Ошибки при пломбировании композиционными материалами

ПРОБЛЕМНЫЕ СТАТЬИ И ОБЗОРЫ

ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ, ВОЗНИКАЮЩИЕ ПРИ ИЗГОТОВЛЕНИИ РЕСТАВРАЦИЙ ИЗ КОМПОЗИЦИОННЫХ МАТЕРИАЛОВ

Чухрай И.Г., кандидат мед. наук, доцент кафедры терапевтической стоматологии БелМАПО, Минск Новак Н.В., доктор мед. наук, доцент кафедры терапевтической стоматологии БелМАПО, Минск Марченко Е.И., кандидат мед. наук, доцент кафедры терапевтической стоматологии БелМАПО, Минск

Chukhrai I.G., Novak N.V., Marchenko E.I.

Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk Mistakes and the complications arising at production of restorations from composite materials

Резюме. Представлены результаты изучения ошибок и осложнений, возникающих при изготовлении реставраций и композиционных материалов. Показаны пути профилактики и устранения указанных ошибок и осложнений при работе с фотополимерами.

Ключевые слова: ошибки и осложнения, композиционные материалы, эстетические реставрации.

Современная стоматология. — 2014. — №1. — С. 20-25.

Summary. Results of studying of mistakes and the complications arising at production of restorations and composite materials are presented in article. Ways of prevention and elimination of the specified mistakes and complications during the work with photopolymers are shown.

Keywords: mistakes and complications, composite materials, aesthetic restorations. Sovremennaya stomatologiya. — 2014. — N1. — P. 20-25.

Современные композиционные пломбировочные материалы позволяют достичь высоких функциональных и эстетических результатов при пломбировании зубов с дефектами твердых тканей различного происхождения. Важнейшим условием качественного лечения является тщательное соблюдение технологии применения фотополимеров [1, 2, 6]. Погрешности на этапах изготовления пломб сказываются на физико-механических свойствах композита, приводят впоследствии к изменению цвета реставрации, нарушению ее целостности, ухудшению качества краевого прилегания, развитию вторичного кариеса. Правильный выбор композиционного пломбировочного материала и тщательное соблюдение методики его применения позволяют избежать ошибок и предотвратить целый ряд осложнений [3, 4, 8].

Показания к применению композиционных материалов:

— реставрация зубов с кариозными поражениями ¡-V классов по Блэку;

— реставрация зубов с некариозными поражениями (эрозии, клиновидные дефекты, травмы);

— устранение аномалий формы и цвета зубов;

— герметизация фиссур.

Абсолютные противопоказания для проведения реставрации фотоотверждаемыми композитами:

— наличие у пациента стимулятора сердечного ритма (включение фотополимеризатора может вызвать нарушение частоты импульсов аппарата и привести к остановке сердца);

— аллергическая реакция у пациента на элементы адгезивной системы или самого композита;

— бруксизм;

— патология прикуса;

— повышенная стираемость твердых тканей зубов;

— неудовлетворительная гигиена полости рта;

— невозможность изолировать операционное поле от влаги.

Относительные противопоказания к применению композиционных материалов:

— кариозная полость занимает более 1/2 объема твердых тканей коронки зуба;

— поддесневое расположение края кариозной полости;

— металлическая либо металлокерами-ческая коронка зуба-антагониста;

— патология тканей периодонта в стадии обострения (гингивит, периодонтит, сопровождающиеся отеком и кровоточивостью десны);

— реставрация фронтальной группы зубов у пациентов с частичной адентией (отсутствием зубов в боковых отделах).

При лечении кариеса зубов врач выполняет целый ряд разнообразных манипуляций. При неточном или неправильном их выполнении может возникнуть ряд осложнений как во время препарирования и пломбирования кариозной полости, так и в отдаленные сроки после лечения. Поэтому выделяют осложнения, возникающие непосредственно при работе, и те, которые появляются после лечения.

Знание показаний и противопоказаний к применению фотополимеров позволяет использовать их по назначению.

Показания к изготовлению композитных реставраций прежде всего связаны с возможностью достижения высокого эстетического результата. Фотополимеры идеально подходят для пломбирования фронтальной группы зубов. Для жевательных зубов применение композиционных материалов ограничено. Это связано с проблемой краевой проницаемости в тех

m

1нная ©т@мат@л@гия n1 2014

1 v

• Ш

MAGIC

HITENING

тбЕЛ.,тивными

ЭМАЛЬ СВЕТЛЕЕ НА 1,5 ТОНА ЗА ОДНУ НЕДЕЛЮ ПРИМЕНЕНИЯ

ОТБЕЛИВАЮЩИЕ ЗУБНЫЕ ПАСТЫ R.O.C.S® MAGIC WHITENING И SENSATION WHITENING

Remineralizing Oral Care Systems

SENSATION

WHITENING

в^ШЁЯШ

( 4 4

i: § 1 ¿ê

• oral

идЗАХНЕД^10

• Прогрессивная многоступенчатая система отбеливания зубов на основе уникальных очищающих и полирующих гранул

• Возвращают природную белизну и восстанавливают блеск эмали зубов

• Гладкость и чистота зубов сохраняется весь день

• Обеспечивают комплексную защиту зубов и десен

• Не содержат фторидов, лау рил сульфата натрия, парабенов, триклозана и хлоргексидина

* подтверждено клиническими исследованиями

Фермент растительного в^^О^З Специальные гранулы Частицы гранул удаляют гу^* V Биоактивные компоненты пасты

происхождения мягко Г качественно удаляют ^ окрашенный налет I замедляют образование зубного

растворяет окрашенный ^ мягкий зубной налет Ь и придают эмали блеск Д налета, зубного камня и пигментов

зубной налет • ^

R-0.CS. — генеральный партнер (| Профессионального общества ЗУБАМ гигиенистов стоматологических полезна

А?.

эс

д о б р е н о

Национальной Академией эстетической стоматологии

www.rocs.ru

Представительство ООО «Диареи Глобал» (Российская Федерация) в Беларуси: 220006, г. Минск, ул. Белорусская, 41, пом. 3, офис №13. Тел.: +37517 227 23 37. [■]>

проблемные статьи и ©бзоры

Рис. 1. Неполная некрэктомия в области верхних резцов

Рис. 2. Вторичный кариес в пришеечной области 1.3 зуба

Рис. 3 Трещины эмали, возникшие после препарирования: а) трещины эмали 1.1 зуба

Рис. 3 Трещины эмали, возникшие после препарирования: б) глубокие трещины эмали на мезиальной и дистальной поверхностях центральных резцов

Рис. 4 Скол реставрации в области дистальной поверхности 2.1 зуба

Рис. 5 Отсутствие краевого прилегания пломбы и мелкие сколы пломбировочного материала на жевательной поверхности 3.6 зуба

Рис. 6. Поверхностные пигментированные поры реставрации 1.1 зуба выделяют реставрацию из зубного ряда

Рис. 7. Пигментация границы и 3.5 зубах

пломба-зуб» в 3.4 Рис. 8. Окрашенная граница реставрации в пришеечной области 2.2 зуба

Рис. 9. Нависающие края пломб: а) рентгенография 3.6 зуба позволяет определить нависающие края пломбы и резорбцию верхушки межзубной перегородки между 3.6 и 3.7 зубами; б) хронический гингивит десневого сосочка между 1.1 и 1.2 зубами вследствие нависающего края пломбы латерального резца

Рис. 10. Отсутствие контактного пункта и признака угла коронки в реставрации 1.1 зуба

участках, где край полости не представлен эмалью, как, например, при глубоких проксимальных полостях.

