Ошибки при введении инсулина

    Влияние техники инъекций на гликемический контроль

    В исследованиях показано, что в зависимости от соблюдения правил инъекции результаты контроля гликемии могут отличаться на 10–50%.
    В исследовании Nakatani Y. et al. [1] показано, что даже 10-минутное обучение пациентов технике инъекций инсулина снижает HbA1c на 0,7% (c 7,46% до 6,73%; p<0,01). Сохранность знаний после очередного обучения составляет 8–12 мес. [2], это дает возможность своевременно спланировать повторное обучение.
    Связь уровня HbA1c и обучения технике инъекций исследуется наиболее часто [1, 3], однако техника инъекций влияет и на их болезненность (у 50,8% пациентов) [4], образование кровотечений и кровоподтеков, возникновение липодистрофий, соответствие фактически введенной дозы набранной [5]. 
    Серьезной проблемой является то, что обучение технике инъекций в основном проводится в ходе рутинного приема врача, и бывает, к сожалению, крайне отрывочным и формальным.
    Достаточно небольшой процент специалистов и пациентов пользуются разработанными в 2011 г. на основе международных рекомендаций Российскими национальными рекомендациями по технике инъекций [6, 7]. Отсутствие знаний по технике инъекций приводит к серьезным ошибкам, влияющим на эффективность инсулинотерапии. Так, в российской ветви международного исследования TITAN было показано, что 30,9% пациентов боятся инъекций инсулина при инициации терапии, 88% – используют длинные инсулиновые иглы, 19% инъекций в область живота и 29% инъекций в область бедра выполняются без формирования кожной складки, 55% пациентов отпускают складку раньше, чем вынимают иглу, 28% – не получали от врача информацию о глубине введения иглы под кожу, 40% – не получали от врача информацию о возможности индивидуального выбора длины иглы, 22% – не знают, что инъекции можно выполнять под углом 45°. Подобные результаты были получены исследователями из Китая: J. Ji et al. [3] показали, что 35,26% пациентов имели липогипертрофию, а 58,68% – кровотечения или кровоподтеки в местах инъекций, что свидетельствует о нарушении техники инъекций и статистически значимо коррелирует с повторным использованием игл для инъекций, инъекциями в одно и то же место и уровнем HbA1c. Для исправления данной ситуации необходимо применять качественную программу обучения пациентов. В Российских и международных рекомендациях предложена эффективная программа обучения со следующими обязательными компонентами [6–11]:
– режим выполнения инъекций;
– выбор и правильное применение устройств для инъекций;
– выбор, уход и самостоятельное обследование участков инъекций;
– правильная техника выполнения инъекций (чередование мест введения, выбор правильного угла наклона иглы, формирование кожных складок); 
– осложнения при нарушении техники инъекций и способы их профилактики;
– выбор оптимальной длины иглы;
– надлежащая методика утилизации игл.
    Внедрение подобных программ обучения технике инъекций пациентов приводит к значительному успеху. Наглядным примером является опыт китайских коллег: в 2009 г. 50% пациентов использовали иглы длиной 5 мм [12], а в 2014-м – уже 75% [4].
    Помимо теоретического обучения технике инъекций и контроля знаний пациентов с помощью типовых опросников (выбор и смена места инъекции, формирование складки, угол наклона иглы, продолжительность инъекции, повторное использование игл, инъекции в область липодистрофий) крайне важным является контроль со стороны врача, включающий регулярный осмотр мест инъекций (контроль за вытеканием инсулина или крови, кровоподтеками, липодистрофиями, воспалением, болью) [13]. В таблице 1 представлены простые и четкие инструкции по выполнению инъекций инсулина.

   Влияние техники инъекций на эффективность применения традиционных препаратов инсулина  у пациентов с СД2

