Ошибки при ведении медицинской документации

Ошибки при ведении медицинской документации

Эти ошибки могут приводить к
неправильным выводам в диагностике
заболеваний, к неверным решениям ВТЭК,
к недостаточно обоснованным реабилитационным
мероприятиям. Далее мы подробно
остановимся к требованиям по оформлению
медицинской документации.

Анализ всех видов врачебных ошибок
играет важную роль в их предупреждении.,
в повышении квалификации врачей. Этот
анализ проводится в основном на
клинико-анатомических конференциях.
Клинико-анатомические конференции
стали обязательной и хорошей традицией
в наших клиниках. Впервые они были
введены в практику видным патологоанатомом,
И.В. Давыдовским в 1930 году, а в 1935 году
стали обязательными для всех лечебных
учреждений.

В приложении N 7 к приказу Минздрава
СССР от 4 апреля 1983 года за N 375
сформулированы основные задачи
клинико-анатомических конференций.

Ими являются:- повышение квалификации
врачей ЛПУ и улучшение качества
клинической диагностики и лечения
больных путем совместного обсуждения
и анализа клинических и секционных
данных.

— выявление причин и источников
ошибок в диагностике и лечении на всех
этапах медицинской помощи, своевременности
госпитализации. Выявление недостатков
в работе вспомогательных служб
/рентгенологической, лабораторной,
функциональной диагностики/.

И.А. Кассирский справедливо обращает
внимание на соблюдение деонтологических
норм в системе » врач — врач » при
проведении клинико-анатомических
конференций. » Они, прежде всего не
должны превращаться в судилище
патологоанатома над клиницистом. Он
/патологоанатом/ не должен выступать
ни в роли прокурора ни в роли
суперарбитра. Вместе с тем клиницисты
должны строго научно, объективно и
самокритично признавать

происшедшие ошибки в диагнозе и в
лечении.»

Заканчивая разбор врачебных ошибок,
хочется подчеркнуть, что поскольку в
действиях врача, в подобных случаях,
нет умысла, или признаков неосторожной
вины, то данные ошибки не носят состава
преступления или проступка. А поэтому
за подобные действия врач не несет
уголовной ответственности. За врачебные
ошибки врача наказывают профессиональная
и человеческая совесть, если они конечно
присущи данному врачу.

Несчастные случаи в медицинской практике

В некоторых случаях, неблагоприятные
исходы медицинского вмешательства
могут наблюдаться и при правильном,
своевременном, квалифицированном
лечении или диагностике. Это так
называемые НЕСЧАСТНЫЕ СЛУЧАИ.

НЕСЧАСТНЫМИ СЛУЧАЯМИ в медицинской
практике называются такие неудачные
исходы диагностических или лечебных
процедур или вмешательств, при которых
на основании современных данных
медицинской науки объективно невозможно
было предвидеть негативные последствия
произведенных действий, и, следовательно,
невозможно было их предупредить.
Неудачные исходы в таких ситуациях не
зависят от чьих-то ошибок. Они связаны
со случайными обстоятельствами, которые
врач не мог предвидеть.

К типичным несчастным случаям могут
быть отнесены случаи непереносимости
больным определенных лекарственных
средств.

Смерть от жировой эмболии при операциях
металлоостеосинтеза. Рефлекторная
остановка сердца и.т.д.

Хорошо помнится случай, когда с
санатории «Молоковка» 46-ти летнему
больному с остеохондрозом были назначены
радоновые ванны. Данные предварительного
обследования, включая ЭКГ противопоказаний,
не выявили. На первом же сеансе ванн,
больной погиб от острой коронарной
недостаточности. Медсестра, дежурившая
в процедурной, даже не заметила смерти
пациента, хотя неотлучно находилась
на рабочем месте.

И таких примеров масса. К счастью
не все они заканчиваются печальным
исходом. Но таких непредвиденных ситуаций
в деятельности врача любого профиля
достаточно много и врач должен быть
всегда к ним готов.

МЕДИЦИНСКОЕ, НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКОЕ И
ВОСПИТАТЕЛЬНОЕ

ЗНАЧЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ

Медицинская документация представляет
собой систему учетно-отчетных документов.
предназначенных для записи и анализа
лиц и групп населения, получающих
медицинскую помощь. Объем и качество
проводимой помощи, а так же деятельность
лечебно-профилактических учреждений.

Медицинская документация включает
в себя документы первичного учета /
карта стационарного больного,
индивидуальная карта амбулаторного
больного, листок нетрудоспособности,
история развития ребенка / и отчетные
документы / карта профилактических
прививок, обменная карта поликлиники,
экстренное извещение и.т.д. /.

Формы медицинских документов едины
для всей страны и вводятся в действие
Минздравмедпромом с присвоением номера.

Из всех первичных учетных документов
является карта стационарного и
амбулаторного больного. Они предназначены
для фиксации состояния здоровья пациента
в период лечения и диагностики его
заболевания.

Это система записей, документирующих
результаты диагностических исследований
и сам диагноз, лечебные мероприятия,
течение и исход заболевания. История
болезни является основой для дальнейших,
после выписки из стационара,
врачебных действий, для решения вопросов
реабилитации больного, его трудовой
деятельности.

Если заболевание кончается смертью,
то в историю болезни вносятся данные
патологоанатомического или
судебно-медицинского исследования
трупа.

Схема истории болезни впервые была
предложена отечественным клиницистом,
замечательным ученым М.Я. Мудровым /
1776 -1831 гг./, который детально разработал
учение об анамнезе, внедрил в клинику
методы пальпации, перкуссии и аускультации.
История болезни, прежде чем приобрести
современную форму, вбирала в себя
практические рекомендации виднейших
Русских ученых, таких как Г.А. Захарьина,
А.А. Остроумова, С.П.Боткина и других.
Они разработали схему научно обоснованного
построения схем клинического обследования
больного, этиопатогенетическое
обоснование клинического диагноза,
разработали комплексный подход к
лечению.

Форма истории болезни постоянно
изменялась. Сейчас действует форма,
именуемая как «карта стационарного
больного».

История болезни имеет важное
лечебно-диагностическое, научно-практическое
и юридическое значение.

ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ значение
истории болезни проявляется в том, что
по записям в ней осуществляются
диагностические и лечебные мероприятия.

В настоящее время и постановка
диагноза, и лечение больного осуществляется
нередко не одним, а несколькими врачами.
В этих случаях записи в истории болезни
позволяют интегрировать усилия многих
врачей в процесс диагностики и обеспечить
преемственность в ходе лечения больного.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКОЕ значение истории
болезни заключается в том, что она
является незаменимым источником
получения научной информации о причинах
и условиях возникновения различных
заболеваний, их клиническом течении,
исходах. Анализ большого количества
историй болезней, дает возможность
выработать рекомендации для правильной
диагностики, рационального лечения и
профилактики болезней. Внедряющиеся
в настоящее время формы формализации
записей о клинических проявлениях
болезней, позволяют применять современные
компьютерные методы диагностики,
определения степени и факторов риска,
показаний к применению тех или иных
методов лечения, прогнозировать
заболевания.

Правильное и полное заполнение
истории болезни помогает сформировать
клиническое мышление, позволяет
осмыслить полученную информацию от
больного и в результате осмотра пациента.
А правильная осмысленная оценка
симптоматики способствует правильной
постановке диагноза, а следовательно
и выбора методов лечения. что в конечном
счете положительно сказывается на
исходе заболевания в целом.

