Ошибки при остром животе

Ошибки и опасности в оказании ургентной помощи больным с абдоминальной патологией.

ГБУЗ Пензенская, Башмаковская, Нижнеломовская, Бековская, Белинская, Неверкинская, Тамалинская, Шемышейская, Каменская, Мокшанская и Сердобская ЦРБ.

Демидов Г.И.

Ретроспективно проведен анализ 190 историй болезни больных лечившихся в ЦРБ в 2010-2011 годах. Умерло больных — 146, переведены в ГБУЗ ПОКБ им. Н.Н. Бурденко – 44. Судьба последних — неизвестна. В группе переведенных в ГБУЗ ПОКБ им. Н.Н. Бурденко в основном больные из малокоечных ЦРБ.

При изучении историй болезни интересовал вопрос: «Смерть носила фатальный характер или часть этих больных можно было спасти при своевременной диагностике и правильно выбранной хирургической тактике?»

Итак, все умершие распределены по возрастному составу: до 70 лет  (54,8%) и старше 70 лет –  (45,2%).

Консультанты из ТЦМК (хирурги и врачи-эндоскописты) были привлечены лишь 21 раз (14,4%), хотя показания для вызова врачей консультантов были практически во всех случаях.

По нозологии все умершие распределились следующим образом:

Нозология	Число случаев
Острые гастродуоденальные язвы, осложнённые кровотечением	7
Хронические гастродуоденальные язвы, осложнённые кровотечением	3
Хронические гастродуоденальные язвы, осложнённые перфорацией	5
Синдром Маллори-Вэйсса	2
Кровотечение из варикознорасширенных вен пищевода	18
Инфаркт кишечника	57
Перфорация опухоли, перитонит	3
Формирующаяся киста поджелудочной железы	2
Панкреонекроз	20
Ущемленная грыжа передней брюшной стенки	5
Механическая желтуха	3
Кишечная непроходимость	6
Деструктивный холецистит	6
Декомпенсированный язвенный стеноз, неоперированный	2
Разрыв тощей кишки	3
Псевдоперитонит	1
Кровотечение из прямой кишки	1
Гангренозный аппендицит	1
Причина не установлена	1
Итого	146

Как видно из таблицы, наиболее часто умирают больные с острой непроходимостью мезентериальных сосудов — 57 (39,0%), с панкреонекрозами — 20 (13,7%) и с кровотечением из варикозно-расширенных вен пищевода — 18 ( 12,3%).

Умерли без операции 29 человек (21,2%). Это – больные, поступившие в крайне запущенном и предагональном состоянии.

31 пациент (19,9%) поступил в стационар с диагнозом: желудочно-кишечное кровотечение с разной степенью кровопотери. Последнее обстоятельство является ведущим в определении хирургической тактики. Чем выше степень кровопотери, тем активнее должны быть действия хирурга в плане установления источника кровотечения и в решении вопроса об оперативном лечении.

Примером совершено ошибочной тактики служит история болезни больного К., 63 лет. Дежурный врач госпитализирует больного с диагнозом:  «ИБС. Атеросклероз», хотя у больного были явные признаки желудочно-кишечного кровотечения. Через 10 часов больной осматривается хирургом и переводится из терапевтического отделения в палату интенсивной терапии для проведения гемостатической терапии без установления источника кровотечения, степени кровопотери и решения вопроса об экстренности операции. Через 10 часов сделана запись: «Состояние больного внезапно ухудшилось, АД 60 и 40 мм.рт.ст., Hb – 48 г/л., Эр – 1,6х10¹²/л». Срочная лапаротомия, дуоденотомия, прошивание сосуда в язве. Смерть через 5 часов.

В «оправдание» своего бездействия хирург оставляет запись, что «ФГДС не выполнялась из-за отсутствия врача-эндоскописта».

Возникает естественный вопрос: «А что мешало вызвать врача-эндоскописта и хирурга из ТЦМК, а вместе с ними сделать запас компонентов крови и своевременно прооперировать больного?»

Типичными ошибками хирургической тактики при эзофаго-гастро-дуоденальных кровотечениях являются:

1 – не учёт степени кровопотери по клиническим и лабораторным данным – АД, пульс, Hb и количество эритроцитов;

2 – принятие решения о консервативной терапии без эндоскопического уточнения источника кровотечения и его характера;

3 – установка на оперативное вмешательство только при рецидиве кровотечения, которое может возникнуть в любое время суток при кажущемся благоприятном течении болезненного процесса и зачастую носит фатальный характер;

4 – надежда на русский «авось» при отсутствии должных условий для диагностики и выполнения оперативного вмешательства, при отсутствии специалистов необходимой квалификации.

Кровотечение любой степени тяжести следует расценивать как прямую угрозу жизни, поэтому при наличии анамнестических и клинических признаков желудочно-кишечного кровотечения все действия хирурга должны носить экстренный, безотлагательный характер в любое время суток.

Тактика хирурга при желудочно-кишечных кровотечениях.

1. При хронических гастродуоденальных язвах:

1.1. При продолжающемся кровотечении F-1а, F-1b – срочное оперативное вмешательство.

1.2. При угрозе рецидива кровотечения F-2a, F-2b – показано оперативное вмешательство по относительно экстренным показаниям, то есть в этот же день или с утра следующего дня, при достаточном обеспечении компонентами крови и достаточной квалификации хирургов, с проведением гемостатической и гемозаместительной терапии.

1.3. При угрозе рецидива кровотечения F-2c и F-3 показано оперативное вмешательство в плановом порядке или перевод в другое лечебное учреждение.

2. При острых язвах, эрозивных гастритах – тактика более консервативна. В этих ситуациях показана эндоскопическая остановка кровотечения и перевод больных реанимационной бригадой в ГБУЗ ПОКБ им. Н.Н. Бурденко. При продолжающемся кровотечении показано срочное оперативное вмешательство.

3. При синдроме Маллори-Вэйсса показана эндоскопическая остановка кровотечения. Если это не удается, показано срочное оперативное вмешательство, так как риск рецидива кровотечения при этом заболевании достаточно высок.

4. При кровотечении из расширенных вен пищевода и желудка тактика хирурга определяется:локализацией процесса, степенью кровопотери, общим соматическим состоянием больного.

4.1. Если процесс локализован в средней трети пищевода:

4.1.1. При продолжающемся кровотечении – срочно установить зонд Блэкмора

4.1.2. При состоявшемся кровотечении – гемостатическая, гемозаместительная терапия, профилактика рецидива кровотечения неселективными бета-блокаторами (анаприлин, обзидан) и ингибиторами протонной помпы или Н₂-блокаторами.

4.1.3. При состоявшемся кровотечении и стабильной гемодинамике, при отсутствии декомпенсации основного процесса (асцит, желтуха) больных молодого и трудоспособного возраста следует реанимационной бригадой переводить в сосудистое отделение ГБУЗ ПОКБ им. Н.Н. Бурденко с целью наложения сосудистых анастомозов.

Примечание: Установление назогастрального зонда с целью контроля за рецидивом кровотечения или зонда Блекмора с целью профилактики рецидива кровотечения следует считать грубейшей ошибкой.

4.2. При локализации процесса в нижней трети пищевода и кардии.

4.2.1. При продолжающемся кровотечении независимо от стадии цирротического процесса показаны — экстренная лапаротомия, широкая продольная гастротомия в области тела и дна желудка, прошивание 8-образными кетгутовыми швами кровоточащих сосудов или нитями с атравматическими иглами с низведением слизистой нижней трети пищевода по Баулину Н.А.

4.2.2. Если остановить кровотечение из пищевода не удается, рекомендуется томпонада пищевода по доктору Сафрошкину В.Н. (экс-хирург Шемышейской ЦРБ)

Примечание: При неустановленном эндоскопически источнике кровотечения (средняя и тяжелая степень кровопотери) следует срочно вызвать эндоскописта из ТЦМК и хирурга для решения вопроса о хирургической тактике.

Более редкими причинами желудочно-кишечного кровотечения следует считать онкопроцессы и доброкачественные полипы различной локализации (от пищевода до прямой кишки), дивертикулезная болезнь и билигемия. Геморроидальные кровотечения следует считать кровотечением наружной локализации, а потому они не могут быть отнесены к желудочно-кишечным.

Примеры ошибочной тактики при желудочно-кишечных кровотечениях.

1. Больной П., 62 года. Поступил в хирургическое отделение с кровотечением из язвы гастродуоденоанастомоза. ФГДС – язва гастродуоденоанастомоза с угрозой рецидива кровотечения F-2b. Лечение консервативное. Через сутки появились клинические признаки рецидива кровотечения: Hb – 77 г/л. Повторно ФГДС – F-2b. Вопрос об оперативном вмешательстве не ставится. На следующие сутки снова рецидив кровотечения – экстренная лапаротомия, гастротомия, прошивание кровоточащего сосуда. Смерть через 4 часа после операции.

В данном случае следовало больного оперировать экстренно в первый же день или с утра следующего дня, не дожидаясь рецидива кровотечения.

1. Больной Е., 55 лет. Поступил в хирургическое отделение с диагнозом: цирроз печени, кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода, установлен зонд Блекмора, кровотечение продолжается. Hb – 81 г/л., Er – 2,73х10¹²/л. Фиброгастроскопия – в нижней трети пищевода сгустки крови, из под которых подтекает кровь. Не оперирован. Смерть на следующие сутки.
2. Больной Д., 62 года. Поступил в хирургическое отделение с кровотечением из хронической язвы 12-ти перстной кишки. ФГДС – глубокая язва 12-ти перстной кишки 2х1,5 см. с тромбом темно-багрового цвета. Консилиум не проводился, продолжалась консервативная терапия на 4-й день Hb – 88 г/л., Er – 2,9х10¹²/л. В виду нестабильности гемодинамики на 5-й день переведен в реанимацию. Оперирован на 6-й день. Смерть через час после операции.

Ошибки и опасности при оказании хирургической помощи при остром аппендиците.

Хирургическая тактика при острых деструктивных аппендицитах достаточно подробно изложена в методических рекомендациях по оказанию ургентной помощи при острых заболеваниях живота в ЛПУ 1-го и 2-го уровня (Пенза 2010 г.)

В пункте 8 записано: «При благоприятном течении послеоперационного периода больного не должны беспокоить: вздутие живота, тошнота и боли в ране. Температура к 3-му дню нормализуется, что позволяет прекратить антибактериальную терапию».

Примером ошибочной интраоперационной хирургической тактики и неадекватного ведения раннего послеоперационного периода служит история болезни больной Ф., 72 лет, которая была оперирована в экстренном порядке по поводу гангренозного аппендицита через 3 часа с момента госпитализации под эндотрахеальным наркозом.

Обнаружено, что отросток «гангренозно» изменен, расположен ретроцекально и ретроперитониально. Участок париетальной брюшины некротизирован, при иссечении которого в забрюшинной клетчатке обнаружен гной. Хирург ограничился ретроградным удалением отростка и дренированием брюшной полости трубчатым дренажом. Послеоперационный период протекал с наличием признаков интоксикации и тупых болей в правой боковой и поясничной областях. УЗИ выполнено лишь на 4-й день. Врач  УЗИ диагностики пишет о наличии признаков паранефрита. Консилиум не проводился, консультант из ТЦМК не приглашался и больная берется на операцию лишь на 5-й день при развернутой картине перитонита с параличом кишечника. Вопрос о переводе больной в ГБУЗ ПОКБ им. Н.Н. Бурденко не ставился. На 13-й день больная умирает.

Как следовало поступить при первой операции? Здесь уместны два варианта:

1. Дополнительное вскрытие забрюшинного пространства по Пирогову с проточным дренированием через поясничную область;
2. Рану в правой подвздошной области продлить в правую поясничную область, выполнить ревизию забрюшинного пространства и установить дренажи в забрюшинное пространство и правый боковой канал.

И в том и в другом случае, следовало свободную брюшную полость изолировать от забрюшинного пространства прядью большого сальника на питающей ножке.

Ошибки и опасности при хирургическом лечении прободных гастродуоденальных язв.

Ошибки и опасности при прободных гастродуоденальных язвах возникают в процессе диагностики, в процессе хирургического лечения и в раннем послеоперационном периоде.

Диагностические ошибки обусловлены неправильной интерпретацией жалоб больного, отсутствием четкой методики обследования больного и неиспользованием параклинических методов исследования. Как известно, свободный газ в брюшной полости при обзорной R-графии живота выявляется лишь в 60-65% случаев. Недостаточно опытный хирург, как правило, ставит диагноз: «Острый панкреатит» и назначает консервативную терапию, хотя, в наше время, практически во всех лечебных учреждениях есть возможность выполнить ФГДС и УЗИ диагностику, чтобы избежать смертельно опасных ошибок.

