Ошибки при узи щитовидной железы

В правой доле щитовидной железы, среди такой же почти однородной изоэхогенной ткани, в центральной части выявлен сфероподобной формы узел.

Вокруг этого узла внешне определяется гипоэхогенный контур, имеющий изнутри множество сливающихся и преимущественно умеренно гиперэхогенных точечных элементов, образующих контур почти по всему периметру. Единичные гиперэхогенные элементы контура в некоторых местах более гиперэхогенны и в целом создают равномерную кайму, лишь изредка в виде 2-3 точечных гиперэхогенных «пикселей» выступая наружу, непосредственно у края узла. При внимательном рассмотрении, эти якобы выступающие гиперэхогенные элементы представляют дополнительную границу узла, в виде второго контура именно в определённом месте (узлы, как известно, могут иметь несколько границ по краю). Эти участки имеют характерную для этого случая структуру – снаружи тонкий гипоэхогенный контур, а внутри – гиперэхогенный. Все гиперэхогенные элементы внутреннего контура не имеют признака кальцинации – гипоэхогенной тени.

Внутри узла можно различить два вида гиперэхогенных элементов. Одни из них мало или умеренно гипоэхогенные, выстроены в цепочки, разделяющие сегменты узла (это однозначно образования соединительнотканной природы). Другие имеют вид значительно гиперэхогенных точечных элементов, встречающихся в анэхогенных точечных включениях и в ткани. Таких эхо-признаков при сканировании узла насчитывается около трёх. Что это: микрокальцинаты или скопления коллоида? Такие же яркие гиперэхогенные сигналы встречаются и по периметру узла. Тот незначительный гиперэхогенный шлейф рядом вряд ли воспринимается по форме, как классический феномен «хвост кометы».

Если обратить внимание на сосуды этой доли ЩЖ, особенно подходящие к узлу, то заметно, что вокруг сосудов также видны такие же гиперэхогенные элементы, как и в узле. Что это, как не уплотнение соединительной ткани?

В оптимальном базовом режиме при ЭДК заметно подхождение к узлу нескольких магистральных сосудов. Определяется умеренной выраженности кровоток по периметру узла. Лишь единичные сосудистые элементы видны внутри узла.

При усилении допплеровской чувствительности (меньше PRF) в режиме ЦДК кровоток остаётся в основном по периметру узла и преобладает в его вентральной части, где более выражена гиперэхогенность контура. В этом месте по краю узла (при усиленном допплеровском режиме, при ЦДК и ЭДК) определяется извитость сосудистой сети. Возможно, присутствие коллатералей между артериями, идущими от краниального и каудального направлений.

Если предположить, что гиперэхогенность по контуру узла связана с его сосудистой сетью, то такое извитое прохождение сосудов и компенсаторно-приспособительная способность к утолщению соединительной ткани в дольковых и долевых перегородках ЩЖ при активном процессе подтверждает именно присутствие фиброза, а не кальцинации капсулы узла у этой пациентки. Тем более, что при такой толщине капсулы её гиперэхогенные элементы способны демонстрировать характерную гипоэхогенную тень.

Пациентка обратилась в «Клинику щитовидной железы» доктора А.В. Ушакова только для УЗИ ЩЖ. Тем не менее, в таком случае, после УЗ-диагностики изучили данные УЗИ за предыдущие годы. Безусловно, что для такого полноценного УЗ-обследования требуется время и, главное, – профессиональное желание выяснить характерные особенности встреченной патологии (Это обстоятельство важно как для профессионального совершенствования, так и для решения клинической задачи, т.е. для достоверной и результативной помощи пациенту).

Потребности в регулярном прочтении предыдущих протоколов УЗИ ЩЖ (кроме своих, при регулярном контрольном обследовании через избранный период времени) в большинстве случаев нет. Но в случаях, подобных представляемому, такая диагностическая необходимость есть. Дело в том, что только сонолог, т.е. врач, непосредственно изучающий состояние щитовидной железы при УЗИ, способен оценить все признаки патологического процесса, которые сложно передать снимками (но возможно несколькими кинопетлями). В России и других странах ещё не сформировалось правило сопровождения «Протоколов УЗИ ЩЖ» видео-материалом, и, главное, — правило изучения этого материала клиницистами. Поэтому ответственность за качество УЗД продолжает оставаться на профессиональной совести (именно так) специалиста-сонолога.

В 2011 году при УЗИ щитовидной железы специалистом было выявлено: «В средней трети правой доли по задней поверхности узелок 5 мм в диаметре с ободком из мелких гиперэхогенных включений. Кровоток в нём за счёт единичных питающих сосудов. Кровоток в ткани железы умеренно усилен». Что следует из этих данных в отношении оценки особенностей изменения узла к настоящему времени?

Этот узел – пример мелко-сегментарнного узлового процесса. Его стадия – умеренного истощения. В этом узле всё ещё происходит активное размножение клеток (о пролиферации узловой ткани, между прочим, сообщает морфолог – см. данные цитологического протокола), наряду с разрушением ткани в отдельных дольковых сегментах дорсальной части узла.

Подведём итог по нашей оценке узла в щитовидной железе в этом случае.

1. Узел имеет сфероподобную форму (8,5х8х10,9 мм – «бóльший» размер – вдоль доли).

2. Гипоэхогенный контур вокруг узла чёткий и почти равномерный. Эта «не абсолютная» (т.е не идеальная) равномерность контура узла связана, по-видимому, с особенностями прохождения сосудов и свойствами фиброза в этом конкретном случае. Неравномерности контура, типично указывающей на тенденцию прорастания узловой ткани из узла, не выявлено.

