Ошибки при мрт печени

Review

doi: 10.1002/jmri.26343.

Epub 2018 Oct 8.

Affiliations

• 
  

  PMID:

  30295343
• 
  

  DOI:

  10.1002/jmri.26343

Review

Pitfalls in liver MRI: Technical approach to avoiding misdiagnosis and improving image quality

Joseph H Yacoub et al.

J Magn Reson Imaging.

2019 Jan.

Abstract

The following is an illustrative review of common pitfalls in liver MRI that may challenge interpretation. This article reviews common technical and diagnostic challenges encountered when interpreting dynamic multiphasic T₁ -weighted imaging, hepatobiliary phase imaging, and diffusion-weighted imaging of the liver. Additionally, each section includes suggestions for avoiding diagnostic and technical errors. Level of Evidence: 5 Technical Efficacy: Stage 2 J. Magn. Reson. Imaging 2019;49:41-58.

© 2018 International Society for Magnetic Resonance in Medicine.

Similar articles

• Self-gated 4D-MRI of the liver: Initial clinical results of continuous multiphase imaging of hepatic enhancement.

  Weiss J, Notohamiprodjo M, Martirosian P, Taron J, Nickel MD, Kolb M, Bamberg F, Nikolaou K, Othman AE.

  Weiss J, et al.
  J Magn Reson Imaging. 2018 Feb;47(2):459-467. doi: 10.1002/jmri.25784. Epub 2017 Jun 8.
  J Magn Reson Imaging. 2018.

  PMID: 28594113

• High spatial resolution, respiratory-gated, t1-weighted magnetic resonance imaging of the liver and the biliary tract during the hepatobiliary phase of gadoxetic Acid-enhanced magnetic resonance imaging.

  Lee ES, Lee JM, Yu MH, Shin CI, Woo HS, Joo I, Stemmer A, Han JK, Choi BI.

  Lee ES, et al.
  J Comput Assist Tomogr. 2014 May-Jun;38(3):360-6. doi: 10.1097/RCT.0000000000000055.
  J Comput Assist Tomogr. 2014.

  PMID: 24681858

• Recommendation for terminology: Nodules without arterial phase hyperenhancement and with hepatobiliary phase hypointensity in chronic liver disease.

  Motosugi U, Murakami T, Lee JM, Fowler KJ, Heiken JP, Sirlin CB; LI-RADS HBA Working Group.

  Motosugi U, et al.
  J Magn Reson Imaging. 2018 Nov;48(5):1169-1171. doi: 10.1002/jmri.26515.
  J Magn Reson Imaging. 2018.

  PMID: 30347132

• Hepatic gadoxetic acid uptake as a measure of diffuse liver disease: Where are we?

  Ba-Ssalamah A, Bastati N, Wibmer A, Fragner R, Hodge JC, Trauner M, Herold CJ, Bashir MR, Van Beers BE.

  Ba-Ssalamah A, et al.
  J Magn Reson Imaging. 2017 Mar;45(3):646-659. doi: 10.1002/jmri.25518. Epub 2016 Nov 8.
  J Magn Reson Imaging. 2017.

  PMID: 27862590

  Review.

• Diffusion-weighted MRI of the liver-Interpretative pearls and pitfalls.

  Culverwell AD, Sheridan MB, Guthrie JA, Scarsbrook AF.

  Culverwell AD, et al.
  Clin Radiol. 2013 Apr;68(4):406-14. doi: 10.1016/j.crad.2012.08.008. Epub 2012 Sep 13.
  Clin Radiol. 2013.

  PMID: 22981728

  Review.

Cited by

• On the dependence of the cardiac motion artifact on the breathing cycle in liver diffusion-weighted imaging.

  Riexinger A, Laun FB, Bickelhaupt S, Seuß H, Uder M, Hensel B, Saake M.

  Riexinger A, et al.
  PLoS One. 2020 Oct 1;15(10):e0239743. doi: 10.1371/journal.pone.0239743. eCollection 2020.
  PLoS One. 2020.

  PMID: 33002028
  Free PMC article.

• Value of T1 mapping on gadoxetic acid-enhanced MRI for microvascular invasion of hepatocellular carcinoma: a retrospective study.

  Rao C, Wang X, Li M, Zhou G, Gu H.

  Rao C, et al.
  BMC Med Imaging. 2020 Apr 28;20(1):43. doi: 10.1186/s12880-020-00433-y.
  BMC Med Imaging. 2020.

  PMID: 32345247
  Free PMC article.

Publication types

MeSH terms

Substances

LinkOut — more resources

• Full Text Sources

  • Ovid Technologies, Inc.
  • Wiley

• Medical

  • MedlinePlus Health Information

Среди других паренхиматозных органов человеческого организма печень занимает главенствующую роль, выполняя множество жизненно необходимых функций. Современный образ жизни человека, а также состояние окружающей среды способствуют огромным нагрузкам, возлагаемым на данный орган. Это зачастую приводит к возникновению различных заболеваний и патологических процессов в печени.

Можно ли почистить печень? На этот вопрос отвечает врач-гастроэнтеролог «Клиника Эксперт Курск»

Ищенко Василиса Владимировна

С целью диагностирования заболеваний печени в настоящий момент существует большое количество разнообразных лабораторных и инструментальных методов исследования. Одним из наиболее современных, высокоточных и абсолютно безвредных среди них является метод МРТ-диагностики, обладающий большим числом преимуществ.

