Ошибки при коагуляции

Самое слабое звено в диагностике патологии системы гемостаза — преаналитический этап, который включает как подготовку пациента к выполнению исследования, так и саму процедуру забора и транспортировки образца крови в лабораторию. 80–85 % диагностических ошибок вызваны погрешностями на этом этапе, что объясняется высокой лабильностью и многофакторностью системы гемостаза.

Основная цель преаналитического этапа лабораторной диагностики — обеспечить стабильность компонентов биоматериала и свести к минимуму воздействие различных факторов, влияющих на результат. Стандартизация всех условий и процедур на этом этапе является требованием внутрилабораторного контроля качества исследований.

Обычная скрининговая коагулограмма для одного пациента обходится более 10 рублей, расширенная — порядка 40 рублей в государственных клиниках, в частных дороже. Каждый дополнительный показатель (D-димер, активность факторов свертывания и пр.) увеличивает стоимость исследования как минимум  на 20 рублей.

Ошибки на преаналитическом этапе и доставка некачественных образцов в лабораторию приводят  к недостоверным результатам и делают все затраты бесполезными.

Подготовка пациента

На результаты могут повлиять экзогенные «варьирующие» факторы.

Физическая активность: спустя несколько минут физической активности в 2–3 раза увеличивается концентрация FVIII и фактора Виллебранда (vWF); может сохраняться на протяжении 12 часов. Происходит активация тромбоцитов и фибринолиза, увеличивается уровень D-димеров.

Длительный психологический стресс ведет к снижению активности FV, FVIII, FIX (сохраняется на протяжении нескольких дней). Стрессовые условия во время взятия крови приводят к гиперагрегации тромбоцитов. 

Физиологические гормональные изменения влияют на активность всей системы свертывания и фибринолиз. Классическим примером является беременность. При физиологическом течении беременности наблюдается постепенный рост FVII и FX. Уровень FVIII и vWF увеличивается в 2–3 раза и сохраняется даже после родов. Формируется резистентность к протеину С (РС), активность протеина S (РS) снижается на 30 %.

Увеличивается уровень маркеров активации свертывания крови и растворимого фибрина. Изменения в системе фибринолиза связаны с ростом ингибиторов РАI-1, РАI-2 (плацентарного), постепенным ростом D-димеров.

При исследовании системы гемостаза у женщин приходится учитывать фазы месячного цикла и влияние гормональных препаратов. Уровни FVIII и vWF наименьшие в фолликулярной и наибольшие в лютеиновой фазе цикла. В период менопаузы наблюдается постепенный рост фибриногена и FVIII. Применение гормонозаместительной терапии (ГЗТ) вызывает АРС-резистентность и снижение PS.Употребление жирной пищи и курение в день исследования приводят к росту фибринолитической активности, активации свертывания крови и активации тромбоцитов.

Недостаточная стандартизация так называемых варьирующих долабораторных факторов приводит к диагностическим ошибкам и в итоге увеличивает продолжительность и стоимость диагностики и лечения пациента.

Памятка для пациента

• Кровь следует сдавать утром натощак, не менее чем через 8 ч после последнего приема пищи в условиях, которые не вызывают стресса.

• На протяжении 24 ч перед обследованием необходимо избегать физических нагрузок, употребления жирной пищи и приема алкоголя.

• В день обследования запрещается курить.

• Перед сдачей крови необходимо посидеть в течение 20–30 мин.

• При приеме варфарина рекомендуется с 17:00 до 19:00 принять всю дозу препарата с интервалом не менее 2 ч до или после приема пищи, с последующей сдачей анализа на МНО с 8:00 до 10:00. 

Кстати, терминалы электронной очереди позволяют снизить влияние стрессового фактора на пациента, ожидающего взятия крови.

Что должен знать врач,  направляющий пациента на обследование гемостаза

1. При назначении даты исследования врачу необходимо учитывать влияние лекарственных препаратов, принимаемых пациентом, на агрегацию тромбоцитов или параметры коагуляции (антикоагулянтов, тромболитиков, ингибиторов фибринолиза, антиагрегантов, оральных контрацептивов, НПВС, венотоников и др.). Эта информация вместе с диагнозом пациента должна быть отражена в бланке направления на исследование.

