Ошибки при изготовлении комбинированных коронок

Занятие №10

Тема занятия: Припасовка цельнолитой
комбинированной коронки. Фиксация
коронок цементом. Возможные ошибки и
осложнения.

Цель
занятия:
изучить методику припасовки цельнолитой
комбини­рованной
коронки в полости рта. Освоить клинические
принципы коррек­ции
окклюзионных взаимоотношений. Разобрать
возможные ошибки на клинико-лабораторных
этапах изготовления цельнолитых
комбинирован­ных
коронок.

Вопросы для контроля исходных знаний

1. Наибольшие
кровоизлияния в пульпе при подготовке
зуба под металлокерамическую коронку
могут наблю­даться

1. во всех ее слоях одинаково,

2. там,
   где снят наиболее толстый слой твердых
   зуба,

3)в пришеечной части зуба.

2. Основой
металлокерамической коронки является

1) штампованный
колпачок,

2) паяный колпачок, .

1. литой колпачок,

2. колпачок из платиновой фольги.

3. Для
достижения сцепления керамической
облицовки с металлическим
каркасом необходимо

1. подвергнуть каркас пескоструйной
   обработке,

2. подвергнуть
   каркас пескоструйной обработке и
   обез­жирить,

3. подвергнуть
   каркас пескоструйной обработке,
   обезжирить
   и создать окисную пленку.

4. Толщина
металлического колпачка металлокерамической
коронки равна

1)0,1
мм, 3)0,3
мм,

2) 0,2
мм, 4)
0,5 мм,

5) 0,7
мм.

5. При
препарировании зуба под комбинированные
и литые
коронки его вертикальным стенкам придают
наклон к
длинной оси

1)2-4°,

2)5-10°,’

3)10-15°,

4)15-20°.

6. Металлокерамические
коронки применяют

1) при дефектах твердых тканей зубов в
переднем отделе,

1. повышенном стирании зубов,

2. аллергии у больного к пластмассе,

3. для фиксации мостовидных и съемных
   протезов,

4. 1+3, 6)1+2+3+4.

7. Укажите
виды уступов, которые предпочтительнее
пре­парировать
в пришеечной области контактных и
оральной
поверхностей зубов, протезируемых
литыми комбинированными
коронками.

1. прямой уступ,

2. уступ в виде ската,

3. «символ уступа»,

4. закругленный уступ в форме выемки
   (желобоватый),

5. уступ с вершиной,

6. прямой уступ со скошенным краем.

8. Придание
чрезмерной конусности коронке зуба при
препарировании
под литые комбинированные коронки
приводит

1. к слабой фиксации коронки,

2. повреждению маргинального пародонта,

3. затруднению наложения коронки,

4. появлению
   внутренних напряжений в металлическом
   каркасе
   коронки и отслоению фасетки,

5. опасности повреждения пульпы зуба.

9. Нарушение
фиксации литых комбинированных коронок,
укрепленных на зубах постоянным цементом,
чаще всего
происходит

1. при чрезмерном укорочении зуба,

2)чрезмерной конусности
вертикальных стенок коронки зуба,

3)дефектах литья каркаса,

4) некачественном двойном (корригированном)
оттиске.

10.
При
протезировании металлокерамическими
и металлопластмассовыми
коронками оттиск снимают

1)
термомассами,

2)альгинатными материалами,

3) гипсом,

4) силиконовыми материалами,

5) полисульфидными (тиоколовыми)
материалами,

6) цинкоксидэвгеноловыми материалами.

Эталоны ответов на контрольные задачи
исходного уровня знаний:

1. – 2; 2)
   – 3; 3) – 3; 4) – 3; 5) – 2; 6)– 5; 7) – 1,2,3; –
   1,5; 9) – 1,2; 10) – 4,

Краткое содержание
темы.

Специфика протезирования
цельнолитыми комбинированными ко­ронками
(металлокерамика, металлопластмасса)
требует обязательной про­верки
конструкции в полости рта перед
окончательным лабораторным эта­пом.
На этом клиническом этапе имеется ряд
особенностей, которые врач всегда
должен иметь в виду при оценке качества
изготовления комбиниро­ванной
литой коронки и исправлении возможных
ошибок.

Во время припасовки коронки
в полости рта приложение чрезмерных
усилий недопустимо. Все старания должны
быть направлены на исправле­ние
неточностей в работе, в частности
некачественного препарирования зубов,
неточности при получении оттисков и
моделей и др. Если определя­ются
неточности в препарировании зубов, то
их необходимо допрепарировать. Если же
определяются дефекты или неточности в
изготовлении моде­лей,
необходимо переснять оттиски и переделать
модели.

В то же
время могут быть выявлены разного рода
причины, мешаю­щие правильному
наложению комбинированной коронки на
зуб. К ним прежде
всего следует отнести неточное
изготовление коронки по отноше­нию
к рядом стоящим зубам. Повреждение
соседних зубов на гипсовой мо­дели
или неточный оттиск приводят к избытку
облицовочной массы на контактных
поверхностях искусственных коронок.
Используя копироваль­ную
бумагу, можно получить отпечатки тех
участков контактных поверх­ностей
коронки, которые мешают наложению
протеза. В некоторых случаях приходится
одновременно удалять лишнюю пластмассу
или фарфор с обе­их
апроксимальных поверхностей в местах
прилегания коронки к соседним зубам.
Постепенная коррекция должна привести
к полному наложению ко­ронки
на зуб.

