Ошибки при пломбировании композитами химического отверждения

Ошибки осложнения при пломбировании композиционными пломбировочными материалами.

При
пломбировании композиционными
пломбировочными материалами на этапе
оперативной обработки кариозной полости
возможны следующие ошибки и осложнения:

1. Формирование
   полости

При пломбировании
композиционными материалами с применением
адгезивной техники (эмалевые и дентинные
бонды, широкий скос эмали с последующим
протравливанием кислотой) можно
отказаться от традиционных принципов
формирования кариозной полости: стенки
и дно обработанной полости должны
находиться под прямым углом, иметь
гладкую поверхность; углы полости,
образованные переходом одной стенки в
другую, должны быть хорошо выражены.
Обязательным является формирование
дополнительной площадки при II
и IV
классах по Блэку. Вопреки традиционным
принципам полость формируется округлой
формы, углы не выражены, дополнительная
площадка при II
и IV
классах полостей по Блэку не обязательна.
Однако, если применяются композиционные
материалы, имеющие в комплекте только
эмалевые бонды (адгезивы), то есть
удержание пломбы обеспечивается лишь
механическим сцеплением между эмалью
и эмалевым бондом, то следует формировать
полость по классическим принципам, в
противном случае наблюдается такое
осложнение, как выпадение пломбы.

1. Обработка
   краев эмали: формирование скоса эмали
   под углом 45 
   и более и финирование края эмали.

Скашивание
края эмали позволяет значительно
увеличить активную поверхность эмали
зуба, после протравливания, которой в
образовавшиеся микропространства
проникает гидрофобный эмалевый бонд,
что значительно увеличивает прочность
сцепления композита с эмалью зуба. При
отсутствии скоса поверхность эмали
незначительна для надежного сцепления
композита с эмалью зуба и наиболее
вероятным осложнением при данной ошибке
может быть выпадение пломбы.

После
формирования скоса необходимо финировать
край эмали, в результате чего поверхность
края эмали становится гладкой, однородной,
так как удаляются сколы эмалевых призм,
возникающие в процессе раскрытия
кариозной полости. Если не проводится
финирование, то сколы эмалевых призм в
процессе функционирования пломбы
отламываются и вокруг пломбы возникают
участки ретенции, что способствует
скоплению микроорганизмов, зубного
налета и развитию вторичного кариеса.

После
оперативной обработки полость должна
быть изолирована с помощью коффердама
и ватных тампонов, матриц и межзубных
клинышков, а затем высушена воздушной
струей. Если полость влажная, то адгезия
гидрофобного композита нарушается и
происходит выпадение пломбы. При плохой
изоляции возможно размывание
пломбировочного материала слюной,
кровью, десне вой жидкостью, в результате
возникает дефект пломбы, гиперестезия,
рецидивный кариес. Возможно также
окрашивание пломбы кровью при повреждении
межзубных сосочков и др. участков
слизистой.

Пломбирование полости.

Вследствие
токсичности композитных пломбировочных
материалов необходима изолирующая, а
при глубоком кариесе и лечебная прокладки,
при отсутствии которых возникает
воспаление и некроз пульпы.

Изолирующая
подкладка накладывается на дно и частично
на стенки полости, если применяются
дентинные адгезивы или на дно и стенки
до эмалево-дентинной границы, если
композит применяется только с эмалевым
бондом. При неправильном наложении
изолирующей подкладки – выше
эмалево-дентинной границы – изолирующий
пломбировочный материал будет растворяться
в ротовой жидкости, вследствие чего
возникает дефект пломбы и вторичный
кариес.

Отсутствие
изолирующей подкладки при пломбировании
светотвердеющими композитами приводит
как к токсическому, так и термическому
повреждению пульпы.

В
качестве изолирующих и лечебных прокладок
не следует использовать материалы,
содержащие эвгенол, так как он ингибирует
процесс полимеризации (пломба не
твердеет). Если каналы были запломбированы
эвгенолсодержащим материалом, то
необходимо тщательно удалить остатки
пасты со дна и стенок и изолировать
цинк-фосфатным цементом (иономерные
цементы тоже не твердеют в присутствии
эвгенола)

Возможные осложнения:
дефект пломбы, вторичный кариес, выпадение
пломбы.

После
наложения изолирующей подкладки проводят
травление эмали 30% ортофосфорной
кислотой, время травления живых зубов
от 15 до 60 секунд, в зависимости от
резистентности эмали; депульпированных
зубов – 2 минуты, в результате эмаль
приобретает матовую окраску. Затем
кислоту смывают, время промывания
соответствует времени травления.

  Одной из наиболее распространенных ошибок при использовании композиционных материалов является применение микронаполненных композитов для восстановления жевательных поверхностей в полостях II класса и режущих краев фронтальных зубов. В этих участках зубы подвергаются очень значительному жевательному давлению, которому не может в достаточной мере противостоять прочность микрофилираванных композитов. В результате возникают переломы или отломы таких реставраций зубов. Во избежание подобных осложнений реставрации такого типа необходимо выполнять из микрогибридных композиционных материалов.

Чем-то напоминает эту ситуацию восстановление жевательной (ок-клю- зионной) поверхности зуба, если толщина слоя наложенного композита меньше 1 мм. Это тоже может привести к разламыванию такой тонкой реставрации под воздействием значительного жевательного давления. Поэтому при восстановлении жевательных поверхностей необходимо обеспечить (например, если необходимо при препарировании зубов) толщину накладываемого слоя композита не менее 1 -1,5 мм. Естественно, что для таких реставраций используются только гибридные композиционные материалы.

Отсутствие поверхностного слоя, ингибированного кислородом (снятие, уплотнение, пересыхание) приводит к отсутствию склеивания наложенных на него последующих слоев композита и разламыванию реставрации. Такой же результат может быть получен при игнорировании правила направления лучей полимеризоционной лампы при фиксации формы направленной полимеризацией со стороны поверхности, к которой приклеивоется данная порция композита. Для устранения этого дефекта необходимо повторное нанесение адгезивной системы (при отсутствии попадания на поверхность ротовой жидкости и пр.) и ее полимеризация, в результате чего образуется поверхностный слой, ингибированный кислородом.

Сохранение под приклеиваемой порцией композита после ее плос- тической обработки поверхностного слоя, ингибированного кислородом, значительно ухудшает ее присоединение к нижележачим полимеризо- ванным слоям композиционного материала. Для удаления этого ингибированного слоя необходима повторная, более тщательная пластическая обработка нанесенного слоя материала. Его очень тщательно и методично, начиная с центра, прижимают штопфером к нижележащему слою, выдавливоя недополимеризованный материал к краям порции. Если же и в результате этого порция композита не прилипает к поверхности предыдущего слоя, необходимо нанести адгезивную систему и вновь создать поверхностный слой, ингибированный кислородом.

Попадание на склеиваемую поверхность ротовой или десневой жидкости требует для своего устранения повторного кислотного протравливания в течение 10-20 с, нанесения адгезивной системы с последующим образованием поверхностного слоя, ингибированного кислородом. Б тяжелых случаях при сильном загрязнении ротовой жидкостью для более надежного результата можно рекомендовать удаление загрязненного поверхностного слоя при помощи бормашины.

При склеивании слоев композита через полимеризованный поверхностный слой в толще полимеризованного материала виднеется светлая полоса, отражающая свет. Необходимо удалить полимеризованный поверхностный слой до устранения этой полосы, нанести адгезивную систему и полимеризовать ее, создавая слой, ингибированный кислородом.

