Ошибки при изготовлении паянных мостовидный протезов
Протезирование паянными мостовидными протезами слагается из следующих друг за другом клинических и лабораторных этапов, на каждом из которых могут быть допущены ошибки.
Ошибки на клинических этапах:
Ошибки в выборе конструкции протеза и числа опорных зубов для него
Протезирование без анестезии
При определении центральной окклюзии
При припасовке искусственных коронок:
Длинные
Короткие
Широкие
Узкие
Завышают центральную окклюзию.
При проверке каркаса мостовидного протеза:
Форма промежуточной части
Отношение к слизистой альвеолярного отростка
При снятии слепков:
Подбор оттискной ложки
Выбор слепочного материала
Оценка слепка после выведения его из полости рта.
При фиксации мостовидного протеза на постоянный цемент:
Недопосадка мостовидного протеза
Удаление фиксирующего материала (оставление под промежуточной частью)
Ошибки на лабораторных этапах:
При отливке моделей
При изготовлении опорных коронок:
Не соответствие форме зуба
Экватор не выражен
Широкие
Узкие
Длинные
Короткие.
При моделировании промежуточной части:
Отношение к слизистой альвеолярного отростка и форма
При спайке частей протеза:
Смещение коронок.
Врачебные ошибки
Ошибки могут возникать на любом этапе изготовления мостовидных протезов. В зависимости от характера последствий различают:
Ошибки, не вызывающие клинические осложнений;
Ошибки, приводящие к обратимым клиническим осложнениям;
Ошибки, обусловливающие необратимые клинические осложнения (потеря опорного зуба или группы зубов, как опорных, так и антагонирующих, поражение пародонта)
С точки зрения последствий наиболее важен первый, основополагающий врачебный этапа составления плана лечения на основе тщательного всестороннего обследования больного и установлении диагноза. На этом этапе возможны:
Неправильный выбор показаний к изготовлению мостовидных протезов;
Выбор неправильной конструкции мостовидных протезов;
Нарушение этапности лечения.
Наиболее частые ошибки – расширение показаний к применению мостовидных протезов при больших дефектах зубных рядов и неправильный выбор количества опорных зубов. Нередко мостовидные протезы изготавливаются при отсутствии 4 боковых зубов (обоих премоляров, первого и второго моляра). В таких случаях может возникнуть функциональная травматическая перегрузка опорных зубов, которая с течением времени приводит к патологическим изменениям в тканях пародонта (нарушению кровообращения, резорбции костной ткани лунок, разрушению периодонта, расширению периодонтальной щели, деструктивным изменениям в нервных волокнах, поражению пульпы и верхушечного периодонта и др.), расшатыванию и потере зубов. Возможность перегрузки и усугубления тяжелых патологических изменений в тканях пародонта резко возрастает при глубоком снижающемся прикусе и поражении маргинального пародонта. Поэтому в этих случаях мостовидный протез противопоказан. Лишь в исключительных случаях при одностороннем включенном дефекте зубного ряда (если имеется интактный пародонт опорных зубов, физиологический прикус, искусственные антагонисты в виде съемного протеза) можно применить мостовидный протез. При этом целесообразно моделировать узкую жевательную поверхность промежуточной части мостовидного протеза, а для усиления опор подключить еще и боковой резец.
Серьезной врачебной ошибкой, приводящим к тяжелым осложнениям, является применение мостовидного протеза с опорой на боковой резец и второй премоляр при отсутствии клыка и первого премоляра. В подобных случаях возникает перегрузка опорных зубов, особенно более слабого бокового резца, которая через некоторое время после укрепления мостовидного протеза приводит к патологическим изменениям в тканях пародонта, расшатыванию и потере зубов. Тяжесть патологических изменений и скорость их развития возрастают с увеличением дефекта зубного ряда. Врачебные ошибки при определении количества опорных зубов в мостовидном протезе могут быть связаны так же с неправильной оценкой состояния тканей пародонта. Обычно они являются следствием недостаточно внимательного поверхностного обследования больного. В связи с тем, что при дистрофической форме пародонтоза зубы остаются устойчивыми даже при атрофии костной ткани лунок белее, чем на ½ их длины, при осмотре таких пациентов без рентгенологического обследования не редко дается не правильная оценка функционального состояния опорных зубов. Этому способствует и отсутствие выраженных воспалительных изменений в мягких тканях десны. В результате в мостовидный протез включается по одному зубу, ограничивающему включенный дефект с мезиальной и дистальной сторон, как при здоровом пародонте. При небольших дефектах зубных рядов после укрепления мостовидных протезов состояние пародонта некоторое время остается компенсированным. Но рано или поздно наступает декомпенсация в результате травматической перегрузки. Последняя приводит к усугублению патологического процесса, ускорению рассасывания костной ткани альвеолярного отростка, расшатыванию зубов и их удалению.
Декомпенсация и функциональная травматическая перегрузка зубов с тяжелыми последствиями наступают значительно быстрее при замещении больших по протяженности дефектов зубного ряда мостовидными протезами. Не правильная оценка состояния тканей пародонта и связанные с ней ошибки в выборе количества опорных зубов нередко имеют место и при воспалительно-дистрофической форме поражения маргинального пародонта. Для предупреждения подобных ошибок и тяжелых осложнений, связанных с ними, необходимо тщательно обследовать все зубы и окружающие их ткани не только клиническими методами, но и рентгенологически. Зубы с патологической подвижностью III степени и атрофией костной ткани лунок более чем на ½ их длины подлежат удалению. При подвижности I – II степени они могут быть сохранены и зашинированны. При определении количества опорных зубов мостовидного протеза целесообразно учитывать состояние опорных тканей зубов не только данной челюсти, но и антагонистов.
Много осложнений возникает при нерациональном применении мостовидных протезов у пациентов с патологией прикуса и при деформациях зубных рядов. Наиболее часто приводит к тяжелым осложнениям применение мостовидных протезов при больших двусторонних дефектах зубных рядов у больных с глубоким снижающимся прикусом. Особенно опасно такое лечение при сочетании глубокого снижающегося прикуса с пародонтозом, зубоальвеолярным удлинением на противоположной челюсти, бруксизмом и другими парафункциями, сопровождающимися смещениями нижней челюсти, а так же дисфункциями височно-нижнечелюстного сустава. Ортопедическое лечение такой патологии мостовидными протезами при отсутствии 4 или 4 боковых зубов (премоляров и двух моляров), когда высота нижнего отдела лица поднимается (восстанавливается) на 2 или 3оставшихся зубах с каждой стороны, рано или поздно приведет к усугублению их функциональной травматической перегрузки. В результате этого патологические процессы в тканях пародонта и, особенно, резорбция костной ткани альвеолярного отростка будут катастрофически быстро нарастать, что в свою очередь приведет к внедрению (вколачиванию) и расшатыванию опорных зубов, дальнейшему снижению высоты нижнего отдела лица, рецидиву и усугублению этой сложной патологии всей зубочелюстной системы (патология пародонта, жевательных мышц, височно-нижнечелюстных суставов, парестезии, лицевая боль, секреторные расстройства и др.)
Второй врачебной ошибкой этого же порядка является применение мостовидных протезов для нормализации соотношения передних зубов при прогеническом прикусе, сочетающемся с глубоким резцовым (обратным) перекрытием. В этом случае при изготовлении мостовидного протеза в переднем отделе верхней зубной дуги увеличивается высота нижнего отдела лица, а резцы и клыки моделируются с вестибулярным наклоном. Это допустимо лишь при наличии объективных условий. Протезирование проводится одновременно на всем протяжении зубного ряда, при достаточном количестве естественных опорных зубов. Если же в боковых отделах осталось мало опорных зубов, а высота поднимается на мостовидных протезах на значительную величину, может снова наступить снижение высоты в результате перегрузки опорных зубов. При этом передние зубы верхней челюсти окажутся в крайне неблагоприятных условиях: они будут воспринимать не только чрезмерную по величине, но и неадекватную по направлению окклюзионную нагрузку. Последняя будет передаваться не по оси зубов, а под углом к ней. Горизонтальный компонент силы приведет к вывиху передних верхних зубов и функциональной травматической перегрузке пародонта, особенно вестибулярных стенок лунок. В результате нарушения трофики пародонта произойдет резорбция костной ткани передних стенок лунок этих зубов. Они приобретут патологическую подвижность и отклоняться в сторону губы, что еще больше усилит перегрузку и усугубит патологические изменения в тканях пародонта.