Говоря о точности восстановления
окклюзионных взаимоотношений, необходимо
отметить следующее. Окклюзионные
контакты с зубами-анта­гонистами
должны быть равномерными и плавными на
всем протяжении и
при всех движениях. С этой целью вначале
проверяют взаимоотношение коронки с
зубами-антагонистами в состоянии
центральной окклюзии. При наличии
супраконтактов или чрезмерно плотного
контакта на отдельных участках
их устраняют пришлифовыванием. Затем
проверяют наличие или отсутствие
неравномерных контактов при передних
и боковых окклюзиях.

Добившись
точного установления коронки на культе
зуба, приступают к оценке качества
воспроизведения анатомической формы.
При необходи­мости
вносят соответствующие исправления,
стачивая часть облицовочно­го
материала. Последним этапом при припасовке
цельнолитой комбиниро­ванной
коронки является проверка соответствия
цвета.

Несоответствие цвета
облицовки цельнолитой комбинированной
коронки
может быть связано с несколькими
причинами:

а) неправильный
подбор эталонов расцветки;

б) нарушение
технологического процесса при нанесении
и изготовлении
облицовочной массы.

Несоответствие
цвета комбинированных коронок цвету
выбранного эталона
должно быть выявлено еще в лаборатории
и по возможности устранено.
Такая ошибка может возникнуть в том
случае, когда подбор цвета происходит
при недостаточном естественном освещении
или при искусст­венном
освещении.

Несоответствие
цвета во втором случае должно быть
устранено только путем
полного переделывания облицовочного
слоя. При этом необходимо точно
следить за временным и температурным
режимом полимеризатора или
вакуумной печи для обжига фарфоровых
масс.

При
возникновении необходимости незначительной
коррекции цвето­вой
раскраски искусственной коронки
используются специальные наборы
красителей: «Колорит», «Керамколор»,
«Vitachrom
L»
и др., с помощью ко­торых
можно откорректировать оттенки
искусственной коронки. Этот про­цесс
происходит перед глазурованием. По
согласованию с врачом в техни­ческой
лаборатории зубной техник с помощью
кисточек наносит красители на
места, которым необходимо придать тот
или иной оттенок.

Целью
глазурования является формирование
тонкой стекловидной пленки,
которая не сглаживает и не стирает
текстуру поверхности и мелкие детали.
Глазурование производят без вакуума.
После нанесения глазури на коронку ее
предварительно подсушивают у входа
печи при температуре 700-900°С
в течение б мин, далее изделие на триггере
вводится в печь, где
проводится обжиг при обычной скорости
повышения температуры (для каждой
керамической массы определен свой режим
обжига). Пленка гла­зури
формируется в интервале от 750 до 940 °С.
После образования глазури коронку
вынимают из печи и постепенно охлаждают
до комнатной темпе­ратуры.

Фиксация цельнолитых
комбинированных коронок на цемент
являет­ся последним клиническим
этапом при протезировании такими видами
ор­топедических
конструкций.

Перед фиксацией искусственных
коронок необходимо провести при­пасовку
их в полости рта. Проверить, нет ли
изменений в анатомической форме
и цвете коронок после проведения
глазурования. После этого прово­дится
антисептическая обработка коронок по
общепринятой методике (3% — перекись
водорода, 96% — этиловый спирт, эфир).
Проводят антисепти­ческую
обработку тех зубов, на которые одеваются
искусственные коронки. Зубы
обкладываются ватными валиками и
высушиваются.

Фиксацию
коронок производят на следующие цементы:

1. цинк-фосфатные
   цементы: «Висфат», «Унифас»
   (Россия), «Adhesor»
   (Чехия),
   «Poscol»,
   «Phosphatceinent»,
   «Phosphacap»
   (Германия), «SeptoceU»
   (Франция);

2. поликарбоксилатные
   цементы: «СагЬосо» (Германия),
   «Selfast»
   (Франция);

1. стеклоиономерные
   цементы: «Aqua
   Mepon»,
   «Meron»
   (Германия),
   «Ionoscell»
   (Франция), «Fuji
   ionomer»
   (Япония);

2. полимерные
   цементы: «Resiment»
   (Франция), «Bifix»,
   «Dual-cement»,
   «Vario-link»,
   «Ф-21» (Германия) и др.

Ошибки и осложнения при
протезировании цельнолитыми
комбини­рованными коронками могут
возникать на любом этапе изготовления
дан­ных
конструкций. Они связаны с необходимостью
значительного сошлифовывания
твердых тканей зубов, а так же с
многоэтапностью и технологи­ческой
сложностью изготовления этих коронок.

Наиболее
частым осложнением при препарировании
интактных зубов считается
травматический пульпит, который является
следствием ожога пульпы. Такое осложнение
может возникнуть при неправильном
препари­ровании твердых тканей зубов,
отсутствии водяного и воздушного
охлаж­дения,
низкой скорости вращения режущего
инструмента. Травматический пульпит
может развиться и в отдаленные сроки
после препарирования, если:

1. не проведено временное
   защитное покрытие препарированных
   зубов;

2. временные
   коронки изготовлены во рту пациента
   из быстротвердеющих
   акрилатов;

3. временные
   коронки не фиксированы надежно лечебными
   пастами
   (цинкоксиэвгеноловые
   пасты).

Отдельную
группу составляют осложнения, обусловленные
возникно­вением
вторичного кариеса (зубы с кариозным
поражением твердых тка­ней, ранее не
пломбированные; некроз твердых тканей
зубов под корон­кой).
Причиной вторичного кариеса зубов могут
быть ошибки, связанные с
неправильной фиксацией искусственной
коронки; некачественное (широ­кие
коронки) изготовление колпачка;
некачественное литье; механическое
расширение коронки при припасовке на
модели и в клинике.

