Ошибки при подсчете тромбоцитов - Решение и исправление самых разных ошибок на TopOshibok.ru

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр гематологии» Минздрава России, Москва, Россия ,

Налбандян С.А.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр гематологии» Минздрава России, 125167, Москва, Россия

Двирнык В.Н.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр гематологии» Минздрава России, 125167, Москва, Россия

Бронякина С.Ю.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр гематологии» Минздрава России, 125167, Москва, Россия

Камельских Д.В.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр гематологии» Минздрава России, 125167, Москва, Россия

Дроков М.Ю.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр гематологии» Минздрава России, 125167, Москва, Россия

Ложное определение количества тромбоцитов крови при внутрисосудистом гемолизе

Авторы:

Галстян Г.М., Налбандян С.А., Двирнык В.Н., Бронякина С.Ю., Камельских Д.В., Дроков М.Ю.

Как цитировать:

Галстян Г.М., Налбандян С.А., Двирнык В.Н., Бронякина С.Ю., Камельских Д.В., Дроков М.Ю. Ложное определение количества тромбоцитов крови при внутрисосудистом гемолизе. Анестезиология и реаниматология.
2019;(4):61‑67.
Galstyan GM, Nalbandyan SA, Dvirnyk VN, Bronyakina SYu, Kamel’skikh DV, Drokov MYu. Spuriously high platelet counts caused by intravascular haemolysis. Russian Journal of Anesthesiology and Reanimatology. 2019;(4):61‑67. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/anaesthesiology201904161

Внутрисосудистый гемолиз диагностируют при выявлении анемии, повышенной плазменной концентрации свободного гемоглобина более 0,15 г/л [1], шистоцитоза (более 0,5—1%) и ретикулоцитоза [2], а также при уменьшении плазменной концентрации гаптоглобина (равной или менее 0,25 г/л), повышении концентраций билирубина и лактатдегидрогеназы (ЛДГ) [3]. Причины развития внутрисосудистого гемолиза у больных в критических состояниях могут быть различными: использование экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО), аппаратов искусственного кровообращения, заместительной почечной терапии, устройств механической поддержки левого желудочка, ожоги, HELLP синдром, тромботическая микроангиопатия (ТМА), пароксизмальная ночная гемоглобинурия и прочее [4—9]. При внутрисосудистом гемолизе происходит механическое разрушение эритроцитов, в результате чего образуются их обломки и фрагменты, которые циркулируют в крови и могут влиять на результаты автоматического подсчета форменных элементов крови, в частности, тромбоцитов.

В литературе приведено описание клинического наблюдения, в котором у 57-летнего больного с термическими ожогами выявлен тромбоцитоз 1121⋅10⁹/л, в то время как при визуальном подсчете тромбоцитов в мазке крови их количество составило 173⋅10⁹/л [10].

Авторы объясняют выявленную ошибку подсчета тромбоцитов тем, что гематологический анализатор расценил как тромбоциты фрагменты эритроцитов, образовавшиеся вследствие термической травмы и гемолиза [10].

В другом исследовании на примере 40 больных, в крови которых выявлялись фрагментированные эритроциты, показано, что наличие фрагментированных эритроцитов является основной ошибкой при автоматическом подсчете тромбоцитов крови. Отмечена сильная корреляция между количеством фрагментированных эритроцитов, выявленных с помощью проточной флуоцитометрии или при визуальном подсчете, и избыточным количеством клеток крови, определяемых автоматическим анализатором как тромбоциты [11]. Как недооценка, так и переоценка количества тромбоцитов крови у больных в критических состояниях могут иметь существенные клинические последствия, прежде всего у больных, получающих антикоагулянты (при проведении экстракорпоральных методов лечения — ЭКМО, заместительной почечной терапии и т. д.).

Цель исследования — на основании собственных клинических наблюдений и экспериментальных данных представить возможные ошибки определения количества тромбоцитов крови у больных с внутрисосудистым гемолизом.

Материал и методы

Исследование состояло из двух частей. В первой части приведено клиническое наблюдение 2 больных с внутрисосудистым гемолизом, у которых выявлено несоответствие количества тромбоцитов крови при определении с помощью гематологического анализатора и путем визуального подсчета.

Во второй части иследования in vitro двумя методами воспроизведен внутрисосудистый гемолиз и установлена связь между выраженностью гемолиза и количеством клеток, определяемых гематологическим анализатором как тромбоциты.

Наличие внутрисосудистого гемолиза подтверждали при выявлении анемии в отсутствие признаков кровотечения, уменьшении сывороточной концентрации гаптоглобина менее 0,25 г/л, повышении сывороточной активности ЛДГ более 378 МЕ/л, повышении плазменной концентрации свободного гемоглобина более 0,15 г/л, концентрации шистоцитов крови более 1%.

Кровь для исследования набирали из артериального катетера, установленного в бедренную артерию. Концентрацию форменных элементов и гемоглобина крови определяли на автоматическом анализаторе Sysmex XP-300 («Sysmex Corporation», Япония). Одновременно с автоматическим подсчетом форменных элементов крови проводили определение количества тромбоцитов визуальным методом (микроскопия) [12]. Количество шистоцитов считали в мазках крови, согласно рекомендациям Международного совета по стандартизации в гематологии по идентификации шистоцитов [13]. Определение концентрации свободного гемоглобина плазмы производили на анализаторе гемоглобина крови HemoСue Plasma Low Hb («HemoCue AB», Швеция).

В экспериментальной части работы воспроизводили гемолиз в различных условиях. Термический гемолиз получали путем нагревания 5 мл эритроцитной взвеси, помещенной в пробирки S-Monovette («Sarstedt AG&Co.», Германия) с 3,2% цитратом натрия в термостате при температуре 50 ^оС в течение 60 мин. Подсчет форменных элементов крови проводили на Sysmex XP-300 («Sysmex Corporation», Япония) до и после индукции гемолиза. Термический гемолиз проведен в 11 пробах эритроцитной взвеси.

Механический гемолиз проведен вручную в 10 пробах эритроцитной взвеси путем нагнетания и аспирации эритроцитной взвеси с помощью шприцев через колонку «Depletion tubing set (DTS) 261−01» от аппарата CliniMACS Plus («Miltenyi Biotec GmbH», Германия), содержащую металлические шарики, в течение 10 мин. Эритроциты разрушались вследствие создаваемого разряжения и действия металлических шариков, которыми наполнена система. Наличие гемолиза подтверждалось обнаружением повышения концентрации свободного гемоглобина во взвеси.

Статистический анализ. Результаты представлены в виде диаграммы рассеяния, на которой отдельно горизонтальными линиями указаны медианы (Ме). Для оценки различий между двумя независимыми выборками использован U-критерий Манна—Уитни. В случае двух зависимых выборок использован критерий Уилкоксона. Порог статистической значимости р принят равным 0,05. Для построения оптимальной регрессионной модели использована процедура «подгонки кривых», в качестве приемлемой модели отбирали модель с наибольшим коэффициентом детерминации. Данные представлены в виде медианы и межквартильного интервала Ме (25-й перцентиль; 75-й перцентиль).

Результаты

Клиническое наблюдение 1

Больная Г., 64 лет, диагноз — острый промиелоцитарный лейкоз, поступила в отделение реанимации и интенсивной терапии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр гематологии» Минздрава России в связи с острой дыхательной недостаточностью, вызванной двусторонней субтотальной пневмонией, возникшей в период миелотоксической панцитопении после химиотерапии (концентрации лейкоцитов крови 0,1⋅10⁹/л, тромбоцитов 36⋅10⁹/л, гемоглобина 67 г/л). Больная в первые же сутки переведена на искусственную вентиляцию легких, а затем в связи с сохраняющейся гипоксемией (индекс оксигенации РаО₂/FiO₂составил 61) начато проведение вено-венозной ЭКМО. При проведении ЭКМО осуществляли непрерывную инфузию (200—500 ед/ч) нефракционированного гепарина, сохраняя активированное частичное тромбопластиновое время в пределах 60—80 сек, концентрацию тромбоцитов крови поддерживали путем трансфузий концентратов тромбоцитов не ниже 80⋅10⁹/л. Подсчет тромбоцитов крови проводили на гематологическом анализаторе 4 раза в сутки. Отрицательное давление в бедренной канюле было от –150 до –160 мм рт.ст., градиент давления до и после оксигенатора составил 40—60 мм рт.ст., скорость кровотока — 3,7—5 л/мин, плазменная концентрация свободного гемоглобина плазмы — 1,1 г/л.

