Ошибки при лечении молочницы

Список сокращений: КК — кандидоз кожи, СО — слизистые оболочки, ККС — кандидоз крупных складок, КБП — кандидозный баланопостит, ТКС — топические кортикостероиды

Актуальность проблемы

Кандидоз кожи (КК) и слизистых оболочек (СО) — микоз, наиболее распространенный среди населения. Заболевание вызывают дрожжеподобные грибы рода Candida spp. О частоте регистрации КК и/или СО в структуре поверхностных микозов кожи свидетельствуют данные многоцентрового исследования, проведенного в РФ в 2012–2013 гг. под патронажем фармацевтической фирмы EGIS (Венгрия). В нем участвовало 50 регионов РФ, 97 лечебно-профилактических учреждений различного профиля, 174 врача. КК (B37) зарегистрирован у 1127 (22,4%) больных. В его структуре доля кандидозного баланопостита (КБП) составила 47,7%, кандидоза крупных складок — 12%. При локализации процесса в области крупных складок, на котором, как правило, больные акцентировали внимание врача, при тщательном осмотре в 53,5% случаев выявлены клинические проявления КК на других локализациях. У мужчин лидировал КБП (87,5%) [1, 2].

Различные аспекты проблемы КК и СО, представленные нами в публикациях в 2004–2017 гг., содержат анализ многочисленных источников литературы с детальной библиографией [1—12]. Вопросы этиопатогенеза, классификации, клиники, методов диагностики и лечения КК и СО подробно отражены в монографии профессоров А.Ю. Сергеева и Ю.С. Сергеева [12], кандидоза органов пищеварения — в работах О.К. Хмельницкого, М.А. Шевякова [13—15], урогенитального тракта — в публикациях В.Н. Прилепской и соавт. [16], А.К. Мирзабалаевой и соавт. [17], Е.К. Кузнецовой [18], В.В. Муравьевой и соавт. [19], А.Б. Яковлева [20] и др., кандидоза крупных складок (ККС) — Т.В. Соколовой и соавт. [21]. Актуальность проблемы КК и/или СО, представленная ниже, базируется на систематизации данных литературы [1—22].

Дрожжеподобные грибы рода Candida spp. встречаются у больных в клинической врачебной практике значительно чаще, чем вместе взятые остальные грибы. Кандидоз относится к группе оппортунистических инфекций и является показателем иммунодефицита в организме. Частое применение в клинической практике антибиотиков, кортикостероидов, гормональных контрацептивов позволило считать кандидоз инфекционным осложнением медикаментозной терапии. Кандидоз является обязательным маркером ВИЧ/СПИДА, ятрогенных иммунодефицитов, вызванных химиотерапией онкологических заболеваний, и при трансплантации органов, а также значимым триггерным фактором, отягощающим течение многих дерматозов, особенно аллергического генеза.

Грибы рода Candida spp. широко распространены в природе. Во внешней среде их можно обнаружить в воде, почве, загрязненных экскрементами человека и животных. Кандидоз характерен для населения всех стран мира, но наиболее часто встречается в тропиках и субтропиках. Болеют представители всех возрастных групп, наиболее подвержены заболеванию дети и лица пожилого возраста. С учетом полового признака кандидозом чаще болеют мужчины и курящие женщины. Candida spp. часто обнаруживают в продуктах питания (мороженое и творожные сырки — 79%, сметана — 75%, творог — 67%, кефир — 35%, простокваша — 29%, молоко — до 20%). В производственных условиях кандидоз может быть профессиональным заболеванием (рабочие кондитерских, плодоовощных, консервных производств, прачки, посудомойки, повара, раздатчики пищи и др.). Верификация грибов рода Candida spp. у 30–50% населения на коже и СО полости рта уменьшается с возрастом — от 90% у новорожденных до 30–45% у здоровых взрослых людей и неоднозначна в различные временные периоды. Если в 1960-е гг. этот показатель составлял 40–50%, то в 1990-е годы увеличился до 60–70%.

Патогенные свойства Candida spp. реализуются за счет вирулентных свойств возбудителя. Значимую роль играют секреция протеолитических ферментов и гемолизинов, дерматонекротическая активность, адгезивность (способность прикрепляться к клеткам эпителия). Основные показатели вирулентности (быстрое развитие гифов и эпителиальная адгезия и др.) определяются у C. albicans геномом INT1. C. albicans вызывают подавление функции Т- и NK-клеток СО так же, как это делают вирусы герпеса, цитомегаловирус и вирус Эпштейна—Барр. Чрезмерный рост Candidа spp. рассматривают как своеобразный индуктор системных нарушений.

C. albicans являются составной частью микрофлоры, симбиотной для человека, патогенность которой превосходит все остальные виды Candida spp. Бессимптомное носительство C. albicans на коже и СО наблюдается у здоровых людей, но чаще гиперколонизация возникает при заболеваниях различного генеза. C. albicans входит в состав постоянной микрофлоры пищеварительного тракта, при этом 65–80% колонизации наблюдают в толстой кишке. Этот вид в 17% случаев обнаруживают даже в детрите гастродуоденальных язв, а в полости рта — у 20–70% обследованных лиц. Колонизация влагалища C. albicans происходит у 10–30% здоровых женщин, повышается при беременности, активной половой жизни и гинекологической патологии. Нередко C. albicans колонизирует кожу вокруг естественных отверстий, в области промежности. Возможно носительство на коже рук. В структуре видового состава лидирует C. albicans, который является этиологическим фактором около 90% поверхностного и 50–70% глубокого кандидоза. Грибы нередко размножаются на пищевых продуктах, особенно на фруктах, сладостях и во фруктовых соках.

Данные анамнеза с определенной степенью вероятности позволяют врачу выяснить причины возникновения либо рецидивов КК и/или СО. Факторы, способствующие трансформации условно-патогенной флоры в патогенную, делятся на экзо- и эндогенные, и они достаточно многочисленны. К экзогенным факторам относятся травмы кожи и СО (нарушение целостности сосков матери ребенком при естественном вскармливании, околоногтевых валиков при маникюре, СО полости рта протезами, «выщипывание заусениц» и т.п.). Следует учитывать алиментарный (попадание грибов СО рта при употреблении загрязненной ими пищи) и бытовые (занос в полость рта человека при наличии вредных привычек «грызть» ногти, облизывать пальцы и т.п.) факторы. Значимую роль играет радио- и химиотерапия опухолей. Использование внутриматочных спиралей и применение спермицидов способствует вертикальному распространению грибов. Применение топических интравагинальных лекарственных средств, содержащих метронидазол, антибактериальные препараты, на фоне кандидоносительства может привести к гиперколонизации влагалища C. albicans. Развитию кандидоза способствуют повышенная влажность и температура кожи в складках; ее мацерация повязками, пластырями, пеленками, особенно у лежачих больных. Значимы профессиональные вредности (действие на кожу кислот, щелочей, фруктовых соков и эссенций, антибактериальных, белково-витаминных препаратов, красок, растворителей и др.) и повышенное содержание грибов в сырье и воздухе на производстве. Кандидоз нередко провоцирует нерациональный гигиенический режим: нечистоплотность, использование ощелачивающих гелей, мыла и т.п.; ношение тесной одежды. У детей с заедами нередко отмечают привычку сосать палец, облизывать или покусывать углы рта, пристрастие к жевательной резинке. Источником инфекции полости рта у новорожденных могут быть матери (в процессе родов или через инфицированные руки) и медицинский персонал родильных домов.

Эндогенные факторы, способствующие колонизации кожи и/или СО грибами Candida spp., также многочисленны и значимы в патогенезе данного микоза. Это врожденные и физиологические иммунодефициты, онкологические, гематологические заболевания, назначение химиотерапии, сопровождаемое тяжелой гранулоцитопенией (<1∙10⁹ гранулоцитов). Цитостатические препараты и лучевая терапия действуют на эпителий кишечника, подавляют его защитные функции и способствуют транслокации Candida spp. в другие органы за счет их адгезии к эритроцитам, вызывая так называемый инвазивный кандидоз. В структуре дерматологических маркеров ВИЧ-инфекции доля микозов высока — до 70%. Кандидоз нередко возникает у больных после трансплантации органов, костного мозга на фоне использования иммунодепрессантов; при эндокринных заболеваниях (сахарный диабет, ожирение, гипо- и гипертиреоз, микседема, синдром Иценко—Кушинга и др.); при хронических инфекциях (туберкулез, тяжелые гнойные инфекции, пневмоцистная пневмония и др.); при дерматозах интертригинозной локализации (псориаз, экзема, пузырчатка и др.); при патологии гепатобилиарной системы (гепатит, цирроз печени); при синдроме мальабсорбции; при «истощающих» заболеваниях (алкоголизм, наркомания, обширные ожоги, рак и др.). У мужчин триггерными факторами являются фимоз и удлиненная крайняя плоть. Транслокации грибов в другие органы и ткани способствуют шок и анемия, сопровождаемые снижением кровоснабжения кишечника. Несбалансированное питание, в частности дефицит белков, гиповитаминозы, особенно недостаток рибофлавина, аскорбиновой кислоты, пиридоксина, влияют на макрофаги и приводят к снижению их фагоцитарной, бактерицидной активности, незавершенному фагоцитозу, что повышает проницаемость кишечной стенки для Candida spp. У детей патогенетически значимы снижение активности сывороточной фунгистазы крови, угнетающей жизнедеятельность дрожжевой флоры, физиологическая недостаточность слюноотделения, снижение противодрожжевой активности лизоцима слюны, частые срыгивания, создающие за счет содержимого желудка кислую среду в полости рта и др. При наличии хронического генерализованного кандидоза у родителей риск возникновения поверхностного кандидоза у детей многократно увеличивается.

