Ошибки при таб щитовидной железы

Тонкоигольная аспирационная биопсия, также известная как ТАБ, в последнее время получила широкое распространение.

Большинство людей не представляет, что такое ТАБ и почему цена на исследования так велика, поэтому мифов и домыслов о процедуре более чем достаточно.

Биопсия – это боль и наркоз

Суть процедуры заключается в заборе тканей щитовидной железы для цитологического исследования. По мнению большинства людей взятие живых тканей для анализа должно причинять боль, и многие крайне удивлены, узнав, что обезболивание и местный наркоз для ТАБ не нужны.

Тонкоигольная биопсия щитовидной железы проводится быстро и практически безболезненно. Для забора тканей используется игла диаметром 0,6 – 0,8мм, а поскольку сама процедура взятия материала занимает 2-3 секунды, пациенты могут почувствовать только дискомфорт.

Длительность процедуры, включая обработку поля для медицинского вмешательства и после биопсии, не превышает 15 минут.

Некоторые медицинские центры и частные клиники предлагают своим клиентам обезболивание, местный наркоз перед биопсией узлов щитовидной железы, но врачебное сообщество полагает, что вреда от такой заботы больше.

Многие пациенты испытывают меньше опасений касательно процедуры ТАБ с анестезией, и напрасно. Болевые ощущения от прокола уходят на второй план по сравнению с возможными осложнениями местного наркоза:

• аллергическая реакция вплоть до развития анафилактического шока;
• диспепсические расстройства;
• боли в мышцах шеи;
• боль в горле;
• тремор.

Стоит подчеркнуть, что негативные последствия после самой процедуры ТАБ узлов сводятся к кратковременному повышению температуры тела. При расположении узла вблизи трахеи после биопсии пациенты могут предъявлять жалобы на кашель, который окончательно исчезнет через сутки после вмешательства.

Перед ТАБ нужно голодать

Люди, которым предстоит тонкоигольная биопсия правой, левой доли или перешейка щитовидки, сознательно отказываются от приема пищи в день пункции. При большинстве хирургических вмешательств пациенты слышат о необходимости голодовки, но при ТАБ от еды отказываться не нужно.

Съеденная пища никак не повлияет на результаты исследования, а вот слабость на фоне дефицита питательных веществ не сыграет на руку ни врачу, ни пациенту.

Процедура ТАБ может повредить другие органы

Многие пациенты, отправляясь на биопсию тканей правой, левой доли или перешейка щитовидной железы, опасаются за состояние других органов шеи. Магистральные сосуды и нервные волокна, пищевод и трахея находятся в непосредственной близости от исследуемого органа, и их травматизация возможна.

Рекомендуем почитать:  Тайны паращитовидных желез

В медицинской практике принято проводить процедуру тонкоигольной аспирационной биопсии под контролем ультразвука. Это позволяет избежать повреждения соседних органов, а также значительно повышает точность исследования. В ходе процедуры специалист описывает УЗИ-картину для каждого обнаруженного в ходе ТАБ узла:

• размер образования;
• эхогенность;
• наличие кальцинатов в структуре узла;
• характер кровотока.

Не менее важно в ходе ТАБ отразить информацию о том, где локализован узел: правая или левая доля железы, перешеек. При заборе материалов для цитологии важно, чтобы маркировка мазков совпадала с записью врача.

После оформления протокола, под контролем датчика УЗИ врач проводит одну или несколько пункций, в зависимости от количества обнаруженных образований.

Вмешательство с целью забора тканей невозможно без повреждения мелких сосудов, подкожно-жировой клетчатки и мышц в области шеи, но все эти микротравмы полностью заживают в течение нескольких дней после хирургической манипуляции.

ТАБ провоцирует рак

Более 60% пациентов полагают, что процедура забора тканей из правой и левой долей, или из перешейка щитовидной железы способна усугубить патологические процессы. При многих онкологических заболеваниях травма является фактором, запускающим процессы малигнизации, и инвазивные процедуры – не исключение.

Многочисленные клинические исследования опровергают эту информацию: после аспирационной биопсии узлов щитовидной железы с помощью тончайшей иглы доброкачественные образования не могут перерасти в раковые опухоли. Более того, в ряде случаев ТАБ используют в качестве метода лечения, к примеру, для удаления кист из правой и левой долей или из перешейка железы.

То, что многие пациенты воспринимают как переход аденомы в рак, на самом деле обусловлено поздней диагностикой. Причин ошибок в обследовании может быть несколько:

1. На момент пункции опухоль имела малые размеры, а значит, цитология в принципе не могла показать раковые изменения в тканях. Определить злокачественный характер узла могла бы гистология, но ее проводят только после удаления образования.
2. Нарушения техники проведения ТАБ, процедура забора ткани проводилась без УЗИ контроля.
3. Низкая квалификация врача-цитолога, изучавшего мазок.

Обнадеживающим является тот факт, что ложные результаты ТАБ бывают только в 4% случаев. Кроме того, в ходе ведения пациентов с узловыми образованиями в правой и левых долях, перешейке щитовидной железы, эндокринологи часто назначают повторные исследования.

Для проведения процедуры тонкоигольной биопсии узлов, расположенных в правой или левой доле, перешейке щитовидной железы, от пациента не требуется специальной подготовки. Все предварительные мероприятия заключаются в сдаче следующих лабораторных анализов:

• общий анализ крови;
• исследование уровня гормонов щитовидной железы;
• анализ крови на свертываемость и длительность кровотечения.

Рекомендуем почитать:  Опасность кашля при увеличенной щитовидной железе

Перечисленные тесты пациент может сдать в течение одного дня, результаты действительны в течение 2-3 месяцев. Кроме перечисленных анализов для проведения ТАБ необходимы результаты предыдущих УЗИ-исследований. Они помогут быстро обнаружить узлы в правой или в левой долях, в области перешейка щитовидки.

Следует подчеркнуть, что если в ходе ТАБ под контролем УЗИ обнаружены узлы, о существовании которых до момента исследования не было известно, то о выявленной патологии делается соответствующая запись в протоколе, и из нового очага патологии также проводится забор тканей.

После биопсии о нормальной жизни можно забыть

Инвазивные мероприятия для многих пациентов ассоциируются с ограничениями в ближайшие после процедуры дни. На самом деле пункция щитовидной железы сравнима с простым забором крови из вены, и уже через 10-15 минут после прокола пациент может спокойно заниматься рутинными делами.

Некоторые пациенты, прошедшие через биопсию узлов правой или левой доли, или перешейка щитовидной железы, сознательно ограничивают себя в еде. Однако голодание для организма еще больший стресс, чем сама пункция.

После ТАБ рекомендуется исключить из рациона питания острую и пряную пищу, жареное мясо, так как эти продукты усиливают воспалительные реакции. Но спустя два-три дня после манипуляции, пациенты могут возвращаться к привычному меню.

После ТАБ появится инфекция

Любое инвазивное вмешательство всегда представляет собой риск инфекции. В этом вопросе страхи пациентов не надуманы, и воспалительные процессы вполне могут развиться после ТАБ, но при одном условии – нарушение правил асептики и антисептики. Обработка операционного поля, одноразовый инструментарий значительно уменьшают риск инфицирования.

Главную инфекционную опасность при ТАБ представляет УЗИ датчик. Нарушение санитарной обработки аппарата для ультразвукового контроля перечеркивает всю подготовку к оперативному вмешательству. Поэтому, обращаясь за медицинской помощью, лучше обратиться к проверенному специалисту.

Где сделать ТАБ? Лучше всего обратиться в клинику, где в неделю проводится не менее 40 тонкоигольных аспирационных биопсий под контролем УЗИ. Кроме того, следует отдавать предпочтение центрам, специализированным на заболеваниях щитовидной железы – это не только понизит риск внутрибольничной инфекции, но и гарантирует более высокую точность ТАБ.

Результаты ТАБ недостоверны

Ситуация с проведением ТАБ в России остается достаточно напряженной. Согласно статистике, в некоторых регионах страны около 60% результатов биопсии были опровергнуты после гистологического исследования.

Рекомендуем почитать:  Влияние гипертиреоза на беременность

Проблемы с качеством ТАБ возникают ввиду низкой квалификации врача-цитолога и устаревшей классификации, которую некоторые специалисты используют для расшифровки цитологической картины. Поэтому при выборе клиники для проведения ТАБ нужно удостовериться в том, что цитологию проводит высококвалифицированный специалист с многолетним опытом.

В Европейских странах и в США используют BSRTC классификацию ТАБ (The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology), согласно которой при расшифровке анализа могут быть следующие результаты:

1. Узловое образование имеет доброкачественный характер. В эту категорию попадают коллоидные узлы и образования, возникшие при аутоиммунном тиреоидите Хашимото.
2. В биоптате обнаружены злокачественные клетки. Врач-цитолог может поставить диагнозы папиллярный, медуллярный, анапластический рак или низкодифференцированная злокачественная опухоль.
3. Фолликулярная опухоль.
4. Материал, полученный в ходе биопсии, не подходит для проведения цитологии или имеется в недостаточном количестве
5. Подозрения на злокачественный характер новообразования.
6. Подозрения на фолликулярную опухоль.

При неинформативном ТАБ процедуру следует повторить, но поскольку цена на исследование составляет от 2500 рублей, то не все пациенты могут позволить себе сделать процедуру во второй раз. Некоторые клиники предлагают бесплатное проведение повторного забора тканей и расшифровку анализа. Если же и вторичное исследование оказалось неинформативным, можно поступить двумя способами:

1. Забрать мазки (в быту их еще называют «стекла») и обратиться в другой медицинский центр для пересмотра биоптата.
2. Провести третье исследование узла.

Если после второй процедуры биопсии образований в долях щитовидной железы данные исследования оказались неинформативными, многие специалисты спешат обнадежить пациентов тем, что в 80% случаев такие узлы оказываются доброкачественными, и предлагают не проводить третье исследование.

Но со 100% уверенностью заявлять, что в щитовидной железе нет рака, не может никто.

Отказываться от ТАБ узлов, расположенных в правой, левой долях или перешейке, не стоит ни в коем случае, ведь без цитологической картины заболевания врач эндокринолог не сможет построить грамотную тактику лечения.

Цена на исследование действительно велика, но какова цена здоровья?

Какие анализы сдают на рак щитовидной железы?

Что представляет собой анализ на ТТГ?

Виды анализов при заболеваниях щитовидной железы

Введение

Узлы в щитовидной железе (ЩЖ) присутствуют, по некоторым оценкам, более чем у половины населения мира [1], однако менее 5% узлов ЩЖ у взрослых являются раками [2]. “Золотым стандартом” диагностики морфологической структуры узлов ЩЖ является тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) [3]. ТАБ – это безопасный и экономически эффективный метод, используемый для оценки узловых образований ЩЖ. Результаты ТАБ полезны для стратификации риска злокачественных новообразований и предоставляют ключевую информацию для определения целесообразности операции.

