Ошибки при определении цвета зуба

Редактор статьи Мартьянов Илья Николаевич
врач-стоматолог-ортопед, кандидат медицинских наук, член редакционной коллегии Российского стоматологического журнала «Эстетическая стоматология», лектор «Ассоциации цифровой стоматологии».

Каждый ортопед и зубной техник знает до какой степени отчаяния можно дойти, если не получается подобрать цвет зуба.

Вроде приложили зуб из шкалы Vita, все подошло, пациенту показали, он согласен, сфотографировали, отослали в лабораторию и опа… готовая работа во рту выглядит совсем по-другому.

А если это уже не первая примерка, то пациент начинает нервничать и постепенно нервничать начинают все.

Почему трудно «попасть в цвет» зуба

Основная причина в том, что по оптическим свойствам зуб – сложный объект, но есть и другие факторы затрудняющие «попадание в цвет»:

• Восприятие цвета – индивидуально, к тому же с возрастом у большинства людей оно ухудшается, как и зрение

• Шкалы для определения цвета даже у одного производителя могут отличаются, а оттенки со временем могут измениться

• Образцы расцветок в шкале, чаще всего, делают из пластмассы, а её оптические свойства отличаются от керамики

• Цвет стен помещения, потолка, костюм врача, одежда пациента (и его макияж), освещенность рабочего места, — все это влияет на восприятие цветов

Подбирать цвет зуба желательно в помещении с нейтральными тонами в покраске стен и мебели, при естественном освещении.

• Керамические массы одного производителя могут отличаться от партии к партии и не совпадать с расцветкой-эталоном.

• Эталонные зубы в расцветках отличаются по светопроводимости от коронок выполненных на различных каркасах.

• Сложно в точности предсказать итоговый цвет реставрации, так как он формируется в процессе нанесения опакового слоя, дентина и эмали.

С учётом перечисленных сложностей «попадание в цвет» одиночной коронки переднего зуба с первого раза выглядит почти чудом.

Приборы для измерения цвета зубов

Посмотрите как работает спектрофотометр VITA Easyshade – один из самых популярных приборов для автоматического определения цвета зубов.

Возможно, в будущем, приборы для измерения цвета полностью исключат ошибки, но существующее на сегодня оборудование не даёт абсолютно достоверных результатов.

Почему так важно оценить структуру и оптические свойства зуба?

Зуб является сложным оптическим объектом из-за неоднородности структуры и рельефа поверхности.

Со светом, попадающим на зуб происходят следующие процессы: отражение, поглощение и рассеивание в тканях зуба, а часть света проходит насквозь.

На эти процессы влияет сложная форма поверхности зуба.

Чем более гладкая поверхность, тем больше света от неё отражается и зуб выглядит блестящим.

Блеск эмали зуба придают явления опалесцентности (рассеивания света в пределах эмали) и флуоресцентности (накопления ультрафиолета и отражение его в видимом спектре излучения).

От того какое количество света проходит насквозь, а какое отражается зависит яркость зуба. Чем менее прозрачный зуб, тем он более яркий.

В отличие от эмали зуба дентин обладает более низкой светопроводимостью (опаковостью) и насыщен пигментами. Наличие пегмента определяет какой спектр света поглощается, а какой отражается. Именно отраженный свет мы воспринимаем как видимый.

Каждый зуб имеет уникальные оптические характеристики и имитировать их материалами со схожими, но все же другими свойствами очень сложно.

Только качественная фотография помогает технику выбрать цвет будущей реставрации

Единственное, что нужно зубному технику, чтобы хорошо выполнить работу — это максимум информации от врача.

Главный источник информации — это качественная фотография, сделанная при правильном освещении на камеру с макрообъективом.

Фотографии, сделанные на смартфон хоть и выглядят для врача убедительными, для работы техника не годятся.

Только фотографии, сделанные на камеру, позволяют внимательно изучить соседние зубы, а файл снимка формата RAW, в отличии от JPEG, дает возможность последующей калибровки в графических редакторах для анализа оттенков зубов.

Цифровое определение цвета, основанное на сравнении цвета и яркости зуба с эталонной картой серого цвета – самая точная методика!

К сожалению, не все врачи осознали, что приобретение профессиональной аппаратуры — это насущная необходимость, которая сэкономит время, деньги и нервы.

Научиться делать качественные фотографии можно на курсах.

Мы рекомендуем курс по дентальной фотографии доктора Ильи Мартьянова. Информацию о курсе Вы можете узнать на его персональной странице в Facebook.

Как подбирать эталонный зуб

К сожалению, ни одна шкала расцветок не отражает цветового многообразия зубов.

Самые популярные на сегодняшний день расцветки – Vitapan 3D Master и Vitapan Classic фирмы «Vita».

1. При подборе цвета эталонного зуба желательно, чтобы вокруг не было ярких цветов. Оптимальный цвет окружения – серый.

2. По возможности, используйте не только искусственное освещение, но и естественный, дневной свет.

3. Лучше, если в подборе цвета примут участие 3 человека: врач, ассистент и пациент.

4. Необходимо, чтобы поверхности зубов и эталона были одинаково увлажнены. Для избегания испарения и неоднородного пересушивания поверхностей можно смешать воду и глицерин (1:1).

5. Избегайте разглядывания цвета, смотреть на эталон надо не больше 20-30 секунд, потом глаза устают.

Самый сильный эффект непопадания в цвет дает ошибка в подборе яркости, а неточность в насыщенности и оттенке могут быть не так заметны.