Условием успешного ведения больных с КК и/или СО является правильный выбор методов диагностики заболевания. Ключевым звеном в патогенезе данного дерматоза является диморфная трансформация бластоспор C. albicans в псевдомицелий. Только при обнаружении псевдогифов (псевдомицелий) при бактериоскопическом исследовании отделяемого из очагов поражения можно говорить о наличии кандидоза как самостоятельного заболевания. Бактериологический метод позволяет идентифицировать вид Candidа spp., а ИФА — выявить IgM-антитела в сыворотке крови, свидетельствующие о наличии активной инвазии. Наличие IgM-антител в присутствии клинических проявлений КК и/или СО — диагностически значимый тест. Выявление только IgG-антител свидетельствует о ранее перенесенном кандидозе, но наличие псевдомицелия и клинических проявлений заболевания с определенной долей вероятности указывает на рецидивирующее течение процесса. Латекс-агглютинация с помощью моноклональных антител позволяет определить маннан-антиген, экспрессирующийся на многих макромолекулах гриба, и дифференцировать инвазивный кандидоз от неинвазивного. При инвазивном кандидозе врач должен назначать системные антимикотики, при неинвазивном процессе можно ограничиться топическими противогрибковыми препаратами. Многочисленные исследования свидетельствуют, что в амбулаторной практике врачи имеют дело с неинвазивным КК и/или СО. Инвазивный кандидоз характерен для дерматозов, протекающих на фоне выраженной иммуносупрессии (онкологические заболевания, лейкозы, туберкулез, ВИЧ-инфекция и т.п.).

В случае клинического и лабораторного подтверждения диагноза КК и/или СО врач должен правильно выбрать метод его лечения. Критериями идеального антимикотика являются фунгицидный и фунгистатический механизмы действия, широкий спектр специфической активности, наличие противовоспалительного эффекта, отсутствие лабораторно подтвержденной резистентности возбудителей микозов кожи, доказанный профиль безопасности, изучение эффективности препарата с использованием многоцентровых рандомизированных плацебо-контролируемых исследований. Этим критериям отвечает сертаконазол. Фармацевтическая компания Эгис выпускает его под торговым наименованием Залаин в виде крема и вагинальных свечей [23]. Залаин применяется более чем в 60 странах мира. В 1993 г. за разработку препарата была получена премия Галена в области фармакологии, в 1995 г. — премия Европейской фармакопеи, признавшей его лучшим лекарством в Испании. В 2004 г. препарат одобрен FDA. В России Залаин используется с 2006 г., в 2012 г. он получил статус безрецептурного препарата.

Отмечена высокая эффективность свечей сертаконазола при лечении урогенитального кандидоза у женщин [24, 25]. Их рекомендовано использовать при лечении данной патологии независимо от штамма возбудителя [25].

При остром процессе, сопровождаемом выраженной экссудацией, на первом этапе терапии целесообразно использовать подсушивающие средства. Спиртовые растворы анилиновых красителей (фукорцин, бриллиантовый зеленый) вызывают чувство жжения при нанесении на деликатные зоны (головка полового члена, внутренний листок крайней плоти, крупные складки, углы рта и т.п.) и на любые места локализации у детей. В связи с этим препаратом выбора в данной ситуации является универсальный антисептик повидон-йод (бетадин). Это водный раствор препарата с широким спектром специфической активности, резистентность к йоду у возбудителей не развивается. Повидон-йод рекомендуют применять и для лечения кандидоза СО полости рта методом полоскания. Для этого 30 капель препарата добавляют в ¹/₃ стакана теплой воды (можно непосредственно из-под крана).

С учетом частых осложнений КК вторичной инфекцией, симбиоза Candida spp. и St. aureus [5], что увеличивает патогенное действие каждого возбудителя, а также особенностей строения поражаемых деликатных зон, следует выбирать топические лекарственные средства, обладающие одновременно противовоспалительным, антимикотическим и антимикробным действием. Сертаконазол (Залаин, крем и свечи) и повидон-йод (бетадин, раствор и мазь) относятся к данной группе препаратов.

Цель исследования — для повышения уровня профессиональной подготовки врачей-дерматовенерологов провести анализ их ошибок в выборе тактики обследования и лечения больных поверхностным КК и/или СО.

Материал и методы

Консультации больных проводили на клинических базах кафедры. Использован материал диссертационных работ аспирантов и соискателей кафедры. Часть материала получена при анализе клинических случаев больных при их самостоятельном обращении на кафедру за консультативной помощью. Лабораторную диагностику кандидоза осуществляли микроскопически в нативных и щелочных препаратах, а также после окрашивания водным раствором метиленового синего, бактериологически и путем определения специфических IgM и IgG методом ИФА.

Результаты

Многолетний клинический опыт позволил ранжировать ошибки, допускаемые врачами при диагностике и выборе тактики лечения данной категории больных, на несколько категорий.

Ошибки при диагностике КК и/или СО

Недопустимо ставить диагноз КК и/или СО только на основании положительного результата бактериологического метода исследования на Candida spp. из очагов поражения при отсутствии клинических проявлений кандидоза или обнаружении повышенного титра IgG-антител к C. albicans с использованием ИФА. Результаты исследования в первом случае зачастую позволяют выявить кандиданосительство, во втором — свидетельствуют о перенесенном ранее кандидозе. Критерии адекватной диагностики: наличие клинических проявлений заболевания на коже и СО и выявление при микроскопии в окрашенных препаратах псевдомицелия дрожжеподобных грибов.

Ошибки в выборе тактики лечения КК и/или СО

Выявление не всех очагов кандидозной инфекции, и, как следствие, персистенция заболевания в связи с сохранением на коже и СО очагов гиперколонизации возбудителя

Результаты многоцентрового исследования в РФ свидетельствуют, что у больных с ККС нозологические формы КК других локализаций зарегистрированы в 53,5% случаев, а у мужчин лидировал КБП — 87,5% случаев [2]. Лечение только ККС или только КБП приводило к реинвазии из очагов инфекции, не выявленных врачом. В результате процесс постоянно рецидивировал.

В клинической амбулаторной практике больные зачастую на первичном приеме у врача делают акцент только на проблемном для них в данный момент очаге поражения. Следует помнить, что кандидоз, как правило, многоочаговый процесс. В соответствии с классификацией А.М. Ариевича и З.Г. Степанищевой (1965) выделяют КК поверхностный (ККС, межпальцевые дрожжевые эрозии, кандидоз мелких складок, кандидозный дерматит ладоней и подошв, кандидозный дерматит грудных детей и взрослых, КБП); кандидоз СО (кандидоз СО полости рта, кандидоз углов рта, кандидозные хейлит и вульвовагинит); кандидоз ногтевых валиков и ногтей (кандидозная паронихия, кандидозная онихия); хронический генерализованный (гранулематозный) кандидоз детей. Классификация кандидоза, предложенная А.Ю. Сергеевым и Ю.В. Сергеевым (2002) [12], включает кандидный фолликулит, различные варианты орофарингиального кандидоза (фарингиты, тонзиллиты, глосситы, стоматиты, гингивиты). Как результат гиперэргической реакции, вызванной сенсибилизацией к дрожжеподобным грибам, могут возникать кандидамикиды (левуриды). Для них характерны внезапное появление, быстрая диссеминация и наличие общих явлений. Клинически кандидамикиды могут проявляться в виде эритематозно-сквамозных, уртикарных и даже буллезных высыпаний. Наличие указанных манифестаций требует индивидуального подхода к выбору тактики лечения.

Случай из практики 1. Больной Д., 36 лет, обратился на кафедру кожных и венерических болезней для консультации и подбора терапии.

Из анамнеза. Болеет около 6 мес. Сопутствующее заболевание — сахарный диабет. Первый эпизод высыпаний на кистях возник после нервного стресса. Лечился по месту жительства с диагнозом «дисгидротическая экзема кистей». Получал антигистаминные препараты (клемастин, хифенадин, цетиризин), глюконат кальция внутримышечно, препараты белладонны. Наружно использовал однокомпонентные топические кортикостероиды (ТКС): метилпреднизолона ацепонат и гидрокортизона 17-бутират. Эффект временный. После прекращения лечения наступало обострение. Другие участки кожного покрова врач не осматривал. Во время гигиенических процедур для всех частей тела использовал одно полотенце.

Данные осмотра (рис. 1). Кожа ладоней и боковых поверхностей пальцев отечна, гиперемирована, на поверхности множественные везикулы и пузыри диаметром от 0,5 до 1,1 см с напряженной покрышкой, на правой ладони крупный пузырь диаметром 2,5 см (см. рис. 1, а). На II, III, IV пальцах правой кисти (больной правша) ногтевые валики отечные, отсутствует эпонихий (см. рис. 1, б). На коже межъягодичной складки с переходом на бедра яркая эритема с четкими границами и шелушением на поверхности (см. рис. 1, в). Вокруг ануса небольшая мацерация. Миндалины гиперемированы, отечны, точечные вкрапления белого цвета.