Ошибки
могут наблюдаться при создании культи
естественных зубов. При
чрезмерном укорочении препарируемого
зуба часто наблюдается расцементировка
коронки, плохая ее фиксация, скол
облицовочного материала.

При недостаточном
укорочении культи зуба и при различных
движе­ниях нижней челюсти возникает
недостаточность окклюзионного
про­странства и, как следствие, откол
облицовочной массы и перегрузка пародонта
протезируемого зуба (прямой травматический
узел).

При
малой конусности могут возникнуть
затруднения при наложении протеза
или для этого потребуется большое
усилие, что может привести к
возникновению в каркасе внутреннего
напряжения и отколу облицовоч­ного
материала.

При чрезмерной конусности
значительно ослабляется фиксация
ко­ронки и часто происходит
расцементирование. При препарировании
зубов без уступа в пришеечной области
могут развиться
следующие осложнения:

1. скол облицовочного
   материала в пришеечной зоне из-за
   деформации металлического каркаса;

2. косметический
   дефект коронки в области шейки зуба;

3) травма
краевого пародонта утолщенным краем
коронки.
Ошибки
при получении слепков препарированных
зубов могут быть вызваны
несколькими причинами:

1. использование
   некачественного слепочного материала;

2. неправильное
   замешивание компонентов слепочных
   масс;

3. плохое
   проснятие и отображение в оттиске
   пришеечной зоны пре­
   парированного
   зуба вследствие использования
   корригирующей массы не­
   достаточной
   жидкотекучести без предварительной
   ретракции десны.

К
фиксации цельнолитой комбинированной
коронки (металлокерами­ка,
металлопластмасса) в полости рта можно
приступить только в том слу­чае,
если она полностью удовлетворяет всем
клиническим требованиям и
технически выполнена безупречно, так
как существуют особые сложнос­ти
снятия коронки и практически отсутствуют
эффективные методы внутриротовой
починки сколов облицовочного покрытия.

Задачи для контроля результатов
усвоения.

Ситуационная задача.

Больная 30 лет, обратилась в клинику
ортопедической стоматологии с жалобами
на откол керамического покрытия в
области 15, 14. Пациентка протезировалась
1 год назад, отмечает расцементировку
коронок спустя 7 месяцев после
протезирования.

Зубная формула:

7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7

7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7

Прикус ортогнатический, краевой пародонт
в норме. Облицовочный материал на
колпачках отсутствует, на жевательной
поверхности колпачков металл блестящего
цвета, перфорирован.

Задание 1. В чем причина нарушения
фиксации?

1) Чрезмерное укорочение культе
зубов,

2) Чрезмерно выраженная
конусность,

3) Нарушение во время фиксации.

Задание 2. Какие ошибки допущены врачом?

1) Недопрепарирование жевательной
поверхности 15, 14,

2) Неправильный выбор конструкции
протезов.

Задание 3. Ошибки, допущенные при
припасовке металлокерамических коронок?

1) Не выявлены преждевременные
контакты с зубами антагонистами.

2) Затрудненное наложение
коронок на культи,

3) Не точно определено центральное
отношение челюстей.

Задание 4. Какая должна быть толщина
колпачка?

1) 0,5 мм,

2) 0,8 мм,

3) 0,3 мм,

4) 0,1 мм.

Задание 5. Какое влияние оказывает
окисная пленка на соединение металла
с фарфором?

1) Усиливает соединение,

2) Уменьшает соединение,

3) Не оказывает воздействие.

Задание 6. Какова тактика врача в данной
ситуации?

1) Снятие колпачков и попытка
реставрации коронок,

2) Нанесение СТК на поверхность
колпачков,

3) Снятие колпачков, выяснение
причин, допрепарирование культей зубов
или уменьшение их конусности, снятие
оттисков и повторное изготовление МК
коронок с соблюдением режима технологии.

Эталоны ответов
на задачи для контроля результатов
ус­воения.

Задача: 1 – 1,2,3; 2 – 1; 3 – 1; 4 – 3; 5 – 1; 6
– 3.

Задание к
следующему занятию:

Изхучить
теоретический материал по теме: Фарфоровые
и пластмассовые коронки. Условия
препарирования зубов. Получение оттисков.

Литература

1. Рыбаков
   А.И. Материаловедение
   в стоматологии. — М: Медицина, 1984.

1. Рыбаков
   А.И., Каралъник Д.М. Фарфоровые
   коронки и металлокерамические
   протезы.
   — М.: Медицина, 1984.

2. Копейкин
   В.И. Руководство
   по ортопедической стоматологии. — М.:
   Медицина,
   1993.

3. Аболмасов
   Н.Г. Замещение
   дефектов зубных рядов несъемными
   протезами.
   Смоленск:
   СГМА, 1995.

5.
Жулев Е.Н. Материаловедение
в ортопедической стоматологии. — Ниж.
Нов­
город:
НГМД, 1997.

Соседние файлы в папке осенний семестр

• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #

Full Text

Актуальность.