Однако, являясь инвазивным методом диагностики, ТАБ сопряжена с возможными осложнениями: возникновение массивных кровоизлияний, которые могут привести к сдавливанию трахеи [4], инфаркт узла [5], рецидивирующий паралич гортанного нерва [6], кровохарканье, приводящая к пневмотораксу травма плевры [7], формирование злокачественных узлов в подкожной клетчатке после проведения ТАБ (расценивается как редкая причина рецидива рака ЩЖ [8]). J. Song и соавт. (2019) указывают, что скрининговое проведение ТАБ всех узловых образований ЩЖ может иметь значительные отрицательные клинические последствия и сопутствующие риски, которые могут привести к ухудшению состояния пациента и, как следствие, значительным финансовым расходам [9].

Другой отрицательной стороной ТАБ узлов ЩЖ является вероятность получения неинформативных и подозрительных результатов. Согласно используемой в настоящее время системе Bethesda, узлы с неинформативным/недиагностическим (ND/UNS) исходным результатом ТАБ (Bethesda I) имеют риск злокачественности 1–4%, а при подозрительном результате – атипия неопределенного значения/фолликулярное поражение неопределенного значения (AUS/FLUS) (Bethesda III) – 5–15% [10]. Однако ряд исследований показывает, что риск злокачественности при неинформативном результате ТАБ (Bethesda I) может составить 8,9–18,2% [11–14], а при подозрительном результате (Bethesda III) достигать 24,7% [14].

Большинство исследователей склоняются к мнению, что при неинформативном и подозрительном результате ТАБ необходимо проведение повторного исследования. Однако продолжается активная дискуссия по поводу оптимального графика повторной аспирации узла ЩЖ [15, 16]. Ряд исследователей рекомендуют повторную аспирацию только при увеличении объема узлов или при возникновении подозрительных признаков по данным очередной сонографии [16]. В некоторых работах указывается на необходимость рутинной повторной биопсии даже при первоначальном заключении о доброкачественности узла в ходе последующего наблюдения [15]. Обосновывается это тем, что более высокая частота биопсий укорачивает среднее время диагностики рака ЩЖ. Однако при повторной ТАБ до 38% исходно неинформативных заключений могут оставаться недиагностическими [17]. Узлы исходной цитологической категории Bethesda I остаются в категории I после повторной ТАБ в 17–47% случаев [18]. Аналогичным образом, узлы, первоначально отнесенные к категории Bethesda III, после повторной ТАБ остаются в категории III или переходят в категорию I в 19–31 и 1–7% случаев соответственно [18].

В настоящее время клиницисты активно обсуждают возможность получить ложноотрицательные результаты ТАБ при раке ЩЖ или ложноположительные – при доброкачественном узловом образовании. Такие результаты могут вызвать либо задержку хирургического вмешательства [19], либо проведение ненужной операции. Частота ложноотрицательных результатов, по данным литературы, достигает 1,5–16%, а ложноположительных – 0–12% [20–22]. В ретроспективном исследовании B. Unal и соавт. (2014) 46,7% случаев рака ЩЖ при первоначальном проведении ТАБ были признаны доброкачественными или недостаточными для диагностики [23].

Как же определиться, в каких случаях показана ТАБ узловых образований ЩЖ, а в каких нет? Есть ли способы повышения информативности этого вида обследования для уменьшения вероятности ложноотрицательных и неинформативных заключений и для обеспечения своевременной диагностики рака ЩЖ? С целью найти ответы на эти вопросы нами проведен анализ существующих клинических рекомендаций различных профильных организаций, посвященных отбору пациентов с узловой патологией ЩЖ для проведения ТАБ. Проведен компьютерный поиск в базах данных MEDLINE, Pub Med (www.pubmed.gov), US National Library of Medicine National Institutes of Health. Основная поисковая стратегия была разработана для поиска статей на английском языке, посвященных ТАБ узлов ЩЖ, с 1999 по 2019 г. Ключевые слова: Fine needle aspiration (FNA), Ultrasound of thyroid nodules, Guidelines for the Diagnosis and Management of Thyroid Nodules.

Обсуждение

Все рекомендации основаны на сонографической характеристике узлового образования ЩЖ. Основным сходством всех рекомендаций является то, что обследование пациентов с узловым зобом нацелено на диагностику рака. Следовательно, задачей проведения ТАБ является необходимость исключения или подтверждения принадлежности узла к онкопатологии. Ограничение поиска рака среди доминирующей доброкачественной патологии ЩЖ и повышение информативности ТАБ основываются на выявлении наиболее значимых сонографических признаков злокачественности узлов по данным ультразвукового исследования (УЗИ), вид и сочетание которых разнятся в различных клинических рекомендациях.

В 2005 г. Society of Radiologists in Ultrasound (SRU) была сделана первая попытка изложить рекомендации по выбору тактики на основании сонографических признаков узлов ЩЖ [24]. Основной целью данных рекомендаций было определение показаний к проведению ТАБ и выделение узлов ЩЖ, которые не будут требовать какого-либо вмешательства. Сонографические признаки узлов, указывающие на возможную их злокачественность, были распределены в три группы: доброкачественные, злокачественные и неопределенные (табл. 1). В данных рекомендациях заложены показания к проведению ТАБ солидных узлов размером >1 см, однако в них четко не очерчены сонографические признаки, которые могут указывать на нежелательность ее проведения.

Таблица 1. Сонографические признаки узла (SRU, 2005)

В 2009 г. E. Horvath и соавт. опубликовали результаты восьмилетнего проспективного трехэтапного исследования, целью которого было создание единой сонографической классификации. Авторы проанализировали сонографические признаки в общей сложности 1959 пациентов с узловой патологией ЩЖ. Всем пациентам была проведена ТАБ, а затем проанализирована корреляция результатов цитологического и гистологического исследования и найденных сонографических критериев [25]. На основании результатов этого исследования была предложена система TIRADS – система стратификации узловых образований ЩЖ в зависимости от риска их злокачественности. Десять сонографических описаний узлов ЩЖ были распределены по группам TIRADS, что позволяет определить степень их злокачественности и соответственно сделать заключение о необходимости проведения ТАБ (табл. 2).

Таблица 2. Сонографические характеристики узлов ЩЖ, 10 описаний УЗИ с их риском злокачественности и категории TIRADS (2009)

Введение системы TIRADS было, безусловно, прорывом в стратификации риска узлов ЩЖ. Это существенно улучшило диагностическую эффективность сонографической визуализации. Основным ограничением данной классификации явилось то, что не все описания узлов можно было применять в повседневной клинической практике. Особенно это касалось узловых образований размером <10 мм [26]. В том же году J.Y. Park и соавт. добавили в рекомендации еще два сонографических признака – солидная структура и наличие подозрительных лимфоузлов [27].

В 2017 г. E. Horvath и соавт. опубликовали результат проспективного анализа оперативного лечения 210 пациентов с узловым зобом для оценки эффективности системы TIRADS. Злокачественность в категориях TIRADS 2, 3, 4 и 5 составляла 0, 1,79, 76,13 и 98,85% соответственно. На основании полученных результатов авторы показали, что классификация TIRADS позволяет выбрать узлы ЩЖ, требующие биопсии (TIRADS 4–5), и на основании сонографических признаков достаточно точно выявить доброкачественные и возможно доброкачественные узлы, которым не потребуется выполнение ненужных инвазивных диагностических процедур (TIRADS ≤ 3) [28].

В 2011 г. J.Y. Kwak и соавт. упростили систему TIRADS, сделав ее более практичной и удобной для применения в рутинной клинической практике [29]. Авторы ввели новую количественную модель, в которой каждому отдельному сонографическому признаку была присвоена оценка риска для прогнозирования вероятности злокачественности. Авторы проанализировали сонографические признаки 1658 узлов (1383 были доброкачественными и 275 – злокачественными). Доброкачественные узлы были значительно больше, чем злокачественные (средний размер 20,7 ± 11,4 мм против 15,5 ± 7,5 мм соответственно). Путем однофакторного анализа были выделены следующие признаки злокачественности: солидная структура, выраженная гипоэхогенность (по отношению к претиреоидным мышцам), микродольчатый или прерывистый край, наличие микрокальцификатов, форма “выше, чем шире” или “выше, чем длиннее”. При многофакторном анализе было установлено, что риск злокачественности возрастал при увеличении числа подозрительных сонографических признаков.

На основании признаков злокачественности авторы стратифицировали показания к проведению ТАБ (табл. 3). В данной системе не нашли отображения такие признаки, как васкуляризация узла по данным допплерографии и характеристика шейных лимфоузлов. Кроме того, авторы не оценивали риск рака у пациентов с одноузловым зобом по сравнению с многоузловым, а также не заложили четких критериев проведения ТАБ узлов TIRADS 4A (низкое подозрение на злокачественность).

Таблица 3. Обновленная система TIRADS и показания к проведению ТАБ (2011)

В 2011 г. исследовательская группа из Франции представила французскую версию TIRADS [30], которая отличалась от ранее предложенной системы тем, что включала параметр жесткости узла по данным эластографии и наличие шейной лимфаденопатии для классификации узлов в категориях 4B и 5 (высокий риск злокачественности).

В 2014 г. Британская тиреоидологическая ассоциация (British Thyroid Association – BTA) опубликовала новые рекомендации по лечению рака ЩЖ с акцентом на роли УЗИ для принятия решения о необходимости выполнения ТАБ [31]. Авторы ввели сонографическую “систему классификации U”, в которой узлы ЩЖ стратифицировались на основании таких критериев, как эхогенность, тип кальцификации, форма, васкуляризация и наличие подозрительной лимфаденопатии (табл. 4).

Таблица 4. Система ультразвуковой классификации узлов ЩЖ (BTA, 2014)

ТАБ рекомендовалась для категорий U3 и выше. Применение “системы U” позволило значительно уменьшить финансовую нагрузку за счет сокращения количества ненужных инвазивных тестов. Однако она имела несколько недостатков: включала использование признака васкуляризации узла (внутренняя/смешанная) как риска злокачественности, что в более поздних рекомендациях рассматривается как неспецифическая особенность [32]; отсутствие указаний на необходимость использовать данные эластографии.

В 2015 г. Американская тиреоидологическая ассоциация (American Thyroid Association – ATA) выпустила “Руководство по ведению взрослых пациентов с узлами ЩЖ и дифференцированным раком ЩЖ” [32]. Рекомендации ATA направлены на минимизацию потенциального вреда от чрезмерного лечения пациентов с низким риском злокачественности узлов ЩЖ. АТА выступает за то, что УЗИ ЩЖ при наличии узлового образования является основополагающим принципом выбора правильной тактики. В руководстве подчеркивается, что четкое описание узла (размер, местоположение, структура, форма, четкость контуров, наличие и тип кальцификации и др.) должно иметь решающее значение для выбора тактики. Риск злокачественности в сочетании с размером узла является основой для отбора пациентов на ТАБ.

В отличие от предшествующих в рекомендациях ATA присутствуют четкие указания: какие узлы должны быть подвергнуты ТАБ; какова тактика при многоузловом зобе; каковы должны быть действия по отношению к узлам, которые не соответствуют критериям ТАБ; каким должно быть наблюдение за узлами с доброкачественным заключением ТАБ.

