедической стоматологии могут
появляться на первых этапах протезирования.
Ошибки в первую очередь возникают при
неправильном выборе показаний к
протезированию. Чаще всего определяются
ошибочные показания к мостовидному
протезированию. Идя на поводу у больного,
врач соглашается изготовить мостовидные
протезы, когда для этого нет никаких
показаний. Нарушение основных показаний
к мостовидному протезированию иногда
приводит к грубым ошибкам. Хотя вначале
больные и бывают согласны или даже
настаивают на изготовлении мостовидных
протезов при отсутствии необходимых
условий, но вскоре они начинают предъявлять
претензии по поводу плохо изготовленных
протезов, когда те быстро становятся
непригодными. Многолетний опыт
стоматологов убеждает нас в том, что
когда врач изготавливает протез согласно
пожеланиям больных, то это всегда
приводит к грубым ошибкам. Для изготовления
протеза необходимы только медицинские
показания, а не пожелания больных. Для
врача-ортопеда должны быть незыблемы
клинические данные, и врач должен быть
стоек в своих суждениях, основанных
только на медицинских показаниях.

Ошибки
конструкции частичного съемного
пластиночного протеза

1. занижение
   межальвеолярной высоты.

При
внешнем осмотре: старческое лицо, нижняя
треть его снижена, выражены носогубные
складки, подбородок выдвинут вперед,
красная кайма губ уменьшена. Восковую
пластинку разогревают, накладывают на
искусственные зубы нижней челюсти,
просят больного сомкнуть зубы и, таким
образом, восстанавливают необходимую
высоту нижнего отдела лица.

В
лаборатории вновь производят постановку
зубов.

1. Завышение
   межальвеолярной высоты.

Напряжение
мягких тканей лица при внешнем осмотре,
сглаженность носогубных складок. В
полости рта — плотный фиссурно-бугорковый
контакт зубов. Техник изготавливает
восковые шаблоны с прикусными валиками,
врач вновь определяет межальвеолярную
высоту и фиксирует положение челюстей
в центральной окклюзии.

1. Смещение
   нижней челюсти:

1. назад;

2. влево
   и вправо.

В
полости рта при смыкании челюстей
прогеническое соотношение зубных рядов.
Изготовление заново воскового базиса
с окклюзионными валиками, повторение
этапа определения и фиксации челюстей
в положении центральной окклюзии.

г)
Деформация верхнего и нижнего восковых
шаблонов

Повышение
прикуса с неравномерным и неопределённым
бугорковым контактом боковых зубов,
просвет между фронтальными зубами.
Техник изготавливает новый шаблон с
прикусными валиками, врач вновь определяет
центральную окклюзию.

Ошибки,
которые допускаются при определении и
фиксации центрального соотношения
челюстей могут быть выявлены и устранены
на этапе проверки конструкций протезов.
Их можно разделить на четыре основные
группы:

1
фиксация нижней челюсти не в центральном,
а в переднем или боковом (правом, левом)
соотношении;

2
фиксация центрального соотношения в
момент опрокидывания одного из восковых
базисов;

3
фиксация центрального соотношения с
одновременным раздавливанием воскового
базиса или окклюзионного валика;

4
фиксация центрального соотношения при
смещении в горизонтальной плоскости
одного из восковых базисов.

Одной
из ошибок при протезировании является
изготовление протеза, когда ротовая
полость не санирована: когда имеются
патологические элементы слизистой
оболочки, течение которых при ношении
протеза может усугубиться. Развившийся
в результате осложненного кариеса зубов
воспалительный процесс может привести
к остеомиелиту челюсти. В результате
этого изменится конфигурация челюсти
и протез будет не годен. Поэтому прежде
чем начать протезирование, нужно
тщательно подготовить полость рта.
Оставление сомнительных зубов,
незаконченное лечение не должны иметь
места в практике врача- ортопеда.
Ошибочно, когда на недепульпированный
зуб надевают коронку. Снимая с такого
здорового зуба большой слой твердых
тканей при подготовке его, всегда
повреждают пульпу, ибо отсутствие точных
методов определения состояния пульпы
не позволяет установить, в каком же
состоянии находятся ее сосуды. Вот
почему после препарирования зуба под
коронку нередко возникают травматические
пульпиты.

При
наложении протеза могут проявиться
ошибки технического и клинического
характера.

Технические
ошибки:

1
недопрессовка пластмассового теста.
При этом базис протеза получается
толстым, прикус повышенным; часто
наблюдается бугорковый контакт между
зубами. Такие протезы необходимо
переделывать;

2
при прессовке образуются трещины на
модели (чаще на нижней); прикус получается
неопределенный вследствие смещения
фрагментов. Протезы в таких случаях
также необходимо переделывать;

3
самопроизвольное укорочение границ
протеза техником.

При
этом фиксация протеза будет нарушена.
Исправить ошибку возможно перебазировкой.

Клинические
ошибки

Связаны
с неправильным определением центрального
соотношения челюстей как в вертикальном,
так и в горизонтальном направлении.
Обычно при таких ошибках, если постановка
верхних зубов выполнена правильно,
переделывают нижний протез.

Целенаправленный
выбор слепочного материала позволяет
предупредить одно из осложнений,
возникающих при пользовании съемными
протезами, — травму слизистой оболочки.
Многочисленные коррекции в этих случаях
не приносят успеха. Частичная перебазировка
с применением самотвердеющих пластмасс
также не снимает болевые ощущения.
Жидкотекучую массу нельзя использовать
из-за возможного ожога слизистой
оболочки, а масса густой консистенции
вновь вызывает деформацию слизистой.
Выходом из такой ситуации является
изготовление нового протеза или
частичное перебазирование протеза
лабораторным способом. В последнем
случае снимают с участка базиса слой в
2—3 мм и, используя протез как ложку и
жидкотекучий слепочный материал,
получают слепок.

Данная
методика показана при постоянной травме
слизистой оболочки в области острых
костных выступов, не учтенных при
обследовании. В таких случаях при
использовании дифференцированного
базиса к слизистой оболочке обращен
эластичный слой пластмассы.

Декубитальные
язвы, эрозии на альвеолярном отростке
могут возникать н при неправильной
фиксации центральной окклюзии за счет
концентрации жевательного давления на
малой площади, поэтому, прежде чем
проводить коррекцию протеза или его
перебазировку, необходимо точно
установить причину осложнения. В случаях,
когда обнаружено нарушение окклюзионных
соотношений, достаточно сточить участок
на окклюзнонной поверхности зуба.

Декубитальные
язвы по переходной складке возникают
в случаях удлинения или укорочения
края протеза, истончения или чрезмерного
объема его. В зависимости от индивидуальной
чувствительности эти повреждения
сопровождаются резкой болью, но в
небольшом числе случаев протекают
безболезненно. Безболезненное хроническое
травмирование слизистой оболочки
протезного ложа часто приводит к развитию
папиллом (травматический папилломатоз).

Папилломы
— это сосочковые разрастания эпителия
из соединительной ткани стромы. Они
располагаются на спинке языка, твердом
небе (реже на мягком), губах, щеках. Как
правило, папиллома безболезненна, но
если она находится на кончике языка,
то мешает во время разговора и при еде.
Поверхностный покров повреждается,
изъязвляется и кровоточит. Растет
папиллома очень медленно и, достигнув
определенных размеров, больше не
увеличивается.

При
папилломе эпителиальный покров бывает
значительно толще, чем соединительная
ткань. Для папилломы характерно
отсутствие погружения эпителия в
соединительную ткани. Папилломы,
расположенные на боковой поверхности
и спинке языка, под действием острых
краев зубов и пищи изъязвляются с
частичным или полным некрозом
эпителиального покрова. Иногда происходит
ороговение папилломы твердого, мягкого
неба н языка.

Возможность
рецидивирования папиллом, наличие
митозов в базальных клетках эпителия
этих опухолей, проникновение их за
пределы базальной мембраны дают основание
заподозрить их прекарциноматозный
характер.

Перерождение
папиллом может произойти в результате
постоянного механического раздражения,
легкой ранимости их, частого изъязвления
и развития воспалительного процесса
в строме опухоли. Случаи перерождения
папиллом в плоскоклеточный рак
свидетельствуют о необходимости
иссечения их (особенно упорно растущих).
После хирургического иссечения папиллом,
дольчатых фибром слизистой оболочки
протезного ложа возникают стойкие
рубцы, что может препятствовать
последующему успешному протезированию.
С целью предупреждения развития рубцов
перед оперативным вмешательством
изготавливают съемные протезы. После
адаптации больных к протезам папилломы
или фибромы иссекают хирургическим
путем. Через 5—б дней, когда сняты швы,
производят частичную перебазировку
самотвердеющей (лучше эластичной)
пластмассой в области оперативного
вмешательства. Это препятствует
образованию стойких рубцов на слизистой
оболочке.

Если
врач решает фиксировать протез сразу
же после операции, то край его следует
изготовить из эластичной пластмассы.
При папилломатозе после оперативного
вмешательства в области твердого неба
показано изготовление двухслойных
дифференцированных базисов с эластичной
(мягкой) прокладкой.

выводы

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #

В понятие «съемные пластиночные протезы» входит частичный пластиночный протез на верхнюю и нижнюю челюсти при наличии оставшейся группы устойчивых зубов на челюстях пациента.

Полный съемный пластиночный пластмассовый протез изготавливается при отсутствии у пациента зубов.

Дуговой (бюгельный) протез—это пластиночный пластмассовый протез, в конструкцию которого входят металлические включения разнообразной модификации (в зависимости от наличия устойчивых зубов на челюстях у пациента).

Каждый из перечисленных протезов имеет общие и конструктивные особенности, определяемые группой и классом дефекта в зубном ряду, количеством сохранившихся устойчивых зубов, состоянием их твердых тканей и пародонта, состоянием слизистой оболочки протезного ложа, степенью атрофии альвеолярного отростка, формы твердого неба, выраженности торуса и экзостозов.

Общим объединяющим для всех протезов является наличие базиса (пластинки), фиксирующих элементов (кламмеров, пелотов, пластмассовых отростков), пластмассовых (фарфоровых) зубов, металлического каркаса, дуги и ответвлений от нее.

Перечисленные конструкции протезов должны отвечать требованиям биологичности, физиологичности, целесообразности метода фиксации, обеспечивающим хорошие функциональные качества протезов, быструю адаптацию к ним.

Объемные пластиночные протезы в силу своих особенностей носят название опирающихся. Они опираются имеющимися приспособлениями и самим базисом на слизистую оболочку челюстей, надкостницу, кость и устойчивые зубы. Ни один из опирающихся элементов не является физиологичным для тканей полости рта, а сам протез является инородным телом.

При обследовании больного необходимо очень внимательно отнестись к решению вопроса о возможности его протезирования только съемным пластиночным про
тезом; это может явиться тяжелым «психологическим приговором».

Изучая ретенционные пункты полости рта для фиксации съемных протезов, их необходимо использовать максимально. На данном этапе возможны ошибки при подборе опорных зубов в полости рта. Например, при частичном съемном протезировании не могут быть опорными зубы II—III степени патологической подвижности; они подлежат удалению. Устойчивые зубы, идущие под кламмерную фиксацию протеза, обязательно покрываются металлическими коронками с выраженным экватором. Использование зубов с патологической подвижностью в качестве опорных неминуемо приведет к их окончательному расшатыванию и выпадению, протез будет испорчен.

Одной из ошибок, ведущей к нарушению целости эмали зубов, является использование зубов под кламмерную фиксацию протеза без предварительного изготовления на них металлических коронок.

Одним из важных моментов съемного протезирования является правильный подбор ложек и оттискового (слепочного) материала. При снятии анатомического оттиска края стандартной металлической ложки не должны выступать далеко в стороны от альвеолярного отростка в щечные пространства, должны плотно прилегать к твердому небу, дистальный край ложки должен проходить по линии «А», зубы располагаться строго посредине углублений в ложке. Ошибкой является снятие оттисков широкой ложкой с развернутыми краями и дистально перекрывающей линию «А», так как оттискной материал надо будет брать с излишком, чтобы заполнить пустоты в щечной области, края оттиска будут утолщенными, и излишки массы попадут в область глотки, вызовут рвотный рефлекс до застывания оттискной массы, что повлечет за собой немедленное извлечение ложки из полости рта.

В таких случаях возможны осложнения — аспирация оттискной массы, рвота, кашель.

Снятие анатомических оттисков на нижней челюсти при наличии зубов мало чем отличается от методики снятия оттисков на верхней челюсти. Возможные ошибки: излишнее затвердевание гипса, а при выведении оттиска изо рта по частям возможна экстракция зубов.

Снятие функциональных оттисков на беззубых челюстях требует обязательного изготовления индивиду» альной жесткой ложки. Ошибки возможны те же.

Во всех случаях съемного протезирования необходимо четко определиться в выборе оттискного материала. В основу выбора должны быть положены данные обследования слизистой оболочки, покрывающей альвеолярные отростки челюстей. Слепочные (оттискные) массы вызывают компрессию слизистой оболочки протезного поля, предел которого пропорционален степени податливости слизистой оболочки и обратно пропорционален пластичности слепочного материала. К примеру, когда слизистая оболочка альвеолярного отростка неподвижна, особенно по центру его, но равномерно податлива, лучше применять гипс более густой консистенции, стомальлин, эластик и т. д. Этим достигают сдавление самых податливых участков и в дальнейшем — снижение экскурсии протеза, что позволит уменьшить нагрузку на пародонт опорных зубов.

Несколько слов об оттискных массах альгинатной группы: в период приготовления и введения их в ротовую полость наблюдается излишняя текучесть, а при застывании во рту они свисают по краям ложки, что может повлечь отрыв кусочков массы и попадание в глотку, следовательно, вызовет кашель, рвоту, что небезразлично для больного при повторном снятии оттиска.

При получении модели по альгинатному оттиску необходимо учитывать время от момента получения оттиска до отливки модели, так как чем дольше оттиск хранится на воздухе, тем больше он подсыхает, уменьшаясь в размерах; следовательно, модель становится уменьшенной по объему. Это один из недостатков предлагаемых оттискных масс.

При отливке модели по гипсовому оттиску необходимо гипс готовить жиже сметанообразной консистенции и вводить в альгинатный оттиск путем бокового наслоения в лунки зубов, периодически встряхивая его, чем вытесняются пузырьки воздуха, в противном случае зубы не отольются или режущие края их будут покрыты порами.

При получении моделей по гипсовому оттиску ошибкой является неправильное укладывание частей его в ложку, а’ также укрепление их «холодным» воском вместо кипящего, что в момент отливки модели части оттиска могут сместиться в стороны. При залмвке в оттиск гипс должен быть сметанообразной консистенции, наслаивают его в отпечатки зубов с середины оттиска, заполняя предварительно смоченные водой лунки, потряхивая о край чашки, оттиском вытесняя пу
зырьки воздуха. Если гипс густой, поры в модели неизбежны. Гипс разводят обычной водой без добавления соли, в противном случае модель получается крохкой, зубы легко обламываются. Высота модели должна быть до 4 см.

Открывать модель, полученную из альгинатного оттиска, лучше под проточной водой (под краном), постепенно разъединяя две половинки. При резком открывании зубы на модели могут обломиться.

Получать модель из гипсового оттиска необходимо с большой осторожностью, постепенно, постукивая молоточком, шпателем, разрушая части склеенного оттиска. Шпатель глубоко не вводить, так как можно поломать зубы на модели и повредить протезное поле.

В следующее посещение больного необходимо определить центральную окклюзию и фиксировать ее. Ошибки, возникающие при этом, следующие.

При частичном пластиночном протезировании, в зависимости от группы и класса дефектов в зубном ряду, применяют методы с использованием прикусных валиков (восковых шаблонов) и гипсоблоков.

При наличии даже одной пары зубов-антагонистов вопрос решается проще, то есть взаимоотношение между челюстями переносится на. прикусные (восковые) валики, размещенные на альвеолярных отростках. Валики надо срезать шпателем, если прикус завышен, то есть имеется щель между антагонистами. Получив полное смыкание зубов, разогретую пластинку воска укладывают на весь зубной ряд «и прикусной валик на нижней челюсти, больной закрывает рот, сдавливает пластинку воска, проглотив слюну, без выдвижения нижней челюсти вперед. Этот холодный метод определения и фиксации центральной окклюзии имеет свои особенности — необходимо следить за смыканием челюстей и возможным смещением валиков в стороны и по центру. Горячим методом (когда разогреваются валики, а не-пластинка воска) можно пользоваться при любой группе и классе дефектов в зубном ряду, даже если нет зубов. В частности, при беззубых челюстях необходимо определить протетическую плоскость на валиках, введенных в полость рта по трагоназальной и зрачковой линиям, то есть необходимо, чтобы валики находились в одной горизонтальной плоскости, после чего с помощью линейки определяют высоту прикуса — то соотношение между челюстями, которое было до последней пары антагонирующих зубов. Валики подреза
ют пс определившейся высоте минус 1,5 мм. Дабы не допустить ошибки, при определении высоты прикуса нельзя занизить или завысить прикус больному, так как будет нарушено привычное соотношение суставной головки к суставной впадине, что вызовет у больных болезненные ощущения в момент пользования протезами.

Во время определения центральной окклюзии и ее фиксации при беззубом рте голова больного не должна запрокидываться кзади, так как это приведет к смещению нижней челюсти и валиков назад. Убедившись в точности расположения валиков на альвеолярных отростках, можно зафиксировать это взаимоотношение между челюстями горячим или холодным методом.

Существующий метод определения и фиксации центральной окклюзии гипсоблоками требует от врача определенных навыков, так как погрешности в этом методе встречаются существенные, а именно: при закрывании рта и раздавливании гипсоблока больной может выдвинуть нижнюю челюсть вперед, то есть зафиксировать переднюю окклюзию, либо в одну из сторон, то есть дать боковую окклюзию; если этот момент останется незамеченным, ошибка неминуема. Контроль затрудняется тем, что альвеолярные отростки покрыты гипсом и плохо доступны обозрению. Перепроверить правильность определения центральной окклюзии можно после затвердевания гипса, придержав липсоблок на одной из челюстей пальцами, заставить больного открывать и закрывать рот; если гипсоблок укладывается несколько раз на протезное поле точно, можно считать, что ошибки нет.

Трудность этого метода заключается в том, что когда мы достигли метки замера на линейке состояния физиологического покоя, больной, выполняя нашу просьбу сжимать челюсти, не может вовремя остановиться и раздавливает гипсоблок, занижая при этом прикус. Это грубейшая ошибка, если так оставить и не перепроверить еще раз укладку гипсоблока.

Следующим этапом в съемном протезировании будет проверка конструкции (постановка зубов) на восковой пластинке. Особое внимание уделяют плотному наложению восковых базисов на альвеолярные отростки, протезы не должны смещаться при надавливании на них пальцами. Отрыв от неба возможен, так как жирная восковая пластинка не прилипает к влажной слизистой оболочке; это не считается погрешностью.

Вторым моментом проверки будет определение смы-
каемости зубов на всем протяжении зубного ряда. Наличие щели между зубами с одной из боковых сторон указывает на ошибку постановки зубов. Устранить эту ошибку можно, положив в этом месте на зубной ряд разогретую стандартную пластинку воска. Больной должен закрыть рот и прикусить пластинку, в таком виде надо переставить зубы в базисе по прикусу пластинки.

Ошибкой считается перекрытие нижних зубов верхними во фронтальном участке больше чем на 1/3 их длины, а также несовпадение центральной линии между верхними и нижними центральными резцами.

При проверке конструкции съемных протезов нельзя допустить повышения или понижения прикуса, что проверяется путем повторного определения состояния физиологического покоя. При повышении прикуса больной будет жаловаться на чувство преждевременного смыкания челюстей. Эту ошибку можно исправить путем спи- ливания бугров на боковых зубах под контролем копировальной бумаги или разогретого воскового базиса шпателем и утапливания ряда зубов под контролем прикуса,

В частичных пластиночных протезах и бюгельных при проверке конструкции необходимо обратить внимание на расположение кламмеров в базисе и на опорных зубах, а также металлических дуг на твердом небе и в области передних зубов на нижней челюсти с язычной стороны. Ошибкой считается расположение кламмеров в области шеек зубов — происходит травмирование слизистой оболочки, приводящее к ее воспалению. Острые, не заполированные кламмеры будут травмировать слизистую оболочку щеки, губы. Они должны плотно охватывать опорные зубы согласно разметке параллелометра.

Металлическая дуга на верхнем бюгельном протезе не должна давить на слизистую оболочку твердого неба, так как это постоянно травмирует его; эта ошибка устраняется путем допустимого сошлифования дуги. Дуга на нижнем бюгельном протезе не должна доходить до слизистой оболочки и ущемлять ее, так как это приведет к пролежню; если дуга протеза доходит до слизистой оболочки, ее выступающие части в области слизистой оболочки сглаживают. Повышения прикуса при частичном и бюгельном протезировании не должно быть.

Завершающим этапом пластиночного протезирова
ния является сдача протезов пациенту. При этом надо повторить все моменты проверю! качества протеза, которые, осуществляют при проверке конструкции протезов, с дополнительными требованиями при этом.

Частичные и полные пластиночные протезы вначале проверяем визуально, в руках, обращая внимание на качество полировки пластмассы и кламмеров, порядок чередования зубов, их цвет (должны быть одного цвета), форму и фасон, отсутствие пор в базисе (*их не должно быть).

Перед введением протеза в рот его необходимо промыть под проточной водой с мылом и обработать спиртом. Протезы должны вводиться и выводиться из полости рта свободно, если есть места зацепов в протезе, их необходимо зашлифовать.

Седла частичного и бюгельного протезов должны точно расположиться на альвеолярных отростках. Протезы не должны балансировать, а если таковое обнаруживается, значит в свое время неправильно были склеены части гипсового оттиска (в результате произошла деформация рабочей модели) либо допущена небрежность во время полировки или припасовки.

Протезы не должны повышать прикус ни в боковом, ни во фронтальном участках — необходим максимальный контакт между зубами. При обнаружении повышенного прикуса сошлифовывают бугры зубов под контролем копировальной бумаги.

При сдаче полных протезов визуальные требования прежние; но в полости рта необходимо обратить внимание, чтобы базис плотно охватывал бугры и бугорки альвеолярных отростков, не отставал от слизистой оболочки неба, не заходил за линию «А» в дистальном отделе, не перекрывал переходные складки, не ущемлял щечные и центральную уздечки. Зубы должны располагаться в полупрямой прикусе во фронтальном участке, соблюдена вертикальная линия в одной плоскости между центральными резцами и незначительное перекрытие в боковых участках нижних зубов верхними.

Нарушение высоты прикуса приводит к болезненной перестройке миостатического рефлекса. Устранить эгу ошибку можно путем перепроверки физиологического покоя и сошлифовкой бугров на боковых зубах.

В беседе с больным необходимо уточнить причину дискомфорта в полости рта, по возможности облегчить это состояние. Необходимо объяснить больному, что это состояние непродолжительное и требует настойчиво
осваивать протезы до потери ощущения -инородного тела во рту. Дать наставления больному, как пользоваться и ухаживать за протезами. Ошибка врача заключается в том, что больного не предупреждают, чтобы он самостоятельно не проводил никакого ремонта, исправлений протеза.

Ошибкой врача будет изготовление бюгельного протеза при наличии во рту разнородных металлов, это, несомненно, вызовет у больного гальваноз (накопление и разряд электричества), сопровождаемый чувством жжения, кислого привкуса, покалывание языка и щек.

Через 3—4 дня после сдачи протезов обязательно провести коррекцию, а поэтому больной должен пользоваться протезами до прихода к врачу. Жалобы у больного будут разнообразные, так как впервые протезирующийся труднее адаптируется к протезам, нежели повторно протезирующийся. Врач должен визуально обратить внимание на прикус до извлечения протеза изо рта, копировальной бумагой отметить точки повышенного давления на зубах и сошлифовать их. Извлечь протез и обследовать слизистую оболочку протезного поля. Очаговые поражения слизистой оболочки (участки гиперемии) возникают вследствие неточности базиса и нетщательного снятия оттисков. Устранить этот недостаток можно путем смазывания пораженного участка раствором метиленового синего (бриллиантового зеленого) и наложением протеза. При выведении протеза из полости рта на нем отпечатываются места, смазанные красителем, их <и надо сошлифовать фрезой или корундовой головкой. Для этой цели можно пользоваться кашицей гипса.

При коррекции частичных и бюгельных протезов следует обратить внимание на расположение Кламмеров и окклюзионных, накладок, он«и должны плотно охватывать опорные зубы. При деформации литых Кламмеров (ошибка зубного техника, который не провел их закалку) крампонными щипцами можно подогнуть их в сторону опорных зубов, »но следующая такая коррекция приводит к их отлому.

При повторном посещении у больных могут появляться тотальные поражения всей слизистой оболочки полости рта, повторяющие форму протеза; это говорит

о непереносимости акриловой пластмассы, мными словами, появилась аллергия на пластмассу. Больным назначаются местная и общая (антигистаминные препараты) терапия, временное прекращение ношения про
теза и замена на бесцветную пластмассу, каучук либо металлический базис.

В дальнейшем необходимо наблюдать за протезо- носителями, корригировать протезы и давать правильные рекомендации. Ошибкой врачей будут утверждения, что пластмассовый протез после полимеризации теряет мономер, но практика показывает, что остаточный мономер в протезе будет выделяться столько, сколько будет существовать протез.

Можно в таких случаях пытаться уменьшить выделение остаточного мономера путем погружения протеза в спирт на 2—3 сут.

В настоящее время идет разработка новых пластических масс для съемных протезов, лишенных вышеперечисленных недостатков.

Необходимо работать над созданием новых конструкций протезов для облегчения страданий больных.

Протезирование зубов – это бесценное изобретение, которое повлияло на качество жизни многих пациентов стоматологии. Ведь что такое протезирование? Это единственный возможный способ замещения утраченных зубов, которое восстанавливает целостность зубного ряда, а значит, возвращает людям жевательную функцию, комфорт и красивую улыбку. В современном протезировании зубов используются разные высокоэффективные методики, технологии, качественные безопасные материалы. С помощью современных ортопедических конструкций возможно восстановление зубного ряда при адентии любой сложности. Однако при определенных обстоятельствах после протезирования пациент может столкнуться с осложнениями. В этой статье мы поговорим о рисках в протезировании и о том, как их можно избежать.

Какие осложнения возникают при протезировании зубов?

Чаще всего после протезирования зубов проявляются такие проблемы:

• боль, ощущение дискомфорта во рту;
• раздражение слизистой, протезный стоматит;
• дисфункция височно-нижнечелюстного сустава;
• гальванический синдром;
• пародонтит;
• расцементировка и дестабилизация несъемных ортопедических конструкций;
• повреждение, сколы облицовочного материала коронок, протезов;
• поломка несъемных протезов
• непереносимость материалов ортопедической конструкции.

Расскажем подробно о каждой проблеме.

Дискомфорт от протеза

Эта проблема может возникнуть вследствие ошибок при установке конструкции или в случае несоответствия зубного протеза размерам, форме челюсти.

О каком дискомфорте может идти речь?

• 1
  протез мешает нормальному произношению слов;
• 2

  постоянно присутствует ощущение чужеродного тела в полости рта;

• 3

  протез натирает контактные поверхности (слизистую, десну);

• 4

  повышается слюноотделение.

Дискомфорт от ношения нового зубного протеза от нескольких дней до 2 недель – это нормальное явление. Если неприятные ощущения во рту не проходят на протяжении длительного времени, нужно обратиться к стоматологу-ортопеду для коррекции самой ортопедической конструкции или исправления ошибок установки.

Разная длина ног после эндопротезирования

Изменение длины конечности после эндопротезирования чаще наблюдается при установке эндопротеза тазобедренного сустава. Как правило, нога, в которой заменялось сочленение, становится длиннее, реже – короче, чем вторая конечность.

Причины изменения длины ноги:

• отсутствие рентгенологического контроля во время хирургического вмешательства;
• подбор имплантата без предварительного сбора замеров параметров (offset, ШДУ). Такая ошибка характерна для случаев установки эндопротеза коленного сустава или ТБС с бесцементными ножками-моноблоками.

В некоторых случаях изменение длины конечностей может иметь место и при правильной установке коленного эндопротеза. Распространенная причина – отсутствие качественной реабилитации или ее халатное проведение.

Измерение бокового наклона вертлужной впадины. Младший правый вертел расположен ниже, чем левый, что указывает на несоответствие длины ног. Нормальный горизонтальный центр вращения (красная линия).

Протезный стоматит

Протезный стоматит является следствием воспалительного процесса, который развивается в тканях десны под протезом.

Причиной воспаления может быть:

• неправильная фиксация, чрезмерное давление конструкции на десну, из-за чего в тканях нарушается кровообращение, появляются пролежни, образуются язвы, начинается некротический процесс
• сахарный диабет;
• продолжительный прием стероидных, некоторых антибактериальных препаратов;
• низкое качество гигиены полости рта.

В ответ на воспаление слизистой могут воспалиться лимфоузлы. Программа лечения протезного стоматита будет зависеть от его причин. При необходимости проводится коррекция установки протеза. В рамках профилактического лечения ключевой момент – это правильная тщательная гигиена. Дополнительно может проводиться санация полости рта антисептическими препаратами.

Нарушение функции височно-нижнечелюстного сустава

Одним из самых неприятных и опасных осложнений после протезирования являются нарушения в работе височно-нижнечелюстных суставов. Зубочелюстной аппарат – это сложная система, в которой огромную роль играет каждый зуб, лицевые мышцы и суставы. Любая проблема с зубами (смещение, утрата одного/нескольких зубов) повышает нагрузку на жевательные мышцы, что приводит к их быстрой усталости, появлению некомфортного напряжения во время жевания и при разговоре. В результате имеем усиление нагрузки на височно-нижнечелюстные суставы, дисфункцию суставов.

Не заметить патологические изменения невозможно, так как при дисфункции сустава у пациента появляются характерные симптомы: хрустит челюсть возле уха при открывании/закрывании рта, при жевании, челюсть болит и появляется ограничение движения (не получается широко открыть рот или возникает ограничение при движении челюсти в одну сторону). При дисфункции ВНС болезненные ощущения не ограничиваются только жевательным аппаратом. Пациенты жалуются, что болит половина лица, шея, часто болит голова. Человек постоянно чувствует себя уставшим.

Патологические процессы в ВНС становятся причиной развития других патологий:

• бруксизма (сильное смыкание зубов, скрежетание зубами во сне);
• сутулость (из-за постоянного напряжения кивательных мышц).

Как избежать дисфункции височно-нижнечелюстных суставов?

Самый эффективный способ предотвратить нарушение функции ВНС – это тщательная диагностика на этапе подготовки к протезированию зубов. Для выявления проблем в зубочелюстном аппарате проводится специальное исследование (так называемая “ортопедическая диагностика”), позволяющее проанализировать соотношение нижней челюсти к верхней, правильность окклюзии зубов, работу жевательных мышц при смыкании челюсти. На основании оттиска в специальном устройстве (артикуляторе) воспроизводится движение нижней челюсти пациента. Такое исследование дает специалисту информацию о состоянии всей зубочелюстной системы, позволяет проводить точное протезирование с учетом особенностей строения челюстей, зубного ряда, исключить осложнения со стороны височно-нижнечелюстного сустава.

Неправильный (неподходящий) тип фиксации

Установка эндопротеза тазобедренного сустава и колена предполагает фиксацию одним из 2 способов – цементным или бесцементным. Решать, какой вариант использовать в конкретном случае, должен врач с учетом пола, возраста, массы пациента и образа жизни, результатов диагностики (плотность и форма канала кости), особенностей компонентов протеза.

При этом на практике уже сформировались некоторые правила принятия решений:

• цементный эндопротез коленного сочленения считается предпочтительным для женщин и возрастных больных (60 лет и старше), а также людей с выраженными симптомами остеопороза, широкими каналами и истонченными стенками бедренных костей;
• установка эндопротеза бесцементно чаще подходит мужчинам и молодым людям без тяжелых форм остеопороза.

Ошибки в выборе вида фиксации

Выбор в пользу цементного способа вместо бесцементного, и наоборот, может привести к серьезным осложнениям. Так, если пациенту больше подходит цементная установка, а элементы имплантата ему зафиксировали без цемента, растет вероятность:

• образования трещин;
• переломов кости (особенно если это установка эндопротеза тазобедренного сустава);
• необходимости проведения повторной операции.

Когда по показаниям требуется бесцементная фиксация, а имплантат установлен в цементный состав, больному не просто потребуется повторная установка из-за частых вывихов или перелома. Ревизионная операция существенно усложнится.

Ошибки при креплении компонентов

Важный момент: даже правильный способ крепления (цементный, бесцементный) не отменяет вероятности осложнений, связанных непосредственно с процессом установки эндопротеза тазобедренного сустава, а именно:

• недостаточным количеством цемента, которым должна заполняться вертлужная впадина и канал бедра при установке эндопротеза тазобедренного сустава цементным способом;
• неравномерным распределением медицинского цемента вокруг элементов протеза (опять же, речь о цементной установке);
• неправильным выбором места фиксации (ориентация в пространстве костного ложа). Такая ошибка возможна при любом способе фиксации – цементном и бесцементном.

СЛЕВА: Нормальная граница цемент-металл (желтая стрелка). Однако ослабление на границе цемента и кости (оранжевая изогнутая стрелка). СПРАВА: Ослабление на границе цемента и металла.

Гальванический синдром

Если в зубопротезной конструкции присутствует металл, очень важно, чтобы именно из этого металла были изготовлены все последующие протезы зубов. Дело в том, что разные металлы имеют разные электро-механические характеристики, что может привести к возникновению гальванических токов при контакте с электролитом (роль электролита в полости рта выполняет слюна).

Симптомы гальванического синдрома:

• 1

  появление кислого или металлического привкуса во рту, чувство оскомины;

• 2

  изменение вкусовых ощущений (например, ощущение горечи при употреблении сладкого);

• 3

  чувство жжения на слизистой ткани, языке;

• 4

  повышение вязкости слюны, появление сухости;

• 5

  патологические изменения слизистой ткани – появление отечности, покраснение, чувство онемения;
• 6

  ощущение течения электрического тока в тканях десны, по зубам, языку или в области неба;

• 7

  гиперчувствительность десен, языка;

• 8

  изменение цвета протезов (потемнение).

Гальванический синдром вызывает не только локальный дискомфорт в полости рта, но и может стать причиной общего ухудшения самочувствия пациента.

Осложнения во время второго этапа операции

• Извлечение внутрикостного элемента имплантата вместе с заглушкой.
• Проникновение имплантата в верхнечелюсную пазуху.
• Формирование участка костной ткани поверх внутрикостного элемента.

Внутрикостный элемент может выкручиваться, если процесс репаративной регенерации кости нарушен, и интеграция имплантата отсутствует. В этом случае имплантат можно просто вернуть на прежнее место, назначить пациенту препараты кальция и через месяц-полтора второй этап операции повторить.