Неправильное направление света при фиксации формы композита также приводит к отсутствию склеивания слоев композита. Для исправления этого недостатка удаляют полимеризованный неприклееный слой композита бором до устранения видимой белой полосы, наносят адгезивную систему и полимеризуют ее, создавая слой, ингибированный кислородом. На него приклеивают следующую порцию композита, правильно направляя луч света полимеризационной лампы со стороны приклеиваемой поверхности.

Клиническая технико коррекции в процессе выполнения реставрации или при появлении через некоторое время признаков расслоения зависит от того, в пределах каких структур реставрированного зуба осуществляется коррекция. Если она проводится только в пределах композита, то достаточно нанести адгезивную систему и провести полимеризацию ее, образовав тем самым поверхностный слой, ингибированный кислородом. Если дефект затрагивает и твердые ткани зуба, то нужно провести кислотное протравливание эмали в течение необходимого времени (например, 30 с), нанести адгезивную систему и провести полимеризацию с образованием поверхностного слоя, ингибированного кислородом. Коррекцию ранее реставрированного зуба рекомендуется проводить всегда с кислотным протровливанием его поверхности в течение 30 с независимо оттого, в каких пределах будет проведено коррекция.

Одним из неприятных осложнений после проведения больших реставраций в недепульпированных зубах является послеоперационная чувствительность зубов. Она может проявляться в виде кротковременных болей, возникающих под воздействием термических раздражителей, а в более тяжелых случаях развитием различных форм острого или хронического пульпита. Причинами возникновения такой чувствительности может быть целый ряд различных по своей природе факторов, воздействующих на зуб при его реставрации. Обычно выделяют следующие группы факторов:

• оперативная травма при препарировании твердых тканей;
• токсическое влияние композиционного материала;
• кислотное протравливание дентина;
• недостаточно качественная (неполная) световая полимеризация композита;
• сокращение (усадка) композиционного материала при полиме- ризоции;
• микроподтеконие с последующим внедрением микроорганизмов в пульпу;
• неправильное проведение окончательной обработки реставрации.

Препарирование твердых тканей зубов, иногда довольно значительное, необходимое для полноценной реставрации, нужно проводить с соблюдением всех правил, под обезболиванием, применяя охлаждение бора и твердых тканей зубов во избежание перегрево пульпы. Нужно помнить о кумулятивном эффекте предыдущих препаровок и пломбирований, что при последующем суммировании может очень легко вызвать воспаление пульпы.

Токсическое влияние композиционного материала более выражено при использовании композитов химического отверждения и в меньшей степени светового. Оно может быть устранено путем применения ад-ге- зивных систем последних (4-го—5-го) поколений, правильного наложения полноценных изолирующих прокладок из различных соответствующих материалов.

Кислотное протровливание (кондиционирование) дентина при несоблюдении правил своего проведения может быть причиной раздражения пульпы. В последнее время для кондиционирования применяются слабые растворы кислот, сокращено время этой процедуры до 15-20 с. Последующее применение адгезивов, создоющих гибридную зону, практически предотвращает неблагоприятное влияние кислот на пульпу. Если же не применяются эти адгезивные системы, то перед протравливанием пульпа должна быть надежно изолировона прокладками и обычно в токих случаях

протравливание дентина не рекомендуется инструкцией завода-изготови- теля данного композита.

Недостаточно качественная полимеризация материала приводит к появлению в его толще избытка неполимеризованных мономеров. Избежать этого осложнения можно лишь при безусловно точном выполнении рекомендованного изготовителем режима полимеризации композита. Одной из причин недостаточно качественной полимеризации композита может быть применение изолирующих прокладок из непроницаемых для света материалов, например, фосфат-цемента. Довольно трудно избежать наличия избытка мономеров при применении композитов химического отверждения, поэтому при их использовании обязательно необходимо использовать изолирующие прокладки.

Сокращение (усадка) композиционного материала при полимеризации является одной из особенностей композитов, избежоть которой можно при правильном применении современных адгезивных систем, послойном наложении и полимеризации слоев материала толщиной не более 1 -2 мм, правильном направлении лучей света полимеризацион- ной лампы. В композитах химического отверждения полимеризация происходит во всей толще материала, первоначально начинаясь у стенок полости. В этом случае усадка материала происходит в основном на его поверхности и легко компенсируется при изначальном внесении порции материала в полость с некоторым избытком.

Образование микроподтеканий, полостей, нарушение герметизации полостей наблюдается при неправильном нанесении адгезивной системы с последующим ее разрывом при полимеризации основного материала. Частой причиной такого осложнения может быть неправильное направление луча света (перпендикулярно поверхности парции материала) при полимеризации. Возникающая при этом полимеризационноя усадка композита происходит у склеиваемой поверхности, разрывая адгезивную систему и отрывая материал от стенок полости. Дефекты внутри материала могут возникнуть при неправильном проведении пластической обработки порции композита, когда внутри нее остаются неудаленные пузырьки воздуха. Часто происходит отрыв светоотверждаемого композита от химически отверждаемого материала изолирующей прокладки, которая еще не успевает к моменту полимеризации порции композита достаточно прочно приклеиться к твердым тканям (дентину) зуба. Избежать этого можно применяя для прокладок светоотверждаемые материалы (стеклоиономерные цементы, компомеры и пр.), прочно присоединяющие к дентину тотчас после засвечивания.

Неправильная, грубо проводимая без необходимого охлаждения окончательная обработка и полировка реставрации может приводить к перегреву пульпы и развитию воспаления в ней. Поэтому выполнять ее нужно, соблюдая все правила, желательно при постоянном охлаждении водой (из системы охлаждения бора или водяного пистолета сто-матустановки).

Довольно часто может быть послеоперативная чувствительность реставрированного зуба. Если чувствительность выражена не очень сильно, жизнеспособность пульпы при ЭОД в пределах нормы, то она довольно быстро ликвидируется самостоятельно. При развитии тех или иных симптомов пульпита возникает неприятная необходимость последующего соответствующего его лечения.

Возможно возникновение или обострение хронического гингивита в краевой десне, прилегающей к шейке реставрированного зуба или реставрации. Это может быть связано с наличием в десневом желобке неудаленного при обработке затвердевшего адгезива или частиц композита, следствием травмы при окончательной обработке и полировке реставроции, образовонием «ступеньки» в месте перехода композита в цемент.

В клинике терапевтической стоматологии особое место занимает эстетическое реставрирование зубов фотоотверждаемыми материалами, поскольку оно в большинстве случаев отвечает запросам пациентов и удовлетворяет требованиям врачей-стоматологов. При этом данные факты обусловливают высокую ответственность медицинского персонала за качественное исполнение работы. В основе успеха лежат уровень компетентности врача и его помощников, материальная база и выбор пломбировочного материала, а также мотивация пациента.

Однако в любом случае одной из объективных причин возникновения осложнений является сокращение объема реставрации вследствие полимеризационной усадки. Так, традиционные композиты имеют наибольшую усадку, 3—5 %, у модифицированных она составляет около 2 %, введение наночастиц снижает полимеризационную усадку до 1,57 %. Как показывают клинические наблюдения, даже минимальное уменьшение в объеме материала способно вызвать осложнения после проведенного лечения. Одни могут проявиться в ближайшие сроки, например гиперестезия. Вторые обнаруживаются в различные периоды времени (пигментация, вторичный кариес, пульпит). Некоторые нарушения связаны с физиологическим состоянием пульпы, другие — с особенностями строения твердых тканей, третьи — с механизмами адгезии на границе пломба — зуб.

Если в результате сокращения объема композита нарушается его связь с дентином на дне полости, то в ближайшие сроки может появиться гиперестезия зуба.