Истории болезни, заполняемые в том
или ином лечебном учреждении, объективно
характеризуют » лицо » этого
учреждения, уровень лечебно-диагностической
работы в нем. От того, как поставлена
работа с медицинской документацией в
лечебном учреждении, во многом зависит
и воспитание молодых специалистов.

История болезни нередко фигурирует
в роли юридического документа и поэтому
имеет очень важное ЮРИДИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ.

История болезни является медицинским
документом, а любой медицинский документ
— это, прежде всего юридический документ
т. к. он в любую минуту, может стать
предметом, судебно-следственного
разбирательства.

Само слово » Документ » / латинское
DOKUMENTUM / переводится на русский язык
как СПОСОБ ДОКАЗАТЕЛЬСТВА. А относительно
доказательств ст. 69 УПК гласит: »
Доказательствами по уголовному делу
являются любые фактические данные, на
основе которых в определенном законом
порядке органы дознания, следователь
и суд устанавливают наличие или отсутствие
общественно опасного деяния, виновность
лица, совершившего это деяние, и иные
обстоятельства, имеющие значение для
правильного разрешения дела.

Эти данные устанавливаются:- показаниями
свидетелей, показаниями потерпевшего,
подозреваемого, ЗАКЛЮЧЕНИЕМ ЭКСПЕРТА,
вещественными доказательствами,
протоколами следственных и судебных
действий и ИНЫМИ ДОКУМЕНТАМИ.»

Оказание медицинской помощи гражданам
РФ, является установленной законом
ЮРИДИЧЕСКОЙ обязанностью
лечебно-профилактических учреждений
и их работников — врачей, среднего
мед. персонала, которой реализуется
конституционное право больных на
получение этой помощи.

История болезни, карта амбулаторного
больного протоколируют, все действия
медицинских работников по оказанию
больным лечебно-диагностической помощи.
Именно по истории болезни можно судить
о необходимости, своевременности , и
следовательно, правильности всех
лечебно-диагностических мероприятий.
В этом состоит, прежде всего, юридическая
значимость истории болезни.

Таким образом, описывая в истории
болезни / или ином мед. документе /
состояние больного и назначенное ему
лечение, врач всегда должен иметь в виду
правовое значение, составляемого им
документа, ибо записи в нем, особенно
в случаях травмы, в самом широком
толковании этого понятия, могут
представить существенный интерес для
следствия. В связи с отмеченным, такие
записи необходимо производить с учетом
требований, предъявляемых к ним как к
источникам доказательств.

И.Я. Мудров в свое время писал: «История
болезни должна иметь достоинство точного
представления о случившемся. Она должна
быть справедливой. Врачу нужно писать
ее рачительно, подобно живописцу,
малейшие черты и тени изображавшему на
лице человека».

Ясно, что чем полнее и объективнее
содержание истории болезни, тем легче
установить по нему тот или иной
интересующий следствие факт.

Так в истории болезни отмечается
время поступления больного в стационар.
С его слов или со слов сопровождающего
лица, указывается время и место
получения травмы и обстоятельства или
условия, при которых была получена
травма. Соответствующие сведения,
важные для расследования преступления,
могут содержаться в сопроводительном
документе скорой помощи, с которым
пострадавший поступает в стационар.

Пожалуй, наибольшее значение для
расследования преступлений против
жизни и здоровья, имеют данные истории
болезни, относящиеся к описанию
повреждений. Характер объективных
изменений, обнаруженных у пострадавшего,
является для лечащего врача основанием
и для установления диагноза, и для
выбора рациональных методов лечения.

Лечащий врач, исследуя повреждения,
устанавливает их морфологические
проявления: ссадины, кровоподтеки,
раны, вывихи, переломы и.т.п. Анализируя
свойства повреждений, решает вопрос об
их происхождении /от действия тупого
или острого предмета, от огнестрельного
снаряда и.т.д./. Все объективные данные
должны фиксироваться в истории болезни.
При этом нельзя заменять описание
особенностей повреждений «диагнозом»,
т.е. если у больного имеется рана, то
врач обязан описать ее характеристики
, например — рана линейной формы, с
ровными не осадненными краями, длиной
1,5 см. Один конец раны /нижний/ острый,
противоположный закругленный. От раны
отходит раневой канал, проникающий в
брюшную полость, а не заменять
словом-диагнозом — «колото-резаная
рана «. Относительно каждого из
обнаруженных повреждений требуется
отметить его точную локализацию, размеры,
морфологические свойства. А при
транспортной травме и огнестрельных
ранения необходимо давать расстояние
от подошвенной поверхности стоп до
повреждения. Форма ран должна описываться
до, и после сведения ее краев, это
положение касается и размерных ее
характеристик. Важным моментом является
внимательное рассмотрение, а затем
описание концов ран, ее дна, о цвета
корочек на ссадинах, описание явлений
воспаления вокруг ран или отсутствие
такового, наличие кровоподтеков и
кровоизлияний в области ран. Одной из
наиболее частых ошибок в описании
повреждений является неполный осмотр
тела, когда врач осматривает только
область расположения основного
повреждения и в лучшем случае смежные
области. Например, больной поступает
с переломом нижней челюсти. Врач его
осматривает, описывает перелом нижней
челюсти, а то что на теле могут быть
ссадины, кровоподтеки, мелкие раны »
забывает » и даже если и видит их то
не описывает в истории болезни, т.к.
считает, то раз такое повреждение не
подлежит специальному лечению, то и
описывать его незачем. Особенно часто
такие случаи наблюдаются при транспортных
травмах, когда описывают переломы,
крупные, требующие хирургической
обработки раны, а все остальное не
находит отражение в истории болезни.
А ведь история болезни порой является
единственным источником из которого
можно почерпнуть сведения о количестве
и точках приложения травмирующей силы,
установить количество ударов и их
локализацию и.т.д. Часть ран обрабатывается
хирургически, часть заживает вторичным
натяжением, что не позволит в дальнейшем
провести полноценную экспертизу рубцов.

В соответствии со ст. 79 УПК. для
определения характера телесных
повреждений и определения степени
тяжести данных повреждений, обязательно
назначается судебно-медицинская
экспертиза. Но судебно-медицинский
эксперт редко имеет возможность
освидетельствовать пострадавшего сразу
после травмы. Чаще это производится
спустя то, или иное время., обычно через
несколько дней, когда под воздействием
лечения и времени, вид повреждений
изменяется. Поэтому выводы эксперта о
характере повреждений, механизме их
образования, степени тяжести и давности
возникновения зачастую базируются
только на данных истории болезни. И
естественно чем полнее и объективнее
составляет Status Lokalis ,тем
полнее и четче будут звучать выводы
судебно-медицинского эксперта. Небрежное
и не точное описание повреждений в
истории болезни может привести к такой
ситуации, когда судебно-медицинский
эксперт либо вообще будет вынужден
отказаться от ответа на вопросы следствия,
либо может сделать неправильные выводы.

В отмеченном аспекте большое значение
имеет описание в истории болезни и
сохранение для передачи следователю
ИНОРОДНЫХ ВКЛЮЧЕНИЙ, обнаруженных в
ранах /пули, пыжи, частицы краски, лака,
отломки клинка ножа или иного орудия/,
а также иссеченных краев ран, при
судебно-медицинском исследовании
которых, может быть получена информация,
важная для характеристики орудия травмы
и механизма его действия.

