Ошибки при мандибулярной анестезии

Какие осложнения могут возникнуть при проведении мандибулярной анестезии?

При проведении
мандибулярной анестезии возможны:
1.Флегмоны поджевательного или
крыловидночелюстного пространства. 2.
Временный парез мимической мускулатуры
— если продвинуть иглу слишком далеко
кзади, то обезболивающий раствор может
просочиться по направлению к околоушной
железе и стволу лицевого нерва. 3.
Временное ограничение подвижности
нижней челюсти, вызванное повреждением
внутренней крыловидной мышцы – в лечении
применяется физиотерапия, механотерапия,
инъеции раствора пирогенала. 4.Ранения
сосудов (гематома, попадание анестетика
в кровеносное русло, появление зон
ишемии на коже нижней губы и подбородка)
и нервов. С целью предотвращения осложненй
необходимо не продвигать иглу глубже,
чем на 2 см, не слишком кпереди, проводить
аспирационную пробу. 5. Затруднение
глотания – игла была введена медиально,
раствор попал на двигательные окончания
мышц мягкого неба. 6. Боль или странные
ощущуения в области уха или виска
(медиальное направление иглы – анестезия
chordatympani;
высокое и глубокое продвигание иглы –
анестезияn. аuriculotemporalis).
7. Перелом иглы – необходимо использовать
качественные иглы, строго соблюдать
технику анестезии, непогружать иглу в
ткани до канюли, не произвощдить грубых
и резких перемещений иглы. Удаляют иглу
в условиях стационара ппри показаниях
(боли, контрактура, воспаление); иногда
сломанная игла инкапсулируется и не
вызывает жалоб у больных.

Зона распространения
анестезии: ½ нижней челюсти (горизонтальная
часть нижней челюсти, зубы, мягкие ткани,
½ нижней губы, языка, переходной складки,
дно рта соответствующей стороны). От
середины 5 до середины 7 — сохраняется
чувствительность (необходимо дополнительно
ввести 0,5 мл анестетика по типу
инфильтрационной анестезии) Полная
анестезия – моляры и премоляры, у резцов
– гипестезия (анастомозы).

Как проводиться
торусальная анестезия по Вейстбрему?

Обезболивание в
области нижнечелюстного валика по М.М.
Вейсбрему (торусальная анестезия). М.М.
Вейсбрем, назвал нижнечелюстным
возвышением torusmandibulaeплоский костный выступ, расположенный
впереди и выше язычка нижней челюсти.
Этот выступ образован скрещением плоских
гребешков, идущих книзу от суставного
и венечного отростков, и проецируется
на слизистую оболочку полости рта в
бороздке, которая образуется при широком
открытом рте между краем крылочелюстной
складки и слизистой оболочкой, покрывающей
височный гребень (внутренний край
ретромолярной ямки). В рыхлой клетчатке
крылочелюстного пространства на уровне
нижнечелюстного возвышения проходят
нижнелуночковый язычный и щечный нервы.
Таким образом, обезболивающий раствор,
введенный в область нижнечелюстного
возвышения, прерывает одновременно
проводимость всех трех нервов.

При максимально
широко открытом рте шприц располагается
на молярах противоположной стороны;
вкол иглы производится в бороздку,
образованную латеральным скатом
крыловидно-нижнечелюстной складки и
слизистой щеки на 0,5 см ниже жевательной
поверхности верхнего третьего (второго)
большого коренного зуба. Иглу продвигают
до кости (на глубину от 0,25 до 2 см), после
проведения аспирационной пробы вводят
2-3 мл анестетика.

Зона обезболивания:
те же ткани, что и при анестезии у
отверстия нижней челюсти, а также ткани,
иннервируемые щечным нервом — слизистая
и кожа щеки, слизистая альвеолярного
отростка от середины второго малого
коренного зуба до середины второго
большого коренного зуба (не всегда).

Как можно
обезболить щечный нерв?

Обезболивание в
области щечного нерва происходит при
проведении: торусальной анестезии,
концевые веточки при проведении
инфильтрационной анестезии в зоне
иннервации нерва, а также существует
проводниковая анестезия щечного нерва.

Проводиться она
следующим образом: при широко открытом
рте вкол иглы делают в слизистую щеки,
направляя шприц с противоположной
стороны. Место вкола – точка, образованная
пересечением горизонтальной линии,
проведенной на уровне жевательных
поверхностей верхних моляров и
вертикальной линии, являющейся проекцией
переднего края венечного отростка на
слизистую щеки. Иглу продвигают на
глубину 1-1,5 см, вводят 1-2 мл раствора
анестетика.

Как можно
обезболить язычный нерв?

Обезболивание в
области язычного нерва.

Язык отводят
шпателем в противоположную сторону,
вкол иглы делают в слизистую
челюстно-язычного желобка на уровне
середины коронки третьего моляра, вводят
2 мл анестетика.

Как проводиться
ментальная анестезия?

Foramenmentaleнаходится на ½ высоте
тела нижней челюсти между первым и
вторым премолярами или под альвеолой
второго премоляра. При отсутствии зубов
– разделить пополам расстояние от
переднего края жевательной мышцы до
средней линии, через точку деления
провести вертикальную линию, на 12 мм
выше от нижнего края нижней челюсти –
горизонтальную линию. Точка пересечения
этих линий – ментальное отверстие.
Раствор анестетика нужно вводить
внутриканально.

Внутриротовой
метод.

Проводя анестезию
на правой половине нижней челюсти,
удобнее вставать справа и сзади от
больного; на левой половине нижней
челюсти – справа и кпереди. При сомкнутых
зубных рядах отодвинуть нижнюю губу и
щеку, иглу вкалывают в переходную складку
над серединой коронки первого моляра,
направление иглы – внутрь, вниз, вперед,
на глубину 0,75-1 см; введя 0,5 мл анестетика,
находят подбородочное отверстие.
Проникают в канал на глубину 3-5 мм,
выпускают 0,5 мл анестетика.

Внеротовой метод.

Пальпируют
ментальное отверстие, вкол – выше и
позади отверстия на 0,5 см, направление
иглы — вниз, внутрь и вперед до
соприкосновения с костью. Введя 0,5 мл
анестетика, находят подбородочное
отверстие, входят в канал на глубину
3-5 мм, выпускают 0,5 мл анестетика. Анестезия
наступает через 5 минут.

Осложнения: 1.
Ранения сосудов – кровоизлияние в
ткани, образование гематомы, появление
участков ишемии на коже подбородка и
нижней губы. 2. Неврит подбородочного
нерва.

Зона обезболивания:
Кожа ½ подбородка, ½ губы, альвеолярный
отросток, зубы от 5 до 3, резцы-
чувствительность сохраняется (анастомозы)
. Болезненность от 5 до 1 в слизистой
(надкостнице) с язычной стороны. Для
полной анестезии – добавить терминальную
анестезию с язычной стороны между 4 и 5
и у средней линии.

Как проводиться
блокада двигательных волокон по Берше?

Для выключения
жевательного нерва вкол иглы производят
перпендикулярно кожным покровам под
нижний край скуловой дуги, отступя
кпереди от козелка ушной раковины на 2
см. Иглу продвигают горизонтально к
средней линии на глубину 2-2,5 см через
вырезку нижней челюсти. Вводят 3-5 мл
анестетика, эффект – через 5-10мин.
Применяется при воспалительной
контрактуре нижней челюсти в сроки до
10 дней после ее развития.

Как проводиться
блокада двигательных волокон по Егорову?

