Ошибки при изготовлении частичных съемных пластиночных протезов

Ошибки
в ортопедической стоматологии могут
появляться на первых этапах протезирования.
Ошибки в первую очередь возникают при
неправильном выборе показаний к
протезированию. Чаще всего определяются
ошибочные показания к мостовидному
протезированию. Идя на поводу у больного,
врач соглашается изготовить мостовидные
протезы, когда для этого нет никаких
показаний. Нарушение основных показаний
к мостовидному протезированию иногда
приводит к грубым ошибкам. Хотя вначале
больные и бывают согласны или даже
настаивают на изготовлении мостовидных
протезов при отсутствии необходимых
условий, но вскоре они начинают предъявлять
претензии по поводу плохо изготовленных
протезов, когда те быстро становятся
непригодными. Многолетний опыт
стоматологов убеждает нас в том, что
когда врач изготавливает протез согласно
пожеланиям больных, то это всегда
приводит к грубым ошибкам. Для изготовления
протеза необходимы только медицинские
показания, а не пожелания больных. Для
врача-ортопеда должны быть незыблемы
клинические данные, и врач должен быть
стоек в своих суждениях, основанных
только на медицинских показаниях.

Ошибки
конструкции частичного съемного
пластиночного протеза

1. занижение
   межальвеолярной высоты.

При
внешнем осмотре: старческое лицо, нижняя
треть его снижена, выражены носогубные
складки, подбородок выдвинут вперед,
красная кайма губ уменьшена. Восковую
пластинку разогревают, накладывают на
искусственные зубы нижней челюсти,
просят больного сомкнуть зубы и, таким
образом, восстанавливают необходимую
высоту нижнего отдела лица.

В
лаборатории вновь производят постановку
зубов.

1. Завышение
   межальвеолярной высоты.

Напряжение
мягких тканей лица при внешнем осмотре,
сглаженность носогубных складок. В
полости рта — плотный фиссурно-бугорковый
контакт зубов. Техник изготавливает
восковые шаблоны с прикусными валиками,
врач вновь определяет межальвеолярную
высоту и фиксирует положение челюстей
в центральной окклюзии.

1. Смещение
   нижней челюсти:

1. назад;

2. влево
   и вправо.

В
полости рта при смыкании челюстей
прогеническое соотношение зубных рядов.
Изготовление заново воскового базиса
с окклюзионными валиками, повторение
этапа определения и фиксации челюстей
в положении центральной окклюзии.

г)
Деформация верхнего и нижнего восковых
шаблонов

Повышение
прикуса с неравномерным и неопределённым
бугорковым контактом боковых зубов,
просвет между фронтальными зубами.
Техник изготавливает новый шаблон с
прикусными валиками, врач вновь определяет
центральную окклюзию.

Ошибки,
которые допускаются при определении и
фиксации центрального соотношения
челюстей могут быть выявлены и устранены
на этапе проверки конструкций протезов.
Их можно разделить на четыре основные
группы:

1
фиксация нижней челюсти не в центральном,
а в переднем или боковом (правом, левом)
соотношении;

2
фиксация центрального соотношения в
момент опрокидывания одного из восковых
базисов;

3
фиксация центрального соотношения с
одновременным раздавливанием воскового
базиса или окклюзионного валика;

4
фиксация центрального соотношения при
смещении в горизонтальной плоскости
одного из восковых базисов.

Одной
из ошибок при протезировании является
изготовление протеза, когда ротовая
полость не санирована: когда имеются
патологические элементы слизистой
оболочки, течение которых при ношении
протеза может усугубиться. Развившийся
в результате осложненного кариеса зубов
воспалительный процесс может привести
к остеомиелиту челюсти. В результате
этого изменится конфигурация челюсти
и протез будет не годен. Поэтому прежде
чем начать протезирование, нужно
тщательно подготовить полость рта.
Оставление сомнительных зубов,
незаконченное лечение не должны иметь
места в практике врача- ортопеда.
Ошибочно, когда на недепульпированный
зуб надевают коронку. Снимая с такого
здорового зуба большой слой твердых
тканей при подготовке его, всегда
повреждают пульпу, ибо отсутствие точных
методов определения состояния пульпы
не позволяет установить, в каком же
состоянии находятся ее сосуды. Вот
почему после препарирования зуба под
коронку нередко возникают травматические
пульпиты.

При
наложении протеза могут проявиться
ошибки технического и клинического
характера.

Технические
ошибки:

1
недопрессовка пластмассового теста.
При этом базис протеза получается
толстым, прикус повышенным; часто
наблюдается бугорковый контакт между
зубами. Такие протезы необходимо
переделывать;

2
при прессовке образуются трещины на
модели (чаще на нижней); прикус получается
неопределенный вследствие смещения
фрагментов. Протезы в таких случаях
также необходимо переделывать;

3
самопроизвольное укорочение границ
протеза техником.

При
этом фиксация протеза будет нарушена.
Исправить ошибку возможно перебазировкой.

Клинические
ошибки

Связаны
с неправильным определением центрального
соотношения челюстей как в вертикальном,
так и в горизонтальном направлении.
Обычно при таких ошибках, если постановка
верхних зубов выполнена правильно,
переделывают нижний протез.

Целенаправленный
выбор слепочного материала позволяет
предупредить одно из осложнений,
возникающих при пользовании съемными
протезами, — травму слизистой оболочки.
Многочисленные коррекции в этих случаях
не приносят успеха. Частичная перебазировка
с применением самотвердеющих пластмасс
также не снимает болевые ощущения.
Жидкотекучую массу нельзя использовать
из-за возможного ожога слизистой
оболочки, а масса густой консистенции
вновь вызывает деформацию слизистой.
Выходом из такой ситуации является
изготовление нового протеза или
частичное перебазирование протеза
лабораторным способом. В последнем
случае снимают с участка базиса слой в
2—3 мм и, используя протез как ложку и
жидкотекучий слепочный материал,
получают слепок.