На 7-е сутки проведения ЭКМО отмечены вибрация насоса, увеличение потребности в трансфузиях эритроцитов, повышение плазменной концентрации свободного гемоглобина до 4,7 г/л. Причиной гемолиза могла быть высокая скорость кровотока через оксигенатор (5 л/мин, 4000 об/мин). У больной сохранялся миелотоксический агранулоцитоз, но при этом количество тромбоцитов крови не только стабилизировалось, но стало даже увеличиваться без трансфузий, достигнув 166⋅10⁹/л, а затем в течение дня — до 296⋅10⁹/л, что было возможно, учитывая время, прошедшее после химиотерапии, и ожидаемое восстановление тромбоцитопоэза. Однако при этом у больной значительно усилился геморрагический синдром: появились петехиальные кровоизлияния на коже и слизистых, кровотечения из мест установки сосудистых канюль, носовое кровотечение. Это послужило основанием для визуального пересчета количества тромбоцитов крови. При микроскопии выявлено значительное количество фрагментированных эритроцитов, расцениваемых анализатором как тромбоциты, а истинное количество тромбоцитов крови составило 11⋅10⁹/л (рис. 1).

Рис. 1. Фрагментированные эритроциты (указаны стрелками) в крови у больной Г. Окраска по Паппенгейму. ×1000.

После трансфузии концентрата тромбоцитов геморрагический синдром купирован. В дальнейшем при проведении трансфузионной терапии ориентировались только на количество тромбоцитов, определенных при микроскопии, поскольку сохранялась разница между результатами их автоматического и визуального подсчета. При нарастании гемолиза (концентрация свободного гемоглобина плазмы увеличилась до 7 г/л) количество тромбоцитов крови, по данным автоматического гематологического анализатора, было 378⋅10⁹/л, а при микроскопии — 17⋅10⁹/л.

Клиническое наблюдение 2

У больной З., 27 лет, в марте 2013 г. установлен Т-клеточный острый лимфобластный лейкоз, начата химиотерапия по протоколу «ОЛЛ-2009» [14].

20 ноября 2017 г. выполнена трансплантация аллогенного костного мозга. Спустя 100 дней достигнут 100% донорский химеризм. Больная выписана из стационара для проведения амбулаторного лечения.

27 февраля 2018 г. больная госпитализирована в связи с появлением галлюцинаций, анемии (концентрация гемоглобина крови 52 г/л), петехиальной сыпи на коже в отсутствие признаков кровотечения, олигурии, азотемии (концентрация креатинина сыворотки 300 мкмоль/л) (рис. 2, а).

Рис. 2. Внешний вид больной с геморрагиями на коже и гемолизированная плазма в пробирке. а — петехиальные кровоизлияния и гематомы на коже; б — гемолиз в пробирке.

На электрокардиограмме выявлено острое повреждение миокарда, выполнена коронарография, при которой обнаружена тромботическая окклюзия правой коронарной артерии, произведены механическая реканализация, баллонная ангиопластика и стентирование правой коронарной артерии.

Прямая проба Кумбса при этом была отрицательной, шистоциты в крови — 4,1%, сывороточная концентрация ЛДГ — 7997 МЕ/л (референсные значения 378 МЕ/л). В плазме крови: концентрация свободного гемоглобина 2 г/л (норма до 0,07 г/л), активность металлопротеиназы ADAMTS 13 — 50%, уровень D-димера — 7975 нг/мл, активированное частично тромбопластиновое время — 29 сек, протромбиновый индекс — 91%, уровень фибриногена — 2,2 г/л. При исследовании на двух гематологических анализаторах (Sysmex XP-300 и Sysmex КX-21N) количество тромбоцитов крови составило 155⋅10⁹/л и 113⋅10⁹/л (см. рис. 2, б).

На основании клинико-лабораторных данных установлена трансплант-ассоциированная ТМА, протекающая с внутрисосудистым гемолизом, анемией, тромбоцитопенией, острой почечной недостаточностью, нарушением сознания, острым инфарктом миокарда. В то же время обращало на себя внимание несоответствие между выраженностью кожного геморрагического синдрома (см. рис. 2, а) и количеством тромбоцитов крови (рис. 3)

Рис. 3. Результаты подсчета количества тромбоцитов крови на двух гематологических анализаторах и количество тромбоцитов при микроскопии.

в отсутствие значительных отклонений в коагулограмме. Произведен визуальный подсчет тромбоцитов крови. Определены многочисленные фрагментированные эритроциты и шистоциты (до 4%), что подтвердило диагноз ТМА [15]. Концентрация тромбоцитов крови составила всего 13⋅10⁹/л, т. е. анализаторы ошибочно подсчитывали в качестве тромбоцитов осколки эритроцитов (см. рис. 3). В дальнейшем количество тромбоцитов крови определяли у этой больной только с помощью визуального подсчета.

Экспериментальная часть

Термический гемолиз проведен в 11 пробах эритроцитной взвеси. Исходно в пробах эритроцитной взвеси определены минимальный свободный гемоглобин медиана 0,2 (0,1; 0,2) г/л и лишь единичные тромбоциты медиана 2 (0; 5)⋅10⁹/л.

После инкубации в термостате при 50 ^оС в течение 1 ч в пробах регистрировали гемолиз: концентрация свободного гемоглобина составила 1,4 (1,2; 3,2) г/л. Гематологический анализатор в результате гемолиза во всех пробах ошибочно выявлял клетки, которые расценивались как тромбоциты: 486 (389; 850)·10⁹/л.

Причем этих клеток было тем больше, чем более выражен гемолиз в пробе (рис. 4, а).

Рис. 4. Связь между выраженностью гемолиза и количеством клеток крови, определяемых как тромбоциты гематологическим анализатором. а — количество клеток, определяемых как тромбоциты, при различных концентрациях свободного гемоглобина в пробе; б — корреляция между определяемым гематологическим анализатором количеством «тромбоцитов» и свободным гемоглобином в пробе.

Имелась кубическая зависимость между концентрацией свободного гемоглобина в эритроцитной взвеси и ошибочно определяемой гематологическим анализатором концентрацией тромбоцитов в ней (см. рис. 4, б).

При механическом гемолизе также после появления свободного гемоглобина в пробах стали определяться «тромбоциты», которых не было до воздействия: свободный гемоглобин увеличился с 0,2 (0,1; 0,2) г/л до 14,6 (9,7; 18,7) г/л (р<0,001), а концентрация тромбоцитов, определяемая гематологическим анализатором, увеличилась с 0 (0; 2,8)·10⁹/л до 60,9 (42; 72)·10⁹/л (р<0,001).

Обсуждение

В первом клиническом наблюдении внутрисосудистый гемолиз возник при проведении ЭКМО — аппаратного метода замещения функции газообмена и/или кровообращения у пациентов, находящихся в критическом состоянии [16, 17]. Гемолиз при проведении ЭКМО является серьезным осложнением. Повышение концентрации свободного гемоглобина плазмы при ЭКМО является независимым предиктором смертности (отношение шансов 3,4; 95% доверительный интервал от 1,3 до 8,8, р=0,011) [7]. Современные аппараты ЭКМО позволяют уменьшить гемолиз, обусловленный травмой эритроцитов насосом. На гемолиз не влияет продолжительность проведения ЭКМО [6], но наиболее выраженный гемолиз отмечен в первые 5 мин экстракорпорального кровообращения [18]. Причиной механического гемолиза при проведении ЭКМО является не столько механическое повреждение эритроцитов насосом, сколько генерируемое им отрицательное давление [1, 19], приводящее к возникновению феномена кавитации, при котором образуются микропузырьки вакуума внутри эритроцитов, приводящие к их разрыву [1, 20].

