Ошибки при пункции плевральной полости

Показания:
экссудативный плеврит, эмпиема плевры,
гидроторакс, гемоторакс, хилоторакс,
спонтанный или травматический
пневмоторакс.

Обычно пункцию производят
в положении больного сидя на перевязочном
столе, кушетке или стуле. Голова и
туловище должны быть наклонены вперед,
а плечо на стороне пункции отведено
вверх и вперед для расширения межреберных
промежутков. Целесообразно, чтобы голову
и руку больного поддерживали. У больных
с обширными Рубцовыми процессами в
плевре и легких, когда легкое фиксировано
к грудной стенке и не исключена опасность
повреждения легочной ткани и воздушной
эмболии сосудов большого круга
кровообращения, при пункции безопаснее
положение лежа на перевязочном или
операционном столе с опущенным головным
концом.

Классическим местом для
пункции плевральной полости с целью
удаления жидкости является седьмое или
восьмое межреберье между средней
подмышечной и лопаточной линиями. Для
отсасывания воздуха пункцию делают во
втором или третьем межреберье по
сред-неключичной линии. Место пункции
следует уточнять перкуссией, аускультацией
и особенно рентгеноскопией.

Пункцию,
как правило, производят под местной
анестезией 0,5% раствором новокаина
(10-15 мл), которым послойно инфильтрируют
грудную стенку в месте намеченного
прокола.

Для пункции применяют
достаточно длинную и толстую иглу,
соединенную со шприцем резиновой трубкой
длиной 10-15 см или трехходовым краном
(рис. 241). Прямое соединение иглы со
шприцем не должно применяться, так как
всегда грозит попаданием воздуха из
атмосферы в плевральную полость в момент
отсоединения шприца.

Точка прокола
грудной стенки должна соответствовать
верхнему краю ребра во избежание
повреждения межреберных сосудов и
нерва, расположенных вдоль нижнего
края. Направление вкола иглы —
перпендикулярное к коже. На глубине 3-5
см, в зависимости от толщины грудной
стенки, часто удается ощутить прокол
париетальной плевры. Всегда необходимо
иметь в виду возможность ошибочного
введения иглы в легкое, диафрагму,
печень, селезенку, желудок.

При
отсасывании воздуха или жидкости из
плевральной полости перед отсоединением
шприца накладывают зажим на резиновую
трубку или закрывают трехходовой
кран.

По ходу удаления плеврального
содержимого иногда несколько продвигают
или извлекают иглу, меняют ее
направление.

Эвакуировать большие
количества жидкости или воздуха из
плевральной полости нужно медленно,
чтобы не вызвать быстрого смещения
средостения и коллапса.

36,37. Техника ушивания ран полых и паренхиматозных органов (виды швов, особенности применения).

Паренхиматозные
органы — К
паренхиматозным органам относятся:
печень, селезенка, поджелудочная железа,
железы внутренней секреции (щитовидная,
надпочечники), почки, легкие. Эти органы
состоят из стромы (остова), образованной
соединительной тканью, и паренхимы,
представленной эпителиальными или
другими клеточными элементами,
выполняющими специфические функции
конкретных органов.

Особенностями
строения паренхиматозных
органов являются:
наличие в них обильной сети кровеносных
сосудов, обусловливающих при их
повреждении интенсивное кровотечение
по всей поверхности раны, разреза
(паренхиматозное кровотечение): рыхлого
соединения тканей, в результе чего
накладываемые лигатуры прорезываются,
вызывая дополнительное кровотечение:
истечение с поверхности разреза продуктов
жизнедеятельности органа — желчи, мочи,
панкреатического сока необходима
дополнительная герметизация раневой
поверхности). Особенности наложения
швов на паренхиматозные органы: 

а)
шов необходимо накладывать так, чтобы
по отношению к сосудам он располагался
поперечно. Если рана находится параллельно
сосудам, шов накладывают через оба ее
края. Если это не удается сделать, то
накладывают два ряда швов по обе стороны
раны, после чего нити, находящиеся с
противоположных концов шва, связывают; 

б)
для лучшей остановки паренхиматозного
кровотечения целесообразно рану
тампонировать сальником, мышцей; 

в)
швы необходимо накладывать таким
образом, чтобы при завязывании узла
нити не прорезали паренхиму. Лучше
использовать П-образные или матрацные
швы. Для предотвращения прорезывания
часто используют прокладки, располагая
их между поверхностью органа и нитью
шва; 

г)
при затягивании нитей паренхима органа
должна сдавливаться равномерно на всем
протяжении линии шва;д) для проведения
нитей используют иглу с закругленным
концом, которая не разрезает, а разъединяет
ткань; 

е)
количество проколов ткани Должно быть
минимальным, так как при проколе
существует опасность повреждения
кровеносного сосуда и усиления
кровотечения.

Ушивание
краевых ран печени (hepatorraphia)

После
лапаротомии и ревизии органа с
помощью влажного марлевого тампона
удаляют сгустки свернувшейся крови,
инородные тела. 

Ножницами
осторожно иссекаются размозженные
края раны. Видимые кровоточащие сосуды,
желчные протоки пережимают зажимами и
перевязывают изолированно или с
прошиванием.

На
печень швы накладываются
с помощью круглой иглы, в шов обязательно
захватывают дно раны. При завязывании
узлов ассистент сближает края раны.
Узел затягивают до соприкосновения
раневых поверхностей.

На
рану печени небольшой
глубины накладывают П-образные швы.
Иглу вкалывают на расстоянии 1,5—2 см от
краев раны. Однако при наложении таких
швов на глубокие раны возникают
затруднения. В таких случаях подводят
большой сальник на питающей ножке и
закладывают на всю глубину раны. Рану
уши вают П-образными швами, захватив в
шов небольшие участки сальника без
сосудов, чтобы не нарушить его
кровоснабжение. При затягивании швов
сальник надежно тампонирует рану печени.
Использовать для тампонады изолированный
сальник нецелесообразно, так как при
лишении питания он погибает, секвестрируется
и может служить источником нагноения,
длительно поддерживая воспалительные
процессы в ране.

Для
предупреждения прорезывания швов и
увеличения площади сдавливания паренхимы
печени применяют укрепление швов. В
этих целях используют сальник на ножке,
пластинку из фасции или нити кетгута,
которые в виде отдельных стежков
предварительно накладывают параллельно
краям разреза.

При
ушивании ран печени
является эффективным применение шва
Петрова. Методика его наложения состоит
в том, что сначала с помощью длинной
круглой иглы и кетгутовой нити накладывают
П-образный шов, который без применения
большого усилия завязывают двумя узлами.
Концы нитей не срезают. Затем один из
концов нити вдевают в иглу, проводят
под дном раны через толщу органа
непосредственно под нить лежащую на
другой стороне раны и связывают с
оставшимся свободным концом нити так.
чтобы сблизились края раны. Прорезывания
шва при этом не наступает, так как вся
нагрузка равномерно распределяется от
центра наложенного шва.

38-41.
Техника кишечного шва по Альберту,
Н.И.Пирогову, В.П.Матешуку, Шмидену.

Шов
Альберта – двухрядный:

1)
внутренний ряд – непрерывный краевой
обивной шов через все слои: вкол иглы 
со стороны серозной поверхности, выкол
– со стороны слизистой оболочки на
одном краю раны, вкол сто стороны
слизистой, выкол со стороны серозной
оболочки на другом краю раны и т.д.

2)
наружный ряд –  швы Ламбера для того,
чтобы погрузить (перитонизировать)
внутренний ряд швов.

Один
из основных принципов современной
хирургии ЖКТ – необходимость перитонизации
линии анастомоза и укрывание грязного
кишечного шва рядом чистых швов.

Требования
к кишечному шву:

а)
герметичность (механическая прочность
– непроницаемость для жидкостей и газов
и биологическая – непроницаемость для
микрофлоры просвета кишечника)

б)
должен обладать гемостатическими
свойствами

в)
не должен сужать просвет кишечника

г)
должен обеспечивать хорошую адаптацию
одноименных слоев кишечной стенки

Шов
Пирогова —
отдельный краевой серозно-мышечно-подслизистый
шов. Иглу вкалывают со стороны серозной
оболочки и выкалывают на поверхности
разреза стенки кишки между подслизистым
слоем и слизистой оболочкой. Затем иглу
вкалывают между слизистой оболочкой и
подслизистым слоем другого края раны
и выкалывают на серозной поверхности
оболочки. При этом в шов захватывают
серозную и мышечную оболочки, а также
иодслизистый слой, который обладает
наибольшей механической прочностью. 

При
завязывании узла однородные
ткани соприкасаются.

Шов
Матешука –
узловатый серозно-мышечный или
серозно-мышечно-подслизистый однорядный.

Техника:
вкол иглы производится со стороны среза
полого органа на границе между слизистым
и подслизистым или мышечным и подслизистым
слоями, выкол – со стороны серозной
оболочки, на другом краю раны игла
проводится в обратном направлении.

Шов
Шмидена –
непрерывный однорядный сквозной
вворачивающий, предупреждает выворачивание
слизистой оболочки при формировании
передней губы анастомоза:  вкол иглы
делается всегда со стороны слизистой
оболочки, а выкол – со стороны серозного
покрова на двух краях раны.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #

Виды
плевральной пункции:

1.
диагностическая (зачастую переходит в
лечебную)

2.
лечебная

Показания
к плевральной пункции:

1.
скопление жидкости в плевральной полости
(гемоторакс, хилоторакс, экссудат при
пневмонии, раке легкого)

2.
скопление воздуха в плевральной полости
– пневмоторакс (закрытый, открытый,
клапанный)

Методика
пункции:

1.
Необходимые инструменты: а. толстая
игла б. резиновая или силиконовая трубка
в. шприц (обычный или Жане) или вакуумный
аспиратор г. кровоостанавливающий
зажим.

