Ошибки при изготовлении керамических протезов

Правильно
изготовленный металлический каркас не
должен иметь острых углов во избежание
откола керамики. Кроме того керамика
должна хорошо покрывать металлический
каркас и все его выпуклые и вогнутые
участки. Это обеспечивает устойчивую
связь между каркасом и керамикой. Чем
меньше изгибы металлического каркаса,
тем лучше распределяется действующая
на протез нагрузка, увеличивая прочность
механического соединения металла и
керамики. Наиболее уязвимым местом
металлокерамической системы является
пограничная зона между металлом и
керамикой, где встречаются оба материала.
Здесь не должно быть контактов с зубами
антагонистами. Каркас в этой области
не должен иметь V-
подобных углов, а только закругленные
края, кроме того, необходимо место для
создания треугольной формы керамической
конструкции. Тогда верхушка треугольника
должна находиться на точке пересечения
опаково- дентинной границы и металлической
кромке.

При
таком оформлении опаковый слой не
остается открытым и отсутствует опасность
образования зубной бляшки вследствие
появления пор при обжиге керамики.
Точное оформление вестибулярных краев
зависит от вида подготовки зуба. При
препарировании уступа краевую область
коронки можно покрыть керамикой в
других случаях делается небольшая
металлическая гирлянда или коронку
полностью облицовывают керамикой. После
моделирования каркаса и отливки его из
сплава проводится припасовка коронок
на рабочей модели. Коронки и каркас
шлифуют твердосплавными фрезами – эта
обработка нужна для устранения предыдущих
ошибок. Но работая фрезами следует
избегать образования борозд, насечек,
так как в них в процессе обжига могут
скапливаться и застаиваться газы.
Поэтому каркас обрабатывают с помощью
шлифовального инструмента на керамической
связке – очень плавно, тщательно и в
одном направлении. Из-за сильного
давления на металл увеличивается риск
возникновения случайных сколов из-за
образования пузырьков в этом месте.
После пескоструйной обработки остатки
песка удаляются в паровой кастрюле или
путем кипячения в дистилярованной воде.
Если этого не сделать, то металл
загрязниться и на керамике образуется
трещина или пузырьки.

Получение
окисного слоя.

Окисный
слой должен иметь однородный цвет. Самый
наибольший интерес представляет оксид
цинка в окисной пленке. Он улучшает
покрываемость металлического каркаса
керамической массой и это единственный
оксид нерастворимый в соляной кислоте.
Он присутствует в опаковой массе. Для
получения светлой окисной пленки и
нейтрализации остатков соляной кислоты,
каркас промывают карбонатом натрия.
Прочность химических связей не снижается.
Другими ошибками могут быть ошибки
связанные с разными КТР (коэффициент
теплового расширения). Нужно иметь
ввиду, что чем выше КТР сплава, тем
длительнее должно быть время охлаждения
протеза после каждого обжига.

Ошибки
возможны при нарушении инструкции по
обжигу, т.е. по температуре и времени.
Также они возможны при применении разных
масс, разных изготовителей. Если не
проверена печь, если не правильно
нанесена керамика. Снижение скорости
нагрева. Если используется другие
системы для обжига. Прежде чем приступить
к обжигу необходимо проверить систему.

Существует
таблица наиболее часто встречающихся
ошибок при работе с различными
керамическими массами.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #

Full Text

Актуальность.

Металлокерамические конструкции применяются с середины XX века и, несмотря на стремительное развитие зуботехнического материаловедения и современные технологии выполнения безметалловых конструкций, они по-прежнему широко используются в ортопедической стоматологии [1]. Данные конструкции основаны на принципе объединения прочности металлической основы, выполненной методом литья, что выгодно влияет на точность отлитого каркаса и эстетики керамической облицовки, что позволяет им приблизится к естественным зубам, а в некоторых случаях и превзойти их [2]. Значительное время сцепление стоматологической керамики и металлического каркаса оставалось серьезной проблемой, затрудняющее использование данного вида протезирования, его реализацию с большей эффективностью [3, 4]. В современной стоматологии синтропия основных видов соединения металлической поверхности каркаса и керамического покрытия положительно оказали влияние на технологические аспекты протезирования [5] . Однако, основываясь на данных научной литературы, большой процент случаев конфликтных ситуаций при лечении несъемными ортопедическими конструкциями связан с изготовлением металлокерамических зубных протезов (около 70%)  [6].