2. При высоком значении гематокрита стандартное количество цитрата в вакуумных пробирках оказывается избыточным для уменьшенного объема плазмы, что приводит к «ложной» гипокоагуляции. При значении гематокрита ниже 35 % возникает дефицит антикоагулянта в пробе, что может привести к «ложной» гиперкоагуляции в результатах и кровь может свернуться в пробирке еще до исследования. Для стабилизации образцов крови при нормальном значении гематокрита (35–50 %) рекомендуемое соотношение кровь/антикоагулянт 9:1. При отклонениях гематокрита от указанных величин следует изменить это соотношение в соответствии  с формулой Ingram:

 X — добавляемый объем 3,2 % цитрата, мл; V — конечный объем пробирки для крови, мл; HCT — показатель гематокрита у пациента, %.

Перед обследованием врач должен направить пациента с патологическим уровнем гематокрита в лабораторию для расчета количества цитрата натрия и подготовки индивидуальной пробирки для взятия крови на гемостаз.

3. Особенности подготовки к исследованиям системы гемостаза у женщин:

• С целью диагностики болезни Виллебранда у женщин детородного возраста следует брать кровь на исследование в 1–4-й дни месячного цикла (в дни максимальной кровопотери).

• С целью диагностики снижения РS и АРС-резистентности следует отменить прием оральных контрацептивов за 2 месяца перед обследованием.

• С целью диагностики врожденных нарушений свертывания крови у беременных (особенно болезни Виллебранда и недостатка РS) кровь необходимо брать не ранее, чем через 2 месяца после родов.

4. Диагностику волчаночного антикоагулянта (ВА) в остром периоде заболевания (до 3 месяцев) при приеме НОАК, прямых ингибиторов фактора Ха и тромбина проводить не рекомендуется во избежание получения ложноположительных результатов.
Если по истечении 3 месяцев пациенту необходимо проведение диагностики АФС, но он еще нуждается в приеме антикоагулянтной терапии (АКТ), рекомендуется:

• при применении варфарина проводить исследование после того, как МНО опустится ниже 1,5, или через 1–2 недели после прекращения приема препарата; в случае необходимости продолжения АКТ препаратом выбора, который может быть назначен перед лабораторным исследованием на ВА, являются НМГ;

• последнее введение дозы НМГ должно проводиться за 12 и более часов до анализа крови на ВА. В случае применения НФГ следует отменить препарат за 2 дня до исследования ВА;

• при применении ривароксабана и дабигатрана проводить исследование через 3 дня после отмены препаратов или при переводе пациента на НМГ.

5. Мониторинг АКТ предполагает подбор дозы антикоагулянта, основанный на результатах лабораторных тестов. Крайне важно добиться от пациента правильного приема АК и следования графику.

Прием варфарина с 17:00 до 19:00 всей дозы одновременно с интервалом не менее 2 ч до или после приема пищи, с последующей сдачей анализа на МНО с 8:00 до 10:00.

Рекомендуемые уровни гипокоагуляции:

• высокий уровень МНО — от 3 до 4,5;

• средний уровень МНО — от 2 до 3;

• низкий уровень МНО — от 1,8 до 2,3.

Введение НМГ (далтепарина натрия, надропарина кальция, эноксапарина натрия) с 6:00 до 7:00 утра, сдача крови для исследования анти-Ха активности (НМГ) + антитромбина III (АТ) через 3–4 часа после введения с 10:00 до 11:00.

Целевой диапазон анти-Ха активности:

• для профилактических доз НМГ (п/к) 0,2–0,5  анти-Ха МЕ/мл;

• для лечебных (п/к)  0,5–1,5 анти-Ха МЕ/мл.

Прием ривароксабана (ксарелто) утром натощак с последующей сдачей крови для ис- следования анти-Ха активности (ривароксабан) + АТ через 1,5–2 ч после приема до 11:00.

