Ошибки при лечении ожогов - Решение и исправление самых разных ошибок на TopOshibok.ru

Ошибки в стратегии и тактике лечения обожженных на этапах медицинской эвакуации

Жегалов В.А.
Перетягин С.П.
Дмитриев Д.Г.
Вилков С.А.

НИИ травматологии и ортопедии МЗ РФ

Нижний Новгород, Россия

Лечение ожогов и сегодня остаётся одной из наиболее сложных проблем хирургии и травматологии, имеющей не только медицинскую, но и социально-экономическую значимость. Это обусловлено сравнительно большим удельным весом ожогов среди всех остальных травм (4,1-4,5%), высокими показателями летальности, инвалидности среди пострадавших и стоимости их лечения.

Достижения комбустиологии, пластической хирургии, анестезиологии и реаниматологии в последние десятилетия позволили добиться заметного снижения летальности, стали выживать больные с обширными поражениями на площади 60-80% поверхности тела (п.т.) и более. Это породило новую проблему, так как большинство больных, перенесших тяжелую ожоговую болезнь, не могут считаться полностью выздоровевшими. У них наблюдаются скрытые или явные расстройства функций многих органов и систем, а 22,8% их них становятся инвалидами в связи с остающимися после перенесенных ожогов рубцовыми деформациями и контрактурами, резко ограничивающими функцию опорно-двигательного аппарата (Азолов В.В. и др., 1999).

Положение усугубляется тем, что, несмотря на работу в стране 80 ожоговых центров, располагающих 3500 специализированными койками, почти 75% обожженных (в том числе и тяжелых) госпитализируются в обычные травматологические и хирургические отделения, где возможности для их лечения ограничены, а соответствующий врачебный опыт часто невелик. Сложившаяся ситуация способствует появлению довольно многообразных ошибок и упущений, допускаемых врачами при лечении ожоговой болезни и ожоговых ран. Эти ошибки оказывают негативное влияние не только на ближайшие, но и отдаленные результаты лечения больных.

Ожоговый шок (ОШ) является первым и наиболее важным для судьбы больного периодом ожоговой болезни (ОБ). Именно в нём на любом этапе медицинской эвакуации все усилия врачей должны быть направлены на своевременное выявление шока, принятие безотлагательных мер по предупреждению развития и углубления ожогового шока, эндотоксемии, острой сердечно-сосудистой или полиорганной недостаточности, респираторного дистресс-синдрома и генерализованных инфекционных осложнений.

Среди всех госпитализированных в состоянии ожогового шока ежегодно во все стационары России поступает 22,5% или 20 тысяч больных, т.е., практически, каждый 4-5 пациент, получивший глубокие ожоги IIIБ-IV степени на площади свыше 8-10% поверхности тела (п.т.) и (или) поверхностные поражения II-IIIА степени на площади свыше 15-20% п.т.

Причем, количество таких больных имеет тенденцию к росту, что объясняется наблюдаемым за последние годы увеличением тяжести термической травмы. Так, из общего количества госпитализированных больных (100-110 тыс. ежегодно) удельный вес пострадавших с глубокими ожогами за последние годы заметно возрос — с 33 до 40%. При этом относительно нетяжелые глубокие ожоги площадью до 10% п.т. наблюдаются у 60% больных, в связи с чем ОШ у них возникает нечасто. Напротив, у 18% больных, получивших глубокие ожоги средней тяжести площадью 10-20% п.т., и у 22% пострадавших с тяжелыми и крайне тяжелыми глубокими ожогами площадью от 20 до 40% п.т. (14%) или свыше 40-50% п.т. (8%), ожоговый шок наблюдается всегда и у всех больных. Среди пациентов с поверхностными ожогами II-IIIА ст. примерно пятая часть пострадавших имеют обширные ожоги, занимающие площадь более 20% п.т. и у них также развивается ОШ.

Ожоговый шок в течение последних 25 лет занимает устойчивое второе место в структуре летальности, уступая лишь инфекционным осложнениям ожоговой болезни. Летальность в периоде шока колеблется, по данным разных ожоговых центров, от 9 до 26%, что свидетельствует о большой цене ошибок и упущений, допускаемых при диагностике и лечении ОШ.

Основными такими ошибками являются следующие.

Позднее, спустя 1-2 ч после госпитализации, начало противошоковой терапии, когда много времени расходуется в приёмном покое на разного рода формальные процедуры — дотошный распрос больного или сопровождающих его лиц о всех обстоятельствах травмы, истории жизни, неторопливое заполнение граф лицевого листа истории болезни, снятие первичных повязок, тщательный осмотр ожоговой поверхности, который, как правило, завершается первичным туалетом ожоговой поверхности с иссечением ожоговых пузырей, наложением повязок со «своими» лечебными препаратами и т.п. Кроме того, что на это затрачивается крайне дорогое время, нанесение дополнительной травмы усугубляет ожоговый шок.

Серьёзнейшим упущением организационного характера является проведение противошоковой терапии самостоятельно без согласования со специалистом ожогового центра (вызванного к больному или, в крайнем случае, по телефону). что почти всегда приводит к тем или иным ошибкам и недостаткам противошоковой терапии, омрачающим прогноз.

Не ошибкой, а должностным преступлением необходимо считать отправку тяжелообожженного в состоянии ОШ на следующий этап без согласования с последним принятого решения и без оказания больному необходимой медицинской помощи (в крайнем случае, хотя бы в качестве подготовки пострадавшего к транспортировке). Никакие аргументы — недостаток опыта, средств, времени для оказания помощи и т.п. — с юридической и профессиональной точек зрения не могут считаться правомерными.