Существенную роль в развитии осложнений играют микроорганизмы и продукты их жизнедеятельности. В зависимости от морфологических последствий полимеризационной усадки можно выделить две основные группы изменений состояния зуба: нарушения связи реставрации с тканями и образование трещин в дентине. Клиническая картина будет различаться в зависимости от локализации и протяженности образовавшегося «дефекта». Если в результате сокращения объема композита нарушается его связь с дентином на дне полости, то в ближайшие сроки может появиться гиперестезия зуба. Повышенную чувствительность на термические раздражители можно объяснить вовлечением гидродинамического механизма (задействования дентинной жидкости). Так, в норме чувствительность твердых тканей зуба обеспечивается центробежным движением ликвора (скорость в дентине 4 мм/час), не вызывающим болевых ощущений при воздействии температуры от +10 до +60 оС. Картина резко меняется при нарушении герметизма дентинных трубочек. Если в интактном зубе наружные отделы канальцев «закрыты» эмалью, препятствующей ускорению тока жидкости, то при качественной адгезии функцию эмали выполняет реставрация. Отсутствие оптимальной связи, например «отрыв» пломбы от дна полости, приводит к появлению свободного пространства, куда может устремляться дентинный ликвор. В соответствии с гидродинамической теорией (M. Brannstrom), скорость его перемещения повышается под действием капиллярных сил. При этом функцию капилляров выполняют дентинные трубочки: теоретические расчеты показывают, что жидкость в них при благоприятных условиях могла бы подняться на высоту до 7 метров. В результате ускорения тока жидкости клетки-одонтобласты, расположенные по периферии пульпы и отдающие отростки в дентинные трубочки, перемещаются в просветы канальцев, стимулируя расположенные в пульпе механорецепторы, нервные окончания, что вызывает возникновение болевой реакции. В определенных клинических ситуациях (близкое расположение пульпы) негативное влияние полимеризационной усадки композита на твердые ткани зуба усиливают сами бондинговые системы, особенно при наличии слабоминерализованных участков. После кислотного воздействия на гипоминерализованный дентин в силу физических свойств компоненты адгезивной системы не могут проникнуть на всю глубину протравленной ткани. Отсутствие на отдельных участках гибридной зоны приводит к ухудшению адгезии, возможно развитие гиперестезии и воспаления пульпы. Болевые ощущения могут появиться в результате развития в пульпе воспалительного процесса, провоцируемого микроорганизмами, которые остались в «смазанном» слое и просветах дентинных трубочек после препарирования. Щель, образовавшаяся между пломбой и дном полости вследствие усадки композита, быстро заполняется ликвором, обеспечивая пространство и питание для бактериального роста.

Центростремительное перемещение токсинов и микроорганизмов по канальцам дентина приводит к воспалительному процессу в пульпе. Избежать осложнений позволяет изолирование дентина с помощью прокладок, например фосфатных, стеклоиономерных или поликарбоксилатных цементов. Если в процессе отверждения фотополимер плохо адаптируется к стенке полости, это приводит к повышению проницаемости на границе пломба — зуб и быстрому образованию окрашенного участка вокруг пломбы вследствие «микроподтекания» (рис. 1).

При значительной протяженности дефекта вплоть до сообщения его с дном полости появляется гиперестезия. Диагностика облегчается при использовании оптических систем, поскольку невооруженным глазом она не всегда может определяться. Со временем на участке микроподтекания усиливается пигментация, связанная с поступлением красителей из пищевых продуктов, лекарственных веществ. В дальнейшем нередко развивается вторичный кариес, а при отсутствии лечения пульпа вовлекается в воспалительный процесс с развитием симптоматики пульпита: самопроизвольные приступообразные боли. Возможно бессимптомное его течение вплоть до поражения апикального периодонта. Такие случаи выявляются при рентгенологическом обследовании. Одним из диагностических признаков может стать изменение цвета коронки зуба вследствие некроза пульпы (рис. 2).

Электроодонтометрия покажет снижение электровозбудимости тканей до 100—120 мкА. Результатом полимеризационной усадки может стать образование дефектов в дентине вследствие значительной разницы резистетности, эластичности и других показателей зуба и материала. Причем даже качественная адгезия не обеспечивает защиту от «стресса» и развития линейных повреждений в твердых тканях. В результате возрастающего напряжения, особенно при пломбировании полостей больших размеров, в дентине формируются трещины (рис. 3).

Поверхность зуба становится триггерной зоной, обусловливая болевую реакцию на холод или давление. Трещина может продолжаться в просвет пульпы, провоцируя воспалительный процесс посредством бактериальной инвазии через образовавшийся дефект в дентине. Дальнейшее развитие может протекать опять-таки по типу бессимптомного воспаления или с выраженной клиникой пульпита, а при отсутствии лечения — апикального периодонтита. Одной из задач врача-стоматолога является выполнение манипуляций, направленных на снижение отрицательного воздействия полимеризационной усадки материала на ткани зуба и качество моделируемой реставрации. Результат достигается соблюдением оптимальных требований к выполнению этапов работы с фотоотверждаемыми композитами. Если говорить о механическом очищении зуба, то качественное удаление налета снижает риск микроподтекания и последующее образование пигментной каймы вокруг пломбы. На этапе препарирования необходимы не только тщательная некротомия, но и обеспечение поверхности с интактной структурой эмали и дентина, поскольку механизмы «сцепления» пломбы с тканями зуба заключаются в способности композиционного материала проникать в микропространства между призмами или в дентинные трубочки. Поэтому требуется иссечение измененных участков, не имеющих регулярных структур, например вокруг эрозии или клиновидного дефекта. Устраняются нависающие края эмали, лишенные связи с подлежащим дентином, поскольку в тонком слое эмалевые призмы будут разрушаться под воздействием полимеризационной усадки материалов. Тщательная некротомия дентина, обнажающая просветы канальцев, дополняется сглаживанием углов между стенками и дном полости, что также позволяет снизить напряжение в зубе, возникающее вследствие усадки. Плавные переходы элементов полости уменьшают риск образования зазоров и трещин. Отпрепарированные поверхности до и после кислотного травления промываются струей воды с целью удаления «загрязняющих» элементов (продуктов рекристаллизации), которые ухудшают взаимодействие адгезивной системы с тканями зуба (рис. 4).

В целях уменьшения числа осложнений необходимо не только препарировать и очищать полость, но и использовать базовый слой: лечебную и/или изолирующую прокладку. Распространение полости вглубь с сохранением тонкого слоя дентина над пульпой требует применения лечебной прокладки, как правило, на основе гидроокиси кальция. В дальнейшем (в зависимости от состава) она полностью удаляется либо покрывается изолирующим слоем, поскольку не обладает способностью связываться с фотокомпозитом (рис. 5).

Если дно полости расположено в глубоких отделах дентина, однако чувствительность к раздражителям незначительна или имеется лечебная прокладка, используется «изолирующий слой». При правильном применении последнего не вызывают раздражения пульпы цинкфосфатный, поликарбоксилатный и стеклоиономерный цементы (СИЦ). Наиболее широкие показания имеют СИЦ, существенным преимуществом которых является химическая адгезия к дентину за счет хелатного соединения карбоксилатных групп с ионами кальция твердых тканей зуба. На заключительной стадии твердения небольшое увеличение объема обеспечивает плотное прилегание к дентину, развивается устойчивость границы пломба — дентин к механическому воздействию. Кроме того, из стеклянных частиц ионы фтора диффундируют в окружающие ткани, оказывая реминерализирующее и антибактериальное действие. Благодаря низкому модулю эластичности СИЦ частично компенсирует полимеризационную усадку фотополимера. Исключается возможность «отрыва» пломбы от дна полости и образования «зазора», вызывающего ускорение тока ликвора и гиперестезию. Имея показатель жесткости, средний между фотополимером и дентином зуба, СИЦ снижает напряжение в тканях и риск появления трещин. Наложение изолирующей прокладки показано также при наличии гиперминерализованного дентина, когда кислотное воздействие неспособно обеспечить необходимую рельефность поверхности: использование СИЦ компенсирует этот недостаток. Сокращение объема полимера частично компенсируется некоторой его текучестью при пломбировании полости с учетом ее конфигурации. Чем меньше площадь контакта (композит — зуб) и больше его свободная поверхность, тем ниже отрицательный эффект полимеризационной усадки.

