Ошибки при постановке диагноза рассеянный склероз

The signs and symptoms of multiple sclerosis (MS) overlap with many other conditions. This makes misdiagnosis common.

Further, MS isn’t fully understood, which makes differential diagnosis (a way of ruling out or confirming other, similar conditions) a complicated and time-consuming process. Getting an MS diagnosis involves verifying the presence of MS lesions that show up as white spots on MRI (magnetic resonance imaging) scans. Unfortunately, getting an accurate MS diagnosis often takes a long time.

This article discusses the challenges of diagnosing MS and why misdiagnosis can occur.

MS Diagnosis

Diagnosing MS is complex. There isn’t a singular, definitive test for multiple sclerosis diagnosis. So, getting an MS diagnosis involves a multifaceted diagnostic process that includes:

• Medical history review
• Neurological exam
• Differential diagnosis
• Lumbar puncture (spinal tap)
• McDonald criteria
• MRI
• Evoked potential tests (VEP or SEP)

MS diagnosis typically requires ruling out other conditions that might be causing symptoms through a process called differential diagnosis. For example, there isn’t a blood test for MS, but extensive blood work results help rule out or confirm MS mimics, which include many autoimmune and chronic inflammatory diseases with similar symptoms.

In 2017, the McDonald criteria, which is a tool that’s considered the gold standard for diagnosing multiple sclerosis using MRI, was updated. This update is expected to reduce misdiagnosis and speed up the diagnostic process, which will give MS patients access to the right treatment options sooner.

According to the McDonald criteria, the key requirement for an MS diagnosis remains evidence of damage to the CNS. More specifically, CNS damage needs to demonstrate dissemination in time (DIT) and dissemination in space (DIS), which means that damage occurred on different dates at least 30 days apart and affected at least two different parts of the CNS. Together, DIT and DIS distinguish MS from other neurological conditions.

Challenges to MS Diagnosis

Because a specific disease biomarker for MS doesn’t exist, confirming an MS diagnosis usually isn’t a straightforward process. The signs and symptoms of MS manifest in different and unpredictable ways that vary from patient to patient.

A 2016 study found that leading factors contributing to MS misdiagnosis include being thrown off by symptoms caused by other diseases affecting the myelin sheath and misidentifying white spots on the brain in MRIs that look like MS lesions but aren’t.

MS isn’t the only condition that causes white spots to show up on MRIs, making accurate diagnosis incredibly challenging. For example, migraines can be a cause of non-MS white spots on MRIs.

Copycat Conditions

Many diseases and disorders share symptoms with multiple sclerosis. These MS mimics need to be ruled out during differential diagnosis. Some of these conditions include:

• Chronic inflammatory disease, including vasculitis, lupus, and Sjögren’s syndrome
• Infections of the central nervous system, including Lyme disease and syphilis
• Hereditary disorders
• Brain tumors
• Vitamin B12 deficiency
• Migraines
• Neuromyelitis optica spectrum disorder (NMOSD)
• Acute disseminated encephalomyelitis (ADEM)
• Other damage to the brain or spinal cord

Early Signs of MS

Although every individual experiences the early signs of MS uniquely, and no two people are likely to experience the exact same symptoms, there are some common early warning signs of MS, including:

• Fatigue and weakness
• Blurry or foggy vision or other vision problems, including jerking or uncoordinated eye movements and double vision
• Numbness and tingling
• Muscle spasms (spasticity)
• Tremor
• Neuropathic pain
• Bladder dysfunction
• Bowel problems (constipation, fecal incontinence)
• Cognitive problems
• Dizziness or balance problems

The term «clinically isolated syndrome» (CIS) refers to the first time someone experiences a neurological episode caused by inflammation and damage to their nerves’ myelin sheath. CIS is typically followed by a period of recovery when an early warning sign temporarily goes away. MS can only be officially diagnosed after someone has experienced more than one CIS episode.

When to See a Healthcare Provider

You should always see a healthcare provider if you’re experiencing new MS symptoms. Although acute MS symptoms are distressing and can be painful, they’re rarely life-threatening. During MS flare-ups or pseudo-exacerbation, it typically takes over 24 hours to know if you’re actually having an MS attack.

You may need to visit the emergency room during an MS attack if you suddenly experience any of the following severe symptoms:

• Intense pain
• Vision loss in one or both eyes
• Suddenly can’t walk, use your limbs, or eat
• High-grade fever (usually 103 degrees Fahrenheit or higher)

Summary

MS misdiagnosis is surprisingly common. This is because there is no single test to diagnose MS, and MS can present similarly to other central nervous system conditions. Often, differential diagnosis is needed to rule out other conditions that may be causing symptoms. Updated diagnostic criteria and a new MRI technique that looks at a patient’s central vein sign profile show promise for reducing the rate of MS misdiagnosis.

A Word From Verywell

Misdiagnosing MS can have harmful effects. A person may be started on an unnecessary treatment course with possibly detrimental side effects. That’s why it’s so important to work with your healthcare team to accurately diagnose MS and rule out every other possible reason for your symptoms. Patience is key when getting an accurate MS diagnosis and avoiding misdiagnosis.