Металлокерамические конструкции применяются с середины XX века и, несмотря на стремительное развитие зуботехнического материаловедения и современные технологии выполнения безметалловых конструкций, они по-прежнему широко используются в ортопедической стоматологии [1]. Данные конструкции основаны на принципе объединения прочности металлической основы, выполненной методом литья, что выгодно влияет на точность отлитого каркаса и эстетики керамической облицовки, что позволяет им приблизится к естественным зубам, а в некоторых случаях и превзойти их [2]. Значительное время сцепление стоматологической керамики и металлического каркаса оставалось серьезной проблемой, затрудняющее использование данного вида протезирования, его реализацию с большей эффективностью [3, 4]. В современной стоматологии синтропия основных видов соединения металлической поверхности каркаса и керамического покрытия положительно оказали влияние на технологические аспекты протезирования [5] . Однако, основываясь на данных научной литературы, большой процент случаев конфликтных ситуаций при лечении несъемными ортопедическими конструкциями связан с изготовлением металлокерамических зубных протезов (около 70%)  [6].

На сегодняшний день данный вид комбинированных конструкций несъемного протезирования в ортопедической стоматологии остается наиболее оптимальным решения многих клинических случаев, поэтому считается необходимым рассмотрение и систематизация возможных ошибок, их причины при изготовлении металлокерамики с целью повышения качества ортопедического лечения в современных условиях.

Цель: повышение количества ортопедического лечения металлокерамическими конструкциями путем  анализа ошибок и способов устранения на этапах их изготовления.

Материалы и методы:

Предметом исследования является систематизация ошибок на этапах изготовления металлокерамических конструкций зубных протезов на организационные, клинические, лабораторные, и формирование рекомендаций для сведению к минимуму ошибок на технических этапах выполнения реставрации зубными техниками.

Для решения поставленных задач в работе были учтены следующие аспекты:

1. ГОСТ «О мерах по повышению эффективности оказания ортопедической стоматологической помощи населению» и требования «Металлокерамика стоматологическая для зубного протезирования», которым должна отвечать готовая конструкция, объединяя функциональные, высокоэстетические и биологические характеристики;
2. Рассмотрение показаний и противопоказаний к применению металлокерамических конструкций, принципы препарирования с анатомо-физиологических и морфо- функциональных особенностей зубочелюстной системы
3. Изучение ошибок и осложнений, возникающих в процессе изготовления металлокерамических протезов. Определение способов устранения неточностей, ошибок и осложнений на лабораторных этапах в зуботехнической лаборатории. систематизация на клинические,

Результаты исследования

Ошибки и осложнения, возникающие в процессе изготовления металлокерамических конструкций, условно делят на три группы: ошибки на клинических этапах, не являющиеся целью,  ошибки на лабораторных этапах и ошибки на этапах литья.  Ошибки на лабораторных этапах встречаются, как правило, на этапах моделирования и отливки каркаса, а также на этапах нанесения и обжига керамических масс. При изготовлении комбинированной разборной модели даже незначительные отклонения от последовательных этапов технологии приведут к серьезным производственным ошибкам.

Ошибки на этапе изготовления разборной модели:

• Неправильная установка штифта. Следствие: невозможность извлечения гипсового штампика после распила. Метод устранения: При выполнении этапа установки игольчатые штифты должны быть установлены с учётом параллельности оси штифта (зуба) и параллельны в разных плоскостях.
• Несоблюдение условий использования гипса необходимого класса по (ISO) приведет к непрочности модели. Заполнение слепка очень жидким супергипсом приводит к увеличению его усадки, а следовательно, к изготовлению узких коронок. Несоблюдение условий замешивания гипса для изготовления рабочей части модели. Метод устранения: При выполнении этапа замешивания гипса, необходимо производить замешивание гипса IV класса в вакуумном смесителе. Заливку гипса IV класса в отпечатки зубов челюсти необходимо проводить на вибрационном столике. Выполнение этих условий, обеспечит гомогенную структуру материала без включений пузырьков воздуха и прочность рабочей части комбинированной разборной модели
• Неустановленные ретенционные приспособления в области промежуточного дефекта зубного ряда приводят к отсутствию фиксации между несъемными сегментами в цоколе модели после распиливания. Метод устранения: К началу фазы «схватывания» гипса в области промежуточных и концевых участков модели необходимо установить специальные ретенционные приспособления для последующей фиксации несъемных сегментов в цоколе модели.
• Отсутствие изолирующей жидкости на рабочей части разборной модели в области фиксирующих штифтов привело к невозможности отделения гипсового штампика от цоколя модели. Метод устранения: После отвердевания гипса IV класса необходимо нанести на его поверхность, в области штифтов, изолирующую жидкость для разделения гипса IV класса от гипса III класса и дальнейшего легкого извлечения штампика из модели.
• Несоблюдение условий правильного распила рабочей части на сегменты приводит к нарушению целостности модели и невозможности изготовить металлический каркас несъемного протеза. Метод устранения: Необходимо гипсовую модель распиливать с помощью специального лобзика и пилок разного размера, толщины, длины; зуботехнического мотора и отрезных дисков с алмазным покрытием (диски различаются диаметром, толщиной, перфорацией).
• Ошибка при обработке штампика приводит к истончению основы штампика и последующий перелом. Неправильное нанесение компенсационного лака: широкие коронки — следствие чрезмерного нанесения слоев компенсационного лака. Узкие коронки при использовании очень тонкого слоя компенсационного лака или же вообще без лака, компенсирующего литейную усадку металлического сплава.

Ошибки при моделировании воскового каркаса МК конструкции:

• Деформация восковой композиции возможна в том случае, если на опорных зубах имеются поднутрения или недостаточная конусность опорных зубов.
• Неправильно установлена температура плавления воска.
• Зубной техник не производит контроль микрометром.
• Деформация восковой заготовки возможна при использовании для моделировки промежуточной части мостовидного протеза легкоплавкого эластичного нежесткого воска.
• Восковую заготовку снимают с модели только после присоединения распределяющего (объединяющего) питателя.