И наоборот, увеличение площади контакта по отношению к свободной поверхности материала способствует нарушению границы материал — объект. Риск «отрыва» композита от эмали/дентина возрастает по мере увеличения сложности дизайна полости. Феномен описан как С-фактор (фактор конфигурации). Если представить объем композита в виде куба, не имеющего контакта ни с одной поверхностью (все стороны свободны), текучесть возможна во всех направлениях, имеется минимальный риск развития напряжения (рис. 6).

В таком случае С-фактор равен 0. Если одна из шести сторон куба имеет контакт с поверхностью объекта, то пять поверхностей составляют свободную область: фактор С равняется 0,2. Стресс в области контакта невысок. Если куб двумя поверхностями из шести контактирует с объектом, фактор С равен 0,5.

Напряжение на границе повышается, поскольку лишь 67 % поверхности обладает текучестью. Если пять из шести сторон куба вовлечены в контакт с объектом, только одна остается свободной, фактор С равен 5, минимально задействуется текучесть материала и развивается максимальный «стресс» на границе контакта. Следовательно, фактор С является маркером развития напряжения, связанного с сокращением объема композита, в зависимости от конфигурации пломбы. Так, дефект IV класса имеет С-фактор, равный 0,5, а потому риск развития серьезных последствий усадки невелик. Полость I класса характеризует С-фактор, равный 5. В тех случаях, когда композит используется как лютинг-агент (для укрепления вкладки), С-фактор возрастает до 10 (образуется 10 контактирующих поверхностей: 5 — с поверхностью вкладки и 5 — со стенками полости). Уменьшение отрицательных воздействий полимеризационной усадки при изготовлении прямых реставраций достигается увеличением свободной поверхности композита путем наложения слоев в виде «елочки».

Другой способ — латеральное наслоение. Использование нанонаполненных фотополимеров предусматривает приемы снижения полимеризационной усадки. У светокомпозитов имеется возможность послойного наложения. Слои толще 2 мм повышают риск образования микротрещин. Не следует брать композит слишком малыми порциями, поскольку процесс полимеризации тонкого слоя начинается еще до отверждения материала галогеновой лампой, что ухудшает свойства конструкции. Сроки светополимеризации зависят от свойств материала. В соответствии с инструкцией слой до 2 мм отверждается 20—40 секунд. Финишное засвечивание пломбы сложной конфигурации и больших размеров осуществляется 40—60 секунд со всех сторон. Если последняя больше светового пятна, ее полимеризуют по частям. Объем полимеризационной усадки можно снизить, используя методику «мягкого старта» — постепенного нарастания интенсивности света галогеновой лампы. Нарушение границы зуб — пломба вследствие полимеризационной усадки композита можно частично компенсировать применением фотоглазури (фотоотверждаемой смолы с очень малым количеством наполнителя), например Fortify (Bisco) и OptiGuard (Kerr). После завершения фотополимеризации следует промыть отполированную поверхность реставрации водой и высушить зуб струей воздуха. Затем поверхность пломбы и прилегающий к ней эмалевый край протравливают в течение 30 секунд, промывают и просушивают.

С помощью кисточки наносят герметик на обработанную кислотой поверхность, равномерно распределяя его воздушной струей, и светополимеризуют (рис. 7).

Риск повышения проницаемости границы и развития гиперестезии снижается после обработки эмали вокруг пломбы или всего зуба препаратами, содержащими фтор. Наиболее эффективны фторсодержащие лаки. При помощи кисточки состав наносится на высушенную поверхность зуба, распределяется равномерно и просушивается слабой струей воздуха.

Заключение

Использование в клинике терапевтической стоматологии фотоотверждаемых композитов позволяет изготовить высокоэстетичные реставрации. Однако полимеризационная усадка может приводить к снижению качества работ и развитию осложнений. Последние могут обнаруживаться как в ближайшие, так и в отдаленные сроки. Одни вызывают нарушение физиологических процессов в зубе и характеризуются гиперестезией либо воспалительными процессами в пульпе. Другие проявляются ухудшением эстетических свойств реставрации, изменением цвета, нарушением анатомической формы вследствие скола. Третьи зависят от снижения адгезии композита к зубу и вызывают нарушение краевого прилегания, образование матовой или окрашенной каймы, вторичный кариес.

Соблюдение классических и специальных рекомендаций на этапах подготовки зуба и моделирования реставрации снижает риск ошибок и частоту осложнений при работе с материалами, отверждаемыми видимым светом.

Пломбы химического и светового отверждения

Пломбы химического отверждения (“химические” пломбы) затвердевают в результате химической реакции компонентов, которые смешивают непосредственно перед установкой пломбы.

Классический стеклоиономерный цемент (химического отверждения) представляет собой систему “порошок-жидкость”. Порошок – это алюмофторсиликатное стекло с высоким содержанием фтора, а жидкость – водный раствор полиакриловой кислоты. После смешивания начальная стадия отвердения длится около 7 минут, завершение формирования структуры наступает через 2-3 недели. Процесс может быть ускорен использованием различных добавок. Стеклоиономерные цементы обладают свойством пролонгированного фторвыделения, что препятствует вторичному кариесу.  Кроме того, стеклоиономерные цементы могут поглощать ионы фтора при использовании фторсодержащей зубной пасты. Современные стеклоиономерные цементы обладают химической адгезией (сродством) к твердым тканям зуба и композитным материалам, хорошим краевым прилеганием.

Композиты химического отверждения – другой класс пломбировочных материалов. По определению, композитным материалом называется смесь нескольких разнородных компонентов. В случае стоматологических композитов это смесь наполнителя (как правило, неорганического) и органической матрицы, причем содержание наполнителя весьма значительно (не менее 30% по объему; при меньшем содержании наполнителя материал обычно относят к “малонаполненному полимеру”). Представляют собой системы типа “паста-паста” или “порошок-жидкость”. Основное преимущество, которое обеспечивает пломбирование зубов с использованием таких стоматологических композитов – равномерное отверждение, независимо от глубины полости и размеров пломбы.

Наиболее современной методикой при пломбировании вылеченных зубов является методика с использованием светоотверждаемых композитных материалов (“светокомпозиты”, “световые пломбы”, “гелеопломбы”). Это материалы, в которых под действием ультрафиолетового света происходит реакция полимеризации. Светоотверждаемые композитные материалы имеют ряд преимуществ по сравнению с материалами химического отверждения:

• врач-стоматолог перед отверждением пломбы (облучением специальной ультрафиолетовой лампой) имеет возможность более точно восстановить форму и рельеф даже сильно разрушенного зуба;
• компоненты светоотверждаемого пломбировочного материала реагируют между собой без образования побочных продуктов, что приводит к прочной структуре;
• можно подобрать нужный оттенок и прозрачность пломбы, добиться требуемого косметического эффекта.