Кавитация возникает, если кровь подвергается избыточному отрицательному давлению, превышающему –650 мм рт.ст., и при скорости насоса более 3000 об/мин [19]. Меньшее отрицательное давление и скорость насоса обычно не вызывают кавитации и гемолиза [1]. Среди других причин гемолиза при ЭКМО называют аспирацию крови через канюли малого диаметра, способствующую кавитации [21]. Еще одной причиной является работа насоса. В проспективном рандомизированном исследовании показано, что вид насоса (центрифужный или роликовый) не играет существенной роли в возникновении гемолиза [6], но даже в отсутствие клинически значимого гемолиза необходимо учитывать, что действие насоса приводит к субгемолитической механической травме эритроцитов [22]. Гемолиз может явиться одним из проявлений тромбообразования, которое может возникнуть в любом участке экстракорпорального контура [23, 24]. В представленном наблюдении косвенным проявлениями тромбоза в головке насоса явились появление шума при его работе, ощущаемая вибрация и гемолиз [21, 25]. Внутрисосудистый гемолиз встречается с частотой от 1,7 [21] до 5,7% [26] у взрослых и в 10,4% случаев у детей [26]. Современные аппараты ЭКМО позволяют значительно снизить риск возникновения этой патологии [1]. В первом наблюдении большая скорость кровотока, необходимая для поддержания оксигенации крови, и, вероятно, частичный тромбоз, о котором косвенно свидетельствовали появившиеся шум и вибрация, способствовали развитию гемолиза.

Во втором наблюдении внутрисосудистый гемолиз был признаком ТМА. Группа ТМА включает в себя различные заболевания: тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру (ТТП), атипичный гемолитико-уремический синдром (ГУС), типичный ГУС, пневмококковый ГУС, трансплант-ассоциированную ТМА (ТА-ТМА), а также ряд вторичных ТМА, ассоциированных с различными заболеваниями. Все эти заболевания отличаются патогенезом. Это может быть активация системы комплемента при ГУС [5, 27], дефицит металлопротеиназы ADAMTS 13 при ТТП [5], действие нейраминидазы, выделяемой пневмококком при пневмококковом ГУС [28], выделение шига-токсина при типичном ГУС [5] и т. д. Несмотря на разный патогенез, заболевания из группы ТМА имеют сходные клинические проявления: микроангиопатическая гемолитическая анемия, проявляющаяся внутрисосудистым гемолизом, тромбоцитопения потребления и ишемические повреждения органов [5]. В настоящем наблюдении инфекция спровоцировала развитие у больной трансплант-ассоциированной ТМА.

Общим в обоих клинических наблюдениях явились ошибки в определении количества тромбоцитов крови с помощью гематологического анализатора. Одним из признаков внутрисосудистого гемолиза как при ТМА, так и при ЭКМО, является появление фрагментированных эритроцитов [29]. Наличие в крови фрагментированных эритроцитов, имеющих размер, сходный с тромбоцитами, может стать причиной ошибки при автоматическом подсчете тромбоцитов. Обнаружена корреляция между количеством фрагментированных эритроцитов и количеством тромбоцитов, ошибочно определяемых гематологическим анализатором (r=0,60; p<0,01) [11]. В экспериментах in vitro механический гемолиз, полученный с использованием гематологического гомогенизатора, приводил при автоматическом подсчете к увеличению показателя количества тромбоцитов до 393±101,3·10⁹/л по сравнению с образцами крови, которые не подвергались гомогенизации (247±29,1·10⁹/л; р=0,04), что авторы объясняют ошибочным распознаванием гематологическим анализатором обломков клеток и тканей как тромбоцитов [30]. Именно этим феноменом можно объяснить увеличение показателя количества тромбоцитов в экспериментах в настоящей работе. Мы специально использовали эритроцитную взвесь, в которой отсутствуют тромбоциты. После разрушения эритроцитов с помощью нагревания при автоматическом подсчете количество клеток, определяемых гематологическим анализатором как тромбоциты, увеличивалось пропорционально степени выраженности гемолиза, приводя к развитию феномена «псевдотромбоцитоза». Этот феномен объясняется увлечением количества осколков эритроцитов диаметром 2—5 мкм, распознаваемых как тромбоциты. Подобные ошибки в измерении количества тромбоцитов могут вызывать не только осколки эритроцитов, но и криоглобулины, криофибриноген, бактерии [31].

При механическом гемолизе в крови также увеличивалось количество клеток, распознаваемых гематологическим анализатором как тромбоциты, но их количество было значительно меньше, чем при термическом гемолизе, хотя выраженность механического гемолиза была больше. Это можно объяснить большими по размеру осколками фрагментированных эритроцитов при механическом разрушении, поэтому и распознаваемых как тромбоциты клеток было меньше.

Заключение

Таким образом, при наличии внутрисосудистого гемолиза подсчет тромбоцитов крови необходимо обязательно проводить визуальным методом, поскольку при подсчете с помощью гематологического анализатора фрагментированные эритроциты ошибочно распознаются как тромбоциты. Это может не только привести к нераспознаванию тромбоцитопении, но и быть ложно расценено как тромбоцитоз и повлиять на тактику лечения. Проблема подсчета количества тромбоцитов в условиях гемолиза может быть решена применением гематологических анализаторов, использующих для подсчета клеток технологию флуоресцентной проточной цитометрии, при которой вместо простой оценки размера клеток определяются содержимое РНК/ДНК, размер клетки и сложность внутреннего строения. Такой подход позволяет обеспечить высокоточные результаты и дифференциацию клеток и клеточных обломков.

Финансирование. Исследование не имело финансовой поддержки.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Г. М. Галстян

Сбор и обработка материала — С.А. Налбандян, С.Ю. Бронякина, Д.В. Камельских, Г. М. Галстян

Статистическая обработка — М.Ю. Дроков, Г. М. Галстян

Написание текста — Г.М. Галстян, С.А. Налбандян

Редактирование — Г. М. Галстян

Авторы заявляют
об
отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts interest.

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями
использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании
файлов cookie, нажмите здесь.

Источник

Ошибки гематологических исследований

Часть 2

Попова Анна Борисовна,

Постникова Ольга Ивановна,

Жулина Анастасия Анатольевна

ГБПОУ НО «НМК»

1.2.1 Возможные ошибки лабораторных исследований крови

Лабораторный этап обработки проб крови вносит свой вклад в погрешность результатов, которые можно разделить на три вида: случайные, систематические и грубые.

Случайными называются неопределенные по величине и знаку ошибки, в появлении которых не наблюдается закономерности. Случайные ошибки сопутствуют любому измерению, как бы тщательно оно не проводилось, и проявляются в некотором различии результатов измерения одного и того же элемента, выполненного данным методом. Эти развития обусловлены колебаниями:) свойств пробы — негомогенность, неравномерность перемешивания;) точности измерительного инструмента — пипеток, мерной посуды, термо- и фотометрических приборов, счетных камер;) точности работы персонала лаборатории — неточное пипетирование или считывание результатов, ошибка утомления, неверный подбор класса точности инструментов, психологическая ошибка, например, оказание предпочтения каким-либо цифрам и т.д.Величина случайной ошибки характеризует воспроизводимость результатов исследований.

К систематическим ошибкам относятся погрешности, происходящие от определенных причин. Одинаковые по знаку, они либо увеличивают, либо уменьшают истинные результаты. После выяснения причины, вызывающей систематическую ошибку, ее можно устранить или ввести поправочный коэффициент.Причиной систематических ошибок являются:методические ошибки, обусловленные возможностью метода анализа; наиболее серьезная, и трудно устранимая причина искажений результатов;ошибки, зависящие от применяемых приборов и реактивов, определяются точностью приборов, загрязнением реактивов продуктами разрушения тары, взаимодействием с воздушной средой и испарениями других реактивов и др.;ошибки оперативные, происходящие от неправильного или неточного выполнения операции, например, изменение времени окрашивания, неправильное выливание растворов из пипеток;ошибки индивидуальные, зависящие от личных способностей оператора, его органов чувств, привычек.Величина систематической ошибки влияет на всю серию определений и характеризует правильность результатов анализа.

Грубыми ошибками называют полученные одиночные значения анализируемого параметра, выходящие за пределы допустимой величины погрешностей. Причиной грубых ошибок может стать неправильная доза препарата, ошибки в расчетах, небрежность или недостаточная тщательность в работе. Необходимо отличать грубые ошибки от показателей, характеризующих резкие изменения исследуемых параметров; последние проверяются повторными или параллельными анализами.