Консольные несъемные протезы можно применять лишь при определенных условиях. Существует целый ряд противопоказаний к и их применению, т.к. несъемные протезы с односторонней опорой могут быть причиной функциональной перегрузки, расшатывания и потери опорных зубов. Перегрузка пародонта опорных зубов при пользовании консольными протезами связана с отрицательным действием рычага (опрокидывающего момента) при вертикальной нагрузке и вращательного момента при действии горизонтальной силы. В результате в тканях пародонта возникают патологические изменения, приводящие к расшатыванию и потере зубов.
Одна из серьезных врачебных ошибок – неправильное планирование конструкции протеза и расширение показаний к применению цельнолитых мостовидных протезов.
Применение цельнолитых мостовидных протезов при наличии хронического верхушечного переодонтита является грубой врачебной ошибкой, которая может привести к обострению патологического процесса. В этих случаях возникает необходимость снятия таких протезов, что довольно сложно. Изготовление металлокерамических протезов при больших дефектах зубных рядов может привести к отколу фарфора от металлического каркаса. Применение цельнолитых протезов при парадонтозе, особенно в развившейся стадии, весьма рискованно. Если возникнет необходимость удаления одного из опорных зубов, то снятие мостовидного протеза может привести к окончательному расшатыванию и потере второго опорного зуба.
Одним из осложнений при препарировании интактных зубов является травматический пульпит, который может быть следствием:
Травматического препарирования (плохой режущий инструмент, нецентрированный бор, разболтанный наконечник, непрерывность обработки зуба, сопровождающаяся резким перегревом, а следовательно, ожогом пульпы, отсутствие водяного и воздушного охлаждения, низкая скорость вращения режущего инструмента и др.)
Травмы пульпы при невозможности клинически правильно судить о топографии пульповой камеры в связи с аномалией размеров, формы, положения зуба в зубном ряду и ранее проведенным (при повторном протезировании) препарированием.
Отдельную группу составляют ошибки, обусловленные препарированием зубов с кариозным поражением твердых тканей, ранее пломбированных или препарированных зубов (в случаях повторного протезирования). Возможны осложнения в виде вторичного кариеса или некроза твердых тканей зубов под мостовидными протезами. Вторичный кариес может возникнуть при неполном удалении распада твердых тканей, подверженных кариесу, и в тех случаях, когда не проводится ревизия качества пломбы. Некроз пульпы под коронкой может быть следствием использования в качестве опоры зуба, ранее подвергшегося протезированию, без тщательной оценки его жизнеспособности. Нередко у ранее протезированных зубов, не вызывающих субъективных жалоб больных, в различной степени поражена пульпа, о чем свидетельствуют высокие знания, получаемые при электроодонтодиагностике (40 – 90 мкА). Для предупреждения этого осложнения перед повторным протезированием ранее препарирование зубы необходимо подвергнуть электроодонтодиагностике и в случае необходимости депульпировать.
Причиной вторичного кариеса зубов под мостовидными протезами могут быть и ошибки, не связанные с препарированием:
Ошибки при фиксации мостовидных протезов (густой консистенции цемент или цемент средней густоты при большой (излишней) массе
ведет к недостаточному осаживанию коронок при фиксации и оголению пришеечной препарированной части зуба)
Некачественные, широкие коронки как следствие ошибок при снятии оттисков (оттяжки) и получении моделей (чрезмерно толстый слой компенсационного лака, нанесение лака на пришеечную зону, гравировка модели и препарированного зуба), некачественное литье, механическое расширение коронки после усадки металла при припасовке на модели.
При препарировании зубов под мостовидные протезы независимо от состояния пульпы общим требованиям является правильное формирование культи протезируемых зубов. Ошибки могут наблюдаться при создании формы и размеров культи опорных зубов.
При чрезмерном укорочении опорного зуба в качестве осложнений часто могут наблюдаться расцементировка и плохая фиксация протеза. Возможен так же скол керамического покрытия, если при укороченной культе необходимую высоту восстанавливают за счет утолщенного слоя покрытия, а не металлического каркаса.
При недостаточном укорочении культи зуба возникает недостаточность окклюзионного пространства и, следовательно, локальная перегрузка протезированного зуба. При этом можно ожидать перегрузки пародонта опорного зуба или зуба-антагониста либо перелома опорного зуба.
При изготовлении мостовидных протезов наиболее важна конусность культи опорного зуба после препарирования. При малой конусности могут возникнуть затруднения при наложении протеза или для наложения протеза потребуется большое усилие, что приводит к возникновению в каркасе металлокерамического протеза внутреннего напряжения и, вследствие этого, к отколу керамического покрытия. Малая конусность культи препарированного зуба может привести к недостаточно точному наложению протеза при фиксации, вследствие того что выход излишка цемента из опорной коронки затруднен. По данным большинства специалистов, оптимальной принято считать конусность препарированного зуба, равную 5. При чрезмерной конусности культя зуба приобретает клиновидную форму, что значительно ослабляет фиксацию протеза и может приводить к частым расцементировкам.
Кроме того, препарирование зуба с образованием чрезмерной конусности может повлечь за собой соответствующую техническую ошибку – моделировку металлического каркаса опорной коронки конусовидной формы и, как следствие, скол керамического покрытия в отдалённые сроки после фиксации протезов из-за отсутствия металлической опоры для керамического покрытия при вертикальном направление сил жевательного давления.
Плохое проснятие контуров препарированного зуба возможно при использовании некачественного оттискного материала(следует проверять срок годности), а также при неправильном замешивании компонентов оттискных масс.
Ошибки, допущенные при моделировании и отливке каркасов мостовидных протезов, проявляется на этапе их припасовке.
Широкие коронки – следствие чрезмерного нанесения слоёв компенсационного лака.
Узкие коронки – следствие использования очень тонкого слоя компенсационного лака или моделировки без лака или других средств, компенсирующих литейную усадку металлического сплава.
Невозможность припасовки протеза наблюдается в случае деформации каркаса протеза при снятии восковой композиции с модели при штифтовке.
Штифтовку восковой репродукции металлического каркаса следует проводить на модели и только после присоединения распределяющего (объединяющего) питателя. Деформация восковой композиции возможна и в том случае, если на опорных зубах имеются поднутрения или недостаточна конусность опорных зубов, а также при использовании для моделировки промежуточной части мостовидного протеза легкоплавкого эластичного нежесткого воска.
Недоливы на коронках возникают из-за тонкой моделировки каркаса коронок.
Наиболее часто можно считать следующие ошибки:
Недостаточное обезжиривание восковой композиции перед формовкой в огнеупорную массу вызывает образование наплывов;
Очень тонкий слой обмазки или острые участки в формовочной массе приводят к её расколу при прогреве и попаданию в расплавленный металл, вследствие чего происходят образование пустот и раковин, недолив;
Неправильная штифтовка. Необходимы индивидуальный питатель, подводимый к каждой единице диаметром 2.5мм и распределительной (объединительный) питатель диаметром от 3.5мм, а также последующие летники, присоединяемые в основном к стержню, сечение которого должно быть увеличено до 5мм;
Слишком быстрый подъём температуры до 250 *С при прогреве муфиля без паузы приводит к возникновению трещин в формовочной массе;
Недостаточно прогретый или успевший остыть муфель вызывает недолив и образование пустот в литье;
Недостаточное расплавление металлического сплава или, наоборот, перегревание его, наличие инородных включений, загрязняющих сплав, являются причинами недолива, панцирности и других дефектов к каркасах;
Недостаточный момент вращения литьевой центрифуги служит причиной недолива.
Ошибки, выявляемые в клинике при припасовке металлокерамических протезов:
Несоответствие цвета протеза цвету естественных зубов связано прежде всего с подбором эталонов расцветки при искусственном освещении, сравнением неувлажненного эталона с цветом увлажнённого естественного зуба;
Тонкий слой керамического покрытия из-за недостаточного препарирования зуба или изготовления очень толстого каркаса;
Просвечивание металлического каркаса, изменяющего цвет покрытия;
Загрязнение порошка керамической массы в зуботехнической лаборатории при сильной запылённости рабочей комнаты;
Несоответствие формы протезов может быть следствием моделирования без учета зубов-антагонистов вне прикуса без артикулятора или при неправильной загипсовке в артикулятор и встречается, как правило, при восстановлении фронтального участка у больных с аномалийным прикусом.
Наиболее важным, значимым и характерным именно для металлокерамических протезов является осложнение в виде сколов и образования трещин в керамическом покрытии. В нём могут возникать дефекты в виде пузырей, идущих от поверхности металлического каркаса через все слои покрытия. Такие пузыри в отличие от микропустот, возникающих внутри того или иного слоя керамической массы, связанно не с ошибками при нанесении, конденсации, рифлении, высушивании или спекания керамической массы, а с неправильной подготовкой металлической поверхности литого каркаса.