Примером служит история болезни больной Ч., 74 лет, которая через сутки с момента госпитализации прооперирована, с прободной язвой 12-ти перстной кишки и распространенным перитонитом. Причинами запоздалого оперативного вмешательства явились: гипердиагностика острого панкреатита, ошибочная хирургическая тактика при остром панкреатите – не обозначена форма клинического течения, неиспользованые параклинические методы обследования. Обзорную R-графию сделали лишь через сутки  — обнаружен свободный газ под куполом диафрагмы.

Примером ошибочной тактики ведения послеоперационного периода может служить история болезни больной Г., 53 лет, которую оперировали по поводу перфоративной язвы желудка. На 12-тый день выписали больную на амбулаторное лечение, не проведя фиброгастроскопии. Через три дня после выписки больная поступила в хирургическое отделение в состоянии геморрагического шока. С хирургом-консультантом из ТЦМК выполнена экстренная резекция желудка по Бильрот-2 по поводу хронической язвы 12-ти перстной кишки, осложненной кровотечением тяжелой степени. Понятно, что операция была технически сложной и обойтись простым ушиванием язвы было невозможно. К сожалению, в дальнейшем послеоперационный период осложнился абдоминальным гнойно-септическим процессом, что и привело к смерти.

Вывод: учитывая возможность наличия множественной локализации осложненных язв следует взять за правило перед выпиской из стационара проводить фиброгастроскопическое исследование.

У лиц пожилого и старческого возраста нередко приходится экстренно выполнять различные оперативные вмешательства, у которых в раннем послеоперационом периоде хронические гастродуоденальные язвы могут перфорировать или осложниться кровотечением, что и является основной причиной смерти.

Примером этому служит история болезни больной К., 61 года, поступившей в отделение хирургии с клиникой острой обструкционной толстокишечной непроходимости. Выполнена правосторонняя гемиколэктомия, с наложением илеотрансверзоанастомоза с интубацией тонкой кишки через концевую подвесную транзверзостому.

Ранний послеоперационный период протекает крайне тяжело, с нестабильной гемодинамикой. Утром второго дня после операции по дренажам, поставленным в забрюшинное пространство, выделилось до 400 мл. черного цвета жидкости. О возможной перфорации язвы желудка даже не возникало мыслей. На 3-тий послеоперационный день выполнена релапаротомия. Была обнаружена перфорация хронической язвы на малой кривизне желудка.

Следует помнить, что при перфорациях хронических дуоденальных язв с элементами пенетрации в гепатодуоденальную связку интраоперационно возникают сложности в выборе способа и объема операции. Как показывает опыт, ушивание таких язв чревато несостоятельностью швов в раннем послеоперационном периоде. Чтобы избежать этих осложнений, приходится решаться на резекцию желудка по Бильрот – 1 даже при наличии серозно-фибринозного перитонита.

Если перитонит носит гнойный характер или осложнен параличом тонкой кишки (2-я стадия перитонита по Напалкову, 1927 г.), следует: хорошо отсанировать брюшную полость, выполнить  трансназальную интубацию тонкой кишки, зашить герметично перфорационное отверстие с оментопластикой на питающей ножке с последующим дренированием брюшной полости по классической методике.

В ряде случаев объем оперативного вмешательства бывает необоснованно завышен. Примером может служить история болезни больной Ф., 67 лет, которая была прооперирована в экстренном порядке по поводу прободной язвы пилорического отдела желудка. Перфорационное отверстие  было зашито наложением двух рядов узловых швов. Опасаясь, что будет стеноз выходного отдела желудка, дополнительно наложили позадиободочный, и почему то не задний, а передний ГЭА, когда можно было ограничится установлением назогастрального зонда или ушить язву по Оппелю-Поликарпову, что гарантировало бы от стеноза.

Ошибки и опасности при хирургическом лечении деструктивных холециститов.

Хирургическая тактика и техника оперативных вмешательств достаточно хорошо отработаны. Послеоперационная летальность в крупных учреждениях колеблется от 1 до 2%.

Тем не менее, продолжают иметь место ошибки диагностического, тактического и технического характера, в выборе объема оперативного вмешательства и в диагностике ранних послеоперационных осложнений: кровотечение и желчеистечение в свободную брюшную полость.

Примером этому могут служить:

1. История болезни больного В., 57 лет, поступившего в хирургическое отделение с диагнозом острый панкреатит без указания формы клинического течения. Госпитализирован в общую палату, записей динамического наблюдения нет. На второй день в связи с резким ухудшением состояния переводится в палату интенсивной терапии. Во время транспортировки наступила смерть. При аутопсии выявлена эмпиема желчного пузыря, распространенный  гнойный перитонит.
2.  История болезни больного С., 70 лет, который был госпитализирован в хирургическое отделение, где был выставлен диагноз: «Острый холецистопанкреатит». Лейкоцитов крови – 25х10⁹/л. Клиническая форма не обозначена, хирургическая тактика не определена. На следующий день в связи с наличием болевого синдрома и перитониальных симптомов выполнена операция – лапаротомия, холицистэктомия от дна. Желчный пузырь флегмонозно изменен. Подпеченочное пространство дренировано круглым полиперфорированным силиконовым дренажом. В течении 8 дней дневниковые записи гласят, что по дренажу выделяется по 50-80 мл. желчи. Вопрос о повторной операции и о переводе в ГБУЗ ПОКБ им. Н.Н. Бурденко не ставится, консультант из ТЦМК не приглашается.

На 4-й день у больного во время рвоты наступила эвентрация кишечника. Больной срочно оперирован тем же хирургом. Причина желчеистечения не установлена, характеристика перитонита не дана. Выполнена назоинтестинальная интубация (видимо имел место паралич тонкой кишки). Свободная брюшная полость от источника желчеистечения не отграничена.

Желчеистечение по дренажам продолжается, однако хирург из ТЦМК не приглашается и вопрос о переводе больного в ГБУЗ ПОКБ им. Н.Н. Бурденко не ставится еще в течении 4-х дней. На 8-й день госпитализации консультант из ТЦМК ввиду отсутствия затеков при контрастной R-графии показаний для релапаротомии не находит и, в свою очередь, допускает тактическую ошибку – не переводит больного в ГБУЗ ПОКБ им. Н.Н. Бурденко, где есть возможность квалифицированно провести УЗИ и КТ.

На 10-й день очередная эвентрация кишечника. Очередная лапаротомия, установить источник желчеистечения оказалось невозможным ввиду отсутствия желчи в момент ревизии и выраженных пластических фибринозных наложений. Очередная тактическая ошибка – больной не переведен в ГБУЗ ПОКБ им. Н.Н. Бурденко. На 14-й день больной переведен на ИВЛ, смерть на 15-й день.

1. История болезни больного Ф., 72 года, оперированного в экстренном порядке по поводу острого обтурационного холецистита. Выполнена операция – холецистэктомия, дренирование холедоха по Пиковскому. На 3-й день после операции больной случайно удалил дренаж из холедоха. Несмотря на то, что желчь продолжала поступать через прокол в брюшной стенке и появились признаки ограниченного перитонита, релапаротомия выполнена лишь через 9 дней. Вопрос о вызове консультанта из ТЦМК и переводе в ГБУЗ ПОКБ им. Н.Н. Бурденко не ставился. Больной умер на 42 день после операции. Подобное отношение к судьбе больного трудно определить даже как врачебная ошибка.
2. История болезни больной А., 56 лет, поступившей в хирургическое отделение с клиникой деструктивного холецистита. Операция выполнена лишь через 9 дней – якобы больная отказывалась до этого от операции. Во время операции был вскрыт паравезикальный абсцесс, выполнена холецистэктомия. Смерть больной наступила на 15 день вследствие полиорганной недостаточности. Естественно консультантов из ТЦМК не приглашали, вопрос о переводе в ГБУЗ ПОКБ им. Н.Н. Бурденко не ставился.

Ошибки и опасности при хирургическом лечении ущемленных грыж передней брюшной стенки.

Казалось бы, что проще, чем диагностировать ущемленную грыжу передней брюшной стенки при наличии плотного болезненного образования в области грыжевых ворот. В этих ситуациях вопрос решается просто – показана срочная операция — грыжесечение, рассечение ущемляющего кольца, оценка жизнеспособности ущемленной части кишки и завершающая пластика грыжевых ворот.

Подобную операцию легко выполнить под местным обезболиванием.

Совершенно другим должен быть подход к ущемленным грыжам, осложненным флегмоной грыжевого мешка, острой кишечной непроходимостью или перитонитом.

В подобных ситуациях показана срочная срединная лапаротомия с кратковременной предоперационной подготовкой в условиях реанимации или палаты интенсивной терапии.

При срединной лапаротомии оценивается:

1. Характер экссудата в свободной брюшной полости (серозный, серозно-фибринозный, геморрагический, гнойный и тому подобное);
2. Уровень ущемленной петли кишки (тощая или подвздошная)
3. Состояние приводящей петли (насколько она растянута и на каком расстоянии от места ущемления и степень отечности её стенки, наличие или отсутствие перистальтических движений в связи с механическим раздражением. Иначе говоря, хирург уточняет наличие или отсутствие паралича приводящей петли и на каком расстоянии.

Эти критерии определяют интраоперационную формулировку диагноза, а, следовательно, характер и объем оперативного вмешательства.

При выборе объема операции следует рассмотреть несколько вариантов:

1. Экссудат светлый, прозрачный в небольшом количестве. Приводящая петля растянута на 3-4 см, стенка её не отечна в грыжевое кольцо можно ввести указательный палец, растянуть его, а ущемленную петлю можно извлечь. Ущемлённая часть кишки синюшно-багровая, но розовеет и начинает перистальтировать в ответ на механическое раздражение.

Интраоперационный диагноз можно сформулировать так: «Ущемлённая …грыжа, осложнённая серозным перитонитом без паралича приводящей петли». Понятно, что ни о какой резекции кишки речь не идет. Достаточно провести новокаиновую блокаду брыжейки тонкой кишки и ушить внутреннее кольцо через лапаротомную рану, а стандартное грыжесечение  выполнить при необходимости в плановом порядке.

1. Экссудат серозно-геморрагический, малопрозрачный (мутноватый). Приводящая петля расширена до 4-5 см, содержит жидкость и газ. Стенки кишки отечны, не перестальтируют, протяженность парализованной кишки не менее 1 метра. Отводящая петля спавшаяся. Внутреннее кольцо исследовать не возможно.

Интраоперационный диагноз: «Ущемлённая… грыжа с некрозом и синдромом паралитической кишечной непроходимости. Серозно-геморрагический или серозно-фибринозный перитонит».

При этом варианте алгоритм действий хирурга следующий:

2.1 удаление экссудата электроотсосом и санация брюшной полости раствором фурацилина;

2.2 резекция ущемленной петли тонкой кишки с использованием ушивателей органов (УО-40, УО-60), без извлечения ущемленной части из грыжевого мешка;

2.3 эвакуация кишечного содержимого из приводящей части кишки путем сцеживания его в стерильный непромокаемый пакет или непосредственно в таз для сбора салфеток;

2.4 формирование Т-образного анастомоза (конец приводящей петли в бок отводящей) с последующей интубацией приводящей петли стерильным полиперфорированным силиконовым дренажом по методу Сапожкова А. (хирург БСМП г. Пенза 1994 год). Этот способ длительной декомпрессии тонкой кишки мы назвали «интубация тонкой кишки через илеостому по Майдлю». В отличие от других способов она легко выполнима, проходит асептично и не дает осложнений, присущих другим способам. Существенными моментами этого способа длительной декомпрессии приводящего отдела тонкой кишки являются:

1) анастомоз формируется в 8-10 см от конца отводящей петли;

2) первый обвивной непрерывный шов вокруг интубационной трубки затягивается туго, до полной герметичности;

3) второй кисетный шов накладывается в 2-3 см от первого и затягивается после погружения в него интубационной трубки, «нежно», до соприкосновения стенок, без тугого затягивания;

4) через прокол брюшной стенки в правой подвздошной или боковой областях интубационную трубку извлекают из брюшной полости и кишка подшивается к брюшине с захватом в шов предлежащих мышечно-апоневротических фасций и мышц (не менее 4 лигатур). Лигатуры, взятые на зажимы, затягиваются последовательно и отсекаются;

5) заключительным этапом является фиксация интубационной трубки к коже;

6) дренирование брюшной полости и послойное ушивание лапаротомной раны;

2.5) заключительный этап – операция грыжесечение. Вскрытие грыжевого мешка. Удаление содержимого грыжевого мешка и резицированной части кишки, пластика грыжевых ворот, если нет флегмоны грыжевого мешка.

3. Экссудат носит гнойный характер, тонкая кишка растянута газами и жидким содержимым на всем протяжении, стенка её багрово-синюшного цвета, отечна, не перистальтирует в ответ на механическое раздражение.

Интраоперационный диагноз можно сформулировать так: «Ущемленная … грыжа, распространенный гнойный перитонит, вторая стадия (по Напалкову 1927 г.) — с параличом тонкой кишки».

