Министерство здравоохранения украины
НАЦИОНАЛЬНЫЙ
МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
имени
А.А. БОГОМОЛЬЦА
«Утверждено»
На
методическом совещании
кафедрой
ортопедической стоматологии НМУ
Протокол
заседания кафедры № ___
Заведующий
кафедрой ортопедической стоматологии
д.м.н.,
профессор _____________ В. П. Неспрядько
«____»_____________________
2011
Методические
указания
ДЛЯ
СТУДЕНТОВ
ПО
ПОДГОТОВКЕ К ПРАКТИЧЕСКОМУ
ЗАНЯТИЮ
|
Учебная |
Ортопедическая |
|
Тема |
«Осложнения |
|
Курс |
III |
|
Факультет |
стоматологический |
Продолжительность
занятия — 3 часа.
Методическую
разработку подготовил
к.м.н.,
доцент кафедры ортопедической стоматологии
НМУ
Куц
П.В.
Киев
— 2011 г.
I. Актуальность темы занятия:
На
современном этапе развития стоматологии
проблема предупреждения врачебных
ошибок и недостатков лечения, предупреждение
связанных с ними осложнений приобретают
является все большее значение.Поэтому
очень важно знать возможные ошибки и
осложнения, понимать их причины и
принимать необходимые меры для их
предупреждения.
II. Учебные цели занятия:
—
Иметь представление об осложнениях,
которые могут возникать на клинических
и лабораторных этапах изготовления
мостовидных протезов и получения рабочих
отпечатков (α — И);
—
Знать особенности препарирования зубов
под мостовидные протезы (α — II);
—
Знать принципы литья (α — II);
—
Знать принципы конструирования
мостовидных протезов (α — II);
—
Уметь выполнять клинические этапы
изготовления штамповано-паяных и
цельнолитых мостовидных протезов.
III. Цели развития личности специалиста (воспитательные)
1
. Сформировать деонтологические
представление при работе с больными
стоматологического профиля.
2.
Воспитывать у студентов чувство
ответственности при оказании
стоматологической помощи больным.
IV. Междисциплинарная интеграция
|
Дисциплины |
Знать |
Уметь |
|
Нормальная |
Строение |
Графически |
|
Гистология |
Особенности |
Графически |
|
Физика, |
Физические |
|
|
Ортопедическая |
Классификации протезов, |
V. Содержание
Наибольшее
распространение в клинике ортопедической
стоматологии для лечения частичной
утраты зубов приобрели мостовидные
протезы. Поскольку они являются
лекарственными средствами, им можно
дать оценку с клинических позиций.
Мостовидные протезы является несъемным
видом зубных протезов, что является
преимуществом во всех отношениях перед
съемными конструкциями зубных протезов.
По своим конструктивным особенностям
мостовидные протезы, имея малые размеры
и почти не контактируя со слизистой
оболочкой полости рта, за исключением
десневого края, легко воспринимаются
больными и адаптация к ним проходит
быстро и без особых осложнений.
Необходимо
также отметить, что мостовидные протезы
имеют хорошие функциональные
свойства.Использование современных
материалов и технологий позволяет
изготавливать мостовидные протезы с
высокими эстетическими показателями.
Однако лечение частичной потери зубов
мостовидными протезами без достаточных
на то показаний и при несоблюдении
правил выполнения клинических и
технологических этапов может приводить
к ряду осложнений.
Ошибки
и осложнения при протезировании
мостовидными протезами.
1
. Ошибки, допущенные на клинических
этапах протезирования мостовидными
протезами (МП).
а)
Неправильный выбор и неадекватная
оценка состояния опорных зубов (ОС)
б)
Неправильное препарирование ОС
—
Недостаточное
—
Чрезмерное
в)
Ошибки при получении отпечатков
г)
Ошибки при определении центральной
окклюзии
д)
Не правильное определение цвета облицовки
е)
Ошибки при подгонке и цементировании
мостовидных протезов
2.
Ошибки допущены на лабораторных этапах
изготовления мостовидных протезов.
2.1.
Штамповано паяные мостовидные протезы:
а)
Ошибки при штамповке коронок
б)
Ошибки при моделировании промежуточной
части
в)
Ошибки при спаивании частей МП
2.2.
Цельнолитые мостовидные протезы:
а)
Ошибки при моделировании каркасов литых
МП
б)
Дефекты литья
в)
Ошибки при изготовлении облицовки
1
.Ошибки и осложнения на клинических
этапах изготовления мостовидных
протезов.
А.
Наиболее распространенной ошибкой
является неполноценное обследование
пациента.Это может привести к таким
осложнениям:
—
Функционально-травматического перегрузки
пародонта опорных зубов или их
антагонистов, в связи с неправильным
выбором опорных зубов;
—
Сколам облицовки;
—
Нарушение функции ВНЧС.
Осложнения
при неправильном выборе опорных зубов.
Это может привести к потере как опорных
зубов так и их антагонистов. Перед
выбором опорных зубов необходимо четко
понимать, что любая реставрация должна
быть устойчивой к постоянным окклюзионных
нагрузок. Особенно это важно в несъемной
конструкции протеза, поскольку силы
ранее действовавшие на отсутствующие
теперь зубы, передаются через промежуточную
часть, соединительные и опорные элементы
на опорные зубы. Итак, кроме физиологической
нагрузки опорные зубы выполняют функцию
отсутствующих зубов. При чрезмерном
препарировании есть опасность вскрытия
пульповой камеры.
Зубы
с открытой во время препарирования
пульпой нельзя использовать в качестве
опорных без предварительного
эндодонтического лечения. В противном
случае слишком велика вероятность
эндодонтического лечения в будущем,
что обусловлено разрушением опорных
структур зуба и самой конструкции
протеза.
Пародонт
зубов, которые планируются использовать
в качестве опоры протеза, должен быть
здоровым. Опорные зубы не должны быть
подвижными, так как они будут нести
чрезмерную нагрузку.
При
оценке состояния зуба, в качестве опоры
и тканей пародонта учитываются три
фактора:
1.
Соотношение высоты коронки и длины
корня зуба.
2.
Конфигурация корня зуба.
3.
Площадь поверхности корня, к которой
прикреплен периодонт.
Б.
Осложнения при глубоком препарировании
без выполнения определенных условий:
—
Надлежащего водяного охлаждения;
—
Прерывистого щадящего препарирования;
—
Учет анатомического строения зуба.
При
невыполнении этих условий возможны
травма и термическое повреждение пульпы
зуба и как следствие — пульпит, периодонтит.
Ошибкой
при препарировании зубов является
травмирование тканей пародонта, круговой
связки зуба. Для исключения этих ошибок,
опорные зубы нужно препарировать до
уровня десны.
Чрезмерное
препарирование является причиной
неудовлетворительной фиксации и частых
роз цементувань МП.
В.
Ошибки при получении отпечатков:
Используя
силиконовую оттискная массу, при
получении корректирующего слоя оттиска
необходимо просушивать ясеневый карман.В
этой области собирается ясеневая
жидкость.Отпечаток получается нечетким,
некачественное отображение контуров
десневого края и десневого желобка.
Также
на этом этапе возможно смещение оттискной
ложки, тогда в некоторых местах
продавливается первый базисный слой.
Так же во время неосторожного вывода
оттискной ложки из полости рта, возможна
деформация оттиска.
Существует
еще несколько ошибок при получении
оттиска:
—
Несоблюдение пропорций базы оттискной
материал и активатора;
—
Снятие отпечатка только с одной челюсти;
—
Снятие отпечатка альгинатных материалом
и передача его технику с задержкой, что
приводит к усадке материала.
Г.
Грубые ошибки при определении центральной
окклюзии могут стать причиной неправильного
воспроизведения окклюзионной поверхности
МП, и как следствие, дисфункции жевательных
мышц и височно-нижнечелюстного сустава,
а также скола облицовки после цементирования
мосподибних протезов. С целью профилактики
подобных осложнений целесообразно
использовать лицевую дугу и артикулятор,
которые позволяют воспроизводить
индивидуальные движения нижней челюсти
пациента и проводить моделирование
окклюзионной поверхности протеза и ее
коррекцию в артикуляторе.Изготовленные
таким образом коронки и мостовидные
протезы не требуют коррекции окклюзионной
поверхности при примерке во рту и
фиксации на опорных зубах, что значительно
повышает их функциональные и эстетические
качества.
Д.
Ошибки при неправильном определении
цвета облицовки:
Цвет
стен, потолка, пола и штор влияет на
определение цвета зубов. Поглощения и
отражения ими света вызывает
значительные
цветовые
отклонения.Идеальной является комбинация
нейтрального серого цвета стен с дневным
освещением соответствующего уровня
яркости.
Е.
Ошибки и осложнения на этапе постоянной
фиксации мостовидных протезов на опорных
зубах цементом:
Плохое
обезжиривание и высушивание опорных
зубов, неправильное замешивания цемента
(слишком густо или редко), одновременное
цементирования нескольких мостовидных
протезов и коронок. При недостаточно
тщательном обезжиривании и высушивании
опорных зубов, использовании слишком
жидкого цемента возможна розцементування
коронок. Применив слишком густой цемент,
можно «недосадиты» протез, что приведет
к повышению прикуса.
2.Ошибки
допущены на лабораторных этапах
изготовления:
2.1
При изготовлении штамповано паяных МП
А.
Ошибки при штамповке коронок:
Неточности
при изготовлении штампованных коронок
встречаются довольно часто. Методом
штамповки точную коронку получить
практически невозможно. На модели нет
четкого отпечатка шейки зуба в области
края протеза. Его техник получает
произвольно сам при вырезании столбика.
В результате этого коронки могут быть
и широкими и узкими. Устранить такой
недостаток можно путем получения
двойного оттиска с предыдущ ьою ретракция
десневого края. Широкая коронка — если
при моделировании воск оказался
наложенным на чернильную линию или
расположился рядом с ней, неправильно
вырезали и оформили гипсовый столбик,
недостаточное штамповка коронки, или
при окончательном штамповки произошло
попадание мольдина между коронкой и
металлическим штампом, на который она
насажена.Широкая коронка повреждает
краевой пародонт и подлежит безусловной
переработке. Узкая коронка — за чрезмерной
обработку штампов напильниками,
подрезание ее по верхнему краю канавки.
Узкая коронка не накладывается на зуб.
Если она сужена только в области края
(шейки), коронку «разбивают»,
постукивая молоточком по краю, заключенном
на зуботехн Ичней наковальню.Если
коронка узкая за счет загиба края в
канавку, ее укорачивают до нужной
границы. Во всех остальных случаях
протез подлежит переработке. Искусственная
коронка может мешать смыканию зубов в
центральной окклюзии и движения нижней
челюсти в передней и боковых окклюзиях.
Это происходит в том случае, если врач
недостаточно видпрепаруе твердые ткани
с зуба на окклюзионной поверхности. Так
же при неправильном моделировании и
неточном штамповке. В первом случае
свою ошибку исправляет врач. Во втором
случае протез подлежит переработке.
Если при моделировании был оставлен
большой зазор между моделируемых зубом
и антагонистами, изготовленный протез
не будет выполнять своих функций и также
подлежит переработке. Длинные коронки
— за неправильного (углубленное)
гравировки, чертежи шеек твердым
карандашом, неправильное оформление
колонки, недостаточное подрезания
коронки.Такие коронки укорачивают при
примерке.Короткие коронки — через
нечеткие отпечатки шеек зубов, неправильное
оформление колонки, чрезмерное подрезание
и неопрятное полировка коронок.Протез
подлежит переработке. Тонкими коронки
проявляются через длительные частые
обжига, чрезмерное ковка на наковальне,
удлинение времени отбеливания,
злоупотребление шлифовкой на резиновой
эластичном кругу. Последнее действие
особенно опасно, так как истончаются в
первую очередь углы и грани, что грозит
быстрым появлением отверстий в коронке.
Б.
Ошибки при моделировании промежуточной
части МП:
Основная
ошибка может заключаться в том, что
неправильно определяют форму промежуточной
части в том или ином отделе челюсти.
Также возможно неправильное определение
ширины промежуточной части:
Широкая
промежуточная часть — вызывает чрезмерную
нагрузку на пародонт опорных зубов,
если шире естественных зубов то усложняет
очистку промежуточной части. Слишком
узкая промежуточная часть — может
привезти к поломке протеза.
В.
Ошибки при пайке протеза:
Основная
ошибка при подготовке к пайке — смещение
коронок зуба.Это может произойти при
склеивании частей мостовидного протеза
липким воском. Деформаций ия коронок в
процессе пайки — не соблюдение правил
гипсования (если коронки не наполнить
гипсом).Качество соединения тела протеза
с коронками зависит от качества пайки,
припоя, а также площади соприкосновения
коронки с искусственными зубами: При
низких клинических коронках опорных
зубов площадь спайки настолько мала,
что тело протеза часто отрывается от
коронок. Для предупреждения этого
осложнения при моделировании —
промежуточную часть с язычной или небной
стороны следует наложить на коронку и
тем самым увеличить поверхность спайки.
При
изготовлении штамповано-паяных
мостовидных протезов применяются
несколько видов металлов (коронки — из
нержавеющей стали, промежуточная часть
— кобальто хромовый сплав, припой —
серебро, марганец, медь, цинк, никель,
кадмий, магний). Это может приводить к
возникновению гальванических токов в
полости рта (гальванизм). Условной нормой
считается потенциал до 10 мВ. Если же
появляются жжение, боль, жар во рту,
металлический привкус, боли становятся
невыносимыми, мучительными и постоянными
— то такой симптомокомплекс называется
гальваноза. Величина микротоков у таких
больных колеблется от 50 до 150 мВ. Безпаечни
мостовидные протезы имеют некоторые
преимущества перед паяными, но способы
их изготовления не исключают возможность
деформации.
2.2
При изготовлении цельнолитых МП
Ошибки,
допущенные при моделировании и отливке
каркаса цельнолитого мостовидного
протеза, оказываются на этапе припасовки.
А.
Ошибки при моделировании каркасов литых
МП:
Возникают
такие осложнения, как широкие коронки
— вследствие излишнего количества
компенсационного лака. Узкие коронки
— вследствие использования очень тонкого
слоя компенсационного лака или
моделирования без других материалов,
обеспечивающих литьевой усадку
металлического сплава.
Во
время конструирования промежуточной
части мостовидного протеза нужно очень
внимательно дифференцировать ее форму
в каждом конкретном случае:
—
В жевательной области промежуточная
часть полностью седловидной формы
противопоказана. Ключица может быть
только ее вестибулярная часть тела
протеза к вершине альвеолярного отростка.
—
С оральной стороны промежуточная часть
должна быть сферической формы.
—
В области жевательных зубов промежуточная
часть должна быть промывной.
Б.
Причины дефектов литья:
1)
Недостаточное обезжиривание восковой
композиции перед формированием в
огнеупорную массу;
2)
Неправильно моделирования литникового
дерева. К каждой единице индивидуальный
литника диаметром 2,5 мм;
4)
Очень быстрое увеличение температуры
при прогреве муфеля приводит к
возникновению трещин в формируемой
массе;
5)
недостаточно разогрет муфель вызывает
недостатки литья и пустоты в изделии;
6)
недостаточное расплавление металлического
сплава, перегрев его, наличие инородных
включений;
7)
Недостаточный момент вращения литниково
центрифуги.
В.
Ошибки при изготовлении облицовки:
При
неправильной подготовке литого каркаса
могут возникать осложнения в виде сколов
и образования трещин в облицовочном
слое.
Причин
этого вида осложнений несколько. Наиболее
распространенные ошибки:
1)
неправильное моделирование каркаса
МП;
2)
промежуточная часть большой протяженности;
3)
слишком тонкая промежуточная часть
каркаса;
4)
промежуточная часть консольного типа;
5)
неправильная обработка металлической
поверхности каркаса;
6)
гладкая поверхность каркаса с недостатком
ретенционных жемчуга;
7)
загрязнение каркаса;
ошибки при нанесении грунтового слоя
покрытия (маскировочного лака);
9)
ошибки при создании пресс-формы;
10)
нарушение режима полимеризации
пластмассы;
11)
неправильное моделирования окклюзионной
поверхности.
Ошибки
которые оказываются в клинике при
припасовци мостовидных протезов.
1)
Несоответствие цвета протеза к
естественным зубов, вызвано подбором
цвета при искусственном освещении;
2)
Тонкий слой облицовочного покрытия
вследствие недостаточно препарированного
зубу или изготовления очень толстого
каркаса;
3)
Просвечивание металлического каркаса,
который изменяет цвет конструкции;
4)
Несоответствие окклюзионной поверхности
протеза может быть следствием моделирования
без учета зубов-антогонистов, без
артикулятора или неправильной загипсовци
моделей.
Давление
неправильно смоделированной промежуточной
части мостовидного протеза при ее
прилегании к слизистой оболочке
альвеолярного отростка может вызвать
нарушение кровообращения и образования
декубитальных язв, что приводит к
воспалительно-дистрофических изменений
слизистой оболочки альвеолярного
отростка.
ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского Минздрава России.
Актуальность: На сегодняшний день, наиболее частым заболеванием стоматологического профиля является частичное отсутствие зубов, которые диагностируют у 75 % населения земли. После проведения ортопедического лечения не у всех пациентов, к сожалению, восстанавливается полноценная функциональность зубочелюстной системы вследствие тех или иных ошибок в ходе ортопедического лечения и последующих осложнений.
Цель: Проанализировать типичные ошибки на стадии планирования металлокерамического мостовидного протеза.
При конструировании мостовидного протеза определяющим является выбор правильной методики устранения дефекта зубного ряда. Верное планирование ортопедического лечения способствует значительному снижению риска осложнений в последующем.
Перед планированием конструкции необходимо произвести клиническое исследование, а именно определить протяженность и топографию дефекта, состояние пародонта, состояние альвеолярного отростка, устойчивость опорных зубов, окклюзионные взаимоотношения. Только после подобной диагностики следует приступать к выбору конструкции.
Ключевой ошибкой на стадии планирования является выбор металлокерамического протеза при несоответствующих показаниях. Так, при больших дефектов зубных рядов (от 4 и более зубов) выбор данной конструкции не рационален и влечет за собой перегрузку опорных зубов и скол керамического покрытия. Оптимальными условиями для протезирования являются дефекты малой и средней протяженности. Высота клинических коронок не должна быть чрезмерно низкой или высокой, в противном случае возникают ощутимые сложности при конструировании протеза, а также развивается травматическая окклюзия. К выбору опорных элементов также необходимо уделить должное внимание: зубы 3-4 степени подвижности использовать не рекомендуется из-за их ненадежной фиксации и опасности поломки конструкции.
Вывод: Проанализировав типичные ошибки на стадии планирования металлокерамического мостовидного протеза, можно сделать вывод, что их частота напрямую зависит от объема и качества клинического обследования пациента.
Ключевые слова
Дефект зубного ряда, ошибки.
1.
Осложнения и ошибки при ортопедическом
лечении мостовидными протезами и их
профилактика.Особенности моделирования тела
мостовидного протеза
Завведующий кафедрой ортопедической стоматологии ОмГМУ
Доктор мед.наук.,доцент Стафеев Андрей Анатольевич
2.
План лекции
• Определение понятий – ошибки и осложнения в клинике
ортопедической стоматологии
• Характеристика осложнений при изготовлении
металлокерамических мостовидных протезов
• Пути профилактики осложнений при эстетическом
протезировании
• Факторы определяющие моделировка тела мостовидного протеза
• Виды конфигураций тела мостовидного протеза в аспекте оценки
протезного ложа .