Проксимальные реставрации любой локализации (II, III, IV класс) могут располагаться на уровне десны или под десной. Поскольку композиционный материал при этом должен фиксироваться к дентину и цементу корня зуба, в такой ситуации

очень сложно обеспечить плотное краевое прилегание и получить качественную герметизацию. Следовательно, весьма высока вероятность наличия микроподтекания и связанных с ним проблем краевой пигментации, поражения кариесом и повышенной чувствительности [9]. Выходом из положения является изготовление реставрации по типу «открытого сэндвича».

Однако неграмотный выбор в качестве основы классического (традиционного) СИЦ химического отверждения может привести к деградации и разрушению его части, которая выполняет функцию постоянной пломбы в придесневой области, поскольку ее технически невозможно изолировать от влаги на 24 часа после пломбирования. В этом случае следует

22 ©©временная стоматология n1 2014

проблемные статьи и ©бзоры

отдать предпочтение гибридным СИЦ, модифицированным полимером [7].

Нарушение соединения с дентином может привести к возникновению послеоперационной чувствительности, вызываемой током жидкости по дентинным канальцам в те моменты, когда пломба подвергается действию нагрузки или при изменении температуры. Отрицательным фактором, усугубляющим состояние краевой герметизации, является несоответствие коэффициентов температурного расширения пломбировочного материала и тканей зуба. Эта проблема присуща всем композитам и, хотя ее частично решают путем увеличения степени наполнения стеклянными частицами с малым коэффициентом расширения, в целом она остается неразрешенной. Пломбы больших размеров, изготовленные из композитов, подвержены истиранию и образованию объемных дефектов, поскольку должны противостоять значительным окклюзионным нагрузкам при прямом контакте с зубами-антагонистами. Кроме того, чем больше размер реставрации, тем выше степень полимеризационной усадки при пломбировании композитом и ниже вероятность достижения качественной краевой герметизации. Композиты являются хрупкими материалами, поэтому в первую очередь предназначены для пломбирования небольших дефектов твердых тканей зуба.

Смещение, перелом и выпадение пломб наиболее часто возникают в результате погрешностей формирования кариозной полости. Особенно это касается полостей II класса, когда форма и величина дополнительной площадки не адекватна размерам основной полости, не сформирована придесневая стенка. Причинами выпадения пломбы могут быть нарушения методики пломбирования, недостаточное изолирование операционного поля от ротовой жидкости. Неполная некрэкто-мия может стать причиной просвечивания пигментированных тканей, не удаленных в процессе препарирования (рис. 1) или развития вторичного кариеса и разгерметизации пломбы (рис. 2).

Вскоре после пломбирования у пациента может появиться повышенная чувствительность зубов к химическим или термическим раздражителям. Причинами гиперестезии могут быть: травма при препарировании твёрдых тканей; токсическое влияние на дентин элементов адгезивной системы и композиционного материала; неполная фотополимеризация композита; отрыв композиционного материала от дентина в результате усадки; микроподтекание с

последующим внедрением микроорганизмов в пульпу.

Препарирование твёрдых тканей зубов нужно проводить с соблюдением всех правил, используя острые боры и водяное охлаждение во избежание перегрева пульпы. Использование твердосплавных или крупнозернистых алмазных боров при препарировании эмали может привести к образованию в ней трещин и фрактур (рис. 3 а, б).

Токсическое влияние композиционного материала может быть устранено в случае грамотного выбора и правильного наложения лечебных и изолирующих прокладок.

Недостаточная полимеризация материала приводит к появлению в его толще избытка неполимеризованных мономеров. Избежать развития этого осложнения можно при точном выполнении режима полимеризации композита, рекомендованного изготовителем, а также путем регулярного контроля качества работы лампы.

Усадка при полимеризации является одним из недостатков композитов, серьезным последствием которой может быть нарушение краевого прилегания пломбы. Компенсировать полимеризаци-онную усадку можно при послойном наложении и полимеризации слоев толщиной не более 2 мм, правильном направлении лучей света полимеризационной лампы с учетом С-фактора, использованием стеклоиономерных цементов в технике «сэндвич», сочетанием текучих, конденсируемых и гибридных фотополимеров, использованием методики «мягкого старта» (постепенное увеличение интенсивности света галогеновой лампы).

Одной из распространённых ошибок является применение микронаполненных композитов для восстановления участков зубов со значительной окклюзионной нагрузкой (жевательная поверхность в полостях I, II класса и режущий край фронтальных зубов). В результате возникают сколы и дефекты пломб (рис. 4). В данном случае альтернативой могут являться микрогибридные, конденсируемые композиционные материалы, ормокеры.

Тонкий слой любого композиционного материала на окклюзионной поверхности зуба характеризуется низкой устойчивостью к механическому воздействию. Следствием будет являться раскалывание тонкослойной реставрации под воздействием жевательного давления (рис. 5). Поэтому при восстановлении окклюзион-ных поверхностей необходимо обеспечить наложение слоя композита толщиной не менее 2 мм.

При недостаточно качественной адаптации слоев материала друг к другу могут возникать поры. При этом такие дефекты могут локализоваться как в глубине композита и иметь белесоватый оттенок, так и на поверхности и быть пигментированными (рис. 6). И те и другие влияют на цвет и прозрачность реставрации.

Окончательная обработка реставрации без охлаждения может привести к перегреванию пульпы и развитию воспаления в ней. Поэтому шлифование и полирование следует проводить при постоянном охлаждении водой (из системы охлаждения бора или водяного пистолета установки). При недостаточной обработке границы «пломба—зуб» через некоторое время возникает краевое окрашивание в виде пигментирования каймы вокруг области реставрации (рис. 7). Чаще всего окрашенная граница локализуется в пришеечной и проксимальной областях реставраций (рис. 8).

Возможно возникновение или обострение хронического гингивита в области реставрированного зуба (рис. 9 а, б). Это может быть обусловлено нависающим краем пломбы, наличием в десневой борозде инородного тела в виде затвердевшего адгезива или композита. К подобному осложнению приводит травмирование десны кламмером коффердама, инструментами при окончательной обработке реставрации.

Пациенту с реставрациями из фотополимерных композиционных материалов рекомендуется тщательно ухаживать за полостью рта. Каждые полгода стоматолог должен осуществлять контроль состояния реставрации и соблюдения пациентом гигиены полости рта. Во время этих осмотров обязательно проведение профессиональной гигиены полости рта, а при необходимости — полировки и коррекции реставрации.

Наиболее часто встречаемые ошибки, возникающие при работе с фотополимерами, представлены в таблице.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Чтобы выбрать правильный метод реставрации, необходимо учитывать степень разрушения зубов, состояние тканей периодонта, а также гигиенический уход за полостью рта самим пациентом. Перед построением реставрации проводится составление общего плана лечения [5, 8]. Значительные разрушения жевательной поверхности зубов ведут к нарушению окклюзионных взаимоотношений между верхним и нижним зубными рядами, при этом могут создаваться предпосылки для развития патологии височно-нижнечелюстного сустава. При неправильном наложении

©©временная стоматология n1 2014 2©

пр@блемные статьи и ©б@@ры

Ошибки и осложнения, возникающие при работе с композиционными материалами

Ошибка Осложнение Меры предупреждения

Недостаточная обработка кариозной полости Вторичный кариес Качественная некрэктомия, дно и стенки дефекта должны быть светлыми и плотными

Неосторожная некрэктомия при остром глубоком кариесе во время препарирования дна Случайное вскрытие полости зуба Дно глубокой кариозной полости при остром течении кариозного процесса препарировать крупным вольфрамово-карбидным шаровидным бором с учетом топографических особенностей пульпы