Ошибки на этапах литья, мешающие выполнить высококачественную работу,  и их устранение:

1. Баланс работы, Воск, как известно, дает собственную усадку, после того, как смоделировали каркас, необходимо: проверить его на баланс и укрепить конструкцию, то есть все фрагменты склеить липким воском. Многие техники отвозят свое литье в поликлиники, где есть литейные лаборатории, и при транспортировке может произойти деформация. Этого можно избежать, для чего необходимо подклеить края коронки к штампикам рабочей модели. Литейщик перед штифтовкой должен тоже проверить работу на баланс и, если таковой есть, исправить его. Только после этого приступать к штифтовке. После штифтовки  конструкцию снять с модели, опять припасовать на модель и проверить на баланс. Если все в норме, приступить к формовке работы.
2. Усадочная раковина. Причина 1. Она появляется в литках в том случае, если неправильно подобраны литниковые штифты по диаметру или по высоте. Если штифт тонкий или длинный, то кристаллизация металла начнется именно в нем, и тогда литник начнет тянуть в себя металл из прибыли и литка. Метод устранения: Чтобы этого избежать, надо четко помнить, что высота литника не должна превышать 5 мм, а диаметр на фронтальную группу — не больше 2 мм и на жевательную группу — не менее 3-4 мм. Прибыль, как компенсатор усадки, является тоже важным звеном в работе, поэтому диаметр восковой проволоки на прибыль должен быть не менее 6 мм. Причина 2.  Перегрев металла. В этом случае усадочная раковина появляется в местах сепарации, то есть в межзубных поверхностях. Тогда при обработке каркаса происходит разлом конструкции, и место разлома как бы зашлаковано. Это происходит из-за того, что металл продолжает кипеть в форме и охлаждение и кристаллизация протекают неравномерно. Метод устранения: Внимательно следить за температурой металла.
3. «Жемчужины»или перлы на рабочей поверхности металлических конструкций – не гладкая поверхность литья. Причина 1. Остатки увлажняющего агента. Причина 2.  Паковочный материал замешан без или при недостаточном вакууме. Причина 3. Слишком высокая температура литья. Метод устранения: Первый момент — после штифтовки восковой композиции и установки на литниковый конус необходимо восковую композицию обезжирить, чтобы впоследствии формовочная масса равномерно и плотно покрыла заготовку. Для этого применяется специальная жидкость. Вторым моментом является правильная подготовка и замес формовочной массы. Сегодня имеется огромный арсенал формовочных материалов. Массу, практически любую, обязательно необходимо замешивать в вакуумном смесителе, тогда она становится однородной и без воздушных пузырьков, что обеспечивает чистую поверхность. Необходимо четко соблюдать инструкции, приложенные к формовочной массе, любое нарушение которых ведет к нежелательным последствиям. Заливка формовочной массы в опоку должна проводиться только на вибростолике. После того, как формовочная масса застыла, необходимо верхнюю пленку, которая образуется после кристаллизации формовочной массы, срезать, что улучшит газообмен при отливке нашей работы и качество отлитой заготовки.
4. Литейная усадка. Причина 1. Если не пользоваться противоусадочными средствами, то литье обязательно даст литейную усадку даже при наличии хорошей формовочной массы.

Метод устранения: использовать компенсационный лак.  Причина 2. Основную усадку металл дает по периметру окклюзионной поверхности и по режущему краю. Поэтому покрывной лак надо наносить с учетом этих особенностей. Метод устранения: Первый слой наносится на 2-3 мм ниже шейки зуба, а второй — от шейки зуба на всю поверхность культи. При большом пролете между зубами можно нанести третий слой по периметру окклюзионной поверхности или режущего края. Таким образом, лаком можно скомпенсировать объемную и литейную усадку.

Ошибки на этапах нанесения керамики и методы их устранения

— Выбор правильной температуры обжига керамики.

При выборе нужной температуры обжига нужно руководствоваться инструкцией производителя керамики. Далее при необходимости температуру следует откорректировать исходя из полученных результатов. Если видно, что керамика получилась молочного цвета и поверхность неоднородна, значит температура слишком низкая. Повышаем температуру на 10 градусов. Если коронка все еще мутная, значит следует повысить температуру еще на 10 градусов. Керамика должна слегка блестеть. Если углы оплыли или керамика стала слишком прозрачной – температура слишком высокая.

—  Нанесение и обжиг опака. При правильной температуре после первого обжига поверхность должна быть блестящей.

— Трещины на поверхности. Причина 1. КТР сплава ниже допустимого. Метод исправления: Проверить, является ли сплав совместимым с данной керамикой. Причина 2. КТР керамики слишком высок из-за использования замедленного охлаждения или закалки. Метод устранения: Не использовать замедленное охлаждение и закалку: установить открывание камеры сразу после выдержки температуры обжига. Причина 3. Толщина стенок каркаса слишком мала. Метод устранения: Учитывать минимальную толщину стенок каркаса.

— Трещины из-за напряжения сжатия. Причина 1. Слишком высокий КТР сплава. Требуется замедленное охлаждение или закалка (томление): слишком короткая фаза охлаждения или слишком низкая температура закалки. Метод устранения: Проверить КТР сплава. Установить замедленное охлаждение или закалку с учетом требований производителя массы.