Значительное место в истории болезни
отводится диагнозу.

Диагноз /от греческого diagnosis —
распознавание/ представляет собой
краткое врачебное заключение о сущности
заболевания или травмы, выраженное в
терминах, принятых современной наукой.

Диагноз, выставленный лечащим врачом
в истории болезни, является результатом
клинических, инструментальных и
лабораторных исследований больного.
Диагноз обязательно должен подтверждаться
записями об его объективном подтверждении
/симптоматика, данные дополнительных
исследований и.т.д./. Диагноз является
не только важным звеном в лечении
больного, но и важным звеном в дачи
заключения судебно-медицинским экспертом
о степени тяжести имевшихся повреждений,
особенно при определении имело ли место
состояние, опасное для жизни.

Схема истории болезни не случайно
предусматривает несколько граф по
составлению диагноза: — диагноз
направительного учреждения, диагноз
при поступлении, клинический диагноз,
заключительный клинический диагноз.
Это связано с тем что, диагностика
заболевания или травмы в некоторых
случаях может быть затруднена /из-за
отсутствия анамнеза, бессознательного
состояния больного, смазанности
клинической картины и.т.д./ Заполнение
всех граф, касающихся диагноза
ОБЯЗАТЕЛЬНО.

Но и окончательный клинический
диагноз не всегда является истинным.
При анализах историй болезни
лечебно-контрольными комиссиями,
патологоанатомами или судебно-медицинскими
экспертами, иногда устанавливается
либо ошибочность диагноза в целом, либо
не выявление осложнений заболевания
или сопутствующего заболевания. Иногда
диагноз бывает необоснованным или
содержит ошибки при его составлении, и
формулировании /встречаются случаи,
когда на первое место выносится не
основное заболевание, а его осложнение/.

Иногда диагноз ставится только по
данным жалоб больного и не подтверждается
данными объективного исследования.
Чаще всего мы это видим при выставлении
диагноза — сотрясение головного мозга.
Это вызывает определенные трудности
в решении вопроса о степени тяжести
повреждений. И не случайно, правилами
судебно-медицинского определения
степени тяжести телесных повреждений,
предусматривается снятие такого
диагноза. А ведь при этом изменится
оценка степени тяжести телесного
повреждения, что весьма важно для
следствия.

Приведу следующий пример:- Гражданину
С. 28 лет, находящемуся в состоянии
легкого алкогольного опьянения, были
нанесены удары тупыми предметами по
различным частям тела. Больной доставлен
в стационар, где предъявил жалобы на
головную боль, тошноту. Сознание не
терял. При поступлении состояние
удовлетворительное, изо рта запах
алкоголя. Менингиальные симптомы и
признаки патологии черепно-мозговых
нервов

отсутствовали. Показатели гемодинамики
в норме. Находился на стационарном
лечении 16 дней. По дневникам — состояние
удовлетворительное . Выписан на работу.
Клинический диагноз — сотрясение
головного мозга. При проведении
судебно-медицинской экспертизы, экспертом
диагноз сотрясение головного мозга
был снят за его необоснованностью, а
имевшиеся кровоподтеки и ссадины
расценены, как легкие телесные
повреждения не повлекшие за собой
кратковременного расстройства здоровья.
Если бы диагноз — сотрясение головного
мозга был выставлен обоснованно, то
повреждения квалифицировались бы как
легкие, повлекшие за собой кратковременное
расстройство здоровья на срок более 6
дней, но менее трех недель. Кстати
следует отметить, что описание кожных
повреждений, свелось к одной фразе»
на теле в различных областях имеются
множественные ссадины и кровоподтеки».
Нет ни локализации, ни количества, ни
цвета, указывающиего на давность
причинения повреждений. Вследствие
этого такие важные вопросы — сколько
было нанесено ударов, в какие части
тела, и когда ? — остались для следователя
без ответа.

Необходимо остановиться на важности
записей в истории болезни об алкогольном
опьянении пострадавших, поступивших
в стационар.

Многие пострадавшие поступают а
лечебные учреждения в состоянии
алкогольного опьянения. Некоторые из
них сразу с места происшествия, где
была получена травма.

Когда такие лица поступают в стационар,
для оказания медицинской помощи
,зачастую, суждение о том, был ли
потерпевший в момент получения травмы
в алкогольном опьянении можно делается
только на основании записей в истории
болезни. Вместе с тем недопустимо, что
бы врач решал такой вопрос только на
основании запаха изо рта. или предварительных
проб на алкоголь с использованием
трубок Мохова-Шинкаренко. Запах — это
чисто субъективное восприятие. А проба
Раппопорта, основанная на исследовании
выдыхаемого воздуха через трубки Мохова,
не специфична и дает положительный
результат в тех случаях, когда в воздухе
содержатся окисляющие вещества.

Заключение о наличии и степени
алкогольного опьянения, должно
базироваться на объективных, регистрируемых
исследованиях. Такое решение было
утверждено еще 22 декабря 1954 года
приказом МЗ СССР N 523. Это положение
действует и на сегодняшний день. Больные,
поступающие в приемный покой сдают
анализ крови на алкоголь, который в
настоящее время проводится с использованием
газожидкостных хроматографов. Эти
приборы определяют количественное
содержание алкоголя в крови и в моче,
на основании чего можно сделать
обоснованный вывод об алкогольном
опьянении, его степени и стадии. При
необходимости можно рассчитать и время
когда алкоголь был принят, и проверить
показания потерпевшего в отношении
количества выпитого алкоголя в перерасчете
на чистый этанол. Для этого используется
ряд формул, предложенных Видмарком.
При необходимости проведения таких
расчетов можно пользоваться руководством
» Судебно-медицинская экспертиза
отравлений » под редакцией Бережного
Р.В. с соавторами. М. Медицина. 1980. стр.
210-255.

Важной составной и весьма ответственной
частью истории болезни, является
клинический эпикриз, т.е. заключение
врача о характере и клиническом течении
заболевания /травмы/, о состоянии
больного или пострадавшего к моменту
выписки из стационара, о проведенном
лечении, о прогнозе, рекомендациях по
реабилитации и дальнейшем режиме.

Особое значение истории болезни и
записи в ней приобретают при расследовании
дел о профессиональных правонарушениях
медицинских работников, при рассмотрении
в различных инстанциях жалоб больных
и родственников на несвоевременное
или недостаточное лечение, когда
возникают основания думать о неправильных
действиях, а так же халатности врача.
Это обычно наблюдается при резком
ухудшении состояния здоровья больного,
либо при его смерти.

Анализ материалов на клинико-анатомических
конференциях, ведомственные проверки
при расследовании показывают, что в
большинстве подобных случаев обвинения
врачей оказываются необоснованными,
т.к. расстройство здоровья больных или
их смерть обусловлены тяжестью заболевания
или травмы. Но иногда выявляется, что
обвинение врачей в неблагоприятном
исходе лечения является в той или иной
степени справедливым.

В любом варианте решающее значение
для выяснения правомерности действий
медицинских работников, наряду с
заключением судебно-медицинской
экспертизы, принадлежит истории
болезни.

По записям в ней судят о правильности
диагностики и лечения, о необходимости,
сроках технике оперативного вмешательства
и других врачебных действиях.

