Ошибки при изготовлении зубных протезов

Ошибки
в ортопедической стоматологии могут
появляться на первых этапах протезирования.
Ошибки в первую очередь возникают при
неправильном выборе показаний к
протезированию. Чаще всего определяются
ошибочные показания к мостовидному
протезированию. Идя на поводу у больного,
врач соглашается изготовить мостовидные
протезы, когда для этого нет никаких
показаний. Нарушение основных показаний
к мостовидному протезированию иногда
приводит к грубым ошибкам. Хотя вначале
больные и бывают согласны или даже
настаивают на изготовлении мостовидных
протезов при отсутствии необходимых
условий, но вскоре они начинают предъявлять
претензии по поводу плохо изготовленных
протезов, когда те быстро становятся
непригодными. Многолетний опыт
стоматологов убеждает нас в том, что
когда врач изготавливает протез согласно
пожеланиям больных, то это всегда
приводит к грубым ошибкам. Для изготовления
протеза необходимы только медицинские
показания, а не пожелания больных. Для
врача-ортопеда должны быть незыблемы
клинические данные, и врач должен быть
стоек в своих суждениях, основанных
только на медицинских показаниях.

Ошибки
конструкции частичного съемного
пластиночного протеза

1. занижение
   межальвеолярной высоты.

При
внешнем осмотре: старческое лицо, нижняя
треть его снижена, выражены носогубные
складки, подбородок выдвинут вперед,
красная кайма губ уменьшена. Восковую
пластинку разогревают, накладывают на
искусственные зубы нижней челюсти,
просят больного сомкнуть зубы и, таким
образом, восстанавливают необходимую
высоту нижнего отдела лица.

В
лаборатории вновь производят постановку
зубов.

1. Завышение
   межальвеолярной высоты.

Напряжение
мягких тканей лица при внешнем осмотре,
сглаженность носогубных складок. В
полости рта — плотный фиссурно-бугорковый
контакт зубов. Техник изготавливает
восковые шаблоны с прикусными валиками,
врач вновь определяет межальвеолярную
высоту и фиксирует положение челюстей
в центральной окклюзии.

1. Смещение
   нижней челюсти:

1. назад;

2. влево
   и вправо.

В
полости рта при смыкании челюстей
прогеническое соотношение зубных рядов.
Изготовление заново воскового базиса
с окклюзионными валиками, повторение
этапа определения и фиксации челюстей
в положении центральной окклюзии.

г)
Деформация верхнего и нижнего восковых
шаблонов

Повышение
прикуса с неравномерным и неопределённым
бугорковым контактом боковых зубов,
просвет между фронтальными зубами.
Техник изготавливает новый шаблон с
прикусными валиками, врач вновь определяет
центральную окклюзию.

Ошибки,
которые допускаются при определении и
фиксации центрального соотношения
челюстей могут быть выявлены и устранены
на этапе проверки конструкций протезов.
Их можно разделить на четыре основные
группы:

1
фиксация нижней челюсти не в центральном,
а в переднем или боковом (правом, левом)
соотношении;

2
фиксация центрального соотношения в
момент опрокидывания одного из восковых
базисов;

3
фиксация центрального соотношения с
одновременным раздавливанием воскового
базиса или окклюзионного валика;

4
фиксация центрального соотношения при
смещении в горизонтальной плоскости
одного из восковых базисов.

Одной
из ошибок при протезировании является
изготовление протеза, когда ротовая
полость не санирована: когда имеются
патологические элементы слизистой
оболочки, течение которых при ношении
протеза может усугубиться. Развившийся
в результате осложненного кариеса зубов
воспалительный процесс может привести
к остеомиелиту челюсти. В результате
этого изменится конфигурация челюсти
и протез будет не годен. Поэтому прежде
чем начать протезирование, нужно
тщательно подготовить полость рта.
Оставление сомнительных зубов,
незаконченное лечение не должны иметь
места в практике врача- ортопеда.
Ошибочно, когда на недепульпированный
зуб надевают коронку. Снимая с такого
здорового зуба большой слой твердых
тканей при подготовке его, всегда
повреждают пульпу, ибо отсутствие точных
методов определения состояния пульпы
не позволяет установить, в каком же
состоянии находятся ее сосуды. Вот
почему после препарирования зуба под
коронку нередко возникают травматические
пульпиты.

