Ошибки при пломбировании корневого канала каналонаполнителем

И. К. Луцкая
д. м. н., профессор БелМАПО (Минск)

Современная эндодонтия в большинстве случаев гарантирует высокую эффективность лечения пульпита и периодонтита. Однако нарушение алгоритма воздействий или клинических протоколов может способствовать развитию ошибок и осложнений.

Для оценки качества эндодонтического лечения чрезвычайно важно регулярное клиническое и рентгенологическое обследование.

По мнению Европейского эндодонтического общества, оценка результатов лечения корневых каналов должна выполняться в течение 1 года после лечения и далее по необходимости. О высоком качестве терапии свидетельствуют следующие результаты: отсутствие боли, отека и иных симптомов, отсутствие изменений в пазухах, сохранение функции зуба и рентгенологическое подтверждение наличия нормальной периодонтальной щели вокруг корня. Неравномерное расширение может рассматриваться как исход заболевания — рубцовые изменения тканей.

Причинами осложнений после пломбирования корневых каналов могут быть ошибки, допускаемые на этапах эндодонтического лечения.

1. На подготовительном этапе:

• Инфицирование корневого канала.
• Отсутствие адекватного доступа к устью корневого канала.
• Перфорация дна и стенок полости зуба.

2. В процессе механической обработки корневого канала:

• Обтурация просвета корневого канала дентинными опилками.
• Образование апикального уступа при искривлении канала («Zipping»).
• Чрезмерное латеральное расширение средней трети канала по внутренней кривизне корня («Stripping»).
• Перфорация стенок корня.
• Разрушение анатомического (физиологического) сужения.
• Перелом инструмента в канале.

3. В процессе пломбирования корневого канала:

• Неоднородное, недостаточное заполнение просвета канала.
• Выведение пломбировочного материала за пределы апикального отверстия.
• Продольный перелом корня.

Инфицирование корневого канала

Проникновение микроорганизмов в корневой канал может происходить по причине нещадящего препарирования с давлением на коронковую пульпу, при неосторожном выполнении ампутации и удалении тканей из устьевой части. Возможно развитие и размножение микробов вследствие повторного использования инструментов, в том числе боров, экскаватора. Инфицирование корневого канала повышает риск таких послепломбировочных осложнений, как болезненная перкуссия, отсутствие положительной динамики после лечения пульпита или периодонтита. В предупреждении данного осложнения большое значение придается тщательному изолированию операционного поля, поскольку микрофлора может проникнуть в канал вместе с ротовой жидкостью. Оптимальным является использование таких средств защиты, как коффердам и его аналоги (рис. 1). Перед инструментальной обработкой целесообразно полное иссечение кариозного дентина со стенок кариозной полости с целью профилактики попадания инфекции в корневой канал.

Ошибки в создании доступа к устьям корневых каналов

Причины данной ситуации — недостаточное препарирование кариозной полости, неполное иссечение крыши пульповой камеры, отсутствие контроля введения эндодонтического инструмента (рис. 2). Следствием являются следующие осложнения. Нависающие края полости не позволяют полностью удалить остатки пульпы из полости зуба, что неизбежно приводит к появлению пигментации и ухудшает эстетические параметры зуба.

Из-за плохого обзора не всегда возможна идентификация всех имеющихся устьев корневых каналов, что исключает обработку и пломбирование необнаруженных каналов (рис. 3).

Кажущаяся «экономия» твердых тканей зуба в процессе формирования полости может привести к некачественному эндодонтическому лечению.

Вместе с тем чрезмерное, излишнее удаление тканей вызывает снижение устойчивости зуба к механическому воздействию.

Мерой профилактики подобной ошибки является формирование правильного доступа, который характеризуется отсутствием нависающих краев и прямолинейностью стенок полости, которые должны быть ровными, без шероховатостей и зазубрин.

Травмирование корневой пульпы

При лечении пульпита ампутационным методом возможно травмирование корневой части пульпы в случае отсутствии адекватного доступа к устьям каналов (рис. 4).

Излишнее давление на бор или экскаватор вызовет кровотечение из канала вследствие разрыва сосудисто-нервного пучка. Наложение лечебной прокладки над устьем канала под давлением способствует нарушению кровообращения и функционирования корневой пульпы (рис. 5). В любом случае травма корневой пульпы повышает риск неэффективного лечения пульпита биологическим методом.

Избежать данного осложнения возможно путем тщательного препарирования кариозной полости с полным иссечением измененного дентина и последующим осторожным удалением крыши пульповой камеры.

Перфорация дна и стенок полости зуба

Может произойти в ходе поиска устьев корневых каналов и их расширения; при плохом обзоре дна полости зуба в результате неадекватного формирования доступа к корневым каналам.

Наличие размягченного пигментированного дентина, интенсивное окрашивание твердых тканей зуба после проведенного ранее лечения (резорцин-формалиновый метод, серебрение) также в значительной степени затрудняют поиск устьев корневых каналов (рис. 6).

В ряде случаев причинами перфорации становятся следующие факторы: недостаточное или, напротив, чрезмерное расширение полости зуба; проведение эндодонтического лечения через искусственную коронку. Недостаточное знание анатомических особенностей, таких как смещение оси зуба и уменьшение высоты коронки вследствие ее значительного стирания, способствует совершению ошибок.

Профилактическими мерами перфорации стенок полости зуба являются рациональное иссечение твердых тканей, адекватное давление на бор в процессе препарирования, верное его направление и четкий контроль глубины введения вращающегося инструмента.

Неполное удаление корневой пульпы допускается в тех случаях, когда не обеспечен адекватный доступ к устьям каналов либо последние недоступны по причине расположения в них дентиклов. Причиной может явиться недостаточное расширение устьев каналов или неправильное определение рабочей длины. Анатомические особенности строения корней также могут стать фактором плохой проходимости канала для инструментов. Нарушение техники работы, например удаление тканей пульпэкстрактором с разрывом сосудисто-нервного пучка, неполное удаление корневой пульпы, приводит к кровотечению из канала, что препятствует выполнению дальнейших эндодонтических вмешательств.

Обтурирование просвета канала дентинными опилками проявляется невозможностью повторного введения эндодонтического инструмента малого размера на всю рабочую длину. Причиной является скопление в просвете канала дентинных опилок и их уплотнение. Попытка с усилием заново пройти канал может повлечь за собой выталкивание продуктов механической обработки корневого канала (эндолубриканты, дентинные опилки, остатки пульпы и др.) за пределы апикального отверстия, что может вызвать боли после эндодонтического лечения.

Подобное осложнение предупреждается путем осторожного прохождения канала до апикального сужения инструментами малого размера после каждого второго шага, а также промывания просвета канала растворами.