Лабораторный контроль терапии НМГ и прямыми ингибиторами Ха-фактора рекомендован с учетом клинической ситуации в следующих случаях:

• при геморрагических проявлениях на фоне терапии;

• ОПН, ХПН;

• массе тела менее 50 и  более 100 кг;

• длительной терапии  (более 10 дней);

• риске кровотечений  из-за сопутствующих заболеваний;

• терапии у беременных.

6. Контроль за лечением антиагрегантами (ингибиторами циклооксигеназы, ингибиторами связывания АДФ с рецепторами тромбоцитов, антагонистами гликопротеина GpIIb/IIIa).  Оценку чувствительности к антиагрегантам и достаточности дозировки рекомендуется проводить не ранее, чем через 14 дней после начала приема препаратов. Рекомендуется достижение целевого диапазона.

7. С целью диагностики наследственных и приобретенных тромбоцитопатий рекомендуется проводить исследование индуцированной агрегации тромбоцитов дважды:

• на момент обращения с геморрагическими проявлениями;

• повторно не ранее, чем через 14 дней после отмены приема всех препаратов, влияющих на агрегацию тромбоцитов, в т. ч. витаминов и БАДов.

 Основные требования, обеспечивающие правильность тестирования показателей гемостаза:

• атравматическая флеботомия;

• полное заполнение пробирки кровью в соответствии с объемом антикоагулянта (9:1);

• использование 3,2 % (0,109 М) трехзамещенного двухводного цитрата натрия;

• полное и осторожное смешивание крови и антикоагулянта;

• транспортировка и хранение проб крови при комнатной температуре (18–25 °С);

• получение бестромбоцитарной плазмы центрифугированием крови в течение 1 ч после взятия;

• быстрое тестирование плазмы после центрифугирования.

Кровь следует брать утром натощак из локтевой вены иглой с широким просветом (0,8 мм). Преимущество имеют вакуумные пробирки, предназначенные для получения венозной крови, стабилизированной цитратом натрия в соотношении 9:1. Использование шприца не рекомендуется из-за активации тромбоцитов и факторов свертывания турбулентным движением крови и ее смешивания с воздухом во время заполнения.

Наложение манжеты при пункции локтевой вены оптимально в течение 1 минуты.

В ходе эксперимента при 3-минутном стазе, вызванном манжетой, ПВ укорачивалось на 3,1 %, содержание фибриногена повышалось на 10,1 %, D-димеров — на 13,4 %, активность FVII и FVIII увеличивалась на 10,6 % и 10,2 % соответственно.

Недостаточное перемешивание венозной крови и антикоагулянта может вызвать образование частичных сгустков небольшого размера, которые не видны в первичных пробирках. Проба запускается в работу, на исследования расходуются дорогостоящие реагенты и только по результатам исследования врач КДЛ может заподозрить наличие в пробе сгустков. В таких случаях выбраковка проводится на постаналитическом этапе лабораторного исследования.

На основании анализа вызываемых погрешностей из-за недобора крови и нарушения соотношения кровь/антикоагулянт Институт клинических лабораторных стандартов (CLSI) рекомендует не тестировать пробы при заполнении менее чем на 90 % требуемого объема.

Чем быстрее кровь доставлена в лабораторию, тем достовернее будет результат. Не нужно ждать 30 минут, как при получении сыворотки, чтобы сформировался сгусток. Работа ведется с плазмой, в которой, в отличие от сыворотки, есть фибриноген. Благодаря добавленному в пробирку антикоагулянту кровь не сворачивается.

По рекомендации CLSI, для тестирования плазменного звена гемостаза предпочтительным является 3,2 % (0,109 М) цитрат натрия. Применение именно этой концентрации дает меньшую частоту преаналитических ошибок, т. к. вызывает большую устойчивость лабильных факторов свертывания крови.