Обламывание эмалевых краев кариозной полости Отсутствие этапа финирования краев полости Качественное финирование эмалевого края с учетом расположения эмалевых призм. Финирование эмали проводится алмазными борами с размером алмазной крошки 50-25 мкм на небольших оборотах (до 10000 в мин.) с водяным охлаждением

Формирование скоса эмали на оклюзионной поверхности при препарировании полостей I и II класса Скол тонкого слоя композиционного материала по краю пломбы, нарушение краевого прилегания Скос эмали на окклюзионной поверхности формировать нецелесообразно, следует ограничиться финированием

Расширение показаний к препарированию полостей свободного дизайна Выпадение пломб В зубах с дефектами среднего и большого размеров, несущих высокую окклюзионную нагрузку, формировать полость следует с учетом принципов ретенции и резистентности

Неправильный выбор лечебных и изолирующих прокладочных материалов Прямой контакт КМ и ЦОЭЦ. Раздражение в результате наложения ЦОЭЦ в ее проекции рога пульпы. Истощение и гибель пульпы в результате наложения гидроксида кальция на все дно глубокой полости. Растворение гидроксида кальция химического отверждения праймером или адгезивом Изоляция ЦОЭЦ СИЦ химического отверждения Наложение гидроксида кальция точечно в проекции рога пульпы Наложение на все дно глубокой полости, особенно с участками пигментации, ЦОЭЦ (исключая проекцию рога пульпы) Изоляция гидроксида кальция СИЦ химического отверждения

Отсутствие контактного пункта с соседним зубом Хронический локализованный гингивит и периодонтит Лечение сводится к удалению ранее наложенной пломбы и пломбированию полостей II, III, IV, V классов с использованием различных матричных систем

Нависающий край пломбы. Эта ошибка часто встречается при некачественной фиксации матрицы

матричных систем в конструкциях может отсутствовать контактный пункт, а его протяженность — не соответствовать естественным зубам, что показано на рис. 10. Поскольку важным результатом реставрации является полноценное участие зуба в акте жевания, следует учитывать возраст пациента, форму зуба и наличие антагониста, уровень размещения соседних зубов и степень их стираемости.

Анатомическая диагностика зуба включает оценку размеров; наружных

24

контуров зуба, топографии контактных пунктов; формы режущего края; морфологических особенностей зуба, выраженности кривизны коронки, признака угла коронки, рельефа шейки и т. д.; окклюзионных взаимоотношений реставрируемого зуба.

Намечают план препарирования твердых тканей зуба; выбирают пломбировочные материалы, применение которых наиболее обоснованно с медицинской и эстетической точек зрения; определяют целесообразность применения дополни-

тельных ретенционных приспособлений (парапульпарных и внутриканальных штифтов).

Следует учитывать, что заболевания периодонта (гингивит, периодонтит) затрудняют работу, ухудшают конечный результат пломбирования, поэтому рекомендуется вначале провести лечение патологии перио-донта, а затем проводить лечение зубов с применением композитных технологий. План и цели лечения необходимо обсудить с пациентом, предупредив его о возможных осложнениях.

©©временная ©т@мат©л@гия n1 2014

Проблемные статьи и обзоры

Знание показаний и противопоказаний к применению композиционных материалов, составление плана лечения, четкое соблюдение всех технологических этапов работы, адекватное препарирование твердых тканей зуба с учетом класса полости и топографии дефекта, дифференцированный выбор лечебных и изолирующих прокладок, воссоздание индивидуальных особенностей цвета и формы зуба, восстановление его функциональных характеристик позволят избежать возникновения ошибок во время лечения и развития ближайших и отдаленных осложнений.

ЛИТЕРАТУРА

1. Арду, С. Послойная методика нанесения композитов при восстановлении передних зубов / С.Арду, И.Крейци // Квинтэссенция. — 2006. — №4. -С.287-298.

2. Белоклицкая, Г.Ф. Сохранность реставраций, выполненных наногибридным композитным материалом «Synergy D6» (Coltene/whaledent AG), у пациентов с разной интенсивностью кариозного поражения / Г.Ф.Белоклицкая, Т.И.Дзицюк // Соврем. стоматология. — 2008. — №1. — С.19-24.

3. Болховская, С.М. Отдаленные результаты пломбирования полостей различных классов современными композитными материалами: автореф. дис. …канд. мед. наук: 14.00.21 / С.М.Болховская; ЦНИИ стоматологии. — М., 2000. — 21 с.

4. Горегляд, Аа Сравнительные результаты пломбирования светоотверждаемыми композитами при лечении болезней твердых тканей зубов / А.А.Горегляд // Стоматол. журн. — 2010. — Т.11, №2. — С.129-134.

5. Грисимов, В.Н. Оптико-морфологическое обоснование эстетической реставрации зубов свето-отверждаемыми композитами: автореф. дис. .д-ра мед. наук / В.Н.Грисимов; С.-Петерб. гос. мед. ун-т им. акад. И.П.Павлова. — СПб., 2005. — 53 с.

6. Луцкая, И.К. Основы эстетической стоматологии / И.К.Луцкая. — Мн.: Соврем. школа, 2005. — 332 с.

7. Клёмин, В.А. Комбинированные зубные пломбы: Пластическая реставрация зубов комбинированными восстановительными конструкциями / В.А.Клёмин, А.В.Борисенко, П.В.Ищенко. — М., 2008. — 304 с.

8. Критерии оценки эстетических реставраций: инструкция по применению N»078-0906: утв. МЗ РБ 26.06.2007 г. / И.К.Луцкая, Н.В.Новак, Т.А.Запашник, В.П. Кавецкий // Современные методы диагностики, лечения и профилактики заболеваний: сб. инструкт.-метод. док. — Минск: РНМБ, 2007. — Т.5. — Вып.8. — С.75-79.

9. Effect of surface sealants on marginal microleakage in Class V resin composite restorations / S.VSilva Santana [et al.] // J.Esthet. Restor. Dent. — 2009. — Vol.21, N6. -P.397-404.

Поступила 18.11.2013

©@вре

1нная ©т@мат@л@гия n1 2014

Возможные ошибки и осложнения.

1.Отсутстствие
травления значительно снижает прочность
сцепления композита и эмали (на 75%) и
приводит к высокой краевой проницаемости,
вторичному кариесу, выпадению пломбы.

2.Протравливание
до наложения изолирующей подкладки и
попадание кислоты на дентин приводят
к токсическому повреждению пульпы, ее
воспалению и некрозу.

3.Попадание
травящего агента изолирующую подкладку
приводит к ее дезинтеграции и, в конечном
итоге, к выпадению пломбы.

4.Повреждение
травящим раствором эмали соседнего
зуба, если соседний зуб не изолирован
матрицей, может привести к развитию
кариеса. В случае повреждения проводят
реминерализующую терапию.

5.Недостаточное
травление (эмаль не стала матовой) и
избыточное время травления (глубокие
деструктивные изменения эмали) ухудшает
ретенцию пломбы, способствует развитию
вторичного кариеса.

6.Попадание
травящего раствора на слизистую оболочку
полости рта приводит к ожогу. Травящий
раствор необходимо удалить, прополоскать
рот раствором щелочи (5% гидрокарбоната
натрия) или водой, лечение проводят
противовоспалительными, кератопластическими
препаратами, антисептиками и ферментами.

7.
После травления необходимо исключить
контакт протравленной эмали с ротовой
жидкостью (больной не должен сплевывать,
обязательно применение слюноотсоса),
в противном случае микропространства
закрываются муцином, слюна и ретенция
композита резко ухудшается. При
загрязнении эмали слюной или кровью
процесс травления необходимо повторить.