На основании сонографических признаков узлы ЩЖ подразделяются на 5 категорий, стратифицирующих необходимость проведения ТАБ (табл. 5).

Таблица 5. Сонографические признаки, предполагаемый риск злокачественности и необходимость выполнения ТАБ узлов ЩЖ (АТA, 2015)

Поскольку фолликулярный рак и фолликулярный вариант папиллярного рака ЩЖ имеют аналогичные сонографические признаки, как и доброкачественные узлы, однако метастазирование их наблюдается только при размерах более 2 см, предельный размер в 2 см для решения о необходимости проведения ТАБ таких узлов является обоснованным.

АТА рекомендует проведение ТАБ сонографически подозрительных шейных лимфоузлов, а при многоузловом зобе при выборе узла для ТАБ ориентироваться не на его размер, а на сонографические признаки злокачественности.

В отношении влияния результатов эластографии на принятие решения о ТАБ АТА указывает, что этот метод исследования может эффективно применяться только к солидным узлам, что исключает его применение для кистозных или частично кистозных узлов. Применение этого метода ограничено у пациентов с многоузловым зобом (когда интересующий узел перекрывается другими узлами) и у пациентов с ожирением. На основании этого АТА считает, что использование эластографии (когда она доступна) может оказаться полезным для диагностики, но не должно влиять на сонографическую оценку по серой шкале.

Для описания цитологической картины, полученной при ТАБ, и выбора тактики ведения пациентов с узлами ЩЖ АТА предлагает использовать согласованные рекомендации Национальной научной конференции 2007 г., посвященной исследованию состояния ТАБ ЩЖ (“National Cancer Institute (NCI) Thyroid Fine Needle Aspiration State of the Science Conference”), известные как система Bethesda [33]. Данная система подразделяет варианты цитологических заключений о риске злокачественности на шесть категорий, определяющих тактику врача: недиагностический/неудовлетворительный (ND/UNS) (риск злокачественности 1–4% – следует повторить ТАБ); доброкачественный (benign) (риск злокачественности 0–3% – наблюдение); атипия неопределенного значения/фолликулярное поражение неопределенного значения (AUS/FLUS) (риск злокачественности 5–15% – следует повторить ТАБ, возможно с молекулярным тестированием); фолликулярное новообразование/подозрение на фолликулярное новообразование (FN/SFN) (риск злокачественности 15–30% – диагностическая гемитиреоидэктомия); подозрение на злокачественность (SUSP) (риск злокачественности 60–75% – геми- или тиреоидэктомия); злокачественная опухоль (malignant) (риск злокачественности 97–99% – тиреоидэктомия).

Корейская радиологическая ассоциация (Korean Society of Thyroid Radiology – KSThR) в 2016 г. [34] в своих рекомендациях указывает, что решение вопроса о проведении ТАБ должно основываться на злокачественных и прогностических рисках узлов ЩЖ. В случаях с плохими прогностическими факторами риска, в том числе с подозрением на метастазы в шейные лимфоузлы, экстратиреоидный рост и подтвержденные отдаленные метастазы рака, ТАБ узлов ЩЖ следует выполнять независимо от их размера. У пациентов без вышеупомянутых прогностических признаков рекомендуется проводить ТАБ на основе сонографической вероятности рака и размера узла (табл. 6).

Таблица 6. Стратификация риска злокачественных новообразований ЩЖ и показание к проведению ТАБ (K-TIRADS) (KSThR, 2016)

Значительное различие рекомендаций KSThR и АТА заключается в том, что в K-TIRADS частично кистозные или изо/гиперэхогенные узлы с любыми подозрительными особенностями классифицируются как узлы с промежуточным риском злокачественности (K-TIRADS – 4), а узлы, которые имеют очень низкий риск в рекомендациях АТА, в системе K-TIRADS отнесены к доброкачественным (K-TIRADS – 2). Кроме того, KSThR рекомендует проводить ТАБ узлов при высоком риске злокачественности даже при размерах опухоли <0,5 см.

В рекомендациях KSThR четко определены предполагаемые сроки проведения повторной ТАБ в зависимости от цитологического заключения (табл. 7). При недиагностическом цитологическом заключении повторная ТАБ рекомендуется через 3–6 мес, если имеются высокие подозрения злокачественности (K-TIRADS – 5), и через 6–12 мес – при среднем и низком уровне подозрений (K-TIRADS – 4 и 3). В рекомендациях KSThR указывается, что предполагаемый уровень злокачественности узлов с доброкачественными цитологическими результатами составляет 3,7% [35], тем не менее ложноотрицательные показатели исходных доброкачественных результатов ТАБ весьма различны и относительно высоки для узлов с подозрительными сонографическими признаками (11,3–56,6%) [36]. Таким образом, доброкачественные по заключению ТАБ узлы ЩЖ с высоким уровнем сонографических подозрений должны быть подвергнуты повторной ТАБ в течение 6–12 мес, узлы со средним или низким уровнем подозрений могут пройти повторную ТАБ через 1–2 года, а затем могут наблюдаться каждые 2–4 года. Если обнаружено, что узел с доброкачественным результатом ТАБ увеличился в размере при динамическом наблюдении, повторное цитологическое исследование обычно не рекомендуется. Однако, если в ходе наблюдения возникли подозрительные сонографические признаки, то ТАБ необходимо повторить [37]. При цитологическом заключении Bethesda-3 (атипия неопределенного значения/фолликулярное поражение неопределенного значения (AUS/FLUS)) повторная ТАБ показана через 3–6 мес, если имеются высокие подозрения злокачественности, и через 6–12 мес – при среднем и низком уровнях подозрений.

Таблица 7. Тактика в отношении узлов ЩЖ на основании результатов ТАБ и сонографических признаков (KSThR, 2016)

В рекомендациях KSThR предложено отказаться от проведения ТАБ для пожилых пациентов (>60 лет) без факторов риска, требующих немедленной операции, учитывая очень низкий риск прогрессирования заболевания и относительно более короткий период наблюдения [38]. ТАБ также может быть отложена для пациентов с высоким хирургическим риском из-за сопутствующих заболеваний.

В 2016 г. были опубликованы обновленные совместные рекомендации Американской ассоциации клинических эндокринологов (American Association of Clinical Endocrinologists – AACE), Американского колледжа эндокринологии (American College of Endocrinologists – ACE) и Ассоциации эндокринологов (Италия) (Associazione Medici Endocrinologi – AME) [39], в которых указано, что основой для определения врачебной тактики по отношению к узлам ЩЖ является использование УЗИ ЩЖ высокого разрешения, чувствительного анализа тиреотропина (ТТГ), а также ТАБ вместе с клиническими данными.

AACE/ACE/AME, так же как в рекомендациях АТА, предлагает использовать для углубленного поиска рака среди узловых образований ЩЖ анамнестические и клинические данные, указывающие на повышенный риск принадлежности узла к онкопатологии (табл. 8).

AACE/ACE/AME сонографические признаки злокачественности узла подразделяет на три класса: 1 – поражения ЩЖ низкого риска, 2 – поражения ЩЖ среднего риска, 3 – поражения ЩЖ высокого риска. Наличие или отсутствие подозрительных признаков злокачественности узла положено в систему обоснования необходимости проведения ТАБ (табл. 9).

Таблица 8. Клинические особенности, предполагающие повышенный риск возникновения рака ЩЖ (AACE/ACE/AME, 2016)

Таблица 9. Система ультразвуковой классификации узлов ЩЖ и рекомендации по ТАБ (AACE /ACE/AME, 2016)

AACE/ACE/AME не рекомендует проведение ТАБ гиперфункционирующих по данным сцинтиграфии узлов ЩЖ.

В рекомендациях ATA, KSThR и AACE/ACE/AME указывается, что значение васкуляризации узлов при оценке риска рака ЩЖ ограничено из-за отсутствия четких различий между доброкачественными и злокачественными поражениями. Большинство злокачественных узлов (особенно при фолликулярном раке ЩЖ) имеют богатую интранодулярную сосудистую сеть, но она может быть таковой и в доброкачественных узлах [40, 41]. Однако примерно в 20% случаев рака узлы могут иметь преимущественно периферическую сосудистую сеть [42]. Хотя скудная васкуляризация обычно является прогностическим признаком доброкачественности, папиллярная микрокарцинома может проявляться как полностью аваскулярное поражение [43]. Таким образом, использование цветного и энергетического допплера при исследовании узлов ЩЖ дает только дополнительную информацию и является еще менее надежным для маленьких (<5 мм в диаметре) узелков.

При получении недиагностического аспирата при ТАБ, состоящего из чистого коллоида, полученного из полностью кистозного узлового образования, AACE/ACE/AME рекомендует дальнейшее наблюдение, учитывая низкий риск его злокачественности. При неудовлетворительном результате ТАБ солидного узла может использоваться повторная ТАБ средней иглой для проведения микрогистологического исследования. Однако в качестве альтернативы при благоприятных сонографических признаках такие узлы также могут остаться только под пристальным наблюдением без проведения биопсии.

Узлы с доброкачественным результатом ТАБ должны проходить дальнейшее наблюдение. Повторную ТАБ следует проводить в случае возникновения подозрительных клинических и/или сонографических признаков, а также при значительном и прогрессирующем увеличении объема узла на 50% и более.

В отличие от предыдущих рекомендаций в AACE/ACE/AME указывается тактика проведения ТАБ у пациентов, получающих препараты, разжижающие кровь. Решение об отмене этих препаратов основывается на индивидуальных особенностях пациента и консультации с его лечащим врачом [44]. Прерывание антитромботической терапии снижает риск кровотечения, связанного с процедурой [45], но должно быть сбалансировано с возможностью возникновения осложнений, связанных с заболеванием, по поводу которого пациент принимает эти препараты [44]. Если пациент принимает варфарин, то его необходимо отменить за 5 дней до процедуры. ТАБ может быть выполнена только при МНО <1,7 [44]. В этот период пациент должен получать эноксапарин подкожно два раза в день, а антикоагулянтная терапия может быть возобновлена на следующий день после процедуры. Антиагреганты (аспирин и клопидогрель) должны быть отменены за 3–5 дней до ТАБ. Таким пациентам процедуру должен проводить опытный специалист более тонкой иглой и за меньшее время. Через 15–30 мин после ТАБ необходимо провести контрольное УЗИ шеи.

В марте 2017 г. Journal of American College of Radiology опубликовал новую версию TIRADS (ACR TI-RADS) и рекомендации по ее использованию. По этой более упрощенной схеме каждому сонографическому признаку присваивается определенное количество баллов, а затем по результатам их подсчета узловое образование относится к одной из категорий, определяющей тактику в отношении данного конкретного узлового образования ЩЖ (рисунок) [46].

Рисунок. Система ACR TI-RADS.