Алгоритм действия хирурга при этом варианте:

3.1 санация брюшной полости;

3.2 резекция ущемленной петли тонкой кишки;

3.3 интубация тонкой кишки через концевую илеостому, если  резецирована петля подвздошной кишки. Если резецирована петля тощей кишки, интубация приводящей части кишки производится «вынужденно» через илеостому по Майдлю.

Примечание: формирование двухконцевой илеостомы возможно при условии выполнения программированной релапаротомии через 48-72 часа с целью закрытия свищей при стихающем гнойно-воспалительном процессе. Несоблюдение предлагаемого алгоритма действий, как правило, заканчивается неблагоприятно.

Примерами этим рекомендациям могут служить:

1. История болезни больной А., 79 лет, которая поступила в хирургическое отделение с ущемленной рецидивной паховой грыжей. Операция через 20 минут – лапаротомия, резекция тонкой кишки, трансназальная интубация тонкой кишки.

Послеоперационный период протекает крайне тяжело, но, несмотря на это, в первые послеоперационные сутки больная экстубирована. Хирург из ТЦМК вызванный на консультацию через 3 дня, констатировал у больной наличие полиорганной недостаточности (сердечно-сосудистой, дыхательной недостаточности и динамической кишечной непроходимости). Больная переведена на ИВЛ. Состояние больной расценено как неоперабельное.

У данной больной были допущены ошибки:

а) не была проведена предоперационная подготовка;

б) грубой ошибкой следует считать трансназальную интубацию тонкой кишки, которая довольно травматична, тем более у 79 летней женщины с наличием сердечно-сосудистой патологии. В данном случае более рационально была бы интубация через концевую илеостому по Майдлю.

1. История болезни больной Ж., 83 лет, поступившей в хирургическое отделение с правосторонней ущемленной бедренной грыжей, осложненной кишечной непроходимостью и перитонитом. Выполнена резекция петли подвздошной кишки, наложена концевая илеостома и выполнена для чего-то трансназальная интубация тощей кишки, хотя вполне можно было обойтись интубацией тонкой кишки через концевую илеостому. На 3-день больная умерла.
2. История болезни больной М., 62 лет, которая поступила в хирургическое отделение и оперирована через 18 часов по поводу острой кишечной непроходимости. При лапаротомии установили, что причиной непроходимости явилось ущемление петли подвздошной кишки в бедренной грыже справа. Выполнена резекция тонкой кишки с анастомозом «конец в конец», хотя приводящие петли были растянуты, отечны, гиперемированы. Результатом этой операции явилась несостоятельность швов анастомоза. На 4-й день выполнена релапаротомия, резекция анастомозированной части тонкой кишки с интубацией через илеостому по Майдлю, а в 20 часов того же дня по дренажам из брюшной полости стало вытекать желудочное содержимое с примесью желчи. Экстренная релапаротомия. Обнаружена перфоративная язва желудка — ушита.

Вопрос о вызове консультанта из ТЦМК и переводе в ГБУЗ ПОКБ им. Н.Н. Бурденко не ставился в течении 9-ти дней. Выполнена релапаротомия по поводу перфорации тонкой кишки. На 11-й день очередная релапаротомия по поводу несостоятельности швов ушитой язвы желудка. Видимо у этой больной настолько был нарушен репаративный процесс, что возникали острые язвы с последующей перфорацией. Смерть наступила на 14 сутки пребывания в стационаре.

1. История болезни больного П., 71 года. Оперирован экстренно по поводу ущемленной левосторонней паховой грыжи – грыжесечение, резекция некротизированной части большого сальника, пластика грыжевых ворот. Со 2-го дня у больного клиника кишечной непроходимости. Больного переводят в отделение реанимации. На 3-й день на УЗИ признаки кишечной непроходимости, на 5-й день на рентгенограмме — чаши Клойбера в толстой кишке – операция лапаротомия. Обнаружено, что подвздошная кишка на протяжении 30 см темно-багрового цвета, стенки кишки отечны. Вместо того, чтобы сделать резекцию тонкой кишки с удалением патологически измененной части, проводят трансназальную интубацию.  Консультанта из ТЦМК вызывают лишь на 9-й день. Больная от предложенной операции отказалась. Умерла спустя 3-суток.

В данном случае танатогенез можно представить следующим образом: ущемленная петля самостоятельно вправилась в брюшную полость, видимо, во время анестезии, при явном деструктивном процессе (некроз части большого сальника) и в раннем послеоперационном периоде в связи с появлением клиники кишечной непроходимости, вопрос о лапаротомии не ставится в течение 5 дней. Грубой ошибкой следует считать отказ от резекции патологически измененного участка подвздошной кишки. Неблагоприятный исход закономерен. Патологоанатом в угоду хирурга завуалировал ущемленную грыжу под мезентериальный тромбоз, практически ничем не обосновав его, так как брыжеечные сосуды не исследовались.

1. История болезни больной П., 77 лет. Поступила в хирургическое отделение с ущемленной   правосторонней паховой грыжей, осложненной перитонитом. Экстренно выполнена операция грыжесечения под местной анестезией. Перитонит установлен интраоперационно. Под общим обезболиванием выполняется срединная лапаротомия. В 2,5 метрах от связки Трейца обнаруживают перфорационное отверстие без учета, что у больной помимо серозно-фибринозного перитонита еще имеется и паралич тонкой кишки. Участок кишки резецируют и накладывают анастомоз по типу «бок в бок». И как результат — послеоперационный распространенный гнойный перитонит с параличом тонкой кишки. Релапаротомия на 5-е сутки. Ограничиваются трансназальной интубацией тонкой кишки, санацией и дренированием брюшной полости. Летальный исход предопределен.

Следовало бы при первой операции просанировать брюшную полость, сформировать тонкокишечный свищ и через него заинтубировать приводящую часть кишки, и, справившись с перитонитом, идти на закрытие свища.

Ошибки и опасности  при хирургическом лечении острой кишечной непроходимости.

Острая кишечная непроходимость у взрослых может быть вызвана множеством причин: спаечная болезнь, внутрибрюшные и наружные грыжи, онкопроцессы, инородные тела, закрывающие просвет кишечника (желчные камни, гельминты и т.п.), анатомофизиологические особенности органов брюшной полости.

Клинические признаки кишечной непроходимости хорошо известны. Степень их выраженности определяется уровнем препятствия. При тонкокишечной непроходимости превалируют схваткообразные боли и рвота застойным содержимым. При толстокишечной — вздутие живота, неотхождение газов и отсутствие стула.

Хирургическая тактика определяется видом непроходимости: функциональная, обструкционная или деструкционная (по классификации Литманна).

— Для деструкционной кишечной непроходимости характерно наличие перитониальных симптомов. При этом виде непроходимости показано срочное оперативное вмешательство с предоперационной подготовкой не более 2 часов.

— Для обструкционной кишечной непроходимости характерно отсутствие перитониальных симптомов и наличие чаш Клойбера при обзорной R-графии брюшной полости. При ней предоперационная подготовка может быть продлена до 4-6 часов, включая постановку очистительных клизм.

— Для функциональной кишечной непроходимости характерно отсутствие перитониальных симптомов и чаш Клойбера при обзорной R-графии брюшной полости. При этом виде непроходимости проводятся общепринятая комплексная консервативная терапия, R-контроль пассажа бария по желудочно-кишечному тракту, очистительная клизма.

При появлении рентген-признаков кишечной непроходимости показано оперативное вмешательство.

К этому виду кишечной непроходимости следует отнести и раннюю послеоперационную кишечную непроходимость, признаки которой начинают проявляться со 2-х суток после операции.

Несоблюдение этого алгоритма действий приводит к запоздалому оперативному вмешательству и к расширению объема операции, что зачастую становится причиной неблагоприятных исходов.

Самой серьезной ошибкой, которую допускают хирурги, является неточная формулировка диагноза без учета вида непроходимости. Как правило, в историях болезни выставлен диагноз: «Острая кишечная непроходимость», а при наличии на коже передней брюшной стенки послеоперационного рубца ставят диагноз — «Спаечная кишечная непроходимость». Хорошо еще, если выполняют рентген-контроль пассажа бария по желудочно-кишечному тракту. При деструкционной и обструкционной кишечной непроходимости делать этого совершенно не нужно, достаточно обзорной рентгенографии живота, так как это приводит к запоздалому оперативному вмешательству со смертельным исходом.

Примером этому положению может служить история болезни больной Х., 81 год, которая была прооперирована только через сутки после поступления в стационар. У больной оказалась опухоль селезеночного угла ободочной кишки. Была выполнена левосторонняя гемиколэктомия с наложением концевой трансверзостомы. Смерть на вторые сутки после операции. Объем операции явно завышен. Видимо, следовало ограничиться на первом этапе наложением трансверзостомы.

Неисполнение алгоритма диагностических действий, неиспользование рентгенологических контрастных исследований при функциональном виде кишечной непроходимости приводит к необоснованным лапаротомиям.

Больной К., 40 лет, поступил в хирургическое отделение с диагнозом: «Острая кишечная непроходимость», который был поставлен на основании резкого вздутия живота. Через 3 дня врач УЗИ диагностики ставит диагноз: «Кишечная непроходимость». При лапаротомии выявлен цирроз печени, асцит и парез правой половины ободочной кишки. На 11 послеоперационные сутки – релапаротомия по поводу вялотекущего перитонита. На следующий день больной умер. Патологоанатомический диагноз: «Цирроз печени, спленомегалия, асцит. Отек головного мозга».

Примером ошибочной хирургической тактики при обструкционной кишечной непроходимости служит история болезни больной Б., 74 лет, которая была госпитализирована в хирургическое отделение с диагнозом: «Острая кишечная непроходимость». Обзорная рентгенография органов брюшной полости не делается, диагноз не уточняется. На следующие сутки появились признаки перитонита. Экстренная лапаротомия. Диагноз: C-r сигмы, толстокишечная непроходимость, разрыв (перфорация) слепой кишки. Перитонит.

При хирургическом лечении острой кишечной непроходимости очень важно установить её причину и правильно выбрать объем и характер операции с учетом возраста больного, наличие сопутствующей сердечно-легочной патологии.

Не менее важным является определение степени декомпенсации, от чего зависит выбор способа декомпрессии приводящего отдела кишечника.

При деструкционной кишечной непроходимости: узлообразование, заворот, внутреннее ущемление, инвагинация, показана резекция петель кишечника en block. Превентивная длительная декомпрессия приводящего отдела тонкой кишки, если есть признаки его паралича (кишка растянута более 3-4 см химусом и газами, стенка кишки отечная, синюшно-багровая, не перистальтирует на механическое раздражение), проводится через назогастральный зонд.

У лиц пожилых и старческого возраста с сопутствующей сердечно-легочной патологией данный способ декомпрессии крайне нежелателен. В этих ситуациях предпочтительное отсечение патологического участка на уровне неизмененной части отводящей петли, мобилизация пораженной части с последующей эвакуацией содержимого из приводящего отдела кишечного содержимого в стерильную емкость или непосредственно в таз для отходов.

После выполнения данного этапа операции целесообразно наложение анастомоза «конец приводящей петли в бок отводящей» на расстоянии 8-10 см от места пересечения с последующей интубацией приводящего отдела тонкой кишки по А. Сапожкову.

Если паралича приводящего отдела кишки нет, можно ограничиться одномоментной декомпрессией методом «сцеживания» с последующим восстановлением целостности кишки.

При обструкционной кишечной непроходимости, если она обусловлена злокачественным процессом, показаний для резекции кишки нет.

В данном случае на первый план выступают устранение причин обструкции и выбор способа декомпрессии.

Если непроходимость обусловлена тотальным спаечным процессом и при этом приходится выполнять энтеролиз почти на всем протяжении тонкой кишки, показана трансназальная или проксимальная интубация тонкой кишки через подвесную петлевую илеостому с заглушкой по Шалимову после предварительной одномоментной декомпрессии путем «сцеживания» химуса в дистальные отделы.

Примером ошибочной интраоперационной тактики служит история болезни больной П., 82 лет, оперированной через 4 суток с момента госпитализации по поводу острой кишечной непроходимости. Причиной непроходимости явилось закрытие просвета подвздошной кишки желчным камнем. Выполнена илеолитотомия. Состояние приводящего отдела тонкой кишки в протоколе операции не отображено. Декомпрессия кишки не проводилась. Ранний послеоперационный период протекает с явной картиной ранней послеоперационной кишечной непроходимости — по назогастральному зонду постоянно оттекало застойное кишечное содержимое. Вопрос о релапаротомии не ставился. На 8 день после операции наступила смерть.

Другим примером ошибочного выбора способа длительной декомпрессии тонкой кишки служит история болезни больной А., 82 лет. Больная была прооперирована косым переменным доступом в правой подвздошной области — обнаружен инфильтрат. В связи с появлением признаков непроходимости, на 6-е сутки пребывания в стационаре выполнена лапаротомия, правосторонняя гемиколэктомия и трансназальная интубация тонкой кишки. Смерть больной наступила в этот же день. В данном случае трансназальная интубация ввиду её травматичности и с учетом возраста больной вообще была не показана. Декомпрессию тонкой кишки, если в этом была необходимость, можно было легко и просто выполнить через концевую подвесную трансверзостому.