Образование апикального расширения (эффект «воронка-зубцы» (Zipping) чаще всего имеет место в искривленных каналах. Во время обработки канала соскальзывание кончика инструмента при вращении приводит к так называемому эффекту «воронка-зубцы». Причиной является использование негибких файлов большого размера, которые не могут повторять форму канала. Возможно блокирование просвета канала дентинными опилками. Значительно возрастает риск создания апикального расширения при работе с файлами, имеющими агрессивную верхушку.

Чрезмерное продольное расширение канала в средней трети по внутренней кривизне (Stripping) встречается при механической обработке изогнутых корневых каналов. Причины могут быть следующие: использование жестких, негибких файлов; механическая обработка без учета толщины стенок каналов, а также недооценка степени кривизны корня.

Вследствие избыточного удаления дентина в области внутренней кривизны корня не только снижается устойчивость зуба к механическому воздействию, но и существует реальный риск продольной перфорации стенки корневого канала.

Разрушение анатомического (физиологического) сужения происходит при неправильном определении рабочей длины. Другая причина — некоторое уменьшение в процессе выпрямления канала его рабочей длины. Если дальнейшая обработка канала производится на прежнюю рабочую длину, разрушение физиологического сужения неизбежно.

Профилактика данного осложнения заключается в точном определении рабочей длины и ее коррекции в процессе механической обработки искривленного корневого канала.

Перфорации стенок корневого канала встречаются чаще всего при инструментальной обработке изогнутых корней.

Перфорации устьевой и средней трети образуются в основном при удалении из канала пломбировочного материала в процессе создания ложа для анкерного штифта, а также при вкручивании последнего в канал.

Апикальные перфорации могут наблюдаться при работе недостаточно гибкими вращающимися инструментами в труднопроходимых, изогнутых каналах. Подобное осложнение возможно от приложения чрезмерного давления во время механической обработки ручными инструментами, при попытке с усилием пройти канал. Причина латеральной перфорации — прохождение искривленного канала эндодонтическим инструментом с агрессивной верхушкой без предварительного изгиба.

Мерами профилактики различного рода перфораций являются хороший доступ к устьям корневых каналов, анализ конфигурации корневых каналов по данным рентгенограммы (рис. 7). В процессе механической обработки следует избегать обтурирования просвета канала дентинными опилками; предварительно изгибать инструмент; использовать антикурватурную технику прохождения канала.

Перелом инструмента в корневом канале

Риск перелома инструмента очень высок в случае деформации файла (изгиба, раскручивания витков) и чаще всего имеет место при прохождении и расширении узких, искривленных, ранее запломбированных каналов (рис. . Основными причинами данного осложнения могут стать отсутствие адекватного доступа к устью корневого канала; нарушение последовательности использования эндодонтических инструментов; применение инструментов без учета показаний; несоблюдение режима работы и скорости вращения; приложение значительного усилия при ручной или машинной эндодонтической обработке; усталость металла, обусловленная многократным использованием инструмента.

Профилактика поломки инструмента заключается в строгом соблюдении режима работы, использовании инструмента по показаниям. Необходимо учитывать последовательность применения инструментов. В ходе механической обработки рекомендуется использование эндолубрикантов.

Неполное и недостаточное обтурирование корневого канала в основном обусловлено неправильным определением рабочей длины, неполным прохождением канала (рис. 9), применением методики одного гуттаперчевого или серебряного штифта в каналах, имеющих овальную, гантелеобразную, щелевидную (неправильную) форму, не соответствующую форме штифта, а также использованием для пломбирования жидко замешанной пасты (с помощью каналонаполнителя). В результате неизбежна усадка, а также растворение пасты через некоторое время после пломбирования.

Выведение пломбировочного материала за пределы апикального отверстия зачастую наблюдается после чрезмерной механической обработки корневого канала. Результатом является разрушение физиологического апикального сужения. Оно может нарушаться также вследствие хронического воспалительного процесса в тканях апикального периодонта. Кроме того, существует реальная возможность выведения материала за апекс при использовании машинного каналонаполнителя. Риск возникновения осложнения резко возрастает при пломбировании корневого канала без учета рабочей длины (рис. 10).

Выведение пломбировочного материала за пределы апикального отверстия наблюдается в случае использования большого количества силера, а также в результате избыточного давления в процессе конденсации пломбировочного материала в корневом канале.

Выталкивание гуттаперчевого штифта за апекс может быть следствием неправильного определения рабочей длины и/или неверного выбора размера основного штифта (рис. 11).

Выведение гуттаперчи за пределы верхушки корня возможно в процессе латеральной конденсации гуттаперчи (рис. 12).

Меры профилактики: контроль рабочей длины на всех этапах эндодонтического лечения; грамотное формирование корневого канала; сохранение целостности анатомического (физиологического) сужения.

Если выведение небольшого количества силера за пределы апикального отверстия может не вызывать проблем, поскольку он достаточно быстро резорбируется, то выведенная за верхушку гуттаперча, которая сама по себе биологически инертна, способна длительно поддерживать воспаление в тканях апикального периодонта, являясь механическим раздражителем.

Продольный перелом корня возможен в процессе латеральной конденсации гуттаперчевых штифтов и является следствием чрезмерного истончения стенок корневого канала в процессе механической обработки. Кроме того, продольный перелом корня может наблюдаться при сильном боковом давлении на спридер в процессе конденсации гуттаперчевых штифтов.

Меры профилактики — оценка состояния твердых тканей корня зуба, их толщины, а также совершенствование мануальных навыков и приложение адекватных усилий в процессе конденсации гуттаперчевых штифтов.

Боли после эндодонтического вмешательства

Могут быть обусловлены раздражающим действием продуктов механической обработки корневого канала (опилки корневого дентина, остатки пульпы, микроорганизмы), которые выталкиваются за пределы апекса в процессе инструментальной обработки канала. Причиной боли может стать корневой силер, выведенный в ткани апикального периодонта. В данном случае болевые ощущения носят кратковременный характер (от 3 до 14 дней) и могут проходить самостоятельно без какого-либо воздействия.

Особую проблему представляет боль, которая носит продолжительный характер (от нескольких месяцев до нескольких лет) и не устраняется при использовании лекарственных средств и физиотерапевтических мероприятий.

Одной из причин возникновения длительной боли являются последствия применения витального метода лечения пульпита в одно посещение, что связано с невозможностью воздействия на дельтовидные и дополнительные канальцы, которые недоступны для механической обработки. В результате остаются обрывки инфицированной пульпы, которые впоследствии могут стать источником хронической инфекции.