Лабораторные ошибки
Ошибки при отливки модели:
1.При заполнении оттиска жидким гипсом, может привести к увеличению усадки модели. И вследствие этого могут получиться узкие коронки.
2. При заполнении оттиска густым гипсом, может привести к образованию пустот, раковин. Что приводит к широкой коронке. Вследствие этого модель может быть не четко отображенной.
Ошибки при моделировании коронок:
При моделировке нужно воссоздать точную анатомию зуба, но надо и учитывать то, что зуб и так имеет слабую анатомию. Нужно восстановить экватор зуба, и форма самого зуба. На толщину не превышающую, толщину металлической коронки.
1. Если не выразить экватор, то не будет контактов с апроксимальных сторон, будет пища попадать под десневой карман. Что может привести к воспалительным заболеваниям пародонта.
2. Высокая коронка приводит к завышению прикуса, нагрузка на опорный зуб может привести к периодонтиту. Изменение в височно-нижнечелюстном суставе.
3. Низкая коронка – нет контакта с зубами антагонистами. Давление пародонт, следовательно, воспаление пародонта, выпадение зубов опорных, вторичный кариес. Изменение в височно-нижнечелюстном суставе.
4. Широкая коронка – могут образовываться карманы, следовательно, происходит воспаление в парадонтальном кармане. Образование вторичного кариеса.
5. Узкая коронка – она просто не припасуется на культю зуба, нужно будет препарировать зуб, что не рекомендуется. Т.к. межзубные контакты будут нарушены.
Моделирование промежуточной части
Формы промежуточной части мостовидного протеза:
1 — касательная для передних зубов
2 — висячая при высоких клинических коронках зубов
3 — висячая при низких клинических коронках зубов
4 — седловидная цельнометаллическая
5,6 — висячая с облицовкой губной или губно-жевательной поверхности
7 — седловидная с облицовкой видимых поверхностей — жевательной и частично боковых искусственных зубов нижней челюсти.
Выделяют только три основные промежуточные части:
Касательная
Промывная
Седловидная
Основная ошибка может заключаться в том, что неправильно определяют форму промежуточной части в том или ином отделе челюсти
Неправильное определение ширины промежуточной части:
Широкая промежуточная часть – оказывает меньшее давление на пародонт опорных зубов, если шире естественных зубов то затрудняет очистку промывной части.
Узкая промежуточная часть — оказывает большее давление на пародонт опорных зубов, и может привезти к поломке протеза.
Ошибки при пайке протеза
Основная ошибка при пайке, а точнее при подготовке к пайке:
смещение коронок зуба. Это может произойти при склеивании частей мостовидного протеза липким воском.
Деформация коронок в процессе пайки – не соблюдение правил гипсовки (если коронки не набить гипсом).
Ошибки при изготовлении паянных мостовидный протезов
Протезирование паянными мостовидными протезами слагается из следующих друг за другом клинических и лабораторных этапов, на каждом из которых могут быть допущены ошибки.
Ошибки на клинических этапах:
Ошибки в выборе конструкции протеза и числа опорных зубов для него
Протезирование без анестезии
При определении центральной окклюзии
При припасовке искусственных коронок:
Длинные
Короткие
Широкие
Узкие
Завышают центральную окклюзию.
При проверке каркаса мостовидного протеза:
Форма промежуточной части
Отношение к слизистой альвеолярного отростка
При снятии слепков:
Подбор оттискной ложки
Выбор слепочного материала
Оценка слепка после выведения его из полости рта.
При фиксации мостовидного протеза на постоянный цемент:
Недопосадка мостовидного протеза
Удаление фиксирующего материала (оставление под промежуточной частью)
Ошибки на лабораторных этапах:
При отливке моделей
При изготовлении опорных коронок:
Не соответствие форме зуба
Экватор не выражен
Широкие
Узкие
Длинные
Короткие.
При моделировании промежуточной части:
Отношение к слизистой альвеолярного отростка и форма
При спайке частей протеза:
Смещение коронок.
Врачебные ошибки
Ошибки могут возникать на любом этапе изготовления мостовидных протезов. В зависимости от характера последствий различают:
Ошибки, не вызывающие клинические осложнений;
Ошибки, приводящие к обратимым клиническим осложнениям;
Ошибки, обусловливающие необратимые клинические осложнения (потеря опорного зуба или группы зубов, как опорных, так и антагонирующих, поражение пародонта)
С точки зрения последствий наиболее важен первый, основополагающий врачебный этапа составления плана лечения на основе тщательного всестороннего обследования больного и установлении диагноза. На этом этапе возможны:
Неправильный выбор показаний к изготовлению мостовидных протезов;
Выбор неправильной конструкции мостовидных протезов;
Нарушение этапности лечения.
Наиболее частые ошибки – расширение показаний к применению мостовидных протезов при больших дефектах зубных рядов и неправильный выбор количества опорных зубов. Нередко мостовидные протезы изготавливаются при отсутствии 4 боковых зубов (обоих премоляров, первого и второго моляра). В таких случаях может возникнуть функциональная травматическая перегрузка опорных зубов, которая с течением времени приводит к патологическим изменениям в тканях пародонта (нарушению кровообращения, резорбции костной ткани лунок, разрушению периодонта, расширению периодонтальной щели, деструктивным изменениям в нервных волокнах, поражению пульпы и верхушечного периодонта и др.), расшатыванию и потере зубов. Возможность перегрузки и усугубления тяжелых патологических изменений в тканях пародонта резко возрастает при глубоком снижающемся прикусе и поражении маргинального пародонта. Поэтому в этих случаях мостовидный протез противопоказан. Лишь в исключительных случаях при одностороннем включенном дефекте зубного ряда (если имеется интактный пародонт опорных зубов, физиологический прикус, искусственные антагонисты в виде съемного протеза) можно применить мостовидный протез. При этом целесообразно моделировать узкую жевательную поверхность промежуточной части мостовидного протеза, а для усиления опор подключить еще и боковой резец.
Серьезной врачебной ошибкой, приводящим к тяжелым осложнениям, является применение мостовидного протеза с опорой на боковой резец и второй премоляр при отсутствии клыка и первого премоляра. В подобных случаях возникает перегрузка опорных зубов, особенно более слабого бокового резца, которая через некоторое время после укрепления мостовидного протеза приводит к патологическим изменениям в тканях пародонта, расшатыванию и потере зубов. Тяжесть патологических изменений и скорость их развития возрастают с увеличением дефекта зубного ряда. Врачебные ошибки при определении количества опорных зубов в мостовидном протезе могут быть связаны так же с неправильной оценкой состояния тканей пародонта. Обычно они являются следствием недостаточно внимательного поверхностного обследования больного. В связи с тем, что при дистрофической форме пародонтоза зубы остаются устойчивыми даже при атрофии костной ткани лунок белее, чем на ½ их длины, при осмотре таких пациентов без рентгенологического обследования не редко дается не правильная оценка функционального состояния опорных зубов. Этому способствует и отсутствие выраженных воспалительных изменений в мягких тканях десны. В результате в мостовидный протез включается по одному зубу, ограничивающему включенный дефект с мезиальной и дистальной сторон, как при здоровом пародонте. При небольших дефектах зубных рядов после укрепления мостовидных протезов состояние пародонта некоторое время остается компенсированным. Но рано или поздно наступает декомпенсация в результате травматической перегрузки. Последняя приводит к усугублению патологического процесса, ускорению рассасывания костной ткани альвеолярного отростка, расшатыванию зубов и их удалению.
Декомпенсация и функциональная травматическая перегрузка зубов с тяжелыми последствиями наступают значительно быстрее при замещении больших по протяженности дефектов зубного ряда мостовидными протезами. Не правильная оценка состояния тканей пародонта и связанные с ней ошибки в выборе количества опорных зубов нередко имеют место и при воспалительно-дистрофической форме поражения маргинального пародонта. Для предупреждения подобных ошибок и тяжелых осложнений, связанных с ними, необходимо тщательно обследовать все зубы и окружающие их ткани не только клиническими методами, но и рентгенологически. Зубы с патологической подвижностью III степени и атрофией костной ткани лунок более чем на ½ их длины подлежат удалению. При подвижности I – II степени они могут быть сохранены и зашинированны. При определении количества опорных зубов мостовидного протеза целесообразно учитывать состояние опорных тканей зубов не только данной челюсти, но и антагонистов.