2.
Пункция проводится при поднятой и
заведенной за голову руке на стороне
пункции (т.к. в этом случае расширяются
межреберные промежутки)

3.
Пункция проводится по верхнему краю
нижележащего ребра (меньше опасность
повредить сосудисто-нервный пучок)

4.
Делаем местную анестезию новокаином в
месте предполагаемой пункции.

5.
Натягиваем кожу и иглой с трубкой,
зажатой зажимом, под прямым углом к
поверхности тела пунктируем грудную
клетку:

а)
при скоплении жидкости: в 7-8 межреберье
по средней подмышечной линии

б)
при пневмотораксе: во 2-3 межреберье по
средней ключичной линии

6.
При значительном выпоте в плевральной
полости (1-1,5 л) не следует все аспирировать,
т.к. это может вызвать резкое падение
сердечного выброса.

Ошибки
при выполнении плевральной пункции:

1.
Повреждение легкого (при пункции выше
8-ого межреберья)

2.
Повреждение печени (при пункции ниже
8-ого межреберья: темная или алая кровь
без пузырьков воздуха)

На
основе техники плевральной пункции
разработана торакоскопия (видеоторакоскопия),

31. Принципы операций на легких: лобэктомия, пульмонэктомия, сегментарная резекция.

Пульмонэктомия
– удаление целого легкого.

Показания:
а. злокачественные опухоли б. некоторые
формы туберкулеза в. бронхоэктатическая
болезнь и др.

Техника
пульмонэктомии:

1.
Переднебоковая или заднебоковая
межреберная торокотомия.

2.
Выделяем легкого из интраплевральных
спаек (пневмолиз) и вскрываем медиастинальную
плевру.

3.
Выделяем элементы корня легкого.
Обработку легочных сосудов и бронхов
производим изолированно, начиная с
легочной артерии. При раковых поражениях
начинают с вены (чтобы избежать возможности
метастазирования опухоли).

4.
Перевязываем легочную артерию, накладывая
и завязывая вначале первую центральную
лигатуру, на 2 см ниже ее накладываем и
завязываем вторую периферическую
лигатуру, а затем между ними накладываем
третью прошивную лигатуру для надежного
закрытия культей сосудов. Между второй
и третьей лигатурой пересекаем сосуд.
Аналогичные действия выполняем с
легочной веной и бронхиальными артерией
и веной.

5.
Накладываем зажим на бронх, оставляя
культю 5-7 мм и производим пересечение
бронха таким образом, чтобы обе губы
были равной длины. Культю бронха
обрабатываем бронхоушивателем или
накладываем ряд ручных П-образных швов.

6.
Удаляем легкое.

7.
Производим плевризацию легочной ткани
медиастинальной плеврой.

8.
Проверяем герметичность бронхиальной
культи (теплый изотонический раствор
хлорида натрия наливают в плевральную
полость – отсутствие пузырьков воздуха
свидетельствует о герметичности
бронхиальной культи).

9.
Выполняем дренирование плевральной
полости через прокол в грудной стенки
на уровне 8-9 межреберья по средней
подмышечной линии.

10.
Послойно ушиваем рану грудной клетки.

Лобэктомия
– удаление доли легкого.

Показания:
а. хронические гнойные процессы (абсцессы,
бронхоэктазы) б. опухоли в пределах
одной доли в. туберкулезные каверны

Техника
лобэктомии (на примере нижней доли
правого легкого):

1.
Передне-боковая торокотомия с пересечением
пятого и шестого ребер

2.
Выделяем легкое из интраплевральных
спаек (пневмолиз) и вскрываем медиастинальную
плевру.

3.
Тупо разделяем междолевую щель между
нижней и вышележащими долями и в глубине
щели находим место деления главного
бронха на долевые бронхи, а также артерии,
идущие к верхней и средней доле

4.
Ниже отхождения среднедолевой артерии
перевязываем и пересекаем конечный
ствол легочной артерии, идущий к нижней
доле.

5.
Пересекаем долевой бронх и накладываем
ручной или механический шов. Культя
бронха должна быть короткой и не лишенной
серозного покрова.

6.
Удаляем нижнюю долю легкого.

7.
Осуществляем плевризацию культи с
помощью медиастинальной плевры и
подшиваем к ней верхнюю и среднюю долю
легкого.

8.
Осуществляем дренирование плевральной
полости и послойно ушиваем рану грудной
клетки.

Сегментэктомия
– удаление сегмента легкого.

Показания:
а. туберкулезная каверна б. эхинококковая
и бронхогенные кисты

Техника
сегментэектомии:

1.
Соответствующая торакотомия в зависимости
от расположения пораженного сегмента.

2.
Пневмолиз, осматриваем легкое с целью
выявить границы патологического процесса

3.
Рассекаем медиастинальную плевру над
корнем легкого и ориентируясь по долевому
бронху продвигаемся кнаружи до
сегментарного бронха.

4.
Выделяем и перевязываем легочную артерию
и вену по общим правилам.

5.
В первую очередь пересекаем сегментарный
бронх, затем сосуды.

6.
Подтягивая за зажим, наложенный на бронх
и пересеченные сосуды, тупо отделяем
пораженный сегмент легкого от здоровй
ткани. Рассекаем висцеральную плевру
и удаляем пораженный участок.

7.
Тщательный гемостаз раны, на раздутом
легком добиваемся надежной герметизации.

8.
Узловыми шелковыми швами производим
плевризацию ложа удаленного сегмента
листками медиастинальной плевры.

9.
Через дополнительный разрез в плевральную
полость вставляем дренажную трубку и
налаживаем активную аспирацию. Послойно
ушиваем рану грудной клетки.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #

Плевральная пункция — показания, подготовка пациента и алгоритм проведения процедуры, возможные осложнения

Алгоритм подготовки к плевральной пункции;

ПОДГОТОВКА К ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПУНКЦИИ (ПЛЕВРОЦЕНТЕЗ)

Технология выполнения простой медицинской услуги

Алгоритм подготовки к проведению УЗИ почек, мочевого пузыря, предстательной железы.

ПОДГОТОВКА К ПРОВЕДЕНИЮ УЗИ ПОЧЕК, МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ, ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Технология выполнения простой медицинской услуги

Цель: Диагностическая.

Показания:По назначению врача.

Противопоказания:нет.

Оснащение:

3. Направление на исследование (или медицинская карта)

I. Подготовка к процедуре:

1. Представиться пациенту, объяснить ход и цель процедуры. Убедиться в наличии у пациента информированного согласия на предстоящую процедуру

2. Проинформировать пациента о том, что:

— исследование проводится при умеренном наполнении мочевого пузыря, для чего, за 1 час до исследования он должен выпить 1 литр жидкости.

— при себе он должен иметь пеленку, полотенце и направление (или медицинскую карту).

II.Выполнение процедуры:

3.Проводить пациента в кабинет УЗИ.

III. Окончание процедуры:

4. Вложить результаты УЗИ в медицинскую карту.

Цель:

Показания:Плевриты по назначению врача.

Противопоказания:Тяжелая сердечно-сосудистая недостаточность.

Оснащение:

1. Одноразовый набор для плевральной пункции в стерильном пакете: шприц стерильный 60 мл, игла для плевральной пункции, специальный зонд с краном и присоединенным к нему мешком емкостью 2 литра.

2. Шприцы стерильные 2 и 5 мл.

3. Лоток стерильный.

4. Стерильные ватные шарики и марлевые салфетки.

5. Спирт 70% или раствор хлоргексидина.

6. Пробирки для забора материала в клиническую и цитологическую лаборатории.

7. Стерильная пробирка для забора материала в бактериологическую лабораторию.

8. Раствор трилонга для хранения плевральной жидкости.

9. Раствор новокаина 0,5 % или раствор лидокаина.

10. Рентгенограммы больного.

12. Аптечка с набором сердечно-сосудистых средств, нашатырный спирт.

13. Перчатки резиновые 2 пары, маска.

14. Лоток для сброса.

15. Ёмкости с дез. растворами.

I Подготовка к процедуре:

1. Представиться пациенту, объяснить ход и цель процедуры. Убедиться в наличии у пациента информированного согласия на предстоящую процедуру и отсутствие аллергии на новокаин или лидокаин.

2. Предложить/ помочь пациенту раздеться по пояс.

3. Помочь пациенту занять нужное положение: сидя, опираясь на спинку стула (на нее можно положить подушку, чтобы больному было удобно)

4. Обработать руки хирургическим способом, надеть стерильные перчатки.

II Выполнение процедуры:

5. Обработать дважды место пункции стерильными шариками, смоченными антисептиком (6 или 7 межреберье по задней подмышечной линии, пунктирование проводится по верхнему краю нижележащего ребра).

6. Ассистировать врачу при проведении местной анестезии 0,5 % раствором новокаина (или раствором лидокаина): набрать анестетик в шприц, подать шприц врачу (врач проводит анестезию сначала в/к по типу лимонной корочки, затем инфильтрирует более глубокие слои).