Данная
методика показана при постоянной травме
слизистой оболочки в области острых
костных выступов, не учтенных при
обследовании. В таких случаях при
использовании дифференцированного
базиса к слизистой оболочке обращен
эластичный слой пластмассы.

Декубитальные
язвы, эрозии на альвеолярном отростке
могут возникать н при неправильной
фиксации центральной окклюзии за счет
концентрации жевательного давления на
малой площади, поэтому, прежде чем
проводить коррекцию протеза или его
перебазировку, необходимо точно
установить причину осложнения. В случаях,
когда обнаружено нарушение окклюзионных
соотношений, достаточно сточить участок
на окклюзнонной поверхности зуба.

Декубитальные
язвы по переходной складке возникают
в случаях удлинения или укорочения
края протеза, истончения или чрезмерного
объема его. В зависимости от индивидуальной
чувствительности эти повреждения
сопровождаются резкой болью, но в
небольшом числе случаев протекают
безболезненно. Безболезненное хроническое
травмирование слизистой оболочки
протезного ложа часто приводит к развитию
папиллом (травматический папилломатоз).

Папилломы
— это сосочковые разрастания эпителия
из соединительной ткани стромы. Они
располагаются на спинке языка, твердом
небе (реже на мягком), губах, щеках. Как
правило, папиллома безболезненна, но
если она находится на кончике языка,
то мешает во время разговора и при еде.
Поверхностный покров повреждается,
изъязвляется и кровоточит. Растет
папиллома очень медленно и, достигнув
определенных размеров, больше не
увеличивается.

При
папилломе эпителиальный покров бывает
значительно толще, чем соединительная
ткань. Для папилломы характерно
отсутствие погружения эпителия в
соединительную ткани. Папилломы,
расположенные на боковой поверхности
и спинке языка, под действием острых
краев зубов и пищи изъязвляются с
частичным или полным некрозом
эпителиального покрова. Иногда происходит
ороговение папилломы твердого, мягкого
неба н языка.

Возможность
рецидивирования папиллом, наличие
митозов в базальных клетках эпителия
этих опухолей, проникновение их за
пределы базальной мембраны дают основание
заподозрить их прекарциноматозный
характер.

Перерождение
папиллом может произойти в результате
постоянного механического раздражения,
легкой ранимости их, частого изъязвления
и развития воспалительного процесса
в строме опухоли. Случаи перерождения
папиллом в плоскоклеточный рак
свидетельствуют о необходимости
иссечения их (особенно упорно растущих).
После хирургического иссечения папиллом,
дольчатых фибром слизистой оболочки
протезного ложа возникают стойкие
рубцы, что может препятствовать
последующему успешному протезированию.
С целью предупреждения развития рубцов
перед оперативным вмешательством
изготавливают съемные протезы. После
адаптации больных к протезам папилломы
или фибромы иссекают хирургическим
путем. Через 5—б дней, когда сняты швы,
производят частичную перебазировку
самотвердеющей (лучше эластичной)
пластмассой в области оперативного
вмешательства. Это препятствует
образованию стойких рубцов на слизистой
оболочке.

Если
врач решает фиксировать протез сразу
же после операции, то край его следует
изготовить из эластичной пластмассы.
При папилломатозе после оперативного
вмешательства в области твердого неба
показано изготовление двухслойных
дифференцированных базисов с эластичной
(мягкой) прокладкой.

выводы

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #

В понятие «съемные пластиночные протезы» входит частичный пластиночный протез на верхнюю и нижнюю челюсти при наличии оставшейся группы устойчивых зубов на челюстях пациента.

Полный съемный пластиночный пластмассовый протез изготавливается при отсутствии у пациента зубов.

Дуговой (бюгельный) протез—это пластиночный пластмассовый протез, в конструкцию которого входят металлические включения разнообразной модификации (в зависимости от наличия устойчивых зубов на челюстях у пациента).

Каждый из перечисленных протезов имеет общие и конструктивные особенности, определяемые группой и классом дефекта в зубном ряду, количеством сохранившихся устойчивых зубов, состоянием их твердых тканей и пародонта, состоянием слизистой оболочки протезного ложа, степенью атрофии альвеолярного отростка, формы твердого неба, выраженности торуса и экзостозов.

Общим объединяющим для всех протезов является наличие базиса (пластинки), фиксирующих элементов (кламмеров, пелотов, пластмассовых отростков), пластмассовых (фарфоровых) зубов, металлического каркаса, дуги и ответвлений от нее.

Перечисленные конструкции протезов должны отвечать требованиям биологичности, физиологичности, целесообразности метода фиксации, обеспечивающим хорошие функциональные качества протезов, быструю адаптацию к ним.

Объемные пластиночные протезы в силу своих особенностей носят название опирающихся. Они опираются имеющимися приспособлениями и самим базисом на слизистую оболочку челюстей, надкостницу, кость и устойчивые зубы. Ни один из опирающихся элементов не является физиологичным для тканей полости рта, а сам протез является инородным телом.

При обследовании больного необходимо очень внимательно отнестись к решению вопроса о возможности его протезирования только съемным пластиночным про
тезом; это может явиться тяжелым «психологическим приговором».

Изучая ретенционные пункты полости рта для фиксации съемных протезов, их необходимо использовать максимально. На данном этапе возможны ошибки при подборе опорных зубов в полости рта. Например, при частичном съемном протезировании не могут быть опорными зубы II—III степени патологической подвижности; они подлежат удалению. Устойчивые зубы, идущие под кламмерную фиксацию протеза, обязательно покрываются металлическими коронками с выраженным экватором. Использование зубов с патологической подвижностью в качестве опорных неминуемо приведет к их окончательному расшатыванию и выпадению, протез будет испорчен.

Одной из ошибок, ведущей к нарушению целости эмали зубов, является использование зубов под кламмерную фиксацию протеза без предварительного изготовления на них металлических коронок.