При
наложении протеза могут проявиться
ошибки технического и клинического
характера.

Технические
ошибки:

1
недопрессовка пластмассового теста.
При этом базис протеза получается
толстым, прикус повышенным; часто
наблюдается бугорковый контакт между
зубами. Такие протезы необходимо
переделывать;

2
при прессовке образуются трещины на
модели (чаще на нижней); прикус получается
неопределенный вследствие смещения
фрагментов. Протезы в таких случаях
также необходимо переделывать;

3
самопроизвольное укорочение границ
протеза техником.

При
этом фиксация протеза будет нарушена.
Исправить ошибку возможно перебазировкой.

Клинические
ошибки

Связаны
с неправильным определением центрального
соотношения челюстей как в вертикальном,
так и в горизонтальном направлении.
Обычно при таких ошибках, если постановка
верхних зубов выполнена правильно,
переделывают нижний протез.

Целенаправленный
выбор слепочного материала позволяет
предупредить одно из осложнений,
возникающих при пользовании съемными
протезами, — травму слизистой оболочки.
Многочисленные коррекции в этих случаях
не приносят успеха. Частичная перебазировка
с применением самотвердеющих пластмасс
также не снимает болевые ощущения.
Жидкотекучую массу нельзя использовать
из-за возможного ожога слизистой
оболочки, а масса густой консистенции
вновь вызывает деформацию слизистой.
Выходом из такой ситуации является
изготовление нового протеза или
частичное перебазирование протеза
лабораторным способом. В последнем
случае снимают с участка базиса слой в
2—3 мм и, используя протез как ложку и
жидкотекучий слепочный материал,
получают слепок.

Данная
методика показана при постоянной травме
слизистой оболочки в области острых
костных выступов, не учтенных при
обследовании. В таких случаях при
использовании дифференцированного
базиса к слизистой оболочке обращен
эластичный слой пластмассы.

Декубитальные
язвы, эрозии на альвеолярном отростке
могут возникать н при неправильной
фиксации центральной окклюзии за счет
концентрации жевательного давления на
малой площади, поэтому, прежде чем
проводить коррекцию протеза или его
перебазировку, необходимо точно
установить причину осложнения. В случаях,
когда обнаружено нарушение окклюзионных
соотношений, достаточно сточить участок
на окклюзнонной поверхности зуба.

Декубитальные
язвы по переходной складке возникают
в случаях удлинения или укорочения
края протеза, истончения или чрезмерного
объема его. В зависимости от индивидуальной
чувствительности эти повреждения
сопровождаются резкой болью, но в
небольшом числе случаев протекают
безболезненно. Безболезненное хроническое
травмирование слизистой оболочки
протезного ложа часто приводит к развитию
папиллом (травматический папилломатоз).

Папилломы
— это сосочковые разрастания эпителия
из соединительной ткани стромы. Они
располагаются на спинке языка, твердом
небе (реже на мягком), губах, щеках. Как
правило, папиллома безболезненна, но
если она находится на кончике языка,
то мешает во время разговора и при еде.
Поверхностный покров повреждается,
изъязвляется и кровоточит. Растет
папиллома очень медленно и, достигнув
определенных размеров, больше не
увеличивается.

При
папилломе эпителиальный покров бывает
значительно толще, чем соединительная
ткань. Для папилломы характерно
отсутствие погружения эпителия в
соединительную ткани. Папилломы,
расположенные на боковой поверхности
и спинке языка, под действием острых
краев зубов и пищи изъязвляются с
частичным или полным некрозом
эпителиального покрова. Иногда происходит
ороговение папилломы твердого, мягкого
неба н языка.

Возможность
рецидивирования папиллом, наличие
митозов в базальных клетках эпителия
этих опухолей, проникновение их за
пределы базальной мембраны дают основание
заподозрить их прекарциноматозный
характер.