7. Ассистировать врачу при проведении плевральной пункции: приготовить иглу для плевральной пункции, шприц объемом 60 мл, систему с краном и мешком для забора плевральной жидкости.

8. Перенести, полученную с помощью шприца, плевральную жидкость в подготовленные пробирки.

9. По окончании пункции и извлечении иглы, место пункции обработать ватным шариком, смоченным антисептиком, закрыть стерильной марлевой салфеткой, зафиксировать ее с помощью пластыря.

III Окончание процедуры:

10. Обработать шприц, иглу, систему, шарики в соответствии с требованиями сан.-эпид. режима.

11. Измерить количество плевральной жидкости и подвергнуть ее дезинфекции

12. Снять перчатки.

14. Обеспечить трaнcпортировку больного на кресле-каталке в палату.

15. Написать направления и доставить пробирки в клиническую, цитологическую и бактериологическую лаборатории.

16. Провести влажную уборку в процедурном кабинете и включить бактерицидную лампу.

Пункция плевральной полости — техника и алгоритм проведения

Диагностика заболеваний респираторного тракта предусматривает использование разнообразных инструментальных методик и лабораторных анализов. Плевральная пункция – инвазивная процедypa, которая может применяться для уточнения причины одышки, кашля или лечения определенной патологии дыхательной системы.

Что такое плевральная пункция?

Плевральная пункция – прокол стенки грудной клетки с непосредственным проникновением в соответствующую полость. С помощью указанной процедуры врач может провести диагностику заболеваний респираторного тракта, сопровождающихся одышкой, кашлем или ввести медикаментозные средства.

Современная техника выполнения манипуляции позволяет безболезненно проколоть грудную стенку. Риск развития нежелательных последствий при соблюдении всех норм асептики и антисептики близится к нулю.

Важно! Пункция плевральной полости и торакоскопия – две разные методики, которые иногда путают пациенты. Сходство процедур заключается в проникновении внутрь плевральной полости. Однако пункция делается вслепую иглой, а торакоскопия специальным инструментом с видеокамерой на конце, что позволяет врачу визуально оценивать состояние изучаемого прострaнcтва.

С какой целью проводят плевральную пункцию?

Пункция плевры – инвазивная методика, которая может использоваться с диагностической и лечебной целью. В 90% случаев процедypa одновременно выполняет сразу две указанные функции. Плевральную пункцию врачи проводят с целью аспирации жидкости из прострaнcтва между париетальным и висцеральным листком для дальнейшего изучения причин кашля или других симптомов.

В описанном случае пункция является диагностической. Однако удаление жидкости из соответствующей полости в 85% случаев способствует стабилизации состояния пациента (устранение кашля, снижение температуры тела), что обуславливает лечебный эффект манипуляции.

Причин для формирования выпота между висцеральным и париетальным листком плевры существует много. В 75% случаев развивается локальный воспалительный процесс, именуемый плевритом. Анализ характера жидкости позволяет установить точную причину, а также механизм возникновения соответствующей проблемы.

Показания к проведению диагностической плевральной пункции:

1. Микроскопическое изучение жидкости, образовавшейся в соответствующей полости;
2. Прокол плевры с забором частички новообразования внутри. В данном случае выполнение манипуляции происходит под контролем УЗИ для предотвращения повреждения соседних органов и тканей.

Показания к проведению лечебной пункции плевры:

• образование застойного выпота;
• плеврит, протекающий с формированием гнойной жидкости (экссудата) или на фоне туберкулеза, осложненной пневмонии;
• пневмоторакс – проникновение воздуха в плевральную полость, что может случаться при спонтанном разрыве альвеол или травмах грудной клетки;
• гемоторакс;
• эмпиема плевры;
• локальное введение медикаментов.

Независимо от целей проведения, пункция сопряжена с риском развития определенных осложнений, шанс развития которых редко превышает потенциальную пользу от процедуры.

Противопоказания

Прокол плевральной полости может быть отсрочен или отменен в зависимости от особенностей конкретного клинического случая.

Противопоказания:

• неконтролируемый кашель, который не поддается медикаментозному устранению;
• тяжелое состояние больного, которое не связано с наличием жидкости внутри плевральной полости (инфаркт миокарда, инсульт);
• коагулопатии;
• булезная форма эмфиземы легких;
• минимальное количество жидкости внутри плевральной полости, что подтверждается результатами УЗИ;
• отказ пациента от проведения соответствующей манипуляции.

Набор инструментов для плевральной пункции

Для выполнения любой медицинской манипуляции используется набор специализированных инструментов. Для плевральной пункции с целью установления причины или устранения одышки, лихорадки, кашля необходимо применить следующие приспособления:

1. стерильные шарики из ваты;
2. зажим и пинцет для удерживания тканей;
3. 10 или 20 и 60 миллилитровый шприц;
4. игла 2,0-90 мм для аспирации содержимого;
5. стерильные марлевые салфетки;
6. бактерицидные пластыри;
7. емкость для сбора исследуемого материала (пробирка).

В случае необходимости дальнейшего дренирования (очистки) плевральной полости дополнительно потребуется специальная емкость (2 л) с антивозвратным механизмом (клапаном).

Подготовка пациента

Характер необходимой подготовки пациента напрямую зависит от обстоятельств, при которых проводится манипуляция. Если пункция осуществляется экстренно, без доступа к соответствующему инструментарию, тогда местное обеззараживание места прокола может выступать единственным моментом подготовки больного.

Однако в 90% случаев процедypa выполняется под наблюдением врачей. Предварительно человек сдает традиционные лабораторные анализы крови, мочи. Может использоваться УЗИ и рентгенография для оценки выраженности патологического процесса.

Перед введением иглы пациент занимает удобное сидячее положение с опорой на стол. Место прокола грудной клетки при плевральной пункции подбирается в зависимости от характера патологического процесса. Традиционно введение иглы осуществляется по верхнему краю ребра в седьмом или восьмом межреберье по задней, медиальной или передней подмышечной линии. Исключением остается пневмоторакс, когда прокол делается во 2 межреберье по среднеключичной линии.

Читать еще:  Чем полезна репа?

Алгоритм выполнения

Алгоритм проведения плевральной пункции предусматривает выполнения ряда последовательных этапов:

1. Антисептическая обработка места введения иглы;
2. Местная анестезия новокаином. Соблюдается техника с образованием «лимонной корочки» и поэтапным обезболиванием нижележащих тканей;
3. Введение иглы для забора жидкости. Прокол осуществляется по верхнему краю ребра для предотвращения повреждения сосудисто-нервного пучка;
4. Аспирация небольшого количества жидкости шприцом;
5. Подключение системы для эвакуации содержимого соответствующей полости.

Важно! Техника проведения плевральной пункции не допускает одномоментного удаления более 1 л жидкости. Причина – риск развития смещения внутренних органов с резким ухудшением самочувствия больного.

После окончания аспирации игла извлекается, а место прокола обpaбатывается антисептиком и заклеивается пластырем. Для оценки качества выполнения процедуры требуется сделать контрольный рентгенологический снимок.

Результаты

Прокол плевры используется для диагностики кашля, одышки, лихорадки и других симптомов респираторной патологии. Результаты соответствующего обследования зависят от количества и характера получаемого содержимого.

Нередко диагноз устанавливается в момент получения первых порций исследуемой жидкости (кровь при гемотораксе). Однако при аспирации мутного содержимого без характерных визуальных признаков, требуется проведение микроскопического и лабораторного анализа.

В зависимости от наличия гноя, белка, патологических включений врач устанавливает окончательную причину кашля или других расстройств дыхательной системы. В случае проведения лечебной пункции пациент ощутит результаты уже по окончании манипуляции. Традиционно снижается выраженность одышки, больной отмечает уменьшение интенсивности кашля, лихорадки.

Для дополнительной оценки эффективности проведенной манипуляции после ее окончания проводится рентгенологическое или ультразвуковое исследование.

Возможные осложнения после плевральной пункции

Пункция для верификации причин кашля – процедypa, которая в 80% случаев проводится «вслепую». При соблюдении правил и техники выполнения манипуляции риск развития осложнений минимален. Однако шанс возникновения неприятных последствий присутствует всегда.

Возможные осложнения:

• Повреждение легкого. Характерным симптомом, свидетельствующим об указанной проблеме, выступает усиление кашля;
• Пневмоторакс;
• Повреждение сосуда с развитием внутреннего кровотечения;
• Воздушная эмболия;
• Инфицирование места прокола.

Если описываемая процедypa выполняется в государственной больнице по жизненным показаниям или при нахождении пациента в стационаре с наличием необходимых показаний, тогда можно рассчитывать на бесплатность манипуляции.

В частных клиниках цена за прокол грудной стенки с анализом содержимого стартует от 550 рублей. Нужно учитывать, что стоимость лабораторной диагностики пунктата иногда не входит в базовый ценник.

Заключение

Плевральная пункция – простой, надежный и эффективный метод диагностики, а также лечения заболеваний дыхательной системы, сопровождающихся кашлем, одышкой, повышением температуры тела. При соблюдении пациентом всех рекомендаций врача прогрессирование патологии минимизируется, а описываемая процедypa позволяет уточнить причину заболевания для подбора адекватной схемы оздоровления.

Плевральная пункция

В медицинской практике часто применяются пункции, которые имеют целью исследование внутренних органов и взятие на анализ содержимого, которое в них находится. Благодаря этому появляется возможность провести детальное изучение полученного материала и поставить точный диагноз. Кроме того, пункция позволяет провести быстрое и эффективное лечение заболевания путем вливания медицинских препаратов непосредственно в больной орган, а также убрать из него лишнюю жидкость или воздух.