На сегодняшний день данный вид комбинированных конструкций несъемного протезирования в ортопедической стоматологии остается наиболее оптимальным решения многих клинических случаев, поэтому считается необходимым рассмотрение и систематизация возможных ошибок, их причины при изготовлении металлокерамики с целью повышения качества ортопедического лечения в современных условиях.

Цель: повышение количества ортопедического лечения металлокерамическими конструкциями путем  анализа ошибок и способов устранения на этапах их изготовления.

Материалы и методы:

Предметом исследования является систематизация ошибок на этапах изготовления металлокерамических конструкций зубных протезов на организационные, клинические, лабораторные, и формирование рекомендаций для сведению к минимуму ошибок на технических этапах выполнения реставрации зубными техниками.

Для решения поставленных задач в работе были учтены следующие аспекты:

1. ГОСТ «О мерах по повышению эффективности оказания ортопедической стоматологической помощи населению» и требования «Металлокерамика стоматологическая для зубного протезирования», которым должна отвечать готовая конструкция, объединяя функциональные, высокоэстетические и биологические характеристики;
2. Рассмотрение показаний и противопоказаний к применению металлокерамических конструкций, принципы препарирования с анатомо-физиологических и морфо- функциональных особенностей зубочелюстной системы
3. Изучение ошибок и осложнений, возникающих в процессе изготовления металлокерамических протезов. Определение способов устранения неточностей, ошибок и осложнений на лабораторных этапах в зуботехнической лаборатории. систематизация на клинические,

Результаты исследования

Ошибки и осложнения, возникающие в процессе изготовления металлокерамических конструкций, условно делят на три группы: ошибки на клинических этапах, не являющиеся целью,  ошибки на лабораторных этапах и ошибки на этапах литья.  Ошибки на лабораторных этапах встречаются, как правило, на этапах моделирования и отливки каркаса, а также на этапах нанесения и обжига керамических масс. При изготовлении комбинированной разборной модели даже незначительные отклонения от последовательных этапов технологии приведут к серьезным производственным ошибкам.

Ошибки на этапе изготовления разборной модели:

• Неправильная установка штифта. Следствие: невозможность извлечения гипсового штампика после распила. Метод устранения: При выполнении этапа установки игольчатые штифты должны быть установлены с учётом параллельности оси штифта (зуба) и параллельны в разных плоскостях.
• Несоблюдение условий использования гипса необходимого класса по (ISO) приведет к непрочности модели. Заполнение слепка очень жидким супергипсом приводит к увеличению его усадки, а следовательно, к изготовлению узких коронок. Несоблюдение условий замешивания гипса для изготовления рабочей части модели. Метод устранения: При выполнении этапа замешивания гипса, необходимо производить замешивание гипса IV класса в вакуумном смесителе. Заливку гипса IV класса в отпечатки зубов челюсти необходимо проводить на вибрационном столике. Выполнение этих условий, обеспечит гомогенную структуру материала без включений пузырьков воздуха и прочность рабочей части комбинированной разборной модели
• Неустановленные ретенционные приспособления в области промежуточного дефекта зубного ряда приводят к отсутствию фиксации между несъемными сегментами в цоколе модели после распиливания. Метод устранения: К началу фазы «схватывания» гипса в области промежуточных и концевых участков модели необходимо установить специальные ретенционные приспособления для последующей фиксации несъемных сегментов в цоколе модели.
• Отсутствие изолирующей жидкости на рабочей части разборной модели в области фиксирующих штифтов привело к невозможности отделения гипсового штампика от цоколя модели. Метод устранения: После отвердевания гипса IV класса необходимо нанести на его поверхность, в области штифтов, изолирующую жидкость для разделения гипса IV класса от гипса III класса и дальнейшего легкого извлечения штампика из модели.
• Несоблюдение условий правильного распила рабочей части на сегменты приводит к нарушению целостности модели и невозможности изготовить металлический каркас несъемного протеза. Метод устранения: Необходимо гипсовую модель распиливать с помощью специального лобзика и пилок разного размера, толщины, длины; зуботехнического мотора и отрезных дисков с алмазным покрытием (диски различаются диаметром, толщиной, перфорацией).
• Ошибка при обработке штампика приводит к истончению основы штампика и последующий перелом. Неправильное нанесение компенсационного лака: широкие коронки — следствие чрезмерного нанесения слоев компенсационного лака. Узкие коронки при использовании очень тонкого слоя компенсационного лака или же вообще без лака, компенсирующего литейную усадку металлического сплава.