Проблемы диагностики и лечения рассеянного склероза

Статьи

Опубликовано в журнале:

Мир Медицины »» №5-6’2000 »» Новая медицинская энциклопедия Диагностика и лечение с позиций доказательной медицины

За последнее десятилетие рассеянный склероз из неизлечимой болезни перешел в категорию частично управляемых. В этих условиях точная диагностика становится необходимым инструментом, определяющим последующее лечение. О проблемах диагностики и лечения рассеянного склероза рассказывает канд. мед. наук, доцент кафедры невропатологии и нейрохирургии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Наталья Агафоновна Тотолян.

Вопросам диагностики и лечения рассеянного склероза (PC) ежегодно посвящаются десятки публикаций в отечественной медицинской литературе. Тем не менее, анализ частоты диагностических ошибок при постановке диагноза «рассеянный склероз» показывает, что эта проблема остается весьма актуальной. По данным клиники неврологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова за 1998-1999 гг., частота ошибочного — ложно положительного или ложно отрицательного -диагноза при направлении в стационар составила 37% (30 случаев из 81). При этом большинство пациентов (66) имели «стаж» заболевания от 1 до 10 лет и прошли различные диагностические процедуры. Лишь у 15 имел место первый эпизод PC (дебют), именно в этой подгруппе ошибочный предварительный диагноз был установлен у 10 человек (67%).

Причины столь частых диагностических ошибок (иногда ценою в 5-10 лет) во многом определяются крайне широким спектром клинических проявлений болезни. С 1983 года в исследовательскую и клиническую практику вошли и стали общепринятыми разработанные международной группой экспертов критерии диагностики PC (табл. 1). Однако за годы их применения стало очевидным, что перечень заболеваний, сходных с PC как по клиническим проявлениям, так и по данным дополнительных методов исследования, постоянно растет (табл. 2).

Таблица 1

КРИТЕРИИ ДИАГНОЗА РАССЕЯННОГО СКЛЕРОЗА (C.M. POSER ET AL., 1983)
КАТЕГОРИЯ	КРИТЕРИИ
Клинически достоверный	1) 2 обострения + 2 клинических очага 2) 2 обострения + 1 клинический очаг +1 параклинический очаг*
Достоверный, подтвержденный лабораторно	1) 2 обострения + 1 клинический или параклинический очаг + олигоклональные полосы или повышенный синтез IgG в ЦСЖ 2) 1 обострение + 2 клинических очага+ олигоклональные полосы или повышенный синтез IgG в ЦСЖ 3) 1 обострение + 1 клинический очаг + 1 паракпинический очаг + олигоклональные полосы или повышенный синтез IgG в ЦСЖ
Клинически вероятный	1) 2 обострения + 1 клинический очаг 2) 1 обострение + 2 клинических очага 3) 1 обострение + 1 клинический очаг + 1 параклинический очаг
Вероятный, подтвержденный лабораторно	2 обострения + олигоклональные полосы или повышенный синтез IqG в ЦСЖ

* — очаг, зарегистрированный методами МРТ или вызванных потенциалов

Таблица 2

ЗАБОЛЕВАНИЯ, ТРЕБУЮЩИЕ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОГО ДИАГНОЗА С РС
ГРУППА ЗАБОЛЕВАНИЙ И/ИЛИ НОЗОЛОГИЧЕСКАЯ ФОРМА	ВОЗМОЖНО СХОДСТВО С PC ПО ПАРАМЕТРАМ:
КЛИНИЧЕСКИМ	МРТ	ЦСЖ
ВАСКУЛИТЫ: Синдром Шегрена Узелковый периартериит Системная красная волчанка Гранулематоз Вегенера Гигантоклеточный артериит	+ + + +	+ + + +	+ + +
ДРУГИЕ СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: Протромботические состояния Субкортикальная артериосклеротическая энцефалопатия (Бинсвангера) CADASIL Мигрень	+ +	+ + + +
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: Острый диссеминированный энцефаломиелит Саркоидоз Болезнь Бехчета Паранеопластические синдромы Хроническая воспалительная демиелинизирующая полиневропатия Острая воспалительная полиневропатия (Гийена-Барре)	+ + + +	+ + + + +	+ + + +
ИНФЕКЦИИ: Вирусные энцефалиты Нейроборрелиоз Инфекция HTLV-I СПИД Нейросифилис Подострый склерозирующий панэнцефалит Прогрессирующий краснушный энцефалит Хронические грибковые менингиты Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия Туберкулез	+ + + +	+ + + + + + + +	+ + + + + + +
ГЕРЕДИТАРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: Адренолейкодистрофия Зрительная атрофия Лебера Спиноцеребеллярные дегенерации Митохондриальные энцефалопатии Лейкодистрофии	+ + + +	+ + + + +	+ +
ДРУГИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: Подострая комбинированная дегенерация спинного мозга (дефицит витамина В12) Мальформация Арнольда-Киари Экстра- и интрамедуллярные компрессионные поражения спинного мозга Опухоли головного мозга Множественные метастазы в головной мозг	+ + + +	+ +

В практической работе для точной диагностики PC на ранних стадиях болезни (при первом обострении и особенно при первично-прогрессирующем течении) недостаточно только клинических данных, так же как инструментальные и лабораторные тесты не всегда могут обеспечить необходимую точность диагностики. Следует также отметить, что в публикациях о многочисленных предлагаемых «методах диагностики» PC (различных иммунологических тестах, электрофизиологических методах, методах функциональной нейровизуализации, нейроофтальмологических тестах) не отражена их реальная значимость — в большинстве случаев отсутствует анализ диагностической эффективности: чувствительности и специфичности. В дальнейшем практическое использование этих методов зачастую вызывает разочарование, главным образом, в связи с низкой специфичностью.