Следующим поводом продолжительных болевых ощущений может послужить выведение за апекс гуттаперчи.

Причинами некачественного эндодонтического лечения могут служить ошибки, допущенные врачом в процессе выполнения манипуляций. Так, неточное определение рабочей длины приведет к травме периапикальных тканей либо неполному удалению путридных масс из канала. Некачественная механическая и медикаментозная обработка, а также избыточное препарирование способствуют перемещению микроорганизмов в периодонт. Неполное обтурирование корневого канала, равно как и чрезмерное пломбирование могут вызвать воспаление тканей периодонта уже после постановки постоянной пломбы. Индивидуальная реакция может развиваться при непереносимости составных частей корневого наполнителя либо избыточном пломбировании.

Заключение

Показаниями к повторному эндодонтическому лечению являются жалобы пациента на периодические боли, чувствительность при накусывании, наличие свищевого хода, отечность по переходной складке. При рентгенологическом исследовании могут выявляться незапломбированные дополнительные канальцы или некачественная обтурация основного канала, в том числе с наличием инородного тела. Обнаружение на рентгенограмме деструкции в периапикальной области (отсутствует положительная динамика или нарастает процесс резорбции костных структур после пломбирования канала) свидетельствует о необходимости повторного лечения.

Сведения об авторе

Луцкая Ирина Константиновна, д. м. н., профессор, заведующая кафедрой терапевтической стоматологии БелМАПО, Беларусь, Минск

Lutskaya I.K., dms, professor, Head of the Department of Therapeutic Dentistry Belorussian Medical Academy of Postgraduate Education, Belarus, Minsk

Минск, ул. Киселева, 32

Тел: +(375) 17-334-72-86

e-mail: [email protected]

Errors and complications arising at the stages of endodontic treatment

Аннотация. Нарушение алгоритма воздействий или клинических протоколов может способствовать развитию ошибок и осложнений в эндодонтическом лечении. В статье автор перечисляет ошибки, возникающие на этапе эндодонтического лечения, причины осложнений, а так же приводит меры профилактики для их предотвращения.

Annotation. Violation of the impact algorithm or clinical protocols may contribute to the development of errors and complications in endodontic treatment. In the article, the author lists the errors that occur at the stage of endodontic treatment, the causes of complications, and also gives preventive measures to prevent them.

Ключевые слова: эндоднотия; периодонтит; пульпит; корневой канал; пульпа

Key words: endodnotia; periodontitis; pulpitis; root canal; pulp

Литература

1. 1. Абрамова Н. Е., Леонова Е. В. Опыт повторного эндодонтического лечения зубов с плохим прогнозом на успех // Эндодонтия Today. — 2003. — № 1—2. — С. 60—65.
   2. Ковецкая Е. Е. Методы определения рабочей длины // Современная стоматология. — 2006. — № 3.— С. 35—39.
   3. Луцкая И. К. Оценка качества препарирования устьев корневых каналов / И. К. Луцкая, О. А. Лопатин, О. В. Федоринчик // Соврем. стоматология. — 2008. — № 4. — С. 59—61.
   4. Отчет о согласованном мнении Европейского эндодонтического общества об основных показателях качества при эндодонтическом лечении / Европейское общество эндодонтии // Эндодонтия today. — 2001. — № 1. — С. 3—12.
   5. Ingle J.I., Bakland L.K. Endodontics. Baltimore, Philadelphia et al., 1994. — 410 p.
   6. Suter B, Lussi A, Sequiera P. Probability of removing fractured instruments from root canals. International Endodontic Journal 2005; 38:112—123.
   7. Tronstad L. Clinical Endodontics. Copenhagen: Munksgaard, 1992. — 277 p.

]Ошибки и осложнения при эндодонтическом лечении

Ошибки и
осложнения эндодонтического лечения
можно распределить на две группы:
диагностические ошибки и ошибки в
процессе лечения [КодуковаА. и др., 1989].

Диагностические
ошибки.
Часто возникают при наличии лицевых
болей, которые нередко иррадируют в тот
или иной зуб. Многие врачи встречают в
своей практике случаи невралгии II, 111
ветвей тройничного нерва при удаленных
зубах. При стомалгии (глоссалгии) нередко
пациент указывает на «причинный»
зуб, требуя его лечения или удаления. В
таких случаях основным критерием
необходимости удаления пульпы или зуба
является тщательное клиническое
обследование с использованием
одонтометрии. С другой стороны, наличие
невыявленного зуба с воспаленной пульпой
(как правило — моляра, реже — премоляра)
диагностируется как невралгия II или Ш
ветвей тройничного нерва. Должно стать
правилом, что в случае подозрения
неврита, невралгии, стомалгии необходимо
полностью исключить возможность
воспаления пульпы или периодонта.

Вторая
группа диагностических ошибок связана
с интерпретациен рентгенограмм в области
верхней челюсти, когда происходит
наложение контуров верхнечелюстной
пазухи (рис. 9-1), резцового отверстия на
верхушку корня. Сохранение непрерывности
периодонтальной щели на фоне верхнечелюстной
пазухи указывает на то, что данный зуб
не является причиной деструктивных
изменений костной ткани. На нижней
челюсти ментальное отверстие иногда
принимается за деструктивные изменения
костной ткани. В таких случаях требуется
тщательно оценить рентгенограмму (рис.
9-2, 9-3). Наличие непрерывности периодонтальной
щели у верхушки корня «подозреваемого»
зуба указывает на его непричастность
к очагу данного изменения. Однако
решающими являются определение состояния
пульпы — «электроодонтодиагностика»,
а также попытка препарирования зуба,
особенно при наличии кариозной полости
или пломбы, без анестезии. Наличие
болевых ощущений при препарировании
указывает на нормальное состояние
пульпы.

Рис. 9-1.
Сохранение непрерывности периодонтальной
щели второго моляра и первого премоляра
на фоне верхнечелюстнои пазухи.
Рентгенограмма.

Рис. 9-2.
Ментальное отверстие проецируется на
верхушку корня первого премоляра.
Рентгенограмма.

Рис. 9-3.
Проекция ментального отверстия на
верхушку второго премоляра нижней
челюсти. Коронка зуба без кариозного
повреждения. Непрерывность периодонтальной
щели не нарушена. Рентгенограмма.