Много осложнений возникает при нерациональном применении мостовидных протезов у пациентов с патологией прикуса и при деформациях зубных рядов. Наиболее часто приводит к тяжелым осложнениям применение мостовидных протезов при больших двусторонних дефектах зубных рядов у больных с глубоким снижающимся прикусом. Особенно опасно такое лечение при сочетании глубокого снижающегося прикуса с пародонтозом, зубоальвеолярным удлинением на противоположной челюсти, бруксизмом и другими парафункциями, сопровождающимися смещениями нижней челюсти, а так же дисфункциями височно-нижнечелюстного сустава. Ортопедическое лечение такой патологии мостовидными протезами при отсутствии 4 или 4 боковых зубов (премоляров и двух моляров), когда высота нижнего отдела лица поднимается (восстанавливается) на 2 или 3оставшихся зубах с каждой стороны, рано или поздно приведет к усугублению их функциональной травматической перегрузки. В результате этого патологические процессы в тканях пародонта и, особенно, резорбция костной ткани альвеолярного отростка будут катастрофически быстро нарастать, что в свою очередь приведет к внедрению (вколачиванию) и расшатыванию опорных зубов, дальнейшему снижению высоты нижнего отдела лица, рецидиву и усугублению этой сложной патологии всей зубочелюстной системы (патология пародонта, жевательных мышц, височно-нижнечелюстных суставов, парестезии, лицевая боль, секреторные расстройства и др.)
Второй врачебной ошибкой этого же порядка является применение мостовидных протезов для нормализации соотношения передних зубов при прогеническом прикусе, сочетающемся с глубоким резцовым (обратным) перекрытием. В этом случае при изготовлении мостовидного протеза в переднем отделе верхней зубной дуги увеличивается высота нижнего отдела лица, а резцы и клыки моделируются с вестибулярным наклоном. Это допустимо лишь при наличии объективных условий. Протезирование проводится одновременно на всем протяжении зубного ряда, при достаточном количестве естественных опорных зубов. Если же в боковых отделах осталось мало опорных зубов, а высота поднимается на мостовидных протезах на значительную величину, может снова наступить снижение высоты в результате перегрузки опорных зубов. При этом передние зубы верхней челюсти окажутся в крайне неблагоприятных условиях: они будут воспринимать не только чрезмерную по величине, но и неадекватную по направлению окклюзионную нагрузку. Последняя будет передаваться не по оси зубов, а под углом к ней. Горизонтальный компонент силы приведет к вывиху передних верхних зубов и функциональной травматической перегрузке пародонта, особенно вестибулярных стенок лунок. В результате нарушения трофики пародонта произойдет резорбция костной ткани передних стенок лунок этих зубов. Они приобретут патологическую подвижность и отклоняться в сторону губы, что еще больше усилит перегрузку и усугубит патологические изменения в тканях пародонта.
Консольные несъемные протезы можно применять лишь при определенных условиях. Существует целый ряд противопоказаний к и их применению, т.к. несъемные протезы с односторонней опорой могут быть причиной функциональной перегрузки, расшатывания и потери опорных зубов. Перегрузка пародонта опорных зубов при пользовании консольными протезами связана с отрицательным действием рычага (опрокидывающего момента) при вертикальной нагрузке и вращательного момента при действии горизонтальной силы. В результате в тканях пародонта возникают патологические изменения, приводящие к расшатыванию и потере зубов.
Одна из серьезных врачебных ошибок – неправильное планирование конструкции протеза и расширение показаний к применению цельнолитых мостовидных протезов.
Применение цельнолитых мостовидных протезов при наличии хронического верхушечного переодонтита является грубой врачебной ошибкой, которая может привести к обострению патологического процесса. В этих случаях возникает необходимость снятия таких протезов, что довольно сложно. Изготовление металлокерамических протезов при больших дефектах зубных рядов может привести к отколу фарфора от металлического каркаса. Применение цельнолитых протезов при парадонтозе, особенно в развившейся стадии, весьма рискованно. Если возникнет необходимость удаления одного из опорных зубов, то снятие мостовидного протеза может привести к окончательному расшатыванию и потере второго опорного зуба.
Одним из осложнений при препарировании интактных зубов является травматический пульпит, который может быть следствием:
Травматического препарирования (плохой режущий инструмент, нецентрированный бор, разболтанный наконечник, непрерывность обработки зуба, сопровождающаяся резким перегревом, а следовательно, ожогом пульпы, отсутствие водяного и воздушного охлаждения, низкая скорость вращения режущего инструмента и др.)
Травмы пульпы при невозможности клинически правильно судить о топографии пульповой камеры в связи с аномалией размеров, формы, положения зуба в зубном ряду и ранее проведенным (при повторном протезировании) препарированием.
Отдельную группу составляют ошибки, обусловленные препарированием зубов с кариозным поражением твердых тканей, ранее пломбированных или препарированных зубов (в случаях повторного протезирования). Возможны осложнения в виде вторичного кариеса или некроза твердых тканей зубов под мостовидными протезами. Вторичный кариес может возникнуть при неполном удалении распада твердых тканей, подверженных кариесу, и в тех случаях, когда не проводится ревизия качества пломбы. Некроз пульпы под коронкой может быть следствием использования в качестве опоры зуба, ранее подвергшегося протезированию, без тщательной оценки его жизнеспособности. Нередко у ранее протезированных зубов, не вызывающих субъективных жалоб больных, в различной степени поражена пульпа, о чем свидетельствуют высокие знания, получаемые при электроодонтодиагностике (40 – 90 мкА). Для предупреждения этого осложнения перед повторным протезированием ранее препарирование зубы необходимо подвергнуть электроодонтодиагностике и в случае необходимости депульпировать.
Причиной вторичного кариеса зубов под мостовидными протезами могут быть и ошибки, не связанные с препарированием:
Ошибки при фиксации мостовидных протезов (густой консистенции цемент или цемент средней густоты при большой (излишней) массе
ведет к недостаточному осаживанию коронок при фиксации и оголению пришеечной препарированной части зуба)
Некачественные, широкие коронки как следствие ошибок при снятии оттисков (оттяжки) и получении моделей (чрезмерно толстый слой компенсационного лака, нанесение лака на пришеечную зону, гравировка модели и препарированного зуба), некачественное литье, механическое расширение коронки после усадки металла при припасовке на модели.
При препарировании зубов под мостовидные протезы независимо от состояния пульпы общим требованиям является правильное формирование культи протезируемых зубов. Ошибки могут наблюдаться при создании формы и размеров культи опорных зубов.
При чрезмерном укорочении опорного зуба в качестве осложнений часто могут наблюдаться расцементировка и плохая фиксация протеза. Возможен так же скол керамического покрытия, если при укороченной культе необходимую высоту восстанавливают за счет утолщенного слоя покрытия, а не металлического каркаса.
При недостаточном укорочении культи зуба возникает недостаточность окклюзионного пространства и, следовательно, локальная перегрузка протезированного зуба. При этом можно ожидать перегрузки пародонта опорного зуба или зуба-антагониста либо перелома опорного зуба.
При изготовлении мостовидных протезов наиболее важна конусность культи опорного зуба после препарирования. При малой конусности могут возникнуть затруднения при наложении протеза или для наложения протеза потребуется большое усилие, что приводит к возникновению в каркасе металлокерамического протеза внутреннего напряжения и, вследствие этого, к отколу керамического покрытия. Малая конусность культи препарированного зуба может привести к недостаточно точному наложению протеза при фиксации, вследствие того что выход излишка цемента из опорной коронки затруднен. По данным большинства специалистов, оптимальной принято считать конусность препарированного зуба, равную 5. При чрезмерной конусности культя зуба приобретает клиновидную форму, что значительно ослабляет фиксацию протеза и может приводить к частым расцементировкам.
Кроме того, препарирование зуба с образованием чрезмерной конусности может повлечь за собой соответствующую техническую ошибку – моделировку металлического каркаса опорной коронки конусовидной формы и, как следствие, скол керамического покрытия в отдалённые сроки после фиксации протезов из-за отсутствия металлической опоры для керамического покрытия при вертикальном направление сил жевательного давления.
Плохое проснятие контуров препарированного зуба возможно при использовании некачественного оттискного материала(следует проверять срок годности), а также при неправильном замешивании компонентов оттискных масс.
Ошибки, допущенные при моделировании и отливке каркасов мостовидных протезов, проявляется на этапе их припасовке.
Широкие коронки – следствие чрезмерного нанесения слоёв компенсационного лака.