Перерождение
папиллом может произойти в результате
постоянного механического раздражения,
легкой ранимости их, частого изъязвления
и развития воспалительного процесса
в строме опухоли. Случаи перерождения
папиллом в плоскоклеточный рак
свидетельствуют о необходимости
иссечения их (особенно упорно растущих).
После хирургического иссечения папиллом,
дольчатых фибром слизистой оболочки
протезного ложа возникают стойкие
рубцы, что может препятствовать
последующему успешному протезированию.
С целью предупреждения развития рубцов
перед оперативным вмешательством
изготавливают съемные протезы. После
адаптации больных к протезам папилломы
или фибромы иссекают хирургическим
путем. Через 5—б дней, когда сняты швы,
производят частичную перебазировку
самотвердеющей (лучше эластичной)
пластмассой в области оперативного
вмешательства. Это препятствует
образованию стойких рубцов на слизистой
оболочке.

Если
врач решает фиксировать протез сразу
же после операции, то край его следует
изготовить из эластичной пластмассы.
При папилломатозе после оперативного
вмешательства в области твердого неба
показано изготовление двухслойных
дифференцированных базисов с эластичной
(мягкой) прокладкой.

выводы

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #

Эта статья о проверке конструкции полного съёмного протеза. Об ошибках (например, завышение прикуса) и их исправлении.

В этой статье вы узнаете:

1. Как проверять конструкцию полного съёмного протеза после того, как техник поставил зубы?
2. Какие ошибки могли быть допущены раньше?
3. И как их устранить?

Этапы проверки конструкции протеза

После того, как техник поставил искусственные зубы (это было в прошлой статье), он отдаёт мне восковые базисы. Обязательно с зубами на моделях и в артикуляторе.  Я в свою очередь должен убедиться в качестве работы. Просто сейчас, когда базисы протеза сделаны из воска,  любую ошибку будет легко исправить.

Ход моей мысли:

1) Сначала я оцениваю рабочие модели. На них не должно быть пор, повреждений и сколов. Любая неточность на модели сделает протез невыносимым. Поэтому, если мне не нравится модель, я снова снимаю функциональный оттиск. Конечно, это тяжело и неприятно. Но гораздо неприятнее будет переделать готовый протез.

2) На модели должна быть разметка, среднесагитальная линия и др. (мы говорили о них в прошлой статье). Должны быть изолированы некоторые анатомические особенности пациента (торусы, костные выступы, резцовый сосочек, если он гипертрофирован). Тогда базис не будет их касаться и травмировать.

3) Потом я оцениваю границы базисов:

Во-первых: по толщине они должны быть как край функционального оттиска.

Во-вторых: они должны плотно прилегать к модели на всём протяжении.

В-третьих: они должны заканчиваться точно по границе будущего протеза

(На верхней челюсти: на 1-2 мм выше переходной складки, обходя уздечку верхней губы и щёчные тяжи. Дистально на 1-2 мм перекрывает слепые ямки (место перехода твердого неба в мягкое).

На нижней челюсти: на 1-2 мм ниже переходной складки, обходит  уздечку нижней губы и щёчные тяжи и полностью перекрывает слизистый бугорок в ретромолярной области. Со стороны языка граница проходит по месту перехода десны в слизистую дна полости рта.)

4) Я проверяю, не балансируют ли базисы.

Балансировка протеза – это неравномерное прилегание базиса к протезному ложу. Протез как будто качается на челюсти.

5) Я оцениваю постановку зубов. Соответствуют ли они анатомическим ориентирам. Проверяю, правильная ли форма зубных рядов. Есть ли компенсаторные кривые (Шпее, Уилсона). Создана ли равномерная окклюзия.

6) После тщательной проверки в артикуляторе, я снимаю протезы с моделей и дезинфицирую их. После этого надеваю их на челюсти пациента, и проверяю, так сказать, in vivo.

7) Сначала я осматриваю лицо пациента: восстановлена ли высота лица, не западают ли губы и щёки. Как выражены носогубные и подбородочные складки, не опущены ли углы рта, не напряжены ли мышцы.

Затем я смотрю пациенту в рот. Я проверяю положение границ базиса и убеждаюсь, что они плотно прилегают к слизистой. Ещё раз проверяю, не балансирует ли протез.