Особый
подход требуется в первые дни после
травмы зуба. Если произошел отлом коронки
с обнажением пульпы или горизонтальный
перелом корня на любом уровне, то под
анестезией производится удаление
пульпы. Удаление пульпы также необходимо
в случае разрыва сосудистого пучка, что
определяется по изменению цвета коронки,
она становится розовой. Если же уверенности
в разрыве сосудистого пучка нет, хотя
имеются болевые ощущения и перкуссия
болезненна, то следует выждать 3-4 дня.
Затем необходимо определить состояние
пульпы. После чего решают вопрос о её
сохранении или удалении. Если
чувствительность пульпы отсутствует,
то производится трепанация с удалением
некротизированной пульпы и последующим
эндодонтическим лечением. Важно
произвести удаление в ближайшие после
травмы дни, чтобы исключить возможность
окрашивания дентина. Следует помнить,
что в случае горизонтального перелома
зуб можно сохранить. Для этого необходимо
удалить пульпу из корневого канала на
всем протяжении и подготовить штифт
для иммобилизации фрагментов корня. В
настоящее время с этой целью используется
термафил с носителем из титана или
нержавеющей стали. Медикаментозная
обработка корневых каналов производится
препаратами гидрооксида кальция. Мы
использовали для этого биокалекс. Его
жидкая консистенция обеспечивает
проникновение в промежуток между
фрагментами (рис. 9-4).

Рис. 9-4.
Горизонтальный поддесневой перелом на
уровне шейки зуба. Рентгенограмма:
а
— в корневой канал на всю рабочую длину
введен верификатор;
б — пломбирование
корневого канала термофилом.

Рис. 9-5.
Перфорация дна полости нижнего моляра
и введение пломбировочного материала
на глубину длины корня. Рентгенограмма.

Вывих
зуба может быть с незначительным
смещением. В таких случаях важно
определить состояние пульпы и с учетом
этого принимать решение. При травме,
сопровождающейся выпадением зуба (как
правило, это резцы), зуб трепанируется
через коронку, пульпа удаляется, канал
обрабатывается и пломбируется по
общепринятой методике. Затем под
анестезией обрабатывается лунка зуба,
промывается антисептическими растворами,
и в неё вводится зуб с обтурированным
каналом. Заключительным этапом является
шинирование зуба, что при наличии
композитов не представляет трудности.
Как правило, клиническое течение проходит
спокойно, и зуб нормально функционирует.
Рентгенологический контроль проводится
через 3, 6, 12 мес. С другой стороны, как
правило, наблюдается неблагоприятный
исход, когда вывихнутые зубы хорошо
фиксировались в лунке, но пульпа зуба
не удалялась. Во всех наблюдаемых случаях
имело место воспаление с разрушением
костной ткани и отторжением зубов.
Ошибки в процессе лечения. 

1. Перфорация
стенок и дна полости зуба.

1.1.
Перфорация дна полости зуба в результате
плохой ориентации и обозрения. Чаше
всего это наблюдается при недостаточном
снятии навесов над полостью зуба (рис.
9-5).

1.2.
Перфорация на уровне шейки зуба ( под-
или наддесне-вая), что также наблюдается
при плохом обозрении, а также в результате
препарирования без учета положения
зуба (рис. 9-6, 9-7).

Рис. 9-6.
Пришеечная перфорация коронки моляра
нижней челюсти в результате препарирования
без учета наклона зуба. Рентгенограмма.

Рис. 9-7.
Перфорация медиального корня моляра
нижней челюсти и введение пломбировочного
материала в нижнечелюстной канал.
Препарирование проводилось без учета
наклона зуба. Рентгенограмма.

Следует
отметить, что диагностика перфорации
не представляет большого затруднения.
Появление обильной кровоточивости в
сочетании с большей или меньшей
болезненностью однозначно указывает
на создание перфорации. В таком случае
необходимо произвести рентгенологический
контроль. При этом желательно в
предполагаемое перфорационное отверстие
ввести рентгеноконтрастный материал.
Наиболее подходящим материалом является
гуттаперчевый штифт. В большинстве
случаев, врач не считает нужным
информировать об этом пациента и сделать
соответствующую запись в истории
болезни, что является также ошибкой.

2. Перфорация
корневого канала. Встречается, по
некоторым данным, до 9 % случаев всех
ошибок. Причины этого могут заключаться
в следующем.

2.1.
Недостаточное раскрытие полости зуба
или попытка препарирования корневого
канала без обеспечения прямого доступа
эндодонтического инструмента в канал.

2.2.
Неправильный выбор эндодонтического
инструментария. При расширении
искривленных каналов целесообразно
использовать инструменты с тупой
верхушкой из никель-титанового сплава
(профайлы), которые обладают большой
гибкостью (рис. 9-8).

Рис.
9-8. Перфорация медиального корня в
результате использования негибкого
файла с активной (острой) верхушкой.
Рентгенограмма.

3. Отлом
эндодонтического инструмента в канале
корня (рис. 9-9).

Рис. 9-9.
Отлом каналонаполнителя в корневом
канале (а) (файлом удалось обойти отлом
инструмента) и отлом инструмента во
втором премоляре (б). Рентгенограммы.

3.1.
Отсутствие прямого доступа к корневому
каналу.

3.2. Нарушение
последовательности применения
эндодонтического инструментария.

3.3.
Отсутствие или недостаточный контроль
за состоянием эндодонтического
инструментария. При первых признаках
изменения структуры витков (раскручивание
или закручивание) инструмент подлежит
замене.

3.4.
Приложение значительного усилия на
инструмент во время ручной или машинной
обработки.

3.5. Нарушение
технологии пользования инструментом.
Внедрение инструмента на значительную
глубину при вращении инструмента на
несколько оборотов часто приводит к
заклиниванию, а затем и облому инструмента.
Инструмент должен вращаться не более,
чем на 120-180 градусов.

3.6. Попытка
расширения корневого канала не
эндодонтическим наконечником. При
вращении только по часовой стрелке
происходит глубокое внедрение в канал
корня и, как следствие, отлом.

3.7. Работа
в сухом канале.

3.8.
Поспешность в работе.

4. Применение
неадекватных методов лечения и обработки
корневых каналов. Как следует из первой
главы, научная эндодонтия берет начало
в конце прошлого столетия, а, следовательно,
с полным основанием можно говорить о
столетии её развития. Это немалый срок.
За это время получен огромный клинический
опыт, который в сочетании с научными
достижениями позволяет дать оценку
некоторым существующим методам. До сих
пор нередко продолжают применять методы,
которые, мягко говоря, применять не
следует. Вот некоторые из них.

4.1.
Резорцин-формалиновый метод, компоненты
которого (формальдегид + резорцин)
оказывают раздражающее действие на
ткани и, вызывая сенсибилизацию, не
обеспечивают гарантированного лечения
(рис.9-10). но более 80 % врачей продолжают
его применять.

Рис. 9-10.
Деструктивные изменения в периодонте
моляра после проведения резорцин-формалинового
метода. Рентгенограмма.