Узкие коронки – следствие использования очень тонкого слоя компенсационного лака или моделировки без лака или других средств, компенсирующих литейную усадку металлического сплава.
Невозможность припасовки протеза наблюдается в случае деформации каркаса протеза при снятии восковой композиции с модели при штифтовке.
Штифтовку восковой репродукции металлического каркаса следует проводить на модели и только после присоединения распределяющего (объединяющего) питателя. Деформация восковой композиции возможна и в том случае, если на опорных зубах имеются поднутрения или недостаточна конусность опорных зубов, а также при использовании для моделировки промежуточной части мостовидного протеза легкоплавкого эластичного нежесткого воска.
Недоливы на коронках возникают из-за тонкой моделировки каркаса коронок.
Наиболее часто можно считать следующие ошибки:
Недостаточное обезжиривание восковой композиции перед формовкой в огнеупорную массу вызывает образование наплывов;
Очень тонкий слой обмазки или острые участки в формовочной массе приводят к её расколу при прогреве и попаданию в расплавленный металл, вследствие чего происходят образование пустот и раковин, недолив;
Неправильная штифтовка. Необходимы индивидуальный питатель, подводимый к каждой единице диаметром 2.5мм и распределительной (объединительный) питатель диаметром от 3.5мм, а также последующие летники, присоединяемые в основном к стержню, сечение которого должно быть увеличено до 5мм;
Слишком быстрый подъём температуры до 250 *С при прогреве муфиля без паузы приводит к возникновению трещин в формовочной массе;
Недостаточно прогретый или успевший остыть муфель вызывает недолив и образование пустот в литье;
Недостаточное расплавление металлического сплава или, наоборот, перегревание его, наличие инородных включений, загрязняющих сплав, являются причинами недолива, панцирности и других дефектов к каркасах;
Недостаточный момент вращения литьевой центрифуги служит причиной недолива.
Ошибки, выявляемые в клинике при припасовке металлокерамических протезов:
Несоответствие цвета протеза цвету естественных зубов связано прежде всего с подбором эталонов расцветки при искусственном освещении, сравнением неувлажненного эталона с цветом увлажнённого естественного зуба;
Тонкий слой керамического покрытия из-за недостаточного препарирования зуба или изготовления очень толстого каркаса;
Просвечивание металлического каркаса, изменяющего цвет покрытия;
Загрязнение порошка керамической массы в зуботехнической лаборатории при сильной запылённости рабочей комнаты;
Несоответствие формы протезов может быть следствием моделирования без учета зубов-антагонистов вне прикуса без артикулятора или при неправильной загипсовке в артикулятор и встречается, как правило, при восстановлении фронтального участка у больных с аномалийным прикусом.
Наиболее важным, значимым и характерным именно для металлокерамических протезов является осложнение в виде сколов и образования трещин в керамическом покрытии. В нём могут возникать дефекты в виде пузырей, идущих от поверхности металлического каркаса через все слои покрытия. Такие пузыри в отличие от микропустот, возникающих внутри того или иного слоя керамической массы, связанно не с ошибками при нанесении, конденсации, рифлении, высушивании или спекания керамической массы, а с неправильной подготовкой металлической поверхности литого каркаса.
Лабораторные ошибки
Ошибки при отливки модели:
1.При заполнении оттиска жидким гипсом, может привести к увеличению усадки модели. И вследствие этого могут получиться узкие коронки.
2. При заполнении оттиска густым гипсом, может привести к образованию пустот, раковин. Что приводит к широкой коронке. Вследствие этого модель может быть не четко отображенной.
Ошибки при моделировании коронок:
При моделировке нужно воссоздать точную анатомию зуба, но надо и учитывать то, что зуб и так имеет слабую анатомию. Нужно восстановить экватор зуба, и форма самого зуба. На толщину не превышающую, толщину металлической коронки.
1. Если не выразить экватор, то не будет контактов с апроксимальных сторон, будет пища попадать под десневой карман. Что может привести к воспалительным заболеваниям пародонта.
2. Высокая коронка приводит к завышению прикуса, нагрузка на опорный зуб может привести к периодонтиту. Изменение в височно-нижнечелюстном суставе.
3. Низкая коронка – нет контакта с зубами антагонистами. Давление пародонт, следовательно, воспаление пародонта, выпадение зубов опорных, вторичный кариес. Изменение в височно-нижнечелюстном суставе.
4. Широкая коронка – могут образовываться карманы, следовательно, происходит воспаление в парадонтальном кармане. Образование вторичного кариеса.
5. Узкая коронка – она просто не припасуется на культю зуба, нужно будет препарировать зуб, что не рекомендуется. Т.к. межзубные контакты будут нарушены.
Моделирование промежуточной части
Формы промежуточной части мостовидного протеза:
1 — касательная для передних зубов
2 — висячая при высоких клинических коронках зубов
3 — висячая при низких клинических коронках зубов
4 — седловидная цельнометаллическая
5,6 — висячая с облицовкой губной или губно-жевательной поверхности
7 — седловидная с облицовкой видимых поверхностей — жевательной и частично боковых искусственных зубов нижней челюсти.
Выделяют только три основные промежуточные части:
Касательная
Промывная
Седловидная
Основная ошибка может заключаться в том, что неправильно определяют форму промежуточной части в том или ином отделе челюсти
Неправильное определение ширины промежуточной части:
Широкая промежуточная часть – оказывает меньшее давление на пародонт опорных зубов, если шире естественных зубов то затрудняет очистку промывной части.
Узкая промежуточная часть — оказывает большее давление на пародонт опорных зубов, и может привезти к поломке протеза.
Ошибки при пайке протеза
Основная ошибка при пайке, а точнее при подготовке к пайке:
смещение коронок зуба. Это может произойти при склеивании частей мостовидного протеза липким воском.
Деформация коронок в процессе пайки – не соблюдение правил гипсовки (если коронки не набить гипсом).
В настоящее время применяется два вида мостовидных протезов — паяные, с штампованными коронками и цельнолитые, беспаечные, сварные (микроплазменной сваркой), спаянные лазером. Показания к применению мостовидных протезов: наличие включенных дефектов зубных рядов не более 4 зубов во фронтальном участке и до 3 — в боковом.
Наиболее частая ошибка практических врачей— расширение показаний к использованию мостовидных протезов, протезирование <ими при дефектах большой протяженности, неправильный выбор опорных зубов. В результате — функциональная перегрузка опорных зубов, патологические изменения в периодонте, расшатывание и потеря зубов. Особого внимания заслуживает изготовление мостовидных протезов при прямом и глубоком прикусе, прогении и прогнатии. Особенно если они сочетаются с тенденцией к снижению прикуса.
Ошибки возможны при препарировании опорных зубов, при снятии оттисков (снят частичный оттиск) и модели не могут быть сопоставлены в окклюдаторе, в результате чего моделировка протеза идет наугад, что нередко приводит к нарушению прикуса.
Необходимо правильно зафиксировать центральную окклюзию гипсоблоком. При изготовлении нескольких мостовидных протезов используют восковые шаблоны с прикусными валиками. Изготовление мостовидных протезов без определения центральной окклюзии в тех случаях, когда показан этот клинический этап, является серьезной врачебной ошибкой.
При изготовлении паяных протезов первоначально производят припасовку коронок на опорные зубы и снимают гипсовый оттиск гипсоблоком. Необходимо, чтобы коронки плотно охватывали шейки зубов, находились в контакте с антагонистами, не заходили глубоко в десневой карман. Все коронки следует установить в гипсовом слепке и проверить глубину продвижения их под десневой край.
При моделировании промежуточной части протеза техник может создать высокие бугры у премоляров и моляров, что явится причиной «преждевременных контактов» с антагонистами при различных видах окклюзии, вызовет блокирование боковых жевательных движений и приведет к наиболее опасной — горизонтальной перегрузке пародонта. Другая техническая ошибка — моделировка слишком широкой жевательной поверхности. Эго может привести к перегрузке опорных зубов, особенно при большой протяженности дефекта, и утяжелению конструкции. При недостаточной площади спая опорных коронок и тела протеза может произойти отлом. Такое осложнение наблюдается при низких коронках, глубоком прикусе, зубо-альвеолярном удлинении антагонистов.
Технической ошибкой является плотное прилегание промежуточной части протеза к десне. Это вызывает раздражение слизистой оболочки, постоянную задержку пищи, термические ожоги (из-за хорошей теплопроводности металла). Необходимо делать промежуточную часть в боковом отделе «промывной», во фронтальном — с эстетической точки зрения — касательной. Ошибкой врача является то, что он сдает больному такой протез. При изготовлении металлокерамических протезов промежуточная часть изготавливается седло
видной. Наличие в протезе припоя я сочетание в полости рта различных металлов (коронок, пломб) может явиться причиной гальваноза.