Случаи проталкивания внутрикостной части имплантата в полость верхнечелюстной пазухи, как правило, бывают следствием субантральной имплантации и замедления или нарушения течения репаративной регенерации кости. В этой ситуации требуется операция по извлечению имплантата из полости пазухи.

Если над внутрикостным имплантатом образовалась костная ткань, такое явление осложнением не считается. Необходимо просто сделать разрез надкостницы и слизистой оболочки, с помощью пилы удалить костное образование и в процессе установки формирователя и десневой манжетки имплантата удостовериться, что ничто более не препятствует их правильному вкручиванию.

Пародонтит (воспаление околозубных тканей)

Развитие пародонтита после протезирования чаще всего связано с неправильным формированием культи под протез (без уступа) и неправильным выбором ортопедической конструкции. В этом случае десна приобретает синюшный оттенок, начинает кровоточить, отекает, со временем начинается рецессия десневой ткани. Это, в свою очередь приводит к оголению неэстетичного серого края ортопедической конструкции, а также может иметь неприятные последствия для здоровья самого зуба, так как воспаление распространяется на все околозубные ткани, приводит к поражению и атрофии челюстной кости, потере зуба.

Неправильный выбор размера изделия

Коленный эндопротез, равно как и протез ТБС сегодня представлен в широком ассортименте размеров, форм и ширины ножек. Благодаря этому хирург может подобрать для каждого случая наиболее подходящую конструкцию.

Но выбор изделий по размеру – это очень ответственный серьезный процесс. Ошибки, допущенные в нем, могут привести к серьезным проблемам:

• при установке маленького изделия вероятно быстрое расшатывание элементов;
• конструкция слишком большого размера приводит к переломам кости.

Часто халатный подход и негативный результат лечения объясняется не столько действиями хирурга, сколько ограничениями конкретной клиники (когда пациенту устанавливают конструкции, которые есть на складе медцентра, чтобы не откладывать хирургическую манипуляцию).

Отклеивание несъемной конструкции

Искусственные зубы фиксируются при помощи специальных стоматологических цементов. Качественный цемент обеспечивает надежность и стабильность фиксации. Однако бывают случаи, когда коронка начинает шататься, что говорит о расцементировке или отклеивании ортоконструкции.

Почему так происходит?

• из-за больших нагрузок на протез;
• вследствие неправильной подготовки (обтачивания) зуба под коронку;
• если в опорном зубе имеется несколько небольших или одна крупная пломба (тогда пломбы приклеиваются к цементу и снимаются вместе с коронкой);
• из-за большой длины мостовидной конструкции;
• если использовался цемент низкого качества или с прошедшим сроком годности.

Сколы облицовки ортопедических конструкций

Внешний слой ортопедических изделий изготавливают из керамики. Благодаря облицовке зубные протезы, коронки выглядят как настоящие зубы – натурально и эстетично. Облицовочный слой достаточно прочный, и при условии качественного протезирования и правильной эксплуатации ортопедические конструкции сохраняют свой первоначальный вид и целостность на протяжении многих лет.

Сколы эстетического слоя возможны по двум причинам – ошибки на этапе планирования, изготовления ортопедической конструкции и нарушение пациентом запрета на раскалывание орехов, разгрызание костей.

При сколе, в зависимости от характера и размеров повреждения, исправить ситуацию можно двумя способами:

• 1

  Заменить орто конструкцию.

• 2

  Восстановить облицовочный слой, не снимая протез.

Поломка мостовидных ортопедических конструкций

Такая неприятность может произойти с временными пластмассовыми и постоянными штампованно-паяными изделиями из-за интенсивной нагрузки. Главная причина – это технические ошибки на этапе моделирования и производства протеза. Что касается штампованно-паяных конструкция, то на сегодня их поломка происходит крайне редко, так как в изготовлении зубных протезов используются очень прочные материалы.

Если случился разлом временного пластикового протеза, большой проблемы не будет, так как его можно быстро заменить.

Установка протеза низкого качества

Изначально в практике эндопротезирования использовались изделия низкого класса качества, которые имели ряд существенных недостатков. При их установке повторные операции требовались в 70–80% случаев уже после первых 2 лет использования по причине:

• перипротезной инфекции;
• частых вывихов;
• переломов протеза;
• нестабильности фиксации компонентов имплантата;
• смещения головки коленного эндопротеза или эндопротеза тазобедренного сустава;
• разрушения компонентов (в первую очередь, вкладыша).

Сегодня в России на смену коленным эндопротезам пришли аналоги более совершенной конфигурации из современных материалов высокой надежности. Они решили многие проблемы. Хотя уровня результатов протезирования в странах с развитой медициной (Германия, Израиль, США) российская практика все еще не достигла. Для эффективного хирургического лечения недостаточно качественных протезных конструкций. Требуется еще и свод четких понятных стандартов эндопротезирования, пересмотр протоколов реабилитации.

Индивидуальная непереносимость

Аллергия может быть как на металл, так и на пластиковые элементы ортоконструкции.

В случае возникновения аллергической реакции пациенты жалуются на неприятное ощущение во рту:

• становятся чувствительными, чешутся десны под протезом;
• чувство жжения под коронкой;
• болезненные ощущения в протезном ложе;
• появление сухости во рту.

Причем чувствительность слизистой может быть как при наличии признаков воспаления тканей, так и при полном отсутствии внешних симптомов воспалительного процесса. Могут появляться аллергические высыпания вокруг рта, затрудненное дыхание и другие симптомы.

Непереносимость материалов, используемых в изготовлении зубных протезов – осложнение, которое очень редко встречается в современной ортопедической стоматологии. В случае индивидуальной непереносимости лучшим решением проблемы является замена зубного протеза на изделие из других материалов, которые не вызывают у пациента аллергической реакции.

Осложнения во время имплантации

• Перелом направляющего сверла или бора.
• Повреждение дна верхнечелюстной пазухи или проникновение бора в полость носа.
• Нарушение целостности стенки нижнечелюстного канала и повреждение нижнежелудочкового нерва.
• Повреждение бором нижнего и боковых компактных слоев нижней челюсти.
• Частичное или полное отсутствие первичной фиксации имплантата.
• Нарушение целостности стенки альвеолярного отростка.

Повреждения инструментария могут иметь различные причины: излишний нажим на фиссурный бор в момент продольного сверления ложа имплантата, нарушение температурных режимов стерилизации оборудования или выработка имплантатом своего ресурса в 30 циклов стерилизации.

Повреждение дна верхнечелюстной пазухи может быть следствием ошибочного определения высоты альвеолярного отростка или излишнего давления на инструмент. Если возникла такая ситуация, от установки имплантата в этом месте нужно воздержаться и при наличии возможности установить его в непосредственной близости от уже сформированного ложа. Еще один возможный вариант — установка имплантата, длина внутрикостной части которого на два миллиметра меньше, чем глубина готового ложа. При этом ложе необходимо предварительно заполнить снятой с инструмента костной стружкой или гидроксиапатитом. Рекомендуемый способ имплантации в этом случае — двухэтапный, а внутрикостный элемент лучше выбрать винтовой или комбинированный.

Повреждения нижнежелудочкового нерва и травмы стенки нижнечелюстного канала могут иметь причиной небрежность в подготовке костного ложа или неверное определение размеров имплантата вследствие возможного искажения на ортопантомограмме вертикального размера нижней челюсти. Если препарирование стенки канала обернулось возникновением внутриканальной гематомы и последующим сдавливанием нерва, то восстановление чувствительности в области иннервации можно ожидать через две-три недели. В случае поражения остеопорозом стенка нижнечелюстного канала может быть с дефектами или отсутствовать вовсе, в этом случае воздействие на нижнежелудочковый нерв можно объяснить кровоизлиянием в области костномозговых пространств, а также отеком ретикулярной ткани костного мозга. Частичная потеря чувствительности (или парастезия) в области нижней губы может ощущаться на следующий день после оперативного вмешательства и полностью исчезать через пять-семь дней. Если же снижение чувствительности нижней губы, вызванное нарушением целостности стенки нижнечелюстного канала и нижнелуночкового нерва, сохраняется в течение одной-двух недель, то имплантат нужно удалить и провести необходимое симптоматическое лечение.

Нарушение целостности нижнего или бокового компактного слоя нижней челюсти, по большому счету, осложнением не является, но если во время проведения контрольных рентгенограмм выясняется, что часть имплантата выходит за пределы челюстной кости более чем на два миллиметра, необходимо произвести замену установленного имплантата на другой, у которого высота внутрикостной части меньше.

Перелом стенки альвеолярного отростка очень часто бывает следствием установки пластиночного имплантата в случае, если костное ложе под него было сформировано меньшей, чем необходимо, величины. Еще одна возможная причина этого осложнения — узость альвеолярного отростка. В таком случае нужно прижать сломанную часть к отростку и зашить рану.

Если имплантат в костном ложе подвижен, и его фиксация отсутствует, причиной тому может быть либо неправильное препарирование костного ложа, либо остеопороз. Если препарирование костного ложа было выполнено некорректно, установленный имплантат можно заменить на аналогичный, но чуть большего диаметра (если это допускается имеющимися анатомическими условиями), или сохранить установленный имплантат в существующем ложе, заполнив костной стружкой зазоры в его верхней части. Если причиной подвижности имплантата стал остеопороз, зафиксировать его можно с помощью заполнения ложа остеокондуктивным или остеоиндуктивным материалом. Есть и иной вариант: замена существующего имплантата на имплантат иной конструкции, к примеру, цилиндрического на винтовой без нарезания резьбы в ложе, которое было подготовлено для установки цилиндрического имплантата.

По каким причинам бывают осложнения при протезировании?

Большинство осложнений можно предотвратить еще на этапе подготовки к протезированию, если знать главные причины этих проблем.

Предлагаем вам разобраться, по каким причинам возникают осложнения после протезирования:

• Недостаточная подготовка – если перед процедурой протезирования пациент отказался от проведения необходимого лечения, лечебно-профилактических, гигиенических процедур (лечение кариеса, проф гигиена).
• Ошибка в размерах. Если при изготовлении или выборе типа ортопедической конструкции или протеза была допущена ошибка, его ношение будет доставлять пациенту неприятные ощущения.
• Непрофессиональная, некачественная установка ортопедической конструкции. В этом случае пациент может столкнуться с разными проблемами – от скопления остатков пищи в элементах протеза до развития воспалительных процессов в ротовой полости, поломки самого протеза.
• Аллергия, иммунная реакция организма на материалы зубного протеза.
• Подвижность, смещение зубов – приводит к смещению зубопротезной конструкции.
• Низкое качество гигиены полости рта после установки зубного протеза.

Решение проблемы

Ошибки протезирования зубов возникают обычно при ненадлежащей работе стоматолога. Любое игнорирование необходимых процедур, предшествующих собственно протезированию, приводит к необратимым осложнениям. Невозможно будет что-то подправить/откорректировать – придется снимать протез (даже несъемные коронки и накладки), назначать полноценное лечение проблемы и затем повторять процедуру протезирования снова.

Стоматолог никогда не должен идти на уступки пациентам – часто они просят установить протез при кариозных зубах, не обращать внимание на отечность десен (а это есть признак воспаления), выбрать самые дорогие коронки. Такая опрометчивость не имеет места быть – врач должен подробно объяснить пациенту ситуацию, оповестить о возможных последствиях. А сами пациенты должны руководствоваться рекомендациями профессионалов – это станет залогом получения нужного эффекта.

Гигиена полости рта после протезирования

Чтобы сохранить здоровую и красивую улыбку не достаточно просто вставить зуб. Нужно еще позаботиться о тщательном уходе за полостью рта и самими протезами. Гигиена – основа здоровья зубов. После установки зубного протеза требования к гигиене увеличиваются, так как частицы пищи могут застревать в элементах ортопедической конструкции, на стенках протеза скапливается налет и таким образом создается благоприятная среда для бактерий – главных виновников всех болезней зубов и десен.

Уход за несъемными протезами:

• 1

  регулярная чистка зубов (рекомендуется не только утром и вечером, но и после каждого приема пищи);

• 2

  полоскания специальными антисептическими препаратами;
• 3

  профессиональная чистка в стоматологии раз в 3 месяца.

Уход станет намного проще, если приобрести ирригатор – аппарат, который эффективно вымывает остатки пищи в самых труднодоступных участках полости рта и совершенно безопасен для протезов.

Правила ухода за съемными протезами:

• после каждого полноценного приема пищи или перекуса протез нужно снять и промыть под проточной теплой водой;
• утром и вечером протезы, так же как и зубы, нужно чистить (для этого используется зубная щетка с мягкой щетиной и специальная паста для протезов);
• с целью профилактики скопления налета зубной протез рекомендуется замачивать в специальном растворе на 10-20 минут после каждой чистки;
• время от времени необходимо сдавать зубной протез на чистку в стоматологию;
• хранить съемные ортопедические конструкции нужно в чистой воде или специальном растворе для хранения протезов.

Съемные зубные протезы нового поколения, изготовленные из высококачественных полимеров, настолько комфортные, что их можно не снимать на ночь.

Эта статья о проверке конструкции полного съёмного протеза. Об ошибках (например, завышение прикуса) и их исправлении.

В этой статье вы узнаете:

1. Как проверять конструкцию полного съёмного протеза после того, как техник поставил зубы?
2. Какие ошибки могли быть допущены раньше?
3. И как их устранить?

Этапы проверки конструкции протеза

После того, как техник поставил искусственные зубы (это было в прошлой статье), он отдаёт мне восковые базисы. Обязательно с зубами на моделях и в артикуляторе.  Я в свою очередь должен убедиться в качестве работы. Просто сейчас, когда базисы протеза сделаны из воска,  любую ошибку будет легко исправить.

Ход моей мысли:

1) Сначала я оцениваю рабочие модели. На них не должно быть пор, повреждений и сколов. Любая неточность на модели сделает протез невыносимым. Поэтому, если мне не нравится модель, я снова снимаю функциональный оттиск. Конечно, это тяжело и неприятно. Но гораздо неприятнее будет переделать готовый протез.

2) На модели должна быть разметка, среднесагитальная линия и др. (мы говорили о них в прошлой статье). Должны быть изолированы некоторые анатомические особенности пациента (торусы, костные выступы, резцовый сосочек, если он гипертрофирован). Тогда базис не будет их касаться и травмировать.

3) Потом я оцениваю границы базисов:

Во-первых: по толщине они должны быть как край функционального оттиска.

Во-вторых: они должны плотно прилегать к модели на всём протяжении.

В-третьих: они должны заканчиваться точно по границе будущего протеза

(На верхней челюсти: на 1-2 мм выше переходной складки, обходя уздечку верхней губы и щёчные тяжи. Дистально на 1-2 мм перекрывает слепые ямки (место перехода твердого неба в мягкое).

На нижней челюсти: на 1-2 мм ниже переходной складки, обходит  уздечку нижней губы и щёчные тяжи и полностью перекрывает слизистый бугорок в ретромолярной области. Со стороны языка граница проходит по месту перехода десны в слизистую дна полости рта.)

4) Я проверяю, не балансируют ли базисы.

Балансировка протеза – это неравномерное прилегание базиса к протезному ложу. Протез как будто качается на челюсти.

5) Я оцениваю постановку зубов. Соответствуют ли они анатомическим ориентирам. Проверяю, правильная ли форма зубных рядов. Есть ли компенсаторные кривые (Шпее, Уилсона). Создана ли равномерная окклюзия.

6) После тщательной проверки в артикуляторе, я снимаю протезы с моделей и дезинфицирую их. После этого надеваю их на челюсти пациента, и проверяю, так сказать, in vivo.

7) Сначала я осматриваю лицо пациента: восстановлена ли высота лица, не западают ли губы и щёки. Как выражены носогубные и подбородочные складки, не опущены ли углы рта, не напряжены ли мышцы.

Затем я смотрю пациенту в рот. Я проверяю положение границ базиса и убеждаюсь, что они плотно прилегают к слизистой. Ещё раз проверяю, не балансирует ли протез.

9) Я оцениваю положение окклюзионной плоскости. Она должна быть параллельна зрачковой линии в переднем отделе и камперовской линии в области жевательных зубов.

10) Я смотрю, совпадает ли срединная линия лица с линией между центральными резцами, и имеет ли каждый зуб по два антагониста.

11) Я проверяю, создана ли сбалансированная окклюзия. Т.е. контактирует ли одинаковое количество зубов на левой и правой половине челюсти при любом типе окклюзии (боковой, передней).

12) Проверяю высоту нижнего отдела лица. В норме она на 2-4 мм меньше высоты покоя. Я измеряю расстояние между двумя точками в покое и в положении центральной окклюзии.

12.1) Еще я могу использовать речевую пробу. При  произношении звука [в,ф], верхние резцы равномерно касаются нижней губы. Они касаются её точно по линии перехода губы лица в губу преддверья рта (сухой в мокрую).

Если зубы расставлены и подобраны правильно, у пациента не будет проблем с произношением этих звуков.

13) И последним делом я проверяю эстетику. Верхние центральные резцы выступают из-под губы на 1-2 мм. При улыбке губа поднимается до уровня шеек зубов. Десна при этом не видна.

14) Я даю пациенту зеркало, чтобы он сам оценил протез. Только после его одобрения, я отдаю протез технику. Он меняет воск на пластмассу и готовит протез к сдаче.

Это если всё прошло хорошо. Но могут быть и ошибки. О них я сейчас и расскажу.

Ошибки при изготовлении полных съемных протезов

Ошибки можно разделить на 3 типа.

• — При определении высоты нижнего отдела лица
• — При фиксации центральной окклюзии
• — При определении центральной окклюзии

Ошибки при определении высоты нижнего отдела лица.

1. Завышение прикуса.

Почему это опасно? При завышении прикуса зубы всегда в контакте. Жевательные мышцы напряжены. Из-за этого постоянно идет нагрузка на протезное ложе, которое травмируется и болит. От перегрузки болят и жевательные мышцы. Зубы мешают при разговоре, стучат. Пациенту трудно сомкнуть губы. Трудно произносить некоторые звуки [п, б, м]. Может возникнуть повреждение сустава.

Как распознать? Высота нижней трети лица завышена. Разница между центральной окклюзией и физиологическим покоем меньше 2-4 мм. У пациента удивлённое выражение лица. Нет  носогубной и подбородочной складок. Напряжены мышцы лица и губ.

Что делать? Если зубы верхней челюсти стоят правильно, нужно удалить зубы с нижней челюсти, сделать новый прикусной валик  и определить высоту нижнего отдела лица (анатомо физиологическим методом).

Если зубы на верхней челюсти стоят неправильно (например, торчат из-под губы больше, чем на 2 мм), нужно удалить зубы с обеих челюстей и сделать два прикусных валика.

1. Занижение прикуса.

Почему опасно? Уменьшается жевательная эффективность протеза. Губы и щёки западают. Подбородок выступает вперёд. Может быть слюнотечение и ангулярный хейлит из-за неправильного смыкания губ.

Как распознать? Снижена высота нижней трети лица. Разница между центральной окклюзией и физиологическим покоем больше 4-х мм. Углы рта смотрят вниз. Очень хорошо выражены носогубные и подбородочные складки — старческое лицо.

Что делать? Алгоритм точно такой же, как и при завышении прикуса.

Ошибки при фиксации центральной окклюзии.

По ошибке можно зафиксировать переднюю или боковые окклюзии.

1. Зафиксирована передняя окклюзия.

Почему опасно? Протез постоянно сбрасывается. Его невозможно носить.

Как распознать? Прикус завышен. Промежуток между верхними и нижними резцами, в контакте только жевательные зубы.

Что делать? Удалить зубы с нижнего валика. Заново определить центральную окклюзию и правильно её зафиксировать.

1. Зафиксирована боковая окклюзия.

Протез тоже невозможно носить.

Как распознать? Прикус завышен. Линия между центральными резцами смещена влево или вправо. На стороне смещения нет контакта между зубами. На другой стороне зубы смыкаются бугор в бугор (язычный бугор нижних зубов с щёчным бугром верхних).

Что делать? То же, что и в прошлом случае.

Ошибки при определении центральной окклюзии.

В процессе определения базис может деформироваться, оторваться от протезного ложа и сместится вперёд или назад.

1. Отрыв базиса от слизистой во время определения центральной окклюзии

Как распознать? Нет контакта между зубами в каком-то одном месте (там, где произошел отрыв). Проверить можно с помощью шпателя. Шпатель пытаются просунуть между зубами-антагонистами, в норме он не пролазит. Пролазит там, где был отрыв.

Что делать? Берут полоску воска, разогревают и кладут на искусственные зубы в этом месте. Пациент закрывает рот, и воск восстанавливает необходимую высоту. Модели перегипсовывают. Зубы переставляют.

1. Смешение восковых базисов вперёд, назад, вправо или влево.

Как распознать? Признаки такие же, как и при неправильной фиксации окклюзии.

Что делать? Удаляют зубы с обеих челюстей. Изготавливают два прикусных валика. И заново фиксируют центральное соотношение.

1. Деформация базисов.

Как распознать? Признаки  такие же, как и при отрыве базиса. Возможно балансировка протеза.

Что делать? Полностью переделать восковые базисы с окклюзионными валиками.

Ошибки порой случаются, это не страшно. Их просто нужно вовремя заметить.

ГБПОУ
«Чеченский базовый медицинский колледж»

Оглавление

Тема
1. Классификация дефектов зубных рядов.

Тема 2. Подготовка зубных рядов к
протезированию.

Тема 3.  Слепки и модели.

Тема 4. Границы базисов съемных
пластиночных протезов на верхнюю и нижнюю челюсти.

Тема 5. Восковые базисы с
окклюзионными валиками.

Тема 6. Классификация кламмеров.

Тема 7. Определение центральной
окклюзии.

Тема 8. Устройство окклюдатора и
артикулятора.

Тема 9. Фиксация съемных
пластиночных протезов.

Тема 10. Искусственные зубы

Тема 11. Виды постановки
искусственных зубов.

Тема 12. Анатомо-физиологические
изменения в зубочелюстной системе при полном отсутствии зубов.

Тема 13. Классификация беззубых
челюстей.

Тема 14. Оценка состояния слизистой
оболочки протезного ложа беззубых челюстей.

Тема 15. Фиксация и стабилизация
полных съемных протезов.

Тема 16 Анатомо-физиологическое
обоснование границ полного съемного протеза на верхнюю челюсть.

Тема 17. Анатомо-физиологическое
обоснование границ полного съемного протеза на нижнюю челюсть.

Тема 18. Анатомические ориентиры и
функциональные закономерности, используемые при конструировании полных съемных протезов.

Тема 19. Функциональные оттиски.

Тема 20. Ошибки, приводящие к браку
частичных съемных пластиночных протезов.

Тема 21. Технология изготовления
частичных съемных пластиночных протезов. Починка пластиночного протеза с
добавлением зуба или кламмера.

Тема 1. Классификация дефектов зубных рядов.

Дефекты зубных рядов возникают как результат частичной
потери зубов вследствие кариеса, заболеваний или функциональной перегрузки
пародонта, травмы и др. Дефекты зубных рядов могут располагаться на верхней или
нижней челюсти, в одном зубном ряду (в боковом или переднем отделе зубного
ряда). Различают дефекты: — включённые — ограниченные зубами с двух сторон; —
концевые — ограниченные зубами с одной стороны (рис. 1.1).

Рис. 1.1. Дефекты зубных рядов: а — концевой; б —
включённый

Кроме того, каждый из них характеризуется ещё и
протяжённостью. По протяжённости все дефекты можно подразделить: — на мелкие
(отсутствие не более трёх зубов); — средние (отсутствие от четырёх до шести
зубов); — большие (отсутствие более шести зубов).

Если учесть все комбинации признаков, оказывается, что
при частичной потере зубов возможно образование 4 294 967 264 дефектов, и
каждый из них не будет похожим на другой. Поэтому предложены классификации
зубных рядов (Бетельман, Гаврилов), основанные лишь на учёте некоторых
характеристик дефектов. Наибольшее распространение получила классификация зубных
рядов по Кеннеди.

Классификация зубных рядов с дефектами по
Кеннеди. Зубные ряды с дефектами делятся на четыре класса (рис. 1.2).

— I класс — зубные ряды с двусторонними концевыми
дефектами; — II класс — зубные ряды с односторонними концевыми дефектами; — III
класс — зубные ряды с односторонним включённым дефектом

в боковом отделе; — IV класс — зубные ряды с
включёнными дефектами в переднем отделе.

Рис. 1.2. Дефекты зубных рядов по классификации
Кеннеди

Если в зубной дуге имеется несколько дефектов,
относящихся к разным классам, её следует отнести к меньшему по порядку классу.
Например, в зубной дуге имеется дефект I и IV класса, значит, дуга относится к
I классу.

Классификация дефектов зубных рядов по Кеннеди
обширна, но всё же не охватывает всего разнообразия дефектов. Дефекты
рассматриваются без учёта положения в зубном ряду сохранившихся зубов, а также
состояния опорного аппарата сохранившихся зубов на челюсти и зубного
ряда-антагониста.

Классификация зубных рядов с дефектами по Гаврилову Различают
следующие типы дефектов зубных рядов: — I класс — односторонние концевые
дефекты; — II класс — двусторонние концевые дефекты; — III класс —
односторонние включённые дефекты боковых отделов;

— IV класс — двусторонние включённые дефекты боковых
отделов; — V класс — включённые дефекты переднего отдела зубных рядов; — VI
класс — комбинированные дефекты; — VII класс — челюсти с одиночно стоящими
зубами. Последний класс введён в связи с особенностями клинической картины при
таких дефектах. Этот вид дефекта нуждается в специальной подготовке больного
перед протезированием и требует иного подхода при планировании ортопедического
лечения.

Классификация зубных рядов с дефектами по
Бетельману А.И. Бетельман делил зубные дуги, имеющие дефекты, на два
класса. — I класс — зубные дуги с одним или несколькими концевыми дефектами.

■ I подкласс — односторонний концевой дефект
зубного ряда.

■ II подкласс — двусторонний концевой дефект
зубного ряда.

— II класс — зубные дуги, имеющие один или несколько
включённых дефектов.

■ I подкласс — один или несколько включённых
дефектов зубного ряда с протяженностью каждого до 3 зубов включительно.

■ II подкласс — один или несколько включённых
дефектов зубного ряда, из которых хотя бы один имеет протяженность более 3
зубов.

По Бетельману сочетание различных классов относится к
наименьшему классу. Например, при сочетании I класса I подкласса и II класса I
подкласса ставят диагноз I класс I подкласс.

В 1997 г. кафедрой ортопедической стоматологии
Нижегородской государственной медицинской академии под руководством Е.Н. Жулёва

была предложена классификация, основанная на двух
основных принципах — топографии дефектов и функциональной ориентации отдельных
групп зубов (откусывание и разжёвывание пищи). В данной классификации выделяют
три основных класса:

— I класс — дефекты переднего отдела зубной дуги,
включающие

отсутствие от 1 до 6 передних зубов; — II класс —
дефекты бокового отдела зубной дуги, как включённые (односторонние и
двусторонние), так и концевые (односторонние и двусторонние); — III класс —
переднебоковые дефекты:

■ при сочетании дефекта зубного ряда в переднем
отделе с односторонним включённым дефектом;

■ при сочетании дефекта зубного ряда с
двусторонним включённым дефектом в боковом отделе;

■ сочетание дефектов в переднем отделе с
односторонним концевым дефектом;

■ сочетание дефектов в переднем отделе с
двусторонними концевыми дефектами, включая и одиночно стоящие зубы.

Данная классификация охватывает наиболее
распространенные варианты дефектов зубных рядов.

Таким образом, каждая классификация наряду с
определёнными преимуществами имеет и недостатки: облегчая изучение клинической
картины, помогая формулировать диагноз, она не может обеспечить планирование
ортопедического лечения.

Дефект может рассматриваться как диагноз с характерной
клинической картиной, которая определяется не только признаками дефекта, но и
видом прикуса, состоянием пародонта сохранившихся и граничащих с ним зубов,
характером атрофии беззубого альвеолярного отростка. По этой причине
протезирование больных с различными дефектами имеет свои особенности.

Клиническая картина зависит: — от причины,
вызвавшей удаление зубов; — давности их потери; — возраста больного;

— протяжённости дефектов и их локализации; — вида
прикуса и др. Частичная потеря зубов характеризуется следующими симптомами: —
нарушением непрерывности зубного ряда; — дефектом зубной дуги;

— смешанной функцией передних или боковых зубов;

— появлением двух групп зубов (функционирующая и
нефункци-

онирующая); — деформациями окклюзионной поверхности; —
функциональной перегрузкой пародонта;

— нарушением функции жевания и речи, а также работы
височно-нижнечелюстного сустава и мышц. Одни из перечисленных симптомов всегда
сопровождают частичную потерю зубов (дефект, нарушение непрерывности зубного
ряда, функциональная перегрузка), другие (нарушение речи, жевания, деформации,
артропатии) выявляются по мере утраты зубов и увеличения срока с момента их
удаления.

Тема 2. Подготовка зубных рядов к протезированию.

Предварительная подготовка пациентов с частичной
потерей зубов перед протезированием заключается в общих и специальных
мероприятиях.

— Общая подготовка — комплекс
оздоровительных (санацион-ных) лечебных процедур, проведение которых
обязательно для всех пациентов. Общие санационные мероприятия проводят в
терапевтических и хирургических кабинетах ещё до того, как будет решён вопрос о
плане ортопедического лечения. К общей подготовке относят:

■ снятие зубных отложений;

■ лечение: ♢
кариеса;

♢
пульпитов;

♢ периодонтитов;

♢ различных
воспалительных заболеваний слизистой оболочки полости рта;

■ снятие тревожного состояния больного перед
протезированием.

— Специальная подготовка определяется
конкретным планом ортопедического лечения и зависит от вида протеза. Её
проводят по указанию врача-ортопеда с целью облегчения процедур протезирования
(например, операции при микростомии), создания условий для фиксации протеза
(например, пластика альвеолярного отростка), предупреждения травмы протезного

ложа (удаление экзостозов, нёбного торуса и др.) и,
наконец, устранения деформаций с целью освобождения пространства для базиса
протеза. Специальная подготовка представлена различными лечебными процедурами:

■ терапевтическими (удаление пульпы интактных
зубов);

■ хирургическими:

♢ удаление
экзостозов, нёбного торуса;

♢ углубление
преддверия полости рта;

♢ пластика
альвеолярного отростка;

♢ устранение
рубцовых деформаций переходной складки и протезного ложа и др.;

■ ортопедическими:

♢ поэтапное
повышение межальвеолярной высоты;

♢ устранение
деформаций окклюзионной поверхности зубных рядов;

♢ устранение
аномалий и др.

При нарушении целостности зубных рядов вопрос о судьбе
каждого зуба и каждого корня должен решаться со строгим учётом состояния всей
зубочелюстной системы с точки зрения возможности её перестройки ортопедическими
приёмами и профилактики развития в ней новых патологических процессов.
Необходимо помнить, что каждые зуб и корень зуба разрушенной коронки являются
или могут являться функциональным органом, составляющим физиологический резерв,
особенно когда в зубном ряду остаётся меньше зубов. Чем больше физиологических
резервов, тем эффективнее ортопедическое лечение, чем их меньше, тем меньше и
возможности эффективного функционального восстановления зубочелюстной системы.
Потеря каждого зуба, каждого корня зуба, как правило, приводит к снижению
выносливости остающихся зубов, что особенно часто отмечается при большом
разрушении зубных рядов, так как обычно длительно сохранить малое количество
оставшихся зубов на челюсти не удаётся. Поэтому при подготовке зубных рядов к
протезированию всегда следует стремиться к максимальному сохранению зубов и
корней.

Соответствующие мероприятия следует начинать тогда,
когда имеется ещё достаточное количество зубов на челюстях. Поэтому удаление
зуба или корня, как правило, должно производиться в крайних случаях по строгим
медицинским показаниям.

Тема 3.  Слепки
и модели.

Оттиск (слепок) — обратное (негативное)
отображение поверхностей твёрдых и мягких тканей, образующих протезное ложе. В
частичном съёмном протезировании используют анатомические (ориентировочные) и
реже функциональные оттиски (при наличии 1-2 одиночно стоящих зубов на
челюсти). Анатомический слепок можно подразделить на основной, или рабочий, по
которому будет отлита модель для изготовления будущего протеза, и
вспомогательный с отпечатками зубов-антагонистов.

Для получения оттиска с тканей протезного ложа
применяют сле-почные материалы: медицинский гипс и различные пластические
массы. Оттиск может быть получен при помощи одного из слепочных материалов или
их сочетания. Для введения слепочных масс в полость рта используют специальные
слепочные ложки (рис. 1.7). Жёсткое

ложе ложек позволяет точно сохранить форму
затвердевшего слепочного материала или собрать части оттиска после его
выведения из полости рта.

Рис. 1.7. Слепочные (оттискные) ложки

Слепочные ложки бывают стандартные и
индивидуальные. Стандартные ложки изготавливают из различных металлов
(алюминий, сталь), пластмассы. Ложки выпускают различных размеров (№ 1, 2, 3,
4, 5), отдельно для верхней и нижней челюсти. Слепочная ложка состоит из ручки,
бортов, ложа для зубов, свода у ложки для верхней челюсти и выреза для языка
для нижней челюсти.

Для получения оттисков с помощью силиконовых или
альгинатных слепочных масс выпускают ложки, имеющие отверстия, способствующие
закреплению массы при выведении слепка. Если использовать обычные слепочные
ложки, то края их бортов должны быть предварительно обклеены широкой лентой
лейкопластыря (рис. 1.8).

Получение слепка состоит из следующих этапов: — 1-й
этап — подбор слепочной ложки (рис. 1.9):

■ борта ложки должны отставать от зубов на 3-5
мм;

■ весь зубной ряд должен помещаться в ложке, по
необходимости дистальный край слепочной ложки можно удлинить воском или
композитом.

Рис. 1.8. Слепочная ложка, обклеенная
лейкопластырем

Рис. 1.9. Подбор слепочной ложки

Рис. 1.10. Получение оттиска (слепка)

— 2-й этап — наложение слепочной массы на ложку.

— 3-й этап — введение ложки в полость рта (рис. 1.10).

— 4-й этап — формирование краёв оттиска.

— 5-й этап — выведение ложки с оттиском из полости
рта.

— 6-й этап — собирание и склеивание частей оттиска
(если слепок

получен гипсом). — 7-й этап — оценка оттиска. При
выведении из полости рта оттиска из затвердевшего материала (гипса) его
предварительно в полости рта необходимо разделить на части. Слепки из
эластичных масс выводят из полости рта целиком без повреждения.

После выведения оттиска из полости рта проводят его
оценку. Оценить оттиск — значит решить, можно ли изготовить протез по данному
слепку.

Основные требования к оттиску: — оттиск должен чётко
отображать рельеф тканей протезного поля

(рис. 1.11);

— на рабочей поверхности оттиска не должно быть пор и
размытых

слюной поверхностей; — края оттиска должны быть
закруглены и иметь толщину (для

частичного съёмного протеза) не более 0,5 см.