3. Гиперэхогенный контур вокруг узла (рядом с гипоэхогенным) характерен для уплотнения соединительной ткани. Признаков кальцинации капсулы узла нет.

4. Кровоток узла упорядочен, преимущественно перинодулярный (и имеет несколько источников из краниальных и каудальных направлений).

5. Явных признаков кальцинатов внутри ткани узла нет. Множественности мелких гиперэхогенных сигналов в ткани узла, подобных микрокальцинатам, также нет. Определяется уплотнение междольковых сегментов внутри узла.

6. Ткань узла преимущественно (т.е. почти 80%) изоэхогенная, подобная внеузловой в доле ЩЖ. Есть закономерный процесс деструкции в сегментах узла.

Если оценить все эти признаки в соответствии с TI-RADS, то они в целом позволяют дать 3 класс. Сомневаетесь в микрокальцинатах (это единственный сомнительный признак)? В таком случае это класс 4А по TI-RADS, т.е. один признак рака (вероятность злокачественности до 10%).

Последняя оценка (4А TI-RADS) более уместна, так как, несмотря на стремление принимать органосохраняющую сторону врачебной тактики (обратите внимание на количество макроструктурно полноценной ткани за узлом в обеих долях – источник естественных гормонов), не следует пренебрегать достоверностью диагностики.

Признаки формальности в «Протколе УЗИ ЩЖ», который пациентка принесла из другого медучреждения:

1. Не выявлена явно заметная аденома околощитовидной железы слева.

2. Эхогенность ткани узла описана объединённо («несколько сниженной эхогенности»), без учёта обилия изоэхогенной ткани и особенностей её закономерного сегментарного изменения.

3. «Нечёткие и неровные контуры» оказались в действительности чёткими (не «размытыми» и т.п.). Равномерность гипоэхогенного контура значительно преобладает. Неравномерность связана с особенностями сосудистой сети и её изменения в конкретном случае.

4. Нет «кальцинированной капсулы». Капсула, как и положено ей быть, является соединительнотканной.

5. Отсутствует описание кровеносной системы узла.

6. Нет указания на положение наибольшего размера узла (важно сообщать в протоколе при предположении злокачественности).

7. Очень кратко (одним словом) описание эхогенности, кровотока, структуры щитовидной железы. Что имел ввиду доктор под «умеренной» васкуляризацией при ЦДК (умеренная по отношению к чему)? Почему структура ЩЖ «однородная», несмотря на присутствие узла (неужели сложно написать, что «внеузловая ткань однородная»)?

В результате указан избыточный класс по TI-RADS. Что будет думать клиницист? Склонен ли эндокринолог внимательно разобраться в том, что пришло от сонолога, человека, который обязан внимательно изучить состояние ЩЖ и достоверно обозначить в «Протоколе УЗИ ЩЖ»?

Ошибки врача-сонолога:

1) Невнимание к важным УЗ-признакам,

2) Пренебрежение полноценным описанием, предельная «однословная» краткость.

3) Отсутствие обязательных описательных пунктов для узлов в «Протоколе УЗИ ЩЖ»,

3) Гипердиагностика рака (стремление видеть рак вместо достоверной диагностики),

4) Равнодушие к пациентке.

Приводим содержание из «Протокола цитологического исследования ткани узла щитовидной железы» этой пациентки: «Пропунктирован пролиферирующий коллоидный узловой зоб (возможно формирующийся) с признаками повышения функциональной активности». Как видно, в 6-ти мазках никаких признаков рака нет. Пролиферация и её активность не являются признаками злокачественности.

Ультразвуковое исследование является основным методом оценки расположения, строения и внутренней структуры щитовидной железы. В подавляющем большинстве случаев для первичной диагностики достаточно именно УЗИ щитовидной железы. Более сложные, дорогостоящие и, что важно, порой небезопасные для пациента, методы диагностики (такие, как компьютерная или магнитно-резонансная томография) используются только в особых случаях – например, когда резко увеличенная щитовидная железа располагается частично в грудной клетке, куда не могут проникнуть ультразвуковые волны, либо когда задние отделы железы распространяются в пространство между пищеводом и позвоночником, где отражение ультразвука затруднено.

При оценке УЗИ щитовидной железы перед врачом стоит несколько основных задач:

• оценка расположения железы (типичное, низкое, аберрантное – т.е. патологическое — например, в корне языка; в некоторых ситуациях встречаются эктопированные участки ткани щитовидной железы рядом с ее основной массой – такие участки могут располагаться, например, рядом с трахеей ниже основной железы, либо развиваться рядом с основным сосудисто-нервным пучком шеи);
• оценка строения железы (в норме щитовидная железа состоит из двух долей и перешейка между ними, также нередко имеется дополнительная пирамидальная доля, идущая от перешейка вверх по средней линии тела или около нее к подъязычной кости и далее к корню языка, также встречаются выросты ткани щитовидной железы от нижних полюсов долей к рогам вилочковой железы – они обычно небольшие, длиной до 1 см, хирурги их иногда называют на своем жаргоне «антипирамидой». В ряде случаев развитие щитовидной железы во внутриутробном периоде нарушается, вследствие чего ткань щитовидной железы не разделяется по обеим сторонам человеческого тела, а вся переходит на одну из сторон – в этом случае диагностируется агенезия (аплазия) одной из долей щитовидной железы. Редко бывает и так, что вся щитовидная железа не развивается – это называется аплазией щитовидной железы);
• оценка контуров железы (четкие, нечеткие; нечеткие контуры характерны для воспалительных заболеваний или для опухолевого процесса);
• оценка размеров железы (для перешейка вычисляется только толщина его в передне-заднем направлении, а для долей железы производится оценка трех линейных размеров во взаимно перпендикулярных плоскостях с целью вычисления объема железы);
• оценка структуры железы (в норме она однородная, имеющая характерную зернистость; при воспалительных процессах она может становиться умеренно или выражено неоднородной);
• оценка эхогенности щитовидной железы (эхогенность – это «цвет» ткани щитовидной железы на экране УЗИ-аппарата, вернее – тон в серой гамме, поскольку все УЗИ-аппараты предоставляют информацию о строении органов в серой гамме);
• описание имеющихся в ткани щитовидной железы очаговых образований (узлов, кальцинатов или кист), если они есть;
• описание строения регионарных шейных лимфоузлов (наличие видимых при УЗИ щитовидной железы лимфоузлов, размер их, их внутренняя структура; нередко уже при проведении УЗИ опытный врач может заметить патологические изменения в лимфоузлах, характерные для опухолевого поражения – потерю внутренней структуры лимфоузла, отсутствие видимых «ворот», т.е. места вхождения лимфатического сосуда в лимфоузел, появление наиболее грозных признаков опухолевого поражения – кистозной трансформации, микрокальцинатов и усиления кровотока в ткани лимфоузла).