Среди способов выявления случайных ошибок в лабораторной практике применяют анализ двух (или нескольких) параллельных проб а также последовательное проведение анализов повторно у одного и того же животного. Расхождение результатов свидетельствует об ошибке.Если все или большинство результатов, полученных в течение дня, отличается от обычных значений возможно присутствие систематической ошибки. В поисках ее причин полезным подспорьем являются записи в лабораторном журнале, анализ которых позволяет выявить значение новой партии реактива, составление нового калибровочного графика или реактива, отключение для профилактики холодильника или термостата, замена ламп в фотометре и т.д. Использование автоматических устройств для анализа ведет к сокращению числа случайных ошибок, но увеличивает необходимость контроля за систематическими погрешностями.Таким образом, высокая точность измерений, отражающая близость их результатов к истинному значению измеряемой величины, соответствует малым значениям ошибок всех видов и обеспечивается наряду с контролем всех элементов клинико-диагностических исследований унификацией и стандартизацией методов анализа

Основными источниками ошибок при подсчете эритроцитов являются:

Неточное взятие крови в пипетку.Образование сгустка, поглощающего часть клеток и занижающего результатисследования.
Недостаточное перемешивание содержимого пробирки перед заполнением камеры.
Неправильная подготовка камеры: недостаточное притирание покровных стекол;неравномерное заполнение камеры, образование пузырьков воздуха.
Подсчет эритроцитов сразу после заполнения камеры, не выжидая 1 минуту.
Подсчет меньшего, чем требуется по методике, количества квадратов.
Плохо вымытые камера, пробирки, пипетка, капилляр для взятия крови;недостаточно просушенные пробирки и пипетки.
Использование недоброкачественного разводящего раствора.

Основные источники ошибок при подсчете лейкоцитов в камере:

Неправильное соотношение объемов крови и уксусной кислоты, взятые в пробирку.
Неправильно подготовленный раствор уксусной кислоты (при концентрации большей, чем 5%, часть лейкоцитов может лизироваться, что приведет к занижению результата).
Длительное нахождение пробы при температуре выше 28°С, что может ускорить лизис лейкоцитов в образце и привести к занижению результата.
Неправильное заполнение камеры Горяева. Как и при подсчете эритроцитов, камеру необходимо оставлять на 1 минуту для оседания клеток.
Недостаточно хорошо отмытая после предыдущего определения камера Горяева.Оставшиеся в камере лейкоциты могут завышать результаты анализа.

1.3 Организация и обеспечение качества на постаналитическом этапе

Как и преаналитический этап, этот этап можно разделить на внутрилабораторную и внелабораторную части.

Основной элемент внутрилабораторной части постаналитического этапа проверка квалифицированным лабораторным специалистом результата анализа на предмет его аналитической достоверности, биологической вероятности или правдоподобия, а также сопоставления каждого результата с референсными интервалами. На этапе проверки результатов исследований важно учитывать факторы, препятствующие определению аналита (такие как гемолиз, липемия, избыточная желтушность, парапротеинемия и др) и являющиеся критериями отказа. Степень влияния этих факторов часто зависит от метода измерения аналита, поэтому на преаналитической стадии сомнительная проба может быть принята на исследование. Форматированию бланков отчёта уделяют особое внимание: используется группировка результатов по патофизиологическому принципу с указанием референсных значений, что значительно упрощает трактовку результатов. Эта часть этапа заканчивается подписью (авторизацией) бланка отчёта, т. е. формированием конечного продукта лабораторного процесса и передачей его клиницисту.

Внелабораторная часть — это, прежде всего, оценка лечащим врачом клинической значимости информации о состоянии пациента, полученной в результате лабораторного исследования. Авторизованный отчёт с результатами лабораторных исследований поступает клиницисту, который интерпретирует полученную лабораторную информацию, сопоставляет её с данными собственного наблюдения за пациентом и результатами других видов исследований и использует её для оказания пациенту медицинской помощи.Как и для преаналитического этапа, основная форма контроля качества проведения постаналитического этапа — это периодические внешние и внутренние проверки (аудит).

2. Автоматические методы анализа клеток крови

Гемограммой называют профиль исследований, состоящий из определения количества лейкоцитов, эритроцитов, гематокритной величины и концентрации гемоглобина. Автоматизация в гематологии предлагает новый подход к дифференцированию лейкоцитов. В большинстве случаев отклонения лейкоцитарной формулы от нормального распределения требуют дополнительного исследования мазка крови под микроскопом. На основе анализа тысяч клеток гематологические анализаторы способны представлять данные в виде гистограмм — распределений клеток по размерам. Большинство анализаторов представляет в виде гистограмм распределение по размерам тромбоцитов, лейкоцитов и эритроцитов.Все многообразие гематологических приборов можно разделить на 3 класса с учетом их технической характеристики.класс — полуавтоматические счетчики клеток крови определяющие обычно от 4 до 10 параметров (лейкоциты, эритроциты, гемоглобин, гематокрит, средний объем эритроцита, среднее содержание гемоглобина в эритроците, средняя концентрация гемоглобина в эритроцитарной массе, тромбоциты, средний объем тромбоцита).

Данные приборы в большинстве своем используют в работе предварительно разведенную кровь, поэтому комплектуются дилютерами. В основе подсчета и анализа клеток в счетчиках лежит кондуктометрический метод.класс — автоматические анализаторы, проводящие анализ цельной крови и определяющие до 20 параметров, включая расчетные показатели красной крови и тромбоцитов по объему, а так же проводящие частичную дифференцировку лейкоцитов по 3 параметрам (гранулоциты, лимфоциты и «средние клетки», состоящие преимущественно из эозинофилов и базофилов).

В основе подсчета и дифференцировки клеток в анализаторах данного класса лежит кондуктометрический метод, который дополняется системами внутреннего контроля качества, волюметрического контроля и т.д.класс — высокотехнологические гематологические анализаторы, позволяющие проводить развернутый анализ крови, включая полную дифференцировку лейкоцитов по 5 параметрам (нейтрофилы, эозинофилы, базофилы, моноциты и лимфоциты), гистограммы распределения лейкоцитов, эритроцитов и тромбоцитов по объему, скетограммы. В основе работы приборов этого класса лежит комбинация кондуктометрического метода с другими методами (рассеяние лазерного луча, радиочастотный, цитохимический, использование различный дифференцирующих лизатов и т.д.).

Работа с гематологическими анализаторами требует предельной аккуратности и точности, строгого соблюдения требований соответствующих инструкций к прибору. Большинство ошибок и неточностей при работе с гематологическим анализаторами связано с техническими погрешностями: низкое качество разводящих жидкостей, погрешности при заборе крови, грязная посуда, удлинение интервала времени между забором крови или приготовлением разведений и подсчетом клеток и т.п. Однако существует категория ошибок, связанных с особенностью патологических образцов крови.

Концентрация гемоглобина (HGB).В большинстве гематологических анализаторов для определения концентрации гемоглобина используется цианметгемоглобиновый колориметрический или спектрофотометрический метод.

Причины возможных ошибок при определении концентрации гемоглобина:

Технические ошибки: нарушение правил забора крови, нарушение инструкции к анализатору, попадание в пробу моющих средств, остатков спирта с пальца пациента, низкое качество реактивов и т.д.
Связанные с особенностями исследуемой крови припатологи (завышение результатов анализа): высокий лейкоцитоз (>30·109/л), парапротеинемия (преципитация патологических иммуноглобулинов), агглютинация эритроцитов при парапротеинемиях, аутоиммцнных процессах, уремия (при гиперосмолярности плазмы нарушается лизис эритроцитов), гиперлипопроитеинемия, гипербилирубинемия, внутрисосудистый гемолиз.

Количество эритроцитов в единице объема крови (RBC).

Количество гематологическими анализаторами определяется кондуктометрическим методом.Причины ошибок при подсчете эритроцитов следующие:

Технические (см. HGB)
Связанные с особенностями исследуемой крови (внутрисосудистый гемолиз эритроцитов, агглютинация эритроцитов, наличие большого числа микро- и шизоцитов (эти элементы паодсчитываютсяангализатором как тромбоциты)
Высокий лимфоцитоз (>50·109/л) с преобладанием малых лимфоцитов.

Количество лейкоцитов (WBC).

Увеличение или снижение количества лейкоцитов интерпретируется соответственно клиническому случаю (лейкоцитозы, лейкопении, лейкемоидные реакции и др.) параллельно с анализом изменений в лейкоцитарной формуле.