Ошибки при моделировании воскового каркаса МК конструкции:

• Деформация восковой композиции возможна в том случае, если на опорных зубах имеются поднутрения или недостаточная конусность опорных зубов.
• Неправильно установлена температура плавления воска.
• Зубной техник не производит контроль микрометром.
• Деформация восковой заготовки возможна при использовании для моделировки промежуточной части мостовидного протеза легкоплавкого эластичного нежесткого воска.
• Восковую заготовку снимают с модели только после присоединения распределяющего (объединяющего) питателя.

Ошибки на этапах литья, мешающие выполнить высококачественную работу,  и их устранение:

1. Баланс работы, Воск, как известно, дает собственную усадку, после того, как смоделировали каркас, необходимо: проверить его на баланс и укрепить конструкцию, то есть все фрагменты склеить липким воском. Многие техники отвозят свое литье в поликлиники, где есть литейные лаборатории, и при транспортировке может произойти деформация. Этого можно избежать, для чего необходимо подклеить края коронки к штампикам рабочей модели. Литейщик перед штифтовкой должен тоже проверить работу на баланс и, если таковой есть, исправить его. Только после этого приступать к штифтовке. После штифтовки  конструкцию снять с модели, опять припасовать на модель и проверить на баланс. Если все в норме, приступить к формовке работы.
2. Усадочная раковина. Причина 1. Она появляется в литках в том случае, если неправильно подобраны литниковые штифты по диаметру или по высоте. Если штифт тонкий или длинный, то кристаллизация металла начнется именно в нем, и тогда литник начнет тянуть в себя металл из прибыли и литка. Метод устранения: Чтобы этого избежать, надо четко помнить, что высота литника не должна превышать 5 мм, а диаметр на фронтальную группу — не больше 2 мм и на жевательную группу — не менее 3-4 мм. Прибыль, как компенсатор усадки, является тоже важным звеном в работе, поэтому диаметр восковой проволоки на прибыль должен быть не менее 6 мм. Причина 2.  Перегрев металла. В этом случае усадочная раковина появляется в местах сепарации, то есть в межзубных поверхностях. Тогда при обработке каркаса происходит разлом конструкции, и место разлома как бы зашлаковано. Это происходит из-за того, что металл продолжает кипеть в форме и охлаждение и кристаллизация протекают неравномерно. Метод устранения: Внимательно следить за температурой металла.
3. «Жемчужины»или перлы на рабочей поверхности металлических конструкций – не гладкая поверхность литья. Причина 1. Остатки увлажняющего агента. Причина 2.  Паковочный материал замешан без или при недостаточном вакууме. Причина 3. Слишком высокая температура литья. Метод устранения: Первый момент — после штифтовки восковой композиции и установки на литниковый конус необходимо восковую композицию обезжирить, чтобы впоследствии формовочная масса равномерно и плотно покрыла заготовку. Для этого применяется специальная жидкость. Вторым моментом является правильная подготовка и замес формовочной массы. Сегодня имеется огромный арсенал формовочных материалов. Массу, практически любую, обязательно необходимо замешивать в вакуумном смесителе, тогда она становится однородной и без воздушных пузырьков, что обеспечивает чистую поверхность. Необходимо четко соблюдать инструкции, приложенные к формовочной массе, любое нарушение которых ведет к нежелательным последствиям. Заливка формовочной массы в опоку должна проводиться только на вибростолике. После того, как формовочная масса застыла, необходимо верхнюю пленку, которая образуется после кристаллизации формовочной массы, срезать, что улучшит газообмен при отливке нашей работы и качество отлитой заготовки.
4. Литейная усадка. Причина 1. Если не пользоваться противоусадочными средствами, то литье обязательно даст литейную усадку даже при наличии хорошей формовочной массы.