Итогом выполненного УЗИ щитовидной железы должно являться формулирование заключения. 

Следует особо отметить, что заключение по итогам УЗИ  не является диагнозом. Очень часто в практической работе приходится видеть, что врачи ультразвуковой диагностики пытаются в заключении по итогам своего исследования описывать клинические диагнозы (например, «Аутоиммунный тиреоидит» или «Аденома щитовидной железы»). Такая позиция в корне неверна, поскольку врач УЗИ, во-первых, не обладает достаточным объемом знаний для всесторонней оценки состояния щитовидной железы и установления клинического (не ультразвукового!) диагноза; во-вторых, с юридической точки зрения врач УЗИ не обладает сертификатом эндокринолога, дающим формальное право диагностировать и лечить эндокринную патологию; в-третьих, при проведении УЗИ щитовидной железы врач ультразвуковой диагностики видит только одну сторону состояния щитовидной железы – ее внешнее и внутреннее строение, при этом остальные компоненты ее состояния (гормональная функция, наличие или отсутствия аутоиммунной агрессии против ткани щитовидной железы, информация о характере клеток в ткани щитовидной железы, информация о способности ткани щитовидной железы накапливать йод) врачу УЗИ в момент осмотра недоступны. Именно поэтому при проведении УЗИ щитовидной железы заключение должно содержать в себе только характеристику ультразвуковых признаков, например, не «Аутоиммунный тиреоидит», а «Диффузные изменения ткани щитовидной железы, характерные для аутоиммунного процесса»; не «Аденома правой доли щитовидной железы», а «По данным УЗИ – признаки узла правой доли щитовидной железы». Подобное формулирование заключения нисколько не умаляет важности УЗИ щитовидной железы, наоборот, оно показывает, что врач УЗИ-диагностики понимает многоплановость признаков болезней щитовидки, знает их особенности и адекватно оценивает свои диагностические возможности в момент выполнения УЗИ.

В Северо-Западном центре эндокринологии УЗИ щитовидной железы выполняется врачами трех основных специальностей:

• врачами ультразвуковой диагностики;
• терапевтами-эндокринологами,
• хирургами-эндокринологами.

Последние две группы врачей при подготовке для работы в специализированном центре эндокринологии проходят углубленную подготовку и получают сертификат специалиста по специальности «Ультразвуковая диагностика». При этом даже если УЗИ щитовидной железы выполняет врач-эндокринолог или хирург-эндокринолог, он всегда соблюдает установленные правила формулирования диагнозов и выдает пациенту два бланка: на одном описывается протокол выполнения УЗИ и формулируется ультразвуковой диагноз, а на втором описываются все остальные имеющиеся в распоряжении врача данные и формулируется клинический диагноз с рекомендациями по обследованию и лечению.

Проведение УЗИ щитовидной железы врачами, занимающимися диагностикой и
лечением заболеваний щитовидной железы (эндокринологами и
хирургами-эндокринологами), с нашей точки зрения является обязательным и
необходимым элементом обследования. В значительном числе случаев
выполнение УЗИ самим врачом-эндокринологом исключает возможные
диагностические ошибки, ускоряет диагностику и облегчает лечение
пациента. 

• Где сделать УЗИ щитовидной железы

  Сделать УЗИ щитовидной железы в Санкт-Петербурге или Выборге с максимальным качеством можно только в специализированном центре эндокринологии, в течение долгих лет сконцентрировавшемся на диагностике и лечении болезней щитовидной железы. В статье обсуждаются преимущества специализированного подхода к УЗИ щитовидной железы

• УЗИ щитовидной железы: норма

  Норма щитовидной железы — что это? Квалифицированный врач-эндокринолог знает, как многолика порой нормальная щитовидная железа, как по-разному она может выглядеть при проведении УЗИ. В статье описываются различные аспекты понятия «щитовидная железа в норме» при проведении УЗИ

• Анализы в Санкт-Петербурге

  Одним из важнейших этапов диагностического процесса является выполнение лабораторных анализов. Чаще всего пациентам приходится выполнять анализ крови и анализ мочи, однако нередко объектом лабораторного исследования являются и другие биологические материалы.

• Анализ на гормоны щитовидной железы

  Анализ крови на гормоны щитовидной железы — один из наиболее важных в практике работы Северо-Западного центра эндокринологии. В статье Вы найдете всю информацию, с которой необходимо ознакомиться пациентам, собирающимся сдать кровь на гормоны щитовидной железы

• Консультация эндокринолога онлайн

  Если вам необходимо получить консультацию эндокринолога, но возможности очно посетить специалиста нет, то оптимальным решением станет оформление дистанционной консультации.