Врач
находится
справа от больного и просит его повернуть
голову в сторону, противоположную
инъекции. Ногтевую фалангу большого
пальца левой руки помещают на наружную
поверхность головки мыщелкового отростка
и суставного бугорка. Чтобы уточнить
положение головки мыщелкового отростка,
больного просят открыть и закрыть рот,
сместить нижнюю челюсть вправо и влево.
Концевую часть ногтевой фаланги
располагают на суставном бугорке, а ее
середину – под нижним краем скуловой
дуги. Обработав кожу дезинфицирующим
веществом, вкалывают иглу под нижний
край скуловой дуги у ногтевой фаланги
и продвигают ее несколько вверх (под
углом к коже 65-75⁰)
до наружной поверхности скуловой кости.
Это расстояние отмечают и извлекают
иглу на 0,5-1 см. Затем вновь погружают
иглу в мягкие ткани на отмеченную
глубину, направляя ее под прямым углом
к поверхности кожи. При этом конец иглы
оказывается у нижнего края подвисочного
гребня в верхнем отделе крыловидно-височного
пространства. Раствор анестетика (1-2
мл), введенного в этот участок,
распространяется по клетчатке к
двигательным ветвям нижнечелюстного
нерва.

Как проводится
обезболивание верхнечелюстного и
нижнечелюстного нервов (стволовая
анестезия)?

Верхнечелюстной
нерв можно блокировать у круглого
отверстия в крыло небной ямке и
нижнечелюстной – у овального отверстия.
Наиболее простым и доступным ориентиром
при блокаде IиIIветвей тройничного нерва является
наружная пластика крыловидного отростка
клиновидной кости. Крыловидно –
верхнечелюстная щель, которой
крыловидно-небная ямка открывается
кнаружи, и овальное отверстие находятся
в одной плоскости с наружной пластинкой
крыловидного отростка. Вход в крыловидно
– небную ямку расположен кпереди, а
овальное отверстие – кзади от нее.
Учитывая небольшой объем крыловидно –
небной ямки, выполненной сосудами,
нервами и клетчаткой, достаточно ввести
анестетик в нее с тем, чтобы он проник
к круглому отверстию и пропитал
верхнечелюстной нерв. Необходимо
использовать иглу длинной 7-8 см.

Обезболивание
верхнечелюстного нерва. Подусколокрыловидный
путь обезболивания в крыловидно –
небной ямке по С.Н. Вайсблату. С.Н. Вайсблат
доказал, что проекция наружной пластинки
крыловидного отростка находится на
середине предложенной им козелково –
глазничной линии (траго – орбитальной),
проведенной от козелка ушной раковины
до середины отвесной линии, которая
соединяет наружный край глазницы с
передненижним участком скуловой кости.
Вкол иглы производят в середине траго
– орбитальной линии у нижнего края
скуловой дуги. Иглу продвигают внутрь
в горизонтальной плоскости строго
перпендикулярно кожным покровам до
упора в наружную пластинку крыловидного
отростка. Отмечают глубину погружения
иглы (обычно 4-6 см) предварительно
насаженным на нее кусочком стерильной
резинки. Иглу извлекают несколько больше
чем на половину, поворачивают ее кпереди
под углом 15-20º и вновь погружают в ткани
на отмеченную глубину. При этом игла
достигает крыловидно – небной ямки,
куда вводят 2-4 мл раствора анестетика.
Через 10-15 мин наступает анестезия.

Подскуловой путь.
Вкол иглы делают в место пересечения
нижнего края скуловой кости с вертикальной
линией, проведенной от наружного края
глазницы. Иглу направляют кнутри и
несколько вверх до соприкосновения с
верхнечелюстным бугром. Затем, скользя
иглой по кости (шприц отводят кнаружи),
продвигают ее на 4-5 см кзади и кнутри,
после чего игла попадает в крыловидно
– небную ямку несколько выше ее середины.
Вводят 2-4 мл раствора анестетика.
Орбитальный путь. Вкол иглы делают в
области верхней границы нижненаружного
угла глазницы. Иглу продвигают по
наружной стенке глазницы кзади на
глубину 4-5 см строго горизонтальной
плоскости. При этом игла не должна терять
контакта с костью и отклоняться вверх.
На этой глубине игла достигает области
круглого отверстия, где вводят5 мл
анестетика.

Небный путь
(внутриротовый). Иглу вводят в крыловидно
– небную ямку через большое небное
отверстие и большой небный канал. Войдя
в большое небное отверстие, иглу
продвигают вверх и кзади по каналу на
глубину 3-3,5 см до крыловидно – небной
ямки. Вводят 1,5-2 мл анестетика. Способ
введения иглы в большое небное отверстие
приведен при описании анестезии большого
небного нерва.

Зона обезболивания:
все ткани и органы, получающие иннервацию
от IIветви тройничного
нерва.

Обезболивание
нижнечелюстного нерва у овального
отверстия по С.Н. Вайсблату.
Через середину траго–орбитальной линии
иглу погружают до наружной пластинки
крыловидного отростка так же, как при
блокаде верхнечелюстного нерва. Затем
извлекают ее кнаружи от подкожной
клетчатки и, развернув иглу на 1 см кзади,
погружают ее в ткани на первоначальную
глубину. Игла при этом достигает уровня
овального отверстия. Вводят 2-3 мл
обезболивающего раствора. Анестезия
наступает через 10-15 мин.

Зона
обезболивания: все ткани и органы,
получающие иннервацию от III
ветви тройничного нерва.

Какие возможны
осложнения стволовой анестезии?

Осложнения стволовой
анестезии. При проведении стволовой
анестезии иглой можно попасть в полость
носа или в слуховую трубку и, следовательно,
внести инфекцию к основанию черепа.
Могут возникнуть диплопия, механическое
повреждение отводящего и глазодвигательных
нервов. Пропитывание новокаином с
адреналином зрительного нерва может
привести к временной потере зрения.
Возможно повреждение внутренней
челюстной, осново — небной артерии,
средней артерии мозговой оболочки,
крыловидного венозного сплетения.
Профилактика осложнений – тщательное
соблюдение техники проведения анестезии.

Какие местные
осложнения могут возникать при проведении
местного обезболивания, как оказывается
помощь?

К местным осложнениям
во время или непосредственно после
инъекции относятся: 1. Осложнения,
связанные с действием инъецируемых
растворов; 2. Осложнения, связанные с
погрешностями в технике обезболивания.

К числу первых
относятся: ишемия соответствующей зоны
лица, диплопия, паралич или парез
мимических мышц; ко второй группе –
ранения сосудов, нервов, мышц, поломка
иглы и др.

Ишемия кожи чаще
всего наблюдается при инфраорбитальной
анестезии. Возникает она из-за местного
спазмирующего действия новокаин-адреналинового
раствора на сосуды. На лице образуются
очаг резкого побледнения кожи, которая
несколько холоднее по сравнению с
окружающей. Лечения в таких случаях не
требуется, так как ишемия кожи постепенно
исчезает самостоятельно – по мере
рассасывания указанного раствора.

Диплопия
возникает
при инфраорбитальной внеротовой
анестезии и связана с попаданием раствора
анестетика через подглазничный канал
в орбиту, в результате чего возникает
парез глазодвигательных мышц (как
следствие воздействия новокаина на
глазодвигательные нервы). Проникновение
раствора в орбиту возможно при
незначительной длине нижнеглазничного
канала, то есть когда он имеется лишь в
непосредственной близости у нижнеглазничного
края, а затем, теряя верхнюю стенку,
превращается в желобок дна орбиты.
Через несколько часов диплопия исчезает
самостоятельно и никакого лечения не
требует.