Министерство здравоохранения украины
НАЦИОНАЛЬНЫЙ
МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
имени
А.А. БОГОМОЛЬЦА
«Утверждено»
На
методическом совещании
кафедрой
ортопедической стоматологии НМУ
Протокол
заседания кафедры № ___
Заведующий
кафедрой ортопедической стоматологии
д.м.н.,
профессор _____________ В. П. Неспрядько
«____»_____________________
2011
Методические
указания
ДЛЯ
СТУДЕНТОВ
ПО
ПОДГОТОВКЕ К ПРАКТИЧЕСКОМУ
ЗАНЯТИЮ
|
Учебная |
Ортопедическая |
|
Тема |
«Осложнения |
|
Курс |
III |
|
Факультет |
стоматологический |
Продолжительность
занятия — 3 часа.
Методическую
разработку подготовил
к.м.н.,
доцент кафедры ортопедической стоматологии
НМУ
Куц
П.В.
Киев
— 2011 г.
I. Актуальность темы занятия:
На
современном этапе развития стоматологии
проблема предупреждения врачебных
ошибок и недостатков лечения, предупреждение
связанных с ними осложнений приобретают
является все большее значение.Поэтому
очень важно знать возможные ошибки и
осложнения, понимать их причины и
принимать необходимые меры для их
предупреждения.
II. Учебные цели занятия:
—
Иметь представление об осложнениях,
которые могут возникать на клинических
и лабораторных этапах изготовления
мостовидных протезов и получения рабочих
отпечатков (α — И);
—
Знать особенности препарирования зубов
под мостовидные протезы (α — II);
—
Знать принципы литья (α — II);
—
Знать принципы конструирования
мостовидных протезов (α — II);
—
Уметь выполнять клинические этапы
изготовления штамповано-паяных и
цельнолитых мостовидных протезов.
III. Цели развития личности специалиста (воспитательные)
1
. Сформировать деонтологические
представление при работе с больными
стоматологического профиля.
2.
Воспитывать у студентов чувство
ответственности при оказании
стоматологической помощи больным.
IV. Междисциплинарная интеграция
|
Дисциплины |
Знать |
Уметь |
|
Нормальная |
Строение |
Графически |
|
Гистология |
Особенности |
Графически |
|
Физика, |
Физические |
|
|
Ортопедическая |
Классификации протезов, |
V. Содержание
Наибольшее
распространение в клинике ортопедической
стоматологии для лечения частичной
утраты зубов приобрели мостовидные
протезы. Поскольку они являются
лекарственными средствами, им можно
дать оценку с клинических позиций.
Мостовидные протезы является несъемным
видом зубных протезов, что является
преимуществом во всех отношениях перед
съемными конструкциями зубных протезов.
По своим конструктивным особенностям
мостовидные протезы, имея малые размеры
и почти не контактируя со слизистой
оболочкой полости рта, за исключением
десневого края, легко воспринимаются
больными и адаптация к ним проходит
быстро и без особых осложнений.
Необходимо
также отметить, что мостовидные протезы
имеют хорошие функциональные
свойства.Использование современных
материалов и технологий позволяет
изготавливать мостовидные протезы с
высокими эстетическими показателями.
Однако лечение частичной потери зубов
мостовидными протезами без достаточных
на то показаний и при несоблюдении
правил выполнения клинических и
технологических этапов может приводить
к ряду осложнений.
Ошибки
и осложнения при протезировании
мостовидными протезами.
1
. Ошибки, допущенные на клинических
этапах протезирования мостовидными
протезами (МП).
а)
Неправильный выбор и неадекватная
оценка состояния опорных зубов (ОС)
б)
Неправильное препарирование ОС
—
Недостаточное
—
Чрезмерное
в)
Ошибки при получении отпечатков
г)
Ошибки при определении центральной
окклюзии
д)
Не правильное определение цвета облицовки
е)
Ошибки при подгонке и цементировании
мостовидных протезов
2.
Ошибки допущены на лабораторных этапах
изготовления мостовидных протезов.
2.1.
Штамповано паяные мостовидные протезы:
а)
Ошибки при штамповке коронок
б)
Ошибки при моделировании промежуточной
части
в)
Ошибки при спаивании частей МП
2.2.
Цельнолитые мостовидные протезы:
а)
Ошибки при моделировании каркасов литых
МП
б)
Дефекты литья
в)
Ошибки при изготовлении облицовки
1
.Ошибки и осложнения на клинических
этапах изготовления мостовидных
протезов.
А.
Наиболее распространенной ошибкой
является неполноценное обследование
пациента.Это может привести к таким
осложнениям:
—
Функционально-травматического перегрузки
пародонта опорных зубов или их
антагонистов, в связи с неправильным
выбором опорных зубов;
—
Сколам облицовки;
—
Нарушение функции ВНЧС.
Осложнения
при неправильном выборе опорных зубов.
Это может привести к потере как опорных
зубов так и их антагонистов. Перед
выбором опорных зубов необходимо четко
понимать, что любая реставрация должна
быть устойчивой к постоянным окклюзионных
нагрузок. Особенно это важно в несъемной
конструкции протеза, поскольку силы
ранее действовавшие на отсутствующие
теперь зубы, передаются через промежуточную
часть, соединительные и опорные элементы
на опорные зубы. Итак, кроме физиологической
нагрузки опорные зубы выполняют функцию
отсутствующих зубов. При чрезмерном
препарировании есть опасность вскрытия
пульповой камеры.
Зубы
с открытой во время препарирования
пульпой нельзя использовать в качестве
опорных без предварительного
эндодонтического лечения. В противном
случае слишком велика вероятность
эндодонтического лечения в будущем,
что обусловлено разрушением опорных
структур зуба и самой конструкции
протеза.
Пародонт
зубов, которые планируются использовать
в качестве опоры протеза, должен быть
здоровым. Опорные зубы не должны быть
подвижными, так как они будут нести
чрезмерную нагрузку.
При
оценке состояния зуба, в качестве опоры
и тканей пародонта учитываются три
фактора:
1.
Соотношение высоты коронки и длины
корня зуба.
2.
Конфигурация корня зуба.
3.
Площадь поверхности корня, к которой
прикреплен периодонт.
Б.
Осложнения при глубоком препарировании
без выполнения определенных условий:
—
Надлежащего водяного охлаждения;
—
Прерывистого щадящего препарирования;
—
Учет анатомического строения зуба.
При
невыполнении этих условий возможны
травма и термическое повреждение пульпы
зуба и как следствие — пульпит, периодонтит.
Ошибкой
при препарировании зубов является
травмирование тканей пародонта, круговой
связки зуба. Для исключения этих ошибок,
опорные зубы нужно препарировать до
уровня десны.
Чрезмерное
препарирование является причиной
неудовлетворительной фиксации и частых
роз цементувань МП.
В.
Ошибки при получении отпечатков:
Используя
силиконовую оттискная массу, при
получении корректирующего слоя оттиска
необходимо просушивать ясеневый карман.В
этой области собирается ясеневая
жидкость.Отпечаток получается нечетким,
некачественное отображение контуров
десневого края и десневого желобка.
Также
на этом этапе возможно смещение оттискной
ложки, тогда в некоторых местах
продавливается первый базисный слой.
Так же во время неосторожного вывода
оттискной ложки из полости рта, возможна
деформация оттиска.
Существует
еще несколько ошибок при получении
оттиска:
—
Несоблюдение пропорций базы оттискной
материал и активатора;
—
Снятие отпечатка только с одной челюсти;
—
Снятие отпечатка альгинатных материалом
и передача его технику с задержкой, что
приводит к усадке материала.
Г.
Грубые ошибки при определении центральной
окклюзии могут стать причиной неправильного
воспроизведения окклюзионной поверхности
МП, и как следствие, дисфункции жевательных
мышц и височно-нижнечелюстного сустава,
а также скола облицовки после цементирования
мосподибних протезов. С целью профилактики
подобных осложнений целесообразно
использовать лицевую дугу и артикулятор,
которые позволяют воспроизводить
индивидуальные движения нижней челюсти
пациента и проводить моделирование
окклюзионной поверхности протеза и ее
коррекцию в артикуляторе.Изготовленные
таким образом коронки и мостовидные
протезы не требуют коррекции окклюзионной
поверхности при примерке во рту и
фиксации на опорных зубах, что значительно
повышает их функциональные и эстетические
качества.