Причины ошибок при подсчете лейкоцитов:

Технические (см. HGB)
Связанные с особенностями исследуемой крови
Наличие аутоантител к лейкоцитам, формирование агглютинатов лейкоцитов, которые прибор считает как одну клетку
Наличия хрупких, легко разрушающихся клеток при лейкозах, тяжелых интоксикациях

В большинстве гематологических анализаторов используется кондуктометрический метод, позволяющий дифференцировать лейкоциты в зависимости от их объема. Результаты исследования отражены в лейкоцитарных гистограммах и цифровом выражении относительного и абсолютного количества различных форм лейкоцитов. В зависимости от категории прибора подсчитывается количество одного, двух, трех и более видов лейкоцитов.Точная дифференцировка лейкоцитов на отдельные популяции, выявление тонких морфологических изменений в клетках возможны только с помощью микроскопического исследования окрашенного мазка крови. Дифференцированный подсчет лейкоцитов гематологическим анализатором — это скрининг, при котором все патологические результаты подлежат последующему микроскопическому исследованию.

Количество тромбоцитов (PLT).

Число тромбоцитов в автоматических счетчиках определяется прямым кондуктометрическим методом. Подсчитываются частицы объемом 2-30 фл.

Ошибки при определении количества тромбоцитов:

Технические: неправильное взятие крови (трудности в нахождении вены, венозный застой, повреждение эндотелия и др.) способствуют агрегации тромбоцитов, образованию микросгустков.
Ошибки, связанные с особенностями исследуемой крови (наличие антител к тромбоцитам, в результате чего наступает агрегация тромбоцитов, прилипание тромбоцитов к лейкоцитам (сателлитизм) при больших лейкоцитозах).
Завышение количества тромбоцитов отмечается при большом количестве микроцитов и шизоцитов.

3. Особенности влияния различных факторов на результаты исследования крови

Изменения клеточного состава периферической крови наблюдается как при патологии, так и в различных физиологических состояниях организма.

На показатели крови могут оказывать влияние физическая и эмоциональная нагрузка, сезонные, климатические, метеорологические условия, время суток, прием пищи, курение и т. д. Так при интерпретации результатов необходимо учитывать такие данные, как возраст, пол, активность пациента и положение его тела в момент взятие крови.С точки зрения физиологии, «нормальными» величинами лабораторных показателей считают значения, определенные у тщательно обследованных групп пациентов среднего возраста без объективных признаков патологии. Показатели, нормальные для группы одного возраста, пола, условий обитания, режима использования и т.д. отражают влияние межиндивидуальных колебаний исследуемых величин и определяют нормативы.

Клеточные и химический состав крови не является постоянным, поскольку отражает количественные и качественный изменения, происходящие при непрерывной смене физиологических процессов в организме: смена физической активности и покоя, приема пищи. Смена сна и бодрствования, влияние биологических ритмов. Эти факторы влияют на индивидуальные колебания показателей крови и соответствуют форме и степени реактивности организма каждого пациента.

Регулярные изменения состава крови наблюдаются в течение суток — суточные ритмы. Хорошо изучены суточные колебания содержания электролитов, стероидов, фосфатов, липидов, сахара, холестерина, кортизола и некоторых других показателей. Для ограничения влияния суточных вариаций на результаты анализа необходимо всегда брать пробы в одно и тоже время дня.Чрезмерное возбуждение пациента во время фиксации и взятии крови может приводить к изменению показателей кислотно-щелочного равновесия, сахара, многих гормонов, количества эозинофилов и лимфоцитов.

Значительные сдвиги активности ферментов связаны с физической нагрузкой. В зависимости от положения тела в пространстве варьируют показатели белка, кальция, калия, альбумина, аспартатаминотрансферазы, кислой и щелочной фосфатаз, фосфора и холестерина.

Еще более возрастает роль лечебных мероприятий, располагающих арсеналом средств интенсивного воздействия физических (тепловые процедуры, разряды тока, ультрафиолетовое облучение, воздействие УВЧ), химических (лекарственные препараты), или биологических (сыворотки, вакцины, аутогематерапия) факторов.

Особым фактором воздействия является оперативное вмешательство, которое, как и любая травма приводит к закономерным неспецифическим изменениям метаболизма, носящим циклический характер.

Большинство современных лечебных средств влияет на результаты лабораторных исследований за счет либо фармакологической (в организме), либо технологической (при анализе пробы) интерференции. К механизмам фармакологической интерференции, или, говоря иначе, наложению изменений за счет лекарственных веществ на показатели данного состояния организма можно отнести:а) изменение интенсивности патологического процесса;б) побочное действие на деятельность различных органов и систем;в) общий токсический эффект при передозировке или кумуляция;Технологическая интерференция лекарства или его метаболитов проявляется во время лабораторного исследования, т.е. ее можно воспроизвести, добавляя определенное вещество к пробе сыворотки крови. Влияние технологической интерференции может носить физический, химический или биологический характер, когда, например, она оказывает воздействие на клеточный состав крови.

4. Информативность и достоверность гематологических тестов

С диагностической точки зрения предметом исследования крови для получения информации о состоянии организма служат:а) структурные характеристики — форма и строение клеток, наличие химических соединений определенной структуры;б) количественные характеристики — размеры и соотношения структурных компонентов клеток, число определенных клеточных элементов, их соотношение, концентрация химических соединений;в) функциональные характеристики — осуществления цикла развития и созревания клеток, кругооборота и превращения химических веществ.

Для определения достоверности полученных результатов лабораторных исследований они должны быть выражены в цифровой форме, по меньшей мере в двоичной системе ответов -да, нет-, используемой в качественной оценке проб. Однако в гематологии все еще значительное распространение имеют словесные формы описания формы, цвета, плотности и гомогенности окраски клеток и их компонентов, соотношения их размеров. С развитием и совершенствованием методов исследования, использования цитометрических и цитофотометрических устройств объективность подученных результатов возрастает.Использование лабораторных показателей для выявления патологии состоит в обнаружении отличия между показателями крови исследуемого и их значениями в норме. При этом необходимо учитывать величину изменчивости биологических систем и колеблемость их параметров в границах гомеостаза в ответ на внешние и внутренние факторы воздействия.

Данные лабораторного исследования являются случайной величиной, так как подвержены влиянию следующих факторов:) биологических, определяющих биологическую вариацию результатов лабораторных исследований в пределах нормальных величин;) диагностических и лечебных мероприятий, проводимых обследуемому, включая реакцию животного на фиксацию, манипуляции иди присутствие исследователя;) условия взятия, хранения и транспортировки биологической пробы, влияние консервантов и антикоагулянтов — доаналитическая вариация;) условия лабораторного анализа: ошибки метода, реактивов, приборов, лаборантов — аналитическая вариация;) патологических, определяющих отклонения результатов гематологических исследований за пределы нормальных величин — патологическая вариация.

Как случайные величины результаты лабораторных исследований крови образуют вариационный ряд с характерным для него расположением большинства величин вблизи его центральной части и рассеиванием к краям ряда, создавая определенное распределение, В связи с тем, что очень многие эмпирические распределения биологических признаков, характеризующихся непрерывной вариацией, приближаются к нормальному распределению, этот вид распределения занимает важнейшее место в биологической статистике.При многократном повторном исследовании, когда имеют место в основном аналитические факторы вариации (см. условие 4.), результаты анализов обычно подчиняются закону нормального распределения.

Биологические данные, то есть признаки в популяции здоровых и больных, испытывающие влияние биологических факторов вариации, могут не подчиняться закону нормального распределения. В таком случае для статической обработки результатов может быть уместным их преобразование в логарифмы и получении логарифмического нормального распределения.

Источник

Клинические случаи тромбоцитопении

С.В. Кулешова, А.А. Алтаева, Е.А.Кузнецова

Клинические случаи ложной и истинной тромбоцитопении в амбулаторной практике.

ФГБУ «Поликлиника №2» Управления делами Президента РФ, 119146, Москва, Россия

Статья посвящена лабораторным нюансам диагностики тромбоцитопений в практике амбулаторно-поликлинического звена. На примере двух разных пациентов показана важность знаний базовых исследований в дифференциальной диагностике ложных и истинных тромбоцитопений.

Ключевые слова: тромбоцитопения, ЭДТА-зависимая тромбоцитопения, подсчёт тромбоцитов по Фонио.

В деятельности клинико-диагностической лаборатории амбулаторно-поликлинического звена на долю общего анализа крови приходится до 30% от всех выполненных анализов.