Ошибки и опасности при хирургическом лечении острых деструктивных панкреатитов.

Целый ряд острых хирургических заболеваний органов брюшной полости: острый холецистит, прободные гастродуоденальные язвы, внутренние ущемления, острая непроходимость мезентериальных сосудов, могут протекать под маской острого панкреатита, что служит причиной запоздалого оперативного вмешательства и неблагоприятных исходов.

С другой стороны, панкреонекрозы — одна из наиболее трагических страниц абдоминальной хирургии. Летальность при них колеблется от 20 до 50 %. До сих пор вопросы хирургической тактики у разных авторов являются диаметрально противоположными. Одни считают, что надо их оперировать до развития таких грозных осложнений как забрюшинная флегмона и полиорганная недостаточность. Другие, наоборот считают, что оперативное вмешательство возможно только в фазе гнойно-септических осложнений.

Истина все же лежит посередине. Слишком активная хирургическая тактика ведет к снижению уровня послеоперационной летальности за счет больных, которых с успехом можно было и не оперировать, но это не приносит удовлетворения хирургу. Ещё большее разочарование испытывает хирург, когда он ничем не может помочь больному и понимает, что оперативное вмешательство нужно было предпринять как можно раньше.

В методических рекомендациях «По оказанию ургентной помощи при острых заболеваниях живота в ЛПУ 1 и 2 уровня» (Пенза 2010 г.) нами предложен, как нам кажется, наиболее оптимальный вариант определения хирургической тактики в зависимости от степени выраженности клинических проявлений.

В зависимости от степени тяжести клинических проявлений всех больных с острым панкреатитом следует делить на 3 клинических формы: легкая, средней тяжести, тяжелая, что и должно быть отраженно в формулировке диагноза.

Больные первой клинической группы: «Острый панкреатит, легкая форма» не требуют никакого хирургического вмешательства.

Больные второй клинической группы: «Острый панкреатит, среднетяжелая форма» требует проведения комплексной консервативной терапии, включающий в себя:

1. Новокаиновые блокады по Роману, Филину или Виноградову;
2. Инфузионную терапию со спазмолитиками, анальгетиками, антиферментативными препаратами, H₂ блокаторами и антибиотиками широкого спектра действия, а при некупируемом болевом синдроме — наркотические анальгетики, не вызывающие спазма сфинктера Одди (промедол), если вы исключили перфоративную язву, ущемленную диафрагмальную грыжу, острый деструктивный холецистит и инфаркт миокарда, используя параклинические методы исследования: ФГДС, УЗИ, ЭКГ.
3. Декомпрессию желудка с постоянной абдоминальной гипотермией.

Больные этой группы должны лечиться в палате интенсивной терапии или в отделении реанимации в течение 12 часов. При отсутствии эффекта от проведенной консервативной терапии показана лапаротомия.

Больным третьей клинической группы: «Острый панкреатит, тяжелая форма» такая же комплексная терапия проводится в течение не более 6 часов, если болевой синдром не купируется, состояние больного не улучшается, отсутствует положительная динамика от проводимого лечения — показана срочная лапаротомия.

Чтобы легче определять формы клинического течения, приводим таблицу:

Наименование клинического признака	Легкая форма	Среднетяжелая форма	Тяжелая форма
Степень выраженности болевого синдрома	Умеренный (купируется блокадой, спазмолитиками, анальгетиками)	Выраженный (купируется наркотическими препаратами)	Нетерпимый (не купируется наркотическими анальгетиками)
Рвота	Однократная	Многократная	Многократная неукротимая
Язык	Влажный	Увлажняется	Сухой
Вздутие живота	Отсутствует	Умеренное	Выраженное
Болезненность	Умеренная	Выраженная, но глубокая пальпация доступна	Глубокая пальпация недоступна
Дефанс передней брюшной стенки в эпигастрии	Отсутствует	Сомнительный	Четкий
Симптом Щёткина	Отсутствует	Сомнительный	Четкий
Притупление в отлогих местах	—	—	+
Симптом Мейо-Робсона	—	—	+
Перистальтические шумы	Обычные	Ослаблены	Отсутствуют
Пульс	До 90	90-100	Больше 100
АД	N	N	Меньше 100
Одышка	—	—	— +
Энцефалопатия	—	+ —	+
Лейкоцитоз	До 12 тыс.	12-16 тыс.	Более 16
Амилаза мочи и крови	32	32-64	Более 64 ли менее 16
Билирубин крови	Менее 20	20-30	Более 30
Глюкоза крови при отсутствии диабета	Менее 8	8-10	Более 10
Мочевина крови	Менее 7	7-10	Более 10
УЗИ брюшной полости	N	Свободная жидкость +-	Свободная жидкость +

Несоблюдение этого алгоритма действий, приводит к запоздалому оперативному вмешательству и, как правило, к летальному исходу, причиной которого является полиорганная недостаточность как следствие неуправляемой интоксикации.

Примером несоблюдения данного алгоритма действий служат:

1. История болезни больной В., 72 лет, которая сутки находилась в терапевтическом отделении с подозрением на инфаркт миокарда. Больную не оперировали, умерла на следующие сутки. Патологоанатомический диагноз: «Геморрагический панкреонекроз».
2. История болезни больной А., 54 лет, умершей через сутки в отделении реанимации. Не оперирована. На вскрытии — тотальный геморрагический панкреонекроз.
3. История болезни больного К., 61 года, поступившего в отделение реанимации с АД 80 и 60 мм. рт. ст., пульс 112 ударов в минуту. Консилиум не проводится, хирургическая тактика не определена, форма клинического течения не установлена. Консультант из ТЦМК не приглашается. Через сутки с момента госпитализации операция — лапаротомия. Поражена вся забрюшинная клетчатка, дренирование не проводится. Смерть через 10 часов после операции.
4. История болезни больного П., 53 лет, госпитализированного в хирургическое отделение с диагнозом: «Острый панкреатит». Форма клинического течения не выставлена. Госпитализирован не в реанимацию, а в общую палату, новокаиновые блокады не делаются, консервативная терапия неадекватна тяжести клинического течения, динамическое наблюдение за больным не проводится. Больной через 7 часов после госпитализации, падает в туалете. АД 60 и 40 мм рт. ст. Больной переводится в отделение реанимации, а операция лапаротомия выполняется через 2 суток с момента госпитализации. Консультанта из ТЦМК не приглашают. При тотальном геморрагическом панкреонекрозе не проводится абдоминизация поджелудочной железы, состояние забрюшинной клетчатки не отражено в протоколе операции и она не дренируется. Смерть через сутки после операции.
5. История болезни больного У., 29 лет, госпитализированного в хирургическое отделение с диагнозом: «Острый панкреатит». Форма клинического течения не обозначена, новокаиновые блокады не проводятся, консервативная терапия неадекватна, динамическое наблюдение не проводится, хирургическая тактика не определена.  Через 2 суток  — развернутая картина полиорганной недостаточности. Под внутривенным обезболиванием без перевода на ИВЛ выполняется диагностическая лапароскопия и дренирование брюшной полости при частоте дыхания 34 в минуту и нестабильной гемодинамике. На ИВЛ переводят за 3 часа до смерти. На вскрытии — тотальный геморрагический панкреонекроз.
6. История болезни больной Ш., 82 лет, лечившейся в хирургическом отделении с диагнозом: «Тромбоз мезентериальных сосудов» в течение 4-х суток. На вскрытии — геморрагический панкреонекроз, серозно-фибринозный перитонит.
7. История болезни больного Г., 74 лет, поступившего в хирургическое отделение с диагнозом: «Острый панкреатит». Обзорная рентгенография брюшной полости сделана на следующие сутки — под куполом диафрагмы обнаружен свободный газ. Экстренная лапаротомия. Смерть на 12 сутки пребывания в стационаре от прогрессирующего перитонита.
8. История болезни больного Л., 46 лет, поступившего в хирургическое отделение с диагнозом: «Острый панкреатит, формирующаяся псевдокиста». Взят на операцию через 3 недели после госпитализации с угрозой разрыва кисты. Операция — панкреатоцистоеюностомия с петлей по Ру. Через 19 суток взят на релапаротомию, вскрыты межпетельные абсцессы — 5 мл и удалено через мезоколон 100 мл инфицированной жидкости, удален секвестр через мезаколон, выполнена декомпрессия тонкой кишки по Зауэру. Через 7 суток очередная релапаротомия по поводу множественных перфораций острых язв тонкой кишки — процесс стал неуправляемым. Через 4 суток наступила смерть. У данного больного, на мой взгляд, первая операция выполнена явно с запозданием, когда наступила перфорация кисты в свободную брюшную полость.
9. История болезни больного С., 57 лет, поступившего в хирургическое отделение с диагнозом: «Острый панкреатит». На вскрытии после 2-х суток пребывания в стационаре обнаружена эмпиема желчного пузыря и распространенный гнойный перитонит.

Не менее сложным оказывается выбор объема оперативного вмешательства при деструктивных панкреатитах. Как показывает опыт, формирование панкреатооментобурсостомы при распространении деструктивного процесса на забрюшинную и параколарную клетчатку явно недостаточно. Необходимо не просто дренировать пораженную область, но и своевременно ставить вопрос о необходимости релапаротомии, что возможно лишь в условиях ГБУЗ ПОКБ им. Н.Н. Бурденко, где есть высококвалифицированные хирурги и возможность выполнить КТ брюшной полости. Своевременно выполненное радикальное оперативное вмешательство, есть залог успешного лечения этой патологии.

Характер и объём оперативного вмешательства при деструктивных панкреатитах.

Среднетяжелые и тяжелые формы панкреатита обусловлены геморрагическими или преимущественно геморрагическими панкреонекрозами с наличием стеатонекрозов и зависят от распространенности процесса.

При первичном оперативном вмешательстве очень важно установить не только степень и характер деструкции в самой поджелудочной железе, но и степень пропитывания окружающей забрюшинной клетчатки, её распространенность.

Достаточно квалифицированный хирург при первичном операционном вмешательстве может руководствоваться вариантами, изложенными в методических рекомендациях.

Возможные варианты:

1 вариант.

Деструкция локализуется в поджелудочной железе с инфильтрацией экссудатом только парапанкреатической клетчатки, а экссудат в свободной брюшной полости носит серозный характер, тонкая кишка без признаков воспаления и паралича. Поджелудочная железа при пальпации плотная с повышенной кровоточивостью при попытке вскрытия парапанкреатической клетчатки и абдоминизации ее. Отсутствует гипертензия желчевыводящих путей. Интраоперационный диагноз формулируется так: Панкреонекроз, ферментативный перитонит. Объем оперативного вмешательства ограничивается удалением экссудата с промыванием брюшной полости, ненасильственной абдоминизацией поджелудочной железы и закрытым дренированием полости малого сальника круглыми двухпросветными силиконовыми дренажами через прокол передней брюшной стенки вне лапаротомной раны. Рекомендуется инфильтрация 0,25-0,5% раствором новокаина с антибиотиками широкого спектра действия и ингибиторами протеаз в количестве 500 мл в корень брыжейки тонкой и поперечно-ободочной кишки, в парапанкреатическую клетчатку на всём протяжении, если не выполнялась абдоминизация поджелудочной железы. Желательно установление в корень брыжейки микроирригатора для повторных введений вышеуказанных растворов.

2 вариант.

Отмечается пропитывание не только парапанкреатической, но и забрюшинной клетчатки справа, слева, или с обеих сторон, а также корня брыжейки тонкой и поперечно-ободочной кишки. Диагноз: некроз поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки. При этом варианте обязательна абдоминизация поджелудочной железы, вскрытие и дренирование клетчаточных пространств, проточное дренирование полость малого сальника с выведением дренажа позади нисходящего отдела ободочной кишки в левую поясничную область, если процесс преимущественно локализуется в области хвоста и параколонарной и забрюшинной клетчатки слева.

Завершается операция оментобурсопанкреатопексией левой половиной большого сальника, что позволяет значительно уменьшить полости малого сальника и предупредить развитие перитонита нижнего этажа брюшной полости через мезоколон.

3 вариант,

Поджелудочная железа имеет тестоватую консистенцию, разрушается (фрагментируется) при пальцевом давлении, легко выполняется абдоминизация поджелудочной железы, что говорит о глубине деструкции в ней с преимущественной локализацией в области тела и хвоста, — рекомендуется выполнение дистальной панкреатнекрэктомии со спленэктомией или без неё. Операция заканчивается так же как при 2 варианте. Если хирург не владеет техникой дистальной панкреатнекрэктомии, допустима оментолапаростомия.

4 вариант.