3.
Цель лекции
Изучить особенности развития осложнений при изготовлении
несъемных конструкций. Научиться определять особенности
моделировки тела мостовидного протеза в различных аспектах
4.
5.
Протезное пространство –ложе — поле
6.
• Протезное поле-все ткани и органы, находящиеся в сфере
опосредованного и непосредственного влияния протеза
• Протезное ложе- органы и ткани, находящиеся в
непосредственном контакте с протезом
• Протезное пространство-пространство появляющееся после
потери зубов и атрофии альвеолярных отростков
7.
8.
52,0%
50,0%
45,0%
40,0%
35,0%
А
Б
В
Г
28,0%
30,0%
25,0%
20,0%
15,0%
9,5%
9,5%
10,0%
5,0%
0,0%
А
Б
В
Г
9.
50%
44%
45%
40%
А
35%
30%
Б
24%
25%
В
16%
20%
16%
Г
15%
10%
5%
0%
А
Б
В
Г
10.
Величина податливости слизистой оболочки полости
рта в области протезного ложа (мм).
Челюсти
Зона измерений
Дефект во фронтальном
Дефект в боковом
участке
участке
Середина
Область
Середина
Область
АО
опорных
АО
опорных
зубов
зубов
Верхние
0,15-0,28
0,65-0,74
0,32-0,52
0,69-0,82
Нижняя
0,21-0,35
0,63-0,71
0,33-0,49
0,73-0,85
11.
а
б
в
Электронное микроскопическое исследование параметров поверхностной
шероховатости у керамики (а), отполированного золота (б) и пластмассы(в)
12.
Ротоглотка- это открытая система, в которой всегда присутствуют
бактерии.
• На гладкой
поверхности (твердые
ткани зуба,
реставрационные
материалы,
имплантаты, протезы)
бактерии существуют в
виде биопленок.
13.
Биопленка (Biofilm) — это скопление бактерий, грибов
и простейших заключенных в экзополисахаридный
матрикс.
Биопленка может обызвествляться, образуя жесткий
и трудный для удаления зубной камень.
14.
Биопленка на апроксимальных поверхностях
металлокерамического мостовидного протеза ( МК
коронок) в области межзубного сосочка (мах.
концентрация )
15.
Тело металлокерамического мостовидного
протеза (биологическая пленка )
16.
Исследование в электронном сканирующем
растровом микроскопе (собственные
исследования ) – тело протеза сплав Viron (Co-Cr
сплав
17.
Биологическая пленка (вид грибковой
микрофлоры)
18.
Варианты бесконтактной промежуточной части тела мостовидного
протеза
Седловидная-АО овальной формы- АО Висячая (промывная форма)уплощенный с гориз. частью 4-7 мм в
бок.отд.- АО уплощенный 4-5 мм область
прем., кл., и резцов- наклон скатов до 35
гр.
увел.гор.части гребня АО-боковые отделы чел.патология пародонта,соп.заб. (сах.диабет)низкий уровень гигиены полости рта и
гигиенической .мотивации пациента
19.
Висячая (промывная форма)
Факторы — боковые отделы челюстей — увеличение
горизонтальной части АО(больше вестибуло-орального
диаметра шейки зуба) – патология пародонта ,сопутствующие
заболевания (сахарный диабет ) — низкий уровень гигиены
полости рта – недостаточная мотивация пациента
20.
Варианты контактной промежуточной части тела мостовидного
протеза +факторы ее определяющие
Каплевидная(сфероидальная и
пулевидная)-коническая форма АО-наклон
скатов 35гр-обл.премоляров-патология
пародонта
Касательная — фронтальный участок-угол
наклона неба 35-55 гр. При физиол
.прикусе- нарушение фонетики
21.
Параметры ,определяющие величину зазора
между телом протеза и альвеолярным отростком
• Вертикальная податливость слизистой оболочки
гребня АО(по нашим данным 0,25-0,55 мм и у
опорных зубов до 0,85 мм.
• Вертикальная и горизонтальная подвижность
опорных зубов (до 0,1 мм)
• Гигиенический зазор 0,5 -0,8 мм
• Облицовочный слой керамики 1,0 — 1 ,65 мм
• Средняя величина расстояния от мет.каркаса до
модели от 1,75мм до 3,2 мм
• У лиц с СД гигиенический зазор может быть
увеличен до 1,6 мм
22.
23.
Фиксация провизорных коронок после удаления 12 зуба –
(введение остеопластического материала) –через 10 дней
провели лазерную коррекцию слизистой оболочки в
области дефекта с выравниванием зенитов в области 13-1121
24.
25.
Неправильная моделировка тела мостовидного металлокерамического
протеза(как следствие образование пролежней)
26.
Варианты расположения промежуточной части
МП относительно альвеолярного отростка
27.
Хирургическая подготовка альвеолярного отростка к протезированию
МП(лоскутные операции)
28.
Характеристика беззубого фрагмента альвеолярного отростка и хирургическая
подготовка перед протезированием
29.
Особенности соединения промежуточной части протеза с опорными коронками
30.
Точное описание в заявке характеристики МП-залог успеха
в слаженной работе врача и зубного техника
31.
• Осложнение – любое ухудшение состояния здоровья
пациента по поводу оказания медицинской помощи
• Три составляющих :1- осложнение от
стоматологических вмешательств 2 – психологические
конфликты (коллективные , при работе с больными ) 3
– неудовлетворенность пациентов оказанной
стоматологической помощью
• Медикаментозные ятрогенные осложнениянеобоснованные назначения и применение
лекарственных препаратов – в ортопедической
стоматологии применение вспомогательных и
конструкционных материалов которые могут
привести к ухудшению самочувствия ,патологических
состояний (чаще при отсутствии использования
алгоритмов ортопедической реабилитации при
соматической патологии и аллергических состояниях )
32.
• Ошибки – часть человеческого состояния
• Должны контролироваться — нельзя «переходить на
личность» – разработка и внедрение стандартов оказания
помощи
• Необходим анализ ошибок : признание врачом своих ошибок
,изменение отношений врач больной , страхование
ответственности врачей при использовании высоких
технологий
• Очень важен культурный аспект- в работе ,в
профессиональном обучении ,в становлении и
формировании личности врач ,регистрация и отчетность
33.
34.
Осложнения при протезировании
металлокерамическими
конструкциями
Патология краевого
пародонта
54%
4,60%
Функциональная перегрузка
Дисфункция ВНЧС
4,30%
Расцементировка
Отлом культи
4%
Непереносимость к
материалам зубных
протезов
6,30%
11%
1,80%
14,00%
Ожог пульпы
Кариес культи и корня
35.
Жалобы пациентов на качество
металлокерамических конструкций
VII (4% )VIII (4% )
I (38%)
VI (12% )
II (22%)
I (38% )
V (6% )
III (8%)
IV (6%)
V (6%)
IV (6% )
VI (12%)
VII (4%)
III (8% )
VIII (4%)
II (22% )
— нарушение эстетики – 125 (38,4%) человек (I);
— признаки воспаления в области десны 73 (22%) человек (II);
— боль в области зубов под металлокерамическими коронками 26 (8%)
человек (III);
— подвижность зубов 20 (6%) человек (IV);
— боль в области жевательных мышц и ВНЧС 20 (6%) человек (V);
— частая расцементировка протезов 40 (12%) человек (VI);
— симптомы жжения в полости рта 13 (4%) человек (VII);
— прочие жалобы 13 (4%) человек (VIII).
36.
Эстетические дефекты при протезировании
металлокерамическими конструкциями
25%
Дисколорит
27%
32%
16%
Нарушение
пропорциональности и
анатомической формы
коронок
Нарушение
целостности
облицовочного
материала
Несоответствие края
коронки с краем десны
37.
Ошибки , определяющие изменения в тканях
пародонта и протезного ложа при изготовлении
мостовидных протезов
• Незнание морфометрических параметров зубодесневой
бороздки(особенно с проксимальных сторон ,где показатели выше –
глубина и ширина )
• Глубокое травматичное препарирование ,нарушения в
формировании уступа ,низкая визуализация зоны препарирования
неточный оттиск
• Как следствие –нарушение прецизиозности каркаса
• При моделировании тела протеза не учитывается величина
податливости в области опорных зубов(сторона дефекта)
• Не учитываются морфометрические параметры зубов (высота
коронки зуба)а в последствии и высота культи зуба
• Не учтена величина протезного пространства
• Нет оценки плотности кости в области дистальной опоры
(денситометрические исследования)
38.
Профессиональная деятельность врача
Схема этапности возможных
ошибок при изготовлении
металлокерамических
конструкций
Изготовление металлокерамических
конструкций
I Этап
Опрос, клинические обследования,
постановка диагноза, план лечения
1. неадекватная оценка соматического статуса
Оценка уровня
болезни
Игнорирование
ческой» патологии
«сомати-
Связь с врачамиинтернистами
Выбор конструк-ционного
материала
Выбор технологии
2. неполная оценка стоматологического статуса
Неполный
диагноз
Незначительное
число объективных методов
исследования
Неправильный план
лечения
Нет объективного обоснования
подготовки к
протезированию
и
проведения
(терапевтическая,
ортопедическая, хирургическая, ортодонтическая)
3. неполная оценка парадонтологического статуса
Состояние
тканей
пародонта
Параметры
зубодесневой
бороздки
Уровень
гигиены
полости рта
Морофометричес
кие пара-метры
зубов, челюстей
Оценка
окклюзии
Препарирование твердых тканей зубов
– получение оттисков
II Этап
Нарушение персиля
препарирования
Травма тканей
пародонта
Отсутствие
уступа
Нарушение
морфометричес-ких
параметров культи
зуба
Неадекватное
применение
ретракции десны
Неадекватная
оценка тканей
протезного ложа
Неточность
оттиска
Нарушение в определении централь-ного
соотношения челюстей
39.
Осложнения при протезировании МК протезами
40.
Осложнения при протезировании МК протезами
41.
Осложнения при протезировании МК протезами лиц с ДСТ
42.
Ошибки и осложнения при протезировании несъемными
ортопедическими реставрациями( из книги М .Уайз)
43.
Нарушение метрических параметров МК протеза – повторное
протезирование через 2 недели
44.
Осложнения при ортопедической
реабилитации
• ПРОГНОЗИРУЕМЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ-
сочетание субъективных (личность врача и его
работа) и объективных (сложность
технологии,возможная травматизация, взаимосвязь
протез – ЗЧС –организм человека , коллективный
труд )факторов
• ТРУДНОПРОГНОЗИРУЕМЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ –
действие материала из которого изготовлен протез
,влияние на гигиенической состояние полости рта (
ретенция микроорганизмов),создание
кариесогенной ситуации ( св-ва слюны ),снижение
минерализации эмали ,костной ткани
(сах.диабет,ДСТ и др.) и усиление ее резорбции в
области опорных зубов при адекватной нагрузке
,снижение уровня мотивации самого пациента и т.д.
45.
Труднопрогнозируемые осложнения пациенты с ДСТ
46.
Прогнозируемые осложнения
47.
Прогнозируемые осложнения
48.
ФАКТОРЫ (8) влияющие на обьем
протезного пространства — мыщелковая
направляющая — фронтальная
направляющая — кривая Spee – угол
наклона окклюзионной плоскости кривая Уилсона – преждевременные
контакты на балансирующей стороне высота коронки — стабильность
соотношения в/ч и н/ч
49.
Отсутствие клыковой направляющей справа
повышенная нагрузка при трансверзальном сдвиге на
жевательную группу зубов
50.
• Очень сложно проводить лечение пациентов с
несостоятельностью реставраций после массивной
ортопедической реабилитации
• Необходимо тщательное обследование ,правильное
диагностирование ,планирование лечения
(контролируемого и предсказуемого )
51.
ВЫРАЖЕННАЯ СУБГИНГИВАЛЬНАЯ ЛОКАЛИЗАЦИЯ
–ПОВТОРНОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ
52.
Оценка статуса
53.
Ситуация после снятия металлокерамических
коронок
54.
Клинический случай – неправильная диагностика
окклюзии
55.
Сложный клинический случай пациенту 19 лет –
тотальное удаление зубов по поводу нарушения
формирования эмали и дентина – отказ врачей от
лечения — несколько неудачных попыток
протезирования
56.
Клинический случай – повторное протезирование
через 6 месяцев-сложная клиническая и
эмоциональная ситуация (100% судебное дело )
57.
Оцените статус –постановка диагноза
58.
Определите алгоритм диагностики и
ортопедической реабилитации
59.
Пациент протезировался практически каждый год – несъемные
конструкции в переднем отделе постоянно расцементировались –
потеря ( тотальная ) культи зуба 21 – диагноз был поставлен
неполный – соответственно планирование лечения абсолютно
неадекватное клинической ситуации и статусу пациента – нет
оценки эстетического статуса
60.
Состояние рта – в окклюзии – верхняя челюсть
61.
Наложение провизорной акриловой реставрации сразу после
иссечения непрекрепленной десны в области 11 зуба — сотояние
мягких тканей спустя 1 неделю после операции
В настоящее время применяется два вида мостовидных протезов — паяные, с штампованными коронками и цельнолитые, беспаечные, сварные (микроплазменной сваркой), спаянные лазером. Показания к применению мостовидных протезов: наличие включенных дефектов зубных рядов не более 4 зубов во фронтальном участке и до 3 — в боковом.
Наиболее частая ошибка практических врачей— расширение показаний к использованию мостовидных протезов, протезирование <ими при дефектах большой протяженности, неправильный выбор опорных зубов. В результате — функциональная перегрузка опорных зубов, патологические изменения в периодонте, расшатывание и потеря зубов. Особого внимания заслуживает изготовление мостовидных протезов при прямом и глубоком прикусе, прогении и прогнатии. Особенно если они сочетаются с тенденцией к снижению прикуса.
Ошибки возможны при препарировании опорных зубов, при снятии оттисков (снят частичный оттиск) и модели не могут быть сопоставлены в окклюдаторе, в результате чего моделировка протеза идет наугад, что нередко приводит к нарушению прикуса.
Необходимо правильно зафиксировать центральную окклюзию гипсоблоком. При изготовлении нескольких мостовидных протезов используют восковые шаблоны с прикусными валиками. Изготовление мостовидных протезов без определения центральной окклюзии в тех случаях, когда показан этот клинический этап, является серьезной врачебной ошибкой.
При изготовлении паяных протезов первоначально производят припасовку коронок на опорные зубы и снимают гипсовый оттиск гипсоблоком. Необходимо, чтобы коронки плотно охватывали шейки зубов, находились в контакте с антагонистами, не заходили глубоко в десневой карман. Все коронки следует установить в гипсовом слепке и проверить глубину продвижения их под десневой край.
При моделировании промежуточной части протеза техник может создать высокие бугры у премоляров и моляров, что явится причиной «преждевременных контактов» с антагонистами при различных видах окклюзии, вызовет блокирование боковых жевательных движений и приведет к наиболее опасной — горизонтальной перегрузке пародонта. Другая техническая ошибка — моделировка слишком широкой жевательной поверхности. Эго может привести к перегрузке опорных зубов, особенно при большой протяженности дефекта, и утяжелению конструкции. При недостаточной площади спая опорных коронок и тела протеза может произойти отлом. Такое осложнение наблюдается при низких коронках, глубоком прикусе, зубо-альвеолярном удлинении антагонистов.
Технической ошибкой является плотное прилегание промежуточной части протеза к десне. Это вызывает раздражение слизистой оболочки, постоянную задержку пищи, термические ожоги (из-за хорошей теплопроводности металла). Необходимо делать промежуточную часть в боковом отделе «промывной», во фронтальном — с эстетической точки зрения — касательной. Ошибкой врача является то, что он сдает больному такой протез. При изготовлении металлокерамических протезов промежуточная часть изготавливается седло
видной. Наличие в протезе припоя я сочетание в полости рта различных металлов (коронок, пломб) может явиться причиной гальваноза.
Фиксация несъемных зубных протезов.
Осложнения и ошибки при протезировании
мостовидными протезами
Фиксация цельнолитого несъемного
протеза
Фиксация
цельнолитого несъемного протеза (особенно металлокерамического) на временный
цемент позволит в случае возникновения каких-либо осложнений ликвидировать их,
не нарушая целостности металлического каркаса (ранние отколы облицовки,
выявленные после укрепления протеза; несоответствие цвета и др.), а в некоторых
случаях и всего протеза (возникновение пульпита или верхушечного периодонтита,
выявление зон повышенного давления на подлежащую слизистую телом мостовидного
протеза и др.). Такое наблюдение необходимо проводить в течение 1 мес., а в
отдельных случаях (у пациентов, которым проводилась предварительная
ортопедическая или ортодонтическая подготовка зубочелюстной системы ) до 3 мес.
<<Состав для временной фиксации
несъемных зубных протезов»
Приготовление
предлагаемого состава: чтобы приготовить состав для временной фиксации
несъемных зубных протезов, необходимо предварительно получить два состава:
основной и катализатор.
Для
получения основного состава в ступке тщательно растирают необходимое количество
цинка сульфата и оксида цинка, затем добавляют вазелиновое масло и
перемешивают, после чего добавляют твин-80 и снова перемешивают до получения
однородной массы.
Для
получения состава катализатора» ступке тщательно растирают необходимое
количество канифоли, .гвоздичного масла до получения однородной массы, затем
добавляют коалин и амидопирин и тщательно перемешивают также до однородной
массы. Приготовленные таким образом составы хранят раздельно в тубах или в
стеклянных флаконах с притертыми пробками.
Чтобы получить
предлагаемый состав, берут необходимые количества готовых составов (основного и
катализатора) в равных пропорциях и тщательно перемешивают шпателем 8—10 с до
получения гомогенной массы. Полученный состав помещают без избытка в опорные
коронкии несъемный протез устанавливают в полости рта. Предлагаемый состав
устойчиво фиксирует протезы на опорных зубах. Для проведения осмотра и
необходимых вмешательств (по показаниям) протезы снимают без больших усилий.
Предлагаемый состав
обладает хорошими адгезивными свойствами и позволяет исключить (предупредить)
возникновение воспалительных изменений в тканях протезного поля, а при
необходимости провести соответствующие коррекции металлокерамического протеза.
По истечении срока, необходимого для временного наблюдения, металлокерамический
протез снимают с опорных зубов, внимательно осматривают, убеждаясь в его
соответствии предъявляемым требованиям. При осмотре тканей протезного поля
необходимо убедиться в том, что они не имеют признаков патологии.