Рис. 1. Больной Д., 36 лет.

а — кандидозный дерматит ладоней; б — кандидозные онихии на правой кисти; в — кандидоз межъягодичной складки.

Fig. 1. Patient D., 36 years old.

a — candidal dermatitis of palms; b — candida onychia on right hand; c — candidiasis of intergluteal fold.

Лабораторное обследование. Микроскопия нативных и окрашенных препаратов из очага в межъягодичной складке, с ладони и отделяемого зева найдены нити псевдомицелия. При посеве материала с области межъягодичной складки отмечен рост C. Albicans и St. aureus. ИФА: повышение уровня IgM- и IgG-антител к C. albicans.

Окончательный диагноз. Кандидоз межъягодичной складки, кандидозный дерматит ладоней, кандидозные паронихии, кандидоз СО полости рта.

Лечение. С учетом того, что основным резервуаром C. albicans является кишечник, внутрь назначен топический антимикотик натамицин по 100 мг 4 раза в сутки. Курс лечения 7 дней. Пузырь на ладони вскрыли стерильной иглой, проколов его в двух местах для удаления экссудата. Пузырь и все полостные элементы в области ладоней и боковых поверхностей пальцев рекомендовали тушировать раствором повидон-йода утром и вечером в течение 4 дней. После подсыхания их в корочки назначили крем сертаконазол (Залаин) 2 раза в день. Им же обрабатывали околоногтевые валики и очаг поражения в области межъягодичной складки и на бедрах. Полость рта больному рекомендовали полоскать раствором повидон-йода. Для этого 30 капель препарата разводили в ¹/₃ стакана теплой воды.

Динамика процесса. Значительное улучшение наступило через 1 нед после начала терапии. Через 2 нед разрешился очаг в межъягодичной складке, активно шла эпителизация эрозии на ладони. Спустя 3 нед зарегистрировано полное разрешение процесса. Больному даны рекомендации о режиме питания и необходимости контролировать уровень глюкозы в крови. С учетом того, что кандидоз у больных сахарным диабетом часто рецидивирует, осмотр кожи и видимых СО эндокринологом/терапевтом позволяет своевременно выявить первые клинические симптомы микоза и назначить адекватную антимикотическую терапию. Это дает возможность предотвратить генерализацию процесса.

Назначение системных антибиотиков, кортикостероидов и цитостатиков без прикрытия антимикотиками при заболеваниях различного генеза

Мы наблюдали рецидивы ККС, кандидозного уретрита и КБП у мужчин, вульвовагинита у женщин после назначенной терапевтами/гастроэнтерологами для лечения гастритов антихеликобактерной терапии, схемы которой включают 2 или 3 антибиотика различных фармакологических групп. Нередко рецидив урогенитального кандидоза с вовлечением в процесс кожного покрова наблюдают при лечении сопутствующего заболевания антибиотиками (пиелонефрит, воспаление легких, отит и т.п.). Игнорирование антимикотической терапии у больных с ранее диагностированным кандидозом приводит к более тяжелому течению заболевания, возникновению многоочаговости процесса и микогенной сенсибилизации.

Случай из практики 2. Больная Р., 29 лет, обратилась на консультативный прием к профессору кафедры. Цель консультации — решение вопроса о выборе тактики лечения в связи с постоянными рецидивами кандидозного вульвовагинита.

Жалобы на дискомфорт, зуд вагины и чувство жжения в области больших и малых половых губ и вокруг заднего прохода, творожистые выделения из влагалища, количество которых увеличивается во время менструации.

Из анамнеза. Болеет около 5 лет. Диагноз впервые поставлен во время беременности. Лечилась в женской консультации по месту жительства. Получала только наружную терапию в III триместре беременности. Название препаратов не помнит. В дальнейшем эпизоды заболевания возникали спонтанно, с какими-то причинами их не связывает. Обычно для лечения назначали внутрь капсулы флуконазола по 150 мг/сут в течение 5 дней. Интравагинально использовала свечи с натамицином (пимафуцин) или вагинальные таблетки с клотримазолом, наружно — крем с натамицином (пимафуцин) или клотримазолом (кандид). Гинеколог осматривал только половые органы. Последний эпизод заболевания возник 2 мес назад. Это совпало со временем пребывания пациентки в стационаре по поводу пиелонефрита. Получала системные антибиотики без антимикотического прикрытия. В пищевом рационе больной преобладает пища, богатая углеводами (сдобное тесто, сладости, виноград, бананы и т.п.).

Данные осмотра (рис. 2). Процесс распространенный. Высыпания локализуются в области наружных половых органов, крупных складок, на лице. Большие и малые половые губы гиперемированы, отечны (см. рис. 2, а). На соприкасающихся поверхностях малых половых губ, в области задней спайки и вокруг ануса на фоне яркой эритемы мелкие эрозии, трещины и белый творожистый налет. Складки вокруг ануса отечны. Кожа межъягодичной складки и прилегающие участки кожи ягодиц резко гиперемированы, вокруг множество мелких папул («дочерние отсевы») (см. рис. 2, а). Высыпания в аксиллярной области представлены участками эритемы различных размеров и папулами красного цвета диаметром до 4 мм (см. рис. 2, б). Под молочными железами в области складок линейная эритема с мелкими папулами на поверхности и вокруг очага (см. рис. 2, г). Красная кайма губ отечна, выражены поперечные бороздки с чешуйками и корочками на поверхности. В области углов рта мелкие эрозии с точечными серозными корочками (см. рис. 2, в). Осмотр в зеркалах: вульва и СО влагалища гиперемированы. На них и в области заднего и боковых сводов влагалища адгезированы желтовато-белые выделения.

Рис. 2. Больная Р., 29 лет.

а — кандидозный вульвовагинит, кандидоз межъягодичной складки; б — кандидоз в области аксиллярных складок; в — кандидозные заеды и хейлит; г — кандидоз крупных складок (под молочными железами).

Fig. 2. Patient R., 29 years old.

a — candidiasis vulvovaginitis, candidiasis of intergluteal folds; b — candidiasis in the area of axillary folds; c — candida seizures and cheilitis; d — candidiasis of large folds (under mammary glands).

Лабораторное обследование. При микроскопии нативных и окрашенных препаратов, взятых из влагалища, из очагов поражения в области межъягодичной складки и с поверхности миндалин, обнаружены псевдомицелий и почкующиеся дрожжевые клетки. ИФА: повышение уровня IgM- и IgG-антител к C. albicans.

Окончательный диагноз. Рецидивирующий кандидозный вульвовагинит, кандидозные заеды и хейлит, кандидоз крупных складок (межъягодичной, аксиллярной и под молочными железами).

Лечение. Как и в первом случае, внутрь назначили таблетки натамицина по 100 мг 4 раза в сутки в течение 7 дней. С учетом многоочаговости процесса, наличия «дочерних отсевов» по периферии основных очагов в области крупных складок, рецидивирующего характера дерматоза, повышенного уровня IgM-антител к C. albicans рекомендован курс антигистаминного препарата левоцетиризина (супрастинекс) по 1 таблетке на ночь в течение 14 дней. Для купирования процесса на коже (крупные складки, наружные половые органы, область заднего прохода) рекомендован крем сертаконазол (Залаин) 2 раза в сутки до полного разрешения высыпаний. Для лечения вульвовагинита — свечи сертаконазол (Залаин) дважды с кратностью в неделю. Заеды больная обрабатывала раствором повидон-йода (бетадин) 2–3 раза в день, 3 дня, а затем одновременно с красной каймой губ смазывала кремом сертаконазол (Залаин). Для полоскания полости рта использовала раствор повидон-йода из расчета 30 капель на ¹/₃ стакана теплой воды. Дан совет исключить из питания рафинированные сладости, продукты с бродильным эффектом. Сделали акцент на необходимость приема антимикотиков при использовании антибактериальных препаратов по любому поводу.

Динамика процесса. Повторная консультация больной через 2 нед показала полное разрешение процесса на лице, под молочными железами и в области аксиллярных складок. На остальных участках кожного покрова отмечена незначительная эритема с шелушением. Произошла эпителизация эрозий и трещин в области половых органов и ануса. Положительная динамика процесса зарегистрирована и в области вульвы и влагалища. К лечению добавили рибофлавин по 1 таблетке 3 раза в день. Спустя 3 нед процесс полностью разрешился. Больше больная на кафедру за помощью не обращалась.

Возможность возникновения кандидоза СО полости рта у пациентов с бронхиальной астмой, использующих в качестве базисной терапии топические ингаляционные лекарственные формы кортикостероидов. Мы наблюдали 2 таких больных (рис. 3). Периодическое использование с целью профилактики раствора повидон-йода исключало его возникновение.

Рис. 3. Больной К., 56 лет. Диагноз: атрофический кандидозный глоссит, кандидозные хейлит и заеды.

Основной диагноз: бронхиальная астма, смешанная форма, персистирующее течение. Давность заболевания более 20 лет. Базисная терапия: будезонид + формотерола фумарата дигидрат и др. ингаляционные ТКС.