Одним из важных моментов съемного протезирования является правильный подбор ложек и оттискового (слепочного) материала. При снятии анатомического оттиска края стандартной металлической ложки не должны выступать далеко в стороны от альвеолярного отростка в щечные пространства, должны плотно прилегать к твердому небу, дистальный край ложки должен проходить по линии «А», зубы располагаться строго посредине углублений в ложке. Ошибкой является снятие оттисков широкой ложкой с развернутыми краями и дистально перекрывающей линию «А», так как оттискной материал надо будет брать с излишком, чтобы заполнить пустоты в щечной области, края оттиска будут утолщенными, и излишки массы попадут в область глотки, вызовут рвотный рефлекс до застывания оттискной массы, что повлечет за собой немедленное извлечение ложки из полости рта.

В таких случаях возможны осложнения — аспирация оттискной массы, рвота, кашель.

Снятие анатомических оттисков на нижней челюсти при наличии зубов мало чем отличается от методики снятия оттисков на верхней челюсти. Возможные ошибки: излишнее затвердевание гипса, а при выведении оттиска изо рта по частям возможна экстракция зубов.

Снятие функциональных оттисков на беззубых челюстях требует обязательного изготовления индивиду» альной жесткой ложки. Ошибки возможны те же.

Во всех случаях съемного протезирования необходимо четко определиться в выборе оттискного материала. В основу выбора должны быть положены данные обследования слизистой оболочки, покрывающей альвеолярные отростки челюстей. Слепочные (оттискные) массы вызывают компрессию слизистой оболочки протезного поля, предел которого пропорционален степени податливости слизистой оболочки и обратно пропорционален пластичности слепочного материала. К примеру, когда слизистая оболочка альвеолярного отростка неподвижна, особенно по центру его, но равномерно податлива, лучше применять гипс более густой консистенции, стомальлин, эластик и т. д. Этим достигают сдавление самых податливых участков и в дальнейшем — снижение экскурсии протеза, что позволит уменьшить нагрузку на пародонт опорных зубов.

Несколько слов об оттискных массах альгинатной группы: в период приготовления и введения их в ротовую полость наблюдается излишняя текучесть, а при застывании во рту они свисают по краям ложки, что может повлечь отрыв кусочков массы и попадание в глотку, следовательно, вызовет кашель, рвоту, что небезразлично для больного при повторном снятии оттиска.

При получении модели по альгинатному оттиску необходимо учитывать время от момента получения оттиска до отливки модели, так как чем дольше оттиск хранится на воздухе, тем больше он подсыхает, уменьшаясь в размерах; следовательно, модель становится уменьшенной по объему. Это один из недостатков предлагаемых оттискных масс.

При отливке модели по гипсовому оттиску необходимо гипс готовить жиже сметанообразной консистенции и вводить в альгинатный оттиск путем бокового наслоения в лунки зубов, периодически встряхивая его, чем вытесняются пузырьки воздуха, в противном случае зубы не отольются или режущие края их будут покрыты порами.

При получении моделей по гипсовому оттиску ошибкой является неправильное укладывание частей его в ложку, а’ также укрепление их «холодным» воском вместо кипящего, что в момент отливки модели части оттиска могут сместиться в стороны. При залмвке в оттиск гипс должен быть сметанообразной консистенции, наслаивают его в отпечатки зубов с середины оттиска, заполняя предварительно смоченные водой лунки, потряхивая о край чашки, оттиском вытесняя пу
зырьки воздуха. Если гипс густой, поры в модели неизбежны. Гипс разводят обычной водой без добавления соли, в противном случае модель получается крохкой, зубы легко обламываются. Высота модели должна быть до 4 см.

Открывать модель, полученную из альгинатного оттиска, лучше под проточной водой (под краном), постепенно разъединяя две половинки. При резком открывании зубы на модели могут обломиться.

Получать модель из гипсового оттиска необходимо с большой осторожностью, постепенно, постукивая молоточком, шпателем, разрушая части склеенного оттиска. Шпатель глубоко не вводить, так как можно поломать зубы на модели и повредить протезное поле.

В следующее посещение больного необходимо определить центральную окклюзию и фиксировать ее. Ошибки, возникающие при этом, следующие.

При частичном пластиночном протезировании, в зависимости от группы и класса дефектов в зубном ряду, применяют методы с использованием прикусных валиков (восковых шаблонов) и гипсоблоков.

При наличии даже одной пары зубов-антагонистов вопрос решается проще, то есть взаимоотношение между челюстями переносится на. прикусные (восковые) валики, размещенные на альвеолярных отростках. Валики надо срезать шпателем, если прикус завышен, то есть имеется щель между антагонистами. Получив полное смыкание зубов, разогретую пластинку воска укладывают на весь зубной ряд «и прикусной валик на нижней челюсти, больной закрывает рот, сдавливает пластинку воска, проглотив слюну, без выдвижения нижней челюсти вперед. Этот холодный метод определения и фиксации центральной окклюзии имеет свои особенности — необходимо следить за смыканием челюстей и возможным смещением валиков в стороны и по центру. Горячим методом (когда разогреваются валики, а не-пластинка воска) можно пользоваться при любой группе и классе дефектов в зубном ряду, даже если нет зубов. В частности, при беззубых челюстях необходимо определить протетическую плоскость на валиках, введенных в полость рта по трагоназальной и зрачковой линиям, то есть необходимо, чтобы валики находились в одной горизонтальной плоскости, после чего с помощью линейки определяют высоту прикуса — то соотношение между челюстями, которое было до последней пары антагонирующих зубов. Валики подреза
ют пс определившейся высоте минус 1,5 мм. Дабы не допустить ошибки, при определении высоты прикуса нельзя занизить или завысить прикус больному, так как будет нарушено привычное соотношение суставной головки к суставной впадине, что вызовет у больных болезненные ощущения в момент пользования протезами.

Во время определения центральной окклюзии и ее фиксации при беззубом рте голова больного не должна запрокидываться кзади, так как это приведет к смещению нижней челюсти и валиков назад. Убедившись в точности расположения валиков на альвеолярных отростках, можно зафиксировать это взаимоотношение между челюстями горячим или холодным методом.