• Операции на щитовидной железе, удаление щитовидной железы

  Северо-Западный центр эндокринологии — ведущее учреждение эндокринной хирургии России. В настоящее время в центре ежегодно выполняется более 6000 операций на щитовидной железе, околощитовидных (паращитовидных) железах, надпочечниках. По количеству операций Северо-Западный центр эндокринологии устойчиво занимает первое место в России и входит в тройку ведущих европейских клиник эндокринной хирургии.

• Консультация эндокринолога

  Специалисты Северо-Западного центра эндокринологии проводят диагностику и лечение заболеваний органов эндокринной системы. Эндокринологи центра в своей работе базируются на рекомендациях Европейской ассоциации эндокринологов и Американской ассоциации клинических эндокринологов. Современные диагностические и лечебные технологии обеспечивают оптимальный результат лечения.

• Экспертное УЗИ щитовидной железы в Санкт-Петербурге

  УЗИ щитовидной железы является главным методом, позволяющим оценить строение этого органа. Благодаря своему поверхностному расположению, щитовидная железа легко доступна для проведения УЗИ. Современные ультразвуковые аппараты позволяют осматривать все отделы щитовидной железы, за исключением расположенных за грудиной или трахеей.

• УЗИ шеи, УЗИ сосудов шеи

  Информация об УЗИ шеи — входящие в него исследования, их особенности

Могут ли результаты УЗИ быть неточными, и зависит ли достоверность диагностики от самого пациента? Ультразвуковое исследование считается одним из самых информативных и безопасных методов обследования. Процедуру назначают детям и взрослым, ослабленным больным. По результатам диагностики выставляют диагноз и назначают лечение, поэтому необходимо, чтобы ошибки при проведении исследования были исключены по максимуму.

Типичные причины ошибок при проведении УЗИ

Разработка ультразвуковой диагностики позволила значительно улучшить качество лечения. При помощи ультразвуковых волн патологические изменения можно обнаружить на самой ранней стадии развития и, исходя из результатов, назначить ту терапию, которая предотвратит развитие осложнений.

УЗИ диагностика часто назначается из-за ее безопасности для здоровья и возможности получения данных в течение нескольких минут. Однако не всегда написанное заключение является достоверным. Ошибки в исследовании объясняются самыми разными причинами, к их числу в первую очередь относят:

• Устаревшее оборудование. Старые аппараты выдают далеко не идеально четкое изображение и создают картинку с помехами, это мешает проведению обследования и не позволяет получить достоверные данные о внутренних органах. В итоге врач может не увидеть патологические изменения, камни и те нарушения, которые требуют немедленного хирургического вмешательства;
• Отсутствие у врача необходимых знаний и опыта. УЗИ диагностика считается операторзависимой процедурой. Если врач не владеет основными алгоритмами, не имеет преставлений об особенностях исследования, не повышает своевременно квалификацию, то велика вероятность с его стороны пропустить те моменты, которые являются значимыми для постановки диагноза. Иногда врачебные ошибки объясняются обычной усталостью специалиста.
• Неправильную подготовку. Ультразвуковое обследование органов мочевыделения, брюшной полости и ряда других систем требуют предварительной подготовки. Она может заключаться в соблюдении диеты, в наполнении мочевого пузыря, в отказе от курения на несколько часов. Правила подготовки каждому пациенту должен объяснить врач или медсестра. Если рекомендации больным игнорируются, то изображение может получиться нечетким или недостоверным;
• Неверную информацию со стороны пациента. Например, гинекологическое УЗИ должно приводиться на определенный день менструального цикла. Если женщина даст врачу неверную информацию о сроках цикла, то ему будет трудно правильно оценить видимые при диагностике нарушения.

Может ли УЗИ ошибиться, если пациент скроет информацию о принимаемых препаратах? Это одна из вероятных причин ошибок при проведении ультразвуковой диагностики. Медикаменты могут влиять на скорость кровотока, на перистальтику и иные процессы в организме. Если больной скажет обо всех принимаемых препаратах, то врач функциональной диагностики сможет выполнить процедуру с учетом влияния лекарств на работу внутренних органов.

Как получить достоверные результаты

Часто ли ошибается УЗИ-диагностика, и как сделать так, чтобы результат был достоверным? Это волнует не только пациентов, но и врачей, так как им необходимо выбрать соответствующее патологии лечение. Вероятность ошибок будет минимальной, если диагностику выполнит квалифицированный врач функциональной диагностики на современном оборудовании и с соблюдением протокола процедуры. Лучше всего на УЗИ записываться в частные медицинские центры, так как именно в таких клиниках используются инновационные аппараты, а врачи заинтересованы в оказании качественной помощи клиентам.

Центр «Нейропсихолог» располагает самыми лучшими аппаратами для УЗИ диагностики, а наши врачи имеют достаточный опыт для того, чтобы определить сложные патологии. Записаться на ультразвуковое обследование можно на любое удобное время по телефону +7 (495) 751-31-10.

Современная клиническая медицина по праву выводит ультразвуковое исследование различных органов на лидирующие позиции и отводит ему, порой, доминирующую роль в комплексном обследовании пациентов с явной манифестной патологией. Высокая информативность этого метода позволяет в последнее время все чаще использовать ультразвуковую визуализацию и для диагностики многих заболеваний на доклинических (латентных) стадиях. Более того, крупными научными исследованиями обоснована возможность и доказана практическая ценность применения УЗИ для скрининга некоторых распространенных болезней внутренних органов, центральной нервной системы и костного скелета (у детей), соматических аномалий (у эмбриона и плода), половых органов, эндокринных желез при массовых и селективных диспансерно-профилактических осмотрах населения.