Для тестирования агрегационной способности тромбоцитов рекомендуется применение прямых ингибиторов тромбина и НФГ. Они оказывают наименьшее интерферирующее действие на агрегацию тромбоцитов. Очень важно сократить до минимума время между взятием крови и центрифугированием. До центрифугирования кровь необходимо хранить в закрытых пробирках только при комнатной температуре. Нарушение температурного режима может привести к гемолизу эритроцитов и активации тромбоцитов.Первичный скрининг включает в себя исследования, отражающие состояние целых звеньев системы гемостаза, которые позволяют исключить значительные отклонения и сориентировать клиницистов в направленности патологии: количество тромбоцитов, АЧТВ, ПВ, ТВ, концентрация фибриногена, РФМК, D-димеры. На втором этапе назначаются специфические исследования, позволяющие уточнить диагноз: агрегация тромбоцитов с различными индукторами, активность и антиген vWF, активность плазменных факторов свертывания, физиологических антикоагулянтов, фибринолитической системы, лабораторная диагностика АФС, уровень гомоцистеина, ПЦР-диагностика наследственных тромбофилий и др. Выбор уточняющих тестов зависит от клинической ситуации и результатов скрининговых исследований.

Врачи, направляющие пациентов на контроль эффективности антикоагулянтной терапии, должны помнить о необходимости соблюдения пациентами графика приема АК и мониторинга с помощью лабораторных исследований. Ведь последствиями пренебрежения правилами подготовки пациента могут быть такие угрозы, как ятрогенные (лекарственные) тромбозы и кровотечения, ложные суждения о наличии коагулопатии и в целом увеличение расходов на повторные исследования.Фото Татьяны Столяровой, «МВ».

Review

. 2019 May;41 Suppl 1:162-169.

doi: 10.1111/ijlh.12989.

Affiliations

• 
  

  PMID:

  31069971

• 
  

  DOI:

  10.1111/ijlh.12989

Review

Sources and solutions for spurious test results in coagulation

Richard A Marlar et al.

Int J Lab Hematol.

2019 May.

Abstract

In the coagulation laboratory, much emphasis has been placed on rapid and accurate testing; however, spurious results that are inaccurate and do not reflect the actual status of the patient can potentially lead to an incorrect diagnosis and altered intervention. Errors in coagulation results and interpretation can occur at any point of the process from obtaining the specimen to interpretation and use of the result by the clinician. The main sources of error include the patient’s biological and preanalytical variation, analytical testing, and postanalytical use of the reported result(s). This article reviews various sources of error leading to spurious results, providing methods to recognize these aberrant results and presenting solutions for minimizing their occurrence.

Keywords:

analytical variables; assay errors; biological variation; coagulation; preanalytical variables.

© 2019 John Wiley & Sons Ltd.

Similar articles

• Reduction of preanalytical errors in clinical laboratory through multiple aspects and whole course intervention measures.

  Li HY, Huang XN, Yang YC, Huang WF, Chen L, Song P, Zhang WY.

  Li HY, et al.
  J Evid Based Med. 2014 Aug;7(3):172-7. doi: 10.1111/jebm.12115.
  J Evid Based Med. 2014.

  PMID: 25154748

• Preanalytical and postanalytical variables: the leading causes of diagnostic error in hemostasis?

  Favaloro EJ, Lippi G, Adcock DM.

  Favaloro EJ, et al.
  Semin Thromb Hemost. 2008 Oct;34(7):612-34. doi: 10.1055/s-0028-1104540. Epub 2008 Dec 15.
  Semin Thromb Hemost. 2008.

  PMID: 19085762

• The Cost of Pre-Analytical Errors in INR Testing at a Tertiary-Care Hospital Laboratory: Potential for Significant Cost Savings.

  Kulkarni S, Piraino D, Strauss R, Proctor E, Waldman S, King J, Selby R.

  Kulkarni S, et al.
  Lab Med. 2020 May 6;51(3):320-324. doi: 10.1093/labmed/lmz062.
  Lab Med. 2020.

  PMID: 31586388

• Preanalytical considerations in blood gas analysis.

  Baird G.

  Baird G.
  Biochem Med (Zagreb). 2013;23(1):19-27. doi: 10.11613/bm.2013.005.
  Biochem Med (Zagreb). 2013.

  PMID: 23457763
  Free PMC article.

  Review.

• Pre- and postanalytical errors in haematology.

  De la Salle B.