ACR TI-RADS соответствует большинству других систем по определению необходимости проведения ТАБ узлов размером более 1 см с подозрительными сонографическими признаками. Однако для проведения ТАБ узлов с низкими и умеренными подозрительными признаками авторы предлагают более крупные размеры в отличие от предыдущих рекомендаций АТА (2015) и KSThR (2016) (2,5 и 1,5 см соответственно). В цитируемой обеими организациями публикации A. Machens и соавт. (2005) [47] указывается, что совокупный риск отдаленных метастазов папиллярного и фолликулярного рака ЩЖ возникает при размерах опухоли >2 см, что и определяет проведение ТАБ узлов при отсутствии высоких подозрений на злокачественность при этом размере. Однако свое заключение авторы основали на размерах опухоли в резецированных образцах, а не на ультразвуковых измерениях. Исследование M.S. Deveci и соавт. (2007) продемонстрировало значительное несоответствие между размерами удаленных узлов и размерами, определяемыми в ходе УЗИ, в сторону их завышения [48]. В 2013 г. G. Bachar и соавт. показали, что из 205 папиллярных карцином, средний диаметр которых при УЗИ составил 2,65 ± 1,07 см, при измерении в удаленных препаратах ЩЖ имели меньшие размеры – 1,97 ± 1,17 см [49]. Система ACR-TI-RADS отражает это несоответствие.

В 2017 г. исследовательская группа из Индии, возглавляемая A. Mahajan, предложила количественный алгоритм определения вероятности злокачественности узлов ЩЖ – “Мультимодальная оценка ЩЖ для комплексной оценки стратификации рисков” (“Thyroid Multimodal-imaging Comprehensive Risk Stratification Scoring – TMC-RSS”) [50]. Система основана на сонографических признаках узлов ЩЖ, включая эластографию и оценку шейных лимфоузлов в сочетании с цветной допплерографией. Авторы предлагают разделить сонографические признаки на шесть категорий, каждая из которых имеет балльную оценку (табл. 10).

Таблица 10. Мультимодальная оценка ЩЖ – комплексная оценка стратификации рисков (TMC‑RSS, 2017)

Суммарная оценка баллов всех сонографических признаков по системе TMC-RSS позволяет разделить узлы ЩЖ на 3 группы: низкий риск малигнизации <3 баллов (<2,4%); промежуточный риск ≥3– <6 баллов (<18%); высокий риск ≥6 баллов (>80%).

Балльная система позволяет исключить субъективизм в интерпретации и является удобной в практическом применении. Включение отрицательной оценки для доброкачественных признаков позволяет с большей уверенностью интерпретировать TIRADS. Система TMC-RSS также обеспечивает определенную степень гибкости для исследователя в отношении эластографии, которая может быть включена в исследование, а может и не использоваться.

Заключение

Узлы ЩЖ чрезвычайно распространены, и большинство из них являются доброкачественными, что делает обнаружение злокачественного узла весьма обременительной задачей. ТАБ всех обнаруженных узлов в большинстве случаев является необоснованной, поэтому перед врачом стоят сложные задачи: выявить образования, которые с большей вероятностью могут оказаться злокачественными и которым необходима ТАБ, и распознать те, которые можно динамически наблюдать с помощью УЗИ. Сонографические характеристики узла и индивидуальные анамнестические и клинические данные пациента должны учитываться при определении тактики. Важно осознавать, что УЗИ не заменяет ТАБ. Эти методики дополняют друг друга. Совместное использование двух этих методов позволяет с большей уверенностью принимать правильное клиническое решение.

Основное внимание в здравоохранении в настоящее время уделяется оказанию пациентам экономически эффективной и минимально инвазивной помощи. В условиях растущей заболеваемости узловой патологией ЩЖ, связанной в основном с расширением доступности проведения УЗИ этого органа, ведущие зарубежные организации, занимающиеся разработкой клинических рекомендаций по диагностике и лечению патологии ЩЖ, предлагают ограничить проведение ТАБ, которая в ряде случаев является необязательной, а порой и опасной для пациента.

Размер узла для определения показаний к выполнению ТАБ необходимо сочетать с его сонографическими характеристиками. Для небольших узлов, когда с финансовой и клинической точки зрения, включая тяжелую сопутствующую соматическую патологию и преклонный возраст пациента, ТАБ в большинстве случаев не показана, рациональнее принимать решение о ее проведении, исходя из сонографических характеристик, а не руководствоваться пороговым размером узла >1 см. Наличие кальцификатов (микрокальцификаты более специфичны), нерегулярного края, гипоэхогенности солидного узла, формы “выше, чем шире”, метастазов в шейные лимфатические узлы и инвазии узла за пределы капсулы ЩЖ являются более специфичными сонографическими признаками злокачественности. Однако ценность каждого из них в отдельности ограничена низкой чувствительностью для выявления рака ЩЖ. Тем не менее совокупность этих признаков является полезной для стратификации риска злокачественности узлов ЩЖ и принятия решения о необходимости проведения ТАБ.

Дополнительная информация

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Участие авторов. Все авторы внесли существенный вклад в проведение поисково-аналитической работы и подготовку статьи, прочли и одобрили итоговую версию до публикации.