Рис. 1. Соотношение клинических и МРТ-проявлений активности РС.

Рис. 2, 3. Типичное расположение очагов РС на МР-томограммах.

• Чувствительность

диагностического метода определяется как процент положительных результатов теста при наличии
диагностируемого заболевания.

Специфичность

диагностического метода определяется как процент отрицательных результатов теста при отсутствии диагностируемого заболевания.

Алгоритм современной диагностики PC

Для PC справедливы общие законы диагностики: первостепенное значение имеют клинические данные, а результаты дополнительных методов исследования подтверждают или исключают диагноз.

Клинические данные

Первые клинические симптомы могут включать

• развивающиеся подостро расстройства чувствительности

(ее снижение или парестезии в конечностях),

• мышечную слабость в одной или нескольких конечностях,
• ухудшение зрения на один глаз

(поражение зрительного нерва),

реже — системное головокружение с тошнотой, шаткость, иногда — симптомы поражения других черепных нервов, и в единичных случаях — дисфункцию мочевого пузыря. Особенно характерно развитие этих симптомов в возрасте 20-45 лет. Установление при неврологическом осмотре признаков многоочаговости процесса делает диагноз PC более вероятным. Вышеперечисленные симптомы, особенно их сочетания, по меньшей мере в половине случаев оказываются проявлениями PC. Однако только клинических данных недостаточно для точного диагноза. Еще сложнее диагностическая ситуация, когда имеют место редкие проявления болезни, а также ее начало после 50 лет или в детском возрасте.

Магнитно-резонансная томография

Следующим шагом после клинического предположения о PC является магнитно-резонансная томография (МРТ) — метод выбора инструментальной диагностики PC. Это неинвазивное и безопасное исследование позволяет визуализировать патологические очаги в центральном нервной системе, демонстрируя необходимую для диагностики диссеминацию процесса в пространстве (многоочаговость) и во времени (очаги «разного возраста», а также исследование в диамике). Это наиболее информативный инструментальный метод диагностики PC. Его чувствительность при разных формах PC -85-95%. Однако общепринятые МРТ-критерии PC (табл. 3) следует использовать лишь в качестве базисных. Разработаны дополнительные МРТ-характеристики, которые повышают специфичность метода. Они включают определенные варианты локализации и ориентации очагов, особенности проявлений отека вещества мозга и накопления контраста, а также изменения, наблюдаемые в динамике.

МРТ головного мозга является необходимой, а МРТ спинного мозга — желательной в диагностике PC. Последняя очень важна в мониторинге течения болезни и абсолютно необходима при спинальных формах PC. Следует особо подчеркнуть, что МРТ может служить эффективным методом диагностики только при соблюдении определенных условий:

• должна выполняться в соответствии со схемами, принятыми для оценки PC,
• должна проводиться на аппаратах с достаточной мощностью поля (0.5-1.5 Тесла). Использование аппаратов с низкой мощностью поля (0.05 Тесла) резко снижает диагностические возможности метода и служит источником ошибок.

Таблица 3

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МРТ-КРИТЕРИИ РС
АВТОР, ГОД	КРИТЕРИИ
Paty D.W. et al.,1988	Для лиц, моложе 50 лет, не имеющих факторов риска инсульта: 1) наличие 4 очагов или 2) наличие 3 очагов, 1 из которых перивентрикулярный 3) диаметр очагов в первом и втором случаях более 3 мм
Fazekas F. et al., 1988	Включая лиц, старше 50 лет, имеющих факторы риска инсульта: 1) очаги, примыкающие к телам боковых желудочков 2) очаг субтенториальной локализации 3) очаг размером не менее 6 мм. Необходимо наличие не менее двух критериев

Лабораторная диагностика PC

Несколько факторов определяют особенности современной лабораторной диагностики PC:

1. Не существует патогномоничного лабораторного теста, позволяющего безоговорочно устанавливать диагноз PC. По современным представлениям, PC является иммунологически-опосредованным заболеванием, сопровождающимся аутоиммунными реакциями с расширяющимся спектром аутоантигенов. Уже в дебюте болезни может выявляться сенсибилизация к нескольким аутоантигенам, а по мере прогрессирования PC спектр аутоиммунных реакций расширяется: появляются признаки аутоагрессии ко многим компонентам нервной ткани. Подобные аутоиммунные реакции могут наблюдаться при других хронических заболеваниях нервной системы. Ведущие биохимические сдвиги при PC определяются демиелинизацией в ЦНС. Однако выявление продуктов распада миелина также является неспецифическим, поскольку миелин разрушается при различных патологических процессах (опухолевом, сосудистом, травматическом и др.)

2. Высокую информативность в диагностике PC имеют только показатели цереброспинальной жидкости (ЦСЖ). Это определяется тем, что PC относится к органоспецифическим заболеваниям, причем органы-мишени (головной и спинной мозг) являются «забарьерными». Для PC не характерны системные клинические проявления. oОтсутствуют и эффективные лабораторные показатели, опирающиеся на системные сдвиги, то есть на параметры крови. Попытки найти «неинвазивные» тесты, используя для анализа другие биологические жидкости (слюну, мочу, слезную жидкость), также оказались безуспешными. Современные диагностические лабораторные показатели часто учитывают соотношение параметров ЦСЖ с соответствующими параметрами сыворотки крови.