Причина 2. КТР сплава выше допустимого. Метод Устранения: Проверить, является ли сплав совместимым с данной керамикой.

— Керамика шероховатая, сероватая, непропеченная в глубине, неблестящая. Причина 1. Слишком короткое время выдержки. Метод устранения: Увеличить время выдержки в 1.5- 2 раза. Причина 2. Увеличение времени выдержки не дало результатов – недостаточная температура обжига. Метод устранения: Увеличить температуру обжига.

— Поверхность керамики слишком блестящая, края и контуры закруглены Причина 1. Слишком высокая температура обжига. Метод устранения: Снизить температуру обжига.  

-Образование пузырей в керамике. Причина 1. Загрязнение металла или керамики из-за несоответствующих шлифовальных инструментов. Метод устранения: Использовать инструменты, предназначением только для обработки металла или керамики соответственно.

Причина 2. Завальцовка полостей на поверхности металла из-за использования тупых фрез.

Метод устранения: Заменить фрезу на новую. Тупые фрезы завальцовывают металл в местах обработки, образуя газонаполненные пустоты. Причина 3. Паста-опак нанесена слишком толстым слоем и подверглась недостаточной предсушке. Метод устранения: Увеличить время предварительной сушки. Причина 4. В слои керамики попали воздушные включения.

Метод устранения: Обеспечить тщательное промешивание керамической массы перед нанесением (особенно засохшей массы при нанесении второго дентина).

— Керамика молочного цвета, непрозрачная, пористая. Причина 1. Низкий уровень вакуума.

Метод устранения: Проверить исправность вакуумнасоса и герметичность соединений. Причина 2. Температура обжига слишком низкая (на 30˚С и более). Метод устранения: Убедитесь, что коэффициент ручной коррекции температуры соответствует паспортному и параметры программ обжига верны. Произвести тепловую настройку печи. Причина 3. Температура предварительного нагрева завышена. Метод устранения: Снизить температуру преднагрева. Причина 4. Вакуум достигается слишком поздно. Метод устранения: Установить включение вакуума при более низкой температуре.

Заключение.

Изготовление металлокерамических зубных протезов остаётся актуальным на сегодняшний день. Большой клинический опыт, отработанные технологии, надёжность и относительная простота изготовления дают им неоспоримые преимущества. Однако, анализ работы над возможными ошибками возникающих при их изготовлении, изучение способов их устранения и предотвращения показал на проблемные вопросы данного вида протезирования.  С сожалением, приходится констатировать факт, что металлокерамические коронки и протезы не являются совершенными конструкциями и процент ошибок, возникающих и на клинических, и лабораторных этапах, остается достаточно высоким, несмотря на все современные возможности стоматологического материаловедения, ортопедической стоматологии и зуботехнического производства. От правильного планирования, грамотного проведения этапов изготовления металлокерамических протезов, с учетом всех профессиональных тонкостей, с четким и ясным  представлением о выполняемой работе и в клинике, и в  зуботехнической лаборатории, зависит качество сотрудничества врача — стоматолога и зубного мастера,  эффективность проводимого ортопедического лечения и сведение,  вышеизложенных в работе,  ошибок к минимуму. 

Вкладки относятся к микропротезам и применяются для восстановления нарушенной формы и функции коронковой части зуба, а также в качестве опоры для промежуточной части мостовидного протеза и шинирующих приспособлений при пародонтозе. Для правильного выбора конструкции вкладки необходимо учитывать: топографию, форму, величину дефекта, анатомотопографическое соотношение тканей зуба, вид прикуса, направление действующих сил давления на вкладку, наклон зуба, данные рентгенологического исследования, витальность зуба.

Для определения топографического признака дефекта твердых тканей зуба широко используется классификация Блэка. С точки зрения формирования ретеицион- ных пунктов заслуживает внимания классификация В. С. Куриленко.

При препарировании зубов необходимо знать так называемые зоны безопасности (по Аболмасову). У резцов— по режущему краю, на оральной и апрокоималь- ных поверхностях коронки и шейки; у клыков — на оральной и апроксимальных поверхностях, в области экватора; у премоляров — середина жевательной, апро- ксимальные поверхности; у моляров — центральная часть жевательной поверхности, пространства между буграми, контактные стороны шейки, концы фиссур.

Наилучшие условия для изготовления вкладок — при ортогнатическом прикусе. Вертикальные и горизонтальные силы благоприятно влияют на вкладку и функциональную поверхность зуба, если сила встречает на пути только перпендикулярные и параллельные стенки полости по отношению к жевательной поверхности.

В. Ю. Курляндский (1963) приводит описание поворота и отклонения зуба в результате неправильного изготовления вкладки, когда перемещение произошло по направлению наклонной плоскости.

По определению Блэка, подготовка полости для вкладки включает следующие этапы: определение границ полости, выбор способа ретенции, препарирование полости подходящей формы, создание гладкой стенки
эмали. Требования к полости: вкладка при жевании не должна смещаться, стенки полости параллельны (или слегка расходящиеся), гладко эмалевые края, при необходимости — наличие дополнительных полостей, достаточная удаленность дна полости от пульповой камеры.

На клиническом этапе подготовки полости для вкладки при несоблюдении известных правил препаровки допускаются следующие ошибки: отсутствие параллельности стенок, сужение входа, в полость, недостаточные и (или) нерациональные ретенционные пункты, оставление в полости некротического дентина, близкое расположение дна полости к пульповой камере (вплоть до вскрытия последней). Допущенные ошибки вызывают ряд осложнений: деформацию восковой модели и последующую неточную отливку вкладки, это приводит к быстрой ее расцементировке, вторичному кариесу, от- лому стенок. При препарировании глубокой полости возможен ожог пульпы и ее дальнейшее воспаление. Это же возникает и в результате перехода термических воздействий через вкладку на близлежащий участок пульпы.