МРТ печени: за и против. Рассказывает исполнительный директор и главный врач «МРТ Эксперт Липецк»

Оксана Егоровна Волкова

Патологические изменения печени условно разделяют на диффузные и очаговые. И те и другие выявляются методом магнитно-резонансной томографии.

Рассмотрим несколько примеров выявления заболеваний обеих групп методом МРТ.

1. Диффузные изменения печени

Что это такое?

Выделяют ряд диффузных изменений печени. Среди них:

Жировая дистрофия печени – это патологический процесс, связанный с накоплением липидов в клетках органа. Встречается и как самостоятельное заболевание, и как синдром, сопровождающий ряд болезней (гепатит, алкоголизм, интоксикация, ятрогенный генез).

Что такое болезнь Боткина и как от неё уберечься? Читать здесь

Какие симптомы бывают при жировой дистрофии печени? Клинически жировая дистрофия может протекать бессимптомно или в стертой малопрогрессирующей форме. Со временем могут появляться тупые боли в правом подреберье, диспептические расстройства, нарушение стула, слабость, утомляемость.

На рисунке — Т1-ВИ, диффузное повышение интенсивности МР-сигнала

На рисунке — очаговая жировая дистрофия печени, Т1-ВИ. При применении программы FS, неоднородное очаговое снижение интенсивности МР-сигнала в правой доле печени за счёт жироподавления

Цирроз печени – заболевание, являющееся в большинстве случаев следствием алкоголизма, гепатита В, билиарного цирроза, гемохроматоза и некоторых др.

Подобные процессы способствуют гибели и значительному уменьшению количества гепатоцитов с замещением их соединительной тканью (фиброзом), что приводит к уменьшению размеров печени, развитию печеночной недостаточности, спленомегалии и портальной гипертензии.

Подробнее о циррозе печени читать здесь

Какие симптомы характерны для цирроза печени? Пациентов беспокоят слабость, нарушение аппетита, снижение работоспособности, диспептические расстройства, чувство тяжести в правом подреберье, различные нарушения сознания и поведения.

Выявляются также «печеночные знаки» — сосудистые «звездочки» и покраснение ладоней.

На рисунке — цирротическая трансформация печени

Гемохроматоз – представляет собой патологию печени, связанную с избыточным накоплением железа в клетках ретикулоэндотелиальной системы. Данное заболевание может быть первичным (наследственным) или вторичным – при повышенном поступлении железа в организм (посттрансфузионный, алиментарный и др.).

На рисунке — гемохроматоз печени

2. Очаговые поражения печени

Большинство выявляемых мелких очагов в печени у пациентов являются доброкачественными (кисты, гемангиомы и прочие).

Стоит ли беспокоиться, если МРТ выявило гемангиому печени? Рассказывает врач-рентгенолог «МРТ Эксперт Липецк»

Самаев Александр Константинович

Образования небольших размеров (менее 1,5 см) при многих методах исследования зачастую не дают возможности достоверно высказаться об их характере. В таких случаях требуется обследование с использованием наиболее высокоточных методов, таких как МРТ.

Кисты печени

В случаях, когда при ультразвуковом исследовании не удается получить все требуемые характеристики кисты или исследование является недостаточно информативным, может быть рекомендовано МРТ-исследование.

Кисты могут быть:

1. простые — характеризуются тонкими стенками, без перегородок, с однородным жидкостным содержимым.

На рисунке — единичная простая киста печени

2. паразитарные

На рисунке – множественные эхинококковые кисты печени и единичная киста в селезенке

Абсцесс печени

Возникает в результате инфекционных процессов, развивающихся после травм печени, операций, при флебите портальной вены, сепсисе.

Какие симптомы характеризуют абсцесс печени? Абсцесс печени проявляется выраженной гипертермией, тахикардией, диспептическими расстройствами, а также болями и чувством распирания типичной локализации.

На рисунке – абсцесс печени

Гемангиома

Достаточно часто встречающаяся при МРТ-обследовании печени доброкачественная опухоль. В подавляющем числе случаев гемангиомы бессимптомны и обнаруживаются случайно. Очень редко гигантские (>5 см) гемангиомы сопровождаются клинической симптоматикой из-за сдавления окружающих структур, тромбоза сосудов или кровотечений.

На рисунке – гемангиома печени. Наличие гемангиомы печени при МРТ не вызывает никаких сомнений даже при размерах гемангиомы менее 1,0 см по причине высокой интенсивности сигнала по Т2 ВИ и характерных волнистых чётких контуров

На рисунке — нативные и постконтрастные МР-изображения гемангиомы с диффузным типом усиления

Очаговая гиперплазия печени (ОГП)

Что это такое? Очаговая гиперплазия печени — вторая по частоте доброкачественная опухоль печени. Включает в себя гепатоциты, купферовские клетки и желчные протоки. В центральной части располагается рубец, от которого отходят перегородки – септы. Встречается чаще у взрослых женщин. Протекает бессимптомно и зачастую обнаруживается случайно. Не малигнизируется и обычно не создает проблем для здоровья (чрезвычайно редко кровоточит).

На рисунке — МРТ визуализация ОГП при нативном исследовании и динамическом контрастировании. МРТ-исследование с динамическим контрастированием достоверно выявляет и позволяет однозначно характеризовать образование печени как узловую нодулярную гиперплазию

Зачем при МРТ-диагностике необходим контраст? Читать здесь

Аденома печени

Что это такое? Аденома печени – это доброкачественная опухоль печени, происходящая из гепатоцитов. Гетерогенна по структуре (некроз, кровоизлияния, жировая инфильтрация, инкапсуляция, развитие крупных внутриопухолевых сосудов).