Наиболее информативные из них приведены в табл. 4.

Таблица 4

ПОКАЗАТЕЛИ ЦСЖ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ РС
ПОКАЗАТЕЛЬ	ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ, %	СПЕЦИФИЧНОСТЬ, %
Индекс IgG Олигоклональные полосы IgG Содержание СЛЦ-к* Индекс СЛЦ-к	70 85-95 97 97	80 85-95 87 98

* — свободные легкие цепи иммуноглобулинов к-типа

Они отражают очень характерные для PC сдвиги в гуморальном звене иммунного ответа, а именно: повышенную продукцию иммуноглобулинов и их компонентов в пределах нервной системы. Два показателя (индекс IgG
и олигоклонапьные полосы IgG) входят в международные критерии. Первый из них отражает количественные изменения в синтезе IgG. Он рассчитывается по формуле lgG_цсж/lgG_сыв: альбумин_цсж /альбуми_сыв — и учитывает дисфункцию гемато-энцефалического барьера при PC. Олигоклональные полосы отражают главным образом качественные изменения синтеза IgG, так как у здоровых людей иммуноглобулины в ЦСЖ поликлональны. Индекс IgG уступает по информативности олигоклональным полосам, и в последнее время используется реже. Показатель содержания свободных легких цепей иммуноглобулинов к-типа (СЛЦ-к) признан по оценке международных экспертов как один из наиболее информативных. Он не включен в критерии PC главным образом из-за отсутствия стандартных наборов для выполнения этого теста.

Рядом лабораторий Санкт-Петербурга этот тест на основе отечественных реактивов уже в течение десяти лет успешно используется для диагностики PC. По сравнению с определением концентрации в ЦСЖ, оценка индекса СЛЦ-к (по формуле, аналогичной индексу IgG) еще более информативна. Оценка чувствительности и специфичности метода проведена с использованием данных тестирования более 500 больных PC и более 200 больных групп сравнения, причем последние включали подгруппы заболеваний, сходных с PC по клиническим, МРТ- и ЦСЖ-критериям. Метод дает возможность эффективной диагностики PC уже при первых клинических проявлениях (с длительностью симптомов менее 1 месяца): его чувствительность на ранних этапах болезни составляет 85%. Определение содержания СЛЦ-к в ЦСЖ и индекса СЛЦ-к является доступным и недорогим тестом, который в сегодняшних условиях можно считать методом выбора лабораторной диагностики PC.

Наряду с «общими иммунологическими чертами», при PC имеют место и более вариабельные иммунологические показатели. Более того, в последние годы с помощью иммуногистохимических и иммуноцитохимических методов получены новые патоморфологические данные, указывающие на наличие патоморфологических вариантов PC. На практике эта неоднородность заболевания может проявляться еще одним сложным аспектом: разным ответом (или отсутствием ответа) на проводимое лечение. В этих условиях целесообразен поиск показателей, характеризующих различные «варианты» PC и позволяющих прогнозировать эффект лечения.

Лечение PC

Основные факторы, определяющие современные подходы к лечению

Последнее десятилетие изучения PC привнесло ряд факторов, которые сегодня невозможно игнорировать при лечении больного PC.

1. МРТ-исследованиями показано, что патологический процесс при PC проявляет почти постоянную активность: при частоте клинических обострений 0.5-1 раз в год обострения по данным МРТ регистрируются 8-10 раз в год в виде новых очагов или увеличения имевшихся ранее (рис. 1). Фактор непрерывной активности патологического процесса определяет необходимость непрерывного лечения PC.

2. Клиническая гетерогенность PC, а также фактор плацебо-эффекта потребовали изменения условий оценки эффективности лечения, направленного на модификацию течения болезни. 3/4 случаев PC характеризуются клиническими обострениями (от нескольких дней до нескольких месяцев) и спонтанными ремиссиями, часто с полным регрессом симптомов (длительностью от 1-2 месяцев до 10-15 лет). При этом даже у одного больного длительность очередного обострения или ремиссии непредсказуема. В 1/4 случаев симптомы болезни неуклонно прогрессируют. В этих условиях получить доказательства эффективности лечения крайне сложно. Основными критериями эффективности лечения являются частота клинических обострений (за 1-2 года до и после начала лечения) и динамика МРТ-изменений. Оптимальными условиями для оценки эффективности являются проспективные, мультицентровые, рандомизированные, двойные слепые, плацебо-контролируемые клинические испытания. 3. Существование разных клинических форм болезни, генетические различия, а также новые факты, указывающие на патоморфологическую неоднородность PC, свидетельствуют о целесообразности дифференцированного подхода с оценкой результатов лечения в разных подгруппах.

4. В лечении тяжелых заболеваний все больше внимания уделяется понятию «связанного со здоровьем качества жизни». Если ценой за стабилизацию болезни могут быть тяжелые осложнения, то назначение лечения требует взвешенного подхода и оценки соотношения предполагаемой пользы с одной стороны и побочных эффектов, риска осложнений — с другой. Улучшение связанного со здоровьем качества жизни должно быть основной целью лечения.