Тщательному анализу подвергается
вся история болезни, и в особенности те
ее части, в которых отражено исходное
состояние больного, обоснование диагноза
и выбранного метода лечения, данные о
хирургических и иных манипуляциях.

Небрежное заполнение историй болезни,
стандартные общие фразы в дневнике,
по которым трудно сделать конкретные
выводы о течении заболевания или
травмы, подчистки и исправления,
отсутствие записей на согласие больного
на то или иное вмешательство/ операцию/,
о результатах осмотра, приглашенными
консультантами и.т.д. уже сами по себе
могут создать представление о
недобросовестном отношении врача к
своим обязанностям, о недостаточном
чувстве моральной ответственности при
выполнении должностных действий. Крайне
неубедительно звучат в таких случаях
ссылки на служебную занятость, в связи,
с чем мало времени остается на работу
с историей болезни, ссылки на неразборчивый
подчерк и.т.д., которые приходится слышать
от допрашиваемого следователем врача.

Так, в одном наблюдении возник вопрос
о причине развившегося у больного
смертельного посттрансфузионного
осложнения. Было предположение, что
была перелита несовместимая по группе
кровь. По истории болезни нельзя было
установить, кто производил определение
групповой принадлежности крови, не
содержалось сведений о проведении и
результатах пробы на совместимость, о
количестве перелитой крови. Оказались
утерянными этикетки от использованных
флаконов с кровью.

В другом случае требовалось
установить правильность действий
зубного врача, удалившего у мужчины 35
лет 7-ой правый зуб на верхней челюсти.
После экстракции зуба развился гнойный
периостит, а затем подчелюстная флегмона,
гнойный медиастинит, двухсторонний
плеврит и перикардит, что, в конечном
счете, привело к смерти.

В процессе судебно-медицинской
экспертизы проводимой по поводу жалобы
родственника умершего на неправильное
лечение, необходимо было определить
источник инфицирования организма.
Было предположено, что зуб был удален
не полностью, коренная часть его
осталась, и, будучи инфицированной,
вызвала дальнейшие осложнения.

Это обстоятельство вызвало необходимость
эксгумации трупа, но родственники
такого согласия не дали, и эксгумация
проведена не была. А этот вопрос так и
остался неразрешенным.

Попутно следует подчеркнуть, то
проведение эксгумации не всегда решает
все вопросы. Часто ее проведение
затруднено чисто техническими причинами
/зима/, часто эту процедуру тяжело
переносят морально родственники
умершего. Но нередки случаи, когда она
сама по себе является безрезультатной
— это бывает когда труп захоронен в
теплое время года, и естественно
подвергся разложению. И при решении
вопросов связанных с гистологическими
исследованиями, повторном вскрытии
для подтверждения того или иного
соматического заболевания.

При травмах, связанных с повреждением
костей скелета, эксгумация, независимо
от сроков давности, всегда бывает в той
или иной степени полезна для решения
следственных вопросов.

История болезни является важным
источником доказательств при расследовании
уголовных дел о симуляции, аггравации,
членовредительстве с целью уклонения
от выполнения обязанностей, предусмотренных
законом, прежде всего — от военной службы.

Подозреваемые в членовредительстве
или симуляции поступают в лечебные
учреждения, на них оформляется история
болезни, в которой фиксируются объективные
данные, относящиеся к повреждению или
болезни. В этих случаях судебно-медицинская
экспертиза будет полностью базироваться
на данных медицинских документов, а
следовательно ее результаты будут
полностью зависеть от правильности и
качественности ведения истории болезни.

Нельзя забывать так же о важности
описания в истории болезни удаленных
органов, конечностей , и.т.д.

Данные истории болезни, как и другой
медицинской документации, могут иметь
большое значение для идентификации
личности.

Так, приходит на память пример, когда
исследовался труп неизвестного мужчины.
В ходе исследования был выявлен
кавернозный туберкулез легких. Была
проведена рентгенография легких.
Кавернозная полость выглядела в виде
восьмерки. Данные рентгенологического
исследования в морге были переданы
оперативным работникам. Они проверили
рентгенархивы больниц и туберкулезных
диспансеров. Было отобрано несколько
снимков с похожей формой каверн. Методом
сопоставления посмертных и прижизненных
снимков был установлен конкретный
гражданин. В дальнейшем, данный результат
был подтвержден методом портретного
фотосовмещения.

Все вышеизложенное достаточно
наглядно, на мой взгляд показывает
действительно большую научно-практическую,
лечебно-диагностическую и юридическую
роль медицинской документации. В
заключении хочется добавить, что в наши
дни, в связи с условиями работы в
системах обязательного и добровольного
медицинского страхования, история
болезни несет еще одну функцию — функцию
контроля качества и полноты обследования,
лечения, реабилитации. Ее изучает и
оценивает не только врачебно-контрольная
комиссия больничного учреждения, но и
независимые врачи-эксперты от страховых
компаний. И если истории болезни
заполнены плохо, то даже при достаточном
лечении страховые компании смогут
предъявить лечебному учреждению
претензии по объему и качеству медицинских
услуг, а следовательно не доплатить
денежные средства, что в конечном счете
скажется и на вашем личном денежном
вознаграждении.

Соседние файлы в папке Pravo

• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #

Юридические последствия нарушений при ведении амбулаторной медицинской карты пациента (формы № 025/у)

Ранее, мы писали о требованиях к ведению и хранению амбулаторной медицинской карты пациента (форма № 025/у). Тем не менее, на практике эти требования не всегда соблюдаются в полной мере, при ведении медицинских карт амбулаторных пациентов встречаются неточности и отступления. Невыполнение требований Минздрава, установленных к ведению медицинской карты амбулаторных пациентов вполне может привести к негативным последствиям — вплоть до привлечения к юридической ответственности. Однако, для начала, давайте рассмотрим наиболее характерные ошибки, которые возникают при ведении амбулаторной медицинской карты.

Типичные ошибки, допускаемые при ведении амбулаторной карты

1. Невнесение сведений об обращении пациента в медицинскую организацию.
2. Неполнота или отсутствие данных о перенесенных или сопутствующих заболеваниях, медицинских вмешательствах, обследованиях, лечении и/или осложнениях.
3. Отсутствие записи о получении информированного добровольного согласия пациента на медицинское вмешательство или об информированном отказе от медицинском вмешательстве.
4. Отсутствие подписей лечащего врача/заведующего отделением/председателя или хотя бы одного из членов врачебной комиссии.
5. Небрежное оформление записей, в том числе неразборчивость почерка.
6. Чрезмерная краткость записей о состоянии пациента.
7. Шаблонность записей (например, одни и те же показатели артериального давления, частоты сердечных сокращений, температуры тела и так далее).
8. Отсутствие записей в отдельных разделах карты, в том числе касающихся определения трудоспособности пациента.
9. Необоснованность назначения дополнительного обследования.
10. Расхождения между клинической картиной и выставленным диагнозом.
11. Отсутствие сведений о выявленных аллергических реакциях.
12. Использование не общепринятых сокращений.
13. Отсутствие результатов функциональных и лабораторных исследований, ранее назначенных врачом.
14. Отсутствие записей о приведенных консультациях.
15. Некорректные дописки или исправления в записях.
16. Несоблюдение хронологии записей.

Юридические последствия нарушения ведения медицинской карты пациенты

Нарушения, допущенные врачами при ведении амбулаторных карт, могут повлечь массу негативных последствий, как для конкретного медработника, так и для медицинской организации в целом.