Несомненной особенностью профессиональной подготовки отечественных врачейультрасонографистов является то, что преподавание нозологической ультразвуковой диагностики строится, как правило, в соответствии с органно-описательным принципом. Подобного композиционного плана придерживается и абсолютное большинство авторов при печатной публикации работ по ультразвуковой диагностике. К сожалению врачей общей практики, значительно реже встречаются работы, построенные на нозологических критериях, когда избирается принцип «от болезни к визуализации органа», а не наоборот — «от ультразвуковой анатомии (нормальной и патологической) к диагнозу».

Особенно острый дефицит практических знаний, полученных и проверенных по современным, достаточно жестким законам доказательной (Evidence based) медицины, ощущается в последние годы в ультразвуковой диагностике заболеваний эндокринной системы. Многолетний опыт преподавания клинической эндокринологии в системе последипломного образования врачей разных специальностей, лечебно-консультативной работы в реальном (на приеме и в стационаре) и виртуальном пространстве (Интернет) позволяет сожалеть об очевидном разрыве между имеющимися возможностями ультразвуковой визуализации (огромный научный потенциал, накопленный за рубежом и в нашей стране; обилие специальной тематической литературы; передовые инструментальные технологии; мощная полифункциональная аппаратура) и их приложением в практическом здравоохранении при обследовании взрослых пациентов и особенно детей с патологией желез внутренней секреции. К безусловным «издержкам производства» во многих регионах РФ следует отнести массовые случаи ультразвуковой гипердиагностики синдрома поликистозных яичников, воспалительных заболеваний, опухолей и гипоплазии щитовидной и околощитовидных желез, надпочечников наряду с не менее редкими ситуациями грубых диагностических ошибок, ведущих к пропуску выраженных аномалий и тяжелых заболеваний эндокринных органов.

Настоящие критические заметки посвящены, пожалуй, самой злободневной и распространенной проблеме — ошибкам УЗИ при диагностике, динамическом наблюдении и контроле лечения тиреоидной патологии у детей, подростков и взрослых. Именно для щитовидной железы сегодня характерна печальная диспропорция между тем «как много может!» УЗИ щитовидной железы (и это действительно так) и неудовлетворенностью клиницистов его результатами из-за отсутствия грамотного протокола исследования при высочайшем уровне знаний в области ультразвуковой визуализации щитовидной железы, достигнутом в 90-х годах ХХ в.

В современных алгоритмах диагностического поиска при тиреоидных болезнях большое значение имеет УЗИ щитовидной железы. Внимание! Сегодня при подозрении на любую патологию щитовидной железы и в любом возрасте клиницист вслед за осмотром пациента объективно и не случайно избирает первым именно этот высокоинформативный метод. Причем возлагает на него функцию одного из главных и опорных критериев первичной диагностики, от результатов которого будет зависеть необходимость и выбор не только последующего обследования (гормональный анализ, иммунологические тесты, морфологическое исследование материалов пункционной биопсии), но и лечения. Именно УЗИ правомочно избирается эндокринологом как ведущий способ динамической оценки состояния щитовидной железы на разных этапах терапевтического лечения, после оперативных и лучевых вмешательств, при пожизненном диспансерном наблюдении (в катамнезе) для раннего выявления угрозы рецидива заболевания после его излечения.

Главная цель настоящей публикации — отработка единых подходов, которыми следует неукоснительно руководствоваться, и универсальных требований, предъявляемые эндокринологами и врачами параклинической службы, к обязательным на современном этапе развития тиреоидологии техническим условиям проведения УЗИ щитовидной железы и клинической интерпретации информации, получаемой при ее рутинной визуализации.

Протокол УЗИ щитовидной железы — обязательные компоненты

Тиреоидный объем. Техника измерения размеров щитовидной железы должна предусматривать следующий минимум важных элементов. Как и для других поверхностно-расположенных органов, нужен линейный датчик с частотой 7,5-12 МГц, но не менее 5 МГц. Положение датчика на шее обследуемого должно сопровождаться минимальным давлением на кожу (избегать расплющивания долей, что искажает результат в сторону возможного завышения — особенно у детей). Измерять линейные размеры следует только на таких поперечных и продольных срезах долей, которые отражают максимальную их величину (случайный или иной произвольный выбор срезов приведет к ложному занижению фактической величины). Избирая поперечный срез, следует ориентироваться на истинную (анатомическую) поперечную плоскость сечения (горизонтально — не под углом), тогда как продольный размер (длина или высота долей) в действительности определяется по оси, отклоняющейся от вертикальной. Оптимальным является такое косовертикальное положение датчика, когда он ориентирован параллельно наружному краю кивательной (грудиноключично-сосцевидной) мышцы.