Направления лечения и проблемный подход

Лечение PC (табл. 5) включает:

I. Лечение, направленное на замедление прогрессирования патологического процесса

II. Лечение, направленное на уменьшение тяжести и длительности обострения

III. Симптоматическое лечение

IV. Поддерживающую реабилитацию

Лишь для незначительной части препаратов и процедур, наиболее часто используемых в лечении PC, получены доказательства эффективности. Многие препараты используют при PC на основании экспериментальных и эмпирических предпосылок. Нынешнее положение дел отражает мнение одного из ведущих экспертов в области PC, профессора J.H. Noseworthy (Mayo Clinic, США): «Оптимальное лечение обострений PC неизвестно, а многие врачи и пациенты имеют выраженные личные предпочтения». На практике это означает, во-первых, что к любому лечебному воздействию, пока не доказана его эффективность на уровне современных требований, следует относиться как к пробному, а когда речь идет о новых средствах — как к экспериментальному. Во-вторых, лечение и контроль за ним должны осуществляться учреждениями здравоохранения, имеющими соответствующую специализацию. Следует особо отметить, что быстрый прогресс знаний в области PC ежегодно обусловливает проведение новых клинических испытаний с исследованием десятков перспективных препаратов.

К лекарствам с доказанной эффективностью при лечении PC относятся препараты бетта-интерферонов (в России зарегистрированы Бетаферон (интерферон-бетта-1b) и Ребиф (интерферон-бетта-1а), а также глатирамера ацетат (Копаксон).

Таблица 5

ПРЕПАРАТЫ И МЕТОДЫ ВОЗДЕЙСТВИЯ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ В СОВРЕМЕННОМ ЛЕЧЕНИИ РС

ЛЕЧЕНИЕ, НАПРАВЛЕННОЕ НА ЗАМЕДЛЕНИЕ ПРОГРЕССИРОВАНИЯ БОЛЕЗНИ: — Интерферон -бетта-1b (бетаферон, бетасерон} — Интерферон -бетта-1а (ребиф, авонекс) — Глатирамера ацетат (копаксон) — Индукторы альфа/бетта интерферонов (неовир) — Интерфероны-альфа (реаферон, виферон) — Азатиоприн — Препараты иммуноглобулина человека для в/в введения

ЛЕЧЕНИЕ, НАПРАВЛЕННОЕ НА КУПИРОВАНИЕ ОБОСТРЕНИЯ: — Глюкокортикостероиды (метилпреднизолон, преднизолон, дексаметазон) — Афферентные методы (гемосорбция, плаэмосорбция, плазмаферез, энтеросорбция) — Пентоксифиллин (трентал) — Гепарин

метаболическая терапия (нейропротвкторное, энтиоксидантное, мембраностабилизирующее действие, усиление репаративных процессов): витамины Е, А, С, B1, B6, В12, РР; ацетилцистеин; актовегин; церебролизин; лецитин и др.

СИМПТОМАТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ: — Спастичности — баклофен, тизанидин (сирдалуд), диазепам, дантролен, треонин — Хронической усталости и патологической утомляемости — амантадин, флуоксетин (прозак), сертралин (золофт), нефазодон (серзон), дезипрамин (норпрамин) — Нарушений координации, нистагма — пропранолол, карбамазепин, изониазид, баклофен — Тремора — карбамазепин, изониазид, глютетимид, габапентин, ондансетрон, методы функциональной нейрохирургии — Дисфункции мочевого пузыря — оксибутинин (дриптан), имипрамин — при сфинктерно-детрузорной диссинергии и остаточной моче <100 мл; адиуретин-SD — при никтурии — Половой дисфункции — йохимбин, альпростадил, производные папаверина — Пароксизмальных симптомов (невралгия тройничного нерва, дизартрия, симптом Лермитта) — карбамазепин, фенитоин, клоназепам, баклофен — Симптомов, связанных с нарушением проведения по нервному волокну — гликозиды наперстянки (?), блокаторы кальциевых каналов (?), аминопиридин — Хронических болей — амитриптилин при дизестезиях; мизопростол при боли, связанной с воспалением; нестероидные противовоспалительные препараты; электростимуляция нервов, задних канатиков

КОМПЛЕКСНАЯ ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ — Физическая терапия с использованием индивидуального проблемного подхода — Адаптация к неврологическому дефициту в повседневной и профессиональной деятельности (трудотерапия) — Психологическая и социальная адаптация — Решение вопросов, связанных с нарушениями речи, глотания, функций кишечника и мочевого пузыря, патологической утомляемостью

Вопросы, которыми нельзя пренебречь при лечении больных PC
и с которыми сталкивается каждый больной PC и его лечащий врач,
а ответы на них либо противоречивы, либо вообще трудно найти в литература

Как лечить первое обострение PC?

В последние годы появились серьезные публикации, указывающие предпочтительность лечения первого обострения (в частности, неврита зрительного нерва) коротким курсом пульс-терапии кортикостероидами (1 г метилпреднизолона в/в в сутки в 2-4 приема, в течение 3 дней) с последующим коротким курсом преднизолона внутрь (1 мг/кг/день в течение 11 дней). Такое лечение существенно отдаляет срок последующего обострения (т.е. переход в клинически достоверный PC), в отличие от стандартного перорального курса кортикостероидов, который, наоборот, может ускорить рецидив.

Когда начинать активное лечение иммуномодуляторами (в частности, препаратами интерферонов-бетта)?