Тем не менее, в подобных сложных условиях главной задачей при оказании первой врачебной помощи в маломощной районной или участковой больнице, медпункте войсковой части или погранотряда следует считать проведение противошоковых мероприятий с целью подготовки тяжелообожженных к дальнейшей эвакуации и обеспечения более безопасных для жизни больного условий её осуществления. Эти мероприятия просты, достаточно эффективны и не требуют наличия специфических условий и оборудования для их осуществления. Они заключаются в согревании (по возможности) больных внешними источниками тепловой лучистой энергии (с помощью электрокаминов, фенов), борьбе с болевым синдромом и психоэмоциональными расстройствами (обезболивающие, седативные препараты), проведении оральной и инвазивной регидратации (даче питья в виде солещелочных смесей, внутривенном капельном или струйном введении кристаллоидных и синтетических коллоидных плазмозамещающих инфузионных препаратов, медикаментозных средств, поддерживающих сердечную деятельность и дыхание (коргликон, рибоксин, сульфокамфокаин, осигенотерапия и др.). Если ожидаемое время транспортировки превышает 60-90 минут, а у пострадавших имеются признаки тяжелого и крайне тяжелого ОШ, то проведение инфузионно-медикаментозной терапии необходимо продолжить и в пути следования. Принимают меры профилактики вторичной травматизации ожоговых ран и охлаждения тела больного (аккуратная езда по плохим дорогам, наложение многослойных асептических повязок на раны, фиксация пострадавшего к носилкам со щитом и матрацем, согревание салона транспортного средства, укутывание больного одеялами и т.п.). Обязательным для исполнения условием служит согласование со следующим этапом самого факта транспортировки и времени её осуществления.

На этапе квалифицированной медицинской помощи главной целью лечения является выведение пострадавших из шока и стабилизация витальных функций. Однако и на этом этапе допускается немало ошибок.

Нередко нарушается, например, один из важнейших принципов противошоковой терапии — непрерывность её проведения, недооценивается роль регулярного визуального и лабораторного контроля за состоянием больного в течение суток. С одной стороны, это не позволяет своевременно вносить коррективы в объём и темп инфузий и индивидуализировать лечение в зависимости от реакций на него организма пациента, а с другой, оценивать эффективность терапии в динамике.

Так, слепая вера в известные формулы расчета суточного объёма инфузий (Эванса, Паркланда, Филлипса, Назиловского и др.) может быть опасной, так как на практике, при отсутствии динамического контроля за состоянием тяжелообожженных (особенно детей и престарелых), может приводить у них к гиперволемии с отёком легких и головного мозга. Надёжнее и проще, как показывает наш опыт, рассчитывать первоначальный объём коллоидных, кристаллоидных и бессолевых препаратов (по их общей массе) в первые сутки борьбы с шоком следующим образом: 2-3% от массы тела при ОШ легкой степени, 3-5% — при ОШ средней тяжести, 6-8% — при тяжёлом и 8-10% — при крайне тяжелом шоке. Это позволяет индивидуализировать терапию в зависимости от тяжести травмы и возраста пациентов, но только на фоне постоянного контроля за их состоянием.

В программу противошоковой терапии нередко не включаются крайне необходимые дезагреганты, антикоагулянты, кортикостероидные гормоны, антиоксиданты, антигипоксанты, ингибиторы протеолиза или, напротив, назначаются без должных показаний антибиотики, патогенетически необоснованные сердечные и дыхательные аналептики (кофеин, кордиамин, цититон, лобелин), вводятся диуретики и ощелачивающие препараты до сколько-нибудь существенного восполнения дефицита объёма циркулирующей плазмы (не менее 2-4 л в зависимости от тяжести шока и выраженности гемоконцентрации).

Только после выведения из шока и достаточно стойкой стабилизации витальных функций можно, по согласованию с ожоговым центром, решать вопрос об отправке пострадавших с обширными глубокими и поверхностными ожогами на этап специализированной помощи — в ожоговый центр. Дополнительными, но весьма существенными показаниями для этого служат также локализация глубоких ожогов в функционально активных областях тела (на лице, шее, крупных суставах, кистях, стопах, промежности), поражение глубоких анатомических структур (сухожилий, капсулы и других элементов сустава, сосудов, нервов, костей).

К тяжелым последствиям приводит неоправданное расширение показаний к катетеризации центральных вен, передержка катетеров, нарушение правил асептики и антисептики при уходе за ними. Так, результаты секционных исследований, выполненных в Нижегородском НИИТО, показывают, что более трети всех случаев фатального ожогового сепсиса имеют явно выраженный ангиогенный катетеризационный характер (Вазина И.Р. и соавт, 1996).

В периодах ожоговой токсемии и септикотоксемии при продолжении интенсивной инфузионно-медикаментозной терапии ожоговой болезни типичными ошибками являются: а) длительное применение наркотических анальгетиков; б) недооценка роли и значения простых мероприятий по борьбе с эндотоксемией (дача энтеросорбентов, энтеродеза, проведение целенаправленной дезинтоксикационной терапии с форсированием диуреза) и с ожоговой анемией (регулярные трансфузии свежей крови, размороженных отмытых эритроцитов); в) назначение антибактериальных препаратов без бактериологического контроля раневых и гемокультур; г) неприменение высококалорийной (до 4-5 тыс. ккал в сутки) зондовой или оральной гипергидратации с первых дней лечения.

Много путаницы, ненужной суеты и ошибок допускается при оказании помощи обожженным в очагах группового или массового поражения. Для облегчения сортировки и принятия соответствующих решений нами (В.А.Жегалов) предлагается распределение пострадавших по тяжести травмы и возрасту на 4 сортировочных группы (Таблица 1).