Функциональный
паралич или парез мимических мышц
обычно имеет место при инфильтрационной
анестезии в зачелюстной или околоушной
области. Он возникает в результате
пропитывания всего ствола или отдельных
разветвлений лицевого нерва новокаиновым
раствором, что ведет к нарушению
двигательной функции нерва. Кроме того,
имеет при этом значение и чисто
механическое сдавление лицевого нерва
раствором и отечными тканями.

Сравнительно редко
парез развивается при проводниковой
анестезии. Патогенез и клинические
проявления этого осложнения можно
характеризовать следующим образом.
Производя мандибулярную анестезию,
можно вызвать полный паралич мышц всей
половины лица вследствие того, что
новокаиновый раствор воздействует на
барабанную струну, анастомозирующую с
язычным и лицевым нервами. Если при
мандибулярной анестезии пропитывается
раствором ушно-височный нерв
(анастомозирующий с лицевым), возникает
парез мышц лба, уха и глаза. В случае
попадания раствора на щечные ветви
лицевого нерва будет иметь место парез
или паралич мышц щеки и угла рта.

ОБЩЕЕ
ОБЕЗБОЛИВАНИЕ. ПРЕМЕДИКАЦИЯ. РЕАНИМАЦИЯ

Какие цели
преследует проведение премедикации?

Условно в
предоперационной подготовке можно
выделить два момента: психологический
и фармакологический. Психологический
момент предоперационной подготовки во
многом определяется консультацией
анестезиолога и его беседой с больным.
Даже краткое описание плана
анестезиологического пособия и операции
снимает у пациента страх неизвестности
и необходимости некоторое время быть
в бессознательном состоянии.

Фармакологическая
подготовка — это премедикация.
Правильное использование препаратов
для премедикации обеспечивает больному
минимальное беспокойство и страх при
доставке его в операционную, желательно,
чтобы у этих препаратов не было побочных
эффектов.

1. Амнезия. Некоторые
   бензодиазепины, например дормикум
   лоразепам, способны вызывать как
   антеградную, так и ретроградную амнезию.

2. Подавление страха.
   Порой посещение анестезиолога и беседа
   перед операцией с подробным объяснением
   предстоящих манипуляций могут быть
   более эффективными, чем назначение
   транквилизаторов.

3. Антациды. Цель их
   применения – снизить остаточный объем
   желудочного содержимого (меньше 25 мл)
   и увеличить рН.

4. Подавление рвотного
   рефлекса.

5. Анальгезия. Она
   наиболее эффективна, если проводится
   до возникновения болевой реакции.

6. Подавление
   гиперсаливации. Этот эффект весьма
   желателен при кетаминовом наркозе или
   хирургических манипуляциях в полости
   рта, но он может иметь и нежелательные
   последствия (сгущение мокроты или
   антихолинергические проявления).

7. Вегетативная
   стабилизация. Бета-блокаторы позволяют
   предупредить гипертензию, возникающую
   при ларингоскопии и интубации.
   Внутривенное использование ваголитиков
   может достаточно эффективно защитить
   пациента от возникновения вагусных
   рефлексов, например окулокардиального.

8. Профилактика
   аллергии. Пациенты с неблагоприятным
   аллергологическим анамнезом или лица,
   имеющие определенную гиперчувствительность,
   могут получить премедикацию антагонистами
   Н₁-рецепторов за сутки до операции
   в сочетании с антагонистами Н₂-рецепторов
   за 1-2 ч до индукции в наркоз.

9. Продолжение
   специфической мекаментозной терапии.
   Неблагоприятный эффект во время
   анестезии возникает при отмене (или
   перерыве в приеме) обычно употребляемых
   больным препаратов. Они должны составлять
   часть назначаемой премедикации.

10. Дополнение к
    специфической терапии. До операции
    может потребоваться профилактика
    инъекции или тромбоза глубоких вен.
    Для всех пациентов, до операции получавших
    стероиды в течение года, они дополнительно
    включаются в премедикацию.

Какие лекарственные
средства наиболее часто применяются
для премедикации?

Для получения
эффектов, являющихся целью премедикации
(снятие психического напряжения,
седативного эффекта, предупреждения
нежелательных нейровегетативных
реакций, уменьшения саливации, бронхиальной
секреции, а также усиления действия
анестезирующих агентов), применяется
комплекс фармакологических препаратов.

Перемедикация при
плановых стационарных вмешательствах
чаще всего состоит из двух этапов.
Вечером, накануне операции, назначают
внутрь снотворные средства в сочетании
с транквилизаторами и антигистаминными
препаратами. Особо возбудимым больным
эти препараты повторяют за 2 ч до операции.
Кроме того, обычно всем больным за 30-40
мин до операции вводят антихолинергические
средства и анальгетики.

При амбулаторных
вмешательствах премедикация осуществляется
в один этап (за 30-40 мин до начала анестезии
и операции), но в некоторых случаях она
также может быть двухэтапной.

Применяются
следующие препараты:

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #

Распространенность постинъекционных неврологических нарушений после мандибулярной анестезии составляет, по данным разных авторов, 0,0001—0,01% [3, 9, 10], или 1 на 20 000 мандибулярных анестезий [14].

При мандибулярной анестезии возможно травмирование 2 нервов третьей ветви тройничного нерва — язычного и нижнего альвеолярного — и последующее развитие неврологических нарушений [1, 17]. По статистике, из неврологических постинъекционных осложнений чаще всего регистрируется парестезия язычного нерва, не ассоциированная с оперативным вмешательством [11].

Клиника постинъекционных неврологических нарушений язычного нерва различна. Поскольку язык является полифункциональным органом, малейшее ятрогенное нарушение его иннервации сразу ощущается больным. В случае повреждения нерва иглой жалобы появляются после завершения действия анестетика; первые жалобы больной предъявляет обычно на следующий день после стоматологического лечения. Большинство пациентов с повреждением язычного нерва испытывают некоторые затруднения при разговоре, некоторых беспокоят неприятные ощущения при приеме пищи, приправленной специями (вкусовая аллодиния), и чистке зубов (механическая аллодиния), других — расстройства вкусовой чувствительности разной степени выраженности [11, 13].

Среди основных причин развития неврологических нарушений после мандибулярной анестезии можно выделить: прямое травмирование нерва иглой; травмирование деформированным острием иглы; нейротоксическое влияние анестетика; эндоневральное введение анестетика; эндо/периневральную гематому. Существует также ряд предрасполагающих факторов: повторные инъекции; несоблюдение анатомических ориентиров; быстрое выведение анестетика («гидропрепарирование»); анатомическая близость нерва к кости (низкая степень его мобильности) [3, 4, 6].

Один из факторов, предрасполагающих к развитию парестезии после проводникового обезболивания, — высокая скорость введения раствора анестетика [7]. На биологических моделях показано, что быстрое введение раствора анестетика приводит к расслоению оболочек нерва и гематоме, которая блокирует проводящую функцию нерва [15]. Протоколом проведения местного обезболивания зубов рекомендовано вводить раствор со скоростью 1 мл/мин [3, 8].

Помимо прямой травмы нерва иглой, возможно его непрямое повреждение деформированным острием иглы. Деформация острия возникает при контакте иглы с костью в конечной точке обезболивания. Игла в данном случае имеет форму рыболовного крючка. После завершения обезболивания игла выводится из тканей, механически разрушая нервные волокна [2, 4, 6, 10, 12, 16].