Не показано такое лечение после первого обострения, особенно при минимальных изменениях по данным МРТ: при доброкачественном естественном течении болезни отдаленные эффекты иммуномодуляторов неизвестны. По этой же причине не назначают такое лечение в возрасте до 18 лет. Показаниями являются частые выраженные обострения, имеющие следствием риск нарастания инвапидизации.

В каких случаях при обострении предпочтительнее назначать кортикостероиды?

Назначая кортикостероиды, прежде всего рассчитывают на мощное противоотечное, противовоспалительное и мембраностабилизирующее действие. Поэтому их использование целесообразно тогда, когда обострение проявляется тяжелыми симптомами (поражения спинного мозга, ствола мозга), и быстрое купирование отека и воспаления может способствовать более полному регрессу симптомов. Необоснованные курсы лечения гормонами могут способствовать активации некоторых вирусных нейроинфекций и последующей резистентности к лечению.

Существует ли профилактика обострений РС?

Основной фактор риска обострений — вирусные инфекции (но не бактериальные): ОРВИ, желудочно-кишечные, герпетические. Поэтому профилактика и адекватное лечение вирусных инфекций может благоприятно сказаться на течении РС. Травмы (за исключением электротравмы) и хирургические вмешательства не являются фавором риска обострений.

Как беременность влияет на течение РС и лечение?

Последние исследования показали, что в целом беременность не ухудшает (а иногда улучшает) течение PC. Риск обостренй в период беременности существенно снижается, а в течение 1 года после родов — возрастает, однако в общей сложности (9 месяцев беременности и 1 год после родов) частота обострений остается прежней. Риск обострений в течение года после аборта возрастает же степени, что и после родов. Это связано с резким переходом от физиологической иммуносупрессии во время беременности к новым условиям иммунорегуляции и ее срыву. Женщины, больные PC, должны избегать внеплановых беременностей. При планировании беременности за 3 месяца отменяют иммуномодуляторы и предполагают возобновление лечения после родов (в период риска), индивидуально решая вопрос грудного вскармливания.

Прием каких препаратов противопоказан или потенциально опасен при PC?

Противопоказаны при PC препараты интерферона-гамма, которые провоцируют обострение. С осторожностью следует относиться к значению иммуномодуляторов, в том числе индукторов интерферонов, усиливающих продукцию интерферона-гамма. Требует тщательных испытаний применение при PC препаратов, обладающих иммуностимулирующими свойствами, так как за счет усиления продукции (провоспалительных цитокинов, а также активации факторов фагоцитоза они могут индуцировать возрастание активности процесса. Не следует назначать больным РС индометацин в связи с возможностью провокации обострения. Из группы нестероидных противовоспалительных препаратов безопасными считаются аспирин и парацетамол, а о безопасности других средств этой группы сведений нет. На состоянии больных РС могут неблагоприятно сказаться любые «истощающие» воздействия: строгая диета, голодание, чрезмерные физические нагрузки, плазмаферез с большими объёмами удаляемой плазмы (особенно в фазе затихающего клинического обострения). Можно ли проводить вакцинации при PC? Развитие острого диссеминированного энцефаломиелита после вакцинаций, а также возможность обострения PC при активации иммунной системы ставят вопрос о безопасности иммунизации против вирусных инфекций при PC. На него нет однозначного ответа. Проверены на безопасность при PC лишь отдельные вакцины (в частности противогриппозные). Вакцинацию против гриппа рекомендуется проводить пациентам, имеющим высокий риск заболевания или осложнений. Другие вакцины, особенно недавно разработанные, нуждаются в проверке на их безопасность при PC. Однако на сегодняшний день нет оснований говорить о высоком риске вакцинаций при PC.

Где должны лечиться больные PC?

Такое сложно контролируемое заболевание, как РС, требует обязательного участия служб, оказывающих специализированную помощь. Оптимальные формы помощи должны включать:

— систематические амбулаторные консультации специалистов в областит РС: врача-невролога, специалиста по физическим методам лечения и др.;

— лечение обостpeний, курсы реабилитации и профилактического лечения в условиях специализированного стационара;

— для пациентов с умеренной и тяжелой инвалидизацией — систематическую реабилитационную помощь на дому, оказываемую мультидисциплинарной бpигaдoй, с использoвaниeм проблемного подхода.

Комментарии

(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)

— Почему второе мнение имеет решающее значение для диагностики рассеянного склероза?
—Возможно, основным фактором является то, что не существует конкретного биомаркера, анализа или обследования, которое стопроцентно подтвердило бы этот диагноз. Симптомы этого заболевания настолько разнообразны, что клинически определить его практически невозможно. В то же время, очаги на МРТ, которые видит врач, могут быть признаками совсем другой проблемы. Поэтому в случае с рассеянным склерозом во многих странах второе мнение рекомендовано.

— С каким жалобами чаще всего обращаются люди к врачу при рассеянном склерозе?
— Самые распространенные симптомы — нарушение чувствительности и снижение зрения. Кроме того, первоначальные симптомы этого заболевания могут включать двигательные нарушения, двоение в глазах, слабость, усталость, головокружение, невнятную речь, тремор и проблемы с контролем мочевого пузыря и кишечника. Или сочетание нескольких таких состояний. Как и будут ли возникать эти симптомы, зависит от пораженных нервов.