Плевральная пункция является довольно распространенной манипуляцией в торакальной хирургии. Она представляет собой прокол грудной клетки и плевры с целью диагностики, определения степени тяжести протекания болезни и проведения соответствующего лечения.

Схематическое изображение плевральной пункции: 1 – левое лёгкое, поджатое жидкостью в плевральной полости; 2 – свободная жидкость в левой плевральной полости; 3 – резервуар для сбора отсасываемой из плевральной полости жидкости.

Показания к назначению

Показаниями для проведения данной манипуляции являются заболевания, при которых в плевральной полости, расположенной рядом с легким, накапливается жидкость или воздух. В результате этого происходит сдавливание легкого и больному становится трудно дышать. К заболеваниям, при которых назначается пункция плевральной полости, относятся: экссудативный плеврит, гидроторакс, пневмоторакс, подозрение на опухоль плевры, туберкулез и другие.

Подготовка пациента

Как и любая другая медицинская манипуляция, прокол плевральной области, ввиду его возможных осложнений, вызывает у пациентов определенный страх. Поэтому больного нужно, в первую очередь, психологически подготовить к этой процедуре и настроить на положительный лад. Медсестра должна вести себя доброжелательно, проявлять уважение к больному, называть его по имени-отчеству. Во время проведения беседы пациент должен понять, зачем необходимо это обследование и что оно из себя представляет, в какой последовательности будет проводиться. Если больной находится в сознании, необходимо получить его письменное согласие на данную манипуляцию.

После этого проводится премедикация, то есть подготовка больного к анестезии. Она включает в себя осмотр анестезиолога, введение медикаментозных средств, например, снотворных, транквилизаторов, антигистаминных препаратов с целью снятия эмоционального напряжения и профилактики аллергических реакций на средства, применяемые при анестезии. Подготовка к плевральной пункции заключается также в измерении артериального давления и пульса у пациента.

Проведение процедуры

Перед началом процедуры медицинская сестра должна подготовить все необходимое для ее проведения: стерильный стол, стерильные инструменты, а также помочь врачу обработать руки и надеть стерильную одежду. Кроме того, обязанностью медсестры является доставка пациента в процедурный кабинет в назначенное время. Больной при проведении манипуляции по проколу плевральной области должен находиться в сидячем положении, спиной к врачу, положив руки на стол, но во время процедуры одну руку нужно будет поднять для расширения межреберного прострaнcтва. Хотя нередко при тяжелых состояниях манипуляцию можно выполнить, когда больной находится в положении лежа.

В проведении данной процедуры участвуют процедурная и палатная медсестра, которые оказывают необходимую помощь врачу. Перед ее началом место прокола обеззараживают с помощью йодного раствора и раствора хлоргексидина, а затем высушивают стерильной салфеткой. Раствором 0,5% новокаина проводят обезболивание кожи. Для проведения манипуляции используется шприц и тонкая игла для плевральной пункции, которую соединяют с шприцом при помощи резиновой трубочки. На ней находится зажим для предотвращения попадания воздуха в плевру во время процедуры.

Прокол осуществляется врачом, который выполняет его в зависимости от заболевания: во втором-третьем межреберье – при удалении из плевры воздуха или седьмом-восьмом межреберье – в том случае, когда требуется убрать из нее лишнюю жидкость, но обязательно по верхнему краю ребра, чтобы не задеть нервные окончания. Введение иглы выше второго подреберья может не достичь поставленной цели, так как она окажется над уровнем жидкости. Также низкое расположение иглы опасно повреждением органов брюшной полости.

Медленными движениями из плевры удаляют воздух и скопившуюся жидкость. Если в шприце обнаруживается кровянистая пена, а также при кашле больного, манипуляцию прекращают. После забора жидкости из плевры ее помещают в стерильную сухую посуду. В месте прокола сжимают кожу пальцами, осторожно убирают иглу и обpaбатывают этот участок спиртовым раствором с наложением стерильного тампона и стерильной салфетки. В тяжелых случаях для оказания неотложной помощи иглу не убирают, чтобы периодически проводить реанимационные мероприятия.

После окончания данной процедуры в лаборатории проводится анализ содержимого плевральной области. Как и любое медицинское вмешательство у плевральной пункции, даже при профессиональном проведении могут возникнуть различные осложнения в виде появления тахикардии, смещения средостения, коллапса, прокола легкого, печени, кровотечения в плевре, потери сознания, судорог. Поэтому нужно очень внимательно следить за состоянием больного, чтобы в случае необходимости быстро перекрыть зажим и прекратить операцию. После проведения плевральной пункции пациент доставляется на каталке в больничную палату и должен еще в течение суток находиться под контролем медиков.

Читать еще:  Отравление яйцами: симптомы, первая помощь

Плевральная пункция является одним из самых главных методов диагностики. Благодаря этому можно на раннем этапе выявить серьезное заболевание и поставить правильный диагноз, что позволяет своевременно и эффективно начать лечение и добиться скорого выздоровления больного. В тяжелых, запущенных случаях, в том числе при онкологии внутренних органов, эта манипуляция может значительно облегчить состояние пациента. Важно только, чтобы плевральную пункцию выполнял опытный врач, хорошо владеющий данным методом исследования.

Техника проведения плевральной пункции — подготовка пациента к торакоцентезу

В норме у каждого человека в плевральной полости содержится небольшое количество жидкости, которая обеспечивает смазку слизистой во время дыхательного процесса. В силу различных патологий, объем указанной жидкости — либо воздуха — резко увеличивается, что может стать причиной развития дыхательной недостаточности.

При подобных ситуациях осуществляют торакоцентез – прокол грудной клетки и плевральной полости специальной иглой с целью проведения диагностических и/или лечебных мероприятий.

Показания к выполнению плевральной пункции – могут ли быть противопоказания?

Для проведения рассматриваемой манипуляции должны быть веские основания.

После изучения жалоб пациента, его истории болезни и проведения некоторых диагностических процедур доктор принимает решение о целесообразности проведения плевральной функции.

• Постоянным сухим кашлем.
• Болевыми ощущениями в грудной клетке.
• Нарастающей одышкой.
• Острой болью при лежании.
• Потерей сознания (не всегда).

Указанные симптомы могут являться последствием нескольких заболеваний:

1. Воспалительных процессов в легких.
2. Туберкулеза.
3. Злокачественных новообразований в легких/плевре.
4. Застойной сердечной недостаточности.
5. Сильного травмирования грудной клетки.
6. Системных заболеваний соединительной ткани.
7. Метастазов в плевральную полость при любых онкозаболеваниях.

• Плохая свертываемость крови.
• Повреждение кожных покровов, гнойные, воспалительные процессы в зоне пункции.
• Опоясывающий лишай.
• Незначительное скопление жидкости или воздуха в плевральной полости: менее 3 мл.

Определенные состояния пациента могут стать препятствием для осуществления торакоцентеза — однако, окончательное решение принимает врач:

• Беременность.
• Период кормления гpyдью.
• Лишний вес (от 130 кг).
• Недавно перенесенная операция на легких.
• Погрешности в работе сердечно-сосудистой системы.

Подготовка пациента к пункции плевры

Перед проведением рассматриваемой манипуляции врач должен выяснить, есть ли у пациента какие-либо противопоказания к проведению плевральной пункции, аллергия на определенные лекарственные препараты.

• Рентген. Дает возможность врачу выбрать оптимальное место прокола.
• УЗИ грудной клетки. Способствует определению количества жидкости, что скопилась в плевральной полости.
• Электрокардиограмма.
• Прием противокашлевых, обезболивающих препаратов. Актуально только при сильном кашле.

Непосредственно перед торакоцентезом пациенту измеряют давление, пульс, делают общий анализ крови.

Если больной находится без сознания, пункцию производят в палате. В остальных случаях для этих целей используют манипуляционный кабинет.

Алгоритм проведения торакоцентеза — место плевральной пункции, дренирование

Для указанной процедуры пациент должен принять сидячее положение, сделав упор руками на спинку стула или стол.

В ходе всей процедуры медсестра следит за пульсом и давлением пациента. При появлении серьезных погрешностей она немедленно сообщает об этом доктору.