Метод устранения: использовать компенсационный лак.  Причина 2. Основную усадку металл дает по периметру окклюзионной поверхности и по режущему краю. Поэтому покрывной лак надо наносить с учетом этих особенностей. Метод устранения: Первый слой наносится на 2-3 мм ниже шейки зуба, а второй — от шейки зуба на всю поверхность культи. При большом пролете между зубами можно нанести третий слой по периметру окклюзионной поверхности или режущего края. Таким образом, лаком можно скомпенсировать объемную и литейную усадку.

Ошибки на этапах нанесения керамики и методы их устранения

— Выбор правильной температуры обжига керамики.

При выборе нужной температуры обжига нужно руководствоваться инструкцией производителя керамики. Далее при необходимости температуру следует откорректировать исходя из полученных результатов. Если видно, что керамика получилась молочного цвета и поверхность неоднородна, значит температура слишком низкая. Повышаем температуру на 10 градусов. Если коронка все еще мутная, значит следует повысить температуру еще на 10 градусов. Керамика должна слегка блестеть. Если углы оплыли или керамика стала слишком прозрачной – температура слишком высокая.

—  Нанесение и обжиг опака. При правильной температуре после первого обжига поверхность должна быть блестящей.

— Трещины на поверхности. Причина 1. КТР сплава ниже допустимого. Метод исправления: Проверить, является ли сплав совместимым с данной керамикой. Причина 2. КТР керамики слишком высок из-за использования замедленного охлаждения или закалки. Метод устранения: Не использовать замедленное охлаждение и закалку: установить открывание камеры сразу после выдержки температуры обжига. Причина 3. Толщина стенок каркаса слишком мала. Метод устранения: Учитывать минимальную толщину стенок каркаса.

— Трещины из-за напряжения сжатия. Причина 1. Слишком высокий КТР сплава. Требуется замедленное охлаждение или закалка (томление): слишком короткая фаза охлаждения или слишком низкая температура закалки. Метод устранения: Проверить КТР сплава. Установить замедленное охлаждение или закалку с учетом требований производителя массы.

Причина 2. КТР сплава выше допустимого. Метод Устранения: Проверить, является ли сплав совместимым с данной керамикой.

— Керамика шероховатая, сероватая, непропеченная в глубине, неблестящая. Причина 1. Слишком короткое время выдержки. Метод устранения: Увеличить время выдержки в 1.5- 2 раза. Причина 2. Увеличение времени выдержки не дало результатов – недостаточная температура обжига. Метод устранения: Увеличить температуру обжига.

— Поверхность керамики слишком блестящая, края и контуры закруглены Причина 1. Слишком высокая температура обжига. Метод устранения: Снизить температуру обжига.  

-Образование пузырей в керамике. Причина 1. Загрязнение металла или керамики из-за несоответствующих шлифовальных инструментов. Метод устранения: Использовать инструменты, предназначением только для обработки металла или керамики соответственно.

Причина 2. Завальцовка полостей на поверхности металла из-за использования тупых фрез.

Метод устранения: Заменить фрезу на новую. Тупые фрезы завальцовывают металл в местах обработки, образуя газонаполненные пустоты. Причина 3. Паста-опак нанесена слишком толстым слоем и подверглась недостаточной предсушке. Метод устранения: Увеличить время предварительной сушки. Причина 4. В слои керамики попали воздушные включения.

Метод устранения: Обеспечить тщательное промешивание керамической массы перед нанесением (особенно засохшей массы при нанесении второго дентина).

— Керамика молочного цвета, непрозрачная, пористая. Причина 1. Низкий уровень вакуума.

Метод устранения: Проверить исправность вакуумнасоса и герметичность соединений. Причина 2. Температура обжига слишком низкая (на 30˚С и более). Метод устранения: Убедитесь, что коэффициент ручной коррекции температуры соответствует паспортному и параметры программ обжига верны. Произвести тепловую настройку печи. Причина 3. Температура предварительного нагрева завышена. Метод устранения: Снизить температуру преднагрева. Причина 4. Вакуум достигается слишком поздно. Метод устранения: Установить включение вакуума при более низкой температуре.

Заключение.