Встречаются как одиночные, так и множественные аденомы.

Диагностика данной опухоли очень важна в силу высокого риска осложнений в виде кровотечения, разрыва, малигнизации. Методом выбора в случае подозрения на аденому является МРТ печени с внутривенным динамическим усилением.

На рисунке – МРТ-визуализация гепатоцеллюлярной аденомы печени

Гепатоцеллюлярный рак

Что это такое? Гепатоцеллюлярный рак – это первичная опухоль печени, наиболее часто встречающаяся среди злокачественных новообразований данного паренхиматозного органа.

Риск развития гепатоцеллюлярного рака высок у лиц с циррозом печени, гепатитом В и гемохроматозом.

Различают узловую, многоузловую и диффузную формы гепатоцеллюлярного рака. Для этого типа рака характерна инвазия в портальную и печеночную вены. Клинически проявляется тупой болью в правом подреберье, лихорадкой, общей слабостью и на поздних стадиях — желтухой.

На рисунке — гепатоцеллюлярный рак (по данным УЗИ – гемангиома)

На рисунке — гепатоцеллюлярный рак (инфильтративная форма), вторичная лимфоаденопатия

Холангиоцеллюлярный рак (холангиокарцинома)

Что это такое? Холангиокарцинома представляет собой злокачественную опухоль, исходящую из внутрипеченочных желчных протоков. Встречается достаточно редко. В клинической картине преобладающим симптомом холангиоцеллюлярного рака является желтуха.

На рисунке — холангиоцеллюлярный рак

Метастазы

По причине особенностей кровообращения человеческого организма, наличия системы воротной вены, метастазирование различных опухолей в печень весьма закономерно. Наиболее часто в печень метастазируют опухоли желудка, кишечника, поджелудочной железы, рак легкого и молочной железы.

На рисунке — множественные метастазы печени

Другие материалы по теме:

Можно и нельзя в МРТ. Когда магнитно-резонансная томография противопоказана?

Где раздобыть смелость, чтобы решиться? Гастроскопия – БЕЗ страха!

Колоноскопия кишечника – страшно ли это?

Магнитно-резонансная томография признана одной из самых востребованных диагностических процедур. Метод применяют при неудовлетворительной информативности рутинных исследований для установления, стадирования заболевания, разработки плана лечения. 

МР-сканер

МРТ дает послойные снимки анатомической области шагом от 1 мм, сделанные в разных плоскостях. Метод позволяет подробно изучить внутренние ткани и обнаружить мельчайшие очаги патологических изменений. Процедура дорогостоящая, чаще применяется в неоднозначных ситуациях, при длительном анамнезе, подозрении на опасное для жизни заболевание. Иногда пациенты сомневаются в результатах сканирования. При выявлении серьезной патологии возникает вопрос, может ли МРТ ошибаться в диагнозе. 

Магнитно-резонансная томография признана точнейшим методом диагностики. Но возможность ошибки нельзя исключить на 100%. Наиболее распространенными причинами получения ложных результатов являются низкая информативность и неправильная расшифровка снимков. 

Насколько точна МРТ?

Для сканирования применяют сложное оборудование, регулярно проходящее сервисное обслуживание. Вероятность получения ошибочного результата исследования из-за неисправности аппарата нулевая. 

При рациональном использовании МР-томографии, соблюдении условий подготовки и диагностики, точность метода составляет около 98%. 

Порядка 2% приходится на ошибки, спровоцированные:

• использованием недостаточно мощного оборудования;
• неправильным назначением процедуры (для исследования костей или легких и пр.);
• появлением на снимках артефактов;
• нарушением правил подготовки к исследованию;
• изменением методики проведения сканирования.

Диагностическая процедура позволяет визуализировать виртуальные срезы органов и тканей. Выявление патологических изменений — задача изучающего снимки специалиста. Нужны знания анатомии, физиологии, опыт в чтении томограмм. От квалификации врача лучевой диагностики зависит, будут ли замечены признаки заболевания на фото.

Медицинские специалисты в процессе работы

Рентгенолог протоколирует обнаруженные отклонения от нормы, после чего заключение выдают обследуемому. Информацию использует лечащий врач для постановки диагноза. Ответ на вопрос, может ли МРТ ошибаться, неоднозначный. Чаще погрешности возникают на этапе расшифровки изображений. По статистике медицинских центров, рентгенологи делают неверные заключения в 5-6% случаев. 

Может ли МРТ совершить ошибку?

Во время магнитно-резонансной томографии получают монохромные снимки (изображения зон интереса в оттенках серого). Чередование светлых и темных участков соответствует контурам анатомических структур, расположенных в зоне исследования. Картинки могут отличаться в зависимости от режима сканирования. Патологические изменения проявляются как очаги аномального МР-сигнала (гипо- или гиперинтенсивного). Перечисленные явления можно увидеть при достаточной четкости и высоком разрешении снимков. Даже опытный специалист не сможет трактовать смазанные сканы. 