Таблица 1 Распределение обожженных на сортировочные группы по тяжести травмы, её индексу (ИТП) и возрасту пострадавших
Сорт.группы по площади ожогов	1-я: крайне тяжелая	2-я: тяжелая	3-я: сред.тяжести	4-я: легкая
Общей (% п.т.)	Глубоких (% п.т.)	Общей (% п.т.)	Глубоких (% п.т.)	Общей (% п.т.)	Глубоких (% п.т.)	Общей (% п.т.)	Глубоких (% п.т.)
Дети до 3-х лет ИТП (ед)	Более 20 Более 40	Более 10	10-20 30-40	5-10	5-10 10-30	1-5	Менее 5 Менее 10	0-1
Дети, подростки 3-13 лет ИТП (ед)	Более 40 Более 90	Более 20	20-40 60-90	0-20	10-20 20-60	5-10	Менее10 Менее 20	0-2
Подростки и взрослые 14-49 лет ИТП (ед)	Более 60 Более 130	Более 40	40-60 70-130	20-40	20-40 30-70	5-20	Менее 20 Менее 30	0-5
Пожилые Лица 50-65 лет ИТП (ед)	Более 40 Более 90	Более 20	20-40 60-90	0-20	10-20 20-60	5-10	Менее 10 Менее 20	0-2
Лица старше 65 лет ИТП (ед)	Более 20 Более 40	Более 10	10-20 30-40	5-10	5-10 10-30	1-5	Менее 5 Менее 10	0-1

На сортировочной площадке вблизи от очага массового поражения (более 100-150 чел.) пострадавшим 1-й сортировочной группы с крайне тяжелыми (и в создавшихся условиях чрезвычайной обстановки) несовместимыми с жизнью травмами, по возможности, проводится симптоматическое, облегчающее страдания, лечение (обезболивающие, седативные средства, предоставление физического покоя). Обожженным 2 и 3 групп выполняются противошоковые мероприятия (оральная или инвазивная регидратация, согревание, инъекции обезболивающих, седативных препаратов, средств, поддерживающих сердечную деятельность, оксигенотерапия, наложение сухих асептических повязок) после чего они готовятся к эвакуации в лежачем положении в первую и вторую очередь. Пострадавшим 4-й группы по показаниям вводятся (или даются в виде таблеток) обезболивающие и они эвакуируются в последнюю очередь (хотя иногда, когда их много, целесообразно освободить от них сортировочную площадку в первую очередь, чтобы они не мешали оказывать медицинскую помощь более тяжелым больным).

Существенными недостатками и упущениями нередко отличается местное лечение глубоких ожогов.

Так, невыполнение простейшей бескровной операции — рассечения сдавливающего ожогового струпа (декомпрессивной некротомии) при глубоких циркулярных ожогах конечностей, как правило, приводит к грубым расстройствам магистрального кровотока, омертвению и последующей ампутации конечности. Даже при не бросающихся в глаза ограниченных и не всегда циркулярных ожогах IV степени дистальных отделов конечностей часто происходит поражение глубоких анатомических структур — сухожилий, мышц, костей, суставов. Важно подчеркнуть, что омертвение мышц в таких случаях может носить вторичный характер и быть обусловлено нарушениями периферического кровообращения, вызванными развитием значительного отека и сдавления тканей в собственных апоневротических футлярах, что особенно характерно для ожогов кисти и нижней трети предплечья. Своевременно выполненная широкая декомпрессивная некрофасциотомия с вскрытием карпального канала позволяет в большинстве случаев предотвратить омертвение кисти и её ампутацию.

Типичными ошибками является осуществление редких (1-2 раза в неделю) перевязок ожоговых ран, еще не освобожденных от некротических тканей с использованием в фазе острого гнойного воспаления жиросодержащих мазей и многослойных ватно-марлевых повязок и, напротив, применение частых перевязок с водорастворимыми антибактериальными кремами и гипертоническими растворами в фазе репаративной регенерации.

Ошибочным является длительное местное применение одних и тех же антибиотиков или слабых антисептиков (фурацилина, риванола и др.) при консервативном лечении гноящихся ожоговых ран и, напротив, применение антибиотиков и сильных антисептиков (хлорамина, диоксидина и др.) в фазе заживления ран при появлении и разрастании грануляционной ткани.

Следует признавать совершенно неправильной часто применяемую тактику укладывания больного с обширными ожогами туловища на матрац с клеёнкой, укутывание его теплыми одеялами. Созданный таким образом «парниковый эффект», особенно для тех ожоговых ран, на которых вынужден лежать больной, нередко в «луже» из собственного раневого отделяемого, быстро приводит к искусственному воспроизведению чрезвычайно благоприятных условий для неизбежного развития синегнойной инфекции ран, синегнойного сепсиса и вторичного углубления ожогов.

Незнание или забвение принципов активной хирургической тактики лечения больных с глубокими ожогами (Атясов Н.И., 1972) закономерно приводит к длительной, превышающей 4-6 недель от момента травмы, подготовке ран к первой операции аутодермопластики. Пассивно-выжидательное отношение к процессу освобождения ран от некротизированных тканей, невыполнение достаточно простых, доступных и весьма эффективных методов, ускоряющих этот процесс, — поэтапной некрэктомии на каждой перевязке, химического или ферментативного некролиза (Атясов Н.И., 1972; Тюкина-Леонтьева А.А., 1973), а также хирургической некрэктомии при ограниченных глубоких ожогах (Соколов Л.Н., 1964; Пахомов С.П.,1971; Вихриев Б.С. и Бурмистров В.Р., 1986) способствует появлению и углублению не только местных, но и генерализованных инфекционных осложнений, ожогового истощения и ухудшает результаты уже первой кожно-пластической операции.

Большие, свыше двух-трёх недель, промежутки времени между этапными операциями кожной пластики нередко приводят к развитию своеобразного феномена аутоиммунной агрессии к собственной коже и, как следствие, частичному или полному лизису пересаженных на последней операции трансплантатов. Выраженное увеличение сроков восстановления утраченного кожного покрова также способствует развитию ожогового истощения и других тяжелых осложнений ожоговой болезни.