При измерении размеров щитовидной железы крайне важно помнить, что пространственную величину органа характеризует только суммарный объем железистой ткани, а раздельно определяемые линейные параметры (толщина, ширина и длина долей; в том числе и площадь их сечения в прямом или поперечном срезах) никакой смысловой нагрузки не несут (!). Для того и измеряется не менее трех линейных размеров каждой доли (в см), чтобы на их основании по формуле J. Brunn (1981 г.) рассчитать величину тиреоидного объема (в мл или в см³), равную сумме произведений трех размеров справа и слева, умноженной на поправочный коэффициент 0,479. Другие способы, формулы или поправки на иные индексы являются устаревшими и не соответствуют стандарту ВОЗ. Раздельный подсчет объема долей не проводится, поскольку только их суммарная величина отражает количество синтезирующей гормоны ткани. Оценка симметричности величины долей лишена клинического смысла и не нужна, так как в норме, как минимум, три четверти здоровых людей имеют физиологическую асимметрию размеров всех парных органов. Приемлемой для клинической практики и адекватной для эндокринологов унифицированной классификации степеней увеличения тиреоидного объема (в отличие от пальпаторно-визуальной шкалы ВОЗ, 1994 г.) в мире нет. Для клинициста важен вопрос — отличается тиреоидный объем у обследуемого пациента от нормального стандарта? Степень отклонения от верхней границы нормы (при увеличении щитовидной железы, именуемой эндокринологами зобом, а в эхографии — тиромегалией) или от нижнего лимита (при гипоплазии щитовидной железы) при желании может быть выражена только в процентах. Последняя информация (+% или -%) имеет второстепенное значение и необходима врачу лишь для динамического сравнения изменений абсолютного объема на фоне лечения при оценке его эффективности для коррекции дозы лекарственных препаратов.

Вопрос о том, кто из врачей (специалист по УЗД или эндокринолог) должен давать оценку рассчитанного в результате волюмометрии тиреоидного объема, скорее всего, следует решать в зависимости от возраста пациента. В детской и подростковой практике интерпретация величины объема проводится только клиницистом, поскольку нормирование учитывает площадь поверхности тела ребенка (м²), для расчета которой необходимы «свежие» сведения о его росте и массе тела (ВОЗ, 1997 г.). Решение аналогичного вопроса у взрослых (в том числе у беременных женщин) может проводиться специалистом по УЗД. Хотя в последнее время и появились основания для уточнения стандартов для лиц старше 18 лет, тем не менее в настоящее время пока используются прежние международные стандарты: для женщин — 4,4-18 мл (для беременных в любом сроке гестации — не более 20), для мужчин — 7,7-25 мл.

Описание типичного положения щитовидной железы, а также формы ее долей для абсолютного большинства больных и здоровых людей не имеет принципиального значения. Частично загрудинная локализация нижних полюсов или иное аномальное расположение органа встречается крайне редко. Только в этих случаях и важно привлечь внимание клинициста в заключении УЗИ, в остальных же случаях при составлении протокола — пренебрегать (из соображений экономии времени и средств).

Эхогенность тиреоидной ткани. Снижение звукопроводящих свойств паренхимы щитовидной железы является «краеугольным камнем» в диагностике диффузных и очаговых вариантов ее патологии, а оценка данного параметра во многом зависит от настройки аппаратуры и опыта врача. Поэтому при рутинной УЗД нами предложен простой способ, максимально нивелирующий субъективные недостатки, присущие прежним рекомендациям — сравнивать плотность тиреоидной ткани не с мышечными тканями любой локализации (шейными, языка, плечевого бицепса) и не с другими органами (селезенка), а только с таким индивидуальным эталоном нормы, которым служит легко визуализируемая тем же, что и щитовидная железа, датчиком ткань околоушной слюнной железы обследуемого.

Эхоструктура тиреоидной ткани. Чрезвычайно важно избегать при ее описании любых, хотя и распространенных, но весьма субъективных описательных характеристик и эпитетов, а придерживаться стандартной и понятной всем эхографической терминологии (схема).

Нормальной (однородной) следует признавать только такую мелкоячеистую структуру железистой ткани, точечная гипоэхогенная зернистость которой не превышает в диаметре 1 мм. При визуализации на таком фоне отличающихся по эхогенности участков констатируется неоднородный (гетерогенный) характер эхографической структуры, который в зависимости от распространенности этих изменений может соответствовать диффузной (неузловой) или очаговой (узловой) патологии щитовидной железы.

Основные требования к протоколу УЗИ при диффузной патологии щитовидной железы

Ранее нормой считался не только мелкозернистый, но также средне- и крупноячеистый рисунок (множественные мелкие разнокалиберные гипоэхогенные включения диаметром от 2 до 4 мм). При описании следует указывать не только диаметр фокусов, но и распространенность (в одной или обеих долях) и локализацию (по всей толще или преимущественно в области переднего/заднего контуров, верхнего/нижнего полюса). Такая эхографическая картина широко распространена при формировании диффузного эндемического зоба и даже в пока неувеличенных щитовидных железах у населения йоддефицитных территорий, к которым относятся почти все регионы России. Именовать подобные изменения «поликистозом щитовидной железы» неверно, такого «диагноза» не существует.

С позиций морфологии и клинической эндокринологии, данный инструментальный феномен служит признаком тканевой перестройки органа в ответ на патологический дефицит йода или на воздействие других струмогенов (пищевых или экопатогенов). Морфологическим субстратом подобных изменений, явно не свойственных здоровой щитовидной железы, является коллоиднокистозная дегенерация ткани с расширением просвета и перерастяжением стенок фолликулов за счет избыточного накопления их секрета — коллоида. Порой в центре таких фолликулов с резко гипоэхогенным просветом или перицентрально появляется единичный точечный гиперэхогенный яркий сигнал, не дающий позади себя тени — так бывает в случаях особенно густой консистенции коллоида на неизмененном в остальном фоне. Это физико-оптический феномен, на самом деле в просвете пузырьков ничего, кроме сгущения секрета, нет. Тем не менее не раз приходилось сталкиваться с неверной трактовкой этих сигналов в виде заключений о наличии «микрокальцинатов», «петрификатов» и даже «псаммомных телец». Все три последних термина имеют, как правило, онкологическую окраску и применимы только к таким ситуациям, когда встречаются в узлах щитовидной железы и дают при этом легкую (тонкую) акустическую тень, особенно хорошо улавливаемую высокочастотным датчиком с изменением направления УЗ-волны при динамическом осмотре.