    В нашей стране достаточно высокий процент пациентов (50% и более) с СД2 лечатся при помощи традиционных препаратов инсулина человека, поэтому очень важно обучить пациентов правилам работы с ними, чтобы повысить эффективность и безопасность терапии. 
    Оптимальное всасывание инсулина обеспечивается при его инъекции в подкожную жировую клетчатку. При несоблюдении правильной техники введения инсулина возможно его попадание в кожу или мышцу, что существенно отражается на эффективности действия препарата. Попадание инсулина внутрь кожи замедляет его всасывание, а также повышает риск развития аллергических реакций, в которых принимают участие клетки иммунной защиты, расположенные в коже [8, 9]. При попадании инсулина в мышцы его всасывание происходит значительно быстрее, чем из подкожной клетчатки, что чревато возникновением гипогликемии. Толщина кожи (эпидермиса и дермы) варьирует в диапазоне от 1,2 до 3,5 мм (рис. 1) в зависимости от места инъекции, возраста человека, расы и пола, что позволяет рекомендовать использование более коротких инсулиновых игл всем пациентам для предотвращения внутримышечного введения, которое может приводить к декомпенсации диабета и возникновению дефектов кожи и подкожно-жировой клетчатки. В то же время эффективность введения инсулина с помощью 4, 5, 6 мм игл является сопоставимой с эффективностью при использовании более длинных игл [14]. В настоящее время известно, что иглы, которые раньше рекомендовались для инъекций инсулина (для взрослых пациентов >8 мм, для детей >6 мм), являются слишком длинными и повышают риск внутримышечного введения. Более короткие иглы намного безопаснее, лучше переносятся и менее болезненны. В исследовании L. Hirsch et al. было продемонстрировано, что 4 мм игла является безопасной и эффективной у взрослых пациентов любого веса: все пациенты имели эквивалентный гликемический контроль, сопоставимое вытекание инсулина из кожи в сравнении с иглами 5 и 8 мм и при этом меньший уровень болевых ощущений [15].

    Обеспечить точное введение инсулина в подкожно-жировую клетчатку возможно только при условии введения иглы в кожную складку, сформированную двумя пальцами – большим и указательным. В складку надо захватывать только кожу и клетчатку, но не подлежащую мышцу. Для наилучшего всасывания препарата рекомендуется удерживать складку в течение 10–15 с после окончания инъекции, продолжая давить на поршень шприц-ручки, чтобы все нужное количество инсулина успело вытечь из иглы. Если из места инъекции вытекает капля крови или инсулина, то в таком случае не нужно вводить дополнительно инсулин, т. к. это может привести к передозировке препарата и гипогликемии. 
    Для каждой области тела характерна своя скорость всасывания инсулина. Традиционные препараты инсулина, введенные в подкожную жировую клетчатку живота, всасываются быстрее, чем введенные в область бедра, соответственно возрастает и скорость снижения концентрации глюкозы в крови. В связи с этим существуют четкие инструкции: традиционные человеческие инсулины короткого действия рекомендуется вводить только в область живота, тогда как инъекции инсулинов пролонгированного действия лучше делать в область плеча, бедер или ягодиц. Всасывание инсулина из области ягодиц происходит быстрее, чем из области бедер, но медленнее, чем из области живота.
    На скорость всасывания инсулина влияет температура в месте инъекции, поэтому ускорить действие инсулина, введенного «на еду», можно путем растирания места введения перед инъекцией и разминания этой области после укола. Физическая нагрузка также ускоряет всасывание инсулина, поэтому перед длительной прогулкой лучше ввести пролонгированный инсулин в область плеча.
    Согласно исследованию Т. Heise et al. [16], причиной боли при подкожном введении инсулина является не скорость введения инсулина (отличие статистически незначимо), а объем (положительная связь) и место инъекции (рука или область живота). Эти сведения обосновывают рекомендацию «разбивать» большие дозы инсулина на несколько проводимых одномоментно в разные анатомические области инъекций.
    В Национальных рекомендациях по технике инъекций изложены следующие правила работы с традиционными человеческими препаратами инсулина [6].
• Необходимо избегать внутримышечных инъекций инсулина короткого действия и НПХ-инсулина ввиду опасности развития выраженной гипогликемии. 
• НПХ-инсулины имеют фармакологические пики, которые могут обусловливать развитие гипогликемии, особенно при введении относительно больших доз. Может быть целесообразно разделение больших доз инсулина на две инъекции. Нет универсальной пороговой величины для разделения доз, но, как правило, за нее принимают величину 40–50 ЕД.
• Бедра и ягодицы предпочтительны при использовании НПХ-инсулина в качестве базального инсулина, т. к. всасывание в этих местах самое медленное. По возможности НПХ-инсулин следует вводить перед сном, а не перед ужином, чтобы снизить риск ночной гипогликемии.
• Быстрее всего растворимые человеческие инсулины короткого действия всасываются при введении в область живота, поэтому их предпочтительно вводить именно в эту область.
• Всасывание растворимых человеческих инсулинов короткого действия у пожилых людей может быть замедленным, поэтому эти инсулины не следует использовать, когда необходим быстрый эффект.
• Учитывая различия в скорости всасывания человеческих инсулинов в разных областях, схема чередования мест инъекций должна быть одинаковой каждый день.
    Параллельно с традиционными препаратами инсулина используются современные аналоги человеческого инсулина, применение которых неуклонно растет. Выполнено несколько исследований, непосредственно направленных на изучение оптимальных методик введения этих лекарственных средств.
• Для введения быстродействующих и смешанных аналогов инсулина можно использовать участки кожи любой локализации, поскольку они везде всасываются с одинаковой скоростью.
• Быстродействующие аналоги инсулина не следует вводить внутримышечно, хотя исследования демонстрируют, что жировая ткань и расслабленная мышца характеризуются схожей скоростью всасывания. Однако нужны исследования по изучению скорости всасывания из сокращающейся мышцы.
• Следует исключить внутримышечные инъекции аналогов инсулина длительного действия и смешанных аналогов ввиду опасности развития выраженной гипогликемии. Пациентов, занимающихся физическими упражнениями после инъекций длительно действующих аналогов инсулина, следует предупредить о возможном риске гипогликемии.
• Согласно полученным новым данным (FIT-2015) у базальных аналогов человеческого инсулина есть недостоверные различия в скорости всасывания. По-прежнему пролонгированные аналоги можно вводить в участки кожи любой локализации [17], однако гларгин немного медленнее всасывается из области живота в сравнении с областью бедра, а детемир, наоборот, медленнее всасывается из области бедра в сравнении с областью живота.   