Фиксацию цельнолитого
несъемного протеза на постоянный цемент проводят традиционным способом,
соблюдая известные правила. Все пациенты с металлокерамическими протезами
должны состоять на диспансерном наблюдении. Особенно это касается лиц, имевших
относительные противопоказания и получивших предварительную подготовку
зубочелюстной системы. На этапах диспансерного наблюдения нужно внимательно осмотреть
металлокерамический протез и изучить ткани протезного поля с применением
рентгенологического и функционального (реопародонтография) методов
исследования.Реопародонтографическое изучение сосудистой системы пародонта при
применении металлокерамических протезов показало, что у пациентов с интактным
пародонтом отклонений от нормы не наблюдается. У пациентов с пародонтитом
легкой и средней степени тяжести установлены различия в конфигурациях
реопародонтограмм и соответственно их цифровых показателей. Мнение 78 некоторых
авторов, считающих применение металлокерамики противопоказанным у пациентов с
пародонтитом, является необоснованным. Абсолютно противопоказано применение
металлокерамических протезов у пациентов с тяжелой степенью пародонтита. У
пациентов с легкой и средней степенью пародонтита при правильном планировании и
конструировании (после соответствующей подготовки зубочелюстной системы)
металлокерамические протезы можно с успехом применять. Напротив, после
соответствующей подготовки и комплексного лечения с применением
металлокерамических протезов улучшается регионарное кровообращение. Цифровые
показатели реопародонтограмм, сделанные через различные сроки после укрепления
протезов, хотя и не показывают норму, но приближаются к ней. Улучшение кровообращения
в пародонте связано с равномерным распределением нагрузки в зубочелюстной
системе (особенно у пациентов с дефектами зубных рядов) и созданием
анатомически нормальных окклюзионных контактов на металлокерамических
конструкциях.По
готовности МЗП его необходимо фиксировать на опорных зубах с помощью материалов
для временной фиксации протезов (до 1-2 месяцев). Это позволяет в случае
возникновения осложнений протезирования или нарушений целости керамической
облицовки легко устранить их, не нарушая целости МЗП. Для временной фиксации
МЗП можно использовать цемент Tempbond (цемент на основе гидроокиси кальция
Reocap Temp IС (Vivadent) средство для временного пломбирования Вayer, лечебный
подкладочный материал Life (Kerr), трех недель; Если спустя 2-4 недели
отсутствуют жалобы со стороны протезоносителя,нет нарушений целости конструкции
МЗП, а также отсутствуют видимые осложнения протезирования, МЗП можно
фиксировать на опорных зубах с помощью материалов для фосфатный цемент в
шприц-капсулах Phospha Cem IС или универсальный фосфатный
цемент Phospha СЕМ PL(Vivadent), фосфатный или карбоксильный цементы Bayer,
отечественные материалы Стомакрон или Стомафил (Стомахим) и Изодент
(Медполимер) и др. Отметим,
что при выборе постоянного фиксирующего материала необходимо учитывать, что
имеющаяся щель между МЗП и культей зуба, величина которой, как правило, при
оптимально подходящей реставрации составляет30-50 мм, не должна
увеличиваться после цементирования МЗП . Проведенные после цементирования
исследования по изучению прочности сцепления, размеров крупинок и их
распределения в цементе показали, что наилучшие
свойства показывают стеклоиономерные цементы в сравнении с цинкфосфатными цементами. Так,
стеклоиономерный цемент Ketac-Cem (ESPE, Seefeld) обнаружил самые лучшие
предпосылки для беспрепятственного цементирования — 98% частичек имели размер в
пределах 10 мм
и распределялись равномерно. Другие из цементов —цинкофосфатные: Harvard
(Richter und Hoffmann Harvard Dental GmbH, Berlin);Rocks (Mizzy Inc. New
Jersey, USA); стеклоиономерные цементы: Aqua-Cem,De Treey; Dentsply, Konstanz
(ECPE, Seefeld), Fuji Lonomer (GC, Tokio, Japan) —имели величину крупинок до 60 мм и неоднородное
распределение их по цементу. Даже оказавшийся пригодным цинкофосфатный цемент
(например,Harvard) обладал частичками величиной до 40-50 мм, которые превышают
необходимую ширину щели при литой реставрации. М.Кристоф также отметил, что наряду с хорошей текучей
способностью стеклоиономерный цемент Ketac-Cem
обладает следующими преимуществами: химическое прилипание__к твердым тканям
зуба, отдача им фтора, небольшая чувствительность к влажности, однородная
консистенция при смешивании. Качество фиксации МЗП повышается, если для
смешивания стеклоиономерных цементов, которые предварительно дозированы в капсулах
шприцев,используются смесительные аппараты, например Silamat S5 (Vivadent).
Медикаментозная обработка опорных зубов перед фиксацией МЗП имеет особенности. Обрабатывать спиртом и эфиром
можно только депульпированные зубы. Зубы с живой пульпой лучше обработать 20%
раствором диметилсульфоксида и высушить стерильным ватным шариком или струей
теплого воздуха.На успех протезирования влияет не только
правильное получение слепков,
но и применение цементов,обеспечивающих прочную, длительную и надежную
фиксацию. Изготовленная реставрация должна оставаться незамеченной для глаза с
расстояния обычного для разговорного контакта.
Одним из обязательных условий при этом является отсутствие краевой щели. Этого добиваются, соблюдая
технологию изготовления данного
вида конструкций. Правильный выбор цвета, соблюдение техники препарирования,
тщательное выполнение всех технических этапов изготовления реставрации, наличие оптимального цемента и соблюдение правил фиксации- все это влияет на качество и долговечность протеза.Фиксирующие
материалы применяют в зависимости от материала, из которого изготовлена реставрация.Цемент
должен обладать биосовместимостью, механической прочностью и быть удобен в применении.В настоящее
время в ортопедической стоматологии применяют цементы, различные по химическому составу и природе (цинксульфатные, цинкоксидэвгенольные, цинк-фосфатные,
поликарбоксилатные, стеклоиномерные, композитные).При фиксации безметалловых конструкций рационально использовать
адгезивную технику. В этом случае
создается прочная и стабильная связь твердых тканей культи зуба с материалом реставрации, которая усиливает
устойчивость протеза на излом.
Безметалловые конструкции обладают
достаточной прозрачностью. Важно, чтобы при их фиксации не произошло изменения оттенка выбранного
цвета за счет применяемого цемента.
Эстетичность обеспечивается транспарентностью фиксирующего композита и
незаметными краями реставрации. Для работы, несомненно, удобнее версия
расфасовки паста-паста.
Надо выбирать материал, который может отверждаться как световым, так химическим и световым
инициированием при смешивании основной пасты и каталитической. При этом
используется эмалево-дентинный адгезив. Фиксацию необходимо проводить в
определенной
последовательности. Освобождают поверхность реставрируемого зуба от временного цемента, который не содержит эвгенол. Затем промывают и высушивают твердые ткани. Припасовывают
реставрацию в полости рта.
Использование пробных водорастворимых оттенков из набора фиксирующих материалов
различных цветов,
позволяет проконтролировать сохранность выбранного цвета реставрации после фиксации. Абсолютная
сухость- необходимое условие успешной техники адгезивной фиксации, поэтому настоятельно
рекомендуется использовать кофердам. Подробно рассмотрим один из вариантов фиксации безметалловых реставраций на светоотверждаемый материал. На внутреннюю поверхность
реставрации наносят плавиковую кислоту на 60 секунд, которую затем необходимо смыть. Поверхность
реставрации сушится. Далее проводят
силанизацию – на реставрацию наносят силан на 60 секунд,продувают, наносят бонд
и не полимеризуют. Рекомендуется накрыть заготовку
оранжевым стеклом. На эмаль зуба наносят протравку на 30–60 секунд, смывают, высушивают. На
дентин наносят праймер на 15
секунд, сдувают и не смывают.Затем наносят адгезив на 10 секунд,сдувают и не
смывают. Бонд наносится на эмаль и дентин и раздувается.Цемент замешивают по
инструкции. Кистью или инструментом фиксирующий материал распределяется по поверхности зуба и на реставрации. Затем
конструкция размещается в полости рта, удаляются излишки материала. Проводится полимеризация в
течение 40 секунд. Затем по общим правилам проводят тщательную шлифовку и
полировку места стыка конструкции и зуба.
Если керамическая
реставрація изготовлена
на основе оксида алюминия, то можно использовать обычную цементировку. Для
улучшения адгезии
материала к дентину рекомендуется использовать кондиционер. Зуб, подготовленный
к фиксации, обрабатывают кондиционером,затем промывают большим количеством
воды. Высушивают, не пересушивая, используя тампон, так как это ухудшает адгезию. Кондиционирование
проводят только на депульпированных зубах.
Использование современных
силиконовых материалов и точность выполнения
методики снятия двухслойных оттисков, а также соблюдение адгезивной техники
фиксации безметалловых
конструкций, гарантируют высокое качество реставрационных работ.
Методика фиксации полной металлической штампованной коронки:
На
стекло наносят порошок и жидкость в соотношении указанном в инструкции к
цементу. С помощью ваты и пинцета изолируют опорную культю опорного зуба.
Обрабатывают культю спиртом, высушивают воздухом. Замешивают цемент до
консистенции «сметаны». Цемент вносят в коронку, заполняют её на 2/3 и одевают
на культю. Пациента просят сомкнуть зубные ряды, при этом контролируя положение
центральной окклюзии. Через 10-15 минут очищают остатки цемента зондом.
Методика фиксации
полной цельнолитой коронки, облицованной фарфором:
Коронку
деконтаминируют соответствующим раствором и высушивают воздухом под давлением.
Культю зуба изолируют от слюны ватным тампоном, деконтаминируют, обезжиривают и
высушивают. На стекло наносят порошок и жидкость. Соотношение порошка и
жидкости указано в аннотации к цементу. Замешивают порошок и жидкость до
консистенции, необходимой для свободного выхода его из-под края коронки.
Коронку заполняют цементом примерно на 2/3, обмазывают им её стенки и
поверхность культи. Коронку одевают на культю и просят больного плотно сомкнуть
зубы, контролируя положение центральной окклюзии. Через 20-30 минут осторожно
удаляют затвердевший цемент. Пациенту объясняют необходимость щадящего режима в
течении первых 2-3 часов после кристаллизации цемента
Методика фиксации
пластмассовой коронки:
С
помощью ваты и пинцета изолируют опорную культю. Обрабатывают культю спиртом,
высушивают воздухом. Замешивают цемент до консистенции «сметаны». Цемент вносят
в коронку, заполняют её на 2/3 и одевают на культю. Пациента просят сомкнуть
зубные ряды, контролируя положение центральной окклюзии. Через 10-15 минут
очищают остатки цемента экскаватором и зондом. Цвет цемента подбирают для
каждой цветовой гаммы пластмассы отдельно и перед фиксацией коронки делают
пробное замешивание
Методика фиксации
цельнолитой металлической коронки:
Коронку
деконтаминируют, обрабатывают спиртом и высушивают струей воздуха под
давлением. Культю изолируют от слюны ватным тампоном, деконтаминируют,
обезжиривают и высушивают. На стекло наносят порошок и жидкость в соотношении
указанном в инструкции к цементу и замешивают до жидкой консистенции. Коронку
заполняют цементом примерно на 2/3. Коронку накладывают на культю и просят
больного плотно сомкнуть зубы, контролирую положение центральной окклюзии.
Через 20-30 минут осторожно удаляют затвердевший цемент .
Фиксация мостовидных протезов:
Методика фиксации
штамповано-паяного мостовидного протеза:
На
предметное стекло наносят необходимое количество порошка и жидкости цемента
(соотношение порошка и жидкости указано в аннотации к цементу). С помощью ваты
и пинцета изолируют опорные культи. Затем спиртом обрабатывают опорные культи и
коронки, высушивают воздухом. На предметном стекле замешивают цемент для
фиксации до консистенции редкой сметаны. Цемент наносят в коронки на 2/3
глубины коронки и вводят в полость рта, одевают на опорные культи. Пациента
просят сомкнуть зубные ряды. Проверяют положение центральной окклюзии. Через
5-10 мин очищают коронки от остатков цемента с помощью элеватора и зонда.
Методика фиксации
цельнолитого металлического мостовидного протеза:
На предметное стекло наносят необходимое
количество порошка и жидкости цемента (соотношение порошка и жидкости указано в
аннотации к цементу). С помощью ваты и пинцета изолируют опорные культи. Затем
спиртом обрабатывают опорные культи и коронки, высушивают воздухом. На
предметном стекле замешивают цемент для фиксации до консистенции редкой
сметаны. Цемент наносят в коронки на 2/3 глубины коронки и вводят в полость
рта, одевают на опорные культи. Пациента просят сомкнуть зубные ряды. Проверяют
положение центральной окклюзии. Через 5-10 мин очищают коронки от остатков
цемента с помощью элеватора и зонда.
На современном этапе развития
ортопедической стоматологии, в эпоху внедрения нових технологий и разработки конструкционных
материалов, ортопедическое лечение с применением несъемных конструкций зубных
протезов является востребованным и перспективным направлением.Функциональная эффективность
несъемных конструкций
зубных протезов во многом определяется их качественной фиксацией, поэтому
прогресс современных технологий в этом направлении идет параллельно с
разработкой и совершенствованием фиксирующих материалов.Материалы для
постоянной фиксации несъемных конструкций зубных протезов должны соответствовать ряду основных требований:
не оказывать вредного
воздействия на пульпу зубов и
мягкие ткани полости рта; иметь адгезию к тканям зубов и материалу, из которого
изготавливается несъемный протез (металлы, керамика, полимеры); не растворяться
в ротовой жидкости; не давать
усадку при отверждении; иметь тепловой коэффициент
расширения, близкий к тепловому коэффициенту
твердых тканей зуба и матеріалу искусственной
коронки; стимулировать дентиногенез. Применение
современных ортопедических конструкций
определяет дополнительные требования, предъявляемые к фиксирующим материалам:
тиксотропность, высокую прочность присжатии, способность образовывать тонкую
цементную пленку, иметь регулируемую адгезию,прозрачность, широкий спектр
цветовой гаммы,эргономичность, пролангированное рабочее время.настоящее время
имеется 5 типов материалов для постоянной фиксации ортопедических конструкций,
которые клиницисты могутприменять в повседневной практике. Эти материалы
различаются по химическому составу, физико-механическим и клиническим свойствам,имеют
свои преимущества и недостатки. В связис этим, один
из практических подходов при постоянной фиксации несъемных протезов должен основываться на особенностях
физикохимических свойств цемента при его применении в каждом конкретном случае,
с учетом клинических ситуаций, видов ортопедических конструкций и применяемых
материалов для изготовления несъемных протезов .
К первому типу цементов относятся
цинкфосфатные цементы, которые представляют собой систему “порошок/жидкость”.
Порошок цинк-фосфатных
цементов состоит из оксида цинка
и оксида магния; жидкость — водный раствор ортофосфатной кислоты, содержащий
цинк,алюминий и магния фосфат.Основными преимуществами цинкфосфатных цементов
являются: механическая адгезия,
хорошая текучесть, простота применения. Недостатки: могут вызывать
гиперчувствительность пульпы зубов, отсутствие краевой стабильности, высокая
растворимость в ротовой жидкости,
являются зависимыми от техники замешивания. Представители :“Висфат” (Россия),
“Унифас” (Россия), “Адгезор” (Чехия),“Кронфикс” (Германия). Показания к
применению: фиксация несъемных ортопедических конструкций, изготовленных
штамповано-паянным способом.
Ко второму типу относятся
поликарбоксилатные цементы, которые также являются системой “порошок/жидкость”.
Основной компонент порошковой
фракции содержит специально обработанную окись цинка, которая без остаточныхпродуктов реагирует с
полиакриловой кислотой.
Преимуществами
поликарбоксилатных цементов являются: химическая адгезия к зубным тканям и металлам, большая прочность на растяжение,
хорошая биосовместимость, низкая растворимость,
минимальная толщина цементной пленки. Недостатки: низкая прочность на сжатие, пластическая деформация .
Представители: “Белокор” (Германия), “Адгезор карбофайн” (Чехия), “Селфаст”
(Франция),“Карбоко” (Германия).
Показания к применению: фиксация одиночных
металлических коронок, а также мостовидных протезов небольшой протяженности.
Третий тип представляют
традиционные стеклоиономерные
цементы, которые относятся к
истинным кислотно-основным материалам, в которых
основанием выступает фторалюмосиликатное стекло с высоким содержанием фтора, реагирующее с полиакриловой кислотой. Новое поколение традиционных стеклоиономерных
цементов — водоотверждаемые материалы. В этих цементах высушенная в определенных условиях полиакриловая кислота входит в состав
порошка, взаимодействующего
с дистиллированной водой.
Преимуществами стеклоиономерных
цементов являются:
биосовместимость, отсутствие раздражающего действия на пульпу зубов, химическая
адгезия к дентину зубов и металлам, тонкая фиксирующая пленка, высокая антикариозная активность за счет пролангированного
выделения фтора. Недостатки: медленное отверждение,восприимчивость к влаге на
ранних стадиях отверждения .Представители: “Кетак цем” (Германия),“Мерон”
(Германия), “Фуджи І” (Япония); “Аквион” (Россия), “Аквамерон” (Германия).
Показания к применению:
фиксация культевых вкладок, анкерных штифтов, цельнолитых, металлокерамических
коронок и мостовидных протезов.К четвертому типу относятся
полимерномодифицированные цементы (стеклоиономерные цементы, усиленные полимерами), а также
компомерные цементы. Полиакриловая кислота,входящая в состав полимерно модифицированных цементов, содержит
акрилатные функциональные группы, благодаря которым посредством
кислотно-основной реакции при
смешивании с порошком стекла образуется полиакриловая
соль. Инициаторы, входящие в состав
материала, начинают свободнорадикальную полимеризацию, в результате которой
формируются ковалентные перекрестные связи полиакриловой соли, что значительно
усиливает цемент.Компомеры
— это также стеклоиономеры, дополненные смолами, но полиакриловые кислотне группы в них образуются за счет
полимеризации перекрестных
связей кислотно-функционального диметакрилатного
мономера.
Преимуществами полимерно-модифицированных стеклоиономерных цементов и компомеров, в сравнении с
традиционными, являются: меньшая восприимчивость к воздействию влаги, более
низкая растворимость,большая механическая прочность, управляемое отверждение
.Представители полимерномодифицированных стеклоиономерных цементов: “Реликс Лютинг” (Германия), “Калибра” (США),“Фуджи
Плюс” (Япония), “Фуджи Цем”(Япония). Среди
компомерных цементов следует отметить:“Дайрект Цем” (Германия),
“СтартерКит”(США), “Релиф пувдер”(США).Показания к применению: фиксация
металлических, металлокерамических, металлокомпозитных коронок и мостовидных
протезов, а также вкладок, виниров из композитов, керамики илюбых
стоматологических сплавов.К пятому типу относятся композитные цементы. Основными
компонентами (фазами) композитных
материалов являются органический мономер
и неорганические наполнители. Кроме того,
в их состав входят силаны, инициаторы полимеризации, стабилизаторы, красители.
Композиты, полимеризующиеся химическим путем,обычно состоят из двух паст, пасты
и жидкости или
жидкости и порошка. У композитных материалов в процессе полимеризации
происходитвзаимодействие между двумя компонентами: катализирующей пастой
(содержащей перекись бензоила)
и ускоряющей основной пастой (содержащей третичные амины) для создания
свободных радикалов, запускающих процесс полимеризации.Композиты,
полимеризующиеся под воздействием света, имеют однородную консистенцію в виде пасты, допускается регулирование
момента полимеризации. В качестве инициатора полимеризации используется
светочувствительное вещество
камфорохинон и аминный активатор.Интенсивное расщепление камфорохинона
наступает под воздействием света с длиной волны 400-500 нм.Преимуществами композитных
фиксирующих цементов являются: высокие показатели адгезии, прочностные
характеристики, выдерживающие значительные окклюзионные нагрузки,практически
нулевая растворимость в ротовой жидкости,
хорошие эстетические свойства.Недостатки: полимеризационная усадка, не выделяют фтор, риск возникновения постоперационной чувствительность .Представители:
“Реликс У 100”
(Германия),“Бификс” (Германия), “Реликс АРЦ” (Германия).