4.2.
Пломбирование одной пустой не гарантирует
надежность обтурации корневого канала,
но применяется большинством врачей.

4.3.
Пломбирование корневых каналов фосфат
цементом также значительно распространено.

4.4.
Медикаментозная обработка каналов, в
большинстве случаев, проводится не
струёй раствора, а турундами. Так же
турундами, а не бумажными штифтами,
производится высушивание корневых
каналов. Применение указанных методов
заранее обусловливает осложнения в
процессе лечения или в отдаленные сроки.

5.
Некачественное пломбирование корневых
каналов. Как указывалось выше, даже при
идеальном пломбировании корневого
канала на 1,5-2 мм не доходя до верхушечного
отверстия, в 5-7 % случаев возникают
осложнения. При нарушении качества
заполнения корневого канала, процент
осложнений возрастает. Если учесть наши
данные, что доля качественного
пломбирования корневых каналов составляет
только 18 % от всех леченых зубов (а у
моляров только 3 %), то становится очевидной
необходимость выяснения факторов,
которые обусловливают данную ситуацию.
Пломбирование корневого канала, не
доходя более 2 мм до верхушечного
отверстия, может быть обусловлено
следующим. 5.1. Не пройден корневой канал.
Анатомические особенности корневого
канала, искривление, низкое разветвление
канала, отложение петрификатов, наличие
дополнительных каналов — могут обусловить
их непроходимость. Однако в подавляющем
большинстве случаев это вызвано:

а)
отсутствием доступа к устью корневого
канала (рис. 9-11, 9-12);

б)
пренебрежением информацией о наличии
дополнительных  над корневых каналов;

Рис. 9-11.
Сохраненная крыша полости зуба (навес)
не позволила пройти медиальные корневые
каналы. Рентгенограмма.

Рис.
9-12. Навес дентина над полостью зуба
затруднил доступ и обработку медиальных
каналов. Рентгенограмма,

 в)
отсутствием полного набора эндодонтического
инструментария;

г) не
владением методом инструментальной
обработки корневых каналов.

5.2.
Отсутствует контроль прохождения
корневого канала — не проводится
определение рабочей длины корневого
канала (рис. 9-13).

Рис. 9-13.
Контроль прохождения корневого канала
с учетом (а) и без учета (б) рабочей длины
корня, следствием чего является
проникновение инструмента в окружающие
зуб ткани. Рентгенограммы.

Эти факторы
подверглись достаточно полному обсуждению
по ходу изложения материала. Однако
анализ ошибок указывает на то, что в
процессе работы часто пренебрегают
рядом положений. Доля случаев правильного
раскрытия полости моляров нижней челюсти
не превышает 20-25 %, а верхней — 30-33 %. Это
значит, что при препарировании большинства
моляров по собственной вине возникают
затруднения с поиском и прохождением
канала. При анализе качества заполнения
628 моляров ( по данным анализа
ортопантомограмм) ни в одном случае не
наблюдали пломбирование 4 каналов, в то
время как у верхнего первого моляра, по
данным литературы, 4 канала встречаются
не менее чем в 40 % случаев. Ряд врачей,
как это следует из анкетирования, не
имеют полного комплекта эндодонтических
инструментов. В таком случае каналы не
могут быть обработаны так, как этого
требует современная технология. Однако
беда в том, что большинство врачей и при
наличии полного комплекта эндодонтического
инструментария каналы полностью не
препарируют. Это обусловлено не владением
технологией препарирования корневого
канала.

Одной из
причин низкого качества заполнения
корневого канала является отсутствие
контроля его прохождения. Рабочая длина
зуба — это тот критерий, который
необходимо знать при препарировании
зуба, его медикаментозной обработке,
подготовке центрального штифта и
пломбировании.

5.3. Применен
метод пломбирования корневого канала
одной пастой, который не гарантирует
полноценной обтурации корневого канала
до верхушечного отверстия, так как
отсутствует методика контроля количества
вводимой пасты, и часто нарушается
технология пользования каналонаполнителем.
Длительное удерживание его в канале
приводит к выведению пасты за верхушечное
отверстие, а плотность заполнения канала
может быть недостаточной. При выведении
каналонаполнителя при выключенной
машине паста извлекается из корневого
канала (рис. 9-14, 9-15, 9-16).

Рис. 9-14.
Выведение пасты в очаг деструкции
костной ткани. Рентгенограмма.

Рис.
9-15. Выведение пасты в ткани периодонта
при неполной обтуpaцuu канала. Рентгенограмма.

Рис. 9-16.
Заполнение нижне-челюстного канала на
всю длину при пломбировании корневого
канала первого моляра нижней челюсти.
Рентгенограмма.

5.4.
Использован метод одного (центрального)
штифта. При этом часто не создается упор
у верхушечного сужения, что приводит к
частичному заполнению корневого канала
штифтом или выходу его за верхушечное
отверстие (рис. 9-17).

Рис. 9-17.
Гуттаперчивый штифт: а — доведен до
упора у апиакального сужения; б —
продвинут за апиакальное сужение; в—не
доведен до апиакального сужения.
Рентгенограммы.

Выведение
за верхушечное отверстие заполнителя
при пломбировании канала термафилом
обусловлено неточным определением
размера длины канала или избыточным
введением в канал заполнителя.

5.5.
Неправильно фиксирован штифт для
реставрации в корневом канале (рис.
9-18, 9-19, 9-20).

Рис. 9-18.
Фиксация штифта в непломбированном
канале. Рентгенограмма.

Рис. 9-19.
Введение штифта в перфорационное
отверстие привело к резорбции корня
(а) и межкорневой перегородки (б).
Рентгенограммы.

Рис. 9-20.
Продольный перелом (раскол) 24 и 38 при
попытке фиксации в канале штифта
юниметрик путем ввинчивания вследствие
приложения избыточного усилия.
Рентгенограмма.

Повторное
лечение корневых каналов — процедура
сложная и не всегда завершается успешно.
Поэтому каждый случай требует
индивидуального подхода и строгой
оценки возможности проведения.

Прежде
чем приступить к повторному лечению,
необходимо сделать рентгенограмму, с
помощью которой следует определить
количество каналов, их структуру, степень
проходимости, состояние пародонта,
локализацию перфорации или расположение
обломков инструмента.

Повторное
лечение показано при:

— неэффективности
проведенного лечения, что клинически
проявляется при полной обтурации канала;

— деструктивных
изменениях в костной ткани прогрессируют;

— обломе
инструмента в канале или наличии
перфорации;

— неполной
обтурации корневого канала и наличии
деструктивных изменений в костной
ткани.