Следует учитывать, что ускоренная световая полимеризация (2-40 секунд) создает в световой пломбе большее внутреннее напряжение материала, чем в композитах химического отверждения. Это может привести к возникновению трещин, поэтому проводят послойное формирование пломбы, которое еще и снижает полимеризационную усадку. Еще одна особенность установки световых пломб заключается в необходимости надежного соединения гидрофобного композита и гидрофильного (влажного) дентина. В отличие от стеклоиономерных цементов композиты не обладают химической адгезией к твердым тканям зуба. Для обеспечения адгезии перед установкой световой пломбы используют специальные адгезивные системы (протравочные гели, праймеры, бонды), которые герметично запечатывают (заполняют) все микроотверстия зуба, или специальные изолирующие прокладки. В результате существенно увеличивается механическое и химическое сцепление пломбировочного материала (композита) с тканями зуба.

Появление светоотверждаемых композитных материалов и современных адгезивных систем привело к новым принципам препарирования зубов под пломбирование. Прочное соединение композитных материалов с эмалью и дентином (прочность соединения 17-20 МПа и выше) позволяет удалять только поврежденные ткани зуба. Здоровые ткани удаляются только для создания минимального доступа к очагу поражения, тогда как при использовании пломбировочных материалов предыдущих поколений удалялись и здоровые ткани (с целью создания полости определенной формы). Пломба из опирающейся на препарированные зубные ткани стала поддерживающей, укрепляющей зубные ткани. Такая пломба берет на себя роль утраченных опорных структур и позволяет использовать технику минимального вмешательства (щадящее препарирование полостей и дефектов зубных тканей):

• препарирование, ориентированное на конкретную форму дефекта (например, шаровидную форму полости);
• удаление только разрушенного, нежизнеспособного дентина и оставление эмали без поддержки дентина (удаленный дентин заменяется композитом, обладающим эластичностью дентина и поглощающим избыточные нагрузки);
• адгезивная коррекция пломбы в случае расслоения, скола без полной замены (которая может привести к дополнительной потере зубных тканей).

Запишитесь на прием к лучшим стоматологам Москвы!

1. Композиционные пломбировочные материалы. Систематика, состав, свойства. Адгезивные системы композитов. Техника пломбирования.

КОМПОЗИЦИОННЫЕ ПЛОМБИРОВОЧНЫЕ
МАТЕРИАЛЫ. СИСТЕМАТИКА, СОСТАВ,
СВОЙСТВА. АДГЕЗИВНЫЕ СИСТЕМЫ
КОМПОЗИТОВ. ТЕХНИКА ПЛОМБИРОВАНИЯ.
КОМПОМЕРЫ.
Основы реставрационной стоматологии.
Сущность, принципы, показания.
Особенности реставрации зубов при
различной локализации кариозных
полостей. Современные технологии в
реставрационной стоматологии.

2. Композитные пломбировочные материалы

КОМПОЗИТНЫЕ ПЛОМБИРОВОЧНЫЕ
МАТЕРИАЛЫ
Нашли
широкое применение в
современной стоматологии.
Это пломбировочные материалы,
содержащие органические смолы в
качестве матрицы, наполненные
большим количеством активного
тонкодисперсного порошка в
качестве неорганического
наполнителя.

3. Состав композиционных материалов (согласно международному стандарту ISO)

СОСТАВ КОМПОЗИЦИОННЫХ МАТЕРИАЛОВ
(СОГЛАСНО МЕЖДУНАРОДНОМУ СТАНДАРТУ ISO)
Органическая
матрица
Неорганический наполнитель
Инициаторы
полимеризации
Поверхностно-активные
вещества – силаны,
обеспечивают связь матрицы
с наполнителем
Стабилизаторы
Красители
Пигменты

4. Органическая матрица композитов

ОРГАНИЧЕСКАЯ МАТРИЦА
КОМПОЗИТОВ
Органическая матрица
композитов- акриловый мономер
ТЕГДМА
УДМА
Бисгма

5. Органическая матрица композитов

ОРГАНИЧЕСКАЯ МАТРИЦА
КОМПОЗИТОВ
Придает композиту меньшее
водопоглощение, прочность и эластичность
При полимеризации сокращается в объеме и
дает полимеризационную усадку от 2 до 5
объемных процента, что ухудшает краевое
прилегание пломбы

6. Неорганические наполнители

НЕОРГАНИЧЕСКИЕ НАПОЛНИТЕЛИ
Бариевое стекло
Кварц
Фарфоровая мука
Диоксид кремния
Спеченный кремний
Цирконий
Размер частиц от 0,01 до 20-50 мкн.
Уменьшают полимеризационную усадку,
повышают химическую стойкость, понижают
коэффициент термического расширения.

7. Связь неорганического наполнителя и органической матрицы обеспечивают:

СВЯЗЬ НЕОРГАНИЧЕСКОГО
НАПОЛНИТЕЛЯ И ОРГАНИЧЕСКОЙ
МАТРИЦЫ ОБЕСПЕЧИВАЮТ:
Поверхностно-активные
вещества – СИЛАНЫ.

8. Инициаторы и ингибиторы полимеризации

ИНИЦИАТОРЫ И ИНГИБИТОРЫ
ПОЛИМЕРИЗАЦИИ
В композиционных материалах
химического отверждения инициаторы
полимеризации: перекись бензоила и
третичные амины;
В композиционных материалах светового
отверждения инициатор полимеризации:
светочувствительное вещество
камфарохинон;
Ингибитором полимеризации для
стабильности материала служит
гидрохинон.

9. Свойства композитных материалов

СВОЙСТВА КОМПОЗИТНЫХ МАТЕРИАЛОВ
Высокая химическая и механическая прочность,
достигающая 300-370 МПа при сжатии и 150-170
МПа на изгиб;
Образуют химическую связь с тканями зуба
(эмалью, дентином, цементом);
Обладают способностью склеивать материалы
фрагментами (композит-композит, композиткомпомер, композит –стеклоиономерный цемент
и т. д.);
Низкое водопоглощение материала, материал не
растворяется под действием ротовой жидкости;
Коэффициент теплового расширения близок к
тканям зуба;

10. Свойства композитных материалов ( продолжение)

СВОЙСТВА КОМПОЗИТНЫХ МАТЕРИАЛОВ
( ПРОДОЛЖЕНИЕ)
Высокие эстетические свойства – хорошая
полируемость материала обеспечивает
прозрачность, блеск, цветоустойчивость;
Идентичны твердым тканям зуба ( прочность,
термическое расширение, цвет, непрозрачность,
стойкость к стиранию, водопоглощение);
Наличие различных световых оттенков позволяет
полностью имитировать ткани зуба;
Обладают биологической толерантностью;
При работе с современными композитами
светового отверждения нет необходимости в
классическом препарировании по Блеку, есть
возможность восстанавливать дефекты
различной формы и происхождения.

11. Классификация композитных материалов ( по размеру частиц неорганического наполнителя)

КЛАССИФИКАЦИЯ КОМПОЗИТНЫХ МАТЕРИАЛОВ ( ПО
РАЗМЕРУ ЧАСТИЦ НЕОРГАНИЧЕСКОГО НАПОЛНИТЕЛЯ)
1. Макронаполненные композиты ( размеры частиц 812 мк и больше) –Adaptic,Consice, Evicrol, Prismafil;
2. Мининаполненные композиты (размер частиц 1-5
мк) –Microrest, Estilux;
3. Микронаполненные композиты (размер частиц
0,04-0,1 мк)-Multifil VS, Durafil VS;
а) негомогенные микронаполненные композиты –
Helioprogress, Heliomolar;
4.Макрогибридные композиты ( размеры частиц 8-12
мк, 0,04-0,1 мк ) –Prismafil;
5. Микрогибридные композиты ( размеры частиц 1-5
мк, 0,04 -0,1 мк) –Prisma TPH, Charisma, Brilliant,
Herculite, Tetric;
6. Тотально выполненные композиты ( размеры
частиц 5-8 мк, 1-5 мк,0,01-0,1 мк) –Prisma Spectrum,
Valux Plus.