   Влияние инъекций инсулина в область липодистрофий на гликемический контроль  у пациентов с СД2 

    Нерешенной в настоящее время остается проблема липодистрофий (ЛД), поскольку не установлен их механизм развития. Липодистрофия – это нарушение состава жировой ткани. Существует два основных вида ЛД: липоатрофия означает потерю адипоцитов и клинически проявляется в виде образования «щербин» и «кратеров»; липогипертрофия (ЛГ) – это увеличение числа адипоцитов, которое проявляется развитием отека и/или уплотнения жировой ткани (рис. 2). Распространенность ЛГ остается высокой и варьирует в диапазоне 20–75%. В исследовании, проведенном испанскими специалистами, ЛГ отмечена у 53,4% пациентов с СД2. Наиболее изучена и доказана связь развития ЛГ с плохой ротацией мест инъекций [7]. Доступным решением этой проблемы является прекращение инъекций инсулина в области, где ЛГ уже возникла, при этом возможно исчезновение ЛГ. Скорость всасывания инсулина, введенного в ЛГ, непредсказуема. Это может привести к гипергликемии, гипогликемии или более высокой вариабельности уровня глюкозы, что достоверно ухудшит гликемический контроль и будет небезопасным для пациентов.

    В исследовании Blanco M. et al. было установлено, что при введении инсулина в область ЛГ происходит увеличение эффективной дозы инсулина, что приводит к чрезмерной гиперинсулинизации пациента и неблагоприятно сказывается на его весе [18].
    Частота использования инсулиновых игл с риском развития ЛГ является доказанной. В исследованиях продемонстрировано, что вероятность возникновения ЛГ составляет 75% при использовании 1 иглы более 4-х раз и 100% при замене иглы во время замены картриджа (табл. 2) [7].

    Определенную роль в генезе ЛГ отводят иммунологическим факторам, зависящим от качества инсулина, особенно, его субстанции. 
    Под действием кристаллов инсулина и белковых примесей происходит локальная иммунная реакция. В ответ на воспаление начинается местная гиперпродукция фактора некроза опухоли α (TNF α) из макрофагов, что, в свою очередь, приводит к нарушению дифференцировки адипоцитов и развитию ЛГ. 
    В этой связи определенный интерес представляет качество субстанций, применяемых инсулинов в том числе отечественных, т.к. кол-во пациентов, получающих такие инсулины неуклонно растет. Преимущество собственного производства субстанции заключается в возможности установки более жестких режимов очистки от примесей, которые неизбежно возникают при генно-инженерной технологии получения инсулина. 

    Таким образом, на основании мирового опыта и отечественных данных можно сделать вывод, что правильность применения инсулина, назначенного врачом пациенту с СД2, играет огромную роль в эффективности и безопасности данного метода лечения. Огромное количество скрытых ошибок и проблем у пациентов с СД, получающих инсулин, обусловлены отсутствием знаний и навыков правильной техники инъекций [19].
    Структурированное обучение пациентов позволит ликвидировать пробелы в образовании больного и достигнуть адекватного контроля инсулина.