Рис. 1.11. Оттиски с зубных рядов верхней и
нижней челюстей

Требования к гипсовому оттиску (рис. 1.12):

— оттиск должен иметь достаточное количество отломков
для последующего открывания модели и не иметь мелких кусков;

— не должно быть щелей по линиям разлома, части
оттиска должны плотно прилегать друг к другу;

— линия разлома не должна проходить по опорным зубам;

— кусочки оттиска должны быть хорошо соединены между
собой и приклеены к ложке с наружной поверхности;

— на внутренней поверхности оттиска не должно быть
воска.

Рис. 1.12. Сборка гипсового оттиска

К наиболее часто встречающимся ошибкам при составлении
и склейке гипсового оттиска следует отнести:

— неплотное прилегание частей оттиска к ложке и друг к
другу;

— смещение их в момент склейки;

— непрочное склеивание частей оттиска;

— нанесение воска на внутреннюю поверхность оттиска;

— стирание краёв оттиска во время
укладки. Антисептическая обработка слепка. С целью профилактики
внутри-больничных инфекций вирусной, бактериальной и грибковой этиологии необходимо
проводить дезинфекцию стоматологических слепков (оттисков) перед подачей их в
зуботехническую лабораторию.

При изготовлении зубных протезов возможен перенос
инфекции от пациента к врачу, а впоследствии и к зубному технику. Как известно,
зубные техники практически не контактируют с пациентом, но работают с оттисками
и моделями.

На поверхности слепков, имеющих непосредственный
контакт со слизистой оболочкой полости рта, слюной и кровью (при микротравмах)
пациентов, может содержаться огромное количество микробных клеток (в том числе
вирусов гепатита В, герпеса, ВИЧ, бактерий туберкулеза, дифтерии и др.), причём
часть микроорганизмов может сохранить не только жизнеспособность, но и
патогенные свойства. Полоскание полости рта, например раствором хлоргексидина,
значительно уменьшает количество микроорганизмов, но полностью их не устраняет.
Поэтому дезинфекция оттисков после выведения их из полости рта пациента
является необходимой технологической операцией.

Считают, что применение дезинфицирующих средств может
повлиять на качество полученного слепка. И хотя этого нельзя полностью
отрицать, пренебрегать защитой от инфекций недопустимо.

Наиболее часто в практике стоматологической клиники
используют: — промывание оттиска под струей проточной воды в течение 1 мин; —
замачивание в растворе антисептика — метод погружения; — повторное промывание
под струей проточной воды в течение 1 мин.

Для дезинфекции оттисков методом погружения используют
0,5% раствор натрия гипохлорида (20 мин) только для силиконовых материалов, так
как применять этот раствор для оттисков из альгинатных материалов недопустимо,
2,5% глутаровый альдегид: оттиски из силиконовых материалов погружают на 5 мин,
а альгинатные на 10 мин, 4% и 6% перекиси водорода (соответственно 15 и 10 мин)
и др.

Среди продукции зарубежных фирм наибольшее
распространение в нашей стране получили готовые дезинфицирующие растворы,
например MD 520 (Dürr Dental, Германия), сайдекс (Jonson & Jonson, США),
дюльбак растворимый (ПФХ СНС, Франция). Все перечисленные средства обладают
широким спектром действия: оказывают бактерицидное, противогрибковое и
антивирусное действие, уничтожают вирусы гепатита В и ВИЧ-инфекций, а также
микобактерии туберкулёза. Указанные средства используют при дезинфекции
оттисков методом погружения. При этом необходимо использовать стеклянную или
эмалированную посуду либо специальные контейнеры.

Относительным недостатком метода погружения считают
то, что он наиболее подходит для дезинфекции оттисков из силиконовых
материалов. Альгинатные, а тем более гидроколлоидные массы впитывают влагу,
поэтому оттиски могут менять свой объём и конфигурацию. Этого можно полностью
избежать, применяя метод орошения с использованием аппарата HYGO jet фирмы Dürr
Dental, Германия. Аппарат представляет собой закрытую систему и служит в
качестве дезинфицирующего шлюза. При дезинфекции методом орошения оттиски не
погружаются, а орошаются раствором MD 520, вследствие чего оттиски не
деформируются и сохраняют свою конфигурацию и объём. Использование аппарата
HYGO jet позволяет дезинфицировать силиконовые, альгинатные, гидроколлоидные и
оттискные материалы.

Таким образом, применение современных методов
дезинфекции в практике врача-ортопеда и зубного техника позволяет предотвратить
передачу инфекции в клинику и зуботехническую лабораторию, защитить медицинский
персонал, других пациентов и их близких от инфекционных заболеваний, при этом
полностью исключается возникновение деформации оттисков.

МОДЕЛИ ЧЕЛЮСТЕЙ

Модель — позитивное отображение тканей протезного ложа
и прилегающих участков, воспроизведённых по слепкам. Гипсовые модели разделяют
на диагностические, рабочие и вспомогательные.

— Диагностические модели используют для изучения с
целью уточнения диагноза, проведения различных измерений, черчения и выбора
конструкции протеза. — Рабочие модели предназначены для непосредственного
изготовления протеза. Материалами для их изготовления могут служить

гипс, цемент, амальгама, металл или их комбинации —
комбинированная модель. — Вспомогательной называют модель, на которой
воспроизведена форма окклюзионной поверхности зубного ряда антагонирую-щей
челюсти.

После снятия слепка отливают гипсовую модель. Согласно
ГОСТ Р51887-2002, ИСО 6873, все стоматологические гипсы делятся на пять классов
в соответствии с их назначением и твёрдостью

(рис. 1.13).

Рис. 1.13. Классификация гипса

— I класс — гипс для получения оттисков, в
том числе и с беззубых челюстей. Мягкий и податливый низкотвёрдый гипс. Такой
гипс быстро твердеет и обладает наименьшим расширением.

— II класс — медицинский (алебастровый) гипс
обычной твёрдости.

Подходит для изготовления диагностических
анатомических моделей, а также моделей, используемых для планирования
ортопедической конструкции. Гипс этого класса относят к вспомогательным
материалам, так как модель из него имеет недостаточный показатель прочности.
Таким образом, гипс для оттисков и медицинский стоматологический гипс
используют только в технических целях (для гипсовки моделей в окклюдатор или
артикулятор, загипсовки протезов в кювету), но не для изготовления рабочих
моделей. — III класс — высокопрочный гипс для моделей. Применяется
для изготовления диагностических и рабочих моделей челюстей в технологии
съёмных зубных протезов как всего зубного ряда, так и замещающих отсутствующую
часть зубов, для изготовления основы несъёмных разборных протезов и других
изделий этого ряда. В отличие от обычного медицинского гипса, материал этого
класса обладает достаточно высокими показателями

прочности. Данный вид гипса можно считать одним из
самых ходовых в зуботехнических лабораториях.

— IV класс — сверхпрочный гипс для моделей с
низким показателем расширения, который практически невозможно обработать без
использования скоростных инструментов. Его используют для отливки рабочей части
разборных моделей.

— V класс — особо твёрдый с добавлением
синтетических материалов — практически не дающий усадки гипс с
регулируемым показателем расширения. Предназначен для изготовления моделей,
требующих особо высокой точности.

АЛГОРИТМ ПОЛУЧЕНИЯ ГИПСОВОЙ МОДЕЛИ

В том случае если оттиск был получен из гипса, перед
отливкой модели его предварительно погружают в холодную (можно мыльную) воду на
15-20 мин для насыщения. В противном случае сухой гипс слепка впитает воду
жидкого гипса, замешанного для получения модели, что приведёт к его прочному
соединению. Не следует для предотвращения склеивания гипса слепка и модели
поверхность слепка смазывать жидкими маслами, разделительными лаками и другими
веществами, так как это нарушает точность поверхности слепка.

Оттиски, полученные с помощью термопластических,
силиконовых и альгинатных масс, не нуждаются в предварительном замачивании, так
как сохраняют целость после выведения из полости рта и не соединяются с гипсом.

Получение гипсовой смеси

— Перед началом замешивания гипса следует проверить,
чтобы используемые при работе с гипсом инструменты и принадлежности были
чистыми, без остатков использованного ранее гипса.

— В резиновую чашку к заранее налитому количеству воды
небольшими порциями равномерно, но быстро добавить гипс в пропорции 1:2 до
момента, когда на поверхности появится горка.

— Перед перемешиванием шпателем дать гипсу погрузиться
в воду приблизительно в течение 20 с (излишки жидкости по необходимости слить).

— С помощью шпателя быстрыми круговыми движениями
перемешать массу до однородной сметанообразной консистенции. При замешивании
вручную это время составляет 1 мин (чем

энергичнее будет замешиваться смесь, тем быстрее произойдет
схватывание). Среднее время схватывания гипса — 7-10 мин (рис. 1.14).

Рис. 1.14. Алгоритм замешивания гипса

При выполнении этого этапа следует знать, что: —
замеры «на глаз» приводят к большим колебаниям технических

характеристик; — температура воды и порошка должна
быть 20 (±1) °С; — по новым стандартам отсчет времени схватывания гипса
начинается с момента первого соприкосновения порошка и воды. Слепочные гипсы I
класса замешивают вручную шпателем около 30 с, а алебастровые гипсы II класса,
твёрдые гипсы III класса или супертвёрдые гипсы IV класса — в течение 60 с:

— время заливки нельзя увеличивать за счёт вибрации и
тем

более — добавлением воды; — гипсовую смесь сразу же
после замешивания нужно выливать в форму.

Заполнение оттиска гипсом

— Гипс сметанообразной консистенции наносят небольшими
порциями на самые выступающие части оттиска. Для исключения пористости и
образования раковин оттиск необходимо все время встряхивать. Данную манипуляцию
лучше проводить на вибростолике (рис. 1.15).

— После заполнения оттиска жидким гипсом встряхивающие
движения прекращают и оттиск дополнительно заполняют нужным количеством гипса
выше его краёв.

— На гладкую поверхность стола наливают немного гипса
и, перевернув оттиск ложкой вверх, укладывают его на гипс в горизонтальном
положении. Дно слепочной ложки при этом должно быть параллельно поверхности
стола.

Рис. 1.15. Алгоритм получения и оформления цоколя
модели

Оформление цоколя гипсовой модели

— Удаляют шпателем излишки гипса по периметру оттиска
и оттискной ложки так, чтобы грани цоколя модели с поверхностью стола
составляли прямой угол.

— Дожидаются полного затвердения гипса.

Отделение модели от оттиска

— После затвердения гипса легкими ударами молоточка
или шпателя снимают оттискную ложку. Следует помнить, что:

■ гипсовую модель можно вынимать из оттиска,
когда температура модели понижается;

■ полное затвердение гипсовой модели происходит
через 1-2 ч. — Удаляют оттискной материал. При этом важно помнить топографию
дефекта, чтобы предотвратить поломку зубов.

— После освобождения модели от слепочного материала
проводят её оценку.

Освобождение гипсовой модели от гипсового оттиска
нужно начинать с вестибулярной поверхности с самого маленького кусочка. Для
удаления нёбной части оттиска надо сделать дополнительные надрезы. Модель
освобождают при помощи шпателя и молотка. Для облегчения отделения кусков
оттиска от модели их можно погрузить на 3-5 мин в кипящую воду.

Освобождение модели от оттиска из термопластических
масс не представляет трудностей. Оттиск и модель помещают в тёплую воду (не
выше 60 °С) и держат 5-7 мин. За это время масса прогреется,

станет пластичной и легко удалится. В более горячую
воду помещать не следует, так как масса расплавится и часть её может впитаться
в гипс.

Отделение оттиска из эластичных масс сводится к
медленному стягиванию его с модели. Это легко удаётся, так как масса имеет
рези-ноподобные свойства. Освобождённую модель аккуратно обрезают по краям, не
нарушая целостности переходной складки (рис. 1.16).

Рис. 1.16. Освобождение модели от оттиска

После отделения оттиска проводят механическую
обработку цоколя гипсовой модели с помощью гипсового ножа и триммера, чтобы
придать цоколю равномерную толщину и параллельность боковых граней за счёт
удаления излишков гипса (рис. 1.17).

Рис. 1.17. Обработка модели на тримере

При получении модели следует знать, что:

— гипс начинает твердеть, когда исчезает блеск с
поверхности;

— высота модели должна быть 1,5-2 см в самой тонкой её
части;

— угол граней цоколя гипсовой модели челюсти с поверхностью
стола составляет 90°. Требования к модели:

— монолитность;

— чёткое отображение рельефа протезного поля; —
сохранность всех зубов; — отсутствие пор, переломов, подчисток; — высота цоколя
гипсовой модели 1,5-2,0 см.

Тема 4. Границы базисов съемных пластиночных протезов на верхнюю и
нижнюю челюсти.

Базис съёмного пластиночного протеза — пластинка из
пластмассы или металла, на которой крепятся искусственные пластмассовые либо
фарфоровые зубы и удерживающие кламмеры (рис. 1.18). Базис протеза лежит на
альвеолярных отростках и твёрдом нёбе и должен соответствовать макро- и
микрорельефу протезного ложа. Базис протеза, прилегая к тканям протезного ложа,
передаёт жевательное давление, способствует удержанию протеза на челюсти за
счёт охвата пунктов анатомической ретенции и адгезии.

Рис. 1.18. Частичные съёмные протезы с
пластмассовым (а) и металлическим (б) базисом

Размеры съёмных протезов во многом зависят от величины
и топографии дефекта зубного ряда. Кроме того, на величину базиса протеза
влияют также степень атрофии альвеолярного отростка, степень податливости и
подвижности слизистой оболочки и порог её болевой чувствительности. Чем больше
степень атрофии, степень податливости и выше чувствительность, тем больше
должна быть площадь базиса протеза. Известно, что чем больше площадь съёмного
протеза, тем

меньшее давление он оказывает на подлежащие ткани,
поэтому чем больше дефект зубного ряда, тем больше должна быть поверхность
базиса. Однако пластмассовый базис, покрывающий нёбо, — инородное тело, он
может вызывать неприятные ощущения и побочные эффекты, для устранения которых
при изготовлении съёмных зубных протезов выбирают минимально возможный по
площади базис.

Следовательно, чем больше зубов сохранилось на
челюсти, чем лучше выражены пункты анатомической ретенции (высокий свод
твёрдого нёба, хорошо выраженный альвеолярный отросток), тем меньше граница
базиса протеза и наоборот.

Введение в конструкцию частичного съёмного протеза
большего числа кламмеров, в частности опорно-удерживающих, позволяет
значительно уменьшить площадь базиса, т.е. часть жевательной нагрузки
перераспределяется со слизистой оболочки на пародонт опорных зубов.

В базисе съёмного пластиночного протеза различают: —
нёбную или подъязычную пластинку; — искусственную десну.

В качестве фиксирующих элементов в частичном съёмном
пластиночном протезе чаще используют удерживающие кламмеры, реже — другие виды
фиксации (опорно-удерживающие кламмеры, телескопические коронки).

ГРАНИЦЫ БАЗИСА ЧАСТИЧНОГО СЪЁМНОГО ПЛАСТИНОЧНОГО
ПРОТЕЗА НА ВЕРХНЮЮ ЧЕЛЮСТЬ

Вестибулярно, в области беззубого альвеолярного
отростка, граница базиса проходит в пределах пассивно-подвижной слизистой
оболочки на 0,5-1,0 мм ниже уровня переходной складки, обходя губную уздечку и
щёчные тяжи (рис. 1.19).

Рис. 1.19. Граница частичного съёмного
пластиночного протеза на верхнюю челюсть с вестибулярной стороны

Дистальная граница зависит от величины и топографии
дефекта зубного ряда.

При двусторонних и односторонних концевых дефектах (I
и II классы по Кеннеди) дистальная граница проходит впереди от линии А с
обязательным перекрытием альвеолярных бугорков верхней челюсти. Перекрытие
базисом верхнечелюстных бугорков является важнейшим условием надёжной фиксации
и стабилизации съёмного протеза при дефектах зубного ряда I и II классов по
Кеннеди (рис. 1.20).

Рис. 1.20. Граница частичного съёмного
пластиночного протеза на верхнюю челюсть при двусторонних концевых дефектах
зубного ряда

В случае выраженности торуса при данных видах дефектов
его необходимо перекрыть базисом, изготовив в базисе соответствующий
изолирующий участок при помощи оловянной или свинцовой фольги. На моделях
положение и размер торуса следует отметить.

При включённых дефектах (III класс по Кеннеди)
возможно четыре варианта расположения базиса: — переднее; — среднее; — заднее;

— кольцевое (рис. 1.21).

При переднем расположении базиса его
дистальная граница значительно укорочена и проходит по средней трети нёба.

При заднем расположении базиса освобождают
переднюю треть нёба, что позволяет сохранить фонетику, вкусовое восприятие,
улучшает тактильную и температурную чувствительность.

При небольших по протяжённости двусторонних включённых
дефектах возможно срединное расположение базиса с укороченной
передней и задней границами.

Рис. 1.21. Варианты расположения базиса съёмного
протеза на верхнюю челюсть при включённых дефектах зубных рядов: а — переднее
положение; б — среднее положение; в — кольцевое положение

Кольцевой вариант встречается в случаях резко
выраженного торуса. В этом случае дистальная граница базиса протеза несколько
не доходит до линии А, а в переднем участке проходит по шейкам зубов. В базисе
соответственно проекции торуса делается вырез.

При восстановлении дефекта фронтального участка
(IV класс по Кеннеди) базис протеза имеет вид параболы, оканчиваясь в
межзубных промежутках моляров. При увеличении дефекта базис достигает
максимальных размеров (рис. 1.22).

Рис. 1.22. Варианты расположения базиса съёмного
протеза на верхнюю челюсть при дефектах во фронтальном отделе

В области сохранившихся зубов с нёбной стороны базис
протеза проходит следующим образом:

— фронтальные зубы перекрываются базисом протеза на
1/3 высоты коронки, т.е. до зубного бугорка (это определяется видом прикуса и
величиной резцового перекрытия); — жевательные — на 2/3, перекрывая экватор
зуба и доходя почти до окклюзионной поверхности.

ГРАНИЦЫ БАЗИСА ЧАСТИЧНОГО СЪЁМНОГО ПЛАСТИНОЧНОГО
ПРОТЕЗА НА НИЖНЮЮ ЧЕЛЮСТЬ

Вестибулярно, в области беззубого альвеолярного
отростка, граница базиса проходит в пределах пассивно-подвижной слизистой на
0,5-1,0 мм выше уровня переходной складки, обходя губную уздечку и щёчные тяжи.

С язычной стороны нижняя граница базиса частичного
съёмного протеза проходит по внутренней косой линии, имея соответствующий вырез
для уздечки языка (рис. 1.23).

Рис. 1.23. Граница частичного съёмного
пластиночного протеза на нижнюю челюсть

В дистальных отделах при двусторонних концевых
дефектах (I класс по Кеннеди) дистальную границу удлиняют, перекрывая
нижнечелюстной слизистый бугорок в случае его неподвижности. Этим достигается
улучшение фиксации и стабилизации протеза. Иногда наблюдается наличие
подвижного нижнечелюстного бугорка. В этих случаях он не перекрывается базисом,
так как в результате смещения слизистой оболочки во время функции
нижнечелюстной бугорок будет травмироваться под базисом протеза.

При одностороннем концевом дефекте зубного ряда нижней
челюсти (II класс по Кеннеди) дистальная граница проходит на стороне
отсутствующих зубов до слизистого бугорка, а на противоположной половине
зубного ряда заканчивается в межзубных промежутках моляров или второго
премоляра и первого моляра.

При наличии двусторонних включённых дефектов (III
класс по Кеннеди) граница базиса проходит с оральной стороны до дисталь-ной
поверхности моляров, ограничивающих дефект.

При дефектах во фронтальном участке зубного ряда
нижней челюсти (IV класс по Кеннеди) граница базиса с оральной стороны проходит
по межзубному промежутку второго премоляра и первого моляра.

В местах прилегания базиса к естественным зубам
(передним и боковым) степень перекрытия последних составляет 2/3 высоты
коронок.

В некоторых случаях на внутренней поверхности нижней
челюсти в области премоляров расположены врождённые костные образования
— экзостозы. В зависимости от степени выраженности их или удаляют
хирургическим путём, или создают в базисе протеза изоляцию как при торусе
твёрдого нёба, в этом случае граница базиса пройдет ниже костных выступов (рис.
1.24).

Рис. 1.24. Изоляция экзостозов

Итак, при определении границ базиса протеза нужно
помнить, что: — границы базиса протеза должны заканчиваться на неподвижной

слизистой оболочке; — край протеза не должен
заканчиваться на костных выступах, так

как это приводит к травме слизистой оболочки; —
костные выступы округлой формы (альвеолярные отростки,

верхнечелюстные бугорки) покрываются базисом протеза;
— костные выступы заостренные (экзостозы) изолируются или остаются свободными
(торус). После определения границ будущего протеза модель расчерчивают
соответственно этих границ (рис. 1.25). Кроме того, на модель нужно нанести
линии вспомогательных ориентиров: — среднюю линию модели; — линию центра
альвеолярного отростка; — линию бугров.

Средняя линия модели проходит между центральными
резцами верхней и нижней челюстей. Если отсутствуют центральные резцы, среднюю
линию можно определить по уздечкам верхней и нижней губы, которые служат
относительными ориентирами, так как далеко не всегда расположены по центру.
Абсолютным ориентиром для определения средней линии модели на верхней челюсти
считают резцовый сосочек, расположенный в передней трети твёрдого нёба. Средние
линии моделей верхней и нижней челюстей должны совпадать при загипсовке моделей
в окклюдатор или артикулятор. Также на эту линию ориентируются при постановке
искусственных фронтальных зубов.

Рис. 1.25. Модель верхней челюсти с расчерченными
границами и нанесёнными линиями вспомогательных ориентиров

Линия центра альвеолярного отростка необходима
для конструирования зубных рядов (зубы верхней и нижней челюстей ставят по
определённым правилам, ориентируясь на центр альвеолярного отростка).

Линией бугров очерчивают верхне- и нижнечелюстные
альвеолярные бугорки, показывая тем самым место, где следует заканчивать зубной
ряд. По правилам съёмного протезирования на бугорках искусственные зубы не
ставят.

Для наглядности и удобства работы зубного техника все
линии вспомогательных ориентиров (среднюю линию модели, линию центра
альвеолярного отростка, линию бугров) выносят на цоколь модели.

Тема 5. Восковые базисы с окклюзионными валиками.

ВОСКОВЫЕ БАЗИСЫ

С ОККЛЮЗИОННЫМИ ВАЛИКАМИ

Все зубные протезы изготавливают на основе
анатомических соотношений зубных рядов в положении центральной окклюзии. Чтобы

сориентировать модели верхней и нижней челюстей в
положении центральной окклюзии, врач предварительно должен зафиксировать их в
полости рта и перенести на них клинические ориентиры. Для этой цели служат
восковые базисы с окклюзионными валиками.

АЛГОРИТМ ИЗГОТОВЛЕНИЯ ВОСКОВЫХ БАЗИСОВ С ОККЛЮЗИОННЫМИ
ВАЛИКАМИ

Изоляция костных выступов

После нанесения границ протеза и линий вспомогательных
ориентиров производят изоляцию костных выступов. Для этого свинцовую или
оловянную фольгу вырезают соответственно форме и размеру торуса либо экзостозов
(см. рис. 1.24) и приклеивают её к гипсовой модели.

Изготовление восковых базисов

— Модель смачивают.

— Отрезают шпателем восковую пластинку необходимого
размера. ■ На верхнюю челюсть восковой базис изготавливают из одной пластинки
базисного воска, на нижнюю челюсть — из двух.

— Пластинку зуботехнического воска равномерно
разогревают только с одной стороны над пламенем горелки или в тёплой воде.
Разогретую пластинку воска не нагретой стороной (во избежание прилипания воска
к гипсовой модели) накладывают на модель, обжимая пальцами, стараясь не
повредить и не истончить её (рис. 1.26). Формирование воскового базиса на
гипсовых моделях верхней челюсти начинают с глубоких участков твёрдого нёба,
переходят на альвеолярный отросток и заканчивают на вестибулярной стороне,
плотно прижав воск к переходной складке. На моделях нижней челюсти восковой
базис сначала формируют с язычной поверхности и заканчивают на вестибулярной
поверхности.

Рис. 1.26. Изготовление воскового базиса

— Разогретым шпателем обрезают воск по границе
будущего протеза, отмеченной химическим карандашом на гипсовой модели.

Армирование воскового базиса

Для предупреждения деформирования воскового базиса в
полости рта на этапе определения центральной окклюзии его необходимо укрепить
(рис. 1.27).

— С помощью крампонных щипцов изгибают проволоку
диаметром 1,0-1,2 мм по форме орального ската альвеолярного отростка.

— Разогрев проволочную арматуру над пламенем горелки,
вводят её

в толщу воскового базиса. — Заливают арматуру
расплавленным воском.

Рис. 1.27. Армирование воскового базиса

Изготовление окклюзионных валиков

— Разогревают пластинку воска с обеих сторон над
пламенем горелки или в тёплой воде.

— Складывают пластинку воска в несколько слоёв и
скатывают в валик. Более экономным по времени и материалу считают способ
отливки заготовок окклюзионных валиков по стандартной форме из остатков воска.
Также можно использовать заготовки, изготовленные фабричным путём (рис. 1.28).

— Восковые валики укладывают по центру альвеолярного
отростка в участках отсутствующих зубов.

■ Валики должны быть чуть выше и шире оставшихся
зубов. — Излишки срезают шпателем.

Рис. 1.28. Изготовление окклюзионных валиков

— Поверхность валиков делают гладкой. С этой целью
можно использовать аппарат Найша (рис. 1.29). За неимением этого аппарата, пока
воск ещё не затвердел, можно перевернуть модель и прижать валик к гладкой
поверхности стола. Таким образом, поверхность валика примет ровную
горизонтальную форму.

— Валики приливают к базису на всем протяжении
расплавленным воском.

Рис. 1.29. Аппарат Найша

Моделирование воскового базиса с окклюзионными валиками

Разогретым шпателем выравнивают края базиса и
заглаживают поверхность валика. Наружная и внутренняя поверхности
окклюзи-онного валика должны без резкой границы переходить в поверхность
воскового базиса.

При концевых дефектах зубного ряда в области альвеолярных
бугорков делают скос под углом 45°. Скос соответствует месту расположения
верхнечелюстных или нижнечелюстных альвеолярных бугорков и указывает на
постановку второго моляра (рис. 1.30).

Рис. 1.30. Восковой базис с окклюзионными
валиками на верхней челюсти

Требования к восковому базису

Правильно изготовленный восковой базис: —
соответствует границам будущего протеза; — хорошо прилегает к модели и не
балансирует; — имеет закруглённые края, чтобы не травмировать слизистую
оболочку;

— укреплён проволочной арматурой. Требования к
окклюзионным валикам

Окклюзионные валики должны: — располагаться точно по
середине альвеолярного отростка; — иметь высоту 1,0-1,5 см, т.е. на 2-3 мм выше
естественных зубов; — иметь ширину во фронтальном участке 0,3-0,5 см, в боковых
— 0,8-1,0 см;

— в области верхнечелюстных и нижнечелюстных
бугорков иметь скос;

— быть монолитными, не слоиться при подрезании
(рис. 1.31).

Тема 6.
Классификация кламмеров.

Кламмеры относятся к наиболее распространённым
средствам крепления частичных съёмных пластиночных протезов. Они представляют
собой своеобразную форму крючка, охватывающего опорный зуб, который, в свою
очередь, должен соответствовать определённым требованиям.

Опорный зуб должен иметь выраженную анатомическую форму
и достаточную высоту коронки. Низкие коронки для наложения клам-мера
непригодны, так как с такого зуба кламмер легко соскальзывает и фиксации
протеза не достигается. При невыраженном экваторе зуба и низкой или
конусовидной коронке на опорный зуб необходимо предварительно изготовить
искусственную металлическую коронку, придающую ему необходимую форму и высоту.
Кроме этого, опорный зуб должен быть параллелен с
другими зубами, иметь взаимоотношение с зубами-антагонистами и обладать
пародонтальной устойчивостью.

Среди огромного многообразия кламмеров можно выделить
следующие его разновидности.

— По функции: удерживающие, опорные и
опорно-удерживающие

(рис. 1.51):

■ удерживающие кламмеры предназначены
исключительно для фиксации протезов при вертикальных смещениях, они
дополнительно нагружают опорные зубы силами, возникающими при жевательных
(размалывающих) движениях и действующими под углом, и не способствуют снятию
вертикальной нагрузки со слизистой оболочки протезного ложа;

■ опорные кламмеры предназначены для
передачи вертикальных нагрузок на пародонт опорных зубов и способствуют снятию
нагрузки со слизистой оболочки протезного ложа;

■ опорно-удерживающие кламмеры фиксируют
протезы на челюстях и позволяют распределять вертикальный и горизонтальный
компоненты жевательного давления между пародонтом опорных зубов и слизистой
оболочкой протезного ложа.

— По расположению:

■ зубные или дентальные (рис. 1.52);

■ десневые: альвеолярные, пелоты (рис. 1.53);

■ зубодесневые или дентоальвеолярные — кламмеры
по Кемени

(рис. 1.54).

— По типу соединения с базисом-каркасом протеза:

■ жёсткое (стабильное);

■ полуподвижное (полулабильное, пружинящее,
рессорное);

■ подвижное (лабильное, шарнирное).

— По методу изготовления (рис. 1.55):

■ гнутые;

■ литые;

■ штампованные. — По конструкции:

■ одноплечие;

■ двуплечие;

■ продлённые;

■ двойные;

■ многозвеньевые;

■ перекидные;

■ кольцевые и т.д.

— По материалу:

■ стальные;

■ из кобальтохромового сплава (КХС);

■ золотоплатинового сплава 750-й пробы;

■ пластмассовые. — По профилю сечения:

■ круглые;

■ полукруглые;

■ ленточные (применяются редко, так как они плохо
пружинят, стирают эмаль зуба и способствуют образованию кариеса, кроме случаев,
когда зубы покрыты металлическими коронками).

Рис. 1.51. Кламмеры: а — удерживающие; б —
опорные; в — опорно-удерживающие

Рис. 1.52. Съёмный протез с дентальными
(назубными) кламмерами: а — проволочными; б — пластмассовыми

Рис. 1.53. Кламмеры: а, б — десневой
(альвеолярный); в — пелот

Рис. 1.54. Съёмные протезы с зубодесневыми
(альвеолярными) кламмерами

Рис. 1.55. Кламмеры: а — литые; б — гнутые

Применение того или иного вида кламмеров зависит от
конкретной клинической ситуации и конструкции зубного протеза. Основные
требования, предъявляемые к кламмеру:

— кламмер должен иметь хорошие пружинящие свойства;

— не оказывать вредного воздействия на твёрдые ткани и
паро-

донт опорных зубов; — не нарушать эстетику;

— хорошо удерживать протез на челюсти во время и вне
функции;

— не изменять своих свойств в полости рта; — не мешать
окклюзионным соотношениям; — обладать способностью к активации.

ЭЛЕМЕНТЫ УДЕРЖИВАЮЩЕГО КЛАММЕРА

В конструкции любого удерживающего кламмера выделяют
три основных элемента: — плечо; — тело;

— отросток (рис. 1.56).

Рис. 1.56. Элементы удерживающего кламмера: 1 —
плечо; 2 — зона поднутрения; 3 — отросток; 4 — тело; 5 — экватор

Для достижения необходимой фиксации частичного
съёмного протеза на челюсти надо правильно располагать плечо кламмера,
ориентируясь на положение экваторной или межевой линии.

Экватор — наибольший периметр зуба, образованный
наибольшей его выпуклостью и не меняющий своего положения независимо от наклона
зуба.

Экватор имеет вид изогнутой линии, поднимающейся на
апрокси-мальных поверхностях и опускающейся на вестибулярной и оральной.
Экватор делит коронку зуба на две части. — Одна часть, расположенная между
экватором и десневым краем, называется удерживающей (ретенционной) или
придесневой. В этой зоне располагается плечо кламмера. — Другая часть находится
между экватором и окклюзионной поверхностью и называется опорной или
окклюзионной частью. Элементы кламмера, располагающиеся в этой зоне, выполняют
опорную функцию. Те виды кламмеров, элементы которых находятся в обеих частях
коронки зуба, называются опорно-удерживающими.

Межевая линия — линия, разделяющая поверхность
зуба на опорную и удерживающую. Она не может называться экватором, так как не
совпадает с ним и, в отличие от него, изменяет своё положение в связи с
наклоном зуба: на стороне наклона она приближается к жевательной поверхности, а
на противоположной, наоборот, удаляется от неё. Межевая линия служит для
расположения частей плеча опорно-удер-живающего кламмера. При отсутствии
наклона зуба его экватор совпадает с межевой линией.

Плечо кламмера — часть кламмера, охватывающая
вестибулярную поверхность опорного зуба на 2/3 величины его коронки. Оно всегда
располагается непосредственно за экватором зуба (на зубах верхней челюсти выше
экватора, на зубах нижней челюсти — ниже), в зоне между экватором и десной, не
доходя до десневого края на 1,0 мм. Такое положение плеча обеспечивает
достаточно хорошую фиксацию протеза, не нарушает эстетику и не травмирует
десну. Плечо кламме-ра должно плотно прилегать к поверхности опорного зуба,
т.е. иметь контакт с поверхностью зуба в максимальном количестве точек,
повторять его конфигурацию и обладать высокими упруго-прочностными свойствами.
Наибольшей упругостью обладает плечо гнутого проволочного круглого кламмера.
Менее эластичны пластмассовые и литые кламмеры.

При наклоне опорного зуба медиально или дистально
положение плеча диктуется направлением межевой линии, фиксирующая часть
кламмера располагается в удерживающей (ретенционной) части.

Располагая кламмер на зубах передней группы,
необходимо учитывать эстетические требования (располагать плечо кламмера как
можно ближе к десне и изгиб плеча в тело делать не на уровне экватора, а ближе
к десневой части зуба).

Во избежание травмирования слизистой оболочки
преддверия полости рта конец плеча должен быть закруглен, а само плечо
отполировано.

Тело кламмера — часть кламмера,
соединяющая плечо с отростком кламмера. Тело должно располагаться на уровне
экватора зуба, на его контактной стороне, обращённой в сторону дефекта зубного
ряда. При этом необходимо, чтобы место изгиба плеча отстояло от поверхности
зуба на 0,5 мм, что даёт возможность врачу подтачивать пластмассовый базис во
время припасовки протеза в полости рта. В противном случае контакт металла
кламмера с поверхностью зуба затруднит свободное наложение протеза и исключит
возможность его коррекции.

Тело придаёт кламмеру необходимую жёсткость. Чем
длиннее тело кламмера, тем выше его эластичность и тем меньшее вредное влияние
он оказывает на опорный зуб.