12. Классификация композитных материалов по типу полимеризации

КЛАССИФИКАЦИЯ КОМПОЗИТНЫХ
МАТЕРИАЛОВ ПО ТИПУ ПОЛИМЕРИЗАЦИИ
Композитные материалы химического
способа отверждения;
Композитные
материалы
светового
отверждения
(
используют
свет
галогеновой лампы высокоинтенсивного
голубого цвета с длиной волны 450-500
нм, способный проникать на глубину 2-3
мм);
Композитные
материалы
теплового
отверждения ( применяют только для
изготовления вкладок вне полости рта).

13. Классификация композитных материалов в зависимости от степени насыщенности неорганическим наполнителем

КЛАССИФИКАЦИЯ КОМПОЗИТНЫХ МАТЕРИАЛОВ
В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТЕПЕНИ НАСЫЩЕННОСТИ
НЕОРГАНИЧЕСКИМ НАПОЛНИТЕЛЕМ
Сильнонаполненные
–содержат
более 75% неорганического
наполнителя;
Средненаполненные – содержат от
66 до 75% неорганического
наполнителя;
Слабонаполненные – содержат
менее 66% неорганического
наполнителя.

14. Механизмы адгезии композита с тканями зуба

МЕХАНИЗМЫ АДГЕЗИИ КОМПОЗИТА С
ТКАНЯМИ ЗУБА
Эмаль.
Задача адгезии композита с эмалью
решена
посредством
кислотного
травления эмали. Протравливание эмали
30-40% ортофосфорной кислотой
в
течение
15-20
секунд
приводит
к
образованию в
ней
микропор, что
увеличивает
поверхность
соприкосновения материала с эмалью.
Эмалевый адгезив или бонд затекает в
микропоры, полимеризуется и образуется
прочная
связь
эмаль-композит,
достигающая 20 МПа.

15. Структура эмали после кислотного травления

СТРУКТУРА ЭМАЛИ ПОСЛЕ КИСЛОТНОГО
ТРАВЛЕНИЯ

16. Механизмы адгезии композита с тканями зуба ( продолжение)

МЕХАНИЗМЫ АДГЕЗИИ
КОМПОЗИТА С ТКАНЯМИ
ЗУБА
( ПРОДОЛЖЕНИЕ)
Дентин
Задача является более сложной из-за влажности
дентина и образования смазанного слоя при
препарировании.
Смазанный слой –состоит из неорганических
частиц дентина, обрывков коллагеновых волокон,
эпителиальных
клеток,
микроорганизмов,
пищевых
остатков,
дериватов
слюны.
Закупоривает дентинные канальцы, препятствуя
образование связи с материалом. Толщина
смазанного слоя составляет 0,5-5 мк.
Для
удаления
смазанного
слоя
проводят
кислотное
травление
дентина
дентинными
кондиционерами .

17. Механизмы адгезии композита с тканями зуба ( продолжение)

МЕХАНИЗМЫ АДГЕЗИИ
КОМПОЗИТА С ТКАНЯМИ
ЗУБА
( ПРОДОЛЖЕНИЕ)
После кислотного травления дентин
превращается в структуру, состоящую из
тонких коллагеновых волокон,
требующую осторожного обращения при
промывании и высушивании. Прямая
струя воды или воздуха приводит к
спадению волокон , так называемому
коллапсу коллагеновых волокон или
эффекту « спавшихся макарон».

18. Структура дентина после кислотного травления

СТРУКТУРА ДЕНТИНА ПОСЛЕ
КИСЛОТНОГО ТРАВЛЕНИЯ

19. Адгезивные системы

АДГЕЗИВНЫЕ СИСТЕМЫ
Для улучшения адгезии материалы используют
праймер-адгезивные системы.
Праймер или дентиновый адгезив глубоко
проникает в дентинные канальцы и образует
прочную связь с тканями зуба, так называемую
гибридную зону.
Праймер представляет собой ненаполненные
смолы, растворенные в летучем вещественосителе –ацетоне. Является гидрофильным
веществом, что позволяет ему глубоко проникать
в дентинные трубочки. Образующаяся гибридная
зона может достигать 100-150 мк по толщине.
Эмалевые адгезивы или бонды легко проникают в
микропоры протравленной эмали образуя
прочную механическую и химическую связь.

20. Адгезивные системы (продолжение)

АДГЕЗИВНЫЕ СИСТЕМЫ
(ПРОДОЛЖЕНИЕ)
В
настоящее время широко
используют однокомпонентные
адгезивные системы, сочетающие
свойства как праймера, так и
адгезива. К ним относят «Prime &
Bond 2.0», «Prime & Bond 2.1»
фирмы Dentsply, «Single bond»
фирмы 3M, обеспечивающие силу
связи с дентином 27-31 МПа.

21. Гибридная зона

ГИБРИДНАЯ ЗОНА

22. Показания к применению композитов

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ
КОМПОЗИТОВ
Кариес;
Некариозные
поражения;
Аномалии формы и цвета зубов;
Травмы зубов;
Изменения цвета зубов;
Коррекции формы зубов и зубных
рядов;
Герметизация фиссур.

23. Компомеры

КОМПОМЕРЫ
Компомеры
–однокомпонентные
пастообразные
материалы,
не
отвердевающие самостоятельно без
инициации
системы
полимеризации
метакриловых
групп.
Представители –Expaliner, Ionosit
Baseliner, Dyrect.

24. Состав компомеров

СОСТАВ КОМПОМЕРОВ
Компомер
Наполнительчастицы
реактивного
фторалюмосилика
тного стекла (5260%),
инициаторы,
стабилизаторы,
пигменты
Органическая
матрица мономер
(Бисгма,
Удма, Тегма)

25. Свойства компомеров

СВОЙСТВА КОМПОМЕРОВ
Менее, чем стеклоиономеры,
чувствительны к влаге;
Более прочные;
Хорошие эстетические свойства;
Выделяют фтор;
Хорошая биосовместимость;
Сочетание с адгезивными
системами, не требующими
протравливания.

26. Свойства компомеров ( продолжение)

СВОЙСТВА КОМПОМЕРОВ (
ПРОДОЛЖЕНИЕ)
Нельзя применять в участках
повышенной жевательной нагрузки;
Недостаточная полируемость;
Возможность окрашивания линии
краевого прилегания пломбы ввиду
гигроскопического расширения
материала;
Недостаточно высокий
кариеспрофилактический эффект.

27. ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ КОМПОМЕРОВ

Пломбирование кариозных полостей III и V классов в
постоянных зубах;
Реставрация временных зубов ( при всех классах);
Пломбирование пришеечных дефектов твердых тканей
зуба некариозного происхождения;
Пломбирование небольших полостей I и II классов в
постоянных зубах ( после минимального инвазивного
препарирования);
Временное пломбирование полостей I и II классов в
постоянных зубах;
Герметизация фиссур (специальными компомерными
герметиками);
Пломбирование небольших полостей всех классов перед
протезированием ( кроме керамических коронок);

28. ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ КОМПОМЕРОВ ( продолжение)

Замещение дентина при использоваии открытого
варианта «сэндвич» техники;
Применение в качестве подкладочного материала
под амальгаму;
Ретроградное пломбирование корневых каналов
при резекции верхушки корня;
Оперативное и неоперативное закрытие
перфораций стенки корня и дна полости зуба;
Фиксация ортопедических и ортодонтических
конструкций ( с применением фиксирующих
компомеров химического отверждения);
Ветеринарная стоматология.