В первую очередь, следует напомнить, что к критериям качества медицинской помощи в амбулаторных условиях, в том числе, относятся:

1. ведение медицинской документации — медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях;
2. заполнение всех разделов, предусмотренных амбулаторной картой;
3. наличие информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство;
4. оформление результатов первичного осмотра, включая данные анамнеза заболевания, записью в амбулаторной карте;
5. оформление обоснования клинического диагноза соответствующей записью в амбулаторной карте;
6. внесение соответствующей записи в амбулаторную карту при наличии заболевания (состояния), требующего оказания медицинской помощи в стационарных условиях, с указанием перечня рекомендуемых лабораторных и инструментальных методов исследований, а также оформление направления с указанием клинического диагноза при необходимости оказания медицинской помощи в стационарных условиях в плановой форме;
7. проведение при затруднении установления клинического диагноза консилиума врачей с внесением соответствующей записи в амбулаторную карту с подписью заведующего амбулаторно-поликлиническим отделением медицинской организации;
8. внесение записи в амбулаторную карту при назначении лекарственных препаратов для медицинского применения и применении медицинских изделий по решению врачебной комиссии медицинской организации. (п. 2.1 Критериев оценки качества медицинской помощи, утв. Приказом Минздрава России от 10.05.2017 № 203н).

Нарушение этих требований свидетельствует о ненадлежащем качестве медицинской помощи.

Следовательно, страховая кампания, выявившая нарушения ведения амбулаторных карт по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, применяет финансовые санкции к медицинской организации в форме отказа от оплаты медицинских услуг или уменьшения оплаты и/или штрафа (ст. 41 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», Приказ ФФОМС от 28.02.2019 № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию»).

Несоблюдение установленных требований к оформлению и ведению амбулаторных карт также может быть расценено, как административное правонарушение. Государственные или муниципальные учреждения здравоохранения и их должностные лица привлекаются к административной ответственности по ч. 2 или 3 ст. 19.20 Кодекса об административных правонарушениях РФ (далее — КоАП РФ) — осуществление деятельности, не связанной с извлечением прибыли, с (грубыми) нарушениями обязательных требований специального разрешения (лицензии).

• По ч. 2 ст. 19.20 КоАП РФ (не грубые нарушения) предусмотрено наказание в виде предупреждения или штрафа в размере:
  • Для должностных лиц — от пятнадцати тысяч до двадцати пяти тысяч рублей;
  • Для юридических лиц — от ста тысяч до ста пятидесяти тысяч рублей.
• По ч. 3 ст. 19.20 КоАП (грубые нарушения) РФ предусмотрено наказание в виде штрафа в размере:
  • Для должностных лиц — от двадцати тысяч до тридцати тысяч рублей;
  • Для юридических лиц — от ста пятидесяти тысяч до двухсот пятидесяти тысяч рублей. В отношение последних альтернативно применяется административное приостановление деятельности на срок до девяноста суток.

Частные клиники подлежат ответственности по ч. 3 или 4 ст. 14.1 КоАП РФ — осуществление предпринимательской деятельности с (грубым) нарушением требований и условий, предусмотренных специальным разрешением (лицензией).

• По ч. 3 ст. 14.1 КоАП РФ (не грубые нарушения) предусмотрено наказание в виде предупреждения или штрафа в размере:
  • Для должностных лиц — от трех тысяч до четырех тысяч рублей;
  • Для юридических лиц — от тридцати тысяч до сорока тысяч рублей.
• По ч. 4 ст. 14.1 КоАП РФ (грубые нарушения) предусмотрено наказание в виде штрафа в размере:
• Для должностных лиц — от пяти тысяч до десяти тысяч рублей;
• Для юридических лиц — от ста тысяч до двухсот тысяч рублей. Также альтернативно применяется административное приостановление деятельности на срок до девяноста суток.

Для конкретного врача нарушения требований к ведению амбулаторной карты расценивается, как неисполнение или ненадлежащее исполнение по его вине возложенных на него трудовых обязанностей, то есть дисциплинарный проступок.

Согласно ст. 192 Трудового кодекса РФ (далее — ТК РФ) предусматривает три вида дисциплинарных взысканий:

1. замечание;
2. выговор;
3. увольнение по соответствующему основанию.

В зависимости от характера нарушения, степени вины врача и иных, заслуживающих внимание, обстоятельств, применяется одной из них. Важно отметить, что, исходя из положений ст. 81 ТК РФ, увольнение за нарушение врачом при ведении медицинских карт возможно только в том случае, если в течение года до этого он подвергался другим дисциплинарным взысканиям.

Если врач внес в амбулаторную карту не соответствующие действительность сведения или же напротив не сделал необходимую запись из корыстной или другой личной заинтересованности, то такие действия содержат признаки преступления, предусмотренного ст. 292 Уголовного кодекса РФ — служебный подлог.

В качестве наказание судом может быть назначены:

• штраф в размере до восьмидесяти тысяч рублей или в размере заработной платы или иного дохода врача за период до шести месяцев;
• либо обязательные работы на срок до четырехсот восьмидесяти часов;
• либо исправительные работы на срок до двух лет;
• либо принудительные работы на срок до двух лет;
• либо лишение свободы на срок до двух лет.

Если же в результате подлога были существенно нарушены права и законные интересы граждан или организаций либо охраняемые законом интересы общества или государства, то наказание будет строже.

Размер штрафа составит от ста тысяч до пятисот тысяч рублей или в размере заработной платы или иного дохода за период от одного года до трех лет.

Принудительные работы или лишение свободы могут быть назначены на срок до четырех лет. В качестве дополнительного наказания суд может назначить лишение права занимать определенные должности в медицинских организациях или заниматься медицинской деятельностью на срок до трех лет.

При этом суд учитывает мотив совершения преступления и его последствия.

Так, например, Мальцева Т.В., являясь участковым врачом-терапевтом терапевтического отделения поликлиники, вносила в медицинские амбулаторные карты записи о проведенных по итогам первого этапа диспансеризации осмотрах, тогда как пациенты в действительности диспансеризацию не проходили и осмотрены не были.

Действия Мальцевой Т.В. суд первой инстанции квалифицировал по ч. 1 ст. 292 УК РФ, как совершение служебного подлога, то есть внесение должностным лицом в официальные документы заведомо ложных сведений из корыстной и иной личной заинтересованности.

Ленинградский областной суд в Апелляционном постановлении от 18 октября 2017 г. по делу № 22-2218/2017 наличие подтвердил. Однако признал, что небольшой объем материального ущерба, отсутствие в материалах дела доказательств того, что деяние причинило существенный вред чьим-либо интересам, не позволяет сделать однозначный вывод о том, что содеянное Мальцевой Т.В. обладает признаками достаточной общественной опасности, которая бы позволила признать содеянное преступлением. На основании чего приговор суда первой инстанции был отменен, а уголовное дело прекращено в связи с отсутствием в деянии состава преступления.

Кроме того, следует отметить, что если медицинская карта является (или в будущем станет) доказательством по гражданскому, административному или уголовному делу, то внесение в неё исправлений «задним числом» расценивается как уголовное преступление, предусмотренное ч.1 и ч.3 ст. 303 УК РФ (фальсификация доказательств).