• Это интересно
• СД 1 типа
• СД 2 типа
• Беременность и СД

Все права на материалы, размещенные на данном сайте, принадлежат проекту «Правило 15».
Использование материалов возможно только с разрешения представителей проекта в соответствии
с условиями использования материалов проекта «Правило 15».
Если вы желаете использовать какие-либо материалы, свяжитесь с представителями проекта.
Контактная информация в разделе «Контакты» или
воспользуйтесь обратной связью в разделе
«Чем я могу помочь проекту», подраздел «Действием».
Надееемся на взаимовыгодное сотрудничество.

Благодарим за интерес к нашему сайту! Вы просмотрели 5 материалов без регистрации.
Чтобы получить полный доступ, пожалуйста, авторизуйтесь
или
зарегистрируйтесь.

Beyond the black stump: rapid reviews of health research issues affecting regional, rural and remote Australia.

Osborne SR, Alston LV, Bolton KA, Whelan J, Reeve E, Wong Shee A, Browne J, Walker T, Versace VL, Allender S, Nichols M, Backholer K, Goodwin N, Lewis S, Dalton H, Prael G, Curtin M, Brooks R, Verdon S, Crockett J, Hodgins G, Walsh S, Lyle DM, Thompson SC, Browne LJ, Knight S, Pit SW, Jones M, Gillam MH, Leach MJ, Gonzalez-Chica DA, Muyambi K, Eshetie T, Tran K, May E, Lieschke G, Parker V, Smith A, Hayes C, Dunlop AJ, Rajappa H, White R, Oakley P, Holliday S.

Osborne SR, et al.
Med J Aust. 2020 Dec;213 Suppl 11:S3-S32.e1. doi: 10.5694/mja2.50881.
Med J Aust. 2020.

PMID: 33314144

Типичные ошибки инсулинотерапии

Использование
шприцев для инсулиновых инъекций с
ценой диления 0,1 мл.
Цена одного диления инсулинового шприца
для введения инсулинов с концентрацией
в 1 мл 40 ОД – 2 ОД. В
неинсулиновом шприце в объеме 1 диления
содержится 4 ОД.

Продолженные инсулины или инсулин-микст
перед введением нужно тщательным образом
перемешать, перекатывая флакон между
ладонями.

Введение холодного инсулина замедляет
действие препарата и вызывает формирование
тяжелых осложнений – подкожных
липодистрофий. Начатый флакон инсулина
следует сохранять при комнатной
температуре в темном месте. При сохранении
флакона в холодильнике, его нужно
выдержать при комнатной температуре
минимум 40-60 минут. Нагревание путем
переката между ладонями неэффективно.

Обработка кожи непосредственно перед
инъекцией спиртом нежелательна: дольки
спирта разрушают инсулин.

Недопустимо смешивание в одном шприце
инсулины короткого и длительного
действия.

Слишком поверхностное введение инсулина
(внутрикожна) замедляет действие
препарата. Очень глубокое введение
инсулина (внутримышечный) резко убыстряет
действие препарата. И в одном, и в другом
случае показатели гликемии ухудшаются.
Инсулин следует вводить строго подкожно.
Перед инъекцией кожа захватывается в
складку. Не собирать складку можно лишь
у очень грузных пациентов. Оптимальный
угол наклона иглы – 45-90° к поверхности
кожи, в зависимости от толщины складки
кожи. Складка кожи нужна удерживать до
конца введения препарата – иначе инсулин
может быть введен в мышцу.

Не следует сразу резко вытягивать иглу
после введения препарата – желательно
подождать 5-10 секунд. Предотвращает
«вытекание» инсулина из места инъекции
специальный прием – введение иглы по
ломаной траектории. Иглу сначала вводят
в подкожно-жировую клетчатку Ѕ-подобной
траектории, а затем несколько изменяют
направление введения иглы (отклоняют
в сторону на 30° относительно начальной
траектории) и вводят иглу полностью.
Извилистый канал предотвращает от
вытекания инсулин.

Основные режимы инсулинотерапии

1. Режим фиксированной инсулинотерапии
(режим стандартных доз).

Пациент вводит изо дня в день одни и те
же дозы инсулина. Также постоянным
должно быть и количество углеводов,
которые получает данный пациент во
время каждой еды. Фиксированным должен
быть также уровень и распределение на
протяжении суток физической активности
пациента. Изменение любого из трех
параметров (дозы инсулина, количества
ХО в еде, уровня физической активности)
требует и адекватной коррекции двух
других параметров.