Сюльтан
с соавт. (1998) указывает, что повторное
лечение иногда является безуспешной
затеей, а потому к нему следует подходить
осторожно. Необходимо знать предел
своих технических возможностей. В особо
сложных случаях предпочтение следует
отдавать хирургическому методу [Балин
В. Н., 1995].

Л. А.
Григорьянц, М. А. Подойникова (1998)
указывают, что из зубосохраняющих
операций наиболее часто применяются
резекция верхушки корня, гемисекция,
ампутация корня зуба, коронорадикулярная
сепарация. В последнее время стали
удалять обломки инструмента и закрывать
перфорационное отверстие. Из этого
следует, что хирургические методы
являются надежным и эффективным вариантом
эндодонтического лечения.

Одним из
методов, открывающим новые возможности
при необходимости повторного лечения,
является метод депофореза, о котором
речь шла выше.

Литература

Ingle J J.,
Bakland Z K. Endodontis: Forth edition. — Malvern, PA, USA:
Williams and Williams, 1994. — 814.

Ъалин В.
Н. Практическая периодонтология. — С.
П., 1995.

Боровский
Е. В. Лечение осложнений кариеса зубов:
проблемы и их решения //Стоматология. —
1999. — 1. — 21-24.

Григорьянц
Л. А., Подойникова М. А. Клиника, диагностика
и лечение перфораций зубов //Клин.
стоматология. — 1998. — 4. — 58-60.

Кнаппвост
А. Депофорез гидроокиси меди-кальция.
Научно-обоснованная альтернатива в
стоматологии //Клин. стоматология. —
1998.-2.- 14-15.

Кодукова
А., Величкова П., Дачев Б. Периодонты. —
М.: Медицина, 1989. — 256с.

Сюльтан
П., Бенату М., Бенсуан К. Необходимость
и возможность перелечивания корневых
каналов //Клин. стоматология. —
1998.-4.-26-28.

130

Стоматология: ошибки и осложнения в эндодонтии

Мамедова Л.А., Подойникова М.Н.

Введение

В последние годы, благодаря внедрению в эндодонтическую практику новых технологий, инструментария и материалов, отмечаются положи­тельные тенденции в повышении эффективности эндодонтического лечения зубов, однако это не означает, что в клинической практики стоматологии количество неудачных исходов лечения осложненного кариеса в настоящее время сократилась. Успех первичного эндодонтического лечения в России остается на довольно низком уровне до 32%.
Основными ошибками, возникающими в ходе эндодонтического лечения, являются:

• перфорации зуба;
• отлом эндодонтического инструмента или штифта в
  корневом канале;
• некачественное прохождение и расширение корневого
  канала;
• неадекватная антисептическая обработка корневого
  канала;
• некачественное пломбирование (обтурация) корневого
  канала.

Гарантией эффективности эндодонтического лечения являются три составляющие: очистка, стерилизация и обтурация системы корневых каналов. И на каждом этапе эндодонтического лечения встречается значительное число ошибок и, как следствие, развитие осложнений. Так, по данным рентгенологического исследования установлено, что только в 13,4% случаев корневые каналы были запломбированы удовлетворительно. Даже при условии качественной обтурации в 5-8 % случаев наблюдается воспаление в периодонте.

Стоматологи — внимание: диагностика

Уже на этапе диагностики, как и в последующем процессе эндодонтического лечения могут быть допущены ошибки. Большое значение для постановки точного диагноза имеет обследование больных:

• тщательный сбор анамнеза;
• анализ жалоб больного;
• анализ результатов осмотра полости рта.

Стоматология и статистика показывает: большое количество диагностических ошибок обусловлено недостаточной частотой проведения рентгенологического исследования. По литературным данным, в частных клиниках диагностический рентгеновский снимок при воспалении пульпы зуба проводится в 19 % случаев, а в муниципальных учреждениях — только в 8 %. Пренебрежение процедурой обязательного рентгенологического обследования перед началом эндодонтического лечения, которая позволяет изучить анатомические особенности (количество и конфигурацию корней и каналов, размер и структуру пульпарной камеры) угол и радиус кривизны корневых каналов, а также объективизировать критерии степени сформированности корня, приводит к возникновению перфораций дна полости зуба, стенок корневого канала, перерасширению корневого канала, транспортации апекса, недовыявлению основных и дополнительных корневых каналов и т.д.
В процессе эндодонтического лечения врач с помощью рентгенологического метода исследования контролирует рабочую длину и степень механической обработки корневых каналов, а также определяет качество обтурации и отдаленные результаты лечения.
Однако при проведении рентгенологического метода исследования важно соблюдать режим безопасности для пациента во избежание чрезмерного облучения. С этой целью на отдельных этапах лечения применяется электрометрический метод с помощью апекслокатора.
Важной проблемой является также незнание практическими врачами анатомо-морфологических особенностей строения корневых каналов и процентного соотношения их количества.

Особенности анатомии и топографии всех групп зубов

Строение системы корневых каналов в раз­ных группах зубов отличается друг от друга. Они имеют дополнительные, латеральные каналы, которые могут ответвляться от основного на любом уровне и иметь различную конфигурацию — от простой до сложной. По строению корневые каналы можно сравнить с кроной деревьев.
В настоящее время различают 9 типов строения корневых каналов.
I тип — имеется один корневой канал, который начинается на дне пульповой камеры и продолжается, постепенно сужаясь до верхушки корня. Такой тип корневого канала чаще всего встречается у центральных верхних резцов. Лечение зубов с подобным типом строения канала не представляет затруднений.
II тип — строения представлен двумя корневыми каналами, которые открываются на дне пульповой камеры отдельно друг от друга, а вблизи верхушки корня они сливаются в общий просвет, который заканчивается одним апикальным отверстием. Такое строение чаще всего имеют корневые системы нижних резцов и верхних премоляров.
III тип — на дне пульповой камеры открывается одно устье и один корневой канал, по ходу корня общий канал раздваивается в нижней трети корня на два независимых канала, которые затем у апикальной части вновь объединяются и открываются общим отверстием. Такая конфигурация наблюдается у зубов боковых групп.

IV тип — характерно наличие двух независимо идущих корневых каналов в одном корне, которые в области верхушки корня открываются двумя независимыми апикальными отверстиями. Этот тип корневых каналов имеют нижние моляры, премоляры и нижние резцы. Для эндодонтического лечения это достаточно простая анатомическая ситуация.
V тип характеризуется наличием одного канала внутри одного корня, но вблизи верхушки корня общий канал раз­деляется на два заканчивающихся независимыми апикальными отверстиями. Такой тип чаще отмеча­ется в нижних премолярах. В ряде клинических ситуаций бывает достаточно сложно обработать оба ответвления до апикального отверстия.
VI тип — на дне пульповой камеры зуба открываются два канала, которые примерно на середине длины корня объединяются в общий канал, а затем вновь разделяются на два независимых хода и открываются двумя апикальными отверстиями. Такое строение системы каналов является сложным для обработки и полноценной очистки всего просвета корневого канала.