29. Реставрационная стоматология

Является
разделом современной
терапевтической стоматологии;
Реставрацией
зубов
называют
восстановление композиционным
материалом функциональных и
эстетических параметров зуба.

30. Особенности препарирования кариозных полостей при работе с композитами химического и светового отверждения

ОСОБЕННОСТИ ПРЕПАРИРОВАНИЯ КАРИОЗНЫХ ПОЛОСТЕЙ
ПРИ РАБОТЕ С КОМПОЗИТАМИ ХИМИЧЕСКОГО И
СВЕТОВОГО ОТВЕРЖДЕНИЯ
При работе с композитами химического отверждения
препарирование
кариозных
полостей
проводят
согласно классическим общеизвестным принципам;
При использовании композитов светового отверждения
не требуется формирование ящикообразной формы и
ретенционных пунктов, острые углы полости требуется
закруглить и сгладить. Необходимым является полное
удаление пигментированного дентина, так как он
задерживает свет полимеризационной лампы, что
приводит к неполной полимеризации;
Обработка эмалевых краев может быть различной, что
зависит от свойств применяемого композита, в
частности, от силы прикрепления материала к стенкам
полости, при силе 20-25 МПа не требуется создания
скоса эмали, при силе прикрепления 15-17 МПа обычно
в инструкции рекомендуется создания скоса эмали под
углом 45◦.

31. Особенности препарирования кариозных полостей при работе с композитами химического и светового отверждения ( продолжение)

ОСОБЕННОСТИ ПРЕПАРИРОВАНИЯ КАРИОЗНЫХ ПОЛОСТЕЙ
ПРИ РАБОТЕ С КОМПОЗИТАМИ ХИМИЧЕСКОГО И
СВЕТОВОГО ОТВЕРЖДЕНИЯ
( ПРОДОЛЖЕНИЕ)
Скос
эмали
рекомендуется
создавать
при
пломбировании вестибулярных поверхностей
фронтальных зубов с эстетической целью для
плавного перехода в области пломба-эмаль зуба.
Не рекомендуется создание скоса эмали при
препарировании кариозных полостей I и
II
классов, так как в области скоса будет
происходить отлом тонкого слоя композита при
большой жевательной нагрузке.

32. Особенности медикаментозной обработки кариозной полости

ОСОБЕННОСТИ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ОБРАБОТКИ
КАРИОЗНОЙ ПОЛОСТИ
Кариозную полость нельзя обрабатывать
спиртом и эфиром, так как это приведет к
нарушению адгезии материала к твердым
тканям
зуба,
а
спирт
вызывает
разрушение
органической
матрицы
композита.

33. Этапы пломбирования композитом химического и светового отверждения

ЭТАПЫ ПЛОМБИРОВАНИЯ
КОМПОЗИТОМ
ХИМИЧЕСКОГО И СВЕТОВОГО ОТВЕРЖДЕНИЯ
Надежная изоляция операционного поля от
ротовой жидкости
( наложение коффердама, ретракционные кольца,
нити с кровоостанавливающей пропиткой,
изолирующие вестибулярные матрицы);
Кислотное протравливание;
Изоляция пульпы;
Обработка твердых тканей зуба адгезивной
системой;
Внесение композиционного материала и его
полимеризация;
Окончательная обработка и полировка пломбы.

34. Кислотное протравливание

КИСЛОТНОЕ ПРОТРАВЛИВАНИЕ
Наиболее
используемой
является
техника
тотального
протравливания эмали и дентина. Наиболее часто используют
30-40% фосфорную кислоту.
На высушенную эмаль и дентин наносят травильный гель,
сначала на поверхность эмали, начинают отсчет времени,
протравливание эмали продолжается в течении 20 сек, затем
гель наносят на дентин, экспозиция составляет 10 сек.
Протравленные ткани тщательно в течение 30 сек промывают
отраженной струей воды, высушивают отраженной струей
воздуха до образования искрящегося влажного дентина, т. е.
дентина со следами влаги.
Результат. В эмали удаляется с поверхности слой толщиной 10
мк и образуются поры глубиной 5-50 мк.
В дентине
происходит полное удаление смазанного слоя и удаление
пробок смазанного слоя из дентинных трубочек.

35. Изоляция пульпы

ИЗОЛЯЦИЯ ПУЛЬПЫ
Особо важен при работе с композитом
химического оверждения, которые не
имеют праймеров, а только эмалевые
адгезивы, и, следовательно, оказывают
токсическое действие на пульпу.
Требуется тщательная изоляция пульпы
изолирующими
прокладками
из
стеклоиономерных цементов.

36. обработка твердых тканей зуба праймер -адгезивной системой

ОБРАБОТКА ТВЕРДЫХ ТКАНЕЙ ЗУБА
ПРАЙМЕР -АДГЕЗИВНОЙ СИСТЕМОЙ
При работе с композитами светового отверждения
протравленные ткани –эмаль и дентин обрабатываются
праймер-адгезивными системами.
Первую порцию
двухкомпонентной адгезивной
системы в качестве праймера вносят специальной
кисточкой ( пином) и тщательно смазывают дно и
стенки кариозной полости. Поверхность дентина
должна выглядить
слегка увлажненной , но без
избытка, избыток удаляется
отраженной струей
воздуха, время обработки праймером составляет 30
сек. Результат –создание гибридной зоны.
Вторую
порцию
двухкомпонентной
адгезивной
системы в качестве бонда распределяют с помощью
пина по поверхности кариозной полости без избытка и
через 30 сек. отсвечивают полимеризационной лампой
в течении 20 сек.

37. Внесение композиционного материала химического отверждения в кариозную полость и его полимеризация

ВНЕСЕНИЕ
КОМПОЗИЦИОННОГО МАТЕРИАЛА
ХИМИЧЕСКОГО ОТВЕРЖДЕНИЯ В КАРИОЗНУЮ ПОЛОСТЬ И
ЕГО ПОЛИМЕРИЗАЦИЯ
При
работе
с
композитом
химического
отверждения
материал
вносят
одной-двумя
горизонтальными
порциями
с
некоторым
избытком,
после
затвердевания
проводят
обработку пломбы с удалением верхнего слоя,
ингибированного
кислородом,
который
недостаточно полимеризован.
Так как в композитах химического отверждения
полимеризация происходит в сторону тепла, т.е. в
сторону
пульпы,
то
недостаточно
полимеризованным
является
соответственно
верхний слой, который удаляется при обработке
пломбы.

38. Внесение композиционного материала светового отверждения в кариозную полость и его полимеризация

ВНЕСЕНИЕ
КОМПОЗИЦИОННОГО МАТЕРИАЛА СВЕТОВОГО
ОТВЕРЖДЕНИЯ В КАРИОЗНУЮ ПОЛОСТЬ И ЕГО
ПОЛИМЕРИЗАЦИЯ
При работе с композитами светового отверждения
применяют
метод
послойной
полимеризации.
Материал
вносят
отдельными
порциями-слоями
толщиной
не
более
2-3
мм,
каждый
слой
полимеризуется
с
помощью
полимеризационной
лампы.
Так как при работе с композитами светового
отверждения наибольшей усадке подвергаются слои
материала,
наиболее
удаленные
от
света
полимеризационной лампы, то первое отсвечивание
производят со стороны той поверхности, к которой
планируется прикрепление данной порции композита.
Композит
светового
отверждения
вносят
не
горизонтальными, а косыми порциями, отсвечивая
каждую порцию и заполняя всю кариозную полость с
избытком.