Алгоритм выполнения плевральной пункции следующий:

1. Определение области прокола. На данном этапе врач внимательно изучает данные рентгенологического исследования. При скоплении в плевральной полости воздуха точка прокола будет располагаться между 2 и 3 ребрами вдоль среднеключичной линии. Если же в легких сосредотачивается жидкость, пункционную иглу необходимо внедрять на уровне 7-9 межреберья по задней подмышечной линии. При пребывании пациента в лежачем положении, участок прокалывания будет смещаться.
2. Подготовка зоны манипуляции. Область вокруг пункции облаживают стерильными пеленками. Точку прокола обеззараживают два раза спиртом. Второй раз, при отсутствии аллергических реакций, может применяться раствор йода.
3. Обезболивание. С этой задачей справляется раствор новокаина. На свободный конец шприца надевают каучуковую трубку, которая укомплектована специальным зажимом для перекрывания воздуха, а сверху фиксируют канюлю для шприца. Введение иглы (диаметр которой от 1 мм и выше) осуществляют по верхней грани нижележащего ребра. Это минимизирует риск задевания нервов и кровеносных сосудов. Анестетик впрыскивают постепенно по мере внедрения, что оказывает нужный эффект на подкожные слои, мышцы, листки плевры.
4. Откачивание скопившегося в плевре экссудата, воздуха, крови, гноя. Указанный процесс начинается с момента прокалывания плевры иглой. У пациента данное явление сопровождается резкой болью, а доктор ощущает своеобразное проваливание иглы. Извлекаются жидкость посредством медленного потягивания поршня шприца на себя. Первую порцию помещают в заранее приготовленную лабораторную пробирку. При большом скоплении жидкости применяют электроoтcoc. В этом случае одноразовую иглу заменяют на более толстую, многоразовую, с дальнейшим подсоединением шланга. При снятии шприца каучуковую трубку зажимают, чтобы предотвратить попадание воздуха в плевру. Виды наборов для плевральной пункции и дренирования — назначение инструментов в наборах для торакоцентеза
5. Введение антимикробных препаратов в плевральную полость после полной эвакуации жидкости.
6. Изъятие иглы и обработка места прокола. Иглу вытягивают резким движением руки, а участок пункции обpaбатывают йодсодержащими препаратами или ватным тампоном, смоченным спиртом. Сверху накладывают медицинский пластырь, либо стерильную клеоловую повязку.

В том случае, если на момент выкачивания жидкости пациент начал сильно кашлять, а в шприц активно поступает кровь, процедуру прерывают.

После вытягивания иглы его кладут на спину и следят за общим состоянием. При потере сознания пациенту дают вдохнуть раствор аммиака.

Возможные осложнения плевральной пункции и их профилактика

• Повреждение иглой ткани легкого, что провоцирует пневмоторакс. У пациента начинается сильный кашель, во рту появляется привкус введенных медикаментов.
• Нарушение целостности кровеносных сосудов, что расположены между ребрами. Гемоторакс. Если кровотечение незначительное, доктор изымает иглу и сильно зажимает раненый сосуд пальцем.
• Прокалывание диафрагмы, желудка. Возможно также повреждение иглой селезенки либо печени. При подобных состояниях пациент резко бледнеет, начинает отхаркивать кровью. Это может повлиять на работу сердца и спровоцировать его остановку.
• Воздушная эмболия сосудов головного мозга. Внешне проявляется полной утратой зрения, судорогами, потерей сознания.
• Инфицирование грудной клетки либо плевры. Зачастую является следствием игнорирования правил асептики.
• Резкое падение артериального давления, как реакция организма на анестетик — либо на торакоцентез. Чтобы вовремя среагировать на указанное состояние, перед началом проведения пункции готовят два шприца с сосудистыми препаратами.

Максимально точное определения места пункции, а также строгое соблюдение методики торакоцентеза поможет минимизировать риск появления указанных осложнений.

Загрузка.

Как проводится пункция легких: основные показания к процедуре, подготовка, возможные осложнения

Как проводится пункция легких: основные показания к процедуре, подготовка, возможные осложнения

Прокол плевральной полости (фото)

Легкие выстланы тонкой серозной оболочкой, которая называется плеврой. Состоит плевра из двух листков, между ними содержится около 2 мл жидкости, главным предназначением которой является обеспечение легкого скольжения листков во время дыхательных движений. В норме плевральная жидкость светло-желтого цвета, прозрачная, не имеет какого-либо запаха. При заболеваниях легких, травмах грудной клетки, опухолях и других патологиях органов дыхания в плевральной полости увеличивается и накапливается количество жидкости, что сопровождается выраженной одышкой пациента, болями в грудной клетке, нарастающей слабости. Для определения причины этого состояния пациенту показана пункция легких или плевральная пункция.

Что такое плевральная пункция?

Где находится плевральная полость?

Пункция легкого (она же плевральная) – это диагностическое исследование, которое заключается во взятии анализа содержимого плевральной полости для дальнейшего изучения в лаборатории. Благодаря такому исследованию врач имеет возможность с высокой точностью установить причину скопления выпота (жидкости) в плевральной полости и назначить пациенту эффективное лечение. Кроме этого во время процедуры возможно введение лекарственных препаратов в плевру и доставка их непосредственно в очаг поражения. В ходе пункции можно откачать лишнюю жидкость, воздух, избавив тем самым пациенту от неприятных ощущений и болей.

Читать еще:  Манго сушеный польза и вред для организма

Пункция легких – это одна из наиболее распространенных процедур в торакальной хирургии и представляет собой прокол грудной клетки и плевры с диагностической целью, определением степени тяжести течения заболевания легких и проведения необходимых лечебных манипуляций.

Кому назначают пункцию легких: показания к проведению

Когда показана пункция легких

Главными показаниями к проведению плевральной пункции пациенту являются заболевания, течение которых провоцирует скопление в плевральной полости выпота (гноя, серозной жидкости, крови) или воздуха. В результате увеличения объема жидкости между листками плевры сдавливается легкое, на фоне чего пациенту трудно дышать и он испытывает боли при движении грудной клетки. Среди заболеваний, при которых пункция легкого является обязательной диагностической процедурой, выделяют следующие:

• плеврит – чаще всего экссудативный, характеризуется воспаление листков плевры и скоплением в полости серозной жидкости;
• пневмоторакс;
• туберкулез легких;
• осложненное течение пневмонии с поражением плевры;
• гидроторакс;
• подозрение на опухолевые образования в легких или грудной клетке.

Подготовка к процедуре

Премедикация перед пункцией

Как и любое другое медицинское исследование, плевральная пункция требует определенной подготовки, в зависимости от которой процедypa будет успешной или не очень. Естественно, что пациент, которому назначают пункцию впервые в жизни, испытывает страх и может наотрез оказываться от процедуры. Подготовка к пункции легкого начинается с психологического настроя человека врачом – крайне важно объяснить больному насколько необходимо исследование и, как оно может повлиять на процесс его выздоровления.

Важно! Когда врач подробно рассказывает пациенту, как делают пункцию легких, какую позу во время процедуры должен занимать больной и какие ощущения при этом у него будут – пациенту легче мopaльно настроиться и согласиться на проведение пункции.

Если больной находится в сознании, то медицинский работник обязательно должен получить его согласие на проведение пункции в письменном виде, если по каким-либо причинам пациент не может его дать или находится в бессознательном состоянии, то это делают его ближайшие родственники.

Получение письменного согласия на пункцию

Далее пациенту проводится премедикация – подготовка в более глубокой анестезии. Премедикация основана на введении анестезиологом лекарственных препаратов пациенту со снотворным или транквилизирующим действием, в некоторых случаях могут дополнительно использоваться антигистаминные препараты. Премедикация позволяет уменьшить волнение и переживания пациента, снять напряжение и нормализовать параметры пульса и давления – часто на фоне стресса эти показатели немного завышены. На видео в этой статье подробнее рассказывается, для чего делают премедикацию, и какие препараты для этого используют.

Техника проведения процедуры

Стерильная одежда и перчатки позволяют избежать осложнений

Перед началом проведения пункции медицинская сестра должна подготовить стерильные инструменты, которые будут использоваться в ходе процедуры, одежду для себя и врача. При проведении пункции медсестра ассистирует врачу – подает нужные инструменты, разговаривает с пациентом, успокаивает его и выполняет различные врачебные указания. Ниже приведена инструкция поведения больного во время манипуляции и этапы проведения пункции:

• В кабинет, где проводится пункция, пациента доставляет медсестра в строго назначенное время – пациента переодевают в стерильную одноразовую одежду со свободным доступом к спине (рубахи на завязках).
• Положение пациента – он должен сидеть спиной к врачу с поднятой одной рукой для расширения межреберного прострaнcтва и облегчения доступа к плевральной полости. Если пациент находится в тяжелом состоянии и не может оставаться в сидячем положении, то процедуру можно провести в положении больного лежа на боку.
• Место прокола обеззараживают растворами антисептиков – чаще всего используют водный раствор йода и хлоргексидин, после чего тщательно просушивают место обработки марлевой салфеткой.
• Местное обезболивание – используют 0,5% раствор Новокаина. Тонкой плевральной иглой, соединенной со шприцем резиновой трубочкой и зажимом на ней, обкалывают кожу вокруг места предполагаемого прокола. Зажим на трубочке позволяет предотвратить попадание воздуха в плевральную полость во время процедуры.
• Врачом производится прокол плевры – в зависимости от заболевания и предварительного диагноза пациенту осуществляют прокол между 2-3 ребрами для удаления скопившегося воздуха из плевральной полости и между 7-8 ребром – для удаления лишней жидкости. Игла вводится обязательно по верхнему краю ребра, так как по нижнему расположено большое количество нервных окончаний. Почему так важно вводить иглу именно между указанными ребрами? Введение иглы выше 2 ребра, как правило, не позволяет добраться до места скопления воздуха, а низкое введение (ниже 8 ребра) представляет угрозу для больного в плане возможного задевания органов брюшной полости.
• Медленно и постепенно из плевральной полости удаляют скопившийся воздух или лишнюю жидкость – если в ходе проведения процедуры в шприц начинает поступать пeниcтая кровянистая жидкость или пациент заходится в приступе кашля, манипуляцию немедленно прекращают. Содержимое плевральной полости, полученное во время пункции, помещают в стерильную заранее подготовленную посуду.
• Кожу в месте прокола захватывают между двумя пальцами в складку, аккуратно вынимают иглу и тщательно обpaбатывают спиртовым раствором, после чего обязательно накладывают стерильный ватный тампон, сверху стерильную марлевую салфетку, которую закрепляют пластырем.