VII тип имеет следующее строение: один корневой канал начинается на дне пульповой камеры зуба, затем сужается к середине корня как песочные часы, затем он разделяется на два независимых канала, которые в верхушечной части вновь объединяются в общий канал и непосредственно у верхушки корня повторно разветвляются и открываются двумя апикальными отверстиями. Этот тип очень сложный и наблюдается в зубах боковых групп нижней челюсти.
VIII тип — 3 независимо идущие корневые каналы в одном корне. Подобный тип строения очень простой и встречается в различных морфологических группах зубов. Однако частота распространения такого типа строения корневых каналов не очень велика.
IX тип — наличие 3 корневых каналов на всем протяжении, которые затем объединяются в один канал. Этот тип встречается у зубов мудрости.

Необходимо выделить некоторые особенности строения корневых каналов зубов различных групп.
Эндодонтическое лечение центральных верхних резцов не представляет трудностей, но иногда встречаются такие клинические ситуации, когда в корне центрального верхнего резца могут быть 2 канала. Во время инструментальной обработки канала бокового резца иногда могут возникать такие проблемы, как перфорация или смещение апекса, особенно при использовании жестких или больших файлов, так как около 70% верхних боковых резцов имеют резко выраженный дистальный изгиб. Боковые резцы так же, как и центральные могут иметь 2 канала в одном корне.
Эндодонтическое лечение верхних клыков может быть проблем­ным при обработке корневого канала, так как в их строении имеется наличие щечного изгиба у вер­хушки корня (последние 2-3 мм). Встречаются данные также о наличии строения клыка с 2 каналами.
Наиболее сложным является эндодонтическое лечение нижних резцов. В 40% случаев встречаются 2 канала. Для создания ус­ловий прямолинейного доступа эндодонтических инструментов по­лость зуба расширяют в вестибулярно-язычном направлении, и ширина доступа должна соответствовать ширине пульповой камеры.
Лечение нижних клыков также может вызвать затруднения при эндодонтическом лечении, так как в 10% случаев нижние клыки могут иметь 2 канала. Может встречаться и атипичная форма с наличием 2 корней. В этом случае основной сложностью при обработке корневого канала является прохож­дение обоих разветвлений. Однако для решения этой задачи потребуется предварительное изгибание инструментов.
Сложность обработки верхних премоляров заключается в том, что апикальная часть корневого канала заканчивается очень узкими и изогнутыми верхушками. Поэтому следует обрабатывать эти каналы осторожно и аккуратно. Нередко в области дна пульповой камеры можно увидеть общее устье и разделение на 2 независимых канала, которое проходит значительно ниже шейки зуба, что  затрудняет возможность доступа в пульповую камеру. Кроме того, у верхних премоляров могут быть и 3 канала, 2 щечных и один небный.
При лечении нижних премоляров врачу-стоматологу необходимо помнить, что эти зубы имеют достаточно сложную систему строения канала, в 20 % случаев встречается 2 канала, щечный и язычный. В большинстве случаев щечный канал располагается более прямолинейно, а дополнительный, второй канал, находится язычно. В некоторых случаях нижние премоляры могут иметь 3 канала. У нижних вторых премоляров могут наблюдаться и 2 корня. При формировании полости зуба стенки трепанационного отверстия нижних премоляров должны плавно переходить в стенку пульповой камеры и доходить до верхушек бугров.
Так же важно учитывать анатомическое расположение подбородочного отверстия и проходящих через него сосудов и нервов. Из-за близости этих структур острый воспалительный про­цесс в области нижних премоляров может быть причиной появления временной парестезии. Обострение патологического процесса в этой области более выраженное и труднее поддается консервативному лечению.
Верхние первые моляры имеют сложную анатомо-морфологическую систему. Поэтому при лечении корневых каналов этих зубов наблюдается наиболее значительный процент эндодонтических ошибок и осложнений. Имеются данные, что в 95 % случаев в мезиально-щечном корне имеется 2 канала, который выгля­дит как распластанный, уплощенный, и это опре­деляет наличие 2 каналов. Дополнитель­ный канал выявляют на линии, соединяющей основной мезиально-щечный канал и устье нёбного канала. Устье основного мезиальнощечного канала, как правило, находит­ся практически под вершиной мезиально-щечного бугра коронки, а мезиально-нёбное устье находится ближе к центру относительно вершины мезиально-нёбного бугра.
В стоматологии встречаются клинические случаи, когда у верхних первых моляров могут быть 3 канала в нёбном корне и даже 2 нёбных корня. Поэтому врач-стоматолог должен внимательно исследовать дно полости зуба для выявления всех имеющихся устьев каналов. Верхние вторые моляры характеризуются значительным разнообразием строения. Например, они имеют 2 мезиально-щечных, 2 дистально-щечных, 2 небных корня и канала. Может быть один корень и один канал, 3 корня и 3 канала, возможны случаи двухкорневого строения с 2 каналами и даже наличие 4 корней, иногда сросшиеся 3 корня.
В нижних молярах в 30% случаев могут встречаться 4 канала: 2 канала в дистальном корне и 2 в мезиальном. Эти зубы могут иметь 3 корня. Третий корень является дистально-лингвальным.
Необходимо выявить и обработать все имеющиеся корневые каналы, так как «пропуск» какого-либо из них приведет в дальнейшем к развитию воспалительного процесса в периодонте.
Наряду со знанием процентного соотношения количества корневых каналов значимым является и знание средней (расчётной) длины корневого канала, которая помогает первоначально выставлять рабочую длину. Однако при этом не стоит забывать и об индивидуальных особенностях длины корневых каналов. Так, например, средняя длина нижнего моляра колеблется от 20 до 21 мм. В клинической практике встречают­ся каналы этой группы зубов длиной до 26 мм.

Наиболее важным условием для достижения положительных результатов при эндодонтическом лечении является формирование правильного доступа к корневому каналу.
Основные требования к сформированной полости зуба:
— не должно быть нависающих краев и поднутрений;
— вход в полость должен   быть   прямолинейным и гладким.
Для всех зубов фронтальной группы, вход в пульповую камеру в 95% случаев проходят через режущий край или вблизи режущего края. Эндодонтический инструмент должен входить в корневой канал свободно и не изгибаться, особенно это важно при использовании вращающихся никельтитановых инструментов. При формировании полости зуба жевательной группы доступ должен полностью соответствовать объёму крыши пульповой камеры. В ряде случаев обязательно следует проводить иссечение части стенки коронки зуба. Однако при этом надо руководствоваться принципами биологической целесообразности, так как удаление чрезмерного количества твердых тканей зуба (удаление части зуба) приводит к снижению устойчивости зуба к нагрузкам.