Возможны причины декомпенсации
углеводного обмена при использовании
режима стандартных доз:

1. Принятая еда содержит избыток углеводов:
развивается гипергликемия.

2. Принятая еда содержит недостаточно
углеводов: развивается гипогликемия
или феномен Сомоджи.

3. Принятая еда содержит оптимальное
количество углеводов, но пациент сделал
незапланированную физическую нагрузку:
развивается гипогликемия или феномен
Сомоджи.

4. Сниженная обычная интенсивность
физической активности: развивается
гипергликемия.

5. Присоединились интеркурентность,
особенно инфекционные заболевания:
потребность в инсулине повышается,
уровень глюкозы крови растет.

Режим стандартных доз инсулинотерапии
существенно ограничивает свободу
действий пациента – требует наибольшей
самодисциплины и аккуратности. В реальной
жизни данный метод не позволяет достичь
отличного контроля сахарного диабета
1 типа – уровень глюкозы крови то
повышается, то снижается, что негативно
отражается на состоянии микроциркуляторного
русла и нервных структур.

2. Режим интенсифицированной
инсулинотерапии.

Доза инсулина не является строго
фиксированной, может самостоятельно
изменяться пациентом на основании
результатов самостоятельного определения
глюкозы у крови (самоконтроля гликемии)
и учета количества углеводов в еде.
Пациента учат правилам самоконтроля и
правилам коррекции дозы инсулина в
«школах больных сахарным диабетом».

Данный метод позволяет пациенту сделать
более свободным характер питания
(употреблять продукты, содержание у
каких углеводов не поддается точному
определению) и режим питания и
инсулинотерапии ( в зависимости от
реальной ситуации, пациент может на
30-40 минут перенести еду и введение
инсулина), вести более активный образ
жизни, заниматься трудовой деятельностью.

Доза инсулина постоянно корректируется
самим пациентом с учетом результатов
самостоятельного определения глюкозы
в крови и количестве углеводов в еде.
Метод позволяет пациентам изменять
количество углеводов в избранной еде,
изменять время еды и введения инсулина
– вести более более активный образ
жизни. Главное преимущество метода –
возможность обеспечить жесткий контроль
при показателях углеводного обмена,
отдалить время формирования позднего
диабетического синдрома. Интенсивная
инсулинотерапия позволяет повысить
качество жизни больных сахарным диабетом
и обеспечивает более эффективную
профилактику поздних осложнений этого
заболевания.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #

Сегодня расскажем о главных ошибках при использовании инсулиновых шприц-ручек, которые не стоит допускать.

По неопытности или невнимательности можно перепутать шприц-ручку с инсулином (ультра)короткого действия со шприц-ручкой с инсулином длительного действия. Во избежание подобного, старайтесь держать щприц-ручки разного назначения отдельно друг от друга и/или маркировать цветом (маркером или наклейкой).

Передача своей шприц-ручки для использования другому лицу. Шприц-ручка – средство для индивидуального использования. Даже если поменять иголку, риск передачи инфекционных заболеваний сохраняется.

Нарушение правил хранения инсулина. Запасы инсулина следует держать в холодильнике при температуре 2- 6°С. Шприц-ручку, которую используете, можно хранить при комнатной температуре не больше 1 месяца, вдали от источников тепла и солнечных лучей.

Избегайте нагревания и замораживания инсулина.

Нарушение техники инъекции инсулина: не забывайте менять места инъекций, каждый раз надевать новую иглу и заполнять ее инсулином (на 2ЕД) до появления капли, удерживать иглу под кожей не менее 6 секунд после введения инсулина.

Увеличение дозы инсулина длительного действия по причине высокого сахара крови перед сном. Базальный инсулин не предназначен для снижения сахара крови, он необходим для предотвращения повышения глюкозы крови натощак. Если у вас перед сном высокий сахар, сделайте подколку небольшой дозы инсулина ультракороткого действия и пересмотрите, правильно ли вы рассчитываете дозу инсулина на ужин.

При подсчете очередной дозы инсулина (ультра)короткого действия перед едой или «на снижение» гликемии забывают учитывать время, которое прошло с предыдущей инъекции инсулина. Если прошло менее 4 часов, в крови еще есть активный инсулин. Помните об этом при расчете очередной дозы инсулина (ультра)короткого действия — это позволит избежать гипогликемии.

Информация, представленная в материале, не является медицинской консультацией и не может заменить визит к врачу.