Список литературы

Тонкоигольная биопсия узлов щитовидной железы Информация В филиалах Оборудование Специалисты Теория Тонкоигольная биопсия узлов щитовидной железы под контролем УЗИ с учетом цитологического исследования: 3800 рублей. (пункция щитовидной железы, пункционная биопсия узлов щитовидной железы, ТАБ — тонкоигольная аспирационная биопсия) Зачем проводится ТАБ узлов щитовидной железы? Когда назначается биопсия щитовидной железы? Как проводится биопсия узла щитовидной железы? Информативность проведения ТАБи узла щитовидной железы Проблемы при проведении ТАБ щитовидной железы в России Сроки выполнения ТАБ щитовидной железы Результаты биопсии щитовидной железы Где провести пункцию щитовидной железы в Санкт-Петербурге? Как получить консультацию врача по результатам ТАБ щитовидной железы Биопсия щитовидной железы — значение В настоящее время узлы щитовидной железы выявляются примерно у половины женщин в возрасте 50 лет. В более старшем возрасте узлы щитовидной железы можно выявить и еще чаще. По статистике, злокачественными может быть до 5-6% узлов. Остальные узлы щитовидной железы являются доброкачественными образованиями неопухолевой природы, не имеющими способности «перерождаться» в рак. Основной задачей врачей в наше время является не удаление всех узлов щитовидной железы, поскольку это невозможно, а проведение точной диагностики, позволяющей разделить узлы на доброкачественные, не требующие чаще всего лечения, и злокачественные, при которых необходимо хирургическое вмешательство. Тонкоигольная биопсия узлов щитовидной железы является основным методом диагностики рака щитовидной железы. Пункция узла щитовидной железы и последующее исследование полученных цитологических препаратов позволяет определить тип строения узла и сформулировать рекомендации по дальнейшему ведению пациента. Можно с уверенностью сказать, что без качественного выполнения тонкоигольной биопсии щитовидной железы невозможно и качественное лечение пациентов с узлами щитовидной железы. ТАБ щитовидной железы — показания Биопсию щитовидной железы следует проводить при выявлении узлов размером 1 см и ли более. Узлы меньшего размера можно не подвергать биопсии, поскольку их клиническое значение невелико, и даже злокачественные узлы редко могут привести к серьезным последствиям для пациента. В ряде случаев биопсия щитовидной железы может проводиться и при выявлении узлов размером до 1 см — например, в случаях, когда пациент облучался в течение своей жизни, либо имеет родственников, страдающих раком щитовидной железы. На проведении биопсии щитовидной железы может настаивать и врач УЗИ-диагностики, если обнаруженный при УЗИ щитовидной железы узел имеет ряд настораживающих признаков, заставляющих подозревать его злокачественный характер. Методика проведения биопсии узлов щитовидной железы В настоящее время биопсия щитовидной железы может проводиться только под ультразвуковым контролем. ТАБ узлов щитовидной железы под УЗИ-контролем имеет значительно большую точность, чем биопсия, проводимая под контролем пальпации (ощупывания) щитовидной железы. Для проведения биопсии щитовидной железы используются шприцы емкостью 10 или 20 мл с иглами диаметром 23-21G. ТАБ узлов щитовидной железы неспроста называется тонкоигольной биопсии — в нашем центре для проведения биопсии щитовидной железы применяются иглы 23G, как наиболее тонкие. Использование таких тонких игл позволяет снизить выраженность болевых ощущений при проведении биопсии, а также улучшить качество получаемого при биопсии цитологического препарата за счет снижения количества попадающей в мазок крови. В подавляющем большинстве случаев проведение пункции щитовидной железы не требует дополнительного обезболивания, поскольку опытный врач может провести биопсию щитовидной железы за 2-5 секунд, а диаметр инъекционной иглы настолько мал, что сам укол ощущается очень слабо. Практически все центры, проводящие биопсию щитовидной железы, не используют никакой дополнительной анестезии кожи. Есть, правда, ряд клиник, где тонкоигольную биопсию узлов щитовидной железы проводят под наркозом, однако такую методику нельзя признать оправданной, поскольку риск и болевые ощущения, связанные с проведением общей анестезии, значительно превышают риск и болезненность при проведении биопсии щитовидной железы. Для проведения пункции щитовидной железы пациенту вовсе не обязательно голодать — от того, поел пациент перед биопсией или нет, узел щитовидной железы не изменит свою природу. Проведение биопсии узла щитовидной железы занимает около 10-15 минут, из которых 99% времени тратится на регистрацию пациента, объяснение ему методики проведения биопсии и ввод данных в компьютер. Сама пункция щитовидной железы, как говорилось ранее, занимает всего несколько секунд и хорошо переносится всеми пациентами. Сразу после проведения тонкоигольной биопсии узла щитовидной железы пациент может покинуть медицинский центр и приступить к своим повседневным делам. Перед проведением тонкоигольной биопсии узла щитовидной железы врач просит пациента лечь на спину на процедурный стол с регулируемой высотой. Под спину пациента подкладывается небольшая подушка, что обеспечивает достаточное разгибание шеи, необходимое для удобного проведения биопсии щитовидной железы. Кожа шеи обеззараживается антисептиком и отграничивается стерильной салфеткой. Врач, проводящий пункцию щитовидной железы, проводит пациенту УЗИ, в ходе которого он определяет количество, размер и расположение узлов щитовидной железы, а также отбирает узлы, требующие проведения биопсии. Затем проводится собственно пункция щитовидной железы. Важно отметить, что на всех этапах проведения биопсии необходимо соблюдать стерильность, чтобы избежать возможности заражения пациента инфекциями, переносящимися с кровью (гепатитами, ВИЧ). «Слабым» местом при обеспечении стерильности во время такой процедуры, как пункция щитовидной железы является дезинфекция ультразвукового датчика, использующегося для наведения на выбранный для биопсии узел. В подавляющем большинстве клиник, проводящих биопсию щитовидной железы, ультразвуковой датчик после биопсии погружается в обеззараживающий раствор с целью уничтожения попавших на него микроорганизмов и вирусов. К сожалению, подобной обработки недостаточно для полной дезинфекции датчика, поскольку инфекционные агенты обладают высокой стойкостью к использующимся в медицине обеззараживающим средствам. При выполнении пункции щитовидной железы традиционным методом нескольким пациентам подряд в течение дня вероятность переноса инфекционных заболеваний повышается с повышением номера пациента в очереди — последние пациенты в очереди имеют наибольший риск заболеть, в связи с попаданием инфекции с ультразвукового датчика в организм пациента. Многими клиниками при пункции щитовидной железы используются насадки на датчик, предназначенные для наведения иглы во время пункции. Использование пункционных насадок, через которые проходит игла при проведении биопсии щитовидной железы, позволяет облегчить попадание иглы в узел, но тут же формирует новую проблему: при попадании крови в узкий просвет пункционной насадки удалить ее оттуда можно только путем длительной обработки с последующей стерилизацией автоклавированием, что зачастую медицинскими центрами не производится. Полная стерильность процедуры тонкоигольной биопсии узлов щитовидной железы в нашем центре обеспечивается двумя путями: для биопсии применяется методика «свободной руки» без использования пункционной насадки, а ультразвуковой датчик защищается стерильным одноразовым чехлом. Биопсия щитовидной железы с применением методики «свободной руки» проводится так: врач в одной руке держит ультразвуковой датчик, а в другой — пункционную иглу. Никаких дополнительных направляющих иглу устройств не применяется. Попадание в узел в таких условиях требует от врача отработанного навыка, но обеспечивает лучший контроль за всем процессом биопсии и позволяет обходиться без пункционных насадок, которые трудно обеззараживаются. На ультразвуковой датчик в присутствии пациента надевается стерильный чехол, который утилизируется сразу после проведения биопсии щитовидной железы, что полностью устраняет возможный контакт датчика с кровью. После проведения пункции щитовидной железы на место укола накладывается стерильный шарик, который можно снять уже через 5 минут. Таким образом, основными отличительными особенностями методики проведения тонкоигольной биопсии узлов щитовидной железы в нашем центре являются: использование игл меньшего диаметра; применение обезболивающего крема; полная стерильность процедуры на всех ее этапах. Информативность биопсии узлов щитовидной железы Основной задачей при проведении биопсии щитовидной железы является получение ответа на очень важный вопрос: «Является выявленный при УЗИ щитовидной железы узел злокачественным или нет?». Врачи, направляющие пациента на биопсию, ждут от этого вида диагностики такого же четкого ответа. Однако, в ряде случаев биопсия заканчивается получением неинформативного ответа. Вероятность получения неинформативного ответа, т.е. ответа, не содержащего окончательного суждения о доброкачественности или злокачественности узла, составляет в различных клиниках от 4 до 20-30%. При получении неинформативного ответа пациенту рекомендуется повторно провести биопсию щитовидной железы, чтобы получить дополнительное количество клеток узла, необходимое для установления точного диагноза. При получении двух неинформативных ответов подряд обычно пациенту рекомендуется оперативное лечение, поскольку установить структуру узла и исключить диагноз рака щитовидной железы не удалось. Обеспечение высокой информативности биопсии является одной из основных задач клиники, проводящей биопсию щитовидной железы. Многочисленными научными исследованиями было показано, что главным фактором, позволяющим обеспечить максимальную информативность процедуры биопсии щитовидной железы, является опыт врача, ее проводящего. Низкую частоту встречаемости неинформативных ответов обеспечивает выполнение врачом не менее 40 биопсий щитовидной железы в неделю. В ряде медицинских центров для повышения информативности биопсии пациентам проводится несколько уколов в каждый из узлов щитовидной железы. Выполнение нескольких пункций узла щитовидной железы позволяет получить больше клеточного материала и снизить вероятность неинформативного ответа. Количество пункций каждого узла может составлять от 2 до 5-6. Несложно догадаться, что подобная методика, наряду с увеличением информативности, приводит также и к повышению болезненности процедуры биопсии щитовидной железы. В Северо-Западном центре эндокринологии высокий уровень информативности биопсии щитовидной железы обеспечивается следующими мероприятиями: биопсия щитовидной железы производится только опытными хирургами-эндокринологами и врачами ультразвуковой диагностики, имеющими опыт выполнения более 10000 тонкоигольных биопсий и проводящими около 300 биопсий в неделю; при проведении биопсии в подавляющем большинстве случаев проводится один укол в каждый из исследуемых узлов с последующим аспирацией клеточного материала из различных участков узла по методикам T. Rago (Италия) без проведения дополнительных пункций узла. Дополнительные уколы в узел при такой методике необходимы только в редко встречающихся сложных случаях, когда узел имеет высокую плотность, что мешает получить достаточное количество клеточного материала при первом уколе; для приготовления цитологических мазков используется не 2 стекла, как это принято большинством центров, а 5-6 стекол. Изготовление дополнительных цитологических препаратов позволяет сохранить ценный клеточный материал для исследования и обеспечить повышенную точность исследования; полученные при биопсии щитовидной железы цитологические препараты окрашиваются в соответствии с международными рекомендациями (окраски по Май-Грюнвальд — Гимзе и Папаниколау), что обеспечивает оптимальные условия для анализа клеточного состава препарата; анализ полученных при биопсии цитологических препаратов производится врачами-цитологами, имеющими опыт исследования более 120000 препаратов щитовидной железы и прошедшими стажировки в ведущих клиниках Европы и США. Все перечисленные мероприятия позволяют обеспечивать получение информативного цитологического заключения в 92% случаев, что значительно превышает общеевропейское значение. Проблемы при выполнении биопсии щитовидной железы в России В наши дни общее качество проведения биопсии щитовидной железы в России остается очень низким. При консультации специалистами нашего центра цитологических препаратов, изготовленных в других клиниках, диагноз подвергается изменению в 60% случаев. В ряде случаев получаемые для консультации препараты признаются неинформативными или имеющими низкое качество выполнения, что заставляет нас рекомендовать пациенту повторную биопсию в нашем медицинском центре с целью установления истинного диагноза. Проблемы качества биопсии щитовидной железы, существующие в России, обусловлены двумя основными причинами. Первая причина — в Российской Федерации право анализировать цитологические препараты, получаемые при тонкоигольной биопсии узлов щитовидной железы, имеют врачи с сертификатом по специальности «Лабораторное дело». Специалисты, прошедшие подготовку по патологической анатомии и знающие в деталях строение ткани щитовидной железы, к цитологической диагностике не допускаются. Вместо этого анализом препаратов, полученных при биопсии щитовидной железы, занимаются врачи, основной работой которых является анализ мазков крови, осадка мочи и мазков из влагалища. Врачи-цитологи, согласно российскому законодательству, могут вообще не иметь подготовки по патологической анатомии и гистологии. Получается, что угадывать строение узла щитовидной железы по отдельным клеткам, полученным из него при биопсии, должны врачи, которые вообще не знают строение этой же самой щитовидной железы. При этом врачи-патологоанатомы, проводящие всю свою жизнь за микроскопом и прекрасно ориентирующиеся в строении ткани щитовидной железы в норме и при различных ее заболеваниях, к цитологической диагностике без получения сертификата по лабораторному делу допущены быть не могут. При существующей системе организации цитологической диагностики врачи-цитологи проводят первичный анализ строения узлов щитовидной железы по результатам тонкоигольной биопсии, а окончательный диагноз после удаления узла устанавливается уже врачами-патологанатомами, имеющими возможность исследовать всю ткань узла. Врачи-цитологи не могут даже обучаться на своих ошибках, поскольку они никогда о них не узнают — окончательное исследование узла производят уже совсем другие специалисты. Во всем мире существует единая специальность — морфология, которая объединяет в себе и цитологическую диагностику, и гистологическую. Исследование цитологических препаратов, полученных при биопсии щитовидной железы, производится тем же врачом, который затем, в случае необходимости, оценивает и строение узла после его удаления. Подобный подход обеспечивает максимальную точность диагностики, поскольку на всех ее этапах в работе участвуют специалисты, прекрасно разбирающиеся в строении щитовидной железы и ее узлов. К сожалению, в нашей стране подобный подход к организации диагностического процесса до сих пор не является общепринятым. Вторая важная проблема российской практики выполнения биопсии щитовидной железы — это использование врачами-цитологами устаревшей классификации заболеваний щитовидной железы, содержащей в себе ряд весьма странных с клинической точки заключений («Фолликулярная аденома», «Атипическая аденома» и пр.). Во все мире общепринятой является классификация The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology, разделяющая все возможные варианты цитологических заключений на пять основных разделов: рак щитовидной железы (с указанием типа опухоли); фолликулярная неоплазия (вероятность наличия фолликулярного рака щитовидной железы); доброкачественный узел; воспалительный очаг; неинформативный материал. Использование современной классификации позволяет достигать главной цели проведения биопсии щитовидной железы — четко определять клиническую тактику. В нашем центре существующие проблемы цитологической диагностики были решены наиболее радикальным способом: анализ всех препаратов, полученных при биопсии щитовидной железы, производится врачами-морфологами, имеющими специализацию и по патологической анатомии и гистологии, и по лабораторному делу; формулирование всех диагнозов по результатам биопсии производится с использованием The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology. В результате устанавливаемые нашими специалистами диагнозы могут использоваться при планировании лечения в любой клинике — российской, европейской или американской, поскольку они будут понятны всем специалистам в области хирургии щитовидной железы. Скорость выполнения биопсии щитовидной железы После выполнения биопсии щитовидной железы для пациента наступает трудное время ожидания цитологического диагноза. Ничто так не страшит человека, как неизвестность. В подавляющем большинстве клиник, выполняющих тонкоигольную биопсию узлов щитовидной железы, результат исследования выдается через 6-7 суток после проведения пункции. В нашем центре скорость получения результатов биопсии щитовидной железы составляет всего 2-3 рабочих дня. Это позволяет значительно облегчить стресс, связанный с ожиданием цитологического диагноза. Биопсия щитовидной железы — результаты Результаты биопсии щитовидной железы в нашем центре выдаются на бланках, содержащих в себе все необходимые для анализа врачом-эндокринологом сведения — размер и расположение узла, его ультразвуковые признаки, данные о взятых цитологических препаратах, а также заключение по итогам биопсии. Официальный бланк биопсии позволяет лечащему врачу четко формулировать заключение по результатам этого исследования и устранить ошибки. А вот так мы никогда не оформляем наши результаты биопсии: Дополнительные исследования В некоторых случаях при проведении тонкоигольной биопсии узлов щитовидной железы возникает потребность в выполнении ряда дополнительных исследований. Так, например, при пункции лимфатических узлов шеи часто требуется анализ смыва с иглы на тиреоглобулин или кальцитонин — эти тесты позволяют повысить точность диагностики. В некоторых случаях смыв с пункционной иглы приходится анализировать на уровень паратгормона — так могут быть выявлены аденомы околощитовидных желез, расположенные внутри ткани щитовидной железы. Все подобные исследования могут быть выполнены в нашем центре максимально оперативно. Мощная лабораторная база позволяет производить более 1000 лабораторных тестов с применением диагностических систем последнего поколения, основанных на иммунохемилюминесцентном анализе. Запись на биопсию щитовидной железы в Санкт-Петербурге Биопсия щитовидной железы в филиалах нашего центра проводится хирургами-эндокринологами, каждый из которых имеет опыт проведения более 10000 