Довольно грубой ошибкой в настоящее время следует признать использование архаичных неэффективных и косметически невыгодных методов свободной кожной пластики по Ревердену, Яновичу-Чаинскому, Тиршу, Моулем-Джексону. Чаще всего это связано с отсутствием в отделении современного электродерматома или опыта его правильного применения. Впрочем, даже при наличии электродерматома и перфоратора кожных лоскутов встречаются ошибки, связанные с неправильным выбором толщины трансплантата (берется или очень тонкий или неоправданно толстый лоскут кожи), его расположением не поперек, а вдоль длинной оси конечности, использование перфорированных трансплантатов для закрытия ран на лице, шее, тыльной поверхности кистей, в области крупных суставов.

При лечении острых периодов ожоговой болезни, во время хирургического восстановления утраченного кожного покрова основное внимание врачей нередко направляется только на спасение жизни пострадавших. При этом на задний план отодвигаются, а в большинстве случаев полностью игнорируются мероприятия, направленные на сохранение двигательных функций пораженных конечностей, на профилактику возникновения рубцовых деформаций и контрактур, практически не уделяется внимания вопросу о качестве последующей семейной и социальной жизни больных.

Так, типичным упущением, приводящим к тяжелым для больных последствиям, является игнорирование необходимости проведения ранней реабилитации больных с ожогами IIIА,Б-IV степени, располагающихся в функционально активных областях тела — на кистях, стопах, в области крупных суставов, на лице, шее, промежности. Такая ранняя реабилитация больных должна начинаться сразу же после выведения их из состояния ожогового шока. Её простые и доступные методы заключаются в сочетании двух, казалось бы, взаимоисключающих методов — иммобилизации пораженных суставов съёмными гипсовыми лонгетами или ортезами в положении, препятствующем развитию предполагаемой контрактуры (положение гиперкоррекции) и периодическом, 2-3 раза в день, настойчивом проведении сеансов кинезотерапии — пассивных и активных движений с целью разработки сустава. Так, плечевой сустав при ожогах подмышечной области и передне-боковой поверхности груди должен фиксироваться в положении максимального отведения, локтевой — полного разгибания при ожоге его сгибательной поверхности, лучезапястный сустав и кисть — в функционально выгодном положении с учетом повреждения тыльной или ладонной поверхности. Нижние конечности следует фиксировать в положении отведения в тазобедренных, полного разгибания или сгибания в коленных суставах в зависимости от вида и локализации ожога, стопе необходимо придать обычное функциональное положение прямого угла по отношению к голени.

Принципы осуществления системы ранней реабилитации больных с ожогами, разработанной в Нижегородском НИИТО (Азолов В.В. и соавт, 1999, 2000), можно представить в виде схемы (Рис. 1)

Только такая гибкая тактика, проводимая с первых дней пребывания в больнице и в течение всего периода восстановления утраченного кожного покрова, позволяет добиваться реальных положительных результатов в предупреждении артро-, мио- и десмогенных (рубцовых) контрактур, грубых рубцовых стяжений, трофических расстройств. Причем, что очень важно, благоприятные функциональные исходы во многом способствуют достижению успехов в социально-психологической реадаптации пациентов.

Эти положения справедливы не только для пациентов с ограниченными или, тем более, обширными глубокими ожогами. Рубцовые контрактуры и деформации формируются и при спонтанном заживлении ожогов IIIА степени, особенно тогда, когда не удалось предотвратить нагноения ожоговых ран и их эпителизация затянулась на срок свыше 3-4 недель. Наиболее часто в этом плане страдают дети (Аминев В.А., 2000).

fig1

Рис. 1. Схема ранней реабилитации больных с ожогами

Серьезную проблему представляют больные с ограниченными глубокими ожогами функционально активных областей, длительное консервативное лечение которых ошибочно осуществляется несведущими врачами в амбулаторных условиях. Оно часто приводит не только к необоснованному затягиванию сроков лечения и развитию послеожоговых деформаций и контрактур, но в ряде случаев и к потере глубоких анатомических структур и даже сегментов конечностей. Подобные грубые тактические и организационные ошибки непростительны, так как влекут за собой стойкую утрату трудоспособности.

В Российский ожоговый центр ежегодно госпитализируются 550-600 больных со свежими ожогами. Из них около 30% поступают на лечение из других лечебных учреждений спустя 2-4 недели после травмы, а 3-5% — от одного до нескольких месяцев. При этом у большинства из них уже имеются тяжелые осложнения ожогов и ожоговой болезни: пневмония, сепсис, пролежни, ожоговое истощение, застарелые гранулирующие раны, миогенные и рубцовые контрактуры.

Закономерно напрашивается вывод о том, что длительное самостоятельное лечение больных без приглашения специалистов ожогового центра или несвоевременное направление на консультацию больных с ограниченными ожогами функционально активных областей тела является главной стратегической ошибкой при оказании квалифицированной медицинской помощи обожженным как в стационарных, так и амбулаторно-поликлинических условиях.

Источник

Распространенные ошибки при лечении ожогов у детей

Ожоги

Каждая мама знает, что ожоги у детей – обычное дело. И чем младше ребенок, тем более нелепыми могут быть ситуации, в которых ожоги получены: малыш может обгореть на солнце, пролить на себя чай или суп, дотронуться до утюга или горячей конфорки. Итог обычно один: покраснение, волдыри и море слез.

Ожоги третьей и четвертой степеней, когда на теле образуются глубокие раны, а боль может вызвать шок и ступор, случаются очень редко. Да и нельзя их лечить самостоятельно. Здесь единственный выход – покрыть ожог чистой и мокрой тканью и срочно к врачу. В зависимости от того, где случилось ЧП — либо вызвать скорую, либо немедленно везти ребенка в больницу.

К счастью, обычно все обходится ожогом первой или второй степени, с которым может справиться любая мама. И мамы справляются, но только не всегда правильно. Итак, топ-3 самых распространенных ошибок при самостоятельном лечении ожогов у детей:

Залить спиртом, одеколоном или марганцовкой. «Бабушкин» метод, который не лечит ожог, а усиливает его. Раздражение от спирта или марганцовки на поврежденной коже усилит боль и вызовет новый поток слез. А лечебного эффекта не будет. Как сделать правильно? Направьте на ожог струю прохладной воды. Важно дать ожогу остыть до того, как будут применены какие-то меры по лечению.