— Какие диагнозы в первую очередь исключают при диагностике рассеянного склероза?
— При дифференциальной диагностике в первую очередь врач исключает некоторые воспалительные, инфекционные и наследственные заболевания. Основное — это острый рассеянный энцефаломиелит. Кроме того, рассеянный склероз дифференцируется от других заболеваний, при которых поражается белое вещество головного и/или спинного мозга: опухоли ЦНС, нейродегенеративные заболевания, миелопатии, ВИЧ-энцефалопатия, головокружение различного генеза, гиповитаминоз В12 и другие. То есть, из этого списка видно, насколько сложно диагностировать именно рассеянный склероз.

— А есть данные о том, при каких нарушения чаще всего ошибочно выставляется рассеянный склероз?
— Недавно было опубликовано исследование, из которого следует, что чаще всего рассеянный склероз неверно диагностируется при мигрени, фибромиалгии, конверсионных расстройствах, оптикомиелите и ассоциированными с ним заболеваниями.

— Какие последствия неправильной диагностики могут быть?
— Если у человека не рассеянный склероз, а другое заболевание, то его нужно выявить и назначить правильное лечение. Если же пациент начнет принимать препараты от рассеянного склероза, то он может столкнуться с побочными эффектами. В то же время, очень важно вовремя диагностировать именно рассеянный склероз, потому что чем раньше начать принимать препараты, тем медленнее будет прогрессировать заболевание и тем лучше будет эффект от лечения. Это доказано многочисленными исследованиями.

Причины и течение рассеянного склероза

– Существует ошибочное мнение, что рассеянный склероз – это болезнь пожилых, что-то связанное с нарушением памяти. А как на самом деле?

– На самом деле рассеянный склероз – заболевание, которое развивается преимущественно у молодых людей. Средний возраст дебюта варьируется от 20 до 40 лет. Но бывают случаи, когда заболевание начинается в пожилом возрасте. Часто таким пациентам долго не могут поставить правильный диагноз, так как все симптомы списываются на возрастные изменения. Название заболевания, и правда, может сбивать с толку, но рассеянный склероз не имеет никакого отношения ни к рассеянности внимания, ни к бытовой трактовке термина – «склероз» как снижение памяти. Под склерозом здесь понимается замещение здоровой нервной ткани рубцом из соединительной ткани, а под рассеянностью – то, что поражаются разные участки нервной системы, а приступы происходят в разные моменты.

– Как развивается заболевание?

– Заболевание является аутоиммунным, то есть случается «атака» иммунной системы на оболочку нервных волокон в головном и спинном мозге. Нерв похож на электрический кабель, он состоит из центральной части – аксона и оболочки – миелинового волокна. Последняя и является мишенью при РС, поэтому заболевание относится к демиелинизирующим. При повреждении миелина нервные импульсы проводятся более медленно и могут возникать различные симптомы, в зависимости от того, какая именно часть нервной системы повреждена.

Часто первым заметным человеку проявлением заболевания становится снижение зрения, чаще на один глаз. Могут возникать болевые ощущения при движении глазом. Также среди симптомов – онемение, покалывание, слабость в руке или ноге, нарушение походки, координации движений, трудности с мочеиспусканием. Симптомы заболевания разнообразны, потому что поражаться может как головной, так и спинной мозг.

– Эта симптоматика является постоянной?

– Чаще всего заболевание протекает с периодами обострений и ремиссий. Во время обострения появляются симптомы, которые сохраняются несколько дней или недель, а затем могут исчезнуть даже без лечения, и до следующего эпизода человека может ничего не беспокоить. Из-за этого пациенты часто обращаются к врачу не сразу. Это также может создать иллюзию, что лечение не требуется, но это не так. Если происходит тяжелое обострение, восстановление может быть неполным, и чем больше обострений происходит, тем более выражены такие остаточные симптомы. Через какое-то время после начала заболевания обострения могут прекратиться, начнется неуклонное прогрессирование заболевания. Эту стадию называют вторично-прогрессирующей. Терапия нацелена не только на предотвращение обострений, но и на то, чтобы предотвратить такое прогрессирование.

Диагностика заболевания

– На основании каких исследований ставится диагноз?

– На основании клинической картины и данных МРТ, с помощью которых выявляются очаги – зоны, где происходит повреждение нервной ткани в результате воспалительного процесса. Но просто на основании МРТ поставить диагноз невозможно – схожие изменения могут встречаться при других заболеваниях – даже у здоровых людей. Так что результаты обследования необходимо всегда сопоставлять с клинической картиной. Важным методом исследования также является анализ спинномозговой жидкости на олигоклональный иммуноглобулин G. Этот анализ положительный у 85% пациентов с РС и позволяет подтвердить диагноз.

– С чем можно спутать рассеянный склероз?

– В первую очередь нужно дифференцировать рассеянный склероз с другими демиелинизирующими заболеваниями, например острым рассеянным энцефаломиелитом или оптикомиелитом. На втором месте идут системные аутоиммунные заболевания, например системная красная волчанка и такие инфекции, как болезнь Лайма. Но дифференциальный ряд очень широкий: от банальной мигрени, при которой могут встречаться небольшие очаги на МРТ, до редких наследственных заболеваний.

– Возможно, предрасположенность к РС позволяет определить генетическое тестирование?

– Нет, сделать какой-либо генетический тест, который однозначно покажет, что у человека в будущем разовьется рассеянный склероз, невозможно. Но определенная генетическая предрасположенность все же есть: выявлено более 200 генов, ассоциированных с более высоким риском возникновения заболевания. В основном это гены, связанные с работой иммунной системы, но каждый из них в отдельности лишь несущественно повышает риск.