Перфорации дна или стенки зуба

• плохое знание топографии полости зуба,
• недостаточное раскрытие полости зуба,
• неправильный выбор инструмента и нарушение методики его применения,
• чрезмерное расширение устьев.

Перфорация на уровне шейки зуба (под — или наддесневая) возникает как правило, из-за плохого обзора при недостаточном раскрытии полости зуба и препарировании без учета наклона зуба.
Перфорация дна полости зуба возникает при чрезмерном препарировании бором в ходе поиска устьев корневых каналов. Особенно это имеет место при перелечивании зуба, ранее леченного резорцин-формалиновым методом, так как поиск устьев каналов осложняется измененным цветом и структурой дентина дна полости зуба.
 
Предпосылками к возникновению перфораций дна и стенок полости зуба являются:

• смещение оси зуба в язычном, либо
  в щечном направлении;
• уменьшение высоты коронки зуба
  за счет значительного стирания жевательной поверхности или отложения большого количества заместительного дентина;
• эндодонтическое лечение зуба через искусственную коронку.

Клинически перфорации дна или стенок зуба проявляются в виде характерного «проваливания» инструмента, кровотечения и резкого болевого ощущения у пациента при лечении без анестезии. Прикосновение зондом в месте свежей перфорации также вызывает острую боль. В сомнительном случае делается рентгеновский снимок с введенным гуттаперчевым штифтом или файлом.
Следует подчеркнуть, что при лечении перфораций дна полости зуба наиболее важными факторами являются локализация перфорации и время, прошедшее с момента ее образования до закрытия. Наилучший прогноз отмечается в тех случаях, если перфорация закрыта немедленно, что позволяет свести к минимуму травмирование и инфицирование окружающих тканей. Кро­ме того, немаловаж­ным фактором явля­ется размер перфо­рации. Эффективное пломбирование перфорации возможно при небольших её размерах (1-2 мм). При перфорациях значительного размера неизбежно происходит выталкивание пломбировочного материала в ткани периодонта в сочетании с инфицированием, вследствие чего часто развиваются хронические деструктивные формы периодонтита.

Наиболее неблагоприятная локализация перфорации — в области фуркации корней. Практически любая перфорация в этой области приводит к деструкции периодонта. Перфорация стенки полости зуба в большинстве случаев не представляет проблемы при пломбировании с помощью современных матричных систем и пломбировочных материалов.

Для закрытия перфораций широко применяются серебряная амальгама и стеклоиономерные цементы, обладающие оптимальной биосовместимостью с тканями зуба. Важным преимуществом этих материалов является отсутствие этапа протравливания твердых тканей, высокая адгезия к дентину и цементу зуба, влагоустойчивость и способность к длительному выделению фторидов.

При выявлении перфорации важно обнаружить устье канала, а если его не удается найти, то не следует просто пломбировать перфорацию, так как, в дальнейшем, придется удалять либо корень, либо зуб. При обнаружении каналов их очищают и расширяют. Полость зуба и каналы промывают раствором гипохлорита натрия. Каналы пломбируют временно гидроокисью кальция и в каждый канал вводят файлы большого размера № 30 или 35 таким образом, чтобы он обтурировал устья. Закрывают перфорацию с помощью современных матричных систем и биосовместимых пломбировочных материалов, которые вносят в полость маленькими порциями и утрамбовывают легкими движениями. Следует отметить, что материал не должен быть выведен в периодонт, так как в противном случае в тканях может развиться процесс, ведущий к разрушению опорного аппарата зуба. После того, как материал застынет, удаляют файлы из канала и полость зуба закрывают светоотверждаемым временным материалом.

В настоящее время одним из наиболее эффективных новых материалов применяемых при лечении перфорации дна полости зуба и корневых каналов является минеральный триоксидный агрегат или МТА (Эм-Ти-Эй), разработанный в США в университете Лома Линда более 10 лет назад. Материал МТА биосовместим с тканями периодонта и воспринимается ими как инертное вещество, аналогично костной ткани, кроме того он рентгеноконтрастен за счет содержания оксида висмута. МТА применяют для прямого покрытия пульпы зуба, эндодонтического лечения зубов с незавершенным ростом корней, пломбирования перфораций зубов, ретроградного пломбирования во время проведения операции резекции верхушки корня, а так же для апексификации в широких корнях. В настоящее время он выпускается фирмой Dentsplay под названием Pro Root: он комплектуется одним пакетиком порошка, который состоит из мелких гидрофильных частиц оксида кальция и диоксида кремния и капсулой с водой в количестве, необходимом для оптимального замешивания с порошком. При увлажнении этот порошок превращается в гель, который затем застывает, создавая непроницаемый барьер. МТА твердеет в течение 4—6 часов даже при наличии влаги. Для оптимизации процесса нанесения материала в нужную область зуба могут быть использованы специальные аппликаторы (эндодонтический или операционный).
Методика применения ProRoot. Содержимое пакетика Pro Root высыпают на блокнот для замешивания, открывают капсулу с водой и смешивают с порошком. Если смесь получится густой, то можно добавить 1—2 капли дистиллирован­ной воды. Материал Pro Root вносят специальным инструментом на область перфорации, затем уплотняют штопфером, вводят в полость зуба увлажненный тампон и закрывают вре­менным светоотверждаемым пломбировочным материалом. Излишки материала удаляют экскаватором. После того, как Pro Root затвердеет — в следующее посещение — приступают к пломбированию каналов или полости зуба.
В случае неэффективного пломбирования или развития хронических деструктивных форм периодонтита в сочетании с выведением пломбировочного материала или металлического фрагмента в периодонт необходимо хирургическое лечение. При этом могут быть проведены как традиционные хирургические способы лечения (гемисекция, короно-радикулярная сепарация, преднамеренная реплантация), так и зубосохраняющие способы герметизации перфораций в зависимости от уровня сохранившейся кости.

Основные условия профилактики перфораций дна или стенки полости зуба:

• формирование правильного доступа для обеспечения
  хорошего обозрения;
• точность в работе с микромотором, использование ша­ровидного бора хирургической длины;
• учет наклона коронки зуба, его смещения, анатомичес­ких особенностей, рентгенологический контроль;
• непременное удаление искусственной коронки зуба пе­ред эндодонтическим лечением.