Отросток кламмера — часть кламмера, с
помощью которой он укрепляется в базисе протеза. Отросток направляется в толщу
базиса, под искусственные зубы параллельно середине альвеолярного отростка,
отступя от него на 1,0 мм (рис. 1.57). При смещении отростка в вестибулярную
или оральную сторону может произойти поломка протеза в этом участке. Для
предупреждения вращения кламмера в базисе конец его расплющивают и создают
насечки.

Рис. 1.57. Отросток кламмера в базисе съёмного
протеза

Для изготовления гнутых кламмеров используют проволоку
диаметром 0,6-1,2 мм, но в съёмном протезировании чаще её толщина составляет
0,8-1,0 мм. Чем меньше диаметр проволоки и длиннее отрезок свободного конца
проволоки (плеча), тем выше упругость, и наоборот, чем больше диаметр проволоки
и короче отрезок свободного конца проволоки (плеча), тем больше жёсткость,
меньше упругость.

Тема 7. Определение центральной окклюзии.

После изготовления зубным техником восковых базисов с
окклюзионными валиками их передают врачу-ортопеду для
определения центральной окклюзии.

При определении центральной окклюзии выделяют три
типичных варианта дефектов зубных рядов, при которых изготовление восковых
базисов с окклюзионными валиками считают обязательным (рис. 1.32):

Рис. 1.31. Восковой базис с окклюзионными
валиками на нижней челюсти

— 1-й вариант — беззубые челюсти (рис. 1.32, а);

— 2-й вариант — на челюстях есть зубы, но они
расположены так, что нет ни одной пары антагонистов (рис. 1.32, б);

— 3-й вариант — есть одна или несколько пар
антагонирующих зубов, но они расположены так, что модели нельзя составить в
положении центральной окклюзии без изготовления восковых базисов с
окклюзионными валиками (рис. 1.32, в).

Рис. 1.32. Варианты дефектов зубных рядов, при
которых необходимо изготовление восковых базисов с окклюзионными валиками

Только при наличии в полости рта 3-4 пар
зубов-антагонистов, т.е. в случае трёхпунктного контакта (контакт в резцовой
точке и двух боковых — в области моляров справа и слева), модели можно
зафиксировать в центральной окклюзии без изготовления восковых базисов с
окклюзионными валиками (рис. 1.33). Задача клинического этапа определения
центральной окклюзии состоит в том, чтобы при введении в полость рта восковых
базисов с окклюзионными валиками путём их коррекции (срезают или наращивают
валик) достичь плотного контакта между собой естественных антагонистов и
окклюзионных плоскостей валиков.

Если на сохранившихся антагонирующих зубах есть
стёртость эмали и дентина, в результате чего снижена высота нижнего отдела лица
в центральной окклюзии, а также если сохранившиеся зубы не имеют антагонистов,
необходимо на окклюзионных валиках вначале установить

нормальную высоту нижнего отдела лица в центральной
окклюзии, а после этого её зафиксировать.

Рис. 1.33. Модели в положении центральной
окклюзии при трехпунктном контакте

Существует два метода определения высоты нижнего
отдела лица: — антропометрический; —
анатомо-физиологический. Антропометрический метод определения высоты
прикуса основан на данных о пропорциональности трех отделов лица (рис. 1.34).

— Верхний отдел — расположен между границей волосистой
части

на лбу и линией, соединяющей брови. — Средний отдел —
от линии, соединяющей брови, до линии, проходящей по основанию перегородки
носа. — Нижний отдел — от основания перегородки носа до нижней точки
подбородка. Закономерность анатомо-физиологического метода состоит в
том, что высота нижнего отдела лица в центральной окклюзии меньше высоты при
состоянии относительного физиологичского покоя (рис. 1.35).

Высота прикуса — это расстояние между верхней и
нижней челюстью в положении центральной окклюзии.

Высота физиологического покоя — это расстояние
между верхней и нижней челюстью, когда все мышцы челюсти расслаблены. В норме
она обычно больше высоты прикуса на 2-3 мм.

Исходя из этого, путём уменьшения высоты окклюзионного
валика или его наращивания добиваются этой разницы, т.е. нужной высоты. При
этом принимают во внимание положение губ, щёк, выраженность носогубных и
подбородочной складок.

Рис. 1.34. Ориентиры для определения высоты
прикуса антропометрическим методом

Рис. 1.35. Высота прикуса и расстояние между
зубными рядами в физиологическом покое

Заключительный этап — фиксация центральной окклюзии.
Для этого на одном из валиков делают диагональные насечки (рис. 1.36), а на
другой накладывают разогретую восковую полоску, вводят восковые базисы с
окклюзионными валиками в полость рта и просят пациента сомкнуть зубные ряды.
Разогретую полоску воска целесообразно размещать напротив максимального
количества зубов.

Итак, наличие плотных одновременных контактов между
естественными (сохранившимися) зубами-антагонистами, а также если измеренное
расстояние между нанесёнными ориентирами в центральной окклюзии будет на 2-4 мм
меньше, чем в покое, то в этих случаях следует считать установленную высоту
нижнего отдела лица правильной и правильным определение центральной окклюзии.

Рис. 1.36. Насечки для фиксации центральной
окклюзии

При отсутствии фронтальной группы зубов на
вестибулярной поверхности окклюзионных валиков врач наносит линии
вспомогательных ориентиров, которые позволяют зубному технику правильно
подобрать искусственные зубы по размеру (рис. 1.37). Ориентир средней
линии служит для правильной расстановки центральных резцов и
симметричности расстановки всех зубов.

Рис. 1.37. Линии вспомогательных ориентиров на
окклюзионном валике

На линии клыков располагается бугор клыка,
т.е. устанавливают ширину фронтальных зубов (между средней линией и линией
клыка располагают центральный и боковой резцы и половину клыка).

Линия улыбки определяет высоту коронок
фронтальных зубов и проводится по нижнему краю верхней губы при улыбке. После
определения врачом центральной окклюзии модели с восковыми базисами поступают в
лабораторию для дальнейшей работы.

Тема 8. Устройство окклюдатора и артикулятора.

Устройство окклюдаторов и артикуляторов

Артикулятор — устройство, имитирующее движения
нижней челюсти. Существуют различные типы артикуляторов. Каждый тип создавался
для определённых задач в стоматологической практике. При правильном
использовании артикулятор помогает врачу суммировать информацию для диагностики,
составления плана лечения, зубному технику — воссоздать правильные
артикуляционные движения при моделировании жевательных поверхностей зубов, что
уменьшает затраты времени на коррекцию протезов в полости рта.

Некоторые зарубежные авторы разделяют артикуляторы на
три основные группы и придерживаются следующей классификации: — нерегулируемые;
— полурегулируемые;

— полностью регулируемые артикуляторы. По М.Д. Гросс и
Дж. Д. Мэтьюс (1986) выделяют три типа артику-ляторов.

Упрощённые:

— шарнирные (окклюдатор) воспроизводят движения только
в вертикальной плоскости, т.е. открывающие и закрывающие движения нижней
челюсти (рис. 1.38); — плоскостные (имеют упрощённый фиксированный
«прямолинейный» механизм, воспроизводящий суставной путь, при этом обеспечивают
имитацию ограниченных движений нижней челюсти вперёд и в стороны).
Полурегулируемые артикуляторы имеют регулирующие механизмы, позволяющие
воспроизвести суставной и резцовый пути (рис. 1.39, а).

Универсальные (полностью регулируемые) — сложные
приборы, которые с большей точностью могут воспроизводить все движения нижней
челюсти (рис. 1.39, б).

Шарнирные артикуляторы (окклюдаторы) — простейшие
аппараты, применяемые для постановки зубов в частичных и полных съёмных
протезах. Они состоят из двух рам:

— нижней, изогнутой под углом 100-110°; — верхней —
плоской. Обе рамы соединены шарнирным креплением. Кроме того, есть штифт
высоты, который опирается на площадку. С его помощью можно поднимать или
опускать верхнюю раму.

Рис. 1.38. Упрощённые артикуляторы (окклюдаторы):
а — пружинный; б — шарнирный

Рис. 1.39. Артикуляторы: а — полурегулируемый; б
— универсальный с лицевой дугой

В основу
конструкции полурегулируемых или среднеанатомических

артикуляторов положены средние арифметические данные о
величине угла суставных и резцовых путей. Для сагиттального суставного пути
этот угол равен 30°, для бокового суставного — 15°. Угол сагиттального
резцового пути равен 40°, бокового — 120°. Из артикуляторов подобной
конструкции наибольшую известность приобрел артикулятор Гизи «Симплекс-П».
Модели, загипсованные в эти артикуляторы, могут воспроизводить типичные
движения нижней челюсти (передние, боковые, вертикальные). Недостатком
артикуляторов со средней установкой является их стандартность, поэтому их
применяют только для конструирования зубных рядов.

В зависимости от того, как расположены в артикуляторах
имитирующие суставные ямки и имитирующие суставные головки, их подразделяют:

— на дуговые (в механизме артикулятора,
воспроизводящего суставной путь, имитирующая суставная ямка расположена в
верхней части, а в нижней — имитирующая суставная головка); — бездуговые (в
артикуляторе механизм, воспроизводящий суставной путь, имеет имитирующую
суставную ямку в нижней части, по которой скользят находящиеся в верхней части
сферические элементы, имитирующие суставные головки).
Артикуляторы универсальные сконструированы с расчётом настройки их на
воспроизведение тех индивидуальных движений нижней челюсти, которые получены у
протезируемого путём измерения этих величин.

Универсальные (полностью
регулируемые) артикуляторы имеют механизм, воспроизводящий суставной путь,
состоящий из регулируемого устройства, в котором имитирующая суставная ямка
находится в верхней части; с ней соприкасается имитирующая суставная головка,
закреплённая в нижней части. Такие артикуляторы относятся к дуговым
артикуляторам.

Общее в конструкции артикуляторов и окклюдаторов —
подвижность верхней рамы и неподвижность нижней.

Все артикуляторы, и среднеанатомические, и
универсальные, построены по принципу височно-нижнечелюстного сустава, т.е.
имеют три точки опоры: две в области суставов и одну в резцовой точке. Штифт,
опирающийся на резцовую площадку, имеет указатель средней линии. Расстояние
между двумя суставными точками и расстояние между суставной точкой справа и
слева и острием указателя средней линии равно ≈10 см, что соответствует
среднему расстоянию между суставами, а также каждым суставом и резцовой точкой
у человека. Этот равносторонний треугольник получил название треугольника
Бонвиля (рис. 1.40).

Универсальные артикуляторы, кроме конструирования
зубных рядов, могут быть предназначены для исследовательских и диагностических
целей. С этой целью применяют лицевую дугу Гизи.

Лицевая дуга Гизи — приспособление для записи
движений нижней челюсти (рис. 1.41). Это измерительный шаблон, который
позволяет определить у пациента и перенести в артикулятор положение верхней
челюсти относительно ориентиров черепа. Дуга представляет собой U-образную
металлическую пластину, которая фиксируется в области

ушей или височно-нижнечелюстных суставов с помощью
ушных (или суставных) упоров, а заканчивается у центральных резцов. Часть,
которая крепится к зубам, носит название прикусной вилки.

Рис. 1.40. Треугольник Бонвиля

Рис. 1.41. Лицевая дуга

Лицевая дуга позволяет определить путь перемещения
суставных головок при выдвижении нижней челюсти вперёд.

Угол, образованный скольжением в суставе по
направлению к окклюзионной плоскости, называют углом сагиттального
суставного пути (среднее значение 33°).

Последовательность роботы и установка лицевой дуги. —
На прикусную вилку наносят материал для получения оттиска окклюзионной
поверхности зубов верхней челюсти.

— Прикусную вилку вводят в полость рта и прижимают к
зубам верхней челюсти. Прикусную вилку удерживают до полного затвердения
материала.

— Установка лицевой дуги — ушные пелоты вводят во
внешние слуховые пути.

— Рамки лицевой дуги соединяют с прикусной вилкой при
помощи

переходного устройства. — Фиксация на переносице
носового упора.

— Зажимают фиксатором положение переходного устройства

и прикусной вилки. — Установка орбитального указателя
лицевой дуги. — Прикусную вилку выводят из полости рта вместе с переходным

устройством и снимают лицевую дугу.

Алгоритм загипсовки моделей в окклюдатор

Фиксация гипсовых моделей в положении центральной
окклюзии. — Модели складывают по отпечаткам на окклюзионных валиках и скрепляют
друг с другом при помощи деревянных палочек или спичек и воска (рис. 1.42).

Рис. 1.42. Скрепление моделей

Подготовка окклюдатора к работе. Необходимо проверить
исправность окклюдатора:

— соединение верхней и нижней рамы;

■ не соответствующий по диаметру поперечный стержень
приводит к люфту замка, соединяющего верхнюю и нижнюю рамы;

— работу штифта высоты;

■ расшатанный штифт высоты упора при смыкании и
размыкании моделей может исказить межальвеолярную высоту и при постановке зубов
тем самым обусловить неточности окклюзии.

Подготовка моделей к загипсовке в окклюдатор. — Модели
помещают между рамами окклюдатора:

■ настраивают штифт высоты окклюдатора, он должен
упираться в площадку нижней рамы;

■ при необходимости уменьшают цоколь модели так,
чтобы штифт высоты окклюдатора упирался в площадку (он не должен препятствовать
смыканию и размыканию окклюдатора и должен сохранять высоту центральной
окклюзии).

— Смачивают модели холодной водой для того, чтобы
сухой гипс модели не отобрал воду из свежезамешанной порции.

— Делают насечки на основании моделей. Загипсовка
моделей в окклюдатор (рис. 1.43).

— Замешивают гипс, на гладкую поверхность накладывают
порцию гипса и погружают в неё нижнюю раму окклюдатора.

— Добавляют небольшой слой гипса и на него помещают
закреплённые модели.

— Шпателем заглаживают гипс по всей окружности модели.

— Накладывают порцию гипса на модель верхней челюсти и
опускают верхнюю раму окклюдатора:

■ штифт высоты должен плотно прилегать к площадке
окклю-датора;

■ гипс должен ровным слоем покрывать раму
окклюдатора и модель.

— Убирают излишки гипса после его затвердения, удаляют
деревянные палочки (спички), скреплявшие модели, и раскрывают окклюдатор.

— Удаляют восковые базисы с окклюзионными валиками:

■ восковые базисы с окклюзионными валиками, на
которых определяется центральное соотношение челюстей, должны находиться у
зубного техника до момента сдачи готового протеза пациенту, чтобы в случае
обнаружения ошибки ими можно было воспользоваться повторно, а при необходимости
и разобраться, по чьей вине была допущена та или иная ошибка.

Рис. 1.43. Алгоритм загипсовки моделей в
окклюдатор

Требования к моделям, загипсованным в окклюдатор

— Средняя линия на окклюзионном валике совпадает с
серединой

линии окклюдатора. — Модели располагаются
горизонтально без поворота.

— Штифт высоты упирается в площадку.

— Штифт высоты не должен препятствовать смыканию
и размыканию окклюдатора.

— Штифт высоты должен всегда сохранять высоту
центральной окклюзии.

— Рамы (дужки) не выступают из-под модели.

— Окклюдатор имеет аккуратный, чистый вид.

ДЕФЕКТЫ ОККЛЮДАТОРА И ИХ ПОСЛЕДСТВИЯ

Металлический окклюдатор от неправильного
использования или от долговременной работы становится непригодным к
использованию. Различные дефекты окклюдатора, если они не устранены
своевременно, могут привести к осложнению в работе. Они обнаруживаются

во время постановки зубов, а также при проверке конструкции
воскового базиса с зубами в полости рта (табл. 1.1).

Таблица 1.1. Дефекты окклюдатора и их последствия

Ошибки на этапе загипсовки моделей в окклюдатор	Методы устранения ошибки	Последствия ошибки
Люфт замка, соединяющего верхнюю и нижнюю рамы	Замена окклюдатора	Модели не будут устанавливаться в положении центральной окклюзии, что приведёт к погрешностям в постановке зубов
Расшатанный штифт высоты упора	Замена окклюдатора	При смыкании и размыкании моделей может исказить межальвеолярную высоту и при постановке зубов обусловить неточности окклюзии
Короткий штифт высоты упора (при наличии толстых моделей)	Уменьшить высоту цоколя модели или заполнить гипсом разобщённое пространство между штифтом высоты упора и площадкой для создания точки опоры на гипсовой накладке	При постановке зубов произойдет завышение прикуса

Тема 9. Фиксация съемных пластиночных протезов.

При протезировании съёмными протезами необходимо
решить вопрос о фиксации и стабилизации их в полости рта.

Под фиксацией подразумевают укрепление
протеза на челюсти в статике, т.е. в покое, а под стабилизацией —
устойчивость протеза во время функции (речь, жевание).

Фиксация съёмных зубных протезов на челюсти
представляет собой сложную биомеханическую проблему, в задачу которой входят:

— удержать съёмные зубные протезы от смещения в
вертикальном

и горизонтальном направлениях; — предотвратить вредное
механическое воздействие съёмных зубных протезов на опорные зубы и подлежащие
ткани протезного ложа, оптимально перераспределяя его.

ФАКТОРЫ ФИКСАЦИИ ЧАСТИЧНЫХ СЪЁМНЫХ ПЛАСТИНОЧНЫХ
ПРОТЕЗОВ

В удержании съёмных протезов на челюстях
взаимодействуют три основных фактора.

Первый фактор — физический: адгезия (сцепление) и
когезия (при-липаемость) двух хорошо отполированных поверхностей, смоченных
жидкостью. Подобные условия возникают в полости рта между протезом и слизистой
оболочкой протезного ложа, между которыми находится ротовая жидкость.

Для достижения явления адгезии нужно, чтобы не только
макро-, но и микрорельеф слизистой оболочки нашёл точное отображение сначала на
модели, по которой изготавливается протез, а затем и в самом базисе протеза. В
приложении к пластиночным протезам это означает, что чем больше площадь
соприкосновения протеза со слизистой оболочкой твёрдого нёба и альвеолярного
отростка, тем больше величина этих сил.

Адгезия тем больше, чем тоньше слой слюны, разделяющей
базис протеза и слизистую оболочку. Однако величина сил удержания протеза от
вертикального смещения ничтожно мала и не решает проблемы фиксации съёмных
протезов.

Для усиления явления адгезии при использовании съёмных
пластиночных протезов можно применять специальные адгезивные средства
(например, крем Корега^♠).

Второй фактор — биологический, или анатомическая
ретенция.

Под анатомической ретенцией следует понимать все
естественные анатомические образования челюстей, которые своей формой и
положением способствуют фиксации и стабилизации протеза. К ним относятся:

— альвеолярные отростки;

— высокий куполообразный свод твёрдого нёба;

— межзубные промежутки;

— безмышечные зоны в ретроальвеолярной области на
нижней

челюсти; — альвеолярные бугорки;

— придесневая часть коронок зубов с поднутрениями. Эти
образования можно использовать для обеспечения лучшего удержания протеза на
челюсти, но и это не решает полностью проблему фиксации съёмных протезов.

Третий фактор — механический. Среди механических
средств фиксации частичных съёмных пластиночных протезов в основном
применяются:

— кламмерная система; — телескопическая система.
Наибольшее распространение в клинической практике получила кламмерная система
фиксации.

КЛАММЕРНАЯ СИСТЕМА ФИКСАЦИИ

Количество и расположение кламмеров в съёмных протезах
при лечении вторичной частичной адентии зависит от величины и топографии
дефекта зубного ряда. Различают три вида укрепления съёмных зубных протезов:

— точечное;

— линейное;

— плоскостное.

Точечная фиксация характеризуется тем, что в
качестве опоры используют один или два рядом стоящих зуба (рис. 1.44). Такая
фиксация наименее надёжна, так как устойчивость протеза во время функции может
быть нарушена, а опорный зуб испытывает чрезмерные нагрузки в горизонтальной
плоскости. Она применима в том случае, когда на челюсти имеется только один или
два рядом стоящих зуба.

При линейном укреплении используют два зуба,
находящихся на некотором удалении друг от друга. С точки зрения статики опорных
зубов и стабилизирующего действия на съёмные зубные протезы

линейное укрепление целесообразнее точечного. При этом
возможно несколько вариантов линейного укрепления в зависимости от положения
кламмерной линии.

Рис. 1.44. Съёмный протез при одиночно стоящих
зубах (точечная фиксация)

Кламмерная линия — воображаемая
линия, соединяющая опорные зубы, на которых фиксируется протез (рис. 1.45). Она
представляет собой ось возможного вращения протеза и может иметь различные
направления: сагиттальное, трансверзальное и диагональное. Наиболее удобны два
последних направления, так как протез оказывается расположенным по обе стороны
кламмерной линии, что исключает его отвисание.

Диагональная кламмерная линия разделяет протез на
две почти равные части по диагонали, что наиболее удобно для расположения
кламмеров в протезе верхней челюсти (рис. 1.46). Такое расположение кламмеров
противодействует отвисанию дистального отдела базиса съёмных зубных протезов
верхней челюсти и приподниманию протеза нижней челюсти мышцами языка.

Трансверзальная кламмерная линия — наиболее
целесообразное расположение кламмеров в протезе нижней челюсти, так как в этом
случае опорные зубы предохраняются от расшатывания при рычагообразных движениях
протеза (рис. 1.47). Трансверзальное положение кламмер-ной линии даёт хорошие
результаты при фиксации съёмных зубных протезов на нижней челюсти при дефектах
II класса по Кеннеди, потому что сбалансированно противодействует приподниманию
дисталь-ного края протеза и весьма неудовлетворительно при использовании
съёмных зубных протезов верхней челюсти.

Рис. 1.45. Направление кламмерных линий: а —
сагиттальное; б — трансверзальное; в — диагональное

Рис. 1.46. Диагональное расположение кламмеров в
съёмном протезе на верхнюю челюсть

Сагиттальная кламмерная линия (рис. 1.48) — базис
протеза расположен по одну сторону, наименее выгодно с точки зрения статики
съёмных зубных протезов, так как фиксируется только одна половина протеза, а
противоположная легко приподнимается (или сбрасывается, отвисает на верхней
челюсти) под действием мышц языка и щёк (собственной массы съёмного зубного
протеза верхней челюсти), т.е. при отсутствии анатомической ретенции происходит
вращение протеза вокруг кламмерной линии как вокруг оси. Такой вид фиксации
используют в случаях, когда опорой могут служить только 1-2 зуба на одной стороне
челюсти, а также как точечную фиксацию при отсутствии других возможностей.

Рис. 1.47. Трансверзальное расположение кламмеров
в съёмном протезе на нижнюю челюсть

Рис. 1.48. Сагиттальное расположение кламмеров в
съёмном протезе на нижнюю челюсть

Если протез имеет три кламмера и более, кламмерные
линии, пересекаясь, образуют геометрические фигуры: треугольники, неправильные
четырёхугольники и др. Эта система крепления
именуется плоскостной (рис. 1.49). Она признана более рациональной,
так как её применение исключает вращение протеза. Данную систему используют при
изготовлении бюгельных протезов.

Рис. 1.49. Плоскостной вид фиксации съёмного
(бюгельного) протеза

ТЕЛЕСКОПИЧЕСКАЯ СИСТЕМА ФИКСАЦИИ

Эта система фиксации характеризуется наличием двух
конструктивных элементов:

— опорной (несъёмной), фиксированной на зубах;

— фиксирующей (съёмной), расположенной в съёмном
зубном протезе, соприкасающиеся поверхности которого точно совпадают по своей
форме (рис. 1.50).

Рис. 1.50. Съёмный протез на телескопических
коронках

За счёт высокой точности этих поверхностей достигается
хорошая фиксация и стабилизация протезов.

Применение телескопических коронок, создающих одну
степень свободы при фиксации и стабилизации, считается наиболее показанным при
дефектах с одиночно стоящими зубами, сохранившими нормальную высоту.

Тема 10. Искусственные зубы

Для возмещения утраченных зубов в базисы съёмных
зубных протезов укрепляют искусственные зубы, которые можно классифицировать
следующим образом.

— По материалу:

■ фарфоровые;

■ пластмассовые;

■ металлические (кобальтохромовый сплав,
золотоплатиновый сплав).

— По месту расположения в зубном ряду:

■ фронтальные;

■ жевательные.

По способу крепления в базисе съёмного протеза:

■ механическое (при использовании фарфоровых зубов);

■ химическое (при использовании пластмассовых
зубов). Требования к искусственным зубам:

— токсикологическая индифферентность;

— отсутствие вредного влияния на ткани ротовой
полости;

— устойчивость к действию воды, слюны, пищевых
продуктов;

— износостойкость;

— правильная анатомическая форма;

— легкость механической обработки;

— доступность и невысокая цена;

— прочность, способность выдерживать жевательное
давление;

— натуральный цвет, близкий к цвету естественных
зубов;

— соответствие коэффициентов термического
расширения материалов искусственных зубов и базисов;

— прочное соединение с базисом протеза.
Искусственные зубы различают:

— по цвету;

— размеру;

— форме (фасону).

Пластмассовые искусственные зубы. По цвету
искусственные зубы имитируют естественный переход более светлой окраски
полупрозрачного режущего края к более интенсивному и тёмному окрашиванию
пришеечной области. В настоящее время изготавливают трёхслойные пластмассовые
зубы, состоящие из пришеечного, дентинного и эмалевого слоев.

Зубы выпускают в виде наборов:

— передних зубов по 6 зубов верхней челюсти и 6
зубов нижней челюсти, укреплённых воском на пластмассовой пластинке;

— по 8 боковых зубов;

— полных гарнитуров по 28 зубов (рис. 1.73).

Рис. 1.73. Гарнитуры пластмассовых искусственных
зубов

Кроме того, выпускают пластмассовые искусственные зубы
в кассетах, в отдельных ячейках которых расфасованы зубы одного цвета,

размера и формы. Такая расфасовка искусственных зубов
удобна для их экономичного расходования при изготовлении небольших съёмных
протезов.

Основные фасоны передних зубов имеют три типа: —
прямоугольный; — клиновидный; — овальный.

Необходимо учитывать, что отечественная промышленность
выпускает искусственные зубы только одного типа — для ортогнатического прикуса.
В связи с этим при наличии прогенического соотношения беззубых отростков
необходимо проводить так называемую перекрёстную постановку: жевательные зубы
верхней челюсти справа устанавливать в протез на нижнюю челюсть слева и
наоборот. В то же время ведущие зарубежные фирмы уже много лет выпускают
специальные наборы и для других видов прикуса.

Отечественной промышленностью разработаны гарнитуры
зубов под названием «Эстедент», «Эстедент-02», «Эстедент-03» и «Эстедент-Д» для
протезирования детей (рис. 1.74). Зубы «Эстедент» благодаря введению в них
люминофора дают флюоресцирующий эффект, обладают повышенным сопротивлением к
стиранию, растрескиванию и деформации.

Рис. 1.74. Искусственные зубы для протезирования
детей

Преимущества искусственных зубов из пластмассы —
их нетоксичность и простая технология изготовления. Кроме того, пластмассовые
зубы хорошо поддаются шлифовке. Ранее положительным свойством считалось прочное
химическое соединение искусственных пластмассовых зубов с базисом протеза как
однородных материалов, но в настоящее время это мнение опровергнуто.
Исследования последних лет доказали, что сцепление пластмассовых зубов с
пластмассовым базисом происходит механическим путём.

Пластмассовые искусственные зубы в сравнении с
фарфоровыми имеют ряд недостатков. Длительное наблюдение за
состоянием

протезов с искусственными зубами из пластмассы
позволило установить повышенную их стираемость. Это не только снижает
жевательную эффективность, но может вызвать ряд осложнений, таких как снижение
высоты прикуса, развитие глубокого резцового перекрытия с изменением
топографических взаимоотношений как зубных рядов, так и элементов
височно-нижнечелюстных суставов.

Износостойкость пластмассовых зубов не соответствует
клиническим требованиям, поэтому сроки пользования съёмными зубными протезами
не должны превышать 3-4 лет. В противном случае возможно возникновение
функциональной перегрузки сохранившихся естественных зубов, поскольку последние
стираются гораздо медленнее.

Искусственные пластмассовые зубы, выпускаемые
отечественной медицинской промышленностью и за рубежом, имеют рельеф
жевательной поверхности, подобный рельефу естественных зубов. Применение таких
зубов при изготовлении съёмных протезов приводит к образованию так называемых
сбрасывающих моментов, которые вызывают сильные болевые толчки, нарушающие
фиксацию и стабилизацию съёмных протезов. С целью устранения этих толчков
требуется тщательная коррекция окклюзионной поверхности под копирку, которая
сводится к значительному сошлифовыванию бугорков искусственных зубов.

Кроме этого, пластмассовые искусственные зубы, как и
всякая пластмасса, подвержены водонабуханию, в результате чего со временем
происходит изменение их цвета.

Фарфоровые искусственные зубы для съёмных
протезов изготавливаются фабричным путём из среднеспекающихся силикатных масс,
обожженных в вакууме. Для качественного соединения фарфоровых зубов с
пластмассовым базисом протеза у искусственных зубов имеются приспособления —
фронтальные зубы имеют крампоны, которые представляют собой металлические
штифты из золота, платины, серебра и палладия, имеющие цилиндрическую или
пуговчатую форму (рис. 1.75).

Рис. 1.75. Полный съёмный протез с фарфоровыми
крампонными зубами

Искусственные зубы с платиновыми крампонами начали
применять с 40-х годов XIX в. Зубы из фарфора были изобретены фармацевтом
Дюшато из Франции, а впоследствии усовершенствованы Дюбуа- Шеманом.

Пуговчатые крампоны имеют на свободном конце
утолщение, за счёт которого зуб удерживается в базисе.

Цилиндрические крампоны изгибают, и этим они
удерживаются в базисе протеза. Крампоны могут иметь продольное, поперечное или
диагональное расположение в зависимости от размера площадки язычной
поверхности. На площадке зуба размещается два крампона, в верхних боковых
резцах устанавливается один крампон.

В жевательных зубах есть диаторические отверстия
(полости), в которые попадает пластмасса, и фарфоровые зубы укрепляются в
базисе протеза (рис. 1.76).

Рис. 1.76. Диаторические фарфоровые зубы

Фарфоровые зубы различают:

— по цветовой гамме;

— форме;

— размеру.

Преимущества фарфоровых зубов перед
пластмассовыми:

— обладая более высокой твёрдостью (270-300 кг/см²),
что соответствует твёрдости эмали зубов, они лучше измельчают пищу, при этом
уменьшается давление на ткани протезного ложа, что замедляет процессы их
атрофии;

— прекрасно имитируют естественные зубы, не
меняют цвет;

— обладают биологической индифферентностью;

— более долговечны в функциональном отношении;
жевательная поверхность таких зубов практически не стирается даже через 10 лет.

Недостатки:

— более трудоёмкий процесс изготовления протеза;

— механическое скрепление с базисом протеза;

— хрупкость;

— затруднения притачивания.

От пациентов, пользующихся съёмными протезами с
фарфоровыми зубами, часто поступали жалобы на «стук» последних.

Противопоказания к применению фарфоровых зубов: —
недостаточное межальвеолярное пространство в положении центрального соотношения
челюстей; — значительное несоответствие величин альвеолярных дуг.

При изготовлении протезов с фарфоровыми зубами
требуется аккуратность и чёткость на всех клинических и лабораторных этапах
работы. Особое внимание следует обращать на точное определение центрального
соотношения челюстей с тем, чтобы на готовых протезах не корригировать
окклюзионную поверхность зубов, что значительно снижает их прочность и может
стать причиной поломки.

На основании результатов сравнительной оценки можно
сделать вывод, что фарфоровые и пластмассовые зубы не исключают, а дополняют
друг друга и являются материалами выбора в каждом конкретном случае протезирования.

Тема 11. Виды постановки искусственных зубов.

Искусственные зубы в базисе протеза
в зависимости от конкретной клинической картины могут быть поставлены на
«приточке» и искусственной десне (рис. 1.78).

— На «приточке» устанавливают верхние фронтальные
зубы при хорошо выраженном альвеолярном отростке, укороченной верхней губе,
бипрогнатическом и прогнатическом прикусах. Из косметических соображений при
малой атрофии альвеолярного отростка первые премоляры в протезе для верхней
челюсти также можно притачивать к десне. Процесс этого вида постановки достаточно
трудоёмкий. Пришлифовку производят так, чтобы каждый искусственный зуб
плотно прилегал пришеечной частью к десневому краю альвеолярного отростка.
Такой вид постановки искусственных зубов обеспечивает
хороший косметический эффект. Для фиксации протезов при данном виде постановки используют
десневые кламмеры или пелоты.

— На искусственной десне
фронтальные искусственные зубы устанавливают при
значительной атрофии альвеолярного отростка. Это значительно проще, так как не
нужно пришлифовывать искусственный зуб к альвеолярному
гребню. Искусственные зубы в боковом отделе во всех
случаях ставят на искусственной десне. Это способствует
правильному распределению жевательного давления и достижению большей
устойчивости протеза

во время функционирования. Искусственная десна
представляет собой базисную пластинку, находящуюся между искусственными зубами
и альвеолярным отростком. Такой пластинкой можно восстановить убыль костной
ткани при деформированной челюсти.

Рис. 1.78. Частичные съёмные пластиночные
протезы: на верхней челюсти фронтальные зубы установлены на «приточке», на
нижней — на искусственной десне

При неравномерной атрофии альвеолярного отростка
часть искусственных зубов может быть
поставлена на «приточке», а часть установлена на искусственной десне.

ПРАВИЛА ПРИШЛИФОВКИ ИСКУССТВЕННЫХ ЗУБОВ

Прежде чем приступить к притачиванию искусственного зуба
к модели, важно сориентировать его. При этом выясняют его длину, ширину и соотношение
с антагонистом. Подбор и расстановку искусственных зубов проводят
соответственно ориентирам, нанесённым врачом на вестибулярной поверхности
окклюзионного валика. Подгонку искусственного зуба к
модели производят на шлифовальном моторе карборундовыми кругами различной формы
и размера (рис. 1.79).

При обработке зуба вначале ему придают необходимую
ширину, после этого припасовывают его десневую часть, потом уточняют
соотношения с антагонистами и места, мешающие смыканию зубных рядов,
сошлифовывают (бугры при этом должны быть сохранены). Пришлифованный зуб должен
иметь правильную анатомическую форму или, что лучше, форму симметричного зуба.

Рис. 1.79. Пришлифовка пластмассовых искусственных зубов

Особое внимание необходимо обратить на искусственные зубы,
прилегающие к опорным зубам и кламмерам. Здесь притачивание десневой части зуба
должно проводиться особенно тщательно. Это связано с тем, что тело кламмера,
расположенное с контактной стороны, мешает прижать искусственный зуб
вплотную к опорному. Кроме того, располагающийся в этом месте над гребнем
беззубой альвеолярной части отросток кламмера также может мешать точному
установлению искусственного зуба. В этих условиях
вытачивание пластмассы должно проводиться особенно аккуратно в связи с
имеющейся опасностью нарушения анатомической формы зуба. В тех случаях, когда
опорные зубы видны при улыбке или разговоре, дополнительно возникает проблема
сохранения эстетики, которая может быть решена применением укороченных плеч
проволочных кламмеров.