Изготовление металлокерамических зубных протезов остаётся актуальным на сегодняшний день. Большой клинический опыт, отработанные технологии, надёжность и относительная простота изготовления дают им неоспоримые преимущества. Однако, анализ работы над возможными ошибками возникающих при их изготовлении, изучение способов их устранения и предотвращения показал на проблемные вопросы данного вида протезирования.  С сожалением, приходится констатировать факт, что металлокерамические коронки и протезы не являются совершенными конструкциями и процент ошибок, возникающих и на клинических, и лабораторных этапах, остается достаточно высоким, несмотря на все современные возможности стоматологического материаловедения, ортопедической стоматологии и зуботехнического производства. От правильного планирования, грамотного проведения этапов изготовления металлокерамических протезов, с учетом всех профессиональных тонкостей, с четким и ясным  представлением о выполняемой работе и в клинике, и в  зуботехнической лаборатории, зависит качество сотрудничества врача — стоматолога и зубного мастера,  эффективность проводимого ортопедического лечения и сведение,  вышеизложенных в работе,  ошибок к минимуму. 

И. В. Фомичев
к. м. н., заслуженный врач РФ, главный внештатный стоматолог управления здравоохранения Липецкой области, главный врач ГУЗ «Областная стоматологическая поликлиника — Стоматологический центр» (Липецк)

Г. М. Флейшер
врач-консультант, ГУЗ «Областная стоматологическая поликлиника — Стоматологический центр», двукратный рекордсмен Мировой книги рекордов Гиннесса (Липецк)

Сколы керамики могут возникать в эмали, дентине, опаке, а также на уровне металла и оксидного слоя. Они появляются из-за определенной несовместимости материалов, врачебных упущений и ошибок при изготовлении конструкции. Оптимальное распределение и направление нагрузок обеспечивается стабильной центральной окклюзией, гармоничной направляющей функцией зубов при выдвижении нижней челюсти вперед и при ее боковых движениях, а также отсутствием окклюзионных препятствий. На рис. 1 и 2 представлены распространенные окклюзионные концепции и методы определения центрального соотношения челюстей (ЦО).

Во избежание ошибок следует использовать регулируемые или полурегулируемые артикуляторы, а также аппарат для определения окклюзионных соотношений (рис. 3).

Одной из причин, приводящих к сколам керамического покрытия МКП, может быть несовместимость металла и керамической массы по коэффициенту линейного термического расширения (КЛТР), клинические и лабораторные ошибки в процессе изготовления, а также превышение допустимых механических нагрузок. Ошибки, допущенные врачом на клинических этапах, легче устранить, чем ошибки, допущенные на лабораторных этапах.

Последние труднее выявить клинически, так как разрушение керамического покрытия происходит в более поздние сроки после фиксации протеза в полости рта пациента. Для того чтобы избежать появления данного дефекта, необходимо обеспечить четкую слаженность работы врача-стоматолога и зубного техника. Они должны уметь выявлять ошибки на этапах протезирования и своевременно их устранять.

Ухудшение качества металлокерамических конструкций после коррекционного обжига происходит за счет фазовых преобразований в керамике, которые изменяют физические величины керамики и ее оптические свойства. На этапе нанесения керамического покрытия очень важно соблюдать регламентированную кратность обжига. Увеличение количества обжигов приводит к тому, что кристаллическая фаза керамической облицовки расплавляется и частично переходит в стеклофазу. При этом изменяется коэффициент температурного расширения сплава керамической облицовки, она лишается запаса прочности, становится хрупкой.

Очень часто при этом меняется цвет и повышается прозрачность покрытия. Кроме того, диффузия оксидов металлов изменяет коэффициент линейного термического расширения и приводит к возникновению нежелательных напряжений, что снижает прочность соединения металла с керамикой (рис. 4).

Эти изменения вызывают моментальное образование трещин в керамике во время ее охлаждения после обжига и приводят к сколам. Трещина может формироваться и в тех случаях, когда жевательное давление превышает предел прочности зубного протеза. Число осложнений при установке зубных протезов будет минимальным, если соблюдать технологию их изготовления и требования фирм-производителей для вспомогательных и конструкционных материалов.

Клинические результаты показали, что наибольшее число сколов керамического покрытия до уровня металла отмечается там, где в зубном ряду отсутствует три и более зуба. При этом сколы всегда имеют разнообразный беспорядочный рельеф разрушенных поверхностей. Чаще всего сколы до уровня металла образуются на коронках опорных зубов в пришеечной области. В таблице № 1 представлены типичные ошибки, приводящие к сколам керамического покрытия.