9) Я оцениваю положение окклюзионной плоскости. Она должна быть параллельна зрачковой линии в переднем отделе и камперовской линии в области жевательных зубов.

10) Я смотрю, совпадает ли срединная линия лица с линией между центральными резцами, и имеет ли каждый зуб по два антагониста.

11) Я проверяю, создана ли сбалансированная окклюзия. Т.е. контактирует ли одинаковое количество зубов на левой и правой половине челюсти при любом типе окклюзии (боковой, передней).

12) Проверяю высоту нижнего отдела лица. В норме она на 2-4 мм меньше высоты покоя. Я измеряю расстояние между двумя точками в покое и в положении центральной окклюзии.

12.1) Еще я могу использовать речевую пробу. При  произношении звука [в,ф], верхние резцы равномерно касаются нижней губы. Они касаются её точно по линии перехода губы лица в губу преддверья рта (сухой в мокрую).

Если зубы расставлены и подобраны правильно, у пациента не будет проблем с произношением этих звуков.

13) И последним делом я проверяю эстетику. Верхние центральные резцы выступают из-под губы на 1-2 мм. При улыбке губа поднимается до уровня шеек зубов. Десна при этом не видна.

14) Я даю пациенту зеркало, чтобы он сам оценил протез. Только после его одобрения, я отдаю протез технику. Он меняет воск на пластмассу и готовит протез к сдаче.

Это если всё прошло хорошо. Но могут быть и ошибки. О них я сейчас и расскажу.

Ошибки при изготовлении полных съемных протезов

Ошибки можно разделить на 3 типа.

• — При определении высоты нижнего отдела лица
• — При фиксации центральной окклюзии
• — При определении центральной окклюзии

Ошибки при определении высоты нижнего отдела лица.

1. Завышение прикуса.

Почему это опасно? При завышении прикуса зубы всегда в контакте. Жевательные мышцы напряжены. Из-за этого постоянно идет нагрузка на протезное ложе, которое травмируется и болит. От перегрузки болят и жевательные мышцы. Зубы мешают при разговоре, стучат. Пациенту трудно сомкнуть губы. Трудно произносить некоторые звуки [п, б, м]. Может возникнуть повреждение сустава.

Как распознать? Высота нижней трети лица завышена. Разница между центральной окклюзией и физиологическим покоем меньше 2-4 мм. У пациента удивлённое выражение лица. Нет  носогубной и подбородочной складок. Напряжены мышцы лица и губ.

Что делать? Если зубы верхней челюсти стоят правильно, нужно удалить зубы с нижней челюсти, сделать новый прикусной валик  и определить высоту нижнего отдела лица (анатомо физиологическим методом).

Если зубы на верхней челюсти стоят неправильно (например, торчат из-под губы больше, чем на 2 мм), нужно удалить зубы с обеих челюстей и сделать два прикусных валика.

1. Занижение прикуса.

Почему опасно? Уменьшается жевательная эффективность протеза. Губы и щёки западают. Подбородок выступает вперёд. Может быть слюнотечение и ангулярный хейлит из-за неправильного смыкания губ.

Как распознать? Снижена высота нижней трети лица. Разница между центральной окклюзией и физиологическим покоем больше 4-х мм. Углы рта смотрят вниз. Очень хорошо выражены носогубные и подбородочные складки — старческое лицо.

Что делать? Алгоритм точно такой же, как и при завышении прикуса.

Ошибки при фиксации центральной окклюзии.

По ошибке можно зафиксировать переднюю или боковые окклюзии.

1. Зафиксирована передняя окклюзия.

Почему опасно? Протез постоянно сбрасывается. Его невозможно носить.

Как распознать? Прикус завышен. Промежуток между верхними и нижними резцами, в контакте только жевательные зубы.

Что делать? Удалить зубы с нижнего валика. Заново определить центральную окклюзию и правильно её зафиксировать.

1. Зафиксирована боковая окклюзия.

Протез тоже невозможно носить.