Деструктивный процесс в поджелудочной железе и клетчатке сопровождается серозно-фибринозным перитонитом и синдромом кишечной непроходимости. В этом случае оперативное вмешательство следует дополнить длительной декомпрессией тонкой кишки одним из известных способов (назоинтестинальная интубация по Дедереру, через энтеростому по Майдлю или Джексону).

5 вариант.

Независимо от распространённости деструктивного процесса при наличии признаков вне- и внутрипечёночной гипертензии показано наложение декомпрессивной холецистостомы (холангиостомы).

При недостаточном опыте можно ограничиться санацией и дренированием сальниковой сумки силиконовыми дренажами и брюшной полости с тем, чтобы перевести больного в ГБУЗ ПОКБ им. Н.Н. Бурденко, для дальнейшего лечения или вызвать на себя консультанта из ТЦМК, для решения вопроса о релапаротомии.

Примерами ошибочной интраоперационной тактики служат:

1. История болезни больного К., 33 лет, оперированного по поводу  подозрения на разрыв мочевого пузыря. При нижнесрединной лапаротомии разрыва не обнаружено, в брюшной полости геморрагическая жидкость. Верхний этаж не обследован из-за спаечного процесса. Выставлен диагноз: «Туберкулез кишечника». Лечили в реанимации. Консультантов не вызывали. Больной на 14 сутки умер. На вскрытии — геморрагический панкреонекроз, перитонит.
2. История болезни больной Д., 40 лет, которая была оперирована с диагнозом: «Перитонит». В брюшной полости обнаружена серозная жидкость, поджелудочная железа увеличена в объеме, плотная с участками распада. Почему-то решили, что это рак поджелудочной железы. Ограничились бурсооментостомой. Консультанта не вызывали. Через 4 дня смерть. На вскрытии — тотальный некроз поджелудочной железы.
3. История болезни больной П., 38 лет, поступившей в хирургическое отделение через неделю с момента заболевания. Операция через 9 часов с момента госпитализации — лапаротомия, санация брюшной полости, холецистостома, трансназальная интубация тонкой кишки при нестабильной гемодинамике и оментостома. Смерть через 17 часов. На вскрытии — жировой панкреонекроз, серозно-фибринозный перитонит.

В данном случае объём операции необоснованно расширен трансназальной интубацией тонкой кишки.

Имели место случаи, когда больные поступали в стационар в предагональном состоянии и умирали в первые 4-6 часов. В этих ситуациях, ни о каком оперативном вмешательстве не может быть и речи.

Примечание: Если в лечебном учреждении хирурги владеют видеолапароскопическими технологиями, то они должны быть включены в диагностический и лечебный процесс, как первый этап оперативного вмешательства.

Ошибки и опасности в хирургическом лечении перитонитов.

Они могут быть диагностического характера, когда диагноз перитонита не выставляется, что служит причиной запоздалого оперативного вмешательства. С другой стороны, может иметь место гипердиагностика его при так называемых псевдоперитонеальных симптомокомплексах и псевдоперитонитах, обусловленных нехирургическими заболеваниями.

В рассматриваемой группе умерших из 146 больных перитониты, как осложнения, имели место у 92 (63 %) больных. У одного больного с циррозом печени при лапаротомии перитонит, как таковой, не был обнаружен и, следовательно, операция оказалась ошибочной.

У 57 больных (39 %) причиной перитонита послужил инфаркт кишечника. Среди причин перитонита второе место прочно занимают больные с панкреонекрозами. Единичными причинами явились перфорации и разрывы полых органов брюшной полости.

Если имеет место картина перфораторного перитонита, показано срочное оперативное вмешательство с предоперационной подготовкой не более 2-х часов, независимо от тяжести состояния больного.

При других перитонитах, обусловленных воспалительными процессами органов брюшной полости, следует провести полный комплекс клинико-лабораторных и параклинических  методов исследования всех систем и органов для суждения о степени выраженности интоксикации с одновременным проведением дезинтоксикационной и антибактериальной терапии в течение не более 6 часов в условиях реанимационного отделения (палаты).

Если состояние больного не удается стабилизировать, то оперативное вмешательство теряет всякий смысл, т. е. состояние больного можно считать неоперабельным.

Примерами ошибочной диагностики и хирургической тактики служат истории умерших больных.

1. Больной К., 53 лет. Поступил через 3 суток с момента заболевания с нестабильной гемодинамикой, с тяжелой степенью интоксикации. Экстренная лапаротомия. Диагноз: Мезентериальный тромбоз, инфаркт кишечника. Состояние нерезектабельное. Умер через 10 часов.

В данном случае при установленном диагнозе оперативное вмешательство не было показано.

1. Больная Т., 39 лет. Госпитализирована с диагнозом «Панкреатит». Лечение консервативное. Без проведения полного комплекса диагностических мероприятий, через сутки ввиду неэффективности консервативной терапии больную взяли на операцию. Выявлен субтотальный инфаркт тонкой кишки, резекцию кишки делать не стали. Больная умерла через сутки после операции.

В данной ситуации имела место ошибочная диагностика и, возможно, необоснованный отказ от резекции кишки.

1. Больной В., 74 года. Поступил с жалобами на боль в правой половине живота с наличием признаков местного перитонита. Экстренная лапаротомия доступом по Волковичу-Дьяконову под общим обезболиванием. Обнаружен некроз тонкой кишки, хотя перитонит, по характеру экссудата, был серозным. От срочной лапаротомии и резекции кишки необоснованно отказались. Больной прожил еще 5 дней.

В данном случае отказ от радикальной операции явно был не обоснован, видимо, ввиду низкой квалификации хирурга. Следовало бы сразу же вызвать консультанта из ТЦМК. К сожалению, подобные случаи не единичны. Больной Ф., 53 лет, которому была выполнена эксплоративная лапаротомия, прожил 6 суток без повторного оперативного вмешательства.

1. Примером ошибочной тактики на догоспитальном этапе служит история болезни больного Т., 82 лет, которого бригада скорой помощи доставила из дома в приемное отделение больницы с АД 30 и 0 мм рт. ст. Больной умер в этот же день, не оперирован. Диагноз: мезентериальный тромбоз, перитонит.
2. Больной М., 71 год, госпитализирован с диагнозом панкреатит, лечили консервативно, через 2 суток оперирован по поводу распространенного перитонита вследствие перфорации опухоли селезеночного угла ободочной кишки. Операция — резекция левого фланка с выведением трансверзостомы, с санацией и дренированием брюшной полости. При отсутствии паралича почему-то еще и выполнили трансназальную интубацию тонкой кишки. Смерть наступила на следующие сутки.
3. Больной Г., 74 лет. Госпитализирован с диагнозом: «Панкреатит». Через сутки выполнена обзорная рентгенография брюшной полости, обнаружен свободный газ под куполом диафрагмы. Срочная лапаротомия. Обнаружена перфоративная язва 12-ти перстной кишки, перитонит.

С 3-их послеоперационных суток — нестабильная гемодинамика. Консультантов не приглашают, вопрос о переводе в ГБУЗ ПОКБ им. Н.Н. Бурденко не ставится. На 8-й послеоперационный день — смерть. Причина смерти — гнойный перитонит.

Ошибки интраоперационной диагностики.

Ошибки интраоперационной диагностики перитонита, а, следовательно, и выбор объема оперативного вмешательства обусловлены незнанием его характеристик: распространенности перитонита, характера экссудата, стадийности его клинического течения по Напалкову, степени выраженности интоксикации.

Хирург, прежде чем начать оперативное вмешательство при установленном источнике перитонита, должен взвесить свои возможности, уровень квалификации и достаточность практических навыков для выполнения операции в полном объеме. При наличии сомнений лучше вызвать консультанта на себя или решить вопрос о переводе больного в ГБУЗ ПОКБ им. Н.Н. Бурденко.

При неустановленном источнике перитонита, если состояние больного транспортабельное, лучше срочно решить вопрос о вызове консультанта или  перевести больного в ГБУЗ ПОКБ им. Н.Н. Бурденко.

Характер и объем оперативных вмешательств при распространенных перитонитах.

Характер и объем оперативных вмешательств при распространенных перитонитах определяется:

1. Источником перитонита.

Источник перитонита должен быть удален! При невозможности удаления источника перитонита должны быть предприняты меры по его отграничению от свободной брюшной полости.

2. Характером экссудата.

2.1. При серозном характере (при отсутствии выпавшего фибрина) достаточно тщательно осушить брюшную полость. Дренажи устанавливаются, как правило, непосредственно к источнику перитонита.

2.2. При серозно-фибринозном перитоните (большое количество мутного экссудата и выпавшего фибрина, порой трудноудаляемого) — обязательно не только тщательное удаление экссудата, но и промывание брюшной полости с последующим установлением силиконовых дренажей.

2.3. При гнойном перитоните (множественные гнойные очаги), как правило, сопровождающимся параличом тонкой кишки, одномоментная санация брюшной полости практически невыполнима. Поэтому проводятся программированные релапаротомии с целью дополнительной санации гнойных очагов и брюшной полости.

Деление перитонитов по характеру экссудата: мочевой, каловый, желчный и т.п. не влияет на интраоперационную хирургическую тактику, а поэтому не имеет практического значения.

3. Синдромом кишечной непроходимости.

Перитонит по Напалкову (1927 г.) делится на 2 стадии: без паралича и с параличом тонкой кишки.

3.1. При 1 стадии перитонита длительная декомпрессия кишечника не требуется, т.е. нет необходимости в интубации тонкой кишки.

3.2. При 2 стадии перитонита показана длительная декомпрессия кишечника, которая предусматривает крайне важный второй момент — раннее энтеральное питание.

Декабрь 2012 г.

Демидов Г.И.

♦  Рубрика: Без рубрики.

Представлен материал по диагностике «острого живота». Рассмотрены основные причины его возникновения. Детально описаны кардинальные симптомы острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. Особое внимание уделено интерпретации болевого синдрома, исходя из анатомо-физиологических особенностей иннервации внутренних органов и передней брюшной стенки. Даны рекомендации по предупреждению диагностических ошибок.

Acute abdomen

The material for the diagnosis of «acute abdomen» and the main reasons for its occurrence are presented. It is detailed description of the cardinal symptoms of acute surgical diseases of abdominal organs. Particular attention is paid to the interpretation of pain at the basis of anatomical features physiological innervation of internal organs and abdominal wall. The recommendations for the prevention of diagnostic errors are given.

Анализ летальных исходов при острой хирургической патологии органов брюшной полости показывает, что в большинстве случаев в их основе лежат поздние сроки поступления больных в хирургический стационар. И как бы блестяще ни была выполнена операция, если она производится в далеко зашедшей стадии патологического процесса, только ценой «героических» усилий становится возможным добиться желаемого результата — спасти жизнь тяжелому больному.

Диагностика острых хирургических заболеваний на догоспитальном этапе имеет характерную особенность — специалист, который первый осматривает пациента, в большинстве случаев врач нехирургического профиля. Поскольку фактор времени в неотложной хирургии играет решающую роль в развитии патологического процесса, то квалификация данного врача и определяет в конечном итоге дальнейшую судьбу больного.

Способность пациента обнаруживать у себя симптомы острого хирургического заболевания и своевременно обращаться за медицинской помощью во многом зависит от уровня его культуры и образования. К сожалению, приходится констатировать и обратное явление.

Нередко причиной серьезного осложнения острого аппендицита, наиболее часто встречающегося в хирургической практике, является недооценка ранних проявлений заболевания самим пациентом. Однако известно множество примеров, когда пациенты своевременно обращались за медицинской помощью, но симптомы «острого живота» не распознавались и оперативные вмешательства выполнялись, когда клиника перитонита не вызывала сомнений. Существует также целый ряд нехирургических заболеваний, проявление которых нередко сопровождается абдоминальной симптоматикой. Выполнение у таких больных напрасной лапаротомии может усугубить течение основного патологического процесса и привести к летальному исходу. Итак, что же такое «острый живот» и как избежать ошибок в его распознавании?

«Острый живот» (ОЖ) является одним из наиболее обобщенных клинических синдромов, развивающихся при травматических повреждениях и острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Появление данного симптомокомплекса предопределяет немедленное направление больного в хирургический стационар. Таким образом, термин ОЖ следует рассматривать не как медицинский жаргон, а как рабочую гипотезу на догоспитальном этапе, которая всегда требует от врача, осматривающего больного, активных действий по уточнению характера заболевания.

Причины, вызывающие ОЖ, многочисленны и могут быть сгруппированы следующим образом:

• травмы органов брюшной полости и забрюшинного пространства;
• острые воспалительные заболевания органов брюшной полости;
• перфорации полых органов;
• внутрибрюшные кровотечения;
• острая кишечная непроходимость;
• острое нарушение мезентериального кровообращения.

При возникновении у больного симптомокомплекса ОЖ перед хирургом ставятся вопросы, требующие безотлагательного ответа:

1.  Действительно ли имеющиеся симптомы обусловлены острой хирургической патологией?