Но аналогично в виде гипоэхогенных включений в щитовидной железе могут визуализироваться и не связанные с йодной недостаточностью воспалительные фокусы на самых начальных стадиях формирования аутоиммунного процесса: их субстратом служат очаги лимфоплазмоцитарной инфильтрации и отека тиреоидной ткани. Сравнительно редко (во всяком случае, значительно реже, чем это встречается в протоколах УЗИ) подобные изменения возникают в результате вирусиндуцированного разрыва фолликулов при подостром тиреоидите де Кервена-Крайля.

Классические признаки аутоиммунного тиреоидита определяются при УЗИ на стадии развернутой клинической картины заболевания при появлении даже пальпаторно улавливаемых изменений консистенции железы и симптомов нарушения ее гормональной функции. Такие поздние УЗ-признаки формируют следующую диагностическую триаду: тиромегалия (чаще) или гипоплазия щитовидной железы (значительно реже); эхогенность тиреоидной ткани, в целом, нерезко — умеренно или незначительно — диффузно снижена; на этом фоне в разном соотношении и с различной интенсивностью, в зависимости от давности и активности процесса, обнаруживаются участки неправильной формы с размытыми неровными контурами, изменяющими свое направление и контрастность при перемене положения датчика и направления УЗ-пучка в исследуемой области, и имеющие одни — более резкое снижение плотности (максимальная выраженность аутоагрессии), другие — изоэхогенные к ткани слюнных желез (пока не вовлеченных в воспаление), остальные — гиперэхогенные округлые фокусы или линейные тяжи соединительной ткани (замещающее фиброзирование). Такие изменения соответствуют неоднородной ткани щитовидной железы и явно гетерогенному характеру ее эхографической структуры.

Прочие признаки заболевания следует описывать, придавая им лишь факультативное значение (бугристые контуры долей, размытый неровный и прерывистый характер утолщенной и отечной капсулы). Разнообразные словоформы визуально-образного типа, нередко упоминаемые как признаки аутоиммунного тиреоидита («пчелиные соты», «клочья ваты на мокром асфальте», «вспаханное поле», «булыжная мостовая», «полярное сияние», «черная дыра»), неприемлемы из-за субъективизма и невоспроизводимости даже при повторном пересмотре одним и тем же специалистом.

Следует особенно подчеркнуть, что все промежуточные типы УЗ-картины щитовидной железы, не отвечающие описанию как полностью однородной структуры изоэхогенной тиреоидной ткани, так и классической триады аутоиммунного процесса, т.е. диффузные изменения по типу «неполная норма, но и неявный аутоиммунный тиреоидит» бывают визуальным отражением самой разнообразной тиреоидной патологии (не только «тиреоидита»!), которую на основании только анализа глазами даже опытного специалиста различить невозможно. Поэтому все промежуточные варианты подлежат тщательному стандартному описанию без высказывания категоричных суждений об их происхождении и тем более об окончательном диагнозе. Это очень важно и с деонтологической точки зрения при общении с пациентами и с точки зрения обоснования эндокринологом необходимости дальнейшего обследования иными методами для окончательной верификации природы заболевания щитовидной железы. Убедительно рекомендуем формулировать только предварительные заключения вероятностного плана («изменения по типу…», «подобная картина может соответствовать…», «что встречается при…», «так может выглядеть…», «можно предполагать наличие…» и пр.).

Основные требования к протоколу УЗИ при узловой патологии щитовидной железы

Точная ультразвуковая визуализация узлов щитовидной железы с помощью современной аппаратуры возможна в случаях солидных участков — очаговых образований, имеющих размеры более 4-5 мм. Наличие более мелких фокусов, особенно когда они при этом и не пальпируются, отражается в протоколе без применения термина «узел».

В клинической практике приходится сталкиваться со случаями диагностических ошибок, когда только на основании поперечного сканирования за узел ложно принимаются нормальные анатомические структуры, лежащие позади левой или по заднему контуру нижнего отдела правой доли щитовидной железы. В первом случае ошибка обусловлена синтопией (расположением по соседству) пищевода, эхогенность среза которого близка к тиреоидной ткани. Во втором — вариантом нормальной, хотя и не часто наблюдаемой васкуляризации в бассейне нижней тиреоидной артерии, когда ее основной ствол распадается на мелкие ветви не сразу на уровне проникновения в нижний полюс левой доли щитовидной железы, а продолжает прослеживаться и в толще доли, как бы отсекая на поперечном срезе небольшой округлый участок здоровой ткани и имитируя несуществующий узел. Важно помнить, что в обоих случаях специалист гарантирован от ошибки при использовании классического для УЗД правила: заключение об объемном образовании возможно при его визуализации как минимум в обеих перпендикулярных проекциях (поперечной и продольной). Тогда изображение пищевода и сосудистой тени удается, в отличие от истинного узла, «развернуть» в косовертикальном сечении в продольные трубчатые структуры. Пищевод легко отдифференцировать от узла с заднемедиальной локализацией в левой доле щитовидной железы и другим способом — при динамической визуализации на фоне глотания.

При описании размеров очагового образования необходимо указывать не менее трех его размеров. Только тогда клиницист сможет определить относительный объем узла и с высокой точностью опираться на его динамику в процессе терапевтического лечения, которое в последние годы все шире практикуется за рубежом и в нашей стране при доброкачественной узловой патологии щитовидной железы (левотироксин в супрессивном режиме). Информация только о максимальном размере образования и даже о двух его параметрах (особенно без указания, на каком срезе и каким датчиком они измерены) существенно снижает точность оценки эволюции узла на фоне гормональной терапии.