39. Полимеризационная усадка композитов химического и светового отверждения

ПОЛИМЕРИЗАЦИОННАЯ УСАДКА КОМПОЗИТОВ
ХИМИЧЕСКОГО И СВЕТОВОГО ОТВЕРЖДЕНИЯ

40. полимеризация слоев композита светового отверждения

ПОЛИМЕРИЗАЦИЯ СЛОЕВ КОМПОЗИТА СВЕТОВОГО
ОТВЕРЖДЕНИЯ

41. Особенности пломбирования кариозных полостей при различных классах по Блэку композитами светового отверждения

ОСОБЕННОСТИ ПЛОМБИРОВАНИЯ КАРИОЗНЫХ ПОЛОСТЕЙ
ПРИ РАЗЛИЧНЫХ КЛАССАХ ПО БЛЭКУ КОМПОЗИТАМИ
СВЕТОВОГО ОТВЕРЖДЕНИЯ
При
I классе по Блэку композит наносят косыми
слоями от середины дна кариозной полости до ее края
на жевательной поверхности. Слой отсвечивают
вначале через эмаль с язычной или щечной
поверхности,
а
второе
отсвечивание
проводят
перпендикулярно его поверхности. Второй слой
накладывают
с
противоположной
стороны
с
перекрытием первого и отсвечивают в такой же
последовательности.
При пломбировании кариозных полостей по II классу
необходимым является создание контактного пункта,
что требует применения прозрачных светопроводящих
матриц. Заполнение кариозной полости начинают с
придесневой стенки косыми слоями,
с первым
отсвечиванием со стороны той поверхности, к которой
прикрепляют данный слой, второе отсвечивание слоя
проводится перпендикулярно.

42. Особенности пломбирования кариозных полостей при различных классах по Блэку композитами светового отверждения ( продолжение)

ОСОБЕННОСТИ ПЛОМБИРОВАНИЯ КАРИОЗНЫХ ПОЛОСТЕЙ
ПРИ РАЗЛИЧНЫХ КЛАССАХ ПО БЛЭКУ КОМПОЗИТАМИ
СВЕТОВОГО ОТВЕРЖДЕНИЯ ( ПРОДОЛЖЕНИЕ)
При пломбировании кариозных полостей III и IV
классов трудности связаны с линией перехода
композит-эмаль, для того, чтобы она была незаметна,
следует создавать фальц и перекрывать ее композитом
на 2-3 мм.
При пломбировании кариозных полостей по Vклассу
следует световод полимеризационной лампы
направлять от десны, при этом усадка материала будет
направлена к придесневой стенке, что обеспечит
хорошее маргинальное прикрепление. Требуется
осторожное обращение с прилегающей десной во
избежании ее травмирования и кровоточивости.
При восстановлении утраченной эмали следует
использовать различные цветовые оттенки,
соответствующие телу, шейке, режущему краю, при
восстановлении утраченного дентина используют
непрозрачные опаковые оттенки композита.

43. Современные технологии реставрационной стоматологии

СОВРЕМЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ
РЕСТАВРАЦИОННОЙ СТОМАТОЛОГИИ
Коррекция цвета недепульпированных зубов
(флюороз, гипоплазия)
Этапы изготовления ламината.
После обезболивания и очистки поверхности от
налета накладывают коффердам.
Проводят
препарирование
с
удалением
измененной в цвете вестибулярной эмали с
созданием площадки для ламината в форме
окошка. Кривизна дна повторяет естественный
рельеф зуба. В случае необходимости перекрытия
режущего края формируют широкий фальц с
вестибулярной и оральной поверхности.

44. Современные технологии реставрационной стоматологии (продолжение)

СОВРЕМЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ РЕСТАВРАЦИОННОЙ
СТОМАТОЛОГИИ (ПРОДОЛЖЕНИЕ)
Протравливают, промывают, высушивают.
Обрабатывают праймер-адгезивной системой.
Наносят и отверждают опаковый слой, если
требуется маскировка.
Наносят и отверждают цвета шейки зуба, тела
коронки.
При перекрытии режущего края наносят слой
прозрачного режущего края, отверждают, затем к
нему полимеризуют второй слой.
Снимают коффердам, проводят финишную
обработку.
Финишное отсвечивание.

45. Ламинат не доходит до режущего края 1,5 -2 мм (рис. 1), ламинат перекрывает режущий край с выходом на небную поверхность ( рис.

ЛАМИНАТ НЕ ДОХОДИТ ДО РЕЖУЩЕГО КРАЯ 1,5 -2 ММ
(РИС. 1), ЛАМИНАТ ПЕРЕКРЫВАЕТ РЕЖУЩИЙ КРАЙ С
ВЫХОДОМ НА НЕБНУЮ ПОВЕРХНОСТЬ ( РИС. 2)

46. Современные технологии реставрационной стоматологии (продолжение)

СОВРЕМЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ РЕСТАВРАЦИОННОЙ
СТОМАТОЛОГИИ (ПРОДОЛЖЕНИЕ)
Коррекция цвета депульпированных зубов.
Методика резекции дентина.
Обычно используют с косметической целью во
фронтальных зубах, необходимо предварительное
рентгенологическое
исследование,
при
необходимости
проводят
эндодонтическое
лечение.
С оральной стороны крупным шаровидным бором
удаляют весь измененный в цвете дентин, в
результате коронковая часть зуба напоминает
яичную скорлупу. Следует помнить, что эмаль
хрупкая, легко трескается.

47. Современные технологии реставрационной стоматологии (продолжение)

СОВРЕМЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ РЕСТАВРАЦИОННОЙ
СТОМАТОЛОГИИ (ПРОДОЛЖЕНИЕ)
Устьевую часть канала углубляют на 3-4 мм и
изолируют стеклоиономером.
Протравливают, промывают, высушивают.
Обрабатывают адгезивной системой.
Заполняют коронку зуба послойно композитом
светового
отверждения
с
использованием
соответствующих цветовых оттенков.
Достоинством
метода
является
сохранение
естественной эмали с ее природным блеском и
рельефом.

48. Современные технологии реставрационной стоматологии (продолжение)

СОВРЕМЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ РЕСТАВРАЦИОННОЙ
СТОМАТОЛОГИИ (ПРОДОЛЖЕНИЕ)
Устранение диастемы.
Проводят очистку поверхности центральных
резцов от налета.
Накладывают коффердам.
Снимают поверхностный слой эмали с тех
поверхностей зуба, где планируется наложение
композита.
Протравливают, промывают, высушивают.
Проводят обработку адгезивной системой.
Послойно накладывают композит с небной
стороны между матрицей и зубом, первое
отсвечивание с вестибулярной поверхности,
второе — с небной поверхности.

49. Современные технологии реставрационной стоматологии (продолжение)

СОВРЕМЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ РЕСТАВРАЦИОННОЙ
СТОМАТОЛОГИИ (ПРОДОЛЖЕНИЕ)
Послойно накладывают материал с
вестибулярной
поверхности,
первое
отсвечивание
с
небной
стороны,
досвечивание
с
вестибулярной
поверхности.
Удаляют коффердам.
Отделка, полировка.
Финишное отсвечивание.

50. Схема закрытия диастемы

СХЕМА ЗАКРЫТИЯ ДИАСТЕМЫ