Существующий метод определения и фиксации центральной окклюзии гипсоблоками требует от врача определенных навыков, так как погрешности в этом методе встречаются существенные, а именно: при закрывании рта и раздавливании гипсоблока больной может выдвинуть нижнюю челюсть вперед, то есть зафиксировать переднюю окклюзию, либо в одну из сторон, то есть дать боковую окклюзию; если этот момент останется незамеченным, ошибка неминуема. Контроль затрудняется тем, что альвеолярные отростки покрыты гипсом и плохо доступны обозрению. Перепроверить правильность определения центральной окклюзии можно после затвердевания гипса, придержав липсоблок на одной из челюстей пальцами, заставить больного открывать и закрывать рот; если гипсоблок укладывается несколько раз на протезное поле точно, можно считать, что ошибки нет.

Трудность этого метода заключается в том, что когда мы достигли метки замера на линейке состояния физиологического покоя, больной, выполняя нашу просьбу сжимать челюсти, не может вовремя остановиться и раздавливает гипсоблок, занижая при этом прикус. Это грубейшая ошибка, если так оставить и не перепроверить еще раз укладку гипсоблока.

Следующим этапом в съемном протезировании будет проверка конструкции (постановка зубов) на восковой пластинке. Особое внимание уделяют плотному наложению восковых базисов на альвеолярные отростки, протезы не должны смещаться при надавливании на них пальцами. Отрыв от неба возможен, так как жирная восковая пластинка не прилипает к влажной слизистой оболочке; это не считается погрешностью.

Вторым моментом проверки будет определение смы-
каемости зубов на всем протяжении зубного ряда. Наличие щели между зубами с одной из боковых сторон указывает на ошибку постановки зубов. Устранить эту ошибку можно, положив в этом месте на зубной ряд разогретую стандартную пластинку воска. Больной должен закрыть рот и прикусить пластинку, в таком виде надо переставить зубы в базисе по прикусу пластинки.

Ошибкой считается перекрытие нижних зубов верхними во фронтальном участке больше чем на 1/3 их длины, а также несовпадение центральной линии между верхними и нижними центральными резцами.

При проверке конструкции съемных протезов нельзя допустить повышения или понижения прикуса, что проверяется путем повторного определения состояния физиологического покоя. При повышении прикуса больной будет жаловаться на чувство преждевременного смыкания челюстей. Эту ошибку можно исправить путем спи- ливания бугров на боковых зубах под контролем копировальной бумаги или разогретого воскового базиса шпателем и утапливания ряда зубов под контролем прикуса,

В частичных пластиночных протезах и бюгельных при проверке конструкции необходимо обратить внимание на расположение кламмеров в базисе и на опорных зубах, а также металлических дуг на твердом небе и в области передних зубов на нижней челюсти с язычной стороны. Ошибкой считается расположение кламмеров в области шеек зубов — происходит травмирование слизистой оболочки, приводящее к ее воспалению. Острые, не заполированные кламмеры будут травмировать слизистую оболочку щеки, губы. Они должны плотно охватывать опорные зубы согласно разметке параллелометра.

Металлическая дуга на верхнем бюгельном протезе не должна давить на слизистую оболочку твердого неба, так как это постоянно травмирует его; эта ошибка устраняется путем допустимого сошлифования дуги. Дуга на нижнем бюгельном протезе не должна доходить до слизистой оболочки и ущемлять ее, так как это приведет к пролежню; если дуга протеза доходит до слизистой оболочки, ее выступающие части в области слизистой оболочки сглаживают. Повышения прикуса при частичном и бюгельном протезировании не должно быть.

Завершающим этапом пластиночного протезирова
ния является сдача протезов пациенту. При этом надо повторить все моменты проверю! качества протеза, которые, осуществляют при проверке конструкции протезов, с дополнительными требованиями при этом.

Частичные и полные пластиночные протезы вначале проверяем визуально, в руках, обращая внимание на качество полировки пластмассы и кламмеров, порядок чередования зубов, их цвет (должны быть одного цвета), форму и фасон, отсутствие пор в базисе (*их не должно быть).

Перед введением протеза в рот его необходимо промыть под проточной водой с мылом и обработать спиртом. Протезы должны вводиться и выводиться из полости рта свободно, если есть места зацепов в протезе, их необходимо зашлифовать.

Седла частичного и бюгельного протезов должны точно расположиться на альвеолярных отростках. Протезы не должны балансировать, а если таковое обнаруживается, значит в свое время неправильно были склеены части гипсового оттиска (в результате произошла деформация рабочей модели) либо допущена небрежность во время полировки или припасовки.

Протезы не должны повышать прикус ни в боковом, ни во фронтальном участках — необходим максимальный контакт между зубами. При обнаружении повышенного прикуса сошлифовывают бугры зубов под контролем копировальной бумаги.

При сдаче полных протезов визуальные требования прежние; но в полости рта необходимо обратить внимание, чтобы базис плотно охватывал бугры и бугорки альвеолярных отростков, не отставал от слизистой оболочки неба, не заходил за линию «А» в дистальном отделе, не перекрывал переходные складки, не ущемлял щечные и центральную уздечки. Зубы должны располагаться в полупрямой прикусе во фронтальном участке, соблюдена вертикальная линия в одной плоскости между центральными резцами и незначительное перекрытие в боковых участках нижних зубов верхними.

Нарушение высоты прикуса приводит к болезненной перестройке миостатического рефлекса. Устранить эгу ошибку можно путем перепроверки физиологического покоя и сошлифовкой бугров на боковых зубах.

В беседе с больным необходимо уточнить причину дискомфорта в полости рта, по возможности облегчить это состояние. Необходимо объяснить больному, что это состояние непродолжительное и требует настойчиво
осваивать протезы до потери ощущения -инородного тела во рту. Дать наставления больному, как пользоваться и ухаживать за протезами. Ошибка врача заключается в том, что больного не предупреждают, чтобы он самостоятельно не проводил никакого ремонта, исправлений протеза.

Ошибкой врача будет изготовление бюгельного протеза при наличии во рту разнородных металлов, это, несомненно, вызовет у больного гальваноз (накопление и разряд электричества), сопровождаемый чувством жжения, кислого привкуса, покалывание языка и щек.