Предполагают также, что сами местные анестетики обладают нейротоксичностью [5]. В многочисленных исследованиях показано, что амидные анестетики оказывают нейротоксическое действие только при эндоневральном введении [1, 15]. Однако сложно представить себе эндоневральное введение анестетика при мандибулярной анестезии: нерв имеет плотную оболочку и нерастяжим; кроме того, болевая рефлекторная реакция пациента на «касание» нерва иглой не позволит ввести анестетик эндоневрально.

Большинство специалистов сходятся во мнении, что неврологические нарушения после мандибулярной анестезии связаны с прямой травмой нерва острием иглы [10]. При прямом травмировании иглой язычного нерва в ходе мандибулярной анестезии пациент испытывает боль. При этом характер боли описывают как «удар током в язык», «кипяток». Боль, испытываемая пациентом, в некоторых случаях настолько сильна, что начинается усиленное слюноотделение и слезотечение. Рефлекторный ответ заключается в сокращении мимических мышц (морщит лицо), жевательных (закрывает рот), шейных (отдергивает голову). С точки зрения физиологии при этом возникает смещение положения нерва, вследствие чего снижается риск травмы нерва иглой. Данный рефлекс имеет, защитную функцию: при сокращении мышц изменяется положение нерва, благодаря чему его травмирования иглой не происходит. Однако если мандибулярная анестезия проводится повторно, как правило, пациент не ощущает контакта нерва с иглой, защитный рефлекс не возникает и возрастает риск травмирования. Эта гипотеза подтверждается тем, что у большинства пациентов с постинъекционной парестезией язычного нерва при лечении зубов имело место несколько мандибулярных анестезий. Так, при анализе 33 случаев парестезии (16 случаев — язычного нерва и 17 — нижнего альвеолярного) выявлено, что в 75% случаев врач проводил несколько мандибулярных анестезий для достижения полноценного обезболивания [14]. Другие авторы считают, что большинство случаев парестезии связаны с многократным проведением мандибулярной анестезии. Отмечено, что постинъекционные парестезии встречаются чаще при проводниковой анестезии в условиях седации и общего наркоза [15].

Мобильность нерва в мягких тканях во многом определяет частоту его травмирования иглой при местном обезболивании. Так, нервы, прилежащие близко к костям лицевого скелета, чаще бывают поражены из-за того, что игла прижимает нерв к поверхности кости. На экспериментальных моделях показано, что игла при продвижении в мягких тканях «обходит» нерв стороной из-за его упругости и некоторой мобильности [10]. Однако анализ статистики неврологических нарушений после проведения мандибулярной анестезии показывает, что язычный нерв страдает чаще нижнего альвеолярного [9]. Во многом это связано с тем, что язычный нерв прилежит к ветви челюсти и язычной поверхности альвеолярной части.

Цель исследования состояла в определении мер профилактики травмирования язычного нерва при мандибулярной анестезии.

Нами проведен анатомический эксперимент на материале от 12 умерших людей — 7 женщин и 5 мужчин в возрасте от 54 до 72 лет. Анатомический эксперимент проводили на этапе патологоанатомического вскрытия без забора объемных препаратов и применения средств консервации.

Топографию язычного нерва изучали внутриротовым доступом. Слизистую оболочку (СО) полости рта разрезали по передней поверхности ветви нижней челюсти (НЧ) с переходом на косую линию до уровня первого моляра, далее разрез смещали язычно, где его продлевали вдоль боковой поверхности языка и далее — по крыловидно-челюстной складке. СО иссекали с подслизистым слоем. Далее выделяли переднюю поверхность НЧ, ретромолярный треугольник, частично — в зоне анатомического доступа — удаляли жировую клетчатку. Выделяли язычный нерв без нарушения степени его мобильности в тканях с целью изучения его анатомии в прижизненных условиях.

В протоколе изучения анатомического материала фиксировали следующие параметры язычного нерва: вариации в ветвлении: топографию нерва и внутренней косой линии при разных положениях НЧ; взаимоотношение язычного нерва и наружной крыловидной мышцы; положение язычного нерва по отношению к окклюзионной плоскости зубов НЧ.

Язычный нерв был выделен нами по вышеописанному анатомическому доступу. В ходе анатомического эксперимента при послойном препарировании тканей не нарушали степень мобильности нерва, чтобы оценить его положение при разной степени открывания рта и боковых смещениях НЧ.

На всех препаратах в области передней границы крыловидно-челюстного пространства язычный нерв располагался в «футляре», образованном сухожилием височной мышцы, латеральной крыловидной мышцей и альвеолярным возвышением области третьего моляра (рис. 1). Данная область выхода язычного нерва из крыловидно-челюстного пространства расположена на уровне окклюзионной поверхности моляров НЧ (при открытом рте). Выходя из «футляра», нерв проходил под внутренний край альвеолярного возвышения области третьего моляра единым стволом в 9 случаях, в 2 случаях раздваивался на 3 ветви, неравные по диаметру, и в 1 случае разделялся на 2 равные по диаметру ветви. При раздвоении нерва одна из ветвей была направлена к тканям языка, а другая распространялась к тканям челюстно-язычного желобка. В случае прохождения нерва единым стволом его разветвление наблюдали в нижней части челюстно-язычного желобка после пересечения нерва с вартоновым протоком (рис. 2).

На анатомическом материале при максимальном открывании рта обнаружилось, что мобильность язычного нерва в межмышечном «кармане» существенно ограничена при полностью открытом рте из-за натяжения сухожилия височной мышцы и давления крыловидной мышцы, при котором язычный нерв прижимается к внутренней косой линии и альвеолярному возвышению третьего моляра Н.Ч. По нашему мнению, такое положение язычного нерва предрасполагает к его возможной травме инъекционной иглой при проведении мандибулярной анестезии.

По результатам эксперимента отмечено, что мобильность язычного нерва зависит от степени открывания рта. Так, при максимально открытом рте нерв не мобилен, прилежит к наружной кортикальной пластинке внутренней поверхности Н.Ч. При прикрывании рта на 1,25±0,2 см от максимума язычный нерв смещается кнутри от внутренней косой линии и альвеолярного возвышения третьего моляра и при этом остается мобильным, легко смещается анатомическим пинцетом на 5—6 мм в любых направлениях.

При моделировании мандибулярной анестезии на препарате при максимально открытом рте травма язычного нерва иглой возможна только в том случае, если вкол иглы проводится на уровне окклюзионной поверхности зубов НЧ (что является нарушением техники обезболивания). При вколе иглы на 1 см выше окклюзионной поверхности моляров (согласно технике проведения мандибулярной анестезии) травма нерва иглой маловероятна.

Данный факт объясняется тем, что при максимально открытом рте на уровне окклюзионной поверхности моляров язычный нерв прижат к внутренней поверхности ветви челюсти сухожилием височной мышцы и наружной крыловидной мышцей. Мобильность нерва незначительна, следовательно высок риск его прямой травмы иглой.

Исследованием было показано, что мандибулярная анестезия с нарушением техники обезболивания (проведение вкола и последующее продвижение иглы на уровне окклюзионной поверхности моляров) приводит к неизбежной травме язычного нерва иглой. На уровне окклюзионной поверхности моляров язычный нерв находится в мышечно-фасциальном «футляре», его мобильность ограничена. Из этого следует, что основная мера профилактики ятрогенной травмы нерва иглой — соблюдение техники обезболивания, при которой врач должен руководствоваться классическими анатомическими ориентирами, предложенными отечественными и зарубежными авторами (М.М. Вейсбрем, 1940; М.Д. Дубов, 1969; П.М. Егоров, 1981—1985; S. Vasirani, 1960; J. Akinosi, 1977; G. Goy—Gates, 1973).