Показания к применению:
фиксация мостовидных протезов большой протяженности, коронок с замковыми
креплениями для бюгельных протезов;
коронок и мостовидных протезов на имплантантах;
цементировка вкладок, коронок,мостовидных протезов, выполненных из керамики,
металлов, композитных материалов; а также эндодонтических
анкерных и стекловолоконных штифтов.Таким
образом, композитные цементы являются новым и перспективным поколением
фиксирующих материалов. Следует отметить, что эти материалы обладают целым рядом
специфических свойств, которые выгодно отличают их от фиксирующих материалов других типов и
определяют широкие возможности для их использования в современной
ортопедической стоматологии. Однако опыт их применения в клинике ортопедической
стоматологии составляет немногим более 10 лет, что обуславливает необходимость
дальнейших исследований в данной области, а также новых разработок в этом
направлении ввиду полного отсутствия отечественных аналогов.
Стеклоиономерные цементы
Состав:
основными компонентами стеклоиономерных цементов являются стекло, поликислота,
вода и винная кислота. Стекло для стеклоиономерных цементов содержит три
основных компонента: оксид кремния (Si02), оксид алюминия (А1203), которые
перемешиваются с флюсом фторида кальция (CaF2).
К двум основным свойствам стеклоиономерных цементов,
которые обеспечили возможность их широкого применения в клинической практике, относится
их способность образовывать адгезивную связь с эмалью и дентином (за счет
водородной связи с коллагеном и ионной связи с апатитом эмали и дентина), а
также с металлическими литыми конструкциями и цельнокерамическими зубными
протезами. Другим, не менее важным свойством стеклоиономерных цементов является
способность высвобождать фторид из стекла, входящего в состав цемента.
Недостатки стеклоиономерных цементов можно суммировать
следующим образом: короткое рабочее время; низкая прочность и низкая ударная
вязкость.
Используются: для фиксации металлических,
металлополимерных, металлокерамических и цельнокерамических (не обладающих
флюоресцентными свойствами) несъемных зубных протезов
Стеклоиономерные цементы, модифицированные полимерами
Состав:
компоненты стеклоиономерных цементов с добавлением гидроксиэтилметакрилата
(НЕМА).Добавление полимеров к стеклоиономерным цементам значительно улучшает
многие их свойства. Поэтому такие известные преимущества стеклоиономерных
цементов, как способность образовывать связь с дентином и эмалью, а также
высвобождать фторид, успешно сочетаются с удлиненным рабочим временем,
прочностью и нерастворимостью полимеров. При введении в состав цементов этой
группы фотоинициаторов время отверждения после воздействия видимым светом
снижается до 30-40 с.
Используются: для фиксации металлических,
металлополимерных, металлокерамических и цельнокерамических (не обладающих
флюоресцентными свойствами) несъемных зубных протезов.
Полимерные (гибридные) цементы
Состав:
полимерные цементы для фиксации несъемных конструкций зубных протезов очень
похожи на композиты для пломбирования или восстановления зубов, содержащие
Бис-ГМА, УДМА и стеклонаполнитель. Отличаются они только тем, что фиксирующие
материалы всегда являются системой типа паста-паста химического или двойного
отверждения.
Механизм соединения полимерных цементов с тканями
опорных зубов и конструкционными материалами основан на микромеханической и/или
химическое адгезии. Химическое соединение полимерных цементов с твердыми
тканями опорных зубов достигается за счет: протравливания эмали и дентина
фтористоводородной кислотой; обработки поверхности культи зуба эмалевыми или
дентинными адгезивами.
Химическая адгезия полимерных цементов с
цельнокерамическими конструкциями обеспечивается:¦ протравливанием внутренней
поверхности керамической конструкции фтористоводородной кислотой;¦
силанизированием протравленной поверхности с последующим нанесением адгезива.
Для реализации химической адгезии при фиксации
металлических, металлополимерных и металлокерамических протезов внутреннюю
поверхность коронки предварительно обрабатывают металлпраймером. Материалом
выбора в данном случае служат полимерные цементы химического отверждения на
основе модифицированных мономеров (не содержат Бис-ГМА или УДМА).
Полимерные фиксирующие материалы обладают всеми
достоинствами стеклоиономерных цементов, модифицированных полимерами, в
сочетании с возможностью образовывать химическую адгезивную связь с
металлическими и керамическими каркасами.
Используются: для фиксации металлических,
металлополимерных, металлокерамических несъемных зубных протезов. При фиксации
цельнокерамических конструкций, обладающих флюоресцентными свойствами,
полимерные цементы являются материалом выбора. Химическое сродство полимерных
цементов к металлическим и цельнокерамическим материалам, а также к твердым
тканям зуба позволяет использовать их для фиксации несъемных конструкций в
сложных клинических ситуациях (низкая высота коронковой части опорных зубов).
Цементы для временной фиксации по химическому составу
подразделяются на эвгенолсодержащие и безэвгеноловые, а по способу
полимеризации — на материалы химического и двойного отверждения. Эвгенол
является поверхностно активным маслянистым веществом, вследствие этого не
рекомендуется его использование в сочетании с постоянной фиксацией на
полимерные цементы.
Безэвгеноловые цементы двойного отверждения обладают
рядом положительных качеств (по сравнению с эвгенолсодержащими и
безэвгеноловыми цементами химического отверждения): хорошая ретенция
(возможность долговременной фиксации); легко удаляются (экономия времени);
низкая растворимость в сочетании с выделением фтора и/или кальция (обеспечивают
антибактериальное действие).
Протезирование паянными мостовидными протезами
слагается из следующих друг за другом клинических и лабораторных этапов, на
каждом из которых могут быть допущены ошибки.
Ошибки на клинических этапах:
1.При припасовке искусственных
коронок:длинные,кооткие,широкие,узкие.завышают
центральную окклюзию.
2.При проверке каркаса
мостовидного протеза:форма промежуточной
части,отношение к слизистой альвеолярного отростка
3.При снятии слепков: подбор
оттискной ложки,выбор слепочного материала,оценка
слепка после выведения его из полости рта.
4.При фиксации мостовидного
протеза на постоянный цемент:Недопосадка мостовидного
протеза,Удаление фиксирующего материала (оставление под промежуточной частью)
Ошибки на лабораторных этапах:
1.При отливке моделей
2.При изготовлении опорных
коронок:
·
Не соответствие форме зуба
·
Экватор не выражен
· Широкие
· Узкие
· Длинные
· Короткие.
3.При моделировании промежуточной
части:
4.Отношение к слизистой
альвеолярного отростка и форма
5.При спайке частей протеза:
6.Смещение коронок.
Врачебные ошибки
Ошибки могут возникать на любом
этапе изготовления мостовидных протезов. В зависимости от характера последствий
различают:
1.Ошибки, не вызывающие
клинические осложнений;
2.Ошибки, приводящие к обратимым
клиническим осложнениям;
3.Ошибки, обусловливающие
необратимые клинические осложнения (потеря опорного зуба или группы
зубов, как опорных, так и антагонирующих, поражение пародонта)
С точки зрения последствий
наиболее важен первый, основополагающий врачебный этапа составления плана
лечения на основе тщательного всестороннего обследования больного и
установлении диагноза. На этом этапе возможны:
1.Неправильный выбор показаний к
изготовлению мостовидных протезов;
2.Выбор неправильной конструкции
мостовидных протезов;
3.Нарушение этапности лечения.
Наиболее частые ошибки – расширение показаний к
применению мостовидных протезов при больших дефектах зубных рядов и неправильный выбор
количества опорных зубов. Нередко мостовидные протезы изготавливаются
при отсутствии 4 боковых зубов (обоих премоляров, первого и второго моляра). В
таких случаях может возникнуть функциональная травматическая перегрузка опорных
зубов, которая с течением времени приводит к патологическим изменениям в тканях
пародонта (нарушению кровообращения, резорбции костной ткани лунок, разрушению
периодонта, расширению периодонтальной щели, деструктивным изменениям в нервных
волокнах, поражению пульпы и верхушечного периодонта и др.), расшатыванию и
потере зубов. Возможность перегрузки и усугубления тяжелых патологических изменений
в тканях пародонта резко возрастает при глубоком снижающемся прикусе и
поражении маргинального пародонта. Поэтому в этих случаях мостовидный протез
противопоказан. Лишь в исключительных случаях при одностороннем включенном
дефекте зубного ряда (если имеется интактный пародонт опорных зубов,
физиологический прикус, искусственные антагонисты в виде съемного протеза)
можно применить мостовидный протез. При этом целесообразно моделировать узкую
жевательную поверхность промежуточной части мостовидного протеза, а для
усиления опор подключить еще и боковой резец.
Серьезной врачебной
ошибкой, приводящим к тяжелым осложнениям, является применение мостовидного
протеза с опорой на боковой резец и второй премоляр при отсутствии клыка и
первого премоляра. В подобных случаях возникает перегрузка опорных зубов,
особенно более слабого бокового резца, которая через некоторое время после
укрепления мостовидного протеза приводит к патологическим изменениям в тканях
пародонта, расшатыванию и потере зубов. Тяжесть патологических изменений и
скорость их развития возрастают с увеличением дефекта зубного ряда. Врачебные
ошибки при определении количества опорных зубов в мостовидном протезе могут
быть связаны так же с неправильной
оценкой состояния тканей пародонта. Обычно они являются следствием
недостаточно внимательного поверхностного обследования больного. В связи с тем,
что при дистрофической форме пародонтоза зубы остаются устойчивыми даже при
атрофии костной ткани лунок белее, чем на ½ их длины, при осмотре таких
пациентов без рентгенологического обследования не редко дается не правильная
оценка функционального состояния опорных зубов. Этому способствует и отсутствие
выраженных воспалительных изменений в мягких тканях десны. В результате в
мостовидный протез включается по одному зубу, ограничивающему включенный дефект
с мезиальной и дистальной сторон, как при здоровом
пародонте. При небольших дефектах зубных рядов после укрепления мостовидных
протезов состояние пародонта некоторое время остается компенсированным. Но рано
или поздно наступает декомпенсация в результате травматической перегрузки. Последняя приводит к усугублению патологического процесса,
ускорению рассасывания костной ткани альвеолярного отростка, расшатыванию зубов
и их удалению.
Декомпенсация и функциональная травматическая
перегрузка зубов с тяжелыми последствиями наступают значительно быстрее при
замещении больших по протяженности дефектов зубного ряда мостовидными
протезами. Не правильная оценка
состояния тканей пародонта и связанные с ней ошибки в выборе количества
опорных зубов нередко имеют место и при воспалительно-дистрофической форме
поражения маргинального пародонта. Для предупреждения подобных ошибок и тяжелых
осложнений, связанных с ними, необходимо тщательно обследовать все зубы и
окружающие их ткани не только клиническими методами, но и рентгенологически.
Зубы с патологической подвижностью III степени и атрофией костной ткани лунок
более чем на ½ их длины подлежат удалению. При подвижности I – II
степени они могут быть сохранены и зашинированны. При определении количества
опорных зубов мостовидного протеза целесообразно учитывать состояние опорных
тканей зубов не только данной челюсти, но и антагонистов.
Много осложнений возникает при нерациональном
применении мостовидных протезов у пациентов с патологией прикуса и при
деформациях зубных рядов. Наиболее часто приводит к тяжелым осложнениям
применение мостовидных протезов при больших двусторонних дефектах зубных рядов
у больных с глубоким снижающимся прикусом. Особенно опасно такое лечение при
сочетании глубокого снижающегося прикуса с пародонтозом, зубоальвеолярным
удлинением на противоположной челюсти, бруксизмом и другими парафункциями,
сопровождающимися смещениями нижней челюсти, а так же дисфункциями
височно-нижнечелюстного сустава. Ортопедическое лечение такой патологии
мостовидными протезами при отсутствии 4 или 4 боковых зубов (премоляров и двух
моляров), когда высота нижнего отдела лица поднимается (восстанавливается) на 2
или 3оставшихся зубах с каждой стороны, рано или поздно приведет к усугублению
их функциональной травматической перегрузки. В результате
этого патологические процессы в тканях пародонта и, особенно, резорбция костной
ткани альвеолярного отростка будут катастрофически быстро нарастать, что в свою
очередь приведет к внедрению (вколачиванию) и расшатыванию опорных зубов,
дальнейшему снижению высоты нижнего отдела лица, рецидиву и усугублению этой
сложной патологии всей зубочелюстной системы (патология пародонта, жевательных
мышц, височно-нижнечелюстных суставов, парестезии, лицевая боль, секреторные
расстройства и др.)
Второй врачебной ошибкой этого же порядка является применение мостовидных протезов для нормализации
соотношения передних зубов при прогеническом прикусе, сочетающемся с глубоким
резцовым (обратным) перекрытием. В этом случае при изготовлении мостовидного
протеза в переднем отделе верхней зубной дуги увеличивается высота нижнего
отдела лица, а резцы и клыки моделируются с вестибулярным наклоном. Это
допустимо лишь при наличии объективных условий. Протезирование проводится
одновременно на всем протяжении зубного ряда, при достаточном количестве
естественных опорных зубов. Если же в боковых отделах осталось мало опорных
зубов, а высота поднимается на мостовидных протезах на значительную величину,
может снова наступить снижение высоты в результате перегрузки опорных зубов.
При этом передние зубы верхней челюсти окажутся в крайне неблагоприятных
условиях: они будут воспринимать не только чрезмерную по величине, но и
неадекватную по направлению окклюзионную нагрузку. Последняя будет передаваться
не по оси зубов, а под углом к ней. Горизонтальный
компонент силы приведет к вывиху передних верхних зубов и функциональной
травматической перегрузке пародонта, особенно вестибулярных стенок
лунок. В результате нарушения трофики пародонта произойдет резорбция костной
ткани передних стенок лунок этих зубов. Они приобретут патологическую
подвижность и отклоняться в сторону губы, что еще больше усилит перегрузку и
усугубит патологические изменения в тканях пародонта.
Консольные несъемные протезы можно применять лишь при определенных условиях.
Существует целый ряд противопоказаний к и их применению, т.к. несъемные протезы
с односторонней опорой могут быть причиной функциональной перегрузки,
расшатывания и потери опорных зубов. Перегрузка пародонта опорных зубов при
пользовании консольными протезами связана с отрицательным действием рычага
(опрокидывающего момента) при вертикальной нагрузке и вращательного
момента при действии горизонтальной силы. В результате в тканях пародонта
возникают патологические изменения, приводящие к расшатыванию и потере зубов.
Одна из серьезных врачебных ошибок – неправильное планирование конструкции
протеза и расширение показаний к применению цельнолитых мостовидных протезов.
Применение цельнолитых мостовидных протезов при
наличии хронического верхушечного переодонтита является грубой врачебной
ошибкой, которая может привести к обострению патологического процесса. В этих
случаях возникает необходимость снятия таких протезов, что довольно сложно.
Изготовление металлокерамических
протезов при больших дефектах зубных рядов может привести к отколу
фарфора от металлического каркаса. Применение цельнолитых протезов при
парадонтозе, особенно в развившейся стадии, весьма рискованно. Если возникнет
необходимость удаления одного из опорных зубов, то снятие мостовидного протеза
может привести к окончательному расшатыванию и потере второго опорного зуба.
Одним из осложнений при препарировании интактных зубов является травматический
пульпит, который может быть следствием:
Травматического препарирования (плохой режущий
инструмент, нецентрированный бор, разболтанный наконечник, непрерывность
обработки зуба, сопровождающаяся резким перегревом, а
следовательно, ожогом пульпы, отсутствие водяного и воздушного охлаждения,
низкая скорость вращения режущего инструмента и др.)
Травмы пульпы при невозможности клинически
правильно судить о топографии пульповой камеры в связи с аномалией размеров,
формы, положения зуба в зубном ряду и ранее проведенным (при повторном
протезировании) препарированием.
Отдельную группу составляют ошибки, обусловленные
препарированием зубов с кариозным поражением твердых тканей, ранее
пломбированных или препарированных зубов (в случаях повторного протезирования).
Возможны осложнения в виде вторичного кариеса или некроза твердых тканей зубов
под мостовидными протезами. Вторичный кариес может возникнуть при неполном
удалении распада твердых тканей, подверженных кариесу, и в тех случаях, когда
не проводится ревизия качества пломбы. Некроз пульпы под коронкой может быть следствием
использования в качестве опоры зуба, ранее подвергшегося протезированию, без
тщательной оценки его жизнеспособности. Нередко у ранее протезированных зубов,
не вызывающих субъективных жалоб больных, в различной степени поражена
пульпа, о чем свидетельствуют высокие знания, получаемые при
электроодонтодиагностике (40 – 90 мкА). Для предупреждения этого осложнения
перед повторным протезированием ранее препарирование зубы необходимо
подвергнуть электроодонтодиагностике и в случае необходимости депульпировать.
Причиной вторичного кариеса зубов под мостовидными
протезами могут быть и ошибки, не связанные с препарированием:
Ошибки при фиксации мостовидных протезов (густой
консистенции цемент или цемент средней густоты при большой (излишней) массе
ведет к недостаточному осаживанию коронок при фиксации и оголению пришеечной
препарированной части зуба)
Некачественные, широкие коронки как следствие
ошибок при снятии оттисков (оттяжки) и получении моделей (чрезмерно толстый
слой компенсационного лака, нанесение лака на пришеечную зону, гравировка
модели и препарированного зуба), некачественное литье, механическое расширение
коронки после усадки металла при припасовке на модели.
При препарировании зубов под мостовидные протезы
независимо от состояния пульпы общим требованиям является правильное
формирование культи протезируемых зубов. Ошибки могут наблюдаться при создании
формы и размеров культи опорных зубов.
При чрезмерном укорочении опорного зуба в качестве
осложнений часто могут наблюдаться расцементировка и плохая фиксация протеза.
Возможен так же скол керамического покрытия, если при укороченной культе
необходимую высоту восстанавливают за счет утолщенного слоя покрытия, а не
металлического каркаса.
При недостаточном укорочении культи зуба возникает
недостаточность окклюзионного пространства и, следовательно, локальная
перегрузка протезированного зуба. При этом можно ожидать перегрузки пародонта
опорного зуба или зуба-антагониста либо перелома опорного зуба.
При изготовлении мостовидных протезов наиболее важна
конусность культи опорного зуба после препарирования. При малой конусности
могут возникнуть затруднения при наложении протеза или для наложения протеза
потребуется большое усилие, что приводит к возникновению в каркасе
металлокерамического протеза внутреннего напряжения и, вследствие этого, к
отколу керамического покрытия. Малая конусность культи препарированного зуба
может привести к недостаточно точному наложению протеза при фиксации,
вследствие того что выход излишка цемента из опорной коронки затруднен. По
данным большинства специалистов, оптимальной принято считать конусность
препарированного зуба, равную 5. При чрезмерной конусности культя зуба
приобретает клиновидную форму, что значительно ослабляет фиксацию протеза и
может приводить к частым расцементировкам.
Кроме того, препарирование зуба с образованием
чрезмерной конусности может повлечь за собой соответствующую техническую ошибку
– моделировку металлического каркаса опорной коронки конусовидной формы и, как
следствие, скол керамического покрытия в отдалённые сроки после фиксации
протезов из-за отсутствия металлической опоры для керамического покрытия при вертикальном направление сил жевательного давления.
Плохое проснятие контуров препарированного зуба
возможно при использовании некачественного оттискного материала(следует проверять срок годности), а также при неправильном
замешивании компонентов оттискных масс.