  De la Salle B.
  Int J Lab Hematol. 2019 May;41 Suppl 1:170-176. doi: 10.1111/ijlh.13007.
  Int J Lab Hematol. 2019.

  PMID: 31069968

  Review.

Cited by

• Impact of rapid centrifugation on routine coagulation assays in South Africa.

  Haripersadh R, Pillay D, Rapiti N.

  Haripersadh R, et al.
  Afr J Lab Med. 2022 Nov 28;11(1):1901. doi: 10.4102/ajlm.v11i1.1901. eCollection 2022.
  Afr J Lab Med. 2022.

  PMID: 36483324
  Free PMC article.

Publication types

MeSH terms

LinkOut — more resources

• Full Text Sources

  • Wiley

Основными причинами приобретенных нарушений свертываемости крови являются

Наиболее распространенным наследственным нарушением гемостаза является

Наиболее распространенными наследственными нарушениями свертывания являются

Коагуляцией в стоматологии называется процедура прижигания тканей для остановки кровотечения. Ее применяют также при удалении некротированного или аномально разросшегося фрагмента десны. Мероприятие позволяет избежать обильного кровотечения, инфицирования, наложения швов.

Общие сведения

Процедура заключается в воздействии электроинструментом или лучом лазера на очаг поражения, при котором нагреваются ткани.

Свертывание белка, плазмы происходит под влиянием высоких температур, которые удаляют или сжимают ткани.

Преимущества коагуляции заключаются в бескровности и стерильности. Реабилитация после процедуры, проводимой под местной анестезией, занимает меньший срок, чем восстановление после традиционного хирургического вмешательства.

Показания и противопоказания

Коагуляцию назначают при следующих патологиях:

• новообразования в виде папиллом, гемангиом, фибром и проч.;

• прикорневой кариес;

• гранулирующий периодонтит в хронической форме;

• пульпит;

• наличие в зубодесневых карманах грануляций;

• увеличенные сосуды в мягких тканях.

К противопоказаниям относятся:

– непереносимость воздействия электрическим током;

– заболевания сердца;

– недостаточная свертываемость крови;

– непроходимость каналов;

– период молочного, сменного прикуса.

Методы

Коагуляцию проводят следующими инструментами:

• Электрокоагулятором, действие которого основано на преобразовании электрической энергии в тепловую. Переменный высокочастотный электроток подсушивает и разрушает некротированные клетки без кровотечения.

• Лазерным лучом, который также удаляет и подсушивает мягкие ткани.

В зависимости от вида электроприбора, применяют следующие методы воздействия:

1. Монополярный.  Электрод, расположенный в ручке, безопасно проходит через тело пациента, возвращаясь к замыкающей пластине. Организм не успевает отреагировать на импульсы переменного электротока с колебаниями высокой частоты. При этом эффект коагуляции проявляется на небольшом участке, который контролируется стоматологом.

2. Биполярный. Коагуляция проводится в намеченной зоне, без участия тела. Внешне прибор с раздвоенным наконечником напоминает щипцы или пинцет. В ходе процедуры пораженные ткани зажимают с двух сторон зубного ряда. Таким образом электроток, проходя между концами инструмента, воздействует на ткани.

Лечение

После местного обезболивания (ввода инъекции или обработки анестезирующим гелем) хирург проводит манипуляции, характер которых зависит от патологии:

• Новообразования. При операции используют электроды в виде петли, шара или ножа. При поражении десен наросты удаляют. В случаях воспаления надкостницы, ее отсекают, используя коагуляцию для остановки кровотечения. После удаления значительной опухоли потерю слизистой компенсируют здоровым лоскутом.

• Пульпит. Канал зуба высушивают, вводят в него иглу электрода на несколько секунд. Затем некротизированную пульпу удаляют и пломбируют канал.

• Периодонтит. Иглу электрода вводят в корневой канал дважды – на 6–8 сек. и на 3–4 сек. После прогревания в канал устанавливают пломбирующий состав.

• Прикорневой кариес. Коагуляцию используют для доступа к поврежденной зоне, на начальном этапе лечения.

• Грануляция в зубодесневых карманах. На содержимое кармана воздействуют электродом в виде тупоконечной иглы 2–4 секунды.