Пенистая кровянистая жидкость в шприце

Важно! Перед проведением местного обезболивания врач обязательно уточняет у пациента, как он переносит препараты Новокаина и если в анамнезе имелись случаи аллергической реакции или индивидуальной непереносимости, то подбирают другой анестетик.

В случае тяжелых состояний и необходимости оказания пациенту неотложной помощи иглу из плевральной полости после функции могут не вынимать, чтобы иметь доступ к легким и при экстренных ситуациях быстро ввести больному лекарство или откачать воздух, кровь, гной.

После завершения процедуры, полученные материалы во время пункции отправляют в лабораторию для дальнейшего изучения. На основании результатов исследования будет принято решение о дальнейшем лечении пациента.

Возможные осложнения при легочной пункции

Осложнения плевральной пункции

Несмотря на высокий профессионализм медиков и соблюдение техники выполнения прокола плевральной полости, у пациента иногда могут возникать осложнения пункции.

ОсложненияЧто к ним относится?Вызванные введением наркозаАллергическая реакция, ангионевротический отек, лекарственный шок, тахикардия, развитие острой сосудистой недостаточностиВызванные самой пункциейЗанесение инфекции в плевральную полость, прокол легкого или внутренних органов, легочное кровотечение, скопление крови в плевральной полости после пункции, попадание воздуха в плевральную полость в ходе проведения пункции

Важно! Во избежание перечисленных осложнений медсестра, ассистирующая врачу, должна внимательно наблюдать за реакцией больного и его состоянием в ответ на врачебные манипуляции. Если что-то идет не так, как требуется, и у пациента появляются нежелательные симптомы, проведение пункции немедленно завершают, зажимом перекрывают трубочку, чтобы в плевральную полость не попал воздух. Самого пациента доставляют в палату на каталке и оставляют под наблюдением в течение суток.

В качестве заключения

Плевральная или легочная пункция является неотъемлемой частью диагностических процедур в торакальной хирургии и позволяет на раннем этапе диагностировать заболевания органов дыхательной системы. Конечно, процедypa весьма неприятна, но проводится под местным наркозом и длится не более 15-20 минут, зато дает врачу информацию о состоянии легких и плевры. На основании этих данных подбирается эффективное лечение пациенту. Не нужно отказываться от пункции, если на ней настаивает врач – цена не знания диагноза и проведения лечения «вслепую» часто оказываются слишком высокой и стоит человеческой жизни.

Обращайтесь только к квалифицированному специалисту, который имеет опыт в проведении пункции легких, таким образом, вы избавите себя от возможных осложнений.

Частота ятрогенных повреждений кровеносных сосудов в общей структуре сосудистых повреждений составляет от 15 [1] до 40% [2]. Основные причины: чрескожные и внутрисосудистые диагностические манипуляции; оперативные вмешательства в неотложной хирургии, травматологии и ортопедии, плановые операции на сосудах в сердечно-сосудистой хирурги и онкологической практике [1—3].

Наиболее опасное последствие ятрогенного повреждения сосуда — внутреннее кровотечение. Сложность своевременной диагностики и лечения при таком кровотечении обусловлена внезапностью возникновения, нередко бессимптомным периодом и, как следствие, массивностью развивающейся кровопотери, а также недостаточной подготовленностью врачей в вопросах неотложной сосудистой хирургии [1, 3]. По данным разным исследователей [2], летальность в результате кровотечения из поврежденного сосуда может достигать 15—30%.

Судебно-медицинская оценка такого рода ситуаций включает установление всех звеньев причинно-следственной цепи — от повреждения сосуда до неблагоприятного исхода, решение вопроса об обоснованности и правильности выполнения медицинских манипуляций, определение наличия или отсутствия медико-биологических факторов, исключающих неосторожную форму вины врача [4, 5].

Приводим случай из экспертной практики: судебно-медицинская оценка летального исхода вследствие ятрогенного повреждения коллатеральной ветви межреберной артерии при проведении плевральной пункции. Особенность данного случая в том, что плевральная пункция — одна из наиболее часто выполняемых врачебных манипуляций, осложнения после которой крайне редки. Поврежденный сосуд сравнительно невелик, и смертельный исход от его ранения маловероятен, что снижает настороженность хирургов в отношении опасности его случайного повреждения.

Мужчина, 60 лет, на 3-и сутки после аортокоронарного шунтирования стал ощущать ухудшение самочувствия: жаловался на одышку и непродуктивный кашель. Аускультативно и рентгенологически исключена пневмония. Диагностирован двусторонний гидроторакс (по 150—200 мл жидкости в каждой плевральной полости). Усилили контроль за водным балансом в организме, назначили мочегонные средства (лазикс), скорректировали терапию по поддержанию работы сердца (кордарон). На 5-е сутки отметили нарастание объема гидроторакса в левой плевральной полости (до 650 мл). По относительным показаниям провели пункцию левой плевральной полости в восьмом межреберье по лопаточной линии в месте, отмеченном по данным ультразвукового исследования (УЗИ), эвакуировали около 550 мл серозной жидкости. Состояние пациента улучшилось. Предварительно на проведение манипуляции получили информированное согласие пациента, в котором указывались локализация места пункции, возможные осложнения (повреждение легкого, пневмо- и гемоторакс и др.).

На 8-е сутки вновь наблюдали нарастание объема гидроторакса в левой плевральной полости (до 300 мл), сопровождавшееся жалобами пациента на одышку. По просьбе пациента повторили плевральную пункцию (информированное согласие пациента на повторное проведение манипуляции письменно не оформлялось) ниже и медиальнее предыдущего прокола (как и в первый раз в месте, отмеченном по результатам УЗИ); эвакуировали около 250 мл серозной жидкости. Состояние пациента несколько улучшилось (оценено как удовлетворительное). Дали обычные в этой ситуации рекомендации: контрольное УЗИ, общий клинический анализ крови, динамическое наблюдение в профильном кардиохирургическом отделении (на предмет диагностики возможных осложнений).

Примерно через 35—40 мин пациент обратился с жалобами на ухудшение самочувствия. При осмотре: холодный пот, бледность кожного покрова, затрудненность дыхания, нитевидный и при этом учащенный до 90—95 в мин (с 65—70) пульс, снижение артериального давления (АД) до 80—85/40—45 мм рт.ст. (со 110—120/70—80 мм рт.ст.). Для подъема давления внутримышечно ввели кордиамин, что позволило повысить его до 110/65 мм рт.ст. Повторно назначили УЗИ плевральных полостей и общий клинический анализ крови (ранее кровь брали только для общего клинического анализа), а также электрокардиографическое исследование (в связи с подозрением на острый инфаркт миокарда). Еще до выполнения назначений (через 20 мин после нормализации АД, или 30 мин после первичного обращения пациента с жалобами, или через 65—70 мин после окончания плевральной пункции) давление вновь снизилось до критических отметок 60 и 30 мм рт.ст., что сопровождалось резкой бледностью кожного покрова. По результатам предшествующего (сразу после плевральной пункции) анализа крови, содержание гемоглобина составляло 104 г/л (за сутки до этого 116 г/л). Данные об аускультации и перкуссии органов грудной клетки на этот период, а также о проверке кожной раны в месте пунктирования левой плевральной полости в истории болезни отсутствуют. С подозрением на острый инфаркт миокарда и для проведения неотложных мер пациент доставлен в отделение анестезии и реанимации.

При поступлении в отделение (примерно на 70—75-й минуте после окончания плевральной пункции) у пациента зарегистрировали клиническую смерть. Сердечно-легочная реанимация проведена в полном объеме по закрытому типу: введение адреналина и допамина, интубация трахеи, искусственная вентиляция легких с подачей чистого кислорода, электрокардиальная стимуляция, непрямой массаж сердца. Параллельно оценивали состояние больного и искали причины его резкого ухудшения: электрокардиография — идиовентрикулярный ритм; УЗИ плевральных и перикардиальной полостей — около 3,5 л жидкости в левой плевральной полости; катетеризация левой плевральной полости — кровь (пробу Рувилуа—Грегуара для оценки продолжающегося кровотечения не проводили); общий клинический анализ крови — снижение количества гемоглобина до 28 г/л). Через 40 мин безуспешной сердечно-легочной реанимации констатировали биологическую смерть.

Результаты патологоанатомического исследования подтвердили заключительный клинический диагноз и непосредственную причину смерти пациента: острая массивная кровопотеря, левосторонний тотальный гемоторакс (2800 мл жидкой крови и 700 г свертков), гиповолемический шок. Уточнили причину кровотечения: ранение пункционной иглой коллатеральной ветви межреберной артерии девятого межреберья слева (в результате плевральной пункции, так как иных манипуляций, которые бы могли стать причиной образования указанного ранения, не проводилось). Поврежденный сосуд располагался по ходу раневого канала. Факт ранения сосуда подтвержден обнаружением в нем «отверстия», пропитыванием кровью окружающих место повреждения мягких тканей, а также скоплением крови в соответствующей плевральной полости. Хирургические швы, наложенные в связи с ранее выполненным аортокоронарным шунтированием, состоятельны, без «подкровливания».