Для получения точных снимков необходимы следующие условия:

• Достаточная мощность оборудования. Низкопольные открытые аппараты дают менее детальные срезы, чем томографы тоннельного типа.
• Контрастирование. Очаги воспалительных изменений, опухоли и сосуды лучше видны после введения в вену усилителя.
• Правильный режим сканирования. Перед началом исследования рентгенолог настраивает оборудование для выполнения срезов в определенных проекциях, если установки внесены неверно, органы и ткани могут плохо визуализироваться.
• Учет естественной контрастности структур. Плотные, содержащие мало воды ткани, плохо видны при МРТ.
• Риск появления артефактов в результате физиологических движений тела или органа. Магнитно-резонансную томографию нежелательно задействовать для исследования полых и сокращающихся структур, поскольку изменение положения провоцируют возникновение размытых участков на сканах.

При учете перечисленных факторов исследование дает четкие и точные снимки, а риск затруднений при трактовке — снижается. 

Что может помешать правильному диагнозу МРТ?

Информативность томографии косвенно зависит от самого пациента. Сканирование некоторых зон требует подготовки. Это в большей мере касается полых органов и анатомических структур брюшной полости. Скопление газов в кишечнике, избыточная перистальтика способны сделать снимки нечеткими и снизить информативность сканирования. При оформлении записи на процедуру стоит уточнить правила подготовки. 

МР-скан глазниц

Искажение результатов возможно при наличии в теле пациента металлических имплантатов. Ферромагнетики взаимодействуют с полем, индуцируемом аппаратом. Это способствует появлению артефактов на снимках (засвеченных или размытых зон). В результате отсутствует возможность оценить изображение и предоставить достоверную характеристику анатомических структур. Чтобы избежать искажения фото, о металлических имплантатах следует заранее сообщить рентгенологу. 

Стоит внимательно отнестись к подготовительным мероприятиям непосредственно перед процедурой. Нужно снять украшения и аксессуары, предметы одежды с металлической фурнитурой, избавиться от электронных устройств. Подобные изделия могут быть причиной появления артефактов. 

В процессе сканирования важно соблюдать неподвижность. Любое, даже незначительное, изменение положения тела провоцирует размытие снимков.

Достоверность результатов МРТ в немалой степени зависит от квалификации рентгенолога. Лучше обращаться в специализированные диагностические центры. При подозрении на серьезное заболевание, есть смысл предоставить результаты МРТ еще одному врачу и сравнить заключения. 

В ДЦ «Магнит» исследование проводят на закрытом высокопольном аппарате мощностью 1,5 Тл (Siemens Symphony с технологией Tim). Расшифровкой результатов занимаются специалисты с большим практическим опытом. В центре есть платная услуга «Второе мнение». Записаться на магнитно-резонансную томографию любой анатомической зоны можно по телефону +7 (812) 407-32-31.

В случае с обследованием человеческого организма на наличие раковых заболеваний ни один из методов не может гарантировать 100% безошибочный результат. Для диагностики применяются ПЭТ КТ, МРТ, классическая КТ, УЗД — все они имеют свои плюсы и минусы. Рассмотрим более подробно МРТ и ПЭТ КТ. Могут ли они ошибаться? Если да, то каковы причины неверных результатов при диагностировании рака?

Точность метода МРТ

Правильно поставленный диагноз является основным условием результативного лечения. Мировая медицинская практика показывает, что МРТ обследование заслуживает доверия. В результате его проведения получаются изображения тканей и сосудов высокой четкости. Обнаруженное новообразование специалист дифференцирует по признакам:

• характер контура патологии;
• однородность содержимого;
• степень накопления контрастного вещества.

Это позволяет косвенно определить характер опухоли: доброкачественная или злокачественная. Окончательно подтвердить диагноз может только биопсия, но чем выше квалификация врача, выполняющего расшифровку, тем меньше возможность ошибки. Если соблюдать все правила проведения процедуры, то результат будет корректным.

Причины ошибок диагностики

Ошибки при заключении могут быть следствием неправильного размещения пациента на столе томографа, его движений при сканировании или появления артефактов на снимках. На всех изображениях, полученных при МРТ, есть разного рода артефакты, но они в большинстве случаев легко распознаются специалистом. Однако в некоторых ситуациях они могут имитировать патологические состояния, что требует от врача внимательности при расшифровке изображений.

Причины ошибок можно условно разделить на три группы:

• неправильная подготовка пациента к обследованию;
• недостаточная квалификация врача, проводящего процедуру;
• подбор неверной методики диагностики.

Нарушения процесса исследования из-за пациента

Одной из основных причин неправильных результатов МРТ является нарушение процесса диагностики пациентом. Чтобы подобного не случилось, человек должен:

• до начала обследования снять с себя предметы, в состав которых входит металл;
• проинформировать лечащего врача о присутствии в теле имплантов из металла;
• в процессе обследования не совершать никаких телодвижений (соблюдать полную неподвижность).

Последний пункт имеет особое значение для точности результата. Малейшие шевеления пациента приводят к смазанности изображения. Именно поэтому лежать нужно не двигаясь, а это непросто при условии, что процесс длится достаточно долго.

Неверно подобранная методика

МРТ часто не может отличить раковые клетки от отечной жидкости и поэтому выдает неверный результат. Не всегда данный метод обследования может распознать опухоль головного мозга, а также легких из-за высокой воздушности и небольшого количества воды в тканях органов дыхания. Изучить состояние костных структур, используя МРТ, также не получится.

Для выявления новообразований лучше применить КТ. Компьютерная томография отлично справляется с поиском опухолей молочной железы и желудка, а МСКТ способна обнаружить образования величиной 2-3 мм.

Диагностические возможности аппарата напрямую зависят от его мощности. Снимки, полученные с помощью низкопольных установок, не обладают необходимой точностью. Для получения достоверных данных лучше применять оборудование с магнитным полем от 1,5 Тесла.