Таблица № 1. Сколы керамического покрытия МКП

Способы предупреждения возникновения сколов керамического покрытия МКП, применяемые на этапах изготовления:

1. Исполняйте инструкции производителя сплава.
2. Установка литников должна проводиться согласно рекомендациям производителя сплава. Необходимо проверять сроки годности паковочных масс и соблюдать условия обработки этих материалов.
3. Литье: соблюдать правильную настройку пламени или температуру
   при использовании индукционной или электронной литейной установки. Используйте рекомендуемые для данного сплава тигли и соблюдайте температуру.
4. Никогда не смешивайте сплавы.
5. Обрезайте литники не прямо у колпачка, а так, чтобы место среза можно было хорошо обработать.
6. Необходимо стремиться получать литье с равномерной структурой, если возможно, избегать пайки и сварки.
7. При применении протравливающих средств реставрацию следует тщательно очистить.
8. Окончательная обработка каркаса должна производиться чистыми твердосплавными фрезами с крестообразной насечкой. Не допускайте чрезмерного давления на инструмент и в зависимости от используемого сплава правильно устанавливайте скорость вращения инструмента.
9. Не допускайте перегрева обрабатываемой поверхности.
10. Не используйте одни камни для разных сплавов. Не проводите окончательную обработку алмазными инструментами или резиновыми полирами с алмазной пропиткой.
11. Тщательно удаляйте с поверхности каркаса все возможные загрязнения, будь то остатки паковочной массы или продукты химических реакций. Это также относится и к обработке интердентальных пространств.
12. Пескоструйная обработка в зависимости от используемого сплава проводится песком 50—250 мкм. Для разных сплавов — различное давление струи. Направлять струю нужно наклонно под углом 45°, чтобы песок не вбивался в поверхность металла. Применять приборы
    с одноразовым использованием песка и всегда чистый песок (см. данные производителя).
13. Соблюдайте параметры обжига и температуру обжига.
14. Проверяйте муфель с помощью зеркала, чтобы убедиться, что все витки спирали одинаково нагреты.
15. Поверхность керамики должна обрабатываться алмазным инструментом. Но не допускайте перегрева обрабатываемой поверхности. Если инструмент затупился, его нужно заменить, а не повышать на него давление. При использовании турбины работать с водяным охлаждением (рис. 5).

Сегодня единственным верным решением, кроме изготовления нового протеза, является прямое адгезивное восстановление непосредственно в полости рта.

Методика должна заключаться в следующем:

• проведение тщательных диагностических процедур и определение причины скола, постановка правильного диагноза и принятие решения о возможности и целесообразности прямой реставрации;
• подготовка конструкции к реставрации;
• непосредственно реставрация;
• окончательная обработка и последующие рекомендации.

Различные фирмы предлагают материалы для восстановления керамики.

По своему составу подобные материалы практически не различаются и содержат метакрилаты.

Этапы прямого адгезивного восстановления сколов керамического покрытия

Коронка, подлежащая восстановлению, должна быть абсолютно сухой, поэтому манипуляцию выполняют с наложением коффердама.

Участок скола обрабатывают алмазным бором для придания поверхности металла требуемой шероховатости. Бором создают аккуратный скос керамики по краю скола.

Далее коронку тщательно очищают специальной кисточкой и обрабатывают силаном. Тонкий слой связующего агента высыхает за две минуты. Затем поверхность в зоне дефекта покрывают опаковым материалом, который полимеризуется с помощью галогеновой лампы. Опак предотвращает просвечивание металла.

На последнем этапе послойно наносят композитный материал, подходящий по оттенку. Каждый слой полимеризуется, а по окончании работы шлифуется до блеска.

Многообразие клинических методов реставрации сколов керамического покрытия свидетельствует об актуальности данной проблемы и о сложности ее решения.

В каждом конкретном случае вопрос о реставрации или замене металлокерамической конструкции решается коллегиально — совместно с пациентом и зубным техником, чтобы обеспечить длительное функционирование данной конструкции, избежать дополнительных материальных затрат и морального дискомфорта для пациента.

Cписок литературы находится в редакции