При нарушении
технологии травления возможны осложнения:

выпадение пломбы,
высокая краевая проницаемость, вторичный
кариес.

После промывания
полость следует высушить воздушной
струей.

Частой
ошибкой является неправильный выбор
композиционного пломбировочного
материала. Свойства материала должны
соответствовать требованиям, предъявляемым
материалам для различных кариозных
полостей по Блэку.

Степень значимости
требований, предъявляемых к пломбировочным
материалам, зависит от групп зубов, где
они применяются.

Фронтальные Жевательные

Эстетика Износостойкость

Полируемость Стабильность
формы

Простое
применение Превосходное краевое

прилегание

Превосходное
краевое

прилегание Рентгеноконтрастность

Износостойкость Эстетика

Рентгеноконтрастность Полируемость

Стабильность
формы Простое применение Необходимо
изучить инструкцию и знать показания
для каждого конкретного материала.
Недопустимо, например, использовать
макронаполненный в области фронтальных
зубов, вследствие неэстетичности.

Другой
распространенной ошибкой является
нарушение технологии пломбирования
вследствие небрежности и незнания.

Наиболее
распространенные ошибки и осложнения:

1.Игнорирование
применения бондов, адгезивов; неправильная
последовательность операции – ухудшает
адгезию, приводит к высокой краевой
проницаемости, вторичному кариесу,
выпадению пломбы.

2.При
использовании композиционных материалов
химического отверждения необходимо
помнить о рабочем времени (как правило,
1,5-2 минуты), в течении которого материал
должен быть замешан и сформирован, так
как по истечении рабочего времени он
теряет пластичность и его адгезия
ухудшается.

Обработку пломбы
следует начинать после окончательного
затвердевания (как правило, 6 минут). При
позднем внесении материала и преждевременной
обработке возникают осложнения в виде
дефектов и их выпадений.

3.При
использовании фотоотверждаемых
композитов необходимо периодически
проверять источник света, толщина
наносимого слоя полимера не должна
превышать 3 мм, а при пломбировании
полостей II
и IV
класса для проведения свет в труднодоступные
участки применяются светопроводящие
клинья. Неполная полимеризация резко
ухудшает свойства пломбы и приводит к
образованию дефектов пломб, высокой
краевой проницаемости, развитию
вторичного кариеса, выпадению пломб.

4.Нанесение
светоотверждаемых бондов и пломбировочного
материала осуществляется при выключенном
рефлекторе, так как происходит
преждевременное отверждение поверхностного
слоя, что приводит к выпадению пломб.

5.Выбор
света необходимо проводить методом
сравнения расцветки и зуба, который
должен быть увлажнен и при естественном
освещении. Необходимо помнить, что пасты
отличаются не только цветовым оттенком,
но и по цветоплотности (прозрачности).

6.
Недопустимо использование металлических
матриц и инструментов, которые окрашивают
пломбу. Рекомендуется использовать
пластмассовые инструменты и инструменты,
покрытые нитридом титана.

7.При
пломбировании полостей II
и IV
класса необходимо использовать матрицы.
В противном случае пломба может прочно
соединиться с соседним зубом, а избытки
пломбировочного материала могут
травмировать междесневой сосочек.

Эстетическое восстановление зуба фотополимерами требует от стоматолога умения объективно оценивать цвет и форму зуба, правильно подбирая оттенки пломбировочного материала, с учетом оптических свойств как самих композитов, так и твердых тканей зуба [3, 4]. Четкое соблюдение всех необходимых этапов работы, регламентированных инструкциями, также способствует высокому качеству изготовления эстетических конструкций, в противном случае неизбежны ошибки и осложнения при их изготовлении, проявляющиеся как в ближайшие, так и отдаленные сроки после лечения.

Одни осложнения связаны с нарушением физиологических процессов в зубе и характеризуются гиперестезией либо воспалительными процессами в пульпе. Другие проявляются ухудшением эстетических свойств, а именно изменением цвета, образованием вокруг пломбы матовой или окрашенной каймы, нарушением анатомической формы вследствие скола. Третьи зависят от снижения адгезии композита к зубу, в результате чего развивается вторичный кариес, происходит выпадение пломбы [1, 2, 6].

Обобщение литературных данных указывает на то, что авторы не конкретизируют, какие именно цветовые нюансы, а также характеристики формы и размеров зубов не были воссозданы при изготовлении эстетической реставрации. Если трехмерное понятие цвета включает сочетание цветового тона, насыщенности и светлоты, а также зависит от степени прозрачности (опаковости) материала, то и ошибки, приводящие к несоответствию цвета реставрации тканям зуба, могут быть разными. В соответствии с этим целью исследования явилось изучение основных дефектов изготовленных эстетических реставраций.
Обследование реставраций, выполненных врачами-стоматологами платных отделений поликлиник и частных кабинетов г. Минска, проводилось при плановом осмотре полости рта пациентов, обратившихся для консультации и лечения на кафедру терапевтической стоматологии БелМАПО. При оценке качества конструкций учитывались рекомендации по воссозданию формы, цвета и поверхности реставраций, максимально приближающие их к естественным зубам, изложенные в инструкции Министерства здравоохранения Республики Беларусь [5].

Полученные данные регистрировали в разработанной карте и включали оценку соответствия выполненной реставрации цвету, степени прозрачности, индивидуальным особенностям, геометрической форме вестибулярной поверхности зуба, групповой принадлежности и симметричному интактному зубу, признаков кривизны и угла коронки, зубодесневого контура, наличия макро- и микрорельефа поверхности.

При заполнении карты изготовленная эстетическая реставрация оценивалась по всем указанным выше критериям. Оценка выставлялась отдельно по каждому параметру: 3 балла — результат полностью соответствовал планируемому; 2 балла — результат частично соответствовал планируемому; 1 балл — результат не соответствовал планируемому. Затем баллы суммировались. Наиболее возможное количество баллов — 36. Оценка качества: 33—36 баллов — отличное; 29—32 балла — хорошее; 24—28 баллов — удовлетворительное; ниже 24 баллов — неудовлетворительное. При статистической обработке исключались те случаи, когда требовалось воссоздание несимметричных признаков.Оценивая качество реставрации, определяли соответствие оттенков цвета, светопроницаемости твердым тканям зуба, воспроизведение мамелонов, эффекта гало (оптического явления возникновения окрашенной тонкой полоски эмали вдоль режущего края зуба) и индивидуальных характеристик зуба. Размеры зубов измеряли с помощью микрометра. Осмотр зубов помогал выявить макрорельеф реставрации и эмали (вертикальные и горизонтальные борозды, площадки, бугры, фиссуры). Качество полирования поверхности реставрации и обработки границы пломба — зуб, наличие мелких дефектов и пор выявляли с помощью оптических систем — луп, бинокулярных линз.

Результаты исследования

Анализ результатов исследования позволил выявить основные дефекты, допущенные врачами-стоматологами при изготовлении эстетических реставраций.

Изучение эстетических реставраций свидетельствует о том, что среднее значение эстетического индекса качества (ЭИК) у них находилось на уровне 0,81, что интерпретируется как хороший результат лечения.

Однако границы значений величин ЭИК находились в пределах от 0,58 до 0,97. Из них только 49 % (284) работ были оценены как отличный результат лечения и имели ЭИК 0,9—0,97, 16 % (93) конструкций соответствовали хорошему результату лечения и требовали небольшой коррекции, при этом эстетический индекс качества был в пределах от 0,7 до 0,89, остальные 35 % (203) пломб требовали замены, ЭИК составил 0,58—0,69.

Наиболее часто встречаемые дефекты эстетических реставраций, выполненных врачами-стоматологами, представлены в таблицах № 1—2.