биопсий. Среди хирургов — доктора и кандидаты медицинских наук, члены Европейской ассоциации эндокринных хирургов. При записи на биопсию Вам будут предложены удобные для Вас дата и время процедуры. Результаты биопсии могут быть отправлены Вам по электронной почте сразу после их получения. ВНИМАНИЕ! Мы очень рекомендуем всем пациентам, обращающимся в наш медицинский центр для проведения тонкоигольной биопсии, ПЕРЕД проведением биопсии выполнить анализ крови на кальцитонин. Этот важный онкомаркер позволяет точно выявить одну из наиболее опасных опухолей щитовидной железы — медуллярную карциному (медуллярный рак). Для хирурга-эндокринолога, выполняющего биопсию, оптимальной является ситуация, когда пациент приходит на биопсию с результатом анализа крови на кальцитонин (если у пациента будет выявлено хотя бы незначительное повышение уровня кальцитонина крови, то хирург проведет биопсию абсолютно всех узлов щитовидной железы — даже имеющих размер менее 1 см). Подобная тактика позволяет значительно увеличить выявляемость медуллярного рака — наш центр сейчас является абсолютным лидером в России и Восточной Европе по числу ежегодно выявляемых случаев медуллярной карциномы, причем только в 2014 году мы уже выявили и прооперировали несколько опухолей диаметром от 3 до 6 мм — то есть на исключительно ранней стадии (всех этих пациентов мы уверенно можем занести в число спасенных нами, что дает нам уверенность в нашей полезности для людей). Подробнее значение кальцитонина как онкомаркера описано в статье «Внимание! Кальцитонин повышен», размещенной на нашем сайте. Мы также настоятельно рекомендуем пациентам сдавать анализ крови на кальцитонин ТОЛЬКО в специализированной лаборатории Северо-Западного центра эндокринологии (запись на анализ крови не требуется, анализ может быть сдан в любое время, без предварительной подготовки и голодания). Консультации эндокринологов и хирургов-эндокринологов по результатам биопсии После получения результата тонкоигольной биопсии узла щитовидной железы Вы можете получить консультацию сотрудников Северо-Западного центра эндокринологии — эндокринологов и хирургов-эндокринологов. В процессе консультации Вам будет предоставлена информация о значении полученного Вами заключения биопсии, сформулирована точная тактика дальнейших действий на основании рекомендаций Европейской тиреологической ассоциации, Американской ассоциации клинических эндокринологов, Российской ассоциации эндокринологов. Врачи Северо-Западного центра эндокринологии проводят ведение пациентов с узлами щитовидной железы как в случае необходимости консервативного лечения, так и в случае потребности в проведении оперативного вмешательства. Рекомендуем изучить: Комплексный диагностический алгоритм, оценивающий максимальное число параметров узла щитовидной железы — Тиропоинт. В раздел «Госпитализация в центр» [в начало статьи] В раздел «Биопсийные исследования» Приморский филиал Северо-Западного центра эндокринологии На базе ООО «Северо-Западный медицинский центр». Санкт-Петербург, ул. Савушкина, д. 124, корп. 1. Часы работы:с 7.00 до 21.00 (будни), с 7.00 до 19.00 (выходные). Тел. +7 (812) 565-11-12, +7 (812) 498-10-30. Проводятся консультации всех специалистов для взрослых и детей, лабораторные анализы, ультразвуковая диагностика с использованием аппаратуры экспертного класса, видеокольпоскопия, биопсия щитовидной железы, малоинвазивные методики лечения, радиоволновое лечение «Сургитроном». Проезд: 250 метров пешком направо от станции метро «Беговая». Подробная схема проезда Петроградский филиал Северо-Западного центра эндокринологии На базе ООО «Северо-Западный Региональный Медицинский Центр». Санкт-Петербург, Кронверкский пр., 31. Часы работы: с 7.30 до 20.00 (будни), с 7.30 до 19.00 (выходные). Тел. +7 (812) 498-10-30. Проводится полный спектр лабораторных исследований. Ультразвуковая диагностика выполняется на аппарате высокого класса Medison SonoAce X6. Выполняется ряд функциональных исследований, электрокардиография. В центре принимают врачи широкого спектра специальностей: кардиолог, эндокринолог, хирург-эндокринолог, гинеколог-эндокринолог, диетолог-эндокринолог, маммолог, врач ультразвуковой диагностики и др. Проезд: 200 метров пешком налево от станции метро «Горьковская». Подробная схема проезда Василеостровский филиал Северо-Западного центра эндокринологии На базе ООО «Северо-Западный медицинский центр». Санкт-Петербург, Большой проспект Васильевского острова, д. 5 Часы работы: с 8.00 до 20.00 (будни), с 8.00 до 20.00 (выходные). Тел. +7 (812) 565-11-12. Проводятся все виды лабораторной и функциональной диагностики. Сдать кровь на анализы и выполнить ЭКГ можно сразу же, в день обращения. В центре принимают врачи-специальностей: эндокринолог, хирург-эндокринолог, гинеколог, диетолог-эндокринолог, дерматолог, невролог, онколог, врач ультразвуковой диагностики и др. Проезд: 10 минут пешком направо от станции метро «Василеостровская». Подробная схема проезда Выборгский филиал На базе ООО «Северо-Западный медицинский центр». г. Выборг, пр. Победы, д. 27А. Часы работы: с 7.30 до 20.00, без выходных. Тел. +7 (81378) 36-306. Проводятся консультации всех специалистов, лабораторные анализы, ультразвуковая диагностика, видеокольпоскопия, функциональная диагностика, биопсии щитовидной и молочных желез, этаноловая склеротерапия, радиоволновое лечение «Сургитроном». Выборгский филиал На базе ООО «Северо-Западный медицинский центр ЛО». г. Выборг, ул. Гагарина, д. 27А. Часы работы: с 7.30 до 20.00, без выходных. Тел. +7 (812) 980-30-03. Проводятся консультации всех специалистов, лабораторные анализы, ультразвуковая диагностика, видеокольпоскопия, функциональная диагностика, биопсии щитовидной и молочных желез, этаноловая склеротерапия. Кингисеппский филиал На базе АО «Северо-Западный Центр доказательной медицины». г. Кингисепп, 1ая Линия, д. 2Б. Часы работы: понедельник–суббота: с 8.00 до 20.00, воскресенье: с 8.00 до 16.00. Тел. +7 (81375) 5-76-60. Проводятся консультации хирурга-эндокринолога, лабораторные анализы, УЗИ щитовидной железы, тонкоигольные биопсии. Гатчинский филиал На базе АО «Северо-Западный Центр доказательной медицины». г. Гатчина, ул. Горького, д.3. Часы работы: понедельник–пятница: с 8.00 до 15.00, суббота: с 8.00 до 14.00, воскресенье: выходной. Тел. +7 (81371) 4-89-80 . Проводятся консультации хирурга-эндокринолога, лабораторные анализы, УЗИ щитовидной железы, тонкоигольные биопсии. Светогорский филиал На базе АО «Северо-Западный Центр доказательной медицины». г. Светогорск, ул. Спортивная, д.4. Часы работы: понедельник–суббота: с 8.00 до 20.00, воскресенье: выходной. Тел. +7 (81378) 4-44-18. Проводятся консультации хирурга-эндокринолога, лабораторные анализы, УЗИ щитовидной железы, тонкоигольные биопсии. Новгородский филиал (г. Старая Русса) На базе АО «Северо-Западный Центр доказательной медицины». г. Старая Русса, ул. Минеральная, д.24. Часы работы: понедельник–пятница: с 8.00 до 20.00, суббота: с 8.00 до 20.00, воскресенье с 8.00 до 14.00. Тел. +7 (81652) 3-78-00, +7 (921) 198-10-99. Проводятся консультации хирурга-эндокринолога, лабораторные анализы, УЗИ щитовидной железы, тонкоигольные биопсии. Medison Accuvix V20 Prestige (Корея) Ультразвуковой сканер экспертного класса Medison Sonoace X6 (Корея) Ультразвуковой цифровой сканер с допплеровскими функциями Medison MySono U5 (Корея) Портативный ультразвуковой сканер компании Samsung Medison с цветным, энергетическим, направленным энергетическим, тканевым и импульсным допплером, трехмерной реконструкцией в реальном времени Medison Accuvix-V20-RUS (Корея) Ультразвуковой сканер компании Samsung Medison экспертного класса с цветным, двунаправленным энергетическим, тканевым, импульсно- и постоянно-волновым допплером, трехмерным УЗИ в реальном времени. Philips iE33 (США) Ультразвуковая система премиум класса Алексеева (Эльчепарова) Светлана Арсеновна Хирург-эндокринолог Северо-Западного центра эндокринологии. Борискова Марина Евгеньевна Врач-хирург, онколог, доктор медицинских наук, заведующая отделением хирургической эндокринологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, профессор кафедры хирургии общей с клиникой ПСПбГМУ им. И.П. Павлова Горская Наталья Александровна Детский хирург, хирург-эндокринолог, член Ассоциации эндокринных хирургов. Карелина Юлия Валерьевна Хирург-эндокринолог, специалист по ультразвуковой диагностике, врач первой категории, член Европейской тиреологической ассоциации Малюгов Юрий Николаевич Хирург-эндокринолог высшей квалификационной категории, врач ультразвуковой диагностики, член Европейской тиреологической ассоциации Панкова Полина Александровна Хирург-эндокринолог, онколог, специалист по ультразвуковой диагностике, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры хирургии общей с клиникой Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени акад. И.П. Павлова, член Российской Ассоциации эндокринных хирургов Пушкарук Александр Александрович Хирург, врач общей практики, специалист по проведению тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ) Саблин Илья Владимирович Врач-хирург отделения эндокринологии и эндокринной хирургии, специалист по ультразвуковой диагностике, член Ассоциации эндокринных хирургов Семенов Арсений Андреевич Семенов Арсений Андреевич — хирург-эндокринолог, онколог, специалист по ультразвуковой диагностике, кандидат медицинских наук, член Европейской тиреологической ассоциации, Европейской ассоциации эндокринных хирургов Тиллоев Тилло Абдуллоевич Хирург, специалист по проведению тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ), ассистент кафедры эндокринологии и эндокринной хирургии СЗВМШ, вврач лучевой диагностики и медицинской визуализации (УЗИ, КТ, МРТ) Тимофеева Наталья Игоревна Хирург-эндокринолог высшей квалификационной категории, онколог, специалист по ультразвуковой диагностике, кандидат медицинских наук, член Европейской тиреологической ассоциации Успенская Анна Алексеевна Хирург-эндокринолог Северо-Западного центра эндокринологии Фарафонова Ульяна Валентиновна Хирург-эндокринолог, онколог, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры хирургии общей с клиникой Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени акад. И.П. Павлова, член Европейской тиреоидной ассоциации, член Российской Ассоциации эндокринных хирургов. Федоров Елисей Александрович Федоров Елисей Александрович — хирург-эндокринолог высшей квалификационной категории, кандидат медицинских наук, специалист Северо-Западного центра эндокринологии. Основное направление деятельности — лечение болезней щитовидной железы и надпочечников (аденомы надпочечника, феохромоцитомы, кисты надпочечника, адренокортикального рака) эндовидеохирургическими методами. Чинчук Игорь Константинович Хирург-эндокринолог, онколог, кандидат медицинских наук, член Европейской тиреоидологической ассоциации (ETA). Квалификационная категория первая. Проводит эндоскопические операции любой сложности на надпочечниках, операции на надпочечниках ретроперитонеоскопическим доступом, операции на щитовидной и околощитовидных железах подмышечным доступом, малоинвазивные (MIVAT) и традиционные операции. Bethesda 4: все, что нужно знать о фолликулярном раке Узловые образования щитовидной железы в популяции встречаются довольно часто. Среди взрослого населения у 4-7% выявляются пальпируемые и у 70% обнаруживают мелкие непальпируемые узлы. Подавляющее количество этих узлов  ( 90-95%) доброкачественные. Операция на щитовидной железе, медиальная тиреоидэктомия Запись на операцию в Северо-Западный центр эндокринологии и эндокринной хирургии — ведущую специализированную клинику по лечению заболеваний щитовидной железы России и Европы: +7 812 980-77-21, +7 921 189-74-84, +7 921 420-30-31 (будни, с 9 до 17 часов). Мы принимаем на лечение пациентов из всех регионов России, стран ближнего и дальнего зарубежья. Медуллярный рак щитовидной железы Медуллярный рак щитовидной железы (медуллярная карцинома щитовидной железы) является редким гормонально активным новообразованием злокачественной природы, развивающимся из парафолликулярных клеток щитовидной железы. Тиреоидит Риделя Тиреоидит Риделя — редчайшее заболевание, характеризующееся замещением паренхиматозной ткани щитовидной железы соединительной тканью с развитием симптомов сдавления органов шеи Узловой токсический зоб Узловой токсический зоб – заболевание, сопровождающееся появлением одного или нескольких узлов щитовидной железы, обладающих функциональной автономией, т.е. способных усиленно вырабатывать гормоны, не считаясь с реальными потребностями организма. При наличии нескольких узлов обычно говорят о многоузловом токсическом зобе. Подострый тиреоидит (тиреоидит де Кервена) Подострый тиреоидит является воспалительным заболеванием щитовидной железы, возникающим после перенесенной вирусной инфекции и протекающий с разрушением клеток щитовидной железы. Наиболее часто подострый тиреоидит возникает у женщин. Мужчины болеют подострым тиреоидитом значительно реже женщин – примерно в 5 раз. Узлы щитовидной железы Узлом щитовидной железы называется участок ее ткани, отличающийся от остальной ткани железы при проведении УЗИ или при пальпации (ощупывании). Ощупывание щитовидной железы позволяет выявить узлы у 5-7% жителей нашей планеты. С распространением УЗИ щитовидной железы узлы этого органа стали выявлять у 20-30% людей. С возрастом распространенность узлов щитовидной железы увеличивается, и в 50 лет узлы уже можно обнаружить у 50% женщин и примерно 20% мужчин. В 60 лет количество женщин, имеющих узлы щитовидной железы, уже начинает превышать количество женщин, не имеющих этой патологии. Рак щитовидной железы Рак щитовидной железы – злокачественная опухоль, растущая из эпителия щитовидной железы. В щитовидной железы существует три типа клеток: А, В и С. Из клеток типа А и В развиваются обычно дифференцированные формы рака щитовидной железы: фолликулярный и папиллярный. Из клеток типа С развивается медуллярный рак щитовидной железы (или С-клеточный рак). Ком в горле Какие заболевания могут вызывать подобные ощущения? Ком в горле встречается при диффузном увеличении щитовидной железы, появлении узлов щитовидной железы, опухолей щитовидной железы, воспалении щитовидной железы (тиреоидите), опухолях передней поверхности шеи, опухолях пищевода, абсцессах шеи, остеохондрозе, неврозе.Какие заболевания могут вызывать подобные ощущения? Ком в горле встречается при диффузном увеличении щитовидной железы, появлении узлов щитовидной железы, опухолей щитовидной железы, воспалении щитовидной железы (тиреоидите), опухолях передней поверхности шеи, опухолях пищевода, абсцессах шеи, остеохондрозе, неврозе. Базедова болезнь (болезнь Грейвса, диффузный токсический зоб) Причина Базедовой болезни кроется в неправильном функционировании иммунной системы человека, которая начинает вырабатывать особые антитела – антитета к рецептору ТТГ, направленные против собственной щитовидной железы пациента Оценка результатов УЗИ щитовидной железы Информация для пациентов об основных параметрах УЗИ щитовидной железы и методике их оценки Ультразвуковые признаки заболеваний щитовидной железы При проведении УЗИ щитовидной железы врач-эндокринолог выявляет признаки, которые могут говорить о болезни щитовидной железы: нарушения расположения железы, изменения структуры и эхогенности ткани железы, появление узлов. Каждый из признаков имеет свое значение. Обсуждению основных УЗИ-признаков болезней щитовидной железы и посвящена эта статья Допплеровское исследование при проведении УЗИ щитовидной железы Информация о методике допплеровского ультразвукового исследования кровотока в ткани щитовидной железы, видах допплеровского картирования (ЭДК — энергетическое допплеровское картирование; ЦДК — цветное допплеровское картирование), значении данных допплера в диагностике болезней щитовидной железы Классы аппаратов для выполнения УЗИ щитовидной железы Описание различных классов УЗИ-оборудования, применяемого для проведения УЗИ щитовидной железы Когда необходимо cделать УЗИ щитовидной железы Обсуждение показаний к проведению УЗИ щитовидной железы с точки зрения разумной достаточности и оптимального соотношения «цена-качество» исследования Где сделать УЗИ щитовидной железы Сделать УЗИ щитовидной железы в Санкт-Петербурге или Выборге с максимальным качеством можно только в специализированном центре эндокринологии, в течение долгих лет сконцентрировавшемся на диагностике и лечении болезней щитовидной железы. В статье обсуждаются преимущества специализированного подхода к УЗИ щитовидной железы УЗИ щитовидной железы: норма Норма щитовидной железы — что это? Квалифицированный врач-эндокринолог знает, как многолика порой нормальная щитовидная железа, как по-разному она может выглядеть при проведении УЗИ. В статье описываются различные аспекты понятия «щитовидная железа в норме» при проведении УЗИ Тиреоглобулин Тиреоглобулин — это важнейший белок, содержащийся в ткани щитовидной железы, из которого вырабатываются гормоны щитовидной железы Т3 и Т4. Уровень тиреоглобулина используется в качестве основного маркера рецидива дифференцированного рака щитовидной железы (фолликулярного и папиллярного). Вместе с тем, зачастую тиреоглобулин сдается без показаний — это увеличивает расходы пациентов. Статья посвящена значению тиреоглобулина, показаниям к сдаче анализа на тиреоглобулин и оценке результатов Внимание! Кальцитонин повышен! Что такое кальцитонин? Зачем сдается анализ крови на кальцитонин? Какова норма кальцитонина? Что делать, если кальцитонин повышен? На все эти вопросы Вы найдете ответ в статье, посвященной гормону кальцитонину и его клиническому значению Гормон Т4 (тироксин) Гормон Т4 (тироксин, тетрайодтиронин) — вся информация о том, где вырабатывается гормон Т4, какое действие оказывает, какие анализы крови делаются для определения уровня гормона Т4, какие симптомы встречаются при понижении и повышении уровня гормона Т4. Если ваш ответ ТАБ “фолликулярная аденома”… Если по результатам тонкоигольной биопсии Вам был установлен цитологический диагноз «Фолликулярная аденома щитовидной железы», Вы должны знать — диагноз Вам установлен НЕПРАВИЛЬНО. Почему невозможно установить диагноз фолликулярной аденомы при тонкоигольной биопсии узла щитовидной железы подробно описано в этой статье. Удаление щитовидной железы Информация об удалении щитовидной железы в Северо-Западном центре эндокринологии (показания, особенности проведения, последствия, как записаться на операцию) Диффузный эутиреоидный зоб Диффузный эутиреоидный зоб — это видимое невооруженным глазом или выявляемое при пальпации общее диффузное увеличение щитовидной железы, характеризующееся сохранением её функции. Щитовидная железа. Заболевания щитовидной железы В настоящее время изучению заболеваний щитовидной железы уделяется настолько серьезное внимание, что был выделен особый раздел эндокринологии — тиреоидология, т.е. наука о щитовидной железе. Врачей, занимающихся диагностикой и лечением заболеваний щитовидной железы, называют тиреоидологами.