Д.
Ошибки при неправильном определении
цвета облицовки:
Цвет
стен, потолка, пола и штор влияет на
определение цвета зубов. Поглощения и
отражения ими света вызывает
значительные
цветовые
отклонения.Идеальной является комбинация
нейтрального серого цвета стен с дневным
освещением соответствующего уровня
яркости.
Е.
Ошибки и осложнения на этапе постоянной
фиксации мостовидных протезов на опорных
зубах цементом:
Плохое
обезжиривание и высушивание опорных
зубов, неправильное замешивания цемента
(слишком густо или редко), одновременное
цементирования нескольких мостовидных
протезов и коронок. При недостаточно
тщательном обезжиривании и высушивании
опорных зубов, использовании слишком
жидкого цемента возможна розцементування
коронок. Применив слишком густой цемент,
можно «недосадиты» протез, что приведет
к повышению прикуса.
2.Ошибки
допущены на лабораторных этапах
изготовления:
2.1
При изготовлении штамповано паяных МП
А.
Ошибки при штамповке коронок:
Неточности
при изготовлении штампованных коронок
встречаются довольно часто. Методом
штамповки точную коронку получить
практически невозможно. На модели нет
четкого отпечатка шейки зуба в области
края протеза. Его техник получает
произвольно сам при вырезании столбика.
В результате этого коронки могут быть
и широкими и узкими. Устранить такой
недостаток можно путем получения
двойного оттиска с предыдущ ьою ретракция
десневого края. Широкая коронка — если
при моделировании воск оказался
наложенным на чернильную линию или
расположился рядом с ней, неправильно
вырезали и оформили гипсовый столбик,
недостаточное штамповка коронки, или
при окончательном штамповки произошло
попадание мольдина между коронкой и
металлическим штампом, на который она
насажена.Широкая коронка повреждает
краевой пародонт и подлежит безусловной
переработке. Узкая коронка — за чрезмерной
обработку штампов напильниками,
подрезание ее по верхнему краю канавки.
Узкая коронка не накладывается на зуб.
Если она сужена только в области края
(шейки), коронку «разбивают»,
постукивая молоточком по краю, заключенном
на зуботехн Ичней наковальню.Если
коронка узкая за счет загиба края в
канавку, ее укорачивают до нужной
границы. Во всех остальных случаях
протез подлежит переработке. Искусственная
коронка может мешать смыканию зубов в
центральной окклюзии и движения нижней
челюсти в передней и боковых окклюзиях.
Это происходит в том случае, если врач
недостаточно видпрепаруе твердые ткани
с зуба на окклюзионной поверхности. Так
же при неправильном моделировании и
неточном штамповке. В первом случае
свою ошибку исправляет врач. Во втором
случае протез подлежит переработке.
Если при моделировании был оставлен
большой зазор между моделируемых зубом
и антагонистами, изготовленный протез
не будет выполнять своих функций и также
подлежит переработке. Длинные коронки
— за неправильного (углубленное)
гравировки, чертежи шеек твердым
карандашом, неправильное оформление
колонки, недостаточное подрезания
коронки.Такие коронки укорачивают при
примерке.Короткие коронки — через
нечеткие отпечатки шеек зубов, неправильное
оформление колонки, чрезмерное подрезание
и неопрятное полировка коронок.Протез
подлежит переработке. Тонкими коронки
проявляются через длительные частые
обжига, чрезмерное ковка на наковальне,
удлинение времени отбеливания,
злоупотребление шлифовкой на резиновой
эластичном кругу. Последнее действие
особенно опасно, так как истончаются в
первую очередь углы и грани, что грозит
быстрым появлением отверстий в коронке.
Б.
Ошибки при моделировании промежуточной
части МП:
Основная
ошибка может заключаться в том, что
неправильно определяют форму промежуточной
части в том или ином отделе челюсти.
Также возможно неправильное определение
ширины промежуточной части:
Широкая
промежуточная часть — вызывает чрезмерную
нагрузку на пародонт опорных зубов,
если шире естественных зубов то усложняет
очистку промежуточной части. Слишком
узкая промежуточная часть — может
привезти к поломке протеза.
В.
Ошибки при пайке протеза:
Основная
ошибка при подготовке к пайке — смещение
коронок зуба.Это может произойти при
склеивании частей мостовидного протеза
липким воском. Деформаций ия коронок в
процессе пайки — не соблюдение правил
гипсования (если коронки не наполнить
гипсом).Качество соединения тела протеза
с коронками зависит от качества пайки,
припоя, а также площади соприкосновения
коронки с искусственными зубами: При
низких клинических коронках опорных
зубов площадь спайки настолько мала,
что тело протеза часто отрывается от
коронок. Для предупреждения этого
осложнения при моделировании —
промежуточную часть с язычной или небной
стороны следует наложить на коронку и
тем самым увеличить поверхность спайки.
При
изготовлении штамповано-паяных
мостовидных протезов применяются
несколько видов металлов (коронки — из
нержавеющей стали, промежуточная часть
— кобальто хромовый сплав, припой —
серебро, марганец, медь, цинк, никель,
кадмий, магний). Это может приводить к
возникновению гальванических токов в
полости рта (гальванизм). Условной нормой
считается потенциал до 10 мВ. Если же
появляются жжение, боль, жар во рту,
металлический привкус, боли становятся
невыносимыми, мучительными и постоянными
— то такой симптомокомплекс называется
гальваноза. Величина микротоков у таких
больных колеблется от 50 до 150 мВ. Безпаечни
мостовидные протезы имеют некоторые
преимущества перед паяными, но способы
их изготовления не исключают возможность
деформации.
2.2
При изготовлении цельнолитых МП
Ошибки,
допущенные при моделировании и отливке
каркаса цельнолитого мостовидного
протеза, оказываются на этапе припасовки.
А.
Ошибки при моделировании каркасов литых
МП:
Возникают
такие осложнения, как широкие коронки
— вследствие излишнего количества
компенсационного лака. Узкие коронки
— вследствие использования очень тонкого
слоя компенсационного лака или
моделирования без других материалов,
обеспечивающих литьевой усадку
металлического сплава.
Во
время конструирования промежуточной
части мостовидного протеза нужно очень
внимательно дифференцировать ее форму
в каждом конкретном случае:
—
В жевательной области промежуточная
часть полностью седловидной формы
противопоказана. Ключица может быть
только ее вестибулярная часть тела
протеза к вершине альвеолярного отростка.
—
С оральной стороны промежуточная часть
должна быть сферической формы.
—
В области жевательных зубов промежуточная
часть должна быть промывной.
Б.
Причины дефектов литья:
1)
Недостаточное обезжиривание восковой
композиции перед формированием в
огнеупорную массу;
2)
Неправильно моделирования литникового
дерева. К каждой единице индивидуальный
литника диаметром 2,5 мм;
4)
Очень быстрое увеличение температуры
при прогреве муфеля приводит к
возникновению трещин в формируемой
массе;
5)
недостаточно разогрет муфель вызывает
недостатки литья и пустоты в изделии;
6)
недостаточное расплавление металлического
сплава, перегрев его, наличие инородных
включений;
7)
Недостаточный момент вращения литниково
центрифуги.
В.
Ошибки при изготовлении облицовки:
При
неправильной подготовке литого каркаса
могут возникать осложнения в виде сколов
и образования трещин в облицовочном
слое.
Причин
этого вида осложнений несколько. Наиболее
распространенные ошибки:
1)
неправильное моделирование каркаса
МП;
2)
промежуточная часть большой протяженности;
3)
слишком тонкая промежуточная часть
каркаса;
4)
промежуточная часть консольного типа;
5)
неправильная обработка металлической
поверхности каркаса;
6)
гладкая поверхность каркаса с недостатком
ретенционных жемчуга;
7)
загрязнение каркаса;
ошибки при нанесении грунтового слоя
покрытия (маскировочного лака);
9)
ошибки при создании пресс-формы;
10)
нарушение режима полимеризации
пластмассы;
11)
неправильное моделирования окклюзионной
поверхности.
Ошибки
которые оказываются в клинике при
припасовци мостовидных протезов.
1)
Несоответствие цвета протеза к
естественным зубов, вызвано подбором
цвета при искусственном освещении;
2)
Тонкий слой облицовочного покрытия
вследствие недостаточно препарированного
зубу или изготовления очень толстого
каркаса;
3)
Просвечивание металлического каркаса,
который изменяет цвет конструкции;
4)
Несоответствие окклюзионной поверхности
протеза может быть следствием моделирования
без учета зубов-антогонистов, без
артикулятора или неправильной загипсовци
моделей.