Ошибки, допущенные при
моделировании и отливке каркасов мостовидных протезов, проявляется на этапе их
припасовке.
Широкие коронки – следствие
чрезмерного нанесения слоёв компенсационного лака.
Узкие коронки – следствие
использования очень тонкого слоя компенсационного лака или моделировки без лака
или других средств, компенсирующих литейную усадку металлического сплава.
Невозможность припасовки протеза
наблюдается в случае деформации каркаса протеза при снятии восковой композиции
с модели при штифтовке.
Штифтовку восковой репродукции
металлического каркаса следует проводить на модели и только после присоединения
распределяющего (объединяющего) питателя. Деформация восковой композиции
возможна и в том случае, если на опорных зубах имеются поднутрения или
недостаточна конусность опорных зубов, а также при использовании для
моделировки промежуточной части мостовидного протеза легкоплавкого эластичного
нежесткого воска.
Недоливы на коронках возникают
из-за тонкой моделировки каркаса коронок.
Наиболее часто можно считать
следующие ошибки:
Недостаточное обезжиривание
восковой композиции перед формовкой в огнеупорную массу вызывает образование
наплывов;
Очень тонкий слой обмазки или
острые участки в формовочной массе приводят к её расколу при прогреве и
попаданию в расплавленный металл, вследствие чего происходят образование пустот
и раковин, недолив;
Неправильная штифтовка. Необходимы
индивидуальный питатель, подводимый к каждой единице диаметром 2.5мм и
распределительной (объединительный) питатель диаметром от 3.5мм, а также
последующие летники, присоединяемые в основном к стержню, сечение которого
должно быть увеличено до 5мм;
Слишком быстрый подъём
температуры до 250 *С при прогреве муфиля без паузы
приводит к возникновению трещин в формовочной массе;
Недостаточно прогретый или
успевший остыть муфель вызывает недолив и образование пустот в литье;
Недостаточное расплавление металлического
сплава или, наоборот, перегревание его, наличие инородных включений,
загрязняющих сплав, являются причинами недолива, панцирности и других дефектов к каркасах;
Недостаточный момент вращения
литьевой центрифуги служит причиной недолива.
Ошибки, выявляемые в клинике
при припасовке металлокерамических протезов:
Несоответствие цвета протеза
цвету естественных зубов связано прежде всего с
подбором эталонов расцветки при искусственном освещении, сравнением
неувлажненного эталона с цветом увлажнённого естественного зуба;
Тонкий слой керамического
покрытия из-за недостаточного препарирования зуба или изготовления очень
толстого каркаса;
Просвечивание металлического
каркаса, изменяющего цвет покрытия;
Загрязнение порошка керамической массы
в зуботехнической лаборатории при сильной запылённости рабочей комнаты;
Несоответствие формы протезов
может быть следствием моделирования без учета зубов-антагонистов вне прикуса
без артикулятора или при неправильной загипсовке в артикулятор и встречается,
как правило, при восстановлении фронтального участка у больных с аномалийным
прикусом.
Наиболее важным, значимым и
характерным именно для металлокерамических протезов является осложнение в виде
сколов и образования трещин в керамическом покрытии. В нём могут возникать
дефекты в виде пузырей, идущих от поверхности металлического каркаса через все
слои покрытия. Такие пузыри в отличие от микропустот, возникающих
внутри того или иного слоя керамической массы, связанно не с ошибками при
нанесении, конденсации, рифлении, высушивании или спекания керамической массы,
а с неправильной подготовкой металлической поверхности литого каркаса.
Лабораторные ошибки
Ошибки при
отливки модели:
1.При заполнении оттиска жидким
гипсом, может привести к увеличению усадки модели. И вследствие этого могут
получиться узкие коронки.
2. При заполнении оттиска густым
гипсом, может привести к образованию пустот, раковин. Что приводит к
широкой коронке. Вследствие этого модель может быть не четко отображенной.
Ошибки при моделировании
коронок:
При моделировке нужно воссоздать
точную анатомию зуба, но надо и учитывать то, что зуб и так имеет слабую
анатомию. Нужно восстановить экватор зуба, и форма самого зуба. На толщину не
превышающую, толщину металлической коронки.
1. Если не выразить экватор, то не будет контактов с апроксимальных сторон,
будет пища попадать под десневой карман. Что может привести к воспалительным
заболеваниям пародонта.
2. Высокая коронка приводит к завышению прикуса, нагрузка на опорный зуб
может привести к периодонтиту, изменений в височно-нижнечелюстном суставе.
3.Низкая коронка – нет контакта с зубами антагонистами. Давление пародонт,
следовательно, воспаление пародонта, выпадение зубов опорных, вторичный кариес.
Изменение в височно-нижнечелюстном суставе.
4. Широкая коронка – могут образовываться карманы, следовательно,
происходит воспаление в парадонтальном кармане. Образование вторичного кариеса.
5. Узкая коронка – она просто не припасуется на культю зуба, нужно будет
препарировать зуб, что не рекомендуется. Т.к. межзубные контакты будут
нарушены.
Моделирование промежуточной
части
Формы промежуточной части
мостовидного протеза:
1 — касательная для передних
зубов
2 — висячая
при высоких клинических коронках зубов
3 — висячая
при низких клинических коронках зубов
4 — седловидная
цельнометаллическая
5,6 — висячая
с облицовкой губной или губно-жевательной поверхности
7 — седловидная с облицовкой
видимых поверхностей — жевательной и частично боковых искусственных зубов
нижней челюсти.
Выделяют только три
основные промежуточные части:
·
Касательная
·
Промывная
·
Седловидная
Основная ошибка может заключаться
в том, что неправильно определяют форму промежуточной части в том или ином
отделе челюсти
Неправильное определение ширины
промежуточной части:
Широкая промежуточная часть –
оказывает меньшее давление на пародонт опорных зубов, если шире естественных зубов то затрудняет очистку промывной части.
Узкая промежуточная часть — оказывает
большее давление на пародонт опорных зубов, и
может привезти к поломке протеза.
Ошибки при пайке протеза
Основная ошибка при пайке, а
точнее при подготовке к пайке:
смещение коронок зуба. Это может
произойти при склеивании частей мостовидного протеза липким воском.
Деформация коронок в процессе
пайки – не соблюдение правил гипсовки (если коронки не набить гипсом).
Осложнения и ошибки
при протезировании несъемными протезами
Качество изготовления несъемных конструкций зависит от правильной
последовательности выполнения всех клинических и лабораторных этапов их
изготовления: препарированиязубов, получение оттисков и моделей, определения
центральной окклюзии, фиксации моделей в артикуляторе или в окклюдаторе,
припасовкиэтих конструкций в полости рта, шлифовки, полировки протезов и
фиксации на зубе с помощью цемента.
В процессе препарирования зубов под искусственные коронки могут быть
допущенные ошибки, которые приводят к значительным осложнениям.
Ктаким ошибкамотносятся:
1). Препарирование зубов без обезболивания при гиперестезии эмали и
дентина у пациентов с сердечно-сосудистыми
заболеваниями.
2). Недостаточное, или избыточное
сошлифовываниетвердых тканей зуба.
3). Перегрев тканей зуба при его препарировании.
Осложнения, возникающие во время препарирования:
1). Общая реакция выражена в повышении кровяного давления, нарушения
сердечного ритма, чувства страха и возбуждения.
Для предупреждения этих осложнений перед препарированием зубов с живой
пульпой необходимо провести обезболивания.
При недостаточном сошлифовывании твердых тканей с окклюзионной
поверхности зуба искусственная коронка будет завышать прикус и вызывать
перегрузку пародонта, что приводет к травматическому периодонтиту, а значит — к
распиливанию и снятию коронки или мостовидного протеза.
Перегрузка зуба
может проходить бессимптомно, хотя в тканях пародонта возникают тяжелые
патологические изменения. Завышение прикуса искусственными коронками и
мостовидными протезами приводит к нарушению кровообращения в периодонте,
пульпе, резорбции костной тканей лунки, постепенном разрушении периодонта,
расширению периодонтальной щели. В тяжелых случаях наблюдается кровоизлияние в периодонт, резорбция твердых
тканей, деструктивные изменения в пульпе, разжижение костной ткани возле
верхушки корня. На рентгенограмме это определяется в виде гранулемы. Длительная
перегрузка зубов приводит к их расшатыванию.
Если
недостаточно отпрепарированы твердые ткани зуба и диаметр зуба будет шире чем в
области шейки зуба, то искусственная коронка будет не плотно
охватывать шейку зуба. Между краем коронки и зубом цемент со временем будет
рассасываться — это побуждает возникновению циркулярного кариеса,
расцементировке коронки и развития воспаления десны.
Во время
избыточного препарирования зубов под коронку возможен перегрев пульпы и
травматическое раскрытие полости зуба. В результате перегрева зуба в пульпе
наблюдаются гиперемия сосудов, кровоизлияние, дегенеративные изменения нервных
волокон. При раскрытии полости зуба — развивается пульпит. Во избежание этих
осложнений необходимо проводить прерывистое препарирования с полноценным
охлаждением, центрируемым, острым абразивным инструментом, чтобы не было
перегрева зуба и вибрации.
Кроме выше
сказанного, возможны и другие осложнения — травма слизистой оболочки десен,
щеки, дна полости рта, языка во время сепарации. Для предупреждения этого
осложнения возможно использование дискодержателя с защитной кареткой.
Врачебные ошибки возможны и во время получения
оттисков. Недопустимо снятие частичных оттисков даже для изготовления одной
коронки, потому что у зубного техника не будет ориентиров для моделирования, а
частичные модели нельзя составить в положении центральной окклюзии.
Ошибки зубного техника наблюдаются при
моделировании зубов под коронки, если не учитываются сагитальные и
трансверзальные движения нижней челюсти. Самая частая ошибка — моделирование
высоких бугров на жевательной поверхности премоляров и моляров
особенно у лиц пожилого возраста.
Также,
возможные ошибки при удлинении коронки зуба на гипсовом штампе. Избыточное
удлинение приводит к травме круговой связки зуба. Во время припасовки коронки в
полости рта, когда врач обратил внимание, что она не отвечает анатомической
форме зуба, то такую коронку необходимо переделать, так как такой дефект в клинике исправить невозможно. Во время припасовки
коронок необходимо одевать коронку осторожно, чтобы не
травмировать, или не разорвать циркулярную связку зуба. Край коронки
погружают под десну не более чем на 0,1-0,2 мм
Необходимо отметить, что мостовидные протезы
имеют хорошие функциональные свойства. Использование современных материалов и
технологий позволяет изготовлять мостовидные протезы с высокими
эстетичными показателями.
Однако увлечение ортопедов врачей лечением
частичной потери зубов мостовидными протезами без достаточных на то показаний
приводит, к сожалению, к осложнениям. Нельзя не вспомнить также о побочном
токсическом и аллергическом действии мостовидных протезов. Негативной в случае
применения мостовидных протезов является необходимость препарирования
опорных зубов. Несоблюдение строгих правил препарирования приводит к серьезным
осложнениям и даже к удалению опорных зубов и переделке мостовидных
протезов.
К косвенно негативному воздействию
мостовидных протезов можно отнести функциональную перегрузку опорных
зубов, которую можно уменьшить правильным выбором количества опорных зубов, но
полностью исключить, как считают большинство исследователей, наверно,
невозможно. Негативным моментом является, безусловно, ограничение естественной
подвижности зуба в результате включения его в шинирующую конструкцию.
Негативное
влияние на ткани маргинального пародонта зависит от соотношения края коронки и
десневой борозды или кармана. Дело в том, что как бы правильно не была
подогнанная коронка, ее край всегда будет раздражать слизистую оболочку десен,
а погружаясь в десневую борозду, нарушать ее самоочищение. На ткани полости рта
токсично влияют паяные мостовидные протезы. Окислы таких металлов, как цинк,
медь, кадмий и тому подобное, имеют токсичные свойства. При наличии в
полости рта протезов из разных металлов (золото, нержавеющая сталь, КХС,
амальгамовые пломбы) возникают микротоки. С их появлением в ротовой полости
связывают такие клинические симптомы, как металлический привкус, потемнение
золотых коронок, ощущение изжоги, изменение вкуса, хроническое воспаление
слизистой оболочки. Нельзя забывать и о возможности появления в ротовой полости
продуктов коррозии металлов.
Проблема возникновения аллергических
проявлений в ротовой полости в случае лечения мостовидными протезами остается
спорной, но в клинике желательно избегать изготовления мостовидных
протезов из разнополюсных металлов и сплавов.
Недопустимо использовать в качестве опоры
зубы, в которых есть амальгамовые пломбы, для коронок, изготовленных из золота,
поскольку происходит процесс амальгамирования, коронка изменяет цвет и спустя
некоторое время в местах контакта появляется ее дефект. В последнее время с
появлением новых стоматологических материалов и новейших технологий
использования золотых сплавов резко уменьшилось, но стоматологу
необходимо знать о существовании такого осложнения и не допускать отмеченных
ошибок в своей практической деятельности.
ЯВЛЕНИЕ ГАЛЬВАНОЗА В ПОЛОСТИ РТА.
Изготовление несъемных конструкций
зубных протезов по традиционной технологии (штампованно-паяные) предусматривает
применение припоя на этапах изготовления. Во многих научно обоснованных работах,
изучалось негативное влияние штампованно-паяных протезов в полости рта,
указывается о возникновении электрохимических явлений в результате применения
припоя.
Гальванизм возникает в полости рта
без характерной клинической картины, а соответственно и симптоматика
проявления, а гальваноз возникает в результате электрохимического
взаимодействия ионов сплавов металлов в полости рта с характерными клиническими
проявлениями, а соответственно с симптоматикой заболевания. Можно
считать доказанным, что между разнородными металлами в полости рта происходит
постоянное изменение электролитов с низким и высокими потенциалами.
Гальванические токи имеют многообразное общее влияние на организм в целом и
местное влияние на ткани полости рта. Большинство авторов допускают, что
продукты электролиза всасываются в слизистую оболочку полости рта и, попадая в
желудочно-кишечный тракт, влияют на организм в целом. Металлические включения
имеют сложное электрогальваническое, химически-токсичное и аллергическое
влияние на слизистую оболочку полости рота и организм в целом. По этим причинам
клиническая картина неререносимости металлических включений в полости рта
многообразна по своим клиническим проявлениям.
Больше всего
характерными признаками гальваноза в полости рта является привкус металла,
нарушение вкусовой чувствительности, ощущение кислого, соленого вкуса,
изжога или пощипывание языка, повышение слюноотделения или сухость в
полости рта. Эти ощущения более выражены утром, особенно после приема острой и
соленой пищи. У отдельных больных в момент смыкания зубных рядов может
появляться боль дергающего характера. Долго считалось, что микротоки в
полости рта возникают только при разнородных металлах, однако есть
доказательства, что электрохимические влияния могут иметь место и при
однородных металлах (нержавеющая сталь). Компоненты, которые вмещаются в
нержавеющей стали (хром, никель, медь), могут быть многообразными в
количественном отношении в зависимости от технологического режима и давности
пользования зубными протезами. Применение припоя значительно усиливает
электрохимическое взаимодействие с нержавеющей сталью.
Гальванические микротоки влияют на
многообразные физиологические процессы, протекающие в полости рта. Они
влияют на рецепторный аппарат, на нарушение процессов возбудимости и адаптации,
изменяя нормальную функцию, на мембранный потенциал клеток, на нарушение
проницаемости клеточных мембран и ионного обмена в клетках.
Гальванотоки
способствуют выходу ионов хрома, никеля, меди с многообразными потенциалами в
слюну. Ионы хрома и меди легко проникают в неповрежденную слизистую оболочку, а
ионы никеля могут депонироваться в тканях. Отмеченные ионы создают комплекс.
Хром — центральный атом многих хеллатов (внутрикомплексных химических
соединений, в состав которых могут входить такие важные для организма
соединения и элементы, как рибонуклеиновая кислота, бром, фтор и др.). Поэтому
хром, как и все тяжелые металлы, в повышенных количествах может иметь
неблагоприятное влияние на обменные процессы в тканях.
Можно проследить
определенную зависимость между гальванотоками и заболеваниями слизистой
оболочки полости рта (эрозии, язвы языка, трещины, красный плоский лишай).
Доказательством данной связи является лечение этих заболеваний в сравнительно
короткий срок после снятия протезов. Воспалительные явления на слизистой
оболочке полости рта у больных с непереносимости разнородных металлов
имеют хронический характер. Длительное влияние ионов металлов вызывает
сенсибилизацию организма и аллергические реакции. Ионы металлов, проникнув
через слизистую оболочку полости рта, соединяются с тканевыми белками и с
гаптенами превращаются в полноценные аллергены.
Для диагностики
аллергического состояния проводятся накожные пробы (0,5% раствора
хромовокислого калия если пациент пользуется протезами из нержавеющей стали), а
для измерения силы тока, разница потенциалов между металлическими включениями
применяются миллиамперметр и милливольтметр.
Во всех
случаях, когда накожная проба позитивна, необходимо удалить из полости рта все
металлические включения — металлические пломбы заменить на пластмассовые или
цементные, а зубные протезы изготовить из однородных сплавов. Паяные
мостовидные протезы в таких случаях необходимо заменить на цельнолитые. Если
накожная проба негативна, то необходимо уменьшить количество разнородных
металлических включений, а из полости рта удалить те, что электрически больше
всего активные. Рядом с этим проводится десенсибилизирующее общее лечение
организма.
В плане
профилактики подобного осложнения особенное значение имеет четкое соблюдение
технологического режима работы с нержавеющей сталью, в частности режима
термической обработки, расчетливое использование припоя и создания в полости
рта наименьшего числа металлических точек с многообразными электропотенциалами.
ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ ОШИБОК И ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ
ПРИМЕНЕНИИ МЕТАЛЛОКЕРАМИЧЕСКИХ ПРОТЕЗОВ
Одна из
наиболее серьезных ошибок — неправильные планирование ортопедического лечения и выбор конструкции протеза. Вместо восстановления целости зубочелюстной системы, функции жевания и эстетических норм,
предупреждения или купирования патологических процессов в тканях пародонта, жевательных мышцах, височно-нижнечелюстных суставах
неверно выбранная тактика лечения может привести к ухудшению состояния и разрушению
этой системы. Причинами такого рода ошибок и осложнений являются низкий
профессиональный, общемедицинский уровень врача-ортопеда, недостаток знаний в области стоматологической ортопедии, а также поверхностное,
небрежное обследование пациента.
Ошибки при обследовании пациента
Нередко
при выборе конструкции металлокерамического протеза врачи-ортопеды
ограничиваются осмотром дефекта зубного ряда и определением устойчивости опорных зубов, не обращая внимания при этом на некоторые
патологические процессы, морфологические и функциональные нарушения зубочелюстной системы, которые в дальнейшем, после протезирования, могут стать причиной серьезных осложнений.
План
ортопедического лечения с применением металлокерамических протезов должен
составляться на основе тщательного анализа данных клинического,
рентгенологического и специальных методов исследований .
Помимо сбора анамнеза и
осмотра лица, слизистой оболочки полости рта, зубов, зубных рядов и их соотношений в центральной, передней и трансверсальных окклюзиях, следует
изучить гипсовые диагностические модели челюстей. На них можно выявить особенности прикуса, которые видны при осмотре зубных рядов.