Обычно общий клинический анализ крови состоит из данных гематологического анализатора, а при отклонении в лейкоформуле – и дифференцированного подсчета лейкоцитов в мазке крови при световой микроскопии.

Сегодняшний уровень гематологических анализаторов позволяет выдавать до 70% результатов анализов без микроскопии мазка.

Тем не менее, врач не должен слепо доверять лабораторным анализаторам, а должен быть последней инстанцией, после проверки и одобрения которой результаты будут валидированы.

В работе врача клинической лабораторной диагностики мелочей не бывает. В потоке работы выбрать из данных гематологического анализатора те, которые нуждаются в дополнительных исследованиях, непросто. Примером необходимости широкого круга знаний и умений врача КДЛ может служить тромбоцитопения — снижение числа тромбоцитов в отсутствие иных отклонений при подсчете форменных элементов и в мазке крови. К тромбоцитопениям относят состояния, при которых количество тромбоцитов периферической крови составляет менее 150 х 109/л. Количество тромбоцитов 50х109/л еще позволяет проводить полостные операции при сохранении гемостаза. Количество тромбоцитов ≤ 20 х109/л. относится к критическим величинам с точки зрения клинической лабораторной диагностики [1]. Таким пациентам , согласно национальному стандарту показана трансфузия тромбоцитного концентрата [2]. Для подсчёта количества тромбоцитов унифицированными признаны:

подсчёт в крови с помощью гематологического анализатора;
подсчёт в мазках по методу Фонио.

Снижение количества тромбоцитов в анализе крови может быть истинным и тогда потребует немедленных действий согласно тяжести тромбоцитопении. Снижение количества тромбоцитов в анализе крови может не быть истинным. Тогда оно будет отражать индивидуальные особенности пациента или будет следствием ошибки на преаналитическом этапе. Кроме истинных тромбоцитопений возможно снижение количества тромбоцитов, которое обычно возникает из-за несвоевременного пропускания крови через анализатор, либо из-за спонтанной агрегации тромбоцитов. Ложные снижения количества тромбоцитов могут встречаться при широком спектре нарушений, таких как аутоиммунные заболевания, вирусные и бактериальные инфекции, хронические воспалительные заболевания. Спонтанная агрегация тромбоцитов может быть проявлением таких факторов как иммунологический (антитромбоцитарные антитела), химический (антикоагулянты) и физический (температурный). Венозная кровь предпочтительнее для проведения общего анализа крови. На сегодняшний день в качестве антикоагулянта используют калийные соли этилендиаминтетрауксусной кислоты – ЭДТА (ethylene-diamine-tetra-acetic acid). ЭДТА-зависимая тромбоцитопения является следствием взаимодействия антитромбоцитарных антител с антигенами тромбоцитов в присутствии ЭДТА и при воздействии низких температур. По данным зарубежных авторов на долю ЭДТА-зависимой псевдотромбоцитопении приходится от 0,07-0,11% от всех анализов крови [3]. ЭДТА-зависимая псевдотромбоцитопения проявляется в уменьшении количества тромбоцитов, причем эти явления прогрессируют по мере увеличения времени, прошедшего после взятия крови. Чтобы избежать агрегации рекомендуется пропускать кровь через анализатор в промежутке 0-5 мин. или через 1 час и более после взятия крови [4]. В промежутке 5 мин. — 1 час происходит временная агрегация тромбоцитов, что может привести к их ложному снижению в пробе крови. Непосредственно после взятия крови исключается возможность спонтанной агрегации тромбоцитов.

Мы хотим продемонстрировать важность такой рутинной методики как подсчёт тромбоцитов по методу Фонио. А также двумя клиническими случаями подчеркнуть необходимость для врача клинической лабораторной диагностики быть не только аналитиком , но и работать с микроскопом.

Первый клинический случай привычен в амбулаторной практике.

Пациентка М., 1962 года рождения. Обратилась за справкой в бассейн в рамках ежегодной диспансеризации. На момент осмотра активно жалоб не предъявляет. Общее состояние удовлетворительное. Температура тела 36.6°С. Сознание: ясное. Кожные покровы: розовые. Видимые слизистые розовые. Питание нормальное. Лимфоузлы: не увеличены. Щитовидная железа — не увеличена. Отеков нет. Костно-суставная система без патологии. Тоны звучные, ритм правильный. Патологические шумы не выслушиваются. ЧСС 68 в мин. САД 120/80 рт.ст. ДАД 120/80мм рт.ст Живот: не увеличен, участвует в дыхании, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Физиологические отправления в норме. Система мочевыделения:
Мочеиспускание не нарушено. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

При выполнении общего анализа крови выявлено резкое снижение количества тромбоцитов – до 15х109/л.

ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ №_________ Дата направления 5 февраля 2014 г. 12:59
Ф.,И.,О.М, 1962 г.р. Учреждение ФГБУ «Поликлиника №2» Диагноз при направлении:K29.30	ист. бол. № 287 По поручению врача

Название параметра	Результат	Норма	Ед.
СОЭ по Панченкову	5	2 — 10	мм/ч
Гемоглобин (HGB)	145.00	130.0 — 160.0	г/л
Эритроциты ( RBC)	4.75	4.00 — 5.00	1012/л
Гематокрит (HCT)	40.6	40 — 48	%
(MCV) Ср.объем эритр.	85.5	80 — 103	fl
(MCH) Ср.сод.гем.в одном эритроците	30.5	26 — 34	pg
(МСНС) Ср.конц.гем.в одном эритроците	35.7	30 — 38	g/dl
Тромбоциты (PLT)	15	150 — 400	109/л
Лимфоциты (LYM)	35.7	5 — 55	%
Баз.,эоз.,моноциты (MXD)	5.1	1 — 20	%
Нейтрофилы (NEUT)	59.2	5 — 95	%
LYM#- абс.число лимфоцитов	2.1	0.8 — 2.7
MXD#- абс.число базоф.,эозин.,моноцитов	0.3	0.1 — 1.5
NEUT#- абс.число нейтрофилов	3.5	1.2 — 5.3
RDW-SD- распред. эритроц.по размеру	40.7	33.4 — 49.2
Отн.-е объема крупных тромб. (P-LCR)	47.7	13 — 43	%
Средний объем тромбоцита (MPV)	13.4	9 — 13	fl
RDW-CV- распред.эритроц. по размеру частиц	18.5	10.8 — 14.9
PDW(взвеш.распред.тромбоцитов)	24	9.8 — 18.0	%
Лейкоциты (WBC)	5.90	4.00 — 9.00	109/л
Палочко-ядерные (нейтрофилы)	3	1.00 — 6.00	%
Сегменто-ядерные (нейтрофилы)	59	47.00 — 72.00	%
Эозинофилы	1	0.50 — 5.00	%
Лимфоциты	34	19.00 — 37.00	%
Моноциты	3	3.00 — 11.00	%

Анализ выполнялся на гематологическом анализаторе Сисмекс KX-21N ( Sysmex KX-21N ) производитель Roche Diagnostics (Швейцария). Препарат для микроскопии был приготовлен и окрашен на аппарате для автоматизированной окраски мазков крови Гематек (HemaTek) ,производитель Bayer Diagnostics. При подсчете лейкоформулы были обнаружены частые и большие скопления тромбоцитов, что позволило предположить псевдотромбоцитопению. Пациентка была вызвана для повторного анализа крови. Был произведён забор крови и приготовлены стекла для подсчёта тромбоцитов по Фонио. Унифицированный метод подсчёта в мазках крови (по Фонио) основан на подсчёте числа тромбоцитов в окрашенных мазках крови на 1000 эритроцитов с последующим расчётом на 1 мкл (или 1 л) крови, исходя из известного содержания в этом объеме количества эритроцитов [5]. Приготовленные, фиксированные и окрашенные препараты по Романовскому — Гимзе микроскопировали с иммерсионным объективом, подсчитывая количество тромбоцитов в тонких местах препарата, где эритроциты расположены изолированно. В каждом поле зрения считали число эритроцитов и тромбоцитов, передвигая мазок до тех пор, пока не были просчитаны 1000 эритроцитов. Затем произвели пересчёт по количеству эритроцитов, полученному с анализатора.