Намазать маслом. Или сметаной. Или сливками. Еще один «бабушкин» способ, который опасен для малыша. Жир не дает коже охлаждаться, в итоге ожог становится глубже. Как сделать правильно? Дайте ожогу полностью остыть, промокните кожу от воды и нанесите тонкий слой Сульфаргина. Эта мазь известна своими заживляющими и обеззараживающими свойствами. Ионы серебра защитят кожу от бактерий и активизируют восстановительные процессы. Мазь практически не вызывает аллергию, что особенно важно для ребенка.

Проколоть волдыри. Некоторые мамы надеются, что так «быстрее заживет» и совершают ошибку. На самом деле лопнувшие пузыри – открытый путь для инфекций. Как сделать правильно? Охладить ожог и обработать его мазью на основе серебра. Чтобы пузыри не полопались, можно наложить не тугую стерильную повязку. Так шанс занести бактерии будет значительно ниже. Если пузыри полопались сами до обработки – лучше обратиться к врачу.

Помните, что от ваших действий зависит не только здоровье ребенка, но и его будущее отношение к горячим предметам. Ситуации, когда мы можем обжечься, возникают довольно часто, поэтому для ребенка важен не страх горячего, а понимание, что с ожогом несложно справиться. Ваша спокойная уверенность в своих действиях будет полезнее паники и растерянности.

Источник

Виды ожогов

Термический (тепловой)

В повседневной жизни чаще всего получают ожоги женщины и маленькие дети. Прикосновения к горячему утюгу и раскаленной сковородке, ожог паром при приготовлении пищи – самые распространенные причины термического (теплового) ожога.

Солнечный

От чрезмерного воздействия ультрафиолетового излучения (УФ) может возникнуть солнечный ожог – болезненное покраснение, в некоторых случаях с образованием «пузырей» с последующим шелушением.

Химический

При попадании на кожу агрессивных химических веществ (щелочей, кислот, солей тяжелых металлов, едких жидкостей) образуется химический ожог.

Электроожог

Электроожог мягких тканей организма возникает при ударе электрическим током.

Термический ожог кожи

Термический ожог возникает в результате воздействия высокой температуры на кожу и нижележащие ткани. Как оказать первую помощь,и чем обрабатывают такие повреждения?

Подробнее

Степени поражения кожи и тканей

Вне зависимости от причины ожога определяют степени повреждения кожи.

Ожоги первой степени характеризуют болезненность, отёк и покраснение кожи.

При второй степени ожога к вышеперечисленным симптомам присоединяется образование пузырей или корочки.

Ожоги третьей и четвертой степени характеризуются повреждениями глубоких слоев кожи с появлением омертвевших тканей и струпа – сухой корочки. Такие серьёзные ожоги обязательно должны лечиться под врачебным контролем. Необходима хирургическая обработка ожогового очага с целью удаления омертвевших тканей, ушивания дефекта, может потребоваться пересадка кожного лоскута.

Первая помощь при ожогах

Сразу после контакта с травмирующим агентом необходимо оказать первую доврачебную медицинскую помощь. Тактика оказания помощи зависит от причины ожога.

При ожогах химическими веществами в первую очередь необходимо промыть ожоговую поверхность большим количеством проточной воды. Затем использовать слабощелочные или слабокислые растворы для нейтрализации химиката:

При ожогах кислотой наносят 2-3% раствор гидрокарбоната натрия (пищевой соды).
При ожогах щёлочью -2-5% раствор уксусной или лимонной кислот.

Нужно прекратить тепловое воздействие на кожу

Охладить кожу холодной водой, льдом

Наложить повязку

Чем лечат ожоги

Необходимость обращения за медицинской помощью будет зависеть от степени тяжести ожога, площади повреждения кожи. Большинство ожогов люди получают в быту. Как правило, это термические и солнечные ожоги 1-2 степеней.

В домашней аптечке для лечения таких повреждений кожи должны быть успокаивающие и регенерирующие мази и кремы. При активной воспалительной реакции, но при условии отсутствия нагноения, могут понадобиться наружные противовоспалительные гормональные препараты.

При формировании пузырей увеличивается риск нагноения ожоговой поверхности, поэтому необходимо использовать наружные антисептические средства.

Подсушивающие растворы и мази, например содержащие танин или экстракт коры дуба, и влажно-высыхающие повязки уменьшают выделение излишней влаги (мокнутие) кожи и способствуют ссыханию выделившегося экссудата в корочку. Для скорейшего восстановления верхнего слоя кожи назначают препараты, ускоряющие заживление.

При солнечном ожоге показан прием противоаллергических препаратов внутрь¹.

При нарушении целостности кожи необходимо провести антисептическую обработку.

Обработка ожогов

Открытые раневые поверхности подлежат обязательной антисептической обработке. Важнейшая задача – предупредить риски инфекционных осложнений. Для этого необходимо:

Промыть повреждение

Промыть рану можно раствором фурацилина, хлоргексидина.

Обеззаразить рану

После промывания на свежую ожоговую поверхность лучше использовать дезинфицирующие препараты, не вызывающие дополнительных болевых ощущений. Например, раствор Бетадин^®. В отличие от традиционных спиртосодержащих растворов (зелёнка, обычный йод, фукорцин), повидон-йод не вызывает дискомфорта – жжения и сухости. Это делает раствор комфортным в использовании даже на ожоговых поверхностях.

Препараты Бетадин^® – существуют в различных лекарственных формах (раствор, мазь). Данные формы лекарственного вещества можно отнести к современным антисептикам, содержащих повидон-йод. Комплекс йода и повидона позволил не использовать спирт в формуле данного лекарства. Отсутствие местного раздражающего действия даёт возможность использовать Бетадин^® как у взрослых, так и детей при лечении и обработке даже свежих ожогов. При наружном использовании повидон-йод почти не всасывается в кровоток и обладает широким спектром действия в отношении множества опасных микроорганизмов, включая бактерии, грибки, одноклеточные простейшие микроорганизмы и вирус герпеса^2,14.