2.  Нуждается ли больной в операции и какова степень ее неотложности?

Для ответа на первый вопрос следует помнить, что, несмотря на многообразие причин возникновения ОЖ, его клиническая картина строго очерчена и определяется рядом кардинальных симптомов:

1.  Боль.

2.  Рвота.

3.  Задержка газов и отсутствие стула.

4.  Защитное мышечное напряжение передней брюшной стенки.

Выраженность кардинальных симптомов зависит от длительности заболевания, возраста больного и функционального состояния организма. Наибольшие трудности возникают при постановке правильного диагноза у детей и стариков, беременных женщин, у лиц, находящихся в состоянии шока, алкогольного опьянения и наркотического воздействия, больных с тяжелыми психическими расстройствами. Очень важным является выяснение хронологического порядка и деталей возникновения этих симптомов. Поскольку боли в животе, как правило, сопровождают любое острое заболевание органов брюшной полости и являются основной причиной обращения больных за медицинской помощью, внимание врача должно быть в первую очередь сосредоточено на выяснении их причины, времени возникновения, характера и локализации.

Чувство боли возникает непроизвольно под действием болевого раздражителя, который возбуждает болевые рецепторы и перерабатывается в промежуточном мозге. Таким образом, боль является субъективным ощущением человека, что необходимо учитывать для ее правильной интерпретации.

В соответствии с анатомо-физиологическими особенностями нервной системы брюшной полости и передней брюшной стенки различают три основных типа болей:

1. Висцеральная боль.

2. Соматическая боль.

3. Иррадиирующая (отраженная) боль.

Рецепторы, воспринимающие висцеральную боль, находятся на висцеральной брюшине, которая покрывает внутренние органы, и реагируют на увеличение внутриполостного давления, а не на прямые раздражители (ожег, разрез, некроз). Болевые импульсы, идущие по висцеральным афферентам, достигают только подкорковых центров, поэтому такие боли не имеют четкой локализации. В зависимости от пораженного органа висцеральная боль может быть приблизительно локализована в эпигастрии, околопупочной области, нижних отделах живота и т.д. Она не усиливается при изменении положения тела больного, по интенсивности может носить волнообразный или приступообразный характер.

Примером таких болей являются различные колики (желчная, кишечная, аппендикулярная, почечная и т.д.), что не исключает острую хирургическую патологию в начальной стадии своего развития (острый холецистит, острый аппендицит, острая кишечная непроходимость, острый панкреатит, мезентериальный тромбоз). Переход схваткообразной боли в постоянную может свидетельствовать о нарушении кровообращения в стенке органа вследствие высокого внутриполостного давления. Известный симптом Волковича — Кохера при остром аппендиците показывает, как висцеральная боль, локализующаяся в начальной стадии заболевания в подложечной области, перемещается в последующем в правую подвздошную область. Такая особенность связана с переходом воспалительного процесса с висцеральной брюшины аппендикса на париетальную брюшину подвздошной ямки. Боль, которая при этом возникает, называется соматической. Ее рецепторы находятся в париетальной брюшине. Поскольку импульсы, идущие по соматическим афферентным путям, достигают коры головного мозга, эти боли всегда локализованы, носят постоянный характер и нарастают по интенсивности. Они усиливаются при изменении положения тела, кашле, глубоком вдохе и ходьбе. Из-за интенсивных болей, возникающих при перфорации полых органов, пациенты предпочитают лежать на боку с приведенными к груди коленями, расслабляя мускулатуру передней брюшной стенки и облегчая тем самым свое состояние. В момент перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки болевые ощущения сразу достигают своих максимальных значений. Спустя некоторое время интенсивность соматической боли может уменьшиться, что связано с особенностями воздействия патологического содержимого на париетальную брюшину. Такой период «мнимого благополучия» может быть неправильно интерпретирован, что приводит к диагностическим ошибкам на догоспитальном этапе. При этом врачу, проводящему обследование, следует обращать внимание на появление у пациента симптомов, свидетельствующих о развитии эндогенной интоксикации (жажда, сухость во рту, тахикардия) и пареза кишечника, (тошнота, рвота, вздутие живота, отсутствие стула и неотхождение газов).

Таким образом, клинические признаки соматической боли, подтвержденные в сомнительных случаях специальными методами исследования, служат показанием к неотложному оперативному вмешательству.

Особенности сегментарных анатомических взаимосвязей между вегетативной нервной системой и спиноталамическими нервами часто приводят к иррадиации (отражению) висцеральных болей. Поскольку на одни и те же нейроны задних рогов спинного мозга поступают импульсы, идущие от внутренних органов и с поверхности тела, центральная нервная система не всегда точно дифференцирует исходный пункт раздражения. При этом боль проецируется не на область очага патологического процесса в брюшной полости, а на поверхность тела, которая иннервируется данным спинальным центром. Локализация таких иррадиирующих болей соответствует зонам Захарьина — Геда. Нередко боли распространяются за пределы живота. Типичным примером может служить боль, которая появляется в надплечьи и боковой поверхности шеи при перфоративной язве желудка или двенадцатиперстной кишки, плеврите, гемоперитонеуме, деструктивном процессе в желчном пузыре (симптом Элекера). Вследствие раздражения диафрагмы патологическим содержимым брюшной полости (кишечное содержимое, желчь, кровь) болевые импульсы передаются по диафрагмальным нервам к четвертому шейному сегменту и области, которые иннервируются C_IV. Такая особенность заставляет пациента принимать положение, способствующее перемещению перитонеального содержимого в другие отделы брюшной полости и снижению тем самым болевой импульсации. При насильственной попытке его изменения больной вновь занимает исходное положение (симптом «ваньки-встаньки»). Другим примером иррадиирующих болей может служить торакоабдоминальный синдром, возникающий при патологии органов грудной клетки. Поскольку шесть нижних межреберных нервов принимают участие в иннервации передней брюшной стенки, нижнедолевые пневмонии, плевриты, повреждения ребер, перикардиты могут протекать с острыми болями в области живота и напряжением брюшных мышц (торако-абдоминальный синдром). Знание особенностей иррадиирующих болей может помочь в постановке правильного диагноза и избежать напрасных лапаротомий.

Важной особенностью болей в животе при острой хирургической патологии является и то, что они, как правило, предшествуют появлению других симптомов (рвоте, повышению температуры, иктеричности кожных покровов и слизистых оболочек, метеоризму и диареи), которые со временем могут иметь самостоятельное значение.

Остается добавить, что интенсивные болевые ощущения непроизвольно влияют на вегетативную иннервацию, что может сопровождаться тахикардией, падением артериального давления, повышенной потливостью, непроизвольным мочеиспусканием.

Рвота является следующим по частоте симптомом ОЖ. Ее наличие и характер чаще не имеют самостоятельного значения за исключением случаев острой кишечной непроходимости и гастродуоденальных кровотечений. Так, при высокой тонкокишечной непроходимости рвота, являясь ранним признаком заболевания, носит постоянный характер и приводит к быстрому истощению больного. Однако при низкой тонкокишечной и толстокишечной непроходимости рвота присоединяется на поздних стадиях заболевания. Рвотные массы имеют зловонный характер («каловая рвота») и значительны по объему. Рвота может наблюдаться не только при нарушении проходимости желудочно-кишечного тракта, но и возникать рефлекторно при почечной колике, перекруте кисты яичника, остром панкреатите, остром холецистите. При остром аппендиците рвота чаще однократная, реже повторная или многократная, но неукротимой она не бывает. У большинства больных с продолжающимся интенсивным кровотечением из желудка и двенадцатиперстной кишки наблюдается рвота кровью со сгустками. Характерна рвота «фонтаном» или «полным ртом», которая возникает при кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода. Нередко отмечается рвота цвета кофейной гущи. Такой вид она приобретает вследствие соединения гемоглобина со свободной соляной кислотой с образованием солянокислого гематина, что имеет место при неинтенсивных, либо остановившихся гастродуоденальных кровотечениях.

Отсутствие стула и неотхождение газов является важным симптомом ОЖ, свидетельствующим о механической либо функциональной кишечной непроходимости. Данный симптом является ранним признаком толстокишечной непроходимости. Необходимо помнить также, что при тонкокишечной непроходимости, особенно в начале заболевания (первые 6 часов) может быть стул и самостоятельное отхождение газов вследствие опорожнения дистальных отделов кишечника. Развитие перитонита приводит к рефлекторному угнетению двигательной активности кишечника. Однако при тазовых перитонитах могут наблюдаться поносы и тенезмы вследствие раздражения перитонеальным экссудатом ампулы прямой кишки. Такая особенность часто наблюдается при деструктивном тазовом аппендиците.

N.B. Копростаз и неотхождение газов нередко сопутствуют острому аппендициту у лиц пожилого и старческого возраста.

Симптом защитного мышечного напряжения (defense musculaire) клинически проявляется вследствие раздражения париетальной брюшины и возникает параллельно с соматической болью, являясь результатом висцеромоторного рефлекса. Раздражителями рецепторов брюшины могут быть желудочно-кишечное содержимое, желчь, моча, кровь и перитонеальный экссудат. Импульсы, идущие с рецепторного поля, передаются в соответствующий сегмент спинного мозга и с двигательных нейронов его передних рогов на иннервируемые данным сегментом мышцы, которые приходят в состояние двигательного сокращения. Защитное напряжение мышц передней брюшной стенки вызывает своеобразную иммобилизацию и обеспечивает покой органам брюшной полости, создавая оптимальные условия для отграничения патологического процесса. Оценивая клиническое значение симптома защитного мышечного напряжения, известный французский хирург Г. Мондор писал: «Из всей патологии едва ли найдется более верный, более точный, более полезный и более спасительный показатель». Важность для диагностики данного показателя заключается в том, что его локализация в основном соответствует месторасположению больного органа, интенсивность мышечной реакции часто дает представление о степени воспалительного процесса. Несмотря на кажущуюся простоту, его выявление во многом будет зависеть от опыта и умения хирурга. Выраженность данного симптома определяется не только качеством действующего раздражителя, но и местом его воздействия на брюшину. Последнее объясняется тем, что не все участки брюшины равноценны как рецепторные поля этого рефлекса. Так, отчетливый defense musculaire возникает при раздражении париетальной брюшины, выстилающей верхние и средние этажи брюшной полости. Менее выражено защитное мышечное напряжение (ЗМН) при раздражении брюшины в области малого таза. Важное практическое значение имеет продолжительность ЗМН, которое может наблюдаться в течение нескольких суток. Эта необычайная длительность сокращения скелетных мышц, которые легко утомляются в нормальных условиях, говорит о включении особых механизмов в реализации ЗМН. Со временем (примерно через 12 часов) наблюдается постепенное ослабление мышечного напряжения, к которому присоединяются нарастающая эндогенная интоксикация, метаболические и водно-электролитные нарушения, характерные для поздних стадий разлитого гнойного перитонита.

Решающее значение для обнаружения незначительных признаков ЗМН имеет соблюдение ряда методических приемов, которыми должен владеть врач, обследующий пациента. Обращают внимание на следующие особенности:

• Исследование должно проходить в теплом помещении.
• Больной должен лежать спокойно и расслабленно (насколько это возможно при данной патологии).
• Перед началом пальпации следует согреть руки, попросить пациента глубоко подышать животом и покашлять. При этом может наблюдаться резкое усиление болей, если воспалительный процесс переходит на париетальную брюшину.
• Начинать пальпацию живота следует поверхностно на максимальном удалении от области, где больной ощущает наибольшую болезненность, постепенно и методично перемещая руки в эту зону.
• При выявлении симптома ЗМН необходимо определить его произвольный или непроизвольный (истинный) характер. Произвольное сокращение мышц, как правило, уменьшается при глубоком вдохе и последующем выдохе, сгибании ног в коленных и тазобедренных суставах (ложный defense musculaire).
• Глубокую пальпацию следует проводить в самом конце исследования для диагностирования опухолевидных образований и глубоко локализованных источников боли.

Интенсивный и быстроразвивающийся симптом ЗМН наблюдается при перфоративных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки. Меньшее воздействие на париетальные рецепторы оказывают излившиеся в брюшную полость желчь и моча. Наименьшее раздражение вызывает кровь. Однако в генерации и посылке импульсов к брюшным мышцам принимают участие рецепторы не только париетальной брюшины, образующие основное рецептивное поле ЗМН, но и самих внутренних органов. Эта особенность позволяет объяснить целый ряд нетипичных клинических случаев, связанных с трудностью диагностики острой хирургической патологии. Следует также учитывать и физиологические особенности организма. Так, симптом ЗМН менее выражен у лиц старческого возраста, в раннем послеродовом периоде, у больных в состоянии коллапса, токсемии, шока, алкогольного опьянения.

Помочь в диагностике «острого живота» могут и другие симптомы, выявляемые при обследовании пациентов с болями в животе. При этом не следует особо увлекаться их воспроизведением, помня о том, что симптомы следует не считать, а взвешивать. Опытный клиницист пользуется лишь несколькими, хорошо проверенными на практике, признаками.