В случае неэффективности (недостаточности) обезболивания после мандибулярной анестезии возникает необходимость повторного введения анестетика. Объективный критерий необходимости повторной анестезии — отсутствие чувства онемения тканей нижней губы со стороны проведения анестезии. Как правило, при повторном обезболивании у пациента уже имеется анестезия языка. Язычный нерв расположен кпереди от нижнего альвеолярного нерва, прилежит к внутренней косой линии ветви челюсти (височный гребень), его положение не зависит от степени дивергенции (разворота) ветви челюсти, поэтому вероятность его полноценной анестезии значительно выше, чем нижнего альвеолярного нерва. Согласно данным литературы, случаи парестезии языка (нехирургической) встречаются чаще при лечении под наркозом и повторных инъекциях. Этот факт объясняется отсутствием в подобных случаях защитного болевого рефлекса при касании нерва иглой из-за отсутствия сознания и анестезии языка.

В настоящем исследовании показано изменение степени мобильности язычного нерва при разной степени открывания рта. При максимально широко открытом рте язычный нерв прижат к поверхности ветви челюсти мышечно-фасциальным «футляром». При закрывании рта на 1,25±0,2 см от максимума язычный нерв более мобилен, и риск его травмирования иглой минимален. В связи с этим при необходимости повторной мандибулярной анестезии следует отдать предпочтение более «высоким» методам (Гоу—Гейтс, торусальная анестезия, Вазирани—Акинози) или воспользоваться мандибулярной анестезией, проводимой при не полностью открытом рте.

Неврологические нарушения как осложнения местного инъекционного обезболивания в стоматологии имеют определенную этиологию и патогенез. К ведущим факторам их развития следует отнести: прямое травмирование иглой нерва при условии его низкой мобильности в тканях и прилежания к костным структурам (язычный нерв); прямое травмирование нерва иглой при его частичной или полной анестезии, если лечение проводится под общим наркозом (при повторной мандибулярной анестезии); травмирование загибом иглы (при деформации острия от контакта с костной тканью). Более высокая частота парестезии язычного нерва после мандибулярной анестезии связана, по нашему мнению, с топографоанатомическими особенностями его ветвления по выходе из крыловидно-челюстного пространства. Язычный нерв при максимально широко открытом рте пациента прижат миофасциальным «футляром» к внутренней поверхности ветви и альвеолярного возвышения области третьего моляра НЧ.

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями
использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании
файлов cookie, нажмите здесь.

Челюстные операции и сложные стоматологические манипуляции требуют качественной анестезии. Для блокировки альвеолярного, щечного и языкового нерва в нижней челюсти используют методы мандибулярной анестезии. Как проводится мандибулярная анестезия, какие ткани временно лишаются чувствительности, какие осложнения возможны, какие лекарства используют врачи? Рассмотрим эти вопросы в статье.

Строение нижней челюсти несколько отличается от верхней, для обезболивания которой чаще применяется инфильтрационная анестезия. Полностью устранить чувствительность нижних зубов не удается из-за нижнелуночкового нерва, с которым они соединены. Альвеолярный нерв расположен в нижней челюсти, он питает все зубы нижнего ряда. Именно он передает сигналы боли в мозг, обладая супер чувствительностью. Блокировка данного нерва позволяет стоматологам и хирургам проводить сложные врачебные манипуляции, так как пациент утрачивает чувствительность к боли.

Однако врач, проводящий обезболивание, должен обладать высокой квалификацией и навыками, а также хорошо ориентироваться в анатомических особенностях строения нижней челюсти.

Результат анестезии

В результате анестезии происходит блокировка:

• альвеолярного нерва и обезболивание зубов нижнего ряда со стороны введения инъекции;
• чувствительности костной ткани, десны и слизистых;
• чувствительности трети языка и нижней губы.

Также чувствительность теряют кожные покровы в проекции перечисленных органов и подбородок. В результате блокировки нервных импульсов полностью обезболиваются все виды тканей: костная, слизистая, мягкая. Пациент теряет чувствительность к механическому воздействию и любым инвазивным вмешательствам в ротовой полости.

Обезболивание челюсти длится от 4 до 6 часов подряд, эффект замораживания наступает через 7-10 минут после инстилляции анестетика.

Из-за сложности строения нижней челюсти применяются два вида обезболивания — инфильтрационный и мандибулярный. Именно сочетание методов обеспечивает комфорт при стоматологических манипуляциях.

Показание к проведению

В каких случаях рекомендуется мандибулярная анестезия? Для этого существуют веские показания:

• лечение сложного кариеса, пульпита;
• удаление нижнечелюстных моляров;
• периостотомия нижней челюсти (в сочетании с торусальным методом);
• удаление кист и опухолей;
• аномальное прорезывание зубов мудрости;
• проведение секвестрэктомии;
• челюстные операции.

Противопоказания к данному методу обезболивания:

• непереносимость лекарственных веществ, составляющих формулу анестетика;
• инфекционные процессы в области анестезии;
• геморрагический синдром;
• психическая неуравновешенность пациента.

При наличии противопоказаний к данному методу обезболивания можно выбрать другой либо заменить анальгетик. В сложных клинических случаях врачебные манипуляции проводят под общим наркозом.

Анестетические растворы

Для иннервации нижней челюсти используют различные составы. К ним относится лидокаин и новокаин. Эти вещества проверены временем, но отличаются высокой степенью токсичности. Наряду с ними применяют анестетики артикаинового ряда, которые дают отличный результат при меньшей токсичности. К ним относятся ультракаин, артикаин, убистезин.

В стоматологии не применяют новокаин, так как существуют более мощные и безопасные анестетики артикаинового ряда. Они в 4-5 раз превосходят новокаин по степени обезболивающего эффекта.

Препараты артикаинового ряда помимо анестезирующих веществ содержат сосудосуживающие компоненты типа эпинефрина или адреналина. Это обеспечивает длительное нахождение обезболивающего вещества в тканях, так как оно не выносится кровеносными сосудами за пределы зоны медицинского вмешательства.

Мепивакаин

Этот анестетик короткого срока действия более привлекателен для пациентов, которым просто удалили зуб или запломбировали кариозную полость. После инстилляции вещества пролонгированного действия пациент уходит от стоматолога с онемением половины лица, и это приносит большие неудобства. Потеря чувствительности на 5-6 часов очень неприятна.

Препараты на базе мепивакаина действуют на ткани не более 40-45 минут, что вполне достаточно для коротких стоматологических манипуляций. Онемение проходит быстро, и пациент может спокойно есть и пить напитки через положенное время, не испытывая дискомфорта.

Лекарства на базе мепивакаина рекомендованы пациентам с:

• сердечно-сосудистыми патологиями;
• отягощенным аллергоанамнезом;
• небольшими кариозными повреждениями моляров;
• патологиями пародонта.

Также обезболивающие средства короткого срока действия показаны при снятии хирургических швов, наложении повязок, удалении интактных зубов и прочих несложных манипуляциях. Если пациенту необходимо всего лишь сменить йодоформную повязку, нет основания обезболивать половину лица на 4-6 часов.

Анестезия при беременности

Беременным женщинам показана анестезия препаратами, которые не преодолевают плацентарный барьер. То есть, не проникают в плаценту. К ним относятся средства артикаинового ряда — ультракаин и убистезин. Перечисленные растворы также не попадают и в грудное молоко, поэтому их можно без опасения применять при вскармливании.

Все стоматологические манипуляции с применением обезболивания рекомендуется проводить не раньше второго триместра, на более ранних сроках беременности возможны непредсказуемые осложнения.