Кроме того, при
конструировании металлокерамических протезов на гипсовых моделях проводятся
такие манипуляции, как параллельное препарирование зубов, определение различных параметров зубных рядов. Не менее важны рентгенологические методы
исследования. Панорамная рентгенография зубных рядов показана при наличии клинических признаков
пародонтита или пародонтоза.
Прицельная
рентгенография опорных зубов металлокерамического протеза обязательна при наличии
больших пломб или изменений цвета этих зубов, не говоря уже о наличии жалоб пациента на боль и других клинических признаков поражения
верхушечного пародонта. Недопустимо изготовление металлокерамического мостовидного протеза на опорные зубы с хроническим верхушечным
периодонтом или не запломбированным до верхушки корня каналом.
Дополнительная
функциональная нагрузка этих зубов телом мостовидного протеза усугубляет патологический процесс, приводит к
обострению верхушечного периодонтита, развитию кистогранулемы или кисты.
Томография височно-нижнечелюстного сустава является незаменимым методом
исследования при дисфункциях и других поражениях этого сочленения.
Она весьма информативна
также при обследовании пациентов с резко выраженной некомпенсированной патологической стираемостью твердых тканей зубов и укорочением межальвеолярного расстояния и нижней трети лица, при дистальном и боковом смещении нижней челюсти, а также аномалиях прикуса (глубокий, прогнатический), осложненных дефектами и
деформациями зубных рядов. Нередко имеющиеся при этом нарушения соотношения
элементов височно-нижнечелюстного сустава четко выявляются с помощью этого
метода.
Он помогает во всех
случаях, когда в процессе ортопедического (ортодонтического) лечения необходимо восстановить высоту прикуса, осуществить сагиттальный или боковой сдвиг нижней челюсти.
Томография
височно-нижнечелюстного сустава позволяет уточнить диагноз, более рационально
составить план лечения с применением металлокерамических протезов,
достаточно точно определить допустимую величину сагиттального сдвига нижней челюсти и топографическое взаимоотношение элементов
височно-нижнечелюстного сустава: в процессе ортопедического лечения и подготовки зубочелюстной системы к протезированию головка нижней челюсти не должна выходить за пределы суставной ямки (заднего
ската суставного бугорка).
При обследовании
пациентов, у которых планируется применение металлокерамических протезов, необходимо обратить
внимание на функциональное состояние жевательных мышц.
Электромиография
проводится у больных с клиническими признаками бруксизма и других парафункций
жевательных и мимических мышц и языка, а также при дисфункции
височно-нижнечелюстного сустава, резко выраженной некомпенсированной патологической стираемости зубов, зубочелюстных аномалиях. Недостаточное внимание к
нарушению функции жевательных мышц может привести к ошибкам при постановке
диагноза и планирования ортопедического лечения.
В результате у пациентов
с бруксизмом и другими парафункциями жевательных мышц в процессе лечения и после завершения протезирования металлокерамическими конструкциями могут возникнуть
такие серьезные осложнения, как функциональная травматическая перегрузка пародонта и расшатывание опорных зубов, обострение пародонтита, болевая дисфункция
височно-нижнечелюстного сустава, а также откол фарфоровой облицовки протезов. Ошибки
и осложнения при подготовке пациента к протезированию Прежде чем приступать к
протезированию металлокерамическими конструкциями, необходимо подготовить пациента.
Следует объяснить ему,
что такое металлокерамический протез, каковы его преимущества, а еще лучше
показать образец конструкции и фотографии больных. В понятной, доступной форме
нужно предупредить пациента о необходимости глубокого препарирования зубов и обезболивания при наличии зубов с живой пульпой. Необходимо кратко ознакомить пациента с клиническими этапами ортопедического лечения с применением металлокерамических протезов, сказать о
его сроках и возможных осложнениях, а также о необходимости полной санации полости рта перед протезированием.
Некоторые практические
врачи, чтобы ускорить лечение, проводят параллельно протезирование и
санирование полости рта. Это очень серьезная ошибка. В процессе санации
может оказаться невозможным лечение и неизбежным удаление отдельных зубов или корней, которые планировалось использовать в
качестве опоры металлокерамических протезов.
Это нередко заставляет
менять весь план ортопедического лечения и соответственно конструкцию протеза, отказываться от
применения уже готового протеза. В конечном счете сроки лечения удлиняются, что вызывает законные нарекания пациента, влечет за собой неоправданные затраты времени врача
и зубного техника, материальные потери и пр. Протезирование при
несанированной полости рта чревато еще более серьезными последствиями.
Укрепление
металлокерамических протезов на зубах (корнях) с верхушечным хроническим
периодонтитом или неполноценным пломбированием каналов корней (не до верхушки),
значительно увеличивая функциональную окклюзионную нагрузку на них, может
вызвать обострение патологического процесса, который до протезирования многие годы мог никак не проявляться.
В результате этой грубой
врачебной ошибки приходится снимать уже укрепленные протезы и лечить зубы. Иногда их приходится удалять и соответственно
менять конструкцию протеза. Если после удаления таких зубов образуются концевые дефекты зубных рядов, применение металлокерамических протезов становится невозможным.
Замена их съемными (бюгельными) протезами также нередко вызывает недовольство
пациентов.
В процессе санации полости рта допустимо лишь изготовление временных иммедиат-протезов. Если при санации все попытки консервативного
лечения зуба безуспешны, его удаляют и к иммедиат-протезу
приваривают пластмассовый зуб. Иммедиат-протезы разгружают пародонт
сохранившихся зубов, способствуют лучшему заживлению ран после удаления
большого числа зубов.
Восстанавливая
непрерывность зубных рядов, они предотвращают смещение и наклон соседних зубов, нормализуют функцию жевания и речи и эстетику лица.
Санация полости рта, как известно, включает лечение зубов, пародонта и слизистой оболочки, удаление зубных отложений, лечение патологических процессов в краевом
пародонте, удаление корней и подвижных зубов.
Удалению подлежат все
корни, которые по какой-либо причине невозможно вылечить и использовать для
зубного протезирования. Устойчивые корни, имеющие достаточную длину, с
запломбированными до верхушечного отверстия каналами, без периапикальных
изменений могут быть использованы.
Для них изготавливаются
литые штифтовые вкладки, после чего их покрывают металлокерамическими
коронками и мостовидными протезами. До последнего времени считалось, что корни
должны выступать над уровнем десны и что корни боковых зубов нецелесообразно использовать под штифтовые конструкции.
Однако наш клинический
опыт и данные литературы свидетельствуют, что под литые штифтовые вкладки можно использовать не только корни, выступающие над
десной, но и те, которые находятся на уровне десны. Более того — в отдельных случаях допустимо и их
расположение несколько ниже при условии, если они соответствуют остальным
требованиям, т.е. имеют прочные стенки и достаточную длину, устойчивы,
запломбированы до верхушки и пр.
На такие корни можно
изготовить литые культевые штифтовые вкладки с раздельной покрывной конструкцией в виде
металлокерамических коронок и мостовидных протезов. Это касается изготовления вкладок для корней не только передних зубов, но и премоляров и моляров, если они отвечают
указанным выше требованиям. Удаление таких корней относится к грубым врачебным
ошибкам.
Следствием может стать
неизбежность выбора нерациональной конструкции зубного протеза и невозможность применения
металлокерамических протезов. Например, в случае удаления полноценного корня моляра на верхней или нижней челюсти при отсутствии на этой стороне других моляров
изготовить рациональную конструкцию металлокерамического протеза невозможно, и
приходится изготавливать съемный протез, против чего пациент зачастую
возражает. Затрудняется адаптация к протезу, значительно удлиняются ее сроки, а
иногда пациенты вовсе не пользуются такими протезами, поскольку не могут к ним
привыкнуть.
Терапевтическая
подготовка перед применением металлокерамических протезов должна проводиться не
только у пациентов с верхушечным периодонтитом, но и при наклонах опорных зубов в сторону более чем на 15°, а также при
зубоальвеолярном удлинении, когда по какойлибо причине невозможно ортопедическое (ортодонтическое) исправление этой деформации.
В таких случаях показано
депульпирование наклоненных или выдвинувшихся зубов. Исправление положения таких зубов путем препарирования может вызвать резкое повышение
чувствительности или боль, возможен также термический ожог пульпы
(травматический пульпит). В подобных случаях эти зубы приходится депульпировать
уже во время ортопедического лечения, что может вызвать недоверие к врачу. Лучше
депульпировать такие зубы до начала протезирования, объяснив пациенту, с какой целью это делается. Это
исключит осложнения и недовольство больных.
Санация полости рта включает также лечение гингивита, пародонтита и
других заболеваний десен и слизистой оболочки полости рта. Как уже указывалось выше, при гингивите,
пародонтите легкой и средней степени тяжести можно применять
металлокерамические протезы, но лишь после проведения противовоспалительной
терапии, в стадии ремиссии патологического процесса. Игнорирование этого
правила является грубой врачебной ошибкой.
Следствием могут стать
обострение патологического процесса, ретракция десны и обнажение корней опорных зубов после укрепления металлокерамических протезов из-за
чего нередко приходится снимать и переделывать протезы. Ошибки и осложнения возможны также в процессе
ортопедической (ортодонтической) подготовки зубочелюстной системы к протезированию металлокерамическими
конструкциями.
Такая подготовка
включает исправление аномалий положения отдельных зубов, лечение зубоальвеолярного удлинения, исправление
положения нижней челюсти при ее дистальном или боковом сдвиге, перестройку
миотатических рефлексов жевательных мышц, нормализацию высоты прикуса и пр. Мы не разделяем точку зрения авторов,
рекомендующих удалять у взрослых пациентов неправильно расположенные зубы. К
этой мере следует прибегать лишь в исключительных случаях, когда положение зуба не поддается исправлению ортодонтическим путем
или протезированием.
При аномалиях положения передних зубов конструкция аппаратов для его исправления и режим их
регулировки зависят от возраста пациента и состояния тканей краевого пародонта. Такое лечение, по нашим наблюдениям, дает
положительные результаты в сравнительно молодом возрасте (до 45 лет) при
интактном пародонте или пародонтите легкой степени.
При пародонтите средней
степени тяжести ортодонтическое исправление положения зубов необходимо ограничить, а при тяжелой форме полностью
исключить. Ортодонтическое исправление положения зубов у взрослых пациентов более продолжительно в связи с
возрастными изменениями костной ткани челюстей. Кроме того, чаще, чем у детей,
возникает рецидив аномалии. Серьезные осложнения возможны при перемещении зубов с помощью резиновых колец без ортодонтического
аппарата, например при устранении диастемы у взрослых.
В связи с особенностями
строения передних зубов и их корней (постепенное уменьшение диаметра зуба от
его шейки до верхушки корня) резиновые кольца могут соскользнуть с зубов под десневой край, вызвать воспаление мягких тканей десны и деструкцию костной ткани лунок. Из-за больших
сроков ортодонтического лечения, а также возникающих в его процессе неудобств
взрослые пациенты часто отказываются от него. Поэтому многие практические врачи
предпочитают удалять неправильно расположенные зубы.
Такой подход с
медицинской точки зрения нельзя признать рациональным. Исправить положение передних зубов можно с помощью литых штифтовых вкладок с изменением
оси наклона их культи. Затем эти вкладки покрывают металлокерамическими коронками или
мостовидными протезами.
Применение метода
математического моделирования позволило установить предельно допустимый наклон
культевой части вкладки и покрывной конструкции к продольной оси зуба — 15°. С увеличением угла
наклона прочность системы корень зуба — вкладка — коронка снижается.
Удаление неправильно
расположенных передних зубов у взрослых пациентов с целью создания более
благоприятных условий для протезирования металлокерамическими конструкциями является врачебной
ошибкой. Эти зубы в большинстве случаев можно использовать в качестве опор
металлокерамических коронок или мостовидных протезов.
При зубоальвеолярном
удлинении у пациентов моложе 40-45 лет с интактным пародонтом с целью
зубоальвеолярного укорочения можно применять лечебно-накусочную пластинку для
внедрения выдвинувшихся зубов и перестройки костной ткани альвеолярного отростка.
Применение этой тактики
у пациентов с пародонтитом является серьезной ошибкой, так как может привести к
тяжелым осложнениям. Повышение прикуса на лечебнонакусочной пластинке в области отдельных выдвинувшихся зубов неизбежно вызовет функциональную травматическую
перегрузку пародонта и обострение патологического процесса.
При наличии пародонтита
или другого патологического процесса в краевом пародонте выдвинувшиеся зубы
целесообразно депульпировать и укоротить до нужного предела. Такой же тактики
подготовки зубочелюстной системы следует придерживаться у пациентов старше
40-45 лет: в этом возрасте морфологическая перестройка костной ткани
альвеолярного отростка, особенно на нижней челюсти, очень замедленна или вовсе отсутствует.
У пациентов с дистальным
и боковым смещением нижней челюсти применение металлокерамических протезов без ортопедической
подготовки зубочелюстной системы может привести к рецидиву неправильного
положения челюсти и невозможности адаптации к металлокерамическим
протезам, болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, функциональной
травматической перегрузке пародонта и расшатыванию опорных зубов, отколу керамической облицовки протезов.
Во избежание подобных
осложнений прежде всего необходимо правильно диагностировать дистальное или
латеральное смещение нижней челюсти. Большую помощь в этом может оказать томографическое
исследование височно-нижнечелюстного сустава. При дистальном смещении челюсти задняя суставная щель на томограмме бывает сужена.
Такое смещение чаще
наблюдается у пациентов с глубоким и прогнатическим прикусом, осложненным
дефектами зубных рядов в области моляров и премоляров или патологической стираемостью твердых тканей зубов . Перед протезированием необходимо осуществить
сагиттальный сдвиг челюсти. Для этого применяют два вида ортопедических
(ортодонтических) аппаратов: 1) пластинку на верхнюю челюсть с вестибулярной проволочной дугой (диаметр 0,8
мм), кламмерами Адамса на моляры с обеих сторон и
наклонной плоскостью и 2) пластмассовую каппу на зубной ряд нижней челюсти.
Первый аппарат можно
применять только при интактном пародонте. Грубой ошибкой является применение пластинки с наклонной плоскостью у пациентов с
пародонтитом: это усугубляет функциональную травматическую перегрузку нижних передних зубов и активизирует патологический процесс в пародонте.
Резцы, а иногда и клыки нижней челюсти расшатываются и смещаются в сторону окклюзионной нагрузки. Во избежание этого осложнения у пациентов с
пародонтитом для сагиттального сдвига нижней челюсти следует применять пластмассовую каппу на зубной ряд.
При этом исключается не только перегрузка пародонта, но и дискомфорт, сопровождающий применение пластинки с наклонной плоскостью.
Сагиттальный сдвиг нижней челюсти лучше всего проводить после адаптации пациента к аппарату (через 7-10 дней). На жевательную
поверхность каппы наслаивают быстротвердеющую пластмассу и помогают пациенту
сомкнуть зубные ряды при выдвинутом положении нижней челюсти под контролем прикуса. Через 2 нед. каппу укрепляют временным цементом или
репином.
Сагиттальный сдвиг нижней челюсти у взрослых следует проводить с большой осторожностью
и лишь в ограниченных пределах (1-2
мм). При большем смещении вперед могут возникнуть
дискомфорт и боль в височнонижнечелюстном суставе и жевательных мышцах. Как
показали наши исследования, оптимальный срок пользования аппаратом — от 3 до 6
мес. При боковом смещении нижней челюсти применение металлокерамических протезов сопряжено с высоким
риском. Само смещение свидетельствует о дискоординации деятельности жевательной мускулатуры, которая нередко сопровождается болевой
дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава. В такой ситуации укрепление на
зубах металлокерамического протеза может спровоцировать эту дисфункцию.
Ортопедическое лечение
нормализует положение нижней челюсти и функцию жевательных мышц. Металлокерамические протезы можно применять и при патологической стираемости твердых тканей зубов, но только после ортопедической (ортодонтической)
подготовки зубочелюстной системы.
Наиболее частыми
врачебными ошибками на этом этапе подготовки к протезированию
металлокерамическими конструкциями являются одномоментное увеличение высоты прикуса (межальвеолярного расстояния) на пластмассовой каппе
более 4 мм
и сокращение сроков функционально-адаптационной перестройки жевательных мышц.
В первом случае могут
возникнуть дискомфорт и боль в височно-нижнечелюстном суставе. Если это
произошло, следует сошлифовать жевательную поверхность каппы под контролем прикуса до исчезновения неприятных ощущений. Во втором случае
после укрепления металлокерамических протезов возможны рецидив так называемого
снижающегося прикуса, перегрузка пародонта опорных зубов и откол керамической облицовки протеза. Во избежание этого необходимо
пользоваться пластмассовой каппой в течение 3 мес.
Наши исследования
показали, что к этому времени происходит перестройка миотатических рефлексов
жевательных мышц и опасность осложнений после протезирования исчезает или значительно уменьшается. Грубой ошибкой
является повышение высоты прикуса на металлокерамических протезах без предварительной
ортопедической подготовки у пациентов с укорочением межальвеолярного расстояния
при дефектах зубных рядов в области премоляров и моляров, пародонтите, бруксизме,
аномалиях прикуса.
Отсутствие подготовки
нередко приводит к внедрению опорных зубов и рецидиву снижения прикуса. В результате металлокерамические протезы подвергаются повышенной окклюзионной нагрузке, что может привести к функциональной
травматической перегрузке пародонта, расшатыванию опорных зубов и их антагонистов и отколу керамической облицовки.
Во избежание этих
осложнений целесообразно перед применением металлокерамических протезов в области передних зубов произвести перестройку миопатических рефлексов
жевательных мышц с помощью пластмассовой каппы и стабилизировать высоту прикуса в области моляров и премоляров, используя съемные (бюгельные) или несъемные протезы.
Ошибки и
осложнения при изготовлении и применении литых штифтовых вкладок
Одним
из способов подготовки корней зубов к применению металлокерамических протезов является изготовление
литых культевых штифтовых вкладок. Сами по себе, без покрывной конструкции в виде коронки или мостовидного протеза, такие вкладки обычно не применяются. В то же время при полном или
значительном разрушении коронок естественных зубов применение протезов из металлокерамики без предварительного укрепления в канале корня литых штифтовых вкладок невозможно. Одной из
врачебных ошибок на этом этапе является расширение показаний к применению этих вкладок.
У
пациентов с пародонтитом укрепление на таких вкладках металлокерамических
протезов может привести к их расшатыванию. При размягчении твердых тканей корня на уровне шейки зуба и глубже под десной или
недостаточной длине корня после укрепления штифтовых вкладок нередко происходит
их расцементировка. То же наблюдается при применении штифтовых вкладок после
резекции верхушки корня, при этом возможен даже перелом корня.
Чтобы предотвратить эти
осложнения, необходимо строго придерживаться показаний и противопоказаний к
применению литых штифтовых вкладок . Нередко практические врачи приступают к
изготовлению литых культевых штифтовых вкладок до терапевтической подготовки и пломбирования
верхушечной трети канала корня. Это может привести к обострению патологического
процесса в области верхушки корня и к необходимости переделки укрепленного на такой
вкладке металлокерамического протеза.
Ошибки возможны и на
этапах изготовления и
укрепления литой культевой штифтовой вкладки. К ним относятся неправильное препарирование культи зуба, чрезмерное расширение канала корня на недостаточную глубину, перфорация канала, нарушение правил укрепления вкладки. При препарировании культи зуба следует срезать
только разрушенные и размягченные ткани.