Пришлифовка пластмассовых зубов значительно
легче, чем фарфоровых, ввиду особенностей материала, отсутствия крампонов и
каналов, и те ограничения, которые предъявляются к фарфоровым зубам, для
пластмассовых отпадают.

Подтачивать фарфоровые зубы надо очень осторожно, чтобы
предохранить крампоны от сошлифовки и не ослабить их крепление. Кроме того, во
избежание перегревания зуба и образования в нем микротрещин необходимо
постоянно увлажнять его поверхность и исключить сильное давление на
шлифовальный круг.

Крепление фарфоровых зубов с
пуговчатыми крампонами в базисе протеза достаточное прочное. Цилиндрические
крампоны целесообразно предварительно расплющить и загнуть вниз для лучшего
крепления их в базисе протеза. При этом надо помнить, что между поверхностью
зуба и альвеолярным отростком должен быть слой базисного материала не менее 2-3
мм.

ОСНОВНЫЕ ПРАВИЛА ПОСТАНОВКИ ИСКУССТВЕННЫХ ЗУБОВ

Согласно Гизи, для обеспечения устойчивости протезов и
равностороннего распределения жевательного давления искусственные зубы
должны устанавливаться в протезе соответственно межальвеолярным линиям, т.е.
так, чтобы жевательное давление передавалось по оси зуба на вершину
альвеолярного гребня, при этом оси зубов должны
совпадать с межальвеолярными линиями. Межальвеолярные линии —
соединяющие вершины альвеолярных отростков.

Гизи была предложена линейка, с помощью которой можно
определить угол, образованный пересечением межальвеолярных линий с окклюзионной
плоскостью. Таким образом определяется характер взаимоотношений зубных дуг.
Если угол пересечения межальвеолярных линий с окклюзионной плоскостью
составляет 80-90°, искусственные зубы устанавливают в
ортогнатическом соотношении; если этот угол меньше 80°, соотношение челюстей
будет прогеническое. Исходя из этого, при постановке искусственных зубов руководствуются
рядом правил.

— Фронтальные зубы верхней челюсти по отношению к
альвеолярному отростку расставляют так, чтобы 2/3 толщины коронки располагались
кпереди от его середины, т.е. вестибулярно, а 1/3 кзади, т.е. орально. Это
вызвано эстетическими требованиями (поддержание верхней губы от западения,
создание необходимого перекрытия верхними зубами нижних), а также необходимо
для восстановления правильного произношения звуков. В отдельных случаях
допустимо и большее смещение верхних передних зубов кнаружи
при наличии условий для хорошей фиксации протеза в дистальных отделах челюсти.

— При постановке центральных
резцов верхней челюсти их медиальные углы находятся у линии косметического
центра; шейка центрального резца имеет небольшой дистальный наклон, у бокового
резца этот наклон больше, клык ставят параллельно боковому резцу.

— Шейки нижних фронтальных зубов ставят
строго посередине гребня альвеолярного отростка параллельно средней линии с
небольшим наклоном режущих краев кнаружи или кнутри в зависимости от вида
прикуса и создания контакта с антагонистами, при этом шейки клыков немного
выступают вперёд. Такое положение нижних передних зубов обусловлено
стремлением создать необходимое перекрытие и направить давление, возникающее
при откусывании пищи, на середину альвеолярного отростка,

что способствует фиксации протеза и предупреждает
перегрузку подлежащих тканей.

— Искусственные зубы в боковых
отделах верхней и нижней челюстей всегда ставят на искусственной десне
и посередине альвеолярного отростка. При этом межальвеолярные линии должны
проходить через середину жевательных поверхностей искусственных зубов.
Соблюдение этого требования создаёт условия для правильного распределения
жевательного давления на подлежащие ткани и способствует устойчивости протеза
во время выполнения функции, особенно на нижней челюсти.

— Зубы должны иметь плотные окклюзионные контакты.
Жевательные поверхности искусственных зубов должны
быть тщательно пришлифованы к зубам-антагонистам с сохранением их правильного
соотношения в медиодистальном направлении.

— При потере боковых зубов на
верхней и нижней челюстях и далеко зашедших процессах атрофии альвеолярного
отростка и тела челюсти возникает значительное несоответствие между челюстями в
трансверзальной плоскости и межальвеолярная линия имеет больший наклон. При
этом создаются большие затруднения в расстановке искусственных зубов.
Однако и при такой клинической картине следует придерживаться вышеуказанного
правила, меняя зубы верхние на нижние, правые на левые (перекрёстная постановка)
и создавая обратное перекрытие (щёчные бугры нижних моляров перекрывают щёчные
бугры верхних моляров).

АЛГОРИТМ УСТАНОВКИ ИСКУССТВЕННЫХ ЗУБОВ

— Подобрать искусственный зуб.

— Пришлифовать искусственный зуб
(рис. 1.80).

— Установить искусственный зуб
на постановочный валик и прилить его воском (рис.
1.81).

— Проверить окклюзионные контакты с вестибулярной и
оральной сторон (рис. 1.82).

Рис. 1.80. Пришлифовка искусственного зуба

Рис. 1.81. Установка искусственного зуба

Рис. 1.82. Проверка окклюзионных контактов

ОШИБКИ В ПОСТАНОВКЕ ЗУБОВ И
ИХ ПОСЛЕДСТВИЯ

Успех протезирования во многом зависит от
правильной постановки зубов.

Постановка зубов на
«приточке» требует большой чёткости в работе. Если зуб пришлифован неправильно
и неплотно прилегает к десне-вому краю, пищевые частицы попадают между
пришеечным краем искусственного зуба и краем десны.
Одновременно зуб, неплотно прилегая к десне, краем раздражает слизистую
оболочку губы. Наоборот, при чрезмерно плотном прилегании зуба к десне он
погружается в слизистую оболочку, травмируя её и вызывая воспалительные
процессы. Это возникает в случаях небрежного притачивания зуба или плохого
обращения с гипсовой моделью, когда от лишних примерок зуба во время
подтачивания гипсовая модель стирается.

Ошибки, встречающиеся при постановке жевательных зубов,
могут привести к различным осложнениям. Зубы, как правило, располагаются по
центру гребня альвеолярного отростка. При ошибке в постановке формируемая
зубная дуга может быть расширена или сужена.

При расширении зубной дуги протез будет балансировать,
жевательное давление на костную основу будет передаваться неравномерно,
возможно также прикусывание щёк.

При сужении зубной дуги объём полости рта уменьшается,
языку становится тесно, речь и жевание затрудняются. При постановке боковых зубов плотность
смыкания играет важную роль. Зубы должны смыкаться с антагонистами не только с
вестибулярной, но и с оральной стороны.

Тема 12. Анатомо-физиологические изменения в зубочелюстной системе
при полном отсутствии зубов.

Причины полной потери зубов:

— кариес и его осложнения;

— пародонтит и другие заболевания;

— травма;

— первичная (врожденная) адентия (очень редко).
Протезирование в случае полного отсутствия зубов (особенно

на нижней челюсти) — одна из наиболее сложных проблем
ортопедической стоматологии, которая до настоящего времени еще не решена
окончательно.

Протезирование при полной потере зубов преследует
как лечебные, так и профилактические цели.

— Лечебные цели:

■ восстановление функции жевания;

■ создание условий для нормальной деятельности
височно-ниж-нечелюстных суставов;

■ восстановление речи;

■ восстановление внешнего вида лица больного.

— Профилактические цели тесно связаны с лечебными
— предупреждение заболеваний желудочно-кишечного тракта и суставов, атрофии
мышц и др.

План ортопедического лечения предусматривает характер
специальной (хирургической, терапевтической) подготовки больного перед
протезированием, метод протезирования и его осуществление во времени,
проведение различных функциональных проб до и после

протезирования. При полной потере зубов вследствие
отсутствия давления на подлежащие ткани усугубляются функциональные нарушения,
быстро усиливается атрофия лицевого скелета и покрывающих его мягких тканей.
Поэтому протезирование беззубых челюстей является методом восстановительного
лечения, приводящим к задержке дальнейшей атрофии.

Изменения в зубочелюстной системе беззубых больных:

— потеря фиксированной межальвеолярной высоты;

— атрофия альвеолярных отростков и слизистой
оболочки;

— развитие «старческой прогении»;

— снижение функции височно-нижнечелюстных
суставов;

— изменение внешнего вида пациента;

— нарушение функции жевания и речи. Потеря
фиксированной межальвеолярной высоты

Утрата последней пары антагонистов делает
межальвеолярную высоту нефиксированной, после чего закономерно возникают
изменения в деятельности мышц.

По данным С.И. Криштаба (1983), в течение 3-х месяцев
после полной потери зубов происходит значительное
снижение биоэлектрической активности жевательных мышц. При этом фаза
биоэлектрического покоя по времени преобладает над периодом активности. Причина
ухудшения функционального состояния жевательных мышц заключается в расстройстве
импульсации, идущей из центральной нервной системы. Дело в том, что при
наличии зубов-антагонистов импульса-ция из центральной
нервной системы стимулируется раздражениями, идущими из периодонта.

При потере зубов это звено
рефлекторной регуляции выпадает, и раздражение исходит от рецепторов слизистой
оболочки, покрывающей альвеолярные части. В конце 3-го месяца сократительная
способность жевательных мышц активируется, и продолжительность периода
биоэлектрической активности начинает преобладать над фазой покоя. Через 9-12
месяцев после потери зубов устанавливается новый тип жевания.
Пережёвывание пищи начинается с выдвижения нижней челюсти вперёд и поднятия её
вверх с целью соприкосновения с верхней челюстью. Затем следует фаза жевания,
которая осуществляется с преобладанием вертикальных движений нижней челюсти.

Атрофия альвеолярных отростков и слизистой оболочки

Альвеолярные отростки после удаления зуба подвергаются
следующим изменениям:

— дно лунки удалённого зуба заполняется новой
костной тканью;

— свободные края лунки атрофируются (рис. 2.1).

Рис. 2.1. Замещение лунки костной тканью после
удаления зуба

После заживления раны перестройка кости продолжается,
но с преобладанием процессов атрофии, так как атрофические процессы
альвеолярных отростков связаны с выпадением функции жевания (рис. 2.2). Такие
изменения в научной литературе называют атрофией от бездействия.

Рис. 2.2. Атрофия альвеолярного отростка после
удаления зубов

Атрофия альвеолярных отростков — процесс необратимый.
Протезирование не останавливает его, а усугубляет, так как кость не
приспособлена к восприятию сил сжатия, которое исходит от базиса протеза, а
неправильное протезирование ещё больше способствует атрофии. Атрофические
процессы протекают индивидуально и обусловлены не только выпадением функции
жевания, но и возрастом больного, общими и местными заболеваниями. Кроме того,
следует учитывать: чем больше времени прошло после удаления зубов,
тем атрофия выражена резче.

Закономерности при атрофии челюстных костей. При
полном отсутствии зубов на верхней челюсти в большей
степени выражена атрофия костной ткани вестибулярной поверхности альвеолярного
отростка. Кроме того, было замечено, что твёрдое нёбо уплощается, альвеолярные
отростки исчезают. Меньше подвержены атрофии верхнечелюстные альвеолярные бугры
и торус.

На нижней челюсти атрофия альвеолярных отростков неравномерная.
В области фронтальных зубов атрофия больше выражена с
язычной стороны, поэтому альвеолярный отросток в этом месте превращается в
острый гребень; в области жевательных зубов наблюдается
горизонтальная атрофия. Внутренние косые линии истончаются и иногда при
глубокой атрофии имеют острый край. В подбородочной области с внутренней
стороны может появиться подбородочный торус.

Помимо атрофии костной ткани, меняется положение
переходной складки. С вестибулярной стороны свод складки уплощается и при
глубоко зашедшей атрофии переходная складка оказывается в одной плоскости с
протезным ложем, а места прикрепления мышц и уздечек приближаются к центру
альвеолярного гребня (на верхней челюсти возможно перемещение резцового сосочка
на альвеолярный гребень), при этом резко уменьшается площадь протезного поля,
что ухудшает фиксацию протеза (рис. 2.3).

Рис. 2.3. Атрофия альвеолярного отростка верхней
(а) и нижней (б) челюстей Развитие старческой прогении

Термином «старческая прогения» обозначают прогеническое
соотношение беззубых челюстей. Чтобы понять механизм образования старческой
прогении, следует вспомнить некоторые особенности взаимного расположения зубов верхней
и нижней челюстей при ортог-натическом прикусе (рис. 2.4). Как известно,
передние зубы верхней челюсти в ортогнатии вместе с альвеолярными отростками
имеют вестибулярный наклон. Боковые зубы наклонены коронками кнаружи, корнями
внутрь. Если при этом провести линию через шейки зубов,
образованная дуга (альвеолярная дуга) будет меньше дуги, проведённой по режущим
и жевательным поверхностям зубов (зубная дуга).

Рис. 2.4. Профиль лицевого скелета до и после
потери зубов

Несколько иные взаимоотношения складываются у зубной и
альвеолярной дуг на нижней челюсти. При ортогнатическом прикусе резцы стоят на
альвеолярной части отвесно. Боковые зубы своими коронками наклонены в язычную
сторону, корнями — кнаружи. По этой причине нижняя зубная дуга уже
альвеолярной. Таким образом, при ортогна-тическом прикусе с наличием всех зубов верхняя
челюсть суживается кверху, нижняя, наоборот, становится шире книзу. После
полной потери зубов эта разница сразу же начинает
сказываться, создавая про-геническое соотношение беззубых челюстей.

Следовательно, атрофия альвеолярной части имеет свои
закономерности. На верхней челюсти атрофии больше подвергается щёчная сторона
альвеолярного отростка, а на нижней — язычная. Благодаря этому верхняя
альвеолярная дуга становится ещё более узкой при одновременно расширяющейся
нижней.

Старческая прогения характеризуется изменением
челюстей и в трансверзальном направлении. Нижняя челюсть при этом становится
как бы шире. Все это затрудняет постановку зубов в
протезе, отрицательно сказывается на его фиксации и, в конечном счёте,
отражается на его жевательной эффективности.

Утрату зубов не всегда следует
относить к явлениям возрастного характера, так как выпадение их в связи с
возрастной атрофией альвеолярной части наблюдается лишь у лиц преклонного
возраста. С этой точки зрения термин «старческая прогения» следует понимать
условно, поскольку прогения может возникнуть после потери зубов в
любом возрасте.

Изменения в височно-нижнечелюстных суставах

Процессы атрофии как результат сниженной функции в
связи с потерей зубов захватывают не только
альвеолярные части челюстей, но и элементы, образующие височно-нижнечелюстной
сустав. Глубина

суставной ямки при этом уменьшается, ямка становится
более пологой. Одновременно отмечается атрофия суставного бугорка. Головка
нижней челюсти также претерпевает изменения, приближаясь по форме к цилиндру.
Движения нижней челюсти становятся более свободными. Они перестают быть
комбинированными и при открывании рта до нормальной межальвеолярной высоты
становятся шарнирными с расположением головки в ямке. Вследствие уплощения всех
элементов, образующих сустав, передние и боковые движения нижней челюсти могут
совершаться так, что альвеолярные гребни будут находиться почти в одной
горизонтальной плоскости.

При полной потере зубов различают
функциональные и морфологические изменения жевательных мышц. Прежде
всего из-за уменьшения жевательной нагрузки мышцы уменьшаются в объёме,
становятся дряблыми, частично атрофируются.

Изменение внешнего вида больного

Потеря фиксированной межальвеолярной высоты в
результате утраченной последней пары антагонистов изменяет внешний вид больного
(рис. 2.5). Угол нижней челюсти становится более тупым, подбородок выдвигается
вперёд, носогубные и подбородочные складки углубляются. Опускаются углы рта,
кончик носа и даже наружные края век. Вследствие потери опоры на передних зубах
круговая мышца рта сокращается и губы западают. Нижняя треть лица значительно
уменьшается в размерах. Появляется дряблость мышц, и лицо приобретает
старческое выражение.

Рис. 2.5. Изменение внешнего вида при полном
отсутствии зубов

Нарушение функции жевания и речи

Функция жевания при полной потере зубов почти
отсутствует. Правда, многие больные растирают пищу с помощью дёсен, языка,

но это ни в какой степени не может восполнить
утраченную функцию жевания. Уменьшение степени раздробления пищи затрудняет
смачивание её слюной. Следовательно, у беззубых людей нарушено ротовое
пищеварение.

Полная потеря зубов влечёт за
собой и нарушение речи. Речь становится шепелявой, невнятной. У лиц
определённых профессий полная потеря зубов может
оказать серьёзное влияние на их профессиональную деятельность.

Полная потеря зубов представляет
собой такое патологическое состояние, диагноз которого может быть поставлен
легко. Главная трудность при этом заключается в выявлении типа беззубой
челюсти, определении состояния слизистой оболочки протезного ложа, степени
нарушения функции височно-нижнечелюстного сустава, жевательных мышц и др. Эта
часть диагноза — самая трудная и ответственная — играет важную роль в осуществлении
протезирования и достижении хорошего функционального результата. Только
тщательное обследование больного позволит врачу составить наиболее полное
представление о сложности клинической картины. Учитывая её, можно с наименьшей
затратой сил решить задачу протезирования, избежав при этом грубых ошибок.

Тема 13. Классификация беззубых челюстей.

Из практических соображений возникла необходимость
классифицировать беззубые челюсти. Предложенные классификации до известной
степени определяют план лечения, содействуют взаимоотношению врачей и облегчают
записи в истории болезни. Врач ясно представляет, с какими типичными
трудностями он может встретиться. Конечно, ни одна из известных классификаций
не претендует на исчерпывающую характеристику беззубых челюстей, поскольку
между их крайними типами имеются переходные формы. Классификация
беззубых верхних челюстей по Шредеру Шредер ещё в 1927 г. предложил
различать три типа беззубой верхней челюсти (рис. 2.6).

— Первый тип характеризуется хорошо
сохранившимся альвеолярным отростком, хорошо выраженными буграми и высоким
нёбным сводом. Переходная складка, места прикрепления мышц, складок слизистой
оболочки расположены относительно высоко. Этот тип беззубой верхней челюсти
наиболее благоприятен для протезирования, поскольку имеются хорошо выраженные
пункты анатомической ретенции (высокий свод нёба,

выраженные альвеолярный отросток и бугорки верхней
челюсти, высоко расположенные точки прикрепления мышц и складок слизистой
оболочки, не препятствующие фиксации протеза).

Рис. 2.6. Классификация беззубых верхних челюстей
по Шредеру

— Второй тип: наблюдается средняя степень
атрофии альвеолярного отростка. Альвеолярный отросток и альвеолярные бугорки
верхней челюсти ещё сохранены, нёбный свод чётко выражен. Переходная складка
расположена несколько ближе к вершине альвеолярного отростка, чем при первом
типе. При резком сокращении мимических мышц может быть нарушена фиксация
протеза.

— Третий тип беззубой верхней челюсти
характеризуется значительной атрофией: альвеолярные отростки и бугорки
отсутствуют, нёбо плоское. Переходная складка расположена в одной
горизонтальной плоскости с твёрдым нёбом. При протезировании такой беззубой
челюсти создаются большие трудности, поскольку при отсутствии альвеолярного
отростка и бугорков верхней челюсти протез приобретает свободу для передних и
боковых движений при разжёвывании пищи, а низкое прикрепление уздечек и
переходной складки способствует сбрасыванию протеза.

Классификация беззубых нижних челюстей по
Келлеру (рис. 2.7)

— Первый тип: альвеолярные части
незначительно и равномерно атрофированы. Ровно округлённый альвеолярный гребень
служит удобным основанием для протеза и ограничивает свободу движений его при
смещении вперёд и в сторону. Точки прикрепления мышц и складок слизистой
оболочки расположены у основания альвеолярной части. Данный тип челюсти
встречается, если зубы удаляют одновременно и атрофия альвеолярного гребня
происходит медленно. Он наиболее удобен для протезирования, хотя наблюдается
сравнительно редко.

— Второй тип характеризуется выраженной, но
равномерной атрофией альвеолярной части. При этом альвеолярный гребень
возвышается над дном полости, представляя собой в переднем отделе узкое, иногда
даже острое образование, малопригодное под основание для протеза. Места
прикрепления мышц

расположены почти на уровне гребня. Этот тип беззубой
нижней челюсти представляет большие трудности для протезирования и получения
устойчивого функционального результата, поскольку отсутствуют условия для
анатомической ретенции, а высокое расположение точек прикрепления мышц при их
сокращении приводит к смещению протеза. Пользование протезом часто бывает
болезненным из-за острого края челюстно-подъязычной линии, и протезирование в
ряде случаев бывает успешным лишь после её сглаживания.

Рис. 2.7. Классификация беззубых нижних челюстей
по Келлеру

— Третий тип: характерна выраженная атрофия
альвеолярной части в боковых отделах при относительно сохранившемся
альвеолярном гребне в переднем отделе. Такая беззубая челюсть оформляется при раннем
удалении жевательных зубов. Этот тип относительно
благоприятный для протезирования, поскольку в боковых отделах между внутренней
косой и челюстно-подъ-язычной линиями имеются плоские, почти вогнутые
поверхности, свободные от точек прикрепления мышц, а наличие сохранившейся
альвеолярной части в переднем отделе челюсти предохраняет протез от смещения в
переднезаднем направлении.

— Четвёртый тип: атрофия альвеолярной части
наиболее выражена спереди при относительной сохранности её в боковых отделах.
Вследствие этого протез теряет опору в переднем отделе и соскальзывает вперёд.

Классификация беззубых верхних и нижних челюстей по
Оксману

И.М. Оксман в 1967 г. предложил единую классификацию
для беззубых верхних и нижних челюстей. Согласно его классификации, различают
четыре типа беззубых челюстей (рис. 2.8).

— Первый тип: высокая альвеолярная часть,
высокие бугорки верхней челюсти, выраженный свод нёба и высокое расположение
переходной складки и точек прикрепления уздечек.

— Второй тип: характерны умеренно выраженная
атрофия альвеолярного гребня и бугорков верхней челюсти, менее глубокое нёбо и
более низкое прикрепление подвижной слизистой оболочки.

— Третий тип отличается значительной, но
равномерной атрофией альвеолярного края бугорков, уплощением нёбного свода.
Подвижная слизистая оболочка прикреплена на уровне вершины альвеолярной части.

— Четвёртый тип характеризуется
неравномерной атрофией альвеолярного гребня, т.е. сочетает в себе различные
признаки первого, второго и третьего типов.

Рис. 2.8. Классификация беззубых челюстей по
Оксману

Классификация беззубых челюстей по Курляндскому

Классификация, разработанная В.Ю. Курляндским в 1955
г., как любая научная систематизация признаков не охватывает всего многообразия
наблюдаемых в клинической практике вариантов атрофических процессов челюстей. В
то же время она остаётся наиболее полной, чёткой и приемлемой для практического
использования. Классификация Курляндского позволяет с большей точностью
поставить диагноз, выявить факторы, благоприятствующие фиксации протеза или
негативно воздействующие на неё, т.е. даёт возможность прогнозировать влияние
степени атрофии альвеолярного отростка на результаты ортопедического лечения и,
таким образом, предусмотреть возможные осложнения, а также избежать ошибок при
изготовлении полных съёмных протезов.

Автор различает три типа беззубой верхней
челюсти в зависимости от процессов атрофии и редукции:

— первый — хорошо выраженный альвеолярный
отросток;

— второй — низкий альвеолярный отросток;

— третий — почти полное отсутствие альвеолярного
отростка. Первый тип характеризуется:

— высоким альвеолярным отростком, равномерно
покрытым плотной слизистой оболочкой;

— хорошо выраженными высокими челюстными
бугорками;

— глубоким нёбом;

— отсутствием торуса или нерезко выраженным
торусом, оканчивающимся не менее чем на 1 см от задней носовой ости;

— наличием большой слизисто-железистой подушки
под апоневрозом мышц мягкого нёба.

Второй тип характеризуется:

— средней степенью атрофии альвеолярного
отростка;

— маловыраженными или невыраженными челюстными
бугорками, укороченной крыловидной ямкой;

— средней глубины нёбом;

— выраженным торусом;

— средней податливостью железистой подушки под
апоневрозом мышц мягкого нёба.

Третий тип характеризуется:

— почти полным отсутствием альвеолярного
отростка;

— резко уменьшенными размерами тела верхней
челюсти;

— слабой выраженностью челюстных бугорков;

— укороченным (в сагиттальном направлении)
переднезадним размером твёрдого нёба;

— плоским нёбом;

— выраженным широким торусом (часто);

— узкой полоской пассивно подвижных податливых
тканей по линии А.

В.Ю. Курляндский свою классификацию беззубых
нижних челюстей

построил не только по степени убыли костной ткани
альвеолярной части, но и в зависимости от изменения топографии прикрепления
сухожилий мышц. Он различает пять типов атрофии беззубой нижней челюсти.

— Первый тип — альвеолярный отросток
высокий, полуовальной формы, уздечки и связки прикреплены ниже его верхнего
края. Переходная складка хорошо выражена как с вестибулярной, так

и с оральной стороны. При перемещении мягких тканей
щёк, дна полости рта и языка покрывающие альвеолярный отросток мягкие ткани
неподвижны. Внутренняя косая линия округлая, при давлении на неё не болезненна.
Подъязычные слюнные железы располагаются в подъязычной ямке, выступая на
поверхности дна полости рта в виде нерезко выраженного валика. Второй
тип — альвеолярный отросток почти отсутствует, остатки его в переднем
отделе представлены в виде тонкого гребня, а в области жевательных зубов —
в виде небольшого овального выступа. Контуры альвеолярного отростка сохранены,
и в большей части он состоит из плотной соединительной ткани и надкостницы.
Уздечки и связки располагаются вблизи остатков гребня альвеолярного отростка.
Подъязычные железы увеличены и располагаются на одном уровне с гребнем
альвеолярного отростка. Внутренняя косая линия острая, болезненная при
давлении. При движении мягких тканей щёк, дна полости рта и языка неподвижные
мягкие ткани, покрывающие беззубую нижнюю челюсть, представляются в виде
небольшой полосы, несколько расширяясь в молярной области. Третий
тип — альвеолярный отросток отсутствует полностью. Имеется значительная
атрофия тела челюсти, в результате чего сухожилия мышц, прикреплённые с
вестибулярной и оральной стороны, сближаются, поэтому пассивно подвижных тканей
очень мало, т.е. возможное ложе для протеза уменьшено в размерах. Уздечки языка
и губы сближены, боковые тяжи расположены посередине тела челюсти, альвеолярный
гребень представляется в виде острого костного выступа, резко болезненного при
пальпации. Переходная складка не определяется почти на всем протяжении.
Подъязычные слюнные железы увеличены. Клапанная зона плохо выражена. В
подбородочной области часто имеется подбородочно-язычный торус — плотный
костный выступ, покрытый тонким слоем слизистой оболочки. Четвёртый
тип — значительная атрофия альвеолярного отростка в области
жевательных зубов. Сохранение альвеолярного отростка в
области передних зубов способствует хорошей фиксации
протеза на челюсти (рис. 2.9).

Пятый тип — атрофия резко выражена у
фронтальных зубов. Это ухудшает условия фиксации протеза на
челюсти. При жевании протез будет соскальзывать вперёд.

Рис. 2.9. Атрофия нижней челюсти

Практика показывает, что ни одной из классификаций не
удаётся предусмотреть все многообразие встречающихся вариантов атрофии челюсти.
Кроме того, для качественного пользования протезами не меньшее, а иногда и
большее значение имеют форма и рельеф альвеолярного гребня. Наибольший эффект
стабилизации достигается при равномерной атрофии, широком, а не высоком и узком
гребне. Эффективной стабилизации можно достичь при любых клинических ситуациях,
если учтены отношение мышц к альвеолярному отростку и топография клапанной
зоны.

А.И. Дойников предложил единую классификацию беззубых
челюстей для верхней и нижней челюстей с акцентом на неравномерность атрофии и
выделил пять степеней атрофии.

— Первая степень — на обеих челюстях
альвеолярные гребни хорошо выражены, покрыты слегка податливой слизистой
оболочкой. Нёбо покрыто равномерным слоем слизистой оболочки, умеренно
податливой в задней его трети. Естественные складки слизистой оболочки (уздечки
губ, языка, щёчные тяжи) достаточно удалены от вершины альвеолярного отростка и
альвеолярной части челюстей. Первая степень атрофии является удобной опорой для
протеза, в том числе и с металлическим базисом.

— Вторая степень (средняя степень атрофии
альвеолярных гребней) характеризуется умеренно выраженными верхнечелюстными
буграми, средней глубиной нёба и выраженным торусом.

— Третья степень — полное отсутствие
альвеолярного отростка и альвеолярной части челюстей, резко уменьшенные размеры
тела челюсти и верхнечелюстного бугра, плоское нёбо, широкий торус.

— Четвёртая степень — выраженный
альвеолярный гребень в переднем участке и значительная атрофия в боковых
отделах челюстей.

— Пятая степень — выраженный альвеолярный
гребень в боковых отделах и значительная атрофия в переднем участке беззубых
челюстей.

Эта классификация наиболее удобна в практической
деятельности врача-ортопеда, она охватывает наибольшее количество клинических
случаев, отражает истинную картину степени и локализации атрофии челюстей.

Тема 14. Оценка состояния слизистой оболочки протезного ложа
беззубых челюстей.

Изменения, развивающиеся в полости рта после
удаления зубов, захватывают не только альвеолярные части, но
и слизистую оболочку, покрывающую их, и твёрдое нёбо. Эти изменения могут быть
выражены в виде:

— атрофии;

— образования складок;

— изменения положения переходной складки по
отношению к гребню альвеолярной части.

Характер и степень изменений обусловлены не только
потерей зубов, но и причинами, которые послужили основанием
к их удалению. Общие и местные заболевания, возрастные факторы также влияют на
характер и степень перестройки слизистой оболочки после удаления зубов.
Знание особенностей тканей, покрывающих протезное ложе, имеет большое значение
как для выбора способа протезирования и достижения хорошего результата, так и
для предупреждения вредных влияний протеза на опорные ткани.

Челюсти покрыты слизистой оболочкой, которую
клинически можно разделить на три типа.

— Нормальная слизистая оболочка: умеренно
податлива, умеренно выделяет слизистый секрет, бледно-розового цвета,
минимально ранима. Наиболее благоприятна для фиксации протезов.

— Гипертрофическая слизистая
оболочка: большое количество межуточного вещества, гиперемирована, при
пальпации рыхлая. При такой слизистой оболочке создать клапан нетрудно, но
протез на ней подвижен и может легко терять контакт с оболочкой.

— Атрофическая слизистая оболочка: очень плотная,
белесоватого цвета, бедно ослизнена, сухая. Этот тип слизистой самый
неблагоприятный для фиксации протеза.

Классификация слизистой оболочки протезного ложа по
Суппле. Суппле главное внимание обращает на состояние слизистой оболочки
протезного ложа. Он выделяет четыре класса.

— 1-й класс — идеальный рот. На обеих
челюстях альвеолярные гребни хорошо выражены, покрыты слегка податливой
слизистой оболочкой. Нёбо покрыто равномерным слоем слизистой оболочки,
умеренно податливой в задней его трети. Естественные складки слизистой оболочки
(уздечки губ, языка, щёчные тяжи) достаточно удалены от вершины альвеолярного
гребня. Такая слизистая оболочка — удобная опора для протеза, в том числе и с
металлическим базисом.

— 2-й класс — твёрдый рот. Слизистая оболочка
атрофирована, покрывает альвеолярные гребни и нёбо тонким слоем. Места
прикрепления естественных складок расположены ближе к вершине альвеолярного
гребня. Плотная и истончённая слизистая оболочка менее удобна для опоры
съёмного протеза, особенно с металлическим базисом.

— 3-й класс — мягкий рот. Альвеолярная часть
нижней челюсти и задняя треть твёрдого нёба покрыты разрыхлённой слизистой
оболочкой. Такое состояние слизистой оболочки часто сочетается с низкой
альвеолярной частью. Пациенты с подобными изменениями иногда нуждаются в
предварительном лечении. После протезирования им следует особенно строго
соблюдать режим пользования протезом и обязательно наблюдаться у врача.

— 4-й класс — «болтающийся гребень» (рис.
2.10). Подвижные тяжи слизистой оболочки расположены продольно и легко
смещаются при незначительном давлении оттискной массы. Тяжи могут ущемляться,
что затрудняет или делает невозможным пользование протезом. Такие складки чаще
наблюдаются на нижней челюсти, преимущественно при отсутствии альвеолярной
части. К этому же типу относится альвеолярный край с болтающимся мягким
гребнем. Протезирование в этом случае иногда становится возможным лишь после
его иссечения. Исследования показали, что болтающийся гребень на верхней
челюсти встречается в 24%, на нижней — в 5% случаев.

Рис. 2.10. «Болтающийся» гребень

Податливость слизистой оболочки, как это видно из
классификации Суппле, имеет большое практическое значение.

Н.В. Калинина добавила к классификации Суппле связь
типа слизистой оболочки с общим состоянием организма и конституцией тела.

— I тип — слизистая оболочка хорошо воспринимает
жевательное давление. Такая слизистая оболочка чаще бывает у здоровых людей,
нормостеников, независимо от возраста. Атрофия альвеолярного отростка и
альвеолярной части, как правило, незначительная.

— II тип — тонкая слизистая оболочка, характерная
для людей астенической конституции, чаще женщин, встречается при разной степени
атрофии альвеолярной части и альвеолярного отростка и у людей пожилого и
преклонного возраста со значительной степенью атрофии челюсти.

— III тип — рыхлая, податливая слизистая
оболочка, встречающаяся преимущественно у гиперстеников, а также у людей с
общесоматическими заболеваниями. Чаще всего это нарушения со стороны
сердечно-сосудистой системы, сахарный диабет, психические заболевания.

— IV тип — характерно наличие подвижной слизистой
оболочки, расположенной в пределах альвеолярных гребней. Отмечается у людей,
болевших пародонтитом, часто может быть в результате травмы или атрофии
альвеолярного гребня вследствие повышенного давления со стороны протеза.

Исходя из различной степени податливости слизистой
оболочки, Люнд выделяет на твёрдом нёбе четыре зоны (рис. 2.11).

— Первая зона — область сагиттального
шва. Слизистая оболочка первой зоны тонкая, не имеет подслизистого слоя.
Податливость её ничтожна. Этот участок назван Люндом медианной (срединной)
фиброзной зоной.

— Вторая зона захватывает альвеолярный
отросток. Она также покрыта слизистой оболочкой, почти лишённой
подслизистого слоя. Этот участок назван Люндом периферической фиброзной зоной.