Поэтому при работе с расцветкой Vitapan 3D Master начинайте с подбора яркости (уровень 1-5), затем насыщенности (уровень 1-3) и только потом оттенка (L, R, M).

Какой должна быть правильная фотография зубов

Для большей информативности необходимо сделать фотографии с двумя-тремя вариантами эталонных зубов. Эталонные образцы должны находиться в одной плоскости с натуральными зубами и быть с ними одинаково освещены.

Если есть возможность, посоветуйтесь с зубным техником, может быть ему понадобится самый светлый зуб из выбранной вами группы.

Важная часть должна быть в фокусе, необходимо минимизировать количество бликов (иначе техник не увидит как в этом месте выглядит зуб), изображение не должно быть засвечено или затенено.

Для устранения бликов желательно использовать поляризационные фильтры на объективе и вспышке.

Примеры снимков зубов

Сопроводите фотографии комментариями: отметьте каким цветом вам видится шейка, экватор и режущий край зуба, есть ли мамелоны?

Может быть в структуре зуба есть какие-нибудь особенности? Отметьте их и работа получится более «живой».

Работа техника-керамиста — это внимание к деталям

Конечно техники-керамисты в душе художники и если посмотреть на палитру, то это становится очевидным.

Необходимо большое мастерство и увлеченность чтобы рассмотреть в зубе лиловый, розовый и ультрамарин.

Поскольку технологии развиваются стремительно, вскоре появятся способы более точного определения и воспроизведения цвета, но мы полагаем, что творческую часть нашей работы машины на себя никогда не возьмут, потому что красота — это категория абсолютно человеческая, основанная на чувствах и чём-то необъяснимом словами.

Успешная клиническая работа целью которой является функционально приемлемые результаты лечения, и внешний вид будущей реставрации, зависит от ряда факторов, одним из которых является определение цвета зубов. Точное определение цвета зубов позволяет не только добиться высоких эстетических свойств ортопедических конструкций, но и минимизирует риски повторного протезирования. Как следствие, в результате правильного подбора цвета зубов существенно уменьшается количество конфликтных ситуаций в процессе лечения, снижается затратная часть ортопедических процедур.

Статические данные, полученные в результате опроса практикующих врачей – стоматологов говорят о том, что в одной трети случаев при установке искусственных зубопротезных конструкций возникают трудности на этапе определения цвета зубов. Более половины специалистов утверждают, что в состоянии правильно определиться с необходимым оттенком цветовой шкалы во время установки протезов. И только малая часть, всего 5% стоматологов и зубных техников, считают свою работу удовлетворительной [1].

В большинстве случаев проблема заключается в тонкостях восприятия и необходимости изучения оптических свойств и характеристик цвета [2]. На сегодняшний день важное значение придается обучению специалистов стоматологов тонкостям механизма определения цвета зубов, пониманию природы цвета и влиянию освещенности на визуальное восприятие готовой ортопедической конструкции [3], [4].

Факторы, влияющие на определение цвета зубов.

Используемые в современной стоматологической ортопедии методы определения цвета зубов в процессе изготовления искусственных конструкций довольно разнообразны. Еще в конце XIX века стараниями ученых – физиков были разрешены основные вопросы касательно определения базовых цветов, на основе которых формируется весь цветовой спектр. Красный, синий и зеленый цвета дают в результате смешивания все необходимые оттенки: от самого светлого до самого темного. Насыщенность цвета определяется порядком сочетания основных цветов. Именно порядок сочетания цветов является решающим фактором, отвечающим за цвет будущей реставрации. С точки зрения современной науки, под цветом следует понимать субъективную оценку зрительного восприятия оптических характеристик готового изделия, учитывая степень освещенности и влияние физиологических факторов.

Работа с цветом при протезировании построена на детальном анализе светосилы требуемого цвета и его насыщенности. Шкала яркости определяется светлотой (Value), которая варьируется в диапазоне от 0 до 10; от абсолютного черного оттенка до крайней противоположности – абсолютно белого. Черный, белый и серый являются нулевыми цветами, которым не присущи оттенки и наоборот, цвета, которые обладают оттенками, являются хроматичными. На степень насыщенности цвета оказывает влияние яркость освещения. С увеличением яркости любой цвет может стать белым. Снижение яркости приводит к тому, что цвет становится черным. Насыщенность цвета или Chroma, является отклонением цвета при постоянной яркости. Яркость играет определяющую роль в тональности цветовых оттенков и степени насыщенности.

Особенность человеческого зрения заключается в более четком восприятии яркости предмета. Визуализация насыщенности цвета предмета фиксируется человеческим глазом довольно слабо. Однако при композитной или керамической реставрации берутся за основы принципы колориметрии, т.е. следует брать во внимание все аспекты, формирующие необходимую цветовую гамму и световосприятие готовых зубных протезов. К ним относятся источник света, степень освещенности области зубного ряда, отражающий эффект и цветовая интерпретация [2], [8].

Освещение может быть различным в определенной обстановке, соответственно, и цвет зубов может по-разному восприниматься в той или иной ситуации. Объясняются подобные процессы спектральными характеристиками ниспадающего света в сочетании с отражающими свойствами отражаемого света. Возникающее явление получило название, феномен метамеризма. Метамеризм бывает разной природы:

• метамеризм излучения – изменение цвета в зависимости от источника освещения;
• метамеризм наблюдателя– естественное явление и давно известный факт, что все люди индивидуально воспринимают цвет, поэтому для разных людей один и тот же цвет будет выглядеть по-разному;
• метамеризм размера измеряемого поля – изменение восприятия цвета в зависимости от его площади, многие цвета становятся более «агрессивными» при большей занимаемой площади;
• метамеризм геометрии или угла обзора – изменение цвета в зависимости от угла обзора наблюдателя.

Именно в целях борьбы с лабильностью цвета определены стандарты освещения, необходимого для достижения успешного лечения [2], [5].

Для естественного освещения характерным является преобладание холодных цветов и оттенков, тогда как искусственный свет дает теплые тона. Оптимальным для определения цвета зубов и оттенков считается рассеянный свет, поступающий в окно с северной стороны в период с 10 утра и до полудня. Такой вид освещения считается нейтральным и принят за стандарт. В соответствии с параметрами нейтрального освещения разработаны и искусственные источники света, дающие температуру света в 6500⁰ К и используемые в зубопротезных и стоматологических кабинетах. Несмотря на это, предпочтение для успешной реставрации отдается естественному освещению, большая часть практической работы выполняется с участием искусственных источников света, отвечающих стандартам цветопередачи. Цвет зубных протезов подбирается в условиях подобных естественному освещению, которое создается работой специальных люминесцентных ламп, дающих цветовую температуру и силу света в соответствии со стандартом CIE* D65 [3].

Любое изменение температуры освещения может стать причиной неверной интерпретации цвета искусственного протеза, в котором станут преобладать оттенки красной части спектра. Следует отметить, что сильно выраженный свет операционных ламп «вымывает» цвет, искусственный зуб становится неестественно белым и светлым. Чрезмерная интенсивность светового освещения способна вызвать существенные изменения в зрительном восприятии. Возникает эффект ослепления. Поэтому, во время стоматологического приема, с целью правильного определения цвета зубов, необходимо устранить соседство ярких предметов. Пациента можно прикрыть накидкой нейтрального цвета. Фон позади стоматологического кресла должен быть нейтральным. Медицинское и стоматологическое оборудование, обстановка, стены и потолок стоматологического кабинета обязательно должны иметь естественную цветовую гамму с коэффициентом отражения не ниже 40%.

Вместе со стандартом освещенности для проведения успешной реставрации берется во внимание индекс цветопередачи (CRI). Естественный свет имеет значение индекса цветопередачи 100. Материалы, с которыми приходится работать в современных условиях стоматологам, могут иметь искаженную цветовую гамму, поэтому источники света, используемые при работе, должны иметь индекс цветопередачи не менее 95. При достаточном освещении и соответствующем индексе цветопередачи опытный специалист способен правильно оценить яркость и степень прозрачности искусственных коронок [3].

Слабая интенсивность источника света, наоборот, делает зуб серым. Тусклый свет делает невозможным нормальное восприятие цвета человеческим глазом. Идеальным является сочетание освещения необходимой яркости и нейтральных цветов окружающей обстановки. В качестве эталона для определения цвета зубов является серый цвет общего фона, отражающая поверхность которого равна 18%.

Не менее важным при работе с искусственной конструкцией является и цвет десен. Красноватый и фиолетовый оттенок десны способен создать контрастный эффект, снижая чувствительность человеческого глаза при визуальной оценке цвета зубного протеза.

Способность человеческого зрения определить цвет керамической реставрации зависит от свойств и характеристик материалов. Прессованная керамика, образцы фрезерованного материала в большинстве случаев соответствуют заданной цветовой гамме. Протезы, выполненные с последующей шлифовкой облицовки керамической поверхности, металлокерамические и керамические протезы изготавливаются после тщательного анализа соотношения толщины слоев покрытия и каркаса, что оказывает непосредственное влияние на конечный цвет готового изделия.

Естественные зубы имеют собственный природный, заложенный генетически цвет. Варианты окраски и оттенков естественных зубов практически безграничны с учетом возрастных и индивидуальных особенностей пациентов. В процессе создания искусственной ортопедической конструкции очень важно добиться тесного взаимодействия врача-стоматолога и пациента. Эстетическая реставрация требует учитывать наличие естественных оттенков конкретного здорового зуба и степень прозрачности, начиная от шейки зуба и заканчивая режущим краем. Основное тело зуба имеет толстый слой эмали, обеспечивающей необходимую прозрачность и минимальную желтизну. Дентин, который расположен ближе к шейке зуба, дает в пришеечной зоне большую желтизну. Зубные ткани в этом месте менее прозрачны. Максимальной прозрачностью обладает режущий край зуба, в результате чего режущая кромка приобретает сероватый оттенок.

На теле зуба могут быть расположены пигментные пятна, мамелоны и другие визуально видимые дефекты, оказывающие влияние на общую цветовую гамму зубного ряда. Цвет зуба определяется кривизной поверхности зуба и толщиной эмали [3].

Готовая зубопротезная конструкция после примерки обязательно демонстрируется пациенту. Необходимо не только изготовить зубной протез в соответствии с существующими стандартами, но и получить удовлетворение результатом со стороны пациента.

В большинстве случаев пациенты склонны к выбору более светлых тонов готовых реставраций, не отдавая себе отчет в существовании многочисленных факторов, отвечающих за цвет будущей конструкции. В подобной ситуации важно авторитетное мнение лечащего врача, который сможет убедить пациента в необходимости более тщательной подборке того или иного цвета для зубного протеза. Достижение обоюдного согласия является залогом последующей успешной работы.

На практике приоритет отдается зубным протезам, изготовленным на основе металлокерамических каркасов. Для создания искусственной конструкции оптимальным считаются кобальт-никелевые и кобальт-хромовые сплавы. В результате многочисленных опытов и экспериментов определена оптимальная толщина каркаса для будущей коронки. Толщина слоя металлического сплава варьируется в пределах 0,3-0,5 мм [15], [16], [17]. Перед нанесением слоя керамики полученный металлический каркас подвергается химической обработке для получения окисной пленки. Обработанная поверхность каркаса обладает лучшей адгезией при последующем соединении с керамической массой. Несмотря на широкое распространение и низкую себестоимость, металлические каркасы имеют существенный недостаток. Низкая светопропускная способность не позволяет металлокерамической коронке полностью адаптироваться в естественный цветовой фон зубного ряда. Также важно учитывать характеристики сплавов из которых будут изготавливаться каркасы будущих конструкций [18]. Необходим строгий контроль качества используемых материалов (не допускать использования контрафактной продукции) так как это влияет не только на цвет и прочностные характеристики работы, но и может вызвать различные заболевания полости рта [13], [14].

Соблюдение в процессе изготовления точных параметров толщины каркаса и слоя керамики гарантирует необходимый цвет зубного протеза. В ряде случаев для установки искусственной коронки используются каркасы, изготовленные из благородных металлов. В отличие от кобальт-никелевых и кобальт-хромовых сплавов, добавление в состав сплава золота обеспечивает естественный оттенок зубного протеза, придавая ему натуральную желтизну. В последнее время в ортопедической стоматологии нашли применение коронки, изготавливаемые из диоксида циркония. Каркас из этого материала обладает не меньшей прочностью в сравнении с традиционно используемыми материалами, однако имеет на порядок большую светопропускную способность [11], [12]. В последнее время, достаточно широко стал применятся метод изготовления виниров, вкладок, отдельных коронок и мостовидных протезов при помощи CAD/CAM систем. [6], [7], [9], [10]. Но этапы определения цвета, все равно остаются за врачом.

Современные условия работы, технические возможности и средства, опыт и знания позволяют стоматологам использовать для определения цвета зубов различные методики. Каждый способ отличается своей эффективность и трудоемкостью. Используемые методы можно условно разделить на визуальные способы определения цвета ортопедической конструкции и аппаратурные. Многие стоматологи практикуют в своей работе визуальные методы определения цвета зубов, более быстрые и удобные. Для этих целей используются специальные стандартизированные шкалы цветности.

Однако с точки зрения эффективности, подобный механизм является субъективным процессом. Большое значение в данной ситуации имеет опыт и навыки врача, условия в которых работает стоматолог. Индивидуальные особенности зрения врача – специалиста, световосприятие и острота зрения становятся решающими факторами для применения визуального способа определения цвета зубов. В целях повышения эффективности работы стоматолога сегодня в ортопедической стоматологии прослеживается тенденция использовать аппаратурные способы определения цвета. Методика построена на применении специальных технических средств, что в свою очередь, гарантирует снижение вероятности ошибки в работе по определению цвета зубов. Аппаратурный метод позволяет сделать результат создания зубных протезов более прогнозируемым и менее затратным. С помощью данной методики определения цвета удалось установить устойчивую коммуникацию между стоматологическим кабинетом и зубопротезной лабораторией.

В целях получения реальной картины соответствия визуальных и аппаратурных методов полученным результатам, можно провести сравнение. Характеристики и свойства методов приведены в таблице 1.

Таблица 1. Методики определения цвета зубов.

Особенности и свойства	Методики определения цвета зубов
Визуальные	Аппаратурные
Основные преимущества	1. выявление индивидуальных особенностей; 2. наличие опыта врача по определению цвета зубов; 3. экономическая целесообразность.	1. объективность метода 2. отсутствие влияния субъективного мнения и сторонних факторов; 3. технический контроль в подборе цвета. 4. коммуникация между врачом и зубным техником 5. наличие информационной базы данных.
Недостатки	1. влияние психологических факторов; 2. влияние сторонних факторов (освещение, окружающая обстановка); 3. сложная процедура подбора необходимого цвета; 4. наличие различий цветовых оттенков материалов от разных производителей.	1. высокая стоимость; 2. отсутствие необходимой сертификации на многие приборы.

Аппаратурные методы построены на использовании специального оборудования. В результате того, что естественное освещение зависит от многочисленных факторов, учитывать которые порой просто невозможно, предпочтение отдается использованию специальных осветительных приборов. Бестеневые лампы стали наиболее удобным источником искусственного освещения. Температура света в 5000 +/- 1000 К в таком светильнике является оптимальной, давая необходимое освещение, вполне пригодное для работы. Сам процесс выбора цвета зуба заключается в сравнении с данными шкалы Vita, на которой зафиксированы самые распространенные оттенки и расцветки. Входное окно лампы устанавливается на определенном расстоянии, обычно это 5-7 см, от зубного ряда, освещая и сравнивая цвет его поверхности с образцами расцветки. Наиболее распространенными моделями бестеневых ламп, которые используются в стоматологии, являются Demetron Shade Light и Optilume True-shade. Благодаря этим моделям удалось получить искусственное освещение, характеристики которого максимально приближены к естественному [2], [3].

Наиболее оптимальным способом определения цвета считается компьютерная обработка полученных данных на базе компьютерной программы Toothguide Training. Программа имеет в дополнение специально разработанный учебный комплекс Toothguide Training Box, позволяющий получить практикующим стоматологам и протезистам необходимые навыки аппаратурного метода определения цвета зубов. Компьютерная программа разработана в Германии под руководством профессора Jakstata на производственной базе фирмы Vita Zahnfabrik.

Использование визуальных или аппаратурных методов определения цвета зуба регламентируется техническими возможностями стоматологического кабинета, а также финансовым состоянием пациента. Выбор способа определения цвета искусственной конструкции производится в тесном контакте лечащего врача и пациента. Качество изготовления зубного протеза, соответствие цвета искусственной конструкции основному цветовому фону зубного ряда является определяющим фактором успешной реставрации.

Библиографический список

1. Луцкая, И. К. Выбор цвета в эстетической стоматологии / И. К. Луцкая, Н. В. Новак, Н. В. Терехова // Новое в стоматологии. 2001. № 7. С. 59.
2. Макеева И.М., Юмашев А.В., Москалев Е.Е. –Значение освещения при определении цвета зубов в клинике // Институт стоматологии. – 2006. – Т. 1. – № 30. – С. 130-131.
3. Sproull, R.C.: Color matching in dentistry. Part III. Color control, J. Prosthet. Dent. 31, 146-54, 1974.
4. Севбитов А.В., Браго А.С., Канукоева Е.Ю., Юмашев А.В., Кузнецова М.Ю., Миронов С.Н. Стоматология: Введение в ортопедическую стоматологию // – Ростов-на-Дону.: Феникс, 2015, – 91 с.
5. Севбитов А.В., Адмакин О.И., Платонова В.В., Браго А.С., Бондаренко И.В., Золотова Е.В., Канукоева Е.Ю., Селифанова Е.И., Скатова Е.А., Юмашев А.В., Кузнецова М.Ю., Миронов С.Н., Дорофеев А.Е. Стоматология: организация стоматологической помощи и анатомия зубов // – Ростов-на-Дону.: Феникс, 2015, – 155 с.
6. Ряховский А.Н., Желтов С.Ю., Князь В.А., Юмашев А.В. – Аппаратно-программный комплекс получения 3D-моделей зубов // Стоматология. – 2000. – Т. 79. – № 3. –  С. 41-45.
7. Ряховский А.Н., Кагановский И.П., Лавров В А., Юмашев А.В. Вопросы компьютерного проектирования и изготовления зубных протезов. // Материалы конференции стоматологов «Пути развития стоматологии: итоги и перспективы». – Екатеринбург. – 1995. –  С. 223-226.
8. Ряховский А.Н., Рассадин М.А., Левицкий В.В., Юмашев А.В., Карапетян А.А., Мурадов М.А. – Объективная методика оценки изменений топографии объектов полости рта // Панорама ортопедической стоматологии. – 2006. – № 1. – С. 8-10.
9. Ряховский А.Н., Юмашев А.В. – Варианты использования CAD/CAM систем в ортопедической стоматологии // Стоматология. –  1999. – Т. 78. – № 4. – С. 56-58.
10. Ряховский А.Н., Юмашев А.В., Левицкий В.В. Способ построения трехмерного изображения лица и зубных рядов, сопоставленных в корректном друг относительно друга положении // Патент на изобретение RUS 2306113 28.09.2006.
11. Юмашев А.В., Михайлова М.В., Кудерова И.Г., Кристаль Е.А. – Варианты использования 3D сканирования в ортопедической стоматологии // Вестник новых медицинских технологий. Электронное издание. –  2015. –  № 1. –  С. 2-6.
12. Севбитов А.В., Митин Н.Е., Браго А.С., Котов К.С., Кузнецова М.Ю., Юмашев А.В., Михальченко Д.В., Тихонов В.Э., Шакарьянц А.А., Перминов Е.С., Основы зубопротезной техники // – Ростов-на-Дону.: Феникс, 2016, – 332 с.
13. Юмашев А.В., Утюж А.С., Нефедова И.В. – Контрафактная продукция в стоматологии // Актуальные проблемы гуманитарных и естественных наук. –2016. –№ 5-3. –С. 129-130.
14. Севбитов А.В., Митин Н.Е., Браго А.С., Михальченко Д.В., Юмашев А.В., Кузнецова М.Ю., Шакарьянц А.А., Стоматологические заболевания // – Ростов-на-Дону.: Феникс, 2016, – 158 с.
15. Ремизова А.А., Юмашев А.В., Кристаль Е.А. – Обоснование выбора высокоточных металлов, применяемых в стоматологии, на примере хромо-никелевого сплава // Стоматология для всех. – 2015. – № 4. – С. 32-34.
16. Карапетян А.А., Ряховский А.Н., Хачикян Б.М., Юмашев А.В. – Способ изготовления цельнолитого каркаса несъемного мостовидного протеза с множеством опорных зубов // патент на изобретение. RUS 2341227. 31.08.2007
17. Карапетян А.А., Ряховский А.Н., Хачикян Б.М., Юмашев А.В. – Способ изготовления цельнолитых каркасов протяженных мостовидных протезов с несколькими опорными коронками // патент на изобретение RUS 2341228. 31.08.2007
18. Дорошина И.Р., Кристаль Е.А., Михайлова М.В., Юмашев А.В. – Изменение химического состава стоматологических сплавов в процессе литья // Заготовительные производства в машиностроении. –2014. –№ 5. –С. 41-44.

---

Количество просмотров публикации: Please wait

Все статьи автора «Погосян Нелли Грачиковна»

перегрев
, переточил , нет конусности.

243.
Возможные ошибки при снятии слепков
.Альгинатный слепок оторвался от ложки.
* Недостаточная механическая ретенция
или химическая адгезия альгинатного
материала к ложке. * Неправильное
хранение альгинатного слепка.Слепочный
материал “пробит” зубами до дна ложки.
* Неправильно замешан альгинатный
материал. Материал слишком текучий.*Слишком
большое давление при введении ложки. *
Слепочная ложка слишком мала или
вводилась не прямо Пористая поверхность
гипсовой модели. Застывание гипса
нарушено из-за наличия свободной
альгиновой кислоты на поверхности
слепка. Вода отстаивается на окклюзионной
поверхности при переворачивании отлитого
жидким гипсом слепка . Ухудшение качеств
гипса при хранении его в открытой
упаковке.Неточное или неполное отображение
окклюзионных поверхностей на альгинатном
слепке и гипсовой модели. Недостаточное
давление при введении слепочной ложки,
особенно перфорированной.Слишком жидкий
альгинатный материал.Неподходящий тип
гипса для отливания альгинатных
слепков.Гипсовые излишки (пузыри) на
окклюзионной поверхности гипсовой
модели. Воздушные пузырьки в альгинатном
слепке.Отлом отдельно стоящих зубов
при открывании слепка. Альгинатный
слепок оставался на модели слишком
долго и потерял эластичность за счет
испарения воды.Зубы имеют выраженный
экватор/поднутрения.Ортопедические
конструкции, изготовленные по альгинатным
слепкам, соответствуют гипсовой модели,
но не подходят во рту.  Произошла
постоянная деформация альгинатного
слепка. неправильное хранение слепка
– его набухание, при хранении в воде,
либо высыхание и усадка слепка. Альгинатный
слепок оторвался от слепочной ложки
(чаще в дистальной её части), что не было
замечено.Избыточная эластичная
деформация: 1Слепок неправильно был
выведен изо рта.2. Слой альгината слишком
тонкий из-за малого размера ложки. 3.
Слишком большое давление на слепочную
ложку при схватывании альгинатного
материала.

244. Возможные ошибки при определении центральной окклюзии.

не
учитываются носог складки , трети лица,
срединные линии , не прав опред центр
соотнош, большой воск валик, валик вч
больше нч и наоборот.

245. Возможные ошибки при определении центрального соотношения беззубых челюстей.

не
учитываются носог складки , трети лица,
срединные линии , не прав опред центр
соотнош

большой
воск валик, валик вч больше нч и наоборот

247.
Возможные ошибки при определении цвета
зубов. Часто
можно видеть зубы, имеющие тон А или В.
но при этом по яркости вполне
соответствующие гамме С. То есть, если
вы приложите один из зубов расцветки
группы С к такому зубу со сниженной
яркостью, то вы увидите, что он (зуб из
расцветки) почти выделяться не будет.
По яркости зубы будут идентичны, и
различие будет лишь в окраске. Ошибка
в степени яркости моментально выделяет
реставрацию в полости рта. Разница в
цвете или насыщенности иногда бывает
не так заметна, как ошибка в яркости.
Искаженное восприятие цвета
возможно
при
наличии ярко насыщенных цветов
вокруг рабочего места. Дентин корня
отличается по цвету от тканей коронковой
части и не имеет соответствующего
блеска. Следует также учитывать
предрасположенность лиц среднего и
старшего возраста к зубному налету и
отложениям.
Срединная (экваторная)
часть коронок естественных зубов не
имеет больших вариаций, и действия
специалиста здесь должны быть направлены
на определение предполагаемой толщины
дентинного и эмалевого слоев и их
тональности, степень выраженности
экватора и топографическое расположение
контактных участков на проксимальных
поверхностях.

После
определения цвета в горизонтальной и
вертикальной плоскостях следует изучить
режущий край и жевательную поверхность.
что для оптимального восприятия цвета
зубов предпочтителен нейтральный
дневной свет, количество света, падающего
на исследуемые зубы. На определение
цвета зубов также влияет цвет стен,
потолка, пола и штор, мебели и т.д. Наличие
губной
помады, ярких румян
и других контрастных по цвету лицевых
наложений также могут влиять отвлекающе
на цветовосприятие. Следует считать
эффективными предложения определять
цвет при условии изолирования зубных
рядов от окружающих тканей с помощью
перфорированных салфеток, кофердама и
др. При определении цвета не стоит
отвлекаться на изучение других показателей
ротовой полости (форма, положение зубов,
пломбы и их качество, зубные отложения,
состояние десен и д.р.), а сосредоточиться
только на поставленной задаче .

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #

Рис. 140. Зубы пожилого человека интенсивного желтовато-коричневого цвета

Недостатки, связанные с указанными причинами, можно устранить или предупредить следующими приёмами. Белизну конструкции можно повысить, воссоздавая микрорельеф поверхности (например, перикиматии) (рис. 141).

Рис. 141. Поверхность зуба. Перикиматии высотой 50мкм. СЭМ. Ув. 600. Рассеивание света перикиматиями повысит белизну конструкции

В результате увеличится рассеивание лучей поверхностью, что и усилит белизну. Придать более темный или светлый оттенок возможно, используя специальные красители (color), накладывая их под опаковые или эмалевые слои композита (рис. 142).

Рис. 142. Придание темных оттенков конструкции путем использования красителей

Конструкция может выделяться на фоне зуба после изменения источника освещения, что объясняется явлением метамеризма: зависимостью спектра отражения лучей пигментами от температуры и состава света.