Твердые (плотные),
неразмягченные ткани нужно стараться сохранить. При этом следует по возможности
создавать гладкую, ровную поверхность культи для лучшего прилегания к ней
штифтовой вкладки. Все это обеспечивает прочность конструкции и лучшую фиксацию вкладки.
При препарировании
культи зуба для изготовления
штифтовой вкладки и покрывной конструкции в виде металлокерамической коронки в пришеечной зоне следует сформировать уступ глубиной
до 1 мм,
отступя от десны 0,5
мм. В дальнейшем, при моделировании культи вкладки из воска или пластмассы, необходимо освободить твердые ткани
от воска на ширину уступа.
Это позволит после
укрепления готовой штифтовой вкладки довести уступ до десневого края, не трогая самой вкладки. Некоторые авторы считают, что уступ создавать не
обязательно и литую культевую вкладку можно моделировать вровень с остальным
корнем.
Чрезмерное расширение канала корня и истончение его стенок являются грубой врачебной
ошибкой. Она приводит к ослаблению стенок канала и перелому корня после укрепления на штифтовой вкладке покрывной конструкции — металлокерамической коронки или мостовидного протеза. Во избежание этого осложнения необходимо
учитывать зоны безопасности, параметры корней зубов и их корневых каналов, которые достаточно точно
установлены.
Необходимо помнить, что
после расширения канала корня его стенки у верхних передних зубов должны иметь толщину не менее 1,5 мм, а у резцов нижней челюсти она может составлять 1 мм. Для ослабления окклюзионной нагрузки, улучшения фиксации штифтовой вкладки и исключения вращения по оси следует при
препарировании создать в устье канала амортизационную полость овальной формы в вестибулооральном направлении глубиной 1-1,5 мм и шириной 1,5-2 мм.
Недостаточное по глубине
расширение корневого канала может привести к расцементировке штифтовой вкладки или перелому корня. Поэтому необходимо препарировать канал корня на 2/3 его длины. Следует помнить, что тонкий, но
длинный штифт реже приводит к перелому корня, чем толстый и короткий. Кроме того, при достаточной
длине штифта реже происходит расцементировка литой культевой
штифтовой вкладки.
Такое серьезное
осложнение, как перфорация канала корня, может быть обусловлено как врачебной ошибкой, так и
склерозированием твердых тканей и облитерацией канала корня при патологической стираемости зубов. Для исключения или уменьшения опасности этого
осложнения канал корня следует расширять под контролем прицельной
рентгенографии, с большой осторожностью, при малых оборотах бормашины. Особенно
внимательным нужно быть при расширении каналов корней у пациентов с патологической стираемостью твердых тканей зубов.
Ошибки, приводящие в
дальнейшем к осложнениям, возможны и на этапе моделирования литой культевой
штифтовой вкладки из воска. Одна из них — короткая культевая часть вкладки, вторая, нередко встречающаяся в клинике, —
чрезмерная конусность вкладки, т.е. сужение ее, по направлению к режущему краю или жевательной поверхности.
Обе эти ошибки часто приводят к расцементировке покрывной конструкции (металлокерамической коронки или мостовидного протеза) в разные сроки после ее укрепления на литых
штифтовых вкладках. Для предупреждения таких осложнений необходимо моделировать
культевую часть достаточной длины (на 1,5-1,8 мм меньшей, чем длина
соответствующего зуба). Вкладка должна повторять форму восстанавливаемого зуба
(в уменьшенном размере).
Конусность культевой
части штифтовой вкладки не должна превышать 5-8 . Когда соблюдаются эти
условия, расцементировки покрывной конструкции, укрепленной на литых культевых вкладках, не
происходит. Третья ошибка на этом этапе касается длины штифта. Иногда при достаточной глубине расширения корневого канала во время введения в него восковой заготовки восковой
штифт не доходит до дна расширенной части канала и не до конца заполняет его.
Отлитая по такой
восковой композиции штифтовая вкладка из металла недостаточно хорошо фиксируется в канале корня. Это нередко приводит к ее расцементировке. При
использовании в качестве покрывной конструкции металлокерамического мостовидного протеза, одной из опор которого является литая
штифтовая вкладка, в таких случаях возникает необходимость в переделке протеза.
Чтобы исключить такого
рода осложнение, нужно прижать вводимый в корневой канал воск к зубу, а после
выведения смоделированной из воска вкладки сравнить длину воскового штифта с длиной расширенной части канала корня. При их значительном несоответствии лучше повторно
ввести в канал воск и заново смоделировать вкладку. Отлитую из металла штифтовую вкладку необходимо примерить, при
необходимости припасовать.
Она должна плотно
прилегать к культе корня естественного зуба по всей ее поверхности. Проверяется это зубоврачебным зондом. Если не
удается достичь плотного прилегания вкладки по всей поверхности корня, ее следует переделать. Ошибки возможны также на
этапе фиксации литой культевой штифтовой вкладки в канале корня разрушенного естественного зуба.
Нарушение правил
укрепления вкладки может привести к ее расцементировке. Если на такой
вкладке была укреплена одиночная металлокерамическая коронка, вкладку можно
повторно укрепить в канале корня с помощью фосфат- (висфат-) и других видов цемента.
Значительно сложнее случаи расцементировки литой штифтовой вкладки, являющейся одной из опор металлокерамического мостовидного протеза.
Приходится распиливать
нерасцементированную коронку, которая служит второй опорой мостовидного протеза. Некоторые врачи сбивают такой протез
коронкосбивателем Копа. Однако при этом не исключена опасность повреждения тканей пародонта, а в худшем случае — удаления самого зуба.
Чтобы избежать подобной
ситуации, необходимо строго соблюдать правила укрепления литой культевой
штифтовой вкладки в канале корня с помощью цемента. Литую штифтовую вкладку и канал корня необходимо обезжирить и продезинфицировать (спиртом,
эфиром), затем тщательно просушить струей теплого воздуха. Поеле этого нужно
замешать цемент и ввести его в канал с помощью каналонаполнителя.
На штифт и поверхность
культи, обращенную к корню, следует нанести спой цемента, ввести вкладку в
канал корня, плотно прижать к опорному зубу и удерживать в таком
положении до затвердения цемента. Ошибки и осложнения на клинических этапах изготовления металлокерамических протезов На первом клиническом
этапе изготовления
металлокерамического протеза проводится препарирование опорных зубов. Если это зубы с живой пульпой, следует провести
анестезию.
Необходимо выяснить у пациента, нет ли у него непереносимости каких-либо
анестетиков, быстро ли останавливается кровотечение. Это поможет правильно
выбрать анестетик и избежать аллергической реакции. Одной из наиболее частых
ошибок является несоблюдение обязательных условий форсированного и глубокого
препарирования опорных зубов (полноценное водяное охлаждение, прерывистость
препарирования и пр.). Это может привести к термическому ожогу пульпы и
возникновению в разные сроки после препарирования травматического пульпита,
который нередко протекает атипично.
У некоторых пациентов
при рентгенологическом исследовании через 1-2 года после укрепления
металлокерамических коронок или мостовидных протезов выявляются верхушечные
гранулемы, которые до ортопедического лечения на рентгенограмме не определялись. Причиной этого
являются повреждение пульпы во время глубокого препарирования зуба и развитие
травматического пульпита с последующим поражением верхушечного пародонта.
Все сказанное убеждает в
необходимости щадящего препарирования с полноценным охлаждением и строгим
соблюдением других правил препарирования опорных зубов . Если травматический пульпит все же возник, такой
зуб необходимо депульпировать. Некоторые врачи для предупреждения подобных
осложнений и обеспечения безболезненного препарирования проводят
депульпирование всех опорных зубов. Такая тактика с медицинской точки зрения
нерациональна, так как депульпирование зубов снижает их биологические и механические качества.
К депульпированию зубов следует прибегать лишь в определенных условиях: при
зубоальвеолярном удлинении, выдвижении зубов, наклоне их в сторону дефекта зубного ряда, аномалиях
положения передних зубов у взрослых, когда по какой-либо причине невозможно
исправить их ортодонтическими методами. Грубой врачебной ошибкой является
травмирование тканей краевого пародонта, особенно круговой связки зуба, которая уже не
восстанавливается. Предотвращение травматических повреждений тканей пародонта является одним из основных принципов щадящего метода
препарирования опорных зубов.
Для исключения или
уменьшения риска повреждения тканей пародонта опорные зубы следует препарировать до десны. Клинические наблюдения и гистологические
исследования показывают, что при расположении края металлокерамических коронок на уровне десны патологических изменений тканей маргинального пародонта не возникает.
При расположении края металлокерамических коронок под десной имеется опасность воспаления тканей краевого пародонта. Поэтому поддесневое расположение (до 1/2 глубины
десневого желобка) и соответствующее препарирование (с обязательным формированием циркулярного уступа) допустимы лишь в исключительных случаях.
К врачебным ошибкам
некоторые авторы относят препарирование опорных зубов без формирования пришеечного циркулярного уступа. При таком препарировании металлокерамический протез
не всегда отвечает эстетическим требованиям, а края металлокерамических коронок при их поддесневом расположении могут вызвать
травму краевого пародонта и воспалительные изменения его тканей. Однако, как уже указывалось выше, не все исследователи
рекомендуют создавать циркулярный уступ.
Для достижения высокого
эстетического эффекта уступ под углом 135° создают на вестибулярной (губной) поверхности верхних передних зубов и премоляров. На мезиальной и дистальной поверхностях
этих зубов глубина уступа постепенно уменьшается, и он сходит на нет по
направлению к нёбной поверхности — здесь уступ не формируют. В области нижних резцов уступ не формируют либо создают символ уступа (до 0,3
мм), а с мезиальной и дистальной сторон этих зубов, где толщина твердых тканей наименьшая, уступ не формируют.
Тактика препарирования
моляров зависит от того, видны эти зубы у пациента при разговоре и улыбке или нет. Если они не видны, коронки не облицовывают фарфором, а делают
цельнометаллическими; толщина их в этом случае может составлять 0,4 мм, и на такую глубину
препарируют твердые ткани зубов.
Для предупреждения
воспалительных изменений в тканях краевого пародонта при препарировании без уступа нужно края металлокерамических коронок доводить только до десны, а не заводить под нее. При поддесневом расположении края такой коронки формирование циркулярного уступа обязательно. Циркулярный уступ необходимо создавать и
при применении металлокерамических протезов у пациентов с пародонтитом легкой и
средней степени тяжести.
Довольно частой
врачебной ошибкой является создание большой (до 15-20°) конусности опорных зубов. Такая ошибка чревата расцементировкой
металлокерамической коронки. Кроме того, чрезмерное, глубокое препарирование твердых тканей опорных зубов может стать причиной термического ожога пульпы,
травматического пульпита и даже некроза пульпы.
Поэтому при
препарировании зубов под металлокерамические коронки или мостовидные протезы создаваемый угол конвергенции должен быть в пределах
5-8° — в зависимости от количества опорных зубов и высоты их коронок. Чем длиннее коронка
естественного опорного зуба, тем большим должен быть угол, и наоборот. Нередко
встречаются случаи чрезмерного или, напротив, недостаточного препарирования опорных зубов.
При чрезмерном
укорочении опорного зуба и слишком глубоком препарировании его боковых поверхностей резко возрастает опасность перегрева
пульпы (термического ожога) и возникновения травматического пульпита. Кроме
того, это нередко является причиной плохой фиксации металлокерамического протеза и его расцементировки.
При недостаточном препарировании опорных зубов снижаются эстетические качества протеза и возрастает
опасность откола слишком тонкого слоя керамики.
Во избежание таких
осложнений рекомендуется при препарировании учитывать зоны безопасности твердых
тканей зубов, определенные Н.Г. Аболмасовым , а также результаты
исследований Е.И. Гаврилова , С. Зельтцер и И. Бендер. Согласно данным Е.И.
Гаврилова, толщина твердых тканей над пульпой, обеспечивающая ее достаточную защиту и
необходимую твердость культи зуба, должна быть не менее 0,8-1,0 мм. Исходя из этого
режущие края центральных резцов нижней челюсти можно сошлифовывать на глубину до 1,5 мм, остальных передних зубов обеих челюстей — до 1,8-2,0 мм, по жевательной поверхности боковых зубов (премоляров, моляров) — до 2 мм.
Значительно меньше
твердых тканей (0,5-1,2
мм) можно сошлифовывать с боковых поверхностей зубов (вестибулярной, оральной, мезиальной, дистальной), так как слой эмали и дентина на них намного тоньше, чем на жевательной поверхности боковых зубов и по режущему краю резцов и клыков обеих челюстей.
При этом следует учитывать толщину каждой из этих стенок коронок у резцов,
клыков, премоляров и моляров.
Весьма важным условием
успешного применения металлокерамических протезов является выравнивание окклюзионной поверхности зубных рядов у пациентов с зубоальвеолярным удлинением или
выдвижением зубов. Если этого не сделать, сохраняется блокировка
сагиттальных и трансверсальных движений нижней челюсти и нарушение артикуляции зубных рядов.
Это может привести к
функциональной перегрузке пародонта опорных зубов или отколу керамической облицовки. Чтобы исключить осложнения, нужно при
препарировании зубов укоротить выдвинувшиеся зубы до определенного
предела. При необходимости такие зубы до препарирования д епул ьпиру ют. Грубой
ошибкой является препарирование зубов под мостовидный металлокерамический протез без
обеспечения параллельности опорных зубов.
В таких случаях
металлический каркас протеза невозможно беспрепятственно наложить на опорные
зубы. Некоторые врачи при припасовке каркаса протеза прибегают к допрепаровке этих зубов, благодаря чему им удается наложить каркас на опорные
зубы. Но при этом значительно снижается точность прилегания его к зубам, что в дальнейшем приводит к
расцементировке протеза.
Лучшим способом предупреждения
подобных осложнений является применение внутриротового параллелометра при препарировании опорных зубов под металлокерамические мостовидные протезы. На этом же клиническом этапе изготовления
металлокерамического протеза получают двухслойные оттиски. Осложнения возможны
при ретракции десны.
При глубокой грубой
механической или механохимической ретракции (с помощью стандартных
ретракционных колец и жидкости) неизбежно повреждение тканей краевого пародонта и особенно циркулярной связки зуба, которая уже не
восстанавливается.
В участке нарушения
плотного прилегания циркулярной связки зуба вегетирует (прорастает) эпителий и
возникает так называемый десневой карман, в котором скапливаются остатки пищи и
колонии микроорганизмов, что таит угрозу прогрессирования воспалительного
процесса.
У пациентов с
пародонтитом при ретракции десны возможно обострение патологического процесса. Для
предупреждения этих осложнений у пациентов с заболеваниями тканей краевого пародонта (пародонтит, пародонтоз) ретракцию десны проводить не следует.
Если опорный зуб
препарирован до уровня десны, ретракцию можно не проводить, так как
металлокерамические коронки будут доходить до десневого края. Если же уступ сформирован под десной, нужно провести щадящую,
поверхностную механохимическую ретракцию, не травмируя ткани маргинального пародонта.
К врачебным ошибкам
следует отнести получение оттиска вторым (уточняющим) слоем, например ксантопреном, без
просушивания струей теплого воздуха десневого желобка (кармана). В этом участке
скапливается десневая жидкость, и оттиск получается нечетким, с недостаточно
точным отражением особенностей контуров десневого края и десневого желобка.
Изготовленная по такому
оттиску металлокерамическая коронка может не со всех сторон доходить до десны и охватывать шейку опорного зуба. Это отрицательно
сказывается как на эстетических качествах коронки, так и на надежности ее фиксации. Если при оценке двухслойного оттиска выявляется этот недостаток, процедуру получения оттиска необходимо повторить с соблюдением всех правил.
При наложении на зубной
ряд оттиска со вторым (корригирующим, уточняющим) слоем, например
ксантопреном, возможно смещение ложки, тогда в нескольких участках
продавливается первый (базисный) слой оттиска. В этом случае процедуру получения оттиска лучше повторить, укоротив края первого слоя до участка поднутрения. Следует добиться такого положения,
чтобы ложка с первым слоем оттиска, например оптозилом, легко и беспрепятственно накладывалась
на зубной ряд.
Желательно в ближайшие
часы отлить по полученным оттискам разборные модели во избежание линейного изменения размеров и усадки;
хотя следует сказать, что многие современные материалы для получения
двухслойных оттисков имеют низкий коэффициент линейного изменения размеров
(0,50-0,60%) и в течение 24 ч практически не дают усадки.
После получения
двухслойных оттисков препарированные зубы необходимо накрыть временными
пластмассовыми коронками (колпачками) ввиду их повышенной чувствительности к
термическим и химическим раздражителям (холодная, горячая, сладкая, кислая
пища), а также опасности инфицирования пульпы зуба. Важным клиническим этапом изготовления металлокерамических протезов является определение центральной окклюзии.
Многие практические
врачи при изготовлении нескольких мостовидных протезов, когда не остается ни одной
пары непрепарированных антагонистов естественных зубов, ограничиваются использованием восковых направляющих
валиков. При этом возможны как смещения нижней челюсти, так и ошибки определения высоты прикуса (межальвеолярного расстояния).
Особенно опасны такие ошибки после ортопедической (ортодонтической) подготовки зубочелюстной системы к протезированию металлокерамическими
конструкциями. Они могут привести к несоответствию готовых металлокерамических
протезов особенностям окклюзии зубных рядов данного пациента и к необходимости значительной коррекции протезов по жевательной поверхности.
Это значительно снижает
функциональные и эстетические качества протезов, а иногда приходится заново
наносить керамическую облицовку на металлический каркас. Грубые ошибки при определении центральной окклюзии могут стать причиной дисфункции жевательных
мышц и височно-нижнечелюстного сустава, а также откола керамической облицовки после укрепления мостовидных протезов.
С целью профилактики
подобных осложнений целесообразно использовать лицевую дугу и артикулятор фирм
«Каво» и «Ивоклар», которые позволяют воспроизводить индивидуальные движения нижней челюсти пациента и проводить моделировку металлокерамического протеза
и его коррекцию в артикуляторе.
Изготовленные таким
образом металлокерамические коронки и мостовидные протезы не нуждаются в коррекции окклюзионной поверхности во время примерки во рту и фиксации на опорных зубах, что значительно повышает их функциональные и
эстетические качества. Если нет лицевой дуги и артикулятора, определить и зафиксировать центральную окклюзию можно
обычным способом с помощью восковых шаблонов с окклюзионными валиками.
В дальнейшем моделировку
металлокерамических коронок и мостовидных протезов проводят в окклюдаторе. Но
поскольку этот прибор воспроизводит лишь вертикальные движения, зубной техник
лишен возможности моделировать окклюзионную поверхность протезов в соответствии
с индивидуальными особенностями артикуляции зубных рядов и движений нижней челюсти у конкретного пациента.
Это следует учитывать на
последующих клинических этапах изготовления
металлокерамических протезов и при необходимости производить коррекцию окклюзионной поверхности непосредственно в полости рта. Что касается применения направляющих валиков для
фиксации центральной окклюзии, то оно допускается лишь в случае
фиксированного прикуса на естественных зубах.
При этом лучше применять
направляющий валик из первого (базисного) слоя оттискного материала,
например оптозила, чем из воска. На следующем клиническом этапе могут быть допущены ошибки при примерке (припасовке) каркаса металлокерамического протеза. Одной из таких ошибок
является дополнительное препарирование опорных зубов в связи с невозможностью или затруднением
беспрепятственного наложения литого металлического каркаса.