Таблица № 1. Частота встречаемости дефектов, связанных с воссозданием цветовых особенностей реставраций (на 100 реставраций)

Характер дефекта	Реставрации, выполненные с ошибками
	Количество	Р % (mp)*
Отличие по типу прозрачности	195	57,9 (2,7)
Отличие по светлоте	138	41,0 (2,7)
Отличие по цветовому тону	94	27,9 (2,4)
Определяется граница перехода пломбы в зуб	88	26,0 (2,4)
Наличие пигментированных краев пломбы	71	21,0 (2,2)
Отсутствие индивидуальных цветовых особенностей зуба	61	18,1 (2,1)
Несоответствие рисунка мамелонов	50	14,8 (1,9)
Наличие пор в материале	30	8,9 (1,6)
Просвечивание некротизированных тканей	24	7,1 (1,4)
Просвечивание металлических конструкций	17	5,0 (1,2)

Примечание: mp ? ошибка репрезентативности

Таблица № 2. Частота встречаемости дефектов, связанных с воспроизведением формы, размеров и рельефа зуба

Характер дефекта	Реставрации, выполненные с ошибками
	Количество	Р % (mp)
Принадлежность зуба к стороне	268	68,0 (2,4)
Рельеф вестибулярной или жевательной поверхности	162	41,0 (2,5)
Геометрическая форма зуба	122	31,0 (2,3)
Форма режущего края	110	28,0 (2,3)
Контактный пункт	87	22,0 (2,0)
Размеры зуба	43	11,0 (1,6)
Степень блеска эмали	31	7,9 (1,4)
Форма десневого купола	8	2,0 (0,7)

Примечание: mp ? ошибка репрезентативности

Дефекты, связанные с воссозданием оттенков цвета реставрации

Результаты клинической оценки конструкций показали, что из 580 исследованных работ только 243 (41,8 %) по критерию «цветовое соответствие» были оценены как отличные. У остальных 337 эстетических конструкций (52,8 %) были выявлены разного рода отклонения.

Для подсчета количества реставраций, различающихся цветовым соответствием, все пломбы, не отвечающие оценке «отлично», были приняты за 100 %, при этом некоторые конструкции сочетали в себе несколько дефектов. Результаты исследования 337 реставраций, выполненных с ошибками, представлены в таблице № 1.

Результаты клинической оценки ре­­­­ста­­враций свидетельствуют о том, что наибольшее количество дефектов было связано с несоответствием по типу прозрачности.

Как видно из приведенных данных, из 337 конструкций 195 (57,9 %) отличались по степени опаковости. Отличие состояло в том, что пломбы были более прозрачные, чем ткани зуба, и имели серый оттенок либо были более опаковыми, чем эмаль и дентин
(рис. 1).

В этой группе встречались конструкции, в которых прозрачные слои были распределены без учета индивидуальной топографии светопроницаемых участков; опаковые режущие края, несоответствующие симметричным зубам с прозрачным режущим краем, и наоборот (рис. 2); в зубах пациентов старшей возрастной группы со стертым режущим краем применены светопроницаемые оттенки, выделяющие реставрации из зубного ряда.

Существенную группу ошибок составили конструкции, различающиеся по светлоте: 138 (41,0 %) пломб были светлее или темнее, чем естественные ткани зуба (рис. 3). При этом несоответствующий оттенок мог располагаться в пришеечной, проксимальной или области экватора.

Значительное количество реставраций различалось по цветовому тону. У 94 (27,9 %) зубов был неправильно воссоздан оттенок цвета, пломбы не соответствовали цветовой группе по шкале VITA (рис. 4).

Одним из распространенных дефектов был заметный оптический переход пломбы в зуб. Белесоватая полоса на границе пломба — зуб была отмечена у 88 (26,0 %) реставраций (рис. 5).

При оценке критерия «краевое окрашивание» пигментированная кайма была отмечена в 71 (21,0 %) случае. Чаще всего окрашенная граница локализовалась в пришеечной и проксимальной областях реставраций (рис. 6). В некоторых случаях обнаруженная пигментация была поверхностной и устранить дефект легко удавалось с помощью полировки.

Одну из групп конструкций, отличающихся передачей цвета, составили работы, в которых отсутствовали индивидуальные особенности зуба, такие как пятна гипоплазии, линии гипоминерализации, трещины, окрашенные фиссуры и кольца стираемости, показанные на рис. 7. Или же их рисунок абсолютно не соответствовал по цвету и форме соседним зубам.

Результаты исследования показали, что 61 (18,1 %) реставрация не имела индивидуальных особенностей, соответствующих симметричному и рядом стоящему зубу. Исследование области режущего края выявило, что у 50 (14,8 %) конструкций не был воссоздан рисунок подлежащего дентина (мамелонов) или он не соответствовал симметричному зубу (рис. 8). Среди выделенной группы осложнений встречались реставрации, в которых мамелоны были намного выше уровня режущего края или погружались в него, что не совпадало с симметричным зубом (рис. 9).

В некоторых работах было отмечено несоответствие ширины и высоты треугольных вырезок между мамелонами, а также количества пальцеобразных выступов дентина рядом стоящему зубу.

Поры, локализованные в пломбировочном материале, были зарегистрированы в 30 (8,9 %) пломбах. При этом дефекты, находящиеся в глубине композита, имели белесоватый оттенок, а поверхностные были пигментированы (рис. 6). И те, и другие влияли на цвет и прозрачность реставрации. Просвечивание не удаленных в процессе препарирования некротизированных тканей встречалось в 24 зубах, что соответствовало 7,1 % (рис. 10).

Изменение цвета реставраций наблюдалось также при использовании металлических штифтов, применяемых для улучшения фиксации пломб. Слабая маскировка штифта, способствующая приобретению конструкцией сероватого оттенка, отмечена у 17 (5,0 %) реставраций (рис. 11).

Качество эстетической реставрации подразумевает воспроизведение цвета, формы и индивидуальных особенностей зубов, что во многом зависит от адекватного выбора восстановительного материала, который по оптическим свойствам не будет отличаться от естественных тканей зуба, при различном освещении. Несоответствие интенсивности и оттенка флуоресцентного свечения материала естественным тканям зуба отмечено у 35 % реставраций.

Оценка дефектов, связанных с ошибками воспроизведения формы.

При клинической оценке по критерию «анатомическая форма зуба» показано, что из 580 эстетических реставраций 166 (32,0 %) соответствовали оценке «отлично», остальные 394 (68,0 %) имели различного рода отклонения.

При статистической обработке реставрации, в которых были обнаружены один или несколько дефектов в воспроизведении анатомической формы, были приняты за 100 %. Основные виды дефектов, возникших при воссоздании формы зубов, представлены в таблице № 2. Наибольшее количество ошибок связано с отсутствием в выполненной реставрации признаков, присущих симметричному зубу. Из 394 зубов, в которых были обнаружены дефекты формы, в 268 (68,0 %) не прослеживалось признаков кривизны и угла коронки или признака отклонения корня, хотя перечисленные особенности присутствовали в симметричных зубах.

Отсутствие воссозданного признака угла коронки визуально выделяло реставрацию из зубного ряда (рис. 12).

Иначе распределялся свет на плоской поверхности фронтальных зубов при отсутствии вестибулярной выпуклости, как показано на рисунке 13.

Искажение формы зуба наблюдалось в реставрациях, локализованных в придесневой области, в которых не был воспроизведен признак отклонения корня.