Симптомы острого аппендицита

1. При типичном расположении аппендикса:

Бартомье — Михельсона. Усиление болезненности при пальпации в правой подвздошной области в положении больного на левом боку.

Волковича — Кохера. Боль первоначально возникает в подложечной области и только спустя некоторое время сосредотачивается в правой подвздошной области.

Раздольского. При перкуссии или легком поколачивании кончиками пальцев брюшной стенки выявляется болезненность в правой подвздошной области.

Ровзинга. Левой рукой надавливают на брюшную стенку в левой подвздошной области и производят короткий толчок правой рукой в левом подреберье. Газы толстой кишки при толчке перемещаются в проксимальном направлении, вызывая резкую боль в правой подвздошной области при остром аппендиците.

Ситковского. Усиление боли в правой подвздошной области при положении больного лежа на левом боку.

Сорези. Боль в правой подвздошной области, возникающая при покашливании.

2. При тазовом расположении аппендикса:

Коупа (симптом запирательной мышцы). Пациенту, лежащему на спине, сгибают ногу в тазобедренном и коленном суставах под углом 90⁰. При ротации правого бедра кнутри отмечается усиление боли в правой подвздошной области.

Роттера. При ректальном исследовании определяется резкая болезненность правой стенки ампулы прямой кишки.

Супольта — Сейе. Глубокий вдох вызывает у больного боль за мочевым пузырем.

3. При ретроцекальном расположении апппендикса:

Яуре — Розанова. Болезненность при надавливании в область петитова треугольника.

4. При беременности:

Брендо. Усиление боли в правой половине живота при надавливании на левое ребро беременной матки.

Михельсона. Усиление боли в правой половине живота в положении больной на правом боку, когда беременная матка давит на воспаленный аппендикс.

Симптомы перфоративной желудочной и дуоденальной язвы:

Бейли (извращенный торако-абдоминальный ритм). При вдохе происходит втяжение брюшной стенки одновременно с подъемом грудной клетки.

Грекова. Замедление пульса в первые часы после прободения язвы.

Дьелафуа. Острая кинжальная боль в животе.

Кларка. Исчезновение «печеночной тупости» при перкуссии.

Мондора триада. Острая кинжальная боль в животе, защитное напряжение мышц передней брюшной стенки, язвенный анамнез.

Ратнера — Викера. Длительное стойкое напряжение мышц в правом верхнем квадранте передней брюшной стенки при общем удовлетворительном состоянии пациента. Характерен для прикрытой перфорации.

Элекера (френикус-симптом). Боль в животе, иррадиирующая в плечо или лопатку. Может возникать также при внутрибрюшных кровотечениях.

Перитонеальные симптомы:

Винтера. Передняя брюшная стенка не участвует в акте дыхания.

Менделя. Боль, возникающая при легком постукивании кончиками пальцев по передней брюшной стенке.

Стокса закон. Распространенные воспалительные процессы в брюшной полости вызывают паралитическую кишечную непроходимость.

Трендленбурга. Доскообразный живот в сочетании с сокращением мышц, поддерживающих яичко.

Щеткина — Блюмберга. Усиление боли при резком отрывании пальцев руки, пальпирующей переднюю брюшную стенку.

Симптомы внутрибрюшного кровотечения:

Куленкампфа. При мягком животе резкая болезненность при перкуссии передней брюшной стенки.

Розанова (симптом «ваньки-встаньки»). Больной лежит на левом боку с поджатыми к животу бедрами. При попытке перевернуть его на спину или другой бок он тотчас же переворачивается и занимает прежнее положение. Наблюдают при разрыве селезенки.

Анамнез и результаты физикального исследования дают до 60-70% информации, необходимой для установления правильного диагноза. Чтобы не осложнить течение патологического процесса и не завуалировать его клинические проявления до осмотра хирурга, не следует: назначать аналгетики и антибиотики, применять слабительные и очистительные клизмы, промывать желудок, назначать тепловые процедуры. На догоспитальном этапе всегда имеет место гипердиагностика «острого живота», что говорит о настороженности врачей поликлинической сети и скорой медицинской помощи относительно острых хирургических заболеваний, дефиците времени и возможностей на детальное исследование пациента. Тем не менее процент роковых диагностических ошибок, когда острая хирургическая патология вовремя не распознается, продолжает оставаться достаточно высоким. Поэтому существует правило, согласно которому все больные с острыми болями в животе должны в обязательном порядке направляться в хирургический стационар для проведения безотлагательных мероприятий по уточнению характера заболевания. Проведение динамического наблюдения за такими пациентами в амбулаторных условиях является грубой ошибкой.

В настоящее время в арсенал неотложной диагностической программы вошли современные методы лучевого исследование живота (УЗИ, КТ) и видеолапароскопия. Это оказывает неоценимую помощь в объективизации диагнозов острого холецистита, деструктивного панкреатита, аппендицита, острой гинекологической патологии, травматических повреждений живота.

Как ни парадоксально, но использование в неотложной хирургии необоснованных диагностических тестов повышает вероятность получения ложноположительных результатов и процент напрасных лапаротомий. Однако когда данные объективного исследования можно трактовать неоднозначно и причина острых болей в животе остается неясной, задержка с выполнением лапароскопии и настойчивое продолжение консервативного лечения следует считать грубой тактической ошибкой.

И.С. Малков

Казанская государственная медицинская академия

Малков Игорь Сергеевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургии

33

Дифференциальная диагностика с синдромом острого живота.

Настоящая
лекция посвящена наиболее актуальным,
жизненно важным вопросам, на которые
должны быстро отвечать врачи, встречающиеся
с острой хирургической патологией
брюшной полости. Таких больных поступает
в стационары около 70%. Почти у 1/3 экстренно
госпитализированных больных острая
хирургическая патология органов брюшной
полости не подтверждается, диагностируются
другие состояния, протекающие с ложным
абдоминальным синдромом (терапевтические,
гинекологические, урологические,
инфекционные болезни). Чаще всего
отвергается диагноз острого аппендицита.
В то же время следует помнить, что иногда
в действительности больных доставляют
с затихшим приступом аппендицита
(начальная надчревная фаза болезни), то
есть без локальных симптомов, связанных
с развитием местных воспалительных
изменений в червеобразном отростке и
брюшине передней брюшной стенки. По
данным института скорой помощи им.
Н.Ф.Склифосовского, из больных,
госпитализированных с диагнозом острого
аппендицита, почти 30% не оперируются.

Под
синдромом острого живота следует
понимать совокупность симптомов,
определяющих клиническое течение острых
хирургических заболеваний брюшной
полости.

К
острым хирургическим заболеваниям
живота относятся острый аппендицит,
острая непроходимость кишечника,
ущемленная грыжа, язва желудка и
двенадцатиперстной кишки с перфорацией,
острый холецистит, острый панкреатит,
открытые и закрытые повреждения брюшной
полости и некоторые другие.Большинство
перечисленных заболеваний могут стать
причиной развития перитонита. Все
больные с этой патологией подлежат
немедленной госпитализации в стационар.

Ошибки при диагностике острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, протекающих под маской заболеваний органов дыхания.

Еще
в 1927 году И.И.Греков описал случай острого
панкреатита, принятого за гнойный
плеврит. Язва ДПК, ЖКБ, абсцесс печени
могут быть ошибочно приняты за
правосторонний пневмоторакс, пневмонию.
Н.З.Умиков сообщает о правосторонней
ущемленной диафрагмальной грыже,
принятой первоначально за правосторонний
плеврит. По данным Рубашкова С.М. из 17
умерших от острого аппендицита, у 3
заболевание протекало под видом легочных
болезней. Истинный диагноз был установлен
только на секции.

О
противоположных ошибках, когда заболевания
легких и плевры симулируют “острый
живот”, имеются более обширные сведения.
Для иллюстрации хочется привести
клиническое наблюдение:

Больной
К., 35 лет, поступил с жалобами на рвоту
и боль в правом подреберье, усиливающиеся
при глубоком вдохе. Общее состояние
удовлетворительное. Небольшой акроцианоз.
Температура тела 38,5 градусов. Пульс 92
уд. в 1 мин., ритмичный , удовлетворительного
наполнения. В легких справа укорочение
перкуторного звука, аускультативно
жестковатое дыхание на фоне мелкопузырчатых
хрипов. Живот втянут, в акте дыхания
участвует слабо, при пальпации напряжен
и болезнен в верхних отделах справа,
симптомы раздражения брюшины отсутствуют.
Печень и селезенка не увеличены. При
пальцевом исследовании прямой кишки
патологии не найдено. Лейкоцитов — 14800.
Диагностирована правостороняя
нижнедолевая пневмония. Поскольку с
полной уверенностью невозможно было
исключить острый аппендицит или острый
холецистит, больной для наблюдеия
госпитализирован в хирургическое
отделение. При нарастании перитонеальных
явлений оперирован (через 24 часа с
момента поступления). Во время операции
обнаружено, что слепая кишка с
гангренозно-перфоративным червеобразным
отростком, окутанным сальником,
располагается в правом подреберье.
Отросток удален. Брюшная полость
дренирована. Выздоровление.

Особые
трудности при диагностике острого
аппендицита, завуалированного
плевро-легочными симптомами, возникают
у лиц старческого возраста, страдающих
эмфиземой легких, хроническим бронхитом,
бронхоэктатической болезнью. Перечисленные
заболевания обуславливают развитие
ранних легочных осложнений. У лиц
пожилого и старческого возраста снижена
реакция на боль во время пальпации, что
также связано с дряблостью мышц передней
брюшной стенки, не дающей заметной
мышечной защиты, затруднен и сбор
анамнеза.

Клинческий
пример.

Больной
И., 75 лет, поступил в клинику с температурой
тела 40,1 градусов, с жалобами на боль в
правой половине живота, особенно при
глубоком вдохе, кашель, озноб. При осмотре
эйфоричен. Дыхание учащенное, с участием
крыльев носа и межреберных мышц. В легких
аускультативно в верхних отделах справа
определяется ослабленное дыхание на
фоне влажных хрипов. Живот умеренно
вздут, с разлитой болезненность при
пальпации. При рентгеноскопии грудной
клетки выявлены изменения, характерные
для правосторонней нижнедолевой
пневмонии. Лейкоцитоз — 17600., в моче —
белок 0,33%, л. — 5-6 в поле зрения. К утру
следующего дня симптомы дыхательной
недостаточности и параллельно
перитонеальные явления стали более
выраженными. Боль и мышечная защита
отчетливо локализовались в правой
половине живота. Появились симптомы
Раздольского, Щеткина — блюмберга. Пульс
участился, лицо заострилось. Язык сухой,
голос осипший. Несмотря на выраженные
воспалительные изменения в легких,
подтвержденные рентгенологически,
больной оперирован с предположительным
диагнозом деструктивного аппендицита.
Удален гангренозно-перфоративный
отросток. Брюшная полость дренирована.
В послеоперационном периоде воспалительные
изменения со стороны легких быстро
пошли на убыль, температура тела
снизилась. Выписан в удовлетворительном
состоянии.

Следующий
пример.

Больной
К., 63 лет, поступил в клинику через 56
часов с момента заболевания. Была
диагностирована правосторонняя
пневмония, которую квалифицировали,
как осложнение острого холецистита. На
существование этой патологии указывали
болевой синдром в правом подреберье,
положительные симптомы Кера, Ортнера,
болезненность и мышечная защита в
верхнем отделе живота справа. Однако к
утру следующего дня острый холецистит
был исключен. С предположительным
диагнозом острого аппендицита больной
оперирован. На операции удален подпеченочно
расположенный гангренозно-перфоративный
отросток. Брюшная полость дренирована.
Нп 14 день после операции смерть наступила
от вяло текущего перитонита.

Таким
образом, у первого больного была быстро
наступившая дыхательная недостаточность,
сопутствующая развивающемуся перитониту.
Учащение дыхания, участие в дыхании
крыльев носа и вспомагательных мышц
вначале были приписаны пневмонии. Однако
реберно-грудной тип дыхания, наличие
симптомов раздражения брюшины и
локализованной мышечной защиты внизу
живота справа помогли распознать острый
аппендицит. У второго больного ошибка
в диагностике была допущена участковым
врачом, который приступ острого
деструктивного аппендицита принял за
острую респираторную вирусную инфекцию,
пневмонию. Ошибку повторили и врачи
стационара, приняв ограниченный перитонит
на почве перфоративного аппендицита
за острый холецистит, осложнившийся
правосторонней пневмонией. Операция
была предпринята почти через трое суток
с момента заболевания.

Нередко
прикрытые перфорации гастро-дуоденальных
язв в результате образования подпеченочных
и поддиафрагмальных гнойников, острый
панкреатит осложняются сопутствующим
плевритом, пневмонией, которые , выступая
на передний план, маскируют симптомы
основного заболевания. Тщательно
собранный анамнез, всесторонне объективное
обследование больных могут подсказать
правильный путь.