Недостаточная квалификация специалиста

Оборудование для МРТ очень точно воспроизводит изображение. Далее все снимки передаются рентгенологу, который должен их расшифровать. От его компетентности и уровня квалификации зависит постановка верного диагноза. Жировая клетчатка, мышцы, эпителий дают разный сигнал, поэтому иногда можно даже предположить из какой ткани состоит опухоль. К сожалению, многие врачи допускают ошибки в заключении из-за неверной расшифровки результатов.

Достоверность ПЭТ КТ

ПЭТ КТ (позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией) — это исключительный способ радионуклидного обследования, при помощи которого осуществляется диагностика онкологических заболеваний, патологий ЦНС и эндокринной системы. Надежность исследования, в зависимости от исследуемого органа, колеблется в границах от 85 до 99%.

Несмотря на высокий процент точности, иногда ПЭТ КТ все же ошибается. Причиной этого являются разного рода объективные и субъективные факторы.

Основы работы метода

Принцип работы ПЭТ КТ основывается на том, что раковые клетки активнее себя ведут в сравнении со здоровыми. В связи с этим поглощение и выделение продуктов жизнедеятельности носит усиленный характер. Так как ПЭТ КТ — это радионуклидный способ проведения обследования, то для обнаружения метаболических процессов, происходящих в организме, пациенту необходимо ввести РФП (радиофармпрепарат). РПФ — это безвредное вещество, не имеющее вкуса и запаха. В его состав входят радиоизотопы (фтор-18, углерод-11) и биохимические соединения (чаще всего глюкоза).

Датчики ПЭТ фиксируют повышенный обмен РФП, как «горячую зону». КТ в это время делает множественные снимки, тем самым указывая точное место локализации патологии. Изображения, выполненные с применением радиофармпрепарата, накладываются поверх срезов, которые были получены при КТ.

Используя метод ПЭТ КТ, можно получить точную оценку строения органов и патологических процессов, узнать их характеристики. При КТ, УЗД и МРТ подобный анализ провести невозможно.

Главные причины ошибок

В основе ошибок ПЭТ КТ лежат следующие причины:

• параллельное существование еще одной патологии с аналогичными проявлениями;
• низкое разрешение аппарата ПЭТ КТ;
• заболевание находится на ранней стадии развития;
• телодвижения пациента во время процедуры;
• неправильная подготовка к диагностике;
• присутствие на теле или одежде обследуемого предметов из металла;
• повышенный сахар в крови;
• передвижения пациента в момент распределения РПФ в организме;
• неправильное толкование срезов специалистами.

Как избежать постановки неправильного диагноза?

Для того, чтобы в результате обследования получить правильный диагноз, необходимо:

• правильно подготовиться к предстоящему процессу;
• заранее снять все предметы, в состав которых входит металл;
• не совершать никакой активности во время распределения контраста по организму и в период исследования;
• проинформировать врача о наличии серьезных заболеваний (например, сахарный диабет);
• проходить процедуру в специализированных центрах с высококвалифицированным персоналом и качественным оборудованием.

Поделитесь с друьями!

В настоящее время многообещающим методом для определения функции печени становится магнитно-резонансная томография (МРТ) печени с гепатотропным контрастным веществом. Преимуществами МРТ являются неинвазивность, отсутствие лучевой нагрузки, малые объемы вводимого нетоксичного контрастного вещества, стандартизация методики динамического контрастного исследования, возможность определения регионарной, а не глобальной оценки степени гепатодепрессии.

В клинической практике наиболее распространены следующие методы определения функции печени.

1. Оценка биохимических показателей крови — это альбумин, билирубин, аланинаминотрансфераза (АлАТ), аспартатаминотрансфераза (АсАТ), щелочная фосфатаза (ЩФ), γ-глутамилтранспептидаза (ГГТ) и протромбиновое время. Метод прост в применении и отражает показатели истинной степени поражения, но не изменения функции печени [1].

2. Комплексные системы оценки по классификации Чайлда—Тюркотта—Пью (ЧТП) и модели терминальной стадии (Model for End Stage Liver Disease — MELD). Их недостатки заключаются в том, что они не подходят для пациентов без цирроза, а разница в функции печени между пациентами одного уровня может быть значительной [1].

3. Тест с индоцианином зеленым (ICG), который в настоящее время является наиболее точным методом оценки общей функции печени с ограниченным референтным значением в клинической практике [1].

4. Измерение функционального объема печени с использованием гамма-сцинтиграфии ^99mTc (^99mTc-GSA) трудно популяризировать в клинической практике, учитывая сложность метода и высокую стоимость радиоактивных элементов [1—4].

5. Эластография и эластометрия — методы ультразвукового исследования, широко используемые для определения жесткости паренхимы печени и степени фиброза. Но и у этих методов есть сдерживающие к применению факторы [5].

6. Биопсия печени — «золотой стандарт» в диагностике ряда хронических заболеваний печени, верификации очаговых образований печени и стадировании фиброза и цирроза печени. Данный метод в силу своей инвазивности имеет противопоказания, сопряжен с определенным риском развития тяжелых осложнений и предъявляет особые требования к технике исполнения для получения информативного биопсийного материала. Кроме того, абсолютное большинство пациентов испытывают глубокий психологический дискомфорт при назначении данной процедуры [5, 6].