— Третья зона — область поперечных нёбных
складок — покрыта слизистой оболочкой, которая обладает средней степенью
податливости.

— Четвёртая зона — задняя треть твёрдого
нёба — имеет подслизи-стый слой, богатый слизистыми железами и содержащий
немного жировой ткани. Этот слой мягкий, обладает наибольшей степенью
податливости и называется железистой зоной.

Рис. 2.11. Зоны податливости по Люнду: 1 —
область сагиттального шва; 2 — область альвеолярного отростка; 3 — область
нёбных складок; 4 — задняя треть твёрдого нёба

На нижней челюсти по степени податливости слизистой
оболочки выделяют:

— область середины альвеолярного гребня;

— область вестибулярного и орального скатов;

— позадимолярную область.

Большинство исследователей связывают податливость
слизистой оболочки твёрдого нёба и альвеолярных частей со структурными
особенностями подслизистого слоя, в частности с расположением в нём жировой
клетчатки и слизистых желёз.

Иной точки зрения придерживается Е.И. Гаврилов,
который ввел в 1962 г. понятие «буферные зоны». Он считал, что вертикальную
податливость слизистой оболочки можно объяснить наличием густой сосудистой сети
в подслизистом слое, которая названа им буферной зоной, а не наличием жировой и
железистой ткани.

Изучение топографии сосудистой сети показало, что зоны
с наибольшей плотностью кровеносных сосудов располагаются между основанием
альвеолярного отростка и линией, проходящей латеральнее

нёбного шва. Полоса слизистой оболочки, покрывающая
нёбный шов и альвеолярные отростки, имеет слабо разветвлённую сеть кровеносных
сосудов. На рис. 2.12 представлена схема буферных зон твёрдого нёба, из которой
видно, что буферные свойства слизистой оболочки (обозначенные штриховкой) по
направлению к мягкому нёбу возрастают.

Рис. 2.12. Буферные зоны по Е.И. Гаврилову

Минимальными буферными свойствами обладает слизистая
оболочка, покрывающая альвеолярный гребень и зону нёбного шва.

Буферные свойства слизистой оболочки твёрдого нёба
учитываются при распределении жевательного давления по протезному ложу.
Используя их, можно разгрузить слизистую оболочку альвеолярного отростка,
предотвратив таким способом его преждевременную атрофию.

Тема 15. Фиксация и стабилизация полных съемных протезов.

Проблема фиксации съёмного протеза на беззубой челюсти
имеет более чем двухсотлетнюю историю. Тем не менее она ещё не может считаться
полностью решённой. До настоящего времени нет методов, позволяющих добиваться
гарантированной фиксации протеза на беззубой нижней челюсти, особенно в случаях
её резкой атрофии.

Фиксация протеза — способность противостоять
силам, сбрасывающим его вдоль пути снятия, а также направленным апикально, косо
и горизонтально.

Фиксация объединяет в себе три компонента:

— ретенцию;

— опору;

— стабилизацию.

Предложено много методов фиксации протезов на беззубых
челюстях. В основе их лежат различные принципы.

Б. Боянов предложил выделять следующие методы
фиксации полных съёмных протезов.

— Механические — крепление с помощью пружин.

— Биомеханические методы:

■ анатомическая ретенция;

■ крепление протезов с помощью внутрикостных
имплантатов;

■ пластика альвеолярного гребня.

— Физические:

■ применение магнитов, укреплённых в верхнем и
нижнем протезах;

■ использование присасывающих камер;

■ явление адгезии (прилипаемости);

■ утяжеление протезов.

— Биофизические:

■ применение поднадкостничных магнитов;

■ создание краевого замыкающего
клапана. Механические методы — наиболее старые из всех известных
способов крепления полных протезов. Ещё в XVIII в. Фошар предложил использовать
для этих целей золотые пластиночные пружины, устанавливаемые в изогнутом виде в
области моляров, по одной справа и слева

(рис. 2.13). Этот способ получил значительное распространение
позже, когда пластиночные пружины были замещены спиральными.

Рис. 2.13. Механическая фиксация съёмных протезов
с помощью пружин

Однако пружины не создавали хорошей фиксации протезов,
функциональная ценность которых по этой причине была низкой. Пружины имели и
другие недостатки. Стремясь расправиться, они оказывали постоянное давление на
альвеолярные части и твёрдое нёбо, покрытое базисом протеза. В связи с этим
мышцы, поднимающие челюсть, находились в постоянном напряжении и утомлялись.
Пружины, кроме того, повреждали слизистую оболочку щеки, а задержка остатков
пищи делала их негигиеничными. Все это послужило причиной того, что как
средство фиксации они были оставлены. К помощи пружин, заключённых в эластичные
пластиковые трубки, в настоящее время прибегают лишь после больших операций и
при травматических дефектах челюстей, когда обычные способы не обеспечивают
фиксации протезов.

К биомеханическим методам фиксации протеза
относятся:

— анатомическая ретенция;

— крепление протезов с помощью поднадкостничных и
внутри-костных имплантатов;

— пластика альвеолярного отростка и др.

Пунктами анатомической ретенции служат естественные
образования, расположенные на протезном ложе или границе его, которые могут
ограничить свободу движения протеза во время функции. Такими анатомическими
образованиями являются:

— свод твёрдого нёба;

— альвеолярные части верхней и нижней челюстей;

— верхнечелюстные бугорки;

— подъязычное пространство.

Механизм анатомической ретенции весьма прост. Так,
высокий свод твёрдого нёба и выраженные альвеолярные части верхней и нижней
беззубых челюстей ограничивают свободу движений протеза

в трансверзальном направлении. Хорошо сохранившиеся
верхнечелюстные бугры в содружестве с передним отделом альвеолярного гребня
создают стабилизацию протеза, мешая ему смещаться в сагиттальном направлении.

Следует заметить, что любое анатомическое образование
может послужить подспорьем в фиксации протеза. Важно помнить о нём, уметь
выявить его при обследовании больного и оценить значение в исходе протезирования.
Отсюда вытекает правило: при обследовании больного с полной потерей зубов следует
тщательно изучить клиническую картину беззубого рта не только путём осмотра, но
и посредством тщательной пальпации всех образований, расположенных в зоне
протезного ложа. Полученные данные, иногда, казалось бы, не существенные,
например такие как величина слизистого бугорка нижней челюсти, могут сыграть
важную роль в фиксации протеза. Данные обследования позволят также предвидеть
трудности, которые предстоит преодолеть врачу во время протезирования.

Следовательно, сила ретенции имеет немаловажное
значение в удержании протезов. При её использовании необходимо строго учитывать
анатомо-физиологические особенности строения беззубых челюстей, состояние
костной ткани, слизистой оболочки, иметь чёткое представление о состоянии мышц,
находящихся во взаимодействии с протезом во время функции. Используя участки,
где мышечная ткань отсутствует или малоактивна (ретромолярная область, щёчная
область — «нейтральная зона»), можно создавать ретенционные захваты,
дополнительные опоры, способствующие лучшей фиксации протезов.

К биомеханическим методам фиксации относится
использование:

— десневых кламмеров;

— пелотов;

— поднадкостничных (рис. 2.14) и внутрикостных
имплантатов

(рис. 2.15).

Рис. 2.14. Полный съёмный протез на
поднадкостничных имплантатах

Рис. 2.15. Полный съёмный протез на внутрикостных
имплантатах

Суть метода подсадки поднадкостничного металлического
имплан-тата заключается в введении под надкостницу металлического каркаса со
штифтами, выступающими поверх слизистой оболочки.

В 1949 г. Гольдберг сделал первое сообщение о
применении надкостничных металлических имплантатов. За прошедший период сделано
много тысяч операций. По мере увеличения числа и продолжительности наблюдений
стали выявляться отрицательные стороны этого метода. Наблюдения показали, что
со временем имплантаты становятся подвижными, возникают свищи, обнажается
металлическая решётка, развивается некроз кости, иногда сопровождающийся
тяжёлым состоянием больного. После удаления имплантата условия для
протезирования ухудшаются. Возможно, эти осложнения и были причиной отказа от
поднадкостничных имплантатов в пользу внутрикостных.

Метод фиксации протеза на беззубой нижней челюсти с
использованием внутрикостных имплантатов и сферических магнитов предусматривает
укрепление в челюстной кости винтовых имплантатов из титана — немагнитного
материала, наиболее индифферентного для костной ткани. В них укрепляются
промежуточные детали, имеющие сферические головки из стали, обладающей
ферромагнитными свойствами. После этого изготавливается пластиночный протез с
укреплёнными в нём магнитами. Наддесневая часть имплантата — опора и магнит
специальной формы — позволяют создать сферический магнитный шарнир.

К числу способов, при помощи которых можно облегчить
решение задачи фиксации протеза, относятся хирургические операции углубления
преддверия и дна полости рта, предложенные многими авторами: Казаньяном,
Вассмундом, Траунером, Флором и др.

К биомеханическим методам фиксации следует отнести
также пластику альвеолярного гребня беззубой нижней челюсти. Эта
операция

позволяет путём трансплантации или имплантации под
надкостницу пластмассы или собственного хряща увеличить высоту альвеолярного
гребня и создать, таким образом, условия для анатомической ретенции. Этот метод
не получил большого распространения, но о нём не следует забывать. Такие
операции показаны, если другие способы при многократных попытках протезирования
не приносят успеха.

Физические методы. Физические явления как
средство укрепления протезов на беззубых челюстях использовались ещё в прошлом
веке. К таким явлениям относятся адгезия и когезия.

Адгезия — возникновение связи между
поверхностными слоями двух разнородных (твёрдых или жидких) тел, приведённых в
соприкосновение.

Когезия — сцепление молекул, атомов, ионов в
физическом теле, которое обусловлено межмолекулярным взаимодействием и
химической связью.

Практически для удержания протезов можно использовать
явления адгезии и когезии. Для этого необходимо добиться точного соответствия
между базисом протеза и микрорельефом слизистой оболочки протезного ложа. Сила
адгезии находится в прямой зависимости от площади соприкасающихся поверхностей,
а также вязкости и толщины слоя слюны, находящейся между ними.

В настоящее время для улучшения фиксации съёмных
протезов применяют адгезивные порошки или пасты, а иногда и лечебные плёнки.
Однако применение клеящих веществ для фиксации съёмных протезов позволяет
добиться лишь временного успеха.

Поиски новых способов фиксации протезов привели к
тому, что некоторые учёные предлагали утяжелять протезы на нижней
беззубой челюсти, причём массу протезов доводили до 100-120 г. Утяжеление
постигалось путём введения в базисы протезов металлов с большой удельной массой
(вольфрам, олово).

При малом межальвеолярном расстоянии для утяжеления
нижнего протеза применяли зубы из металла.

Эти способы дают незначительный эффект, хотя
утяжелённые протезы удерживаются на челюсти немного лучше, чем протезы без
металла. Но этот способ весьма ненадёжен, так как в этом случае протез
оказывает повышенное давление на челюстную кость и вызывает преждевременную
атрофию.

Фиксация протезов, основанная на разности
атмосферного давления, также относится к старым способам. Для этого в
базисе протеза на стороне, обращенной к твёрдому нёбу, создают камеру. После
введения

в рот протез прижимают к нёбу, и податливая слизистая
оболочка частично заполняет камеру, вытесняя из неё воздух (рис. 2.16). Затем
эластичные ткани оттесняют протез, и камера частично освобождается от
заполнившей её слизистой оболочки. Благодаря этому в камере появляется разрежённое
пространство. Слизистая оболочка по краю камеры образует как бы замыкающий
клапан, который мешает поступлению в неё новых порций воздуха, и обеспечивает
вакуум.

Рис. 2.16. Резиновая камера (а) и её последствия
(б)

Сила, с которой протез прижимается к нёбу,
незначительна, но на первых порах она облегчает привыкание к протезу. Кроме
слабых фиксирующих свойств камеры, этот способ имеет и другие недостатки. Под
действием разрежённого пространства слизистая оболочка подвергается
гипертрофии, заполняя со временем камеру, фиксирующее действие которой после
этого прекращается. Легко узнать пациентов, пользовавшихся протезами с
присасывающими камерами, по гипертрофии слизистой оболочки твёрдого нёба,
имеющей очертания соответственно границам камеры. Недостатки метода привели к
мысли заменить одноячеистую камеру многоячеистой, но и в этом случае слизистая
оболочка по-прежнему разрасталась, быстро заполняя ячейки.

Магниты. Для улучшения фиксации протезов на
беззубых челюстях в 1950-1960-х гг. предложили использовать магнитные сплавы.
Их недостаток — необходимость частого намагничивания сплавов электромагнитами в
период пользования протезом.

В 1968 г. в качестве материала кафедрой факультетской
ортопедической стоматологии МГМСУ (ММСИ) был выбран сплав самарий-кобальт. Его
магнитные свойства значительно выше свойств других магнитных сплавов.

Магниты бывают межчелюстными отталкивающими
внутрипро-тезного расположения (рис. 2.17), одночелюстными притягивающими
магнитными имплантатами, внутрикорневыми магнитными притягивающими фиксаторами.

Рис. 2.17. Съёмный протез с магнитной фиксацией

Применение магнитов имеет свои недостатки.

— Во-первых, масса протеза увеличивается на 30-40
г.

— Во-вторых, магниты, как и пружины, постоянно
отталкивают нижнюю челюсть, вызывают противодействие со стороны жевательных
мышц и их утомление.

— В-третьих, для субпериостального введения
магнитов необходимо хирургическое вмешательство, а это может осложняться
некрозом кости и отторжением их как инородных тел.

Биофизический метод фиксации считают основным для
укрепления протезов при полной утрате зубов. Под
биофизическим методом фиксации, или методом функциональной
присасываемости, протезов на беззубой челюсти понимают использование
физических законов и анатомических особенностей границ протезного ложа.

Как отмечалось, присасывающиеся приспособления типа
камер и присосов не оправдали себя. Порочным оказался не сам принцип
использования разрежённого пространства, а метод его образования. Дальнейшее
совершенствование способов фиксации, основанных на этом принципе, привело к
мысли о создании разрежённого пространства, но не на ограниченном участке
(камера), а под всем базисом протеза. Если при присасывающейся камере
замыкающий клапан обеспечивается контактом слизистого покрова с её краями, то
во втором случае клапан переносится на границу протезного ложа, где подвижная
слизистая оболочка, соприкасающаяся с краем протеза, препятствует проникновению
под него новых порций воздуха.

Краевой замыкающий клапан возникает, когда край
протеза несколько оттесняет слизистую оболочку свода переходной складки (рис.
2.18). Это становится возможным благодаря тому, что ткани переходной складки
обладают значительной податливостью при небольшой подвижности во время функции.
При смещении протеза со своего ложа натянутая слизистая оболочка следует за его
краями и краевой клапан не нарушается.

Рис. 2.18. Схема расположения края протеза на
верхней челюсти: 1 — неправильное; 2 — правильное; 3 — переход
пассивно-подвижной слизистой оболочки в активно-подвижную

При движении протеза край его может перемещаться, а
иногда и отходить от высшей точки свода переходной складки. Если при этом
продолжается его контакт со слизистой оболочкой вестибулярного ската
альвеолярного гребня, замыкающий клапан сохраняется. Следовательно, в
образовании замыкающего клапана может принимать участие слизистая оболочка,
расположенная несколько выше переходной складки на нижней челюсти или ниже её
на верхней челюсти. Участки слизистой оболочки, принимающие участие в создании
краевого клапана, называют клапанной зоной.

Клапанная зона по мнению В.Ю. Курляндского
(1969), — такое совмещение края протеза со слизистой оболочкой полости рта,
которое обеспечивает образование краевого замыкающего клапана по периферии
протеза, создающего условия для фиксации протеза на челюсти. Замыкающий клапан
препятствует попаданию воздуха под протез при функционировании и способствует
его удержанию за счёт разницы давления воздуха, находящегося в пространстве
между протезом и слизистой оболочкой, и воздуха атмосферы. Знание механизма
образования этого клапана имеет большое значение для достижения положительных
результатов ортопедического лечения больных с полной утратой зубов.

Краевой замыкающий клапан образуется за счёт:

— плотного прилегания внутренней поверхности
протеза к слизистой оболочке, покрывающей вестибулярную поверхность
альвеолярного отростка на верхней челюсти либо альвеолярную часть нижней
челюсти;

— прилегания края протеза к куполу переходной
складки;

— прилегания подвижной слизистой оболочки губ,
щёк, языка к наружной поверхности протеза.

Немаловажное значение имеет и клапан в дистальном
участке на верхней челюсти и подъязычной области на нижней челюсти.

Протез будет удерживаться тем лучше, чем строже будут
соблюдаться перечисленные контакты во время покоя и функции. При нарушении
одного или даже двух из них протез всё равно способен удерживаться на челюсти.
Только при нарушении контактов во всех трёх выделенных зонах протез может
оторваться от протезного ложа. Учитывая важность трёх типов контактов протеза
со слизистой оболочкой полости рта, необходимо добиваться их неуклонного
соблюдения при изготовлении протезов с учётом анатомо-физиологических
особенностей полости рта.

Следует иметь в виду, что это понятие «клапанная зона»
не анатомическое, а функциональное, возникающее только при условии наличия на
беззубой челюсти протеза. Клапанная зона значительно шире зоны переходной
складки.

Топография клапанной зоны строго индивидуальна и
зависит от нескольких факторов:

— индивидуальных особенностей строения челюсти;

— степени атрофии альвеолярного отростка и тела
челюсти;

— индивидуальных особенностей строения мягких
тканей, покрывающих челюсти.

Во время жевания протез под действием вязкой пищи
смещается. Просвет между ним и слизистой оболочкой твёрдого нёба и
альвеолярного отростка увеличивается, а объём воздуха при сохранённом клапане
остаётся неизменным. Благодаря этому под протезом создаётся разрежённое
воздушное пространство. Чем больше этот просвет, тем больше разница в атмосферном
давлении и тем лучше фиксация протеза. При нарушении краевого замыкающего
клапана или при его дефектах фиксация протеза осуществляется только за счёт
анатомической ретенции либо адгезии.

Описанный метод позволяет добиться хорошего крепления
протезов на беззубых челюстях. Разрежённое пространство, создаваемое на большей
площади, делает этот способ более щадящим для тканей протезного ложа, чем
применение камер и дисков. Ошибочно утверждать, что в настоящее время фиксация
протезов основана лишь на создании под протезом разрежённого пространства. В
действительности этот метод, являясь основным, не исключает применение таких
способов, как анатомическая ретенция, утяжеление протеза и др.

Применение последних методов, особенно использование
анатомической ретенции, создаваемой хорошо сохранившимися альвеолярными
частями, бугорками верхней челюсти и высоким сводом

твёрдого нёба, делает крепление протеза более
надёжным, особенно если по каким-либо причинам краевой замыкающий клапан
создать не удаётся. Более правильно считать, что фиксация протезов в настоящее
время осуществляется путём сочетания различных средств, т.е. применяется
комбинированный метод.

Тема 16 Анатомо-физиологическое обоснование границ полного
съемного протеза на верхнюю челюсть.

Форма вестибулярного ската альвеолярного отростка
верхней челюсти

В зависимости от степени атрофии различают три типа
вестибулярного ската альвеолярного отростка:

— отлогий;

— отвесный;

— с «навесом» (рис. 2.21).

Наиболее благоприятными для достижения и сохранения
замыкающего клапана на протезе во время жевания являются альвеолярные отростки
с отвесным вестибулярным скатом, так как при малых смещениях край протеза
скользит по слизистой оболочке альвеолярного отростка и плотно прилегает к
нему, образуя замыкающий клапан, т.е. контакты краёв протеза со скатом челюсти
не нарушаются.

Менее благоприятны отлогие скаты, при которых протез
свободно накладывается на челюсть, но при малых его смещениях теряется контакт
со слизистой оболочкой. При такой форме альвеолярного отростка для достижения и
сохранения клапанного эффекта показаны протезы с расширенными границами.

Рис. 2.21. Формы вестибулярного ската
альвеолярного отростка: 1 — отлогий; 2 — отвесный; 3 — с «навесом»

Наиболее благоприятными для достижения и сохранения замыкающего
клапана на протезе во время жевания являются альвеолярные отростки с отвесным
вестибулярным скатом, так как при малых смещениях край протеза скользит по
слизистой оболочке альвеолярного отростка и плотно прилегает к нему, образуя
замыкающий клапан, т.е. контакты краёв протеза со скатом челюсти не нарушаются.

Менее благоприятны отлогие скаты, при которых протез
свободно накладывается на челюсть, но при малых его смещениях теряется контакт
со слизистой оболочкой. При такой форме альвеолярного отростка для достижения и
сохранения клапанного эффекта показаны протезы с расширенными границами.

Неблагоприятными считают отростки с «навесом», при
которых затруднено наложение протеза на челюсть. Базис протеза может
травмировать слизистую оболочку из-за возможного наличия на альвеолярных
отростках костных выступов, появившихся после удаления зубов,
и трудностей создания условий присасываемости.

Формы свода твёрдого нёба

В зависимости от степени атрофии верхней челюсти
различают твёрдое нёбо:

— глубокое;

— средней глубины;

— плоское (рис. 2.22).

Наиболее благоприятным для фиксации съёмного протеза
считают свод нёба средней глубины, а при глубокой и плоской форме фиксация
протеза значительно ухудшается.

Рис. 2.22. Формы свода твёрдого нёба: 1 —
глубокое; 2 — средней глубины; 3 — плоское

Рельеф нёбного шва

Шов твёрдого нёба образуется соединением двух костных
пластинок (рис. 2.23). Он может быть:

— выпуклым за счёт костного возвышения —
торуса, размеры и форма которого варьируют (рис. 2.24). По локализации торус
может быть передним, срединным, задним и тотальным (валик тянется вдоль всего
нёба). Торус бывает разных размеров по ширине, длине и высоте. Он может едва
возвышаться над окружающими тканями, а порой выступать над ними более чем на 20
мм;

— плоским — при атрофии верхнечелюстной
кости 3-го класса по классификации Курляндского;

— вогнутым — наиболее удобным для
протезирования (рис. 2.25). Форма шва должна учитываться при конструировании
базиса протеза. Выпуклый нёбный шов и торус — неблагоприятные факторы при
протезировании. Протез, опираясь на эти костные образования, травмирует
покрывающую их слизистую оболочку, балансирует на них. Нередко здесь происходят
переломы пластмассового базиса протеза.

Рис. 2.23. Нёбный шов: 1 — плоский; 2 — вогнутый;
3 — выпуклый

Рис. 2.24. Варианты нёбного торуса

Рис. 2.25. Вогнутое твёрдое нёбо

Резцовый сосочек

По средней линии верхней челюсти, несколько дистальнее
от вершины альвеолярного отростка, расположен резцовый сосочек (рис. 2.26). При
атрофии альвеолярного отростка он может находиться непосредственно на вершине
альвеолярного гребня. Резцовый сосочек — возвышение мягких тканей, покрывающих
резцовое отверстие, из которого выходят сосуды и нервы. При получении оттиска
он, как правило, сдавливается. В последующем, чтобы предупредить раздражение
сосочка от повышенного давления протезом, необходимо обеспечить разгрузку
подлежащих тканей на этом участке и избегать их смещения во время снятия
оттиска. При полном отсутствии зубов резцовый сосочек
служит ориентиром для определения средней линии модели.

Рис. 2.26. Резцовый сосочек

Поперечные нёбные складки

Располагаются в передней трети твёрдого нёба (3-6 с
каждой стороны) и граничат с резцовым сосочком (рис. 2.27). Эти анатомические
образования должны быть хорошо отображены на слепке. В противном случае они
будут ущемляться и причинять боль при пользовании протезом.

Рис. 2.27. Поперечные нёбные складки

Верхнечелюстные альвеолярные бугорки

Расположены в дистальных отделах альвеолярного
отростка (рис. 2.28). Они являются пунктами анатомической ретенции.

При концевых дефектах зубных рядов и при полном
отсутствии зубов верхнечелюстные бугры всегда
перекрываются базисом протеза.

Рис. 2.28. Верхнечелюстные альвеолярные
бугорки Крылочелюстные складки

На верхней челюсти необходимо обратить внимание на
расположение и выраженность крылочелюстных складок, находящихся за бугром
верхней челюсти и сокращающихся при широком открывании рта (рис. 2.29). Эти
анатомические образования во время функционирования могут сбрасывать протезы,
поэтому их следует учитывать при оформлении границ и базисов. Наиболее
правильным признаётся край протеза толщиной 1,5 мм, гладкий, ровный, равномерно
закруглённый, точно отображающий мягкие ткани преддверия полости рта. Конечное
качество края протеза зависит не только от того, как врач получил
функциональный оттиск, но и как зубной техник обработал край протеза.

Рис. 2.29. Крылочелюстные складки: а —
крылочелюстная складка; б — выемки в базисе для крылочелюстных складок

Слепые (нёбные) ямки расположены по сторонам от
задней носовой ости (рис. 2.30). Они представляют собой слияние выводных
протоков слизистых желёз, отверстия которых находятся в непосредственной
близости от линии А. Слепые ямки — удобный ориентир для определения заднего края
протеза.

Рис. 2.30. Слепые (нёбные) ямки

Структура тканей слизисто-железистой зоны

По Е.И. Гаврилову, слизистая оболочка твёрдого нёба
обладает податливостью за счёт наличия не только волокнистых структур, но и
слизистых желёз и густой сети кровеносных сосудов.

Минимальными буферными свойствами обладает слизистая
оболочка, покрывающая альвеолярный отросток и зону нёбного шва. По мере
приближения к основанию альвеолярного отростка и мягкому нёбу буферные свойства
возрастают. Наибольшими буферными свойствами обладают ткани задней трети
твёрдого нёба. Следовательно, можно сказать, что буферные свойства возрастают
от центра к периферии и от передних отделов к дистальным.

Линия А — граница между твёрдым и мягким нёбом.
Она может быть представлена в виде зоны различной ширины. Иначе линию А можно
назвать вибрирующей зоной А, поскольку этот участок слизистой оболочки
определяется при произнесении звука «А».

Направление вибрирующей зоны обычно варьирует в
соответствии с формой нёба: чем выше нёбный свод, тем больше кпереди
располагается эта линия и тем резче её изгиб.

При плоском нёбе вибрирующая зона А простирается
обычно кзади и характеризуется плавным изгибом, при этом образуется её широкий
задний край (рис. 2.31).

Линия А служит ориентиром для определения границы
заднего края съёмного протеза: при полном отсутствии зубов задний
край протеза должен перекрывать её на 1-2 мм (рис. 2.32).

Рис. 2.31. Различные направления линии А

Рис. 2.32. Линия А в полости рта

Формы ската мягкого нёба. Степень возможного
удлинения дисталь-ного края протеза зависит также от формы и величины наклона
мягкого нёба по отношению к глотке. Различают три формы ската мягкого нёба:

— крутой;

— пологий;

— средний (рис. 2.33).

При крутом, обрывистом нёбном скате задний край твёрдого
нёба соответствует месту перехода неподвижной слизистой оболочки в подвижные
ткани мягкого нёба.

В таких случаях нёбный клапан представляется в виде
узкой полосы и возможность удлинения дистального края протеза весьма ограничена
(протез будет сбрасываться и у пациента может возникнуть рвотный рефлекс).

Рис. 2.33. Формы ската мягкого нёба: 1 — пологий;
2 — средний; 3 — крутой

При пологом скате мягкого нёба ширина нёбного клапана
может быть максимальной, что позволяет для улучшения фиксации удлинить дистальную
границу протеза (рис. 2.34). При среднем наклоне ската мягкого нёба ширина
нёбного клапана средней величины.

Тема 17. Анатомо-физиологическое обоснование границ полного
съемного протеза на нижнюю челюсть.

Анатомо-физиологические особенности беззубой нижней
челюсти значительно отличаются от таковых верхней челюсти. Условия для
изготовления протеза на нижнюю челюсть, как известно, менее благоприятны.

Подъязычная область — участок, расположенный
между нижней поверхностью языка в пределах его передних двух третей, дном
полости рта и альвеолярными отростками (от уздечки языка до первого моляра
нижней челюсти) (рис. 2.35).

Рис. 2.35. Подъязычная область: а — уздечка
языка; б — подъязычная складка

Подъязычное пространство делится на следующие
отделы:

— передний;

— боковой;

— задний (имеет и другое название — «язычный
карман»). Передний отдел подъязычного пространства расположен между
языком и язычной поверхностью переднего участка альвеолярной части и
простирается от клыка одной стороны до клыка другой.

На месте перехода слизистой оболочки альвеолярного
гребня на дно полости рта наблюдается возвышение слизистой оболочки в виде
валика. Он может способствовать созданию клапана в этом участке.

Подъязычная складка, ограничивающая данную область
сзади, представляет собой выраженную складку слизистой оболочки, расположенную
по обеим сторонам от средней линии. Эта складка длиной от 2 до 3 см возвышается
над окружающими тканями дна полости рта. Хорошо выраженная складка позволяет
получить задний замыкающий клапан. У основания подъязычной складки имеются
возвышения конической формы — подъязычные сосочки. Здесь открываются
протоки подъязычных слюнных желёз. Подъязычные сосочки — опознавательные пункты
при определении границ протеза. Край протеза не должен их перекрывать, в
противном случае происходит их ущемление.

Между подъязычными складками и альвеолярным отростком
находится подъязычный желобок протяжённостью от уздечки языка до
вторых премоляров. Соответственно подъязычному желобку в оттиске должен быть
сформирован так называемый подъязычный валик.

Таким образом, в переднем участке находятся две
складки слизистой оболочки, которые способствуют образованию замыкающего
клапана и присасыванию протеза, независимо от того, есть герметичный клапан в
других участках границы протезного ложа или его нет.

Подъязычное пространство пересекается идущей в
сагиттальном направлении двойной складкой слизистой оболочки — уздечкой
языка, которая бывает длинной и узкой, короткой и широкой. При укорочении
уздечки языка и связанной с этим ограниченной подвижностью возможны дефекты
речи, нарушения жевания и глотания, которые усугубляются при нерациональном
протезировании. Уздечка языка делит передний отдел подъязычного пространства на
две половины. Если уздечка выражена слабо, это деление малозаметно. При хорошо
выраженной уздечке языка передний отдел подъязычного пространства чётко
разделён на два участка. На протезе при этом приходится делать вырезку, что
затрудняет создание замыкающего клапана в данном месте.

Длина уздечки колеблется от 1 до 2 см. Выраженность и
место прикрепления к альвеолярному краю различны и зависят в большинстве
случаев от степени его атрофии. Высокое прикрепление уздечки языка препятствует
созданию замыкающего клапана, что приводит к сбрасыванию протеза, а при
движениях языка уздечка травмируется краем протеза.

Резко выраженная подбородочная ость (рис.
2.36) мешает образованию замыкающего клапана в этой области. Слизистая оболочка
здесь может повреждаться краем протеза. Возникает необходимость в изоляции
ости. Перекрыть её базисом протеза не представляется возможным. При нарастании
атрофических процессов подбородочная ость увеличивается (подбородочный торус),
что значительно осложняет протезирование.

Дно полости рта связано непосредственно с языком, и во
время движения последнего изменяется величина переднего подъязычного
пространства. При выдвижении языка вперёд переднее подъязычное пространство
превращается в узкую щель, дно полости рта

поднимается. Резкие движения языка могут привести к
его травме или сбрасыванию протеза. При боковых движениях языка на одноимённой
стороне происходит углубление переднего отдела подъязычного пространства и
уменьшение его в сагиттальном направлении: на противоположной стороне ткани дна
полости рта поднимаются. Таким образом, ширина переднего отдела подъязычного
пространства зависит от степени атрофии альвеолярной части, выраженности
подъязычных слюнных желёз и положения языка.

Рис. 2.36. Подбородочная ость

Расширение базиса протеза в переднем подъязычном
пространстве можно вести в сагиттальном направлении по ходу мышечных волокон.

Боковой отдел подъязычного пространства служит
продолжением переднего. Оральный скат альвеолярной части переднего участка чаще
покрыт плотной слизистой оболочкой. Непосредственно под слизистой оболочкой дна
полости рта в переднем участке бокового отдела подъязычного пространства мышцы
отсутствуют.

У некоторых пациентов в области премоляров имеются
костные выступы — экзостозы (рис. 2.37), они иногда встречаются и на
нижней челюсти. Они, как правило, располагаются в области премоля-ров с язычной
стороны челюсти. Экзостозы могут быть причиной балансирования протеза,
приводящего к травмированию слизистой оболочки. В таких случаях также
производят изоляцию экзостозов или на соответствующих участках протеза делают
мягкую подкладку. Края протезов во всех случаях должны перекрывать эти костные
выступы, в противном случае может нарушиться их присасывае-мость.

Рис. 2.37. Экзостозы на нижней челюсти

Если же экзостозы имеют значительные размеры, их удаляют
хирургическим путём.

Задний отдел подъязычного пространства известен
как язычный карман. Он начинается от места расположения зуба мудрости
и кончается в нижнем отделе мягкого нёба. Латерально он ограничен начальной
частью внутренней поверхности ветви нижней челюсти, с нижней и медиальной
сторон — слизистой оболочкой, покрывающей мышцы дна полости рта, сзади — нижней
частью мягкого нёба.

Объёмные изменения язычного кармана происходят в
результате переднего или заднего смещения языка. При высовывании его изо рта
вперёд до 4-5 см язычный карман уменьшается на такую же величину в сагиттальном
направлении. При ретрузионном (заднем) положении языка, что наблюдается при
широком открывании рта, язычный карман углубляется, и объём его увеличивается.
Если задний край протеза сформирован неправильно, при выдвижении языка вперёд
он будет повреждать слизистую оболочку язычного кармана. При ретрузионном
положении языка нарушается контакт между краем протеза и мягкими тканями,
вследствие чего ухудшается фиксация протеза.

Позадиальвеолярная (ретроальвеолярная) область —
продолжение в сторону глотки бокового участка подъязычной области, начинается
от второго моляра, идет вниз по кости (ниже внутренней косой линии) и кзади.
Границы ретроальвеолярной области:

— латеральная — внутренняя поверхность нижней
челюсти;

— медиальная — корень языка;

— нижняя — дно полости рта;

— задняя — передняя нёбная дужка.

Эту область необходимо использовать в протезировании
для изготовления «крыла» протеза с целью расширения границ и улучшения

его фиксации. Поскольку форма ретроальвеолярной
области зависит от функции прикрепляющейся к внутренней косой линии
челюстно-подъязычной мышцы, а также от наличия здесь большого количества других
мышечных волокон, следует иметь в виду, что из всех зон протезного ложа краями
протеза чаще всего повреждается именно ретро-альвеолярная зона, что значительно
уменьшает возможность использования её в протезировании.