Мандибулярная анестезия в детском возрасте

Организм ребенка еще не адаптирован к окружающей среде в достаточной мере, поэтому реакция на анестетики разная. Однако без обезболивания лечить зубы детям не рекомендуется из-за риска сильного психологического дискомфорта и страха. Поэтому анестетики применяют широко и успешно. Доза введения лекарственного раствора зависит от возраста ребенка и рассчитывается по установленной формуле.

Осложнения после применения анестезии у детей бывают те же, что и у взрослых:

• спазм жевательных мышц;
• потеря чувствительности;
• гематома (синяк);
• опухание слизистой (аллергия).

Для детей с подвижной нервной системой и слишком возбудимых применяют иной вид анестезии — седацию. Ребенка вводят в состояние поверхностного сна.

Гипноз как способ анестезии

Отдельную группу представляют собой вербальные манипуляции, к которым относится и метод внушения — гипноз. Врач вводит пациента в измененное состояние, внушая определенную идею. После этого пациент перестает испытывать болевые ощущения. Этот метод удобен для пациентов с непереносимостью большого количества лекарственных средств, а также с серьезными поражениями печени и внутренних органов.

Способы проведения мандибулярной анестезии

Существуют два способа проведения анестезии нижней части челюсти:

1. внутриротовой;
2. и внеротовый.

Они отличаются способом транспортировки лекарственного вещества в ткани тела.

При осуществлении внутриротового способа введения лекарственного вещества с обезболивающим эффектом требуется широко раскрыть рот и удерживать его в таком состоянии нужное время.

Стоматолог проводит обезболивание двумя способами:

• с помощью пальцев (пальпация);
• без помощи пальцев.

При методе с помощью пальцев пальпируют костные анатомические ориентиры. На ощупь определяется расположение височного гребешка (костный валик) и позадимолярной ямки. Костные ориентиры пальпируют указательным либо большим пальцем левой руки при широко открытом рте пациента.

Игла шприца вводится на сантиметр выше жевательной поверхности моляров и направляется к внутренней поверхности височного гребешка. Стоматолог вводит иглу до самой кости челюсти. По пути к челюстной кости врач впрыскивает небольшую дозу лекарства для блокировки нерва языка. После этого иглу перемещают к боковым и центральным резцам и производят обезболивание в данном участке.

Модификации пальпаторного метода:

• классический;
• по Брауну;
• Лагарди;
• Вазирани-Акинози

Чем отличается метод анестезии без помощи пальцев? В данном случае ориентиром для введения иглы в ткани служит визуальный анализ нижней челюсти. Стоматолог должен хорошо знать особенности анатомии нижней челюсти, чтобы безошибочно найти крыловидно-нижнечелюстную складку и ее латеральный склад. Именно в заданную точек и осуществляется инстилляция.

Модификации беспальцевого метода (аподактильного):

• классический:
• по Верлоцкому;
• Берше;
• Дубову;
• Уварову;
• Егорову.

Метод Лагарди

Данный метод обезболивания проводят пациентам с больными челюстными суставами, так как они не в состоянии широко раскрыть рот и удерживать его. Вкол иглы шприца проводят на уровне шеек зубов верхней челюсти, затем она достигает десны нижней челюсти, и уже там осуществляется инстилляция. Во время манипуляций стоматолог помогает себе пальцами, поэтому данный метод относится к пальпаторным.

С помощью метода Лагарди удается блокировать три нервных корешка: язычный, щечный и альвеолярный.

Метод Вазирани-Акинози

Этот способ введения анестетика тоже рассчитан на пациентов с ограниченными возможностями функционирования челюстных суставов. В данном случае стоматолог вводит иглу со стороны фронтального отдела нижней челюсти. Игла вводится под скуловой костью около третьего по счету верхнечелюстного моляра и аккуратно продвигается на 2,5 см параллельно нижней челюсти.

С помощью метода Вазирани-Акинози блокируется язычный и нижний-альвеолярный нерв. Данная метода требует высокой квалификации врача и досконального знания анатомии черепа, так как при неправильном введении иглы можно повредить несколько мышц: височную, крыловидную, латеральную.

Также встречается поднижнечелюстная техника, которая проводится достаточно редко. Позаднечелюстная техника практически не проводится в современными стоматологами из-за высокого риска повреждения околоушной слюнной железы.

Внеротовая (туберальная) анестезия

Метод практикуется при длительном хирургическом вмешательстве либо при челюстных травмах, когда пациент не в состоянии открыть ротовую полость.

Показания:

• обширный воспалительный процесс тканей ротовой полости;
• длительное оперативное вмешательство — 2 и более зубов;
• травмирование костей и мышц челюсти.

Анестетик обезболивает обширную зону лицевой части черепа, включая 2/3 языка, все зубы с выбранной стороны, альвеолярный отросток, десенные ткани, кожу нижней губы.

Способы введения анестетик отличаются местом вкола иглы:

• поднижнечелюстной;
• позадичелюстной;
• впередичелюстной.

Данный метод обезболивания особенно показан при лечении детей, которых бывает трудно заставить открыть рот для терапии. Также проводниковая анестезия показана при сильном инфицировании слизистой ротовой полости, сопровождающемся обильным выделением слюны. В таких условиях трудно соблюдать стерильность и легко можно добавить новый вид инфекции к уже имеющемуся. Также дети не всегда выполняют просьбу стоматолога не закрывать рот, не давая возможности врачу провести манипуляции с соблюдением санитарных норм.

Еще одна проблема при лечении детей: они не понимают просьбы не касаться языком санированной антисептиками слизистой и часто меняют положение головы, провоцируя загрязнение обработанной для врачебных манипуляций слизистой. Поэтому внеротовый путь обезболивания — единственно возможный метод при контакте с пациентами малого возраста.

Позадичелюстной путь мандибулярной анестезии

Этот метод был предложен Пеккертом и Вустровым в 1937 году. Суть состоит в инстилляции анестетика из точки у заднего края свода нижней челюсти до крыловидной мышцы. Преимущество метода состоит в доступности нижнелуночкового нерва, путь к которому не закрывает язычок нижней челюсти. Нерв доступен для блокировки с большого расстояния, поэтому для успешной блокировки препятствия отсутствуют.

Однако метод характеризуется и недостатками, среди которых есть весьма существенный — прокол околоушной железы. Также для проведения инстилляции требуется игла особенной формы — с закруглением. В случае поломки иглы достать осколки будет трудно. Для пациентов инстилляция в указанной точке ощущается как болезненная, а соседство с точкой вкола сонной артерии добавляет дополнительный риск в проведении манипуляции. Поэтому позадичелюстной метод практически не применяется в современной стоматологии.

Подчелюстной путь

Этот метод намного безопаснее нижнечелюстного. Во время прокола игла движется параллельно челюстной кости. Чтобы найти правильное место вкола иглы, нужно приложить свою руку к шее так, чтобы указательный палец коснулся нижнего края ушной раковины. Тогда большой палец укажет точку, через которую и проводят инстилляцию.

Если необходимо заблокировать нервы в правой лицевой части, для определения точки вкола используют левую руку пациента. Соответственно, для определения точки входа иглы в левую часть лицевой зоны, используют правую руку. Эту технику предложили немецкие ученые Зихер и Кляйн в 1915 году.

Внеротовая техника обезболивания должна быть освоена каждым практикующим стоматологом, так как она используется в случае наличия очагов воспаления в слизистых оболочках десны и мягких тканей. Благодаря ей, можно провести оперативное вмешательство, купируя болевые импульсы и получая свободный доступ.