Исследования показали, что второй по численности группой дефектов формы являлось отсутствие выполненного рельефа вестибулярной или жевательной поверхности. В 162 (41,0 %) реставрациях не были воссозданы вертикальные валики и бороздки в центральной группе зубов. В молярах и премолярах не всегда воспроизводились фиссуры, опорные и удерживающие бугры. Известно, что рельеф создает светотени и влияет на восприятие цвета зуба, поэтому в реставрируемых и естественных зубах с разной формой вестибулярной поверхности оттенки цвета идентифицировались по-разному.

Среди обследованных конструкций в 122 (31,0 %) была неправильно воспроизведена геометрическая форма. В основном это касалось центральных и латеральных резцов (рис. 14).

По оценочному критерию «форма режущего края» у 110 (28,0 %) реставраций очертания режущего края отличались от симметричного зуба.

У пациентов из младшей возрастной группы в 23 (7,0 %) реставрациях не были воссозданы выпуклая форма и зубцы режущего края (рис. 8). В реставрациях пациентов старшей возрастной группы наблюдалась асимметрия за счет разной формы естественного вогнутого и восстановленного прямого режущего края.

В 87 (22,0 %) конструкциях отсутствовал контактный пункт или его протяженность не соответствовала естественным зубам, как показано на рисунке 15.

Большая часть таких ошибок наблюдалась в области жевательной группы зубов.

Вертикальные и горизонтальные размеры конструкции не соответствовали естественным параметрам зубов в 43 (11,0 %) реставрациях, преимущественно винирах (рис. 16).

Искажение мезиодистальных размеров в области шейки, экватора и режущего края, а также высоты зуба привело к моделированию иной, чем у симметричного зуба, геометрической формы (рис. 17).

У пациентов младшей возрастной группы в 31 (7,9 %) реставрации отсутствовал микрорельеф вестибулярной поверхности передних зубов. При отсутствии рассеивания света перикиматиями пломбы воспринимались более темными, чем естественные ткани зуба.

В эстетических конструкциях, при изготовлении которых проводились работы по моделированию контуров десневого края, в 8 (2,0 %) случаях было отмечено несоответствие формы купола десневого края (рис. 18).

Выводы

При анализе качества 580 эстетических реставраций, выполненных врачами-стоматологами различных поликлиник, показано, что 35 % не отвечает современным требованиям, предъявляемым к таким конструкциям. Так, оценкой «отлично» по критерию «цветовое соответствие» было отмечено менее половины — 41,8 % работ, оценкой «отлично» по критерию «анатомическая форма зуба» — лишь 32,0 % из них.

Большинство реставраций имели разные дефекты, показывающие, что конструкции выполнены без учета индивидуальных возрастных или иных особенностей зуба.

Следовательно, важным условием при выполнении такого рода работ является этап планирования эстетической конструкции. При этом реставрируемый зуб сравнивается с симметричным зубом по геометрической форме, протяженности контакта между боковыми поверхностями. Проводится одонтоскопия и одонтометрия с измерением вертикальных и мезиодистальных размеров на симметричных зубах, определяется наличие макрорельефа, идентифицируются оттенки цвета и степень прозрачности, а также необходимость воссоздания индивидуальных особенностей зуба. Такой подход обеспечивает максимальное соответствие выполняемой эстетической конструкции индивидуальным особенностям зуба пациента.

Литература

1. Болховская С. М. Отдаленные результаты пломбирования полостей различных классов современными композитными материалами: автореф. дис. … канд. мед наук: 14.00.21 / С.М. Болховская ; ЦНИИ стоматологии. — М., 2000. — 21 с.
2. Горегляд А. А. Сравнительные результаты пломбирования светоотверждаемыми композитами при лечении болезней твердых тканей зубов / А. А. Горегляд // Стоматол. журн. — 2010. — Т. 11, № 2. — С. 129—134.
3. Грисимов В. Н. Оптико-морфологическое обоснование эстетической реставрации зубов светоотверждаемыми композитами: автореф. дис. … д-ра мед. наук : 14.00.21 ; 01.04.05 / В. Н. Грисимов ; С-Петерб. гос. мед. ун-т им. акад. И. П. Павлова. — СПб., 2005. — 53 с.
4. Луцкая И. К. Основы эстетической стоматологии. / И.К. Луцкая. — Мн.: Соврем. школа, 2005. — 332 с.
5. Критерии оценки эстетических реставраций: инструкция по применению № 078-0906: утв. МЗ Республики Беларусь 26.06.2007 г. /
6. И. К. Луцкая, Н. В. Новак, Т. А. Запашник, В. П. Кавецкий // Современные методы диагностики, лечения и профилактики заболеваний: сб. инструкт.-метод. док. — Минск : РНМБ, 2007. — Т. 5. — Вып. 8. — С. 75—79.
7. Effect of surface sealants on marginal microleakage in Class V resin composite restorations / S.V. Silva Santana [et al.] // J. Esthet. Restor. Dent. — 2009. — Vol. 21, № 6. — P. 397—404.

Композитные материалы широко применяются для выполнения прямых стоматологических реставраций. Существует ряд типичных ошибок стоматологов при работе с этим материалом, оказывающих влияние на результаты лечения. В этой статье приведен взгляд специалистов на вопрос и перечислены способы устранения недочетов, возникающих в результате ошибок.

Ошибка 1. Игнорировать работу со стоматологическими увеличительными приборами

Работа с композитами требует тщательного соблюдения техники нанесения, предполагающей последовательное выполнения множества шагов. По мнению д.м.н. Джастина Чи, занимающего пост директора по медицинским технологиям в компании Glidewell Laboratories, если не использовать стоматологические бинокуляры, то невозможно разглядеть все необходимые детали, играющие роль для создания качественной реставрации. «Процедура требует последовательного выполнения множества действий, а стоматологическая лупа дает возможность следить за мельчайшими деталями в ходе работы. Например, на практике у меня было три случая, когда я уже собирался наносить композит, но бинокуляры позволили мне разглядеть мелкие частички на поверхности, которые могли бы помешать процессу. Только благодаря увеличительным очкам мне удалось это вовремя заметить», — говорит д-р Чи. Каждый врач выбирает наиболее удобную для себя модель, д-р Чи предпочитает работать с устройствами со степенью увеличения 4,5х.

«Необходимо, чтобы увеличение хирургической лупы составляло не менее 2,5х. Тем не менее, будет полезно любое устройство, которое предоставит более детальный обзор области препарирования и реставрации. Но, вероятно, недостаточное увеличение не позволит разглядеть мельчайшие частицы».

Во многих клиниках и учебных заведениях активно применяются стоматологические микроскопы, однако д-р Чи советует начинать практиковаться с хирургической лупой небольшого увеличения. «Дело в том, что к работе в бинокулярах нужно привыкнуть, потому что область работы будет выглядеть иначе. Необходимо будет привыкнуть к движениям и манипуляциям, наблюдаемым под увеличительным прибором».

Несмотря на указанные неудобства, важно попробовать и научиться работать с бинокулярами, иначе вы не сможете гарантировать пациенту наилучшее качество лечения.

«Невозможно выполнить работу хорошо, если вы плохо видите», — говорит д-р Чи.

Ошибка 2. Попадание жидкостей на рабочую поверхность

Когда стандартом для прямых реставраций было применение амальгам, небольшое попадание слюны на препарированную область существенно не влияло на исход лечения. Но реставрации из композитных материалов требуют принципиально другого подхода, говорит д-р Калманович.

Попадание крови или слюны влияет на степень адгезии материала и зуба. Эти вещества не дают частицам композитного материала достаточно проникать в ткань зуба, в результате связь между пломбой и зубом окажется слабой. По мнению д-ра Калманович, необходимо избежать попадания слюны и крови на рабочую область после ее обработки протравливающим средством. Поскольку протравливание эмали направлено на то, чтобы разрушить смазанный слой и сделать поверхность пористой для хорошей адгезии с композитом.