Фальсификация доказательств по гражданскому, административному делу лицом, участвующим в деле, или его представителем, а равно фальсификация доказательств по делу об административном правонарушении участником производства по делу об административном правонарушении или его представителем наказывается штрафом в размере от ста тысяч до трехсот тысяч рублей или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период от одного года до двух лет, либо обязательными работами на срок до четырехсот восьмидесяти часов, либо исправительными работами на срок до двух лет, либо арестом на срок до четырех месяцев.

В случае фальсификации доказательств по уголовным делам наказание гораздо серьезнее. Фальсификация доказательств по уголовному делу о тяжком или об особо тяжком преступлении, а равно фальсификация доказательств, повлекшая тяжкие последствия (например длительное содержание лица под стражей, незаконное осуждение, необоснованное оправдание виновного и т.д.), наказывается лишением свободы на срок до семи лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет.

Таким образом, при ведении медицинских карт пациентов, следует учитывать, что это, казалось бы, рутинное действие в практике любой медицинской организации, оказывающей амбулаторную медицинскую помощь, сопряжено с выполнением множества юридических требований. Нарушения правил заполнения или хранения медицинских карт могут повлечь как финансовые потери, так и стоить карьеры и даже свободы для врача.

Publication in electronic media: 13.11.2011 under http://journal.forens-lit.ru/node/529
Publication in print media: Судебная медицина и медицинское право: Актуальные вопросы. Материалы научно-практической конференции с международным участием, посвященной памяти Заслуженного деятеля науки РФ, профессора Г.А.Пашиняна. – Москва 2011

---

О.И.Косухина

Кафедра судебной медицины и медицинского права ГОУ ВПО МГМСУ, г.Москва

Медицинская карта стационарного больного (история болезни) — источник точной и достоверной информации и является основным юридическим документом. Оформленная в том или ином лечебном учреждении, данная документация характеризует лицо этого учреждения, уровень лечебно-диагностической работы (1,2).

Следует отметить, что любой медицинский документ, в том числе и медицинская карта стационарного больного, прежде всего, является юридическим документом. То есть, он в любую минуту он может стать предметом следственного и судебного разбирательства.

Поэтому заполнение медицинской карты стационарного больного, записи дневников должны полностью отражать состояние больного и его лечение.

Медицинская документация позволяет достоверно судить об объективных факторах, повлиявших на вероятность наступления благоприятного исхода. Так же медицинская документация свидетельствует о недостаточном уровне знаний врача.

Следует помнить, что исправления, использование штриха, наклейки в медицинских документах рассматриваются, как сделанные задним числом.

Существуют определенные стандарты и правила заполнения медицинской документации, однако, проведенный анализ медицинских документов в терапевтическом и кардиологическом отделении одной из клинических больниц города Москвы, выявил ряд недостатков по их оформлению.

В ходе проведения исследования было проанализировано 40 медицинских карт стационарного больного из кардиологического отделения и 54 из терапевтического отделения. Проведенный анализ выявил следующие нарушения ведения медицинской документации:

1. Отсутствие данных о перенесенных и сопутствующих заболеваниях. В терапевтическом отделении в 6 медицинских картах стационарного больного из 54, что составило – 11,11%, а в кардиологическом отделении в 2 из 40, что составило -5%.

Примером вышесказанному может служить следующие наблюдения: У пациентки К., 82 лет не указаны вообще перенесенные заболевания. У пациента А., 57 лет, находящегося на лечении в терапевтическом отделении отсутствует запись о сопутствующем заболевании (хронический пиелонефрит, ремиссия), о чем свидетельствует выписка из стационара, в котором пациент находился на лечении двумя годами ранее.

2. Отсутствие информированного согласия на лечение и проведение различных манипуляций. В терапевтическом отделении этот факт был отмечен в 9 медицинских картах стационарного больного из 54, что составило 16,67%, а в кардиологическом отделении 7 медицинских картах стационарного больного из 40, что составило -17,5%.

3. Небрежное ведение записей. В терапевтическом отделении это было отмечено в 16 медицинских картах стационарного больного из 54, что составило — 29,62%; в 7 медицинских картах стационарного больного (12.96%) были обнаружены исправления в дневниках, а также использование штриха. В кардиологическом отделении небрежное ведение записей было отмечено в 9 медицинских картах стационарного больного из 40 (22,5%), в 4 медицинских картах стационарного больного (10%) выявлены исправления, записи на полях о ежедневных назначениях были обнаружены в 3 медицинских картах стационарного больного (7,5%).

4. Необоснованное сокращение в записях. Так терапевтическом отделении слово «норма» фигурировало в 46 медицинских картах стационарного больного из 54, что составило — 85, 19%. Примером этому может служить такая запись в медицинской карте стационарного больного пациентки Е., 63 лет: «физиологические отправления в N». Сокращения в записях было отмечено в 23 медицинских картах стационарного больного из 54, что составило — 42,59%. В кардиологическом отделении подобные сокращения было отмечено в 12 медицинских картах стационарного больного из 40 (25,7%). В дневниковых записях встречались фразы типа — «Общее состояние без особенностей». Также в кардиологическом отделении были отмечены сокращения в записях в 8 медицинских картах стационарного больного из 40 (20%). Примером этому может служить медицинская карта стационарного больного З., 56 лет: «Состояние на момент осмотра уд-ное, Ps 68 в ‘; Ч ДД- 16 в ‘; АД-140/70. Жалобы abs…».

5. В медицинских картах стационарного больного не было освещено лечение проводимое ранее. В терапевтическом отделении было выявлено 2 случая из 54, что составило 3,7%. При анализе медицинской документации в кардиологическом отделении подобных случаев не обнаружено.

6. Отсутствие обоснования на проведение дополнительных методов исследования, отсутствие их результатов. Так в терапевтическом отделении отсутствовало обоснование в 2 случаях из 54 (3,7%). Примером этому может служить сведения из медицинской карты стационарного больного К., 55 лет, которому было назначено УЗИ брюшной полости и почек, но нет обоснования лечащего врача или специалистов- консультантов. Отсутствия результатов дополнительных методов исследования выявлено не было. При анализе медицинской документации случаев отсутствия обоснования выявлено не было. Однако, было отмечено отсутствие результатов лабораторных исследований, так в 1 медицинской карте стационарного больного был назначен общий анализ крови от 24.12.10, а результата нет (срок проведения исследования и выдача результатов -1 день). Помимо того в 1 медицинской карте стационарного больного отмечено, что было проведено ЭХО-КГ, но нет описания результата данного метода исследования.

7. Несоответствие указанного диагноза, описанной в клинике заболеваний. Так в терапевтическом отделении в одной медицинской карте стационарного больного из 54 , пациентке Р.,54 лет был поставлен диагноз: «Очаговая С4-С5 нижнедолевая пневмония справа средней степени тяжести». Однако, объективно описано следующее: «Перкуторный звук над всей поверхностью нижней доли правого легкого притуплен, голосовое дрожание усилено, феномен бронхофонии положительный…» Из данного описания следует, что процесс поражает всю долю, что не соответствует диагнозу очаговой пневмонии, а описание притупления перкуторного звука необходимо проводить по анатомическим линиям. Следует отметить тот факт, что в кардиологии данных нарушений не выявлено.