Давление
неправильно смоделированной промежуточной
части мостовидного протеза при ее
прилегании к слизистой оболочке
альвеолярного отростка может вызвать
нарушение кровообращения и образования
декубитальных язв, что приводит к
воспалительно-дистрофических изменений
слизистой оболочки альвеолярного
отростка.
1. ГАПОУ «Волгоградский медицинский колледж» Выпускная квалификационная работа Тема: «Изготовление цельнолитого мостовидного
протеза на
верхнюю челюсть, анализ возможных ошибок».
Студента: Ахалаия Бакура Хутаевича.
Специальность: Стоматология ортопедическая, группа З ‒ 32д.
Руководитель: Ишина Марина Ивановна, преподаватель ГАПОУ
«Волгоградский медицинский колледж».
Волгоград, 2020 г.
2.
• Актуальность выбранной темы обосновывается
значимостью качественного изготовления
цельнолитого мостовидного протеза в современной
стоматологии. Качественное протезирование
достигается точностью выполнения клиниколабораторных этапов, минуя возможные ошибки на
этапах изготовления.
• Объектом исследования является цельнолитой
мостовидный протез на верхнюю челюсть.
• Предмет исследования: анализ технологии
изготовления цельнолитого мостовидного протеза на
верхнюю челюсть.
• Целью исследования является изучение
особенностей технологии изготовления цельнолитого
мостовидного протеза на верхнюю челюсть и
выявление возможных ошибок при его изготовлении.
3.
Задачи выпускной квалификационной работы:
• Рассмотреть конструктивные особенности цельнолитого
мостовидного протеза;
• Рассмотреть преимущества и недостатки цельнолитого
мостовидного протеза по сравнению со штампованнопаянным;
• Провести анализ особенностей технологии изготовления
цельнолитого мостовидного протеза на верхнюю челюсть, на
примере самостоятельно выполненной работы.
• выявить возможные ошибки, изучая каждый этап изготовления.
Гипотеза выпускной квалификационной работы:
цельнолитой мостовидный протез может полностью заменить
штампованно-паяный мостовидный протез при качественном
его изготовлении.
Методы, используемые в данной работе:
• теоретический анализ литературных источников;
• наблюдение, сравнение, обобщение, анализ продуктов
деятельности.
4. Содержание выпускной квалификационной работы.
• Введение.
• ГЛАВА 1. Теоретические основы
протезирования цельнолитым мостовидным
протезом дефектов зубного ряда верхней
челюсти.
• Глава 2. Технология изготовления
цельнолитого мостовидного протеза на
верхнюю челюсть, анализ возможных ошибок
на этапах его изготовления.
• Заключение.
• Список литературы.
5.
Конструктивные особенности цельнолитого
мостовидного протеза на верхнюю челюсть.
Вывод: цельнолитые несъемные конструкции показаны
при дефектах коронок зубов и зубных рядов
применение цельнолитых несъемных конструкций
решает функциональные, профилактические и
эстетические задачи. Опираясь на пограничные с
дефектом зубы, мостовидный протез выполняет
функцию удаленных зубов и, таким образом, передает
на опорные зубы повышенную функциональную
нагрузку. Противостоять ей может лишь протез,
обладающий достаточной прочностью.
6.
Планирование конструкции цельнолитого
мостовидного протеза на верхнюю челюсть.
• 1. Промежуточная часть протеза должна быть линейной для
исключения вращательных нагрузок.
• 2. В качестве опоры должны использоваться зубы с не очень высокой
клинической коронкой для уменьшения горизонтальной нагрузки.
• 3. Ширина жевательной поверхности тела мостовидного протеза
должна быть меньше ширины жевательных поверхностей
замещаемых зубов для уменьшения нагрузки на опорные зубы.
• 4. Для уменьшения перегрузки опорных зубов нужно увеличивать их
количество, избегать применения мостовидных протезов с
односторонней опорой и уменьшать ширину жевательной
поверхности тела протеза.
• 5. Необходимо восстанавливать контактные пункты между опорными
и естественными зубами для восстановления непрерывности зубной
дуги и равномерного распределения горизонтальных усилий.
• 6. Грамотное конструирование мостовидных протезов с точки зрения
нормальной окклюзии.
7. Преимущества цельнолитого мостовидного протеза по сравнению со штампованно-паянным.
Преимущества цельнолитого мостовидного
протеза по сравнению со штампованнопаянным.
• Отсутствие припоя;
• Отсутствие разнородных металлов;
• Точное воссоздание анатомической формы
зубов;
• Высокая прочность;
• Долговечность;
• Хорошая функциональность;
• Плотное прилегание к зубам;
• Ценовая доступность.
8. Клинико -лабораторные этапы изготовления цельнолитого мостовидного протеза.
осмотр полости рта, планирование будущей конструкции;
ретракция десны;
препарирование опорных зубов;
получение оттисков препарированных зубов, и зубов антагонистов для изготовления
временных коронок;
изготовление моделей (комбинированной разборной рабочей и
вспомогательной);
изготовление воскового базиса с окклюзионными валиками;
определение центральной окклюзии; загипсовка моделей в артикулятор;
подготовка штампиков опорных зубов; нанесение компенсационного лака на опорные
зубы;
моделирование воскового каркаса опорных коронок цельнолитого мостовидного
протеза;
моделирование анатомической формы опорных зубов и промежуточной части
мостовидного протеза;
установка литниково- питательной системы и литье мостовидного протеза;
припасовка, обработка и примерка мостовидного протеза в полости рта;
шлифовка, полировка мостовидного протеза;
припасовка и фиксация цельнолитого мостовидного протеза в полости рта пациента.
9.
Изготовление комбинированной
разборной модели.
10.
Распиливание гипсовой модели на сегменты и
извлечение штампиков.
11.
Загипсовка моделей в окклюдатор.
12.
Моделирование восковой конструкции
цельнолитого мостовидного протеза
13.
Моделирование восковой конструкции
цельнолитого мостовидного протеза
14. Литье мостовидного протеза.
15. Отделка, шлифовка, полировка мостовидного протеза.
16. Ошибки, допускаемые на этапах изготовления цельнолитого мостовидного протеза.
• Ошибки, допускаемые на клинических этапах.
препарирование без водяного охлаждения, плохо центрированным
инструментом;
глубокое поддесневое препарирование;
получение нечеткого оттиска;
чрезмерная конусность культи коронки зуба;
недостаточная конусность культи коронки зуба;
недостаточное снятие твердых тканей с окклюзионной поверхности;
препарирование вестибулярной поверхности в одной плоскости;
отсутствие параллельности опорных зубов;
плохо выверены окклюзионные контакты;
отсутствие временных коронок и мостовидных протезов;
неумение оценить качество изготовленных цельнолитых конструкций;
погрешности в припасовке конструкций;
погрешности при фиксации.
17. Ошибки, допускаемые на этапах изготовления цельнолитого мостовидного протеза.
• Ошибки, допускаемые на лабораторных
этапах:
• Моделировка поверхностей металлического каркаса без
плавных переходов, с наличием острых углов, тонких
краев.
• Некачественное литье
• Заполнение слепка очень жидким или густым
супергипсом
• Неправильное расположение штифтов.
• Узкие коронки получаются при использовании очень
тонкого слоя компенсационного лака или моделировке без
лака, компенсирующего объемную усадку сплава.
• Длинный край коронки приводит к острому периодонтиту.
18. Вывод:
цельнолитые мостовидные протезы
восстанавливают не только функцию
зубочелюстной системы, но и эстетические
нормы.
Если в процессе изготовления цельнолитых
несъемных конструкций допускаются ошибки,
то это отрицательным образом скажется на их
функциональных возможностях, эстетических
характеристиках мостовидного протеза.
19.
Заключение
Прогресс в ортопедической стоматологии во многом связан с
разработкой и внедрением новых материалов и технологий. В
последнее время в практической стоматологии широко
применяются цельнолитые несъемные зубные протезы, которые
потеснили штампованные коронки и штампованно-паянные
мостовидные протезы. Цельнолитые несъемные конструкции
восстанавливают не только функцию зубочелюстной системы, но
и эстетические нормы.
Но в процессе изготовления цельнолитых несъемных
конструкций допускаются ошибки, то это отрицательным
образом скажется на их функциональных возможностях,
эстетических характеристиках и может вызвать не только
дискомфорт у пациента, но и привести к серьезным
осложнениям его здоровья.