С целью определения возможности создания «крыла»
протеза в ретроальвеолярную область вводят указательный палец и просят больного
коснуться языком щеки с противоположной стороны. Если при таком выдвижении
языка палец остаётся на месте (не выталкивается), то край протеза можно довести
до дистальной границы этой зоны. Если же палец выталкивается, то создание
«крыла» нецелесообразно: такой протез будет выталкиваться корнем языка.

Если даже на нижней челюсти не удаётся достичь
функциональной присасываемости протеза, всё же оправдано расширение границ, так
как в результате этого уменьшается давление на единицу площади протезного ложа
(слизистая оболочки нижней челюсти гораздо быстрее реагирует на давление, чем
верхней). В этой области располагается продольный, часто резко выраженный и
острый выступ — внутренняя косая линия, которую необходимо учитывать
при изготовлении протезов (рис. 2.38). При наличии острой внутренней косой
линии в протезе нужно сделать углубление, чтобы изолировать её или изготовить в
этом месте эластичную подкладку.

Рис. 2.38. Внутренняя косая линия на нижней
челюсти

При резкой атрофии альвеолярного отростка внутренняя
косая линия находится на уровне его вершины, что затрудняет получение
замыкающего клапана. Расширить базис протеза в данной области вглубь не
представляется возможным, так как при глотании происходит выбухание мягких
тканей, которые повреждаются протезом или сбрасывают его.

Позадимолярная (ретромолярная)
область представляет собой пространство, расположенное позади третьего
моляра нижней челюсти (рис. 2.39). По сторонам оно ограничено двумя гребнями —
внутренней и наружной косыми линиями. В средней части находится слизистый
бугорок грушеподобной формы, величина, плотность и подвижность которого
варьирует. Он может быть плотным и фиброзным или мягким и податливым, но в
любом случае его нужно перекрыть протезом для улучшения фиксации.

Рис. 2.39. Границы ретромолярной области в
полости рта (а) и на модели (б)

Дно ретромолярной области покрыто компактной костной
пластинкой, толщина которой в среднем равна 8 мм. Исследования показали, что
наибольшему силовому воздействию подвергаются концевые отделы съёмного протеза.
Учитывая эти обстоятельства, а также что компактная кость более устойчива к
жевательному давлению и к возрастной атрофии, желательно, чтобы базис съёмного
протеза перекрывал нижнечелюстной бугорок и оканчивался у основания
крылочелюстной складки.

Следует знать, что для достижения фиксации, а особенно
стабилизации протезов на челюстях, необходимо учитывать, помимо перечисленных
факторов, форму альвеолярных отростков и дуг, а также их поперечное сечение.

Формы зубных дуг подвержены значительным
вариациям в зависимости от конституциональных, возрастных и индивидуальных
особенностей костей лица.

По форме различают квадратные, треугольные и
округлые зубные дуги. Наиболее удобны для протезирования квадратные зубные
дуги

(рис. 2.40).

Рис. 2.40. Формы зубных дуг: а — треугольная; б —
квадратная; в — округлая

По форме поперечного сечения альвеолярного
отростка беззубых челюстей выделяют (Рейсон Дж., Терри Дж., 1975) следующие три
класса:

— 1-й класс — форма альвеолярного отростка в
поперечном сечении напоминает букву «U», такая форма отростка с широким
основанием служит под протезом хорошей вертикальной опорой;

— 2-й класс — поперечное сечение альвеолярного
отростка напоминает букву «V»; такой гребень также удобен для передачи
вертикального давления;

— 3-й класс — острый, узкий, гребень
альвеолярного отростка; такой гребень служит плохой опорой для вертикальной
нагрузки и часто подвержен травме.

Форма альвеолярного отростка. Важное практическое
значение имеют форма и рельеф альвеолярного гребня для успешного пользования
зубными протезами. Схематично можно говорить о семи клинических разновидностях
этих форм. Различают полуовальную, прямоугольную, треугольно-остроконечную,
усечённого конуса, шиповидную, уплощённую и шишковидную формы альвеолярного
гребня (рис. 2.41).

Наиболее благоприятными формами для протезирования
являются формы полуовальная и усечённого конуса, так как жевательное давление
воспринимается на ограниченной поверхности вершины альвеолярного отростка и
передаётся на более широкое его основание.

Наименее благоприятной для этих целей является
треугольно-остроконечная форма, при которой часто травмируется покрывающая его
слизистая оболочка и ухудшается фиксация протеза.

Рис. 2.41. Формы альвеолярных отростков: 1 —
треугольно-остроконечная; 2 — усечённого конуса; 3 — прямоугольная; 4 —
шиповидная; 5 — полуовальная; 6 — уплощённая; 7 – шишковидная

Тема 18. Анатомические ориентиры и функциональные закономерности,
используемые при конструировании полных съемных протезов.

Конструирование зубных рядов основано на
антропометрических закономерностях строения зубочелюстной системы и строится на
данных об окклюзионной плоскости и альвеолярных дуг.

Основные анатомические ориентиры при постановке центральных
резцов верхней челюсти:

— эстетический центр лица;

— резцовый сосочек;

— линия клыков.

Эстетический центр лица проходит вертикально
через линию, соединяющую наиболее выступающие точки надбровных дуг, спинку носа
и подносовой желобок к центру подбородка (рис. 2.42). Уздечка верхней губы
может быть лишь относительным ориентиром для постановки

искусственных зубов,
так как её расположение не во всех случаях соответствует середине верхней
челюсти и не всегда совпадает с эстетическим центром лица.

Рис. 2.42. Антропометрические ориентиры на лице:
эстетический центр лица (красная линия); линия клыков (синие линии)

Линии клыков, так же как и эстетический центр
лица, — условные обозначения, принятые в клинической ортопедической
стоматологии, представляют собой вертикальные линии, проведённые через середину
поверхностей клыков (см. рис. 2.42). Расстояние между линиями клыков определяет
ширину верхних фронтальных зубов. В тех случаях, когда
альвеолярный отросток беззубой верхней челюсти атрофирован, ориентиром для
нахождения линии клыков могут служить щёчно-альвеолярные тяжи, которые
располагаются несколько кзади от дис-тальных поверхностей клыков. В этом случае
между данными линиями располагается 6 фронтальных зубов (4
резца и 2 клыка).

Если же за линию клыков принять линии, проведённые по
наружному краю крыла носа, во фронтальном участке устанавливается 5 зубов (4
резца и по половине клыка с каждой стороны).

Резцовый сосочек располагается на твёрдом нёбе
дистально между верхними центральными резцами и представляет собой относительно
постоянное и неизменное анатомическое образование (рис. 2.43). Резцовый сосочек
используют в качестве ориентира при постановке зубов.

Постановка искусственных зубов может
считаться правильной в том случае, если фронтальные зубы будут располагаться
кпереди от резцового сосочка на расстоянии 8-10 мм, а линия, соединяющая
вершины бугров клыков, проходить через середину резцового сосочка.

Рис. 2.43. Расположение фронтальных зубов по
отношению к резцовому сосочку

Межчелюстные соотношения определяют
характер постановки искусственных зубов.
Соотношение зубных дуг определяют соответственно линиям, соединяющим вершины
альвеолярных отростков верхней и нижней челюстей — межальвеолярным линиям (рис.
2.44). В зависимости от величины угла, образованного пересечением
межальвеолярных линий с окклюзионной плоскостью, можно выбрать тот или иной
вид постановки зубов.

— Если при пересечении межальвеолярной линии с
окклюзионной плоскостью образуется угол от 80 до 90°, жевательные зубы
рекомендуют ставить (по Гизи) с нормальным перекрытием щёчных бугров
нижних зубов верхними.

— Если угол меньше 80°, требуется обратная постановка,
которая может быть сделана в области одной пары зубов, двух
пар или всех зубов.

Рис. 2.44. Межальвеолярные линии

Альвеолярные отростки. Для достижения
функциональной полноценности протезов необходимо, чтобы искусственные зубы
устанавливались на альвеолярных отростках так же, как и ранее были расположены
естественные зубы. При незначительной атрофии челюстей альвеолярные отростки
служат ориентиром для постановки зубов.
По мере атрофии изменяется топография структурных элементов альвеолярного
отростка. Однако, зная закономерности и особенности атрофии верхней и нижней
челюстей и направление, в котором убывает альвеолярный отросток, можно
установить его первоначальное расположение. Альвеолярный отросток верхней
челюсти атрофируется по направлению вверх и кзади, уменьшаясь при этом в
размерах, а нижней челюсти, наоборот, — по направлению вниз и вперёд. Учитывая
степень атрофии альвеолярного отростка и её направление, следует с
помощью искусственных зубов и
соответствующей моделировки базисов восстановить контуры альвеолярных и зубных
дуг. В тех случаях, когда альвеолярный отросток сильно атрофирован, прежнее его
расположение можно определить по методике Паунда.

Треугольник Паунда может быть использован
при постановке искусственных зубов для
определения щёчно-язычного положения боковых зубов в
тех случаях, когда альвеолярный отросток значительно или полностью атрофирован
(рис. 2.45).

Рис. 2.45. Треугольник Паунда

Анатомо-топографические закономерности, используемые
при постановке зубов:

— внутренняя косая линия, соответствующая
внутренней границе ретромолярного треугольника, находится в одной плоскости с
язычной поверхностью третьих моляров нижней челюсти;

— две линии, проведённые из точки,
соответствующей медиальному краю бугра клыка, к щёчной и язычной поверхностям

ретромолярного треугольника (слизистого бугорка),
образуют треугольник, в пределах которого располагаются жевательные зубы.

Нижнечелюстной альвеолярный
бугорок, расположенный в ретро-молярной области, может быть использован
как относительно постоянный анатомический ориентир. Исследования показали, что
уровень окклюзионной плоскости в дистальных отделах располагается на 2-4 мм
выше слизистого бугорка.

Законы артикуляции Бонвиля-Ганау. Искусственные зубы
в протезах на беззубые челюсти устанавливаются согласно законам артикуляции
Бонвиля-Ганау, т.е. при постановке зубов сагиттальные
и трансверзальные окклюзионные кривые создаются путём разного касания или
уровня бугров жевательных зубов по отношению к
проте-тической (окклюзионной) плоскости. Такая постановка обеспечивает
при боковом смещении нижней челюсти смыкание зубов на
рабочей стороне одноимёнными буграми, на балансирующей — разноимёнными.

Законы Бонвиля

1. Расстояние между серединой суставных головок
височно-нижнечелюстного сустава каждой стороны и точкой касания режущих
поверхностей центральных нижних резцов равно 10 см (колеблется в самых
незначительных пределах), такое же расстояние между обеими суставными
головками. Получается равносторонний треугольник со сторонами в 10 см.

2. Глубина резцового перекрытия не произвольна
или случайна, а зависит от высоты бугров моляров и премоляров, от положения
этих зубов в челюстной дуге и кривизны всей зубной
дуги. Высота бугров постепенно уменьшается от премоляров к молярам.

3. Резцы «руководят» всеми движениями нижней
челюсти по направлению к верхней. Если верхние резцы не перекрывают нижние,
моляры и премоляры не имеют значительно развитых бугров; если же бугры есть,
они стираются на протяжении более или менее продолжительного времени.

4. Во время жевания при боковых движениях нижней
челюсти на рабочей стороне происходит смыкание одноимёнными буграми, на
балансирующей — разноимёнными.

5. Линия смыкания жевательных зубов искривляется
в сагиттальной плоскости.

6. Наружные поверхности фронтальных зубов располагаются
по окружности, а боковых — по прямой.

Законы Ганау

Ганау полагал, что для достижения функциональной
полноценности протеза важно обеспечить гармонию между пятью факторами:

— наклоном суставных головок;

— степенью выраженности сагиттальной кривой;

— окклюзионной плоскостью протеза;

— углом наклона резцов;

— высотой бугров и углами скатов бугров зубов.
Установленная Ганау взаимосвязь этих факторов суммирована им

в виде 10 законов.

1. С увеличением наклона суставных бугорков
возрастает глубина (выраженность) сагиттальной окклюзионной кривой.

2. С увеличением наклона суставных бугорков
увеличивается наклон плоскости окклюзии.

3. С увеличением наклона суставных бугорков
уменьшается угол наклона резцов.

4. С увеличением наклона суставных бугорков
увеличивается высота бугров.

5. С увеличением глубины сагиттальной
окклюзионной кривой уменьшается наклон плоскости окклюзии протеза.

6. С увеличением степени искривления сагиттальной
окклюзион-ной кривой увеличивается угол наклона резцов.

7. С увеличением наклона плоскости окклюзии
протеза уменьшается высота бугров.

8. С увеличением наклона плоскости окклюзии
увеличивается наклон резцов.

9. С уменьшением наклона плоскости окклюзии
протеза увеличивается высота бугров.

10. С увеличением наклона угла резцов
увеличивается высота бугров.

Постановка искусственных зубов с
использованием относительно стабильных анатомических ориентиров отражает
индивидуальные морфологические особенности зубочелюстной системы, поэтому она
должна дополняться методами формирования зубных рядов, при которых учитывают
некоторые физиологические особенности во время функции.

Тема 19. Функциональные оттиски.

Как было отмечено, краевой замыкающий клапан —
основное условие хорошей фиксации протеза. Для образования его необходимо
получить оттиск тканей протезного ложа и его границ, который позволил бы
изготовить протез с краями, находящимися во время функции в непрерывном
контакте со слизистой оболочкой клапанной зоны. Важно также, чтобы оттиск
отражал ткани протезного ложа в состоянии компрессии или вне её. Эти сложные
задачи оказалось возможным разрешить лишь при помощи функционального оттиска.

Функциональным оттиском принято называть оттиск,
отображающий состояние тканей протезного ложа во время функции. Впервые
методика его получения была разработана Шроттом в 1864 г.

КЛАССИФИКАЦИЯ ОТТИСКОВ

Наибольшую популярность получила классификация
оттисков по Е.И. Гаврилову (рис. 2.46). В её основу были положены следующие
основные принципы.

— Последовательность лабораторных приёмов изготовления
протезов и клинических приёмов больного. На этом основании различают
оттиски предварительные (ориентировочные) и окончательные.

■ Предварительные оттиски снимают стандартной ложкой.
По ним отливают диагностические модели челюстей, позволяющие изучить
взаимоотношения зубных рядов, альвеолярных гребней беззубых челюстей, рельеф
твёрдого нёба и другие особенности, имеющие значение для постановки диагноза,
составления плана подготовки полости рта к протезированию и самого плана
протезирования. Эта же методика позволяет

определить приблизительно границу протезного ложа и
изготовить индивидуальную ложку.

Рис. 2.46. Классификация оттисков по Е.И.
Гаврилову (схема)

■ По окончательным оттискам отливают рабочую модель. —
Способ оформления краев оттиска, позволяющий протезу иметь замыкающий круговой
клапан, обеспечивающий ту или иную степень его фиксации. В соответствии с этим
различают анатомические и функциональные оттиски. Между анатомическими и
функциональными оттисками чёткой границы провести нельзя. По существу чисто
анатомических оттисков нет. Получая оттиск стандартной ложкой, при формировании
его края всегда пользуются функциональными (правда, недостаточно обоснованными)

пробами. С другой стороны, функциональный оттиск
представляет негативное отображение анатомических образований (нёбный валик,
альвеолярный бугорок, поперечные нёбные складки и др.), не изменяющих своего
положения во время движений нижней челюсти, языка и функции других органов. В
связи с этим совершенно закономерно, что в функциональном оттиске присутствуют
черты анатомического, и наоборот. По методу оформления краев Е.И. Гаврилов подразделяет
функциональные оттиски, оформленные при помощи: пассивных движений; жевательных
и других движений; функциональных проб.

— Степень давления или степень отжатия слизистой
оболочки. По степени отжатия слизистой оболочки функциональные оттиски делятся:

■ на компрессионные, или полученные под
давлением, которое может быть произвольным, жевательным, дозированным,
дифференцированным (комбинированным);

■ декомпрессионные, или полученные при
минимальном давлении.

ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ ЛОЖКИ

При любых клинических условиях с беззубой челюсти
следует снимать функциональный оттиск только индивидуальной ложкой.
Индивидуальные ложки могут быть изготовлены из различных материалов (рис.
2.47):

— металла (сталь, алюминий) методом штамповки;

— пластмассы:

■ базисной («Фторакс», «Этакрил», «Ярокрил»,
«Виллакрил») методом горячей полимеризации;

■ быстротвердеющей («Редонт», «Протакрил»)
методом свободной формовки;

■ стандартных пластмассовых пластинок АКР-П;

■ светоотверждающей пластмассы;

— гелиоотверждаемых материалов с полимеризацией в
специальных камерах или с использованием гелиолампы;

— термопластических слепочных масс («Стенс»,
масса Керра, «Ортокор»);

— воска.

Индивидуальные ложки готовят лабораторным путём или
непосредственно в кабинете врача при пациенте.

Рис. 2.47. Классификация индивидуальных
ложек (схема)

Границы индивидуальной ложки

— На верхней челюсти граница ложки проходит:

■ с вестибулярной стороны по переходной складке,
не доходя до самой глубокой точки её свода 2-3 мм;

■ с дистальной стороны — перекрывает
верхнечелюстные бугры и проходит по линии А, позади нёбных ямок на 1-2 мм (рис.
2.48).

— На нижней челюсти граница ложки проходит:

■ с вестибулярной стороны по переходной складке,
также не доходя 2-3 мм до самой глубокой точки её свода, обходя при этом тяжи и
уздечку губы;

Рис. 2.48. Границы индивидуальной ложки на
верхнюю челюсть

■ в ретромолярной области она располагается
позади слизистого бугорка, перекрывая его на 1-2 мм;

■ с язычной стороны граница ложки перекрывает
участок, соответствующий ретроальвеолярной области, не доходя до самого
глубокого места подъязычного пространства 1-2 мм, огибая уздечку языка.

Из вышесказанного видно, что как на верхней, так и на
нижней челюсти граница индивидуальной ложки на 2-3 мм меньше границ протеза.
Это делают с той целью, чтобы осталось место для слепочного материала.
Вытесненным слепочным материалом формируют края оттиска. И, наоборот,
дистальные границы ложки больше границ протеза для того, чтобы анатомические
образования, являющиеся ориентирами дистального края протеза, хорошо
отпечатались при снятии оттиска.

Одномоментное изготовление индивидуальных ложек

По этой методике, т.е. в одно посещение пациента,
можно изготовить индивидуальные ложки из воска по методу ЦИТО (Центральный
институт травматологии и ортопедии), стандартных пластмассовых пластинок АКР-П,
термопластических масс и быстротвердеющей пластмассы. Причём ложки,
изготовленные из быстротвердеющей пластмассы, могут быть изготовлены и
лабораторным способом, т.е. за два посещения больного.

Алгоритм изготовления индивидуальных ложек из воска

— Разогреть пластинку зуботехнического воска. —
Сложить пластинку воска вдвое и плотно обжать по модели, придавая ей форму
оттискной ложки.

— Излишки воска обрезать разогретым шпателем по
отмеченной границе.

— Ложку снять с модели, закруглить её края на
спиртовке или газовой горелке.

— Из остатков воска смоделировать ручку и прилить её к
ложке. — Для увеличения прочности ложки и удобства работы в полости

рта изогнуть проволочную арматуру по форме
альвеолярного

гребня и ввести её в ложку (рис. 2.49).

Рис. 2.49. Алгоритм изготовления индивидуальной
ложки

Преимущества:

— изготавливаются в одно посещение пациента;

— являются более точными, чем индивидуальные,
изготовленные по анатомическому слепку, так как отображают мягкие ткани
протезного ложа в состоянии покоя;

— низкая цена материала. Недостатки:

— нельзя получить оттиск под давлением;

— возможна деформация в полости рта.

Индивидуальные ложки из термопластических материалов

Термопластическими материалами для изготовления
индивидуальных ложек могут служить оттискные массы типа «Стенс». Для этого

массу разогревают в горячей воде и обжимают в полости
рта пациента. После затвердевания полученный оттиск можно использовать в
качестве индивидуальной ложки. Преимущества: — простота в
использовании;

— масса обратимая, т.е. годится для повторного
использования; — низкая цена. Недостатки: — невозможность
стерилизации; — недостаточная точность оттиска; — плохое удержание формы при
перепадах температур.

Индивидуальные ложки из стандартной пластинки АКР-П

Пластмасса АКР-П (акрилат пластифицированный)
предложена И.Е. Бродским и А.Э. Рофе (1955). Пластинки из этой пластмассы
выпускаются разных размеров и форм, для верхней и для нижней челюстей (рис.
2.50).

Пластинку этой массы размягчить в тёплой воде и
припасовать в полости рта. Излишки срезать ножницами по отмеченным границам. Из
остатков пластинки изготовить ручку и приклеить её к ложке горячим шпателем
(пластмасса от тепла расплавляется и сваривается). Преимущества: — равномерная
толщина; — не деформируется в полости рта. Недостатки: — деформация
во время снятия оттиска; — тонкие края.

Рис. 2.50. Пластмассовая пластинка АКР-П

Двухэтапный способ изготовления индивидуальных ложек

К этому способу можно отнести изготовление
индивидуальных ложек из пластмассы:

— базисной (горячей полимеризации) методом
компрессионного прессования;

— быстротвердеющей (холодной полимеризации)
методом свободной формовки;

— методом вакуумного прессования;

— с помощью светоотверждаемых полимеров;

— с использованием насыпной технологии
моделирования.

Алгоритм изготовления индивидуальной ложки из
быстротвердеющей пластмассы лабораторным способом методом свободной формовки

— Подготовленную гипсовую модель обработать
изоляционным

лаком «Изокол». — Замешать быстротвердеющую пластмассу
(«Протакрил»,

«Редонт», «Карбопласт» и т.п.).

— Пластмассе в тестообразной стадии придать форму
верхней или нижней челюсти.

— Пластинку пластмассы обжать на модели,
ориентируясь на отмеченные границы. На нижнюю челюсть ложка должна быть толще,
чем на верхнюю, для исключения деформации во время получения оттиска.

— Из оставшейся пластмассы сформировать ручку,
которая должна быть укреплена под углом 45° к плоскости ложки и немного
выступать вестибулярно (рис. 2.51). В случае значительной атрофии альвеолярной
части на нижней челюсти ручку изготавливают большей ширины, почти до
премоляров: при такой ручке пальцы врача не будут деформировать края оттиска
при удержании его на челюсти. Если пластмассы на ручку не хватило, её можно изготовить
из проволоки.

— Произвести полимеризацию на воздухе или в
тёплой воде 30-40 °С (для предотвращения быстрого выхода мономера). Чтобы края
ложки не деформировались при затвердении пластмассы, полимеризацию лучше
проводить в полимеризаторе под давлением.

— После затвердения пластмассы через 15-20 мин
ложку снять с модели и обработать фрезами и карборундовыми головками,

следя за тем, чтобы края ложки соответствовали
границам, отмеченным на модели. Толщина края ложки должна быть не менее 1,5 мм,
так как при тонком крае трудно получить объёмность.

Рис. 2.51. Формирование ручки индивидуальной
ложки

Преимущества:

— наиболее доступная и менее трудоемкая технология; —
не деформируется в полости рта. Недостатки:

— низкое качество прилегания края ложки к модели, что
связано с линейной усадкой материала в процессе экзотермической реакции
полимеризации;

— неравномерная и не всегда соответствующая
требованиям толщина ложки при изготовлении из быстротвердеющей пластмассы
(связана с тем, что трудно пальпаторно контролировать её в момент формирования
на модели);

— не рекомендовано изготовление индивидуальной ложки
из быстротвердеющей пластмассы в полости рта в связи с возможным возникновением
токсикоаллергических реакций на материал и ожога слизистой оболочки;

— требует припасовки в полости рта;

— индивидуальная ложка изготавливается двухмоментным
способом (за два посещения больного). Кроме этого, ложка, изготовленная таким
образом, даёт изменённое отображение мягких тканей, так как они сдавлены и
растянуты во время получения анатомического слепка.

Алгоритм изготовления индивидуальной ложки из базисной
пластмассы лабораторным способом

— Смоделировать индивидуальную ложку из размягчённого
воска. — Обрезать согласно отмеченным границам. — Сформировать и прилить ручку.

— Произвести загипсовку индивидуальной ложки в кювету
обратным способом (рис. 2.52). — Выплавить воск. — Нанести «Изокол».

— Приготовить пластмассовое тесто. Произвести формовку
пластмассы в тестообразной стадии, прессование и полимеризацию традиционным
способом (на водяной бане).

— Готовую индивидуальную ложку обработать и
отшлифовать (индивидуальные ложки из пластмассы не полируют).

Рис. 2.52. Загипсовка индивидуальной ложки в
кювету

Преимущества:

— снижение токсического эффекта мономера, образования
раковин и пор, обеспечение более качественной поверхности;

— наилучшее качество прилегания края ложки к модели в
связи с изготовлением ее в пресс-форме;

— заданная в момент моделирования толщина
индивидуальной ложки сохраняется после полимеризации;

— не деформируется в полости рта.

Недостатки:

— значительные временные затраты;

— большой расход материалов;

— использование дополнительного оборудования;

— трудоёмкость изготовления;

— необходимость припасовки в полости рта;

— более высокая стоимость.

В настоящее время предложены способы производства
индивидуальных ложек:

— методом формования термопластических
полимеров (полиметилметакрилат, полистирол, капрон, поливинилхлорид,
полиэтилен, полипропилен и др.). При этом используют стандартные заготовки
термопластического листового материала различной толщины (от 0,6 до 1,2 мм),
которые обжимают по модели и обрезают по границам пневмоаппараты (пресс-формы);

— из стандартных пластин светоотверждаемых
полимеров — пластина обжимается по модели и полимеризуется в специальном
боксе (рис. 2.53);

— с использованием насыпной технологии
моделирования — нанесение порошка-полимера на поверхность гипсовой модели
с последующей пропиткой жидкостью-мономером до насыщения и полимеризация в
пневмополимеризаторе при 3 атм

(рис. 2.54).

Рис. 2.53. Изготовление индивидуальной ложки из
светоотверждаемых полимеров

Рис. 2.54. Этапы изготовления индивидуальной
ложки по насыпной технологии моделирования

Преимущества:

— наименьшее время изготовления индивидуальной ложки;

— поверхность ложки при изготовлении по методике
светоотверж-

дения однородна, без пор; — очень высокая жёсткость
конструкции позволяет исключить

какую-либо деформацию на этапе получения оттиска с
любой

степенью компрессии; — индивидуальная ложка почти не
требует обработки; — индивидуальная ложка не деформируется в полости рта.

Недостатки:

— хрупкий материал;

— острые края индивидуальной ложки могут травмировать
слизистую оболочку полости рта; — наибольшая себестоимость по сравнению с
индивидуальными ложками, изготовленными по другим методикам. Индивидуальные
ложки, независимо, каким методом и из какого материала они были изготовлены,
должны быть припасованы в полости рта. Правильно припасованная ложка
присасывается к челюсти и не отстает от неё при движениях губ и щёк. В нашей
стране широкое распространение получила методика припасовки индивидуальных
ложек с использованием функциональных проб Гербста.

Функциональные пробы Гербста, рекомендуемые при
припасовке индивидуальных ложек и получении функциональных оттисков, таковы.

На нижней челюсти используют пять проб: — глотание и
широкое открывание рта;

— движение языка в стороны по красной кайме верхней и
нижней губ;

— касание кончиком языка щёк при полузакрытом рте;

— движение кончика языка вперёд за пределы губ по
направлению

к кончику носа; — вытягивание губ вперёд. На верхней
челюсти используют три пробы: — широкое открывание рта; — присасывание щеки; —
смещение губ вперёд (вытягивание). Все острые края и неровности, возникшие при
коррекции края ложки, нужно округлить и отшлифовать до введения её в полость
рта и наложения на протезное ложе.

ПОЛУЧЕНИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО ОТТИСКА

После припасовки индивидуальной ложки приступают к
получению функционального оттиска.

Получение оттиска состоит из следующих этапов:

— припасовка индивидуальной ложки;

— нанесение слепочной массы на ложку;

— введение ложки с массой в полость рта;

— формирование краёв оттиска и проведение
функциональных проб;

— выведение оттиска и его оценка.

Следует принять за правило, что функциональный оттиск,
обеспечивающий хорошую фиксацию протеза, можно получить только в том случае,
если на анатомическом оттиске отражены все структуры протезного поля и
некоторые функциональные особенности тканей, окружающих протезное ложе. При
получении функционального оттиска они только уточняются.

Различают:

— компрессионные;

— разгружающие, или декомпрессионные;

— дифференцированные, или комбинированные оттиски
(рис. 2.55).

Рис. 2.55. Классификация функциональных оттисков
(схема)

Обычно ценность компрессионного или разгружающего
оттиска связывают с фиксацией протеза и его воздействием на слизистую оболочку
протезного ложа. Однако ценность той или иной методики снятия оттиска следует
связывать с влиянием протеза на течение атрофии альвеолярного отростка.

Разгружающие (декомпрессионные) оттиски получают
без давления или при минимальном давлении оттискной массы на ткани протезного
ложа.

При получении декомпрессионного оттиска слепочный
материал должен без искажения отражать каждую деталь слизистой оболочки полости
рта так, чтобы микрорельеф базиса протеза точно соответствовал структуре
поверхности протезного ложа, поэтому такие оттиски можно получить лишь при
помощи оттискных масс, обладающих высокой текучестью и не требующих для снятия
оттиска большого усилия.

Фиксация протезов, изготовленных по декомпрессионным
оттискам, слабая, но они могут быть использованы при наличии определённых
показаний: при значительной или полной атрофии альвеолярных отростков и
слизистой оболочки, а также при повышенной её чувствительности.

Отрицательным моментом разгружающего оттиска считают
то, что буферные зоны твёрдого нёба не подвергаются сжатию, и всё давление от
протеза передаётся на альвеолярный отросток, усиливая его атрофию.

Компрессионные оттиски рассчитаны на
использование податливости слизистой оболочки, поэтому их снимают при большом
давлении, обеспечивающем сжатие буферных зон. Применение компрессионных
оттисков рекомендовано при незначительной атрофии альвеолярных отростков и
плотной слизистой оболочке, обладающей хорошей податливостью.

Протез, изготовленный по компрессионному оттиску, не
нагружает альвеолярный гребень; вне жевания он опирается только на ткани
буферных зон, как на подушки. При жевании под влиянием жевательного давления
сосуды буферных зон опорожняются от крови, протез несколько оседает и передаёт
давление не только на буферные зоны, но и на альвеолярную часть. Таким образом,
альвеолярный отросток разгружается, чем и предупреждается его атрофия.

Протез, изготовленный по компрессионному оттиску,
обладает хорошей фиксацией, так как податливая слизистая оболочка клапанной
зоны находится в более тесном контакте с краем протеза.

Компрессионный оттиск снимают под непрерывным
давлением, обеспечивающим сдавливание сосудов слизистой оболочки твёрдого нёба
и их опорожнение. Для получения такого оттиска необходимо соблюдать
определённые условия: — нужна жёсткая ложка;

— снятие оттиска должно проводиться массой с низкой
текучестью

или термопластической массой; — компрессия должна быть
непрерывной, прекращаясь лишь после того, как масса затвердеет. Непрерывность
можно обеспечить усилием рук (произвольное давление). Но более удобно и
правильно снимать компрессионный оттиск под жевательным давлением мышц,
поднимающих нижнюю челюсть, т.е. под давлением прикуса, которое создаётся самим
пациентом. Также можно использовать специальные приборы, которые позволяют
создать строго определённое давление (дозированное) с учетом индивидуальных
особенностей тканей протезного ложа и жевательной мускулатуры. Следует
признать, что при использовании вышеперечисленных методов получения оттиска в
ряде случаев не удаётся обеспечить полного функционального отражения протезного
поля. Ткани протезного поля и окружающие его активные мышцы неодинаковы по
рельефу, относительному объёму, физиологическому статусу во время жевания или
разговора, а также в течение суток. Большое влияние на состояние протезного
ложа и окружающих мышц оказывает также физическое и эмоциональное состояние
человека. Какой бы метод снятия оттиска не был применен, в последующем
необходимо дальнейшее приспособление базиса протеза к тканям протезного поля,
соотношениям зубных рядов и силе жевательного давления, а также адаптация
больного и припасовка протеза на протяжении определённого времени в
соответствии с изменяющимися морфологическими условиями в челюст-но-лицевой
системе больного.

Большое разнообразие встречающихся клинических условий
для протезирования обусловливает необходимость использования
дифференцированного оттиска.

Дифференцированные (комбинированные)
оттиски обеспечивают избирательную нагрузку на отдельные участки
протезного ложа в зависимости от их функциональной выносливости. Для этого
производят либо изоляцию на модели тех участков, которые должны быть
разгружены, либо в жёсткой индивидуальной ложке создаются перфорационные
отверстия в местах разгрузки слизистой оболочки (рис. 2.56).

Рис. 2.56. Индивидуальная ложка с перфорационными
отверстиями для получения дифференцированного оттиска

Дифференцированные оттиски показаны: — при
неравномерной атрофии альвеолярного отростка; — наличии выраженного нёбного
торуса.

Они способны сжимать податливые и не перегружать
малоподатливые участки слизистой оболочки протезного ложа. При таком способе
получения оттиска базис протеза не сбрасывается во время функции речи и хорошо
взаимодействует с твёрдыми тканями протезного ложа, обеспечивая равномерное
распределение жевательного давления.

Участки слизистой оболочки с хорошо выраженной
вертикальной податливостью рекомендуется нагружать, а участки с истончённой,
атрофированной слизистой оболочкой разгружать минимальным давлением оттискного
материала, т.е. получать дифференцированный оттиск.

Следует исходить из общего положения, что единого
метода, показанного во всех случаях, не существует. В связи с этим способ
получения оттиска в каждом конкретном случае необходимо выбирать с учётом
возраста больного, конституциональных и индивидуальных особенностей тканей
челюстей, т.е. во всех случаях необходим дифференцированный подход. В тех
случаях, когда ткани протезного ложа на разных участках неодинаковы по своему
рельефу и строению, следует учитывать биофизические свойства каждого из
элементов протезного ложа. При получении оттиска ткани, обладающие выраженными
рессорными свойствами, должны находиться под большей нагрузкой, в то время как
ткани разгруженных зон (в области торуса, резцового сосочка и пр.) не должны
быть чрезмерно нагружены.

Избирательное давление на подлежащие ткани в
зависимости от их анатомических и функциональных особенностей и биофизических

свойств может иметь значение в связи с требованиями
предотвращения преждевременной атрофии мягких и костных тканей беззубых
челюстей путём перераспределения жевательного давления базиса протеза.

Следовательно, в зависимости от
анатомо-физиологических особенностей протезного ложа можно получать отображение
слизистой оболочки в различных функциональных состояниях. При этом разгружающие
слепки рекомендуется получать при тонкой, атрофичной и избыточно податливой
(«болтающийся» гребень) слизистой оболочке. Компрессионные слепки показаны при
рыхлой, хорошо податливой слизистой оболочке. Лучшего эффекта можно достичь,
лишь применяя дифференцированные слепки, полученные с разной степенью
компрессии слизистой оболочки с учётом её податливости в различных участках
протезного ложа.