Fig. 3. Patient K., 56 years old. Diagnosis: atrophic candidal glossitis, candidal cheilitis and seizures.

The main diagnosis: bronchial asthma, mixed form, persistent course. The disease is over 20 years old. Basic therapy: budesonide + formoterol fumarate dihydrate and other inhaled TCS.

Осложнение кандидозной контаминацией очагов поражения при дерматозах интертригинозной локализации

Случай из практики 3. Больной Г., 7 лет. Направлен на консультацию педиатром для уточнения диагноза.

Жалобы на наличие высыпаний в области паховых складок, на мошонке, сопровождаемых зудом; невозможность открыть головку полового члена; першение и легкая болезненность в области горла.

Из анамнеза. Состоит на диспансерном учете у дерматолога с диагнозом «интертригинозный псориаз». Болен с 6 мес. Очаги поражения практически всегда локализовались симметрично в области паховых складок. Иногда типичные для псориаза папулы с серебристо-белыми чешуйками на поверхности появлялись на коленях. Обострение заболевания чаще регистрируется в осенне-зимний период. У дедушки по материнской линии псориаз. Ребенок регулярно получает лечение. В качестве базисной наружной терапии использовали метилпреднизолона ацепонат (адвантан), цинк пиритион активированный (скин-кап) в виде кремов, бальзам атодерм РР, топикрем Цика и др. Полгода назад после перенесенной вирусной инфекции наступило резкое обострение псориаза. Очаги стали увеличиваться. Процесс распространился на мошонку, половой член. Отек крайней плоти привел к фимозу. Из препуциального мешка стали периодически появляться выделения. Применение вышеперечисленных препаратов было неэффективным. Начали беспокоить зуд и небольшая болезненность при мочеиспускании. В связи с осиплостью голоса направлен на консультацию к оториноларингологу. Сделан мазок из отделяемого зева и носа. Обнаружены псевдомицелий и почкующиеся клетки дрожжеподобных грибов. Для окончательного решения вопроса о диагнозе заболевания направлен на кафедру.

Данные осмотра (рис. 4). Высыпания локализуются в области паховых складок с распространением на бедра, мошонку и половой член. Очаг поражения в паховых складках представлен яркой эритемой с выраженной инфильтрацией, в глубине кожа мацерирована, имеются мелкие трещины. Вокруг основного очага типичные лентикулярные псориатические папулы. Головка полового члена в стадии фимоза. Из препуциального мешка сливкообразные густые выделения. Пальпация полового члена слегка болезненна. СО миндалин гиперемирована, видны вкрапления белого налета, которые с трудом отделяются шпателем. На языке участки с атрофией сосочков.

Рис. 4. Больной Г., 7 лет. Основной диагноз: интертригинозный псориаз.

Сопутствующий диагноз: кандидоз крупных складок (паховой) с распространением на мошонку, кандидозный баланопостит, осложнившийся фимозом (а), атрофический кандидозный глоссит (б).

Fig. 4. Patient G., 7 years old. The main diagnosis: intertriginous psoriasis.

Concomitant diagnosis: candidiasis of large folds (inguinal) with spread to the scrotum, candida balanoposthitis, complicated by phimosis (a), atrophic candidal glossitis (b).

Лабораторное обследование. Микроскопическое исследование препаратов, приготовленных из соскобов отделяемого в области паховых складок и выделений из препуциального мешка, показало наличие псевдомицелия и почкующихся дрожжевых клеток. В посеве отделяемого миндалин и препуциального мешка отмечен рост С. albicans и St. aureus. ИФА: повышение уровня IgM- и IgG-антител к C. albicans.

Окончательный диагноз. Основной диагноз: интертригинозный псориаз, прогрессивная стадия, осенне-зимний вариант. Сопутствующий диагноз: кандидоз крупных складок (паховой) с распространением на мошонку, КБП, осложнившийся фимозом, орофарингеальный кандидоз (тонзиллит, атрофический кандидозный глоссит).

Лечение КК и СО проводили параллельно с лечением псориаза. Системная терапия: цетиризина дигидрохлорид (парлазин) по 1 таблетке на ночь, натамицин в таблетках по 100 мг 4 раза в сутки в течение 7 дней, ретинола ацетат по 1 капле (5000 МЕ) на кусочке черного хлеба 1 раз в день во время еды. Очаги поражения в области паховых складок, на мошонке и половом члене на ночь смазывали кремом сертаконазол (Залаин), обладающим антимикотическим, противовоспалительным и антибактериальным действием. Ротовую полость, носоглотку больной полоскал раствором повидон-йода из расчета 30 капель на ¹/₃ стакана теплой воды. Этот раствор родителям рекомендовали также закапывать в носовые ходы. Даны рекомендации по режиму питания. Рекомендовано включить в рацион продукты, богатые витамином А (печень, сливочное масло, тыква, курага, облепиха, морковь и др.), а также исключить на время лечения сладости и продукты с бродильным эффектом.

Динамика процесса. При повторной консультации больного через 10 дней отмечено значительное улучшение. Очаги поражения в области складок побледнели, уменьшилась инфильтрация, появления свежих псориатических папул вокруг основного очага не зарегистрировано. Головка полового члена стала свободно открываться. Исчезли боли в области горла. Рекомендовано использовать крем сертаконазол (Залаин) на головку полового члена. Остальную топическую терапию продолжать. При контрольном обследовании отделяемого из зева и уретры псевдомицелий не обнаружен.

Рецидивы у мужчин КБП как результат повторного инфицирования от женщины с нелеченым кандидозным вульвовагинитом и кандидозом СО полости рта

Зарегистрированы случаи урогенитального кандидоза у пациентов, практикующих половые перверсии с женщинами, имеющими кандидоз СО полости рта. На рис. 5, а—г представлены варианты течения рецидивирующего КБП (эритематозный, экссудативный, эрозивный и осложненный фимозом) у больных, при обследовании половых партнерш которых выявлен кандидозный процесс с различной локализацией (вульвовагинит, ККС, перианальный кандидоз, кандидоз СО полости рта). Антимикотическую терапию КБП проводили кремом сертаконазол (Залаин). Препарат наносили 2 раза в сутки (утром и вечером). При наличии экссудативных проявлений (мацерация, везикулы, эрозии, опрелость) их тушировали раствором повидон-йода (бетадин). Очаги обычно подсыхали в течение 3–5 дней. Затем лечение продолжали кремом Залаин 2 раза в сутки до полного разрешения высыпаний. Положительный терапевтический эффект достигнут во всех случаях.

Рис. 5. Клинические варианты течения рецидивирующего кандидозного баланопостита у мужчин, половые партнерши которых не были своевременно обследованы и пролечены.

а — эритематозный, б, в — экссудативный, г — осложненный фимозом.

Fig. 5. Clinical variants of the course of recurrent candidal balanoposthitis in men whose sexual partners were not timely examined and treated.

a — erythematous, b, c — exudative, d — complicated by phimosis.

Вывод

Анализ ошибок врачей в выборе тактики обследования и лечения больных поверхностным КК и/или СО направлен на повышение профессиональной грамотности не только дерматовенерологов, но и врачей смежных специальностей, в практике которых данная патология встречается довольно часто. Многолетний опыт работы с такими больными свидетельствует о высокой терапевтической эффективности сертаконазола (Залаин) и повидон-йода (бетадин) при лечении КК и/или СО различной локализации.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Соколова Т.В.

Подбор литературы и фотографий: Малярчук А.П.

Консультация больных, сбор и обработка материала: Соколова Т.В., Малярчук А.П.

Написание текста: Соколова Т.В.

Редактирование: Малярчук А.П.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

<

Почему мы не можем вылечить молочницу

Узнайте, почему мы до сих пор не можем полностью вылечить молочницу. Раскрываем причины, вызывающие устойчивость этого заболевания и делимся актуальными методами лечения.

Молочница (вагинальный кандидоз) является распространенной инфекцией, вызванной грибком Candida. Хотя большинство случаев молочницы успешно лечатся антимикотическими препаратами, некоторые женщины сталкиваются с проблемами при лечении этого заболевания. Существует несколько причин, по которым лечение молочницы может быть неуспешным.

Одной из причин неуспешного лечения молочницы является неправильное диагностирование. Симптомы молочницы могут быть похожи на симптомы других инфекций, таких как бактериальный вагиноз или трихомониаз. Если врач неправильно диагностирует молочницу, назначенное лечение может быть неэффективным.

Недостаточная длительность лечения также может быть причиной неуспешного избавления от молочницы. Хотя большинство препаратов от молочницы предназначены для кратковременного применения, некоторые случаи требуют более продолжительного курса лечения. Если пациентка не завершает полный курс лечения, это может привести к возвращению инфекции.

Сопутствующие заболевания и факторы, такие как сниженный иммунитет, сахарный диабет или длительное применение антибиотиков, также могут способствовать неуспешному лечению молочницы. Такие условия могут снижать эффективность антимикотических препаратов и делать организм более подверженным рецидивам инфекции.

Неправильное диагностирование молочницы

Неправильное диагностирование молочницы может быть одной из причин неуспешного лечения этого заболевания. При неправильной диагностике возможно пропускание начальных стадий заболевания, что затрудняет его лечение и может привести к его хроническому характеру.