Как распознать? Прикус завышен. Линия между центральными резцами смещена влево или вправо. На стороне смещения нет контакта между зубами. На другой стороне зубы смыкаются бугор в бугор (язычный бугор нижних зубов с щёчным бугром верхних).

Что делать? То же, что и в прошлом случае.

Ошибки при определении центральной окклюзии.

В процессе определения базис может деформироваться, оторваться от протезного ложа и сместится вперёд или назад.

1. Отрыв базиса от слизистой во время определения центральной окклюзии

Как распознать? Нет контакта между зубами в каком-то одном месте (там, где произошел отрыв). Проверить можно с помощью шпателя. Шпатель пытаются просунуть между зубами-антагонистами, в норме он не пролазит. Пролазит там, где был отрыв.

Что делать? Берут полоску воска, разогревают и кладут на искусственные зубы в этом месте. Пациент закрывает рот, и воск восстанавливает необходимую высоту. Модели перегипсовывают. Зубы переставляют.

1. Смешение восковых базисов вперёд, назад, вправо или влево.

Как распознать? Признаки такие же, как и при неправильной фиксации окклюзии.

Что делать? Удаляют зубы с обеих челюстей. Изготавливают два прикусных валика. И заново фиксируют центральное соотношение.

1. Деформация базисов.

Как распознать? Признаки  такие же, как и при отрыве базиса. Возможно балансировка протеза.

Что делать? Полностью переделать восковые базисы с окклюзионными валиками.

Ошибки порой случаются, это не страшно. Их просто нужно вовремя заметить.

 /. Ошибки при планировании лечения и при подготовке тканей протезного ложа к протезированию

1. Выбор неправильной конструкции протеза.

Пример: изготовление дугового протеза при утрате значительного количе¬ства зубов. При этом будет происходить функциональная перегрузка опорных зубов. Способ устранения: рациональное протезирование с учетом индивиду¬альной клинической картины. Консультация с более опытным врачом.

2. Неправильный выбор числа опорных зубов или выбор под опору не¬пригодных зубов. Это может быть при неполном сборе анамнеза, поверхно¬стном обследовании полости рта, пренебрежении данными рентгенодиагно¬стики, отсутствии исследования диагностических моделей.

3. Ошибки при подготовке полости рта к протезированию при отсут¬ствие этой подготовки.

Устранение ошибки: проведение подготовки полости рта к протезирова¬нию согласно плану (см. вопрос 1 раздел 7). Особое внимание нужно уде¬лить подготовке слизистой оболочке протезного ложа. Для нормализации формы альвеолярного гребня применяют альвеолопластику — восстанов¬ление альвеолярного гребня в беззубой части. Возможные способы:

1. Углубление преддверия полости рта и углубление дна полости рта.

2. Использование имплантантов или трансплантатов, чтобы придать аль¬веолярному гребню нормальную форму.

В качестве трансплантатов используют ребра, гребешок подвздошной кости, различные пластические материалы (силикон, фторопласт) в различ¬ной форме: в виде блоков, гранул. Если это мелкие гранулы, то, создав тоннель под слизисто-надкостничным лоскутом, растянув его специальны-

ми эспандерами, при помощи шприца вводятся в него эти гранулы и в ре¬зультате получается искусственный альвеолярный гребень, он формируется нужной формьт. Формирование гребня заканчивается непосредственно при протезировании, т. е. накладывается протез, и он своим базисом формирует этот гребень.

Применяют для этих целей различные минеральные вещества, различ¬ные пористые материалы (пористый порошковый титан, пористый угле¬род), биологическая керамика, в ее состав, кроме мелкозернистого крис¬таллического стекла, входит гидроксилапатит — основа костной ткани. При множественном удалении зубов у лиц с заболеваниями пародонта аль¬веолярный гребень быстро резорбируется. У таких больных после удале¬ния в лунки укладываются различные повязки, пленкой закрывающие рану, они медленно рассасываются, выделяя антимикробные вещества. Биологическая керамика может быть не на основе стекла, а на основе кол¬лагена. Большинство из этих материалов частично рассасывается, со вре¬менем уменьшается в объеме, но тем не менее — это больше, чем то, что остается после удаления зубов.