Через 3—4 дня после сдачи протезов обязательно провести коррекцию, а поэтому больной должен пользоваться протезами до прихода к врачу. Жалобы у больного будут разнообразные, так как впервые протезирующийся труднее адаптируется к протезам, нежели повторно протезирующийся. Врач должен визуально обратить внимание на прикус до извлечения протеза изо рта, копировальной бумагой отметить точки повышенного давления на зубах и сошлифовать их. Извлечь протез и обследовать слизистую оболочку протезного поля. Очаговые поражения слизистой оболочки (участки гиперемии) возникают вследствие неточности базиса и нетщательного снятия оттисков. Устранить этот недостаток можно путем смазывания пораженного участка раствором метиленового синего (бриллиантового зеленого) и наложением протеза. При выведении протеза из полости рта на нем отпечатываются места, смазанные красителем, их <и надо сошлифовать фрезой или корундовой головкой. Для этой цели можно пользоваться кашицей гипса.

При коррекции частичных и бюгельных протезов следует обратить внимание на расположение Кламмеров и окклюзионных, накладок, он«и должны плотно охватывать опорные зубы. При деформации литых Кламмеров (ошибка зубного техника, который не провел их закалку) крампонными щипцами можно подогнуть их в сторону опорных зубов, »но следующая такая коррекция приводит к их отлому.

При повторном посещении у больных могут появляться тотальные поражения всей слизистой оболочки полости рта, повторяющие форму протеза; это говорит

о непереносимости акриловой пластмассы, мными словами, появилась аллергия на пластмассу. Больным назначаются местная и общая (антигистаминные препараты) терапия, временное прекращение ношения про
теза и замена на бесцветную пластмассу, каучук либо металлический базис.

В дальнейшем необходимо наблюдать за протезо- носителями, корригировать протезы и давать правильные рекомендации. Ошибкой врачей будут утверждения, что пластмассовый протез после полимеризации теряет мономер, но практика показывает, что остаточный мономер в протезе будет выделяться столько, сколько будет существовать протез.

Можно в таких случаях пытаться уменьшить выделение остаточного мономера путем погружения протеза в спирт на 2—3 сут.

В настоящее время идет разработка новых пластических масс для съемных протезов, лишенных вышеперечисленных недостатков.

Необходимо работать над созданием новых конструкций протезов для облегчения страданий больных.

1. « Ошибки при изготовлении съёмных протезов. »

Кабардино-Балкарский государственный университет
им. Х. М. Бербекова
Медицинский факультет
Кафедра ортопедической стоматологии
Зав.кафедрой: Балкаров А.О.
Соавтор: Карданова С.Ю.
*« Ошибки при
изготовлении съёмных
протезов. »

2.

Ошибки конструкции частичного съемного
пластиночного протеза:
1. Занижение межальвеолярной высоты.
При внешнем осмотре:
• Старческое лицо,
• Нижняя треть лица снижена,
• Выражены носогубные складки,
• Подбородок выдвинут вперёд,
• Красная кайма губ уменьшена.
— Восковую пластинку разогревают, накладывают на
искусственные зубы нижней челюсти, просят пациента
сомкнуть зубы и, таким образом, восстанавливают
необходимую высоту нижнего отдела лица.
— В лаборатории вновь производят постановку зубов.

3.

Ошибки конструкции частичного съемного
пластиночного протеза:
2. Завышение межальвеолярной высоты.
При внешнем осмотре:
• Напряжение мягких тканей лица
• Сглаженность носогубных складок.
В полости рта:
• Плотный фиссурно – бугорковый контакт зубов
— Техник изготавливает восковые шаблоны (ВШ) с
прикусными (окклюзионными) валиками.
— Врач вновь определяет межальвеолярную высоту и
фиксирует положение челюстей центральной
окклюзии.

4.

Ошибки конструкции частичного съемного
пластиночного протеза:
3. Смещение нижней челюсти:
Назад;
Влево и вправо.
В полости рта:
• При смыкании челюстей прогеническое соотношение
зубных рядов.
— Изготовление заново воскового базиса с
окклюзионными валиками,
— Повторение этапа определения и фиксации челюстей в
положении центральной окклюзии.

5.

Ошибки конструкции частичного съемного
пластиночного протеза:
4. Деформация верхнего и нижнего восковых шаблонов
При осмотре:
• Завышение прикуса с неравномерным и
неопределённым бугорковым контактом боковых зубов,
• Просвет между фронтальнымми зубами.
— Техник изготавливает новый шаблон с прикусными
валиками,
— Врач вновь определяет центральную окклюзию.

6.

Фиксация центрального соотношения челюстей
с одновременным раздавливанием базиса или
окклюзионного валика.
При осмотре:
• При установлении таких базисов на модели видно, что
они неплотно прилегают к последним.
• В клинике данная ошибка проявляется в виде
повышения прикуса с неравномерным и
неопределенным бугорковым контактом боковых зубов,
просветом в области передних зубов.
Ошибки могут возникать в случаях, если окклюзионные
валики не укреплены дугообразными проволоками,
альвеолярная часть на нижней челюсти очень узкая
— Исправляется ошибка переопределением центрального
соотношения челюстей при помощи новых валиков,
часто с жесткими базисами.

Что это такое? Частичный съемный пластиночный протез применяется для восстановления зубного ряда, когда нет возможности имплантации или установки мостовидной конструкции. Он используется, когда недостает одного или нескольких зубов. Это удобный и при том недорогой вид протезов, хотя и уступает некоторым другим.

Есть ли какие-то нюансы? Если такой протез планируется использовать как постоянный, нужно учитывать не только показания, но и противопоказания к его установке. Также стоит заранее выяснить, из каких материалов он делается, как крепится, какие неудобства и побочные эффекты могут при этом возникнуть.