Кровь пропустили через анализатор на 4 минуте :

Ф.,И.,О. М, 1962 г.р.
Учреждение
ФГБУ «Поликлиника №2»
Диагноз при направлении:K29.30

ист. бол. №287
По поручению врача

Название параметра	Результат	Норма	Ед.
СОЭ по Панченкову	5	2 — 10	мм/ч
Гемоглобин (HGB)	145.00	130.0 — 160.0	г/л
Эритроциты ( RBC)	4.7	4.00 — 5.00	1012/л
Гематокрит (HCT)	40.6	40 — 48	%
(MCV) Ср.объем эритр.	85.5	80 — 103	fl
(MCH) Ср.сод.гем.в одном эритроците	30.5	26 — 34	pg
(МСНС) Ср.конц.гем.в одном эритроците	35.7	30 — 38	g/dl
Тромбоциты (PLT)	225	150 — 400	109/л
Лимфоциты (LYM)	35.7	5 — 55	%
Баз.,эоз.,моноциты (MXD)	5.1	1 — 20	%
Нейтрофилы (NEUT)	59.2	5 — 95	%
LYM#- абс.число лимфоцитов	2.1	0.8 — 2.7
MXD#- абс.число базоф.,эозин.,моноцитов	0.3	0.1 — 1.5
NEUT#- абс.число нейтрофилов	3.5	1.2 — 5.3
RDW-SD- распред. эритроц.по размеру	40.7	33.4 — 49.2
Отн.-е объема крупных тромб. (P-LCR)	21.7	13 — 43	%
Средний объем тромбоцита (MPV)	9.4	9 — 13	fl
RDW-CV- распред.эритроц. по размеру частиц	12.5	10.8 — 14.9
PDW(взвеш.распред.тромбоцитов)	11.8	9.8 — 18.0	%
Лейкоциты (WBC)	5.90	4.00 — 9.00	109/л
Палочко-ядерные (нейтрофилы)	1,5	1.00 — 6.00	%
Сегменто-ядерные (нейтрофилы)	58	47.00 — 72.00	%
Эозинофилы	1	0.50 — 5.00	%
Лимфоциты	35	19.00 — 37.00	%
Моноциты	4,5	3.00 — 11.00	%

Нормальное количество тромбоцитов подтвердил и подсчёт по Фонио – 235х109/л.

Данная псевдотромбоцитопения не несла геморрагического риска или риска тромбообразования для пациента.

Следующий пример является иллюстрацией истинной тромбоцитопении, подлежащей, согласно стандарту ведения больных Американского общества гематологов, госпитализации для внутривенного введения иммуноглобулина и глюкокортикостероидов [6].

Пациент Л, 1991 года рождения. Обратился в поликлинику к дерматовенерологу по поводу геморрагических высыпаний и кровянистых выделений из носа. Самочувствие удовлетворительное. Из анамнеза стало известно, что после длительного пребывания на морозе, в течение двух часов при температуре -24 0С самостоятельно профилактически начал принимать Парацетамол+Фенилэфрин+Фенирамин+Аскорбиновую кислоту. За два дня до обращения появились первые высыпания, на коже ног, которые в течение последующих дней распространились по всему телу.
Хронические заболевания отрицает. Вредные привычки отрицает. Аллергоанамнез не отягощен.

Объективное состояние больного: Состояние относительно удовлетворительное. Температура тела 36,1 С.
Кожные покровы обычной окраски, геморрагические высыпания по типу множественных петехий размером 1-3 мм. на коже туловища, конечностей, слизистой полости рта. Отеков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Зев умеренно гиперемирован, налётов нет.
Система органов дыхания: Над легкими перкуторно легочный звук, при аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. Чд 16 в 1 мин.
Сердечно-сосудистая система: Тоны сердца звучные, ритмичные. Пульс равен чсс — 82 в 1 мин. АД 110/70 мм.рт.ст. Система органов пищеварения:
Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, болезненный в правом и левом подреберьях. Печень + 2 см, болезненная при пальпации. Селезенка увеличена. Стул в норме. Система мочевыделения:
Мочеиспускание не нарушено. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Основные данные лабораторного исследования:

Общий анализ крови, проведенный на анализаторе Сисмекс KX-21N ( Sysmex KX-21N ) производитель Roche Diagnostics (Швейцария) выявил лейкопению, относительный лимфоцитоз и полное отсутствие тромбоцитов.

Ф.,И.,О. Л, 05.11.1991
Учреждение
ФГБУ «Поликлиника №2»
Диагноз при направлении:L95.80

ист. бол. №8
По поручению врача

Название параметра	Результат	Норма	Ед.
СОЭ по Вестергрену	10	2 — 15	мм/ч
Гемоглобин (HGB)	138.00	130.0 — 160.0	г/л
Эритроциты ( RBC)	4.61	4.00 — 5.00	1012/л
Гематокрит (HCT)	*37.4	40 — 48	%
(MCV) Ср.объем эритр.	81.1	80 — 103	fl
(MCH) Ср.сод.гем.в одном эритроците	29.9	26 — 34	pg
(МСНС) Ср.конц.гем.в одном эритроците	36.9	30 — 38	g/dl
Тромбоциты (PLT)	*0	150 — 400	109/л
Лимфоциты (LYM)	*73.1	5 — 55	%
Баз.,эоз.,моноциты (MXD)	2.4	1 — 20	%
Нейтрофилы (NEUT)	24.5	5 — 95	%
LYM#- абс.число лимфоцитов	2.2	0.8 — 2.7
MXD#- абс.число базоф.,эозин.,моноцитов	0.1	0.1 — 1.5
NEUT#- абс.число нейтрофилов	*0.7	1.2 — 5.3
RDW-SD- распред. эритроц.по размеру	33.9	33.4 — 49.2
RDW-CV- распред.эритроц. по размеру частиц	12.2	10.8 — 14.9
Лейкоциты (WBC)	*3.00	4.00 — 9.00	109/л
Палочко-ядерные (нейтрофилы)	3	1.00 — 6.00	%
Сегменто-ядерные (нейтрофилы)	*18	47.00 — 72.00	%
Эозинофилы	5	0.50 — 5.00	%
Лимфоциты	*69	19.00 — 37.00	%
Моноциты	5	3.00 — 11.00	%

При подсчёте тромбоцитов по методу Фонио их количество составило 4х109л.

На основании резко выраженной тромбоцитопении, клинической картины и анамнестических данных пациент был срочно госпитализирован в Центральную клиническую больницу УД ПРФ. Проведенные исследования крови и костного мозга выявили резко выраженные нарушения мегакариоцитопоэза и аутоиммунную природу тромбоцитопении. Был выставлен диагноз аутоиммунная тромбоцитопеническая пурпура.

Полагаем, что вышеизложенные примеры были полезны для повторения алгоритма проведения общего анализа крови и интерпретации тромбоцитопений.

Если внутренний настрой врача на то, что все тромбоцитопении являются ложными и не нуждаются в дополнительных исследованиях победит, то жизнь следующего пациента окажется в опасности. Критические значения тромбоцитов должны быть среди других утвержденных в лаборатории критических лабораторных значений. И ответственность за них необходимо нести персонально врачу клинической лабораторной диагностики.

Внедрение новых технологий в лабораторную практику неизбежно, централизация лабораторной службы — мировая тенденция, но базовые знания и умения не должны уходить на второй план в повседневной работе врача клинической лабораторной диагностики.

Национальный Стандарт Российской Федерации Технологи лабораторные клинические. Обеспечение качества клинических лабораторных исследований ГОСТ Р 53079.3-2008 4.7.3

Nacional’nyj Standart Rossijskoj Federacii Tehnologi laboratornye klinicheskie. Obespechenie kachestva klinicheskih laboratornyh issledovanij GOST R 53079.3-2008 4.7.3

Национальный Стандарт Российской Федерации Кровь донорская и ее компоненты. ГОСТ Р 53470-2009.

Nacional’nyj Standart Rossijskoj Federacii Krov’ donorskaja i ee komponenty. GOST R 53470-2009

Alan D.Michelson Platelets. Academic press.2012;989-1011.
Методические рекомендации Гематологические анализаторы. Интерпретация анализа крови. 2007 .

Metodicheskie rekomendacii Gematologicheskie analizatory. Interpretacija analiza krovi. 2007 .

Справочник. Лабораторные методы исследования в клинике. Под ред.В.В.Меньшикова. Медицина. 1987.