Это неизбежно приводит к
большему или меньшему нарушению точности прилегания коронки к опорному зубу, что в дальнейшем может отразиться на
фиксации протеза. В случае отсутствия параллельности опорных зубов металлический каркас мостовидного протеза наложить невозможно и врач вынужден прибегать
к дополнительному препарированию опорных зубов или коррекции внутренней поверхности металлических коронок.
Повторное препарирование зубов во время припасовки каркаса чрезвычайно болезненно и таит опасность термического
ожога пульпы (травматического пульпита). Кроме того, допрепарирование может
иметь следствием расцементировку коронки и необходимость снятия и переделки всего
металлокерамического мостовидного протеза. Если врач выявил значительное несоответствие
металлического каркаса опорным зубам, он должен определить его причину.
При обнаружении грубых
ошибок препарирования зубов, которые хорошо видны при анализе разборных моделей,
лучше на этом этапе приостановить работу, повторно препарировать опорные зубы,
получить новые двухслойные оттиски и изготовить новый металлический каркас,
примерить его. Необходимо иметь в виду, что при правильном препарировании опорных зубов, получении полноценных двухслойных оттисков и
соблюдении всех правил технологии отливки металлического каркаса он свободно, беспрепятственно садится на опорные
зубы, плотно охватывая их шейки.
Коррекция внутренней поверхности коронок (вышлифовывание металла) допустима в исключительных случаях — когда каркас
отлит из кобальт-хромового сплава и лишь незначительно не соответствует опорным зубам
(не полностью садится).
В этой ситуации
необходимо замешать небольшую порцию корригирующей массы (для второго слоя оттиска), положить ее в коронки и плотно прижать к опорным зубам. В участках, где
масса продавилась, нужно вышлифовать металл на внутренней поверхности коронок, предварительно определив микрометром его
толщину в этом участке. Если она меньше 0,5 мм, коррекцию нужно проводить очень
осторожно.
Ошибки возможны при
проверке границ цельнолитого каркаса в пришеечной части опорных коронок. При недостаточном внимании к этому участку каркаса может остаться незамеченным глубокое расположение края коронки под десной.
После укрепления такой коронки на опорном зубе могут возникнуть воспалительные
изменения десны, а у пациентов с пародонтитом — его обострение. Во
избежание таких осложнений необходимо уточнить границы цельнолитого каркаса в пришеечной зоне. Для этого следует легким
надавливанием пальца удержать каркас на опорных зубах и проверить с помощью зубоврачебного зонда
глубину расположения края коронки.
В участках его глубокого
расположения десна обычно белеет. Очертив карандашом удлиненные границы края коронки, ее следует укоротить алмазными и карборундовыми
абразивами. Если металлический каркас не доходит до шеек опорных зубов, он подлежит переделке, так как при этом ухудшается
фиксация коронки и снижаются ее эстетические качества.
Причиной этого
осложнения может быть получение неполноценного двухслойного оттиска или нарушение технологии литья. У пациентов с
пародонтитом это может быть обусловлено ретракцией десны. Если каркас балансирует и не полностью садится на
опорные зубы, необходимо проверить, в области какого из них и в каком участке имеется препятствие.
В этом месте можно
вышлифовать металл с внутренней поверхности коронки или (в исключительных случаях) прибегнуть к
незначительному дополнительному препарированию твердых тканей депульпированного зуба. Ошибки возможны при
определении окклюзионного расстояния между металлическим каркасом и зуба
миантагонистам и. Оно может быть в пределах 1-1,5 мм — в зависимости от
группы зубов и вида прикуса.
Уменьшение этого
расстояния по жевательной поверхности в области премоляров и моляров до величины менее 1 мм является врачебной
ошибкой, которая может привести к отколу керамической облицовки после фиксации готового протеза. Врачебной ошибкой на этом этапе
является и недостаточное внимание к соотношению промежуточной части (тела) мостовидного протеза и подлежащей слизистой оболочки альвеолярного
отростка.
При плотном прилегании металлического каркаса к слизистой оболочке десны после нанесения фарфоровой облицовки и укрепления мостовидного протеза давление на слизистую оболочку еще больше
увеличивается и возможны деструктивные изменения тканей протезного ложа.
Длительное сдавление тканей под телом протеза приводит к нарушению кровообращения
и развитию воспалительных изменений в десне. В тяжелых случаях возникают
некротические изменения слизистой оболочки десны и подлежащих тканей протезного ложа. Клинически это проявляется
образованием пролежней (декубитальных язв).
Чтобы предупредить это
осложнение, необходимо между металлическим каркасом тела мостовидного протеза и подлежащей слизистой оболочкой десны оставить промежуток в 1-1,5 мм для керамической облицовки. Особенно важно предусмотреть это у
пациентов с глубоким прикусом, патологической стираемостью твердых тканей зубов, бруксизмом, у которых восстанавливается высота прикуса после ортопедической подготовки зубочелюстной системы. При этих видах патологии не исключена
опасность внедрения опорных зубов после протезирования.
В результате тело мостовидного протеза погружается в подлежащую слизистую оболочку
альвеолярного отростка челюсти, вызывая ее некробиотические и некротические
изменения. В тяжелых случаях деструктивные изменения и резорбция возникают и в
подлежащей костной ткани альвеолярного отростка. Поэтому у пациентов с данными
видами патологии при моделировании металлического каркаса протеза следует обращать особое внимание на
соотношение промежуточной части протеза и слизистой оболочки альвеолярного
отростка, предусмотрев между ними щель в 1,5 мм.
Форма тела протеза в области моляров не должна быть седловидной. Кроме того,
промежуточная часть мостовидных металлокерамических протезов в области этих зубов должна быть промывной. На эти особенности конструкции металлокерамических протезов нужно заранее обратить
внимание зубного техника. На клиническом этапе припасовки цельнолитого каркаса необходимо проверить и уточнить соотношение
промежуточной части протеза и подлежащих тканей.
Еще одна возможная
врачебная ошибка этого этапа — неверное определение цвета керамической облицовки. Определять цвет зубов следует при естественном освещении, привлекая зубного
техника и учитывая пожелания пациента. При наличии интактных естественных зубов цвет фарфоровой облицовки следует определять по ним
или по зубам противоположной челюсти, сравнивая их со шкалой расцветок.
Фирма «Ivoclar»
предлагает новую расцветку — хромаскоп. Если металлокерамические протезы изготавливаются на все зубы, при выборе их цвета следует учитывать возраст пациента. На следующем клиническом этапе — примерки
(припасовки) цельнолитого каркаса с фарфоровой облицовкой — перед глазурованием должны
быть окончательно проверены все конструктивные особенности металлокерамического
протеза.
После глазурования
вносить какие-либо изменения и поправки в протез не рекомендуется. Встречаются
случаи, когда протез с фарфоровой облицовкой с трудом накладывается и давит на
соседние зубы. Во избежание дискомфорта и боли, а также откола керамической облицовки после его укрепления нужно сошлифовать
участки фарфора, препятствующие наложению протеза. Для выявления этих участков
можно положить тонкую полоску копировальной бумаги на поверхность протеза,
обращенную к соседним зубам.
В местах давления остаются отпечатки на фарфоре — эти участки и нужно
сошлифовать. На этом этапе врачебные ошибки заключаются в основном в несоответствии цвета керамической облицовки цвету естественных зубов, недостаточном внимании к форме коронок и фасеток,
соотношению тела мостовидного протеза и подлежащей слизистой оболочки альвеолярного
отростка, межокклюзионным взаимоотношениям металлокерамического протеза с
антагонистами.
Несоответствие цвета и формы металлокерамических коронок и фасеток индивидуальным
особенностям пациента может иметь следствием снижение эстетических качеств
протезов, недовольство пациента и необходимость в переделке протеза после его
укрепления. Поэтому перед глазурованием нужно с особой тщательностью осматривать
протезы и вносить соответствующие коррективы. Незначительное
несоответствие цвета керамической облицовки можно устранить путем подкрашивания
фарфора.
При значительном
несоответствии необходимо провести его повторный обжиг. На этом этапе можно
изменить и форму коронок и фасеток, сошлифовав участки фарфора или нанеся
дополнительные фарфоровые массы с повторным обжигом. Коррекцию цвета облицовки и формы металлокерамических коронок и фасеток необходимо
проводить после тщательного осмотра протезов вместе с зубным техником, учитывая
пожелания пациента.
Помимо снижения
эстетических качеств протеза, это может привести и к более серьезным
осложнениям. Повышенное давление промежуточной части протеза на ткани
протезного ложа может вызвать деструктивные и даже некротические изменения
слизистой оболочки альвеолярного отростка и привести к развитию в десне
эрозивно-язвенных элементов и декубитальных язв. В тяжелых случаях подлежащая
костная ткань подвергается резорбции.
Опасность подобных
осложнений наиболее высока у пациентов с патологической стираемостью твердых тканей зубов, обширными дефектами зубных рядов, бруксизмом, глубоким прикусом, дистальным смещением нижней челюсти и уменьшением высоты прикуса через некоторое время после ее восстановления на
металлокерамических протезах. Необходимо иметь в виду, что во время примерки
цельнолитого каркаса с фарфоровой облицовкой пациент может не испытывать
боли или давления под телом протеза и потому не предъявлять жалоб. Для
профилактики этих осложнений необходимо с особой тщательностью проверить
плотность прилегания промежуточной части металлокерамического мостовидного протеза к слизистой оболочке десны.
Для выявления зон
повышенного давления под телом протеза можно использовать второй
(корригирующий) слой оттискных материалов — сиэласт 0,5, ксантопрен и др. Замешав один из этих материалов с катализатором, нужно нанести его тонким слоем на
промежуточную часть мостовидного протеза и плотно прижать к опорным зубам. В участках
повышенного давления оттискная масса выдавливается и обнажается тело
протеза. Эти участки вышлифовывают алмазными абразивами, а затем заглаживают
мелкозернистыми карборундовыми головками.
У пациентов с патологической стираемостью твердых тканей зубов, бруксизмом, глубоким прикусом и другой патологией,
сопровождающейся снижением прикуса, после ортопедической (ортодонтической) подготовки зубочелюстной системы восстанавливают высоту прикуса на протезах.
Однако даже такая
подготовка полностью не исключает опасности внедрения опорных зубов в альвеолярный отросток, погружения тела
металлокерамического протеза в подлежащую слизистую оболочку десны и развития патологических процессов в тканях
протезного ложа. Поэтому у пациентов с данными видами патологии края металлокерамических коронок на опорных зубах должны располагаться только на уровне десны.
Недопустимо их
погружение под десну на половину глубины десневого желобка. Что касается
промежуточной части протеза, то она должна быть промывной в области жевательных зубов, а в области передних зубов седловидной может быть лишь вестибулярная часть
протеза до вершины альвеолярного отростка, оральная же часть должна быть
сферической.
Недопустимо слишком
плотное прилегание ее к слизистой оболочке альвеолярного отростка. Врачебные ошибки допускаются и при коррекции межокклюзионных
взаимоотношений металлокерамического протеза (протезов) с антагонистами. Многие
врачи проверяют эти взаимоотношения лишь в центральной окклюзии.
В то же время при
функционировании осуществляются не только вертикальные, но также сагиттальные и
трансверсальные движения. Соотношения металлокерамических протезов с
антагонистами при передней и боковых (правой и левой) окклюзиях, а также в разных фазах
артикуляции при этом выпадают из поля зрения.
В связи с тем что
металлокерамические протезы в большинстве случаев моделируются в окклюдаторах,
которые не позволяют воспроизвести сагиттальные и трансверсальные движения нижней челюсти, их жевательная поверхность нередко не соответствует
индивидуальным особенностям артикуляции зубных рядов у пациента. В этих случаях возможны серьезные осложнения.
На некоторых рельефно
смоделированных буграх жевательной поверхности металлокерамических коронок и фасеток возникают
преждевременные контакты, которые могут привести к дискомфорту при жевании,
функциональной травматической перегрузке пародонта опорных зубов, обострению патологического процесса (пародонтита),
отколу керамической облицовки протеза.
При наличии
преждевременных контактов на металлокерамических протезах пациенты жалуются на
невозможность жевания в связи с неудобством при смыкании зубных рядов, иногда указывают на смещение нижней челюсти в какую-либо сторону в момент окклюзионного контакта
металлокерамического протеза с антагонистами. С течением времени ощущение
дискомфорта не только не исчезает, но постепенно нарастает, пациент не может
привыкнуть к протезам.
Это обусловлено тем, что
фарфор в отличие от пластмассы не истирается, и преждевременные контакты не
исчезают. Функциональная травматическая перегрузка пародонта проявляется патологической подвижностью опорных зубов, воспалительными изменениями тканей краевого пародонта. Иногда пациенты жалуются на боль при накусывании.
Но этот субъективный
симптом бывает выражен далеко не во всех случаях функциональной перегрузки пародонта. Такая перегрузка при наличии преждевременных
контактов на металлокерамических коронках и мостовидных протезах обусловлена
необычной, ненормальной по направлению окклюзионной нагрузкой на опорные зубы.
У пациентов с
пародонтитом легкой и средней степени тяжести преждевременные контакты на
металлокерамических протезах и функциональная перегрузка пародонта могут вызвать обострение патологического процесса.
Воспалительные изменения десны нарастают, появляются зубодесневые карманы и
патологическая подвижность опорных зубов. При рентгенологическом исследовании определяется расширение периодонтальной щели перегруженных зубов и рассасывание костной ткани в зонах давления.
Особенно тяжела картина
при наличии преждевременных контактов на металлокерамических коронках и
мостовидных протезах у пациентов с бруксизмом, глубоким прикусом и
пародонтитом. В этих условиях ослабленный пародонт испытывает не только
необычную по направлению, но и чрезмерную по величине окклюзионную нагрузку,
обусловленную бруксизмом. Она усугубляет функциональную перегрузку пародонта и течение патологического процесса.
Если своевременно не
устранить преждевременные контакты, ненормальная по направлению и чрезмерная по
величине окклюзионная нагрузка может привести к нарушению функции жевательных
мышц. В тяжелых случаях атипичные движения нижней челюсти осложняются не только изменением функции жевательных
мышц, но и болевой дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава.
Наиболее действенной
мерой профилактики описанного осложнения является моделирование металлокерамического протеза в артикуляторе с
индивидуальным настроем. Такой прибор позволяет воспроизвести движения нижней челюсти, свойственные конкретному пациенту, и зубной техник
моделирует металлокерамический протез в соответствии с этими движениями.
В готовом протезе бугры
на коронках и фасетках в области премоляров и моляров, как и режущие края в области передних зубов, не препятствуют плавным вертикальным, сагиттальным и
трансверсальным движениям нижней челюсти. При этом не возникает преждевременных контактов,
которые и являются причиной перечисленных осложнений.
Если нет лицевой дуги и артикулятора и металлокерамический протез моделируется в окклюдаторе, то
на этапе примерки (припасовки) цельнолитого каркаса, облицованного фарфором, перед глазурованием
необходимо тщательно выверить межокклюзионные взаимоотношения
металлокерамического протеза с антагонистами не только в центральной, но и в передней и трансверсальных (правой и левой)
окклюзиях и во всех фазах артикуляции.
Для выявления
преждевременных контактов можно использовать окклюдограмму и двустороннюю
копировальную бумагу. После выявления и устранения преждевременных контактов в центральной окклюзии между металлокерамическим протезом и
антагонистами прокладывают копировальную бумагу и пациенту предлагают, не
размыкая зубных рядов, скользить зубами вперед, вправо и влево.
По отпечаткам на
металлокерамических коронках и фасетках выявляют преждевременные контакты. Для
их устранения используют алмазные головки небольших размеров и разных фасонов.
После устранения преждевременных контактов пациент не должен испытывать
неудобств при смыкании зубных рядов, а также скольжении зубов вперед и в сторону.
Только проведя такую
коррекцию жевательной поверхности металлокерамического протеза, можно приступать к
глазурованию. На последнем клиническом этапе производятся припасовка протеза и
его фиксация на опорных зубах. Необходимо еще раз проверить соответствие цвета фарфоровой облицовки, а затем протез крепят на опорных зубах на 1-2 мес. Некоторые специалисты продляют срок
временной фиксации металлокерамических протезов до 6 мес.
Для временной фиксации протезов можно использовать репин и временный цемент
(Temp bond). Многие практические врачи после глазурования металлокерамических
протезов укрепляют их на опорных зубах постоянно с помощью цемента.
Это рискованно, так как
после фиксации протезов полностью не исключена опасность
возникновения осложнений — травматического пульпита, верхушечного периодонтита,
гингивита, обострения пародонтита, откола керамической облицовки, несоответствия цвета.
Устранение всех этих
осложнений после постоянного укрепления металлокерамического протеза сопряжено
с большими трудностями. Временная фиксация металлокерамических протезов
позволяет устранить перечисленные осложнения, не нарушая целости металлического каркаса и всего протеза.
При выявлении пульпита и
периодонтита протез можно снять, провести лечение (депульпировать зуб,
купировать воспаление) и снова укрепить конструкцию на опорных зубах, не нарушая ее целости.
При отколе керамической облицовки или несоответствия цвета также можно принять соответствующие меры, включая
полную замену керамической облицовки, не нарушая металлического каркаса. Кроме того, при временной фиксации протеза имеется возможность выявить зоны повышенного давления промежуточной части протеза на слизистую оболочку десны и провести коррекцию.
Ошибки и осложнения
возможны также на этапе постоянной фиксации металлокерамических протезов на опорных зубах цементом. К ним относятся плохое обезжиривание
и высушивание опорных зубов, неправильное замешивание цемента (слишком густо или
слишком жидко), одновременное укрепление нескольких металлокерамических
мостовидных протезов и коронок. При недостаточно тщательном обезжиривании и
высушивании опорных зубов и использовании слишком жидкого цемента возможна
расцементировка коронок.
Если же цемент слишком
густой, можно «недосадить» протез, что повлечет за собой повышение прикуса. При замешивании большого количества цемента и
одномоментной фиксации нескольких мостовидных протезов могут быть нарушены
общепринятые правила укрепления протезов (плохое просушивание и обезжиривание опорных зубов, попадание слюны в коронки, затвердение цемента и т.п.).
С учетом сказанного мы рекомендуем вначале надеть все протезы без цемента, а затем укреплять их цементом
последовательно, по одному, не снимая остальных, для сохранения высоты прикуса и контроля окклюзии. Цемент нужно замешивать по
инструкции.
KAVITAN CEM — Стеклоиономерный цемент для фиксации химического
отверждения
Стеклоиономерный цемент для
фиксации химического отверждения.
Преимущества:
1 Обладает низкой растворимостююью и разрушаемостью в полости рта, высокой
механической прочностью, препятствующий развитию кариозного процесса.
2 Цемент имеет очень малую толщину пленки и превосходные рабочие свойства – он
легко замешивается и обладает удобным временем отверждения.
Цемент имеет оттенок А2 по шкале VITA.
Назначение: применяется для фиксации коронок, ортодонтических брекетов и
ретейнеров, в качестве прокладочного материала под пломбы из композитов.
Комплектация: 20 г порошка + 15 г жидкости, блокнот для замешивания, мерная
ложечка.
Ketac™ Cem Radiopaque — Стеклоиономерный цемент
для фиксации.
Ionotite F — гибридный стеклоиономерный
цемент
RelyX™ U100 — Cамоадгезивный универсальный
цемент.