Метод Берше Дубова

Это одна из разновидностей внеротовой анестезии нижней челюсти, со стороны подскуловой части черепа. Игла вводится под скуловой зоной лица в двух сантиметрах от козелка уха. В качестве анестетика применяют новокаин, но возможны и иные варианты. После инстилляции замораживается вся половина челюсти.

Дубов несколько модифицировал методику Берше, просто изменив глубину ввода иглы в ткани: увеличил на 1 см.

Также свои коррективы в технику введения анестетика по Берше внес и Уваров, предложив вводить иглу на глубину 4,5 см. По сравнению с предложением Берше (2,5 см) и Дубова (3,5 см) это выглядит как-то смело. Свои коррективы предложили Бердюк и Егоров. Их новшества связаны с изменением угла наклона иглы.

Впередичелюстной путь

Эта техника обезболивания не получила широкого распространения из-за риска прокола щеки и проникновения иглы в ротовую полость. Хотя при удачном вколе можно сразу обезболить три нерва — щечный, язычный и нижнелуночковый.

Осложнения

Проведение любой методики местного обезболивания может закончиться осложнениями разной степени тяжести. Это зависит от двух факторов:

1. квалификация врача;
2. здоровье пациента.

Квалифицированный стоматолог сможет провести манипуляцию максимально точно и с соблюдением всех мер безопасности ля пациента. Также квалифицированный стоматолог хорошо осведомлен об анатомических особенностях строения черепа людей различной возрастной категории.

Виды осложнений:

• перелом иглы из-за несоблюдения техники введения раствора стоматологом;
• парез мимической мышцы;
• контрактура крыловидной мышцы;
• повреждение сосудистых стенок;
• онемение моляров нижней челюсти;
• инфицирование полости рта;
• ишемия мягких тканей из-за деформации сосуда иглой;
• временная слепота;
• постинъекционные абсцессы и флегмоны.

Перелом иглы происходит из-загрубого нарушения техники инстилляции стоматологом. Это может произойти как по причине невнимательности, так и из-за малого опыта врачебной деятельности. Остаток иглы извлекают из тканей хирургическим способом в операционном зале.

Пациентам, страдающим неврологическими и психическими заболеваниями, местную анестезию с помощью внутриротовой и внеротовой инъекции проводить запрещено. Для них предназначены иные виды обезболивания.

Парез мимической мышцы происходит из-за попадания раствора анестетика в ствол лицевого нерва. Это получается из-за необоснованно глубокого погружения иглы в ткани. Половина лица пациента деревенеет буквально через пару минут после введения раствора. Однако данная патологическая картина не всегда опасна для здоровья: парез может самостоятельно пройти через несколько часов.

Контрактура крыловидной мышцы приводит к патологии, при которой она утрачивает способность к сокращению. Чтобы вернуть утраченную функциональность мышцы, назначают физиопроцедуры и лечебный массаж. Мышца восстанавливается быстро, если добросовестно посещать кабинет физиотерапевта и массажиста.

Временная слепота наступает сразу же после введения анестетика. Больной жалуется, что ничего не видит. Такое состояние может продлиться больше часа, но впоследствии зрение полностью восстанавливается.

Абсцессы и флегмоны — частые осложнения после инъекций. Это связано с нарушением стерильности процесса инстилляции либо в несоблюдении пациентом санитарных норм после оперативного вмешательства в челюстно-лицевой зоне. Абсцесс требует профессионального лечения: вскрытия, удаления гнойного содержимого и наложения швов (если потребуется). Лечить любые гнойные инфекции самостоятельно не следует: это чревато распространением заражения на здоровые ткани.

Чтобы предотвратить возможные осложнения, среди которых часто встречается аллергическая реакция на лекарственные вещества, нужно заранее предупредить стоматолога о своих заболеваниях и особой чувствительности к новокаину или иным средствам.

Осложнения, связанные с невротическим состоянием пациента

Некоторые пациенты настолько остро ощущают боль, что это состояние вызывает опасные послеоперационные осложнения. К ним относятся:

• синкопе — анемия мозга;
• коллапс — временная острая сердечная недостаточность.

Синкопе

Синкопе возникает рефлекторно как ответная реакция на связанный с предстоящей болью страх при виде инструментов и т . д. Может возникнуть как в ходе лечебных мероприятий, так и после них.

Симптомы анемии мозга:

• потемнение в глазах:
• бледность кожных покровов;
• липкий пот;
• потеря сознания.

В этом случае нужно срочно расстегнуть верхние пуговицы, чтобы обеспечить полноценное дыхание, и дать понюхать нашатырный спирт на ватке. Если больной потерял сознание в помещении, нужно обеспечить приток свежего воздуха: открыть окно или форточку в зимнее время. Через 2-3 минуты больной приходит в сознание. Если этого не происходит, нужно сделать искусственное дыхание и ввести кардиотонические средства.

Как предотвратить синкопе (анемию мозга):

• провести психологическую подготовку перед посещением кабинета стоматолога;
• качественно обезболить все ткани лицевого отдела перед стоматологическими манипуляциями;
• исключить отрицательные эмоции, которые провоцируют нервозность.

Коллапс

Коллапс, то есть, временная острая сердечная недостаточность появляется на фоне снижения тонуса сосудистых стенок.

Симптомы коллапса:

• • внезапная бледность;
  • синюшность кожных покровов;
  • потливость;
  • похолодание конечностей;

• падение артериального давления;
• слабый пульс;
• мышечная слабость.

В отличие от синкопе, больной не теряет сознания. Опасность коллапса в возможности летального исхода, если больному вовремя не дать кардиостимуляторы. В подобном состоянии следует прекратить любые оперативные манипуляции и приводить больного в тонус. Профилактика коллапса проводится так же, как и профилактика синкопе.

---

Используемые источники:

• Основные способы обезболивания на амбулаторном стоматологическом приеме / Самедов Тимур Исламович. — М.: СпецЛит, 2011.
• Местное обезболивание в стоматологии / Э.А. Базикяна. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012.
• Терапевтическая стоматология. Обезболивание. Отбеливание. Пломбирование. Эндодонтия / Под редакцией Е.В. Боровского. — М.: Стоматология, 2005.
• https://dental.sanofi.de/

Местная анестезия – это укол анестетика и он может вызвать самые разные реакции, связанные как с нарушением
целостности тканей иглой, так и введением препарата.

В этой статье мы поговорим о местных и общих осложнениях, а также об ошибках во время проведения анестезии.

Местные осложнения при анестезии стоматологии и ошибки со стороны врача

Безусловно главная цель анестезии – комфорт пациента, ведь при хорошем обезболивании именно для пациента лечение
проходит наиболее приятно.

Но и стоматологу удобнее работать, когда пациент расслаблен и без проблем исполняет его просьбы, так как
работать, когда пациент дергается от малейших действий в ожидании боли, практически невозможно.

Поэтому, для качественного лечения анестезия необходима. Можно обойтись без нее только в случае, если
вмешательство незначительно и пациент не чувствует болезненных ощущений в процессе лечения.

Недостаточная дозировка – пожалуй самая частая ошибка со стороны доктора, причем практически в любой врачебной
специальности

Чтобы минимизировать риск появления гематомы наши доктора вводят анестетик медленно, при необходимости после
окончания введения нажимают на место введения анестетика в течении 1-2 минут. Иногда также рекомендуют
прикладывать сухой холод. 

Если же гематома все же образовалась – то врачи могут назначить
рассасывающую терапию.