Определение функциональных резервов печени — один из актуальных и спорных вопросов современной гепатологии. Оценка степени гепатодепрессии (нарушения функции печени) необходима для более точного прогнозирования развития осложнений, связанных с печеночной недостаточностью, особенно при планировании хирургического лечения у больных с хроническим диффузным заболеванием печени (коррекции портальной гипертензии, резекции печени, трансплантации).

Появление группы гепатоспецифических (гепатотропных) контрастных препаратов для МРТ-диагностики стало без преувеличения революционным. Известно, что гадоксетовая кислота (Gd-EOB-DTPA) (ГК) сочетает в себе еще и свойства внеклеточного хелата гадолиния, позволяя получать диагностические изображения печени в артериальной и венозной фазах. Отсроченное накопление гепатоцитами и частичная экскреция в желчную систему определены тем, что 50% введенной дозы ГК выводится у здорового человека через гепатобилиарную систему. Это позволяет выбирать наиболее ценную для диагностики гепатоцеллюлярную (гепатобилиарную) фазу МР-исследования. Проникновение ГК в гепатоциты осуществляется активными мембранными переносчиками, расположенными на синусоидальной мембране. К их числу относятся переносящие органические анионы полипептиды (OATPB1/B3) и экспортные белки, локализованные на канальцевой мембране и связанные множественной лекарственной устойчивостью [5].

Накопление ГК в паренхиме печени на МР-изображениях характеризуется интенсивностью отображенного МР-сигнала на Т1-взвешенных изображениях (ВИ). Печень без нарушения функции на МР-изображениях с ГК в ГБ фазе выглядит яркой и однородной, так как большинство гепатоцитов активно поглощают ГК. При гепатите в печени происходит уменьшение количества гепатоцитов за счет некроза, появляется воспалительная инфильтрация клеток в паренхиме. Это способствует изменению структуры печени с перестройкой печеночных долек и формированием фиброза при прогрессировании процесса, что находит свое выражение в неоднородном накоплении ГК паренхимой печени [6, 7].

Однако есть и ограничения для количественного анализа интенсивности накопления ГК паренхимой печени:

— количественная оценка на Т1-ВИ дополнительно осложняется наличием в печени депозитов жира и железа (имеют место при диффузных заболеваниях печени);

— распределение ГК и «доставка» ее в печень зависят от многих причин, таких как величина сердечного выброса, измененная функция почек, ожирение (при стеатозе — дефицит объема распределения гадолиний-содержащего вещества), синдром синусоидальной обструкции, инфильтрация при гепатите и т.д., что влияет на достоверность коэффициента поглощения печенью.

К сожалению, сегодня нет единственной принятой и стандартизованной методики определения функции печени при МР-исследованиях. Существуют ряд публикаций, выделяющих особенности методологии оценки функции печени на МРТ с ГК.

Определение функции печени с помощью вычисления индекса относительного усиления печени (ИОУ, RLE), индекса контрастного усиления (ИКУ, CEI) и гепатоцеллюлярного индекса накопления (ГИН, HUI)

Для определения ИОУ на МР-изображениях до и на 20-й минуте после введения ГК (из расчета 0,025 ммоль на 1 кг массы тела) определяется среднее значение интенсивности сигнала (ИС) паренхимы печени путем обозначения стандартной области интереса (СОИ). Четыре СОИ, каждая около 2 см², размещаются в заранее определенных местах репрезентативных изображений. Средние значения ИОУ, ИКУ, ГИН определяются по формулам, приведенным на рис. 1 [8].

Рис. 1. Иллюстрация метода оценки ИОУ, ИКУ, ГИН.

а — формулы для определения ИОУ, ИКУ, ГИН; б, в — магнитно-резонансные томограммы органов брюшной полости, аксиальная плоскость, до (б) и через 20 мин после введения гадоксетовой кислоты (в); указано расположение областей, представляющих интерес для измерения интенсивности сигнала (ИС) паренхимы печени в разных областях левой и правой долей, а также в селезенке и левой прямой мышце спины. Area — объем стандартной области интереса (СОИ); mean — средняя ИС; SD — стандартное отклонение; max — максимальная ИС; min — минимальная ИС; ИОУ — индекс относительного усиления печени; ИКУ — индекс контрастного усиления; ГИН — гепатоцеллюлярный индекс накопления.

С помощью этих же формул можно оценить функцию определенного сегмента (доли) печени, например перед операцией у пациентов со злокачественными новообразованиями [9] (рис. 2).

Рис. 2. Метод оценки сегментарной функции печени. Магнитно-резонансные томограммы органов брюшной полости, аксиальная плоскость, гепатобилиарная фаза.

а — аксиальное T1-ВИ через 20 мин после введения гадоксетовой кислоты, полученное у 70-летней женщины с метастазом аденокарциномы сигмовидной кишки. Светло-зеленые линии — контуры, используемые для получения ГИН-ремнанта и ОП-ремнанта (объем печени); б — аксиальное T1-ВИ через 20 мин после введения гадоксетовой кислоты, полученное у 68-летней женщины с метастазами злокачественной опухоли в печень. Контраст между печенью и селезенкой высокий. Светло-зеленые линии — контуры печени и селезенки. ГИН — гепатоцеллюлярный индекс накопления.