Одной из причин неправильного диагностирования молочницы является недостаточная осведомленность медицинских работников о симптомах и проявлениях этого заболевания. Они могут упускать важные признаки и путать молочницу с другими инфекциями или воспалительными процессами, что может привести к назначению неправильного лечения.

Также, неправильное диагностирование молочницы может быть связано с недостаточной обследовательской базой. Не всегда удается выявить наличие грибковой инфекции при стандартных медицинских исследованиях. Это может быть связано с неправильной взятием мазка или анализа, недостаточной чувствительностью лабораторных методов и т.д.

Важно отметить, что неправильное диагностирование молочницы может также быть вызвано неправильным описанием симптомов самой пациенткой. Некоторые женщины могут принимать нормальные выделения за признаки молочницы и обращаться к врачу без веских оснований. В таких случаях врач может неправильно диагностировать заболевание и назначить ненужное лечение.

Видео по теме:

Несоблюдение указаний врача

Одной из основных причин неуспешного лечения молочницы является несоблюдение указаний врача. Пациенты часто пренебрегают рекомендациями специалиста и не выполняют все необходимые процедуры и приемы лекарств.

Нерегулярное применение препаратов против молочницы может привести к недостаточной эффективности лечения. Врач обычно назначает определенный курс лекарств и указывает, как часто и в какой дозе их принимать. Однако пациенты могут забывать принимать лекарства или пропускать приемы, что снижает их эффективность.

Также пациенты могут не правильно использовать местные препараты, такие как кремы или свечи. Несоблюдение рекомендаций по частоте и способу применения может привести к недостаточному проникновению активных веществ в пораженные участки и, соответственно, к малой эффективности лечения.

Кроме того, несоблюдение указаний врача может включать и изменение диеты или образа жизни. Врач может рекомендовать ограничения в питании или особый режим активности, чтобы ускорить процесс выздоровления. Однако пациенты часто не придерживаются таких рекомендаций, что может затруднить лечение молочницы.

В целом, несоблюдение указаний врача является серьезной причиной неуспешного лечения молочницы. Для достижения положительного результата необходимо строго следовать рекомендациям специалиста и выполнять все предписанные процедуры и приемы лекарств.

Неправильное применение лекарственных препаратов

Одной из причин неуспешного лечения молочницы может быть неправильное применение лекарственных препаратов. Часто пациенты сами начинают лечение без консультации врача или не следуют рекомендациям специалиста.

Неправильное применение лекарств может включать неправильную дозировку или продолжительность приема препаратов. Важно помнить, что самолечение может привести к проблемам и осложнениям. Для успешного лечения молочницы необходимо строго соблюдать инструкции, указанные врачом.

Также, важно учитывать возможные побочные эффекты и взаимодействие лекарственных препаратов с другими препаратами. Неконтролируемое и неправильное применение антимикотических препаратов может привести к развитию резистентности грибов к лекарствам и ухудшению состояния пациента.

При выборе лекарственных препаратов для лечения молочницы необходимо обратить внимание на их состав, спектр действия и рекомендации по применению. Руководствуйтесь рекомендациями врача и не пренебрегайте его советами. В случае появления побочных эффектов или отсутствия положительной динамики, необходимо обратиться за консультацией к врачу для коррекции лечения.

Недостаточная длительность лечения

Одной из причин неуспешного лечения молочницы может быть недостаточная длительность терапии. Молочница вызывается грибком Candida albicans, который может быть устойчивым к некоторым антимикотическим препаратам. Поэтому важно продолжать лечение достаточно долго, чтобы полностью уничтожить грибковую инфекцию и предотвратить ее рецидивы.

Обычно лечение молочницы длится от нескольких дней до нескольких недель, в зависимости от тяжести инфекции. Однако, некоторые пациенты могут прекращать прием препаратов после первых признаков улучшения, не дожидаясь полного выздоровления. Это может стать причиной повторного появления симптомов и неуспешного лечения.

Для достижения полного излечения от молочницы рекомендуется закончить полный курс лечения, даже если симптомы уже исчезли. В случае неправильного или недостаточного лечения молочницы возможно образование устойчивых к препаратам штаммов грибка, что усложнит дальнейшее лечение.

При обнаружении симптомов молочницы необходимо обратиться к врачу для получения рекомендаций по длительности и схеме лечения. Большинство случаев молочницы можно успешно вылечить при соблюдении рекомендаций врача и полном курсе лечения.

Необратимое повреждение вагинальной микрофлоры

Молочница, или кандидоз, является распространенным заболеванием, вызванным грибком Candida. Обычно он присутствует во влагалище в небольшом количестве и не вызывает никаких проблем. Однако, если микрофлора влагалища нарушена, грибок может размножаться и вызывать симптомы, такие как зуд, жжение и выделения.

Неуспешное лечение молочницы может привести к необратимому повреждению вагинальной микрофлоры. Вагинальная микрофлора состоит из различных видов бактерий, которые поддерживают ее здоровье и баланс. Однако, при длительном применении антимикробных препаратов или неправильном лечении молочницы, могут быть уничтожены не только патогенные грибки, но и полезные бактерии, необходимые для поддержания нормального состояния влагалища.

Такое повреждение вагинальной микрофлоры может привести к нарушению ее баланса и появлению других инфекций. Например, могут развиться бактериальный вагиноз или другие грибковые инфекции. Кроме того, ослабленная микрофлора может не справляться с защитой от вредных микроорганизмов, что повышает риск рецидивов молочницы.

Поэтому, важно обратиться к врачу при первых симптомах молочницы и следовать его рекомендациям по лечению. Не занимайтесь самолечением и не прекращайте принимать препараты после улучшения состояния. Также, рекомендуется принимать меры для поддержания здоровой микрофлоры влагалища, такие как использование пробиотиков или молочнокислых продуктов, а также избегать чрезмерной гигиены и использования агрессивных средств гигиены.

Сопутствующие заболевания, осложняющие лечение

Молочница — это инфекционное заболевание, вызванное грибком Candida albicans. Оно может сопровождаться различными симптомами, такими как зуд, жжение и выделения из влагалища. Однако, существуют сопутствующие заболевания, которые могут осложнить лечение молочницы и увеличить риск рецидивов.

Одним из таких заболеваний является диабет. Повышенный уровень сахара в крови создает благоприятную среду для размножения грибка Candida albicans. Пациенты с диабетом имеют более слабый иммунитет, что увеличивает вероятность заражения и затрудняет процесс излечения молочницы.

Еще одним сопутствующим заболеванием, которое может усложнить лечение молочницы, является ВИЧ-инфекция. Пациенты с ВИЧ-инфекцией имеют подавленный иммунитет, что делает их более подверженными инфекциям, включая молочницу. Более тяжелое течение заболевания и повышенная вероятность рецидивов делают лечение молочницы у пациентов с ВИЧ-инфекцией более сложным.

Также сопутствующими заболеваниями, которые могут осложнить лечение молочницы, являются беременность и нарушение гормонального баланса. Изменения в организме, связанные с беременностью и гормональными изменениями, могут создавать благоприятные условия для размножения грибка Candida albicans. В таких случаях требуется особое внимание и комплексное лечение, чтобы успешно справиться с молочницей и предотвратить ее рецидивы.

В целом, сопутствующие заболевания могут значительно усложнить лечение молочницы. Пациентам с диабетом, ВИЧ-инфекцией, беременностью или нарушением гормонального баланса рекомендуется обратиться к врачу для назначения эффективного и индивидуального лечения, чтобы избежать осложнений и рецидивов молочницы.

Недостаточная гигиена половых органов

Недостаточная гигиена половых органов является одной из основных причин неуспешного лечения молочницы. Несоблюдение правил гигиены может способствовать размножению и распространению грибкового возбудителя Candida albicans.

Неправильное мытье половых органов, недостаточное использование мягких моющих средств и нежелание проводить процедуры гигиены после полового акта могут создать благоприятную среду для размножения грибков и усугубить симптомы молочницы.

Для предотвращения и лечения молочницы рекомендуется регулярно мыть половые органы теплой водой и мягким мылом, обращая особое внимание на влагалище и окружающие области. Необходимо также использовать индивидуальные полотенца и белье, чтобы предотвратить передачу грибкового возбудителя от одного человека к другому.

Важно помнить, что гигиена половых органов является неотъемлемой частью лечения молочницы и должна быть соблюдена в течение всего периода болезни и после его окончания, чтобы предотвратить рецидивы и сохранить здоровье половых органов.

Нарушение иммунной системы организма

Одной из причин неуспешного лечения молочницы может быть нарушение иммунной системы организма. Иммунная система играет важную роль в защите организма от вредных микроорганизмов, включая грибковые инфекции.

Когда иммунная система ослаблена или не функционирует должным образом, она не может эффективно бороться с грибком Candida, вызывающим молочницу. Это может быть связано с различными факторами, такими как стресс, недостаток сна, неправильное питание или прием антибиотиков, которые могут нарушить баланс микрофлоры в организме.

Когда иммунная система ослаблена, Candida может распространяться и проникать в различные части организма, включая кишечник, ротовую полость и половые органы. Это может привести к хронической или рецидивирующей молочнице, которая не поддается лечению стандартными препаратами.