Иными словами, при работе с композитами необходимо тщательно изолировать рабочую область.

«Задача состоит в создании условий для прямого контакта поверхности зуба с протравливающим агентом и праймером. Если жидкости или загрязнение выступают барьером между агентом и поверхностью зуба, то адгезия будет недостаточной, и в результате пломба не будет держаться», — говорит д.м.н., практикующий врач-стоматолог из Лагуна Бич, Алекс Калманович.

«Изоляция рабочей поверхности – это самый важный шаг. При нанесении композита нужно убедиться, чтобы поверхность была максимально чистой», — считает д-р Чи.

Он считает, что идеальным решением в этом случае станет использование раббердама. Фиксация изоляционного материала требует времени, и на самом деле, эту технику применяют немногие врачи. Д-р Чи утверждает, что сам далеко не всегда прибегает к этой технике. Он советует в процессе нанесения адгезива выполнить ретракцию языка, следить, чтобы в рабочее поле не попала жидкость (наблюдать через бинокуляры), следить, чтобы не возникло кровотечение, которое может попасть в рабочую область.

Д-р Калманович не применяет раббердам. Вместо этого он советует обучить ассистента таким образом, чтобы он мог вместо врача устранить слюну или кровотечение во время нанесения адгезива. Если вы не умеете пользоваться раббердамом, то альтернативный способ – использование ватных валиков, которые также будут изолировать рабочую область от естественных жидкостей.

Если вы заметили обильное кровотечение – используйте гемостатические средства. Д-р Чи применяет ViscoStat – для устранения небольших и средних кровотечений и Astringedent – в случае обильного кровотечения. Некоторые врачи прижигают кровоточащую ткань с помощью лазера для работы на мягких тканях.

Д-р Чи рекомендует быть особо аккуратными при выполнении реставраций 2 класса, чтобы используемые для формирования реставрации клинья и разделители не раздражали десна. В противном случае, они вызовут обратный эффект, так как из десен в рабочую область потечет кровь.

«Качество реставрации зависит от степени очищения рабочего поля», — говорит д-р Чи.

Ошибка 3. Не разбираться в технических характеристиках полимеризационных устройств и не проводить их проверку

Реставрационные материалы постоянно совершенствуются и необходимо обращать внимание на стандарты их полимеризации, — говорит д.м.н. Тим Бизга, практикующий стоматолог. Важно проводить регулярную проверку работы фотополимеризующего устройства.

«Вы должны знать, какова интенсивность светового потока используемой лампы, и выбирать правильный режим при работе с материалом для достижения наилучших физических свойств пломбы», — говорит д-р Бизга.

Д-р Бизга проводит лекции, на которых рассказывает в том числе и о полимеризации реставраций. Многие его слушатели соглашаются, что в процессе работы в момент полимеризации они часто отвлекаются.

«Мы не всегда обращаем внимание на то, куда направлен световой поток лампы, которую держит ассистент: на рабочую область или не совсем на нее. Не пренебрегайте этим этапом, заставляйте ассистента держать лампу правильно».

Другой важный недочет связан с проверкой мощности лампы. Если она работает и продолжает светить голубым, это не значит, что мощности достаточно для полимеризации. В Норвегии опубликовали работу, в которой сообщалось, что 78% стоматологов государственных больниц не могут сказать, какова интенсивность светового потока устройства, с которым они работают. Более того, большинство врачей никогда не проверяют работоспособность ламп и не отправляют их для технического обслуживания. Д-р Бизга считает, что как только вы осознаете, что не знаете, как работают лампы, то поймете, как даже небольшие детали могут повлиять на исход реставрации.

«Нужно разбираться в этом вопросе. Мощность и интенсивность светового потока лампы влияют на срок службы и физические свойства пломбы», — говорит д-р Бизга.

Ошибка 4. Незнание техники работы с разными материалами

Современные врачи работают с многими разновидностями композитных материалов, отличным по свойствам и области применения. Кроме того, крупные производители предлагают материалы с уникальными составами и материалы, при работе с которыми нужно применять особые техники нанесения для наилучшей адгезии с тканью зуба.

По мнению д-ра Чи, распространенная ошибка – недооценивать тонкости каждого материала. Он советует врачам тщательно изучить свойства всех композитов, с которыми они работают, и запомнить отличительные черты подготовки и нанесения каждого материала.

Пример. Врач слишком долго протравливал поверхность зуба, в результате возникла повышенная чувствительность. Либо он не выдержал достаточное время для протравливания, необходимое для нанесения конкретного композита, в результате пострадало качество адгезии. Или при работе с композитом адгезивный агент необходимо обработать щеткой, но если с микрощетки на рабочую область попадут кровь или слюна, то в результате реставрация будет зафиксирована не так надежно, как требовалось. Другой пример: не выдержано достаточное время для испарения растворителя из нанесенного адгезива, что повлияло на качество заполнения мономерами композита микропор дентина.

По мнению д-ра Чи, врач должен не только обладать хорошими навыками работы с инструментами и материалами, но и знать все техники и особенности работы с реставрациями, чтобы поставить пломбу качественно. Например, важно предотвратить пересушивания поверхности зуба, чтобы из него чрезмерно не испарилась влага, что приведет к послеоперационному повышению чувствительности эмали. При этом поверхность не должна быть слишком влажной, иначе это повлияет на свойства адгезива и нарушит прочность соединения пломбы с зубом. Иными словами, главное – соблюсти баланс.

«Самое важное в работе с композитными материалами – следовать инструкциям производителя, соблюдать баланс при подготовке и обработке поверхности, и понимать, как каждый шаг влияет на последующий», — говорит д-р Чи.

Ошибка 5. Торопиться

Д-р Калманович призывает выполнять реставрацию последовательно, соблюдать каждый прописанный производителем шаг и не торопиться.

Проблема в том, что многие врачи гонятся за количеством, а не качеством, стараясь выполнить как можно больше реставраций за одно посещение. Но нарушение временных требований к каждому этапу работы, приведет к негативным последствиям. Медленное и тщательное выполнение работы повысит ее качество. Вне зависимости от техники нанесения – трехступенчатой системы, включающей протравливание, нанесение праймера и адгезива, либо одноступенчатой системы или любой другой – никогда не отступайте от инструкций производителя.

Следует обращать внимание и на восстановление функциональной окклюзии, чтобы избежать повышенной чувствительности после процедуры.

«Сначала контакты проверяют с помощью артикуляционной бумаги, а затем смотрят на положение зубов-антагонистов сбоку. После чего приподнимают спинку кресла, чтобы пациент принял вертикальную позу и снова проверяют окклюзию».

За последние годы производители сильно усовершенствовали свойства композитных материалов. Современные композиты в составе имеют наночастицы, размер которых позволяет выдерживать высокие нагрузки, быть сколо- и изностойчивыми.

В результате врачи все чаще работают с композитными материалами, и как полагает д-р Калманович, благодаря разнообразным свойствам композитов, в будущем они будут применяться для широкого спектра стоматологических задач. В том числе и для полной реконструкции зубного ряда.

«Сегодня каждый врач должен стать экспертом в работе с композитными материалами. Врач должен предлагать альтернативные планы лечения, если пациент не настроен на одномоментное решение стоматологической проблемы. Навыки работы с композитами позволят выполнять обширные реставрации, при этом проводить такую работу можно поэтапно, в отличие от непрямой реставрации», — говорит д-р Калманович.