Противоположные
ошибки, когда заболевания легких
симулируют “острый живот”, наблюдаются
значительно чаще. По данным
Подоненко-Богдановой, у 87 больных
симптоматика “острого живота” была
обусловлена легочно-плевральными
заболеваниями. Из них ошибочно оперированы
5 больных. У всех больных заболевание
началось с общей слабости, боли в животе,
рвоты (особенно у детей), сопровождающихся
ознобами, высокой температурой тела.
Постоянный характер болей в надчревной
области и правой паховой областях
отмечен у 45 больных, что привело к
ошибочному диагнозу острого аппендицита.
У 22 больных боль локализовалась в правом
подреберье с иррадиацией в ключицу и
лопатку. Все больные были госпитализированы
и наблюдались с диагнозом острого
холецистита.

Наличие
схваткообразной боли в животе у 7 больных
привело к ошибочному диагнозу кишечной
непроходимости. Сильная боль в животе
с затрудненным вдохом и болезненным
выдохом в сочетании с резким напряжением
мышц брюшного пресса заставили у 8
больных предположить перфорацию
гастро-дуоденальных язв. У 4 больных
было затрудненное дыхание на фоне
опоясывающей боли в верхнем отделе
живота, что склонила к диагнозу острого
холецистопанкреатита.

Клинический
пример.

Больная
М., 16 лет, поступила с жалобами на боль
в животе. Состояние тяжелое: резкая
бледность, адинамия, заторможенность,
сонливость, акроцианоз. На лице крупные
капли холодного пота. Пульс 90 ударов в
1 минуту, аритмичный. А/Д 90/50 мм.рт.ст.
Переход больной в вертикальное положение
сопровождается обмороком. Со стороны
сердца и легких видимых изменений не
отмечено. Живот участвует в акте дыхания,
вздут болезнен при пальпации во всех
отделах. Симптом Щеткина-Блюмберга
сомнительный. При влагалищном исследовании
на пальце следы темной крови. Учитывая
анамнез исследования (обмороки, снижение
А/Д, кровянистые выделения), заподозрена
внематочная беременность. Лейкоцитоз
— 18000. Анализ мочи — белок 0,6%о, л. — 30-40, эр.
— 15-20 в поле зрения. После безрезультатной
попытки пунктировать задний свод
влагалища больная оперирована. В брюшной
полости патологии нет. Удален червеобразный
отросток. Смерть через 18 часов после
операции. На вскрытии: двусторонняя
крупозная пневмония в стадии красного
опеченения справа и серого слева.

При
ретроспективном изучении истории
болезни и уже позже тщательно собранном
анамнезе (со слов матери) можно было бы
заподозрить пневмонию. Однако резкая
бледность кожных покровов, частые
обмороки, едва ощутимый пульс склонили
к диагнозу внутрибрюшного кровотечения,
а не пневмонии, осложнившейся острой
сердечно-сосудистой недостаточностью.

Как
избежать подобных ошибок или хотя бы
свести их к минимуму? Как правильно
распознать заболевание? Помощь в этом
может прежде всего оказать глубокий
анализ самих ошибок, а также умелое
клиническое обследование больных с
использованием всех вспомагательных
методов исследования.

Постановку
правильного диагноза прежде всего
обеспечивают внимательность и клиническое
мышление врача. Сбор анамнеза особенно
затруднителен у лиц старческого возраста.
Такие больные могут забыть начало
болезни, упустить надчревную фазу боли
при остром аппендиците, не помнить
характер болевых ощущений. Это относится
и к детям, которые обычно не в состоянии
вразумительно передать свои жалобы.

При
распознавании острого деструктивного
аппендицита, осложнившегося пневмонией,
тщательно собранный анамнез иногда
играет решающую роль. Для таких форм
аппендицита в начале заболевания
характерна выраженная боль в надчревной
области, продолжающаяся до 2 часов и
более. Иногда боль локализуется по всему
животу и настолько сильная, что вынуждает
больных метаться в постели в отличии
от боли при прободной язве желудка и
ДПК, когда больные принимают неподвижное
положение, чаще всего на правом боку с
приведенными к животу ногами (Почему?).
Умение найти, уловить в анамнезе
вышеописанные болевые симптомы в
сочетании с другими анамнестическими
данными оказывает большую помощь в
распознавании патологии. Острая боль
в животе по мере развития заболевания
вскоре ослабевает , а присоединившиеся
осложнения со стороны брюшной полости
и легких затемняют начальную клиническую
картину болезни. Состояние больных
резко ухудшается, повышается температура
тела, появляется лихорадочный блеск в
глазах, слабость, разбитость, ломящая
боль в суставах. В отдельных случаях
бросается в глаза участие в дыхании
крыльев носа. Мышц шеи, груди и живота,
а также втягивание межреберных мышц
при дыхании. При этом важно обратить на
следующий дифференциально-диагностический
признак.

При
пневмонии с ложным абдоминальным
синдромом отмечается реберно-брюшной
тип дыхания. Живот активно участвует в
акте дыхания, причем на высоте вдоха
мышцы резко напряжены и пальпация жвота
очень болезненна, на выдохе — мышцы
расслабляются, глубокая пальпация
становится безболезненной. При наличии
острой патологии в брюшной полости тип
дыхания реберно-грудной, с почти
фиксированной брюшной стенкой. Пальпация
живота болезненна на вдохе и выдохе,
причем чем глубже пальпация тем сильнее
реагирует больной. Умело проведенная
пальпация живота дает возможность на
фоне рефлекторной мышечной защиты,
обусловленной присоединившейся
пневмонией, найти локальное напряжение
мышц в области очага заболевания и
выявит симптомы раздражения брюшины.

Ведущей
причиной ошибочной диагностики являются
боль в животе с выраженной мышечной
защитой, отсутствие в первые сутки
заболевания физикальных и рентгенологических
данных со стороны легких. Это также
бывает обусловлено плохо собранным
анамнезом, некачественным объективным
обследованием больных, некритичным
отношением к заключению консультантов.
Почасовое наблюдение за больными с
более углубленно собранным анамнезом
и объективным обследованием помогают
установить правильный диагноз на
основании таких симптомов, как
непостоянный, летучий характер боли в
животе, отсутствие признаков раздражения
брюшины.

Основными
симптомами “острого живота” являются
боль и различные нарушения функции
пищеварительного тракта. В выявлении
этих симптомов большую помощь оказывает
правильно собранный анамнез.

Основным
и наиболее постоянным симптомом “острого
живота “ является — боль. При сборе
анамнеза необходимо точно выяснить
время появления боли, ее локализацию,
с чем связано ее возникновение, ее
характер (острая, тупая, схваткообразная
и т.д.) , ее иррадиацию, и наконец ее
динамику . В первые часы клиническая
картина может быть недостаточно четкой,
а при позднем обращении больного на
первый план нередко выступают симптомы
общего перитонита. Известно, что для
перфорации полого органа характерно
внезапное возникновение боли, которая
по своей интенсивности напоминает “удар
кинжалом”. Особенно это характерно для
перфорации гастродуоденальных язв, так
как в брюшную полость изливается кислое
содержимое и вызывает сильнейшее
раздражение болевых рецепторов брюшины,
что очень часто сопровождается болевым
шоком с падением давления и потерей
сознания. Чем ниже уровень перфорации,
тем менее значителен болевой синдром.
Для острого аппендицита боль нередко
возникает вначале в надчревной области
либо около пупка, а затем постепенно
усиливаясь, локализуется в правой
подвздошной области. При перфоративной
гастродуоденальной язве содержимое
желудка, спускаясь по правому боковому
каналу в подвздошную область, может
вызывать боль и напряжение мышц,
напоминающие клинику острого аппендицита.
При острой непроходимости кишечника
боль носит схваткообразный характер,
что соврадает с появлением перистальтической
волны. По мере прогрессирования
заболевания безболевые промежутки
сокращаются. Особенно выражена боль
при острой странгуляционной непроходимости
кишечника “илеусный крик”. При остром
холецистите боль локализуется в правом
подреберье. При остром панкреатите боль
чаще носит опоясывающий характер.

Важное
значение имеет иррадиация болей. Так
при остром аппендиците, в зависимости
от расположения отростка (подпеченочное,
ретроцекальное, ретроперитонеальное,
тазовое, медиальное) наблюдается
иррадиация болей в правое подреберье,
поясничную область справа, в область
мочевого пузыря или пупка. При остром
холецистите — под правую лопатку, в
правое надплечье, правую половину шеи,
что связано с раздражением диафрагмального
нерва. при остром панкреатите — боли
иррадиируют в спину и носят опоясывающий
характер — это связано с вовлечением в
воспалительный процесс чревного
сплетения. При повреждении селезенки
характерен симптом “Ваньки-Встаньки”,т.е.
в положении лежа у больного резко
усиливается болевой синдром, причем
характерна иррадиация в левое плечо,
лопатку, а в сидячем положении
больуменьшается. Это связано с тем, что
кровь в положении лежа оказывает давление
на диафрагму и вызывает, так называемый
френикус симптом. Этот симптом может
быть и при любой другой объемной
кровопотере, или поддиафрагмальном
абсцессе.

Чрезвычайно
важно, что предшествовало возникновению
приступа болей (физическое и психическое
напряжение, прием большого количества
пищи. алкоголя и др.) и были ли аналогичные
приступы в прошлом, сколько раз они
повторялись, осматривался ли больной
при этом медицинским работником, был
ли госпитализирован, какое заболевание
предполагалось либо было диагностировано.
Так например ущемлению грыжи с развитием
кишечной непроходимости, как правило
предшествует физическая нагрузка, в то
время как при остром холецистите или
панкреатите почти всегда удается выявить
погрешность в диете. Инфаркту миокарда
очень часто предшествует стрессовое
состояние, а возникновению абдоминальных
болей при плевропневмонии — температурная
реакция или катаральные явления.

Необходимо
установить, уменьшалась ли боль в
процессе развития настоящего заболевания,
так как появление некроза в поврежденном
органе сопровождается ослаблением или
исчезновением болевых ощущений. Особенно
это обстоятельство важно при осмотре
больного через относительно длительный
период (6 ч. и более) от начала заболевания.

Большие
диагностические трудности возникают
в случаях атипичного течения инфаркта
миокарда с локализацией боли в надчревной
области (гастралгическая форма). Боль
при этом локализуется под мечевидным
отростком, иррадиирует в левое плечо и
лопатку, поэтому могут быть заподозрены
острый панкреатит, перфорация
гастродуоденальной язвы, холецистит.
В анамнезе у большинства больных с
инфарктом миокарда имеются указания
на признаки хронической коронарной
недостаточности и стенокардии. При
гастралгической форме инфаркта миокарда
в меньшей степени выражена мышечная
защита в надчревной области, боль не
имеет тенденции к распространению по
всему животу. Достоверными критериями
следует считать электрокардиографию
и другие специальные методы
исследования.Острые заболевания живота
часто сопровождаются тошнотой и рвотой.
Как правило тошнота наблюдается
постоянно, рвота чаще однократная, в
начале заболевания носит рефлекторный
характер. При постановке диагноза
следует обращать внимание на то, какой
симптом появился раньше — боль или рвота,
принесла ли рвота облегчение. Имеет
значение и характер рвотных масс (типа
“кофейной гущи”, с примесью алой крови
— при пищеводно-желудочно-кишечных
кровотечениях, с примесью желчи — при
остром холецистите, рвота съеденной
пищей в начале заболевания и с каловым
запахом — при запущенных формах острой
непроходимости кишечника и в поздних
стадиях перитонита).

Долэно
стать правилом выяснение наличия у
больного в анамнезе грыжевых выпячиваний,
язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной
кишки, сахарного диабета, вирусного
гепатита, а также патологии
сердечно-сосудистой, дыхательной и
мочевыделетильной систем. Особое
значение имеет наличие заболеваний
сосудов конечностей. Это связано с
опасностью тромбообразования в варикозно
расширенных венах, которое может привести
к тромбоэмболии.

Обследование
начинают с осмотра больного. При этом
обращают внимание на его поведение ,
положение в постели (при перитоните
больной обычно лежит на спине или боку
с приведенными ногами и из-за боли боится
пошевелиться: при почечной и печеночной
колике, а иногда при острой странгуляционной
непроходимости кишечника больной
мечется, быстро меняет позу), форму
живота, наличие послеоперационных
рубцов, участие пердней брюшной стенки
в акте дыхания. Для перфоративных
гастродуоденальных язв характерен
доскообразный, ладьевидно втянутый
живот, который не участвует в акте
дыхания — это в начальной стадии
заболевания. В том случае, если больной
обращается поздно, т.е. когда у него уже
имеется токсическая или терминальная
стадия перитонита — появляется равномерное
вздутие живота, чтосвязано с паралитической
непроходимостью кишечника в эти сроки.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #