Ошибки при обезболивании зубов

Главная » Все о современной стоматологии » Обезболивание в стоматологии » Осложнения местной инъекционной анестезии

Осложнения местной инъекционной анестезии

Применение местной инъекционной анестезии может вызвать осложнения общего и локального характера. Самые распространенные местные осложнения – это возникновение гематомы и ограниченности в движении сустава, повреждение сосуда, поломка иглы для инъекции, травма нервного ствола, разрывы в тканях мышц, отеки и боли после проведения инъекции, парез мимической мускулатуры, некроз тканей, диплопия. Вероятные осложнения общего характера – это отравление обезболивающим раствором, анафилаксия и анафилактический шок.

Осложнения местного характера и ошибки во время процедуры анестезии

Перед любым оперативным вмешательством в челюстно-лицевом отделе необходимо провести полноценную аналгезию тканей, так как анестезия в стоматологии – это не только гуманное отношение к пациенту, но и способ патогенетической терапии, который применяют при лечении любого воспалительного процесса и болезней травматического характера, которые развиваются в шокогенной зоне.

Врач не может рассчитывать на то, что заболевание будет протекать без осложнений, в случае, если он проводил вмешательство, не сделав полной анестезии в области травмы или воспаления.

Неполноценное обезболивание – это одна из самых часто допускаемых ошибок среди врачей поликлиники во время лечения пациентов во всех разделах специальности.

Другой распространенной ошибкой, допускаемой врачами является слишком быстрый ввод анестезирующего средства. Его ни в коем случае нельзя допускать при инфильтрационной анестезии мягких тканей. Обезболивающее средство впрыскивается под высоким давлением, поэтому депо обезболивающего раствора, которое необходимо для инфильтрации тканей около острия иглы не формируется. Вместо этого раствор выстреливается вглубь в виде струи и расходится. Нужный обезболивающий эффект не достигается.

При введении анестезирующего средства внутрь кости, например при проведении интралигаментарной анестезии, нужный эффект достигается именно при введении препарата под высоким давлением. Однако даже в этом случае нужно учитывать, что слишком быстрый ввод препарата может вызвать разрыв связок периодонта зуба и его вытеснение из лунки.

Другим видом осложнения является повреждение сосуда инъекционной иглой и образование гематомы. Данное осложнение распространено при внутриротовой «туберальной» анестезии. В редких случаях оно встречается при проведении анестезии подглазничного нерва. С учетом того, что обезболивание участка у бугра верхней челюсти почти всегда приводит к образованию гематомы, а ее нагноение – к возникновению флегмон крылонебной ямки и подвисочного пространства, что серьезно угрожает здоровью пациента, нужно отказаться от использования данного способа анестезии. Кроме того, инфильтрационная анестезия современными средствами обеспечивает достижение нужного анестезирующего эффекта при любом виде стоматологического вмешательства в области анатомических структур верхней челюсти.

Для того чтобы не допустить возникновение гематомы при проведении обезболивания у нижнеглазничного отверстия нужно продвигать иглу в направлении распространения раствора. Не стоит вводить иглу в канал, так как современные анестетики имеют диффузионные возможности, позволяющие быстро распространиться введенному лекарству и осуществить блокаду нервного ствола. Если возникает подозрение на развитие гематомы, то необходимо в течение нескольких минут зажимать участок тканей тампоном. После того, как обезболивающий эффект будет достигнут, можно начинать планируемое вмешательство. Можно также применять гипотермию, а через три дня – рассасывающую терапию.

Редким, но более тяжким осложнением является отлом инъекционной иглы. Чаще всего это случается, если анестезиолог допускает слишком резкое движение, когда иголка шприца находится уже в мышечных тканях. Риск развития осложнений возрастает, если иголку полностью погружают в ткани. Для того чтобы избежать осложнений, необходимо контролировать качество используемых игл для проведения инъекций, а также то, насколько врач придерживается правил проведения анестезии. Не допускать полного погружения иглы в ткани и резких движений инъектором. Если отлом иглы все же произошел, то удалить ее в амбулаторных условиях можно только в том случае, если конец виднеется над поверхностью. Если для изъятия поломанной иглы необходимо провести рассечение тканей, то пациента нужно госпитализировать. Перед оперативным вмешательством должно быть сделано рентгеновское исследование. Рентген также должен проводиться на этапе проведения операции, объем которой может быть значительным.

Относительно часто встречается повреждение нервного ствола инъекционной иглой, в результате этого развивается травматический неврит, который сопровождают парестезия или сильные боли. Чтобы этого не произошло иглу нужно продвигать в направлении тока анестетика. Если появилась парестезия или боли, то они могут продлиться от 3 дней до недели и даже до нескольких месяцев. При этом показаны прием витаминов группы В и анальгетиков, а также проведение физиотерапевтических процедур.

При повреждении инъекционной иглой волокон внутренней крыловидной мышцы может развиться ее контрактура и нарушиться функция нижней челюсти. Чтобы не дать развиться осложнениям во время анестезии нижнего луночкового нерва, нужно тщательно соблюдать технику продвижения иглы до кости внутренней поверхности ветви челюсти к нижнечелюстному отверстию. Чаще всего устранить контрактуру удается уже через несколько дней, при использовании методов физиотерапии и обезболивающих препаратов. Если ее течение затягивается, то нужно провести механотерапию. Еще более тяжелое повреждение нервного ствола или мышечных волокон может возникнуть при сгибании кончика иглы для инъекции, по этой причине не следует применять шприцы с деформированной иглой.

Послеинъекционныеболи и отек могут возникнуть вследствие травмы надкостницы, либо как результат слишком интенсивного ввода анестетика в мягкие ткани. Другая причина осложнений кроется в применении просроченных обезболивающих растворов. Профилактика возникновения таких осложнений сводится к соблюдению правил проведения анестезии. Нужно исключить поднадкостное и слишком интенсивное введение обезболивающего раствора в ткани, а также применение анестетиков, которые прошли сертификацию, и у которых не истек срок годности.

Лечение осложнений сводится к физиотерапевтическим процедурам. Рекомендуется также применять обезболивающие и противоаллергические средства, такие как димедрол и супрастин.

Парез мимической мускулатуры развивается, как результат блокировки обезболивающим препаратом веточек лицевого нерва. Это может наблюдаться при проведении внеротовой анестезии на бугре верхней челюсти и при анестезии нижнего луночкового нерва. Парез отдельных мимических мышц лица, который развился в результате, проходит после того, как обезболивающее средство перестанет действовать и не требует лечения.

Развитие диплопии (двоения) возможно при распространении раствора анестетика в подглазничный канал при соответствующей анестезии, в результате чего развивается парез глазодвигательных мышц. Такое осложнение проходит само по себе, после, того как действие анестетика прекратиться.

Самым тяжким осложнением, которое угрожает здоровью, и даже жизни пациента, является некроз тканей, развивается оно как результат введения неизотонического раствора по ошибке. Это может быть спирт, хлорид кальция, бензин или какой-либо другой препарат. Первым признаком некроза является сильная боль, возникающая в начале введения раствора. Нужно сразу же прекратить введение препарата, инфильтрировать ткани разбавленным анестетиком и, если возможно, широко рассечь ткани для осуществления интенсивного дренирования. В случае если неизотонический раствор был введен в глубокие ткани, то после оказания первой помощи больного нужно сразу госпитализировать. Это необходимо, потому что вскоре может развиться сильный отек тканей, который возможно распространиться на шею, что вызовет трудности в дыхании, и понадобится провести неотложную реанимацию.

При наблюдении за больными, которым во время анестезии ошибочно ввели агрессивные жидкости, у одного из пациентов из-за введения неизотоничного раствора около нижнечелюстного отверстия начал быстро развиваться некроз крылочелюстного, околочелюстного пространства и боковой поверхности шеи. На одиннадцатый день появилось кровотечение, из-за чего пришлось перевязать наружную сонную артерию. Другому пациенту в крылочелюстное пространство ошибочно ввели спирт, из-за чего развилась стойкая контрактура нижней челюсти и произошло обширное рубцевание тканей. Это потребовало оперативного вмешательства в большом объеме. Ошибочное введение 2 мл сосудосуживающего препарата подростку закончилось трагически.

С профилактической целью во избежание подобных осложнений применяют карпульную технологию. Это исключает ошибку при подборе анестезирующего препарата.

Общие осложнения при местной анестезии

При местной анестезии часто возникают осложнения в виде развития аллергической реакции. Артикаиновые препараты вызывают осложнения гораздо реже других. Однако в состав раствора входит стабилизатор вазоконстриктора, бисульфат натрия, который может вызвать аллергию у пациентов с повышенной чувствительностью к сере. Это очень опасно для пациентов с бронхиальной астмой.

Метилпарабен, используемый для консервации анестетиков, также может вызвать аллергию. Чтобы избежать подобных осложнений не стоит использовать корпулированные растворы с парабенами для анестезии.

Еще одно осложнение при проведении местной анестезии – это токсикоз. Осложнение может появиться вследствие передозировки или введения препарата прямо в ток крови. За короткое время в крови создается слишком высокая концентрация обезболивающего средства.

Если произошло отправление новокаином, то скорее всего будет наблюдаться общая слабость, тошнота, одышка, учащенный пульс, нарастающее возбуждение. В особенно тяжелых случаях могут развиться клонические и тонические судороги, которые вскоре сменяться депрессией сердечной деятельности, а также ухудшением дыхания до полной его остановки. Если произошло отравление тримекаином, то может наблюдаться пониженное артериального давления и далее развиться коллапс, остановка дыхания и прекращение сердцебиения.

При использовании препаратов артикаинового ряда развитие токсикоза менее вероятно. Для детей в возрасте 4-12 лет максимально допустимо использовать 5 мг/кг артикаина с вазоконстрпктором, а для взрослых – 7 мг/кг. Это соответствует 3 и 7 карпулам по 1,8 мл 4% раствора, поэтому в этом случае передозировка маловероятна. При этом развивается реакция со стороны центральной нервной системы, может произойти потеря сознания, судороги, ухудшение дыхания.

Водорастворимые аппликационные препараты, такие как тетракаин или пиромекаин обладают выраженным токсическим действием, это обусловлено высокой концентрацией обезболивающего средства и скоростью всасывания его в кровь.

Профилактика осложнений возможна при соблюдении дозировки обезболивающих средств и правил выполнения анестезин инъекционным способом. До того как ввести раствор обезболивающего нужно немного потянуть на себя поршень шприца, убедившись, таким образом, в том, что игла не проникла в кровеносный сосуд. Если в шприце появилась кровь, нужно изменить угол ввода иглы.

Если отравление имеет легкую степень, то больного укладывают горизонтально и дают вдохнуть нашатырный спирт, если токсикоз выявлен в тяжелой степени, то неотложная помощь начинается с ввода внутривенно 1-2 мл 1% раствора тиопентала натрия и проведении искусственной вентиляции легких. Если имеются показания к применению, то вводят сердечно-сосудистые препараты и выполняют комплекс мер по безотлагательной госпитализации больного.

Самым тяжелым осложнением при проведении местной анестезии инъекционным методом является анафилактический шок. Развивается он под влиянием соединения аллергических антител с антигеном, как результат этого, образуются биологически активные вещества, такие как гистамин, гепарин, ацетилхолин, серотонин, брадикардин и прочие. Они вызывают нарушения в микроциркуляции, повышают проницаемость сосудов, вызывают спазмы гладкой мускулатуры и, как следствие, происходит перемещение крови на периферию. Признаками анафилактического шока являются возбуждение и последующее быстрое торможение функций центральной нервной системы, резкое снижение артериального давления, бронхоспазм. Чаще всего анафилактический шок развивается у пациентов, у которых наблюдались аллергические реакции на пищевые продукты, либо лекарственные препараты. Период, во время которого развивается шок, колеблется от нескольких секунд до получаса. При этом, чем быстрее развивается шок, тем хуже прогноз.

При возникновении первых признаков анафилактического шока, таких как беспокойство, пульсирующие головные боли, появление холодного пота, чувство страха, шум в ушах, кожный зуд, увеличивающийся отек Квинке, бледность кожных покровов и слизистых, нужно безотлагательно ввести раствор анестетика. Также нужно ввести 0,5 мл 0,1% раствора адреналина в место инъекции и такую же дозу в любое другое место подкожно. Больному вводят кордиамин, кофеин, дают кислород, вводят камфору, 10 мл 2,4% раствора эуфиллина с 20 мл 40% раствора глюкозы внутривенно. Дополнительно вводят противоаллергические средства – 1 мл 2,5% раствора пипольфена внутримышечно, глюкокортикоидные гормоны – 1-2 мл 3% раствора преднизолона и 5% раствор глюкозы внутривенно. Кроме того, обязательно нужно немедленно госпитализировать больного, в случае возможности его транспортировки на машине скорой помощи.

Предугадать, разовьется ли анафилактический шок практически невозможно. Но это не отменяет предварительный и тщательный сбор анамнеза. При этом особое внимание нужно обратить на появление у больного даже легких аллергических реакций и не применять более препарат их вызвавший.

Ошибок и осложнений
при проведении анестезии много. Эта
одна из самых ответственных стоматологических
манипуляций. Возможны общие осложнения:

1 — стрессовые
реакции,

2- аллергические
реакции,

3 — токсические
реакции на анестетики и вазоконстрикторы,

3- обострение
хронических сопутствующих заболеваний.
Они провоцируются стрессовой ситуацией
и местной анестезией: припадок эпилепсии,
приступ ишемической болезни сердца,
инфаркт миокарда, приступ бронхиальной
астмы, гипертонический криз, диабетическая
кома и другие,

5- введение другого
препарата, например, вместо 2% раствора
лидокаина введен 10 % раствор, что
смертельно опасно.

Местные осложнения:
инфицирование и некроз тканей, развитие
абсцесса, флегмоны. Могут быть после
инъекционные боли, отек, ранение тканей,
контрактура, кровотечение, гематома,
ишемия. Возможны диплопия, подкожная
эмфизема, парез, также перелом иглы и
другие. Возможно кусание больным мягких
тканей в виду потери ими чувствительности,
особенно детьми, или отморожение в
зимнее время. До проведения инъекции
о предусмотренных ощущениях больной
должен быть предупрежден.

В процессе лечения
больного анестезия может быть
недостаточной. В этом случае ее можно
повторить, но помнить о количестве
введенного анестетика, чтобы не возникло
токсической реакции. Лучше при этом
изменить способ обезболивания, например,
если проводилась инфильтрационная
анестезии, сделать мандибулярную или
заменить анестетик на более эффективный.

Если после применения
метода девитализации пульпы, сохраняется
ее болезненность, можно дополнительно
сделать интрапульпарную анестезию,
вводя в пульпу 0,05-0,1 мл раствора
анестетика. При близком рас положении
верхушек корней зубов и нижнечелюстного
канала введение в корневую пульпу
большего количества анестетика может
привести к его проникновению в канал.
При этом может наступить анестезия с
онемением мягких тканей в области
подбородка.

Эффективность
анестезии снижается при остром и
обострении хронического пульпита,
поскольку простагландины подавляют
действие местных анестетиков. При
воспалении пульпы трудности ее
обезболивания возрастают в несколько
раз, так как в тканях кислая среда,
разрушающая анестетик. При воспалении
происходят нейродистрофические изменения
в нервах, и они становятся малочувствительными
к анестетикам. В этой ситуации проводниковая
анестезия может проводиться в 2-а этапа
по В.И. Лукьяненко: первая инъекция
снимает состояние парабиоза, вторая,
проведенная через 15-20 минут после первой,
вызывает анестезию. При неэффективности
инъекционной анестезии можно использовать
метод девитализации пульпы, наложив
мышьяковистую пасту.

За больным при
проведении анестезии надо наблюдать,
особенно первые 5 минут. Может быть
обморок. Первые признаки неблагополучия
при обмороке: бледность, слабость.
Прекратить вмешательство. Перевести
больного в положение лежа и обеспечить
приток свежего воздуха, заставить
сделать глубокий вдох, чтобы улучшить
кровоснабжение мозга. Ослабить пояс,
галстук. Дать вдохнуть нашатырного
спирта для рефлекторного стимулирования
дыхания. Если улучшения нет, ввести 1мл
10% раствора кофеина-бензоата натрия или
раствор кордиамина 2,0 п/к, в/м или в/в.
Можно надавить на точки реанимации: в
подбородочной впадине чен-цзянь, над
верхней губой жень — чжун, на кончике
носа, на руке точку хэ-гу по возбуждающему
типу: 20-40 секунд прерывисто, свыше 100
движений в минуту. Или делать в точке
акупунктуры вращение по часовой стрелке
быстро, с коротким сильным надавливанием.
Если к бледности присоединяется цианоз,
надо делать искусственную вентиляцию
легких. Если больной становится чрезмерно
бледным и приобретает серый оттенок
при резкой брадикардии или тахикардии,
исчезает пульс, приступают к искусственному
массажу сердца. Могут быть другие
осложения: токсическая реакция при
передозировке анестетика, анафилактический
шок, отек Квинке и другие. Оказывается
неотложная помощь и вызывается скорая
помощь к пациенту.

Глава
YI.
Методы лечения больных с пульпитами

Цель. Изучить
методы лечения больных с пульпитами
и показания к их выбору.

Оснащение.
Стоматологическое оборудование,
инструмент. Анестетики, пломбировочные
материалы.

Контрольные
вопросы.

1. Методы лечения
   больных с пульпитами.

2. Показания к выбору
   метода лечения больных с пульпитами в
   зависимости от диагноза.

В зависимости
от общего состояния организма больного,
возраста и диагноза пульпита выбираются
адекватные методы лечения и обезболивания.

Имеются различные
методы лечения больных с пульпитами:

▪ консервативный
(биологический) с полным сохранением
пульпы,

▪ ампутация пульпы
зуба, когда удаляется коронковая и
устьевая пульпа , а корневая остается,

▪ экстирпация
(выкручивание), когда удаляется коронковая
и корневая пульпа.

Без обезболивания
лечение пульпита не возможно. Выделяют
методы лечения больных с пульпитами
под анестезией: витальная ампутация и
витальная экстирпации. Витальная
ампутация проводится методом удаления
коронковой пульпы, при этом оставшаяся
корневая сохраняется жизнеспособный.
На нее после гемостаза в стерильных
условиях накладывается лечебная
прокладка противовоспалительного и
стимулирующего репаративный процесс
действия. Экстирпация витальная
предусматривает удаление всей пульпы
под анестезией. Девитальная ампутация
и экстирпация пульпы проводятся после
предварительного ее некроза путем
использования мышьяковистой или
парофармальдегидной паст. При девитальной
ампутации в корневом канале после
соответствующей обработки остается
некротизированная корневая пульпа, а
коронковая удаляется. При девитальной
экстирпации вся некротизированная
пульпа удаляется. В многокорневых зубах
возможна комбинация методов экстирпации
и ампутации пульпы.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

• #
• #

  09.02.201520.12 Mб20Трофимов Информатика.pdf

• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #

Местная анестезия – это укол анестетика и он может вызвать самые разные реакции, связанные как с нарушением
целостности тканей иглой, так и введением препарата.

В этой статье мы поговорим о местных и общих осложнениях, а также об ошибках во время проведения анестезии.

Местные осложнения при анестезии стоматологии и ошибки со стороны врача

Безусловно главная цель анестезии – комфорт пациента, ведь при хорошем обезболивании именно для пациента лечение
проходит наиболее приятно.

Но и стоматологу удобнее работать, когда пациент расслаблен и без проблем исполняет его просьбы, так как
работать, когда пациент дергается от малейших действий в ожидании боли, практически невозможно.

Поэтому, для качественного лечения анестезия необходима. Можно обойтись без нее только в случае, если
вмешательство незначительно и пациент не чувствует болезненных ощущений в процессе лечения.

Недостаточная дозировка – пожалуй самая частая ошибка со стороны доктора, причем практически в любой врачебной
специальности

Чтобы минимизировать риск появления гематомы наши доктора вводят анестетик медленно, при необходимости после
окончания введения нажимают на место введения анестетика в течении 1-2 минут. Иногда также рекомендуют
прикладывать сухой холод. 

Если же гематома все же образовалась – то врачи могут назначить
рассасывающую терапию.

Очень редкое осложнение, особенно в современности, но достаточно серьезное – это
отлом иглы шприца. Случается такое при резких движениях шприца при условии нахождения иглы внутри мышц и полного
погружения иглы внутрь тканей. 

Для того, чтобы избегать таких неприятностей мы тщательно контролируем качество одноразовых игл и покупаем их
только у проверенных фирм-производителей. 

Также наши доктора всегда контролируют степень погружения иглы в ткани и не допускают резких движений при
проведении манипуляции.

Если отлом иглы все же произошел – то есть несколько вариантов решения. Если конец иглы виден над поверхностью
тканей – то, как правило, ее без проблем извлекают без долговременных последствий.

Если же игла полностью скрылась внутри тканей – то проводят рентген диагностику и пациент направляется на
стационарное лечение, где по полученным данным производят разрез и извлекают иглу.

Не так редко бывает следующее – повреждение самого ствола нерва иглой. Последствиями такого станет
парестезия (ощущение легкого онемения) или боль по ходу нервного ствола.

Доктора нашей клиники знают, как предупредить такое осложнение – необходимо выпускать немного анестетика при
продвижении иглы внутрь тканей – тогда сама жидкость будет раздвигать ткани, нервы и сосуды. Таким образом игла
будет проходить в безопасном пространстве.

Существует также такое явление, как парез мимической мускулатуры. Это редкое осложнение для стоматологии, так
как доктора редко проводят вне ротовую анестезию для лечения зубов, а именно от нее и возникает парез. Суть
заключается в том, что блокируются двигательные функции некоторых отделов лица. Но здесь специфического лечения
не требуется – все движения вернутся, когда пройдет действие препарата.

Также пройдет само после того, как анестетик прекратит действовать, и диплопия – это двоение в глазах. Возникает
достаточно редко при проникновении препарата в подглазничный канал и онемении нервов, отвечающих
за движения глаз.

Ранее, до появления современных карпульных шприцов, было также такое очень тяжелое осложнение как некроз, то
есть омертвение, тканей. Это происходило из-за ошибки введения препарата – например когда вместо анестетика
вводили спирт. Сейчас такое полностью исключено за счет применения карпульных шприцов – врач больше
не набирает препарат сам из одинаковых ампул, а вставляет готовый, упакованный на фабрике картридж в шприц. К
шприцу для анестезии подходят только картриджи с анестетиком, так что у врача нет никакой возможности ввести
что-либо другое.

Осложнения общего плана

Самое частое общее осложнение – это аллергия на анестетик. На данный момент анестетики
вызывают минимальное количество аллергических реакций, и дополнительно к этому наши врачи всегда спрашивают об
аллергии на анестетики, а также об аллергиях вообще. Если вам или вашему ребенку никогда ранее не делали
анестезию – то мы можем направить вас на анализ на аллергию. Лучше 1 раз его сдать, чем получить сюрприз в
кресле стоматолога.

Нужно также учесть, что сам анестетик состоит из множества компонентов и помимо самого действующего вещества
содержит сосудосуживающие препараты и консерванты.

Также при проведении манипуляции встречается такое явление как токсикоз – это отравление анестетиком вследствие
его быстрого и массивного попадания в кровь. Такое может произойти, если вкол произошел в сосуд.

Обычно появляются следующие симптомы:

• Общая слабость
• Тошнота
• Затруднение дыхания
• Увеличение скорости пульса
• Возбужденное поведение

Для того, чтобы такого не произошло, есть нормы ввода анестетика и наши доктора всегда контролируют дозу,
введенную пациенту.

Самая тяжелая и неблагоприятная реакция на местную анестезию – это анафилактический шок.

Это аллергическая реакция немедленного типа – то есть мгновенная аллергия, которая вызывает спазмы кровеносных
сосудов и, следовательно, нарушение кровоснабжения. Анафилактический шок чаще всего случается у аллергиков с
аллергией на еду и лекарства. Самое неприятное, что анафилактический шок развивается очень быстро – от пары
минут до получаса.

Лечение без осложнений и лечение осложнений в клинике Трилогия

Все доктора нашей клиники знают порядок действий при анафилактическом шоке и любом другом осложнении.
Для поддержания знаний в актуальном состоянии врачи часто посещают семинары по первой неотложной помощи.

Чтобы чувствовать себя уверенно при проведении даже таких небольших манипуляций – приходите на
прием в медико-стоматологический центр Трилогия. Наши доктора-стоматологи имеют большой стаж работы и их опыт
позволяет им избегать осложнений при анестезии и лечении зубов.

Синдром хронической усталости — это патологическое состояние, основным симптомом которого является выраженная общая слабость без явных причин. Распространенность синдрома хронической усталости варьирует от 0,007 до 2,8% среди взрослой популяции, ее определение зависит от таргетной группы и применяемых научных методов исследования [1]. Преимущественно страдают молодые трудоспособные люди тех профессий, где требуются значительные интеллектуальные затраты, высокий уровень эмоциональной нагрузки, скорость реагирования и быстрота принятия правильных решений (врачи, учителя, преподаватели, журналисты, менеджеры и т.д.) [2]. Для выявления синдрома хронической усталости используются критерии Центра контроля за заболеваниями Соединенных Штатов Америки, включающие комплекс больших, малых и объективных критериев [3].

Диагноз «синдром хронической усталости» устанавливается при наличии больших критериев, а также малых симптоматических критериев: 6 и более критериев из 11 симптоматических критериев и 2 и более из 3 физикальных критериев или 8 и более из 11 симптоматических критериев [3].

Профессия врача является одной из наиболее подверженных риску возникновения синдрома хронической усталости вследствие особенностей гигиены труда, эмоциональной вовлеченности и социально-экономического статуса специалистов [4—6].

В ряде исследований показано, что основным индуктором синдрома хронической усталости является значительное переутомление и следующее за ним, способствующее снижению критики к состоянию собственного здоровья и результатов профессиональной деятельности, профессиональное выгорание, которое наблюдается более чем у 30% работников здравоохранения.

Главным источником риска для здоровья врачей-стоматологов выступает рабочая нагрузка. Актуальность этого положения для медицинских работников доказывают результаты исследования, в котором приняли участие врачи 34 специальностей из 85 регионов России. Согласно исследованию, среднее количество рабочих дней в неделю у них составляет 5,37, а среднее количество рабочих часов — 47,23. Приблизительно у 30% врачей фактическое время работы превышает установленное на 9 и больше часов в неделю; еще 30% врачей работают с превышением установленного времени на 5—8 ч. В связи с этим можно полагать, что такая рабочая нагрузка служит основной причиной высокого уровня заболеваемости врачей — от 93,2 до 114,7 случая на 100 работающих [7].

Сложно выявить постоянную причину врачебных ошибок и, даже если она будет обнаружена, представить решение, сводящее к минимуму вероятность повторяющегося нежелательного события. Но распознавая возникновение нежелательных событий, извлекая уроки из них и работая над их предотвращением, можно повысить безопасность пациентов.

Все врачи знают, что врачебные ошибки создают серьезную проблему для общественного здравоохранения, которая представляет собой существенную угрозу безопасности пациентов. Тем не менее ответ на вопрос: «Что представляет собой медицинская ошибка?» — четко не установлен. Из-за нечетких определений медицинские ошибки трудно измерить с научной точки зрения. В то же время страх наказания заставляет медицинских работников неохотно сообщать об ошибках. Хотя они опасаются за безопасность пациентов, они также опасаются дисциплинарных мер, включая страх потерять работу, если они сообщат о происшествии. К сожалению, отказ от сообщения увеличивает вероятность серьезного вреда для пациента. Многие медицинские учреждения придерживаются жесткой политики, которая также создает враждебную среду. Это может привести к тому, что персонал не решится сообщить об ошибке, постарается свести к минимуму проблему или даже не задокументирует ее в медицинской карте. Такие действия или их отсутствие могут способствовать развитию цикла медицинских ошибок. Когда эти ошибки обнаруживаются, они могут опорочить репутацию медицинского учреждения и сотрудников.

Ошибки, независимо от номенклатуры, как правило, возникают в результате совпадения множества факторов. Общественная и законодательная нетерпимость к медицинским ошибкам обычно иллюстрирует непонимание того, что некоторые ошибки на самом деле невозможно предотвратить с помощью современных технологий или ресурсов, доступных практикующему врачу-стоматологу. Человеческий фактор всегда является проблемой, и выявление ошибок позволяет реализовать стратегии улучшения. В частности, обвинение или наказание врачей за ошибки, вызванные системными причинами, не устраняет причины и не предотвращает повторение ошибки.

Принимая во внимание специфичность труда врачей-стоматологов, связанного с ежедневным выполнением микроинвазивных манипуляций, таких как инъекционная анестезия, важно наличие концентрированности, ясного восприятия возможных осложнений и рисков для пациента от проведения процедуры, которые становятся невозможными в условиях синдрома хронической усталости у врача-стоматолога.

Цель исследования — выявить ошибки в работе врача-стоматолога при местной анестезии на фоне синдрома хронической усталости.

Материал и методы

Исследование проводилось в 2019 г. в стоматологических поликлиниках Москвы. Проанкетировано 308 врачей-стоматологов, включая заведующих отделениями, мужского и женского пола, в возрасте от 24 до 60 лет. Источник информации — Анкета по оценке инъекционной безопасности и синдрома хронической усталости, включающая 88 вопросов. Анкета состояла из нескольких параграфов, куда вошли следующие вопросы: социально-демографические характеристики респондентов; вопросы, связанные с ошибками в выборе анестетика, инструментов для местной анестезии и техники введения анестетика, осложнениями от местной анестезии (анафилактический шок, обморок, коллапс); вопросы, связанные с регистрацией осложнений в клиниках (журналы, отчеты в конце месяца, устный отчет заведующему отделением); вопросы о симптомах синдрома хронической усталости. Для анализа данных применялась компьютерная программа pspp. В многочисленных исследованиях используются градации на большие и малые признаки, малые признаки подразделяются на субъективные и объективные [8]. Для описания качественных данных использовались частоты и доли в процентах.

Результаты

В исследовании преобладали респонденты до 44 лет — 51,42%, преимущественно женского пола — 62,86%, со стажем до 20 лет — 42,86%. По месту работы врачи распределились следующим образом: 47,96% (n=148) врачей-стоматологов работают в муниципальных поликлиниках, 52,04% (n=160) — в частных клиниках. При этом не все респонденты имеют одно место работы: 20,86% врачей-стоматологов Москвы совмещают основное место работы с работой в еще одной клинике. 5,71% (n=18) респондентов работают без медицинской сестры. Врачи работают в основном 5 дней в неделю — 51,3% (n=158), 6 дней в неделю — 49,67% (n=153). В 82,86% случаев администрация разрешает сделать перерыв в работе врачу-стоматологу, но только 38,63% (n=119) респондентов реализует эту возможность. Средняя продолжительность рабочего дня составляет 6 ч только у 28,57%, у 48,57% — 7—8-часовой рабочий день, 14,29% — 8—9-часовой рабочий день, у 8,5% — 11-часовой рабочий день. Таким образом, более 6 ч в день работали 71,43% врачей-стоматологов, при этом постановление Правительства РФ [9] позволяет им претендовать на укороченную рабочую неделю 33 ч.

К сожалению, до сих пор в РФ нет официальной статистики случаев ошибок и нежелательных явлений из-за некачественной медицинской помощи, в том числе при использовании местной анестезии в стоматологии. Неполное представление о масштабах проблемы дают и материалы отчетов Федерального фонда обязательного медицинского страхования.

Основными причинами ятрогении при диагностических исследованиях являются прежде всего недооценка степени риска манипуляции в каждом конкретном случае, технические дефекты при ее выполнении, недостаточный контроль состояния жизненно важных органов и систем до проведения местной анестезии, во время и после. Важную роль при этом, несомненно, играют компоненты местного анестетика, концентрация вазоконстриктора, соблюдение техники выполнения местной анестезии, знание анатомо-топографических особенностей, правильный выбор параметров инъекционной иглы и карпульного инъектора [10].

По мнению врачей-стоматологов, наиболее часто встречающиеся ошибки связаны с выбором анестетика — 26,73%, инъекционной иглы — 12%. При этом 82,86% респондентов считают, что много работающие врачи допускают ошибки. Во время оказания стоматологической помощи вызывали скорую помощь в 37,14% случаев, 16,14% — в связи с сердечно-сосудистой патологией, 7,14% — с бронхолегочной патологией, при этом в 28,43% случаев вызывали скорую помощь после введения местного анестетика.

Приведенные данные, возможно, занижены, так как не каждый врач-стоматолог готов раскрыть информацию об ошибках и нежелательных явлениях в своей практике, но местные и общие осложнения от местной анестезии: гематома — 0,6% (n=2), контрактура жевательных мышц — 0,3% (n=1), отлом инъекционной иглы — 0,3% (n=1), диплопия — 0,3% (n=1), анафилактический шок — 0,3% (n=1), обморок — 1,3% (n=4), коллапс — 0,3% (n=1), информацию о которых все же удается выявить методом анкетирования, отягощают состояние пациента после стоматологического лечения. При этом журнал контроля осложнений при местной анестезии отсутствует в 100% случаев, так же как и в 100% — дефибриллятор для оказания неотложной помощи при возникновении жизнеугрожающих осложнений.

Отсутствие контроля сердечно-сосудистой и дыхательной систем у пациентов с сопутствующей патологией увеличивает риск развития ошибок, влекущих за собой возникновение нежелательных событий — контроль показателей сердечно-сосудистой и дыхательной систем кардиологическим монитором при применении местной анестезии отсутствовал в работе всех врачей-стоматологов в 100% случаев.

Показателем чрезмерной нагрузки на врачей-стоматологов может служить статистика заболеваемости: один раз в 4—6 мес болеют 68,57% респондентов, а среднее пребывание на больничном по заболеванию — 11,8 дней. И только 48,57% врачей обращаются за медицинской помощью во всех случаях, а 22,86% лечатся самостоятельно. Респонденты испытывают усталость: на четвертом часу рабочей смены — 25,71%, на шестом часу — 37,14%. Также фактором риска для здоровья 100% врачей считают вынужденную позу при одонтопрепарировании.

При этом 11,12% врачей-стоматологов отметили у себя один так называемый большой признак (хронической непроходящей и прогрессирующей более полугода усталости со снижением памяти и трудоспособности) и более 75% — так называемые малые признаки [11], чем отнесли себя в группу риска развития синдрома хронической усталости, а симптомы, которые характеризуют синдром хронической усталости, отметили 3,14% респондентов.

Современная медицина при всех ее огромных успехах зачастую не может дать гарантии отсутствия рисков при применении местной анестезии. Значительная часть возможных неблагоприятных последствий лечения входит в риск медицинского обслуживания. Фактически каждый пациент заключает с медициной (лечебно-профилактическим учреждением, врачом и т.п.) договор, который, даже не будучи оформленным на бумаге, подразумевает, что у договаривающихся сторон есть свои права и свои обязанности. В каждом договоре предусматриваются ответственность сторон за неисполнение договора и условия, исключающие такую ответственность, — форс-мажорная ситуация и др. [12].

Выводы

1. Опрос респондентов показал, что симптомы синдрома хронической усталости отмечают у себя более 75% врачей-стоматологов, 71,43% из них сообщают о превышении времени работы на 1,5—2 ч в смену, а 68,57% не могут воспользоваться коротким перерывом во время работы. Таким образом, условия при применении местной анестезии могут способствовать возникновению ошибок и осложнений.

2. Частичное решение выявления ошибок состоит в том, чтобы поддерживать систему, направленную на признание ошибок, выявление нежелательных явлений, проблем безопасности и реализацию жизнеспособных решений, а не на обвинение и наказание врачей.

3. Повышению безопасности пациента будут способствовать использование клинического аудита, формирование и анализ отчетов об ошибках, разработка локальных документов для контроля и обнаружения нежелательных явлений в картах пациентов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями
использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании
файлов cookie, нажмите здесь.

Современные методики лечения позволяют эффективно справиться с проблемой кариеса, вылечить пульпит, острый периодонтит. Но, как и у всех людей, у докторов возникают ошибки, которые приводят к осложнениям.

Список распространенных ошибок в процессе лечения будет следующим:

•  Избыточное давление при прохождении корневого канала;
•  Перфорация стенок или ослабление их;
•  Инфицирование канала или пульповой камеры;
•  Попадание пломбировочных остатков в периодонт;
•  Обламывание инструмента внутри полости пульповой камеры.

Это далеко не полный перечень проблем, которые развиваются в процессе терапии. Последствия некоторых можно устранить достаточно быстро. Другие требуют повторных визитов.

Ошибки в лечении бывают на разных этапах:

•  подготовительном;
•  механическая обработка корневого канала;
•  наложение пломбы.

Ошибки на этапе подготовки

В ходе подготовки к эндодонтическому вмешательству, нужно соблюдать правила асептики, антисептики. Использование нестерильных инструментов, вспомогательных материалов недопустимо. Стерильные нервэкстракторы, иглы Миллера, каналорасширители хранятся в чашках Петри, герметично закрытыми.

Их открывают по мере надобности, извлекаются приборы стерильным пинцетом.

Важно! Нельзя оставлять чашку Петри с приборами открытой.

Возможно попадание бактерий из окружающей среды на крышку, занос ее на инструментарий. Возникает инфекция корневого канала, пульповой камеры. Бактериальную флору можно занести при использовании стоматологом одних и тех же экстракторов для нескольких зубных каналов. Патогенная флора из одного корневого канала переноситься на другой. Развивается воспаление, острый периодонтит, как следствие, потребуется повторное вмешательство.

Инфицирование пульповой камеры или корневых каналов часто происходит собственной микрофлорой пациента. Чтобы бактерии не попали в периодонт, нужно полностью отгородить операционное поле от других частей ротовой полости. Это поможет предупредить острый периодонтит.

На этапе подготовки, стоматолог может неправильно создать доступ к корневому каналу. Возникновение ситуации возможно при экономии костной ткани и недостаточном иссечении кариеса. Недостаточный доступ способствует травмированию пульпы, что может вызвать кровотечение в пульповую камеру.