Наложить повязку с лечебной мазью

Как выбрать мазь от ожогов

С медицинской точки зрения, ожоги – это раны. Поэтому подход к лечению ожогов и ран одинаковый. Выбор препарата будет зависеть от степени повреждения обожженного участка.

Мази от ожогов в воспалительной фазе

Первая фаза (воспалительная) заканчивается к концу первой недели. На протяжении всего этого времени формируется защитная корочка, но риск заражения раны болезнетворными микроорганизмами остается. Поэтому при проведении перевязок рекомендуется продолжать обработку антисептическими препаратами.

Мазь на основе повидон-йода (Бетадин®)

На ряду с раствором Бетадин^® используют мазьБетадин^®, которая показана для обработки и лечения ран и ссадин⁴. Мазь на основе повидон-йода (Бетадин^®) используют во время перевязки. Аккуратно без втирания средство распределяют 2-3 раза в день по всей площади ожоговой поверхности, затем бинтуют. Повидон-йод обеззараживает, а макрогол, входящий в состав мази, «вытягивает» гной из раны, в которой появилась инфекция. Например, при лечении инфицированных ран под салфетками, пропитанными раствором или мазью Бетадин^®, в течение первых 5-7 суток уменьшается отёк и количество гнойного отделяемого, отмечается уменьшение боли³. Мазь и раствор Бетадин^® разрешены к использованию у взрослых и детей с месяца жизни^2,4.

Инструкция

Где купить Бетадин® мазь?

Как действует повидон-йод смотрите в коротком видео профессора, доктора медицинских наук, Ших Евгении Валерьевны

Меры предосторожности при использовании повидон-йода (Бетадин®)

Необходимо избегать попадания средств с повидон-йодом в глаза! При возникновении зуда или покраснения кожи использование данных антисептиков необходимо прекратить.

Учитывая, что это йодсодержащий препарат, в случае наличия заболеваний щитовидной железы перед применением необходимо проконсультироваться с врачом.

Мазь с сульфадиазином серебра

Мазь на основе сульфадиазина серебра обладает противомикробным действием, которое основано на повреждении клеточных мембран бактерий⁷. Применяют ее для лечения инфицированных ожоговых ран, пересаженных участков кожи, а также для предупреждения присоединения инфекции на поврежденный участок кожи. Наносят мазь 1-2 раза в день не дольше 3 недель¹².

Несмотря на то что к концу первой и началу второй фазы заживления начинает формироваться защитная корочка, остается вероятность инфицирования. Поэтому ркомендовано проводить антисептическую обработку до момента формирования полноценной корочки.

Мази и кремы от ожогов в фазе регенерации

Во вторую фазу заживления, фазу регенерации, со дна раны к поверхности начинает расти соединительная ткань и прорастают новые сосуды. Поэтому для ускорения заживления наряду с антисептическими средствами можно использовать заживляющие мази.

Мази на основе пантотеновой кислоты

Мази на основе пантотеновой кислоты и ее производных — это средства, оказывающие восстанавливающее действие, обладают некоторой противовоспалительной активностью⁵. Подходят для лечения небольших царапин, ссадин, легких ожогов⁵. Мази наносят на кожу 2-4 раза в день⁵, курс применения подбирается индивидуально.

Кремы на основе водного экстракта пшеницы

Средства активизируют восстановления тканей⁶. Данные средства активизируют восстановительные процессы в тканях, показаны для заживления ссадин, ожогов II-III степени, плохо заживающих ран. Марлевые повязки или крем наносят на раневую поверхность 1-2 р/день⁶. Курс подбирается индивидуально.

Крем на основе соли лантана

Крем обладает обезболивающим, регенерирующим, ранозаживляющим эффектом. Также оказывает бактерицидное действие – вызывает гибель болезнетворных микроорганизмов. Данные средства показаны при различных повреждениях кожи, в том числе при ожогах⁹. Наносят на поврежденные участки, давая впитаться лекарственному средству. Курс применения – до полного заживления раны⁷.

Препараты с комбинацией аминитрозол + метилурацил + облепиховое масло

Оказывают антибактериальное действие и восстанавливают поврежденные ткани. Показаны для лечения ожогов II-III степени⁸. Наносят на пораженный участок слоем в 1-см толщиной 1-2 раза в день, курс применения подбирается индивидуально лечащим врачом⁸.

Для ускорения заживления и восстановления верхнего слоя кожи специалисты назначают витамины, гомеопатические препараты, проводят системную терапию для улучшения кровообращения и питания тканей.

Мази, кремы и гели в фазе созревания рубцовой ткани

В зависимости от тяжести ожога могут остаться рубцовые изменения. Созревание рубцовой ткани происходит в третью фазу заживления ран.

Стадия созревания длится до трёх месяцев. Рубец уплощается и бледнеет. На этом этапе лечения кожи могут быть назначены средства от рубцов.

Гели и кремы на основе силикона

Кремы и гели с силиконом создают условия для нормального синтеза коллагена, что предупреждает разрастание рубцовой ткани и улучшает внешний вид существующих рубцов. Наносят 2 раза в день на зажившую кожу курсом до 3 месяцев⁹.

Крем с гиалуронидазой

Наружные лекарственные средства, содержащие фермент гиалуронидазу, уменьшают высоту рубца, снижают интенсивность окраски и увеличивают эластичность кожных покровов поврежденного участка. Крем наносят на рубцы 2 раза в день курсом на 1-1,5 месяца¹⁰.

Перед применением любого крема для лечения ожогов необходимо обязательно проконсультироваться с лечащим врачом.

Часто задаваемые вопросы

Можно ли мочить ожоговую поверхность в период лечения?