При моделировании вкладки воском наиболее частые ошибки: восковая модель не извлекается из полости,»4 воск при моделировании не удерживается в полости, на поверхности восковой модели — воздушные поры, недостаточно прогретый штифт отделяется от восковой модели.

Ошибки и осложнения при применении полукоронок и одиночных коронок. Металлические штампованные коронки должны: 1) восстанавливать анатомическую

форму зуба; 2) плотно охватывать шейку зуба по всей окружности ее; 3) заходить под десневой край не глубже чем на 0,6 мм; 4) быть в плотном контакте с антагонистами и соседними зубами; 5) не повышать прикус; 6) не выстоять в щечную сторону, не западать в язычную.

Коронки могут отвечать этим качествам при правильном и последовательном выполнении всех клинических и лабораторных этапов изготовления.

В процессе препарирования зубов под коронки могут быть допущены следующие ошибки, которые приводят к серьезным осложнениям: 1) недостаточно тща

тельно отпрепарированы все поверхности зуба (отсутствует параллельность стенок); 2) термический ожог пульпы при чрезмерном снятии ткани зуба; 3) прида
ние зубу формы, затрудняющей фиксацию коронки (не удален экватор зуба).

Во избежание этих ошибок следует помнить, что необходимо снимать твердые ткани зуба на толщину будущей коронки — 0,2—0,3 мм. После препаровки зуб должен иметь форму цилиндра с одинаковым диаметром у шейки и на всем протяжении коронки. Чтобы избежать термического повреждения пульпы, необходимо препаровку производить прерывисто, с периодическим охлаждением водой; без нажима абразивным инструментом.

В процессе препарирования зубов возможны* травмирование слизистой оболочки десны, губы, щеки, языка, неба. В целях защиты последних используют зубоврачебные зеркала, наконечники с защитной кареткой, шпателя, прибегают к помощи ассистента (медсестры).

Врачебные ошибки возможны во время снятия оттисков. Сюда относятся получение частичных оттисков даже при изготовлении одиночной коронки. При этом невозможно создание высококачественной коронки, так как гипсовые модели не могут быть сопоставлены и фиксированны с помощью окклюдатора в центральной окклюзии. Неполноценными являются оттиски с расплывчатым, нечетким отображением шейки зуба, с минимальным использованием гипса. К осложнениям можно отнести аспирацию частей гипсового оттиска в дыхательные пути во время выведения его из полости рта.

Наиболее частой технической ошибкой при изготовлении коронок является моделирование высоких бугров на жевательной поверхности моляров и премоляров у пациентов пожилого возраста. Ориентиром в данном случае должны служить одноименные зубы противоположной стороны челюсти. Штамповку коронки следует производить тщательно и аккуратно, обязательно используя для этого два металлических штампа. Самый ответственный клинический этап — припасовка коронки на зубе. Необходимо обратить внимание на форму коронки, плотность прилегания к шейке, степень введения в десневой карман, состояние прикуса, контакт с антагонистами и рядом стоящими зубами. Недопустимо погружение края коронки под десну более чем на 0,2—
0,

3 мм, так как это приводит к травме циркулярной связки зуба, вызывает воспаление маргинального пародонта. После устранения выявленных недостатков коронку надо тщательно шлифовать и полировать.

Завершающий этап изготовления коронки — укрепление ее на зубе висфат(фосфат) -цементом. Наиболее распространенные ошибки: недостаточное обезжиривание и высушивание поверхностей зуба и внутренней поверхности коронки; несоблюдение точных пропорций порошка цемента и жидкости; придание коронке неправильного положения на зубе, не уточнив, где щечная, где язычная ее поверхность.

При изготовлении штампованных коронок с пластмассовой облицовкой через 1—2 года изменяется цвет пластмассы, просвечивается металлический каркас, коронка меняет первоначальную форму, вызывает воспаление прилежащего участка десны, появление «траурной» (черной) каймы вокруг пластмассы, запах.

При протезировании цельнолитыми металлическими коронками клинические требования те же, что и к штампованным, но существует ряд особенностей при препаровке опорного зуба.
1.

Препарированный зуб должен иметь форму усеченного конуса.
2.

Сформировать соответствующим режущим инструментом (диски, камни, торцевой бор и т. д.) уступ в пришеечной части зуба глубиной до 0,3 мм.
3.

Добиться создания промежутка между зубами- антагонистами до 0,4 мм по жевательной их поверхности (корундовым либо алмазным камнем).

Выполняя все перечисленное выше, следует помнить, что опорный зуб должен быть девитализирован, иначе препаровка его более травматична. При препаровке зуба возможен ожог пульпы или вскрытие рога пульповой камеры, если зуб не был девитализирован.

При формировании пришеечного уступа возможно травмирование слизистой оболочки, окружающей опорный зуб, что чревато осложнениями (воспаление слизистой оболочки, присоединение инфекции, входные ворота для вторичного инфицирования).

Ошибкой врача будет недостаточная защита слизистой оболочки при препаровке зуба под коронку — необходимо отвести край слизистой оболочки лигатурой; во избежание кровоточивости и болезненности манипуляции слизистую оболочку вокруг зуба обрабатывают раствором адреналина гидрохлорида.