Слизистая оболочка протезного ложа может иметь вид «петушиного греб¬ня» из-за более быстрой атрофии кости. В этом состоянии слизистая оболоч¬ка не может быть надежной основой для протеза. Поэтому поступают следу¬ющим образом:

1. Используют альвеолопластику, вводят более твердое основание. Делает¬ся продольная остеотомия и в образующуюся щель вводится имплантант.

2. «Петушиный гребень» иссекается косым разрезом, а оставшиеся лоску¬ты соединяются между собой. Получается достаточно хорошее основание.

Необходимо исправлять деформации окклюзионной поверхности зубных рядов перед протезированием.

Очень важна мобилизация организма пациента, которому предстоит про¬тезирование с помощью съемных конструкций. Это важно, т.к. в нашей стра¬не бытует мнение о том, что съемный протез является атрибутом старости. Поэтому, пациента нужно настроить на протезирование. Эта мобилизация проводится посредством психотерапевтического воздействия, врач должен применять разъяснения, убеждение и внушение.

//. Ошибки при клинических приемах— ошибки врача

1. Неправильное препарирование опорных зубов под коронки (если ус¬ловия требуют покрытия опорного зуба коронкой). Причины: недостаток опыта препарирования, торопливость. Устранение ошибки: проведение пре¬парирования зубов согласно требованиям к той или иной конструкции.

2. Ошибки при снятии оттисков:

• Снятие оттиска только с одной челюсти;

• Снятие оттиска альгинатным материалом и передача его технику с задержкой;

• Деформация оттиска при выведении его из полости рта;

• Снятие анатомического оттиска стандартной ложкой, когда были показания для снятия функционального оттиска индивидуальной ложкой.

Причины: слабая теоретическая подготовка врача, неправильная техни¬ка снятия оттиска и использование неподходящего оттискного материала. Устранение ошибки: снятие новых оттисков.

3. Ошибки при определении центрального соотношения челюстей или пропуск этого этапа. Они приводят к неправильной постановке зубов. При¬чины: незнание техники определения центрального соотношения челюстей.

Устранение ошибки: повторное определение центрального соотношения челюстей или исправление ошибки на этапе проверки конструкции протеза.

4. Ошибки при проверке конструкции протеза. На этом этапе необходи¬мо строго следовать плану — см.вопрос 40 раздел 9, чтобы не пропустить какую-либо ошибку, допущенную на предыдущих этапах. При проверке каркаса в случае, если он оказался эластичным, надо переснять оттиски и переделать каркас.

5. Ошибки при наложении протеза:

• Отсутствие деонтологического подхода;

• Несоблюдение принципа законченности лечения;

• Несоблюдение врачом правил асептики и антисептики. Устранение ошибок: врач должен помнить, что лечение не заканчивается

наложением протеза, впереди еще период адаптации. И только после пол¬ной адаптации больного к протезу лечение считается законченным.

Врач обязан подробно проинструктировать больного о пользовании про¬тезом, о гигиене полости рта.

Перед введением в полость рта больного протезов и их полуфабрикатов врач обязательно должен проводить их дезинфекцию.

///. Технологические ошибки—ошибки техника, которые не заметил врач

• Небрежное отношение к оттиску. Оно заключается в несвоевремен¬ном изготовлении модели, в использовании несоответствующего гипса, в его неправильном замешивании; в ошибках при внесении гипса в оттиск, небрежном вскрытии модели, которое может повредить оттиск.

• Игнорирование чертежей, представленных врачом на модели. На этапе проверки каркаса врач должен на модели проверить его соответствие рисунку;

• Нарушение режима литья или применение некачественного метал¬ла. Полученный каркас не будет отвечать требованиям по аллергическим свойствам и жесткости и его придется переделывать;

• Ошибки при постановке зубов. Они проявляются на этапе проверки конструкции протеза;

• Ошибки при отделке и полировке протеза. При этом может возни¬кать полировочный ожог. Он изменяет структуру металла или пластмассы, оплавляет пластмассу, делает ее более тонкой.

Узнайте больше на консультации.

Позвоните нам 8 (351) 731-11-11
и приветливые администраторы подберут для Вас удобное время.