Для успешного лечения молочницы необходимо восстановить и поддерживать нормальное функционирование иммунной системы. Это может включать в себя устранение факторов, негативно влияющих на иммунитет, таких как стресс и недостаток сна, а также принятие мер для поддержания здоровой микрофлоры организма и укрепления иммунной системы путем правильного питания и приема пробиотиков.

Передача инфекции от сексуального партнера

Одной из основных причин неуспешного лечения молочницы является передача инфекции от сексуального партнера. Кандидоз, или молочница, является полово передаваемым заболеванием, которое вызывается грибком Candida. Этот грибок может передаваться при половом контакте, включая вагинальный, анальный и оральный секс.

Передача инфекции от сексуального партнера может происходить как при наличии видимых симптомов заболевания, так и при их отсутствии. Грибок Candida может находиться в организме человека в течение длительного времени без проявления симптомов, но при определенных условиях может активироваться и вызвать развитие молочницы.

Важно отметить, что передача инфекции от сексуального партнера может происходить не только при половом контакте, но и при использовании общих предметов, таких как полотенца, белье или игрушки, которые могут быть заражены грибком Candida. Поэтому рекомендуется соблюдать меры гигиены и использовать презервативы для предотвращения передачи инфекции.

Если один из партнеров имеет молочницу, рекомендуется оба партнера пройти лечение, даже если у второго партнера отсутствуют симптомы заболевания. Это поможет предотвратить повторное заражение и повторное возникновение молочницы.

Рецидивы молочницы

Рецидивы молочницы являются одной из причин неуспешного лечения этого заболевания. Молочница, или вагинальный кандидоз, вызывается грибком Candida albicans, который обитает на коже и слизистых оболочках. При нормальном функционировании иммунной системы, грибок не вызывает заболевания, однако при нарушении баланса микрофлоры влагалища может произойти размножение грибка и развитие молочницы.

Рецидивы молочницы могут возникать из-за неполного или неправильного лечения первичного заболевания. Если не пройти полный курс лечения или прервать его на ранней стадии, грибки могут остаться в организме и вновь вызвать развитие молочницы. Также рецидивы могут возникать из-за неправильного профилактического лечения после основного курса терапии.

Факторы, способствующие развитию рецидивов молочницы, включают снижение иммунитета, гормональные изменения, диабет, применение антибиотиков, неправильное питание, стресс и неправильная гигиена. Недостаточное воздействие препаратов на грибки также может способствовать возникновению рецидивов.

Для предотвращения рецидивов молочницы необходимо провести полное и правильное лечение первичного заболевания, следовать рекомендациям врача по профилактическому лечению после основного курса терапии и соблюдать правила гигиены. Также важно укреплять иммунную систему, правильно питаться, избегать стрессовых ситуаций и контролировать гормональный фон. В случае возникновения рецидивов необходимо обратиться к врачу для назначения дополнительного лечения.

Лікарські засобиСтатті

Как избежать ошибок при лечении молочницы

16/10/2019

До наступления менархе вульвовагинальный кандидоз, называемый еще молочницей, отмечается редко, и после менопаузы частота заболеваемости резко снижается. А вот женщины в самом расцвете своего репродуктивного возраста очень страдают от этой неприятной болезни. При этом, несмотря на огромное разнообразие антимикотиков, терапия инфекции не всегда бывает эффективной. Как не ошибиться в выборе средства для лечения кандидоза?

Молочница: женщины знают

Подавляющее большинство женщин не понаслышке знакомы с симптомами молочницы — творожистые выделения, зуд, покраснение и отек вульвы, жжение во влагалище и болезненные ощущения в области наружных половых органов. Во время молочницы даже половой акт может превратиться в крайне неприятную процедуру. В клинической практике принято различать три формы молочницы: кандидоносительство — острый и хронический вульвовагинальный кандидоз. Если в мазке влагалища обнаруживают дрожжеподобные грибы рода Candida, то не всегда в этом случае требуется лечение. В умеренном количестве данные микроорганизмы вполне безвредны и даже приносят пользу, регулируя состав микрофлоры женских половых органов. При остром кандидозе, как правило, проявляются все характерные симптомы заболевания. Хронической считается форма молочницы, когда рецидивы возникают 4 раза в год и более. В случаях хронического течения симптомы заболевания могут быть менее выраженными. К сожалению, несмотря на дискомфорт, который доставляет молочница, многие женщины считают это заболевание пустяковым. А между тем игнорирование симптомов болезни может иметь очень неприятные последствия: поражение мочевого пузыря и/или кишечника. А в период беременности молочница может представлять опасность и для плода!

Молочница: местное или системное?

В качестве противогрибковой терапии применяют местные и системные противогрибковые лекарственные средства. Препараты местного действия применяют непосредственно в очагах поражения, поэтому они представлены в форме вагинальных кремов или свечей. Лечение, как правило, не рекомендовано проводить во время менструации. При этом курс в большинстве случаев длится около 1 нед. При неосложненных формах молочницы используют кремы и свечи. Препараты системного действия — это, как правило, капсулы или таблетки для приема внутрь. Они хорошо всасываются в пищеварительном тракте, проникают в различные ткани и органы, обеспечивая устранение симптомов, вызванных возбудителем молочницы при любой его локализации. Системное действие препарата уменьшает необходимость в проведении повторного курса лечения. В большинстве случаев длительность лечения вульвовагинального кандидоза системным препаратом составляет один день.

Не стоит недооценивать опасность молочницы, поскольку пренебрежение ее лечением кроме существенного дискомфорта может значительно влиять на здоровье женщины и ухудшать качество ее жизни. Просто используйте оригинальный препарат Дифлюкан® 150, эффективность и безопасность которого подтверждены результатами многочисленных широкомасштабных клинических исследований

Молочница: бренд или генерик?

Когда посетитель аптеки спрашивает совета первостольника, всегда возникает дилемма: какое средство лучше рекомендовать — оригинальный препарат или генерик? Результаты недавно проведенного исследования микологической активности оригинального флуконазола (Дифлюкан® производства компании Pfizer) и генерических препаратов подтвердили, что активность генериков в отношении различных видов грибов рода Candida в два раза ниже, чем у Дифлюкана [1]. При этом следует отметить, что генерики были биоэквивалентны оригинальному препарату! Оказывается, различия в соотношении активных и вспомогательных веществ существенно влияют на эффективность терапии. И таким образом генерики теряют свое ценовое преимущество перед оригинальными препаратами, поскольку их необходимо применять в высоких дозах, увеличивая кратность приема.

Таблетки от молочницы: фармацевты советуют, пациенты подтверждают

Эффективным препаратом системного действия для лечения молочницы является Дифлюкан® 150 производства компании Pfizer. Именно в нем содержится оригинальный флуконазол, эффективность и безопасность которого продемонстрирована в 28 исследованиях у 3729 пациенток в 19 странах мира. При неосложненной молочнице после приема Дифлюкана сразу же в течение одного дня состояние подавляющего большинства пациенток кардинально улучшалось, а уже через два дня симптомы полностью исчезали. Доказано, что однократной дозы Дифлюкана 150 мг достаточно для лечения острой формы молочницы. Препарат можно применять в любое время суток и независимо от приема пищи. При этом отсутствует взаимодействие препарата с компонентами пероральных контрацептивов. Безопасность Дифлюкана наглядно подтверждена возможностью использования его инъекционной формы даже с первого дня жизни ребенка. Капсулированная форма 150 мг позволяет матерям продолжать грудное вскармливание, не дожидаясь, пока средство выведется из организма.

1. Васильева Н.В., Выборнова И.В., Елинов Н.П. Чувствительность Candida species к флуконазолу и некоторым его дженерикам в испытаниях in vitro // Проблемы Мед. Микологии. — 2002; 2: 43.

Татьяна Кривомаз, канд. биол. наук

Інформація для лікарів і фармацевтів. Призначено для розповсюдження на семінарах, симпозіумах, конференціях з медичної тематики.

Р.П. №UA/5970/02/03 від 25.01.2012. Інстукція для медичного застосування препарату Дифлюкан, капсули 150 мг.

“Фармацевт Практик” #9′ 2016

Вредно ли часто пользоваться гигиеническими прокладками, бывает ли молочница у мужчин, опасен ли кандидоз для беременных? Врач акушер-гинеколог Диана Мардас комментирует распространенные мифы и рассказывает, что правда, а что — ложь.

---

Молочница может именоваться по-разному. Например, вульвовагинальный кандидоз, урогенитальный кандидоз, кандидозный кольпит. Эти неприятные словосочетания звучат страшновато. И все же в панику впадать не стоит. Примерно 85% женщин всей планеты периодически страдают молочницей. Такова проблема 21 века. И она вполне решаема, главное — вовремя обратиться к врачу. 

— Влагалище — это открытая система, потому что сообщается с внешней средой. Но природа очень грамотно предугадала, что микробные агенты извне будут постоянно пытаться завоевать эту территорию. А почему бы и нет? Отличные условия: тепло, комфортно, а местами и очень даже интересно. В общем, сервис «все включено». Но не тут-то было, во влагалище живут специальные лактобактерии, которых можно назвать настоящими «стражами порядка». Они мешают чужеродным агентам нормально существовать. 