Исследования показали, что ИОУ является независимым предиктором фиброза и достаточно точен для определения стадии фиброза F2 по METAVIR и цирроза (стадия F4), а также хорошо коррелирует со шкалой ЧТП [9, 10]. Он также может выступать в качестве точного показателя для прогнозирования развития печеночной недостаточности после обширной резекции печени. Снижение ИОУ у кандидатов на операцию связано с более высоким риском развития печеночной недостаточности после резекции печени и летального исхода после операций. В свою очередь, ИКУ также может служить эффективным биомаркером для определения стадии фиброза печени [10].

Можно предположить, что измерения, полученные с помощью МРТ с ГК, могут предсказать пострезекционную печеночную недостаточность лучше, чем тест на клиренс индоцианина зеленого у пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой, которые перенесли резекцию печени [10].

N. Verloh и соавт. сравнили данные МРТ пациентов без фиброза и с начальным фиброзным ремоделированием. Чувствительность и специфичность для шкалы Ishak ≥1 составили 82% и 100%; для шкалы Ishak ≥2 — 87% и 87%; для шкалы Ishak ≥3 — 95% и 95%; для шкалы Ishak ≥4 — 100% и 90% соответственно [8, 11].

В качестве модификации метода анализа функции печени в исследованиях N. Tanpowpong и T. Phewplung предложено устанавливать СОИ не только на печени, но и по углам черного фона (всего 4 области интереса) синхронно до и после введения контрастного вещества. ИС печени и фона рассчитывается как средняя интенсивность сигнала (ИС печени и ИС фона соответственно). Площадь каждой СОИ составляла примерно 2 см². Отношение сигнал/шум (ОСШ) определялось следующим образом: ОСШ=СИ печень/СИ фон [12].

ОСШ паренхимы печени до и после инъекции контрастного вещества использовали для измерения процентного усиления (ПУ) (рис. 3). По результатам исследования отмечена отрицательная корреляция между ПУ и значениями шкалы MELD, то есть чем ниже ПУ и ОСШ в ГБ фазе, тем выше индекс по шкале MELD.

Рис. 3. Иллюстрация метода определения процента усиления для оценки функции печени.

а — формула расчета ПУ; б — положение стандартных областей интереса (СОИ), обозначенных в печени и на черном фоне Т1-ВИ, до введения контрастного вещества; в — положение СОИ, обозначенных в печени и на черном фоне Т1-ВИ, в гепатобилиарной фазе контрастирования (магнитно-резонансные томограммы органов грудной клетки, аксиальная плоскость, гепатобилиарная фаза). ОСШ — отношение сигнал/шум; Area — объем СОИ; mean — средняя интенсивность сигнала (ИС); SD — стандартное отклонение; max — максимальная ИС; min — минимальная ИС.

Построение гистограмм

Гистограмма представляет собой инструмент для анализа структуры печени, отображающий распределение уровней ИС [13].

На МР-изображениях в ГБ фазе контрастирования определяется широкий спектр пикселей, соответствующих функционирующим гепатоцитам (яркие точки) и плотным фиброзным участкам (темные точки). Смешанные гепатоциты и фиброз, в свою очередь, будут выглядеть как серые пиксели. Гистограммный анализ может быть полезен для описания гетерогенности контрастирования печени, которая определяет степень фиброза [6, 7].

Четыре СОИ по 2 см² в ГБ фазе на уровне правой печеночной вены и правой ветви воротной вены устанавливаются так, чтобы все сегменты правой доли (сегменты с V по VIII) содержали СОИ, при этом необходимо избегать попадания в СОИ сосудов и желчных протоков [5]. Другая СОИ, площадью 10 см², размещается в левом верхнем углу черного фона для измерения шума. Стандартное отклонение (SD) высчитывают автоматически. Коэффициент вариации (КВ) определяется по формуле: КВ = (SD печени – SD воздуха) / ИС печени × 100, где SD печени и SD воздуха — это стандартное отклонение, а ИС печени — это средняя интенсивность сигнала от печени [6].

КВ — параметр, который отражает гетерогенность и может быть использован для прогнозирования степени фиброза. Средний показатель КВ напрямую связан со степенью фиброза [6]. Меньшие значения КВ представляют нормальную печень, в то время как большие значения КВ отражают вероятное наличие цирроза печени, при котором фиброзные полосы вызывают отражение сигналов различной интенсивности.

Следует уделить внимание и анализу формы гистограмм. Гистограммы, основанные на СОИ печени без признаков фиброза, имеют высокий и резкий пик и узкое основание графика. Гистограммы печени с фиброзными изменениями, напротив, относительно притуплены, имеют более короткие вершины, а основание графика шире. Исследования у пациентов с терминальным циррозом печени демонстрируют более выраженно притупленные гистограммы с широким основанием, что подтверждает корреляцию со степенью фиброза [6, 7].

Анализ гистограмм паренхимы печени также коррелирует со значениями теста с индоцианином зеленым, который широко используется в клинической практике для оценки функционального резерва печени перед операцией [7]. Анализ гистограмм может обеспечить неинвазивную количественную оценку степени фиброза печени, основанную на простых вычислениях [6, 7].

Однако метод анализа гистограмм также имеет ограничения. Во-первых, несмотря на наблюдаемую статистически значимую разницу измерений КВ, определяется существенное наложение между различными степенями фиброза. Во-вторых, невозможно оценить влияние других типов инфильтративных патологических процессов, таких как жировая дистрофия печени, метаболические нарушения и иные, на вид гистограммы [6].