Очень редкое осложнение, особенно в современности, но достаточно серьезное – это
отлом иглы шприца. Случается такое при резких движениях шприца при условии нахождения иглы внутри мышц и полного
погружения иглы внутрь тканей. 

Для того, чтобы избегать таких неприятностей мы тщательно контролируем качество одноразовых игл и покупаем их
только у проверенных фирм-производителей. 

Также наши доктора всегда контролируют степень погружения иглы в ткани и не допускают резких движений при
проведении манипуляции.

Если отлом иглы все же произошел – то есть несколько вариантов решения. Если конец иглы виден над поверхностью
тканей – то, как правило, ее без проблем извлекают без долговременных последствий.

Если же игла полностью скрылась внутри тканей – то проводят рентген диагностику и пациент направляется на
стационарное лечение, где по полученным данным производят разрез и извлекают иглу.

Не так редко бывает следующее – повреждение самого ствола нерва иглой. Последствиями такого станет
парестезия (ощущение легкого онемения) или боль по ходу нервного ствола.

Доктора нашей клиники знают, как предупредить такое осложнение – необходимо выпускать немного анестетика при
продвижении иглы внутрь тканей – тогда сама жидкость будет раздвигать ткани, нервы и сосуды. Таким образом игла
будет проходить в безопасном пространстве.

Существует также такое явление, как парез мимической мускулатуры. Это редкое осложнение для стоматологии, так
как доктора редко проводят вне ротовую анестезию для лечения зубов, а именно от нее и возникает парез. Суть
заключается в том, что блокируются двигательные функции некоторых отделов лица. Но здесь специфического лечения
не требуется – все движения вернутся, когда пройдет действие препарата.

Также пройдет само после того, как анестетик прекратит действовать, и диплопия – это двоение в глазах. Возникает
достаточно редко при проникновении препарата в подглазничный канал и онемении нервов, отвечающих
за движения глаз.

Ранее, до появления современных карпульных шприцов, было также такое очень тяжелое осложнение как некроз, то
есть омертвение, тканей. Это происходило из-за ошибки введения препарата – например когда вместо анестетика
вводили спирт. Сейчас такое полностью исключено за счет применения карпульных шприцов – врач больше
не набирает препарат сам из одинаковых ампул, а вставляет готовый, упакованный на фабрике картридж в шприц. К
шприцу для анестезии подходят только картриджи с анестетиком, так что у врача нет никакой возможности ввести
что-либо другое.

Осложнения общего плана

Самое частое общее осложнение – это аллергия на анестетик. На данный момент анестетики
вызывают минимальное количество аллергических реакций, и дополнительно к этому наши врачи всегда спрашивают об
аллергии на анестетики, а также об аллергиях вообще. Если вам или вашему ребенку никогда ранее не делали
анестезию – то мы можем направить вас на анализ на аллергию. Лучше 1 раз его сдать, чем получить сюрприз в
кресле стоматолога.

Нужно также учесть, что сам анестетик состоит из множества компонентов и помимо самого действующего вещества
содержит сосудосуживающие препараты и консерванты.

Также при проведении манипуляции встречается такое явление как токсикоз – это отравление анестетиком вследствие
его быстрого и массивного попадания в кровь. Такое может произойти, если вкол произошел в сосуд.

Обычно появляются следующие симптомы:

• Общая слабость
• Тошнота
• Затруднение дыхания
• Увеличение скорости пульса
• Возбужденное поведение

Для того, чтобы такого не произошло, есть нормы ввода анестетика и наши доктора всегда контролируют дозу,
введенную пациенту.

Самая тяжелая и неблагоприятная реакция на местную анестезию – это анафилактический шок.

Это аллергическая реакция немедленного типа – то есть мгновенная аллергия, которая вызывает спазмы кровеносных
сосудов и, следовательно, нарушение кровоснабжения. Анафилактический шок чаще всего случается у аллергиков с
аллергией на еду и лекарства. Самое неприятное, что анафилактический шок развивается очень быстро – от пары
минут до получаса.

Лечение без осложнений и лечение осложнений в клинике Трилогия

Все доктора нашей клиники знают порядок действий при анафилактическом шоке и любом другом осложнении.
Для поддержания знаний в актуальном состоянии врачи часто посещают семинары по первой неотложной помощи.

Чтобы чувствовать себя уверенно при проведении даже таких небольших манипуляций – приходите на
прием в медико-стоматологический центр Трилогия. Наши доктора-стоматологи имеют большой стаж работы и их опыт
позволяет им избегать осложнений при анестезии и лечении зубов.

Вопрос-ответ

Как часто случаются осложнения?

Что делать, если после укола зуб недостаточно занемел?

Что делать, если после того, как действие препарата прошло, больно открывать рот?

Многие начинающие стоматологи часто сталкиваются с проблемой анестезии нижней челюсти. У нее сложная анатомия, и затруднения при проведении анестезии заключаются в том, что мы не видим явных анатомических зон, в которые нужно делать инъекцию. С верхней челюстью все намного проще. Мы просто обезболиваем область зуба, который будем лечить. К сожалению, не у всех пациентов можно так сделать на нижней челюсти. У нее более плотная структура кости и прохождение анестетика из-за этого затруднено.

Есть пациенты с тонкой костью, которым достаточно только инфильтрационной анестезии. Но большинству приходится делать торусальную или интралигаментарную анестезию. Последний способ встречается реже, поскольку требует наличия специальной иглы и особой осторожности при проведении инъекции.

Техника проведения мандибулярной анестезии

Мы расскажем, как выполнить проводниковую анестезию на нижней челюсти, чтобы достигнуть 100% результата и комфортно работать с зубом, не вызывая неприятных ощущений у пациента.

Чтобы определить место инъекции, придется вспомнить анатомию нижней челюсти. Она имеет венечный и мыщелковый отростки. Между ними есть вырезка и отверстие, куда входит ветвь нерва. Именно туда нужно попасть иглой, чтобы «выключить» ту часть нерва, которая входит в тело нижней челюсти и иннервирует зубы.

Сперва нащупайте пальцем край венечного отростка. Это не всегда легко сделать, если у пациента, например, крупные жевательные мышцы. Чтобы лучше его прощупать, попросите пациента немного прикрыть рот. Мышцы расслабятся, и вы сможете отделить тело мышцы от венечного отростка.

Когда найдете отросток, немного продвиньте палец и нащупайте щечный гребень. Он хорошо прощупывается. Это тот ориентир, где находится точка укола.

Удерживая палец с внутренней стороны, максимально оттягивая уголок рта карпульным шприцем, сделайте укол. При этом, пациенту нужно держать рот широко открытым, чтобы мышцы растянулись, игла легко прошла через них и не было ложного впечатления, что вы уперлись в кость.

Затем медленно вводите иглу до соприкасания с костью. Чтобы понять, уперлись ли вы в кость, можно слегка постучать по ней, тогда появится характерный звук.

После этого нужно выпустить примерно треть анестетика и сменить позицию иглы: отодвигая и снова вводя ее под разным углом, и так несколько раз. Это как бы «разливает» анестетик по всей поверхности между венечным и мыщелковым отростком.

Завершение процедуры анестезии

До конца карпулу вводить не нужно. Другие нервные ответвления в толще костной ткани, которые также иннервируют зубы и не попадают в зону действия анестезии, могут давать ту чувствительность, которая остается после обычной проводниковой анестезии.

Лучше сделайте дополнительно инфильтрационную анестезию в области зуба, не более 1/5 части от объема карпулы.

При правильной технике мандибулярной анестезии вы можете лечить несколько зубов подряд, а вашим пациентам будет безболезненно и комфортно.