Помимо этих микроорганизмов, в минимальном количестве тут могут присутствовать и другие, которых называют транзиторными. К ним относится и кандида — грибок, провоцирующий появление молочницы.

Пока соблюдается правильное соотношение количества всех «жителей» вагинальной среды, женщина не чувствует никакого дискомфорта. Если вдруг лактобактерии начинают массово погибать или кандида активно размножается, вот тогда появляются проблемы. 

Причины молочницы могут быть самыми разными: гормональный дисбаланс, прием антибиотиков, стресс, снижение иммунитета. Причем чаще всего данные причины работают в комплексе. И все же какие на эту тему бытуют мифы?

Миф 1. Молочница — это норма. Все само пройдет

— Здесь все зависит от ситуации. Если женщину ничего не беспокоит, а в анализе нашлись кандиды в мизерном количестве, лечить ничего не нужно. Ведь лечим мы пациента, а не его анализы.
Но если все симптомы указывают на то, что лечение необходимо, конечно, будут предприняты необходимые меры. 

Миф 2. Любые выделения — это молочница

— Совершенно неверное утверждение. Да, обычно для кандидоза характерны белые творожистые выделения с кисловатым запахом, но поставить окончательное заключение лишь по этим показателям невозможно. Так как за подобными симптомами могут скрываться и более серьезные проблемы. 

Кстати, выделения для женщины, особенно после овуляции, — это нормально. Волноваться стоит в том случае, если они вызывают дискомфорт. При любом беспокойстве необходимо сдать мазок и определить причину.

Миф 3. Кандидоз — частая проблема сладкоежек

— Не совсем так. Если вы очень любите тортики, это не значит, что постоянно придется страдать молочницей. Все зависит от иммунитета. Если он в порядке, кушайте то, что вам нравится. В умеренном количестве, конечно.

Однако сладости могут стать последней каплей на чаше весов. Если есть совокупность других факторов (гормональный сбой, стресс, ослабленный организм), то те самые тортики просто усугубят ситуацию.  

Миф 4. Причиной проблемы может стать синтетическое белье 

— Лактобактерии, те самые «стражи порядка», очень любят кислород. И, соответственно, все, что мешает ему в достаточном количестве проникать во влагалище, может нарушать их работу. Отчасти к такого рода вещам можно отнести синтетическое нижнее белье, которое слабо пропускает кислород. Но опять-таки вряд ли это станет единственной причиной. Как и сладкое, данный факт, скорее, лишь дополняет ряд других. 

Миф 5. Ежедневные гигиенические прокладки вредны

— Если использовать их 24 часа в сутки 7 дней в неделю, тогда — да, вредны. А если еще и замена прокладки происходит раз в день, то — чрезвычайно вредны. Применять ежедневные прокладки надо по показаниям. 

Есть женщины, для которых постоянные обильные выделения — это нормально, такой организм. И при этом по мазкам все идеально. Они не могут обходиться без гигиенических прокладок. Тогда рекомендую хотя бы ночью о них забыть. 

Миф 6. Средства личной гигиены предупреждают кандидоз

— Соблюдать гигиену необходимо. Причем важно выбирать только специально предназначенные средства, а не гель для душа. Но, к сожалению, даже суперсовременное средство для интимной гигиены не защитит нас от молочницы. Ведь кандиды, так же, как и лактобактерии, очень любят кислую среду, которую и поддерживает хорошее гигиеническое средство. 

Миф 7. У мужчин не бывает молочницы

— Неправда. Бывает. Симптомы те же: зуд, покраснение, жжение и даже выделения. А бывает, что кандиды живут совсем в малом количестве. Тогда и жалоб нет, и лечить не надо. В общем, все, как у нас, у дам. Отличие лишь в том, что кандидам у женщин больше нравится. У мужчин все же не так тепло и комфортно.

Миф 8. Кандидоз передается половым путем 

— Да, но это не значит, что у партнера начнутся серьезные проблемы. Повторяю, если иммунитет сильный, никакие кандиды не страшны.

Миф 9. Заниматься сексом во время молочницы нельзя

— С использованием презерватива можно. Правда, если беспокоит зуд или боль, вряд ли захочется это делать. В зоне риска только беременные женщины. Есть вероятность заброса влагалищных выделений к околоплодному пузырю. Из-за чего пузырь даже может лопнуть. Поэтому будущим мамам стоит быть особенно осторожными.

Миф 10. Кисломолочные продукты полезны для профилактики молочницы

— Нет. Это миф. Меня, кстати, удивляет, как легко некоторые женщины верят различным рекомендациям интернета. Одно из последнего: девушка лечила молочницу тампонами, смоченными в кефире. Долго лечила, пока не поняла, что безрезультатно. 

Мне иногда кажется, что сами кандиды зарегистрировались на форумах и раздают всем советы, чтобы им распрекрасно жилось. Не стоит тратить время на все эти народные средства. Обращайтесь к специалистам. 

Миф 11. Болезнь может вылечить всего одна таблетка

— Да, такое возможно. Если женщина с молочницей столкнулась впервые и быстро обратилась к гинекологу, ей может помочь всего одна таблетка. А вот с беременными сложнее, так как для них более безопасны свечи или вагинальные таблетки. 

Миф 12. Лекарственные средства убивают не только кандиду, но и полезные микроорганизмы

— Да, часто так бывает. Именно поэтому важно не просто взять у врача рецепт с лекарствами, но и не забыть обязательно вернуться к нему снова для контрольных анализов. И далее уже разбираться, как сработало лечение и надо ли заселять влагалище нормальными микроорганизмами. 

Миф 13. Бороться с хронической молочницей невозможно

— А что же женщине делать? Жить с постоянным зудом и неприятными выделениями? Так не пойдет! А наслаждаться всеми прелестями жизни когда? Бороться надо обязательно. Но если прицельное лечение не помогает, стоит подумать, все ли нормально с иммунитетом.

И еще один нюанс, возможно, у вас кандидоз, который вызван грибами нетипичного вида. К примеру, не candida albicans (самый популярный микроорганизм, препаратов против которого множество), а candida glabrata. И тогда надо проверять, к какому препарату чувствителен именно ваш неприятный «житель». 

Миф 14. Молочница у беременных — это опасно 

— Я уже говорила про попадание вредных микроорганизмов к околоплодному пузырю. Кроме того, кандидоз — это воспаление слизистой влагалища, а воспаленные ткани могут травмироваться во время родов. Поэтому так важно в течение беременности вовремя сдавать контрольные мазки и стараться не допустить молочницы. 

Кстати, именно в этот период кандидоз случается очень часто, ведь иммунитет будущей мамы трансформируется. Из-за того что организм ребенка на 50% генетически чужероден (ведь имеет и папины гены), происходит перестройка иммунитета, чтобы не было отторжения. Поэтому здоровье женщины уязвимо.

Миф 15. Кандидоз может передаться младенцу, даже если он появился на свет с помощью кесарева сечения

— Такое возможно. Хотя при естественных родах риск выше, ведь ребенок проходит по родовым путям и, конечно, встретится с живущей там кандидой. Это не лучшая ситуация и не лучший «товарищ», с которым должен знакомиться ваш малыш при появлении на свет. Поэтому контролировать ситуацию во время беременности, и особенно накануне родов, крайне важно.

---

Типичные женские ошибки в борьбе с молочницей

---

• Проблема мне знакома, я знаю, как ее решать

— Нередко женщины применяют тот же препарат, который был назначен во время предыдущей молочницы вместо того, чтобы повторно посетить гинеколога. Это в корне неправильно. Так как, во-первых, вы сами себе можете поставить ошибочный диагноз, даже если симптомы очень похожи. 

Во-вторых, кандиды очень «хитрые» и умеют адаптироваться к различным обстоятельствам, в том числе — к лекарствам. Поэтому категорически нельзя использовать один и тот же препарат все время.

• Подруга посоветовала

— Если у вашей знакомой была точно такая же проблема, не забывайте, что каждый организм индивидуален и система лечения, которую прописал врач именно для нее, может не подойти вам. Прежде чем следовать рекомендациям подруг, все же обратитесь к гинекологу.

• К гинекологу, как на праздник

— Имеется в виду не частота похода к гинекологу, а то, как женщина готовится к этому визиту. Не стоит совершать личную гигиену так, что от неприятных выделений нет и следа. Это может затруднить диагностику. Поэтому не делайте никаких спринцеваний и других подобных процедур перед походом к врачу.

• Я уже выздоровела, можно сэкономить

— Когда врач назначает десять свечей, значит, нужно использовать именно десять. Если после первых трех вам стало легче, это не повод бросать лечение. Скорее всего, просто ушли симптомы, а решена ли проблема — большой вопрос. Строго придерживайтесь полного курса лечения.

Фото: Дмитрий Рыщук

Кандидоз (молочница) стал настоящим бичом женщин всех возрастов. Несмотря на лечение всевозможными средствами, коварный грибок candida (кандида), словно Терминатор, продолжает возвращаться, иногда доводя больных до отчаяния. В чем же причина такой прилипчивости возбудителя?