– Если заболевание не является наследственным, то для него не характерны семейные случаи?

– Семейные случаи встречаются, но реже. У меня есть пациенты, у которых болеет кто-то из родителей, либо брат или сестра, но это скорее исключение. Риск для ребенка родителя с РС составляет около 2,5%, это чуть выше, чем для любого человека в популяции. Но у родственников пациентов с рассеянным склерозом повышена вероятность аутоиммунных заболеваний в целом – это может быть, например, заболевание щитовидной железы, псориаз или сахарный диабет.

– Какие меры необходимо принимать для профилактики заболевания?

– Есть два доказанных метода профилактики рассеянного склероза: первый – достаточный уровень витамина D. Он снижает риск развития рассеянного склероза, а также может влиять на ход течения заболевания. Второй – отказ от курения.

Лечение рассеянного склероза: подходы и результативность

– Как лечат рассеянный склероз?

– Существует немало современных препаратов, влияющих на течение рассеянного склероза. Они позволяют остановить активность заболевания и предотвратить его прогрессирование. Это очень динамично развивающаяся сфера – постоянно проводятся клинические исследования, на рынок выходят новые препараты. Лечение подбирается индивидуально – в зависимости от типа течения, степени активности заболевания, переносимости и пожеланий пациента.

Существует два подхода к терапии. Первый – так называемая стратегия эскалации, когда лечение начинают с менее эффективной терапии (первой линии), и если отклика на нее нет, то переходят к более эффективной, но сопряженной с большими рисками терапии второй линии.

Второй подход заключается в раннем использовании высокоэффективных препаратов. Согласно результатам исследований, второй подход сопряжен с более хорошими исходами в долгосрочной перспективе, в частности, с меньшим риском прогрессирования заболевания в будущем.

– Доступны ли современные схемы лечения в России?

– В России для терапии РС используются те же препараты, что и во всем мире. Но могут быть проблемы с доступностью таких лекарств. В нашей стране препаратами для лечения РС пациентов обеспечивает государство по программе «14 высокозатратных нозологий». Но в виду того, что высокоэффективные препараты для лечения РС очень дорогие, обычно большинству пациентов по умолчанию назначают препараты первой линии. Вторая линия обычно резервируется для пациентов с агрессивным течением, и получить ее сложнее.

– Санкции, введенные весной в отношении России другими государствами, как-то отразились на доступности терапии для пациентов с рассеянным склерозом?

– Пропали многие оригинальные препараты, их заменили российские дженерики, переносимость которых у некоторых пациентов хуже. Ранее высокоэффективные препараты были доступны российским пациентам в рамках клинических исследований. В марте многие иностранные компании, к сожалению, приостановили проведение исследований на территории РФ, что отразилось на доступности инновационных лекарств.

Трудности: комплаенс и низкая осведомленность

– С какими проблемами вы сталкиваетесь на практике?

– Самый тяжелый момент для меня – это, когда пациент отказывается от терапии. Из-за того, что между обострениями человек может чувствовать себя хорошо, ему может показаться, что терапия не нужна. Очень непросто объяснить молодому человеку, у которого нет никаких симптомов, что ему нужно постоянное лечение. Это большая работа. К сожалению, я регулярно вижу пациентов, которые после постановки диагноза не продолжили наблюдение у невролога и не получали лечение. Они возвращаются сейчас, спустя 10–15 лет со значительными инвалидизирующими изменениями. Это всегда очень грустно. Я стараюсь объяснить все риски и опции терапии, поощряю пациентов в стремлении активно участвовать в принятии решений и брать ответственность за свое здоровье.

– С какими сложностями сталкиваются люди с рассеянным склерозом?

– В том, что касается медицинской помощи – существует недостаток квалифицированных специалистов, которые работают с этим заболеванием, особенно в регионах. В результате вместо способов разрешения конкретной проблемы пациент может услышать: «А что вы хотите, у вас же РС». Бывают трудности с лекарственным обеспечением: чтобы получить эффективную терапию, иногда приходится пройти все круги бюрократического ада. На личном уровне – несомненно, может быть трудным принять такой диагноз, иногда может потребоваться помощь психолога. Человеку предстоит решить, рассказывать ли окружающим о диагнозе, например коллегам по работе.

До сих пор сохраняется проблема низкой осведомленности общества об этом заболевании, и можно услышать такие комментарии: «Такая молодая и уже склероз».

Кроме того, есть невидимые симптомы РС, например, хроническая утомляемость, которые незаметны окружающим, и они могут не понимать, почему человеку трудно что-то делать, ведь выглядит он здоровым. Чтобы было легче преодолеть эти моменты, важно найти проверенные источники информации. Другие пациенты могут тоже стать важным кругом поддержки.

– Иногда люди, услышав диагноз «рассеянный склероз», делают вывод, что их жизнь теперь весьма ограничена – им нельзя путешествовать или иметь детей. Корректно ли так думать?

– Конечно, нет, люди с рассеянным склерозом могут вести обычный образ жизни, работать, путешествовать и становиться родителями. Планируя беременность, важно заранее обсудить это со своим неврологом и все спланировать. Мне часто задают неожиданные вопросы, например, можно ли делать татуировки. Конечно, можно! Главное, наблюдаться у врача, которому вы доверяете, и оставаться приверженным терапии.