Характеристика эхографических свойств узла щитовидной железы может включать множество самых разнообразных УЗ-признаков, которыми принято описывать и любые другие объемные образования иных органов. Но при этом нельзя забывать те, которые несут для клинициста наиболее важную информацию, принципиально учитываемую при подозрении на злокачественный рост в процессе дифференциальной диагностики узловой патологии щитовидной железы (рис. 1).

К таким вероятностным (подозрительным, суспициозным) эхосимптомам при рутинном УЗИ щитовидной железы относят информацию:

• О структуре интранодулярной ткани (т.е. содержимого узла: солидные узлы более подозрительны, чем сложные, с гетерогенной структурой).
• О её эхогенности (рак щитовидной железы чаще представлен гипоэхогенной тканью).
• О контурах узла (размытые прерывистые очертания узла присущи неинкапсулированным злокачественным опухолям щитовидной железы или опухолям, прорастающим собственную капсулу; подозрение на прорастание капсулы доли щитовидной железы может возникать при соприкосновении контура узла с контуром доли или при локализации образования в перешейке — так называемый симптом «прилежания»).
• О наличии в просвете узла микрокальцинатов (см. выше).
• О состоянии регионарных лимфатических узлов (шейные узлы при увеличении более 5 мм с особенно тщательным описанием тех из них, которые пальпируются, имеют соотношение длинника к поперечнику менее 1,5, отношение толщины коркового слоя к мозговому менее 1). Констатация состояния периферических лимфоузлов для специалиста, выявившего образование в щитовидной железе при УЗИ, должна быть такой же обязательной процедурой, как пальпация лимфоузлов шеи эндокринологом, который узел в ней прощупал. Этот компонент протокола по праву отнесен к «золотому стандарту УЗИ» при узловой патологии щитовидной железы.

Рекомендации по оптимизации службы ультразвуковой диагностики заболеваний щитовидной железы у населения Российской Федерации

• Рекомендации специалистам по УЗД. Ввиду яркой специфики и особенностей патологии щитовидной железы у пациентов разного возраста целесообразно включать в индивидуальные планы повышения квалификации врачей прохождение краткосрочной стажировки в специализированных образовательных центрах эндокринологического профиля (например на кафедрах РМАПО МЗ РФ, в ЭНЦ РАМН, в МРНЦ РАМН и др.). В связи с ограниченными возможностями метода УЗИ в вопросах окончательной диагностики заболеваний щитовидной железы при использовании даже сверхновых и высокоточных технологий настойчиво рекомендуется ориентироваться на требования, предъявляемые к протоколу исследования, приведенные выше, с целью формулировки предварительного заключения вероятностного плана, избегая категоричных диагностических выводов. С целью оптимизации самообразования на собственном рабочем месте углублять индивидуальный практический опыт путем расширения контактов с эндокринологами по принципу «обратной связи» (уточнять окончательный клинический диагноз для сопоставления с результатами ранее выполненного УЗИ).
• Рекомендации учебным учреждениям системы последипломного образования. В связи с чрезвычайно высокой распространенностью разнообразной патологии щитовидной железы у населения РФ и возрастающими требованиями со стороны клиницистов к УЗИ как ведущему методу обследования пациентов на этапе первичной диагностики целесообразно обязательное включение элементов подготовки специалистов по УЗД по вопросам эндокринных заболеваний и особенно — по болезням щитовидной железы.
• Рекомендации организаторам здравоохранения и руководителям лечебно-профилактических учреждений. В регионах, эндемичных по зобу, на амбулаторном и госпитальном уровне предусматривать максимально широкое обеспечение возможностей для проведения высококвалифицированного УЗИ щитовидной железы. Для этого в штатных расписаниях учитывать высокую потребность в специалистах по УЗД, владеющих визуализацией щитовидной железы; расширять выделение материальных средств на их профессиональную подготовку и повышение квалификации по вопросам эндокринологии; в достаточном объеме финансировать закупку современной УЗ-аппаратуры, адаптированной для исследований щитовидной железы.

Литература

1. Артемова А.М. Возможности ультразвуковой диагностики при узловом эутиреоидном зобе // Материалы московской городской конференции «Лечение и профилактика эутиреоидного зоба». — М. — 1997. — С. 27-31.
2. Шилин Д.Е., Пыков М.И. Ультразвуковое исследование щитовидной железы // Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике в педиатрии. — М.: ВИДАР, 1998. — С. 319-346.
3. Касаткина Э.П., Шилин Д.Е., Пыков М.И., Рюмин Г.А. Способ диагностики аутоиммунных заболеваний щитовидной железы. Патент на изобретение N 2104531 от 10 февраля 1998 г.
4. Касаткина Э.П., Шилин Д.Е., Пыков М.И. Способ диагностики зоба и гипоплазии щитовидной железы у детей. Патент на изобретение N 2116752 от 10 августа 1998 г.
5. Касаткина Э.П., Шилин Д.Е., Пыков М.И. Ультразвуковое исследование щитовидной железы у детей и подростков. Пособие для врачей. — М.: Видар. — 1999. — 56 с.
6. Шилин Д.Е. К вопросу о внедрении международных нормативов ультразвукового объема щитовидной железы (ВОЗ, 1997) в педиатрическую практику // Тиронет. — 2000. — N 3 (май-июнь).
7. Рюмин Г.А., Шилин Д.Е., Касаткина Э.П., Пыков М.И. Новые подходы в дифференциальной диагностике диффузного нетоксического зоба у детей и подростков // Sonoace International (русская версия). — 2000. — Вып. 7. — С. 65-69.