Spravochnik. Laboratornye metody issledovanija v klinike. Pod red.V.V.Men’shikova. Medicina. 1987.

George J.N., Woolf S.H., Raskob G.E., Wasser J.S., Aledort L.M., Ballem P.J., et al. Idiopathic thrombocytopenic purpura: a practice guideline developed by explicit methods for the American Society of Hematology. Blood 1996;88:3—40.

Кулешова Светлана Вячеславовна, заведующая КДЛ ФГБУ «Поликлиника №2» УД П РФ , Москва, 119146, ул. 2-я Фрунзенская, д.4, (ассистент кафедры клинической лабораторной диагностики ФУВ РНИМУ им. Н.И.Пирогова) svkul@list.ru
Алтаева Александра Андреевна, канд.мед.наук, заведующая дерматовенерологическим кабинетом ФГБУ «Поликлиника №2» УД П РФ
Кузнецова Елена Алексеевна, врач КДО ФГБУ «Поликлиника №2» УД П РФ

Источник

3458 просмотров

1 февраля 2022

Добрый день! У ребенка 5 лет в общем анализе крови тромбоциты при подсчете на аппарате показало 37, в этой же лаборатории сразу сделали ручной подсчет и тромбоциты 317. Остальные показатели крови в норме. В чем может быть причина такой разницы в определении тромбоцитов на аппарате и вручную? Нужно ли пройти какие-то дополнительные обследования?

На сервисе СпросиВрача доступна бесплатная консультация педиатра онлайн по любой волнующей Вас проблеме. Врачи-эксперты оказывают консультации круглосуточно. Задайте свой вопрос и получите ответ сразу же!

Педиатр

Здравствуйте. У вас есть возможность прикрепить оба анализа крови к вопросу?

Ирина, 1 февраля 2022

Клиент

Татьяна, прикрепила, там все в одном ответе

Педиатр

Кровь брали из вены или из пальца?

Ирина, 1 февраля 2022

Клиент

Педиатр

При сильном давлении на палец при заборе крови тромбоциты могут «слипаться» (называется «агрегация», указание на нее есть в бланке вашего анализа). При этом машина сосчитает число тромбоцитов неверно. А при ручном подсчете уже будет корректное число тромбоцитов. Рекомендую пересдать общий анализ крови из вены для контроля показателя

Ирина, 1 февраля 2022

Клиент

Татьяна, спасибо. Да, нам как раз давили на палец, дочка все хотела вырвать руку, так как боялась.

Педиатр

Добрый день. Скорее всего снижение тромбоцитов связано с погрешностью сбора анализа. Ручной подсчёт более верный, его показали в норме.

Ирина, 1 февраля 2022

Клиент

Людмила, спасибо за ответ

Педиатр

Здравствуйте .Самый верный и точный подсчет это ручной подсчет по Фонио .
Аппарат это машина — зачастую считает «оьломки» форменных клеток крови ,тем самым выдает больше ,чем есть , либо же если при сдаче крови на пальчик давят , то изменяется в некотором роде форма клеток крови ,что машина распознала аггрегация — слипание . Поэтому анализ у вас в норме ! Показатель 317 — в норме .
Остальные показатели также не изменены : анемии нет — эритроциты ,гемоглобин ,гематокрит без изменений .
Воспаления нет -лейкоциты ,нейтрофилы ,соэ в норме.

Не переживайте анализ хороший у девочки.

Ирина, 1 февраля 2022

Клиент

Хирург

Здравствуйте. Это ошибка машины вот и все страшного ничего нет. Такое случается при автоматическом подсчете. Будьте здоровы

Ирина, 1 февраля 2022

Клиент

Педиатр

Причина в том что анализатор иногда неправильно определяет некоторые клетки, в ручном подсчете более точно, поэтому ориентируйтесь на него.
У вас норма, никаких дообследований проходить не нужно

Оцените, насколько были полезны ответы врачей

Проголосовало 2 человека,

средняя оценка 5

Что делать, если я не нашел ответ на свой вопрос?

Если у Вас похожий или аналогичный вопрос, но Вы не нашли на него ответ — получите свою 03 онлайн консультацию от врача эксперта.

Если Вы хотите получить более подробную консультацию врача и решить проблему быстро и индивидуально — задайте платный вопрос в приватном личном сообщении. Будьте здоровы!

Источник

Comparative Study

Problems with platelet counting in thrombocytopenia. A rapid manual method to measure low platelet counts

A H Sutor et al.

Semin Thromb Hemost.

2001 Jun.

Abstract

Because most automated platelet counters cannot be relied on in thrombocytopenia, clinicians face a problem when decision making is based on platelet counts. Therefore we evaluated a visual platelet counting method from a blood smear with white blood cells (WBCs) as reference (PCW = platelet count based on WBC). Platelet counting for 74 thrombocytopenic (<120 x 10(9)/L) children was performed with PCW and with an automated counter (impedance principle); both methods were compared with evaluation by phase-contrast microscopy as the standard method. The PCW correlated well with the phase-contrast microscopy evaluation (y = -0.38 + 1.01x, r2 = 0.99). For platelet counts <20 x 10(9)/L the maximal deviation was 2 x 10(9)/L. The correlation between automated counts and the standard method was poor. The regression was y = 9.63 + 0.94x, r2 = 0.86. For platelet counts <20 x 10(9)/L the maximal deviation was 37 x 10(9)/L; on average, 7 x 10(9)/L platelets were counted in excess when compared with the standard method. PCW, in contrast to the automated impedance method, discriminated platelets from nonplatelet particles such as debris, fragments of red blood cells (hemolytic-uremic syndrome [HUS]) and of blast cells, and identified platelets of abnormal size. In addition, the appearance ofplatelets, WBCs, and RBCs gave clues to the etiology of thrombocytopenia, such as leukemia, infection, HUS, familial macrothrombocytopenia, and immune thrombocytopenia. PCW is a fast, reliable platelet counting method requiring less experience than the phase-contrast method. Visual evaluation from a stained smear clearly differentiates platelets and nonplatelet particles in contrast to most automated counters. In addition, the original smear can be preserved and reevaluated.

Cited by

Platelet Counting: Ugly Traps and Good Advice. Proposals from the French-Speaking Cellular Hematology Group (GFHC).

Baccini V, Geneviève F, Jacqmin H, Chatelain B, Girard S, Wuilleme S, Vedrenne A, Guiheneuf E, Toussaint-Hacquard M, Everaere F, Soulard M, Lesesve JF, Bardet V.

Baccini V, et al.
J Clin Med. 2020 Mar 16;9(3):808. doi: 10.3390/jcm9030808.
J Clin Med. 2020.

PMID: 32188124
Free PMC article.

Review.
Comparative (Quantitative and Qualitative) Analysis of Three Different Reagents for Preparation of Platelet-Rich Plasma for Hair Rejuvenation.

Singh S.

Singh S.
J Cutan Aesthet Surg. 2018 Jul-Sep;11(3):127-131. doi: 10.4103/JCAS.JCAS_108_18.
J Cutan Aesthet Surg. 2018.

PMID: 30533986
Free PMC article.
State of the art in platelet function testing.

E Kehrel B, F Brodde M.

E Kehrel B, et al.
Transfus Med Hemother. 2013 Apr;40(2):73-86. doi: 10.1159/000350469. Epub 2013 Mar 18.
Transfus Med Hemother. 2013.

PMID: 23653569
Free PMC article.
Effectiveness of two methods for preparation of autologous platelet-rich plasma: an experimental study in rabbits.

Nagata MJ, Messora MR, Furlaneto FA, Fucini SE, Bosco AF, Garcia VG, Deliberador TM, de Melo LG.

Nagata MJ, et al.
Eur J Dent. 2010 Oct;4(4):395-402.
Eur J Dent. 2010.

PMID: 20922159
Free PMC article.

Publication types

MeSH terms

LinkOut — more resources

Full Text Sources
- Georg Thieme Verlag Stuttgart, New York
- Ovid Technologies, Inc.
Research Materials
- NCI CPTC Antibody Characterization Program

Источник

Материал и методы

Результаты

Клиническое наблюдение 1

Клиническое наблюдение 2

Экспериментальная часть

Обсуждение

Заключение

Клинические случаи тромбоцитопении

Abstract

Similar articles

Cited by

Publication types

MeSH terms

LinkOut — more resources

Full Text Sources

Research Materials