Особенности частичных съемных пластиночных протезов

В стоматологии в течение многих лет при адентии или отсутствии небольшого количества зубов используют частичный съемный пластиночный протез. Это съемные ортопедические конструкции, которые способствуют устранению жевательных и эстетических проблем зубного ряда. Различают два типа пластиночных протезов: полностью съемный и частично съемный. Данный тип протезирования самый распространенный благодаря своей доступности и относительно невысокой стоимости.

Пластинчатый зубной протез представляет собой пластину, которая плотно прилегает к десне (по сути, это искусственная десна со вставленными зубами). При установке на верхнюю челюсть ортопедическое изделие часто закрывает ⅔ нёба, на нижней — проходит широкой полосой под языком. Съемные пластиночные протезы применяются при частичном отсутствии зубов, когда нет возможности имплантации или установки мостовидной конструкции.

При отсутствии одного или нескольких зубов зубной ряд восстанавливается путем изготовления частичных пластиночных протезов. Соседние зубы при этом не подлежат обтачиванию, так как фиксация проводится с помощью кламмеров (металлических или безметалловых) или замков аттачментов.

Особенности таких протезов следующие:

1. доступность, исключение составляет наличие аллергии на акрил;
2. не применяется анестезия;
3. процедура достаточно быстрая (от 30 минут, 4 визита);
4. короткие сроки лечения: от 1,5 до 3 недель;
5. возможность установки начиная с 3-й недели после последнего удаления зуба;
6. широкий возрастной диапазон: с 18 лет.

Фиксация частичных съемных пластиночных протезов

Фиксация частичного съемного пластиночного протеза происходит с помощью адгезии (прилипания, сцепления) между базисом и слизистой рта, а также выступающими частями органов ротовой полости. Например, здоровые альвеолярные гребни челюсти, высота неба препятствуют горизонтальному движению базиса.

Способы фиксации частичного пластиночного протеза во рту:

• Удерживающие и опорно-удерживающие кламмеры. Плечо крючка охватывает здоровую коронку зуба, а «тело» располагается на контактной поверхности, фиксируется отростком кламмера на базисной пластинке. Основным недостатком данного способа является то, что металлические крючки могут разрушать эмаль.
• Телескопические коронки. Опорный зуб протезируют металлическим колпачком, фиксирующим коронку, которая, в свою очередь, соединена с базисом протеза. Преимущество этого метода в более плотной фиксации, отсутствии дискомфорта при приеме пищи.
• Замковые или гарнирные аттачменты. Они прикрепляются механически к оставшимся зубам, корням или имплантатам.

Показания и противопоказания к установке частичных протезов

Показания для установки частичных съемных пластиночных протезов:

1. полное или частичное отсутствие зубов;
2. временное использование конструкций;
3. наличие противопоказаний к установке имплантатов, или же их высокая стоимость;
4. наличие аллергии на металл;
5. отсутствие боковых зубов при сохранности иных опорных элементов;
6. невозможность несъемного протезирования.

Возможна установка частичного съемного пластиночного протеза на короткий срок, пока изготавливается постоянная конструкция.

Выделяют два типа противопоказаний к установке частичного съемного пластиночного протеза: абсолютные и относительные. В их основе два аспекта: свойства ортопедического материала и общесоматическое состояние здоровья пациента.

Абсолютные (при их наличии процедура протезирования не проводится)

• аллергия на пластмассу или непереносимость компонентов базиса;
• заболевания, связанные с кровеносной системой;
• шизофрения, алкоголизм, эпилепсия.

Относительные (протезирование откладывается на определенный срок)

• наличие стоматологических заболеваний — гингивит, пародонтит, воспаление десен;
• заболевания слизистой полости рта, не поддающиеся терапевтическому лечению;
• кариес или пульпит на опорных единицах.

Ношение частичных съемных пластиночных протезов не рекомендуется при возникновении воспалительных процессов в ротовой полости.

Преимущества и недостатки частичных протезов

К достоинствам частично съемных пластиночных зубных протезов относятся:

1. прозрачность;
2. гибкость;
3. невысокая стоимость;
4. низкий процент возникновения аллергии;
5. простота в изготовлении;
6. восстановление любого дефекта зубного ряда;
7. отсутствие травмирующего фактора для здоровых зубов – их при установке не надо обтачивать;
8. эстетичность;
9. гигиеничность;
10. относительно простой уход;
11. быстрые сроки изготовления;
12. широкий возрастной диапазон пациентов.

Однако стоит отметить, что частичный съемный пластиночный протез зубов обладает следующими недостатками:

1. жевательная нагрузка распределена неравномерно;
2. дискомфорт при разговоре и во время приема пищи из-за наличия дугообразной пластины;
3. материал протеза достаточно хрупкий;
4. срок службы ограничивается пятью годами;
5. сложно привыкнуть к ощущению инородного тела во рту, возможно натирание десны;
6. нарушение произношения звуков речи в период привыкания;
7. вероятна атрофия костной ткани;
8. вследствие перепада температур под протезом и вне его может возникнуть неприятный запах изо рта.

Частично съемный пластиночный протез может вызывать побочные действия, которые заключаются в следующем:

• нарушение кровообращения в ткани десны, атрофия кости со стороны слизистой и альвеолярного отростка;
• смена положения здоровых зубов вследствие давления на них со стороны базиса, отсюда – нарушение звукопроизношения;
• отслойка слизистой со стороны фронтальных единиц, в десне образуются пародонтальные карманы – все это способствует появлению пришеечного кариеса, пародонтита;
• зубы расшатываются, так как кламмеры перегружают ткани пародонта, на крючках появляются трещины, требующие ремонта;
• вкусовые, тактильные и температурное восприятия во рту меняются, слизистая тяжело поддается очищению, а здоровые зубы становятся чувствительными. Жевательная способность пластинчатой десны слабая (35-45 %);
• не слишком плотное прилегание к десне способствует попаданию мелких частиц пищи под базис, а это вызывает дискомфорт, поэтому процесс привыкания к протезу значительно усложняется.