Грибок, который всегда с тобой

Candida, как и многие другие микроорганизмы, относится к условно патогенной флоре, которая есть в половых путях любой женщины. Однако в норме возбудитель не даёт о себе знать. Ему не позволяет размножаться здоровая флора половых путей – палочки Дедерлейна, вырабатывающие молочную кислоту и обеспечивающие нормальную кислотность среды (рН), составляющую 3,8–4,5.

Но если у женщины возникает воспалительный процесс в репродуктивных органах или падает иммунитет, начинается настоящая война между здоровой микрофлорой и условно-патогенными микроорганизмами. К сожалению, в этой битве чаще побеждает грибок и у женщины возникает молочница. К разросшимся грибковым колониям зачастую присоединяются и другие нежелательные микроорганизмы.

Появляются творожистые выделения из половых путей, возникают зуд, жжение и дискомфорт. Иногда инфекционный процесс переходит на уретру, мочевой пузырь и прямую кишку. Возникают проблемы с мочеиспусканием и боль при дефекации.

Какие же причины провоцируют рост грибковых колоний?

Прием антибиотиков – биологическая катастрофа

В нашей стране антибиотики воспринимаются как панацея, поэтому часто принимаются без необходимости. В ситуацию вмешалась даже Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ), представитель которой Макс Шпренгер призвал россиян не принимать для профилактики антибактериальные препараты. Россия, наряду с Турцией, Черногорией, Кипром, Сербией, Италией и Грецией, считается страной, где население злоупотребляет антибактериальными препаратами.

Антибиотики, принимаемые от всего подряд, начиная от насморка и кончая кишечными расстройствами, уничтожают здоровую флору всех органов, в том числе половых путей. Палочки Дедерлейна гибнут, и вместо них пышным цветом расцветает грибок. К сожалению, даже принимаемые параллельно антигрибковые препараты не всегда помогают. Особенно часто такое случается, если женщина пьёт препарат в произвольной дозировке.

Поэтому, чтобы не допустить развития молочницы, антибиотики нужно приобретать только по назначению врача.

Пить их надо строго по установленной схеме, дополняя антигрибковыми средствами, пребиотиками, пробиотиками и другими препаратами.

Спринцевания вымывают полезную флору, открывая пути грибку

Постоянные промывания половых путей, которые практикуют наши женщины, в том числе даже в качестве противозачаточного средства, вымывают здоровую микрофлору. Поскольку природа не терпит пустоты, на слизистых быстро разрастается грибок. Его развитию способствует изменение кислотности половой зоны, возникающее при постоянном воздействии растворов.

Спринцевание – крайне ненадежный и устаревший метод контрацепции. Даже при разрыве презерватива рациональнее выпить посткоитальное противозачаточное средство. А еще лучше обратиться к врачу, который подберет современный метод предохранения от беременности.

Повышение уровня сахара в крови – при рецидивирующей молочнице проверьтесь на диабет

Часто в анализах крови у женщин, которых замучила молочница, обнаруживают повышенный уровень глюкозы, свидетельствующий о начале сахарного диабета. В организме сахар превращается в гликоген, являющийся прекрасной питательной средой для кандиды.

Поэтому при повторяющемся кандидозе нужно обязательно сдать кровь на сахар, а при его превышении обратиться к эндокринологу, который назначит сахароснижающие препараты и соответствующую диету. Без нормализации уровня глюкозы молочница будет возникать постоянно.

Грибок также разрастается при преддиабете – пограничном состоянии между здоровьем и сахарным диабетом. Уровень сахара в крови при этой болезни составляет 6,2-6,9 ммоль/л, что не всегда ощущается больными. Но для развития молочницы такой концентрации достаточно.

Снижение уровня глюкозы в крови не только поможет избавиться от молочницы, но и даст возможность избежать поражения почек, глаз и сосудов, вызываемого сахарным диабетом.

От молочницы избавит диета – сладкое и мучное «кормит» грибок

В этой ситуации виновато повышение сахара в крови, вызванное неправильным питанием. Любовь к булкам, конфетам, фастфуду и тортам только на руку коварному грибку.

Высокоуглеводные продукты повышают уровень глюкозы в крови, усиливая выработку гликогена, которым питается candida. Грибок также «любит» шампанское, пиво, газированные напитки с сахаром, поэтому часто дает о себе знать после праздничных застолий. При склонности к молочнице употребление сладкого и мучного может вызвать рецидив болезни.

Гормональные нарушения – неправильно подобранные контрацептивные средства вызывают молочницу

Кандидоз, стабильно возникающий во второй половине менструального цикла, вызван повышением концентрации прогестерона. Гормон изменяет состав выделений, делая их более благоприятными для роста колоний грибка.

Такая же ситуация возникает при приеме гормональных противозачаточных средств, приобретенных наугад. Препараты, продаваемые в аптеке, имеют различную дозу гормонов, поскольку рассчитаны на разных женщин. Поэтому, купив неподходящее средство, можно спровоцировать усиление молочницы.

Приобретать контрацептивы нужно только после врачебного подбора, основанного на результатах анализов.

Молочницей болеют не только женщины. Лечиться нужно обоим партнерам

Существует мнение, что молочница – чисто женская болезнь. На самом деле грибок паразитирует и в мужском организме. Правда, у сильного пола заражение молочницей часто протекает бессимптомно. Поэтому, если не лечить полового партнера, кандидоз будет постоянно обостряться.

Способствует этому и щелочная среда семенной жидкости, попадающей в половые пути женщины при интимном контакте. При падении кислотности выделений грибок начинает размножаться и симптомы заболевания появляются снова.

Молочница и другие возбудители – лечить нужно весь «букет»

Молочница очень часто существует на фоне других инфекций. Более агрессивные и опасные микробы убивают палочки Дедерлейна, способствуя развитию грибка. Поэтому кандида в анализах часто обнаруживается в сочетании с другими условно-патогенными или болезнетворными возбудителями – хламидиями, микоплазмами, уреаплазмой.

Кандидоз часто сочетается с герпесом – вирус ослабляет иммунитет, провоцируя обострение молочницы.

В этом случае нужно лечить весь «букет» и поднимать иммунитет, только тогда можно избавиться от приставучей болезни.

Важно использовать иммуномодулирующие средства, которые стимулируют выработку антител к различным инфекционным агентам. Это препарат Гепон и он повышает сопротивляемость организма к вирусным, бактериальным и грибковым инфекциям.

Гепон существенно снижает частоту обострений и рецидивов молочницы. Исследования свидетельствуют, что у пациенток, которые использовали Гепон, безрецидивный период увеличился до 1,5 лет. А у 83% пациентов с урогенитальным кандидозом уже через 2 дня после применения Гепона проходили краснота, отечность и зуд.

Немного о выборе нижнего белья: при покупке слишком тесной модели – молочница в подарок

При ношении такого белья повышается температура в половой зоне и создаются практически идеальные условия для развития грибковой инфекции.

Еще хуже обстоят дела в зимнее время – синтетическое белье практически не греет, что приводит к переохлаждению и обострению воспалительных процессов, которые сопровождаются молочницей.

Другие причины, вызывающие кандидоз

• Неправильная гигиена – некоторые женщины постоянно пользуются антибактериальными спреями, гелями и мылами, губящими естественную микрофлору и открывающими пути грибку. Поэтому подмываться нужно обычной водой или простым мылом, желательно детским. Плохая гигиена также провоцирует кандидоз.
• Прокладки с отдушками и ароматизаторами – содержащиеся в них химические добавки подавляют рост нормальной микрофлоры, способствуя росту грибковых колоний.
• Гигиенические тампоны – если их менять недостаточно часто, можно заработать молочницу. Скопившиеся выделения служат отличной средой для роста грибка. Поэтому многие гинекологи женщинам, страдающим кандидозом, рекомендуют перейти на обычные прокладки.

Что делать, если замучила молочница

Нужно обратиться к гинекологу и обследоваться. Врач проведет осмотр, оценит состояние слизистой, возьмет мазки из половых путей, уретры и цервикального канала шейки матки.

Молочница часто входит в состав микст-инфекций, при которых половые пути поражаются разными возбудителями. Поэтому для диагностики нужно сдать анализы, выявляющие весь «букет».

Отличный вариант – исследование Фемофлор, разработанное специально для женщин и выявляющее разнообразную патогенную и условно-патогенную флору. Различные варианты анализа выявляют сразу до 16 микробных показателей. Такой подход ускоряет диагностику и позволяет быстрее начать лечение. С помощью Фемофлора можно не только выявить возбудителей, но и определить их концентрацию.

Для полового партнёра подойдет анализ Андрофлор, аналогичный женскому Фемофлору. Скорее всего, в мочеполовом тракте такого мужчины также находятся нежелательные микроорганизмы.

Поскольку молочница и сопровождающие ее инфекции часто переходят на мочевыделительную систему, больной нужно будет сдать анализ мочи.

Назначается УЗИ малого таза, показывающее состояние репродуктивных органов.

Для лечения болезни прописывают антибактериальные препараты, уничтожающие не только молочницу, но и другие сопутствующие инфекции. Для получения эффекта лечиться надо вместе с половым партнером.

Во время терапии нужно повторно сдать анализы, чтобы убедиться в уничтожении колоний грибка и других патогенных микроорганизмов. После лечения надо избегать рецидива болезни, ограничив потребление сладкого, избегая ношения тесной синтетической одежды и соблюдая разумную гигиену.