8. Отсутствие данных об аллергоанамнезе, наследственных заболеваниях, оперативных вмешательствах. При анализе медицинских карт стационарного больного в терапевтическом отделении подобные сведения отсутствовали в 6 случаях из 54 (11,11%). В кардиологии: данные сведения отсутствовали в 3 медицинских картах стационарного больного из 40 (7,5%). Несоответствие данных было выявлено в 1 случае из 40 (2,5%). Так в медицинской карте стационарного больного А., 62 лет из выписки ГКБ 40, в которой он находился в 2008году, по поводу операции аппендэктомия, указано непереносимость новокаина в виде аллергической реакции (отек Квинке). При настоящей госпитализации данные сведения отсутствуют.

9. Неполное ежедневное описание состояния больного по всем органам и системам. В кардиологическом отделении было отмечено 10 случаев из 40 (25%), выявлено неполное описание в обследовании пациента с существенными сокращениями в виде фраз: « без особенностей… и в норме…». В терапевтическом отделении отмечено 12 подобных случаев из 54 (22, 22%). Однако, следует отметить правильность и полноту оформления диагнозов в кардиологическом отделении.

Примером может служить случай с больной А., 53 лет., которой был выставлен клинический диагноз: «ИБС: Острый Q образующий передний распространенный инфаркт миокарда от 23.12.2010г. Атеросклероз, кардиосклероз. Атеросклероз коронарных артерий. НК1 . ГБ 3 стадии. М КБ. Гистерэктомия в 1983 году. Секторальная резекция левой молочной железы по поводу мастопатии.». Не менее полными были выставлены клинические диагнозы и другим больным: «Острый вирусный миокардит. НК1. Гиперхолистеринемия. АГ 3 стадии, 4 степени, очень высокий риск. Инфекционно-аллергическая бронхиальная астма средней тяжести течения, вне обострения. Эмфизема легких. Диффузный пневмосклероз. ДН 2 степени. Холицистэктомия в 2003 г. Удаление матки с придатками в 2008 г. Обострение хронического фарингита. Ожирение 1 степени», «ИБС: не Q образующий переднее-боковой инфаркт миокарда от 16.12.10г. Атеросклероз коронарных артерий. Пароксизм. Форма мерцательной аритмии. Пароксизм от 16.12.2010г. НК 2 А. АГ 3 степени. 4 стадии, высокий риск. Хронический необструктивный бронхит, ремиссия. Эмфизема легких. Диффузный пневмосклероз. ДН 3 степени. Язвенная болезнь 12-и перстной кишки. Ушивание прободной язвы 12-и перстной кишки в 1975 году. Хроническая гипохромная анемия средней тяжести. ДЭП, компенсация».

На основании вышеизложенного можно сделать выводы о ведении медицинской документации в терапевтическом стационаре:

1. Небрежное ведение записей, неразборчивый почерк, исправления.
2. Неполное обследование больных при описании в дневниках ежедневных осмотров.
3. Отсутствие данных о перенесенных заболеваниях, наследственности, аллергооанамнезе.
4. Выставленный диагноз не соответствует описанной клинической картине.

Следует отметить, что при изучении медицинской документации, что практически в 100% случаев имеются дефекты при их оформлении. Диапазон ошибок крайне широк — от недочетов до серьезных нарушений, которые могут повлечь за собой:

• неверно установленный диагноз;
• несоответствие диагноза описанию клинической картины;
• неверно выбранный метод лечения.

На основании проведенного исследования и вышеизложенного материала, можно сделать вывод о том, что в ряде случаев становится невозможно разобраться в истиной ошибке врача, как в ошибке в диагностики, так и в неправильном последующим лечении. В любом случае, нарушения в документах, как правило, расцениваются не в пользу врача стационара. Для суда, такие пробелы являются одним из поводов для вынесения решения в пользу пациентов.

Использованные источники

1. Fine M.J., Auble T.E., Icaly D.M. et al/New.Engl.J.Med-1997- V.336- Р.243-250.
2. Бова А.А., Метельский С.М. Стандарты диагностики и лечения больных пневмониями в вооруженных силах. – МО РФ., 2001.

Медицинская документация – это документы установленной формы, предназначенные для регистрации результатов лечебных, диагностических, профилактических, реабилитационных и других мероприятий. Она позволяет контролировать выполнение лечебно-диагностических мероприятий, обобщить их и оценить качество оказанной медицинской помощи.

Судебная практика последнего десятилетия идет по пути удовлетворения исков пациентов в случае выявления дефектов ведения их медицинской документации. Такая тенденция правоприменительной практики складывается в силу закона, поскольку любой обязанности медорганизации, согласно лицензионным требованиям, предъявляемым к медицинской деятельности, корреспондирует то или иное право пациента.

Базовым нормативным актом, регулирующим правоотношения в сфере охраны здоровья граждан в РФ, является Закон об основах охраны здоровья¹, ст. 4 которого содержит основные принципы, один из которых – соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья, за нарушение которых медицинские работники несут ответственность в соответствии с законодательством (ст. 98).

В частности, ст. 22 Закона установлено право пациента и его законного представителя непосредственно знакомиться с медицинской документацией, получать копии и выписки. Одновременно ст. 79 обязует медицинскую организацию вести меддокументацию в установленном порядке, отражать в ней соблюдение порядков, стандартов и клинических рекомендаций при оказании медпомощи, а также обеспечить ее учет и хранение. Кроме того, ст. 58 Закона предусматривает право гражданина на проведение независимой медицинской экспертизы, которая по категории дел, связанных с оказанием медпомощи, обязательна. Аналогичное право предусмотрено ст. 64 Закона, предоставляющей гражданину возможность проведения экспертизы качества медицинской помощи в целях выявления нарушений при ее оказании.

Подзаконным актом – приказом Минздрава России от 10 мая 2017 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» – установлены критерии качества оказанной медпомощи, которыми руководствуются как надзорные органы, так и экспертные организации, выполняющие экспертизы. Ключевыми критериями являются: надлежащее ведение медицинской документации, заполнение всех разделов медкарты и наличие информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство (далее – ИДС). Нарушение требований в этих областях также может свидетельствовать о ненадлежащем качестве оказания медпомощи.

Таким образом, медицинская карта пациента как объект экспертизы должна содержать всю полноту информации для объективной оценки качества медицинской помощи и отвечать предъявляемым к ней требованиям.

Данные обстоятельства позволяют судам и надзорным органам присвоить медицинской документации статус письменного (вещественного) доказательства по любым спорам, вытекающим из некачественно оказанной медпомощи, поскольку медкарта пациента является единственным документом, отражающим весь ход оказания медицинской помощи.

С учетом установленной законом (ст. 1064 и п. 2 ст. 401 ГК РФ) презумпции вины медорганизации в споре с пациентом отсутствие медицинской документации, а также дефекты ее ведения (нечитаемость, неразборчивость, отсутствие информативности первичной меддокументации), препятствующие проведению экспертизы медицинской помощи, расцениваются судами как умаление права гражданина и пациента на качественную медпомощь, поскольку имеет место нарушение базовых прав граждан в сфере охраны здоровья².