Шкала визуализации функции печени

N. Bastati и соавт. предложена шкала визуализации функции печени (FLIS), полученная на основе трех МР-характеристик в ГБ фазе с ГК, каждую из которых оценивают по порядковой шкале от 0 до 2 баллов: EnQS — интенсивность паренхимы печени по отношению к паренхиме почки (0 — гипоинтенсивная паренхима печени по отношению к паренхиме почки, 1 — изоинтенсивная паренхима печени, 2 — гиперинтенсивная паренхима печени); PVsQS — интенсивность воротной вены по отношению к паренхиме печени (0 — гиперинтенсивная воротная вена, 1 — изоинтенсивная воротная вена, 2 — гипоинтенсивная воротная вена); ExQS — наличие контрастного препарата во внутрипеченочных и внепеченочных желчных путях (0 — отсутствие контрастного вещества во внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоках, 1 — контрастное вещество во внутрипеченочных протоках, 2 — контрастное вещество во внепеченочных желчных протоках или в двенадцатиперстной кишке). FLIS — сумма этих трех параметров.

Применение этой системы оценки функции может использоваться как способ оценки ближайшего и дальнейшего прогноза выживаемости для пациентов с дисфункцией трансплантата. FLIS тесно связана с вероятностью 1—3-летней выживаемости печеночного трансплантата, показывая, что только 6,5% всех реципиентов с FLIS трансплантата 0 баллов остались живы после 3 лет, тогда как 100% пациентов с FLIS от 4 до 6 баллов живы в более отдаленный момент времени [14]. FLIS предложена с целью уточнения кандидатов для проведения биопсии печени, а также в случаях, когда биопсия невозможна или получены неубедительные результаты [14].

При использовании FLIS не требуется измерение ИС, использование расчетных уравнений или специальное программное обеспечение, а также FLIS не имеет прямой зависимости от напряженности магнитного поля [15].

В целом FLIS показала убедительную корреляцию при сравнении лабораторных и клинических показателей тяжести заболевания печени по альбумин-билирубиновому индексу, оценки по модели MELD и шкале ЧТП [5].

Обсуждение

МРТ с ГК широко применяется в выявлении и уточнении характера очаговых образований печени, а у пациентов с циррозом ее применение совершенно оправданно при дифференциальной диагностике регенераторных, диспластических узлов и гепатоцеллюлярного рака.

Широкая распространенность диффузных заболеваний печени, приводящих к развитию фиброза, а в дальнейшем и цирроза, определяет поиск своевременных и современных подходов к их диагностике. Для уточнения степени изменений и динамического наблюдения с помощью МРТ печени с ГК появились методики определения функции печени с оценкой степени фиброза и наличия признаков цирроза. Наряду с ранее возможным вычислением объема функционирующей паренхимы до резекции печени или трансплантации МР-методики прижизненной и неинвазивной оценки функции оставшейся паренхимы печени или трансплантата могут быть актуальны и в послеоперационном периоде. Количественная оценка ИС от паренхимы печени проводится до и на 20-й минуте после введения ГК в ГБ фазе контрастирования по Т1-ВИ. Проведенные немногочисленные исследования сообщают, что чем больше степень фиброза печени, тем ниже ИС от паренхимы печени в ГБ фазе. Вычислением таких параметров, как ИОУ, ИКУ, ГИН, можно количественно выразить степень фиброза, а построенные гистограммы визуально представляют распределение ГК в печени с проявлением и выраженностью фиброзных изменений. Однако все еще нет единого мнения о выборе метода, обладающего наивысшей эффективностью и удобством применения в повседневной практике, из числа существующих методов МР-анализа функции печени. Необходимо проведение исследований, отражающих влияние различных факторов и сопутствующих заболеваний пациента на распределение ГК в печени.

Наше внимание обращено на более удобную FLIS, основанную на балльной системе. Ее преимущества — простота в применении и потенциальная возможность выявления пациентов с дисфункцией печени.

Заключение

Таким образом, мультипараметрическая магнитно-резонансная томография с контрастированием гепатотропным контрастным препаратом гадоксетовой кислоты в результате одного исследования способна обеспечить наибольшим количеством полезной информации в виде визуальных и количественных данных, необходимых для принятия решения. Оценка наличия очаговых изменений паренхимы печени и их дифференциальная диагностика, сосудистая и билиарная архитектоника с анализом вариантной анатомии, определение резидуального объема печени или предполагаемого трансплантата с характеристикой общей и сегментарной функции — это еще не полный перечень содержания специализированного протокола магнитно-резонансного томографического исследования с гадоксетовой кислотой.

Оценка функции печени может иметь решающее значение для выявления и мониторинга прогрессирования хронических заболеваний печени, что в итоге раскроет оптимальную терапевтическую стратегию и будет предполагать эффективную профилактику послеоперационной печеночной недостаточности. Обзор литературы показал, что в настоящее время существует несколько подходов к решению проблемы внедрения метода магнитно-резонансной томографии в анализ функции печени. Однако в современной литературе до сих пор нет единого мнения о том, какие параметры магнитно-резонансной томографии с контрастированием гадоксетовой кислотой являются наиболее подходящими для оценки степени гепатодепрессии.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Галян Т.Н.

Сбор и обработка материала — Арутюнянц Д.Э., Куличкин А.С.

Анализ данных — Арутюнянц Д.Э., Куличкин А.С., Метелин А.В.

Написание текста — Арутюнянц Д.Э., Куличкин А.С., Метелин А.В.

Редактирование — Галян Т.Н., Метелин А.В., Ховрин В.В., Филин А.В.

All the authors have made their significant contributions into the study conduct and article writing, have read and approved its final version before the publication.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.