Различия в химическом составе красителей дентина и композита приводят к изменению спектра отражаемого света от тканей и появлению визуальных отличий реставрации по цвету (см. рис. 113). Во избежание феномена метамеризма необходимо на этапе выбора оттенков материала сравнивать эталоны цвета с зубом вначале при естественном освещении, а затем в свете искусственных источников (рис. 143).

Рис. 143. Влияние характера освещения на восприятие цвета зуба

Пломба будет выделяться белизной, если цвет определялся после препарирования полости: сухие шероховатые ткани придают новые оттенки зубу (см. рис. 129).
Цвет конструкции может изменяться со временем в результате «выцветания» пигментов.

В таких случаях требуется замена реставрации.

Отбеливание запломбированного зуба приведет к нарушению соответствия цвета зуба и пломбы, поскольку осветлению подвергаются пигменты дентина, и остаются стабильными красители композита.

В связи с этим рекомендуется реставрировать дефекты твердых тканей через две недели после завершения процедуры отбеливания.

К этому времени стабилизируется основной цвет зуба.

2. Нарушения цвета реставрации могут быть связаны с особенностями физиологии и психологии зрительного восприятия. Ошибки чаще всего допускаются на этапе определения цвета.

Конструкция может отличаться по тону или насыщенности (светлоте), если оттенки определялись на фоне, отличающемся светлотным или цветовым контрастом.

Расположенные рядом дополнительные (контрастные) цвета подчеркивают друг друга. На рис. 144 синий цвет коффердама усиливает оранжевые оттенки зуба. Красная губная помада усиливает зрительное восприятие серо-зеленых оттенков (см. рис. 118).

Рис. 144. Синий цвет коффердама усиливает оранжевые оттенки зубов

Светлый фон как бы «затемняет» основной цвет, а темный — усиливает белизну зубов.

Режущий край воспринимается белым на фоне темной полости рта (рис. 145).

Рис. 145. Темный фон полости рта усиливает белизну режущего края зубов

С другой стороны, фон может отбрасывать на поверхность зуба цветные тени (рефлексы). В таком случае на отдельных участках оттенки будут выбираться неправильно: эталоны цветов смещаются по тону или светлоте. На рис. 115 придесневая область зуба воспринимается в розовом цвете. Зуб приобретает голубые оттенки за счет теней, отбрасываемых коффердамом.

Предупредить описанные ошибки удается, определяя цвет зуба на естественном фоне полости рта и здорового пародонта.
Реставрация может отличаться по цвету, если эталоны подбирались в условиях яркого цветового окружения.

Причина заключается в формировании последовательного отрицательного зрительного образа, например, если определению цвета предшествовало отверждение композита синим светом (см. рис. 130).

Зрительный образ эталона приобретает контрастный желтый цвет, и подбираемые оттенки сместятся в эту часть спектра. Чтобы избежать подобной ошибки на рабочем месте исключаются цветные предметы, попадающие в поле зрения стоматолога. Определение цвета зуба предшествует использованию галогеновой лампы.

3. Ошибки в выборе оттенков цвета могут зависеть от неравномерности распределения световых лучей. Реставрация окажется светлее или темнее ожидаемого эффекта, если освещение зубов при определении цвета было неравномерным в результате неправильного размещения источника света по отношению к больному (рис. 146).

Рис. 146. Неравномерное освещение поверхности центральных резцов

Режущий край зуба окажется значительно светлее основной массы зуба, если оттенки подбирались в лежачем положении пациента, когда максимальное освещение попадает на режущий край (рис. 147).

Рис. 147. Свет направлен преимущественно на область режущего края резцов

Ошибка при выборе цвета может быть связана с особенностями световой и цветовой среды, которая формируется совокупностью естественного и искусственного света, прямыми и отраженными лучами.

В результате, спектр падающего света может существенно отличаться от спектра оптимальной
воздушной среды, а визуальное восприятие цвета зуба будет неадекватным (рис. 148 а, б).

Рис. 148. Изменение свето-цветовой среды влияет на восприятие цвета зуба (а, б)

Чтобы исключить формирование неблагоприятного цветового окружения, при подготовке кабинета стоматолога необходимо создать нейтральную цветовую среду: предпочтительными оказываются серые или близкие к ним оттенки при окраске стен, выборе штор, жалюзи.

Рис. 149. Влияние уровня освещенности на восприятие цвета зуба:
а — дневное освещение; б — высокий уровень освещенности; в — низкий уровень освещенности

Реставрация может оказаться светлее (темнее), если глаз не адаптировался к данному уровню освещенности, например, при переходе из темного в светлое помещение (или наоборот).

В силу инертности зрительного анализатора, требуется некоторое время, пока рецепторы начнут адекватно воспринимать цветовые сигналы.

Для предупреждения ошибок необходимо поддерживать оптимальный уровень освещенности на рабочем месте, избегать значительных перепадов яркости света.

Несвойственный зубу оттенок конструкции может появляться, если источник освещения создает свою цветовую среду. Например, в свете ламп накаливания преобладают желтые лучи, которые окажут влияние на зрительное восприятие тона (оттенка) эталона и зуба.

Предупредить данное осложнение позволит освещение, обеспечивающее адекватный спектральный состав (рис. 149 а, б, в).

4. Ошибки воссоздания цвета, возникающие в процессе изготовления реставрации, зависят от качественного препарирования, оптимального использования оттеночных слоев, правильной обработки пломбы.

Если в процессе препарирования останется слой пигментированного дентина, то конструкция может оказаться темнее или отличаться по тону.