Современные методики лечения позволяют эффективно справиться с проблемой кариеса, вылечить пульпит, острый периодонтит. Но, как и у всех людей, у докторов возникают ошибки, которые приводят к осложнениям.

Список распространенных ошибок в процессе лечения будет следующим:

•  Избыточное давление при прохождении корневого канала;
•  Перфорация стенок или ослабление их;
•  Инфицирование канала или пульповой камеры;
•  Попадание пломбировочных остатков в периодонт;
•  Обламывание инструмента внутри полости пульповой камеры.

Это далеко не полный перечень проблем, которые развиваются в процессе терапии. Последствия некоторых можно устранить достаточно быстро. Другие требуют повторных визитов.

Ошибки в лечении бывают на разных этапах:

•  подготовительном;
•  механическая обработка корневого канала;
•  наложение пломбы.

Ошибки на этапе подготовки

В ходе подготовки к эндодонтическому вмешательству, нужно соблюдать правила асептики, антисептики. Использование нестерильных инструментов, вспомогательных материалов недопустимо. Стерильные нервэкстракторы, иглы Миллера, каналорасширители хранятся в чашках Петри, герметично закрытыми.

Их открывают по мере надобности, извлекаются приборы стерильным пинцетом.

Важно! Нельзя оставлять чашку Петри с приборами открытой.

Возможно попадание бактерий из окружающей среды на крышку, занос ее на инструментарий. Возникает инфекция корневого канала, пульповой камеры. Бактериальную флору можно занести при использовании стоматологом одних и тех же экстракторов для нескольких зубных каналов. Патогенная флора из одного корневого канала переноситься на другой. Развивается воспаление, острый периодонтит, как следствие, потребуется повторное вмешательство.

Инфицирование пульповой камеры или корневых каналов часто происходит собственной микрофлорой пациента. Чтобы бактерии не попали в периодонт, нужно полностью отгородить операционное поле от других частей ротовой полости. Это поможет предупредить острый периодонтит.

На этапе подготовки, стоматолог может неправильно создать доступ к корневому каналу. Возникновение ситуации возможно при экономии костной ткани и недостаточном иссечении кариеса. Недостаточный доступ способствует травмированию пульпы, что может вызвать кровотечение в пульповую камеру.

При неправильном доступе к корневым каналам, часто происходит перфорирование стенок зуба. Здесь большую роль играет человеческий фактор, стоматолог не всегда верно оценивает ось зуба, которая может смещаться.

Ошибки в процессе обработки корневого канала

Отверстие в стенке зуба появляется при неграмотном использовании расширителей, когда воздействие чрезмерно.

В процессе обработки, возможны следующие ошибки:

•  закупорка корневого канала частицами дентина;
•  нарушение просвета корневого канала;
•  неправильное расширение корневого канала;
•  разрушение корня зуба или пульповой камеры;
•  нарушение анатомического строения;
•  поломка инструментов в пульповой камере или корневом канале.

Закупоривание корневого канала частицами дентина возможно при резком грубом прохождении инструмента. Чтобы этого не произошло, важно помнить об апикальном анатомическом сужении зубного канала и правильно подбирать размер приборов.

На месте апикального сужения, может образоваться расширение. Это происходит при неправильной тактике. Стоматолог использует жесткие файлы большего размера, разрушая нормальную форму корневого канала.
Расширение в средней трети корневого канала происходит при неправильно подобранном размере расширителя.

Неверно оценивается кривизна корневого канала. Специалист выбирает жесткий наконечник. Стенка зуба теряет прочность при избыточном механическом давлении, может перфорироваться. Чаще проблема возникает, при использовании машинных расширителей.

Иногда стоматолог не может контролировать силу, прилагаемую для продвижения инструмента. Перфорация чаще возникает у людей старшего поколения, ткань зубов измененная, тонкая. При нарушении целостности стенки зуба, возникает острая боль, возможно кровотечение наружу и в пульповую камеру. Чтобы избежать перфорации, нужно определить ось зуба. В случае появления сомнений, проводить рентгенографическое исследование.

При выявлении проблемы, врачу следует как можно быстрее устранить отверстие. Его заполняют специальной пастой. Если дефект в области верхушки, можно удалить часть стенки.

Осложнения: поломка инструментария

Ошибки, допускаемые на этом этапе, приводят к удлинению времени лечения. Стоматологу не следует торопиться, тщательно выбирать насадку, осторожно, практически ювелирно, работать. Если неправильно грубо резко использовать экстракторы, возможна их поломка в корневом канале.

Особенно часто выходят из строя расширители. Неправильно подбирается размер, прилагается слишком большая сила при проведении внутрь пульповой камеры. Важно не только направлять вперед наконечник, но и перемещать его в обратном направлении.

Поломка чаще происходит при машинном введении расширителя. При ручном способе, врач сам контролирует силу поступательных движений. Чтобы избежать заклинивания инструмента, нужно правильно соблюдать режим работы для аппаратуры, использовать только в действительно подходящих ситуациях.

Ошибки при пломбировании

В процессе наложения пломбы, тоже возникают недочеты. Например, неполное закрытие корневого канала – развивается, когда неправильно определена его длина. Возможны ситуации, когда для заполнения просвета используются неправильной формы штифты, или паста, которая может проседать.

При разрушении анатомического сужения пломбировочный материал может выходить за пределы верхушечного отверстия. Ситуация встречается при малой длине корневого канала, которую врач не смог определить, или при использовании насадок неподходящего размера.

Перелом корня зуба – тяжелое осложнение, оно появляется при неправильной оценке толщины стенки зуба или чрезмерном давлении. Стоматологу важно отрабатывать навыки, чтобы не применять излишнюю силу, которая может нанести травмы.

Осложнения после инфицирования: острый периодонтит и пульпит

При неправильном, непрофессионально выполненном действии, возникают пульпиты, острые периодонтиты. При неграмотном механическом вмешательстве, развивается воспаление, возникает острый периодонтит. Пульповая камера тоже инфицируется. В случае закупоривания дентинными опилками, на которых присутствует бактериальная флора, формируется хронический процесс.

Как проявляется острый периодонтит?

Заболевания проявляются постоянными болевыми ощущениями в ротовой полости в течение длительного времени. Острые периодонтиты появляются и при использовании некоторых медикаментов. Формируется своеобразная реакция организма на препарат. От этого не может быть застрахован ни один врач.

Любое воспаление снижает иммунобиологические и репаративные свойства периодонта.

Общие проявления заболевания острый периодонтит:

•  головная боль;
•  слабость;
•  повышение температуры тела.

Перечисленные симптомы свидетельствуют об активности процесса, микробной интоксикации. Проникновение бактерий в кровь вызывает тяжелое состояние организма – сепсис. Причиной служит инфицирование пульповой камеры. При несвоевременно оказании помощи, человек может умереть.

Чем опасен острый периодонтит?

Местные осложнения острого или хронического периодонтита – свищи, кисты, остеомиелит. Они требуют незамедлительной диагностики, лечения. Избавление от кист, возможно только с помощью хирургических методов.

Остеомиелит – острое гнойное воспаление в костях челюсти. Является серьезным осложнением, требующим проведения оперативного лечения, массивной медикаментозной терапии. Часто все начинается с повреждения пульповой камеры.
Не стоит доводить до осложнений, важно обратиться к стоматологу при первых болевых ощущениях.
Лечение острого периодонтита должно быть комплексным, назначено безошибочно грамотным стоматологом. При появлении воспаления периодонта, лечение может быть длительным. Далее пациенту показано повторное эндодонтическое лечение.

Всегда лучше избежать проблем, чем лечить последствия. Обращайтесь к проверенным врачам. Наши стоматологи работают ювелирно, Вы останетесь довольны результатом!