В период заживления ожогов III-IV степени тяжести желательно ограничить водные процедуры. Во-первых, для профилактики инфицирования ожоговой поверхности. А во-вторых, вода будет размягчать защитную корочку, что будет способствовать ее преждевременному отхождению и затягиванию длительности заживления.

Как долго заживают ожоги?

На длительность заживления будет влиять тяжесть ожога и площадь повреждения кожи и мягких тканей.

При первой степени ожога кожа восстановится в срок от 3-5 дней. При второй степени – заживление может затянуться до 14 дней, на месте повреждения возможно временное нарушение пигментации: появление светлых или темных пятен как ответной реакции на повреждение кожи. При ожогах IV степени прогноз дать сложно, так как омертвение тканей обширное и глубокое.

Ошибки, которые нельзя допускать при лечении ожогов:

Для оказания первой помощи не используют растительные и минеральные масла, спирт или спиртосодержащие препараты.
Лекарственные кремы, мази, растворы можно использовать лишь в том случае, если в инструкции к средству указано, что их разрешено использовать на ожоговые поверхности.
На незажившую рану не наносить декоративную косметику.
Корочки не размачивать в ванной, бане, бассейне. С раневой поверхности корочка должна сойти сама. Преждевременное отторжение корочки затягивает время заживления, способствует инфицированию ранки и формированию грубой рубцовой ткани.
Самостоятельно не отрывать прилипшую к коже одежду.
Самостоятельно не прокалывать пузыри.

Мошкова Елена Михайловна

Врач-дерматовенеролог, заведующая КДО по оказанию платных услуг СПб ГБУЗ «Городской кожно-венерологический диспансер» г.Санкт-Петербург

Читать по теме

Раствор йода

Какие бывают йодные растворы, и для чего их применяют?

Подробнее

Раны с инфекцией

Далеко не все ссадины и порезы заживают быстро и без осложнений. Как лечить инфицированные раны?

Подробнее

Термический ожог кожи

Подробнее

Список литературы

Бутова Ю.С., Скрипкин Ю.К., Иванов О.Л. Национальное руководство по дерматовенерологии// ГЭОТАР-Медиа, Москва 2013. под редакцией проф., акад. РАМН.
Инструкция по применению Бетадин, раствор, РУ П№015282/03.
Михальский В. В., Богданов А. Е., Жилина С. В., Привиденцев А. И., Аникин А. И., Ульянина А. А.. Применение препарата Бетадин^® в лечении инфицированных ран// РМЖ №29 от 23.12.2010.
Инструкция по применению Бетадин^® , мазь, РУ П№015282/02.
Инструкция по медицинскому применению Д-пантенол^® РЛС.
Инструкция по медицинскому применению Эплан^® РЛС.
Инструкция по медицинскому применению Эплан^® РЛС.
Инструкция по медицинскому применению Гипозоль^® РЛС.
Инструкция по медицинскому применению Контрактубекс^® РЛС.
Инструкция по медицинскому применению Контрактубекс^® РЛС.
Инструкция по медицинскому применению Имофераза^® крем, РЛС.
Справочник лекарственных средств Видаль.
Тихомиров А.Л., Казенашев В.В., Юдина Т.А. Эффективный антисептик в современной гинекологии// РМЖ Мать и дитя №15 от 23.09.2016 стр. 993-996.
Тихомиров А.Л., Казенашев В.В., Юдина Т.А. Эффективный антисептик в современной гинекологии// РМЖ Мать и дитя №15 от 23.09.2016 стр. 993-996.

Источник

Типичные ошибки при ожоге

Ожог является наиболее распространенным видом бытовой травмы. Чаще всего в быту люди сталкиваются с термическими ожогами, однако не всем известно, какими должны быть правильные действия. Поэтому люди нередко совершают типичные ошибки, которые способны привести к увеличению степени ожога, ухудшению заживления поврежденной кожи и развитию осложнений. Давайте разберемся, чего нельзя делать при ожоге.

Одной из наиболее распространенных ошибок является смазывание поврежденного участка кожи растительным маслом (например, оливковым или подсолнечным), молочными продуктами (сметаной, кефиром или сливками), жиром животного происхождения (свиным, гусиным, барсучьим и другим) или яичным желтком. В действительности, эффективность этих средств сразу же после ожога не доказана. Применение подобных веществ не только не оказывает положительного эффекта, но и способно ухудшить ситуацию. При нанесении растительного или животного жира на поверхности ожога образуется жировая пленка, что препятствует охлаждению пораженных высокой температурой тканей и усугубляет тяжесть повреждения.

Еще одной типичной ошибкой является нанесение на место ожога отваров и настоек лекарственных трав. На сегодняшний день убедительных данных о преимуществах использования подобных средств при оказании первой помощи при ожогах нет.

Также типичной ошибкой является обработка только что полученного ожога лекарственными средствами (мазями, кремами и т.п.) на жировой основе.

Поскольку в большинстве случаев при открытой ране повышена угроза инфицирования места ожога, то люди используют антибактериальные мази. Однако применение подобных средств сразу после ожога может только навредить.

Ожог нередко обрабатывают перекисью водорода или спиртосодержащими жидкостями. Делать этого нельзя, так как спирт является агрессивной средой для кожи и провоцирует усиление ожога. Также нельзя посыпать место ожога содой, присыпками и другими веществами, предназначенными для пищевой промышленности.

При ожоге на коже появляются пузыри, которые часто стремятся быстрее проколоть. Именно прокалывание пузырей является причиной инфицирования раны после ожогов, поэтому прокалывать образовавшиеся вследствие ожога пузыри нельзя.

Лучше всего после ожога использовать специализированные средства, которые можно приобрести в аптеке. А в случае развития воспалительного процесса необходимо обратиться за квалифицированной медицинской помощью.

Имеются противопоказания. Перед применением проконсультируйтесь со специалистом.