Достоинства и недостатки

К преимуществам коагуляционных методов относятся следующие:

– безопасность биполярного инструмента, отсутствие риска послеоперационных осложнений;

– универсальность монополярного метода.

К недостаткам обоих способов коагуляции относятся технические несовершенства электроинструментов, некорректные действия стоматолога. Ошибки при использовании электротока приводят к ожогам, обширным поражениям.

Лазерный способ коагуляции, являясь относительно новым, признан наиболее щадящим и безопасным коагуляционным методом.

Рекомендации

Риск осложнений после процедуры коагуляции снижается при выполнении следующих стоматологических рекомендаций:

1. В первый послеоперационный день допустим прием только холодной пищи.

2. Первые 7 дней после процедуры воздержаться от табакокурения.

3. Первые 14 дней обработанную сторону зубного ряда не использовать для пережевывания пищи.

4. Десну в зоне коагуляции очищать от остатков пищи с осторожностью, при помощи зубной щетки с мягким ворсом.

5. Использовать для гигиенических процедур рекомендованные лечащим врачом противовоспалительные, дезинфицирующие средства.

6. Спустя 7–10 дней после процедуры коагуляции дополнить гигиенический уход регенерирующими средствами (аппликациями из масла облепихи и др.).

Лазеркоагуляция сетчатки— метод лазерного вмешательства с целью терапии ряда глазных заболеваний (в частности, отслойки сетчатки), а также для предотвращения развития осложнений и утраты зрения.

Манипуляция проводится под местной анестезией, длительность процедуры не более 30 минут. Но во многом зависит от самого пациента: например, при повышенной нервозности пациенту бывает трудно «усидеть на месте». В таком случае, выполнение процедуры в один день может быть затруднено и, соответственно, будет разделено на несколько сеансов.

Пациенты отмечают отсутствие яркого болевого синдрома, возможен легкий дискомфорт, покалывание, небольшое жжение. После лазерной коагуляции не требуется стационарное пребывание. После манипуляции возможен эффект «вспышки», проходящий спустя пару минут.

Суть терапевтической методики заключается в отделении «дефектных» участков от здоровой сетчатки при помощи лазерных коагулянтов.

Виды осложнений после процедуры коагуляции

В большинстве случаев лазерная коагуляция не несет для пациента весомых осложнений, а если они и проявляются, то имеют кратковременный эффект. Чаще всего может наблюдаться воспалительная реакция и покраснение слизистой глаза с незначительным ухудшением зрения вблизи. Симптом проходит спустя несколько дней.

При развитии острого воспалительного процесса специалист назначит. Противовоспалительную терапию.

В редких случаях, при некорректно проведенной процедуре возможно развитие более серьезных осложнений:

• развитие конъюнктивита (инфекционное воспаление конъюнктивы);
• изменение ВГД (повышение давления внутри глаза);
• помутнение хрусталика (катаракта);
• нарушение нормальной формы хрусталика;
• ухудшение зрительного восприятия в вечернее время;
• изменение контура зрачка (искривление);
• повреждение зрительного нерва;
• стремительное снижение остроты зрения.

Период восстановления после коагуляции

В период реабилитации для исключения развития осложнений после лазеркоагуляции следует придерживаться рекомендаций врача.

Впервые 4 часа необходимо исключить использование контактных линз.

Следующие 14 дней после терапии следует:

• Противопоказана тяжелая физическая работа, занятия спортом
• Не посещать баню, сауну (разрешается теплый душ)
• Избегать длительных, более 1 часа зрительных нагрузок

• В некоторых случаях при выходе на улицу использовать солнцезащитные очки (вне зависимости от погодных условий);

Режим диспансерного наблюдения после такой манипуляции определяется строго индивидуально.

Уточнить стоимость той или иной процедуры, записаться на прием в «Московскую Глазную Клинику» Вы можете по телефонам в Москве 8 (800) 777-38-81 и 8 (499) 322-36-36 (ежедневно с 9:00 до 21:00) или воспользовавшись ФОРМОЙ ОНЛАЙН ЗАПИСИ.