Реставрация будет светлее зуба, если на дне полости использовалась прокладка из материалов белого цвета, либо гуттаперча выступает в полость зуба. Предупредить такое нарушение цвета возможно несколькими путями.

По показаниям производится тщательное удаление пигментированных тканей. Участки, отличающиеся по цвету, перекрываются оттеночными слоями в соответствии с цветокорригирующей, или цветнейтрализующей, техникой (рис. 150 а, б).

Рис. 150. Реставрация 11 зуба фотополимерным композитом с цветнейтрализующей техникой

Цвет реставрации отличается от зуба, если не соблюдается послойное наложение композита.

Во избежание подобной ошибки следует знать: воссоздание цветовой гаммы зуба возможно только при использовании пломбировочного материала отдельными слоями дентинных и эмалевых тонов. Именно фотополимеры обеспечивают данную технику работы (рис. 151).

Рис. 151. Схема наложения слоев композиционного материала при изготовлении винирного покрытия: а-в — фронтальный срез; г — саггитальный срез: 1 — опаковыи темный; 2 — опаковый светлый; 3 — эмалевый темный; 4 — эмалевый основной; 5 — эмалевый светлый; б — прозрачный микрофил; 7 — прозрачный гибрид

Более глубокие участки дефекта заполняют непрозрачными желтоватыми оттенками, ближе к цвету дентина (опаковые, или дентинные). Последующие слои накладывают светлее и прозрачнее, подобные эмали.

Если это необходимо, то несколько темнее используется материал в пришеечной области, прозрачный — у режущего края (рис. 152).

Рис. 152. Нанесение эмалевого слоя в области режущего края винира

Толщина полимеризуемого слоя композита зависит от количества выбранных оттенков (шприцев), а также свойств самого материала. Композит со свойствами «хамелеона» требует меньшего количества слоев (рис. 153).

Рис. 153. Нанокомпозит Grandio обладает выраженным свойством хамелеона

При этом основной объем полости будет занимать опаковкй (непрозрачный) материал, если полость глубоких размеров, или эмалевый (прозрачный), если дефект поверхностный.

Утраченный дентин должен восстанавливаться дентинным слоем фотополимера. Если не использовать опаковый слой, конструкция окажется светопроводимой. В результате зуб приобретет неестественный вид.

В случае избыточного наложения опака (по толщине или по высоте коронки зуба), при последующей обработке пломбы эмалевый и прозрачный слои могут

быть полностью сошлифованы, а потому добиться устойчивого блеска и «прозрачности» реставрации не удастся (рис. 154).

Рис. 154. Отсутствует блеск реставрации вследствие удаления эмалевого слоя

По тем же причинам реставрация может оказаться более насыщенной по цвету.
Не следует использовать слишком много шприцев композита: суммирование тонов может придать конструкции сероватый оттенок (рис. 155).

Рис. 155. Суммирование цветов стоматологического мате риала может придавать серый оттенок конструкции

Прозрачность конструкции может отличаться от прозрачности зуба, если в процессе формирования реставрации неправильно воссоздан рисунок мамелонов: короче, длиннее, шире их выступы (рис. 156).

Рис.156. Воссоздание рисунка мамелонов

На знании типов прозрачности эмали базируется техника нанесения прозрачного слоя композита, который может быть выражен в области режущего края, либо на проксимальных участках, либо диффузно по всей поверхности пломбы (рис. 157).

Рис. 157. Тип прозрачности эмали 11 и 21 зубов характеризуется равномерным распределением по всей поверхности коронки

Изменение типа прозрачности в конкретной ситуации приведет к иллюзии изменения размеров зуба. Отсутствие прозрачности режущего края визуально удлиняет коронку, а широкий прозрачный слой сделает зуб иллюзорно короче.

Данная особенность влияния «светопроводимости» на восприятие размеров может использоваться при формировании стоматологических конструкций.

Например, вызвать иллюзию увеличения поперечного размера зуба можно, отказавшись от «прозрачного» слоя на проксимальных поверхностях, а зрительно укоротить зуб — сформировав прозрачный режущий край.

Реставрация жевательной группы зубов может отличаться от окружающих твердых тканей зуба по цвету в связи с изначально неправильно выбранными оттенками пломбировочного материала (рис. 158).

Рис. 158. Пломба в 36 зубе отличается по цвету от тканей зуба

Определение цвета реставрации моляров имеет свои особенности в связи с наличием пигментированных фиссур (рис. 159).

Рис. 159. Выраженная пигментация фиссур постоянных моляров

Затруднения могут создавать отсутствие естественного освещения и наличие розового фона слизистой оболочки полости рта (рис. 160).

Рис. 160. Естественный вид моляра при адекватном освещении

Причиной отличия реставрации жевательной группы зубов может явиться неправильное соотношение опаковых, эмалевых и прозрачных слоев пломбировочного материала.

Реставрация может обладать меньшим блеском, чем зуб, если проведено слабое полирование поверхности или имеются явные шероховатости поверхности. Обработка конструкции в соответствии с возрастными и индивидуальными особенностями морфологии зуба позволит исключить указанные недостатки.

Таким образом, ошибки и осложнения в выборе цвета реставрации и его воспроизведения могут быть связаны с целым рядом факторов, включающих оптические эффекты, особенности физиологии и психологии зрения, тонкости техники использования композитов и требуют специального обучения врача-стоматолога, подготовки рабочего места для достижения высокой эффективности ожидаемых результатов.