    Введение

   Узловые образования щитовидной железы (ЩЖ) являются частыми находками и, согласно обобщенным статистическим данным, встречаются у 3–7% населения с ежегодной идентификацией около 300 тыс. новых случаев [1–3]. В России нет точной информации о распространенности узловой патологии ЩЖ, однако, по данным статистического отчета Минздрава России за 2016 г., у взрослого населения нашей страны заболевания ЩЖ, не сопровождавшиеся тиреотоксикозом, были выявлены с частотой 355,1 на 100 тыс. населения [4].
    Ультразвуковое исследование (УЗИ) является самым распространенным и доступным методом визуализации ЩЖ, при этом использование современных аппаратов с высокой разрешающей способностью позволяет диагностировать узловые образования ЩЖ у 68% случайно отобранных людей [5], что ставит перед клиницистами задачу объективной оценки их реальной онкологической опасности.
    Большинство узловых образований ЩЖ являются доброкачественными.    Злокачественный характер имеют не более 5–15% тиреоидных узлов, а его вероятность возрастает при наличии таких факторов риска, как возраст, наследственность, контакт с радиоактивным излучением в анамнезе [6, 7]. 
    Основной задачей клинициста при обнаружении узлового образования в ЩЖ является стратификация риска его злокачественности с учетом клинических, лабораторных и УЗ-признаков. При этом единственным дооперационным методом прямой оценки структурных изменений в ЩЖ является тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ).
    В 2009 г. для оценки клеточного состава биоптатов узловых образований ЩЖ Национальным институтом рака США была разработана система TBSRTC (The Bethesda System For Reporting Thyroid Cytopathology) [8], которая с 2015 г. рекомендована Российской ассоциацией эндокринологов к использованию на территории РФ [9]. Гибкая структура этой системы (табл. 1), включающей 6 основных диагностических категорий, позволяет облегчить взаимопонимание между врачами различных специальностей (цитологами, эндокринологами, хирургами, радиологами), принимающими участие в диагностическом и лечебном процессе. В результате ее применения стала возможной, с одной стороны, ранняя диагностика злокачественных новообразований, с другой стороны, уменьшилось количество неоправданных хирургических вмешательств по поводу неопухолевых заболеваний и доброкачественных опухолей ЩЖ.

    Цель настоящего исследования: на основании сравнительного анализа данных цитологического исследования биоптатов узловых образований ЩЖ с результатами послеоперационного гистологического исследования оценить точность метода ТАБ в верификации карци­но­мы ЩЖ. 

    Материал и методы

    В работе представлены результаты, полученные в ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского», обслуживающем территорию Московской области с населением около 7,5  млн человек, где в течение 2016 г. было проконсультировано около 5000 пациентов с узловыми образованиями ЩЖ.

    Дизайн исследования и процедура проведения ТАБ

    Нами проведено ретроспективное исследование 1675 пациентов по данным электронной медицинской истории болезни («Эверест-МО»), которым в течение 2016 г. была проведена ТАБ узловых образований ЩЖ. 
    Были проанализированы данные о поле и возрасте больных, протоколы УЗИ ЩЖ и цитологического исследования биоптатов, а также морфологического исследования в тех случаях, когда было проведено хирургическое лечение. Данные были «ослеплены» перед проведением анализа. Результаты повторных ТАБ у одного и того же пациента в данном исследовании не анализировались.
    Процедура ТАБ узловых образований ЩЖ проводилась с применением игл с наружным диаметром 0,8 мм (23G) под УЗ-контролем (датчик 10 Гц). Полученные образцы фиксировались в 95% растворе этанола с последующим окрашиванием по Романовскому – Гимзе с фиксацией по Май – Грюнвальду. Цитологическое исследование материала проводилось квалифицированным врачом-цитологом.

    Описание цитологических образцов

    Цитологическое заключение носило описательный характер, а также включало категорию от I до VI в соответствии с системой Bethesda:
    категория I – недиагностический/неудовлетворительный биоптат;
    категория II – доброкачественный процесс;
    категория III – атипия неопределенного значения или фолликулярные изменения    неопределенного значения;
    категория IV – фолликулярная неоплазия / подозрение на фолликулярную неоплазию;
    категория V – подозрение на рак;
    категория VI – рак.

    Послеоперационное гистологическое исследование

    В случаях хирургического лечения клинический диагноз был подтвержден при гистологическом исследовании, результаты которого были распределены по группам: 1-я – доброкачественные, включавшие фолликулярные аденомы, гиперпластические узлы, коллоидный зоб и тиреоидиты; 2-я – злокачественные, включавшие папиллярный рак, фолликулярный рак, медуллярный рак.

    Статистический анализ

    В ходе статистического анализа с использованием программы Microsoft Excel 2016 (Microsoft corp., USA) рассчитывали относительные и абсолютные частоты встречаемости значений признаков (категории по шкале Bethesda, злокачественность новообразований и т. д.), а также значения чувствительности, специфичности, прогностической ценности положительного и отрицательного результатов с анализом двусторонних 95% доверительных интервалов (ДИ). ДИ рассчитывали по методу Wilson без поправки на непрерывность [10].

    Результаты

    Результаты ТАБ

    По результатам цитологического исследования 112 биоптатов (6,7%) были отнесены к категории I, 1432 (85,5%) – к категории II, 7 (0,4%) – к категории III, 90 (5,4%) – к категории IV, 11 (0,6%) – к категории V и 23 (1,4%) – к категории VI (табл. 2).
    Группу пациентов с узловыми образованиями категории III составили только женщины 37–74 лет. Группа больных с узловой патологией, отнесенной к категории IV, состояла из 12 (13%) мужчин в возрасте 23–83 лет и 78 (87%) женщин 20–81 года. Группа с категорией V также была представлена только 11 женщинами в возрасте от 23 до 81 года. Группа больных с узлами категории VI была представлена 3 (1,3%) мужчинами в возрасте 47–67 лет и 20 (98,7%) женщинами в возрасте от 27 до 71 года.

    Сравнение результатов цитологического и морфологического исследований

    Всем пациентам, у которых узловые образования по TBSRTC относились к категориям IV–VI, было рекомендовано хирургическое лечение. Однако в клинике операция была проведена только 46 из 90 больных, относящихся к категории IV, всем 11 пациентам – к категории V, 18 из 23 пациентов – к категории VI (табл. 3).

    В группе больных с фолликулярной неоплазией или подозрением на фолликулярную неоплазию тиреоидэктомия была выполнена 34, гемитиреоидэктомия – 12 пациентам. По данным гистологического исследования верифицировано 14 папиллярных карцином ЩЖ. Еще в 1 случае микрофокус папиллярной карциномы был выявлен в узловом образовании, аспирационная биопсия которого не проводилась в связи с его размером (5 мм). К категории IV у этого пациента было отнесено другое узловое образование, которое оказалось доброкачественным. В целом сопоставление результатов цитологического и гистологического исследования в данной группе больных позволило выявить карциному ЩЖ в 30,4% случаев, однако окончательные данные остальных 44 пациентов этой группы пока находятся в стадии обработки, что может повлиять на окончательный результат.
    Всем пациентам с образцами, подозрительными на рак, была выполнена тиреоидэктомия, а по результатам гистологического исследования папиллярная карцинома была верифицирована в 9 (81,8%) наблюдениях.
    Из 23 больных с верифицированной при цитологическом исследовании карциномой ЩЖ 5 пациентов отказались от операции в клинике (информации о результатах гистологического исследования опухоли нет), остальные были оперированы, при этом во всех случаях при гистологическом исследовании был верифицирован рак ЩЖ (папиллярный вариант – в 17 случаях, медуллярный – в 1 наблюдении).
    Также по разным причинам (компрессионный синдром, синдром тиреотоксикоза при узловом, многоузловом и диффузном токсическом зобе, подозрение на рецидив ранее оперированного рака) были прооперированы 40 пациентов с узловыми образованиями категорий I–III, из них 1 больной – с категорией I, 36 – с категорией II и 3 – с категорией III. При определении показаний и планировании объема операции у больных этих групп учитывались данные анамнеза и УЗ-характеристика узловых образований. 
    У 1 пациента 76 лет с результатом пункции, отнесенным к категории I, была проведена тиреоидэктомия по поводу многоузлового зоба с компрессионным синдромом (объем ЩЖ составлял 347 см3). По данным гистологического исследования верифицирован коллоидный пролиферирующий зоб. Данные остальных 111 пациентов с узловыми образованиями Bethesda I находятся на стадии сбора и в данный анализ не включались.
    В группе больных с доброкачественными узловыми образованиями при морфологическом исследовании в 3 случаях верифицированы фокусы папиллярной микрокарциномы в коллоидных узлах более 1 см. Еще у 2 пациентов этой группы в узлах менее 1 см, ТАБ которых не проводилась, также были верифицированы фокусы папиллярного рака. Эти данные были расценены как случайные находки.
    Хирургическое лечение без повторной ТАБ было проведено 3 из 7 пациенток с узловыми образованиями, цитологическая картина которых была расценена как атипия неясного значения. Показанием к операции в 2 наблюдениях было наличие компрессионного синдрома, еще в одном – наличие узлового образования в культе ЩЖ у пациентки, ранее оперированной по поводу папиллярного рака. Морфологическое исследование подтвердило наличие папиллярной карциномы в 2 (66,7%) случаях.

    Обсуждение

    Согласно данным, представленным в статистическом отчете Минздрава РФ, в России в 2016 г. было зарегистрировано 12 104 новых случая злокачественных новообразований ЩЖ (8,8 на 100 тыс. населения), подавляющее большинство которых развилось у женщин (10 321 случай, с частотой 13,1 на 100 тыс.) [11, 12]. 
    В настоящее время ТАБ узловых образований ЩЖ является наиболее точным методом, позволяющим отобрать для хирургического лечения случаи, подозрительные в отношении злокачественного процесса. Единая система оценки результатов цитологического исследования биоптатов призвана облегчить взаимодействие врачей различных специальностей, задействованных в оказании помощи пациентам с узловыми образованиями ЩЖ. Кроме того, такой подход позволяет облегчить сопоставление цитологических данных с результатами гистологического исследования, что дает возможность анализировать результаты, полученные в различных лабораториях, в рамках национальных исследований [12]. 
   В проведенном нами исследовании среди 115 оперированных больных злокачественные новообразования ЩЖ были обнаружены у 46 (40%) пациентов. Чувствительность цитологического исследования в выявлении карциномы для категорий IV+V+VI составила 89,1% (95% ДИ 77–95,3%), был выявлен 41 случай. Для категории Bethesda IV специфичность составила 46,3% (35,1–58%), для категории V – 97,1% (90–99,2%), для категории VI – 100% (94,7–100%). Таким образом, процент совпадения результатов цитологического и морфологического исследований подтвердил возможность данной описательной системы выявлять именно злокачественные образования. Низкая специфичность цитологического исследования для категории IV, по нашему мнению, может быть связана с небольшим числом образцов (на момент написания статьи не было получено информации примерно о половине пациентов в связи с тем, что оперировались они в других мед­учреждениях или не оперировались вообще). С другой стороны, именно категория IV является наиболее трудной в диагностике, а также наиболее противоречивой и спорной при принятии решения о лечебной тактике (хирургическое лечение или наблюдение).    Возможно, накопление опыта использования молекулярно-генетического тестирования сможет в дальнейшем оказать дополнительную помощь в отборе пациентов для наблюдения, а в случаях хирургического лечения – в определении оптимального объема операции.
    В проведенном исследовании также была рассчитана прогностическая ценность положительного (PPV) и отрицательного (NPV) результатов цитологического исследования для выявления рака ЩЖ в узловых образованиях категорий Bethesda  IV–VI (табл. 4).

    Наиболее высокая ценность положительного и отрицательного результатов отмечена именно у пациентов с узловыми образованиями категории Bethesda VI, т. е. положительный результат (наличие злокачественной опухоли) при цитологическом исследовании был подтвержден данными гистологического исследования. Наименьшая ценность положительного и отрицательного результатов цитологического исследования ожидаемо была отмечена у пациентов с узлами категории Bethesda IV: с одной стороны, только в 30,4% метод позволил выявить рак ЩЖ, с другой – только в 53,6% позволил его исключить. Эти результаты сопоставимы с данными, ранее опубликованными в литературе [13–15].
    Следует подчеркнуть, что проведенное исследование имело ряд ограничений. Прежде всего оно имело ретроспективный характер и короткий период наблюдения, который не позволяет сделать выводы о судьбе пациентов с узловыми образованиями категории II. Кроме того, мы не располагали информацией, касающейся результатов повторных ТАБ и хирургического лечения 111 пациентов с узлами категории Bethesda I, а также 44 пациентов с цитологическими заключениями категории IV. Эти обстоятельства могут существенно повлиять на частоту злокачественных новообразований в исследованной когорте больных.

    Выводы:

    1. Цитологическое исследование биоптатов ЩЖ с оценкой по системе Bethesda является информативным методом диагностики карциномы ЩЖ, что подтверждается показателем специфичности, который составил 100% для категории VI.
    2. Наименее достоверными в плане цитологической диагностики карциномы ЩЖ следует считать заключения категории Bethesda IV, что диктует необходимость поиска других методов, в первую очередь молекулярно-генетических, верификации рака ЩЖ.