Источник

Ожоги у детей — это достаточно распространенные повреждения кожи, они могут быть вызваны различными причинами, начиная от солнечного света, заканчивая химическими повреждениями. Легкие ожоги небольших по площади участков кожи родители нередко пытаются лечить сами, допуская при этом множество ошибок. Если в отношении химических и электрических ожогов родители проявляют бдительность, показывая ребёнка врачу, то вот с солнечными и термическими ожогами до второй степени все сложнее. Зачастую неправильные действия грозят длительным стационарным лечением и устранением осложнений, вызванных такой самодеятельностью.

Ожог у детей и его опасность

Ожоги у детей — это повреждение кожи и иногда еще и подлежащих тканей, которое провоцируется высокими температурами, химическими веществами или электрическим током. Чаще всего дети страдают именно от термического ожога, обливаясь кипятком, прикасаясь к раскаленным предметам. Площадь повреждения при таком ожоге у детей обычно небольшая, и зачастую родители вовремя бросаются оказывать помощь. Но только далеко не всегда они знают, как правильно это делать и наносят своими действиями еще больше вреда. В результате неправильно оказанная неотложная помощь или же ее полное отсутствие грозит увеличением площади повреждений и углублением их внутрь тканей, поврежденные ткани затем будут плохо заживать и формируются осложнения — воспаление, нагноение, отторжение кожи. Какие же ошибки не стоит допускать, если формируются ожоги у детей?

Самые частые ошибки родителей

Прежде всего, самая большая ошибка родителей, которую они допускают — это паника, в этой ситуации она наиболее опасна, не дает адекватно мыслить и правильно оказать помощь детям. Как бы не было страшно, важно взять себя в руки, дети страдают и нужно как можно скорее оказать им помощь, и только потом уже заниматься выяснением вопроса — «кто виноват». Важно, чтобы родители своим поведением внушали детям, что все будет хорошо, им помогут и вылечат.

Самая частая и распространенная ошибка в оказании помощи при ожогах у детей — это нанесение на поврежденную кожу растительных масел, будь то обычное подсолнечное, оливковое или облепиховое. Также нельзя обрабатывать кожу детей жирными молочными продуктами — сметана, кефир или сливки хороши в блюдах, а не в ране при ожогах. Категорически запрещено наносить на обожженную кожу различные животные жиры — барсучий жир, свиное сало или гусиный жир, а также наносить на ожоги яичный белок.

Такие приемы, применимые при ожогах у детей сразу после их получения, не помогут, а только навредят. Нанесение этих веществ на поверхность кожи не даст положительного эффекта, а в большей части случаев еще и нанесет существенный вред. Так, любые жиры дают на поверхности ожога пленку, которая не дает свободного доступа кислорода к тканям, это не дает адекватно охлаждать ткани и приводит к увеличению площади повреждения. Под пленкой образуется избыток тепла, что усиливает ожог у детей.

Применение народной медицины

При поверхностных ожогах кожи в результате воздействиях горячего пара жидкостей или солнечного света, можно слышать рекомендацию обработки тканей собственной мочой. Это категорически запрещено, так как это агрессивная жидкость, которая приведет к раздражению и без того воспаленной кожи. Особенно опасны примочки с этим «средством», если это дети раннего возраста.

Типичная ошибка в лечении ожогов в детском возрасте — применение отваров трав или настоев, присыпание истолченными кореньями, кожурой от картошки, кашицей из капусты и прочие снадобья. Такими действиями родители только усилят повреждение кожи, а убедительных медицинских данных о пользе подобных средств не имеется. Не менее опасно обрабатывать только что приобретенный ожог жирной мазью или кремом с растительными компонентами.

Антибиотики и антисептики

Зачастую, опасаясь инфицирования, особенно если появились пузыри, родители наносят на поверхность кожи детей антимикробные мази или эмульсии. Врачи говорят о том, что данные действия не обоснованы, они не принесут пользы.

Нередко ожоги обрабатывают перекисью водорода, раствором марганцовки, спиртовыми антисептиками, водкой или иными растворами. Эти вещества только усилят ожог, так как прижигают и дубят кожу, кроме того, они дают сильную боль. Запрещено присыпать поверхность вскрытых пузырей порошками с антисептиками, они дадут плотные корки и затруднят активное заживление. Нельзя обрабатывать ожоги зеленкой, йодом или иными антисептическими растворами.

Если ожог имеет вторую степень и есть вскрытые пузыри — это всегда опасность инфекции, поэтому важно, чтобы ранка как можно скорее подсыхала и затягивалась. Применение различных средств без рекомендации врача может только навредить детям.

Неправильные действия в отношении ожогов

Помимо того, что если есть ожог у детей, его нельзя мазать различными средствами, если при нем образовались пузыри, запрещено проводить с ними какие-либо манипуляции. Категорически запрещено прокалывание или срезание пузырей, если они сами не вскрылись. Также запрещено пытаться обработать их края, отрывать руками кожу, которая покрывает лопнувший пузырь. Это может сделать только хирург в стационаре или травмпункте.

Во-первых, такие манипуляции болезненны, они принесут дополнительную физическую и психологическую травму детям. Кроме того, такого рода обработка вне условий стерильной манипуляционной грозит инфицированием подлежащих тканей и нагноением раны, что приведет к осложнениям и образованию рубцов. И, кроме того, не все пузыри требуют вскрытия даже врачом, сами родители определить тактику ведения ожога не могут, для этого нужен врач.

Самое основное, что можно сделать при ожогах у детей, это охладить место воздействия температуры за счет проточной воды, чтобы уменьшить зону поражения. Затем нужно использовать чистую влажную ткань поверх ожога и обратиться за помощью к врачу, если имеются пузыри или обширные повреждения кожи. Для облегчения боли можно дать ребёнку нурофен или парацетамол. На рану анестетики наносить запрещено.

Детские болезни / Под ред. Баранова А.А. – 2012

Источник