В определении Восьмого кассационного суда общей юрисдикции, рассмотревшего спор о взыскании морального вреда, причиненного некачественно оказанной медицинской помощью, дана оценка правовому статусу медицинской документации с позиции суда: «Следует отметить, что медицинская документация является доказательством при разрешении конфликтов между пациентом и врачом, пациентом и медицинской организацией, поскольку в ней аккумулируется информация о состоянии пациента, проведенных лечебно-диагностических мероприятиях. Именно медицинская документация позволяет ознакомиться с выполненными медицинскими вмешательствами, основаниями для их проведения (обоснование клинического диагноза, записи осмотров и консилиумов врачей-специалистов, показания и противопоказания к медицинскому вмешательству и др.), проанализировать процесс оказания медицинской помощи пациенту и соблюдение всех необходимых требований, поэтому за недостатки в оформлении вышеупомянутой медицинской документации, которые не привели к причинению вреда здоровью истца, суды взыскали компенсацию морального вреда в указанной сумме»³.

Таким образом, отсутствие недостатков медицинской услуги само по себе не свидетельствует о качественно оказанной медпомощи, поскольку мероприятия по охране здоровья должны проводиться на основе признания, соблюдения и защиты прав граждан и в соответствии с общепризнанными принципами и нормами международного права, что следует из положений ст. 5 Закона об основах охраны здоровья.

Вместе с тем на практике большинство врачей считают медкарту пациента «ненужным документом», под различными предлогами избегают ее корректного и полного заполнения в надежде, что судебный спор с пациентом их никогда не коснется. Нередко забывая о датах приема, назначениях и манипуляциях, выполненных пациенту, переписке в мессенджерах, при возникновении конфликта с пациентом они пытаются воспроизвести информацию по памяти, изложить все в «лучшем свете». Однако переоформление медицинских карт и документов к ним с умышленным искажением сведений о клинической картине заболевания и динамике его течения, проведенных диагностических и лечебных мероприятиях расценивается судами и надзорными инстанциями как фальсификация первичной меддокументации.

На протяжении многих лет сохраняется высокий процент выявления дефектов ведения медицинской документации и ее небрежного оформления, что подтверждают регулярно проводимые проверочные мероприятия Росздравнадзора⁴.

По результатам анализа качества медицинской документации, поступающей по запросам следственных органов из подведомственных Департаменту здравоохранения г. Москвы травматологических пунктов, амбулаторных и стационарных учреждений для производства экспертиз, почти в 100% случаев было установлено наличие недостатков оформления и ведения, негативно сказавшихся на полноте, объективности и обоснованности экспертных заключений (информационное письмо Департамента здравоохранения г. Москвы от 18 марта 2014 г. № 40-18-3112/14 «О недостатках оформления и ведения первичной медицинской документации»).

Указанная тенденция прослеживается и на основании анализа дел, рассмотренных судами общей юрисдикции в разных регионах страны. Среди наиболее часто встречающихся дефектов ведения меддокументации можно отметить: отсутствие либо краткость описания анамнеза жизни пациента и анамнеза заболевания, жалоб; отсутствие обоснований клинического диагноза, клинической симптоматики заболевания, результатов исследований и их интерпретации; отсутствие обоснованности проведения медицинского вмешательства; несоответствие выставленного диагноза клинической картине заболевания; несоблюдение установленной формы медкарты и хронологического порядка ведения записей в ней; отсутствие данных обо всех обращениях пациента, информации о врачах, участвующих в оказании медпомощи, либо об участии ординаторов; отсутствие ИДС⁵.

«Красной нитью» сквозь подавляющее большинство судебных дел по искам пациентов проходят выводы суда о недопустимости нарушения клиникой прав пациентов, предусмотренных ст. 20 Закона об основах охраны здоровья (порядка информирования о медицинском вмешательстве), поскольку «правильность выбора пациентом вида услуги обусловлена отсутствием у него специальных познаний в области медицины, соответственно, обязанность доводить до пациента полную и достоверную информацию о характере медицинской услуги и ее возможных негативных последствиях возложена на ответчика в силу ст. 10 Закона о защите прав потребителей, ст. 20 Федерального закона “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации”, так как действия ответчика, оказывающего медицинские услуги с привлечением специалистов, обладающих специальными познаниями в соответствующей области, призваны обеспечить надлежащее информирование пациента об особенностях проводимого медицинского вмешательства с целью достижения последним желаемого результата» (определение Первого КСОЮ от 14 июня 2022 г. № 88-13971/2022).

Анализ правоприменительной практики позволяет заключить, что в подавляющем большинстве случаев ИДС отсутствует либо неинформативно, имеет общие формулировки, не раскрывающие сути медицинского вмешательства и его возможные негативные последствия, что не позволяет пациенту сделать правильный выбор относительно способа лечения и зарождает конфликт, который оборачивается для клиники взысканием денежной компенсации в пользу пациента по результатам судебного спора⁶.

Наряду с негативной тенденцией для клиник в спорах с пациентами дефекты ведения медицинской документации могут послужить основанием привлечения медработников к дисциплинарной ответственности за ненадлежащее выполнение своих обязанностей, поскольку ведение медицинской документации в установленном порядке входит в должностные обязанности любого врача-специалиста (приказ Минздравсоцразвития от 23 июля 2010 г. № 541н, раздел «Квалификационная характеристика по должности “врач-специалист”»)⁷.

Таким образом, медицинская документация пациента является, в первую очередь, юридическим документом, который позволяет доказать наличие или отсутствие причинно-следственной связи между оказанной медпомощью и ее неблагоприятными последствиями. В силу этого медицинская документация должна содержать точную и достоверную информацию о проведенном лечении. Стоит отметить, что данная документация, оформленная в лечебном учреждении, характеризует уровень лечебно-диагностической работы и квалификации медперсонала, в связи с чем выступает «лицом» медицинской организации.

На сегодняшний день именно медицинская документация является ключевым аргументом как для судей, так и для надзорных органов, и от того, насколько правильно она составлена, зачастую зависит исход судебного спора пациента либо надзорного органа с медорганизацией.

В заключение добавлю, что осуществление медицинской организацией мероприятий по внутреннему контролю качества лечебно-диагностических мероприятий, анализу системных дефектов оформления меддокументации, их причин и источников позволит повысить качество оказания медпомощи на всех этапах и существенно снизить риск предъявления судебных исков со стороны пациентов и их родственников.

---

¹ Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

² Апелляционное определение Судебной коллегии по гражданским делам Московского городского суда от 10 июня 2019 г. по делу № 33-24645/2019.

³ Определение Восьмого КСОЮ от 15 ноября 2022 г. № 88-19772/2022.

⁴
См., в частности, Доклад руководителя Росздравнадзора «Об итогах работы Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения в 2022 году, планах на 2023 год и плановый период».

⁵ См., в частности, определения судебных коллегий по гражданским делам Четвертого КСОЮ от 26 января 2023 г. по делу № 8Г-32585/2022, Восьмого КСОЮ от 6 декабря 2022 г. по делу № 8Г-23673/2022, Третьего КСОЮ от 4 марта 2020 г. по делу № 8Г-2492/2020.

⁶ См. Определение Судебной коллегии по гражданским делам Верховного Суда РФ от 27 марта 2018 г. № 5-КГ18-15.

⁷ Апелляционное определение Судебной коллегии по гражданским делам Мосгорсуда от 27 февраля 2023 г. по делу № 33-9400/2023.

• Главная
• Правовые ресурсы
• Подборки материалов
• Дефекты ведения медицинской документации

Дефекты ведения медицинской документации

Подборка наиболее важных документов по запросу Дефекты ведения медицинской документации (нормативно–правовые акты, формы, статьи, консультации экспертов и многое другое).

Судебная практика

Статьи, комментарии, ответы на вопросы