Хроническая ишемическая болезнь сердца служила неблагоприятным фоном основного заболевания, снижая устойчивость организма больного к возникшей кровопотере. Убедительных данных об острой ишемии или инфаркте миокарда как возможных альтернативных причинах ухудшения состояния больного, важных для этапа дифференциальной диагностики в период неясности клинической картины, не получили. Признаков коагулопатии (вследствие приема антикоагулянта фраксипарина после аортокоронарного шунтирования либо диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови в результате кровопотери) как состояния, усиливавшего кровотечение и затруднявшего естественную закупорку (тромбирование) поврежденного сосуда, не обнаружили.

Очевидно, что риск причинения ятрогенных повреждений (в данном случае ранение межреберных сосудов) при выполнении оперативных вмешательств существует всегда. Это неотъемлемая сторона профессиональной деятельности врача. Наличие риска не влечет за собой автоматически отказ от оперативного вмешательства, если к нему есть показания. Должны быть соблюдены определенные условия минимизации риска, из которых наиболее важны профилактика повреждения сосуда и своевременная диагностика и устранение возникшего кровотечения в случае произошедшего ранения сосуда.

Для профилактики повреждения межреберных сосудов необходимо соблюдать рекомендации по выполнению плевральной пункции. Они основаны на данных топографической анатомии. Главными из них являются по меньшей мере следующие три.

Первая рекомендация: прокол надо производить в седьмом или восьмом межреберье, поскольку пункция в расположенном ниже межреберье повышает риск травмирования внутренних органов (легкое, печень и др.). Кроме того, в расположенных ниже межреберьях ход межреберных артерий и их ветвей более вариабелен: они чаще локализуются не под нижним краем находящегося выше ребра, которое частично их защищает, а посередине межреберья, что повышает риск их травмирования при проколе мягких тканей межреберья. Результаты патологоанатомического исследования показали, что плевральная пункция в рассмотренном случае осуществлена в девятом межреберье. Смещение места пунктирования книзу, в девятое межреберье, допускается у лиц с гиперстеническим типом телосложения (пациент был нормостенического телосложения); при узком межреберье, кожных заболеваниях соответствующей локализации (невусы, инфицированные раны), которых у пациента не было. Ориентация хирурга только на «метку» по результатам УЗИ плевральной полости является по существу врачебной ошибкой (переоценка значения результатов инструментального метода исследования), поскольку УЗИ лишь определяет уровень жидкости в плевральной полости и наиболее удобный доступ (естественно, что при малом гидротораксе он оказался ниже обычного), но не учитывает всего комплекса анатомо-морфологических особенностей пациента.

Вторая рекомендация: проведение пункции между лопаточной и задней (либо средней) подмышечной линиями. Обоснование данной рекомендации является принципиально важным. На протяжении от околопозвоночной (паравертебральной) до средней подмышечной линии диаметр задних межреберных артерий и их коллатеральных ветвей непрерывно уменьшается за счет большого количества артериальных ответвлений, питающих межреберные мышцы. Именно на участке от околопозвоночной до лопаточной линии он оказывается наибольшим. Следует учитывать и другие важные анатомические особенности межреберных сосудов, негативно сказывающиеся на прогнозе для жизни пациента в случае их повреждения: кровоснабжение непосредственно от аорты, вследствие чего в них долгое время поддерживается высокое АД; при повреждении они «кровят» из обоих концов, поскольку анастомозируют с передними межреберными артериями; стенки указанных сосудов тесно связаны с фасциями межреберных мышц, из-за чего не спадаются и тем самым не способствуют тромбированию и остановке кровотечения. При патологоанатомическом исследовании установили, что плевральная пункция в рассмотренном случае осуществлена медиальнее лопаточной линии — между околопозвоночной и лопаточной линиями (на наиболее опасном участке). Ретроспективное обоснование лечащим врачом такого решения якобы имевшимися плевральными фибринозными наложениями и межплевральными сращениями (шварты) не подтвердилось: их наличие не было установлено (воспалительный процесс плевральной полости был, но слабовыраженный и не препятствовал равномерному распространению жидкости в плевральной полости).

Третья рекомендация: прокол межреберья следует делать по верхнему краю нижележащего ребра, чтобы не повредить межреберную артерию. Именно по верхнему краю ребра проходит коллатеральная ветвь межреберной артерии, диаметр которой меньше, чем диаметр межреберной артерии, но все же достаточно велик, чтобы при повреждении стать источником клинически значимого внутреннего кровотечения (в том числе смертельного), особенно на начальном участке — между околопозвоночной и лопаточной линиями, где был произведен прокол межреберья. Следует иметь в виду, что коллатеральная ветвь не является сосудистой аномалией (на этом в последующем пыталась настаивать сторона защиты), да и в рамках вариативной анатомии в данном случае диаметр ее не был избыточно большим; как и полагается, он был меньше диаметра межреберной артерии. Патологических выпячиваний (аневризмы), изгибов и каких-либо иных особенностей сосуда также не обнаружили.

Прочие рекомендации по профилактике повреждения сосуда не приводим, поскольку они, с одной стороны, имеют общий, неспецифический характер (необходимость придания телу пациента правильного статичного положения, чтобы предотвратить неконтролируемое смещение иглы во время пункции; введение иглы при непрерывной подаче вперед нее раствора новокаина, насыщающего мягкие ткани жидкостью и тем самым отчасти предохраняющего их от непосредственного воздействия острия, и т. п.), с другой — труднопроверяемые на практике и не могли быть положены в обоснование экспертных выводов.

Своевременная диагностика возникшего кровотечения не менее, а может, и более важна для предотвращения возможных неблагоприятных последствий для здоровья и жизни пациента. Она является универсальной для любых оперативных вмешательств: визуальный контроль за состоянием операционного поля, контроль частоты сердечных сокращений, АД, содержания гемоглобина, гематокрита и пр. В рассмотренном случае, как следует из материалов дела, имелись все возможности для своевременной диагностики внутреннего кровотечения, но были допущены серьезные недостатки в оказании медицинской помощи:

— отсутствие направления на лабораторное исследование полученной в ходе плевральной пункции жидкости на маркеры воспаления и кровотечения (имеются данные только о макроскопической оценке состояния плевральной жидкости — могли быть обнаружены эритроциты);

— непроведение вскоре после плевральной пункции контрольного ультразвукового (либо рентгенографического) исследования левой плевральной полости для своевременной диагностики возможных осложнений (повреждение легкого, пневмо- и гемоторакс). В последующем (в период сердечно-легочной реанимации) запоздалое проведение такого исследования;

— при неясности клинической картины и в период диагностического поиска не провели доступных и высокоинформативных с точки зрения диагностики гемоторакса физикальных методов исследования (аускультация и перкуссия органов грудной клетки);

— отсутствие контроля кожной раны в месте пунктирования левой плевральной полости. При патологоанатомическом исследовании обнаружили кровоизлияние и умеренное пропитывание кровью повязки, что можно было увидеть в период, когда пациент был еще жив;

— неправильная интерпретация характерной для острой кровопотери триады симптомов: низкое артериальное давление, частый нитевидный пульс и холодная, влажная кожа (исходно и в динамике). Следует также добавить временну´ю связь указанных симптомов с плевральной пункцией (вскоре после манипуляции), характерную для кровопотери резкую бледность кожного покрова, а также негативные признаки: отсутствие свойственных острому инфаркту миокарда острой боли в левой половине груди, перебоев в работе сердца и чувства страха;

— неправильная интерпретация полученного результата общего клинического анализа ранее (до развития клинически значимой кровопотери) взятой крови, согласно которому содержание гемоглобина было немного меньше (116 г/л), чем накануне (104 г/л).

В результате меры, направленные на остановку кровотечения, не предпринимались. Кровотечение можно было остановить, например путем коагуляции или клипирования сосуда либо (что более надежно) путем эндоскопического (торакоскопического) внутриплеврального сквозного прошивания ребер с захватом межреберной артерии и ее ветвей обвивными швами. Напротив, в этот период для подъема АД внутримышечно вводили кордиамин, что повышало давление в сосудах и лишь усиливало кровотечение, затрудняя при этом реализацию естественных механизмов остановки кровотечения.

Выявили и другие недостатки оказания медицинской помощи, влияние которых на исход не было решающим: не провели пробу Рувилуа—Грегуара для решения вопроса о продолжающемся кровотечении в период сердечно-легочной реанимации; отсутствие дренирования левой плевральной полости после получения сведений о скоплении в ней около 3,5 л жидкости для расправления легкого, устранения смещения органов средостения вправо и тем самым создания условий для нормализации их деятельности; ограниченная инфузия лекарственных средств, восполняющих объемный дефицит крови (изотонический раствор натрия хлорида, раствор соды, полиглюкин), тогда как имелась возможность реинфузии излившейся в левую плевральную полость крови. Для этого были все показания и отсутствовали такие противопоказания, как пребывание крови в серозных полостях более 24 ч, контакт излившейся крови с содержимым гнойных полостей и т. д.

Ранение иглой коллатеральной ветви межреберной артерии девятого межреберья слева, осложнившееся острой массивной кровопотерей, представляет собой «вред здоровью, опасный для жизни, вызвавший расстройство жизненно важных функций организма человека, которое не может быть компенсировано организмом самостоятельно и обычно заканчивается смертью», в связи с чем квалифицируется как тяжкий (п. 6.2.3 «Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека», утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации № 194н от 24.04.08).