Этапы восстановления зубов частичными протезами

Перед установкой съемных пластиночных протезов проводится предварительное обследование полости рта с целью проверки наличия больных корней, зубов, состояния десны. Обнаруженные недостатки необходимо устранить: удалить больной зуб совсем или же вылечить разрушенные элементы путем пломбирования, использования культевых вкладок или коронок. Опорные зубы, на которых будут держаться пластиночные протезы за счет крючков или накладок, необходимо подготовить. А если площадь разрушения велика, то лучше использовать коронки.

Восстановление ротовой полости частично съемными пластиночными протезами включает следующие этапы: осмотр врача, санация ротовой полости, выбор протеза, снятие слепка с челюсти для изготовления гипсовой модели, создание протеза из воска, примерка протеза, работа над окончательным вариантом конструкции, повторная примерка и установка готового протеза.

Изготовление частичных съемных пластиночных протезов

Над изготовлением частичных съемных пластиночных протезов трудятся два специалиста: врач-ортопед и зубной техник.

Технология изготовления частичных съемных пластиночных протезов предполагает несколько этапов. Сначала определяется материал изготовления конструкций, а последующие этапы включают традиционный алгоритм действий:

1. снятие ортопедом оттиска челюсти пациента с применением силиконовых или альгинантных материалов;
2. в лаборатории отливают модель по слепку, заполняя его гипсовой пастой;
3. работник лаборатории на основе гипсовой модели изготавливает базис из воска, к которому прикрепляются окклюзионные валики;
4. врач-ортопед исследует базис и корректирует его, оставляет пометки на окклюзионном валике;
5. в лабораторных условиях производится коррекция характеристик прикуса на слепках;
6. предварительная примерка готового протеза после установки на базис искусственных элементов;
7. устранение зубным техником выявленных замечаний: коррекция формы, размеров, толщины изделия;
8. примерка конструкции на челюсть, корректировка при необходимости, полировка системы;
9. установка готового протеза пациенту врачом-стоматологом.

Протезирование частичного съемного пластиночного протеза занимает не более трех недель, а процесс привыкания пациента к установленной конструкции может длиться до полугода. На процесс адаптации имеют влияние вид фиксации изделия, а также тип нервной системы человека.

Виды материалов для частичного съемного пластиночного протеза

Акрил

Акриловая пластмасса — широко распространенный материал базисной пластинки в съемных протезах. Акрил – это основа для закрепления пластмассовых коронок. Полный протез прикрепляется при помощи эффекта присоски, а частичный — металлическими кламмерами. Данный вид протеза недорогой по стоимости, им удобно жевать, однако наличие во рту заметных металлических крючков является причиной выбора пациентами другого материала.

Нейлон

Нейлон является заменой традиционной пластмассе. Нейлоновый протез эластичен, хорошо повторяет структуру десны, базисная пластинка достаточна тонкая, поэтому не создает дискомфорта при ношении, в его составе отсутствует метилметакрилат, поэтому нет опасности возникновения аллергических реакций, а кламмеры практически невидимы во рту. Однако нейлоновая конструкция достаточно требовательна к состоянию десны и здоровью зубов.

Acry free (акри фри)

При возникновении у пациента аллергии на акрил, а также наличии хронических заболеваний ткани десен (пародонтит, пародонтоз) при изготовлении протеза используется материал нового поколения под названием «акри фри». Он характеризуется гибкостью, базис фиксируется накладками без применения крючков. Одним из требований к протезированию этим материалом является плотная десна с неподвижными зубами.

Требования к частичному съемному пластиночному протезу зубов:

• Плотная фиксация на десне. Базис из акрила твердый, имеет микроподвижность, вследствие чего натирает десны. Нейлон эластичен, дает быструю усадку. Акри фри создается методом литья, идеально повторяет структуру десны, поэтому плотно прилегает.
• Гладкая поверхность без пор. Протезы из акрила и нейлона шершавые, подвержены загрязнению бактериальным налетом. Конструкции из Acry free имеют гладкую поверхность, риск попадания инфекции низкий.

Сравнительные характеристики материалов представлены в таблице:

Уход за частичными съемными пластиночными протезами и хранение

При ношении частичного съемного пластиночного протеза необходимо руководствоваться следующими рекомендациями: чистить щеткой с зубной пастой два раза в день, после каждого приема пищи ортопедическую конструкцию следует ополаскивать водой, при наличии большого количества налета на изделии его следует поместить в специальный раствор.

Съемные пластиночные ортопедические изделия несовместимы с твердой пищей или едой вязкой консистенции. При злоупотреблении орехами, конфетами-ирисками, жевании жвачки возможна поломка протеза или появление дефектов на его поверхности в виде трещин. Перед ночным сном протез помещают в специальную емкость. Нахождение протеза в воде длительное время может привести к его разбуханию и утрате функциональности.

Необходимо строго руководствоваться рекомендациями врача-стоматолога при ношении протезов, так как отсутствие ухода за изделием приводит к нижеприведенным последствиям:

• пародонтит, или воспаление пародонта, возникает вследствие скопления бактерий в ткани десны и развития гингивита;
• зловоние изо рта вызывается продуктами жизнедеятельности микроорганизмов или множественными порами, впитывающими запах;
• эрозии, микротрещины, язвы на слизистой оболочке рта – результат травмирования ткани конструкцией и занесения инфекции.

Пациенту необходимо постоянно посещать врача-стоматолога для предупреждения развития осложнений при использовании изделия. При наличии каких-либо повреждений на ортопедической конструкции, утрате ее функциональности необходим его ремонт, вплоть до подбора нового частичного съемного пластиночного протеза.

 /. Ошибки при планировании лечения и при подготовке тканей протезного ложа к протезированию

1. Выбор неправильной конструкции протеза.

Пример: изготовление дугового протеза при утрате значительного количе¬ства зубов. При этом будет происходить функциональная перегрузка опорных зубов. Способ устранения: рациональное протезирование с учетом индивиду¬альной клинической картины. Консультация с более опытным врачом.

2. Неправильный выбор числа опорных зубов или выбор под опору не¬пригодных зубов. Это может быть при неполном сборе анамнеза, поверхно¬стном обследовании полости рта, пренебрежении данными рентгенодиагно¬стики, отсутствии исследования диагностических моделей.