При неправильном доступе к корневым каналам, часто происходит перфорирование стенок зуба. Здесь большую роль играет человеческий фактор, стоматолог не всегда верно оценивает ось зуба, которая может смещаться.

Ошибки в процессе обработки корневого канала

Отверстие в стенке зуба появляется при неграмотном использовании расширителей, когда воздействие чрезмерно.

В процессе обработки, возможны следующие ошибки:

•  закупорка корневого канала частицами дентина;
•  нарушение просвета корневого канала;
•  неправильное расширение корневого канала;
•  разрушение корня зуба или пульповой камеры;
•  нарушение анатомического строения;
•  поломка инструментов в пульповой камере или корневом канале.

Закупоривание корневого канала частицами дентина возможно при резком грубом прохождении инструмента. Чтобы этого не произошло, важно помнить об апикальном анатомическом сужении зубного канала и правильно подбирать размер приборов.

На месте апикального сужения, может образоваться расширение. Это происходит при неправильной тактике. Стоматолог использует жесткие файлы большего размера, разрушая нормальную форму корневого канала.
Расширение в средней трети корневого канала происходит при неправильно подобранном размере расширителя.

Неверно оценивается кривизна корневого канала. Специалист выбирает жесткий наконечник. Стенка зуба теряет прочность при избыточном механическом давлении, может перфорироваться. Чаще проблема возникает, при использовании машинных расширителей.

Иногда стоматолог не может контролировать силу, прилагаемую для продвижения инструмента. Перфорация чаще возникает у людей старшего поколения, ткань зубов измененная, тонкая. При нарушении целостности стенки зуба, возникает острая боль, возможно кровотечение наружу и в пульповую камеру. Чтобы избежать перфорации, нужно определить ось зуба. В случае появления сомнений, проводить рентгенографическое исследование.

При выявлении проблемы, врачу следует как можно быстрее устранить отверстие. Его заполняют специальной пастой. Если дефект в области верхушки, можно удалить часть стенки.

Осложнения: поломка инструментария

Ошибки, допускаемые на этом этапе, приводят к удлинению времени лечения. Стоматологу не следует торопиться, тщательно выбирать насадку, осторожно, практически ювелирно, работать. Если неправильно грубо резко использовать экстракторы, возможна их поломка в корневом канале.

Особенно часто выходят из строя расширители. Неправильно подбирается размер, прилагается слишком большая сила при проведении внутрь пульповой камеры. Важно не только направлять вперед наконечник, но и перемещать его в обратном направлении.

Поломка чаще происходит при машинном введении расширителя. При ручном способе, врач сам контролирует силу поступательных движений. Чтобы избежать заклинивания инструмента, нужно правильно соблюдать режим работы для аппаратуры, использовать только в действительно подходящих ситуациях.

Ошибки при пломбировании

В процессе наложения пломбы, тоже возникают недочеты. Например, неполное закрытие корневого канала – развивается, когда неправильно определена его длина. Возможны ситуации, когда для заполнения просвета используются неправильной формы штифты, или паста, которая может проседать.

При разрушении анатомического сужения пломбировочный материал может выходить за пределы верхушечного отверстия. Ситуация встречается при малой длине корневого канала, которую врач не смог определить, или при использовании насадок неподходящего размера.

Перелом корня зуба – тяжелое осложнение, оно появляется при неправильной оценке толщины стенки зуба или чрезмерном давлении. Стоматологу важно отрабатывать навыки, чтобы не применять излишнюю силу, которая может нанести травмы.

Осложнения после инфицирования: острый периодонтит и пульпит

При неправильном, непрофессионально выполненном действии, возникают пульпиты, острые периодонтиты. При неграмотном механическом вмешательстве, развивается воспаление, возникает острый периодонтит. Пульповая камера тоже инфицируется. В случае закупоривания дентинными опилками, на которых присутствует бактериальная флора, формируется хронический процесс.

Как проявляется острый периодонтит?

Заболевания проявляются постоянными болевыми ощущениями в ротовой полости в течение длительного времени. Острые периодонтиты появляются и при использовании некоторых медикаментов. Формируется своеобразная реакция организма на препарат. От этого не может быть застрахован ни один врач.

Любое воспаление снижает иммунобиологические и репаративные свойства периодонта.

Общие проявления заболевания острый периодонтит:

•  головная боль;
•  слабость;
•  повышение температуры тела.

Перечисленные симптомы свидетельствуют об активности процесса, микробной интоксикации. Проникновение бактерий в кровь вызывает тяжелое состояние организма – сепсис. Причиной служит инфицирование пульповой камеры. При несвоевременно оказании помощи, человек может умереть.

Чем опасен острый периодонтит?

Местные осложнения острого или хронического периодонтита – свищи, кисты, остеомиелит. Они требуют незамедлительной диагностики, лечения. Избавление от кист, возможно только с помощью хирургических методов.

Остеомиелит – острое гнойное воспаление в костях челюсти. Является серьезным осложнением, требующим проведения оперативного лечения, массивной медикаментозной терапии. Часто все начинается с повреждения пульповой камеры.
Не стоит доводить до осложнений, важно обратиться к стоматологу при первых болевых ощущениях.
Лечение острого периодонтита должно быть комплексным, назначено безошибочно грамотным стоматологом. При появлении воспаления периодонта, лечение может быть длительным. Далее пациенту показано повторное эндодонтическое лечение.

Всегда лучше избежать проблем, чем лечить последствия. Обращайтесь к проверенным врачам. Наши стоматологи работают ювелирно, Вы останетесь довольны результатом!