Частыми ошибками при протезировании литыми коронками являются «щадящая» препаровка жевательной поверхности опорного зуба, малый зазор между антагонистами, в результате окажется повышенный прмкус
на этом зубе за счет толщины коронки, впоследствии — травматический периодонтит.

Ошибкой при техническом исполнении цельнолитых коронок является неточное литье (наплывы металла во внутрь коронки, утолщение апроксимальных поверхностей ее, не учтен процент усадки материала). В результате этого затрудняется припасовка и сдача коронки.

Цельнолитая коронка должна быть как можно тоньше, иначе когда необходимо будет ее снять, эта процедура будет очень тяжелой как для врача, так и для пациента.

Сдача коронки завершается цементировкой ее (фиксацией); висфат (фосфат)-цемент сметанообразной консистенции вносится в отполированную коронку, смазывают им ее внутренние края на 1/3; размещают на зубе, плотно прижав и прикусив ватный валик. Цемент затвердевает в течение 5—7 мин.

Возможные ошибки при этом: коронка не дошла до уступа либо между десневым краем и краем коронки образовался зазор, что повлечет за собой скопление в нем пищи и постепенную расцементировку коронки. Частой ошибкой при сдаче коронки является втягивание волокон ваты из ватного валика в коронку вместе с цементом, в результате по волокну, как по фитилю, под коронку попадает слюна и происходит расцементи- ровка.

Воспаление прилежащего участка десны. Клинические, исследования В. И. Копейкина (1984) показали,что применение пластмассы акриловой группы для изготовления протезов следует ограничить, особенно у лиц в возрасте до 16—18 лет, так как эти конструкции вызывают много осложнений (гингивит, эрозию слизистой оболочки, расцементировку, неприятный запах изо рта). В связи с необходимостью сошлифовки значительного слоя твердых тканей зуба коронки с облицовкой нельзя накладывать на зуб с живой пульпой.

Ошибки и осложнения при применении фарфоровых коронок. Фарфоровые коронки имеют ряд преимуществ перед пластмассовыми: не изменяют цвет с течением времени, не стираются, не вызывают воспаление десны, не набухают во влажной среде полости рта. Фарфор обладает химической стойкостью, слабой теплопроводностью, имеет высокие эстетические достоинства. Возможен точный подбор цвета.

Однако (фарфоровые коронки должны применяться
по показаниям со строгим соблюдением всех правил клинико-лабораторных этапов. В противном случае возникают различные осложнения: термический ожог пульпы, ее асептическое воспаление, изменение в верхушечном периодонте, поломка фарфоровой коронки, искажение цвета.

Противопоказания к изготовлению коронки:
1)

зубы с живой пульпой у лиц до 16 лет;
2)

глубокий прикус (глубокое перекрытие);
3)

патологическая стираемость зубов с тенденцией к снижению прикуса;
4)

болезни пародонта, сопровождающиеся значительной подвижностью зубов.

В процессе препарирования зубов и изготовления фарфоровых коронок любая, даже самая незначительная неточность может явиться причиной дальнейших осложнений и вызвать необходимость повторного изготовления протеза. Наиболее распространенные ошибки встречаются на этапе препаровки зуба.

При изготовлении фарфоровой коронки производят сошлифовку твердых тканей зуба на 1—1,5 мм, так как фарфоровая коронка гораздо толще металлической. Особенность препаровки — создание циркулярного уступа в пришеечной области (подцесневого или на уровне с десной). Для соблюдения всех требований следует пользоваться алмазными инструментами. В процессе создания уступа возможно травмирование краевого пародонта, создание уступа большей или меньшей ширины. Зубу следует придавать форму усеченного конуса, так как это способствует лучшей механической фиксации коронки. При получении оттисков с отпрепарированных зубов следует пользоваться материалами, не дающими усадки и точно отображающими шейку зуба и уступ. Для этого изготавливают двойной оттиск. При этом наиболее частая ошибка — использование под базисный оттиск материала, который расширяется после повторного отснятия оттиска корригирующей массой. Чтобы этого не произошло, используют гипс, накрытый марлей, черную гуттаперчу и другие материалы. В качестве корригирующей массы используют сиэласт, тио- дент, ксантопрен. В лаборатории изготовляется разборная (комбинированная) модель, а затем — платиновые колпачки (толщиной — 0,025 мм), на которые послойно наносится фарфоровая масса и производится обжиг в вакуумной печи с микропроцессорным управлением при
определенном режиме. После охлаждения коронку с платиновой матрицей надевают на модель обточенного 8уба\ матрица должна плотно прилегать к уступу. При наличии в коронке трещин на данном этапе или при неплотном прилегании к уступу их заполняют фарфоровой массой м производят повторный обжиг. Если указанные дефекты останутся незамеченными, то трещины приведут к поломке коронки, а неплотное прилегание в области уступа — к постоянному попаданию слюны и пищи, воспалительным явлением, быстрой расцементи- ровке протеза.

Перед последним обжигом (или глазурованием) врач делает контрольную припасовку коронки в полости рта, производит ее последнюю коррекцию (только алмазными инструментами). Малейшее повышение прикуса приведет в дальнейшем к функциональной перегрузке, повышенной стираемости зуба, травмированию периодонта, расшатыванию зубов-антагонистов.

В процессе глазурования следует соблюдать предельную чистоту, так как загрязнение коронки приводит к изменению ее цвета. Фиксировать коронку следует висфат-цементом или композитными материалами, предварительно хорошо обезжирив и высушив поверхность зуба.