3. Ошибки при подготовке полости рта к протезированию при отсут¬ствие этой подготовки.

Устранение ошибки: проведение подготовки полости рта к протезирова¬нию согласно плану (см. вопрос 1 раздел 7). Особое внимание нужно уде¬лить подготовке слизистой оболочке протезного ложа. Для нормализации формы альвеолярного гребня применяют альвеолопластику — восстанов¬ление альвеолярного гребня в беззубой части. Возможные способы:

1. Углубление преддверия полости рта и углубление дна полости рта.

2. Использование имплантантов или трансплантатов, чтобы придать аль¬веолярному гребню нормальную форму.

В качестве трансплантатов используют ребра, гребешок подвздошной кости, различные пластические материалы (силикон, фторопласт) в различ¬ной форме: в виде блоков, гранул. Если это мелкие гранулы, то, создав тоннель под слизисто-надкостничным лоскутом, растянув его специальны-

ми эспандерами, при помощи шприца вводятся в него эти гранулы и в ре¬зультате получается искусственный альвеолярный гребень, он формируется нужной формьт. Формирование гребня заканчивается непосредственно при протезировании, т. е. накладывается протез, и он своим базисом формирует этот гребень.

Применяют для этих целей различные минеральные вещества, различ¬ные пористые материалы (пористый порошковый титан, пористый угле¬род), биологическая керамика, в ее состав, кроме мелкозернистого крис¬таллического стекла, входит гидроксилапатит — основа костной ткани. При множественном удалении зубов у лиц с заболеваниями пародонта аль¬веолярный гребень быстро резорбируется. У таких больных после удале¬ния в лунки укладываются различные повязки, пленкой закрывающие рану, они медленно рассасываются, выделяя антимикробные вещества. Биологическая керамика может быть не на основе стекла, а на основе кол¬лагена. Большинство из этих материалов частично рассасывается, со вре¬менем уменьшается в объеме, но тем не менее — это больше, чем то, что остается после удаления зубов.

Слизистая оболочка протезного ложа может иметь вид «петушиного греб¬ня» из-за более быстрой атрофии кости. В этом состоянии слизистая оболоч¬ка не может быть надежной основой для протеза. Поэтому поступают следу¬ющим образом:

1. Используют альвеолопластику, вводят более твердое основание. Делает¬ся продольная остеотомия и в образующуюся щель вводится имплантант.

2. «Петушиный гребень» иссекается косым разрезом, а оставшиеся лоску¬ты соединяются между собой. Получается достаточно хорошее основание.

Необходимо исправлять деформации окклюзионной поверхности зубных рядов перед протезированием.

Очень важна мобилизация организма пациента, которому предстоит про¬тезирование с помощью съемных конструкций. Это важно, т.к. в нашей стра¬не бытует мнение о том, что съемный протез является атрибутом старости. Поэтому, пациента нужно настроить на протезирование. Эта мобилизация проводится посредством психотерапевтического воздействия, врач должен применять разъяснения, убеждение и внушение.

//. Ошибки при клинических приемах— ошибки врача

1. Неправильное препарирование опорных зубов под коронки (если ус¬ловия требуют покрытия опорного зуба коронкой). Причины: недостаток опыта препарирования, торопливость. Устранение ошибки: проведение пре¬парирования зубов согласно требованиям к той или иной конструкции.

2. Ошибки при снятии оттисков:

• Снятие оттиска только с одной челюсти;

• Снятие оттиска альгинатным материалом и передача его технику с задержкой;

• Деформация оттиска при выведении его из полости рта;

• Снятие анатомического оттиска стандартной ложкой, когда были показания для снятия функционального оттиска индивидуальной ложкой.

Причины: слабая теоретическая подготовка врача, неправильная техни¬ка снятия оттиска и использование неподходящего оттискного материала. Устранение ошибки: снятие новых оттисков.

3. Ошибки при определении центрального соотношения челюстей или пропуск этого этапа. Они приводят к неправильной постановке зубов. При¬чины: незнание техники определения центрального соотношения челюстей.

Устранение ошибки: повторное определение центрального соотношения челюстей или исправление ошибки на этапе проверки конструкции протеза.

4. Ошибки при проверке конструкции протеза. На этом этапе необходи¬мо строго следовать плану — см.вопрос 40 раздел 9, чтобы не пропустить какую-либо ошибку, допущенную на предыдущих этапах. При проверке каркаса в случае, если он оказался эластичным, надо переснять оттиски и переделать каркас.

5. Ошибки при наложении протеза:

• Отсутствие деонтологического подхода;

• Несоблюдение принципа законченности лечения;

• Несоблюдение врачом правил асептики и антисептики. Устранение ошибок: врач должен помнить, что лечение не заканчивается

наложением протеза, впереди еще период адаптации. И только после пол¬ной адаптации больного к протезу лечение считается законченным.

Врач обязан подробно проинструктировать больного о пользовании про¬тезом, о гигиене полости рта.

Перед введением в полость рта больного протезов и их полуфабрикатов врач обязательно должен проводить их дезинфекцию.

///. Технологические ошибки—ошибки техника, которые не заметил врач

• Небрежное отношение к оттиску. Оно заключается в несвоевремен¬ном изготовлении модели, в использовании несоответствующего гипса, в его неправильном замешивании; в ошибках при внесении гипса в оттиск, небрежном вскрытии модели, которое может повредить оттиск.

• Игнорирование чертежей, представленных врачом на модели. На этапе проверки каркаса врач должен на модели проверить его соответствие рисунку;

• Нарушение режима литья или применение некачественного метал¬ла. Полученный каркас не будет отвечать требованиям по аллергическим свойствам и жесткости и его придется переделывать;

• Ошибки при постановке зубов. Они проявляются на этапе проверки конструкции протеза;

• Ошибки при отделке и полировке протеза. При этом может возни¬кать полировочный ожог. Он изменяет структуру металла или пластмассы, оплавляет пластмассу, делает ее более тонкой.