После получения оттиска приступают к его оценке:
проверяют, не продавлен ли материал в каких-либо участках, хорошо ли оформлены
края, их объёмность. Не допускается наличие воздушных пор. Затем определяют
силу присасывания оттиска. Для этого вводят оттиск в полость рта, прижимают к
протезному ложу и за ручку ложки пытаются оторвать его от ложа. Если это
удаётся с трудом, то фиксация хорошая. В том случае, если все требования
соблюдены, оттиски передают в лабораторию для продолжения
работы. Требования к функциональному оттиску:

— точный и чёткий отпечаток поверхности слизистой
оболочки протезного ложа без размытых слюной участков и пор;

— равномерная толщина края и слоя слепочного материала
без просветов ложки;

— точное отображение линии А и слепых ямок;

— края оттиска гладкие и закруглённые;

— из полости рта оттиск должен выводиться целиком.

РАБОЧИЕ МОДЕЛИ

При получении функциональных оттисков необходимо
соблюдать особую тщательность при определении ширины и глубины переходной
складки для получения хорошего замыкающего клапана. Очень важно, чтобы эти
параметры сохранились и на рабочей модели.

Для предупреждения нарушения клапанной зоны на модели
во время её вскрытия нужна окантовка краёв оттиска (рис. 2.57).

Рис. 2.57. Алгоритм окантовки индивидуального
оттиска верхней челюсти

Алгоритм окантовки функционального оттиска

Окантовка оттиска производится базисным воском или
полоской восколита.

— Разогреть полоску воска толщиной 2-3 мм и шириной 5
мм. — Приклеить полоску воска к краю сухого оттиска, отступая от него 1-2 мм.

■ Необходимо следить за тем, чтобы расплавленный воск
не попал на край и не изменил точность оттиска в этом месте. С помощью
окантовки удаётся передать рельеф края оттиска сначала на рабочую модель, а
потом и на готовый протез. Помимо этого, окантовка помогает предохранить край рабочей
модели от повреждения при её вскрытии.

Нижний оттиск окантовывается со всех сторон, верхний —
только с вестибулярной стороны (рис. 2.58). — Заполнить оттиск гипсом.

— После кристаллизации гипса его излишки по краям
основания

модели обрезать, не доходя на 1-2 мм до окантовки. —
Открыть модель.

— Убрать воск (на модели остаются чёткая функционально
оформленная граница и объёмно воспроизведенная клапанная зона).

Рис. 2.58. Индивидуальные оттиски после окантовки

При нарушении целостности переходной складки
моделирование края протеза в соответствии с клапанной зоной становится
невозможным, так как краевой замыкающий клапан будет иметь дефекты, что
приведет к нарушению фиксации протеза (рис. 2.59).

Рис. 2.59. Оформление клапанной зоны: а —
правильно; б – неправильно

Тема 20. Ошибки, приводящие к браку частичных съемных пластиночных
протезов.

Одной из первоочередных задач современной
ортопедической стоматологии является ее медико-социальная реабилитация лиц с
дефектами зубных рядов. Частичные съемные пластиночные протезы очень широко
используются на практике. Эти протезы восстанавливают нарушенное форму и
функцию зубочелюстного аппарата, фонетику, эстетику. Но и имеют существенные
недостатки, в результате чего ткани протезного ложа испытывают негативного
влияния. В процессе изготовления частичных съемных протезов врачом или зубным
техником могут быть допущены ошибки, которые сделают пользование протезом
сложным, или даже невозможным. Поэтому изучение возможных ошибок и осложнений
при изготовлении и использовании частичными съемными протезами позволит снизить
негативное влияние частичных съемных протезов на ткани полости рта и изготовить
функционально эффективные протезы на длительное время использования. Влияние
протезов на ткани и органы зубо-челюстного аппарата многогранен. Протез может
осуществлять в первую очередь непосредственное влияние на ткани полости рта. А
также осуществляется воздействие на органы и ткани, расположенные подальше и не
сталкиваются с ним. Изучение этиологии и патогенеза реакции тканей протезного
ложа позволит выявить изменения, причины которых кроются в клинических,
лабораторных этапах изготовления протеза, в материале, из которого сделана
конструкция. В результате станет возможным планировать профилактику нежелательных
явлений.

Причины и виды поломки протезов крайне разнообразны.
Мы постараемся кратко разобрать только основные из них, возникшие вследствие
ошибок, допущенных врачом или зубным техником в процессе изготовления протеза,
из-за небрежного обращения с ним со стороны пациента или в силу объективных
обстоятельств. Таким образом, все причины поломок протезов можно разбить на
четыре группы.

1. Ошибки со стороны врача могут быть на всех этапах
его работы. Может быть неправильно выбрана конструкция, например, сохранен
одиночный зуб на верхней челюсти при отсутствии показаний к этому или
неправильно расположена кламмерная линия.

При снятии оттиска врач не должен делать на нем
никаких подчисток и поправок, так как модель, отлитая по такому оттиску,
получится неточная, что приведет к балансированию протеза и его поломке.

Во время определения центральной окклюзии врач должен
правильно отметить границы протеза с учетом всех анатомических особенностей
протезного ложа. Например, если торус или другие костные выступы не изолированы,
протез будет балансировать и поломается. Причиной может быть неправильное
определение центрального соотношения челюстей, а следовательно, неравномерное
смыкание зубных рядов и баланс протеза, необходимо обращать внимание на
плотность прилегания шаблонов к модели. Неправильная припасовка протезов,
многократные перегибы кламмеров при этом или излишнее сошлифовывание
искусственных зубов, особенно фарфоровых; неустраненные супра-контакты и
отсутствие множественного смыкания. При наложении протеза врач обязан проверить
не только центральное смыкание челюстей, но и соотношение зубных рядов при всех
фазах движений нижней челюсти.

2. Наиболее частые ошибки при изготовлении протезов в
лаборатории могут быть следующими.

Неправильная склейка оттиска дает неточную модель.
Всякие подчистки и поправки на модели так же опасны, как и на оттиске, ибо
влекут за собой неточное прилегание базиса к протезному ложу, приводящее к его
поломке.

Очень часто протез ломается, если отросток кламмера
направлен не в толщу базиса под искусственные зубы, а в сторону небной или
язычной части базиса. Протез ломается тогда по линии отростка кламмера,
действующего на него подобно клину. Кламмеры должны быть отбелены и очищены от
окалины напильником, а отростки их расплющены и зазубрены. В противном случае
они не удержатся в базисе.

Неправильная шлифовка крампонных зубов приводит
нередко к их отлому. Если будут спилены головки пуговчатых крампонов, зубы
отломятся от протеза вместе с крампонами. Если же возле крампонов будет
оставлен тонкий слой фарфора, зуб отколется, а крампоны останутся в базисе.
Когда после неправильной пришлифовки верхних фронтальных зубов крампоны их
остаются не в центре зуба, а около десны, получается рычаг второго рода, и зубы
эти, особенно при глубоком прикусе, ломаются. Диаторические зубы также не
выдерживают давления и ломаются, если слой фарфора над их каналами бывает
чрезмерно истончен.

Во время заготовки протеза надо утолщать пластинку
около одиночно расположенных зубов, учитывая, что здесь она наиболее подвержена
поломке. Невнимательная гипсовка и небрежное прессование влекут за собой
смещение зубов при отрыве валика, искривление базиса при поломке модели и т. п.
Эти деформации не всегда могут быть обнаружены при фиксации готового протеза и
являются скрытой причиной его перелома.

Зубы и кламмеры плохо удерживаются в базисе протеза,
если во время выплавления воска перед формовкой оставлен слой воска на
крампонах, в каналах диаторических зубов или на отростках кламмеров.

Переломы пластинки нередко бывают следствием небрежного
отношения к формовке. При загрязнении пластмассы или каучука воском, маслом и
т. п. получается, как бы изоляционный слой, мешающий уплотнению материала.
Попадание посторонних частиц, например, гипса, также снижает прочность
пластинки. Несоблюдение режима полимеризации приводит к тому, что базис теряет
эластичность и становится хрупким и ломким. То же можно сказать и о частых
починках, когда протез становится более хрупким.

Скрытый брак может получиться и при выемке протезов из
кювет. Открывание неостывшей кюветы влечет за собой деформацию базиса, а
быстрое охлаждение протеза может быть причиной образования в фарфоровых зубах
мелких, не заметных простым глазом трещиин.

При отделке протеза есть опасность изменить границы
протезного ложа, т. е. чрезмерно укоротить края базиса в области костных
выступов или участков, прилегающих к естественным зубам (например, около нижних
фронтальных зубов). В результате этого нарушается правильность распределения
жевательного давления: протез причиняет боль, балансирует и ломается.
Неосторожная полировка может явиться причиной деформации базиса от трения. Чаще
это может случиться с протезом для верхней челюсти. Такая деформация обычно
обнаруживается во время фиксации готового протеза в полости рта. Чтобы
исправить эту деформацию, протез иногда опускают в горячую воду с целью вернуть
ему правильную форму. Однако это вредно отражается на качестве базисного
материала, вследствие чего базис не будет точно прилегать к протезному ложу и
через некоторое время он может поломаться.

3. Поломка протеза может случиться в результате небрежного
отношения к нему самого больного. Недостаточный уход за протезом приводит к
тому, что на его поверхности скапливаются остатки пищи, покрывающиеся
отложениями зубного камня, что вызывает балансирование базиса протеза и его
поломку. Искусственные зубы могут отламываться при откусывании сухарей, сахара,
орехов и т.п.

Неправильная фиксация протеза или небрежное извлечение
его из полости рта также могут иногда служить причиной переломов. При чистке протеза
пациент может сломать его из-за неправильного расположения в руках — протез
следует располагать таким образом, чтобы очищаемая его часть опиралась на
кончики пальцев; очищение протеза в горячей воде или кипячение.

4. Последняя группа поломок протезов может быть
связана с природой материала: низкий показатель прочности на изгиб,
многократные удары, растяжение, старение пластмассы и возникновение зон
напряжения, снижение прочности при попадании воды в процессе полимеризации.
Поломка может быть, как результат атрофического процесса, происходящего в
альвеолярных отростках и челюстных костях, связанного с возрастными
изменениями.

Средний срок пользования съемным пластиночным протезом
для взрослого человека равняется 3-5 годам, но он меняется в зависимости от
возраста, общего состояния и индивидуальных особенностей организма. Когда
нарушается равномерность прилегания протеза к слизистой оболочке, он начинает
балансировать, что затрудняет пользование и часто ведет к поломке. При таких
условиях починка является бесполезной и надо предложить больному изготовление
нового протеза.

Исправление протезов бывает необходимо при: 1) трещине
или полном переломе базиса; 2} частичной или полной поломке искусственного
зуба; 3) поломке кламмера; 4) удалении зуба, на котором фиксировался протез; 5)
замещении удаленного зуба искусственным.

В зависимости от характера поломки исправление может
быть произведено при помощи оттиска или без него. В тех случаях, когда имеется
трещина или полный перелом базиса протеза, оттиск можно не снимать. Врач должен
внимательно осмотреть протез и протезное ложе, выяснить по возможности причину
поломки; убедившись в том, что все части протеза имеются и складываются
правильно, он направляет протез в лабораторию. Если протез плохо складывается
или не хватает некоторых частей, исправлять его не следует во избежание
деформации. В лаборатории части поломанного базиса протеза тщательно складывают
и склеивают расплавленным сургучом, липким воском с наружной поверхности
протеза или дихлорэтановым клеем в нескольких точках по краям перелома.

После правильного составления и склейки отломков по
линии перелома протез погружают в жидкий гипс и получают фиксирующую модель
«подпиток». Сняв отломки с гипсовой модели, их края по линии перелома
сошлифовывают («освежают»), удаляя с одного и другого отломка по 2-3 мм
пластмассы. На границе излома полированную поверхность обрабатывают шаберами и
штихелями, или фрезами на моторе, делают ее шероховатой (рис. 437), затем
заливают воском и сглаживают его излишки на одном уровне с протезом.

После моделирования модель загипсовывают прямым
способом в основание кюветы, заливая весь протез гипсом и оставляя открытой
только восковую часть. Отлив контрформу после затвердения гипса, кювету
раскрывают и выплавляют воск струей кипятка. После охлаждения кюветы замешивают
пластмассу (на одну починку 3-4 г полимера и 2 мл мономера). Перед формовкой
протирают мономером отломки базисной пластинки, накладывают нужное количество
свежей пластмассы, покрывают увлажненным целлофаном и прессуют. После контроля
снимают целлофан, удаляют излишки пластмассы или наоборот добавляют и
окончательно запрессовывают. Выдержав 3—5 мин под прессом, кювету вынимают и,
укрепив в бюгеле и кладут в сосуд и проводят полимеризацию. Новая порция
пластмассы во время полимеризации монолитно соединяется с отломками протеза
химическим путем. Протез обрабатывается и полируется.

Тема 21. Технология изготовления частичных съемных пластиночных
протезов. Починка пластиночного протеза с добавлением зуба или кламмера.

Изготовление съёмных пластиночных протезов предусматривает
проведение ряда клинических и лабораторных этапов в строго определённой
последовательности.

Соблюдение всех правил обеспечивает качество
изготавливаемого протеза. Аккуратность зубного техника, тесное взаимодействие с
врачом в процессе работы — два фактора, обеспечивающих успех протезирования.

ЭТАПЫ ИЗГОТОВЛЕНИЯ

СЪЁМНОГО ПЛАСТИНОЧНОГО ПРОТЕЗА

— I этап — клиническое обследование пациента
врачом-ортопедом, постановка диагноза, выбор конструкции протеза.

— II этап (клинический) — снятие оттисков (слепков); в
зависимости от конструкции протеза выбирают слепочную массу.

— III этап — отливка моделей (если слепок получен
слепочными массами, модель отливают в кабинете врача; если слепок был снят
гипсом, модель отливает зубной техник после предварительной сборки и склейки).

— IV этап (лабораторный) — изготовление воскового
базиса с окклюзионными валиками для последующего определения центральной
окклюзии или центрального соотношения челюстей.

— V этап (клинический) — определение центральной
окклюзии (центрального соотношения челюстей).

— VI этап (лабораторный) — укрепление моделей в
окклюдаторе или артикуляторе.

— VII этап (лабораторный) — изготовление восковой
конструкции будущего протеза.

— VIII этап (клинический) — проверка восковой
конструкции протеза в полости рта.

— IX этап (лабораторный) — окончательное моделирование
восковой конструкции протеза.

— X этап (лабораторный) — гипсовка восковой композиции
в кювету и замена воска на базисный материал.

— XI этап (лабораторный) — полимеризация пластмассы,
выемка протеза из кюветы, его отделка, шлифовка и полировка.

— XII этап (клинический) — наложение протеза на
челюсть (сдача протеза).

АЛГОРИТМ ВЫПОЛНЕНИЯ ПОЧИНКИ СЪЁМНОГО ПРОТЕЗА ПРИ
ОТЛОМЕ КЛАММЕРА

Основная причина перелома кламмера — неправильное его
изгибание. При многократных перегибах на поверхности проволоки образуются
микротрещины. Эти трещины под влиянием нагрузки увеличиваются и впоследствии
ведут к перелому кламмера (рис. 4.9).

Рис. 4.9. Отлом кламмера

Возможно повреждение кламмера (фрезой, бором, диском)
на этапе обработки протеза. В том случае, если отросток не расплющен, клам-мер
под влиянием нагрузки приобретает подвижность в базисе протеза, что может
привести к его отлому или поломке базиса в этом участке. Также поломка кламмера
возможна по вине пациента при несоблюдении пути введения и выведения протеза и
самостоятельном исправлении протеза.

Врач снимает слепок вместе с протезом.

Зубной техник: — отливает рабочую модель;

— выпиливает кламмер с внутренней поверхности протеза
под искусственными зубами;

— изгибает новый кламмер и устанавливает его в протез
с помощью быстротвердеющей пластмассы;

— обрабатывает протез.

АЛГОРИТМ ВЫПОЛНЕНИЯ ПОЧИНКИ ПРИ ПЕРЕНОСЕ КЛАММЕРА И
ДОБАВЛЕНИИ ИСКУССТВЕННОГО ЗУБА

В случае удаления опорного зуба, на котором
фиксировался клам-мер, нет необходимости переделывать протез. В этом случае
можно провести реставрацию путём добавления искусственного зуба (зубов) и
переноса кламмера. Для этого врач снимает слепок вместе с протезом, а также
слепок зубов-антагонистов.

Зубной техник выполняет следующие манипуляции: —
отливает гипсовую рабочую модель (протез остаётся на модели)

и вспомогательную с зубами-антагонистами; — выпиливает
кламмер;

— изгибает новый кламмер на рядом стоящий зуб и
устанавливает его в протезе;

— подбирает, притачивает и устанавливает искусственный
зуб. Можно использовать два варианта установки искусственного зуба. — Вариант
1

■ Замешать быстротвердеющую пластмассу. Нанести
её в область отсутствующего зуба и установить подобранный искусственный зуб.

■ Произвести полимеризацию в гидравлическом
полимеризаторе.

■ Выполнить обработку, шлифовку и полировку
протеза. — Вариант 2

■ Укрепить искусственный зуб на искусственной
десне. Отмоделировать данный участок.

■ Загипсовать модель с протезом в кювету комбинированным
способом (весь протез закрыть гипсовым валиком; участок

протеза с вновь поставленным искусственным зубом
погрузить в гипс кюветы до уровня искусственной десны).

■ Выплавить воск. После выплавления воска вновь
поставленные зубы и кламмер перейдут в другую половину кюветы, а протез и
модель останутся в той части, в которую произвели гипсовку.

■ Замешать базисную пластмассу. Произвести
формовку и полимеризацию.

Произвести обработку, шлифовку и полировку протеза.
После починки пластмассового базиса с добавлением зуба или кламмера иногда
обнаруживается неточное прилегание базиса протеза к альвеолярному отростку и
нёбной поверхности. Протез балансирует, плохо прилегает, травмирует краями
слизистую оболочку. В таких случаях рекомендуется осуществить перебазировку
протеза. Это способствует лучшему прилеганию протеза к поверхности слизистой
оболочки полости рта, а, следовательно, к лучшей функциональной пригодности и
большей прочности.

В понятие «съемные пластиночные протезы» входит частичный пластиночный протез на верхнюю и нижнюю челюсти при наличии оставшейся группы устойчивых зубов на челюстях пациента.

Полный съемный пластиночный пластмассовый протез изготавливается при отсутствии у пациента зубов.

Дуговой (бюгельный) протез—это пластиночный пластмассовый протез, в конструкцию которого входят металлические включения разнообразной модификации (в зависимости от наличия устойчивых зубов на челюстях у пациента).

Каждый из перечисленных протезов имеет общие и конструктивные особенности, определяемые группой и классом дефекта в зубном ряду, количеством сохранившихся устойчивых зубов, состоянием их твердых тканей и пародонта, состоянием слизистой оболочки протезного ложа, степенью атрофии альвеолярного отростка, формы твердого неба, выраженности торуса и экзостозов.

Общим объединяющим для всех протезов является наличие базиса (пластинки), фиксирующих элементов (кламмеров, пелотов, пластмассовых отростков), пластмассовых (фарфоровых) зубов, металлического каркаса, дуги и ответвлений от нее.

Перечисленные конструкции протезов должны отвечать требованиям биологичности, физиологичности, целесообразности метода фиксации, обеспечивающим хорошие функциональные качества протезов, быструю адаптацию к ним.

Объемные пластиночные протезы в силу своих особенностей носят название опирающихся. Они опираются имеющимися приспособлениями и самим базисом на слизистую оболочку челюстей, надкостницу, кость и устойчивые зубы. Ни один из опирающихся элементов не является физиологичным для тканей полости рта, а сам протез является инородным телом.

При обследовании больного необходимо очень внимательно отнестись к решению вопроса о возможности его протезирования только съемным пластиночным про
тезом; это может явиться тяжелым «психологическим приговором».

Изучая ретенционные пункты полости рта для фиксации съемных протезов, их необходимо использовать максимально. На данном этапе возможны ошибки при подборе опорных зубов в полости рта. Например, при частичном съемном протезировании не могут быть опорными зубы II—III степени патологической подвижности; они подлежат удалению. Устойчивые зубы, идущие под кламмерную фиксацию протеза, обязательно покрываются металлическими коронками с выраженным экватором. Использование зубов с патологической подвижностью в качестве опорных неминуемо приведет к их окончательному расшатыванию и выпадению, протез будет испорчен.

Одной из ошибок, ведущей к нарушению целости эмали зубов, является использование зубов под кламмерную фиксацию протеза без предварительного изготовления на них металлических коронок.

Одним из важных моментов съемного протезирования является правильный подбор ложек и оттискового (слепочного) материала. При снятии анатомического оттиска края стандартной металлической ложки не должны выступать далеко в стороны от альвеолярного отростка в щечные пространства, должны плотно прилегать к твердому небу, дистальный край ложки должен проходить по линии «А», зубы располагаться строго посредине углублений в ложке. Ошибкой является снятие оттисков широкой ложкой с развернутыми краями и дистально перекрывающей линию «А», так как оттискной материал надо будет брать с излишком, чтобы заполнить пустоты в щечной области, края оттиска будут утолщенными, и излишки массы попадут в область глотки, вызовут рвотный рефлекс до застывания оттискной массы, что повлечет за собой немедленное извлечение ложки из полости рта.

В таких случаях возможны осложнения — аспирация оттискной массы, рвота, кашель.

Снятие анатомических оттисков на нижней челюсти при наличии зубов мало чем отличается от методики снятия оттисков на верхней челюсти. Возможные ошибки: излишнее затвердевание гипса, а при выведении оттиска изо рта по частям возможна экстракция зубов.

Снятие функциональных оттисков на беззубых челюстях требует обязательного изготовления индивиду» альной жесткой ложки. Ошибки возможны те же.

Во всех случаях съемного протезирования необходимо четко определиться в выборе оттискного материала. В основу выбора должны быть положены данные обследования слизистой оболочки, покрывающей альвеолярные отростки челюстей. Слепочные (оттискные) массы вызывают компрессию слизистой оболочки протезного поля, предел которого пропорционален степени податливости слизистой оболочки и обратно пропорционален пластичности слепочного материала. К примеру, когда слизистая оболочка альвеолярного отростка неподвижна, особенно по центру его, но равномерно податлива, лучше применять гипс более густой консистенции, стомальлин, эластик и т. д. Этим достигают сдавление самых податливых участков и в дальнейшем — снижение экскурсии протеза, что позволит уменьшить нагрузку на пародонт опорных зубов.

Несколько слов об оттискных массах альгинатной группы: в период приготовления и введения их в ротовую полость наблюдается излишняя текучесть, а при застывании во рту они свисают по краям ложки, что может повлечь отрыв кусочков массы и попадание в глотку, следовательно, вызовет кашель, рвоту, что небезразлично для больного при повторном снятии оттиска.

При получении модели по альгинатному оттиску необходимо учитывать время от момента получения оттиска до отливки модели, так как чем дольше оттиск хранится на воздухе, тем больше он подсыхает, уменьшаясь в размерах; следовательно, модель становится уменьшенной по объему. Это один из недостатков предлагаемых оттискных масс.

При отливке модели по гипсовому оттиску необходимо гипс готовить жиже сметанообразной консистенции и вводить в альгинатный оттиск путем бокового наслоения в лунки зубов, периодически встряхивая его, чем вытесняются пузырьки воздуха, в противном случае зубы не отольются или режущие края их будут покрыты порами.

При получении моделей по гипсовому оттиску ошибкой является неправильное укладывание частей его в ложку, а’ также укрепление их «холодным» воском вместо кипящего, что в момент отливки модели части оттиска могут сместиться в стороны. При залмвке в оттиск гипс должен быть сметанообразной консистенции, наслаивают его в отпечатки зубов с середины оттиска, заполняя предварительно смоченные водой лунки, потряхивая о край чашки, оттиском вытесняя пу
зырьки воздуха. Если гипс густой, поры в модели неизбежны. Гипс разводят обычной водой без добавления соли, в противном случае модель получается крохкой, зубы легко обламываются. Высота модели должна быть до 4 см.

Открывать модель, полученную из альгинатного оттиска, лучше под проточной водой (под краном), постепенно разъединяя две половинки. При резком открывании зубы на модели могут обломиться.

Получать модель из гипсового оттиска необходимо с большой осторожностью, постепенно, постукивая молоточком, шпателем, разрушая части склеенного оттиска. Шпатель глубоко не вводить, так как можно поломать зубы на модели и повредить протезное поле.

В следующее посещение больного необходимо определить центральную окклюзию и фиксировать ее. Ошибки, возникающие при этом, следующие.

При частичном пластиночном протезировании, в зависимости от группы и класса дефектов в зубном ряду, применяют методы с использованием прикусных валиков (восковых шаблонов) и гипсоблоков.

При наличии даже одной пары зубов-антагонистов вопрос решается проще, то есть взаимоотношение между челюстями переносится на. прикусные (восковые) валики, размещенные на альвеолярных отростках. Валики надо срезать шпателем, если прикус завышен, то есть имеется щель между антагонистами. Получив полное смыкание зубов, разогретую пластинку воска укладывают на весь зубной ряд «и прикусной валик на нижней челюсти, больной закрывает рот, сдавливает пластинку воска, проглотив слюну, без выдвижения нижней челюсти вперед. Этот холодный метод определения и фиксации центральной окклюзии имеет свои особенности — необходимо следить за смыканием челюстей и возможным смещением валиков в стороны и по центру. Горячим методом (когда разогреваются валики, а не-пластинка воска) можно пользоваться при любой группе и классе дефектов в зубном ряду, даже если нет зубов. В частности, при беззубых челюстях необходимо определить протетическую плоскость на валиках, введенных в полость рта по трагоназальной и зрачковой линиям, то есть необходимо, чтобы валики находились в одной горизонтальной плоскости, после чего с помощью линейки определяют высоту прикуса — то соотношение между челюстями, которое было до последней пары антагонирующих зубов. Валики подреза
ют пс определившейся высоте минус 1,5 мм. Дабы не допустить ошибки, при определении высоты прикуса нельзя занизить или завысить прикус больному, так как будет нарушено привычное соотношение суставной головки к суставной впадине, что вызовет у больных болезненные ощущения в момент пользования протезами.

Во время определения центральной окклюзии и ее фиксации при беззубом рте голова больного не должна запрокидываться кзади, так как это приведет к смещению нижней челюсти и валиков назад. Убедившись в точности расположения валиков на альвеолярных отростках, можно зафиксировать это взаимоотношение между челюстями горячим или холодным методом.

Существующий метод определения и фиксации центральной окклюзии гипсоблоками требует от врача определенных навыков, так как погрешности в этом методе встречаются существенные, а именно: при закрывании рта и раздавливании гипсоблока больной может выдвинуть нижнюю челюсть вперед, то есть зафиксировать переднюю окклюзию, либо в одну из сторон, то есть дать боковую окклюзию; если этот момент останется незамеченным, ошибка неминуема. Контроль затрудняется тем, что альвеолярные отростки покрыты гипсом и плохо доступны обозрению. Перепроверить правильность определения центральной окклюзии можно после затвердевания гипса, придержав липсоблок на одной из челюстей пальцами, заставить больного открывать и закрывать рот; если гипсоблок укладывается несколько раз на протезное поле точно, можно считать, что ошибки нет.

Трудность этого метода заключается в том, что когда мы достигли метки замера на линейке состояния физиологического покоя, больной, выполняя нашу просьбу сжимать челюсти, не может вовремя остановиться и раздавливает гипсоблок, занижая при этом прикус. Это грубейшая ошибка, если так оставить и не перепроверить еще раз укладку гипсоблока.

Следующим этапом в съемном протезировании будет проверка конструкции (постановка зубов) на восковой пластинке. Особое внимание уделяют плотному наложению восковых базисов на альвеолярные отростки, протезы не должны смещаться при надавливании на них пальцами. Отрыв от неба возможен, так как жирная восковая пластинка не прилипает к влажной слизистой оболочке; это не считается погрешностью.

Вторым моментом проверки будет определение смы-
каемости зубов на всем протяжении зубного ряда. Наличие щели между зубами с одной из боковых сторон указывает на ошибку постановки зубов. Устранить эту ошибку можно, положив в этом месте на зубной ряд разогретую стандартную пластинку воска. Больной должен закрыть рот и прикусить пластинку, в таком виде надо переставить зубы в базисе по прикусу пластинки.

Ошибкой считается перекрытие нижних зубов верхними во фронтальном участке больше чем на 1/3 их длины, а также несовпадение центральной линии между верхними и нижними центральными резцами.

При проверке конструкции съемных протезов нельзя допустить повышения или понижения прикуса, что проверяется путем повторного определения состояния физиологического покоя. При повышении прикуса больной будет жаловаться на чувство преждевременного смыкания челюстей. Эту ошибку можно исправить путем спи- ливания бугров на боковых зубах под контролем копировальной бумаги или разогретого воскового базиса шпателем и утапливания ряда зубов под контролем прикуса,

В частичных пластиночных протезах и бюгельных при проверке конструкции необходимо обратить внимание на расположение кламмеров в базисе и на опорных зубах, а также металлических дуг на твердом небе и в области передних зубов на нижней челюсти с язычной стороны. Ошибкой считается расположение кламмеров в области шеек зубов — происходит травмирование слизистой оболочки, приводящее к ее воспалению. Острые, не заполированные кламмеры будут травмировать слизистую оболочку щеки, губы. Они должны плотно охватывать опорные зубы согласно разметке параллелометра.

Металлическая дуга на верхнем бюгельном протезе не должна давить на слизистую оболочку твердого неба, так как это постоянно травмирует его; эта ошибка устраняется путем допустимого сошлифования дуги. Дуга на нижнем бюгельном протезе не должна доходить до слизистой оболочки и ущемлять ее, так как это приведет к пролежню; если дуга протеза доходит до слизистой оболочки, ее выступающие части в области слизистой оболочки сглаживают. Повышения прикуса при частичном и бюгельном протезировании не должно быть.

Завершающим этапом пластиночного протезирова
ния является сдача протезов пациенту. При этом надо повторить все моменты проверю! качества протеза, которые, осуществляют при проверке конструкции протезов, с дополнительными требованиями при этом.

Частичные и полные пластиночные протезы вначале проверяем визуально, в руках, обращая внимание на качество полировки пластмассы и кламмеров, порядок чередования зубов, их цвет (должны быть одного цвета), форму и фасон, отсутствие пор в базисе (*их не должно быть).

Перед введением протеза в рот его необходимо промыть под проточной водой с мылом и обработать спиртом. Протезы должны вводиться и выводиться из полости рта свободно, если есть места зацепов в протезе, их необходимо зашлифовать.

Седла частичного и бюгельного протезов должны точно расположиться на альвеолярных отростках. Протезы не должны балансировать, а если таковое обнаруживается, значит в свое время неправильно были склеены части гипсового оттиска (в результате произошла деформация рабочей модели) либо допущена небрежность во время полировки или припасовки.

Протезы не должны повышать прикус ни в боковом, ни во фронтальном участках — необходим максимальный контакт между зубами. При обнаружении повышенного прикуса сошлифовывают бугры зубов под контролем копировальной бумаги.

При сдаче полных протезов визуальные требования прежние; но в полости рта необходимо обратить внимание, чтобы базис плотно охватывал бугры и бугорки альвеолярных отростков, не отставал от слизистой оболочки неба, не заходил за линию «А» в дистальном отделе, не перекрывал переходные складки, не ущемлял щечные и центральную уздечки. Зубы должны располагаться в полупрямой прикусе во фронтальном участке, соблюдена вертикальная линия в одной плоскости между центральными резцами и незначительное перекрытие в боковых участках нижних зубов верхними.

Нарушение высоты прикуса приводит к болезненной перестройке миостатического рефлекса. Устранить эгу ошибку можно путем перепроверки физиологического покоя и сошлифовкой бугров на боковых зубах.

В беседе с больным необходимо уточнить причину дискомфорта в полости рта, по возможности облегчить это состояние. Необходимо объяснить больному, что это состояние непродолжительное и требует настойчиво
осваивать протезы до потери ощущения -инородного тела во рту. Дать наставления больному, как пользоваться и ухаживать за протезами. Ошибка врача заключается в том, что больного не предупреждают, чтобы он самостоятельно не проводил никакого ремонта, исправлений протеза.

Ошибкой врача будет изготовление бюгельного протеза при наличии во рту разнородных металлов, это, несомненно, вызовет у больного гальваноз (накопление и разряд электричества), сопровождаемый чувством жжения, кислого привкуса, покалывание языка и щек.

Через 3—4 дня после сдачи протезов обязательно провести коррекцию, а поэтому больной должен пользоваться протезами до прихода к врачу. Жалобы у больного будут разнообразные, так как впервые протезирующийся труднее адаптируется к протезам, нежели повторно протезирующийся. Врач должен визуально обратить внимание на прикус до извлечения протеза изо рта, копировальной бумагой отметить точки повышенного давления на зубах и сошлифовать их. Извлечь протез и обследовать слизистую оболочку протезного поля. Очаговые поражения слизистой оболочки (участки гиперемии) возникают вследствие неточности базиса и нетщательного снятия оттисков. Устранить этот недостаток можно путем смазывания пораженного участка раствором метиленового синего (бриллиантового зеленого) и наложением протеза. При выведении протеза из полости рта на нем отпечатываются места, смазанные красителем, их <и надо сошлифовать фрезой или корундовой головкой. Для этой цели можно пользоваться кашицей гипса.

При коррекции частичных и бюгельных протезов следует обратить внимание на расположение Кламмеров и окклюзионных, накладок, он«и должны плотно охватывать опорные зубы. При деформации литых Кламмеров (ошибка зубного техника, который не провел их закалку) крампонными щипцами можно подогнуть их в сторону опорных зубов, »но следующая такая коррекция приводит к их отлому.

При повторном посещении у больных могут появляться тотальные поражения всей слизистой оболочки полости рта, повторяющие форму протеза; это говорит

о непереносимости акриловой пластмассы, мными словами, появилась аллергия на пластмассу. Больным назначаются местная и общая (антигистаминные препараты) терапия, временное прекращение ношения про
теза и замена на бесцветную пластмассу, каучук либо металлический базис.

В дальнейшем необходимо наблюдать за протезо- носителями, корригировать протезы и давать правильные рекомендации. Ошибкой врачей будут утверждения, что пластмассовый протез после полимеризации теряет мономер, но практика показывает, что остаточный мономер в протезе будет выделяться столько, сколько будет существовать протез.

Можно в таких случаях пытаться уменьшить выделение остаточного мономера путем погружения протеза в спирт на 2—3 сут.

В настоящее время идет разработка новых пластических масс для съемных протезов, лишенных вышеперечисленных недостатков.

Необходимо работать над созданием новых конструкций протезов для облегчения страданий больных.