С медико-биологических позиций смерть пациента (следствие) находится в прямой причинно-следственной (причинной) связи с ранением коллатеральной ветви межреберной артерии девятого межреберья слева, осложнившимся острой массивной кровопотерей (причина) на фоне хронической ишемической болезни сердца. Особенностью данного случая при юридической квалификации явилось то обстоятельство, что цепь патологических процессов в организме пациента, запущенных ранением сосуда, должна была и была бы прервана при условии надлежащего оказания медицинской помощи после плевральной пункции, в период первичного обращения пациента (уже находящегося в палате кардиохирургического отделения) с жалобами на ухудшение самочувствия. Напомним: при осмотре отмечены холодный пот, бледность кожного покрова, затрудненность дыхания, нитевидный и при этом учащенный до 90—95 в минуту (с 65‒70) пульс, снижение АД до 80—85/40—45 мм рт. ст. (со 110—120/70—80). Лечащий врач отделения имел все основания и должен был предположить осложнение после плевральной пункции (внутреннее кровотечение). Достаточно было провести аускультацию и перкуссию органов грудной клетки, выполнить при необходимости ультразвуковое или рентгенологическое исследование, чтобы диагностировать осложнение. Вместо этого предприняли меры по повышению АД (внутримышечно кордиамин) до практически исходных отметок (110/65 мм рт.ст.), что было явно избыточно. В течение примерно 20 мин пассивно наблюдали за состоянием пациента без выполнения иных безотлагательно требовавшихся диагностических исследований. В условиях специализированного хирургического стационара, в котором находился пациент, этого времени было достаточно для перевода его в операционную (перевязочную) с целью выполнения неотложных мер по остановке кровотечения.

В приведенном наблюдении дежурный хирург, выполнивший плевральную пункцию, и лечащий врач кардиохирургического отделения — одно лицо. В связи с этим отмеченная особенность ситуации не играла решающей роли. В противном случае при юридической квалификации преступления требовалось разграничение ответственности врачей. Согласно традиционному подходу, дежурному хирургу может вменяться причинение тяжкого вреда здоровью либо смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей (ч. 2 ст. 118 либо ч. 2 ст. 109 УК РФ), а лечащему врачу — причинение смерти по неосторожности (ч. 2 ст. 109 УК РФ).

В случаях, когда в оказании помощи последовательно принимали участие несколько врачей, необходимо определение «точки невозврата» (последний момент в развитии кровотечения, когда медицинская помощь еще исключает неблагоприятный исход) [5]. Для тех из них, кто допус-тил бездействие (данная форма деяния не подразумевает полного бездействия, которое подпадает под действие ст. 124 УК РФ «Неоказание помощи больному») после «точки невозврата», причинно-следственная связь их деяния с наступившим исходом или отсутствует (в случае неизбежности его наступления), или не имеет прямого характера в силу вероятностного исхода иного оказания медицинской помощи. Для врачей, которые принимали участие в оказании помощи и допустили бездействие до «точки невозврата», прямой характер причинно-следственной связи «разрушается» бездействием следующего врача, принимавшего участие в оказании медицинской помощи пациенту. Применительно к рассматриваемой ситуации преступление должно быть вменено только лечащему врачу — причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей (ч. 2 ст. 109 УК РФ), поскольку условная «точка невозврата» пришлась на его период наблюдения за пациентом [5]. Отдавая должное указанной точке зрения, на наш взгляд, причинение вреда здоровью (в данном случае причинение ятрогенного повреждения) должно оцениваться самостоятельно. Очевидно, что юридическая квалификация преступ-ления находится вне компетенции судебно-медицинских экспертов, но не менее очевидно и то, что определение так называемой «точки невозврата», раскрытие ее сущности позволяют более полно и всестороннее исследовать основные элементы состава расследуемого преступления.

Исходно для проведения плевральной пункции было сомнительное показание: наличие жидкости в левой плевральной полости в объеме около 300 мл и жалобы больного на одышку (за 3 сут до этого пункция проведена при наличии в плевральной полости почти в 2 раза большего объема жидкости — 650 мл). Опасности для жизни данное состояние не представляло. Плевральная пункция проведена в девятом, а не в седьмом или восьмом межреберье, между лопаточной и околопозвоночной линиями, а не между лопаточной и задней (либо средней) подмышечной, как это рекомендуется, с повышенным риском повреждения коллатеральной ветви межреберной артерии, без достаточного на то обоснования в точке, отмеченной по данным УЗИ (переоценили значение этого метода исследования, но без учета данных топографической анатомии). Положительный эффект мог быть достигнут не связанными с риском действиями (например, путем увеличения дозы ранее назначенного сердечного препарата или его смены). Таким образом, исключающие вину обстоятельства крайней необходимости (ст. 39 УК РФ «Крайняя необходимость») и обоснованного риска (ст. 41 УК РФ «Обоснованный риск») в данном случае неприменимы. Казус (ст. 28 УК РФ «Невиновное причинение вреда») также не имел места, поскольку коллатеральная ветвь межреберной артерии не является аномалией развития сосуда, диаметр ее не был избыточно большим, патологических изгибов и каких-либо иных особенностей расположения сосуда также не обнаружили. На следующем этапе оказания медицинской помощи (в кардиохирургическом отделении) также не было каких-либо объективных причин, исключающих неосторожную форму вины врача.

Представленный случай летального исхода вследствие ятрогенного повреждения коллатеральной ветви межреберной артерии при проведении плевральной пункции является редким в судебно-медицинской экспертной практике (в личном экспертном архиве авторов настоящей статьи, имеющих стаж экспертной работы более 25 лет, всего 2 случая). В целом частота ятрогенных повреждений сосудов сравнительно большая. Это еще одно свидетельство в пользу того, что в значительном большинстве случаев врачам все же удается своевременно диагностировать возникшие осложнения и предотвратить более серьезные негативные последствия для здоровья и жизни пациента, чего, к сожалению, не произошло в данном случае.

Очевидно, что в деле профилактики ятрогенных повреждений требуется настороженность хирургов в отношении опасности случайного повреждения сосудов, особенно при проведении частых (рутинных) оперативных вмешательств. Для этого прежде всего необходимо более тщательное изучение основ топографической и вариативной анатомии. Не менее важна своевременная диагностика возникающих осложнений. Судебно-медицинская оценка такого рода ситуаций должна включать установление всех звеньев причинно-следственной цепи — от повреждения до исхода, определение медико-биологических факторов, исключающих неосторожную форму вины врача, что в свою очередь предполагает деятельное (инициативное) участие эксперта в производстве экспертизы.

Авторы заявляют
об
отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

[Article in

German]

Affiliations

• 
  

  PMID:

  2577543

Case Reports

[Dangers and errors in pleural puncture and placing suction drainage]

[Article in

German]

D Krumhaar.

Langenbecks Arch Chir Suppl II Verh Dtsch Ges Chir.

1989.

Abstract

Mistakes during puncture and drainage of the pleural space can result in serious complications. A few case reports are presented. Injuries of intrathoracic and intraabdominal organs can occur-, the latter mainly due to underestimating the elevated level of the diaphragm. Trauma of the liver and spleen are mainly observed in such cases. To avoid such life-threatening complications «blind» puncture and drainage should be avoided and visual aids such as fluoroscopy, CT and ultrasonography should be used more frequently.

Similar articles

• [Pleural drainage].

  Klopp M, Hoffmann H, Dienemann H.

  Klopp M, et al.
  Dtsch Med Wochenschr. 2009 Mar;134(11):536-9. doi: 10.1055/s-0029-1208074. Epub 2009 Feb 23.
  Dtsch Med Wochenschr. 2009.

  PMID: 19235680

  German.

• [Thoracic drainage. What is evidence based?].

  Gambazzi F, Schirren J.

  Gambazzi F, et al.
  Chirurg. 2003 Feb;74(2):99-107. doi: 10.1007/s00104-002-0575-5.
  Chirurg. 2003.

  PMID: 12599026

  German.

• Transhiatal Chest Drainage After Hybrid Ivor Lewis Esophagectomy: Proof of Concept Study.

  Asti E, Sironi A, Bonitta G, Bernardi D, Bonavina L.

  Asti E, et al.
  J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2018 Apr;28(4):429-433. doi: 10.1089/lap.2017.0580. Epub 2017 Dec 13.
  J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2018.

  PMID: 29237133

• [Pleural drainage in trauma].

  Almquist M, Pålsson B, Gyllstedt E.

  Almquist M, et al.
  Lakartidningen. 2004 Jun 3;101(23):2016-8, 2021-2.
  Lakartidningen. 2004.

  PMID: 15232840

  Review.
  Swedish.
  No abstract available.

• [Management of acute pleural diseases in intensive care units].

  Cuvelier A, Riquet M.

  Cuvelier A, et al.
  Rev Mal Respir. 1999 Nov;16(5):789-97.
  Rev Mal Respir. 1999.

  PMID: 10612148

  Review.
  French.

Cited by

• Efficacy of ultrasound-guided thoracentesis catheter drainage for pleural effusion.

  Cao W, Wang Y, Zhou N, Xu B.

  Cao W, et al.
  Oncol Lett. 2016 Dec;12(6):4445-4448. doi: 10.3892/ol.2016.5244. Epub 2016 Oct 12.
  Oncol Lett. 2016.

  PMID: 28105155
  Free PMC article.

• Scientific Exhibition Audiovisual and Informatique : Musculoskeletal.

  [No authors listed]

  [No authors listed]
  Eur Radiol. 1993 Sep;3 Suppl 1:366-77. doi: 10.1007/BF03354991.
  Eur Radiol. 1993.

  PMID: 26324626

  No abstract available.

Publication types

MeSH terms